Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Комплексное лечение больных коксартрозом с применением комбинированных методов физиотерапии

На правах рукописи

ЕГОРОВА Елена Вячеславовна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ КОКСАРТРОЗОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ КОМБИНИРОВАННЫХ МЕТОДОВ ФИЗИОТЕРАПИИ

14.01.15 - травматология и ортопедия 14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о О

, • Г) ^п

....? ¿и

Санкт-Петербург 2011

4841821

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук

профессор Линиик Станислав Антонович

доктор медицинских наук

профессор Шиман Альфред Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Москалев Валерий Петрович

доктор медицинских наук

профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

Ведущая организация: Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта.

Защита диссертации состоится «29» марта 2011 г. в 1430 часов на заседании диссертационного совета Д 208.075.01 при ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена» Минздравсоцразвития России (195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «РНИИТО им. P.P. Вредена».

Автореферат разослан «_» февраля 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, ___

профессор Кузнецов И.А.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции

КТ - компьютерная томография

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

лт - лекарственная терапия

МРТ - магнитно-резонансная томография

мт - магнитотерапия

пм - показатель микроциркуляции

РИБ - ранговый индекс боли

УЗИ - ультразвуковое исследование

УФФ - ультрафонофорез

эмг - электромиография

этм - электротермометрия

-ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Одним из частых хронических заболеваний костно-мышечной системы является коксартроз. Остеоартрозом страдает от 10 % до 12 % населения земного шара (Вакуленко В.М. с соавт. 2000; Битюгов И.А. с соавт. 2000; Миронов С.П. с соавт. 2001; Тихилов P.M. 2008). Частота дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава у взрослого населения в различных странах Европы колеблется от 7 % до 25 %, а в Санкт-Петербурге этот показатель составляет 28,7 случаев на 10000 жителей (Корнилов Н.В. с соавт. 2001, 2005) и не имеет тенденции к снижению (Миронов С.П. 2008; Bozic K.J. 2003).

Заболевание носит хронический, часто рецидивирующий характер (Линник С.А. с соавт. 2007; Ackermann Н. 2001) и приводит к временной, а в ряде случаев и стойкой, утрате трудоспособности (Шапиро К.И. 1993, 1997; Москалев В.П. с соавт.1997,1998; Шведовченко И.В. с соавт. 2007).

Лечение больных с коксартрозом является одной из сложных проблем в современной ортопедии. Применяемые терапевтические средства (фармакотерапия, режимно-диетические мероприятия, кинезотерапия и лечебная физкультура) недостаточно эффективны. В ряде случаев требуется хирургическая коррекция, при этом велика степень риска послеоперационных осложнений (Алексеева Л.И. 2002; Пшетаковский И.Л. 2004; Whitefield М.0.2002).

В комплексном лечении больных коксартрозом большое значение придается физическим факторам. Однако, данные об эффективности использования методов физиотерапии при данной патологии противоречивы. Несмотря на множество лечебных эффектов, применение физических факторов в виде монофакторных воздействий не всегда позволяет получить выраженный и продолжительный терапевтический эффект. Поэтому вопросы лечения больных коксартрозом представляют собой весьма актуальную и до конца нерешенную научную проблему (Рак A.B. с соавт. 2000, 2006; Насонова В.А. с соавт. 2003; Евдокимова Т.А., Богданова М.Ю. 2006). В этой связи весьма актуальным является поиск новых высокоэффективных методов лечения с использованием сочетанных и комбинированных методик физиотерапии (Жирнов В.А. 2006; Кирьянова В.В. 2006; Юрков И.В. с соавт. 2006; Суслова Г.А. с соавт. 2010).

Одним из современных и перспективных направлений является использование в комплексном лечении больных с коксартрозом физических факторов, таких как магнитное поле и ультразвук. Магнитотерапия оказывает противовоспалительное, противоотёчное, трофикостимули-рующее и регенераторное действие (Максимов A.B. 1991, 2006; Шиман А.Г. с соавт. 2010). Применение ультразвука способствует активизации обменных процессов, уменьшению экссудации, разрыхлению фиброзной ткани, декальцификации остеофитов и экзостозов (Акопян Б.В., Ершов Ю.А. 2005; Пономаренко Г.Н. 2011). Сочетанный метод воздействия в виде ультрафонофореза лекарственного препарата, обеспечивающего функциональный синергизм, повышает терапевтический эффект физического фактора.

Применение в комплексном лечении больных с коксартрозом сочетан-ных и комбинированных методов физиотерапии позволяет оптимизировать лечебные мероприятия, повысить качество и эффективность терапии и снизить экономические затраты на лечение (Дидур М.Д. 2006; Шиман А.Г. с соавт. 2007; Обрезан А.Г. 2008).

Цель исследования: разработать способ комплексного лечения с использованием комбинированных методов физиотерапии и оценить его влияние на динамику клинико-функциональных показателей у больных коксартрозом.

Задачи исследования:

1. Изучить исходные клинико-функциональные показатели у больных с коксартрозом.

2. Определить и оценить информативность комплекса методов диагностики, применяемых у больных с коксартрозом.

3. Исследовать фонофоретичность гелевой формы препарата «Нурофен».

4. Разработать патогенетически обоснованную методику воздействия физическими факторами для использования в комплексном лечении больных с коксартрозом.

5. Провести сравнительный анализ и представить обоснование дифференцированного применения разработанной методики в лечении больных с коксартрозом I и II стадии.

Научная новизна исследования. Впервые проведено исследование фонофоретичности гелевой формы препарата «Нурофен» и доказана возможность его введения в биологические ткани при помощи ультразвука.

Впервые разработан «Способ лечения больных с коксартрозом» (заявка на изобретение №2009100418 от 11.01. 2009г., опубл. 20.07. 2010. Бюл. № 20) с использованием комбинированного воздействия низкочастотным магнитным полем и ультрафонофорезом геля «Нурофен».

Предложен дифференцированный подход к применению разработанной методики последовательного воздействия магнитного поля и ультра-фонофореза нурофена.

Проведен сравнительный анализ динамики клинико-функциональных показателей и представлена оценка эффективности применения медикаментозной терапии как в виде монофакторного воздействия, так и в комбинации с магнитным полем и ультрафонофорезом нурофена; или с применением ультрафонофореза нурофена в лечении больных коксартрозом.

Практическая значимость работы. Обосновано применение в диагностике и наблюдении за динамикой патологического процесса у больных коксартрозом комплекса исследований с проведением рентгенологичекого, ультразвукового исследований, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, а также лазерной допплеровской флоуметрии, электромиографии, электротермометрии.

Предложен и внедрен в практическую деятельность лечебно - профилактических учреждений новый способ лечения больных с коксартрозом, позволяющий купировать болевой синдром или снизить его выраженность, увеличить амплитуду движений, улучшить микроциркуляцию в поражённом суставе и функциональное состояние гипотрофированных мышц бедра, способствовать выравниванию градиента поверхностной температуры конечности.

Выявлена высокая эффективность комплексного лечения больных коксартрозом в виде фармакотерапии, последовательного воздействия вращающегося импульсного магнитного поля и ультрафонофореза нурофена.

Разработанная методика физиотерапии может применяться в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях, что позволит травматологам, ортопедам, физиотерапевтам и курортологам, врачам общей практики оптимизировать врачебную тактику, повысить доступность и качество медицинской помощи больным с коксартрозом.

Личное участие автора в получении результатов. Автором проведён анализ отечественных и зарубежных источников литературы. Выполнен сбор научной информации при объективных клинических обследованиях, организованы лабораторные и инструментальные исследования. Разработана карта наблюдения пациентов, включающая данные комплексного обследования, лечения и наблюдения за состоянием больных в динамике. Проведено планирование, формирования базы данных, обобщение, математико-статистический анализ с компьютерной обработкой результатов исследования и их интерпретацией, формулировка выводов и практических рекомендаций. Подготовлено и внедрено в деятельность медицинских учреждений 3 рационализаторских предложения. Автор принимал участие в изучении фо-нофоретичности препарата гелевой формы «Нурофен». Разработан способ введения препарата при помощи ультразвука.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. С целью изучения исходных показателей и динамического наблюдения за течением патологического процесса у больных необходимо проведение комплексного обследования, включающего рентгенологическое, ультразвуковое исследования, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, а также, лазерную допплеровскую флоуметрию, электромиографию, электротермометрию.

2. Комплексное лечение с применением комбинированных методов физиотерапии позволяет купировать болевой синдром или снизить его выраженность, увеличить амплитуду движений, улучшить микроциркуляцию в поражённом суставе и функциональное состояние гипотрофированных мышц бедра, способствует выравниванию градиента поверхностной температуры конечности у пациентов.

3. В лечении больных коксартрозом необходимо дифференцированное применение физических факторов в зависимости от исходных клинико-функциональных показателей.

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Выводы и основные положения диссертационного исследования используются при обучении студентов, интернов, клинических ординаторов, врачей-курсантов на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом стоматологии СПбГМА им. И.И. Мечникова и на кафедре физиотерапии и курортологии с курсом реабилитации, аппаратной косметологии и рефлексотерапии ФПК СПбГМА им. И.И. Мечникова. Предложенный способ внедрен в работу отделений травматологии и ортопедии, физиотерапии больницы им. Петра Великого, Городской больницы № 23, Городских поликлиник № 32 и 77 Санкт-Петербурга.

Апробация и публикации материалов исследования. Основные положения диссертации доложены на юбилейной конференции, посвя-щённой 120-летию основания кафедры физиотерапии и курортологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования «Физиотерапия - актуальное направление современной медицины» (СПб., 2007), научно-практических конференциях сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова (СПб., 2007, 2008, 2009, 2010), международном научном Конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (СПб., 2008), научно-практической конференции с международным участием «Альтернативные методы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (СПб., 2009), международной научно-практической конференции «Меди-цинская реабилитация в России и Германии» (СПб., 2009), материалах научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии», посвященной 110-летию со дня основания первой в России ортопедической клиники (СПб., 2010); материалах III городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации и восстановительного лечения» (СПб., 2010).

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 1 статья в издании, рецензируемом ВАК РФ, новая медицинская технология, утвержденная Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 157 страницах, включает 18 таблиц и 21 рисунок. Библиографический указатель содержит 269 источников, из них 180 работ отечественных и 89 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Диссертационное исследование осуществлялось на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом стоматологии, на кафедре физиотерапии и курортологии, с курсом реабилитации, аппаратной косметологии и рефлексотерапии ФПК Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, в клинике травматологии и

ортопедии и в физиотерапевтическом отделении больницы им. Петра Великого, в Городской поликлинике № 77 и Городской больнице № 23 Санкт-Петербурга.

Обследовано 120 пациентов, с коксартрозом I - II стадии, из них женщин 79 (65,8 %), мужчин 41 (34,2 %), в возрасте от 45 до 75 лет (рис. 1).

Рис. 1. Соотношение мужчин и женщин, получавших лечение.

Подавляющее большинство пациентов находились в возрастной группе 50-59 лет. Длительность заболевания составляла от 1 до 10 лет, с продолжительностью непрерывной боли не менее 3 месяцев, несмотря на проводимое консервативное лечение.

Не включались в исследование больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, такими как неконтролируемая или злокачественная гипертония, сердечная недостаточность выше II стадии, сахарный диабет I типа, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, пациенты, имеющие выраженные нарушения функции печени и почек, а так же противопоказания к физиотерапии.

Обследование включало изучение жалоб пациента, анамнеза жизни и заболевания, клинический осмотр. Выраженность и характеристики болевого синдрома с их градацией определяли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), опроснику Мак-Гилпа (McGill Pain Questionnare, MPQ) и по индексу Лекена.

Все больные проходили комплекс клинических, лабораторных и функциональных обследований с проведением рентгенологического, ультразвукового исследований (УЗИ), компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), а также, лазерной допплеровской флоуметрии (ДЦФ) (аппарат JIAKK-01, Россия), электромиографии (ЭМГ) (комплекс Synergy Medelec, Великобритания), электротермометрии (ЭТМ) (аппарат ТПЭМ-1, Россия). Показатели всех исследований оценивали в динамике до и после окончании курса лечения.

Рентгенологическое исследование позволяет определить стадию и прогноз заболевания, оценить в динамике эффективность терапии. В настоящее время оно является основным диагностическим методом заболеваний тазобедренного сустава.

65,8%

□ мужчины ЕЗженщины

Ультразвуковая диагностика представляет возможность исследования мягкой, хрящевой и, частично, костной тканей тазобедренного сустава. Особую ценность представляет использование метода на ранних стадиях патологического процесса, что позволяет оценить не только органические, но и функциональные изменения тазобедренного сустава.

Магнитно-резонансная томография - самый современный и высокоинформативный метод исследования. Он незаменим в диагностике патологических изменений мягких тканей, таких как нервные структуры, связки, мышцы.

Компьютерная томография позволяет на ранних стадиях выявить морфологические изменения в тазобедренном суставе. Она обеспечивает четкую визуализацию костных структур, позволяет более детально изучить анатомическое строение сустава.

Перечисленные методы диагностики составляют стандартный комплекс обследования больных с коксартрозом, однако они позволяют оценить преимущественно степень морфо-функциональных изменений в костной, хрящевой, и мышечной тканях. В патогенезе заболевания большое значение придается нарушению микроциркуляции, обменных процессов и др. Поэтому мы сочли необходимым в своем исследовании использовать дополнительные методы диагностики.

Лазерная допплеровская флоуметрия даёт информацию о состоянии и ресурсах микроциркуляторной системы. ЛДФ помогает оценить характер и степень выраженности микроциркуляторных расстройств нижней конечности, наблюдать за динамикой патологического процесса. Оценивалась микроциркуляция кожи области тазобедренного сустава с контролем на симметричном участке здоровой конечности.

Электромиография позволяет оценить степень биоэлектрической активности мышц, их функциональное состояние и степень вовлечённости в патологический процесс, выявить нарушения статико-динамической функции. Для объективизации локализации, характера и степени поражения, наблюдения за динамикой патологического процесса у больных применяли поверхностную ЭМГ, с помощью накожных электродов. Исследовали характеристики электрического потенциала с большой ягодичной мышцы, двуглавой и прямой мышц бедра.

Электротермометрия позволяет оценить интенсивность обменных процессов в коже и подлежащих тканях, а также степень их кровоснабжения. Большое значение имеет регистрация термоасимметрий в репрезентативных точках. Электротермометрия проводилась на симметричных участках в области больного и здорового тазобедренного сустава.

В комплексном лечении больных использовали лекарственную терапию (ЛТ) и физические факторы.

Фармакотерапия включала аналгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (дикловит), сосудистые препараты, (трентал), хондро-протекторы (артепарон) и витамины С, В], В6, В)2, с целью купирования или

снижения выраженности болевого синдрома, регресса неврологических проявлений и отека, укрепления сосудистой стенки капилляров, уменьшения ишемии в костной ткани за счет нормализации реологических свойств крови, уменьшения выраженности дегенеративно-дистрофических изменений в хряще и улучшения адаптационных и трофических функций различных систем организма. Из большого арсенала лекарственных средств использовали для ультрафонофореза (УФФ) препарат «Нурофен» 5 % в форме геля для наружного применения. Препарат относится к группе нестероидных противовоспалительных средств, содержит активный ингредиент ибупрофен и вспомогательные компоненты: гидроксиэтилцеллюлозу, натрия гидроксид, бензиловый спирт, изопропиловый спирт, воду, обладает противовоспалительной и аналь-гетической активностью. Механизм действия обусловлен торможением биосинтеза простагландинов - медиаторов боли и воспаления.

На базе ЦНИЛ СПбГМА им. И.И. Мечникова было проведено изучение фонофоретичности гелевой формы препарата «Нурофен» и доказана возможность его введения в биологические ткани с помощью ультразвука.

Все наблюдаемые больные были разделены на 3 рандомизированные группы (по 40 человек в каждой), отличающиеся по способу проводимого лечения.

Средний возраст пациентов I основной группы составил 57,5±1,6лет, II группы - 5 8,7± 1,3, III группы-58,1±1,4 лет.

Пациенты первой (I) основной группы получали JIT, магнитотерапию (МТ) и УФФ нурофена. Во второй (II) основной группе использовали ЛТ и УФФ нурофена. Лечебный комплекс пациентов контрольной (III) группы ограничивался применением медикаментозных средств.

Эффективность лечения оценивали по изменению выраженности основных симптомов заболевания. Данные подтверждали при помощи вышеуказанных специальных клинико-функциональных методов исследования.

Результаты наблюдений подвергались индивидуальному анализу, обобщались, группировались и проводилась их статистическая обработка с использованием современных адекватных методов математико-статистического анализа (Statisica for Windows и Microsoft Exel). Достоверность различий между группами наблюдений оценивалась по критерию Стьюдента и непарамеггрическим критериям Манна-Уитни, Вилкоксона. Различия между группами наблюдений считались статистически достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Наиболее часто коксартроз встречался у лиц трудоспособного возраста (83,3 %). Соответственно видам трудовой деятельности больные были распределены следующим образом: занятые тяжелым физическим трудом (грузчики, докеры) - 46,7 %; занимающиеся трудом, с длительными статическими (учителя, продавцы, работа на конвейере) - 27,5 % и однотипными (водители) нагрузками преимущественно на суставы, связочный аппарат и мышцы нижних конечностей - 25,8 % пациент.

Анализ этиологии коксартрозов позволил установить, что возможными причинами поражения сустава были как заболевания мышц и связочного аппарата нижних конечностей в результате динамических и статических перегрузок, (76,7 %); так и перенесенные ранее травмы опорно-двигательного аппарата (23,3 %).

Выявлены сопутствующие заболевания: сахарный диабет II типа (10,0 %); ожирение (30,8 %), гипертоническая болезнь (40,8 %) и атеросклероз у 35,8 % больных.

Наиболее часто больные с данной патологией предъявляли жалобы на выраженный болевой синдром в пораженном суставе при движениях (96,7 %), лишь у (3,3 %) случаев он был умеренный. Иррадиация болевого синдрома отмечена в области: паховую (84,2%), ягодичную (9,1 %), большого вертела (6,7 %).

Отмечали утреннюю скованность (51,7 %), ночные боли (45,8 %), нарушение походки 60,0 % пациентов. Боли возникали при подъёме тяжестей, ходьбе более 1/4 километра, статических нагрузках в положении стоя или сидя (более 30 минут), длительных поездках (более 60 минут). Также отмечалось негативное влияние на продолжительность сна (менее 6 часов), сексуальную и общественную жизнь пациента. Самообслуживание больных было нарушено незначительно, при этом большую часть действий обследуемые выполняли самостоятельно.

Проведён анализ болевого синдрома при помощи модифицированного опросника Мак-Гилла. Характеризовали боль как ноющую, тупую, сверлящую и колющую соответственно 40,0 %, 27,5 %, 18,3 % и 14,2 % пациентов. Наибольший уровень интенсивности боли по сенсорной шкале (в среднем 2,68±0,52 балла) был отмечен при ноющей (2,34±0,83 балла) и тупой боли. По аффективной шкале показатели болевого синдрома соответствовали в среднем 2,17±0,63 баллам. Боль вызывала утомление у 54,2%; угнетала 41,7% и приносила страдание 4,1 % пациентов. По эвалюативной шкале оценивали интенсивность болевого синдрома как умеренную (2,51±0,55 балла) или сильную (3,28±0,31 балла) соответ-ственно 3,3 % и 32,5 % больных, выраженную (4,01±0,52 балла) боль отмечали 64,2 % пациентов. Средний балл рангового индекса боли (РИБ) составил 16,99±0,56 баллов.

При использовании визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) установлено, что средний показатель интенсивности болевого синдрома составил 58,48±0,44 мм.

Суммарный показатель болевого синдрома по индексу Лекена составил в среднем 5,86±0,16 балла, преимущественно за счёт таких параметров как ночная боль (1,43±0,22 балла) и боль при ходьбе (1,63±0,32 балла); стоя 0,92±0,21 балла), сидя (0,66±0,43 балла). Средний показатель утренней скованности составил 1,20±0,42 балла, что соответствовало 14,5-16,5 минутам.

Ограничения движений в пораженном тазобедренном суставе определялись у 95,8 %. Относительное укорочение конечности отмечено 5,8 % случаев. Симптом Томаса выявлен в 35,0 %, симптом Тренделенбурга в 5,8 % случаев.

У больных в 49,2 % отмечалась разной степени выраженности гипотрофия мышц области тазобедренного сустава и бедра на стороне поражения. При этом в патологический процесс были вовлечены преимущественно наружные ротаторы и ягодичные мышцы (р<0,05).

При рентгенологическом обследовании у 61,7% больных обнаружен субхондральный остеосклероз суставной впадины и у 63,3 % костные разрастания. У трети пациентов (36,7 %) определялись единичные кистовидные образования в головке бедренной кости; в 60,8 % случаев отмечалось неравномерное сужение суставной щели. Костные разрастания суставной впадины по латеральному контуру выявлены в 34,2 % случаев. Дегенеративные изменения в позвоночнике в виде протрузии дисков, нестабильности сегментов позвоночного столба, спондилоартроза диагностированы у 65,0 %, а гонар-троз I и II стадии у 35,0 % и 17,5 % пациентов.

При проведении МРТ тазобедренного сустава на сериях МР-томограмм взвешенных изображениях по Т1 и Т2, в трех проекциях, обнаруживали изменения интенсивности сигнала хряща (62,5 %), что отражало степень его дегенеративных изменений. В субхондральном слое головки бедренной кости определялись единичные мелкие (в диаметре от 1 до 2 мм) дегенеративные кисты в 36,7 % случаев.

Компьютерная томография позволила визуализировать неоднородность структуры головки, единичные субхондральные кисты у 36,7 %, субхондральный остеосклероз у 61,7 %, костные разрастания в 63,3 % случаев, в 60,8 % отмечалось неравномерное сужение суставной щели, краевые костные разрастания суставной поверхности по латеральному контуру (34,2 %), уплотнение костной пластинки в области крыши вертлужной впадины (11,7 %).

В ходе проведенных клинико-анатомических исследований коксартроз I и II стадии установлен у 38,3 % и 61,7 % больных соответственно (рис. 2).

-61,7%-

I стадия

II стадия

Рис. 2. Распределение больных коксартрозом по стадиям заболевания.

Одностороннее поражение тазобедренного сустава диагностировано у 85,8 % больных, двустороннее - у 14,2 %. Преобладание правосторонней

локализации патологического процесса выявлено в 48,3 %, левосторонней -в 37,5 % случаев.

При УЗИ выявлено истончение гиалинового хряща тазобедренного сустава в 60,8 % случаев, (в среднем 0,40±0,12 см); толщина фиброзной капсулы составляла в среднем (3,61±0,60 мм), синовиальной оболочки -(5,73±0,82 мм).

По данным ЛДФ показатель микроциркуляции (ПМ), был ниже нормы у всех обследованных больных (в среднем ПМ 3,99±0,26 усл. ед.), а индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) составлял в среднем 1,21±0,42 усл. ед. При исследовании была выявлена микроциркуляция по спастическому типу. Незначительные, умеренные и выраженные изменения показателей микроциркуляции составили соответственно в 38,3 %, 54,2 %, 7,5 % случаев (р<0,05).

При ЭМГ у больных выявлено незначительное, умеренное или выраженное снижение амплитуды электрического потенциала и частоты осцилляции с большой ягодичной, прямой и двуглавой мышц бедра, в 48,3 %, 49,2 % и 2,5 % случаев, свидетельствующие о нарушении функционального состояния регионарного нервно-мышечного аппарата конечности (р<0,05).

Анализ данных ЭТМ кожи в области поражённого сустава у больных с коксартрозом, показал снижение температуры у 56,6 % пациентов (в среднем на 1,4±0,3°С) (р<0,05).

Динамика клинико-функциональных показателей у больных с коксартрозом при применении ЛТ, МТ и УФФ нурофена

Динамику клинических и функциональных показателей сравнивали у пациентов I (основной) и III (контрольной) групп.

При проведении сравнительного анализа эффективности лечебных мероприятий у больных с коксартрозом I и II стадии более выраженная положительная динамика выявлена в I группе, соответственно, у 94,4 % и 86,3 %, а в III группе только у 57,1 % и 42,3 % больных.

После курса лечения у пациентов в I группе выявлено значительное уменьшение выраженности болевого синдрома в тазобедренном суставе (с оценкой результатов по ВАШ, Мак-Гилловскому болевому опроснику и индексу Лекена) (табл. 1).

Таблица 1

Показатели болевого синдрома у больных с коксартрозом

Система оценки I группа III группа

ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения

ВАШ (мм) 58,22±0,51 15,36±0,32 57,87±0,42 34,62±0,53

шкала Мак-Гилла (баллы) 17,12±0,53 6,50±0,33 16,92±0,62 13Д2±0,30

индекс Лекена (баллы) 5,90±0,15 1,30±0,22 5,86±0,15 4,71±0,14

Снижение интенсивности болевого синдрома в среднем наступало в основной группе к 3-4 дню, тогда как в контрольной группе к 10-12 дню от начала лечения.

Статистический анализ показал, что улучшение клинических показателей было достоверным практически по всем оцениваемым показателям в I группе. Увеличение амплитуды движений в суставе было максимально выражено в I основной группе (р<0,05) и не достигало уровня статистической достоверности по критерию Стьюдента в контрольной группе (табл. 2).

Таблица 2

Динамика клинических показателей у больных коксартрозом I и III групп в результате лечения

Исследуемый показатель Группы наблюдения

1 группа III группа

ДО лечения после лечения Pi ДО лечения после лечения Р2

Амплитуда движений (в градусах) сгибание 80,20 ±5,50 112,40 ±4,80" <0,05 80,10 ±4,80 102,35 ±4,60* <0,05

разгибание 7,20 ±2,31 9,02 ±1,02" <0,05 7,08 ±1,17 8,05 ±1,03 >0,05

приведение 15,28 ±2,15 25,10 ±2,46" <0,05 15,49 ±1,63 19,03 ±2,05 >0,05

отведение 28,26 ±2,60 35,02 ±2,85" <0,05 28,94 ±1,93 29,15 ±1,80 >0,05

ротация наружная 13,18 ±2,71 25,75 ±4,10" <0,05 13,06 ±2,07 17,78 ±1,73 <0,05

ротация внутренняя 16,08 ±1,25 20,73 ±3,85" <0,05 16,31 ±2,32 15,83 ±1,90 >0,05

Гипотрофия мышц бедра (в см) 1,61 ±0,15 0,86 ±0,12" <0,05 1,64 ±0,12 1,33 ±0,13 >0,05

Примечание: р,_ показатель достоверности различий между данными исследования больных в I группе

P2 - показатель достоверности различий между данными исследования больных в III группе

* - статистически достоверно изменившиеся показатели после лечения

* - статистически достоверное различие динамики показателей больных I и III группы (р<0,05).

Этот показатель в основной группе составил 94,4 % у пациентов с I стадией и 86,3 % - со II стадией коксартроза. В контрольной группе у 35,7 % и 38,4 % соответственно (р>0,05).

Продолжительность утренней скованности в I группе уменьшилась в среднем на 5,5-7,5 минуты (р<0,05), в контрольной группе отмечено уменьшение всего на 2,5-3,0 минуты (р>0,05).

После курса лечения у больных в I группе выявлено уменьшение гипотрофии мышц бедра у 42,5 %. В контрольной группе только у 12,5 % пациентов.

Положительная динамика клинических показателей подтверждалась позитивными изменениями ЛДФ, ЭМГ, ЭТМ данных.

При ЛДФ установлено, что у больных I группы показатели были восстановлены у 30,0 % и улучшены у 65,0 % больных. В контрольной группе -у 12,5 % и 40,0 % соответственно.

Нормализация ЭМГ показателей отмечалась у 80,0 % больных I группы, улучшение выявлено у 17,5 % больных. Соответствующие показатели в III группе составили 50,0 % и 10,0 % (рис. 3).

80,0%

40,0%

группа □ нормализация

III

группа

^улучшение И без эффекта

Рис.3. Динамика ЭМГ у больных I и III групп после курса лечения.

Анализ динамики данных ЭТМ показал уменьшение термоасимметрии: в основной группе температура кожи в области пораженного тазобедренного сустава повысилась у 52,5 % (в среднем на 1,2±0,2°С), в контрольной у 17,5 % больных (на 0,6±0,4°С).

Динамика клинико-функциональных показателей у больных с коксартрозом при применении JIT и УФФ нурофена

Динамику клинических и функциональных показателей сравнивали у больных II и III группы. При проведении сравнительного анализа эффективности лечебных мероприятий у больных с коксартрозом I и II стадии более выраженная положительная динамика выявлена во II группе у 71,4% и 73,0 %, а в III группе только у 57,1 % и 42,3 % больных.

После курса лечения у больных коксартрозом во II группе выявлено значительное уменьшение выраженности болевого синдрома в тазобедренном суставе по ВАШ, Мак-Гилловскому болевому опроснику и индексу Ле-кена (табл. 3).

Таблица 3

Показатели болевого синдрома у больных с коксартрозом

Система оценки II группа III группа

до лечения после лечения ДО лечения после лечения

ВАШ (мм) 59,35±0,40 29,43±0,42 57,87±0,42 34,62±0,53

шкала Мак-Гилла (баллы) 16,95±0,54 11,40±0,22 16,92±0,62 13,12±0,30

индекс Лекена (баллы) 5,82±0,18 4,46±0,14 5,86±0,15 4,71±0,14

Снижение интенсивности болевого синдрома во II группе наступало в среднем к 7-8 дню, тогда как в контрольной группе к 10-12 дню, от начала лечения. Статистический анализ показал, что улучшение клинических показателей было достоверным практически по всем оцениваемым показателям во II группе. Отчетливая тенденция к увеличению амплитуды движений была максимально выражена во II группе (р<0,05) и не достигла уровня статистической достоверности по критерию Стьюдента в контрольной группе (табл. 4).

Таблица 4

Динамика клинических показателей у больных коксартрозом II и III групп в результате лечения

Группы наблюдения

Исследуемый II группа III группа

показатель До лечения после лечения PI ДО лечения после лечения Рз

сгибание 79,87 ±7,25 108,30 ±5,60" <0,05 80,10 ±4,80 102,35 ±4,60* <0,05

'1 разгибание 7,19 ±2,03 8,20 ±1,05 <0,05 7,08 ±1,17 8,05 ±1,03 >0,05

Амплитуда движ (в градусах) приведение 15,04 ±1,15 19,14 ±2,10" <0,05 15,49 ±1,63 19,03 ±2,05 >0,05

отведение 29,10 ±2,18 33,64 ±1,96" <0,05 28,94 ±1,93 29,15 ±1,80 >0,05

ротация наружная 12,96 ±1,16 22,75 ±4,10* <0,05 13,06 ±2,07 СО СП ü'i <0,05

ротация внутренняя 15,95 ±2,03 19,73 ±3,85" <0,05 16,31 ±2,32 15,83 ±1,90 >0,05

Гипотрофия мышц бедра (в см) 1,59 ±0,12 1,11 ±0,15 >0,05 1,64 ±0,12 1,33 ±0,13 >0,05

Примечание: р,_ показатель достоверности различий между данными исследования больных во II группе

р2 - показатель достоверности различий между данными исследования больных в III группе

* - статистически достоверно изменившиеся показатели после лечения

* - статистически достоверное различие динамики показателей больных II и III группы (р<0,05).

Увеличение амплитуды движений в поражённом суставе отмечено в основной группе у 64,2 % пациентов с I стадией, у 53,8 % - со II стадией кок-сартроза. В контрольной группе - у 35,7 % и 38,4 % соответственно.

Продолжительность утренней скованности во II группе уменьшилась в среднем на 3,5-4,0 минуты (р<0,05), в контрольной группе отмечено уменьшение всего на 2,5-3,0 минуты (р>0,05).

После курса лечения у больных во II группе выявлено уменьшение гипотрофии мышц бедра у 27,5 %. В контрольной группе - у 12,5 % пациентов.

При ЛДФ установлено, что у больных II группы показатели были восстановлены у 17,5 % и улучшены у 45,0 % больных. В контрольной группе -у 12,5 % и 40,0 % соответственно. Нормализация ЭМГ показателей у больных II группы отмечалась у 65,0 %, улучшение выявлено у 15,5 % больных. Соответствующие показатели в III группе составили 50,0% и 10,0%. (рис. 4).

II группа III группа

□ нормализация ^улучшение И без эффекта

Рис. 4. Динамика ЭМГ у больных II и III групп после курса лечения.

Отмечалась положительная динамика данных ЭТМ. Уменьшение термоасимметрии: во II группе температура кожи в области пораженного тазобедренного сустава повысилась у 32,5 %, (в среднем на 1,2±0,2°С), в контрольной - у 17,5 % больных (на 0,6±0,4°С).

Сравнительный анализ результатов лечения среди трех групп исследования показал, что применение комплексного воздействия в виде ЛТ, МТ и УФФ нурофена приводит к выраженному улучшению клинических и функциональных показателей на более ранних сроках. В I группе положительные результаты отмечены в 87,5 %; во II группе в 60,0 %; в контрольной группе -47,5 % случаев (рис. 5).

При проведении катамнестического анализа в сроки 6 и 12 месяцев после лечения отмечена динамика толщины гиалинового хряща тазобедренного сустава по результатам УЗИ. В основной группе процесс дегенерации гиалинового хряща остановился, толщина хряща оставалась не изме-

нённой по сравнению с исходной, и составила в среднем 0,42±0,12см у 55,0 % пациентов.

I группа II группа III группа

Рис. 5. Анализ результатов лечения больных с коксартрозом.

Во второй группе через 6 месяцев толщина хряща оставалась не изменённой по сравнению с исходной, с незначительным уменьшением величины на более поздних сроках, в среднем 0,40±0,10 см у 30,0 %, тогда как в контрольной группе эти показатели через полгода были хуже исходных у 15,0 %, а через год отмечалось дальнейшее прогрес-сирование дегенеративного процесса в пораженном тазобедренном суставе, со снижением толщины хряща в среднем до 0,37±0,13 см у 17,5 % (р>0,05).

Была установлена более низкая частота обострений у больных с коксартрозом, лечебный комплекс которых был дополнен МТ и УФФ геля «Нуро-фен», по сравнению с пациентами, получавшими медикаментозные средства и УФФ, и с пациентами получавшими монотерапию лекарственными препаратами (табл. 5).

Таблица 5

Частота обострений у больных с коксартрозом в отдаленные сроки наблюдения (%)

Группы наблюдений Сроки наблюдения

6 месяцев 12 месяцев

I стадия II стадия I стадия II стадия

I группа - 2,5 2,5 5,0

II группа 2,5 5,0 2,5 10,0

III группа 7,5 10,0 10,0 17,5

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют, что комплексное лечение, включающее медикаментозную терапию с использованием комбинированного воздействия физическими факторами, наиболее эф-

фективно способствует купированию или снижению выраженности болевого синдрома, увеличению амплитуды движений, восстановлению показателей микроциркуляции в пораженном тазобедренном суставе и нижней конечности. Положительная динамика электромиографических показателей исследуемых мышц свидетельствует о выраженном улучшении функционального состояния регионарного нервно-мышечного аппарат у больных с коксартрозом.

ВЫВОДЫ

1. При клиническом обследовании больных с коксартрозом установлено наличие субъективных и объективных данных в виде выраженного болевого синдрома в 96,7 % случаев, ограничения амплитуды движений в 95,8 %, утренней скованности у 51,6%, ночных болей в суставе у 45,8 %. Коксартроз I и II стадии диагностирован соответственно у 38,3 % и 61,7 % обследованных.

2. Наиболее информативными методами в диагностике коксартроза являются магнитно-резонансная и компьютерная томография, ультразвуковое исследование, которые позволяют оценить как внутрикостные, так и мягкотканые изменения в тазобедренном суставе. При использовании|лазер-ной допплеровской флоуметрии, электромиографии и электротермо-метрии выявлено: незначительные или умеренные изменения показателей микроциркуляции, соответственно у 38,3 % и 54,2 %; незначительное или умеренное снижение амплитуды электрического потенциала и частоты осцилляции мышц бедра соответственно у 48,3 %, 49,2 %; снижение градиента поверхностной температуры бедра в 56,6 % случаев.

3. Проведенное исследование фонофоретичности гелевой формы препарата «Нурофен» показало, что разрушения лекарственного вещества под действием ультразвука не происходит и препарат может быть введен в биологические ткани организма методом ультрафонофореза.

4. Разработана и патогенетически обоснована методика последовательного применения магнитотерапии и ультрафонофореза нурофена, использование которой в комплексном лечении больных с коксартрозом позволяет купировать болевой синдром или снизить его выраженность, увеличить амплитуду движений, улучшить микроциркуляцию в поражённом суставе и функциональное состояние гипотрофированных мышц бедра.

5. При проведении сравнительного анализа эффективности лечебных мероприятий у больных с коксартрозом I и II стадии более выраженная положительная динамика клинических и функциональных показателей выявлена в I группе, соответственно у 94,4 % и 86,3 % (р<0,05), во II группе у 71,4 % и 73,0 % (р<0,05), а в III группе только у 57,1 % и 42,3 % (р>0,05) больных.

6. У пациентов с коксартрозом I стадии терапевтический эффект получен при использовании щадящих параметров магнитного поля и ультразвука. При коксартрозе II стадии положительный эффект достигнут при использовании более интенсивного воздействия комбинированными физическими факторами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексной диагностике коксартроза, наряду со стандартными исследованиями, рекомендуется использовать дополнительные методы обследования с целью выявления нарушений микроциркуляции и обменных процессов в тканях, определения биоэлектрической активности мышц. Оценку линейной скорости кровотока, микроциркуляции в пораженной нижней конечности проводить при помощи лазерной допплеровской флоуметрии. Биоэлектрическую активность и функциональное состояние мышц, степень их вовлеченности в патологический процесс и нарушение статико-динамической функции определять методом электромиографии. Для определения интенсивности обменных процессов в коже и подлежащих тканях пораженного тазобедренного сустава показано проведение электротермометрии.

2. Комбинированное воздействие МТ и УФФ геля Нурофен рекомендуется осуществлять последовательно при помощи аппаратов (установка УМТИ-3 Ф «Колибри-Эксперт» и «УЗТ-1.01 Ф»). Магнитотерапию проводить в положении лёжа на кушетке таким образом, чтобы поражённый тазобедренный сустав размещался в центре «призмы», сформированной из трёх индукторов-соленоидов.

Пациентам с коксартрозом I стадии воздействовать магнитным полем, применяя III режим, частоту 100 Гц и величину магнитной индукции 16 мТл. Продолжительность воздействия 10-15 минут. Затем без временного интервала проводить ультрафонофорез геля «Нурофен» на пораженный тазобедренный сустав. Препарат в количестве 10 г нанести на кожу и массажными движениями равномерно распределить в зоне озвучивания. В качестве контактной среды использовать вазелин. Методика лабильная. Частота 880 кГц. Режим генерации ультразвука импульсный - 4 мс, интенсивность 0,4 -0,6 Вт/см2, продолжительность озвучивания сустава 5-6 минут. Курс лечения 10-12 процедур, проводимых ежедневно.

3. Пациентам с коксартрозом II стадии при магнитотерапии использовать IV режим, частоту 100 Гц и величину магнитной индукции 32 мТл. Продолжительность воздействия 10-15 минут. Ультрафонофорез геля «Нурофен» проводить при частоте импульсов 880 кГц, непрерывном режиме генерации ультразвука, интенсивности 0,6-0,8 Вт/см2. Продолжительность озвучивания сустава 8-10 минут. Курс лечения 10-12 процедур, проводимых ежедневно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Егорова Е.В. Применение нурофен-фонофореза в лечении больных коксартрозом / А.Г. Шиман, С.Д. Шоферова, С.А. Линник, В.А. Дадали, Е.В. Егорова, М.В. Петрунина // «Физиотерапия - актуальное направление современной медицины». - Сб. науч. труд. - СПб.: СПбМАПО, 2007. -С. 323-325.

2. Егорова E.B. Магнитотерапия больных коксартрозом / С.Д. Шоферо-ва, Е.В. Егорова, С.Н. Ашурова, P.A. Хамзина // «Физиотерапия - актуальное направление современной медицины». - Сб. науч. труд. - СПб.: СПбМАПО, 2007. - С. 326-328.

3. Егорова Е.В. Характер исходных клинико-физиологических показателей у больных коксартрозом / Е.В. Егорова, P.JI. Тимофеев // Матер, науч-практ. конф. «Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине». - СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2008. - С. 89-91.

4. Егорова Е.В. Назначение низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения в комплексном лечении больных коксартрозом / Е.В. Егорова // Современная курортология: проблемы, решения, перспективы. - Матер, международ. научн. Конгресса // Под ред. Г.Н. Пономаренко. - СПб., 2008. - С. 44-45.

5. Егорова Е.В. Использование комбинированных методов физиотерапии в комплексном лечении больных коксартрозом / Е.В. Егорова, E.H. Шибанов, И.Ф. Садовникова, H.A. Кузнецова // Матер, науч.-практ. конф. «Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии». - СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2009. - С. 237-239.

6. Егорова Е.В. Применение магнитотерапии и фонофореза с использованием геля «Нурофен» в комплексном лечении больных коксартрозом / Е.В. Егорова, А.Г. Шиман, С.А. Линник, A.B. Шабров, П.П. Ромашов // Травматология и ортопедия России. - 2009. - № 2 С. 73-75.

7. Егорова Е.В. Комплексное лечение больных коксартрозом комбинированными методами физиотерапии / Е.В. Егорова // Матер, науч.-практ. конф. с международным участием «Альтернативные методы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» // Под ред. проф. С.А. Линника. - СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2009. - С. 30-31.

8. Егорова Е.В. Заявка № 2009100418 Российская Федерация, МПК А 61 № 2/00. Способ лечения больных с коксартрозом / А.Г. Шиман, С.А. Линник, Е.В. Егорова, A.A. Харитонов, C.B. Пирогова, А.Г. Кравцов; заявитель и патентообладатель Гос. образовательное учреждение высшего проф. образования "Санкт-Петербургская гос. мед. академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и соц. развитию" -№ 2009100418; заявл. 11.01. 2009; опубл. 20.07. 2010. Бюл. №20.

9. Егорова Е.В. Оценка эффективности применения комбинированных методов физиотерапии в комплексном лечении больных коксартрозом / Е.В. Егорова, E.H. Шибанов, М.И. Марченкова, И.Ф. Садовникова, Н.Г. Ко-пылова // Матер, науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы медицины и биологии» / Под ред. акад. РАМН A.B. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. -СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2010. - С. 181-182.

10. Егорова E.B. Применение комбинированных методов физиотерапии в лечении больных коксартрозом: Новая медицинская технология / А.Г.Шиман, С.А. Линник, Е.В.Егорова, П.П.Ромашов, C.B. Пирогова, A.B. Максимов, A.A. Харитонов, В.А. Петров, И.Ф. Садовникова // -СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2010. - 40 с.

11. Егорова Е.В. Клинико-физиологические показатели и их динамика при комплексном лечении больных коксартрозом / Е.В. Егорова // Актуальные вопросы реабилитации и восстановительного лечения. Сб. трудов III городской науч.-практ. конф. Часть II. СПб., 2010. - С. 15-17.

12. Егорова Е.В. Лечение больных коксартрозом комбинированными методами физиотерапии / Е.В. Егорова // Актуальные вопросы реабилитации и восстановительного лечения. Сб. труд. III городской науч.-практ. конф. Часть II. СПб, 2010. - С. 18-19.

ЛР № 020496

Подписано в печать 22.02.2011 г. Заказ № 25. Формат бумаги 60 х 84/16. Тираж 100 экз. Усл.пл. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «ЛАДОГА», Санкт-Петербург, Выборгская наб., д. 29

Актуальность исследования. Одним из наиболее частых хронических заболеваний опорно-двигательной системы является деформирующий остеоартроз тазобедренного сустава (коксартроз). По данным ряда авторов, частота дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава у взрослого населения в различных странах Европы колеблется от 7% до 25% и не имеет тенденции к снижению. (Миронов С .П. 2001, 2008; Корнилов Н.В. с соавт.,1995,1996; Вакуленко В.М. 2000; Битюгов И.А. 2000; Bozic KJ.2003).

Данная патология поражает лиц молодого и среднего возраста, часто отмечается временная, а в ряде случаев стойкая утрата трудоспособности часто приводящая к хирургическим методикам лечения (артроскопия, околосуставные остеотомии и эндопротезирование, артродез), требующим серьезных финансовых вложений, поэтому терапия больных данной патологией приобретает социальное значение. (Москалев В.П. 1997, Корнилов Н.В., 2001; Линник С.А. 2005; Ackermann Н., 2001). Каждый одиннадцатый с диагнозом коксартроз утрачивает трудоспособность. (Шапиро К.И. 1991, 1993,1997). Поэтому вопросы лечения больных коксартрозом представляют собой весьма актуальную и до конца не решенную научную проблему ( Насонова В.А. 2003; Тихилов P.M. 2008; Рак A.B. 2000, 2006).

В настоящее время применяемые методы реабилитации больных деформирующим остеоартрозом тазобедренного сустава, включающие назначение медикаментозных средств, ортопедической коррекции, режимно-диетических мероприятий, кинезотерапии, физиотерапии и лечебной физкультуры, недостаточно эффективны (Алексеева Л.И. 2002; Пшетаковский И. JI. 2004; Whitefield М.О. 2002). На некоторые звенья сложного многофакторного патогенетического механизма заболевания коксартрозом медикаментозные препараты в ряде случаев влияют недостаточно, что не позволяет получить выраженное и стойкое клиническое улучшение. Методы специфической профилактики коксартроза не разработаны. Мерами первичной профилактики можно считать раннее выявление и лечение врожденного вывиха бедра и дисплазии тазобедренного сустава, а также диспансерное наблюдение подростков с патологией тазобедренного сустава. Вторичная профилактика заключается в своевременной диагностике I стадии коксартроза, систематическом консервативном лечении, соблюдении ортопедического режима разгрузки сустава, рациональные занятия физической культурой, контроль за массой тела, соблюдении правильности трудоустройства — выбранная профессия не должна быть связана с тяжелой физической нагрузкой, с постоянным пребыванием на ногах (в течение всего рабочего дня). Важнейшим принципом лечения больных коксартрозом является учет и профилактика факторов риска и наличие сопутствующих заболеваний (травмы, тяжелый физический труд, ожирение, сахарный диабет, атеросклероз). В комплексном лечении больных деформирующим остеоартрозом тазобедренного сустава большое значение придается физическим факторам. В ряде случаев назначают монотерапию, применяют сочетанные методы, но недостаточно работ по назначению комбинированных методов физиотерапии в лечении этой группы больных (Комарова Л.А. 1994, Жирнов В.А. 2004, Григорьева В.Д. 2008). Необходима отработка синдромно-патогенетического подхода по применению комбинированных методов физиотерапии, проводимой с учетом клинической картины, стадии, тяжести течения заболевания (Пономаренко Г.Н., 2007, 2010; Шиман А.Г., 2005; Обрезан А.Г. 2006; Кирьянова В.В. 2007).

Применение в лечебных учреждениях новых физиотерапевтических комбайнов, позволяет одновременно или последовательно осуществлять воздействие физическими факторами, оказывая коррекцию на различные звенья патогенеза заболевания. Использование новых методов лечения, в частности, физических, позволяет суммировать и потенцировать лечебный эффект, что приводит к оптимизации лечения и повышению его эффективности (Шиман А.Г.2005, 2007; Улащик B.C. 2010).

Применение физиотерапии на ранних стадиях заболевания способно улучшить результаты лечения больных, сократить продолжительность их пребывания в стационаре (Суслова Г.А. с соавт., 2000; Евдокимова Т.А., Дидур М.Д., 2002; Кирьянова В.В., Мельницкая И.В., 2004, 2006).

Цель исследования: Цель исследования — представить обоснование эффективности применения комбинированных методов физиотерапии в комплексном лечении больных коксартрозом проводимых с учетом клинико-функциональных показателей.

Задачи исследования:

1. Изучить характер исходных клинико-функциональных показателей у больных с коксартрозом.

2. Определить и оценить роль методов диагностики применяемых с целью наблюдения за динамикой патологического процесса при лечении комбинированными методами физиотерапии.

3. Исследовать фонофоретичность препарата «Нурофен».

4. Разработать патогенетически обоснованную методику воздействия физическими факторами для использования в комплексном лечении больных с коксартрозом.

5. Провести сравнительный анализ и представить обоснование дифференцированного применения разработанной методики в лечении больных с коксартрозом I и II стадии.

Научная новизна исследования. На основании данных клинико-физиологических исследований разработан способ лечения больных коксартрозом с применением комбинированных методов физиотерапии.

Впервые проведено исследование форетичности препарата геля «Нурофен» и доказана возможность его введения в ткани при помощи ультразвука.

Впервые разработан способ комбинированного воздействия высокоинтенсивным магнитным полем и ультрафонофорез Нурофена в комплексном лечении больных коксартрозом.

Проведен сравнительный анализ динамики клинико-функциональных показателей и представлена оценка эффективности применения медикаментозной терапии, а также воздействия высокоинтенсивным магнитным полем и ультрафонофорез Нурофена; применения ультрафонофореза Нурофена и традиционной медикаментозной терапии в комплексном лечении больных коксартрозом.

Практическая значимость работы. Обосновано применение в синдромно-патогенетической диагностике и в наблюдении за динамикой патологического процесса у больных коксартрозом рекомендованного комплекса методических приемов исследований с проведением рентгенологичекого, ультразвукового, допплерографического исследования, ядерно-магнитного резонанса, компьютерной томографии, а также, электромиографии, электротермометрии, лазерной доплеровской флоуметрии.

Предложен и внедрен в практическую деятельность новый способ лечения больных коксартрозом, позволяющий воздействовать на ведущий синдром и различные звенья патогенеза.

Выявлена высокая эффективность комплексного лечения больных коксартрозом в виде фармакотерапии, комбинированного воздействия вращающегося импульсного магнитного поля и ультрафонофореза Нурофена.

Разработанная методика физиотерапии может применяться в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях, что позволит врачам общей практики, травматологам и ортопедам, физиотерапевтам и курортологам, оптимизировать врачебную тактику и повысить доступность, и качество медицинской помощи больным коксартрозом.

Личное участие автора в получении результатов. Автором лично проведен сбор анамнеза, выполнен сбор научной информации при объективных клинических обследованиях, организованы лабораторные и инструментальные исследования, проведено формирования базы данных, лично выполнены процедуры комбинированной физиотерапии у больных. Разработана карта наблюдения пациентов, включающая данные комплексного обследования, лечения и наблюдения за состоянием больных в динамике. Автор принимал участие в изучении форетичности препарата геля «Нурофен». Разработан способ введения препарата геля «Нурофен» при помощи вращающегося импульсного магнитного поля и ультрафонофореза. Автором проведено планирование, обобщение, математико-статистический анализ с компьютерной обработкой результатов исследования, формулировка выводов и практических рекомендаций. Подготовлено и внедрено в деятельность медицинских учреждений 3 рационализаторских предложения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.С целью изучения исходных показателей и динамического наблюдения за течением патологического процесса у больных необходимо проведение комплексного обследования, включающего рентгенологичекого, ультразвукового исследования, магнитно-резонансной и компьютерной томографии, а также, электромиографии, лазерной допплеровской флоуметрии, электротермометрии.

2. Комплексное лечение с использованием комбинированных методов физиотерапии позволяет воздействовать на ведущий синдром и различные звенья патогенеза заболевания, улучшает клинико-функциональные показатели у пациентов.

3. Способ комплексного применения вращающегося импульсного магнитного поля и ультрафонофорез геля «Нурофен» значительно повышает эффективность лечения и заслуживает широкого внедрения в клиническую практику.

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Выводы и основные положения диссертационного исследования используются в учебном процессе обучения студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов, врачей-курсантов на кафедре травматологии и ортопедии и ВПХ с курсом стоматологии СПбГМА им. И.И. Мечникова, и на кафедре физиотерапии и курортологии с курсом реабилитации, аппаратной косметологии и рефлексотерапии ФПК СПбГМА им. И.И. Мечникова. Предложенный способ внедрен в работу отделений больницы Петра Великого, в клинике травматологии и ортопедии и отделения физиотерапии больницы Петра Великого, в городской больнице № 23 г. Санкт-Петербурга, в СПб ГУЗ ГП № 77 г. Санкт-Петербурга.

Апробация и публикации материалов исследования. Основные положения диссертации доложены на юбилейной конференции посвященной 120-летию основания кафедры физиотерапии и курортологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования «Физиотерапия - актуальное направление современной медицины» (Санкт-Петербург 2007), научно-практических конференциях сотрудников и студентов СПбГМА им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург 2007, 2008, 2009, 2010), международном научном Конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург 2008), научно-практической конференции с международным участием «Альтернативные методы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (Санкт-Петербург 2009), международной научно-практической конференции «Медицинская реабилитация в России и Германии» (Санкт-Петербург, 2009), материалах научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» посвященной 110-летию со дня основания первой в России ортопедической клиники (Санкт-Петербург 2010).

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 1 статья в издании рецензируемом ВАК РФ, новая медицинская технология, утвержденная Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 157 страницах, включает 17 таблиц и 19 рисунков. Библиографический указатель содержит 264 источников и включает 175 работ отечественных и 89 зарубежных авторов.

110 Выводы

1. При клиническом обследовании больных с коксартрозом установлено наличие объективных и субъективных данных в виде болевого синдрома в 96,7 % случаев, ограничения амплитуды движений в 77,5 %, утренней скованности у 70,0 %, ночных болей в суставе у 61,7 %, ограничения дистанции ходьбы у 55,8 % больных. Проведённое комплексное клинико— функциональное исследование позволило диагностировать коксартроз I и II стадии соответственно, у 38,3 % и 61,7 % обследованных.

2. С целью диагностики, выбора тактики лечения и наблюдения за динамикой патологического процесса комплексное диагностическое обследование больных с коксартрозом должно дополнительно включать современные методы диагностики: магнитно-резонансную и компьютерную томографию, ультразвуковое исследование, электромиографию, лазерную допплеровскую флоуметрию, электротермометрию. По результатам обследования диагностические признаки коксартроза II стадии выявлены в виде субхондрального остеосклероза суставной впадины, остеофитов головки бедренной кости и вертлужной впадины, сужения суставной щели, дегенеративных изменений хряща у 61,7 % больных. Регистрировалось 1 снижение биоэлектрической активности мышц бедра у 60,8 %; умеренные и значительные изменения показателей микроциркуляции, соответственно, у 54,2 % и 7,5 %; снижение градиента поверхностной температуры бедра в 56,6 % случаев.

3. Проведенное исследование фонофоретичности гелевой формы препарата «Нурофен» показало, что разрушения лекарственного вещества под действием ультразвука не происходит и препарат может быть введен в биологические ткани организма методом ультрафонофореза.

4. Разработана и патогенетически обоснована методика последовательного применения магнитотерапии и ультрафонофореза нурофена в комплексном лечении больных с коксартрозом. Предложенная методика, позволяет воздействовать на ведущий синдром и различные звенья патогенеза

Ill заболевания, что повышает эффективность комплексного лечения.

5. При проведении сравнительного анализа эффективности лечебных мероприятий у больных с коксартрозом I и II стадии более выраженная положительная динамика выявлена в I группе, соответственно, у 94,4 % и 86,3 % (р<0,05), во II группе у 71,4 % и 73,0 % (р<0,05), а в III группе только у 57,1 % и 42,3 % (р<0,05) больных.

6. У пациентов с коксартрозом I стадии терапевтический эффект получен при использовании щадящих параметров магнитного поля и ультразвука. При коксартрозе II стадии положительный эффект достигнут при использовании более интенсивного воздействия комбинированными физическими факторами. В результате проведенного курса лечения снижение выраженности клинических симптомов выявлено в I группе в среднем к 3—4 дню, во II группе к 7-8 дню, в III группе к 10—12 дню от начала лечения больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Диагностику характера и степени поражения, а так же за наблюдением поражения патологического процесса при комплексном лечении больных коксартрозом необходимо проводить с использованием магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии, рентгенологическим и ультразвуковым исследованием, термометрии, электромиографии, лазерной допплеровской флоуметрии.

2. Комбинированное воздействие МТ и УФФ геля Нурофен рекомендуется проводить последовательно при помощи аппаратов (установка УМТИ-ЗФ «Колибри-Эксперт» и «УЗТ-1.01Ф». При проведении магнитотерапии размещать пораженный тазобедренный сустав внутри трех соленоидов, которые комбинированы в комбинации «пирамиды».

На I стадии заболевания воздействовать магнитным полем при частоте 100 Гц и величине магнитной индукции 16 мТл в III режиме в течении 10 минут, а с пятой процедуры 15 минут. Затем без временного интервала провести ультрафонофорез геля «Нурофен» на пораженный тазобедренный сустав. Гель «Нурофен» в количестве 10 г предварительно нанести на область пораженного сустава, растереть. В качестве контактной среды использовать вазелин. Ультрафонофорез провести по лабильной методике при частоте 880 кГц и интенсивности 0,4 Вт/см, режим импульсный - 4 мс. Продолжительность процедуры 5 минут на сустав. С пятой процедуры интенсивность 0,7 Вт/см2, режим импульсный - 4 мс, продолжительность воздействия 6 минут. Курс 10-12 процедур, проводимых ежедневно.

На II стадии заболевания воздействовать магнитным полем при частоте 100 Гц и величине магнитной индукции 32 мТл, в IV режиме, продолжительность воздействия 10 минут, а с пятой процедуры - 15 минут. Ультрафонофорез с гелем «Нурофен» на пораженный тазобедренный сустав провести при частоте 880 кГц и интенсивности 0,7 Вт/см2, режим непрерывный, по лабильной методике. Продолжительность воздействия 8 минут, а с пятой процедуры 10 минут. Курс 10-12 процедур, проводимых ежедневно.

3. Воздействие УФФ геля «Нурофен» рекомендуется проводить при помощи аппарата «УЗТ-1.01Ф».

Больным с I стадией ультрафонофорез нурофена провести по лабильной методике при частоте 880 кГц и интенсивности 0,4 Вт/см2, режим импульсный - 4 мс. Продолжительность воздействия пять минут на сустав. С л пятой процедуры увеличивать интенсивность 0,7 Вт/см , режим импульсный - 4 мс, продолжительность воздействия 6 минут.

На II стадии заболевания ультрафонофорез на пораженный тазобедренный сустав провести при частоте 880 кГц и интенсивности 0,7 Вт/см , режим непрерывный, по лабильной методике. Продолжительность воздействия 8 минут, а с 5 процедуры увеличить до 10 минут. Курс лечения при I и со II стадией заболевания 10-12 процедур, проводимых ежедневно.