Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организация мониторинга за смертностью от туберкулеза в субъекте Российской Федерации (на примере Свердловской обл.)

На правах рукописи

ПОДЫМОВА АНЖЕЛИКА СЕРГЕЕВНА

ОРГАНИЗАЦИЯ МОНИТОРИНГА ЗА СМЕРТНОСТЬЮ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА В СУБЪЕКТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (НА ПРИМЕРЕ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004 г.

Работа выполнена по плану Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на базе Свердловского областного государственного учреждения здравоохранения «Противотуберкулезный диспансер»

Научный руководитель: доктор медицинских наук Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Нечаева О.Б. Голубев Д.Н.

Сон И.М. Старостенко Е.В.

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Защита состоится 29 октября 2004 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208. 110. 01 при Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения МЗ и СР РФ (127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11).

Автореферат разослан «_» сентября 2004 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Е.И. Сошников

г ¿2-/¿¿Л

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

На пороге третьего тысячелетия проблема туберкулеза в мире вновь стала актуальной. Всемирная Организация Здравоохранения в апреле 1993 г. объявила туберкулез проблемой «всемирной опасности» и глобальным «экстренным случаем». Микобактериями туберкулеза (МБТ) инфицирована треть населения мира, туберкулезом ежегодно заболевает 810 млн. человек и около 3 млн. умирают от этого заболевания. Туберкулез занимает первое место среди причин смерти от единичного инфекционного агента [В.В. Пунга и соавт., 1997; А.Г. Хоменко, 1997].

В Российской Федерации от туберкулеза ежегодно умирает более 30 тысяч человек. Растет его доля в структуре смертности от инфекционных и паразитарных болезней: 2001 год - 81,8%, 2002 год - 84,6% [Статистические материалы МЗ РФ, 2003]. За последние 10 лет показатель смертности от туберкулеза вырос почти в 3 раза и стал соответствовать середине 60-х годов XX века [Ю.Л. Шевченко, 2000; М.В. Шилова, 2000, 2001; М.И. Перельман, 2001; О.Б. Нечаева, 2002]. Особо тяжелое положение в учреждениях уголовно-исполнительной системы [О.Б. Нечаева, 2000].

Мониторинг за всеми случаями смерти от туберкулеза на уровне субъекта Российской Федерации, включая систему здравоохранения и ведомственное здравоохранение, ранее не проводился. В литературе представлены данные о смертности больных туберкулезом в разных когортах: диспансерные контингенты, больные туберкулезных стационаров, секционные данные. Они не сопоставимы и не позволяют иметь целостное представление об этой сложной медико-социальной проблеме.

Между тем, смертность больных туберкулезом является интегральным показателем взаимодействия различных отрицательных социально-экономических, санитарно-гигиенических, медико-

организационных и биологических факторов [Ю.Б.

з

В соответствии с современным словарем иностранных слов слово «мониторинг» [английское слово «moшtoring»] означает постоянное наблюдение за каким-либо процессом с целью выявления его соответствия желаемому результату или первоначальным предположениям.

Организовывая мониторинг за смертностью от туберкулеза в крупном промышленно-развитом субъекте Российской Федерации, каким является Свердловская область, мы ожидали выявить недостатки в оказании противотуберкулезной помощи населению, которые при стабилизации и некотором снижении общей заболеваемости и болезненности туберкулезом не позволяют снизить смертность от него.

В этом заключается актуальность исследования.

Цель работы: разработать принципы организации мониторинга за смертностью от туберкулеза в субъекте Российской Федерации на примере крупного промышленного региона и выявить его возможности для разработки приоритетов в оказании противотуберкулезной помощи населению.

В соответствии с этой целью поставлены следующие задачи:

1. Разработать принципы и критерии мониторинга за смертностью от туберкулеза.

2. Оценить эпидемическую ситуацию по туберкулезу в Свердловской области за 1970-2003 годы на основании проведения мониторинга за туберкулезом.

3. Изучить причины смерти от туберкулеза в 2003 году впервые выявленных больных туберкулезом.

4. Изучить причины смерти от туберкулеза в 2003 году контингентов противотуберкулезной службы.

5. Определить приоритетные направления деятельности в оказании противотуберкулезной помощи населению на уровне субъекта Российской Федерации.

Научная новизна работы заключается в том, что в результате организации и разработки принципов мониторинга за смертностью от

туберкулеза на уровне субъекта Российской Федерации впервые научно обоснована социально-гигиеническая значимость технологии мониторинга за смертностью от туберкулеза как инструмента углубленного эпидемиологического анализа и обоснования управленческих решений при оказании противотуберкулезной помощи населению.

Научно-практическая значимость исследования определяется тем,

что:

- выявлены и обобщены тенденции эпидемической ситуации по туберкулезу при стабилизации общей заболеваемости и болезненности туберкулезом и продолжении роста смертности от туберкулеза;

- комплексно изучены причины смерти от туберкулеза контингентов противотуберкулезной службы и при посмертной диагностике заболевания;

- на основе оценки причин смерти от туберкулеза предложены методологические подходы к совершенствованию оказания противотуберкулезной помощи населению.

Основные положения, выносимые на защиту:

теоретическое обоснование информационно-аналитической значимости технологии мониторинга за смертностью от туберкулеза для углубленного анализа эпидемической ситуации и выявления приоритетных направлений при оказании противотуберкулезной помощи населению;

- показатель смертности от туберкулеза растет большими темпами, чем показатели заболеваемости и болезненности туберкулезом, преимущественно за счет постоянного населения; уменьшился удельный вес заключенных и подследственных в структуре заболеваемости туберкулезом и смертности от него;

- основными причинами смерти от туберкулеза до 1 года наблюдения в противотуберкулезной службе и при посмертной диагностике туберкулеза являются недостатки в диагностике вследствие отсутствия профилактических обследований на туберкулез более трех лет и позднего обращения к врачу при наличии клинической симптоматики;

причинами прогрессирования туберкулезного процесса, приведшими к смерти, являются отказы больных от приема противотуберкулезных препаратов и неоднократные нарушения ими режима на всех этапах лечения;

- недостаток противотуберкулезных препаратов, их плохая переносимость, первичная и вторичная множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза не являются определяющими факторами, способствовавшими смерти от туберкулеза;

- в ближайшие годы смерть от туберкулеза станет основной причиной смерти ВИЧ-инфицированных больных в стадии СПИДа, что приведет к значительному ухудшению показателя смертности от туберкулеза;

- результаты эпидемиологического анализа и изучения структуры смертности от туберкулеза с учетом оценки влияния социально-экономических факторов способствуют разработке алгоритма принятия управленческих решений, направленных на совершенствование противотуберкулезной помощи населению.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 - в центральной печати, 2 - методические рекомендации и 1 -учебное пособие для врачей, утвержденные МЗ РФ.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на Проблемной комиссии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (УрГМА), совместном заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения УрГМА и медицинского совета Свердловского областного государственного учреждения здравоохранения «Противотуберкулезный диспансер» (Екатеринбург, 2004 год).

Результаты исследования внедрены в практику работы противотуберкулезной службы и центров Госсанэпиднадзора

Свердловской области. Разработаны и внедрены на территории Свердловской области:

- постановления Главного государственного санитарного врача по Свердловской области: от 18.08.2000 г. № 8-п «О неотложных мерах по предупреждению и ограничению распространения ВИЧ/СПИД в Свердловской области», от 06.05.2002 г. № 01/2 - 12 п «О неотложных мерах по ограничению распространения туберкулеза в Свердловской области»;

- совместные приказы Министра здравоохранения Свердловской области и Главного государственного санитарного врача по Свердловской области: от 28.07.2003 г. № 511-п / 01/1-202 «О введении в действие стандарта проведения скрининговых тестов для своевременного выявления туберкулеза органов дыхания у взрослых и подростков», от 29.08.2003 г. № 586-п / 01/1-228 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Свердловской области», от 31.03.2004 г. № 252-п /01/1-61 «Об усилении мер по своевременному выявлению и профилактике туберкулеза у детей и подростков», от 18.08.2004 г. № 588-п / 01/1-175 «Об оказании противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным гражданам Свердловской области»;

- приказ Министра здравоохранения Свердловской области от 08.09.2003 г. № 611-п «Об упорядочении и повышении достоверности статистической отчетности по туберкулезу».

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 140 страницах компьютерной печати и состоит из введения, обзора литературы, описания методики и организации исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами, 2 схемами, 14 диаграммами. Указатель литературы включает 194 наименования работ, из которых 154 принадлежит отечественным и 44 иностранным авторам.

Содержание работы.

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту. Приводятся сведения об апробации работы и публикациях.

В первой главе проведенный анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что проблема мониторинга за смертностью от туберкулеза является актуальной в научном и практическом отношении, а на уровне субъекта Российской Федерации не изучена.

В начале XXI века наметились тенденции к стабилизации заболеваемости и болезненности туберкулезом, а смертность от туберкулеза продолжает расти. Возникла необходимость в разработке принципов мониторинга за смертностью от туберкулеза и на основании его проведения обосновать управленческие решения при оказании противотуберкулезной помощи населению в субъекте Российской Федерации.

Во второй главе изложены методика и организация исследования, а также методологические подходы к решению поставленных задач.

Данная работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава РФ на базе Свердловского ОГУ здравоохранения «Противотуберкулезный диспансер».

В работе использован комплексный подход с применением комплекса социально-гигиенических и статистических методов и приемов. Для выполнения задач настоящего исследования был проведен анализ эпидемиологических показателей по Свердловской области с 1970 года по 2003 год.

В качестве объекта исследования были случаи смерти от туберкулеза в Свердловской области за 2003 год. Изучена документация 1113 больных туберкулезом, умерших от него, в том числе 446 были впервые выявленными больными (у 228 диагноз туберкулеза был установлен после

смерти, 218 умерли в первый год наблюдения) и 667 человек наблюдались в противотуберкулезной службе более одного года.

Социально-гигиеническое исследование причин смерти от туберкулеза проводилось по единой методике, включающей клинический, лучевой и бактериологический; патологоанатомический и гистологический; монографический, архивный и исторический методы; выкопировку данных из официальных документов и отчетов; кластерного и эпидемиологического анализа; социально-гигиенический; аналитический и математико-статистический методы; методы системного подхода и экспертной оценки; графический метод, сплошное и выборочное наблюдение.

Общее клиническое обследование больных включало в себя анамнез болезни и жизни больного. В анамнезе болезни большое внимание уделялось времени начала заболевания, его клинической форме, наличию туберкулезного анамнеза. В каждом случае обращалось внимание на методы выявления больных. Придавали значение перенесенным заболеваниям, наличию лишения свободы. Изучалось социальное положение умерших от туберкулеза. Учитывались осложнения и степень их выраженности, сопутствующие заболевания и состояния, непосредственная причина смерти. Диагноз подтверждался посевами выделений больного на МБТ, гистологически, а также клинико-рентгенологически.

Проанализированы причины позднего выявления туберкулеза и его прогрессирования, приведшие к смерти больных.

Выше перечисленное нашло отражение в карте-информации на умершего от туберкулеза. В карте-информации учтены данные медицинской документации (форма № 106-2/у-98 «Медицинское свидетельство о смерти») и проведенного индивидуального анализа причин, способствовавших смерти от туберкулеза.

Схема 1

Общая схема исследования

Цель исследования: разработать принципы организации мониторинга за смертностью от туберкулеза в субъекте Российской Федерации на примере крупного промышленного региона и выявить его возможности для разработки приоритетов в оказании противотуберкулезной помощи населению

Задачи исследования:

Разработать принципы и критерии мониторинга за смертностью от туберкулеза и оценить эпидемическую ситуацию по туберкулезу в Свердловской области за 1970-2003 годы на основании его проведения Изучить причины смерти от туберкулеза в 2003 году впервые выявленных больных туберкулезом Изучить причины смерти от туберкулеза в 2003 году контингентов противотуберкулезн ой службы Определить приоритетные направления деятельности в оказании противотуберкулезной помощи населению на уровне субъекта Российской Федерации

Объект наблюдения: случаи смерти от туберкулеза в 2003 году

Источники информации: информационные карты на умерших от туберкулеза, годовые отчеты и база данных по туберкулезу Минздрава РФ и Свердловской области, монографии, отчетно-учетная документация и база данных общих и противотуберкулезных лечебно-профилактических учреждений Свердловской области

Методы исследования:

Монографический Исторический Архивный Социально-гигиенический Эпидемиологический анализ Выкопировка данных из официальных документов и отчетов Метод экспертной оценки Математико-статистический Сплошное и выборочное наблюдение Социально-гигиенический Кластерного анализа Аналитический Метод экспертной оценки Математико-статистический Сплошное и выборочное наблюдение Социально-гигиенический Кластерного анализа Аналитический Метод экспертной оценки Математико-статистический Системный подход Аналитический Метод экспертной оценки

Объем наблюдения:

Показатели по заболеваемости, болезненности туберкулезом и смертности от него в Свердловской области и Российской Федерации за 19702003 годы 446 умерших от туберкулеза в 2003 году в Свердловской области впервые выявленных больных туберкулезом (наблюдались до 1 года, посмертный диагноз) 667 умерших от туберкулеза в 2003 году в Свердловской области контингентов противотуберкулезной службы, наблюдающихся более 1 года

Карты-информации на умерших от туберкулеза заполняются участковыми врачами-фтизиатрами и направляются в областной противотуберкулезный диспансер. Затем данные карт в регулярном режиме заносятся в компьютер.

Обработка материала проводилась на ПВЭМ типа IBM PS\AT с процессором Intel Pentium-200M MX с использованием современных программных комплексов Microsoft Windows-98, Word for Windows-98, Microsoft Excel-98.

В третьей главе диссертации дана оценка эпидемической ситуации по туберкулезу в Свердловской области и причины ее ухудшения.

В девяностые годы XX века эпидемическая ситуация по туберкулезу поменялась с относительно благополучной на неустойчивую, а затем и на неблагополучную. Показатели по туберкулезу в Свердловской области существенно не отличаются от среднероссийских. Показатель смертности от туберкулеза растет большими темпами, чем показатели заболеваемости и болезненности туберкулезом. Болезненность меняется меньшими темпами, чем заболеваемость и смертность. В целом темпы роста показателей в девяностые годы XX века в два-три раза выше, чем темпы их снижения в семидесятые-восьмидесятые годы.

Тяжелая эпидемическая ситуация по туберкулезу связана с неблагоприятными социально-экономическими условиями жизни людей в постсоветский период, снижением общего здоровья населения, особенностями (патоморфозом) туберкулезной инфекции, а также обусловлена следующими причинами:

- ликвидирована управленческая вертикаль в здравоохранении, что негативно отразилось на формировании единой политики борьбы с туберкулезом;

- заболеваемость и смертность от туберкулеза росли обратно пропорционально снижению затрачиваемых средств на противотуберкулезные мероприятия, в том числе на профилактику, выявление и лечение туберкулеза, и особенно требующие долгосрочного

финансирования со стороны Правительств федерального и областного уровней, администраций муниципальных образований (приобретение медицинского оборудования, реконструкция противотуберкулезных учреждений);

- большой концентрацией учреждений исполнения наказания без надлежащей материально-технической базы, что обусловливает высокую пораженность туберкулезом заключенных и подследственных; не имея возможности излечиться в местах лишения свободы, бывшие заключенные пополняют ряды больных туберкулезом в муниципальных образованиях;

- с увеличением миграции, в том числе из неблагополучных по туберкулезу стран бывшего Советского Союза и субъектов Российской Федерации (Таджикистан, Узбекистан, Казахстан, Чечня), увеличивается риск инфицирования для каждого жителя области.

К этому надо добавить, что ресурсы противотуберкулезных лекарственных средств были ограничены, а в 1997-1999 годах не хватало даже основных противотуберкулезных препаратов. Вследствие этого врачи-фтизиатры не могли следовать признанным схемам лечения туберкулеза, что привело к множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ), снижало результаты лечения, способствовало росту инвалидности по туберкулезу и смертности от него.

В целом по России нет данных по возрастно-половому составу впервые заболевших туберкулезом по форме № 8 (с ведомственной принадлежностью, включая систему Минюста РФ; посмертной диагностике туберкулеза), а проводится полицевой мониторинг заболеваемости туберкулезом только по учреждениям системы Минздрава РФ (форма № 33). Кроме того, в целом по стране не проводится полицевой мониторинг за смертностью от туберкулеза.

В Свердловской области в среднем за 2002-2003 годы (по форме № 8) отмечается высокий удельный вес мужчин (74,2%). Заболевают туберкулезом преимущественно в молодом возрасте от 18 до 44 лет (62,7%). Наибольшая заболеваемость регистрируется в возрастной группе

25-34 года как у мужчин (278,8 на 100 тысяч), так и у женщин (87,4 на 100 тысяч).

Среди умерших от туберкулеза за эти же годы мужчины составляют также значительное большинство (76,0%). Умирают преимущественно в возрасте 45-64 года (44,5%) и до 44 лет (39,7%), редко в возрасте 65 лет и старше (15,8%). Наибольшая смертность наблюдается в возрастной группе 45-54 года у мужчин (91,5 на 100 тысяч) и у женщин (14,0 на 100 тысяч).

На диаграмме 1 представляем показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза в зависимости от пола и возраста.

Диаграмма 1

Заболеваемость туберкулезом и смертность от него в Свердловской области в зависимости от пола и возраста (средние показатели за 2002-2003 годы, на 100 тысяч населения)

С 1997-1998 годов до 2003 года произошло уменьшение удельного веса заключенных и подследственных как в структуре заболеваемости туберкулезом (с 34,8 до 16,9%), так и в структуре смертности от него (с 12,9 до 3,2%). У заключенных и подследственных отмечена более благоприятная клиническая структура туберкулеза органов дыхания у впервые выявленных больных - меньше выявляется больных с распространенными и запущенными формами туберкулеза.

Умершие от туберкулеза в 2003 году ранее в 30,5% случаев были в местах лишения свободы, в том числе в 12,4% там заболели туберкулезом.

В учреждениях Минюста РФ умирают преимущественно от инфильтративного туберкулезного процесса (60,7%), а в муниципальных образованиях Свердловской области — от фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (49,8%).

В настоящее время умершие в местах лишения свободы существенно не влияют на величину показателя смертности от туберкулеза и значительно меньше влияют на показатель заболеваемости туберкулезом в целом по Свердловской области, что обусловлено следующими причинами:

- проведение регулярных профилактических флюорографических обследований органов грудной клетки, что привело к выявлению при профилактических осмотрах в 2003 году 95,0% больных туберкулезом с достаточно ранними формами;

- полностью контролируемое лечение в специализированной туберкулезной колонии ЛИУ-51 в городе Нижнем Тагиле;

достаточное количество основных противотуберкулезных препаратов с 2000 года за счет действия федеральной государственной программы по борьбе с туберкулезом способствовало внедрению современных стандартов лечения больных туберкулезом;

преимущественно молодой возраст заключенных и подследственных, не обремененных тяжелой сопутствующей патологией (90% больных туберкулезом имеют возраст до 44 лет);

- ВИЧ-инфекция имеет доклинические стадии (до развития СПИДа), когда отмечается типичное течение туберкулеза;

- совместная работа с общей противотуберкулезной службой области по всем вопросам.

Обращаем внимание на развивающуюся эпидемию ВИЧ-инфекции в Свердловской области, которая регистрируется с 1990 года. Свердловская область по количеству выявленных ВИЧ-инфицированных граждан занимает третье место из 89 субъектов Российской Федерации после Московской области и Санкт-Петербурга.

Первый случай сочетания ВИЧ-инфекции и туберкулеза отмечен в 1998 году. В последующем происходило ежегодное удвоение больных с сочетанной патологией. К концу 2003 года в области было выявлено 440 случаев туберкулеза у ВИЧ-инфицированных граждан, что составило 2,1% от числа всех зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции.

Среди больных с сочетанной патологией преобладают мужчины (83,5%), проживающие в городах области (96,3%) и имеющие вторую стадию ВИЧ-инфекции (78,8%).

Среди впервые зарегистрированных в 2003 году граждан с туберкулезом на фоне ВИЧ-инфекции преобладающее число больных имело возраст от 18 до 24 лет (35,8%) и от 25 до 34 лет (50,3%). Отмечен рост удельного веса женщин - 39,0% (до 2003 года - 13,6%, Р < 0,001).

В 2003 году заболеваемость туберкулезом ВИЧ-инфицированных лиц в 6,9 раза больше, чем среди взрослых и подростков, не инфицированных ВИЧ-инфекцией (765,1 против 111,5 на 100 тысяч населения).

Показатель заболеваемости туберкулезом ВИЧ-инфицированных (2003 год) мужчин в 5,1 раза больше, чем мужчин в среднем по области. ВИЧ-инфицированные женщины болели туберкулезом чаще остальных женщин в 24,0 раза и, в отличие от среднеобластных показателей, заболеваемость ВИЧ-инфицированных женщин в настоящее время выше, чем заболеваемость ВИЧ-инфицированных мужчин. Уровень заболеваемости туберкулезом ВИЧ-инфицированных граждан возрастает с возрастом.

На конец 2003 года состояло на учете 387 больных с сочетанной патологией. Болезненность туберкулезом ВИЧ-инфицированных составила 1910,4 на 100 тысяч, что в 4,6 раза больше показателя болезненности туберкулезом взрослых и подростков без ВИЧ-инфекции (414,6 на 100 тысяч).

Обращает внимание (см. диаграмму 2) низкий удельный вес внелегочных форм туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных граждан

(3,0%), что также объясняется доклиническими стадиями ВИЧ-инфекции. Основными клиническими формами туберкулеза у ВИЧ-инфицированных граждан были инфильтративный (54,0%), очаговый (16,3%), фиброзно-кавернозный (8,0%) туберкулез легких и экссудативный плеврит (7,0%).

До 2000 года лица с ВИЧ-инфекцией не умирали от туберкулеза. В 2003 году в 15,5% случаев причиной смерти стал туберкулез. В 2003 году умерло 32 из 53 (60,4%) от числа всех умерших от туберкулеза ВИЧ-инфицированных больных, в том числе впервые 7 человек (21,9%) имели стадию СПИДа. Среди всех умерших от туберкулеза в Свердловской области в 2003 году ВИЧ-инфекция была зарегистрирована у 2,8%.

Показатель смертности от туберкулеза ВИЧ-инфицированных лиц в 5,5 раза больше, чем среди взрослых и подростков, не инфицированных ВИЧ-инфекцией (158,0 против 28,7 на 100 тысяч населения). По сравнению со среднеобластными показателями (см. диаграмму 3) среди мужчин смертность от туберкулеза больше в 3,6 раза, среди женщин - в 19,4 раза; в возрасте 18-24 года - в 11,7 раза, в 25-34 года - в 8,0 раза, в 35 лет и старше - в 35,2 раза. Смертность от туберкулеза возрастает с

Диаграмма 2

Контингента больных активным туберкулезом: Свердловская область, проценты

35,0 т

30,0;

25,0 ! 20,0 : 15,0 ^

10,0

5,0;

о,о

30,4

выявленных бяктерновылглитслсй при туберкулезе органов дыхания

возрастом. Это частично связано с большей длительностью болезни и наблюдения за ВИЧ-инфицированными гражданами, когда ВИЧ-инфекция у больных старшего возраста из доклинических стадий переходит в стадию СПИДа.

Диаграмма 3

Смертность от туберкулеза в среднем по Свердловской области и среди ВИЧ-инфицированныхлиц в зависимости от пола и возраста: 2003 год, на 100 тысяч населения

Показатели заболеваемости туберкулезом и смертности от него ВИЧ-инфицированных граждан в 2000-2002 годах - еще преимущественно при доклинических стадиях ВИЧ-инфекции - приближались к аналогичным показателям среди заключенных и подследственных.

В 2003 году показатель смертности от туберкулеза ВИЧ-инфицированных граждан в 4,3 раза превышает аналогичный показатель среди заключенных и подследственных (см. диаграмму 4).

Ситуация начнет кардинально меняться после перехода ВИЧ-инфекции в стадию СПИДа у большинства ВИЧ-инфицированных лиц. Это приведет к существенному росту смертности от туберкулеза в целом по Свердловской области уже к 2008 году и станет основной причиной ухудшения данного показателя на ближайшие 10 лет, что показано в таблице 1. Показатель смертности будет расти большими темпами, чем показатели заболеваемости и болезненности туберкулезом.

Таблица 1

Прогноз динамики показателей по туберкулезу в Свердловской области по причине развития эпидемии ВИЧ-инфекции

вич- (Сочетание ВИЧ-инфекции и туберкулеза

Больные 11Н- фе-кция: по отчетам: годы прогноз: ГОДЫ Туберкулез по годам

2003 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2003 2008

Выя- абс.ч. 3278 39 76 132 155 217 315 472 732 1170 4504 5674

вле- % роста

ны впервые 0,0 94,9 73,7 17,4 40,0 45,0 50,0 55,0 60,0 26,0

Уме- абс.ч. 170 3 9 9 32 51 87 157 298 595 1130 1725

рли роста 0,0 200,0 0,0 255,6 60.0 70,0 80,0 90,0 100,0 52,7

Сос- абс.ч. 20258 74 141 264 387 553 780 1096 1530 2105 13438 15543

тоят

на % роста

учете на конец 0,0 90,5 87,2 46,6 42,8 41,2 40,4 39,6 37,6 15,7

года

В четвертой главе изучены причины смерти 446 впервые

выявленных больных туберкулезом от туберкулеза, которые умерли в 2003 году до 1 года (в среднем через 2,6 месяцев) наблюдения(218 человек)

или которым диагноз туберкулеза был установлен посмертно (228 человек).

Впервые выявленные больные туберкулезом, умершие от туберкулеза, были преимущественно мужчинами (78,7%), имели возраст старше 45 лет (63,9%), русскую национальность (86,3%); редко обладали высшим, незаконченным высшим и средним специальным образованием (14,1%) и состояли в браке (20,9%). Они имели очень тяжелый социальный статус, часто страдали хроническим алкоголизмом (60,3%), практически никто не работал (работали 6,1%). Безработными были 43,0%, лицами БОМЖ - 7,3% среди умерших до 1 года наблюдения и 32,0% - при посмертной диагностике туберкулеза.

При этом только в 11,0% случаев было известно о наличии у них в анамнезе заключения. У большинства не удалось зарегистрировать контакт с туберкулезным больным (55,2%).

Большинство больных (55,7%), которым диагноз был установлен посмертно, жили в областном центре и крупных городах области с население более 100 тысяч человек, где легче прожить, не имея своего жилья. Больные, умершие в первый год после установления диагноза, жили преимущественно в маленьких городах и сельских районах (61,0%) области, где хуже поставлены вопросы раннего выявления туберкулеза среди неорганизованного населения и, как правило, нет своего туберкулезного стационара (лечение туберкулеза в областных или межрайонных стационарах, расположенных в крупных городах).

Умершие в первый год наблюдения умирали преимущественно в туберкулезной стационаре (77,5%), а при посмертной диагностике туберкулеза — вне стационара (74,1%). У большинства впервые выявленных больных, умерших от туберкулеза, было проведено вскрытие (79,8%), в том числе при посмертной диагностике туберкулеза преимущественно в учреждениях судебно-медицинской экспертизы (71,1%).

Вызывает тревогу тот факт, что каждый четвертый (25,9%) больной с посмертной диагностикой туберкулеза умер в стационаре.

Все умершие впервые выявленные больные многие годы не обследовались на туберкулез (29,8%), а при появлении выраженных клинических симптомов заболевания не обращались за медицинской помощью (50,7%) или обратились слишком поздно (21,3%).

Среди умерших до одного года наблюдения более трети больных (37,2%) не обращались за медицинской помощью больше трех месяцев после появления симптоматики.

При посмертной диагностике заболевания основной клинической формой был фиброзно-кавернозный туберкулез легких (61,8%), который являлся источником инфицирования МВТ населения области в течение многих лет. Среди умерших от туберкулеза до одного года наблюдения основными клиническими формами при смерти больных были казеозная пневмония (26,6%), инфильтративный (18,8%), диссеминированный (16,5%) и фиброзно-кавернозный (32,1%) туберкулез легких. В то же время при их выявлении фиброзно-кавернозный процесс отмечался реже (20,6%, Р < 0,001), а инфильтративный туберкулез легких - чаще (40,4%, Р < 0,001).

После установления диагноза при жизни половина больных умерла в первый месяц после выявления туберкулеза (50,9%). Остальные лечились от одного до трех месяцев (16,5%), от трех до шести месяцев (12,0%) и только пятая часть больных (20,6%) - более 6 месяцев. Часть больных отказалась от госпитализации (6,4%). Из тех, кого удалось госпитализировать в туберкулезный стационар, часто выписывались за нарушения больничного режима (17,9%), длительно не приходили в противотуберкулезный диспансер после ухода из стационара (8,7%) и отказывались от продолжения лечения в амбулаторных условиях (11,0%).

Таким образом, умершие от туберкулеза впервые выявленные больные имеют тяжелый социальный статус, не обследуются в плановом порядке на туберкулез, при появлении клинических симптомов

заболевания длительно не обращаются за медицинской помощью, отказываются от лечения или получают противотуберкулезные препараты менее шести месяцев, часто нарушая режим лечения.

В настоящее время наиболее актуальным в проведении противотуберкулезной помощи населению является своевременность выявления туберкулеза до развития деструктивных и бациллярных форм, что уменьшит распространение туберкулезной инфекции и снизит инфицированность туберкулезом в детском и подростковом возрасте. Это единственная возможность в последующем стабилизировать показатели заболеваемости населения туберкулезом и, соответственно, болезненности и смертности.

Далее были изучены причины смерти от туберкулеза контингентов противотуберкулезной службы - 667 больных, умерших в 2003 году в Свердловской области, которые наблюдались в противотуберкулезной службе более одного года (в среднем 5,8 года). У 26,8% из них причиной смерти стал рецидив туберкулезного процесса.

Умершие от туберкулеза были преимущественно мужчинами (86,1%), имели возраст старше 45 лет (58,0%), русскую национальность (91,9%); редко обладали высшим, незаконченным высшим и средним специальным образованием (14,7%) и состояли в браке (25,9%). Они имели тяжелый социальный статус, часто страдали хроническим алкоголизмом (68,1%), на момент смерти практически никто не работал (работали 3,1%). Безработными были 26,8%, лицами БОМЖ - 6,9%, инвалидами по общему заболеванию - 6,9%, инвалидами по туберкулезу - 39,3% больных. Они жили преимущественно в маленьких городах и сельских районах области (56,1%). Больные, умирали преимущественно в туберкулезной стационаре (63,3%). У большинства было проведено вскрытие (61,8%).

На момент первичной регистрации туберкулеза большая часть больных также не работала (работали 20,4%) - чаще являлись безработными (32,8%). Туберкулезом впервые заболели в местах лишения свободы 19,2% больных. А всего были в заключении 43,5% умерших от

туберкулеза, где преимущественно и происходил контакт с туберкулезными больными. Не удалось зарегистрировать в анамнезе контакт с больными туберкулезом (до заболевания) у 31,5% умерших.

Сравнивая две группы больных, состоявших на учете в противотуберкулезной службе - умерших до 1 года наблюдения и наблюдавшихся более 1 года, - отмечаем, что среди умерших в первый год наблюдений было больше женщин (24,8% против 13,9%, Р < 0,001). В социальном плане обе группы были одинаково неблагополучны. Среди лиц, умерших до 1 года наблюдения, туберкулез реже выявлялся при профилактических осмотрах и значительно чаще при обращении к врачу с выраженными симптомами заболевания (89,0% против 56,4%, Р < 0,001). Они чаще не обследовались (до регистрации туберкулеза) методом флюорографии более трех лет (37,6% против 18,4%, Р < 0,001), не обращались за медицинской помощью (31,2% против 20,2%, Р < 0,001) или обратились через три и более месяца после появления выраженной клинической симптоматики (37,2% против 21,1%, Р < 0,001).

Основными клиническими формами при смерти больных, наблюдавшихся более 1 года, были казеозная пневмония (13,3%), инфильтративный (14,2%), диссеминированный (7,8%) и фиброзно-кавернозный (58,6%) туберкулез легких. В то же время при их выявлении фиброзно-кавернозный процесс отмечался значительно реже (13,2%, Р < 0,001), а инфильтративный туберкулез легких — чаще (60,9%, Р < 0,001). От момента первичной регистрации заболевания до смерти от туберкулеза у большинства больных (72,0%) прошло более двух лет. За эти годы и сформировалась из достаточно раннего инфильтративного процесса наиболее эпидемиологически опасная форма туберкулеза. Поздняя диагностика также имела место, так как у данных больных при первичной регистрации заболевания в 13,2% случаев был выявлен фиброзно-кавернозный процесс. Почти у всех больных при смерти отмечалась деструкция легочной ткани (88,9%) и зарегистрированное бактериовыделение (62,4%).

Среди наблюдавшихся в противотуберкулезной службе более 1 года были следующие причины прогрессирования туберкулеза: отказ от госпитализаций (19,0%), неоднократные нарушения больничного режима как в условиях стационара (47,5%), так и на амбулаторном этапе, когда больной после выписки из стационара длительно (более 1 месяца) не приходил в поликлинику для продолжения лечения (26,1%) или отказывался принимать противотуберкулезные препараты (ПТП) амбулаторно (35,8%). Это привело к формированию вторичной множественной лекарственной устойчивости (13,2%) и полирезистентности микобактерий туберкулеза (МБТ) к ПТП (12,1%). Первичная множественная лекарственная устойчивость (4,6%) и полирезистентность МБТ (2,4%), аллергические реакции и непереносимость ПТП (4,8%) существенной роли не играли, так же как и недостаток ПТП (2,4%).

Контингента противотуберкулезной службы, наблюдавшиеся более 1 года, умирали преимущественно при наличии выраженной легочно-сердечной недостаточности (88,3%), кахексии (3,3%), легочного кровотечения (4,0%).

Таким образом, основными причинами продолжающегося роста смертности от туберкулеза являются недостатки в выявлении и лечении туберкулеза, обусловленные прежде всего низким социальным уровнем граждан, болеющих туберкулезом. Места лишения свободы не играют существенную роль в формировании показателя смертности от туберкулеза. В ближайшее годы ВИЧ-инфекция при переходе в стадии преСПИДа и СПИДа сыграет главную роль в росте смертности от туберкулеза.

Мы считаем, что кроме регулярного мониторинга за заболеваемостью туберкулезом, необходимо повсеместно проводить мониторинг за смертностью от туберкулеза на уровне головного учреждения противотуберкулезной службы субъекта Российской Федерации. Мониторинг за смертностью позволяет комплексно изучать

причины смерти от туберкулеза контингентов противотуберкулезной службы и при посмертной диагностике туберкулеза. В результате эпидемиологического анализа и изучения структуры смертности от туберкулеза, с учетом оценки влияния социально-экономических факторов разрабатывается алгоритм для принятия управленческих решений, направленных на совершенствование противотуберкулезной помощи населению в субъекте Российской Федерации.

Система мониторинга за смертностью от туберкулеза включает в себя блоки сбора информации, ее углубленный формализованный анализ, выявление недостатков и дефектов, ухудшающих общий результат, а также принятие управленческих решений с контролем их выполнения. Применение разработанного алгоритма «Анализ смертности от туберкулеза» позволяет формализовать и объективизировать процедуру анализа, что дает возможность принимать более точные управленческие решения.

Проведение мониторинга за смертностью от туберкулеза позволяет определить приоритеты в оказании противотуберкулезной помощи населению на уровне субъекта Российской Федерации, представленные в пятой главе:

признание борьбы с туберкулезом как составляющей государственной политики в обеспечении безопасности общества;

совместная работа всех заинтересованных ведомств по профилактике и выявлению туберкулеза, что способствовало снижению заболеваемости туберкулезом и смертности от него в местах лишения свободы;

- организация участия населения в борьбе с туберкулезом;

- профилактика и выявление туберкулеза у детей и подростков;

- выявление наиболее эпидемически опасных больных -бактериовыделителей всеми методами с последующим их лечением;

- выявление прочих больных туберкулезом преимущественно в группах повышенного риска, разработка стандарта скрининговых тестов для своевременного выявления туберкулеза;

- внедрение современных стандартов лечения с организацией контролируемого лечения туберкулеза на всех этапах;

- разработка стандартов деятельности дневного стационара и стационара на дому; развертывание стационарзамещающих технологий в учреждениях противотуберкулезной службы; сокращение числа фтизиатрических коек круглосуточного пребывания на 20%; развертывание необходимого числа мест дневного стационара при туберкулезных диспансерах и кабинетах;

- подготовка кадров и обучение современным принципам профилактики и диагностики туберкулеза медицинских работников всех специальностей;

- усовершенствование и разработка новых методов профилактики, выявления, диагностики и лечения туберкулеза;

- наблюдение за распространением туберкулеза для оперативной оценки ситуации и коррекции проведения противотуберкулезных мероприятий.

выводы

1. Показатель смертности от туберкулеза растет большими темпами, чем показатели заболеваемости и болезненности туберкулезом. Среди умерших от туберкулеза (Свердловская область, 2003 год) мужчины составляют значительное большинство (76,0%). Умирают преимущественно в возрасте 45-64 года (44,5%) и до 44 лет (39,7%), редко в возрасте 65 лет и старше (15,8%). Наибольшая смертность наблюдается в возрастной группе 45-54 года у мужчин (91,5 на 100 тысяч) и у женщин (14,0 на 100 тысяч).

2. С 1997-1998 годов до 2003 года произошло уменьшение удельного веса заключенных и подследственных как в структуре заболеваемости туберкулезом (с 34,8 до 16,9%), так и в структуре смертности от него (с 12,9 до 3,2%). Умершие от туберкулеза в 2003 году ранее в 30,5% случаев были в местах лишения свободы, в том числе в 12,4% там заболели туберкулезом. В учреждениях Минюста РФ умирают преимущественно от инфильтративного туберкулезного процесса (60,7%), а в муниципальных образованиях Свердловской области - от фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (49,8%).

3. Больные с посмертной диагностикой туберкулеза являются пенсионерами и инвалидами (15,8%), безработными (36,0%) или лицами БОМЖ (32,0%); проживают в областном центре и крупных городах (55,7%), умирают вне стационара (74,1%) преимущественно от фиброзно-кавернозной формы туберкулеза легких (61,8%). Они не обращаются за медицинской помощью (69,3%), а вскрытие проводится учреждениями судебно-медицинской экспертизы (71,1%).

4. Основной причиной смерти от туберкулеза лиц, умерших в

первый год после регистрации заболевания, является поздняя диагностика

туберкулеза вследствие отсутствия профилактических обследований более

трех лет (37,6%) и обращения за медицинской помощью через три и более

месяца после появления выраженной клинической симптоматики (37,2%).

Умершие в первый год после выявления туберкулеза являются

26

пенсионерами и инвалидами (28,8%) или безработными (50,5%), жителями небольших городов и сельских районов (61,0%). Они умирают в туберкулезном стационаре (77,5%) от фиброзно-кавернозного (32,1%), инфильтративного (18,8%), диссеминированного туберкулеза (16,5%) или казеозной пневмонии (26,6%).

5. Причинами прогрессирования туберкулезного процесса, приведшими к смерти больных, наблюдающихся в противотуберкулезной службе более одного года, являются отказы от приема противотуберкулезных препаратов и неоднократные нарушения режима на всех этапах лечения. Кроме того, в 9,9% случаев после выхода из заключения больные более 1 месяца не вставали на учет в общей противотуберкулезной службе. Больные умирают преимущественно в туберкулезном стационаре (63,3%) от фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (58,6%) в среднем через 5,8 года после первичной регистрации заболевания. При смерти больные не работали (96,9%), наиболее часто являлись безработными (26,8%) или инвалидами по туберкулезу (39,3%).

6. Недостаток противотуберкулезных препаратов (1,8%), первичная множественная лекарственная устойчивость (4,6%) и полирезистентность (3,1%) микобактерий туберкулеза, непереносимость и аллергические реакции (4,4%) на противотуберкулезные препараты не являются определяющими факторами, способствовавшими смерти от туберкулеза контингентов противотуберкулезной службы.

7. Наиболее частыми непосредственными причинами смерти больных от туберкулеза была легочно-сердечная недостаточность (87,1%), кахексия (3,7%) и легочное кровотечение (3,7%).

8. Среди всех умерших от туберкулеза в Свердловской области в 2003 году ВИЧ-инфекция была зарегистрирована в 2,8% случаев. Туберкулез стал причиной смерти 15,5% ВИЧ-инфицированных лиц. Показатель смертности от туберкулеза граждан, имеющих ВИЧ-инфекцию, в 5,5 раз больше, чем в среднем по области. В ближайшие годы смерть от туберкулеза станет основной причиной смерти ВИЧ-инфицированных

больных в стадии СПИДа, что приведет к значительному ухудшению показателя смертности от туберкулеза в среднем по области.

9. Разработанная система мониторинга за смертностью от туберкулеза, которая включает в себя блоки сбора информации, персонифицированный учет и анализ всех случаев смерти от туберкулеза, формализованный анализ показателей смертности с помощью пошагового алгоритма, позволяет выявлять наиболее типичные дефекты в деятельности здравоохранения и на их основе принимать более точные управленческие решения, определять приоритетные направления по совершенствованию противотуберкулезной помощи населению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В системе мониторинга за противотуберкулезными мероприятиями необходимо проведение мониторинга за смертностью от туберкулеза, осуществляемого головным учреждением противотуберкулезной службы субъекта Российской Федерации.

2. Система мониторинга за смертностью от туберкулеза должна состоять из блока сбора информации, персонифицированного учета и анализа всех случаев смерти от туберкулеза, формализованного анализа показателей смертности с помощью пошагового алгоритма. Мониторинг за смертностью от туберкулеза позволяет выявлять наиболее типичные дефекты в деятельности здравоохранения и на их основе принимать более точные управленческие решения, определять приоритетные направления по совершенствованию противотуберкулезной помощи населению.

3. В ближайшие годы ВИЧ-инфекция внесет радикальные изменения в эпидемиологию туберкулеза, что определяет необходимость разработки пакета федеральных нормативных документов по проблеме «ВИЧ-инфекция и туберкулез». Назрела необходимость реорганизации центров СПИДа по принципу противотуберкулезной службы с проведением тщательной диспансеризации ВИЧ-инфицированных граждан, прежде всего для своевременного выявления у них туберкулеза. Последующее лечение туберкулеза рекомендуется осуществлять в специализированных

стационарных отделениях для больных сочетанной патологией, а также в условиях дневного стационара при туберкулезных поликлиниках для осуществления контроля основного курса на всех этапах лечения туберкулеза.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Голубев Д.Н., Черных А.Ю., Сибирякова О.В., Стрижева (Подымова) А.С. Формирование групп риска по туберкулезу органов дыхания и работы с ними / Методические рекомендации, утвержденные Минздравом Российской Федерации. - Екатеринбург, 1998. - 8 с.

2. Голубев Д.Н., Егоров Е.А., Черных А.Ю., Левинсон В.Б., Манащук В.И., Подымова А.С. Организация противотуберкулезных мероприятий в экономически неблагополучных (промышленных) районах России / Пособие для врачей, утвержденное секцией № 12 по фтизиатрии Ученого Совета Минздрава Российской Федерации 04.12.2000 г. (протокол № 6). -Екатеринбург, 2001. - 40 с.

3. Голубев Д.Н., Тихомиров В.В., Карташов М.В., Черных А.Ю., Левинсон В.Б., Манащук В.И., Сибирякова О.В., Подымова А.С, Владимиров А.В. Формирование групп риска по туберкулезу легочных и внелегочных локализаций / Методические рекомендации № 2000/25. -Проблемы туберкулеза. - 2002. - № 10. - С. 47-56.

4. Нечаева О.Б., Эйсмонт Н.В., Подымова А.С., Петренко И.А. Туберкулез и ВИЧ-инфекция в Свердловской области // Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней, I том. - Самара, 2004. - С. 175-178.

5. Нечаева О.Б., Скачкова Е.И., Подымова А.С. Организация мониторинга за смертностью от туберкулеза в Свердловской области // Здравоохранение Российской Федерации. - 2004. - № 6. - С. 20-21.

»17845

РНБ Русский фонд

2005-4 15254

Актуальность исследования.

На пороге третьего тысячелетия проблема туберкулеза в мире вновь стала актуальной. Всемирная Организация Здравоохранения в апреле 1993 г. объявила туберкулез проблемой «всемирной опасности» и глобальным «экстренным случаем». Микобактериями туберкулеза (МБТ) инфицирована треть населения мира, туберкулезом ежегодно заболевает 8-10 млн. человек и около 3 млн. умирают от этого заболевания. Туберкулез занимает первое место среди причин смерти от единичного инфекционного агента [81, 113, 194]. В Российской Федерации от туберкулеза ежегодно умирает более 30 тысяч человек. Растет его доля в структуре смертности от инфекционных и паразитарных болезней: 2001 год - 81,8%, 2002 год - 84,6% [72]. За последние 10 лет показатель смертности от туберкулеза вырос почти в 3 раза и стал соответствовать середине 60-х годов XX века [69, 75, 128, 133]. Особенно тяжелое положение по заболеваемости туберкулезом и смертности от него сложилось в учреждениях уголовно-исполнительной системы [68].

Смертность больных туберкулезом является интегральным показателем, отражающим влияние взаимодействия различных отрицательных социально-экономических, санитарно-гигиенических, медико-организационных и биологических факторов взаимодействия различных отрицательных социально-экономических, санитарно-гигиенических, медико-организационных и биологических факторов [58, 92].

Между тем, тотальный полицевой мониторинг в оперативном режиме за всеми случаями смерти от туберкулеза на уровне субъекта Российской Фе дерации в сочетании с ежеквартальным формализованным анализом показателя смертности, ранее не проводился. Официальные формы государственной отчетности, формируемые на уровне головного учреждения противотуберкулезной службы области и центра санитарно-эпидемиологического надзора не позволяют выделить конкретные факторы риска, повышающие вероятность смерти от туберкулеза, выявить причины, приводящие к высокому уровню смертности с последующим принятием адекватных управленческих решений. В литературе представлены данные о смертности больных туберкулезом. в разных когортах: диспансерные контингенты, больные туберкулезных стационаров, секционные данные, которые не всегда сопоставимы и не позволяют получить целостное представление об этой сложной медико-социальной проблеме.

В связи с этим, научное обоснование, разработка и внедрение системы мониторинга за всеми случаями смерти от туберкулеза в крупном промышленном центре Российской Федерации, каким является Свердловская область, а также оценка его значимости для углубленного анализа эпидемической ситуации с целью определения приоритетных мероприятий, направленных на совершенствование противотуберкулезной помощи населению, является актуальной и определяет выбор темы и целей исследования.

Цель работы: разработать научно-обоснованную систему мониторинга за случаями смерти от туберкулеза в субъекте Российской Федерации и оценить его возможности для разработки приоритетных мероприятий по совершенствованию противотуберкулезной помощи населению.

В соответствии с этой целью поставлены следующие задачи:

1. Оценить эпидемическую ситуацию по туберкулезу в Свердловской области за 1970-2003 годы на основании проведения анализа имеющихся данных по заболеваемости туберкулезом и смертности от него и данных по ВИЧ/СПИД.

2. Провести углубленный анализ причин смерти от туберкулеза в * 2003 году впервые выявленных больных туберкулезом и контингентов противотуберкулезной службы Свердловской области.

3. Разработать систему мониторинга за смертностью от туберкулеза на уровне субъекта РФ.

4. Разработать комплекс приоритетных мероприятий в оказании противотуберкулезной помощи населению на уровне Свердловской области.

Научная новизна работы заключается в том, что в результате организации и разработки системы мониторинга за смертностью от туберкулеза на уровне субъекта Российской Федерации впервые научно обоснована социально-гигиеническая значимость технологии мониторинга за смертностью от туберкулеза как инструмента углубленного эпидемиологического анализа и обоснования управленческих решений в целях совершенствования противотуберкулезной помощи населению.

Научно-практическая значимость исследования определяется тем, что:

- выявлены и обобщены тенденции эпидемической ситуации по туберкулезу при стабилизации общей заболеваемости и болезненности туберкулезом, продолжении роста смертности от туберкулеза и развитии эпидемии ВИЧ-инфекции;

- разработана система мониторинга за смертностью от туберкулеза на уровне субъекта федерации;

- по данным мониторинга комплексно изучены структура и причины случаев смерти от туберкулеза впервые выявленных больных и контингентов противотуберкулезной службы, установлены факторы риска, повышающие вероятность летального исхода больных туберкулезом и предложены методологические подходы к совершенствованию оказания противотуберкулезной помощи населению области.

Основные положения, выносимые на защиту:

- показатель смертности от туберкулеза является одним из наименее искажаемых и наиболее объективных с точки зрения характеристики эпидемической ситуации; с 1990 г. смертность от туберкулеза растет большими темпами, чем показатели заболеваемости и болезненности туберкулезом. С 1997 до 2003 года произошло уменьшение доли заключенных и подследственных как в структуре заболеваемости туберкулезом, так и в структуре смертности от него;

- туберкулез является причиной смерти у значительной части ВИЧ-инфицированных лиц, что в ближайшие годы будет способствовать значительному росту показателя смертности от туберкулеза по области;

- мониторинг позволяет проводить углубленный анализ и выявлять структуру, основные причины случаев смерти вновь выявленных больных (в том числе умерших, неизвестных диспансеру) и контингентов противотуберкулезной службы, причины прогрессирования туберкулезного процесса;

- система мониторинга за смертностью с блоком формализованного анализа с применением пошагового алгоритма, позволяет выработать комплекс тактических и стратегических управленческих решений, направленных на совершенствование организации противотуберкулезной помощи населению области.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 - в центральной печати, 2 - методические рекомендации и 1 -учебное пособие для врачей, утвержденные МЗ РФ.

Апробация диссертации

Материалы диссертации использовались при подготовке Государственных Докладов о санитарно-эпидемиологической обстановке в Свердловской области для Правительства Свердловской области и глав муниципальных образований, доложены на коллегиях Министерства здравоохранения Свердловской области и областного Центра Госсанэпиднадзора, на конференциях, б итоговых совещаниях специализированных служб здравоохранения и ЦГСЭН, на всероссийском съезде фтизиатров, на международной конференции по профилактике и борьбе с ВИЧ/СПИД.

Материалы диссертации доложены на Проблемной комиссии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (УрГМА), совместном заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения УрГМА и медицинского совета Свердловского областного государственного учреждения здравоохранения «Противотуберкулезный диспансер» (Екатеринбург, 2004 год).

Результаты исследования внедрены в практику работы противотуберкулезной службы и центров Госсанэпиднадзора Свердловской области. Разработаны и внедрены на территории Свердловской области:

- постановления Главного государственного санитарного врача по Свердловской области: от 18.08.2000 г. № 8-п «О неотложных мерах по предупреждению и ограничению распространения ВИЧ/СПИД в Свердловской области», от 06.05.2002 г. № 01/2 - 12 п «О неотложных мерах по ограничению распространения туберкулеза в Свердловской области»;

- совместные приказы Министра здравоохранения Свердловской области и Главного государственного санитарного врача по Свердловской области: от 28.07.2003 г. № 511-п / 01/1-202 «О введении в действие стандарта проведения скрининговых тестов для своевременного выявления туберкулеза органов дыхания у взрослых и подростков», от 29.08.2003 г. № 586-п / 01/1-228 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Свердловской области», от 31.03.2004 г. № 252-п / 01/1-61 «Об усилении мер по своевременному выявлению и профилактике туберкулеза у детей и подростков», от 18.08.2004 г. № 588-п / 01/1-175 «Об оказании противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным гражданам Свердловской области»;

- приказ Министра здравоохранения Свердловской области от 08.09.2003 г. № 611-п «Об упорядочении и повышении достоверности статистической отчетности по туберкулезу».

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 140 страницах компьютерной печати и состоит из введения, обзора литературы, описания методики и организации исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами, 4 схемами, 14 диаграммами, 1 рисунком. Указатель литературы включает 194 наименования работ, из которых 154 принадлежит отечественным и 44 иностранным авторам.

ВЫВОДЫ

1. Показатель смертности от туберкулеза растет большими темпами, чем показатели заболеваемости и болезненности туберкулезом (в 1,4 и 1,9 раза соответственно). Наибольший показатель смертности зарегистрирован в возрастной группе 45-54 года у мужчин - 91,5 на 100 тысяч и у женщин - 14,0 на 100 тысяч населения данной возрастной группы. С 1997 до 2003 года произошло уменьшение доли заключенных и подследственных как в структуре заболеваемости туберкулезом - с 34,8 до 16,9%, так и в структуре смертности от него - с 12,9 до 3,2%.

2. Среди всех умерших от туберкулеза в Свердловской области в 2003 году ВИЧ-инфекция была зарегистрирована в 2,8% случаев. Туберкулез стал причиной смерти 15,5% ВИЧ-инфицированных лиц. Показатель смертности от туберкулеза ВИЧ-инфицированных граждан в 5,5 раз больше, чем в среднем по области. В ближайшие годы смерть от туберкулеза может стать основной причиной смерти ВИЧ-инфицированных больных, что будет способствовать значительному росту показателя смертности от туберкулеза по области.

3. Одной из ведущих причин смерти от туберкулеза лиц, умерших в первый год после регистрации заболевания, является поздняя диагностика туберкулеза вследствие отсутствия профилактических обследований более трех лет (37,6%) и обращения за медицинской помощью через три и более месяца после появления выраженной клинической симптоматики (37,2%).

4. Причинами прогрессирования туберкулезного процесса, приведшими к смерти больных, наблюдавшихся в противотуберкулезной службе более одного года, являются отказы от приема противотуберкулезных препаратов и

119 неоднократные нарушения режима на всех этапах лечения. Кроме того, в 9,9% случаев после выхода из заключения больные более 1 месяца не вставали на учет в общей противотуберкулезной службе.

5. Наиболее часто встречающимися факторами риска более высокой вероятности летального исхода у лиц, умерших от туберкулеза в первый год наблюдения и неизвестных диспансеру, а также из контингентов, следует считать: мужской пол (78,7% и 83,4% соответственно), возраст старше 45 лет (63,9% и 59,0%), неблагополучный социальный статус (43,0% и 32,7%), хронический алкоголизм (60,3% и 66,4%), деструктивные формы туберкулеза (80,3% и 88,9%). Наличие перечисленных факторов риска у больных туберкулезом могут помочь лечащему врачу в определении особой тактики ведения таких больных.

6. Разработанная система мониторинга за смертностью от туберкулеза, которая включает в себя блоки сбора информации, персонифицированного учета и анализа всех случаев, формализованного анализа показателей смертности с помощью пошагового алгоритма, позволяет установить недостатки в деятельности учреждений здравоохранения и определить комплекс тактических и стратегических приоритетных мероприятий по совершенствованию противотуберкулезной помощи населению Свердловской области.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мониторинг за смертностью от туберкулеза, осуществляемый головным учреждением противотуберкулезной службы и Центром Госсанэпиднадзора субъекта Российской Федерации, позволяет выявлять недостатки в деятельности учреждений здравоохранения и определять комплекс тактических и стратегических приоритетных мероприятий по совершенствованию противотуберкулезной помощи населению.

2. Система мониторинга за смертностью от туберкулеза должна состоять из блока сбора информации, персонифицированного учета и анализа всех случаев смерти от туберкулеза, формализованного анализа показателей смертности с применением пошагового алгоритма, выработки рекомендаций об управляющих воздействиях, их реализации и оценки эффективности проведенных мероприятий.

3. Наличие факторов риска более высокой вероятности летального исхода у больных туберкулезом, куда относятся мужской пол, возраст старше 45 лет, неблагополучный социальный статус, хронический алкоголизм, деструктивные формы туберкулеза, могут помочь лечащему врачу в выявлении таких больных и определении особой тактики их ведения.

4. Одновременное развитие эпидемических процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции, проблема тяжелой сочетанной патологии определяют необходимость разработки нормативных документов по проблеме «ВИЧ-инфекция и туберкулез» и организации выявления, своевременной и качественной диспансеризации, лечения и реабилитации ВИЧ-инфицированных граждан и больных туберкулезбм.