Комплексное лечение осложненных форм опущения и выпадения внутренних половых органов

Дзанаева, Диана Борисовна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение осложненных форм опущения и выпадения внутренних половых органов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Дзанаева, Диана Борисовна Ростов-на-Дону 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексное лечение осложненных форм опущения и выпадения внутренних половых органов

На правах рукописи

ДЗАНАЕВА ДИАНА БОРИСОВНА

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ОПУЩЕНИЯ И ВЫПАДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

14.00.27 - хирургия

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 ^ ¡¡Рц

Ростов-на-Дону-2008

003456799

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

ТОТИКОВ Валерий Зелнмханович

доктор медицинских наук, профессор ЦИДАЕВА Татьяна Ильинична

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ЛАЗАРЕВ Игорь Алексеевич

доктор медицинских наук ОВСИЕНКО Анна Борисовна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « Л? 2008 г. в ю часов на

заседании диссертационного совета Д 208.082.04 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г.Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ростовского государственного медицинского университета».

Автореферат разослан « 25, у/ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Чумбуридзе И.П.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Среди многочисленных проблем современной акушерско-гинекологической науки и практики все большее значение приобретает проблема опущения и выпадения женских половых органов, осложненные дисфункцией прямой кишки. Данные состояния распространены среди женщин всех возрастных групп и всегда прогрессируют, сопровождаясь развитием структурно-функциональных нарушений (Буянова С.Н., 2003; Воробьев Г.И., 2004; Краснопольский В.И., 2005, Кулаков В.И., 2005). При этом часто развивается симптомокомплекс, где наряду с дистопией половых органов на первый план выходят проктологические (15-43%) (по нашим данным до 42,8%) и урологические осложнения (35-40%) (по нашим данным 37,8%) что заставляет женщин обращаться за помощью к врачам смежных специальностей. (Красно-польский В.И., 2003, Кулаков В.И., 2004; Макаров О.В., 2005; Федоров, 2005; Arnold M.W. 2005, Cespedes R.D. 2006).

Несомненно, причинами опущения и выпадения стенок влагалища и матки, мочевого пузыря являются схожие патогенетические факторы, при этом, ректоцеле является составной частью общего синдрома - синдрома опущения тазового дна и органов малого таза (Адамян Л.В., 2000; Буянова С.Н., 2000; Краснопольский В.И., 2003, Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., 2003; Кулаков В.И., 2003; Макаров О.В., 2004; Мудров A.A., 2005; Прилепская В.Н., 2005; Пушкарь Д.Ю., 2006).

Значительная распространенность генитального пролапса привела к разработке методов лечения еще в позапрошлом веке. Они исчисляются несколькими сотнями, причем каждый имеет (наряду с определенными преимуществами) недостатки, что в основном выражается в рецидивах заболевания. Последние чаще всего возникают в течение первых 3 лет после вмешательства и, по некоторым данным, достигают 33% (Адамян Л.В., 2000; Федоров В.Д., 2000; Воробьев Г.И., 2001; Краснопольский В.И., 2003; Лоран О.Б. 2004; Макаров О.В., 2005;). Большое количество рецидивов пролапса гениталий и ректоцеле после хирургической коррекции свидетельствует о том, что проблема диагностики и лечения этих патологий далека от разрешения.

До настоящего времени окончательно не разработаны критерии выбора способа оперативного вмешательства, не установлена степень влияния ряда факторов на функциональные результаты проводимой терапии (Адамян Л.В.,

2000; Краснопольский В.И., 2003; Лоран О.Б. 2004; Макаров О.В., 2005; Муд-ров A.A. 2005; Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А.,2005).

Немаловажен вопрос о целесообразности одномоментных операций при сочетанных патологиях аноректальной области (Олейник Н.В. 2004; Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Мудров A.A. и соавт., 2004; Фролькис A.B. 2004; Corman M.L. 2004).

Остается противоречивым отношение к консервативному лечению. Так, некоторые авторы консервативные мероприятия рассматривают как самостоятельный метод лечения (Адамян JI.B., 2000; Федоров В.Д., 2002). В то же время другие авторы рассматривают консервативную терапию лишь в качестве программы подготовки к хирургическому лечению (Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Мудров A.A. и соавт., 2004; Фролькис A.B. 2004; Corman M.L. 2004).

Вышеуказанное подтверждает клиническую необходимость дифференцированного подхода к выбору методов коррекции опущения и выпадения внутренних половых органов.

Цель работы:

Целью настоящей работы является разработка индивидуализированных, комплексных подходов к лечению осложненных форм опущения и выпадения внутренних половых органов, позволяющих произвести восстановление анато-мо-топографического дефекта и анатомо-функциональную коррекцию тазового дна в целом.

Задачи:

1. Изучить характер местных изменений и функциональных нарушений у больных с опущением внутренних половых органов и рекгоцеле.

2. Индивидуализировать способы оперативных вмешательств у больных с различными вариантами сочетаний ректоцеле и ОиВВПО.

3. Разработать новые способы оперативных вмешательств у больных с несостоятельностью тазового дна и с осложненными формами ОиВВПО.

4. Обосновать возможность сочетанных операций при сопутствующей патологии аноректальной области.

5. Разработать метод немедикаментозной терапии и комплекс лечебных физических упражнений с целью лечения и реабилитации больных после пластических операций.

Научная новизна:

В результате проведенных исследований выявлен механизм нарушений функциональной деятельности запирательного аппарата прямой кишки у больных с различными степенями ректоцеле опущений гениталий.

Разработан и применен новый способ лечения ректоцеле III и опущения гениталий у пожилых больных, имеющих резкую атрофию леваторов (Патент №2212860 «Способ лечения ректоцеле и опущения влагалища»), позволяющий установить жесткий каркас и тем самым снизить возможность развития рецидивов у этой группы больных.

Кроме того, разработан новый способ восстановления тазовой диафрагмы полипропиленовой сеткой при тотальном пролапсе тазового дна, при котором создается возможность одновременной фиксации и репозиции уретровезикаль-ного сегмента, стенок влагалища, матки, прямой кишки с одновременной ликвидацией ректоцеле, профилактикой развития энтероцеле. (Положительное уведомление экспертизы № 91 ИЗ- 2005 от 06.03.2006 по заявке № 2006101850 14 (002002) на изобретение «Способ лечения ректоцеле и опущения влагалища»).

Обоснована возможность выполнения сочетанных оперативных вмешательств при сопутствующей патологии аноректальной области.

Доказана эффективность немедикаментозной терапии в сочетании с физическими лечебными упражнениями для лечения больных с ректоцеле и опущением гениталий, обосновано применение указанной терапии в предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации больных.

Практическая значимость работы

Разработанные новые способы хирургического лечения опущений и выпадений внутренних половых органов, осложненных дисфункцией прямой кишки, позволяют улучшить функциональные результаты оперативного лечения.

В зависимости от топографо-анатомических изменений тазового дна и функциональных нарушений предложены индивидуализированные способы хирургического лечения.

Обоснована целесообразность одномоментных операций при сочетанной патологии аноректальной области.

Возможно применение предложенной консервативной, немедикаментозной терапии в сочетании с лечебными физическими упражнениями у женщин,

страдающих ректоцеле и опущением гениталий, как метода предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.

Полученные данные возможно рекомендовать для использования врачам специализированных проктологических и гинекологических стационаров.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный способ лечения ректоцеле III степени и опущения гениталий у пожилых больных, имеющих резкую атрофию леваторов, позволяет создать плотную соединительнотканную прослойку, укрепляющую мышцы тазового дна, что уменьшает число осложнений и рецидивов заболевания и улучшает функциональные результаты операции.

2. Предложенный новый способ восстановления тазовой диафрагмы полипропиленовой сеткой при тотальном пролапсе создает возможность одновременной фиксации и репозиции уретровезикального сегмента, стенок влагалища, матки, прямой кишки с одновременной ликвидацией ректоцеле и профилактикой развития энтероцеле. При этом не требуется выполнения второго этапа операции - кольпоперинеолеваторопластики.

3. При оперативном лечении ректоцеле и ОиВВПО, а также при наличии сопутствующей патологии аноректальной области, возможно выполнение со-четанных операций, что избавляет больную сразу от двух заболеваний, при этом исключается необходимость повторного оперативного вмешательства.

4. Предложенная консервативная, немедикаментозная терапия в сочетании с лечебными физическими упражнениями для женщин, страдающих ректоцеле и опущением гениталий, применима как метод предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.

Апробации работы

блемы колопроктологии», посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии (Москва, 2005г.), на конференции молодых ученых, посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии (Москва, 2005г.), на региональной (ЮФО) научно-практической конференции врачей хирургического профиля (Нальчик, 2006г.), на конференции «Проблемы гастроэнтерологии юга России», Ессентуки 2007г.

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии, факультетской хирургии, общей хирургии, акушерства и гинекологии ФПДО, акушерства и гинекологии ГОУ ВПО СОГМА Росздрава 7 июня 2008 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ в виде научных статей и тезисов, а том числе в рецензируемых ВАКом научных журналах, получен Патент на изобретение № 2212860 от 27.09.2003 «Способ лечения рек-тоцеле и опущения влагалища».

Внедрение результатов работы в практику

Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность хирургического и гинекологического отделений Клинической больницы скорой помощи г. Владикавказа.

Результаты исследования использованы при составлении методических рекомендаций по хирургии и гинекологии для студентов 5 и 6 курса СОГМА и для слушателей курса хирургии и гинекологии ФПДО.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 96 отечественных и 92 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 46 таблицами, 28 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Настоящее проспективное, сравнительное исследование основано на анализе данных различных методов диагностики и лечения 411 женщин с опущением внутренних половых органов и ректоцеле, находившихся в хирургическом и гинекологическом отделениях Клинической больницы скорой помощи

г. Владикавказа и в гинекологическом отделении Правобережной муниципальной центральной клинической больницы г. Беслан за период с 2000 по 2007годы.

Из 411 пациенток у 287 при клиническом осмотре и инструментальных методах обследования было диагностировано сочетание опущений внутренних половых органов 2-3 степени, ректоцеле 2-3 степени, цистоцеле с характерным для данных патологий симптомокомплексом. У 87 пациенток выявлено только опущение передней стенки влагалища, у 37 пациенток - сочетание 1 степени опущения и 1 степени ректоцеле.

Условия исключения пациенток из исследования: воспалительные заболевания гениталий в стадии обострения, воспалительные заболевания толстой кишки в стадии обострения, больные с опущением только передней стенки влагалища, больные с 1 степенью ректоцеле и 1 степенью опущения гениталий, больны с соматическими заболеваниями в фазе декомпенсации, лица с лекарственной или наркотической зависимостью, злоупотребляющие алкоголем и больные неврастенией, неадекватные в своем поведении, онкологические больные.

В исследование вошли 287 пациенток.

В зависимости от выполненного объема оперативного лечения, а также от характера сочетаний опущений гениталий, ректоцеле, пациентки были разделены на 4 группы.

1 группе больных выполнена операция переднезадняя кольпоррафия, ле-ваторопластика. В 1 группу включены 99 пациенток с 1-2 степенью опущения, 2-3 степенью ректоцеле. Средний возраст пациенток в 1 группе - 47,0 лет.

2 группе выполнена переднезадняя кольпоррафия, пластика ректоваги-нальной перегородки с использованием синтетического материала. Во 2 группу включены 83 больные с теми же вариантами сочетаний опущения, ректоцеле. Средний возраст пациенток в 2 группе - 48,9 лет.

3 группе больных произведена влагалищная экстирпация матки. 3 группу составили 86 человек с опущением внутренних половых органов 3 степени, ректоцеле 2-3 степени. Средний возраст пациенток в 3 группе — 64,9 года.

4 группе выполнено восстановление тазовой диафрагмы с использованием сетчатого материала. В 4 группу включено 19 больных с теми же вариантами сочетаний ректоцеле, опущений половых органов. Основной возраст в 4 группе 65,3 лет.

Наряду с общепринятыми клиническими методами обследования, во время опроса акцентировалось внимание на причинно-следственных связях в развитии заболеваний.

Больным с опущением внутренних половых органов и ректоцеле проведены дополнительные методы исследования.

Рентгенологическими критериями определения стадии ректоцеле при проведении проктодефекографии, являлись размеры грыжевого выпячивания: 1 степень ректоцеле - менее 2.0 см; 2 степень - 2,0-4,0 см; 3 степень - более 4,0см.

Для объективизации степени нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки мы пользовались балльной оценкой тяжести состояния, разработанной в ГНЦ Колопроктологии. Данная система включает девять параметров с несколькими вариантами ответов, имеющими коды в баллах.

Для оценки степени нарушения мочеиспускания и степени пролапса, до и после операции, применяли систему оценки SEAPI, разработанную РГУ г. Москвы, которая представляет собой анкету, включающую 5 вопросов относительно потери мочи при напряжении, возможности опорожнения мочевого пузыря, расположения тазовых органов, использования прокладок и ургентного недержания мочи.

Использовали определение достоверности различий полученных результатов по Стьюденту, с применением компьютерных программ «Microsoft Excel», «Statistika».

Результаты исследования

Проведя анализ данных клинического и инструментального обследования, мы установили, что подавляющее большинство пациенток с опущением внутренних половых органов и ректоцеле были в возрасте от 30 до 60 лет. Основной контингент составляли женщины, занимающиеся физическим трудом 48,4%. Помимо основных жалоб, у женщин молодого возраста, нами выявлены жалобы эмоционально-сексуального характера, степень выраженности которых зависела от длительности основного заболевания. При анкетировании мы выяснили, что около 80% женщин во всех группах связывали появление первых симптомов заболевания с родами (р>0,05). Более чем у 60,0% женщин выявлены сопутствующие заболевания анального канала и дистального отдела прямой кишки.

Сравнительная характеристика параметров проводилась между 1 и 2 и между 3 и 4 группами.

Статистическая вероятность различия по возрасту, жалобам, физическим нагрузкам, между группами 1 и 2, атак же между группами 3 и 4 меньше 95%. Объем специальных исследований представлен в таблице.

Таблица 1.

Специальные исследования, выполненные больным с опущением внутренних половых органов и ректоцеле

Исследования 1 группа п=99 2 группа п=83 3 группа п=86 4 группа п=19

абс. % абс. % абс. % абс. %

Кольпоцитологическое исследование 99 100 83 100 86 100 19 100

Кольпоскопия 43 43,4 33 39,8 41 47,7 19 100

Гистероскопия 7 7,0 10 12,0 5 5,8 1 5,2

Биопсия шейки матки 10 10,1 12 14,5 11 12,8 6 31,6

Бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого влагалища 99 100 83 100 86 100 19 100

УЗИ органов малого таза 99 100 83 100 86 100 19 100

УЗИ органов брюшной полости 86 86,8 78 94,0 80 93,0 19 100

Проктодефекография 43 43,4 49 59,0 47 54,7 17 89,5

Ректороманоскопия 31 31,3 30 36,1 29 33,7 5 26,3

Электромиография 34 34,3 27 32,5 32 37,2 11 57,9

Адаптационная способность кишки 33 33,3 24 28,9 28 32,6 4 21,0

Ирригоскопия 26 26,2 37 44,6 25 29 5 26,3

Ректо-анальный рефлекс 32 32,3 36 43,4 27 31,4 6 31,6

Применив балльную оценку степени нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки (Рис.1) и систему оценки 8ЕАР1 (Рис.2), все пациентки 3 и 4 групп получили от 5 до 15 баллов и от 3 до 10 баллов соответственно.

11 5--

10Ш

9,5Ш

9 Рь-

10.7

11,1

12,1 -П-

Группа 1 Группа 2 Групгта 3 Грулпа 4

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

Рис. 1. Средний балл нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки

Рис. 2. Средний балл по системе вЕАР!

Исходя из системы оценок, мы считаем, что суммарный балл НЭФТК выше 11 свидетельствуют не только о нарушении опорожнения прямой кишки, но и о выраженных нарушениях моторно-эвакуаторной функции ободочной кишки.

Функциональные исследования запирательного аппарата прямой кишки показали, что потребность в длительном и бесплодном натуживании приводит к нарушению рефлекторной деятельности внутреннего сфинктера.

Также мы отметили, что для пациенток с ректоцеле характерно повышение адаптационной функции прямой кишки.

У всех пациенток в исследуемых группах проктодефекография с натужи-ванием подтвердила наличие ректоцеле. Размеры выпячивания колебались от 1,0 до 8,0 см.

Пациенткам с ректоцеле и опущением гениталий лечение мы начинали с консервативной коррекции нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки. Группе больных, имеющих в анамнезе опущение 1-2 степени в сочетании с ректоцеле 2-3 степени, а также женщинам молодого возраста, с целью профилактики прогрессирования и лечения данных патологий помимо стандартных рекомендаций нами предложен комплекс немедикаментозной терапии, лечебные физические упражнения. Данный комплексный метод включает применение эндовагинального вибромассажа, локальной декомпрессии, магнито-терапии и лечебных физических упражнений.

Эндовагинальный вибромассаж проводился, как правило, утром, через 30-40 минут после еды. Накануне процедуры больная опорожняла кишечник и мочевой пузырь. Для проведения процедуры использовали специальный наконечник, предназначенный для влагалищного вибромассажа. В гигиенических целях на наконечник надевали презерватив. Наконечник присоединяли к электромассажеру ВМ-1. Массаж стенок влагалища проводили по часовой стрелке в течение 16 минут (задней и передней стенки по 5 минут, боковых — по 3 мин). Процедуры проводились в условиях стационара или амбулаторно. Курс лечения составлял 10-15 процедур.

Локальная декомпрессия устанавливалась нами на низ живота в непрерывном режиме 0,15-0,2кг/см. Длительность процедуры колебалась от 10 до 30 мин. Число процедур - 10-15. Электромагнитотерапию проводили ежедневно (6-8 сеансов) с помощью магнитайзера, который прикладывали к области стоп, голеней, бедер и низ живота (2 мин).

Комплекс рекомендуемых физических упражнений направлен на укрепление мышц тазового дна и передней брюшной стенки.

Для больных со 2-3 степенью опущения и 2-Зстенью ректоцеле единственным эффективным методом лечебного вмешательства является оперативное лечение. Объем определяется выраженностью опущения, возможностью восстановления и сохранения половой и детородной функции, особенностями нарушения функции со стороны кишечника и мочевых путей, наличием и характером сопутствующих заболеваний, возрастом больной, риском операции и анестезиологического пособия.

Таблица 2.

Виды оперативных вмешательств, при различных вариантах сочетания опущения и ректоцеле

Вид операций Варианты сочетания опущения и ректоцеле

1оп 2Р 1оп Зр 2оп 1Р 2оп 2Р 2оп зр Зоп 1Р Зоп 2р Зоп Зр всего

Переднезадняя коль-поррафия леваторопла-стика. 1гр 22 31 14 22 10 - - 99

Переднезадняя коль-поррафия, пластика ректовагинальной перегородки синтетическим материалом. 2гр - 28 - 23 32 - - - 83

Влагалищная экстирпация матки Згр - - - - - 1 41 44 86

Восстановление тазовой диафрагмы сетчатым материалом 4гр - - - - - 1 2 16 19

Переднезаднюю кольпоррафию, леваторопластику (1 группе), влагалищную экстирпацию (3 группе) мы выполняли по стандартным методикам.

Переднезаднюю кольпоррафию, пластику ректовагинальной перегородки полипропиленовой сеткой, выполненную пациентам 2 группы, производили по разработанному в клинике способу (Патент на изобретение № 2212860 Способ лечения ректоцеле и опущения влагалища).

Особенность техники выполнения операции заключается в том, что расслаивают околовлагалищную и околоректальную клетчатки, из высепарованной задней стенки влагалища вырезают трапециевидный лоскут, после мобилизации краев влагалищной раны, определяют крестцово-маточные связки, выделяют мышцы, поднимающие задний проход. Далее в рану вводят аллопластиче-ский материал проленовый лоскут трапециевидной формы, размер которого

подбирают индивидуально, фиксируют лигатурами из нерассасывающегося шовного материала к крестцово-маточным связкам в месте их отхождения от задней поверхности матки, к передней стенке прямой кишки, по бокам, к мышцам, поднимающим задний проход, к передней полуокружности сфинктера. Сетку подшивают к мобилизованным краям задней стенки влагалища одиночными швами в продольном направлении, на расстоянии 10 мм друг от друга и на 6-7 мм от края сетки, излишек слизистой влагалища резецируют, слизистую влагалища ушивают узловыми швами.

Рис. 3. Этапы выполнения пластики ректовагинальной перегородки синтетическим материалом

Техника восстановления тазовой диафрагмы с использованием сетчатого материала, выполненная больным 4 группы, по разработанному в клинике способу (Положительное уведомление экспертизы № 91 ИЗ-2005 от 06.03.2006 по заявке № 2006101850. 14 (002002) на изобретение «Способ лечения ректоцеле и выпадения матки), заключалась в следующем:

Рис. 4. Схематичное изображение расположения сетки

После нижне-срединной лапаротомии вскрывается тазовая брюшина. Задняя стенка влагалища отделяется от передней стенки прямой кишки. Выделяются ножки m. levator ani и сшиваются между собой лигатурами и нерасса-сывающейся нити с одновременным захватом стенок влагалища и прямой кишки. Крестцово-маточные связки сшиваются 2-3 отдельными узловыми швами. Затем передняя стенка влагалища отделяется от стенки мочевого пузыря. Выделяется надкостница лобковых костей с обеих сторон от шейки мочевого пузыря, пресокральная фасция с обеих сторон от прямой кишки, а так же фасциаль-ные поверхности по пограничной линии малого таза слева и справа на протяжении 2-3 см. Затем на широких связках матки делаются отверстия. Сетчатый протез выкраивается определенной формы, причем размер протеза превышает размер дефекта на 2-3 сантиметра, что не только надежно предотвращает смещение, но предупреждает формирование латерального дефекта. Сетка располагается медиально от наружных и внутренних подвздошных судов. Протез фиксируется поверх маточных и вагинальных сосудов отдельными узловыми швами. Отдельными швами к трансплантату подшивается мочевой пузырь на уровне шейки, матка на уровне перешейка. Прямая кишка подтягивается в брюшную полость и фиксируется по бокам продольно 2-3 швами, по передней поверхности в поперечном направлении. Целостность трансплантата восстанавливается. Над трансплантатом восстанавливается тазовая брюшина.

Рис. 5-6. Схематичное изображение расположения сетчатого протеза

Рис. 5.

Рис. 6.

У 60 (60,0%) пациенток 1 группы, 62 (74,7%) пациенток 2 группы, 64 (74,4%) пациенток 3 группы, при клиническом и инструментальном обследова-

ниях выявлена патология анального канала, им были выполнены сочетанные операции.

Таблица 3.

Операции при сочетанной патологии анального канала

Операции 1 группа п=99 2группа п=83 3 группа п=86

абс. % абс. % абс. %

Геморроидэктомия 21 21,1 11 13,2 24 27,7

Сфинктеропластика 18 18,1 26 31,4 29 33,7

Иссечение трещины 12 12,1 17 20,5 11 12,8

Иссечение свища 9 9,0 8 9,6 - -

Всего 60 60,0 62 74,7 64 74,4

Пациентам 4 группы сочетанные операции при наличии сопутствующей патологии аноректальной области, выполнены вторым этапом.

По нашим наблюдениям, частота возникновения ранних послеоперационных осложнений после сочетанных операций не превышает таковой после операций по поводу только ректоцеле и опущений гениталий.

Непосредственные результаты мы оценивали в течение 3 месяцев.

Критериями оценки являлись следующие параметры: длительность операции; интраоперационные осложнения; осложнения в раннем послеоперационном периоде; выраженность послеоперационного болевого синдрома; длительность послеоперационного койко-дня сроки заживления раны; длительность социально-трудовой реабилитации больных.

Таблица 4.

Характеристика некоторых параметров оперированных больных

Параметры 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Продолжительность операции, минуты 45±10 60+10 60±10 100±10

Продолжительность сочетанных операций, минуты 65+10 85±10 85+10

Средний койко- день, дни 7+2 10+2 8+2 10+2

Средний койко-день после сочетанных операций, дни 7±2 12±2 10+2

Восстановление эвакуаторной функции прямой кишки, дни 77% 78% 74% 79%

Восстановление адекватного мочеиспускания, дни 0,8 1,2 1,5 2

Таблица 5.

Характеристика осложнений оперированных больных (ранний послеоперационный период)

Характеристики 1 группа п= 99 2 группа п= 83 3 группа п= 86 4 группа п— 19

абс. % абс. % абс. % абс. %

Болевой синдром 87 87,8 79 95,1 72 86,7 14 73,7

Кровотечение - - 1 1,2 - - - -

Дизурия 14 14,1 9 10,8 11 12,8 2 10,4

Расхождение краев промеж-ностной раны 3 3,0 1 1,2 8 9,3 - -

Примечание: Сравнения производятся между 1 и 2 группами и между 3 и 4группами *-р<0,05, **-р<0,01, ***-р<0,001.

В послеоперационном периоде у больных, предъявляющих жалобы на постоянные интермитирующие боли в области промежности, при пальцевом исследовании и электромиографии определялся спазм пуборектальной мышцы. У этой категории пациенток нами была успешно применена методика переучивания рефлекса на дефекацию при помощи метода биологической обратной связи (биофидбэк). После проведения курса лечения, у них отмечена нормализация функции мышц тазового дна. Данный метод лечения был применен у 15 (15,1%) пациенток группы, у 16 (19,3%) - 2 группы, у 16 (18,6%) - 3 группы и у 6 (31,6%) - 4 группы.

82% женщин, получавших немедикаментозное лечение в послеоперационном периоде, приступили к прежней работе через 2 месяца после оперативного вмешательства. Они отметили улучшение общего состояния, повышение работоспособности, сексуальные расстройства у больных нормализовались, у 75% больных этой группы отмечено восстановление полового ритма семьи. Стоит отметить, что в группе больных лечившихся общепринятыми методами, 81,7% женщин, приступи к ранее выполняемому труду через 6-7 месяцев, при этом отмечали быструю утомляемость, периодические боли внизу живота, боязнь половой близости (р<0,05).

Полная трудовая и социальная реабилитация наступала в среднем в 1 группе в течение 27±5 дней, во 2 группе - 38±5, в 3 группе - 33+5, в 4 группе -41±5 дня.

Таблица 6.

Частота возникновений и характер послеоперационных осложнений через 3 месяца

Осложнения 1группа п= 54 2 группа п=63 3 группа п=60 4группап=17

абс. % абс. % абс. % абс. %

Диспареуния 4 7,4 6 9,5 2 3,3 - -

Грубый послеоперационный рубец 4 7,4 6 9,5 2 3,3 - -

Нарушение эва-куаторной функции прямой кишки 9 16,6 8 12,7 9 15,0 2 11,8

Болевой синдром 2 3,7 3 4,8 1 1,6 - -

Примечание: Сравнения производятся между 1 и 2 группами и между 3 и 4группами *-р<0,05, **-р<0,01, ***-р<0,001

Статистическая вероятность различия по частоте и характеру послеоперационных осложнений между группами 1 и 2, и между группами 3 и 4 меньше 95%.

Для оценки отдаленных результатов производилась сравнительная характеристика параметров между 1 и 2 группами и между 3 и 4 группами.

Наблюдение за больными составило в среднем 4,7 года (от 12 месяцев до 5 лет). Комплекс исследований включал беседу с больной, влагалищное, пальцевое исследование, ультрасонографическое исследование, проктодефекогра-фию. Примененная нами система НЭФТК и 8ЕАР1 облегчают анализ субъективного мнения больной о своем состоянии после операции.

Таблица 7.

Отдаленные результаты лечения больных

Результаты 1 группа 2группа 3 группа 4группа

п= 48 п= 43 п=49 п =16

абс % абс % абс % абс %

Отличные 6 12,5 8 18,6* 7 14,2 4 25,0*

Хорошие 20 41,7 26 60,5* 27 55,1 10 63,5*

Удовлетворительные 18 37,5 9 20,9* 8 16,3 2 10,5

Неудовлетворительные 4 8,3 0 0* 7 14,2 0 0*

Отличные результаты были получены у 6 (12,5%) пациентов 1 группы, у 8 (18,6%) пациентов 2 группы (р<0,05), у 7 (14,2%) пациенток 3 группы и у 4 (25,0%) пациенток 4 группы (р<0,05). У этих пациенток в отдаленные сроки после операции было отмечено полное восстановление самостоятельного стула. При влагалищном и ультразвуковом исследованиях выявлен хорошо фиксированный уретровезикальный сегмент, высокое положение матки. При натужива-нии признаков пролапса не было. При пальцевом исследовании и по данным проктодефекографии отсутствовало выпячивание передней стенки прямой кишки. У женщин, живущих половой жизнью, отсутствовали признаки диспа-реунии. Следует отметить, что все пациентки 1 и 2 групп с отличными результатами, были не старше 40 лет, анамнез заболевания не превышал 5 лет. Пациентки в 3 и 4 группах были не старше 60 лет, анамнез заболевания не превышал 10-12 лет.

Хорошие результаты были получены у 20 (41,7%) пациенток 1 группы, у 26 (60,5%) пациенток 2 группы (р<0,05), у 27 (55,1) пациентки 3 группы и у 10 (63,5%) пациенток 4 группы (р<0,05). Данные пациенты могли самостоятельно опорожняться без применения ручного пособия, очистительных клизм и приема слабительных средств. Однако они постоянно вынуждены были придерживаться специальной диеты, обогащенной пищевыми волокнами. У 4 (8,2%) пациенток 3 группы и у 3 (18,7%) - 4 группы определялись редкие случаи императивного недержания мочи, что потребовало назначения оксибутинина гидрохлорида в течение 1 месяца с положительным результатом. У 2,0% пациенток 1 группы и у 4,7% пациенток 2 группы отмечались признаки диспареунии.

При ретроспективном анализе основных параметров предоперационного обследования нами было отмечено, что у больных с хорошими отдаленными результатами лечения анамнез заболевания в 1 группе не превышал 9-10 лет, во 2 группе -10-12 лет, в 3 и 4 группах - 12 лет. Средний возраст больных в 1 группе 46+5 лет, во 2 группе - 48±5 лет, в 3 и 4 группах 64±5 лет.

Удовлетворительные результаты получены у 18 (37,5%) пациенток 1 группы, у 9 (20,9%) - 2 группы, у 8 (16,3%) - 3 группы и у 2 (10,5%) пациенток 4 группы. Эти больные в отдаленные сроки после оперативного лечения были вынуждены соблюдать специальную диету, периодически использовать очистительные клизмы, применять слабительные средства. У 4 (8,2%) пациенток 3 группы развилось императивное недержание мочи, что потребовало назначение

оксибутинина гидрохлорида в течение 3 месяцев с положительным результатом.

Рецидив ректоцеле по данным пальцевого исследования и данным прок-тографии с натуживанием выявлен у 19 (39,6%) больных 1 группы, у 11 (22,4%) больных 3 группы. У 6 (12,2%) больных 3 группы сохранились признаки затрудненного акта дефекации, у 1 (2,0%) больной 3 группы - рецидив энтероце-ле.

Во 2 и 4 группах рецидива, ректоцеле и энтероцеле не было зафиксировано ни в одном случае. При ультразвуковом и влагалищном исследовании больных 2 и 4 группы отмечалась нормальная архитектоника органов малого таза.

При ретроспективном анализе нами было отмечено, что у больных с удовлетворительными отдаленными результатами лечения анамнез заболевания во всех группах превышал 12 лет. Средний возраст больных в 1 группе 46±5лет, во 2 группе 48±5 лет, в 3 и 4 группе - 65±5 лет.

Неудовлетворительный результат был отмечен у 4 (8,3%) пациенток 1 группы и у 7 (14,2%) больных 3 группы. У них возобновились все признаки затрудненного акта дефекации, стрессового недержания мочи. Причем пролапс начал быстро прогрессировать после прекращения месячных.

Во 2 и в 4 группах неудовлетворительные результаты мы не получили ни в одном случае.

Также необходимо отметить, что в отдаленные сроки после операции у женщин произошло значительное уменьшение степени выраженности мотор-но-эвакуаторной функции толстой кишки.

В отдаленные сроки в 1 группе средний балл НЭФТК снизился с 10,7±2,3 в предоперационном периоде до 4,8±1,7 баллов, во 2 группе - с 10,9+ 2,3 до 5,0 ±1,7, в 3 группе - с 13,1±2,3 до 7,1±2,3, в 4 группе - с 13,8±2,3 до 7,3± 1,7.

Всем прослеженным пациенткам в отдаленном послеоперационном периоде выполнено функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки. При оценке рефлекторной деятельности наружного и внутреннего сфинктеров выявлено, что у 48 (48,5 %) больных 1 группы, у 47 (56,6%) пациенток 2 группы, у 49 (56,9%) пациенток 3 группы и у 7 (36,8%) больных 4 группы выявлены статистически достоверные изменения рефлекторной деятельности внутреннего сфинктера.

Обращало на себя внимание то, что практически у всех пациенток произошло улучшение адаптационной способности прямой кишки. При этом, если до операции более чем у 50,0% пациенток во всех группах адаптационная способность была повышена, то в послеоперационном периоде отмечалась отчетливая тенденция к ее снижению. При этом важно подчеркнуть, что достоверно чаще это происходило у пациенток 2 и 4 группы.

Используя компьютерную программу «81а11зйка», выявлено, что оценка «отлично» чаще встречается в группах 2 и 4 со статистической вероятностью более 95%, оценка «хорошо» чаще встречается в группах 2 и 4 со статистической вероятностью более 95%, оценка «удовлетворительно» со статистической точки зрения незначимо отличается как в группах 1 и 2, так и в группах 3 и 4, оценка «неудовлетворительно» реже встречается в группе 2 и 4 со статистической вероятностью 95%.

ВЫВОДЫ

1. При ОиВВПО, наряду с дистопией половых органов, на первый план выходят проктологические (42,8%) и урологические (37,8%) осложнения. Ректоцеле в сочетании с опущением гениталий встречается у 69% обследованных больных.

2. У женщин сексуально активного возраста при опущении гениталий 1-2 степени в сочетании с ректоцеле 2-3 степени лучшие результаты получены после выполнения переднезадней кольпоррафии, передней леваторо-пластики. Пластика ректовагинальной перегородки собственными тканями позволяет при небольшом количестве рецидивов (8,3%), уменьшить вероятность развития диспареунии (7,4%). Пожилым больным, страдающим опущением гениталий 2-3 степени в сочетании с ректоцеле 2-3 степени, а также имеющим резкую атрофию леваторов, аллопластика по разработанному в клинике способу дает возможность минимализиро-вать развитие рецидивов.

3. При тотальном пролапсе тазового дна, при сочетании ректоцеле 3 степени с осложненными формами ОиВВПО операцией выбора является восстановление тазовой диафрагмы с использованием синтетического материала по разработанному в клинике способу. Данный способ позволяет выполнить одновременную фиксацию и репозицию уретровези-кального сегмента, стенок влагалища, матки, прямой кишки и одновременную ликвидацию ректоцеле, профилактику развития энтероцеле. При

этом не требуется выполнения второго этапа операции - кольпоперинео-леваторопластики.

4. Сочетанные операции являются обоснованными при наличии тазового пролапса, ректоцеле и сопутствующей патологии анорекгапьной области, так как, несмотря на незначительное увеличение койко-дней, не приводят к увеличению формирования послеоперационных осложнений. После сочетанной операции больная излечивается сразу от двух заболеваний, исключается необходимость повторного оперативного вмешательства, что повышает экономическую эффективность лечения.

5. Эндовагинальный вибромассаж в комплексе с локальной декомпрессией, магнитотерапией и лечебными физическими упражнениями обладает противовоспалительным и обезболивающим действием, усиливает кровообращение органов малого таза, способствует стойкой реабилитации нарушений психо - эмоциональной и сексуальной сфер, в послеоперационном периоде позволяет сократить длительность временной нетрудоспособности, улучшает качество жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика тазового пролапса и ректоцеле должна быть комплексной, с обязательным изучением эвакуаторной функции прямой кишки и анатомо -топографических особенностей тазового дна.

2. Больным сексуально активного возраста, имеющим опущение гениталий 1-2 степени в сочетании с ректоцеле 2-3 степени, оптимальным видом оперативного вмешательства является переднезадняя кольпоррафия, передняя леваторопластика. Пожилым больным, страдающим опущением гениталий 2-3 степени в сочетании с ректоцеле 2-3 степени, а также, имеющих резкую атрофию леваторов, рекомендована пластика ректова-гинапьной перегородки искусственным материалом по разработанному в клинике способу. Пациенткам с тотальным пролапсом тазового дна операцией выбора является восстановление тазовой диафрагмы с использованием синтетического материала по разработанному в клинике способу.

3. При сопутствующих заболеваниях анального канала (геморрой, анальная трещина, недостаточность сфинктера) показано выполнение сочетанных оперативных вмешательств.

4. Больным, страдающим осложненными формами опущения гениталий, консервативная, немедикаментозная терапия в сочетании с лечебными физическими упражнениями показаны как в качестве метода предоперационной подготовки, так и в качестве послеоперационной реабилитации.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

1.Дзанаева Д.Б. Лечение ректоцеле. Материалы региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля. Нальчик, 2002.-С.-38-39.

2. Тотиков В.З., Дзанаева Д.Б. Лечение ректоцеле и опущения задней стенки

влагалища. Тезисы докладов первого съезда колопроктологов России с международным участием. Самара, 2003. — С. - 138-139.

3. Цаллагова Л.В., Тотиков В.З., Дзанаева Д.Б. Современные взгляды на лечение ректоцеле и опущение гениталий. Академия наук высшей школы РФ Межвузовский сборник научных трудов. Владикавказ, 2003. - С. -171173.

4. Дзанаева Д.Б., Цаллагова Л.В. Микробный пейзаж урогенитального тракта

при опущении влагалища. Материалы конференции, посвященной 10-летию кафедры дерматовенерологии и профилактики ВИЧ-инфекций факультета последипломного образования. Владикавказ, 2003. - С. - 34-35.

5. Дзанаева Д.Б., Тотиков В.З., Цаллагова Л.В. Реабилитация гинекологиче-

ских больных после пластических операций. Тезисы конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии». Владикавказ, 2003. - С. - 93-94.

6. Тотиков В.З., Цаллагова Л.В., Дзанаева Д.Б. Патент на изобретение №2212860 «Способ лечения ректоцеле и опущения влагалища» 2003г.

7. Тотиков В.З., Цаллагова Л.В., Дзанаева Д.Б. Ректоцеле и генитальный пролапс. Пути улучшения результатов лечения. Научно-практический медицинский журнал « Колопроктология» № 4. - М., 2004. - С. - 21-23.

8. Дзанаева Д Б., Тотиков В.З., Цаллагова Л.В. Оценка функциональных нарушений у больных с ректоцеле III и опущением задней стенки влагалища. Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Н.С. Гурциева. Владикавказ, 2005. -С. - 60-62.

9. Дзанаева Д Б., Тотиков В.З., Цаллагова Л.В. Лечение урогенитальных нарушений у женщин в постменопаузе препаратом «Овестин». Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Н.С. Гурциева. Владикавказ, 2005. - С. -62 - 63.

Ю.Дзанаева Д.Б., Цаллагова Л.В. Некоторые пути оптимизации лечения больных опущением задней стенки влагалища и ректоцеле III. Материалы конференции южного федерального округа «Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин». Ростов-на-Дону, 2005. - С. - 235-237.

11.Дзанаева Д.Б., Цаллагова Л.В., Тотиков В.З. Характер функциональных нарушений у больных с опущением задней стенки влагалища и ректоцеле III. Тезисы конференции южного федерального округа «Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин». Ростов-на-Дону, 2005. - С. - 233-234.

12.Дзанаева Д.Б. Наш опыт лечения ректоцеле и опущения задней стенки влагалища. Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии», посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии. Москва. 2005. - С. - 485-486.

13.Дзанаева Д.Б. Новый подход к хирургической коррекции ректоцеле III у пациентов пожилого возраста с использованием синтетической сетки. Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии», посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии. Москва, 2005. - С. - 63-64.

14.Дзанаева Д.Б., Тотиков В.З., Цаллагова Л.В., Цидаева Т.И., Бутуева М.В. Клинические симптомы и особенности характера функциональных нарушений у больных ректоцеле III и опущением задней стенки влагалища. Материалы региональной (ЮФО) научно-практической конференции врачей хирургического профиля. «Актуальные вопросы современной хирургии». Нальчик, 2007. - С. - 174-175.

15.Дзанаева Д.Б, Тотиков В.З., Цидаева Т.И., Цаллагова Л.В. Клинические характеристики и особенности функциональных нарушений у больных ректоцеле и опущением задней стенки влагалища. Материалы конференции с международным участием, посвященной 75-летию со дня рождения профессора В.Е. Смирнова «Актуальные проблемы современной колопроктологии». Ставрополь, 2006.- С. - 21-22.

16. Дзанаева Д.Б., Тотиков В.З., Цидаева Т.И., Цаллагова Л.В. К вопросу о выборе метода лечения больных с ре кто цел е и опущением стенок влагалища. Вестник новых медицинских технологий. Том 14, №1, 2007. - С. -95- 96.

17. Дзанаева Д.Б., Тотиков В.З., Цидаева Т.И., Цаллагова Л.В., Бутуева М.В. Выбор метода лечения больных с ректоцеле и опущением стенок влагалища. Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. «Актуальные вопросы колопроктлогии». Уфа, 2007. — С. -35-36.

18.Тотиков В.З., Дзанаева Д.Б., Цидаева Т.И., Цаллагова Л.В., Бутуева М.В., Калаева Т.И. Наш опыт хирургического лечения тазового пролапса. Проблемы гастроэнтерологии юга России. Спецвыпуск 2007. - С. - 197-198.

19. Дзанаева Д.Б., Тотиков В.З., Цидаева Т.И. Диагностика и лечение осложненных форм опущения и выпадения внутренних половых органов. Владикавказский медико-биологический биологический вестник. Том 8, Выпуск 13. - 2008. - С. - 252-255.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОиВВПО - опущение и выпадение внутренних половых органов.

НЭФТК - нарушение эвакуаторной функции толстой кишки.

8ЕАР1 - балльная оценка степени опущения гениталий и недержания мочи.

ГНЦ - Государственный научный центр.

РГУ — Российский государственный университет.

Информационно-издательский отдел ГОУ ВПО СОГМА Росздрава Подписано в печать 14 11. 2008г. Тираж 100 экз. Формат издания 60 х 90 усл. печ. л. 1,0 Заказ № 76

Оглавление диссертации Дзанаева, Диана Борисовна :: 2008 :: Ростов-на-Дону

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА И

ЛЕЧЕНИЕ РЕКТОЦЕЛЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Функциональная анатомия прямой кишки, матки, * влагалища и тазового дна.

1.2. Клиническая картина и диагностика опущений внутренних половых органов и ректоцеле.

1.3. Консервативное лечение ректоцеле и опущения * гениталий.

1.4. Хирургическое лечение ректоцеле и опущения гениталий.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ ^ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы обследования.

2.2.1. Инструментальные и эндоскопические исследования органов малого таза.

2.2.2. Бактериологическое и бактериоскопическое исследование содержимого влагалища.

2.2.3. Рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта.

2.2.4. Функциональные методы обследования дистального отдела ободочной кишки и запирательного аппарата.

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА И КЛИНИКИ У БОЛЬНЫХ С ОПУЩЕНИЕМ И ВЫПАДЕНИЕМ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И РЕКТОЦЕЛЕ.

ГЛАВА 4. ВЫБОР СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ.

4.1. Методы консервативной терапии.

4.2. Методы хирургического лечения.

ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУЩЕНИЙ

ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И РЕКТОЦЕЛЕ.

5.1. Сравнительная оценка непосредственных результатов лечения опущения внутренних половых органов и ректоцеле.

5.2. Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения ректоцеле.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Дзанаева, Диана Борисовна, автореферат

Опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО) - одно из самых неприятных заболеваний, встречающихся у современных женщин, которые с ростом жизненных запросов заинтересованы в сохранении трудоспособности и сексуальной активности [6,8,10,12,20,21,31,56,58,74,83] и составляет 17-28% от всех гинекологических заболеваний [8,20,22,30,31,38,47,58].

При этом развивается симптомокомплекс, где наряду с дистопией половых органов на первый план выходят проктологические (15-43%) и урологические осложнения (35-40%), что заставляет женщин обращаться за помощью к врачам смежных специальностей [12,34]. Следует отметить, что до сих пор нет четкого единого определения ректоцеле. Если колопроктологи трактуют это заболевание как дивертикулообразное выпячивание прямой кишки в сторону влагалища, а также в сторону анокопчиковой связки [1,3,10,62,66,91,92,106], то в гинекологической литературе термин «ректоцеле» предусматривает только опущение либо выпадение стенок влагалища [20,22,68,70,74,121,158]. Однако, по мнению Воробьева Г.И. (1999), Шелыги-на Ю.А., (2003), Мудрова А.А., (2003) ректоцеле характеризуется не только анатомическими изменениями взаимоотношений тканей промежности, но и нарушением моторно-эвакуаторной функции прямой кишки с выраженными изменениями рефлекторной деятельности запирательного аппарата прямой кишки. При этом ряд авторов подчеркивает отсутствие четкой корреляции между клиническими проявлениями заболевания и размерами выпячивания стенки прямой кишки во влагалище [1,5,8,12,20,56,60,64,99,101].

Значительная распространенность генитального пролапса привела к разработке методов лечения еще в позапрошлом веке [45,46,47,67,78,89,98]. Они исчисляются несколькими сотнями, причем каждый имеет (наряду с определенными преимуществами) недостатки, что в основном выражается в рецидивах заболевания. Последние чаще всего возникают в течение первых 3 лет после вмешательства и, по некоторым данным, достигают 33%

6,8,9,76,77]. Большое количество рецидивов пролапса гениталий и ректоцеле после хирургической коррекции свидетельствует о том, что проблема диагностики и лечения этих патологий далека от разрешения.

Остается противоречивым отношение к консервативному лечению. Так, некоторые авторы [1,3,27,63,69,110] консервативные мероприятия рассматривают как самостоятельный метод лечения. В тоже время другие авторы рассматривают консервативную терапию лишь в качестве программы подготовки к хирургическому лечению [1 ОД2,22,31,39,64,101,113,125,159].

Неудовлетворительные возможности диагностики этих патологий из-за отсутствия специальной аппаратуры, разные подходы гинекологов и проктологов к лечению и диагностике, а также разная оценка состояния этих пациентов значительно усложняют процессы восстановления их здоровья [1,20,48,49,64,77,116,143].

Таким образом, до настоящего времени окончательно не разработаны критерии выбора способа оперативного вмешательства, не установлена степень влияния ряда факторов на функциональные результаты проводимой терапии. У 10-54 % больных используемые способы хирургического и консервативного лечения оказываются неэффективными [4,10,33,38,56,57,59,62,64, 106,108,143]. Немаловажен вопрос о целесообразности одномоментных операций при сочетанных патологиях аноректальной области, все это свидетельствует об актуальности и своевременности проведения данного исследования.

Цель работы: разработка индивидуализированных, комплексных подходов к лечению осложненных форм ОиВВПО, позволяющих произвести восстановление анатомо-топографического дефекта и анатомо-функциональную коррекцию тазового дна в целом.

Задачи:

1. Изучить характер местных изменений и функциональных нарушений у больных с опущением внутренних половых органов и ректоцеле.

3. Разработать новые способы оперативных вмешательств у больных с несостоятельностью ректовагинальной перегородки, тазового дна и с осложненными формами ОиВВПО.

4. Обосновать возможность сочетанных операций при сопутствующей патологии аноректальной области.

Научная новизна работы

Разработан новый способ лечения ректоцеле III степени и опущения гениталий у пожилых больных, имеющих резкую атрофию леваторов. [Патент № 2212860 «Способ лечения ректоцеле и опущения влагалища], позволяющий установить жесткий каркас и тем самым снизить возможность развития рецидивов у данной категории больных.

Кроме того, разработан новый способ восстановления тазовой диафрагмы полипропиленовой сеткой при тотальном пролапсе тазового дна, при котором создается возможность одновременной фиксации и репозиции уретровезикального сегмента, стенок влагалища, матки, прямой кишки с одновременной ликвидацией ректоцеле, профилактикой развития энтероцеле. [Положительное уведомление экспертизы № 91 ИЗ-2005 от 06.03.2006 по заявке № 2006101850. 14 (002002) на изобретение «Способ лечения ректоцеле и опущения влагалища»].

Практическая значимость работы

1. Разработанные новые способы хирургического лечения опущений и выпадений внутренних половых органов, осложненных дисфункцией прямой кишки, позволяют улучшить функциональные результаты оперативного лечения.

2. В зависимости от топографо-анатомических изменений тазового дна и функциональных нарушений предложены индивидуализированные способы хирургического лечения.

3. Обоснована целесообразность одномоментных операций при сочетанной патологии аноректальной области.

4. Возможно применение предложенной консервативной, немедикаментозной терапии в сочетании с лечебными физическими упражнениями у женщин, страдающих ректоцеле и опущением гениталий, как метода предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.

5. Полученные данные возможно рекомендовать для использования врачам специализированных проктологических и гинекологических стационаров.

Практическое использование результатов

По результатам выполненных исследований опубликовано 19 печатных работ в виде научных статей и тезисов, в том числе в рецензируемых ВАКом научных журналах, получен Патент на изобретение № 2212860 от 27.09.2003 «Способ лечения ректоцеле и опущения влагалища».

Разработанные методы лечения внедрены в практическую деятельность хирургического и гинекологического отделений Клинической больницы скорой помощи г. Владикавказа.

Результаты исследования использованы при составлении методических рекомендаций по хирургии для студентов 5 и 6 курсов и для слушателей курсов хирургии и гинекологии ФПДО ГОУ ВПО СОГМА Росздрава.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на конференциях молодых ученых СОГМА, на региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля (Нальчик, 2002г.), на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200- летию Кавказских минеральных вод (Кисловодск, 2003 г.), на конференции, посвященной 10-летию кафедры дерматовенерологии и профилактики ВИЧ-инфекций факультета последипломного образования (Владикавказ, 2003г.), на конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Владикавказ, 2003г.), на научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Н.С. Гурциева (Владикавказ, СОГМА, 2005г.), на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии», посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии (Москва, 2005г.), на конференции молодых ученых, посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии (Москва, 2005г.), на региональной (ЮФО) научно-практической конференции врачей хирургического профиля (Нальчик, 2006г.), на конференции «Проблемы гастроэнтерологии юга России», Ессентуки 2007г.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Разработанный способ лечения ректоцеле III степени и опущения гениталий у пожилых больных, имеющих резкую атрофию леваторов, позволяет создать плотную соединительнотканную прослойку, укрепляющую мышцы тазового дна, что уменьшает число осложнений и рецидивов заболевания и улучшает функциональные результаты операции.

2. Предложенный новый способ восстановления тазовой диафрагмы полипропиленовой сеткой при тотальном пролапсе создает возможность одновременной фиксации и репозиции уретровезикального сегмента, стенок влагалища, матки, прямой кишки с одновременной ликвидацией ректоцеле и профилактикой развития энтероцеле. При этом не требуется выполнения второго этапа операции — кольпоперинеолеваторопластики.

3. При оперативном лечении ректоцеле и ОиВВПО, а также при наличии сопутствующей патологии аноректальной области возможно выполнение сочетанных операций, что избавляет больную сразу от двух заболеваний, при этом исключается необходимость повторного оперативного вмешательства.

4. Предложенная консервативная, немедикаментозная терапия в сочетании с лечебными физическими упражнениями у женщин, страдающих ректоцеле и опущением гениталий, применима как метод предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций библиографического указателя, содержащего 96 отечественных и 92 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 46 таблицами, 28 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексное лечение осложненных форм опущения и выпадения внутренних половых органов"

ВЫВОДЫ

2. У женщин сексуально активного возраста при опущении гениталий 1-2 степени в сочетании с ректоцеле 2-3 степени лучшие результаты получены после выполнения переднезадней кольпоррафии, передней леваторопластики. Пластика ректовагинальной перегородки собственными тканями позволяет при небольшом количестве рецидивов (8,3%), уменьшить вероятность развития диспареунии (7,4%). Пожилым больным, страдающим опущением гениталий 2-3 степени в сочетании с ректоцеле 2-3 степени, а также имеющим резкую атрофию леваторов, аллопластика по разработанному в клинике способу дает возможность минимализировать развитие рецидивов.

3. При тотальном пролапсе тазового дна, при сочетании ректоцеле 3 степени с осложненными формами ОиВВПО операцией выбора является восстановление тазовой диафрагмы с использованием синтетического материала по разработанному в клинике способу. Данный способ позволяет выполнить одновременную фиксацию и репозицию уретровезикального сегмента, стенок влагалища, матки, прямой кишки и одновременную ликвидацию ректоцеле, профилактику развития энтероцеле. При этом не требуется выполнения второго этапа операции — кольпоперинеолеваторопластики.

4. Сочетанные операции являются обоснованными при наличии тазового пролапса, ректоцеле и сопутствующей патологии аноректальной области, так как, несмотря на незначительное увеличение койко-дней, не приводят к увеличению формирования послеоперационных осложнений. После сочетанной операции больная излечивается сразу от двух заболеваний, исключается необходимость повторного оперативного вмешательства, что повышает экономическую эффективность лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Больным сексуальноактивного возраста, имеющим опущение гениталий 1-2 степени в сочетании с ректоцеле 2-3 степени оптимальным видом оперативного вмешательства является переднезадняя кольпоррафия, передняя леваторо-пластика. Пожилым больным страдающим опущением гениталий 2-3 степени в сочетании с ректоцеле 2-3 степени, а также, имеющим резкую атрофию леваторов рекомендована пластика ректовагинальной перегородки искусственным материалом по разработанному в клинике способу. Пациенткам с тотальным пролапсом тазового дна операцией выбора является восстановление тазовой диафрагмы с использованием синтетического материала по разработанному в клинике способу.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Дзанаева, Диана Борисовна

1. Абдуллаев М.Ш. Клиника, диагностика и лечение ректоцеле. Дисс. к.м.н., Алма-Ата, 1989.

2. Адамян Л. В., Сашин Б. Е. Современные концепции хирургического лечения опущения и выпадения женских половых органов // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней: Сб./ Под ред. В.И. Кулакова. М., 2000. - С. 622-636.

3. Аминев A.M. Руководство по проктологии. Куйбышев: Книжное изд., 1971, т.2, с. 437-453.

4. Аминев A.M. Руководство по проктологии. Куйбышев: Книжное изд., 1979, т.4, с. 388-460

5. Аминева В .А. К вопросу о ректоцеле. Материалы науч. конференции врачей клиник Куйбышевского мед. ин-та., 1978, с.228-231.

6. Багаев В. М. Ведение больных с выпадением матки у женщин старше 50 лет: Автореферат дис. канд. мед. наук. — М., 1977. — 19 с.

7. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии. // Акуш. и гин. — 1998.-№6.-С. 12-13.

8. Баисова Э. И. Выбор метода оперативного лечения пролапса матки: Дис. докт. мед. наук. М., 1999. - 144 с.

9. Белубекян А.И. К вопросу о показаниях и методах оперативного лечения выпадения стенок влагалища и матки. Материалы научн. практ. конф. Те-зизы докладов, г. Баку, 1967, с. 39-41.

10. Беспалько В.П. Методика оперативного лечения выпадения прямой кишки и матки. Клиническая хирургия, 1986, № 2, с. 70.

11. Брайцев В.Р. Заболевания прямой кишки. М., 1982, с. 5-27, с. 294-295.

12. Брауде ИЛ. Оперативная гинекология. М., Медгиз, 1959.

13. Брендо О.Б. Функциональное состояние тазового дна после хирургического лечения травмы промежности в родах (ближайшие и отдаленные результаты). Дисс. к.м.н., Волгоград, 1977.

14. Бумм. Э. Оперативная гинекология. Харьков, 1977. Буянова С. Н. Клиника, диагностика, хирургическая тактика и профилактика генитальных свищей: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 1990.

15. Бутарева Л.Б. Клинико-гормональные особенности климактерического синдрома.- М., 1998. С. 23-28.

16. Буянова С. Н., Сенчакова Т. Н. Лечение мочеполовых свищей у женщин // Акуш. и гин. 2000. № 1. - С. 44-46.

17. Буянова С. Н., Савельева С. В. Некоторые аспекты патогенеза пролапса гениталий // Там же. 2001. № 3. - С. 39 - 44.

18. Буянова С. Н., Петрова В. Д., Краснопольская И. В. Недержание мочи в связи с напряжением // Вестн. Рос. ассоциац. акуш. гин. - 2003. - Т. 3, № 3. - С. 52-54.

19. Буянова С. Н., Петрова В. Д., Краснопольская И. В. Диагностика и лечение сложных и смешанных форм недержания мочи // Акуш. и гин. -2005. -№ 1.-С. 54-57.

20. Василевская Л. Н. Гинекология. М.: Медицина, 1985. - 432с.

21. Васильченко Г.С., Ботнева И.Л., Первичное обследование женщин, страдающих сексологическими расстройствами. М., 1986. - 26с.

22. Винокуренкова А.И. Комплексный метод хирургического лечения опущения и выпадения женских половых органов // Акуш. и гин. 1973. -№ 4. - С. 49-54.

23. Воробьев Г. И., Шелыгин Ю. А., Титов А. Ю. Особенности клинической картины и характер функциональных нарушений у больных ректоцеле // Колопроктология. 2004. - № 2. — С. 8-14.

24. Гельфенбейн JI.C. Изучение функции анального жома в норме и после различных проктологических операций. Автореферат дисс к.м.н., М., 1975,24 с.

25. Генри М.М, Свош М. Колопроктология и тазовое дно. Патофизиология и лечение; пер. с англ. М.: Медицина, 1988, 460 стр.

26. Гилязутдинова З.Ш., Каримова Т.А. Реабилитация больных, оперированных по поводу опущения и выпадения половых органов у женщин // Казанский медицинский журнал. 1980. - № 2. - С. 57-59.

27. Глебова Н.Н., Мухаметшина Н.Г. Опыт лечения и реабилитации женщин, перенесших травмы мягких родовых путей // Акуш. и гин. — 1983. -№ 4. С. 49-50.

28. Глебова Н.Н., Мухаметшина Н.Г., Шувалова Н.П. Отдаленные последствия родовых травм тазового дна и шейки матки // Акуш. и гин. 1979. -№2.- С. 53 - 55.

29. Голдина А.Я., Погосова А.Г. Хирургическое лечение больных с опущением и выпадением стенок влагалища. // Актуальные вопросы реконст-руктивно-пастической хирургии в акушерстве и гинекологии. — М., Изд-во УДН. 1998. - С. 37 - 40.

30. Ельцов-Стрельков В.И., Хаммуш М.-А.С., Мареев Е.В. Комбинированный хирургический метод лечения опущения и выпадения половых органов у женщин молодого возраста // Акуш. и гин. 1980. - № 2. - С. 47-49.

31. Еронов Д.Р. Некоторые анатомические особенности строения прямокишечно-пузырной и прямокишечно-влагалищной перегородки. Конференция молодых ученых института усоверш. врачей им. С.М. Кирова, тезисы докладов, Л., 1981, с. 50-52.

32. Загребина В.А., Торчинов A.M. Хирургическая коррекция опущения стенок влагалища при экстирпации матки // Акуш. и гин. 1988. - № 5. -С. 35-36.

33. Исмаилова И.А. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с опущением и выпадением влагалища. Научн. Труды Ташкен-ского мед. института, 1981, т.18, с. 318-321.

34. Калаев Т.Н. Причины, профилактика и лечение послеродовой недостаточности анального сфинктера: Дисс. канд. мед. наук. М., 1985. - 191 с.

35. Канн Д. В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. -М., 1986.-С. 382-439.

36. Карачимани А.Г. Комплексное лечение больных с опущением и выпадением матки и влагалища // Акуш. и гин. 1985. - № 3. - С. 110-114.

37. Кейлина Х.В. К вопросу о выпадении половых органов женщин // Хир. сборник. Минск. - 1937. - № 6. - С. 66-67.

38. Климов М. М. Хирургическое лечение недержания мочи при напряжении у женщин, страдающих опущением стенок влагалища: Автореф. дис. . .канд. мед. наук. М., 1990. - 23 с.

39. Клиффорд Р. Уилисс. Атлас тазовой хирургии: Пер. с англ. М.: Медицина, 1999. - 527 с.

40. Кованов В.В., Сычеников И.А., Симонова Л.Б. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М.: Медицина, 1995. - 400 с.

41. Кольченко И.И. Оптимизация лечения функционального запора на основе критериев прогноза: Дисс. канд. мед наук. М., 2002. - 210 с.

42. Краснопольский В. И. // Реабилитация при акушерско-гинекологической патологии. М., 1980. - С. 52 — 60.

43. Краснопольский В. И Л Оперативная гинекология / Под ред. В. И. Кулакова. М., 1990. - С. 43 - 69.

44. Краснопольский В. И., Иоселиани М. Н., Слободянюк А. И. Клиническое значение уродинамических исследований у больных со стрессовым недержанием мочи // Акуш. и гин. -1991.-С. 55-58.

45. Краснопольский В. И. Комбинированное оперативное лечение гени-тального пролапса // Там же. 1993. - № 5. - С. 46 - 48.

46. Краснопольский В. И., Буянова С. Н., Попов А. А. Оперативное лечение больных с опущением и выпадение матки в сочетании с недержанием мочи при напряжении // Вестн. Рос. Ассоц. Акушеров гинекологов. — 1997.-№ 4.-С. 70 -72.

47. Краснопольский В. И. Актуальные вопросы урологинекологии // Акуш. и гин.-2000.1.-С. 17-18.

48. Краснопольский В. И., Буянова С. Н., Иоселиани М. Н. Диагностика и выбор метода хирургической коррекции недержания мочи при пролапсе гениталий у женщин. // Там же. 2000. - № 1. - С. 29 - 32.

49. Краснопольский В. И., Попов А. А. Вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия (метод prolift) // Акуш. и гин. 2007. - № 2. - С. 51 - 55.

50. Кулаков В. И., Селезнева Н. Д., Краснопольский В. И. Оперативная гинекология.-М., 1990.-С. 143-146.

51. Кулаков В. И., Прилепская В. Н., Назарова Н. М. Лечение урогени-тальных нарушений у женщин в постмеопаузе // Акуш. и гин. 1997. - № 2. - С. 10-13.

52. Кулаков В. И., Чернуха Е. А. Несостоятельность сфинктера прямой кишки после родов // Акуш. и гин. 2000. - № 1. - С. 11-14.

53. Лоран О. Б. и др. // Реконструктивно пластическая урология. - М., 1995.

54. Макаров О. В., Мазо Е. Б., Кривобородов Г.Г. Комбинированное оперативное лечение генитального пролапса // Акуш. и гин. 2000. - № 1. -С. 40-44.

55. Макаров О. В. Оперативное лечение больных с опущением и выпадением матки // Акуш. и гин. 2001. - № 3. - С. 59 — 61.

56. Макаров О. В., Ильина И. Ю., Луценко Н. Н. Модификация операций влагалищной коррекции недержания мочи при выпадении половых органов. // Акуш. и гин. 2005 № 1. - С. - 34 - 38.

57. Манулкин А.Э., Исмаилова И.А. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с опущением и выпадением влагалища // Научн. Труды Ташкенского мед. Института. 1991.- т. 18.- С. 318-321.

58. Масленников С.В., Татьянченко В.К. Лечние ректоцеле фасциомиопла-стическим способом. Материалы научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии», посвященной 40-летию ГНЦ ко л опрктологии. М., 2005. С. - 109 - 110.

59. My дров А. А. Хирургическое лечение больных ректоцеле перинеально-анальным доступом. Дис. . канд. мед. наук. -М., 2003, 147 с.

60. Окунева Н.Ф. Влияние подъема тяжестей на внутрибрюшное давление и изменение положения матки //Акуш. и гин. 1989. - С. 49 - 55.

61. Олейник Н.В., Куликовский В.Ф., Федоров Г.И. Комплексное хиррги-ческое лечение сочетанного выпадения прямой кишки и матки с использованием синтетической сетки // Колопрктология. 2004, С. 24 — 26.

62. Основы колопроктологии. / Под редакцией Г.И. Воробьева. Ростов-на-Дону: Феникс, 2001. 416 с.

63. Отт Д. Оперативная гинекология. СПб., 1914. - С 269-293.

64. Персианов JI.C. Оперативная гинекология. М.: Медицина, 1976. 575 с.

65. Парафейник Г.К. Некоторые вопросы профилактики и лечения опущений и выпадений влагалища и матки. Материалы конференции. Саратов, 1999, С. 475 -478.

66. Персианов JI.C. Оперативная гинекология. М.: Медицина, 1976, 575 с.

67. Подмаренкова Л.Ф., Туликова, А.А., Дульцев Ю.В. Электромиографические исследования в хирургической проктологии. Матер. Всесоюзной конференции хирургов. Уфа, 2001, сЛ 13.

68. Поляков Н.С. Лечение опущения женских половых органов. // Казан, мед. журнал. 1999. - Т. 71, С. 36-37.

69. Попов А. А., Горский С. JI. Хирургическое лечение неосложненных форм стрессового недержания мочи. // Акуш. и гин. — 2000. С. 26 — 29.

70. Попов А. А. Современные аспекты диагностики, классификации и хирургического лечения опущения и выпадения женских половых органов: Автореф. Дис. . д-ра мед. наук.-М., 2001.

71. Прилепская В. Н., Кулаклв В. И. Лечение урогенитальных нарушений у женщин в постменопаузе препаратом Овестин. // Акуш. и гин. — 1996. -С. 37-39.

72. Пушкарь Д. Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин: Дис. . д-ра мед. наук. — М., 1996.

73. Пушкарь Д. Ю. Диагностика и лечение сложных форм недержания мочи у женщин // Акуш. и гин. — 2000. — С. 3 — 7.

74. Пушкарь Д. Ю., Тевлин К. П., Лоран О. Б. Оперативное лечение сложных форм недержания мочи // Акуш. и гин. 2000., № 3, - С. 23 — 26.

75. Радзинский В.Е., Голдина А.Я. Хирургическая коррекция опущения и выпадения половых органов у пациенток пожилого и старческого возраста. // Гинекология. 2004. - С. 96 - 97.

76. Рембез И.Н. Оперативная гинекология. Киев, 1966, 376 с.

77. Рижинашвили И. Д. Хирургическое лечение опущений и выпадений матки влагалища с использованием апоневротического лоскута: Дисс. .канд. мед. наук-М., 1991.

78. Рижинашвили И. Д. // Диагностика и реконструктивно-хирургические методы лечения заболеваний репродуктивной системы женщины. — М., 1999.-С. 55 58.

79. Рожановская 3. В. Психотерапия сексуальных нарушений у женщин. — В кн.: Руководство по психотерапии / Под редакцией В. Е. Рожнова. Ташкент: Медицина, 1985. С. 524-538.

80. Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишке. М.: Медицина, 1988. С. 152- 155.

81. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Недержание мочи в связи с напряжением у женщин. СПб., 2004.

82. Слободянюк А.И. Ищенко А.И. Место лапароскопической операции Берча в лечении больных со стрессовым недержанием мочи// Акуш. и гин. -2000. С. 46-48.

83. Сметник В.П. // Клинические аспекты климактерических расстройств. -М., 1994.-С. 4-8.

84. Сметник В.П. Менопаузальный синдром. М., 2000.

85. Смольнова Т. Ю. Патогенетическое обоснование метода хирургической коррекции пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1999.

86. Татьянченко В.К., РындинВ.Г. Клинико-анатомические результаты пластики промежности // Материалы межрегиональной конференции проблемы гастроэнтерологии юга России. Ессентуки, 2007. С. 196 -197.

87. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин B.JI. Клиническая оперативная колопроктология. М., 1994. - 430с.

88. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М.: Медицина, 1984, 384 с.

89. Фролькис А.В. Запор и его лечение. Клиническая медицина, 1979, № 3, с. 112-117.

90. Хаммад Е.В. Хронический запор (тактика совершенствования диагностики и лечения): Дисс. .канд. мед. наук. М., 1997. 134 с.

91. Херт Г. Д. // Оперативная гинекология. М., 2003. - 325 с.

92. Agachan F., Pfeifer J. Defecography and proctography. Results of 744 patients. Dis. Colon Rectum, 1996, 39, p. 899-905.

93. Albo M. Transvaginal correction of pelvic prolapse. J. Endourol., 1996, 10 (3), p. 231-239.

94. Altomare D.F., Rinaldi M., Veglia A. Combined perineal and endorectal re-paiar of rectocele by circular stapler (PPH 01). In: 8-th Biennial Congress of the European Council of Coloproctology, Prague, 2001, 150A: 75.

95. Altringer W.E., Saclarides T.J., Dominguez J.M., Brubaker L.T., Smith C.S. Four-contrast defecography: pelvic "floor-oscopy". Dis. Colon Rectum, 1995, 38(7), p.695-699.

96. Arnold M.W., Stewart W.R.C., Aguilar P.S. Rectocele repair: Four years' experience. Dis. Colon Rectum, 1990, 33, p. 684-687.

97. Benson J.T., Lucente Vaginal versus abdominal reconstructive surgery for treatment of pelvic support ltfects. Am. J. Obstet. Gynecol., 1997, 175, p. 14181422.

98. Baden W. F., Walker T. N. The efficacy of Marlex meshes in the repair of severe, recurrent vaginal prolapse of the anterior midvaginal wall. Am. J. Obstet. Gynecol., 1996, 175, p. 291-297.

99. Bartram C.I., Turnbull G.K., Lennard-Jones J.E. Evacuation proctography: an investigation of rectal expulsion in 20 subjects without defecatory disturbance. Gastrointest.Radiol., 1988, 13,p.72-80.

100. Black Y.T. Posterior vaginal hernia . Amer. J.Obstet. Gynec., 1934, 27(6), p. 837840.

101. Block I.R. Transrectal repair of rectocele using obliterative suture. Dis. Colon Rectum, 1996,29,. p.707-711.

102. Boccasanta P., Venturi M., Ganio E. Which surgical approach for rectocele? A multicentric report from Italian coloproctologists. Techiques of coloproc-tology, 2001, 5(3), p. 149-156.

103. Brubaker L., Heit M.H. Radiology of the pelvic floor. Clin. Obstet. Gynecol., 1993, 36(4), p. 952-959.

104. Capps W.F. Rectoplasty and perineoplasty for the symptomatic rectocele. A report of fifty cases. Dis. Colon Rectum, 1975, 18, p.237-243.

105. Cespedes R.D., Cross C.A., McGuire E.J. Pelvic prolapse: diagnosing and treating cystoceles, rectoceles, and enteroceles. Medscape Womens Health, 1998, 3(4), p. 324-329.

106. Clemente C.D. Anatomy. A regional atlas of the human body. Urban & Schwarzenberg. Baltimore-Munich, 1981, p. 387.

107. Corman M.L. Colon and Rectal Surgery, 1992.

108. Dannreuther W.T. Transverse plication of rectum for reduction of large rectoceles. Am. J. Obstet.Gynec., 1992,43, p.286-292.

109. DeLancey J.O. Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy/ Am. J. Obstet. Gynecol., 1992, 166, p. 1717-1724.

110. Fenner D.E. Diagnosis and assessment of sigmoidoceles. Am. J. Obstet. Gynecol., 1996,175(6), p.1438-1441.

111. Fleshman J.W., Dreznik Z., Meyer K., Fry R., Carney R., Kodner I. Outpatient protocol for biofeedback therapy of pelvic floor outlet obstruction. Dis. Colon Rectum, 1992, 35, p. 1-7.

112. Goligher J.C. Surgery of the anus, rectum and colon. 3-rd ed. London: Bailliere Tindall., 1975, p. 293.

113. Gorsch R.W. Proctologic Anatomy. Baltimore. 1955.

114. Halligan S., Bartram C.I. Evacuation proctography combined with positive contrast peritoneography to demonstrate pelvic floor hernias. Abdom. Imaging, 1995, 20(5), p. 442-445.

115. Halligan S., Bartram C.I. Is barium trapping in rectoceles significant? Dis. Colon Rectum, 1995, 38, p.764-768.

116. Healy J.C., Halligan S., Reznek R.H., Watson S., Phillips R.K., Armstrong P. Patterns of prolapse in women with symptoms of pelvic floor weakness: assessment with MR imaging. Radiology, 1997, 203 (1), p.77-81.

117. Heymen S., Wexner S.D., Gulledge A.D. MMPI assessment of patients with functional bowel disorders. Dis. Colon Rectum, 1993, 36, p.593-596.

118. Ho Y.H., Tan M., Goh H.S. Clinical and physiologic effects of biofeedback in outlet obstruction constipation. Dis. Colon Rectum, 1996, 39, p.520-524.

119. Hutchinson R., Mostafa A.B., Grant E.A., Smith N.B., Deen K.I., Harding L.K., Kumar D. Scintigraphic defecography: quantitative and dynamic assessment of anorectal function. Dis. Colon Rectum, 1993, 36(12), p.1132-1138.

120. Infantino A., Masin A., Melega E., Dodi G., Lise M. Does surgery resolve outlet obstruction from rectocele? Int. J. Colorectal Dis., 1995, 10, p. 97-100.

121. Janssen L.W., van Dijke C.F. Selection criteria for anterior rectal wall repair in symptomatic rectocele and anterior rectal wall prolapse. Dis. Colon Rectum, 1994,37, p.l 100-1107.

122. Johansson C., Nilsson B.Y., Holmstrom В., Dolk A., Mellgren A. Association between rectocele and paradoxical sphincter response. Dis. Colon Rectum, 1992, 35, p. 503-509.

123. Jones R. Constipation in the community and primary care. In: Kamm M.A., Lennard-Jones J.E., eds. Constipation. Petersfield, United Kingdom: Wrightson Biomedical Publishing, 1994, p. 357-360.

124. Kamm M.A., van der Sijp J.R., Lennard-Jones J.E. Colorectal and anal motility during defecation. Lancet, 1992,339, p. 820.

125. Karlbom U., Graf W., Nilsson S., Pahlman L. Does surgical repair of a rec-tocele improve rectal emptying? Dis. Colon Rectum, 1996, 39, p. 1296-1302.

126. Kavimbe B.M., Papachrysostomou M., Binnie N.R., Clare N. Outlet obstruction constipation managed by biofeedback. Gut, 1991, 32, p.1175-1179.

127. Kawano M., Fujioshi Т., Takagi K. Puborectalis syndrome. J. Jpn. Soc. Coloproctol, 1987, 40, p.612.

128. Kelvin F.M., Maglinte D.D., Benson J.T., Brubaker L.P., Smith C. Dynamic cystoproctography: a technique for assessing disorders of the pelvic floor in women. AJR Am. J. Roentgenol, 1994, 163(2), p.368-370.

129. Kelvin F.M., Maglinte D.D., Benson J.T., Pittman J.S. The role of de-fecography in clinical practice. Abdom. Imaging, 1995, 20(3), p.279-280.

130. Khubchandani I.T., Hakki A.R., Sheets J.R., Stasik J.J. Endorectal repair of rectocele. Dis. Colon Rectum 1983, 26, p.792-796.

131. Koutsomanis D., Lennard-Jones J.E., Roy A.A.J., Kamm M.A. Controlled randomized trial of visual biofeedback versus muscle training without a visual display for intractable constipation. Gut, 1995, 37, p.95-99.

132. Krand. O. Prospective randomized trial comparing rubber banb ligation and sclerotherapy for anterior rectal mucosal prolapsus. Rev. Bras. Coloproct., 2000, 20, p. 202.

133. Kuhn R.J., Hollyock V.E. Observations of the anatomy of the recto-vaginal pouch and septum. J. Am. Obstet. Gyneco.l 1982, 59, p. 45-47.

134. Lee R.A. Vaginal hysterectomy with repaiar of enterocele, cystocele and rectocele. Clin. Obstet. Gynecol., 1993, 36(4), p. 967-975.

135. Lesaffer Luc P.A. Defecography Update, 1994. De Cuyper, Zele, Belgium, 1994, p. 86.

136. Lestar В., Penninckx F., Kerremans R. Biofeedback defecation training for anismus. Int. J.Colorectal Dis., 1991, 6, p.202-207.

137. Lienemann A., Anthuber C., Baron A., Kohz P., Reiser M. Dynamic MR colpocystorectography assessing pelvic-floor descent. Eur. Radio.l 1997, 7(8), p. 1309-1317.

138. Loder P.В., Phillips R.K. Rectocoele and pelvic floor weakness. In: Kamm M.A., Lennard-Jones J.E., eds. Constipation. Petersfieid, United Kingdom: Wrightson Biomedical Publishing, 1994, p. 281-287.

139. Lubowski D.Z., King D.W. Obstructed defecation: current status of pathophysiology and management. Aust. N. Z. J. Surg., 1995, 65(2), p.87-92.

140. Lyons T.L., Winer W.K. Laparoscopic rectocele repair using polyglactin mesh. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc., 1997, 4(3), p. 381-384.

141. Mahieu P., Pringot J. Defecography: II. Contribution to the diagnosis of defecation disorders. Dis. Colon Rectum, 1984, 9, p. 253-261.

142. Marks M.M. The rectal side of the rectocele. Dis. Colon Rectum, 1967, 10, p. 387-388.

143. Martin E. Die Rectocele und ihre Behandlung. Geburtshilf und Prauen-heilkunde, 1992, У.4. N I., p.19-25.

144. Martti M-C, Givel J-C. Surgical management of anorectal and colonic diseases. Springer-Verlad Berlin, 1998, p. 345-349.

145. Mellgren A., Anzen В., Nilsson B.Y., Johansson C., Dolk A., Gill-gren P., Bremmer S, Holmstrom B. Results of rectocele repair. A prospective study. Dis. Colon Rectum, 1995, 38, p. 7-13.

146. Mellgren A., Johansson C., Dolk A., Anzen В., Bremmer S., Nilsson B.Y., Holmstrom B. Enterocele demonstrated by defaecography is associated with other pelvic floor disorders. Int. J. Colorectal Dis., 1994, 9(3), p.121-124.

147. Merkel I.S., Locher J., Burgio K., Towers A., Wald A. Physiologic and psychologic characteristics of an elderly population with chronic constipation. Am. J. Gastroentero., 1993, 88, p.1854-1859.

148. Murthy V.K., Orkin B.A., Smith L.E., Classman L.M. Excellent outcome using selective criteria for rectocele repair. Dis. Colon Rectuml996, 39, p.374-378.

149. Nichols D.H., Randall C.L. Vaginal surgery. 2nd ed.-Baltimore; London: Williams and Wilkins, 1983, p.384.

150. Nichols D.H. Surgery for pelvic floor disorders. Surg. Clin. North. Am., 1991,71(5), p.927-946.

151. Nichols D.H., Milley P.S. Surgical significance of the rectovaginal sepcum. Am. J. Obstet. Gyneco.l, 1970,15, p.215-220.

152. Papachrysostomou M., Smith A.N. Effects of biofeedback on obstructive defecation: Reconditioning of the defecation reflex? Gut, 1994, 35, p.252-256.

153. Ponte M.P. Results of tran-anal mucosal stripping technique for correction of symptomatic anterior rectocele in women presenting with pelvic outlet obstruction. Rev. Bras. Coloproct., 2000, 20, p. 163.

154. Pucciani .F, Rottoli M.L., Bologna A., Buri M., Cianchi F., Pagliai P., Cor-tesini C. Anterior rectocele and anorectal dysfunction. Int. J. Colorectal Dis., 1996; 11(1), p.1-9.

155. Richardson A.C. The rectovaginal septum revisited: its relationship to rectocele and its importance in rectocele repair. Clin. Obstet. Gynecol., 1993, 36(4), p. 976-983.

156. Riss P., KolbeH., Ganish H. Morphologische Veranderung nach vorderer leva-toroplastic. Geburth. Prauenheilk., 1986, 46, p.323-325.

157. Sarles J.C., Arnaud A., Selezneff I., Olivier S. Endorectal repair of rectocele. Int. J. Colorectal Dis., 1989, 4, p.167-171.

158. Scuderi G., Casolino V. Use of mechanical staplers for the solution of proc-tological problems. Chir Ital, 2001, 53, p 835-839.

159. Sehapayak S. Transrectal repair of rectocele: An extended armamentarium of colorectal surgeons. A report of 355 cases. Dis. Colon Rectum, 1985, 28, p.422-433.

160. Sentovich S.M., Rivela L.J., Thorson A.G., Christensen M.A., Blatchford G.J. Simultaneous dynamic proctography and peritoneography for pelvic floor disorders. Dis. Colon Rectum, 1995, 38(9), p.912-915.

161. Shafik A. A new concept of the anatomy of the anal sphincter mechanism and the physiology of defecation. Am. J. Proctol., 1979, 30, p.25-35.

162. Shorvon P.J., McHugh S., Diamant N.E., Somcrs S., Stevenson G. De-tecography in normal volunteers: Results and implications. Cut, 1989, 30, p.1737-1749.

163. Shull В., Benn S. Surgikal management of prolapse of the vaginal segment. -Am J Obstet. Gynecol.-2003.-Vol. 117.-P. 1429-1439.

164. Siproudhis L., Robert A., Lucas J. Defecatory disorders, anorectal and pelvic floor dysfunction: A polygamy? Radiologic and manometric studies in 41 patients. Int, J, Colorectal Dis., 1992, 7, p. 102-107.

165. Snooks S.J., Barnes P.R., Swash M., Henry M.M. Damage to the innervation of the pelvic floor musculature in chronic constipation. Gastroenterology, 1985, 89,p.977-981

166. Sonnenberg A., Everhart J.E., Brown D.M. The economic cost of constipation. In: Kamm M.A., Lennard-Jones J.E., eds. Constipation. Petersfieid, United Kingdom: Wrightson Biomedical Publishing, 1994, p. 19-29.

167. Sparling A.B. The cause and cure of high rectocele. J.A.TT.A., 1922, 7.72., N 2, p.706-709.

168. Sullivan E.S, Leaverton G.H, Hardwick C.E. Transrectal perineal repair: An adjunct to improved function after anorectal surgery. Dis. Colon Rectum, 1968, 11, p.106-114.

169. Sullivan E.S. Personal communication, 1997.

170. Ting K-H, Mangel E., Eibl-Eibesfeldt В., Muller-Lissner S.A. Is the volume retained after defecation a valuable parameter at defecography? Dis. Colon Rectum, 1992, 35, p. 762-767.

171. Tjandra J.J. Transanal repair of rectocele corrects obstructed defecation if it is not associated with anismus. Dis. Colon Rectum, 1999, p. 1554-1550.

172. Van Dam J.H., Ginai A.Z., Gosselink M.J., Huisman W.M., Bonjer H.J., Hop W.C.J., Schouten W.R. Role of defecography in predicting clinical outcome of rectoccle repair. Dis. Colon Rectum, 1997, 40, p. 201-207.

173. Van Dam J.H., Schouten W.R., Ginai A.Z., Huisman W.M., Hop W.C.J. The impact of anismus on the clinical outcome of rectocele repair. Int. J. Colorectal Dis., 1996, 11, p.238-242.

174. Van Laarhoven C.J., Kamm M.A., Bartman C.I. Relationships between anatomic and symptomatic long-term results after rectocele repair impaired defecation. Dis. Colon Rectum, 1999, 42, p. 204-209.

175. Wald A.,. Burgio K., Holeva K., Locher J. Psychological evaluation of patients with severe idiopathic constipation: which instrument to use. Am. J. Gastroenterol. 1992, 87, p. 977-980.

176. Ward G.G. An operation for the cure of rectocele and restoration of function of the pelvic floor. Surg.Gynec. Obstet., 1929, 48. p.399.

177. Waters E.G. Guldoplastic technique for prevention and correction of vaginal vault prolapse and enterocele. Am. J. Obstet. Gynecol., 1961, 81, p. 291-297.

178. Watson S.J., Loder P.B., Halligan S., Bartram C.I., Kamm M.A., Phillips R.K. Transperineal repair of symptomatic rectocele with Marlex mesh: a clinical, physiological and radiologic assessment of treatment. J. Am. Col. Surg., 1996, 183, p. 257-261.

179. Wexner S.D., Cheape J.D., Jorge J.M.N., Heymen S., Jagclman D.G. Prospective assessment of biofeedback for the treatment of paradoxical puborec-talis contraction. Dis. Colon Rectum, 1992, 35, p.145-150.

180. Whitehead W.G., Drinkwater D., Cheskin L.J., Heller B.R., Schuster M.N. Constipation in the elderly living at home: definition, prevalence and relationship to lifestyle and health status. J. Am. Geriatr. Soc., 1989, 37, p. 423-429.

181. Wiersma T.G., Mulder C.J., Reeders J.W., Tytgat G.N., Van W. P.F. Dynamic rectal examination (defecography). Baillieres Clin Gastroenterol, 1994, 8(4), p.729-741.

182. Yoshioka K., Matsui Y., Yamada O. Physiological and anatomic assessment of patients with rectocele. Dis.Colon Rectum, 1991, 34, p. 704-708.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение осложненных форм опущения и выпадения внутренних половых органов

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексное лечение осложненных форм опущения и выпадения внутренних половых органов

Оглавление диссертации Дзанаева, Диана Борисовна :: 2008 :: Ростов-на-Дону

Введение диссертации по теме "Хирургия", Дзанаева, Диана Борисовна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексное лечение осложненных форм опущения и выпадения внутренних половых органов"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Дзанаева, Диана Борисовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций