Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Комплексное лечение перитонита и профилактика его осложнений (экспериментаально-клиническое исследование)

MIHICTEPCTBO ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРА1НИ KHÏBCbKA МЕДИЧНА АКАДЕМ1Я ПЮЛЯДИПЛОМНОТ ОСВ1ТИ ÍM. П.Л.ШУПИКА

Г'Гб од

- h D'il 1SP.3

БШЯеВА Ольга Олександршна

УДК 616.381-002-089-084

КОМПЛЕКСНЕ Л1КУВАННЯ ПЕРИТОН1ТУ ТА ПРОФ1ЛАКТИКА ЙОГО УСКЛАДНЕНЬ

(експериментально-клЫчне дослщження)

14.01.03-»рурпя

АВТОРЕФЕРАТ дисертаци на здобутгя наукового ступеня доктора медичних наук

КиТв -1999

Дисертац1ею е рукопис

Робота виконана у КиТвсьюй медичм'й академИ' т'слядипломно! освгги ¡м. П.Л.Шупика МОЗ УкраТни

НАУКОВИЙ КОНСУЛЬТАНТ

доктор медичних наук, професор Радз1ховський Анатолж Павлович, Лауреат ДержавноТ премГГ УкраТни, Заспужений дтч науки i техики УкраТни, завщувач кафедри xipyprii' та опюовоТ хвороби КиТвсько! медичноТ академм" шслядипломноТ осв1ти ¡м. П.Л.Шупика МОЗ Укра1ни

ОФ1Ц1ЙН1 ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор Томашук 1ван Прокопович,

головний xipypr Л1кувально-оздоровчого об'еднання при KaöiHen' MiHicrpiB УкраТни

доктор медичних наук, професор Захараш Михайло Петрович, начальник вюськово-медичного управлЫня Служби безпеки УкраТни

доктор медичних наук, професор Мохнюк Юр1й Миколайович, професор кафедри факультетськоТ xipyprii №1 Нацганального медичного ун'шерситету ¡м. О. Богомольчя МОЗ УкраТни

ПРОВЩНА УСТАНОВА:

(нститут клЫмно! та експериментальноТ xipypri'i АМН УкраТни, в'щд'т xipyprii шлунково-кишкового тракту

Захист вщбудеться "_"_1999 р. об_годиш

на зас!данн{ слец)ал1зованоТ вченоТ ради Д 26.613.02 при КиТвсьюй медичжй академн гёслядипломноТ освгги ¡м. П.Л.Шупика МОЗ УкраТни (254112, м.КиТ'в, в/п Дорогожицька, 9)

3 дисертаЩею можна ознайомитися у б'|бл'ютец| КиТвськоТ медичноТ академи т'спядипломноТ освгги ¡м. П.Л.Шупика (254112, м.КиТв, вул Дорогожицька, 9)

Автореферат роз1сланий"_"_1999 року

Вчений секретар спец1ал1зованоТ вченоТ ради K.M.H., доцент

Гвоздяк М.М

ЗАГАЛЬИА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальжсть теми. Проблема перитошту була i залшпаеться найактуальжшою в абдомшальшй xipyprii. О.М. Бакулев назвав перитошт школи не стар)ючою проблемою. Науково-техшчний прогрес, досягнення xipyprin, реашматолопа, ¡мунолопз не вир ¡шил и u, i ми продовжусмо втрачати хворих.

Зусиллями багатьох вчених за останш десятирнчя розроблеш важлиЫ аспекта пзтогенезу перитошту, що дозволило створнти та впровадити у практику охороии здоров'я ряд нових метшив д1агностики та л!кування цього rpianoro захворювания (А.А. Шалимов и соаат., 1981; В.Я. Белый, 1987; В.К. Гостищев и соаэт., 1992; В.И. Мамчич и соаат., 1992; И.П. Томашук, 1994; Ю.В. Балтайткс н со авт., 1996; Б.С. И.И.Мипок и соавт., 1996 Полинкевнч и соавт., 1996; В.Ф. Саенко и соавт., 1996; К. Singh, R.S. Chhina, 1993; D. Sleeman et al., 1995).

Летальшстъ при даиому захворюванш коливаеться В1Д 13,5% до 52,8% (В.Я. Белый, 1987; В.Г. Зайцев и соавт., 1996; МП. Павловський i сшвавт., 1996; А.П. Радзиховский и соавт., 1996; АЛ. Шалимов и соавт., 1996; А.В. Nathens et nl., 1995; G.Hubensetal., 1995).

Останшм часом в1дмтеться тенденция до пщвищення частота niifino-септичних усхладнень (В.Т. Зайцев i cniaasT., 1998; ГЛ. Горбенко i сшвавт., 1998 ; Г.Д. Доценхо i сшвавт., 1998; Л. Д. Лебедев и соавт., 1998), i щ ускладнення в шеляоперащйному nepiofli ставлять п1д загрозу житгя хворого (И.И. Сухарев и соавт., 1998).

Актуальшсть проблем« вкзначасться такими факторами:

1. Широкою поширешепо перитокпу, особливо при такта захворюваниях як Елендицит, холецистит, виразкова хвороба шлунха та дванадщшшалоТ кишки, панкреатит, травмя чсреяноУ порожнкни та ¡я.

2. Високою летальшетю серед хворих на розповсюдасеннй перитон!т. Незважаючи на застосувания аитибютшав широкого спектра да нового потшння, рпиих методав екстрахорпоральноТ детоксикаци оргашзму, ппербарично! оксигенашТ, лапаростоми, застосувания ¡муномодуляторп i т.д., зи&чкоТ теиденцш зкнжения леталькосп не спостер!п>.сгься.

3. Складшстю та численшстто порушень гсмеостазу при перитонт, ям приводят!, до тркэглих, а пасом необоротних змш в оргашзм'|, 1 иедостатньо випчеикми патогенгтачиими мехашзмамн, яы визиачають це складне гахворюваши.

У в1тчюнян1й та зарубЬкнШ лгтератур» досить широко виевгглеш питания икузаяня перитешту. Проте иедостатньо виевгслеш ускладкенна перитошту та ix [фофш&ктиха, питания "лаважу" кшпечгаасу, еитеросорбци, епдновлснш порушено! пхрофлори кишечнику. У доступшй л1тератур! ми не зустрЬш данях ' про

зестосувалня внутрЫнього дрснування черсвноТ порожншги, яке базуеться на закон! осмосу, у комплексному л!куванш перитошту. С багато cnipiuix питань, я hi стосуються дрелуваиш черевноТ порожнини.

За о стал; ¡е дссятир'тчя почали 61льш широко злстососуватн л а наростом ¡ю при розповсюджених перитонитах, проте у цьому питашп с багато cnipnoro i потребуе подальшого вивчення та уточнения показань до лапаростомп, п тривалосп, застосувания сорбшйних препарате та i'x ефективпосгп. Не виевгглеш питания резбштацп хворих, яю перенесли розповсюджений перитошт.

Багато м1крооргшнзм1в набули спйкосп до рвних ангибготикш, змшилися бтлопчш особливост! гноетворноУ мшрофлори, у зв"язку з ним ¡нфекщя в xipyprii зпову стала важкою та складною проблемою. У зп"язку з розвнтком стшкос-п г.пкроорган1зм1а до антибютикш знизилася ефектившеть антибттикотералн (В.Ф. Саензсо и соавт., 1996), а дисбактерюз та ¡муносупреая, як1 спричиняються в результат! застосування аитибштик'ш, ставлять перед л ¡карем нову проблему щодо пошуив препарата, ям корегують ui порушення (В.О. Знаменсыаш, 1997).

Зв"язок роботи з наукорими ппогтомами, планами, темами. Дисертацно виконано шдшвщно до плану пауково-дослщно1 роботи КшоськоТ медично'1 академИ" шслядипломноТ оевгги (КМАПО) ¡м. П.Л. Шупиха як самостшна тема (№ державно!' реестраци 0197И003049), а також вона включена в державну тему КМАПО ¡м. ПЛ.Шупнка "Вивчення кштннних та молекулярннх мехашзм)в розветку вторинних ¡мунодеф1щтв в експеркмент! i юшнш та ix роль в патогенез1 захворювань. Розробка патогенетнчного обгрунтованпя корекцй" вторинних Ь.гунодефщшчв з використанням нових ¡мунокорегуючкх npenapaTiB пептидно! природи (№ державно? peecrpauii 0196И010160).

Мета i задач! досл'щження. ГИдвищити ефектившеть л!кування хворих на перлтон1т, знизити кшыисть устсладнень та тсляоперацшну летальшеть.

Для досягнення uiei мети були поставлен! Taxi завдання:

1. Вивчнти та провести анал1з доевщу л!кування хворих на перитошт в перюд з 1986 по 1997 p.p., провести аналЬ легальное!!, помилок i усклад>!ень перитошту з наступною розробкою класифжацп перитошту та його ускладнень.

2. Вивчити в експеримешт роль уеспециф1чних мехшизм1в eneproo6>.jiny л1мфо'Сдно1 тканини у формуванш вторинного ^мунодефщиту шляхом введения антицитохромоксидазно!' сироватки тваринам.

3. В експеримеш! i ыишш вивчити ефектившеть дн на рановий процес лкарсько!' композици , яка складаеться з пол1метилсилоксану (ПМС), димексиду та штазолу.

4. Для адекватного вибору методу л1кування вивчити патогенез ендотоксико-зу ¡з застосуванням сучасних GioxiMiwmix метода дослщження продукт! в перекисного окиелення лшццв (ПОЛ), енергетачного обмпгу, р1вня молекул середньо!' маси (МСМ).

5. Яивчити етюлопчну структуру збуднимв леритсшту в динамии та причини рот витку шсляоперашйних ппйиих ускладнень, а також вивчити мкрофлору кишечнику та и порушення 1 розробити схему корекцп цнх порушень шляхом застосування бюсорбщйних препаратов.

6. Обгрунтувати 1 датн оцшку оригшального способу лшування перитошту, ЯКНЙ фунтусться 112 ф'пИКО-Х1М1ЧНОМу ЯВИщ! осмосу, шляхом застосування ппотошчного антнсептичного розчину.

7. Обгрунтувати доцшынсть 1 ефектизшсть застосування ентеросорбца, лазерно? терагш, пептнд1в тимуса у комплексному ;пкур,аиш перитошту на основ! внвчення динамки бюх1М1чних та ¡муиолопчиих показнныв.

8. Вивчити частоту нагносння шсляоперацшпоГ ранн у хворих на перитошг та внробити патогекетично обгрунтованнй метод профилактики виникнення порушення ззгоювання операщйноТ рани.

9. Удосконалитн методику оперативного втручання при розлитому та запальному перитонт, нпраоперашйного "лаважу" черевно? порожнини ! кишечнику при його штубацГ: 1 довести необхщшсть проведения ранньоТ череззондовоУ ентеросорбца ентеросгелем.

10. Розробити методику "лапаростомГГ I наступнах програмованих релапаротомШ, а також - метод л1куваная внутраиньочеревних абсцеав ¡з застосуванням новнх сорбщйних препаратов, волод^ють пролонгозаною актимшробнсю дкю.

Наукова новизна отриманнх результат. ГПдтверджено на основ! числеиних »нкробюлопчних дослщжень, шо перитотт е пол1м1кробним захворювзлшм. Основну етюлопчиу роль при перитошг/ вщнраюгь кишкоеа паличка га неклострщнальш анаеробш збудники

На осиов1 б'юхМчних досл'|джень сироватки кров! хвор их шдтверджено, що гострий розповсюджений перитошт за своею патогенетнчною сутпо е фазннм процесом ! супроводжуеться гтоксичними аорушеннямн у тканинах. В кров! знижусться р!веиь АТФ та АДФ, тдвищусгься вмкт молочнсУ кислота 1 активность антиоксидантного ферменту каталази. В кров» накопичуються продукта перекисного окисления лшдав, полшептиди з середньою молекулярном) масою, 1 Ух р1вень залежмть шд ступеня ендотоксикозу.

Вперше в умовах експернмеету проведено моделювання вторинного ¡мунодеф1'циту шляхом введения щурам антицитохромоксидазно! сироватки [АЦХОС). Доведено, що формування вторинного ¡мунодефщиту пов"язане з иеспециф'|чними мехашзмами енергообм!ну л^мфоУдноТ тканини. Попередпе введения паддосшдним тзаринам цитохрому С внкликае тендетдю до вщновленнк процес!в енерп)забезпечен:м в клтшах лшфоТднга оргашв. Шдтверджеио, к;о у кворих перитоштом розвиваеться вторинний ¡мунодефиитг, особливо в токсична! та гермшальшй сщцях.

Вперше винчено властивосп га ефективжсть створеного нового вншмхкробного препарату "¡мосдишт" широкого спектра д1У з пролонгованим ьнтимафобним ефектом. (Рпиення про видачу патенпв на зинаходи Украши J& 93105639 вщ 10.02.99; № 98105640 вгд 10.02.99).

Впершс розроблено i впроваджено у практику новий метод профшактики та лнсування шсляоперацШних гшйних ускладиень у хворих на перитонгг, який грунтуеться на М!сцевому застосуваши нових ¡ммобшзоваиих антимшробних препарата широкого спектра дп, як1 забезпечують хороший протим'жробний ефект як по вщношенню до sepoSic, так i до к с кл о с тр и д i ал ь и и х збуднимв. (Ранения про свдачу naTejny на винахщ УкраУнн SoüS4207 вщ 24.12.98).

Вперше видшена група хворнх на перитошт тдвищеного ризику виникнення иагноення шсляопергщйноУ рани.

Вперше запропоновано cnoc¡6 л1кування внутршньочеревних aGcuecis ¡з згстосуваншш ашикашйних сорбенте. (Ршення про видачу патенту на винах¡д Украши №98105642 вщ 27.10.98).

Пщтверджена на великому клннчному матер1ал1 внсока сорбшйна детоксикацшна ефективш'сть ентеросгелю при застосуванш його для ентеросорбцп.

Вперше патогепетично доведена i обгрунтована ефсктившсть "лаважу" кишечнику з наступною ентеросорбшею для профшактики печшково-нирковоУ недостатносл у хворнх на перитошт.(Рацпропозишя КМАПО №2489 в1д 19.01.89).

Вперше розроблено i впроваджено у практику новин cnoci6 л'исувашш пернтошту, який грунтусться на ф1зико-х1М1Чних властивостях ппото(ичного антисептичного розчину (Авторське сшдоцтво СРСР №1732992 в1д 15.01.92).

Вперше на ochobí запропонованого методу д1агностики спаиок та здатност» сргашзму до спайкоутворення розроблено комплекс преБентивних заход!в профшактики ранньоУ спайковоУ непрох1дност1 кишечника (Авторське сшдоцтво СРСР №1816433 в!д 11.10.92).

Сформульовано та обгрунтовано принцип диференцшованого тдходу до комплексного л^кування перитошту в залежност1 вщ його стадй", а також розроблено комплекс заход1в для профшактики гшйних ускладнень rieptrroniry. Запропонована i впроваджена у практз1ку класифкацш перитошту та його ускладнень. Розроблена техшка лапаростомп, визначеш показания до пеУ.

Вперше запропоновано i впроваджено у практику метод гшутршшьопорожнипно! лазерноУ Tepani'í при пернтонт. (Рацпропозишя КМАПО №2911 В1Д 14.10.96).

Вперше доведена нсобхишсть рсабЫташУ хворих, як! перенесли розповсюдженин перитошт.

Практичне значения отриманих результат!в. Розроблеш методи дифференшйованого гпдходу до .'икування кожного хворого в залежносп вщ стад i У nepnroHÍTy, його поширеносп, збудника, b¡Ky хворого, супутньоУ патологи

цозволяють скоротити строки медично'1 реабинтащУ хворих, що дае безперечннй економ1чшш ефект.

В результат застосування запропонованого методу профшактнки вшшкнення пийно-септичиих ускладнень, який грунтусгься на ретельиому додержапш асептики, внкористания нових сорбцшних препарата, антибактер!альних ниток, кшьюсть нагноень операщйноУ рани скоротилася у 2,4 рази.

В результат'1 комплексного л1кування пернтошту з застссуванням сорбцшних препарат, застосування лапаростомн з наступними ирограмовакнми релаиэротоммми, нового методу лкування перитонит)', який грунтуеться на фпико-хгмиших властивостях гшотошчного антисеитичного розчнну, антнбютимв нового поколения, комбшованоТ лазерно! терапи, ^мунотерашУ, а такохс нщиведуального шдходу в л!куеамш кожного хворого полтшило результата л ¡кусания хворих, що дозволило скоротити летальшсть при перитонит в 1,3 рази.

Положения, розроблет а дисертаци, лягли в основу методичиих рекомендашй: "Застосування лкувалыю-профьзактичних препарата, виготсвлених на основ: кремшйоргашчних здсорбенпв, 1994'' та "Д1згиостика, прсфшактнка \ лпсування перитонтв, спрнчинених безспоровими анаеробами та асошащхмн м!крооргашзмш, 1998".

Особистнй внесок здобувача. В основу псхладело оссбнстик 25 ршиий дссащ роботи по наданню термпшвсл х1рурпчиоТ допомоги хворим з гострими захворюваннями оргашв черенноУ порожнини. Автором розроблена проблема, йизначено напрям досшджендо, виконано зб)'р та обробку фактичного мак-р1алу, (спшчних спостережень, розпод'м хворих на групи.

Бшьша частика первинних сперзтивних атручань 1 релапаротомш у назедених хворих викоиана азтором. Автору належнть класифккацш пернтошту за Гюго ускладнень. Ним розроблена программа лпсувглш хворих на пернтошт. При ззстосуваиж комплексного сср-бшГшего препарату ¡мосгсит внявлгна В1дсутшстъ Гюго ефективносп при анаеробшй неклостунедалыпП ¡нфекци, у зв"язку з чнм виникла необхшшсть ствэреиия антимикробного сорбцШного препарату, який е ефективнкм проти аеробних 1 внаеробпих збудшшв. Сама ¡дея Гюго стюреккя , виачення зластивосп, ефективноеп препарату "1мосдпшт" в екепериментс та клппщ належнть автору.

Автору належнть ¡дея використання гшотошчного антисептичнсго розчину та його клннчного застосування. Проведено аналгз отриманих результата. Виконано експернментальне досшдження для вивчення вторинного ¡мунодефнипу за допомого'.о аитишпохромоксндазноУ сироватки. Зроблено статистичиу сбробху матер!алу. Даш експеримеитальиих дослцгжень, клнцчних спостережень опубл1Ког.аш в монографн, методичних рекомендация, журналах, збфках наукоппх ппань, мвтер'|алах конференций, симпозиум1в, з"Уэд1в.

Апробащя результатов днсертатш. Основш матер!али дисертаци були викладеш та обговорен! на конференцп "Актуалып питания xipyprii"', КиУв, 1990 ; конференцн, присвячешй 75-р1чному ювшею КиУвського державного шституту удосконалення лшар1в (КД1УЛ), КиУв, 1993; И-й УкраУнськш науково-практичшй конференцн з невщкладноТ допомогн, Одеса, 1994; науково-практичнш конференцп КДГУЛ за закшченими та перехщними темами НДР, КиУв, 1995; республжанськш науково-практичнШ конференш! "Диагностика i xipypri4ne л1куван!м захворювань та ушкоджень позапечшкових жовчних проток", КиТв, 1996; першому Бшоруському м1жнародному конгрес! xipyprie, Вггебськ, 1996; конференцп "Актуальн! проблеми невщкладноУ xipyprii oprania черевноУ порожнини", КиУв, 1996; першШ науково-практичнш кеьференцн "EiocopGuifini методи i препарата в профшактичшй та лжувальнш практиш", КиУв, 1997; конферешш "Актуальш проблеми панкреатогепатобшарноУ та судинноУ xipyprii"", КнУв, 199S; Hl-iii Бшоруськш науково-практичнш конференцп "Еферентш i ф1зико-х1м1чш методи Tepanii", Могильов, 1998.

ПублкащУ. За материалами дисерташУ опублковано 59 наукових po6iT. В тому чис/ii 1 монограф1Я, 1 учбовий noci6miK по xipyprii, 19 статтей в наукових журналах, з них 6 без сшвавтор1в; в збфках наукових праць 14, в тому числ1 7 без cnieaBTopiB, 3"i3fliB i конференшй - 18, в тому чис-ii 5 без сшвавторш. Видано методичнпх рекомендащй - 2, впроваджено 6 рацюналтторських пропозишй, отримано 2 авторських свщоцтва та 4 р'ннення про видачу патентш УкраУни на винаходи.

Структура дисертацГУ. Дисертацгя викладена на 375 сторшках машинопису. Вона складаеться з вступу, огляду Л1тератури, характеристики об"ек-пв та метшв дослщження, розд'1лу експериментальних дослщжень i чотирьох роздт'ш кл'пичних дослщжень, BiicnoBKiB, практичннх рекомендащй. Список л;тератури мютить 569 джерел. Робота шгострована 54 таблицями i 25 машонками.

ОСНОВНИЙ 3MICT РОБОТИ

Матегмал i методи дослщжень. В основу роботи покладено досвщ Л1кування хворих на перитонпг в перюд з 1986 no 1997 p.p., яы знаходилися в х1рурпчнш Kniniui кафедри xipyprii' та ошковоТ хвороби КиУвськоУ академ1У шслядипломноТ осв1ТИ ¡м. П.Л. Шупика (1-е та 2-е хфурпчш виэд'шення клничноУ л1карш № 6 "Медмютечко").

В перюд з 1986 по 1997 p.p. в loiimui виконано 25910 оперативних втручань, з них 14795 термшових операшй на органах черевноУ порожнини з приводу рпних гострих xipypri4HHX захворювань. Перитош'т спостер1гався у 2751 хворого, що становило 18,59% в структур! гострих xipypri4Hnx захворювань оргашв черевноУ порожнини.

Протягом перюду з 1986 - 1991 p.p. проведено 8073 термшових оперативних Егручаш» з приводу гострих xipypmnnx захворювань оргашв черевноУ порожнини,

перитошт cnoCTepiraBCH у 1028 хворих, що становило 12,73%. В перюд з 1992 -1997р.р. прооперовано 6722 хворих з приводу гострих х1рурпчних захворювань opraiiie черевноУ порожнини, перитонит cnocTepiraec» у 1723 з них, що становило 25,63%, тобто кшьмсть випадк|'в перитошту з 1992 року збЬьшилася у 2 рази.

За зазначеш два перюди летальшеть змшювалася неоднорцшо. За перш! иметь poKie померло 135 хворих, летальшеть становила 13,13%, за пер'юд з 1992 по 1997 p.p. померло 170 хворих, летальшеть становила 9,86%, тобто летальшеть зменшилася в 1,3 рази. Законом!ршсть рпнищ показннюв леталыюеп до i шеля впровадження нових методов Л1кування перитон'|ту на п'щетав! даного числа спостережень можиа вважати ¡стотною, не випадковою, тому, що умова t > 2,6 для п<100 внконана.

Одшею з причин незадовЫьних результат!в л1кування хворих на перитошт е шзня госшталпацш. Для визначення причин збмьшення к1лькостт nepiiToniriB в останш роки намн вивчеш строки госттал^зашУ хворих з гострою патолопею оргашв черевноУ порожнини.

За перюд з 1986 - 1991 p.p. шзшше 24 годин госштал'повано 15,53% хворнх, з ' 1992 - 1997 p.p. - 51,51%, тобто кшьмсть хворих гоетталпованих пЬшше 24 годин за останш 6 роюв збшьшнлось в 3,4 рази хворнх, що безперечно стало одшею з причин зб1льшення кшькосп випадюв перитошту.

Даш госшталпацн хворнх nnniuis 24 годин зароками наведеш на мал.1.

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997

Мал.1 Графхчме зображення тлькостг госгита/пзаваних хворих на перитон1т

На мал.2 наведеш показники запежносп формн перитошту В1д термину госшташзацй' хворих.

Для мкцевкх перктонпчв на 3-4 добу в1ашчаеться р1зке зниження ix, Для мгсцевих перитонтв на 3-4 добу В1дм1часться р1зке зниження Ух, Головины чином, за рахунок переходу у м!сцевоа1дмежоваш або розповсюджеш формн.

Найчаспшою причиною перитошту був гострий аппендицит 877 (50,9%) хворих, перфоративна гастродуоденальна виразка 293 (17,01%), гострий холецистит 125 (7,25%), гострий панкреатит 84 (4,88%), гшйно-запальш захворювання

—"0—м1сцевий леритон1т - - м1сцевов1дмежований перитони |

■ А 'рэзповсюджений перитон1т__________1

Нал.2 Залежн1сть форми 1 характеру пвритон!ту в1д терм^ьив госгитал1зацИ.

придатглв матки 63 (3,66%), абсцеси черевно'1 порожшши 67 (3,89%), гостра кишкова непрохщшсть ускладнилася перитонитом в 41 (2,38%) випадив. Рщше перитошт спостер1гався при таких захворюваннях як защемлена грижа 12 (0,7%) випадюв. Високу питому вагу становить тнсляоперацШиий пер;ггошт 47 (2,73%) хворих, травми черевноТ порожнинн 36 (2,09%), тромбоз мезентер!альних судии 32 (1,86%), перфорацш пухлини тоастоУ кишки 21 (1,22%). До групи шших захворювань вщнесеш: термшалышй ше'п (2 випадки), дивертикулк Меккеля (1), гшйний паранефрит (2), гнильний тазовий парапроктит (1), перфорацш кишок сторошим тшом (3), обтуращйна товстокишкова непрохщшсть пухлинного генезу, ускладнена перитонитом (5), перфорацш злояюсноТ пухлини шлунка (3), розпад пухлини пщшлунково'1 залозя (1), розпад пухлини придашв матки з проростанням в кишку та сечовий м1хур (2), канцероматоз черевноТ порожними, раковий перитошт (2), цироз печшки, асцит-перитошт (1), виразка-рак шлунка з перфоращею (2 випадки), що склало 25 (1,45%) хворих.

Реактивна стадш перитонпу вщшчена у 741 (43,01%) хворого, токсична - у 831 (48,23%) 1 терминальна - у 151 (8,76%). „

Млсцевий перитошт даапюстраано у 624 (36,22%) хворих; м1сцевовщмежований - у 235 (13,64%), дифузний - у 319 (18,51%), розлитий - у 341 (19,79%), загальний - у 204 (11,84%).

Таким чином, найбшып тяжк'1 форми перитошту (розлитий та загальний) спо-стер1галися у 545 (31,16%) хворих. Реактивна стада перитониту вщм1чена у 176 (32,29%) хворих, токсична - у 251 (46,05%), термшальна - у 118 (21,66%). В основу подальших досладжень покладено досв!д Л1куванш 435 хворих розлитим 1 загальним перитоштом ( у 66 хворих дцагаостована реактивна стадш перитонпу, у 251 - токсична, у 118- термшальна), ящраша&й на 3 групи.

Першу, контрольпу групу (КГ,) склали хвор! на розлнтнй I загальний перитонит (117 хворнх), якнм у комплексному Л1куванш проводився закрнтпй проточннй шсляоперацшний лаваж (ЗГТГШ) черевноТ порожшши. Друга, контрольна група (КГ2) - 183 хворнх на розповсюджений перитошт, якнм на фош загальноприйнятого комплексного лпсування проводився закрнтпй фракщйний шсляоперацшний лаваж (ЗФПЛ) черевноУ порожнини. Третя, основна група (ОГ) -135 хворих на розповсюджений пернтошт, яким на фош комплексного Л1купа)шя до черевноТ порожнини вводився гшотошчний антисептичний розчнн.

Розподш указаних хворих в залежносп В1д причини перитонпу наступи!: перфоративна гастродуоденальна виразка спостер1галася у 98 (22,5%) хворнх, гострий аппендицит - у 83 (19,1%), гсстрнй панкреатит - у 49 (11,3%), шслчоперацШний перитошт - у 44 (10,1%), тромбоз мезентер1альнпх судин -у 32 (7,4%), травми черевноУ порожниии - у 27 (6,2%), запалып процеси придатюв матки

- у 21 (4,8%), перфорация пухлнни товстоУ кишки - у 17 (3,9%), гострий холецистит

- у 16 (3,7%), гостра кишкова непрох1дшсть - у 15 (3,4%), абсцеси черевноУ порожнини - у 7 (1,6%), защемлена грижа - у 6 (1,4%), ниш захворювання склали 20 (4,6%) випадюв.

У КГ, реактивна стадш пернтошту спостер1галася у 24 (20,5%) хворих, токсична - у 53 (45,3%), термшальна - у 40 (34,2%); в КГ2 щ цифри становнли 26 (14,2%), 113 (61,7%), 44 (24,1%); в ОГ - 16 (11,9%), 85 (63,1%), 34 (25,5%)

ЯВОрИХ ЕПДПОЕПДНО.

Таким чином, реактивна стадая розлитого та загального перитошту у вказаних групах спостер1галася у 66 хворих, токсична - у 251, термшальна - у 118.

Розподш хворих на розлнтнй та загальний перитошт в залежносп е'щ вку наведено а таблиц! 1.

Таблиця 1

Розпод1л хворих на розлитий та загальний перитошт в залежносп в'ад в'псу

Показ пики Контрольш групп Основна група

кг, КГ2 ОГ

Абс. % Абс. 1 % Абс. %

В)к;

14-30 роив 17 14,5 30 16,3 14 10,4

31-40 роив 32 27,4 42 22,8 36 26,7

41-50 рок!в 29 24.8 46 25Д 33 24,4

51-60 роыв 13 15,4 28 15,4 22 16,3

61-70 роюв 15 12,8 25 13.8 19 14,1

71-80 роив 5 4,3 9 4,9 9 6,7

Старца за 80 роив . 1 0,8 3 1,6 2 1,4

Всього: 117 100 183 100 135 100

Згтдно з нашими даними, перитошт зустрНався однаково часто як серед чоловшв, так i серед жшок (чоловжи становили 51,9%, ж!нки - 48,1%).

В юмшщ розроблена i впроваджена класифжащя перитошту та л1кувалыю-д1агностична програма при гострому nepuToitiTi.

Не викликас сумшву проведения корекци порушень гомеостазу в перед- i тсляоперашйному перюдц виконання свосчасного i адекватного оперативного втручання, застосування антибютик1в широкого спектра дп, антибактер'юльноТ i 1мунотерапи i тлн. Програма л'жуваиня перитонггу завжди ¡ндивщуальна, однак лринцитальна схема його п'щтппя ушверсальна i включае Taxi перюди:

I Передоперацжний пер'юд (триватсть 2-3 години, виконуеться паралельно з д|'агаостичною програмою):

- дренування шлунку назогастральним зондом,

- катетеризация сечового Mixypa, врахування кшькосп сеч!,

- катетеризащя вени (куб1тально1, шдключичноТ),

- корекцш гомеостазу,

- знеболювання,

- антибактериальна терагня,

- очищувальна юизма.

II Оперативне втручання:

- видалення патололчного вм'гсту з черевноУ порояснини,

- введения у коршь бриж1 тонко? кишки 100-120 мл 0,5% розчину новока'шу,

- виявлення та видалення джерела перитошту,

- ¡нтраоперацШна санащя черевноТ порожнинн,

- дренування тонко? кишки за допомогою назо1нтестинального зонду при наявност! показань,

- Bu6ip методу завершения олерац» (дренування черевноТ порожнинн, активна лапаростом^я).

III Шсляоперашйннй пер'юд:

- корешдо порушень гомеостазу,

- дез1нтоксикащя, „

- антибактергальна терашя,

- вщновлення моторноТ функци кишечнику,

- ¡мунокорекщя,

- вггамшотерап1Я,

- компенсащя енергетичних та пластичних потреб оргашзму,

- профшактика ускладнень.

IV Перюд реабщггаци

V вшювщност) з метою i завданнями були застоеоваш наступи! методи дослцркення:

Хворым зизначали лейкоцитарний ¡ндекс штоксикацп за Я.Я. Кальф-Кагнфом (194i), за В.К. Остроис ьким (1983).

Ki.ibKiciie визначення MÍKpoopranÍ3M¡B в 1г тканини, в 1 мл ексудату та д1аг1!остику днсбактерюзу проводили за методом В.О. Зиаменсысого i сшвазт.(1984, 1986).

Визначали стан клтшного i гуморального ¡муштету у хворих на розповсюдженнй перитожт. Показники норми були оизначеш при обстеженш 20 здороенх добровольце. Визначали: Т-лшфоцнти в реакцп спонтанного розеткоутворення з еритроцитамн барана за М. Jondal (1972); хшьмсть Т-активних л;мфощтя (ЕА-РОК); В-лшфоцити о реакшУ ЕАС-розеткоутворення з еритроиитами барана за Bjanko (1970); р'тень цирку люючих ¡купчих комплекса (Ц1К) методом прециштаци з 3,5% розчином пол!етнлен-глжолю-б000, KOHueHTpauiiO сирсватксвих ¡муноглобулЫв (G,A,M) методом рад(алыгоТ ¡мунодифузн в агарному гел1 за Y. Manchini (1965); для постановки реакцп фагоцитозу засюсовували метод Е.Ф. Чернушенко (1978).

В сирозатш Kpoßi хворих визначали МСМ за Н.1. Габр1еляи i сшвавт. (19S4); ПОЛ (пдропсрекиси та д1снов1 кон"югати) - за В.П. Гаврилопою i сшвавт. (1983); актившеть каталази - за М.А. Королюх i ствавг. (1989); АТФ, АДФ, АМФ - за W.E.Cohn et a!. (1950); енергетнчний заряд аденшовэУ системн - за методом М.Ю. Ледванова i сп'тавт. (1986); bmíct молочноУ кислоти в сироватщ kpo¡?i за методом S.B. Barker et al. (1941); шровнноградноУ - за методом Ю.В. Хмелепського (1985).

Для ouíhkh тяжкосп стану хворих з перитонитом до onepauii, на 3 та 5 добу шеляоперашйного перюду звстосозували метод APACHE II (Adult Physiology and Chronic Health Evaluation - ошнка ф1зюлопчного стану i хрошчних захворюпань у дорослого), W.A. Knaus et ai., (1981), в наций модифшащУ.

При експериментальних досшдженнях застосовували так i метода; антицитохромоксидазну спроватку (АЦХОС) для моделювання ¡мунодефщиту отримали за допомогою ¡мушзащ'У хрол1в цитохромоксидазою (В.Т. Аптоненко и согвт., 1992). В селезшш щура визначали активность ферменту цитохромоксидази за W. Straus (1954); актнвшеть сукцинатделдрогенази - за методом Н.Д. Сщенко i сшвавт. (1982); актнщисть Mg-АТФ-ази - за Л.Н. Делекторською (1969). В сироватш Kposi кролш визначали титр преииппуючих антитш за К. Оухтерлош. Показники енергообмн1у (АТФ, АДФ, АМФ) в тимус! та селезшш щурш визначалися за методом W.E. Cohn et al. (1950).

Мкробюлопчн! досл1дження проведено епшыю з д.м.н., префесором |В.О.Знаменськи?Я ОЛ.Савич, ¡мунололчш - к.м.н. М.Ф.Скурзтовськнм, 6ioxÍMÍ4i)i та експериментальш доелдакегам по внвчеиню неспециф1чннх мехашзшв енергоебмшу л!мфоУдноУ тканлни у формувгнш вторинного ¡мунодефщиту - к.б.н. Н.П.ПенькоЕСькою. Створенил ссрбцпшсго антюикробного препарату пролонгованоУ да 'Чмосдишту", вивченна його оластнвосп та ефективносп

проведено спшьно з д.х.н., професором Ю.М.Шевченко i д.м.н., професором |В .О.Знаменським|.

Статистичну обробку матер'юлу проводили на персональному комп"ютер1 ЮМ Pentium в ¡нтегровашй систем! Statistica* (ф1рма-виробник StatsoftR Inc.,USA) для комплексного статистичного анашзу та обробки даних в середовиии Windows (В.П. Боровиков, 1997), а також обробляли MaTepian методом BapiautöHoi статистики з визначенням BiporwHocri Р за розиодшенням критерпо Ст"юден га.

Результат» експернментялыпм; досл!джепь. Дослщженнями вчених установлено, що при тяжких формах перитошту розвивасться вторинний ¡мунодеф1Цит (И.А. Ерюхин и соаьт.,1995; В.И. Лупальцев и соавт., 1996; К.Д. Тоскин и соавт., 1996; Г.Д. Дуденко и соавт., 1998 та ¡н.).

При перигонт вщмчаеться дискоордииац1я Bcix ланок ¡муштету, що е одним з основних факгор!в , як» зумовлюють прогресування та геиерал!защю ¡нфекцн. (В.К. Гостшцев и соавт., 1992; Я.С. Березиицкий и соавт., 1996; М.Д. Танасиенхо и соавт., 1996; И.С. Исмайлов и соавт,, 1997).

Через вщповщалыпсть л^мфоУдноУ системи за специф!чну i иеспециф1Чну резистешпшсть оргашзму, дослдокення Mexani3Mi8 перебудови метабол1зму на енергетнчному picHi в лшфоУдшй систем! мае важливе значения.

В нашш робот! ми використовували експеримснтальну модель ¡мунодефщиту. Дослщжували вплив антнщгтохромоксидазгюУ снроватки на пронеси енергезабезпечення клггин лшфощноУ тка!шни. За допомогою uie'f снроватки проводилося моделювзння ппоксичних craiiiB юн'тин ¡мунноУ системи, дослщжували участь бюенергетичних процес!в у перебудсш метабол1зму в умовах ¡мунодеф1циту, а також проводили визначешш характеру та особливостсй. перебудови енергообшиу в лшфощних органах експериментальних тварин в залежносп вщ сили i тривалосгп дн антицитохромоксидазних шгтит'ш.

1мунодефщит моделювали шляхом триразового введения АЦХОС внутршньоочеревшшо щуром (титр прециппуючйх антиш 1:8, 1:64 в доз! ОД мл на 100 г на одне введения). Досладження проведеш на 235 безпородних щурах масою 170-220 г.

Показиики аеробного та анаеробногр енергообм^ну в начали на 3 та 7 добу гасля трьох введень АЦХОС в тимус! i селезшц! пщцослщнйх тварин. В из начали показиики аеробного енергообм1ну; актившеть ЦХО, СДГ, Mg-АТФ-ази в MiToxoimpLHX селезипси щур1в, а в гомогена-п селезипси визначали р1вень АТФ, АДФ, АМФ та енергетичний заряд. В тимус1 i селезшщ визначали показник анаеробного енергообм!ну - ревень молочноУ кислота. Досюдження показниив аеробного енергообм1ну показали, що в залежносп в!д введения снроватки з р1зними титрами антитш розвивасться тканинна гшокск pi3Horo ступени в лшфощних органах lyypia. На 3 добу теля триразового введения АЦХОС (титр 1:8) в клггинах селез'шки вдаичено зниження активностз ЦХО на 73%; зниження

р!вня АТФ- на 50% (Р<0,001); енергетичшш потенщал аденшовоУ системи знижуаався. В кл'тшах тимуса активность ЦХО знижувалася на 54% (Р<0,001) в портнянш з введениям НКС (нормально! кролячоУ снроватки) (контрольна група).

При введенш АДХОС з титром 1:64 проявляйся фазов1 змши, Так, в М1тохондр1ях кл'ггин селезшки на 3 добу вщьпчалася активахця ЦХО на 65% (Р<0,01); СДГ-на 43% (Р<0,01). В тнмус! актившсть СДГ пщвшцувалася на 48% (Р<0,05). На 7 добу актившсть ЦХО знюхувалася, актившсть СДГ залишалася на тому ж рши, що 1 на 3 добу. В селеэшш на 3 добу поряд з активацкю активносп ЦХО вданчалася в1рогшна актнвашя синтезу АТФ, а на 7 добу вм»ст АТФ знижувазся на 45%, енергетичний заряд адешловоУ системи зменшувався на 27%.

Значив пригшчення активносп ЦХО в М1тохондр1ях кл'гшн селезшки щурЬ 1 менш виражене зннження активносп' СДГ при введенш сироваткн з титром 1:8 сшдчить про та, що ведучою ланкою а механики супресивноУ дп снроватки с пригшчення окисних процессе в щгтохромнш системЛ, внаслвдок чого розвивзеться ткгиинна ппокс:я. Отримаш дан! вщносно зб1льшення активносп М£-АТФ-ази, ферменту, який бере участь в регулящУ окиспого фосфорнлування АДФ, також св1дчать про розвнток тканннноУ ппокс'п в кл'тшах селезшки щур1в.

Для вивчення впливу супреаУ АЦХОС на анаеробну фазу енергообм1ну в Л!мфоУдних органах щур ¡в доопджували ршень молочноУ кислота - кшцевого продукту глжолпу. На 3 добу шсля остаинього введения АЦХОС з титром 1:8 вщмшасться шстиаащя анаеробноУ фази окисления вуглеводш в клптшах селезшки. Пм1ст лактату шдвншупаЕся на 86% (Р<0,001), на 7 добу - на 34% (Р<0,05). В тимус« лактат пдаищувався на 75% (Р<0,001), а на 7 добу - на 33% (Р>0,05). При 'введенш снроватки з титром 1:64 в тимус1 1 селезшщ на 3 добу, коли вдончаеться ахтивац1я синтезу АТФ, спостер1галося незначне шдвищення р!вня лактату: в селезшш на 22%, в тимус 1 на 19% (Р>0,05). На 7 добу, коли сбмш нуклеотщив ¡иропдно зннженнй, в селез!нщ вм!ст лактату тдзшцувався на 128% (Р<0,001), в тимус1 - на 58% (Р<0,01).

В експеримент! проведене випробування ефективносп цитохрому С для коре ми У енергетичних процесш в клшшах Л1мфоУдноУ тканшш. 3 идею метою 10 щурам вводили внугр1шньом"язозо цмтохром С протягом 6 д!б. Почннаючи з 4 доби введения щггохрому С, цим твзринам внутршньочеревинно вводили АЦХОС (титр 1:64). Цитохром С вводили на фЫолопчному розчиш з розрахунку 0,05 мг на одие введения. При доелдахенш бюхшщннх показник^в виявлена ефектавна дая цитохрому С на окислювально-вщновлювальш процеси.

Тахим чином, при введенш шурам АЦХОС, яка викликае розвнток вторгашого ¡мунодефщпу внасладок форм>'вання тканишюУ ппоксн, вдончаеться фазовий характер процес'ш енергозабезпечения в клтшах л1мфоУдних оргшпв при введенш антищпохромоксидазноУ снроватки з р13!шм ттром ашмфермеитних глтЕГпл. Попередне введения цитохрому С щурам з вторншшм шунодефщитом

викликае тендешую до вщновлення процеае енергозабезпечення в кштннах Л1мфо'1Диих орпшв, що обумовлюе необхщшсть включения до комплексно"! терапн хворих на перитошт препарату цнтохрому С.

Наступне експериментальне дос;пдження було проведене для вивчення ефективносп нового антимкробного препарату пролонгованоТ дн, названого "¡мосдшпт".

Проведен! нами мжробюлопчш дослщження показали 100% обсемежння м1кроорган13мами поверхш рани хворих на гшйний перитошт на кжець операци, ршень я ко го часто перевшцував крнтичний. Профилактика ппйно-запалышх ускладнень е актуальною проблемою хфургн. Все вищезазначене диктувало необхщшсть створення ефективпих препарат для проф'шактнки та лкування гшйно-запальних ускладнень.

За осташп десятир!ччя багатьма вченими доведена дом1нуюча роль в Хфурпчшй шфекци анаеробних неклостркщальних збуднимв (Ю.Н. Белокуров и соавт., 1989; Ж.М. Ваврик и соавт., 1989; И.И. Митюк и соавт.,1989; Б.М.Даценко и соавт., 1995; В.И. Мамчич и соавт., 1998; 1.0. Пленко I сшвавт.,1999).

Найефехтнвшшшш препаратами для л!кування анаеробноТ шфекци с метрошдазол ! штазол, як! широко застосовуються в медичшй практиц; мюцево у випиад пши, аерозолю (Л.В. Иванов и соавт., 1989; А.П. Колесов и соавт.,1989; Л.А. Блатун н соавт., 1989; М.Д. Машковский, 1997).

С творений новий комплексний препарат на основ! пол1метилсилоксану для мюцевого л!кування х!рурпчно1 ¡нфекцн, який мае ефективну пролонговану антим!кробну Д1Ю по вщношенню до анаеробних та аеробних збудш1к!в, а також вивчеш його ф|зико-х!м!чн! властивост!! розроблений споаб його отримання.

Препарат "Ыосдишт" с пастогахщбною або порошкопод!бно:о композищею пдрогелю або ксерогелю метилкремшево? кислота з ¡ммобшзованим на ньому антибактер'1алышм препаратом штазолом, розчиненим в димексид! (ДМСО).

Виявлено, що шмобЪшацк штазолу на ПМС у к!лькост! в!д 0,3 до 0,5 г на 10 г ПМС в присутноеп димексиду приводить до непередбаченого ефекту: з"являеться висока, бшьша шж у ПМС ! штазолу, окремо 1 разом взятих, протим1кробна активн!сть по вщношенню до широкого спектра патогенно! аеробно!' та анаеробноТ м1крофлори. Дат експериментальних досладжень з вивчення инетики десорбци штазолу з ПМС до агару показали, що максимальна десорбщя штазолу з матриц! вдапчаеться в перци 3-4 доби. На 5 добу десорбщя штазолу рпко падае.

Антим1кробну дио ¡мосдшнту вивчалн у вар!анп дифузн в агар ¡з застосуванням модифкованого методу "колодоЫв". Виявлена висока чутлив!сть до ¡мосдшнту як грампозитивноТ, так ! грамнегативноТ м!крофлори, в тому числ! 1 клебс!сли.

Сорбшйно-детоксикацшна д!я ПМС та ¡моедижту вивчалася видносно екзотоксину A Ps.aerugenosa (еталонж штами), протеаз i гемалшшу (18 юншчних штамш синьогшйно1' палички i 8 шишчиих штам'|в золотистого стаф'шокока).

Ях еталонш продуцента екзотоксину А були внкорнстан1 штамп Ps.aerugenosa РА-103 (США) та РА-7 (лаборатор'ш ошкових шфекцш 1ЕМ ¡м.Н.Ф.ГамалГО. В ехспернмелтах засгосовували стерилышй культуралышй фьчьтрат. У фшьтрап внзиачали концентрацию бшка за методом О.Н. Lowry (1951), у re.ii - за К. Оухтерлош (1953) з специф1чною антитоксичною сироваткою з внзначеннчм LDjq на бших мншах.

Р1вень cop6n.ii гемол!зиш'в ¡ протеаз шсля 2-годинного контакту становив 6\пя 100%. Фшьтратн, як! MicTSTb екзотоксин А синьоппйноУ палички, шсля обробки ¿мосдиштом noBHicno втрачають летальну актившсть.

Вивчена фармакокшетика штазолу, який десорбуеться а рану з ¡мосдншту. Концентрашя штазолу в paHOsiñ тканин! протягом трьоч Д1б колнвалася з межах 90,0-38,4 мкг/г. В Kpoai noMÍTiie шдзищення концентраци »нтазолу не спостер1галося.

Ыосдишт проявив снсоку антим'тробну специф1чну актившсть "in vivo". Моделюаання mícucboí бактерсТдноТ шфекшТ прозодилося на морських свинках вагою 250-300 г i кролях породи "Шиншила" вагою 2,5-3,0 кг. Зястоеовувалися штами B.íragilis 323 та B.melaninogenicus (музейннй штам). Модед:овалася шю'рно-м"я?ова рака з иаступннм шф!куваниям и мшробною cycnemicK) tm фЫолопчнсму розчшн в коицеитрацл 1,5x1010 м!кробних юитин в 1 ил для морських спинок ¡ З.ОхЮ10 -для кролт.

Контрольну фупу тварин л!кували 10% розчнном хлористого натрда з иаступними мазевимн пов"язками . Доел ¡дну групу тварин л'|кусали ¡мосдиштом, який вносили в рапу по 2 см3 одни раз на добу (повальна доза).

Загоення рани в ко!прольн'!Й rpyni мдм1чено через 17,8 + 3,2 д!б, в дослццнй rpyni - через 11,2 + 2,1 Д1б (Р<0,05). Ыосдишт у досл'|дах "in vivo" показав внеоку ефект1!В1псть при Micueeilí анаеробшй нсклостридаальшб ¡нфекци. Високнй процент пол1бла<гпв у рак i на 5-6 добу св»дчить про хорошу регенеративну реакщю твд вшшаом ¡мосдишту.

Результат« клЫчиих дослад^еиь. Хворих всебгчно обстежувалн. Метода диагностики були спрямоваш на уточнения стада перитошту, pieiM евдотокенкозу, ¡мунолопчних показникчв, м1кроб1олопчних дшшх i т.д.

. Показннки мод1ф!ковано! APACHE П в дослдасуЕагагх трупах хверих на розлнтмй i загальинй nepirroaiT суттево не вуфЬкялися. Загальна сума бал'ш в ICTi склада 5,48 ±.0,32 бал;в, в КГ2- 6,17+0,24, в ОГ - 5,99 +0,28 6ania (Р>0,05). В групах хворих, де середшй бал системи APACHE II був в межах: KTi - 2,40 +0,41 бал'ш; КГ2 - 2,23 +0,23; ОГ - 3,60 + 0,26 - не помер жоден хюрий (Р>0,05).

1з 66 хворих з реактивною стадкю перитошту померло 5 (7,5%), а з 369 хворих з токсичною та термшальною стад ¡сю померло 125 (33,9%).

В першж rpyni (КГ|) померло 45 хворих, сума баша модифшованоУ APACHE II у померлнх виявнлася достов1рно вище (Р<0,001) i склала 12,24 +0,93. В друпй rpyni (КГ2) померло 57 хворих, сума б ал ¡в склала 12,85 +0,43 i в третШ rpyni (ОГ) померло 28 хворих, сума башв - 13,10+ 0,55. Рпниця в легальносТ1 М1Ж KTi i ОГ статистично доспдарна. (t=3,26 при Р<0,05). Р1зниця в ptBHt летальности м1ж 1<Г2 i ОГ також статистично доспдарна (t= 2,6, при Р<0,05).

MiKpo6ioflori4iii дослЬаження ексудату черевноГ порожними дозволили виявити особливост! мжрофлори та УУ видовий склад, часпше всього ми спостер!гали так! асощацп: E.coli та Bacteroides; Bacteroides;Citrobacter та Candida; Fusobacterium та Pfopioniobacter. При гншних пернтон1тах - E.coli, анаеробьй коки; E.coli, Proteus та Bacteroides; E.coli, Pseudomonps aerugenosa та анаеробн! коки; E.coli, Bacteroides та анаеробш коки; E.coli, Clostridium та anaepo6ni коки; Fusobacterium, Propioniobacterium та ¡и.

Таким чином, перитошт е полЬпкробним захворюванням.

Одшею з провщних ланок в патогенез! перитошту с ¡шем!чш ушкодження (И.А. Ерюхии и соавт., 1995; М.Г. Гончар и соавт., 1996; Дж. Е. Коттрел, 1996; В.В. Кирковский, 1997).

Виходячи з того, що в патогенез! перитошту ¡шем^чним ушкодженням выводиться важлива роль i crpecoBi реакцн проткають з участю бюенергетичних npouecie, в xpoei 102 хчорих на розлитий i загальний перитон!т в р!зних стад1ях захворювання дослщжували р!вень адсншових иуклеотщцв (АТФ, АДФ, АМФ) , BMicT молочноУ i шровиноградноУ кислот, продукт!в ПОЛ.

В реактив 1 iiй стада до л!кування виявлено доскдарне зниження АТФ на 64% (Р<0,05); АДФ - на 63% (Р<0,05) в портиянш з нормою. В токсичтЙ стади р'тень АТФ знижеиий на 49% (Р<0,05); АДФ - на 44% (Р<0,05). В термЬшьнШ стадн зниження АТФ зазначено на 72%, АДФ - на 74%. Сума нуклеотид1в в реактившй стадн знижувалася на 57% (Р<0,05); в токсичней - на 42% (Р<0,05); в терм!нальнШ -на 67% (Р<0,05).

В ycix стадоях зазначалося значив „пщвшцення р'тня продукт ПОЛ, що свщчить про функцюнальш порушення рпних ланок антиоксидантного захисту.

Хфурпчне та медикаментозне л1кування хворих в реактившй стад1У гострого перитошту сприяе значному вщновленню вшьнорадикального окисления лшцав та показшшв ппоксичних сташв до 7-10 д!б теля onepaaii. Так, в реактивн!й стад!У piBenb АТФ вщновився на 68%, АДФ - на 77%, сума нуклеотщцв - на 72% (Р<0,05). В токсичшй стада в npoueci л1кування piaeHb АТФ вщновився на 84%, АДФ - на 82%, сума нуклеотнщв - на 83% (Р<0,05). В термшальнШ стада pieeHb АТФ в1Дновився всього на 41%, АДФ - на 42%, а сума нуклеотщйв на 46% (Р<0,05).

Р; вен ь продук-пв ПОЛ в реактившй стадIV до 7-10 ;цб наближався до норми. В токснчшй стадп в'ш залишався тдвишеним на 93% > склав 3,4 од/мл в порЬнянш Ь здоровими особами. В термшальшй стад!!' р!вень продукп'в ПОЛ залишився гндвищеним на 115% (Р<0,05). Р!вень молочко!' кислоти в реаггивжй стадп залишався шдвищеннм всього на 19% (Р>0,05), а шровиноградноУ на 44% (Р<0,05). В токснчн!й стадп р!вень молочноУ кислоти залишався шдвищеннм на 9% (Р>0,05), а шровиноградноУ на 55% (Р<0,05). В термшальшй стада р!вень молочко'» кислота до цього терм!ну залишався лщвищеннм на 27% (Р<0,05), шровиноградноУ - на 60% (Р<0,05).

Таким чином, в результат! проведеного комплексного ;икування хворих в токсичшй стад!!' пернтошту, яке включало ентеросорбцно ентеросгелем, виявлена достов|риа тенденция до вщновления досл!джуваних показннк!в на 7-10 добу шсля операц!!'.

В термшальшй стадн перитошту в результат! комплексного л!кування, яке г ключ ас ентеросорбцио ентеросгелем, вщмнаеться текдекщя до в!дновлення вм!сту АТФ та АДФ в пор^внянт з показкиками до лп;ування. Р1веиь продукт!в ПОЛ залишався на зксокому р1В|{), що вказус на значне порушення вшьнорадикальних процессе, як» не п!ддаються л'|куЕанню. Надшрна астнващя процес!в ПОЛ може вмкликати ушходження клтшних мембран жнттево зажлнвих орган!в, що призводить до полюрганно'У недостатност! при перитонт.

Таким чином, в токсичшй ! термшальшй стадиях перитониту розвивасться реакщя ендотокснкозу, за типом "стресу", яка супроводжусться накопиченням значноУ кшькост! токснчннх продукт!в (МСМ, продуюпв ПОЛ). Збереження цих показниюэ в сировати! кров) або Ух р1зке збшьшення свщчить про прогресування перитошту або внликнешм гн!йно-запальних ускладнень, пов"язаних з некрозом тканин.

При гострсму перитон!т!, як правило, мае м!сце дисбаланс м!ж вндшенням в черевну порожнину I всмоктуваниям з неУ, при пресалюванш першого над другим. П!сля усунення джерела перитошту ! санац!У черевноУ порожнннн гад час операцп альтеруюч! фактори значною м!рою усуваються.

'Гриваюча ексудашя в найближчому шсляоперащ'йному перюдо змушуе хфурпв до дренування черевноУ порожнили.

Перитошт я пляс собою виражене ексудативне запалення, в зв"лзку з чим необх'щш заходи, сгсрямссаш на протидпо ексудашУ та трзнссуда1ш, а також на посилення резорбц!!'. В гострШ ззлаленШ очерекит процес всмоктування майже щлковито звод!ггься до даУ ф!зико-х!мгашх закошв (А.А.Шалимов и еоазт.,1981).

Длл усунення дисбалансу мш видшенням 1 Есмохтувашош за умови порушення аэтиЕноУ фунюш очсревини - показана п тгЕмчасова ф!знко-х!м!чка корекщя. Останпя може бути здШснена шляхом застссусашы осмотнчного фактору. Градкнт осмотнчного тиску мш гшотошчннм антисептичним розчином, введййм

в черевну порожнш!у, 1 запаленими тканинами, як1 перебувають в стан! пперосмн, забезпечуе посилене всмоктування води, що стимулюе резорбщю, а також гальмуе ексудацио 1 транссудащю в черевну порожнину. Цим усуваються осиовополэжш фактори запалення - набряк та пперосм!Я, що сприяе регресу перитошту. Виходячи з цього, як зашб , який може стимулювати резорбшю 1 одночасно гальмувати сксудаЦ1Ю, транссудацию, нами обрано ф13ико-х1м1чне явише осмосу. Як антисептик застосовували фурацилш, хлоргексидин, декаметоксин.

Суть способу лжування перитошту, який базуеться на закон! осмосу, така: шсля усуисния джерсла перитошту черевна порожннна промиваеться пперосмоляриим розчином (2-2,5%) хлористого натрно з додаванням антисептику. В шнщ операци в черевну порожнину вводиться ппотошчний алтисептичний розчин у ыльхостт 300-500 мл. В шсляоперащйному пер'юд! на 2-3 добу повторив введения вказаного розницу через »пкро!ригатор (Авторське свадоцтво №1732992, в« 15.01.92).

Ппокс1я кишковоТ стшки с дом)нуючою причиною у виникнешп 1 прогресуванш спйкого парезу при перитонт. Ентеральна недостатшсть, на думку Т.С.Попово! 1 сшваот. (1991), найчаспше виникае внаслщок порушення моторноТ функцн' кишечнику. При приеднанш порушень кровооб1гу в кишковш стшш процеси травления. I всмоктування можуть досягати критичного р1вня (Э.А. Нечаев и соавт., 1993).

С.тшки й парез та ентеральна недостатшсть спостер1гаеться в токсичшй та. термшальшй стад1ях перитошту.

В комплексному л1куванш перитошту застосована ¡нтубащя кишечнику у 217 (39,81%) хворих на розлктий та загальний перитошт. 3 метою декомпресй' штубацгя тонко! кишки проведена у 35 (6,42%) хворих, з декомпрссиЧно-цетоксикацшною метою - у 136 (24,95%), з профшактичною метою - у 46 (8,44%) хворих. Перешиу надаемо назо!нтестиналынй ¡нтубаци. Нами розробленнй ¡{праоперащйний Д1ап13 кишечнику (РацпропозидЫ КД1УЛ №2489 в1д 19.01.89) 1 зонд для ¡нтубаци кишечнику (Рацпропозищя Кшвським мшьким управлшням охорони здоров'я №114 вщ 01.02.82).

Ентеросорбщя ентеросгелем проведена у 91 хворого на розлитий та загальний перитошт р!зного генезу, в тому числ» у 76 хворих в шсляолерацшному перюд1 при наявносп ¡нтубащйного зонду в тонкш кишш. Ентеросгель вводили в просв!т зонду у вигляд1 завис! в фшолопчному розчшн хлористого натрш по 30 г 3 рази на добу. Через 3-4 годиии шприцем Жане вм!ст кишечника евакуювали (Рацпропозищя КД1УЛ №2493 вщ 06.02.89). Ефектившсть ентеросорбщ1 контролювали вмютом МСМ в сироватц! кров'1 в мкг/мл. До ентеросорбци р1вень МСМ складав 1246 + 26,5, теля ентеросорбци - 922,8±7,6 (Р<0,05). Метод простой, ефективний, неишдливнй, не потребус додатковоГ апаратури. Летальшсть в цш груп'1 хворих була на 12,3% меншою в пор1вшшт з контрольною групою.

Досл'щженнямн багатьох вчеиих доведено, що при синдром! ендогенноУ ¡нтоксикаци утворюсться i надходить в кровотж велика млькдсть речовии бмховоУ природи молекул сереяньоУ маси (В.Я. Белый, 1987, И.Л. Ерюхмн и соавт., 1995; В.В. Кирковский, 1997).

Нами проведено дослшження МСМ у 102 хвсрнх (32 - з реактивною стадкю nepiToniTy, 46 - з токсичною ¡24-3 термшальною). Середш показники МСМ для реактивно')' стали склали 725,3 +99,1мкг/мл, для токсично! - 1271,9 +185,2 мкг/мл, для терм!нальноУ - 1693,9 +194,4 мкг/мл. Ртень МСМ е об'сктивним показником, що виображас pieeiib токсемн, i може слугувати диференшйною ознакою стад ¡и перитон!ту.

3 1995 року нами розроблена i впроваджена в юпшчну практику комбшована лазерна терашя (KJIT), яка була застосована у 41 хворого на розповсюджений перитошт в комплексному л!куванш з допомогою апаратуАКЛР-01М, виробництва НПО "Лазер Вест" Львт, який дозполяе проводити одночасно тернию як червоним (гел1й-неоновим) лазером (довжина xbiuiî 632 нм), так i ¡нфрачервоним (нашвпровщниковим) лазером ( довжина xaiini 890 нм).

Використовувалося черезашрие л&зерне опромтення кров\ (ЧЛОК) на зони сонних apTepifi - потужшсть на виход1 св1тловоду 2-3 мвт, трива.тнсть процедури 2030 хв., доза на сеанс 2,4-5 Дж, щоденно, 5-8 сеансш або внутр1шньовенне опромшення xposi (ВЛОК) ГНЛ - з поту-кшстю на вихо;а св1тловоду 1,5-2 мвт, трнвал!сть процедури 25-30 хв., доза па сеанс 2,25-3,6 Дж, щоденно, 4-6 ceanciB. KpiM того, проводили лазерне опромтення черевноУ порожними через дренаж! з допомогою сттловоду КН-НВО "Кобра", Украша, ГНЛ, потужшсть на виход! св1тловоду 1-1,8 мвт, тривал'|сть сеансу 10-20 хв., доза 0,6-1,8 Дж, щоденно, 3-5 сеансш (Рацпропозншя КМАПО №2111 вщ 14.10.96). Пшб^р доз опромшення проводився ¡нднвщуально, па основ! анал1зу ¡ндивщуальноУ чутливостт оргашзму, тяжкост! захворювання, динамики лейкограми, показнимв ¡муштету (М.А. Мендель, 1998).

За остаиш роки багато зчених присвячують cboï достпдження вивченгао стану ¡мунолопчноУ реактивност! хворих з гшйно-запалышми захворюваннями в тому числ1 i при nepimmiîi (В.Я.Белый,1987; Г.А.Можаев, 1988; И.А.Ерюхнн и соавт., 1989; Б.С.Брнскин, 1990; АЛ.ТрещинськиЙ i ствавт., 1995; Я.С.Берсзпицкий и соавт., 1996; Н.М.Бондаренко и соавт., 1996; В.Т.Зайцев и соавт., 1996; А.Е. Лагода и соавт., 1996; В.И.Лупальцев и соаат, 1996; М.Д.Тамасиенко и соавт., 1996; К.Д.Тоскин и соавт., 1996; И.С.Исмайлов и соавт., 1997; Н.Н.Малиновский и соавт., 1997).

Лггературш дат та власт jcninÎ4iti спостереження дають можлив!сть заключите, що гшйно-запальний процес в черевноУ порожнини та низка фактор1в, як1 його супроводжують, приводить до розвитку вторинного ¡мунодефщпу.

Ыуиолопчш дослццкения проведен! у 87 хворих з розлитим » загалышм пернтоштом. Реактивна стад1я спостер1галась у 13 (14,9%) хворях, токсична - у 51 (58,6%), термшальиа - у 23 (26,5%).

Перша група - 17 хворих, яю отримували загальноприйняте комплексне л>куваиня (контрольна фупа). Друга група - 19 хворих, в комплексному лшуьанш отримували КЛТ. Третя група - 27 хворих, яким в комплексному лжуванш проводилася ентеросорбщ* ектеросгелем. Четверта група - 24 хворих, в комплексной тералм отримували тималж або тахтивш по 1 мл на добу протягом 10 дшв. Обстсження проводилося на 1-2 та 7-10 добу теля операцн. Даш пср1виюБалися з дослщженнями, проведеними у 20 здорових донор!в.

На 1-2 добу шеля оперативного втручання виявнлися значки порушення показниюй ¡мунмо? реактнвноетт Вм1ст лшфоцитш в кроз1 (107л) в поршнянш 13 з.лороанми особами зменшувався на 41,3% (Р< 0,01), Т-л1мфощтв (109/л) - на 72,3% (Р<0,01), Т-активиих лшфоштв (Ю'/л) - на 13,6% (Р>0,05), вм'|ст Т-хелпгр1в - иа 60,9%, Т-супресор1о - на 38,1% (Р<0,05). 3 боку гуморального ¡муштету зпзчачеш там змшп: кьльккть В-лшфошгпв (109/л) зменшилась на 37,9% (Р<0,05). Вшст 1&М (г/л) зменшився на 6,9% (Р>0,05), 1£0 - на 20,4% (Р<0,05), 1£А - на 25,0% (Р<0,01), р\веиь циркулюючих ¡мунних комплексе (Ц1К) пщвнщувазся на 61,0% (Р<0,01). Фагоцнтарний ¡ндекс зменшувався на 20,5% (Р<0,05), фагоцнтарне число збшьшило^я на 14,2% (Р>0,05).

3 баку гуморального »муштету на 7-10 добу шеля операци виявлено збтьшешш як проце1гпю|, так I абсолютно! кшькосп В-л'1мфоцит1в. ЗбЬьшувалася концентрацк та сиро затки.

У обстежеиих на&ш хворих в уЫх групах розвивався вторинний ¡муиодефщит, який прояалявс» як з боку клпииного, так > гуморального »муипсту. В результат! проведгного лнсуиашш в контрольшй фуп5 хворих на 7- 10 добу процентний вмкт Т-Л1мфоцит1в залишаьса знижешш. складаючи 32,0+ 1,8% (Р<0,01). Достовфно нкзьким лишався см1ет субпопуляшй Т-юптин (Т, I Тс). Решта показнимв ¡мунограми покрашувалася, аде багато з них не вщиовлювалися.

При застосуванн! КЛТ суттсво зростало абсолютне число Т-л'|мфошшв на 710 добу теля л(кування, наближаючися до нормн. Достов)рно зростала к»льхш7ь Т-актнвних л!мфошгпв, дещо перевищуючн норму. Зазначено збшьшення Тс, Т„ але Гх р1вень залишався нижче корми. Р|веиь на 7-10 добу тд вплшом КЛТ пщвшцувався'! його концентращя дещо перевшцувала норму, пщвшцувався I р!вень 1&А. Зазначено пщвищення фагоцитарно! ахтивносп нейтрофинв.

У хворих, яким проводилася ентероссрбшя ентеросгслсм, статистично достоверно шдвшцувався на 7-10 добу вмют Т-л!мфоцш1в. Концентращз на 7-10 добу наближалася до норми, а Iцв дещо перевищувало норму на 14,4%. Фагоцитариий ¡идекс також наближався до норми.

В rpyni хворих, то отримували тнмалш i тактивш, через 7-10 дшв л1кування сутгево збшыцувався процентний BMicr Т-л1мфоннт1в, алс не досягав норми. Терашя, що проводнлася, сприяла вщиовленню процентно!' i абсолютно! илькосп В-л1мфоцит1в. Збшьшувалася мльмсть IgM та IgG, досягаючи норми. Концеитрашя IgA тдвищувалася незначно. Функц'юкальна актившеть нейтрофшв вщновлювалася.

Проведеш нами дослщжения тдтвердили розвиток ¡мунодеф1циту при иеритонт. КЛТ бшьш ефективно вщновлюе bmict Тс, ентероссрбшя е1Ггеросгелем сприяла бшьш значному збмьшенню Т-Л|'мфоципз, Ух проценппй та абсолютшй юлькосл, пептиди тимуса значшше, мж КЛТ та ентеросорбщя, стимулювали pier загального BMicTy л1мфоципв у Kpoei.

Однак, вщновлення ¡мунних показшшв у бшьшосп хворих на розповсюджений перитотт на день виписки не спостер1галося, що днктуе необх1дшсть проведения ¡мунноУ реабшггащУ та спостереження за такими хсорими до вщновлення показниюв ¡мунограми.

3 середини 70-х рокт xipyprn знову повернулися до методики "вщкр итого живота" при Л1куванн1 тяжких форм пернтошту (Н.С. Макоха, 1984; В.П. Андрющенко и соавт, 1995; H.H. Волобуев и соавт., 1995; И.В. Люлько и соавт., 1996; В.Ф. Саенко и соавт., 1996; A.A. Гумеров и соавт., 1997; Н. Bartels et. al., 1992; Singh et al.,1993; J. Janczy, 1995; D. Sleeman et al., 1995).

Програмована лапаростом1я относиться до одного is активних способ iß Л1кування тяжких форм перитонпу. Нами визначеш таю показники до програмованоУ лапаростомн: загальний гшйний nepirroHiT в термшальшй стади, калов! перитошти та перитошти з вираженою ендогенною ¡нтоксикац!ею, полюрганною недостатшстю; множинш М1Жкишков1 абсцеси; затзнин релапаротомн при шеляоперашйному гшйному перитонт; розповсюджений або обмежений перитон!т в поеднашй з некрозом оргашв черевноУ порожнини, заочеревинноУ юптковини та неможливеть повного усунения джерела перитошту; nepirroHiT, спричинений анаеробними збудниками; теля релапаротомШ при наявносп тотального нагноения рани з некрозом черевноУ стшки; при nifl03pi виникнення неспроможиосп шв1в анастомозу; тромбоз мезентер1альних судин, теля здшсненоУ тромбоектомГУ та резекин кишечника.

Програмована лаларостомш застосована у 63 хворих. Первшша програмована лапаростом1Я (ППЛС) застосована у 39 (61,9%) хворих, вторинна програмована лапаростадня (ВПЛС) - у 24 (38,1%).

Найбтъш часто ППЛС застосовувалася у хворих з тромбозом мезентер1альних судин (24,1); каловим перитоштом в результат! перфоращУ пухлини (20,8%); панкреонекрозом (12,5); в той час як ВПЛС чаепше застосовувалася при гаигренозно-перфоративному апендишш (17,9%),

ианкреонекроз! (12,8%), ьнразковш хвороб» шлунку та дванадцятипалоУ кишки (10,3%";, s бсассах черевноУ порожшши (10,3%).

Першу програмоваиу самашю черевноУ порожшши викоиусмо черсч 24-48 годин. В бшьшосп вклады в кшцесе закрнггя черевноУ порожшши виконували через 3-4 програмоваш реланаротоми, тобго через 9,3 + 1,4 дня. У 7 (11,1%) ХЕорих внконувалося вид 6 до 9 i б'шьше про1рамованнх релалароюм»й. Померло 23 хворих. Леталыпсгь склала 36,5%. Летальшсть при запущених формах за нерюд з 1986 по 199! p.p. склала 51,3% .тобго знизилася на 14,8%.

Нами вивчеш ускладнення пернтошту i заиропонована Ух класкфкашя.

Ускладьення перитошту роздиеш на 3 »рупи:

I. Ускладнення, пов'язаш з основним захворюванням.

II. Ускладнення, пов'язаш з онерацкю.

III. Ускладнення, повязан! з суиугниж) иатолопсю.

Сл1д зазпачити, шо у одного й того ж хворого иерщко виникало по два i бшьше ускладнснь, що утруднювало об'сьтивпо судити про ускладнення в процентному в1дношеин1.

Розлитий i загальний перитошт ми спостер!гали у 545 хворих.

Прогресувания пернтанпу зазначено у 49 (8,9%) xcopitx. Частшс ссього це ускладнення спостерцалоса при (острому деструктивному аленднцнп, перфоратавшй вмразц» шлунку та 12-tij паг.оУ кишки, деструктивному панкреатит! та in.

ШсляоперацШш шфтьтратн зазначен» у 17 (3,1%) хворих. Абсцеси черевноУ порожшши - у 46 (8,4%) хворих. За локал'шшао абсцеси частшс всього спостер»галнся в сальниковш сумщ (19,6%), правей клубов»й ямц» (13,1%), серединш (6,5%), параколостокичш (13,1%). Р1аше всього абсцеси локал!зувалися в иному шддоафрагмалыюму простор» (4,4%).

Сепсис ми спостер1гали у 31 (5,7%). Початок сепсису супроводжувався ендогоксичиим шоком у 3 (0,5%) хвор»«.

Рання шеляоперашйиа спасчна непрохшшеть кишечнику спостер1галася у 25 (4,6%) хворих.

Гшйний перитошт cnocrepiraec* у 148 хворих, нагноения операшйноУ рани без сиец1альиих проф'шактичних заходов зазиачою у 51 (34,5%) хворих, в термшальшй стаж» перитошту - у 45,8%.

Евеитрацш зазиаченау 6(1,1%), кишкой» свищ» - у 9 (1,7%).

1з ускладненц иоь'гзал;« з супутиьою яатолопоо гострий ¡мфаркт миокарду ускладиив пкляоперащйиий период у 18 (3,3%), тромбосм5ол»я легеневоУ apiepii у 12 (2,2%), гострс порушення мазкового кромоб»гу зазиачяю у 5 (0,9%), пневмоии -у 43 (7,9%)хворих.

Таким чином, иайбшьш частим ускладосншм шеляопершцйиого пер»оду у хзар;к на г.ер»пошт с иагаоеиня операцд&юУрааи.

На эбшьшення xLnbKocri напюснь тсляоперашйноУ рана при piiaax оператавних втручанаях вказутоть В.Н. Буценко i ствавт., (1995); B.I. Гнрля i cnieaBT., (1995); О.Б. Зубков i caieaBT., (1995); Ф.Н. (льчеако i сшвазт., (1995); H.H. Каншин i сшвавг., (1995); B.K. Гостишев i ствавт., (1997). За даними B.C. Земського i ствавт., (1995) таке ускладнення у хворих на перитошт зустр!чзсться у 32-60% хворих. Джерелом мнфофлорн, що спрнчнняе гшйио-зспальне ускладнення, може бутн екзогенна та ендогенна шфекщя (В.К. Гостнщев и соазт., 1997).

Патогенетнчно об!рунтованою причиною нагноения операшйноТ рани у хворих на перитошт с ¡нф|куван>м и пайним вмютом черевно? порожнини.

Одним з ефективних заход1в профЬактаки натосння шсляоперашйноУ рани с захист остйнньоУ в1д BMicry череваоУ порожнини.

Нами визпачеш так! фактори ризнку внникнення нагноення шсляоперащ'аноУ рани у хворих на перитошт: похилий i старечий вж, riitßni перитожти, Texni4ni труднощ! п'|д час onepaaii", додаткове розширсння рани, ожнршня, розтин порожнистого органу, порушеаня асептики, тривале стнскааая рани ранорозщарювачем, тривага операца, аукровий дтбет.

В юншш розроблсаий i застосований в клначшй практнш метод профшактакн нагноення операшйноТ рана, що полягас в наступному: шеля розсжання шири та шдишрноУ юнтковшш на всю поверхаю рааи тонким шаром наноситься сорбент з наступиим обкладанаям раин марлевою серветкою, змоченою розчином хлоргексиднну або декаметоксину. Додатково рана вдаежовуеться бавоваяною серветкою, яка разом з марлевою пишиваеться до апоневрозу.

При викорнстанш агин'кашйних сорбеиттв: полюорбу, ¡мосгенту, ¡мосдишту нагноення операшйноТ рани у хворих на розлитий та загальний nepirroaiT зменшилнея в 2,4 рази i склали 14,3%.

Таким чином, ефективнкм методом дрофшактикн нагноення операщйноУ рани у хворих на перитошт е застосування агипкащйних сорбент!в - ¡мосгента в поеднанш з ¡мосдиштом.

Абсцеси черевноУ порожнини с грязним ускладненням шеляоперащйного перюду хворих, що перенесли перитошт. Л1кування абсцест, як правило, оперативке. Нами розроблений метод л1кувааая внутр1Шньочеревиих абсцес'ш, що грунтуеться на формуванш репонарноУ лапаростомн ¡з застосувааням атикацШннх сорбеипв, що маюпь пролонговану антим1кробну Д1Ю. Запропонований cnoci6 л1кування внутршньочеревних aöcaecin в1др1зняеться в1д вщомих тим, що для профшактикн заткання ршини у вшьну черевну порожшшу останая вщмежовуеться марлевим тампоном, яхий виводиться через рану разом з дренажами, на рану накладають шви через Bei шари за Донатт, формуеться репонарна лапаростома, попередньо вв1вши в порожнииу абсцесу iiiocreirr в поеднаша з ¡мосдиштом. При застосуваиш традищйиого способу Л1кування внутрианьочеревшгх абсцест рецидив абсцесу cnocrepiraBca у 3 (9,09%) хворих. В

ryyia х&зрих , яким застосовувався запропонований cnoci6, решшдав абсцесу ми не cnocTcpinuiu.

Найбшьш маловивчеиим ускладиеиадм шсляоперащйиого першду у хворих на перитошт с дк со актер ¡оз.

Дисбактерюз - цг зменшенн* кшькостт кишечно! палички, м^граци iT в inuii пара>:ciшин, поява у цих м1кроб1в гемолтшчноТ шстивносп, збш>шення вшсту ствфиюкокш, протею (С.Н. Красноголовец, 1989).

ГЛ. Кузнецова (1975) подол*е дисбактерюз на 4 форми. Автор вважае, що сшив дисбактсрюзу с послщовиим единим процесом. В периий стада зменшуеться ЕМ!ст лактобацнл, кшьшеть i влаепшетъ шших предст&вшшв мкрофлори не змииоеться. В друпй стади дисбактерюзу зникають б1ф1цумбактерн, а кншечна сшшчка уповшьнено фермеитус лактозу, в трс-rifi перев&жакт» гемолпуюч! м"|крэорганЬмк та др!жджопод1бш грибн, в четвертой - виникакт. глибоы поручения складу i аластивосгей мкробш, значно пщвищуеться юльюсть протею.

Бактерюлопчш дослщженна tohkoi кишки з порушеною моторною функшоо пэкг.зали vi надлншкову колошзаццо мшрооргашзмами (до 20 вид!в) з канцентращею ix в1а 107 до 1112 КОЕ/мл. (Э.А. Нечаев и соавт., 1993).

В своТх досшджеикях I.H. Боидаренхо, (1997) довш нзявшетъ дисбаьтерюзу у Bcix хворях (обстежено 32 особи), оперэваинх з приводу гострих захворювань органш черевно! порожиинн i, що дисбактер'юз прогресус в гнеляоперащйному период]. Застссувашм 6iocnopjujy до 6 раз)в на добу змеишус шльюстъ випадав прогресувышя днебактер'юзу в 1,8 рази.

Ми иревгли дослщжеши на днебактерюз у 28 хворих на розлитий та загалышй г.еритошг. Bei вказаш xbopi одержували масивну антиб|отикотератк>. Дисбактер'юз 1 ступеня Д1агаостоваш1й у 4 (14,28%) хворих, II ступени - у 11 (39,29%), III - у 10 (37,72%) та IV ступеиа- у 3 (10,7%) хворих.

Корекхця дисбшсгер1031в с приишиюво исобхщною умовою ефекгивно! Tcpanii хворих ка перитошт.

Нами проведена першияльна ефектмшеть препарат, коригуючих М1(срофлору кишечнику (лактобактерину, ПМС i лахтогелю). Вказаш препарата призкачалися хворим, починаючи з другоТ, трети доби шелдоперацшного першду. Еубютична ефектившеп, Л1хування оцшювалася за иаявшетю в фекалиях умовно-патогенних м!крооргаИ1зм1в, гемолттчних миерооргашзьив, ылькосп б1фщо- та лактобактерии Найкраид результата одержан! при з&стосуванш комплексного' препарату " Лактогель", Застосувания лактогелю усувае умовно-патогенш та гемол1тичн1 мшрооргашзми, формуе высокий bmict аутохтокких Mitcpo6ie. •

Стад зазначити, що у »одного 1з обстежеких хворкх ка момент виписки и стащонару ми не зазиачшш в1дко&лекня мкрофлори кишечнику, що дшпуе необхщшеть проведения реабштаци хворих, яш перенесли перитошт.

АналЬ л1тературних даних щодо лстальносп при перитонт виявив дв» обставини: виражену неоднозначшсть I незадоволешсть клМщкгпв результатами л(кувания хворих на перитонит, що спонукае вчених до г.сшухт шляхш профЬактики перитошту ! покращення результат^ л1кузання цього гр|'з1юго захворювання.

Леталыпсть при перитонЫ залежить ыд багатьох фактора: термина госштагшащУ, вщ проведено!' передоперашйноУ шдготовкн, своечасност! оперативного втручання, йсго адехзатносп, розповсюдженосп процесу, давност! захворювання , стану захисних сил оргашзму, виду збудника (його вфулентносп та патогенносп), в1ку хворого, супутньоУ патолопТ, квашфжаш! Х1рурга, анастезюлога, здшснювано! терашУ.

За нашими даннмм при м!сцевому перитонт' летальшсть с клала 1,7% (14) хворих, дифузному - 3,2% (10) хворях, при розлнтому та загалыюму - 26,8% (146) хворих. Леталыпсть в реактившй стадн розлитого та загального перитошту склала 9,1%, в тохснчнШ 1 терм'шальшй - 33,9%.

У в!ц| до 21 року не помер ш один хворнй, у в1ш 21-60 роиз (працездалшй в'ш) померло 50 (29,5%) хворих, у виу 60-81 ¡бшьше померло 120 (70,5%) хворих.

В першу добу померло 39 (20,9%) хворих.

Протягом 1-3 д!б перебування хворих в стацюнар! померло 40,5% хворих, що у б!льшосп випадюв поз'язано з шзньою госшталЬашсю.

Летальний кшець в реактившй стадГУ перитошту був зумовлений , в основному, ускладненнями з боку серцево-судшшоУ системи, легешв, стресовими виразками шлунхово-кишкового тракту, кровотечамн з шсх, ускладпеннямн су пути ¡х захворювань.

Впроваджеиня в клЫчну практику активних методов Л1кування перитошту дозволило покрашкти результата мкуъшт хворих на перитошт, загальна леталыпсть зшшшас.ч в 1 ,3 рази, при запущених формах перитошту - в 1,4 разн.

Основною причиною летальних результате при перитонт е прогресуючий ендотрксикоз (74,3%), гн1йио-септичш ускладнення (79,8%), що призводять до полюргшшоУ недостатиосп в 84,3% випадаав.

висновки

1. Перитошт - це складне захворюваш« полш^кробноТ етюлопУ, при якому провщним симптомокомплексом е ендотоксикоз, що спрнчитое вторшший ¡мунодефвдгг внасл1док розвитку ппоксичних сташв в орпишзм1 в умх трьох стадах перитошту. НаЙбшып виражена ппоксш вцаичаеться в термшальнШ стада! перитошту, яка супроводжуеться знач!шми порушеннями в обмпп адешловпх нуклеотидов, шдвгаценням вм!сту молочноТ та тровиноградно! кислот в кров! хворих.

2. В експеримекп при введет» щурам ангицитохромоксидазноУ сироватки з рЬшши ттрами антиферментиих аннтипл, що спричинное розвнток вторинного ¡ыунодгфидату внаслщок формувания тканиншон ппокси, зазначасгься фазовий характер процесш еиергозабезпеченшя п шптииах ;пмфо'[дннх оргашв. Попередне ¿агдгншя цнтохрому С щурам з вторининм ¡мунодефшггом сикликас тендеши'но до внлновлеиик енергозабтпеченнш в клтшах л1мфоТдпих оргашв, що зумовлюе нго5;лдл1сть включения в комапексну терапию хворих на перитонит препарату цнтохрому С.

3. В токсичшВ I термжальний стадиях перитониту у хворих розвивасться вторннний ¡мунодефшит, «кий проявлястьс» порушгнням як клтшиого, так 1 гуморального ¡игунптету. Виражснисть них порушень знаходиться в корелятивному за'язку з тхж'остю ендотоксикозу. Комбиювана лазерна терання сприяс збильшеннно

I 1£>М, пол¡пшус фагоцитоз. Енперосорбция ентеросгелем значно нндишщуе вмкт Т-лгмфоцнтие, пепткди тимуса - стимулюють рнст загального вм1сту лнмфоцнтии у крови. Браховуюючн вишннпсть в ¡иеханпм! дн комбшованои лазерной тераши, енперогорбцп, .пептидов тимуса, необхино Ух вюночатн в комплексна лкувания перитониту в зслежиосп вид показшшв ¡мунограми.

4. В патогенез! гострого перитониту сутгсву роль винграють порушення процесив асробного енергозабезпечення тканин организму, що супроводжусться иакопнчешшм продукт« перекисного^окнслення лшшв в крови хворих. Значне Н&КОИИЧСШ1Я продуктив перскнсного окислении лппЫв ви'дмичасться в токенчннй 1 термшалынй стадиях. Пидвищеннц активности потужнон ангтиоксиданитнои лаики (активности катглазии) не забгзпечус детоксикацино организму вид вшыюрадикальних продуилза перек»*.сного окисления лнпид'ив, що зумовлнос необхидннсть включения в комплехене ликуванния цим хворим аитиппоксаипв, шггиокендантш, мембранопротектор!в.

5. В токенчшй 1 термшалынй стадиях перитониту розвивасться реакция ендотоксикозу за типом "стресу", яка супроводжусться накопиченням великой кьчькостз токсичиих продуктов перекисного окнисленш лшЫв в крови хворих. Збгрежгшш в шеляоперашйному перюд! внеокого ривня лейкоцитарного индексу игтоксикащУ, молекул ссредньоУ маси, продукт перекисного окисления лйпйдив аба Ух рнзке збильшенш свидчать про прогресуванния заналення, або виникнення гаЫню-запалышх ускладнень, пов"язаних з некрозом тканин.

6. В результат) комплексного лнкування перитониту, що включае 1 енгтеросорбщю енггеросгелем, в ия плена достов'ирна тенденция вщнювлення иоказшшв рш:ш перекисного окисления лнпаднв, АТФ, АДФ, суши нуклеотнцув.

7. ГшотсшчтШ аитисептичншй розчшн, введений в чгрешну порожнину, гсльмуе фазу ексудацП при перитонит!, стимулюс процге резорбш'У, слрияючи регресу запаленшя в очгревши. Застосунанна ппотошчного ьнтисептичного розчину

в комплексному л1куванш пернтожту покрашуе результат« л>кувания, зменшуе мльмсть внутршньочеревних ускладнень.

8. Кремншоргашчний полЫер пол1метнлсилоксан с високоефективннм i »к ентеросорбент, i як матрипя для ¡ммобЫзаци лжарських jacoöis. Комплекс»« препарата на його ochobï - ¡мосгент та ¡мосдшнт е потужними антнм'тробнимн препаратами широкого спектра ди з пролонгованим ефектом в профЬтактиш нагноения ЫсляоперашйноУ ранн та л1к)'ван>п внутршшьочеревних абсиест.

9. Гр'пним ускладненням перитошту с його прогресувзння, евентрашя, внутр1шньочеревщ абсцеси. Запропонованнй cnociô .-нкування внутршньочерсвних абсцеав з застосуванням ¡мосдишту та ¡мосгенту простнй, атранматичний, не Пов"язаний з ризиком ускладнень. Антимкробж препарата штазол та гентам'тнн, ¡ммобЫзоваш на пол i метил стгоксаж, мають пролонговаку длю, то забезпечуе ïx високу концентраш'ю у вопишп запалення.

10. Факторами тдвишеного рнзику внникнення нагноення тсляоперашйноУ ранн у хворих на перитонит е: порушення асептики, ожир'шня, тризале здавлювання рани ранорозширювачем, rpUBXTi операци, цукровнй д1абет. Нагноення пюляоперашйно'у рани у хворих на гншний перитошт без застосування шлеспрямованих метод1в профилактики в\дм1чено у 34,5 % хворих, в термшальшй стали перитошту - у 45,8%. При використанш комплексу заход1в, що включають i агипкашйт сорбенти " (полкорб, ¡мосгент, ¡мосдншт та in.), нагноення шсляоперащйноУ рани зменшнлися в 2,4 рази i становили 14,3%.

11. Лапаростокпя з програмованою санашею черевноУ порожнини в поеднанж з ентеросорбшею ентеросгелем е ефективним методом комплексного л1кування тяжких форм nepHTOHÏTy. Леталыпсть в uifi tpyni хворих знизилася з 51,3 до 36,5%.

12. Основною причиною летального кшця у хворих на перитошт с гшйно-септичш ускладнення та полюрганна недостатт'сть, що с постер ¡галася у 84,3% померлих хворих. В результат! застосування в комплексному л1куванш комбшованоУ лазерноУ тератУ, ентеросорбшУ, ппотошчного антисептичного розчину для промивання черевноУ порожнини, сорбшйних препараттв загальна летальнкть знизилася в 1,3 рази, при запущених формах перитошту - в 1,4 рази.

СПИСОК ОПУБЛ1КОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦИ.

1. Дов'|дник з медичноУ допомоги на догосштальному етапг / Зозуля I.C., Вершигора A.B., Адамович Т.В., Волошин В.О., Ганджа Т.1., Городченко Л.1., Довгалюк I.O, Ковалевський В.Б., Костюк O.K., Курашов О.В., Несукай В.А., Обозинська Л.А., Пол ¡щук Л.Л., Рошин Г.Г., Соколов М.Ф., Тутченко М.1., Худошин В.К., Батш В.О., Беляева О.О., Слонецький Б.1. - К.: Здоров'я, 1998. -198с.

2. Невшкладна xipyprà захворювань та пошкоджень оргашв черевноУ порожнини та урогештального тракту. Учбовий пособник для л1карт-пггершв !

Радэ1хо»ський А.П., Бабеико B.I, Бшясва О.О., М'ясников В.Г, Казмфович I.E, Менлскь М.А., Теслюк 1.1. - К., 1995. - 32 с.

3. Квакало Д.Н, Назимок Н.Ф., Беляева O.A., Абоянц Р.К. Лечение гнойно-воспалительных процессов рснтгенооблучением в сочетании с местным применением коллоцилла // Клин, хирургия. - 1984. - №1.- С. 7 - 10.

4. Скрипниченко Д.Ф., Шапринский В.А., Беляева O.A. Релапаротомии после оппеидзктомии // Клин, хирургия. - 1992. - №3. - С. 53 - 55.

5. Радзнховский. А.П., Беляева O.A., Бабеико В.И., Гордийчук П.И. Классификация перитонита // Клш. xipypria. - 1996. - №2-3. - С. 48.

6. .Радзнховский А.П, .Бабеико В.И., Беляева O.A., Гордийчук П.И, Мендель H.A., Теслюк И-И. Хирургическое лечение перитонита и других осложнений острого холецистита // Клш. xipypria. - 1996. - Ка2-3. - С. 47 - 48.

7. Беляева O.A., Бабеико В.И., Мендель H.A. Особенности лечебной тактики при перитоните, обусловленном острым холециститом // Клш. xipypris. - 1996. -N¿2-3. - С. 8.

8. Беляева O.A. Клиническое обоснование энтеросорбции при распространенном перитоните Н Архив психиатрии. - 1996. - WalO-l 1. - С. 92 - 93.

9. Беллем O.A. Пути снижения летальности при перитоните // Клш. xipypria. -1996.-Ks2-3.-C.7-8.

10. Радзнховский А.П., Мендель 1J.A., Беляева O.A. Способ Енутриполостной лазерной терапии при перитоните II Клш. xipypri«. - 1997. - №7-8. - С. 93.

U. Б'ииева О.О. Cnociö профилактики нагноения операщйноТ рани у хворих з перитоштом // Юнн. xipypru. - 1998. - №7. - С. 52.

12. Беляева O.A. Способ шпраоперационного диализа кишечника при перитоните // Клш. xipypria. - 1998. - Ks6. - С. 44 - 45.

13. Беляева O.A. Применение лаларостомни в комплексе лечения распространенного перитонита И Клш. xipypria. - 1998. - №5. - С. 52.

14. Беляева O.A., Пеньковская Н.П. Некоторые патобиохимические аспекты патогенеза перитонита // Анналы хирургической гепатологии. - 1998. - Т.З, №3. - С. 353 - 354.

15. Беляева O.A., Шевченко Ю.Н. Аппликационные сорбенты нового поколения на основе крсшшйорганических пористых матриц, как средство профилактики нагноения ран у больных с перитонитом // Анналы хирургической гепатологии. -> 1998. - Т.З, №3. - С. 344 - 345.

16. Беляева O.A., Пеньковская Н.П. Нарушения биохимических показателей при перитоните и их коррекция // Клш. xipypria. - 1998. - №4. - С. 20.

17. Беляева O.A., Пеньковская Н.П. Энергетические процессы при перитоните и экспериментальном имиуиодефшцгте II Украшський медичиий часопис. - 1998. • №5(7).-С. 131-135.

18. Мамчич В. И., Улитовский И.В., Савич Е.И., Знаменский В.А., Беляева O.A. Анаэробно-аэробнгя инфекция при остром аппендиците // Хирургия. - 1998. -№1.- С. 26-29.

19. Бшяева O.A., Шевченко Ю.М. Застосування композншйного бюкремн1йорган1чного сорбшйного препарату ¡мосшшпу дня л\кування аиаеробио» ¡нфскцн в xipypriT // Кл1Н. xipyprw. - 1998. - №12. ~ С. 23 - 27.

20. Беляева O.A. Лечение виутрибрюшного абсцесса II Клш. х'фурпя. - 1998. -№7. - С. 32 - 33.

21. Скураттськнй М.Ф., Бшяева О.О., Меньшова М.О., Пеньковська Н.П., Коруля В.А., Степачова T.I., Прилепова I.A., Лисенко О.В. Проявления та деяы мехашзми розвитку вторинного ¡мунодефщиту при соматичних захворюваннях // Фпюлопчний журнал. - 1998. -Т.44, №4.-С. 112.

22. A.c. 1732992 СССР, А61 К 31/00, А 61 В 17/00. Способ лечения перитонита / И.А. Покидько, М.И. Покидько, O.A. Беляева (СССР). - Заявлено 18.04.89; Опубл. 15.05.92, Бюл. №18.-4 с.

23. A.c. 1816433 СССР, А61 В 10/00. Способ диагностики спаечного процесса / И.А. Покидько, М.И. Покидько, Ю.В Крушевский, O.A. Беляева (СССР). -Заявлено 8.10.90; Опубл. 23.05.93, Бюл. №19.- 6 с.

24. Piuiemw про видачу патенту иа вииахщ 98084207 УкраУна, МПК 5 А61В 17/00, 6 А 61 К 33/00, 6 А 61 F 13/15. Cnociö профшактнки нагноения шсляоперашйиих ран / О.О.Бшясва, А.П.Радз'|Ховський, В.В.Бшяев. - Заявл. 03.08.98; Дата прийияття решения 24.12.98.

25. Pinieniut про видачу патенту на винах 1д 98105642 УкраУна, МПК 6 А61В 17/00, б А61В 19/00. СпоЫб л1кування пнутр1шньочеревшос абсцеет / О.О. Бшяева, Ю.М. Шевченко Заявл. 27.10.98; Дата прийияття ршення 08.02.99.

26. Решения про видачу патенту на винах¡д 98105639 УкраУна, МПК 6 А 61К 31/10, А61К 31/425, C07F 7/02. Препарат «1мосдииго> для профилактики та л1кування анаеробноТ шфекцй" та cnociö його одержаиня / Ю.М. Шевченко, О.О. Бшяева. - Заявл. 27.10.98; Дата прийияття решения 10.02.99.

27. Ршення про видачу патенту на вииахш 98105640 Укршша, МПК 6 А61К 31/10, А61К 31/425, C01F 7/02. Препарат «1мосдишт-паста" для профилактики та л!кувашга анаеробноТ ¡нфекшУ та cnociö його одержшаш / Ю.М. Шевченко, О.О. Б1ляева. - Заявл. 27.10.98; Дата прийияття р'иыения 10.02.99.

28. Беляева O.A., Капленко H.H., Иванова Е.С., Шаталова Л.М. Форсированный диурез в комплексном лечении nepirromnra // Тезисы научно -практической конференции "Новое в диагностике И лечении патолопш органов брюшной полости. Актуальные вопросы хирургии". - Киев. -1990. - С. 15 -16.

29. Беляева O.A., Савич Е.И., Знаменский В.А., Вайнагай Т.М., Шапринский В.А. Разработка иммобилизованных препаратов для лечения неклостридиальноЯ анаэробной инфекции // Тезисы научно - практической конференции "Новое в

диагностике и лечении патологии органов брюшной полости. Актуальные вопросы хирургии". - Киев. - 1990. - С. 17 - 19.

30. Беляева O.A., Покндько М.И., Покидько И.А. Применение закона осмоса в лечении перитонита И Сборник работ международной конференции но проблемам медицины катастроф. - Киев: АМООК. - 1992. - Том И. - С. 46 - 47.

31. Бйлясва О.О. Сучасш метод и д1агиостики та л1кування гострого гшйного перитошту // Зб1рник наукових праць, нрисвячений 75-р1чному ювшею КД1УЛ. -КиУв.- 1993.- С. 15- 16.

32. Беляева O.A., Знаменский В.А., Савич Е.И., Мендель H.A. Диагностика иеклостридиальной анаэробной инфекции при перитоните // 11 Укр. 'науково -практична конференшя з невикладмоУ допомоги "Актуалым питания невщкладноУ допомоги". - Одесса. - 1994. - С. 211 - 213.

33. Бшясва О.О. Лжуиання розповсюдженого перитошту з застосуванням ентеросорбентш // Тези II Укр. науково - практ. конференцн. з невщкладноУ допомоги «Актухзьш питания нсвикладноУ допомоги». - Одеса. - 1994. - С. 71 - 72.

34. Биясва О.О. Методика виконання оперативного втручання при загальному гнойному nepinoniri // Тези долошд. першого (XY1I) з'Узду xipyprie УхраУни. - Льв'ш: Cb'it. - 1994. - С. 359.

35. Радзиховский А.П., Беляева O.A., Гордийчук П.И., Мендель H.A. Эндолимфатическос введение антибиотиков при перитоните // Материалы респ. научно - практ. конф. по проблеме «Хирургическое лечение рецидивирующих гастро-дуоденальных язв и их осложнений». - К.: Здоровья. - 1995. - С. 128 - 129.

36. Белый В.Я., Беляева O.A. Роль молекул средней массы (МСМ) и ыикроциркуляторного русла в синдроме эндотоксикоза при перитоните // Тезисы докл. научно - практ. конф. хирургов Украины "Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии". - Харьков. - 1995. - С. 190 - 191.

37. Бшясаа О.О. Значения мшробюлопчноУ днагностики для ефективноУ профилактики та л1кування перитошпв // Матер1али XIII з'Узду Укр. иаукового товариства мнкробюлопв, ешдемюлопв та паразитолопв ¡м. Д.К. Заболотного "Актуальш проблеми мжробюлогн, епщемшлопУ, паразитологи та профилактики ¡нфекщйних хвороб". - К. - Вшниця. - 1996. - С. 234.

38. Бшяева О.О. Проф1пахтика нагноения шсляоперащйноУ рани у хворих з перитонитом за допомогою пол1сорба // Матернали респ. науково - практ. конф. "Актуальш гфоблеми невщкладноУ xipypri'i оргашв черевноУ порожнини та уроген1талыюго тракту". - К. - 1996. - С. 102 - 103.

39. Белый В.Я., Беляева O.A. Патогенетическая терапия эндотоксикоза при распространенном перитоните // Материалы респ. научно - практ. конф. «Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений внепеченочных желчных протоков». - К.: КМАПО МЗ Украины. - 1996. - С. 64 - 65.

40. Бьчясва О.О., Мендель М.А. 1мунолопчш порушення при nepirroHiri та Ух корекшя // Материалы республиканской научно - практ. конф. "Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений внепеченочных желчных протоков". - К.: КМАПО МЗ Украины. - I996. - С. 118 - 119.

41. Беляева O.A. Сравшггельная оценка сорбционных препаратов для профилактики нагноения лапаротомной раны при перитоните // Первый Белорусский междуиародн. конгресс хирургов, - Витебск. - 1996,- С. 154 - 156.

42. Белый В.Я., Радзиховский А.П., Беляева O.A. Роль пареза желудочно-кишечного тракта в синдроме эндотоксикоза при перитоните // Матер1алн респ. науково - практ. конф. «Актуалып проблеми невикладноУ xipyprii оргашв черевноТ порожнини та урогешталыгого тракту». - К. - 1996. - С. 100 - 102.

43. Радз!ховський А.П., Бшясва О.О., Мендель М.А., Панов Ф.1., Бежцеляль О. Л|кування перитоитв з використанням комбшованоУ лачерноУ Tepani'i II MaTepi ал и республ1канськоУ науково - практ. конф. "Ахтуалый проблеми невикладноУ xipyprii оргашв черевноУ порожнини та урогетталыюго тракту". - К. -

1996,- С. 113 - 114.

44. Шевченко Ю.Н., Беляева O.A. Перспективы создания препаратов сорбин-онно-детоксикационного действия на основе пористых кремнийорганнческих матриц // 36ipnnK наукових праць Г науково - практ. конф. "Biocopömfttii методи i препарата в профиактичшй та л1хувалыйн нрактиш".- К - 1997,- С. 10 -15

45. Беляева O.A. Влияние комплексных препаратов на основе кремнийорганнческих адсорбентов н пробиэтнко-фитосорбционных композиций на результаты лечения больных с перитонитами И 36ipmiK наукових праць 1 науково -практ. конф. "Biocopöuifini методи i препарата в профшактпчшй та л1кузальшЯ практиш". - К. - 1997. - С. 36 - 38.

46. Бшяева О.О., Савич O.I., Знаменський В.О., Шевченко Ю.М. Застосування сорбшйних препараты у комплексному я1кувант перитожту // 36ipnux наукових праць сшвробтншв КМАПО по замнченнх та г.ерехшних НДР за 1990-1996 роки .-К, - 1997,- С. 53 - 54.

47. Беляева O.A. Диагностика перитонита и некоторые аспекты его лечения // Зб'фник наукових праць ст'вробшпшв КМАПО по заинченнх та персхщлнх НДР за 1990-1996 роки. - К, - 1997.- С. 49-51.

48. Раднховський А.П., Бшяева О.О., Мендель М.А., Бшяеп В.В. Патогенетична корекщя показчиков ¡муштету при неритонт II Матер!али мгжнародноУ науковоУ конф. "Актуалып питання сучасноУ xipypri'f. - Ужгород. -

1997,- С. 204.

49. Бшяева О.О., Савич 0.1, Б1ляев В.В. Результата Л1'кування перитошту за допомогою нових сорбцжних препарат1в // Матер1али м!жнарод1гоУ науковоУ конф. «Актуальш питання сучасноУ xipyprii'». - Ужгород. - 1997. - С. 203.

S'J Радзнхоьский А.Г1.,.Ьиктимиров B.B, Покидько М.И.,Беляева O.A. U-itii:лаг гипотонического раствора антисептика на мезотелий брюшины а эксперименте при перитоните // Сборник научных работ, посвящ. 75-летию кафедри xi;p>pruu КМАПО МЗ Украины «Новые технологии п хирургии». - К.: АртГрафик. - 1997,- С. 173 - ¡74.

51. Рвдзнх&ёскиЙ А.П., Беляева O.A., Покидько МП., Покидько И.А., Беляев

B.В. Использование пшоюначеского раствора антнсенгика в комплексном лечении ncpinoiürra // Сборник научных работ, г.освящ. 75-леткю кафедры хирургии КМАПО МЗ Украины «1)оиые технологии в хируршн». - К.: Арт График. - 1997. -

C. 172- 173.

52. Беляева O.A. Пакменешческке аспекты профилактики ¡¡агноеш« операционной puiw у Сольных перитонитом // Сборник научных работ, посвяш 75-лс1п:с кафедры хкр>ргии КМАПО МЗ Украины. "Новые технологии в хирургии". - К.: Арт График. - 1997. - С. 156 - 157.

53. Бьзясва О.О., Корсльоа Ю Н. Динам!ка молекул середньо!' маем (МСМ) у XdOpiu pji;sdi,«„>;;A;eii;i..! неритожтом // 36ipr.HX каукових праць сшвробшшмв КМАПО im. П.Л. Шуника. - К. - 1998. - Вип.7, кн.2. - С. 4 - 6.

54. Скуратоиський М.Ф., Бшхсва О.О., С'тспачова Т.З., Коруля В.О., Мендель М.А., Прилепаса I.A. Вгоршша ¡муина недостатшсть при пернтошп та а корекшя // 'iGipmuc иауьосих праць c.'m.poGhuuxi^ КМАПО im. П.Л. Шуняха. - К. - 1998. -Вип.7, кк.2. - С. 221 - 226.

55. Белгеьа O.A., Псньковская Н.Г1. Роль энергетического обмена лимфоид-иой ткали в формпроьашш иммунологической реахтизиости и резистентности организма // 35ipmi» po6iT пауком! конф."Актуальш проблеми паккреатогепато-бш&рноТта судишм! xipypni" - К.: Кдш. xipypiia. - 1998.-С. 343 - 346.

56. Беляева O.A. Дренирование кишечника при перитоните // 36ipiiHK роб!т иаукозо? ког.ф- "Актуалый проблеми нанкреатогепатобшарно!" та судинио! xipyprii" - К.: Клж. xipypria. - 1958. - С.342 - 343.

57. Б ulm г eü О.О. Роль перекиеного окисления лнйд!э в патогенез! перитожгу // Сборник работ научно - прахт. конф., посвященной 15-летию кафедры хирургических болезней "Актуальные вопросы неотложной хирургии Ърганов брюшной полости". - Харьков. - 1998. - С. 73 - 74.

5Е. Беляева O.A. Интраоперационный «лаваж» брюшной полости при распространенном перитоните // Зб!рник науковкх робп II Конгресу х!рург!в Укра'ши. - Кша - Донгцьк: "Клннчна xipypria", 1998. - С. 8 - 9.

59. Шевченко Ю.Н., Слшшкова И.Б., Беляева O.A. Препараты сорбционно-детокеккащюнного действия на основе пористых крешшйорганических магриц // Материалы Ш-й Белорусской научно - прахт. конф. "Эфферентные и фшико-.далнческие методы терапии". - Могилев. -1998. - С. - ~)чо

ЛНОТАЩЯ

Бьтяева О.О. Комплексне Л1кувашм перитошту та профилактика його ускладнень (експернметально-клннчке дослижения). - Рукоиис.

Днсерташя па здобутгя паукового ступеня доктора медичпих наук за спешалынстю 14.01.03 - xipypiis.- Кнтська медичка ккадсмп телядштлсмпоТ ocBiiH ¡м. П.Л. Шупнка МОЗ Укра'шн, Кш'в, Î999.

Дисерташя присвачена Л1куванкю розпсвсюажеиого перитошту, Гюго ускладнень та i'x профчлактнш ¡3 згсгосуванням xiMio- та бюсорбшйннх препаратт.

Проведено обстеження 435 хпорих на розлитий та загальиий перитошт pi3noro генезу. Запропоно&ака'клагмфшлшя перитошту та його ускладнень. В комплексному л1к>ванн1 перитошту використаш активш методн Л!купання -лапаростомш з програмоваиими санашями черевноУ порожнини. Обгрунтовпно i впроваджено в практику cnoci6 л1ку вання перитошту, який грунтусться на ф1зихо-xiMimtoMy закож осмосу. Застосована комбшована лазерна терашя, ентеросорбшя ентеросгелем. Вивчеж енергетичш процеси у хворих на перитошт (АТФ, АМФ, АДФ, ПОЛ, МСМ, каталаза, молочна кислота), р'|вень яких залежнтъ вщ ступеня ендотоксикозу. ГНдтверджено, шо у хворих перитон1том розвивасться втсринннй ¡мунодеф1цит. Визначеш фактори ризику виникнення нагноения операшйноУ рани. Вперше вивчено властивосп та ефектившсть створеного иротимжробного препарату пролокгованоТ антимжробно'У дн "1уосдишт", який складаетъся з полшетилсилоксана та ¡ммобйизованих па пьому штазолу i димексиду. Запропонованнй cnoci6 профшактики нагноения шсляоперацшно'У раин. Юльюсть нагноеиь операшйноУ рани у хворих на перитошт знизнлася в 2,4 рази i становила 14,3%. При MicueBOMy пермтонт летальшегь склала 1,7%, дифузному - 3,2%, розлигому i загалыюму - 26,8%. В реактившй CTaaiï розлитого та ззгального перитошту летальшегь склала 9,1%, в токсичшй i термшальшй - 33,9%.

Загальна леталыпеть при перитонт склала 9,86%. За останш 6 poids з пор1внянш з перюдом 1986 - 1991 p.p. летальжеть знизнлася в 1,3 рази.

Ключов! слова: перитошт, лапаростом1я, осмос, ¡мунодефщит, сорбенти, ускладнення, профилактика.

THE SUMMARY

Belayeva О.А. Complex treatment of the peritonitis and preventive maintenance of it's complications. The manuscript.

Dissertation on competition of a scientific degree of the doctor of medical sciences on a speciality 14.01.03 - surgery. - Kiev medical academy of postgraduate education named after P.L. Shupyk. Ministry of Health of Ukraine, Kiev, 1999.

The dissertation is devoted to treatment of the diffuse peritonitis, it's complications and it's preventive maintenance with application of chemo- and biosorption préparations

The inspection 435 patients of the diffuse peritonitis of the various genesis is cfinicd out. The peritonitis classification and it's complications is offered. In complex psritonit treatment the activc methods of treatment - laparostomy with programm sanations of the abdominal cavity are used. Is developed and putted into practis the method of peritonitis treatment based on physic-chemycal law of osmos. The combined laser therapies , the enterosorption therapy by an enterosgel have been used The power processes, which level depends on a degree of endotoxicosis at the patients having the peritonitis (ATPh, AMPh, ADPh, POL, МММ, catalasa , lactic acid) are investigated. The factors of risk of occurrence of the suppuration of an operational wound are determined. It is created an effective antimicrobic preparation of the prolonged action «Imosdinit», consisting fiom polymethylsiloxanc and immobilized on it Nitasole, Dymexide,. The way of preventive maintenance of the suppuration of a postoperative wound is offered. The number of the suppuration of an operational wound has decreased in 2,4 times and has nads 14,3 %. At loca! peritonitis the lethality has made 1,7 %, diffuse - 3,2 %, widespread and general - 26,8%. In a reactive stage of the peritonitis lethality has made 9,1 %, in toxic and terminal - 33,9%.

Genera! lethality at peritonitis has made 9,86%. In comparsion with a period 19861991 yrs. lethality has decreased in 1,3 times.

Key words: peritonitis, laparastomy, osmos, immunodeficiency, biosorption

preparations, complication, preventive maintenance.

p

АННОТАЦИЯ

Беляева O.A. Комплексное лечение перитонита н профилактика его осложнений (экспериментально-клиническое исследование). - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 1999.

Диссертация посвящена лечению разлитого и общего перитонита, его осложнений и их профилактике с применением химио- и биосорбционных препаратов нового поколения.

Цель исследования; повысить эффективность лечения больных перитонитом, снизить число осложнений и послеоперационную летальность.

Для достижения цели решено ряд задач: изучены причины неудовлетворнЬельних результатов лечения больных перитонитом, осложнения, причины летальных исходов.

В период с 1992 по 1997 г. г. прооперировано 6722 больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости, перитонит наблюдался у 1723 (25,63%) больных. Местный перитонит диагностирован у 624 (36,22%) больных, местно-отграниченный - у 235 (13,64%), диффузный - у 319 d&,51%), разлитой - у 341 (19,79%), общий - у 204 (11,84%).

Наиболее тяжелые формы перитонита (разэтггой и обпгий) наблюдалась у 545 больных. Реактивная стадия перитонита отмечена у 176 (31,5%) больных, токсическая - у 251 (46,8%), терминальная - у 118 (21,7%)). В основу исследования положен опыт лечения 435 больных разлитым и общим перитонитом. С реактиЕНОй стадией перитонита было 66 больных, токсической - 251, терминальной - 118.

На основании дзнных биохимических исследований сызорсгпси крови больных разлитым и общим перитонитом, показано, что острый распространенный перитонит по своей патогенетической сущности является фазным процессом и сопровождается птокенчнымл нарушениями о п<днях. В крови снижается уровень АТФ и АДФ, повышается уровень молочной кислоты и активность антноксидантного фермента каталазы. В крови накЕплива.'Отся продукты ПОЛ, полипептнды с средней молекулярной массой и их уровень зависит от степени эндотоксикоза.

В эксперименте изучена роль неспецнфичесигс механизмов эигргоебмена з формировании втор:гиюго иммунодефищгга путем введения гкнг.отным антицитохромоксидазной сыворотки (АЦХОС), с -ппрсм пргцншгофуюпт зтител 1:8, 1:64, в дозе 0,2 мл на 100 г массы животного на одно введение. Исследование проведено на 235 хрисах массой 170 - 220 г. Изучено влияние АЦХОС на процессы энергообеспечения клеток лимфоидной тханк. Доказано, что формирование вторичного иммунодефицита связано с неспецифтескимп механизмами энергообмена ллмфоидной ткани.

Впервые изучено в эксперименте и клинике эффективность сорбцпонного препарата "имосдинит" пролонгированного антимикробного действия, состоящего га полнметнлснлоксана - матрица и иммобилизованного на нем иитазола, димексида. Показана его высокая эффективность в отношении аэробных и анаэробных пекл остр идиальных возбудителей. Предложен н дана оценка оригинального способа лечения перитонита, основанного на физико-химическом явлении осмоса. Градиент осмотического давления между гипотоническим антисептическим раствором, введенным в брюшную полость и воспаленными тканями, находящимися в состоянии гиперосмии, обеспечивает усиленное всасывание жидкости, что стимулирует резорбцию, а также тормозит экссудацию и транссудацию в брюшную полость. В качестве антисептика использовали фурацилин, хлоргексидин, декаметокст).

Доказано, что в тошгческой и терминальной стадиях развивается вторичный иммунодефицит, .который проявляется нарушением как клеточного, так и гуморального иммунитета.

Показана эффективность комбинированной лазерной терапии, энтеросорбщм энтеросгелем и пептидов тимуса в коррекции иммунологических нарушений.

Проведен сравнительный анализ различного шовного материала. Предложена классификация перитонита и его осложнений. Определены факторы риска возникновении нагноений операционной раны. Патогенетически обоснован и предложен способ профилактики нагноений операционной раны и лечения

еяутрибркншшх абсцессов. Разработана и внедрена в практику лапаростомия с программированными санациями брюшной полости. Подтверждено развитие дисбактериоза у больных перитонитом н эффективность коррекции дисбиотических нарушений применением лактобактсрина в сочетании с энтеросгелем. Нагноение операционной раны у больных гнойным перитонитом без целенаправленных методов профилактики отмечено у 34,5% случаев. В терминальной стадии перитонита - у 45,8%. При использовании аппликационных сорбентов полисорба, нмосгента, имосдиннт» отмечено снижение нагноений операционной раны в 2,4 раза и составило 14,ЗУ».

При местном перитоните летальность составила 1,7%, диффузном - 3,2%, разлитом и общем - 26,8%. В реактивной стадии разлитого и общего перитонита летальность составила 9,1%, в токсической и терминальной - 33,9%. Основной причиной легальных исходов являются гнойно-септические осложнения и полиорпшная недостаточность, наблюдавшиеся у 84,3% больных. Общая легальность при перитоните составила 9,86%. За последние 6 лет по сравнению с периодом 1986-1991 г. г. летальность снизилась в 1,3 раза.

Ключевые словд: перитонит, лапаростомия, осмос, иммунодефицит, сорбенты, осложнения, профилактика.

П'ин. до друку /о. <*.1Ш). Формат 00x90/16. Друк. офс._ Пашрофс. МЫ. Друк. грк.«МС Тираж А ОС прим. Зам. 999 Друк. ПЗЗ. и.Кил, ву.1. Лисенка, 6.