Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Комплексное лечение больных с постравматической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей

г МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИИ

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ нм. МЛ. ВЛАДИМИРСКОГО

О Г г

' ' В од

На правах рукописи

ЛОГИНОВ Рудольф Васильевич

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕТНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЛИМФОВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.22 — травматология н ортопедия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1994

( ; ('/•■ / ■■■ ;■

Работа выполнена в Ижевском ордена Дружбы народов государственном медицинском институте* . И Московском областном научно-исследовательском-клиническом институте им. М.Ф. Владимирского

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ

доктор мед. наук профессор СЕЛИВАНЕНКО В.Т. доктор мед. наук профессор ОНОПРИЕНКО Г.В.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ

заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки УР, доктор мед. наук, профессор |М.Ф. МУРАВЬЕВ |

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор мед. наук профессор ГОРШКОВ С.З. ' доктор мед. наук профессор ЧЕПЕЛЕНКО Г.В.

"Ведущая организация •

' Московский медицинский стоматологический . институт ^м. Н.А. Семашко

Защита состоится 1994 г. в час

на заседании специализированного совета (К.084.02.01) Московского облает ного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимир ского (129110, Москва, уп. Щепкина, 61/2, корпус 15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ им. М.Ф. Вла димирского.

н н

Автореферат разослан _1994 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор мед. наук СУХОНОСЕНКО В.М.

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Травма различного рода тканей обычно сопровождается развитием отека, который может нарастать и только спустя некоторое время - рассасывй^ется. В ряде случаев такая динамика нарушается и развиваются поздние поеттраоматические отеки (Альперн Л. Е. , 19tj9;Wi 1 la P. , 19G4j Pol i card A. , 19СЗ;Каплам A.D., 197Ö; Чернух А, М. , 1979 ; Адо А. Л. , 1980; Abrarnson D. I. f Mi 11er D.S., 1981).

D период Формировании посттравматических отеков н&реяно наблюдаются тромбозы и змболии микро- и макрососудоо (Коцюбинский Н.Н.,1970|Куяин М. И. и соли г. , 19721Чрриух А. М. , 1975 ; > отмечается ухудшение общего состояния пострадавших« замедляется регенерация костной тнани и удлиняются сроки реабилитации больных(А.В.Каппан,1967;Юмашев Г. С. ,1975;Струтинекий П.И.,Сло-бодян М. Л. ,1970|Ллудярис И.П.,1970 и др.)

Лля переломов костей гопани характерно траоматическое изменение поооркностной и глубокой пеноэной системы - спазм вен, циркулярные и боковые сдавленна поврежденными тканями и гематомой,расслаивающиеся гематомы в стенках аки,боковые повреждения и paopwiDwi оен боа окстрлввватл и с окстрввляв-том,тромбоз вен (Фишкин В.И. с соаат.,1901(Приходько D.П.,1903; Прокопьыо И. Я., 1991).

Нарушения венозного кровотока при переломан нврстдко идут параллельно с: иомвнонипии ■ лимфатической системе,что проявляется в увеличении капиппярной проницаемости и реабсорбции, тромбозах, спаоиа пиН*атичоскии сосудоо,отиках (Чополонко Г. D, 1984—1992(Кадыров Р.Ю,,1990).

- А -

Лечение поздних посттравматических отеков <ППТО) традиционными М1?тодаии (УВЧ, электрофорез, тепловые процедуры и др. > иапоэФФективно,а нередко вызывает ухудшение. В связи с этим большое внимание уделяется использованию магнитотерапии,как средства для предупреждения и лечения отеков < Савельев В.Н., Муравьев М.Ф.,1975;Маняхин В.Л. , 1976;Митбрейт И.М.,1977 -19В0; Никитенко И.К. с соавт. , 1977-1900; Ткаченко С.С., 1978}Дирин В. А. , 19£Ю;Юмашев Г, С. с соавт. , 19Q0; Дормидонтов Г. В. , 1960 и Ар» > •

I

Имеются сообщения,о которых отмстчаотся благоприятное влияние переменных электромагнитных попей (ПеМП) на репаративную ♦ункцию костной тклни при пореломах.Обнаружено, что магнитные поля определенных параметров и режима воздействия оказывают обгзболиолющ«р, протииоооспалитепьноо и протиооотечное действие (Демецкая Н. А.,19вЗ).

Рм*>СТ»3 С Т»М ОТСУТСТВУЮТ СП^ЦИЛЛ i.HWtCJ МОМЛЛОКСНкИР исследо-еания,касающиеся динамики развития ППТО,системы геиокоагуляции при траимах дистальных отделов голени,а также степени влияния на указанные процессы местного воздействия постоянного магнитного попп,

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.Целью настоящих исследований явилось изучение динамики развития посттравматической #лии-фо—веноэной недостаточности нижних конечностей,повышение эффективности лечения данной группы больных.

Для реализации указанной цепи поставлены следующие «ада-

ми i

1. и®учить, частоту развития поздних отеков при травмам дистальных отделов голени и голеностопного сустава;

определить степень гемодинамичеекмн расстройств голени и

стопы у этой группы больных;

3.разработать комплекс наиболее информативным диагностическим приемов для ранней диагностики осложнений;

4.определить влияние на динамику изучаемык процессов компрессионной повязки,магнитотерапии,бальзамов Караваева;

5.исследовать целесообразность использования разработанного метода для внедрения в практику здравоохранения;

6.произвести анализ результатов применяемого лечения,составить рекомендации по лвчомию поздних лосттрапиатинисиии отокои постоянным магнитным полем, компрессионной повязкой, бальзамами Караваеиа.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа основана на опыте лечения 100 боьных с лим«овено-омой недостаточностью нижних номечиостей поело трап и дистдль— них отделов голени и голеностопного сустава, на исследовании амбулаторных карт 200 больных с тр-и индии голо» и и и голеностопного сустава. Бее больные лечились» в травматологической поликлиник о городской больницы N 3 г.Ижевска за период с 1904 по 1993 г. При обследовании больных и оценке результатов лечения использованы клинический, опектротормометрический, тромбоэ-

ластограФический,реовазогра*ический,ФлебограФИчесинй,лимФОгра— Фический и др.методы исследования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты проведенного анализа лечения больных с травмами дистальиых отделов голвим позволили нам впервые выявить частоту возникновения поздних отеков у данной группы пациентов, обьяснить продолжительность нетрудоспособности.

Проведено изучение гемодинамики а период«? реабилитации

больным с повреждениями костей дистальных отделов голе* ни, исследование проводилось с учетом трек сосудистых систем артериального,иеноэного и лимфатического русла.

Установлен характер влияния общепринятых методов лечени 1 и разработанных нами на динамику отека.

Определена целесообразность применения вышеуказанных методов для разработки комплексного лечения лосттравматическо' пимФовенозной недостаточности нижних конечностей (ПТ.ГШН).

Впервые проведены клинические испытания бальзамов Карава и псчймии ьольных с патопогиой сосудои и с осложненным травмами голеней, показаны хорошие лечебные соойства бальза моо.

Выпилена эффективность лечения ПТЛВН голени с использова кием комплексного метода.

Опро«с.>лгил перспсж'г ипность разработанного лечения дл практического здравоохранения.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Для свосррсмсниого лечегкия сосудистых осложнений трав голени опредплены Факторы риска возникновения ПТ/ШН. Устинов лена высокая информационная ценность Функциональной реоваэог раФИИ, ультразвуковой допплерограФии, Флебо— и лимФОграФии уточнении выраженности сосудистых нарушений, их характер, ком пенсаторные возможности.Разработана,апробирована и внедрена практику методика комплексного реабилитационного лечения дан ной группы больных в условиях поликлиники.Выявлена высокая о« фсктионость комплексного метода лечения, что выразилось в сои рачении сроков времинной нетрудоспособности и уменьшен* осложнений*

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Метод комплексного лечения и способы исследования больных с посттравнатической лимФовеноэной недостаточностью голеней внедрены в лечебную практику травматологической поликлиники городской ьолI»мицы N 3 г.Ижиоска, республиканской кардиологической клинической больницы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы были доложень! и обсужденья

1. И а р<?спу 6 л и к омской и а учно—прлити чес: кой иоик(7(;иниии "Научно-технический прогресс и охрана здоровья населения в условиях перестройки"' (Ижооск, 1ЭвВ>.

£. В работе школы-семинара "Организация кардиоревматоло— гичоской службы" (Ижриск, 1ЭЛ9).

3. В работе Всероссийской школы-семинара "Вопросы сердечно-сосудистой патологии" <Иж«,»»зск, 1000).

На 3-й научно-практической конференции по вопросам неотложной медицинской помочи (Ижеоск,1991)•

5. На Республиканской конференции молодит ученых по вопросам сердечно-сосудистой хирургии (Москва,1991>.

6. На научно—практической конференции по вопросам нагни— тобиологии (Новосибирск,1991).

7. На -тематической конференции "Вопросы практической кардиологии и ангиологии" (Ижевск,1993)«

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЬСМ РОБОТЫ

Диссертация состоит иа введения, 5 глав, заключения, выводов, практический рекомендаций, списка литературы и лриложе-

- а -

ния, изложена на 153 страницах машинописи, иллюстрирован £0 рисунками, 1С таблицами. Указатель литературы содержит 150 отечественных и 125 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Учитывая иироксо распространение осложнений после трав* дистальных отделов голени и голеностопного сустава таких,на* отек и боль,нами проведено изучение амбулаторных карт £0< больных,которые находились на амбулаторном печении в травматологической поликлинике с 1984 по 198& г.и 100 больных,получивших лечение по разработанной методике.

Исследования включали следующие показатели : пол, воз рдст, диагноз, дата травмы, общая продолжительность иммобили оации, Функция голеностопного сустава в начале и в конц восстановительного лечения, степень увеличения объема травми ропанной конечности в динамике, наличие болевого синдрома применявшееся печение, продолжительность временной нетру дослособности.

При анализе ¿00 амбулаторных карт больных с травмами гс лени мужчины составили 67Х<134 чел.>.В возрасте до 30 пот быг £3 больных,от 31 до 45 лет - 09 больных, от 46 до 60 лет - € больных, старик» 60 лет — £6 чел. О степени увеличения объег травмированной консчмости судили ло следующим параметрам г степонь - невыраженные отеки (увеличение окружности голени i £ сп по сравнению со здоровой конечностью);IX степень - уж ренные отеки(от 1 до 4,0 см) III степень — выраженные от< ки<более 4,0 сп).

D nopuwicí £-3 дня после снятия гипсовой повязки наблюд

лось увеличение объема травмированной конечности о той или иной степени у 155 больных (77,5#).К концу реабилитационного периода (30-40 дней) поздние посттраенатическио отеки сохранялись у 89 больных (44,5*/).

Наибольший риск развития поздних посттрявматических отеков по данным анализа амбулаторных карт имеется у больных женского пола старше 45 лет (95% от общего числа женщин этой возрастной группы)•Дало» следуют женщины в возрасти от 30 до 45 лет (8ûtf), мужчины старше 45 лет (83%).

У больных мужского пола преобладали от«ки 1 степони,у женщин чаще встречались отеки II степени. Выраженные отеки III стопони чаща наблюдались у жинцин п возрастной группа от 45 до вО лет.

Наибольшее» количество осложнений развиваете:« после двух-, "трехлодыжечных" переломов и переломов обеих костей голен и в нижней трети,после открытых переломов и оперативного /течения.

По динамике развития отека выделили три группы бопьных. D первой ( 30 ноповйн- l'J'X) -о тюк траамиронанной конечное г и начинал нарастать еще в период иммобилизации« вызывая усиление боли в голени,что приводипо к необходимости смены гипсовой повязки. В восстановительном периоде отеки вначале нарастали,затем при своевременно начатом лечении уменьшались. При этом,как пралило,диагностировался лодострый *леботромбоз голени. Ко второй группе можно отнести 117 больных,у которых увеличение объема конечности появилось о 'п«»роую недолю после снятия гипсовой повязки и у 58 пациентов достаточно устойчиво сохранялось в точение всего реабилитационного периода.У остальных больным отеки постепенно уменьшились и стапи носить персисти— рующий характер. В третьей группа у 45 больных (22,5*/«) сразу

поел« снятия гипсовой повязки имелось невыраженное увеличение окружности гопени о нижней трети и некоторое уменьшение окружности о верхней трети гопони вследствие гипотрофии мышц. К моменту восстановления трудоспособности отеки у этик бопьных отсутствовали.

Для более гпубокого понимания патогенеза поздних посттравматических отеков, выработки оптимальных методов диагностики и л»*»и-иип »той группы больных npi . 'нонli специальные методы исследования.

Под нашим наблюдением с 1 ООП по 19'Ы г-д находилось ЮС вольных с посттраиматической лимфооекозной недостаточность* нижних конечностей (ПТЛ1ЧО в roop^cTct от 1В до Gü лот. Сред» них женщин 71 (71*), мужчин - 29 (29%). У женщин чаще возникают С'пюжнении трдим е »иди постгр^ьматинеского отечного синдрома. Это, возможно, связано с Функциональными особенностям! организма и анатомическими отличиями в строении магистрапьны сосудов таза и нижних конечностей.

Большая часть бопьных <73'Л) была в возрасте от 21 до 6 паг. ПроФмсемомдлимый состан бопьных был равпичным! рабочи - 27 человек (27S), служащие - 46 (46S), пенсионеры — 2 (C1S), учациес* - 4 (4 %), инвалиды - £ (2 S).

По виду травмы больные распределены на следующие группы а) с закрытым перепомом наружной подыжни - 33 (33*)| Ыинут ренней лодыжки - G < 6%)? с) обеих лодыжек - 36 (36*); d) оба их лодыжек и заднего края большеб«рцоиой кости — 3| в) с перс помом обеих костей голени о нижней трети - 16 (16%); f) с пос реждением мягких тканей — 6 ( &Я) •

ПТПОН «сего прояопяпось при таких о идах траын, х<

перелом наружной лодыжки, лерспом обеих лодыжек и перепои об<

их костей голени. Последние два вида травмы сопровождались,как 'правило, массивным повреждением окружающих мягких тканей и требовали длительной иммобилизации конечности, что и определяло воэникноооние н последующем ПТЛВН.

Клинические проявления ПТЛОН нижних конечностей значительно варьировали в зависимости от пола, вида травмы,сроков иммобилизации и сопутствующей сосудистой патологии.Наиболее часто больных беспокоили боль,отек,зуд,нарушение функции голеностопного сустава, чувство распираний,жара или похолодания поврежденной конечности, наблюдлпагь атрофия кожный П'-кропов, индурация подкожной клетчатки,дорматит,экзема.

Жалобы на боль предьяиляпи вся наблюдавшиеся нами больные. Ло начала лечения с первой степенью болевых ощущений было А больным, со шорой - ЯГ? , с тр«1»*«й - АЛ. Лол «wo Й синдром 3-й степени наблюдался у больных с более тяжелыми видами травм,с нарушением »ункции голеностопного сустлоа, со значительными отеками конечности. Механизм воониннопоии« болой связан с воспалительными и пролитеративными изменениями синовиальных оболочек голеностопного сустава, сдаолонием отечными 'тканями нервных стволов и нервных окончаний в области травмы.

Отек больной конечности наблюдали у всех больных. Он обусловлен продолжающимися воспалительными и проли»еративиыми процс»сслни п об ласт и костной мозоли, присорлиниймрйги л и мфо в«-* ноэной недостаточностью данного сегмента конечности.Чаще отек локализовался на стопе и нижней трети гопвии <7СУ.) , н*р«*дио распространялся на всю голень (22%),реже (2*) захватывал всю нижнюю конечность. D последнем случае ото были больны« с ил0О~ Феморальным Флеботромбоэом, развившимся в период иммобилизации Травмированной конечности*

У 39 больных (6£,34) наблюдали ограничение подвижности голеностопного сустава (<30град.) в начале реабилитационного . периода,что связано с отрицательным влиянием травмы и длительной иммобилизацией.Эта группа больных имела наибольшее количество случаев отека £-3 степени (35 чел. -60.34).

Исследования показали,что на уровне стопы, голеностопного сустава и нижней трети голени (1-4 точки) определялась наиболее существенная термоасимметрия (1.1-1.4 градуса).Увеличение кожной температуры в травмированной конечности через 1-3 месяца после травмы по сравнению с здоровой конечностью обьясня-ется,с одной стороны,продолжающимися воспалительными и релара— тивными процессами в зоне травмы. С другой стороны, венозное полнокровие голени и стопы после устранения иммобилизации также приводит к повышению местной температуры.

При определении транскутанмого напряжения кислород* е коже больной конечности наблюдалось некоторое снижение p0¿ по сравнению со здоровой конечностью, причем более значительно на стопе (разница - 4,£ мм рт.ст.). Необходимо отметить и тот Факт,что рОд нетрдвмироианной конечности было ниже нормы <G0 им рт. ст. ) . Возможно, ото связано с рефлекторным воздействием поврежденной конечности на здоровую вызванными е ней неболыви-ми мшемическини сдвигами за счет ангиоспавна, последнее подтвердилось в дальнейшем с помощью результатов реооааограФИ-ческого метода исследования*

РеоаазограФИя нижним конечностей проведена у 56 больным с ПТЛВН до начапа комплексного печения.При отом наблюдалось снижение амплитуды кривых на стороне травмы,закругленность систолического зубца,аанедлениие анакроты и катакроты,отсутстеи« или сглаженность дикротического зубца,Числовые значения peor-

ра^ического систолического индекса (РИ) на голени и стопе были значительно снижены, состаоие в среднем соответственно О.18±0.02 и 0.2Э*0.03 на стороне травмы.Следует отметить заметное снижение РИ на здоровой конечности I 0.33*0. 05 на го/тени и 0. &Ц0. 1 на стопе. На рефлекторный карактер снижения артериального кровотока здоровой конечности указывает реакция на нитроглицерин: РИ возрастает в 1.5-2 раза по сравнению с исходными показателями. На больной конечности РИ снижался от первой к третьей степени отека.

Дли опенки пеноям'-'Г'ч оттоке рдссчитыпался рг»огр,ч<»ич^ский показатель <РП) и относительный показатель (ОПГО , состиииииие ив бонин«-,й стопе 2. Д.О. 1 (норм« 1 - 0±0* 1 ) и ГГ'О. СлЗ. 0 (морил 78.2) соотеетственно. Эти сведения указывали на затруднение венозного оттока, причем, отчотпиьо прослеживается прямая зд-висимость между РП и 0Л0 и степенью отека конечности. Если при 1-й степени ОПВ составил 1Э7.3, то при 2-й и 3-й степени ОПВ возрос от 218.3 до 242.3 соответственно.На здоровой конечности РП и ОПВ в среднем были близки к норме.Однако, при отеке 3-й стопойи на травмированной конечности наблюдалось заметное из — менение РП и ОПВ на здоровой конечности,составив 1.56 и 11£. 2 соответственно, что а 1.5 раз« превышает норму и указывает на изменение венозного кровотока в здоровой конечности.

Функциональная РûРпропрл^ня 35 больным и у всех пациентов при проведении проб с дыханием и натуживанием появпя-пись вторичнип дыхательные волны, величина которых колебалась от 4 Ао £5 им.Дыхательные волны более 15 мм быпи выявлены у 12 больных (34, 1 •/> при наличии у них варикозного расширения вен. В остальных случаях волны были менее 15 мм и наблюдались при отсутствии клинических при цинком расширении лен. При проведя-

нии проб со ччгутом у больных с иарнкоэныни ванами величина дыхательных оолн уненыаалась до 6—10 ни, но полного исчезновения волн пь: не наблюдали, что указывало не только на несостоятельность ссгилльного клйпаий большой подкожной вены , но и на поражение лпапанов комнунинантных и глубоких оен конечности.

Реосаоографнп ирляотся ценным диагностическим методом среди соорс*мсчт<ых методов исследования , позволяя уточнить степень выраженности сосудистых нарушений и компенсаторные возможности сосудистой системы у больных с ПТЛСН.

Исследование свертывающей системы было проведено у 43 с>омимых при помощи троиОоэплетогрлФичтеского метод* и определения протромбинооого индекса и Фибриногена в крови, взятой из теми трлпммрогдднной нонсчности и лотовой гаганы.Отмечалось умеренное смещение системы коагуляции □ сторону повышения сверты— ваемости,причои, несколько больше в крови из травмированной конечности, чему способствовал хронический воспапитепьный процесс, распад тканевых и нропяных опемонтов, всасывание тромбо-генных и тромбинолодобных веществ из раневой поверхности* Умеренность сдоигос в свертывающей системе указывает на стихание всех патологических реакций, вызванных травмой.

Рентгеноконтрастная *лебограФия была выпопнена у £2 больных, у которых имелось подозрение на несостоятельность клапана бедренной ипи большой подножной вены (7), на окклюзию гпубоки> вен травмированной голени (9), либо причина отека была не ясной (С). При ретроградной ФпебограФии с пробой Бальсальоь несостоятельность клапанов бедренной и больной подкожной вен! выявлена у 5 больных, причем недостаточность первой степени ; 3 больных, недостаточность второй степени - у С пациентов, чт< подсолило рекомендовать этим больным о последующем лроведвжи

окстраваэальной коррекции клапаноп бедренной в«мы и удаление поверхностных расширенным вен.

При антеградной Флебографии у 15 больных ны не отмечали полной окнлюэии всех вен голени,что подтверждалось и пробой с цинк-желатиновой повязкой,применившейся для изучения проходимости глубокой венозной системы» На 3-х Флпбограммах вены были функционально неполноценные просвет вен был неравномерно су— жиж, стенки их нороению, клапанный аппарат не олродилипси. В £—и случали выявлялись расширенные подкожные вены» В 3-х наблюдениях патологических изменений а венозной системе не выявлено и сущ*с тпующий отек бит отнесгн к несостоятельности лимфатической системы.

Лимфографип нижних конечностей выполнена у больных, из

них у 12 она сочеталась с контрастной ФлебограФией. Полученные результаты указывали на изменения и лимфатической системе у всех обследоеаных этим методом больных, захлючаемиеся в патологической извилистости ход» лимфатических сосудов у 1Э пациентов, расширении лимфатических коллекторов до уровня травмы у 13, • дополнительные пути лимфоотока выявлены у в больных, прерывистость лимфатических сосудов — в 5 наблюдениях. Наиболоа характерным являлось образование на уровне перелома сети анастомозирукщик между собой мелких лиифососудое,выявлялся разнонаправленный реФЛЮкс контрастного вещества в сокраниоаи-есн пути лимфоотока в обход облиторированного сегмента магистрального сосуда. В 4 наблюдениях имелось нарушение проходимости магистрального лимфососуда выи* уровня травмы ■ вид» гипоплазии (2), окклюзии <1), нарушения клапанного аппарата <1>•Перед участками сужений гилоллаоированных сосудов нередко возникала локальная гиперплазия мелким сосудов,иногда с очага—

ни экстраааэации контрастного общества*

Наш комплекс лечения включал применение этапным давящих цини -жвпл иио^ыи повязок, постоянного магнитного попя, лекарственным средети (троксеваэин,анавеноп,оскуэан),бальзамов Караваева.

Цинк-желатиновые повязки накладывались в первой половин« дня, когда отек конечности минимальный.

Гм.>пьиып рикомьждоиипи у>бычмый повседневный образ жизни, более того активные и пассивные движения в голеностопном

cyim'awy с у i и«м и к рмнчжмын мышц, чт о npm'ltw дом ало нш'комько

целей I а) уиилмчониг« обьеша движений в голеностопном суставе и ликвидации посмедк.т ьии дли I ильной иммобилизации и он очи ост и I б) уменьшение от«» к а а а счь»т включения мышечной венозной " помпы " j ы> устранение гилогрохни мышц.

1|инк*»0;итимоимн попяока (ЦЖП) , наложенная на 1-2-ой неделе после устранения иммобилизации, продолжала давящее воздействии на мягкие ткани. 0>gi мм позволяла осуществлять движении в голеностопном суставе и необходимом обьеме.

D ИМИ помещали o6w нижним комичности до средней трети бедра поспе высыхания ЦЖП. Процедуры начинались с 5-минутной экспо&иции« а при отсутствии реакции со стороны больного экспозиция увеличивалась ежедневно на 5 минут» Максимальная продолжительность одной процедуры была 13 минут,«»личина магнитной индукции при отом составляла 40 иТл, а курс печени* составлял 15-20 сеансов.

При гиперпигментации,истончении кожных покровов, в места» появления мацерации или в ооне локальных болей наносили "Оита* он" тонким слоем,боли* широкую воспалительную оону, облает» пастоэностм или отека (+£ - +5 си) обрабатывали тампоном,смс

ченным "Сонлтонои", при этой рас и о д препарата был л прггдмла* 10-15 мл.После утренней процедуры вечером(перед сном) нанесение препаратов на те же участки кожи повторили г тем »е дозировках. Лечение продолжайи в течение 7—10 дней.

У веек больных после проведенного нами лечения отгечалось уменьшение болей,причем у ¿3 пациентов боли полноетью купировались, а болевой синдром 3-й степени не отмечался ни у одного больного.

Уменьшение болей, возможно, связано с внальгетическин действием магнитного поля, с уменьшением сдавлемия отечными тканями нерпмы« окончаний в зоне траоны,купированиги сииооиита в результате проведенного комплексного лечения.

Одним из оснопныч клиническим показателей 9»*гктисности проведенного печения иы считали степень купирования отечного синдрома.Необходимо отметить тот флкт,что у вс*х нлблюдяишихся больных начало занятий Л4К в травматологической поликлинике сопровождалось временным нарастанием отека травмированной конечности. Это можно обьяснить увеличением притока артериальной крови к мышцам трапиировАииой голени во время ЛФИ, в то «р»ия как патологически измененная венозная и лимфатическая системы не обеспечивали достаточный отток крови и лимфы.Поэтому, целесообразно упражнения ЛФК проводить и коипрессионой повязке, так как только возвышенное положение травмированной конечности нв имеет выраженного о**екта.

После пропеденмого комппексного лечения больным с сохраняющимися отеками 3-й степени не было. Остаточные отеки 1-й степени на уровне травмы наблюдали у 49 больных (49 S)• Отсутствовало увлим^ми» обьем* конечности на уровне верхней трети голони у 42 человек,а гипотрофия мышц в зтом сегменте

соиранилась у сольных.На уровне бедра отеки 1-й степени

икепи 3-е больных с посттравнатинескин илео+еиоральныи *ле6от-ромГлоэом.

Полученные результаты после курса лечения свидетельство** иали о имеющейся положительной динамике,заключающейся в увеличении размаха активных и пассивных движений в голеностопном суставе на стороне травмы,что подтверждает положительное влияние принсжпмшпйсп цимк-жепатиновой повязки,которая при пра— сильном наложении, не ограничивает движений в гопыностопнои с> с I •!«»#. и не прпщптотиует про»ц-<д<»нию соотиетстиующих упражнений ЛФК •

Скорость виновного кровообращения е травмированной конечности, по данным ультразвукового,исследования в конце лечения воаногпа о сродниц нп V.), составив и с.^дринной ионе СЮ

см/сен по срапнрним с 15,5 сн/сек до начапа печения. Проба Влпьеапьва указывала на сохранение недостаточности клапанов бедренной м/мпи подколенной вен у 3 больных,что потребовало • дальнейшем проводить окстраоазапьную коррекцию венозных клапанов.

Иследование напряжения кислорода в коже в симметричных точках травмированной и здоровой конечности выявило тенденции м нормализации кислородного обиена в тканях голени и стопы, которая возрастала п 1;р»дн«н, соответственно, с 90 и 31 ии рт» ст. до 54 и 56 ми рт. ст,

Результаты реом*«огра*ичесного исследования укавывали и* восстановление кровообращения после проведенного лечения. Если при первом исследовании РИ на стороне травмы составил О, £9, то к концу печении он возрос в 1,55 раза и составил 0,45, после ни1роглицерии* увеличиваясь до 0,69 • Показатели венозного от-

тоиа — реограФический показатель <РП> и относительный показатель <ОПВ) также имели положительную динамику, уменьшившись, соответственно, до 1,2& (в 2,3 раза) и 123,3 (в 1,3 раза). Это указывает на спадение отека конечности и улучнекие венозного оттока. При анализе качественных характеристик реограни определялось ускорение анакроты, тенденция к заострению систолической волны,к появлению и дифференциации дикротического зуб — цд*. Прим»ионии дыхательных проб (с Форсироолниын р,и 1на»и«и и пробой Вальсальвы) позволило в процессе лечения установить степень ря*к анапизации острого тромбоза глубоких вен по появлению дыхательных волн, которыю достигали высоты 13—1& ми.Дыхательные волны были нееыражены и случаях, когда отечный синярои был обусловлен ,в основном, несостоятельностью лимфатической системы (подтвержденной лимФОгрвФией).

Интересом тот факт,что улучшение роойАвогрй*ич«скии показателей на травмированной конечности в конце лечения сопровождалось нормализацией последних и на здоровой коночиости.

С целью обьективной оценки влияния бальзамов Караооеэа на микроциркуляцию различных участком конечности в указанных группах больных использовали реоеавографический метод.

Использование бальзамов было направлено на лечение осложнений травм голени и голеностопного сустава! 1)лечение трофических нарушений голени и столы,4 2)уиеиьшение воспали гельиых изменений кожи и снятие гилерлигментации, 3)профилактика первичного и вторичного тромбофлебита и тромбоза,4)уменьшение болей и ошуцвния напряжения в конечности,3)уменьшение отечности в случаях развившегося тромбофлебита.

Применяемые бальзамы "Витаон* и "СонатойN способствовали уме на 2-3 день исчезновению явлений острого тромбоФЛобита. К

концу 11 Gí но ним про и с код и по уменьшение покраснения, кожные помро еы бледнели,уиеиыиалась венозная отечность, однако попног уменьшения ее не наблюдалось на Фоне блокады иенооног руспа.Пспмостью снимались воспалительные явления..Преимуществе испольооидния бапьзамое является им хорошая всасываемость раневой поверхности, возможность применения без наложения пс визок,которые при потертостях могут усугубить троФИческ» рлстро.йстьа, а ич зоны превращаться в тропические язвы. Ни одном из наших наблюдений подобные осложнения, случающиеся П| нлпемьен ии цинк - «(»патиноиын поояэок,н«г возникали.

Солииыо ощущения в травмированной конечности на »оне npi нпномип бипиалпоп чур«» но до ню уменьшились у

больных,причем у 1 пациента боли купировались полностью,а у («ольнык отгу"тст«ов»чпл динамик«. К концу комплексного пячонип подели) болевой синдрон 3-й степени (боли в покое) отсутст* вал у ссек наблюдавшихся больных, основная часть пациент <11) отмечала невыраженные боли при ходьбе (1 степень).У больных боли полностью купировались.

Попожитепьная динамика набпюдапась и в отношении отеке Если до начапа печения у больных преобладали отеки 2-3-Й сч пени <8 и 6 человек,соответственно),то к концу первой меде на Фоне применения бальзамов Караваева отеки уменьшились i больных. Соле® существенно отеки купировались к концу ку| лечения, когда отеки свыше О си не наблюдались, у 11 senoi oyvHH но превышали О си,а у 3 больных отек отсутствовал.

При реоаазограФическон исследовании отмечался рост амп; туды систолической волны, улучшались показатели венозного < тока«

Лпм сравнительной оценки Эффективности разработанн

комплекса лечения изучена группа,состоящая иэ О4 ьолькых с П*ГЛВН, которые получали магнмтотералию с использованием цинк--желатиновым лоаизок.Вторая группа пациентов (16 чолоиек) дополнительно к этому использовала бальзамы Караоаеьа.В на— чсстп»? контрольной группы (03 пациента) служили больные с ПТЛВН,получавшим традиционное лечение (УВЧ, ЛЛТ, элек трофо-pea, тепловые процедуры).

Наибольшие» ноличоство осложнений я реабилитационном периоде наблюдалось в контрольной группе.Чаще всего ото были острые тромбофлебиты (5), по нашему мнению, спроооцироганные.» тепловыми и электропроцедурами. В одном случае развилось рожистое вое па пенис» на фон» имражанного отека голени и ст о пи. Подо 6 и и* оспожненнй удапось избежать во 2-й и 3-й группам больным.

Трофичитнир нарушении кожи травмироманной коночноети достагочно часто встречались в контрольной группе (9, СУ-У и во £-й группе (3, . В то же время, в 3-й группе, где применялся бальэам Караваева, удалось предотвратить развитие мацерации, эрозии,иэьяэвлений.

Полученные результаты свид«т«ль.ст»ук>т о положительном влиянии п pono дон кого комплекса лечения на купирование бол*» о ого и отечного синдромов в травмированной конечности. Улучиается Функциональное состояние голеностопного сустава, восстанавливается кровообращение в нижней коночмости, нормализуются окислительно-восстаноаитольныо процессы в коже голени и столы.

ВЫВОДЫ

1. Частота

недостаточности

возникновения поеттравиат и ческой лимфопг?иозной нижним конечностей (ЛТВЛН) у больных с травма—

ми дистччльмых от полон голони и голеностопного сустава прямо пропорциональна продолжительности иммобилизации. Наибольший риск ра)гития ППГО имеется у больным женского пола старше 43 п*гг от общего числа жонцин этой возрастной группы).Далее

следуют d uojpaCTe от 30 до А К лет (OOS) , мужчины'стар-

ше мет (&3S). Наибольшее количество осложнений в виде ПТЛБН

р«да tf vi »um? гсп после дсуч-,"трехлодыжичных" переломов и перолоноп обеим костей голени t* нижней трети, поело открытым переломов и оперативного лсчс?ния,у пациентов с предшествовавшей +равмо ПиНЧчЧлРНС»;» ной H Г ДОС т атомностью.

• Специальны«? методы исследования сольный с ПТЛОН пока— эысают выраженные изменения на всех уровням кровоснабжении травмированной конечности :

> nntîi.'TCii спазм артериального русма} о) наблюдается замедление венозного оттока,рызванного органическими ипндгненияни виноэных сосудов и результате травмы и пр*.чдшествыпавшей венозной патологии ;

в) имеются нарушения в лимфатической системе, заключающиеся в образовании на уровне перепома сети анастомоэируюцих между собой мелких лимьососудов,в наличии разнонаправленного рефлюкса контрастного вецостеа в сохранившиеся пути лимФООтока в обход облитерированного сегмента магистрального сосуда|

г ) пыямлясл с я умеренный един г свортыиаюш1*й системы венозной к роен траоми рованной конечности и сторону гиперкоагуляции ;

д) отмечаются умеренные отклонения в кровообращении здоровой нижней конечности — умеренный артериоспаон, легкие ивеиичесиие нарушения(

с*) проба с иинк-жслАтиногой поюиоиой на проходимость гпубоним вон голени и ультразвуковое иселедоианию венозного кровотока

являются информативными неинеааиоными методами изучения, позволяющие? в ряде случаев отказаться от небезразличного для организма ронтгеноконтрастного исследования.

3. Сочетанное исполЬйоеание "Соматона" и "Витаона" у больных с ПТЛВИ, позволяет к 7-10 дню достичь клинического улучшения : побледнения кожных покровов,стихания воспалительных изменений мягких тканей.

Гм-«гс»< т и и н ость использования бальзамов Караваева достигается у больных с компенсированной и субкомленсиронанной Степан ЬЮ Н^румииии кроиоснаьжигиим, & Д«ИОМЛОИСИр'/«ЛНМ' и ' Ии -можна стабилизация процесса на Фоне уменьшения кожных проявлений венозной недостаточноеги.

Полученные результаты спид«! п»л ьстнуют о положите л ьмом влиянии разработанного комплекса лечения на купирование »долевого и отечного синдромов тряпмиров«иной конечности, что на 6-0 дней сокращает сроки аремонной нетрудоспособности больных с травмами голени и голеностопного сустава.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лослр устранения гипсовой иммобилизации конечности у больных с травмами голеней, осложненными лимфовонозной недостаточностью рекомендуется комплекс печения, включающий применение этапных давящих цинк-желатиновых повязок <ЦЖП>,постоянного магнитного поля (ЛМП),лекарственный средств (троксевазин,аиа— венол,эскузлн), бальзамов Караваева.

2. При пигментации,истончении кожных покровов в ш?стаь пояшления язвы или о зоне локальных болей рекомендуется наносить "Витаон" (онким слоен, боле« широкую воспалительную ас»ну или область плстооногти или отека (+2 - +5 си) оьраб*гыьдть

тампоном,смоченным "Соматоном",при этом расход препарата о пределам 10-15 мл. После утренней процедуры вечером(перед сном) нанесение препаратов на те же участки кожи повторяют о тех же дозировок. Курс лечения - 7-10 дней.

3. Лпя оценки состояния проходимости гпубокик вен рекомендуется использовать пробу с цинк—желатиновой повязкой, которук накпадываыт от мзльцеа стопы до верхней трети бедра так,чтобь ь,п%дый последующий тур бинта наполовину прикрывал предыдущий с умеренным нд гмжиниен, Поиясжа накладываутся на 2 дня. Функциональна« способность пен голени и бедра исследуемой конечности определяется в обычных условиях.Реэупьтат пробы оцениваете* следующим образом! если нощ(?ние прапильмо наложенной повлэкъ облегчает состояние конечности, приводит к уменьшению отека ) болтЧ о ний, сопровождаясь одновременным рассплблмнисм повязки, то это свидетельствует о проходимости глубоких вен.Проб« достаточно проста и доступна и практическом применении. Она в течение короткого промежутка времени позволяет определит! состоянии глубоких ПРИ гомони,

4.Больным рекомендуется обычный повседневный образ жив' ни,более того — антионые и пассивные движения в голеностопно! суставе с участием икроножных мышц,что преследует нескольк« целей(а)увеличение обьема движений а голеностопной сустав» ликвидация последствий длительной иммобилизации конечности б)уменьвение отека за счет включения мышечной венозной "пом пы"; в) устранение гипотрофии мышц.Цинк-желатиновая ловяо ка,наложенная на 1-2-й неделе лоспе устранения иммобилизации продолжает даеищее воздействие на мягкие ткани.Она же позволя па осуществлять донжонил в голеностопном сустав» о необходимо

ОбЫ>М1Ч

5. В ПМП рекомендуется помечать обе нижние конечности до средней трети бедра после высыхания ЦЖП. Процедуры начинаются с 5-минутной экспозиции, а при отсутствии реакции со стороны больного экспозиция увеличивается ежедневно на 5 минут. Максимальная продолжительность одной процедуры — 15 минут,величина магнитной индукции - 40 мТл, а курс лечения 15-20 сеансов.Применение иагнитотерапии исключает тепловые и другие Физиопроцедуры.

6. Рекомендуется продолжать занятии ЛФК,направленные на разработку голеностопного сустава и устранение гипотрофии мывц голени и бедра на стороне травмы.

7. В течение 3-4 недель назначается троксевазин по 1 капсуле £ раза в день или анавенол по 1 таблетке 3 раза в день,в ряде случаев зскуэан по 15 капель 3 раза в день.При необходимости оти препараты можно чередовать.

Список опубликованных научных работ по теме диссертаций

1. Опыт печения поздним посттравиатических отеков нижних конечностей //В кн.iТезисы докладов мколы-сепииара "Организация кардиорствматологичстской службы". -Ижевск.-1909. —С. 12S. (е соавт. с С.М.Кощеевым,Л.Н. Савой) .

2. Комплексное лечение тяжелой имении нижних конечностей// В кн. I Тезисы докладов внолы-семинара"0ргаиизация кардио— ревматологической службы".-Ижевск.—19S9.-С.108. (в соавт-с Ю.Д.Бендерским,С.М.Кощеевым) •

3« Частота развитии поздним посттравиатичыскик отеков нижних конечностей у больных с травмами «метальных отделов голени // В кн.(Тезисы докладов школы-семинара "Вопросы сердечно-сосудистой патологии".-Ижевск, -19Э0, —С. 30.

Применение постоянного магнитного поля в комплексном печении поздним посттравматических отеков нижних конечностей// В кн.■ Тедисы докладов вколы-семинара"Вопросы сердечно-сосудистой патологии".-Ижевск.-1990.-С. 31. <в совет.с Л. II. Савой).

5. Лип»онодуло-веношный анастоиов при посттромбоФпебитической болезни нижних конечностей// В кн.|Матермапы тематической конФеренции"Вопросы практической кардиологии и ангиологии".- Ижевск.-1993. -С. £2. (в соавт.с й. й. Кмршиным, П. Я. Моро-«оиын, К). В. Перипоциковым, Г. Г. Марьиным).

Б. Система гемокоагупяции при посттравматической пинФовенопной нрдост« * очност и гол»»ни// О кн. |М«териалм 1«м«1ич»ской нон-•еронцин "Вопросы практической кардиологии и ангиологии". -Иживск. -1993. -С. 31. (в соавт.с Я. Й. Киршиным, й. Д. Моро-вопын) •

7. £)лек1 ротермометрип и определение напряжения кислорода в ноже нижних конечностей у больных с посттравматической лимфо— иеноаной недостаточностью// О кн.' |Материалы тематической конференции "Вопросы практической кардиологии и ангиологии". -Ижевск. - 1993. -С. 32.

0тпм»«мо » МПП "И1М«йпо«о" Зк. 73/4