Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Комплексное лечение токсикоза беременных с применением медицинского озона

На правах рукописи

ПАРАСКЕВОВА Стелла Александровна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТОКСИКОЗА БЕРЕМЕННЫХ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕДИЦИНСКОГО ОЗОНА

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о з Щ? 2ии

Москва - 2011

4839905

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Цахилова Светлана Григорьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ляшко Елена Сергеевна доктор медицинских наук, профессор Тотчиев Георгий Феликсович

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова

Защита состоится » . 2011 г. в // часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).

Автореферат разослан « //» О* 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор М. М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Токсикоз является одной из самых распространенных форм акушерской патологии, встречается у 50-90 % беременных, частота тяжелых форм заболевания составляет от 0,1 до 1,8% [В. Н. Серов, 2004; И. С. Сидорова, 2005; В. Е. Радзинский, 2007; В. М. Сидельникова, 2008; J. Jordan et al., 2005; R. E. Lamont, 2007].

Токсикоз сопровождается гемодинамическими, метаболическими, нейро-эндокринными нарушениями. Нарушаются все виды обмена веществ - жировой, водно-солевой, витаминный, снижается сосудистый тонус, уменьшается антитоксическая, гликоген- и белковообразовательная функция печени. Происходит сдвиг КЩС крови в сторону ацидоза, накопление недоокисленных продуктов распада жиров. Изменяются реологические свойства крови, проявляющиеся в снижении ОЦК, повышении уровня гематокрита, увеличении агрега-ционной способности эритроцитов, увеличении вязкости крови [В. Н. Серов, 2002; В. М. Сидельникова, 2003, 2004; В. И. Кулаков, 2004; О. В. Christiansen et al., 2001; V. Hedner, 2003].

При тяжелой форме токсикоза необходимость в госпитализации и проведения соответствующей терапии возникает у 14-19% беременных [А. Н. Стри-жаков, 2005; О. В. Макаров с соавт., 2007; E. J. Fraser, 2004; D. E. Battaglia, 2006].

По данным литературы в организме женщин, страдающих токсикозом, происходит специфическая иммунологическая перестройка: нарастают антитела к антигенам тканей плода и внезародышевых образований, а также к антигенам тканей материнского организма. Если иммунологическая атака плодом организма матери не уменьшается, появляются симптомы рвоты беременных [Э. К. Айламазян, 2001; И. Б. Манухин с соавт., 2002; В. М. Сидельникова, 2004; Р. А. Jacobs, 2002]. В последние годы в литературе обсуждается вопрос о терато-

генных свойствах применяемых противотошнотных и противорвотных препаратов, отмечается некоторое повышение частоты врожденных уродств плода у женщин, применявших указанные препараты [А. М. Торчинов с соавт., 2005; Н. М. Побединский, В. М. Зуев, 2007; L. М. Karamardian et al., 2003; D. A. Grimes, 2005].

Тяжелые последствия токсикоза для матери и плода требуют включения в комплексную терапию новых высокоэффективных методов лечения, например медицинского озона. Лечебное действие озона при токсикозе реализуется посредством иммунокорригирующего, дезинтоксикационного, реокорригирующе-го и диффузных механизмов [Е. J1. Бойко, 2004; Г. О. Гречканев, 2006; Т. А. Федорова с соавт., 2008; Н. Dorstewits, 2005; G. J. Gilson et al., 2006]. Так как при озонотерапии в организм попадают активные формы кислорода, в многочисленных исследованиях показано, что терапевтические дозы озона стимулируют антиоксидантную систему и уменьшают интенсивность перекисного окисления липидов. Происходит активация свободнорадикального окисления под влиянием озонотерапии, так как в организм вводятся озон, кислород и свободные радикалы, но при этом быстро запускается антиоксидантная система защиты, которую озон опосредованно стимулирует. Гемокорригирующий эффект позволит устранить нарушения микроциркуляции, улучшить реологические свойства крови и воздействовать на основные звенья патогенеза токсикоза [А. М. Абубакирова, 2002; С. Г. Цахилова, 2005; Т. А. Федорова, 2007; Н. Ко-hard, 2006; S. Н. Rilling, 2008].

Цель исследования:

Повышение эффективности комплексного лечения средних и тяжелых форм токсикоза беременных с применением медицинского озона.

Задачи исследования: 1. Сравнить особенности течения беременности и родов у женщин с токсикозом после комплексной озонотерапии и общепринятого лечения.

2. Оценить изменения в состоянии перекисного окисления липидов и анти-оксидантной системы защиты в организме женщин с токсикозом под воздействием медицинского озона.

3. Изучить влияние озонотерапии на течение беременности и родов у женщин с угрозой прерывания беременности на фоне токсикоза.

4. Разработать оптимальную схему применения комплексной озонотерапии при лечении средних и тяжелых форм токсикоза, определить показания и противопоказания к использованию данного метода.

Научная новизна исследования

Впервые на основе анализа пациенток с токсикозом беременных выявлено благоприятное воздействие медицинского озона с концентрацией 1,5-2 мкг/мл, используемого для насыщения физиологического раствора, на уровень показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, тем самым определяя концентрации озона безопасные в терапии акушерских осложнений.

Впервые в клинических условиях дано патогенетическое обоснование используемой озонотерапии в комплексе лечебных мероприятий у беременных с токсикозом, угрозой выкидыша. Данное исследование расширило представление о роли эфферентных методов в комплексной терапии осложнений беременности.

Впервые выявлено воздействие озонотерапии на клинику токсикоза, дальнейшее течение и исходы беременности у женщин обследованных групп, разработана оптимальная схема лечения среднетяжелых и тяжелых форм токсикоза.

Доказана способность озонотерапии нормализовать антиоксидантную систему защиты и процессы перекисного окисления липидов, улучшить свойства крови, клиническое течение и исход беременности, повысить адаптационные способности новорожденного.

Определены показания, противопоказания к применению и научно обоснована методика использования медицинского озона в комплексном лечении токсикозов беременных.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования могут быть использованы в практической работе врачей акушеров-гинекологов, доказан терапевтический эффект медицинского озона, разработаны схемы его применения в лечении средних и тяжелых форм токсикоза, что позволило уменьшить частоту осложнений беременности.

Проведенные исследования позволяют значительно повысить эффективность комплексной терапии токсикоза, уменьшить сроки пребывания пациенток в стационаре, сократить количество применяемых препаратов и инфузион-ных сред, что имеет значительный экономический эффект.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В лечении беременных с средними и тяжелыми формами токсикоза патогенетически обосновано применение медицинского озона, обладающего дезин-токсикационным, антиоксидантным и реокорригирующим действием.

2. Использование медицинского озона в комплексной терапии токсикоза у пациенток с угрозой прерывания беременности способствует пролонгированию гестационного срока и снижению риска повторной угрозы.

3. Медицинский озон позволяет значительно улучшить самочувствие беременных с токсикозом, нормализовать нарушенные функции органов и систем, способствует благоприятному течению беременности и исходу родов для матери и плода.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные методики, направленные на лечение токсикозов внедрены в практическую деятельность ООО Медицинский центр «Альянс-М» г. Москвы, в учебный и лечебный процесс кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 1в журнале, рекомендованной ВАК Министерства образования РФ.

Апробация диссертации

Диссертационное исследование выполнено по проблеме 20.03 «Охрана здоровья женщины во время беременности и родов» и была включена в план НИР Университета с номером государственной регистрации 01200810727.

Тема диссертации утверждена на заседании Ученого совета стоматологического факультета ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Росздрава 9.03.2010 г. (протокол №6).

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

Автором разработана документация для сбора информации об общем состоянии больных с токсикозами. Лично Параскевовой С. А. проведены исследования, состоящие из первичной медицинской документации 136 беременных с токсикозом в амбулаторно-поликлинических условиях.

Применены методы клинического анализа, вариационной статистики, экспертных оценок. Тема диссертации утверждена на Ученом Совете стоматологического факультета ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» 9 марта 2010 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 106 страницах машинописи, содержит 67 отечественных и 64 иностранных источников, иллюстрирована 21 таблицами, 3 рисунками и состоит из введения, 4 глав, обсуждение результатов исследования, выводов и практических рекомендаций.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На базе кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» и ООО медицинский центр «Альянс-М» г.

Москвы с учетом поставленных цели и задач нами за период с 2006 по 2010 гг. проведено обследование и лечение 136 беременных с средней и тяжелой форм токсикоза, средний возраст которых составил 26,3+2,6 лет. Все больные были разделены на 2 группы (табл. 1).

Таблица 1

Распределение обследованных беременных по группам

Группы пациенток абс %

Основная группа 86 63,2

Контрольная группа 50 36,8

Всего 136 100

К основной группе отнесено 86 (63,2%) беременных, которым в комплекс лечебных мероприятий была включена внутривенная озонотерапия. Контрольную группу составили 50 (36,8%) пациенток, получавших только традиционное лечение (инфузионная, иммунокорригирующая, метаболическая терапия, про-тиворвотные средства, седативные препараты, витамины).

Критерием отбора в контрольную группу являлись жалобы на рвоту более 5 раз в сутки, снижение массы тела более 3 кг за 1-2 недели, ацетонурия у женщин при беременности от 5 до 14 недель Критерием отбора в основную группу явилась неэффективность общепринятой терапии у беременных с средней степени тяжести, а также тяжелое течение токсикоза (рвота более 10 раз в сутки, снижение массы тела более 5 кг за 1-2 недели, выраженная ацетонурия).

Кроме общепринятых методов обследования (гематологические, биохимические, микробиологические), клиническая оценка тяжести течения токсикоза I половины беременности заключалась в динамическом наблюдении за пациентками, степенью выраженности симптомов токсикоза.

Проводили бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого влагалища и цервикального канала, с определением чувствительности выделенных штаммов к антибиотикам методом стандартных дисков.

Для диагностики mixt-инфекций исследовали соскоб из цервикального канала с применением ПЦР анализа.

Для оценки интенсивности и степени выраженности токсикоза проводился общий анализ мочи на наличие ацетона.

Для оценки интенсивности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) измеряли уровни молекулярных продуктов переокисления: первичных -диеновых (ДК) и конечных - оснований Шиффа (ОШ).

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили на аппарате «Aloka SSD-650» (Япония), относящегося к системам контактного сканирования и работающего в реальном масштабе времени, с датчиком 3,5 МГц (для трансабдоминального исследования) и - 5 МГц (при вагинальном сканировании).

Применялась методика внутривенного капельного введения озонированного раствора хлорида натрия с концентрацией озона 1,5-2 мкг/мл со скоростью 30 капель первые 5 мин, далее 50-60 капель мин. Общая продолжительность инфузии: 200 мл - 20-30 мин, 400 мл - 40-50 мин. Первые 5 суток озонотера-пия проводили через день, затем 2 раза в неделю. Курс лечения составил 6-8 процедур.

Полученные результаты исследования обработаны методом вариационной статистики с определением средней величины (М) и средней ошибки (ш) для каждой группы с оценкой критерия достоверности (р) по Стьюденту при парных сравнениях. Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ «Stat Graf» и Excel на ПК IBM Pentium.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основными клиническими симптомами у всех (100%) женщин была тошнота, рвота отмечена у 123 (90,4%), снижение аппетита у 115 (84,5%) беременных. Как правило, рвота не была связана с приемом пищи, частота рвоты, со слов женщин, варьировала от 5 до 15 и более раз в сутки. Реже встречались жалобы на слабость (72,8%), головокружение (39,8%), изменение вкусовых и обонятельных ощущений (10,2%), нарушение сна (11,8%), слюнотечение (13,2%), запоры (15,4%).

Анализ динамики массы тела показал, что у 123 (90,4%) пациенток наблюдалось снижение массы тела, несмотря на прогрессирование беременности. При этом потеря массы тела за время беременности колебалась от 2 до 14 кг и в среднем составила 5,6±0,9 кг.

Запах ацетона отмечался у 16 (11,8%) беременных. Обращала на себя внимание сухость кожных покровов у 22 (16,1%) женщин, субфебрильная температура отмечена у 9 (6,4%) пациенток.

Наследственность у 130 (95,5%) больных не отягощена; у 1 (0,8%) больной мать и сестра находились на учете у фтизиатра по поводу туберкулеза, у 2 (1,4%) пациенток близкие родственники страдали сахарным диабетом II типа, у 3 (2,2%) беременных в семье отмечены онкологические заболевания различных органов.

У 22 (16,1%) пациенток наблюдались аллергические реакции и лекарственная непереносимость на разнообразные препараты. У 6 (4,9%) больных на фоне приема антибактериальных препаратов наблюдался дисбактериоз.

У 29 (21,3%) обследованных больных отмечалось нарушение менструальной функции.

Необходимо обратить внимание на высокую частоту хронических экстра-генитальных заболеваний, имеющих в основном воспалительный генез, частоту

абортов (30,9%%), самопроизвольных выкидышей (71,3%) и внематочной беременности в анамнезе (2,2%) у обследованных пациенток, которые рассматривают как основные факторы для развития токсикоза [В. Е. Радзинский, 2001; В. Н. Серов, 2002; Р. 1шШп е1 а1., 2000]. Инфекционный индекс (соотношение общего количества инфекционных заболеваний - 532 к числу исследуемых - 136) составил 3,9, что не превышает контрольные показатели здоровых фертильных женщин.

На основании данных анамнеза установили, что 41 (30,1%) обследованных страдали хроническими воспаленными заболеваниями внутренних половых органов, 78 (57,3%) женщин раннее лечились по поводу патологических изменений влагалищной части шейки матки (эктопия, эктропион), 23 (17,0%) больных страдали дисфункцией яичников, 4 (2,9%) пациенток миомой матки. Полученные данные свидетельствуют о неблагоприятном преморбидном фоне у большинства обследованных женщин, что согласуется с результатами других исследователей [Ю. В. Цвелев, Е. Ф. Кира, 1998; Э. А. Казачкова и соавт., 2000; И. Б. Манухин, 2002].

Таким образом, беременные были оценены и сопоставимы по клиническому течению жалобы, характер основного и сопутствующих гинекологических и соматических заболеваний.

С целью определения клинической эффективности озонотерапии по сравнению с медикаментозным лечением при токсикозе беременных, нами проведен сравнительный анализ двух групп женщин.

После завершения курса лечения тошнота сохранилась у 15 (17,4%) беременных основной и у 19 (38,0%) женщин контрольной группы. Рвота снизилась с 95,3% до 8,1% в основной и с 96,0% до 26,0% в контрольной группе. Снижение аппетита отмечали 21(24,4%) женщин основной (до лечения 96,5%) и 21 (42,0%) женщин контрольной группы (до лечения - 94,0%). Слабость сохранилась у 12 (14,0%) женщин основной (до лечения 72,0%) и у 13 (26,0%) беременных контрольной группы (до лечения 74,0%). Головокружение продол-

жало беспокоить 9 (10,4%) женщин, которым в комплексе лечения применяли медицинский озон (44,1% до лечения) и 7(14,0%)-контрольной группы (40,0% до лечения). На изменение вкусовых и обонятельных ощущений после лечения жаловались 4 (4,7%) пациенток основной (31,3% до лечения) и 3 (6,0%) - в контрольной группе (28,0% до лечения). Слюнотечение прекратилось у 14 (16,2%) женщин, которым применяли внутривенную озонотерапию, продолжалось у 4 (8,8%) в контрольной группе (до лечения - 14,1%). Запоры сохранились у 4 (4,7%) женщин основной группы (17,4% до лечения) и у 5 (10,0%) в контрольной группе (до лечения - 16,0%). Анализ динамики массы тела показал, что у всех пациенток основной группы и у 42 (84,0%) пациенток контрольной группы прекратилось снижение массы тела, при этом у большинства из них наметилась тенденция к увеличению массы тела

Таким образом, у всех 86 беременных основной группы, которым в комплексе лечебных мероприятий проводилась озонотерапия, отмечена значительная положительная динамика клинической картины заболевания, заключавшаяся как в уменьшении жалоб, так и в улучшении данных объективного исследования.

У 4 (8,0%) пациенток контрольной группы, несмотря на проводимую терапию, улучшение не последовало, поэтому беременность у них была прервана путем операции искусственного аборта. Осложнений при выполнении операции не было, после аборта у всех 4 женщин наблюдался регресс симптоматики токсикоза.

Изучение непосредственного влияния озонотерапии на клиническую картину угрожающего выкидыша при токсикозах убедительно продемонстрировало улучшение общего состояния больных. Об этом свидетельствуют снятие болевого синдрома на 2-3 день лечения с применением медицинского озона у 78 (90,7%) беременных основной и у 41 (82,0%) - в контрольной группе. Однако, несмотря на проводимое лечение у 8 (9,3%) и у 9 (28,0%) женщин соответственно незначительные боли внизу живота и пояснице сохранялись до 5-6 суток.

Нами изучено влияние озонотерапии на состояние показателей периферической крови. При этом выявлено, что уровень гематокрита в основной группе после лечения достоверно снизился с 41,8±0,8 г/л до 37,3±0,9 г/л, в контрольной группе недостоверное снижение гематокрита с 41,2±0,7 г/л до 39,5±0,9 г/л. Другие показатели крови существенно не менялись. Указанную динамику картины периферической крови можно объяснить сгущением форменных элементов крови у беременных с токсикозом. После лечения, включающего инфузионную терапию, и особенно после озонотерапии произошла гемоделюция, что и проявилось нормализацией показателя гематокрита. Наши результаты согласуются с данные других исследователей [Н. М. Побединский, 2005; Г. О. Гречканев, 2007].

В результате бактериоскопического исследования влагалищного отделяемого обнаружено, что у обследованных больных определялось повышенное количество лейкоцитов (35-45). Грамположительные и грамотрицательные палочки выявлены у 7 (10,2%) пациенток основной и у 4 (8,0%) контрольной группы, кокковая флора у 5 (7,3%) и у 4 (8,0%) соответственно. Мицелии и споры грибка кандида выделены у 3 (4,4%) пациенток основной и у 2 (4,0%) контрольной группы, «ключевые клетки» - у 6 (8,9%) и у 4 (8,0%) больных соответственно.

У пациенток определялась различная бактериальная инфекция. Из церви-кального канала у 12 (17,7%) обследованной основной и у 8 (16,0%) контрольной группы была представлена факультативно-аэробными микроорганизмами, обнаружены грамположительные кокки (стафилококки, стрептококки). Второй по частоте высеваемости явилась анаэробная флора, которую обнаружили у 3 (4,4%) больных основной и у 3 (6,0%) контрольной группы. Облигатные анаэробные возбудители были представлены бактероидами, пептострептококками, фузобактериями. Смешанная флора выделена у 5 (7,3%) пациенток основной и у 4 (8,0%) контрольной группы.

Методом ПЦР-анализа диагностированы ИППП. У каждой четвертой (24,2%) обследованной выявлен один возбудитель. В структуре ИППП преоб-

ладала микоплазменная инфекция, выявленная у 18 (26,4%) больных основной и у 12 (24,0%) контрольной группы, вторым по частоте у 10 (14,7%) и у 8 (16,0%) была уреаплазма, у 5 (7,3%) и у 3 (6,0%) пациенток выявлены хлами-дии.

Нами изучены параметры биохимического статуса у беременных обследованных групп. Отмечено некоторое снижение уровня общего белка плазмы с 64,3±1,9 г/л до 63,2+1,7 г/л (р>0,05) в основной группе, а в контрольной группе наблюдалось недостоверное повышение уровня общего белка с 64,1 ±1,8 г/л до 65,4±2,0 г/л. Установлено, что после лечения снижение непрямого билирубина отмечено в обеих группах. Однако достоверно нормализация содержания билирубина наблюдалась у беременных основной группы (с 15,4±0,9 мкмоль/л до 9,3+0,6 мкмоль/л, р<0,05), в контрольной группе, где проводилась традиционная терапия, снижение не достоверно (с 14,1±0,8 мкмоль/л до 12,9+0,9 мкмоль/л, р>0,05). После лечения снижение содержания креатинина отмечено в обеих группах, однако в большей степени нормализация содержания креатинина произошла у беременных основной группы (с 77,8+2,9 мкмоль/л до 57,6+2,8 мкмоль/л). В контрольной группе снижение не достоверно (с 76,9+2,8 мкмоль/л до 73,0+2,6 мкмоль/л). Аналогичное снижение содержания мочевины после лечения отмечено в обеих группах, однако, в большей степени выражено у беременных основной группы, которым в комплексе лечения проводилась озонотерапия, (с 4,33+0,24 ммоль/л до 2,91+0,19 ммоль/л) по сравнению с контрольной группой (с 4,21+0,36 ммоль/л до 3,87+0,22 ммоль/л).

При изучении состояния электролитного баланса у беременных установлено, что исходно в сравниваемых группах отмечалось достаточно низкое содержание. После лечения уровень калия в основной группе повысился с 3,72+0,14 ммоль/л до 4,37+0,18 ммоль/л (р<0,05), а контрольной - с 3,61+0,19 ммоль/л до 4,14+0,16 ммоль/л (р<0,05).

Повышение уровня натрия в основной группе также существенно - с 136,7±3,4 ммоль/л до 147,1 ±2,8 ммоль/л (р<0,05), в контрольной - недостоверное повышение: с 135,6±3,8 ммоль/л до 139,0±2,6 ммоль/л (р>0,05).

Уровень хлора после лечения в основной группе повысился с 9б,3±3,4 ммоль/л до 100,1±2,8 ммоль/л (р<0,05), в контрольной - с 95,8±2,5 ммоль/л до 97,8±2,2 ммоль/л (р>0,05).

Уровень кальция в исследуемых группах повысился, но незначительно: в основной - с 2,39±0,16 ммоль/л до 2,41 ±0,16 ммоль/л (р>0,05), в контрольной группе с 2,40±0,14 ммоль/л до 2,41±0,13 ммоль/л.

Итак, можно предположить, что достаточно высокое содержание общего билирубина, мочевины и креатинина у женщин до лечения связано с задержкой метаболизма токсических веществ вследствие микроциркуля-торных нарушений в печеночной и почечной паренхиме. Снижение уровня электролитов связано с их потерей вследствие многократной рвоты. Следовательно, проведенное лечение позволило купировать указанные нарушения, нормализовать метаболизм внутренних органов, в первую очередь печени и почек (снижение уровня билирубина, креатинина, мочевины), нормализовать водно-электролитный баланс (повышение уровней калия, натрия, хлора) и создать благоприятные условия для прогрессирования беременности, роста и развития плода. Такие же изменены выявлены в своих работах другие исследователи [К. Н. Конторщикова, 1995].

Нами были изучены данные анализов мочи у обследованных беременных (табл. 2).

Таблица 2

Степень выраженности ацетонурии

Реакция на ацетон Основная группа (п=86) Контрольная группа (п=50)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Отрицательная 8 9,3% 72 83,8% 6 12,0% 24 48,0%

Слабо положительная 12 14,0% 14 16,2% 6 12,0% 19 38,0%

Положительная 19 22,0% 3 3,4% 10 20,0% 4 8,0%

Резко положительная 47 54,7% — 28 56,0 3 6,0%

Как следует из представленных данных, резко положительная реакция на ацетон до лечения отмечена у 47 (54,7%) беременных основной и у 28 (56,0%) -контрольной группы, после лечения сохранялась лишь у 3 (6,0%) беременной. Положительная реакция на ацетон до лечения зафиксирована у 19 (22,0%) пациенток основной и у 10 (20,0%) - контрольной группы, после лечения сохранилась у 3 (3,4%) и у 4 (8,0%) женщин соответственно. Слабо положительная реакция до лечения отмечена у 12 (14,0%) больных основной и у 6 (12,0%) -контрольной группы, после лечения их число возросло до 16,2% и 38,0% соответственно. Отрицательная реакция на ацетон до лечения наблюдалась у 8 (9,3%) беременных основной и у 6 (12,0%) - контрольной группы, после лечения их число возросло до 83,8% и 48,0%.

Интенсивная ацетонурия, имевшая место у большинства обследованных беременных, свидетельствовала об усиленном катаболизме липидов с образованием избыточного количества их окисления. Проведенное лечение позволило купировать явления кетоацидоза (отрицательная и слабо положительная реакции) у всех пациенток основной и у 43 (86,0%) контрольной группы.

Кроме того, определяли степень протеинурии и цилиндрурии в моче обследованных беременных. В основной группе протеинурия отмечена до лечения у 14 (16,2%) пациенток, после -у 2 (2,3%), в контрольной группе до лечения - у 9 (18,0%) женщин, после лечения - у 4 (8,0%). Гиалиновые цилиндры обнаружены в основной группе до лечения у 6 (7,0%) беременной, после лечения-у 1 (1,1%), в группе больных, где проводилась традиционная терапия, до лечения - у 4 (8,0%) женщин, после лечения - у 3 (6,0%)обследованной.

Таким образом, исследование мочи позволило подтвердить клинические данные о положительном влиянии проведенного лечения на метаболические процессы у беременных, более высокую клиническую эффективность медицинского озона по сравнению с традиционной терапией: интенсивная ацетонурия купирована у всех беременных основной и у 86% контрольной группы. Аналогичные результаты получены в исследованиях отечественных исследователей [3. Р. Кандаурова с соавт., 2002].

С целью определения оптимальной длительности курса озонотерапии у женщин при токсикозах на фоне лечения изучалась концентрация диеновых конъюгат (ДК) и оснований Шифа (ОШ). Выявлено, что в течение первых двух процедур озонотерапии, достоверных изменений уровня исследуемых показателей не происходит. Динамика содержания ДК и ОШ становится очевидной лишь после третьей процедуры, когда их концентрация начинает достоверно снижаться (табл. 3).

Таблица 3

Показатели перекисного окисления липидов в сыворотке крови у беременных с ранним токсикозом

Показатели Основная группа (п-86) Контрольная группа (п=50)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Диеновые конъюгаты, ед. опт. плот./мг 0,56+0,09 0,28+0,05** 0,52+0,08 0,44+0,07*

Основания Шиффа, ус. ед./г 5,2+0,6 3,3+0,4* 5,5+0,9 4,8+0,3

* р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001

Исследования ДК в крови обследованных беременных показал, что исходный уровень в основной группе в среднем составлял 0,56+0,09 ед. опт. плот./мг, в контрольной - 0,52+0,08 ед. опт. плот./мг, что достоверно превышает нормальные значения в 2,4 и 2,6 раза соответственно. При изучении ОШ исходный уровень концентрации в основной группе составил 5,2+0,6 ус. ед./г, в контрольной - 5,5+0,9 ус. ед./г, что достоверно повышает норму (2,5+1,0 ус. ед./г).

По нашим наблюдениям, в основной группе на фоне озонотерапии, минимальные уровни от первоначальных концентраций ДК (0,28+0,05 ед. опт. плот./мг, р<0,01) и ОШ (3,3+0,4 ус. ед./г, р<0,05) достигаются после пятой процедуры, в то время как в контрольной группе это показатели соответствовали 0,44+0,07 ед. опт. плот./мг (р<0,05) и 4,8+0,3 ус. ед./г.

При увеличении числа инфузий озонированного раствора показатели ДК и ОШ оставались стабильными, что позволило считать оптимальной продолжительность курса озонотерапии - 5 дней при ежедневном введении физиологического раствора.

Учитывая данные литературы о неблагоприятном влиянии токсикоза на дальнейшее течение гестационного процесса и развитие плода, а также с целью оценки влияния проведенного лечения токсикоза, были изучены особенности течения беременности и исходы родов обследованных групп. В основной груп-

пе, где в комплексе лечения применяли медицинский озон, рецидив рвоты возник только у 4 (4,7%) женщины при сроке беременности 11-12 недель, что потребовало проведения дополнительного курса лечения (первый курс лечения был проведен в сроке 6-8 недель). В контрольной группе рецидивы рвоты возникли у 9 (20,0%) беременных при сроке беременности 10-16 недель, что потребовало дополнительного назначения медикаментозных препаратов.

Дальнейший анализ течения беременности во II и III триместрах показал, что наиболее частыми осложнениями у 49 (42,1%) основной и у 28 (56,0%) контрольной группы обследованных женщин были угроза прерывания беременности, у 24 (21,3%) пациенток основной группы, которым проводилась комплексная озонотерапия, и у 19 (38,0%) - контрольной группы - гестоз, в 31 (36,0%) наблюдениях основной и в 20 (40,0%) - контрольной группы выявлена гестаци-онная анемия, в 25 (23,0%) и в 16 (32,0%) случаях соответственно плацентарная недостаточность.

Стационарное лечение, направленное на сохранение беременности потребовалось 10 (8,6%) женщинам основной и 11 (22,0%) контрольной группы. В связи с развитием гестоза госпитализация для проведения лечения потребовалась у 7 (8,1%) пациенток основной группы, которым в комплексе лечебных мероприятий проводилась озонотерапия, и у 8 (16,0%) беременных контрольной группы.

Анализ методов родоразрешения показал, что роды через естественные родовые пути произошли в основной группе у 75 (87,9%) женщин, в контрольной группе у 42 (84,0%) беременной, произведено соответственно 11 (12,1%) и 8 (16,0%) операций кесарева сечения. Преждевременные роды произошли у 5 (6,0%) беременных основной и у 3 (6,0%) - контрольной группы. Анализ течения родов через естественные родовые пути показал, что быстрые роды произошли у 3 (3,4%) женщин в основной и 4 (8,0%) в контрольной группе.

В связи с дефектом последа у 2 (2,3%) рожениц основной и 3 (6,0%) контрольной группы произведено ручное обследование стенок полости матки и

удаление остатков плацентарной ткани. Слабость родовой деятельности диагностирована в основной группе у 6 (8,3%), в контрольной - у 5 (10,0%) рожениц.

В основной группе показаниями для операции кесарева сечения явились: анатомические особенности таза в 3 (3,4%) наблюдениях, тазовое предлежание плода в 2 (2,3%), несостоятельный рубец на матке в 1 (1,1%), миопия высокой степени в 2 (2,3%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в 1 (1,1%), острая гипоксия плода в 2 (2,3%). В контрольной группе показаниями для абдоминального родоразрешения явились: анатомические особенности таза и острая гипоксия плода в 4 (8,0%) наблюдениях, тазовое предлежание плода и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в 3 (6,0%), миопия высокой степени в 1 (2,0%) случае.

У обследованных пациенток ведущей по частоте патологией в послеродовом периоде была анемия, которая встречалась у 56 (65,1%) родильниц основной и у 33 (66,0%) контрольной группы. Расхождение швов на промежности отмечено у 1 (1,1% и 2,04%) пациентки в каждой группе. Довольно высоким в обследованных группах оказался процент обострения хронических воспалительных заболеваний мочевыводящих путей: у 4 (4,7%) родильниц основной и у 2 (4,0%) - в контрольной группе, ОРЗ, грипп отмечено у 3 (3,4%) основной и у 1 (2,0%) - контрольной группе, тромбофлебит у 2 (2,3%) и у 3 (6,0%) пациенток соответственно.

Послеродовый койко-день в основной группе составил 6,3+1,2, в контрольной группе 7,5+1,6.

ВЫВОДЫ

1. Лечение токсикоза беременных должно быть комплексным - устранение возможных причин возникновения рвоты, патогенетическое лечение путем воздействия на центральную нервную систему, борьба с голоданием.

2. Включение в комплекс лечебных мероприятий медицинского озона у беременных с средней и тяжелой формами токсикоза позволило снизить частоту жалоб на тошноту с 100% до 17,4%, рвоту с 95,3% до 8,1%, снижение аппетита с 96,5% до 24,4%, общую слабость с 72,0% до 14,0%, ацетеинурию (положительная и резко положительная реакции) с 76,8% до 3,4%. В контрольной группе частота жалоб на тошноту снизилась со 100% до 38,0%, на рвоту с 96,0% до 26,0%, снижение аппетита с 94,0% до 42,0%, общую слабость с 74,0% до 26,0%, ацетонурию с 76,0% до 14,4%.

3. Озонотерапия способствует снижению в крови беременных с токсикозом уровня молекулярных продуктов перекисного окисления липидов, в том числе диеновых конъюгат на 50,0%, в контрольной группе на 15,4%, основания Шиффа на 44,0% и 12,8% соответственно, что способствует благоприятному течению гестационного срока.

4. Включение в комплекс лечения медицинского озона оказывает положительное влияние на клиническое течение угрожающего выкидыша на фоне токсикоза, уменьшая вероятность развития осложнений: преждевременных родов в 2,4 раза, аномалий развития родовой деятельности в 1,5-2 раза, анемии в 1,3 раза.

5. При разработке профилактических мероприятий токсикоза беременных необходимо выявить группу риска по развитию данной патологии у женщин с хроническими экстрагенитальными заболеваниями и включение медицинского озона в комплекс лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности лечения беременных с средними и тяжелыми формами токсикоза показано включение в комплекс лечебных мероприятий медицинского озона.

2. Показанием к применению внутривенной озонотерапии является отсутствие эффекта от предшествующей терапии средних форм тяжести в течение 5 и более дней, а также тяжелые формы токсикоза. У беременных, имевших в анамнезе прерывание беременности из-за тяжелого течения токсикоза, целесообразно проведение озонотерапии.

3. Беременным с средними и тяжелыми формами токсикоза необходимо проведение курса озонотерапии из 6-8 процедур. Рекомендуется внутривенное капельное введение озонированного раствора хлорида натрия с концентрацией озона 1,5-2 мкг/мл со скоростью 30 капель первые 5 мин, далее 50-60 капель мин. Общая продолжительность инфузии: 200 мл - 20-30 мин, 400 мл - 40-50 мин. Первые 5 суток озонотерапия проводили через день, затем 2 раза в неделю.

4. Озонирование растворов проводит непосредственно перед использованием путем насыщения раствора озонкислородной смесью с различной экспозицией и концентрацией озона.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Цахилова С. Г., Торчинов А. М., Параскевова С. А. Применение медицинского озона в лечении угрозы прерывания беременности при токсикозах // 16-я научно-практическая конференция Московского общества гемофереза. Методы гемофереза и квантовая терапия в клинической медицине. - Москва, 27-28.05.2008. - С. 114.

2. Цахилова С. Г., Параскевова С. А. Клиническая эффективность озонотера-пии в лечении угрожающего выкидыша при токсикозах // 16-я научно-практическая конференция Московского общества гемофереза. Методы гемофереза и квантовая терапия в клинической медицине. - Москва, 27-28.05.2008.-С. 115.

3. Параскевова С. А. Клиническая эффективность озона в лечении токсикоза I половины беременности // Труды XXXII Итоговой конференции молодых ученых. - М., 2010. - С. 311-312.

4. Торчинов А. М., Цахилова А. М., Параскевова С. А. Медицинский озон в комплексной терапии раннего токсикоза беременных // Проблемы репродукции. Специальный выпуск. Материалы IV Международного конгресса по репродуктивной медицине. - 2010. - С. 128-129.

5. Торчинов А. М., Цахилова С. Г., Параскевова С. А. Медицинский озон в комплексном лечении раннего токсикоза беременных И Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - Т. XVII, №3. - С. 105-106.

Отпечатано в РИО МГМСУО 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 6. Тираж 100 экз.

Токсикоз является одной из самых распространенных форм акушерской патологии, встречается у 50-90 % беременных, частота тяжелых форм заболевания составляет от 0,1 до 1,8% [3, 28, 44, 46, 91].

Токсикоз сопровождается гемодинамическими, метаболическими, нейро-эндокринными нарушениями. Нарушаются все виды обмена веществ - жировой, водно-солевой, витаминный, снижается сосудистый тонус, уменьшается антитоксическая, гликоген- и белковообразовательная функция печени. Происходит сдвиг КЩС крови в сторону ацидоза, накопление недоокисленных продуктов распада жиров. Изменяются реологические свойства крови, проявляющиеся в снижении ОЦК, повышении уровня гематокрита, увеличении агрегационной способности эритроцитов, увеличении вязкости крови [34, 45, 51, 84].

При тяжелой форме токсикоза отмечается ухудшение общего состояния, снижение массы тела, сухость кожных покровов, снижение диуреза, появляется ацетонурия. Нередко наблюдается тахикардия, субфебрилитет, увеличение содержания мочевины, нарушение электролитного состояния крови. Необходимость в госпитализации и проведения соответствующей терапии возникает у 1419% беременных [29, 44, 58, 112].

По мере нарастания интоксикации, обезвоживания наступают дистрофические изменения в печени, почках, головном мозге и других органах, что может привести к самопроизвольному выкидышу.

По данным литературы в организме женщин, страдающих токсикозом, происходит специфическая иммунологическая перестройка: нарастают антитела к антигенам тканей плода и внезародышевых образований, а также к антигенам тканей материнского организма. Если иммунологическая атака плодом организма матери не уменьшается, появляются симптомы рвоты беременных [25, 46, 50, 103]. В последние годы в литературе обсуждается вопрос о тератогенных свойствах применяемых противотошнотных и противорвотных препаратов, отмечается некоторое повышение частоты врожденных уродств плода у женщин, применявших указанные препараты [28, 0, 97].

Тяжелые последствия токсикоза для матери и плода требуют включения в комплексную терапию новых высокоэффективных методов лечения, например медицинского озона. Лечебное действие озона при токсикозе реализуется посредством иммунокорригирующего, дезинтоксикационного, реокорригирующе-го и диффузных механизмов [1, 13, 24, 39, 47].

Так как при озонотерапии в организм попадают активные формы кислорода, в многочисленных исследованиях показано, что терапевтические дозы озона стимулируют антиоксидантную систему и уменьшают интенсивность пе-рекисного окисления липидов. Происходит активация свободнорадикального окисления под влиянием озонотерапии, но при этом быстро запускается антиок-сидантная система защиты, которую озон опосредованно стимулирует. Гемо-корригирующий эффект позволит устранить нарушения микроциркуляции, улучшить реологические свойства крови и воздействовать на основные звенья патогенеза раннего токсикоза [14, 19, 26, 32, 53].

Цель исследования:

Повысить эффективность комплексного лечения средних и тяжелых форм токсикоза беременных с применением медицинского озона.

Задачи исследования:

1. Сравнить особенности течения беременности и родов у женщин с токсикозом после комплексной озонотерапии и общепринятого лечения.

2. Оценить изменения в состоянии перекисного окисления липидов и анти-оксидантной системы защиты в организме женщин с токсикозом под воздействием медицинского озона.

3. Изучить влияние озонотерапии на течение беременности и родов у женщин с угрозой прерывания беременности на фоне токсикоза.

4. Разработать оптимальную схему применения комплексной озонотерапии при лечении средних и тяжелых форм токсикоза, определить показания и противопоказания к использованию данного метода.

Научная новизна исследования

Впервые на основе анализа пациенток с токсикозом беременных выявлено благоприятное воздействие медицинского озона с концентрацией 1,5-2 мкг/мл, используемого для насыщения физиологического раствора, на уровень показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, тем самым определяя концентрации озона безопасные в терапии акушерских осложнений.

Впервые в клинических условиях дано патогенетическое обоснование используемой озонотерапии в комплексе лечебных мероприятий у беременных с токсикозом, угрозой выкидыша. Данное исследование расширило представление о роли эфферентных методов в комплексной терапии осложнений беременности.

Впервые выявлено воздействие озонотерапии на клинику токсикоза, дальнейшее течение и исходы беременности у женщин обследованных групп, разработана оптимальная схема лечения среднетяжелых и тяжелых форм токсикоза.

Доказана способность озонотерапии нормализовать антиоксидантную систему защиты и процессы перекисного окисления липидов, улучшить свойства крови, клиническое течение и исход беременности, повысить адаптационные способности новорожденного.

Определены показания, противопоказания к применению и научно обоснована методика использования медицинского озона в комплексном лечении токсикозов беременных.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования могут быть использованы в практической работе врачей акушеров-гинекологов, доказан терапевтический эффект медицинского озона, разработаны схемы его применения в лечении средних и тяжелых форм токсикоза, что позволило уменьшить частоту осложнений беременности.

Проведенные исследования позволяют значительно повысить эффективность комплексной терапии токсикоза, уменьшить сроки пребывания пациенток в стационаре, сократить количество применяемых препаратов и инфузионных сред, что имеет значительный экономический эффект.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. В лечении беременных с средними и тяжелыми формами токсикоза патогенетически обосновано применение медицинского озона, обладающего дезин-токсикационным, антиоксидантным и реокорригирующим действием.

2. Использование медицинского озона в комплексной терапии токсикоза у пациенток с угрозой прерывания беременности способствует пролонгированию гестационного срока и снижению риска повторной угрозы.

3. Медицинский озон позволяет значительно улучшить самочувствие беременных с токсикозом, нормализовать нарушенные функции органов и систем, способствует благоприятному течению беременности и исходу родов для матери и плода.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные методики, направленные на лечение токсикозов внедрены в практическую деятельность ООО Медицинский центр «Альянс-М» г. Москвы, в учебный и лечебный процесс кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 1в журнале, рекомендованной ВАК Министерства образования РФ.

Апробация диссертации

Диссертационное исследование выполнено по проблеме 20.03 «Охрана здоровья женщины во время беременности и родов» и была включена в план НИР Университета с номером государственной регистрации 01200810727.

Тема диссертации утверждена на заседании Ученого совета стоматологического факультета ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Росздрава 9.03.2010 г. (протокол №6).

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

Автором разработана документация для сбора информации об общем состоянии больных с токсикозами. Лично Параскевовой С. А. проведены исследования, состоящие из первичной медицинской документации 136 беременных с токсикозом в амбулаторно-поликлинических условиях.

Применены методы клинического анализа, вариационной статистики, экспертных оценок. Тема диссертации утверждена на Ученом Совете стоматологического факультета ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» 9 марта 2010 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 112 страницах машинописи, содержит 67 отечественных и 64 иностранных источников, иллюстрирована 21 таблицами, 3 рисунками и состоит из введения, 4 глав, обсуждение результатов исследования, выводов и практических рекомендаций.

ВЫВОДЫ

1. Токсикоз беременных характеризуется тошнотой в 100% наблюдений, рвотой у 90,4%, снижением аппетита у 84,5%, слабостью у 72,8%, головокружением 39,8%, ацетонурией (положительная и резко положительная реакции) 76,8%. Лечение токсикоза беременных должно быть направлено на устранение возможных причин возникновения рвоты, патогенетическое лечение путем воздействия на центральную нервную систему, борьба с голоданием.

2. Включение в комплекс лечебных мероприятий медицинского озона у беременных с средней и тяжелой формами токсикоза позволило снизить частоту жалоб на тошноту до 17,4%, рвоту до 8,1%, снижение аппетита до 24,4%, общую слабость до 14,0%, ацетонурию (положительная и резко положительная реакции) до 3,4%. В контрольной группе частота жалоб на тошноту снизилась до 38,0%, на рвоту до 26,0%, снижение аппетита до 42,0%, общую слабость до 26,0%, ацетонурию до 14,4%.

3. Озонотерапия способствует снижению в крови беременных с токсикозом уровня молекулярных продуктов перекисного окисления липидов, в том числе диеновых конъюгат на 50,0%, в контрольной группе на 15,4%, основания Шиффа на 44,0% и 12,8% соответственно, что способствует благоприятному течению геста-ционного срока.

4. Включение в комплекс лечения медицинского озона оказывает положительное влияние на клиническое течение угрожающего выкидыша на фоне токсикоза, уменьшая вероятность развития таких осложнений, как преждевременные роды в 2,4 раза, аномалии развития родовой деятельности в 1,5-2 раза, анемии в 1,3 раза.

5. У беременных с экстрагенитальной патологией частота токсикоза выше в 2,3 раза, поэтому необходимо выявлять группы риска по развитию данной патологии у женщин для включения медицинского озона в комплекс лечебных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности лечения беременных с средними и тяжелыми формами токсикоза показано включение в комплекс лечебных мероприятий медицинского озона.

2. Показанием к применению внутривенной озонотерапии является отсутствие эффекта от предшествующей терапии средних форм тяжести в течение 5 и более дней, а также тяжелые формы токсикоза. У беременных, имевших в анамнезе прерывание беременности из-за тяжелого течения токсикоза, целесообразно проведение озонотерапии.

3. Озонирование растворов проводится непосредственно перед использованием путем насыщения раствора озонкислородной смесью с концентрацией озона 1,5-2 мкг/мл и вводится внутривенно капельно со скоростью 30 капель первые 5 мин, далее 50-60 капель мин. Общая продолжительность инфузии: 200 мл - 20-30 мин, 400 мл - 40-50 мин. Первые 5 суток озонотерапия проводится через день, затем 2 раза в неделю. Курс лечения озонотерапии составляет 6-8 процедур.