Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение больных атеросклерозом дистального артериального русла нижних конечностей

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ ПРИ РОССИЙСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ОД

На правах рукописи

М А Р Ч И К ВАЛЕРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ А ТЕРОСКЛЕРОЗОМ ДИСТАЛЬНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 - ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

М О С К В А - 1995 г.

Работа выполнена на кафедре хирургии Военно-Медицинского факультета при РМАПО

Научные руководители: лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Брюсов П.Г.

лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Кохан Е.П.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Кунгурцев В.В. доктор медицинских наук, профессор Леменев В.Л.

Ведущая организация: Институт хирургии им. А.В.Вишневского Российской АМН

Защита диссертации состоится "_"_1ЭЭ5 г. в

часов на заседании специализированного Ученого Совета Военно-медицинского факультета при Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: 107 392, Москва, ул. Малая Черкизовская, дом 7.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Военно-медицинского факультета при РМАПО

Автореферат разослан __1995 г.

Ученый секретарь диссертационного Ученого Совета доктор медицинских наук, профессор

В.И.Хрупкиь

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Сердечно-сосудистые заболевания относятся к группе наиболее тяжелых заболеваний, среди которых одним из наиболее распространенных является атеросклероз сосудов нижних конечностей.

За последние десятилетия достигнуты значительные успехи в лечении больных данной патологией. Это связано с внедрением в клиническую практику современных методов диагностики и реконструктивных операций. Однако, проблема лечения больных, страдающих заболеваниями периферических сосудов, приобретает все большее значение, так как связана с увеличением числа больных, страдающих данной патологией и появившимися возможностями их раннего выявления.

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей занимает третье место среди окклюзионных поражений сосудов (Покровский A.B. с соавт., 1978; Макаров H.A., 1990; Белов Ю.В.с соавт., 1994; Лебедев Л. В., 1994).

Наименее разработанной является проблема лечения пациентов с атеросклеротической облитерацией сосудов на уровне голени с так называемым атеросклерозом дистального артериального русла нижних конечностей.

До настоящего времени еще полностью не решены вопросы хирургического лечения окклюзионных заболеваний сосудов. В наименьшей степени разработаны эффективные методы реваскуляризации при дистальной форме окклюзий артерий нижних конечностей, о чем свидетельствует высокий уровень ампутаций конечностей, составляющий 27 - 42 % (Леменев В.Л.,1989; Казаков Ю.И. с соавт., 1994).

У 30-40 % больных поражено периферическое русло и отсутствуют условия для выполнения прямых методов реконструкции (Думпе ЭЛ. с соавт., 1982; Володось Н.Л., 1982; Авченко М. Г., 1985; Кунгурцев ВВ.,1987; Obadia J.F., 1985).

По данным ряда исследователей через 5 лет после восстановительных операций повторные реокклюзии магистральных артерий конечностей наступают у 30-40% больных ( Покровский A.B. ,1979;Кохан Е.П., 1990; Затевахин И.И.с соавт., 1993; Szilagy O.E., 1979;Dorrler J., 1983).

Увеличение числа больных обпитерирующим

атеросклерозом, неудовлетворенность результатами лечения продолжают делать актуальной проблему изучения данной патологии и ставят задачи по разработке новых методов консервативного и хирургического лечения.

Из вышеизложенного следует, что лечение больных с атеросклеротическим поражением дистального артериального русла нижних конечностей требует дальнейшего изучения с применением

современных методов диагностики и вызывает необходимость разработки четкой схемы , позволяющей выбрать метод лечения и определить его необходимость в зависимости от стадии заболевания. Это тем более необходимо, поскольку значительная часть больных (до 65 %) лечится в амбулаторных условиях, часто без определенной схемы.

Цель исследования.

На основании изучения особенностей атеросклеротического поражения дистального артериального русла нижних конечностей (подколенной артерии и ее ветвей) выработать пути улучшения результатов консервативного и хирургического методов лечения в зависимости от стадии заболевания.

Задачи исспадования:

1. Дать оценку непосредственных и отдаленных результатов комплексного консервативного лечения.

2. Изучить роль поясничной симпатэктомии в комплексном лечении больных в зависимости от степени ишемического синдрома.

3. Выявить возможности реконструктивных операций по реваскуляризации дистального артериального русла нижних конечностей в зависимости от характера его атеросклеротического поражения.

4. Выработать наиболее рациональную схему лечения больных в межгоспитальный период.

Научная новизна

1. В результате проведенных исследований выработана рациональная схема комплексного консервативного лечения больных атеросклерозом дистального артериального русла нижних конечностей.

2.Установлена эффективность поясничной симпатэктомии как самостоятельного метода лечения, так и в сочетании с медикаментозным лечением и реконструктивными операциями на сосудах.

3. Изучена возможность применения и эффективность реконструктивных операций по реваскуляризации дистального артериального русла в зависимости от характера атеросклеротического поражения.

Практическая ценность

1.Отработан оптимальный комплекс консервативной терапии с применением определенной схемы лечения.

2. Выявлена эффективность длительного внутриартериального введения лекарственных смесей в улучшении результатов лечения больных гангренозной стадией заболевания.

3. Установлена целесообразность выполения поясничной симпатэктомии при вгох стадиях заболевания.

-34. Произведена оценка эффективности шунтирующих операций по включению в кровоток артерий голени в зависимости от выраженности их атеросклеротического поражения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургии Военно-Медицинского факультета при Российской Медицинской академии последипломного образования (Москва, 1993);

на научной всесоюзной конференции травматологов (Ярославль,

1993);

на научной врачебной конференции 32 ЦВМКГ ( Москва, 1994). Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ. Из них: в центральной печати - 3,в научных сборниках - 4.

Объем и содержание работы

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения , выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 25 таблицами и 25 рисунками. Список литературы содержит 147 отечественных и 118 зарубежных работ.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Клинический материал.

За период с 1984 по 1994 гг. на базе Центра сердечно-сосудистой хирургии 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского и отделения сосудистой хирургии 32 ЦВМКГ обобщен опыт лечения и диспансерного наблюдения 185 больных, страдающих облитерирующим атеросклерозом дистального артериального русла нижних конечностей ( атеросклеротическими окклюзионными поражениями подколенной артерии и артерий голени ). Из них консервативное лечение проведено 79 больным, поясничная симпатэктомия выполнена у 66 человек, применен метод реваскуляризации дистального артериального русла при лечении 40 пациентов.

Распределение больных по стадиям заболевания (по Fontaine R.)

Стадия перемежающейся хромоты (II) Прегангренозная стадия (111) Гангренозная стадия (IV)

91 50 44

49,2 % 27,0% 23,8%

Возраст пациентов колебался от 35 до 70 и более лет. Преобладали больные в возрасте от 51 до 65 лет, что составило 61% от всех обследованных с данной патологией.

Мужчин было 176, женщин - 9. Наиболее частыми среди сопутствующих заболеваний были ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь.В сроки от 1 года до 9 лет 19 человек перенесли инфаркт миокарда.

Таблица 2.

Характер сопутствующей патологии

Сопутствующая патология Число больных Процент

Ишемическая болезнь сердца 115 62,2

Инфаркт миокарда в анамнезе 19 10,3

Гипертоническая болезнь 67 36,2

Хроническая недостаточность мозгового кровообращения 8 4,3

Сахарный диабет 11 5,9

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 26 14,1

Отдаленные результаты лечения и реабилитации этих пациентов были получены путем обследования больных, изучения историй болезней при повторных госпитализациях, данных диспансерного наблюдения в поликлиниках , а также телефонного анкетирования.

Методы исследования.

Для объективной оценки периферического кровообращения , а также для оценки результатов печения больных, кроме общеклинических и лабораторных методов обследования больных нами применялась рентгенконтрастная ангиография и комплекс неинвазивных функциональных методов исследования:

- термометрия;

- реовазография;

- радиоизотопный метод оценки тканевого кровотока;

- ультразвуковая доппперография;

- ультразвуковое дуплексное ангиосканирование.

Ангиграфия производилась с псмощью сериографа "Siemens" с использованием 76% уротраста, урографина, триомбраста, на ангиографической установке "Angiomultix' или "Angioscop D-33" с приставкой "Digitron - 3-V" фирмы "Siemens" (ФРГ) и на ангиографическом аппарате "Integriss -3000" фирмы "Filips" (ФРГ) с использованием тех же рентгенконтрастных препаратов в двойном разведении и омнипака. Применение дигитальной субтракционной ангиографии с большей разрешающей способностью позволило повысить качество диагностики дистального артериального русла.

Этому также способствовало предварительное введение в бедренную артерию спазмолитиков (папаверина гиброхлорид -2,0 мл),использование в половину меньшей концентрации обычных, а также неионных рентгенконтрастных препаратов (омнипак), не оказывающих раздражающего воздействия на стенку сосуда.

Для измерения кожной температуры мы использовали универсальный электротермометр ТПЭМ-1.

Измерение кожной температуры производилось на симметричных точках средней трети голени.тыльной поверхности стоп и в первом межпальцевом промежутке .Измерение проводилось до и после лечения.

Метод термометрии по показателям кожной температуры дае возможность оценить клиническую стадию ишемического синдроме эффективность проводимого лечения и выполненной операции. Следуе отметить, что при прогрессировании атеросклеротического поражения приводящего к постепенному ухудшению кровообращения конечности,вначале наблюдается снижение показателей кожно термометрии.Особенно наглядно это выражено при термометрии в nepeoi межпальцевом промежутке и на тыле стопы. Повышение же температуры данных отделах свидетельствует о развитии воспалительно некротических процессов в тканях.

Для оценки микроциркуляции в мышцах голени использовалс радиоизотопный метод.У 64 больных в качестве радиофармпрепарата (РФГ мы использовали мппуран-мод-131, регистрация гамма-излучени производилась с помощью сцинтилляционной радиометрической установк "ГАММА" (датчики установливались на уровне 1 см от кожных покровов мест введения РФП). Период полувыведения изотопа в норме составлял 18 mmi При лечении 87 пациентов применен метод, предложенный Крашутским В. i и Назарьевым Б.М. (1990), с использованием в качестве РФП Техненция -99I - ДТПА, который давал возможность оценить артериальную и венозную фаз микроциркуляции различных сегментов конечностей. Исследован/ производилось на гамма - камере с компьютером MB - 9100 фирм "Gamma" (ВНР). Количественному анализу подвергались следующу параметры:

Т 1/2 нас - время полунасыщения;

Т мах.- время максимального накопления .(норма 3-7 мин.);

Т1/2 еывед-" время полувыведения, (норма - 30-70мин.),

Индекс - отношение показателей микроциркуляции на одинаковь уровнях больной и здоровой конечностей (норма 0,75-1,0).

Ультразвуковую допплерографию проводили на аппарате "Д-80 фирмы "DYNA" (Франция); "Cardioline- dop 2000" ( Италия) и с помощь отечественного аппарата ИПК-1.

Изучение артериальных сегментов нижних конечностей проводилось t ультразвуковой диагностической системе "Р-700" фирмы "Philips" (ФРГ). Д' исследования использовались два режима работы диагностической систем! В "В" режиме на мониторе непосредственно лоцировалась артерия цветовой окраской в зависимости от направления тока крови, что пoзsoляJ изучить стенку артерии и определить в ней наличие атеросклеротическо процесса. Во втором режиме работы получали спектральнь характеристики и скорость кровотока.

Обработка результатов исследования осуществлена методом математической статистики на персональном компьютере с использованием стандартного пакета прикладных программ

Результаты собственных исследований

Одним из основных методов лечения больных атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей япляется консервативная терапия.

За период с 1984 по 1994 год только консервативное лечение проведено 79 (42,7%) больным. ГЬ стадиям заболевания больные распределялись следующим образом:

II стадия - 49 человек,III стадия - 17 человек,IV стадия - 13 человек. Мы применяли выработанный нп основании пятнадцатилетнего наблюдения комплекс консервативной терапии, направленный на расширение периферического артериального русла , улучшение коллатерального кровообращения, реологических свойств

крови,трофических и обменных процессов в тканях. Данный комплекс

печения проводили с интервалом в 6 - ¡' месяцев в зависимости от стадии заболевания, в промежутках между которыми больные получали поддерживающую терапию.Учитывая противопоказания и имеющуюся сопутствующую патологию, лекарстве-жзя терапия дополнялась проведением физиотерапевтических процедур:

- гипербарической оксигенации,

- диадинамотерапии на поясничну! > область, -магнитотерапии или вихревых ват< области нижних конечностей.

В состав применяемого медикаментозного комплекса ,в зависимости от наличия,входили :

-спазмолитические препараты ( но-шпа, никошпан, ксантинола никотинат, папаверина гидрохлорид, гп пидор);

- ангиопротекторы (продектин, ангинин, пармидину,

-препараты, нормализующие реологические свойства крови и микроциркуляцию (трентал, аспирин,курантип, агапурин, комппамин);

-противоатеросклеротические препараты, нормализующие липидный обмен ( липостабил, мисклерон, зйконол) ,

препараты,улучшающие тканевой обмен и повышающие устойчивость к гипоксии (солколсерип,актовегин,вип>дмины В - 1, В ~ 6, В - 15).

Кроме того, больным ежедневно внутривенно капельно вводилс реополиглюкин в дозе 400,0 мл с 5,0 мл солкосерила. Всего на кур выполнялось 10-12 внутривенных инфузий. Вышеописанное лечени проводили больным II и, отчасти. III стадий заболевания. Продолжительное печения составляла 18-20 дней.

При составлении программы консервативного лечения mi придерживались принципа последовательного назначения различны взаимозаменяющих по механизму действия, либо идентичных, препарато непродолжительными курсами с целью максимального использования все возможностей медикаментозной терапии и устранения привыкания к е отдельным лекарственным средствам. Больным выдавалась карта указанием паспортной части, диагноза и перечня необходимых дл: применения лекарственных препаратов и физиотерапевтических процедур i отметкой дозировок, времени м сроков их лримения на протяжении года.

У 10 больных III и у 13 пациентов IY стадий заболевания в соста! комплексной консервативной терапии включался метод длительногс введения лекарственных смесей путем катетеризации бедренной или нижней надчревной артерий. Введенный в просвет аргериь внутриартериальный катетер подключали к аппарату "Инфузомат' (произподства ФРГ) или к аналогичному аппарату ДЛВ-5 отечественного производства. Уаанавливалась скорость введения лечебной смеси 30 - 4С мп/чпс.

Вводились растворы в количестве 800-1000 мл/сутки со скоростью 30 -40 мл/час. По показаниям при наличии гангрены конечности в инфузионный раствор добавлялись антибиотики, а у больных с сахарным диабетом -инсулин - 8-24 Ед., в зависимости от уровня сахара в крови.

Состав применяемых внутриартериальных лекарственных смесей:

Раствор № 1

Реополиглюкин Компламин Солкосерил Гепарин Димедрол 1% ПрОМ(!ДОМ 2%

(гемодез,р-р Рингера-Локка) - 500,0 мл

-5- 10,0 мл -10,0 мл -5 тыс.Ед -2,0 мп -1,0 мл

Раствор № 2

Р-р Рингера-Локка - 500,0 мл

Трента л - 5 -10,0 мл

Компламин -5,0 мл

Новокаин 0,5 % -до 20,0 мл

Гепарин -5тыс.Ед

Промедоп 2% -1,0 мл

Терапевтический эффект внутриартериальных инфузий начинал проявляться к 4-6 дню от начала лечения и выражался в исчезновении или значительном уменьшении болей в покое, увеличением дистанции перемежающейся хромоты, снижением парестезий, заживлением или уменьшением размеров трофических язв, повышением кожной температуры.На основании клинико-инструментальных данных исследования регионарного кровообращения ближайшие результаты лечения нами оценивались по следующим критериям:

1. Хороший результат: исчезновение или значительное уменьшение основных симптомов заболевания, значительное улучшение или тенденция к улучшению показателей инструментальных исследований в поздних стадиях, успешная некрэктомия при гангренозных стадиях заболевания.

2.Удовлетворительчый результат: уменьшение основных симптомов заболевания, наличие положительной динамики данных инструментального исследования. В поздних стадиях: уменьшение ишемических болей, ремиссия процесса.

3.Неудовлетворительный результат/сохранение основных симптомов заболевания, отсутствие положительной динамики инструментальных исследований,прогрессирование трофических изменений тканей.

Показатели эффективности консервативного лечения в ближайшем периоде представлены в таблице 3.

таблица 3

Стадия заболе-ния Результаты лечения Ампутации

хорошие удовлет. без изм. Бедро Голень Стопа

II 44. 3 2 0 , 0 0

III 9 1 7 0 0 0

IV 0 1 1 3 5 3

ВСЕГО 53 5 10 3 5 3

Всего % 67,1 6,3 .12,7 3.8 6,3 3,8

Из 79 пациентов атеросклеротическим поражением дистальнос артериального русла комплексное консервативное лечение по применяемс схеме позволило достигнуть непосредственного улучшения у 58 (73,4°/ больных, изменения не наблюдалось у 10 (12,7%). Однако, несмотря н проводимое лечение, трофические изменения стали прогрессировать, и 1 (13,9%) больным выполнены ампутации на различных уровнях поражение конечности.

Если рассматривать исходы лечения в соответствии со стадие заболевания, то картина будет следующей:

наибольшее число хороших результатов печения получено при стадии заболевания у 44 (89,8%) больных;

при III стадии заболевания хорошие результаты получены в 9 (52,9%) случаях.

таблица

Реовазографическая оценка результатов комплексной консервативной терапии.

Стадии Уровень Реовазографический Уровень

заболевания исследова- индекс значимости,

число ния «*)

больных

до лечения после лечения

II (49) Голень Стопа 0,49+0,06 0,33+0,05 0,54+0,05 0,43+0,07 <0,001 * <0,001

III (17) Голень Стопа 0,28+0,07 0,21+0,05 0,36±0,06 0,30±0,05 <0,001 <0,001

IY (13) Голень Стопа 0,22+0,07 0,17±0,04 0,25±0,06 0,21+0,03 <0,01 »» <0,001

* - "весьма значимо"

** - "значимо"

Это подтверждалось изменениями показателей инструментальнь методов исследования.Улучшение показателей кровообращения поражение конечности по данным реовазографического и радиоизотопного методе исследования (см. таблицы 4 и 5 ) наиболее заметно при II и III стадиях.Пр наличии трофических изменений в дистальных отделах нижних конечносте динамика этих изменений - не существенна.

Показатели внутритканевого кровотока до и после комплексной консервативной терапии

Стадии заболевания Число больных Внутритканевый КРОВОТОК Т1/1 (в минутах) Уровень значимости, ((X)

до лечения после лечения

И 49 53,6+5,9 44,5 ± 6,4 <0,001 *

III 17 139,2 ± 17,5 131,5 + 14.3 <0,001 *

1У 13 132.7 ± 15,8 129,6 + 14,9 <0,1 **

* - "весьма значимо", ** - "малозначимо"

таблица 6

Показатели допплерометрии у больных _до и после лечения_

Стадии заболевания Число больных Плвчелодыжвчный индекс давления Уровень значимости, (а)

до лечения после лечения

II 49 64,6 ± 4,3 70,4 ±3,5 <0,001 *

III 17 52,7+5,1 57,2 + 4,7 <0,001 «

\У 13 44,8+3,8 46,3+4,1 <0,01 **

* - "весьма значимо", ** - "значимо"

При IV стадии заболевания рассчитывать на заметный успех консервативной терапии не приходилось ( см. таблицу 3). Однако, следует отметить, что в результате проводимого интенсивного консервативного лечения с применением длительных внутриартериальных инфузий удалось купировать ишемические процессы в пораженной конечности и в 3-х случаях удалось выполнить ампутацию стопы, 5 больным удалось сохранить коленный сустав, ограничившись ампутацией на уровне голени. Однако прогрессирование ишемических изменений у 3 больных привело к ампутации бедра.

Отдаленные результаты лечения оценивались по следующил критериям:

Хороший результат: стойкая ремиссия,восстановление трудоспособности больного.

Удовлетворительный результат: сохранение основных симптомс заболевания с возможными экономными ампутациями, некрэктомиями.

Неудовлетворительный результат: прогрессировав

заболевания, приводящее к ампутации конечности.

Отдаленные результаты прослежены в сроки до 5 лет у 54 больных.

Хорошие результаты отмечены у 10 (18,5%), удовлетворительные - у 1 (24,1%),без изменений - у 21 (38,9%),выполнены ампутации у 10 (18, процентов) больных на различных уровнях.

таблица

Отдаленные результаты комплексной консервативной терапии по стадиям заболевания

Стадия заболе-ния Результаты лечения Ампутации

хорошие удовлет -ворит. без измен. Бедро Голень Стола

II 9 10 12 0 0 0

III 1 3 9 0 0 0

IV 0 0 0 6 3 1

ВСЕГО 10 13 21 6 3 1

Всего % 18,5 24,1 38,9 11,1 5,5

Вторую группу составили больные, которым в качестве основно! метода лечения выполнялась операция " поясничная симпатэктомия".

Всего нами при данной патологии выполнена 71 симпатэктомия у С больных. Среди оперированных больных было 64 мужчин и 2 женщины возрасте от 40 до 70 лет. По стадиям заболевания больнь распределялись следующим образом:

II стадия - 38 человек,III стадия - 18 человек, Y стадия -10 человек. Двухсторонняя симпатэктомия, выполненная 5 больным, производилась через различные временные интервалы от одномоментного до нескольких месяцев или лет в зависимости от общего состояния, стадии и характера прогрессирования данной патологии. Трем больным на стороне поражения операция "поясничная симпатэктог шя" выполнялась повторно,ввиду неудаленности симпатического ганглия при предыдущих

операциях,выпопненных в других лечебных учреждениях.

У 66 больных поясничная симпатэктомия выполнена в качестве самостоятельного метода лечения па фоне проводимой комплексной консервативной терапии, 40 больным в сочетании с реконструктивными операциями на дистальном артериальном русле.

Поясничная симпатэктомия производилась из забрюшинного люмботомного доступа с удалением третьего и четвертого симпатических ганглиев с участком симпатического ствола.

При анализе результатов гистологического исследования удаленных ганглиев не выявлено взаимосвязи между изменением в строении ганглия и стадией заболевания.

Хорошие непосредственные результаты поясничной симпатэктомии ( см. таблицу 8) отмечены у 49 больных (74,2%), удовлетворительные - у 6 (9,1%), изменений не наблюдалось у 4 (6,1%), ампутации конечностей на различных уровнях выполнены у 7 (10,6%).

Ближайшие результаты поясничной симпатэктомии по стадиям заболевания

Стадия заболе-ния И III IV Результаты лечения Ампутации

хорошие 35 ""'13 удовлетворительные ~ 2' " без -ИЭМРН 1 Ведро _ _ — Голень 0 Стопа 0

3 2 0 0 0

1 1 1 1 2 4

ВСЕГО 49 6 4 1 2 4

Всего % 74,2 9,1 6,1 1,5 3,0 6,1

По стадиям заболевания хорошие исходы отмечены при II у 35 (92,1%) человек, при 111- у 13 (72,2%) пациентов. У этих больных уже на операционном столе или в первые после операции часы отмечалось повышение кожной температуры стоп и голеней на 1,5-2,5 градуса, заполнялись кровью подкожные вены, кожа стоп становилась розовой и сухой. В ближайшем послеоперационном периоде исчезали парестезии, зябкость, появлялось ощущение тепла в конечности. Это подтверждалось данными функциональных методов исследования {см. таблицы 9,10)

таблица S

Показатели внутритканевого кровотока до и после операции "поясничная симпатэктомия"

Стадии Число Внутритканевый Уровень

эяГюлепания Сольных КРОВОТОК Tv2 значимости.

(в минутах) <«•)

до операции после

__________ операции

И 38 57,8 ± 6,5 41,2 + 5,1 <0,001 »

... . _ 131,5 i 123,7 4 < 0,0(1! *

¡5,4 12,4

IY 10 127,2 1. 125,3 I 0,2 ■ а <- 0,4

11,6 14,7 * ♦

весьма значимо ' праюически тсутстпум'

таблица 10

Показатели допплерометрии у больных до и после операции "поясничная симпатэктомия"

Стадии заболевания Число больных Плечелодыжечный индекс давления Уровень значимости, (а)

до операции после операции

II 38 0,78 ± 0,06 0,98 ±0,05 <0,001 *

III 18 0,48 ± 0,04 0,63 + 0,03 <0,001

1У 10 0,39 ±0,05 0,45 ± 0,04 < 0,001

* - " весьма значимо"

Отдаленные результаты прослежены у 47 больных в сроки до 5 лет. Хорошие результаты отмечены у 15 ( 31,9%), удовлетворительные у 14 (29,8%), изменений не отмечено у 12 (25,5%). Ампутации выполнены у 6 (12,8%) человек.

Сопоставляя данные консервативной терапии и результаты лечения в сочетании с поясничной симпатэктомией, можно отметить,что при всех стадиях заболевания у второй группы больных наблюдались лучшие ближайшие результаты лечения,чем у больных первой группы.

Таким образом,сравнивая полученные результаты приходим к выводу,что в тех случаях, когда консервативное лечение не дает заметного эффекта,а по общему состоянию больного или распространенности атероскперотического процесса в дистальном артериальном русле нижних конечностей выполнение реконструктивных операций невозможно,следует лечение при всех стадиях заболеваний дополнять малотравматичной операцией "поясничной симпатэктомией". Однако, при наличии влажной гангрены стопы с признаками интоксикации, когда показана срочная ампутация конечности,от поясничной симпатэктомии следует воздержаться.

Реконструктивные операции по реваскуляризации дистального артериального русла выполнены у 40 больных ( см. таблицу 11) в возрасте от 40 до 70 лет. Средняя длительность заболевания составила 5 лет.

По стадиям заболевания больные распределялись следующим образом:

II стадия - 4 человека,III стадия - 15 человек, 1\/стадия - 21 человек.

Характер выполненных реконструктивных операций

Вид операции Количеств 0

Бедренно-переднебольшеберцовое шунтирование 6

Бедренно-тыльностопное шунтирование 1

Бедренно-заднебольшеберцовое шунтирование 18

Бедренно-малоберцовое шунтирование 2

Шунтирование передней и задней большеберцовой артерий:

- через дистальный отдел подколенной артерии 7

- "У-образным" шунтом 1

Артерио-венозное протезирование вен стопы:

- поверхностных 3

- глубоких 4

■ всего 42

Тридцати трем больным выполнено 35 шунтирующих операций н; артериях голени по их включению в кровоток. В 21 случае использовалаа аутовена, в 9 случаях - аллошунт лавсановым протезом, в 5 случаях комбинированный трансплантат (аутовена +фторолон- лавсановы протез).У 7 больных выполнено артерио-венозное протезирование включением в кровоток вен стопы. При артериализации венозной систем! стопы в 6 случаях использовалась аутовена, в одном случае комбинированный трансплантат (аутовена + фторолон-лавсановый протез Задняя большеберцовая артерия включалась в кровоток в 1 случаях,передняя большеберцовая - в 7 случаях,малоберцовая -2, передняя и задняя болыиеберцовые - в 8 случаях.

Как видно из таблицы 13,ближайшие положительные результат! отмечены в 24 (72,7%) случаях,у 7 больных (21,2%) выполнена ампутаци конечности.Наиболее частой причиной неудачных исходов реконструктивных операций являлся острый тромбоз шунта, возникший в 8 случаях.

Показатели допплерометрии у больных до и после реконструктивной операции

Стадии аболевания Число больных Плечелодыжечный индекс давления Уровень значимости, (а)

до операции после операции

II 4 50,7 + 3,8 71,2 ±5,3 <0,001 *

III 15 44,3 ± 5,2 65,2 ±4,8 <0,001

\У 14 41,5 ±4,7 56,3 ±9,7 < 0,001

- "весьма значимо"

таблица 13

Ближайшие результаты реконструктивных операций в зависимости от стадии заболевания

Стадия заболе-ния Число больных Результаты реконструктивных операций

хорошие удовл. без мэм. ампут. бедра ампут. голени

II 4 4 0 0 0 0

III 15 9 5 1 0 0

IV 14 3 3 1 4 3

ВСЕГО 33 16 8 2 4 3

Всего % 100 48,5 24,2 6,1 12,1 9,1

У 4 больных наблюдался послеоперационный тромбоз аллошунта, у 3 •льных - аутовенозного трансплантата, у 1 больного - комбинированного отеза. В ближайшие часы и сутки послеоперационного периода тромбировалось 5 шунтов, остальные 3 шунта затромбировались на 2-10 гки после операции.

Двум больным выполнены повторные реконструктивные операции нг артериях голени.Однако, в послеоперационный период у них вновь наступит тромбоз шунтов,который стал причиной ампутации конечности.

таблица

Отдаленные результаты реконструктивных операций

14

Стадия заболе-ния Результаты лечения Ампутации

хорошие удоелет. без изм. Бедро Голень Стопа

тп 2 0 0 0 0 0

III 6 2 3 0 0 0

IV 2 1 1 6 3 1

ВСЕГО 10 3 4 6 3 1

Всего % 37,0 11,1 14,9 22,2 11,1 3,7

В отдаленном периоде, в сроки от 0,5 до 5 лет тромбозшунто наблюдался у 15 (55,6%) больных. В первые полгода - в 8 (29,6%) случая; в течение первого года - в 3 (11,1%) случаях,от 1 года до 3-х лет - в 4 (14,8е] ) случаях. Количество функционирующих шунтов до полугода составило 15 до 1 года - 16 шунтов, до 3 лет - 12 шунтов, до 5 лет - 10 шунтов.

Умерло двое больных: один от инфаркта миокарда,другой - о тромбоэмболии легочной артерии.

В ближайшем периоде артерио-венозного протезирования стол' получены три хороших результата, один - удовлетворительный. В одно случае изменений не наблюдалось. Получены два неудовлетворительнь результата, в исходе которых были выполнены ампутации конечносте! одна на уровне средней трети бедра, другая - с сохранением коленно! сустава на уровне верхней трети голени.

При оценке отдаленных результатов артериализации вен стопы (у больных на протяжении 5 лет) положительные результаты отмечены в тре случаях, в двух случаях наступил тромбоз артерио-венозного шунта, результате чего одному больному пришлось выполнить ампутаци конечности на уровне средней трети бедра. У одного больного, несмотря ^ тромбоз шунта, рецидива тяжелой ишемии не отмечено, что связано с стимулирующим действием реверсированного венозного кровотока стопы развитие коллатеральной сети на уровне голени и стопы

Наши наблюдения показывают, что при наличии проходимости одной 13 ветвей подколенной артерии, существует возможность проведения иунтирующей операции с включением ее в кровоток.

Данный метод позволяет получить непосредственные положительные »езультаты у 72,7 % больных. В случае отсутствия возможности выполнения ^конструктивной операции на артериях голени при тотальной их окклюзии с ^функционирующей ппантарной дугой и угрозе развития гангрены онечности, целесообразно воспользоваться операцией артерио-венозного 1ротезирования с включением в кровоток пен стопы,что позволяет сохранить онечность в 57,1% случаев.

Наш накопленный опыт показывает, что операции с включением в ровоток одной из ветвей подколенной артерии должны выполняться на ысоком техническом уровне с применением оптики и микрохирургического нструментария. Большинство ранних тромбозов шунтов и неудачных сходов связано с нарушением техники наложения сосудистого ша.гиперкоагуляцией крови и недостаточной функцией "путей ттока". Включение в артериальный кровоток вен стопы можно отнести к зперации отчаяния",когда все возможности сохранить конечность уже счерпаны.Эта методика нуждается в дальнейшем изучении и в разработке е в деталях.Наш малый опыт позволяет считать,что иногда с помощью этой перации удается отсрочить время ампутации.

Выводы

1. Комплексная консервативная терапия является основным методом ечения больных атеросклеротическим поражением дистального этериального русла нижних конечностей. Проведение рекомендованной семы консервативного лечения по принципу "стационар-поликлиника" не енее 2-х раз в год позволяет приостпновить течение заболевания и эстигнуть ремиссии у 81,5% больных.

2. Использование метода длительного внутриартериапьного введения дарственных смесей с помощью аппаратов дозаторов лекарственных »ществ в составе комплексной консервативной терапии больных III и 1У адиями заболевания дает возможность после проведенного лечения (хранить конечность в 63,3% случаях и снизить уровень ампутации у 26,7 % >льных.

3. Поясничная симпатэктомия в составе комплексного лечения может .ль применена при всех стадиях заболевания. У больных второй стадией болевания хорошие непосредственные результаты получены в 92,1% учаев, при третьей стадии в 72,2%.

-204. При наличии проходимости одной или двух берцовых артери голени у больных прегангренозной и гангренозной стадиями заболевани следует выполнять реконструктивные операции по включению их магистральный кровоток с одновременным выполнением поясничнс симпатэктомии на стороне поражения, что позволяет в 72,7% добитьс ближайших положительных результатов.

5. При выраженном окклюзионном поражении артерий голени и стопы неэффективности проводимого консервативного печения у больнь гангренозной стадией заболевания может быть выполнена операцу "артериализация и реверсия венозного кровотока в венах стопы", результате которой в 57,1% случаях удается сохранить конечность.

Практические рекомендации

1. У больных с дистальной формой облитерирующего атеросклеро: артерий нижних конечностей наряду с количественными методами оцен» степени нарушения кровообращения {термометрия,реовазографи радиоизотопная сцинтиграфия, ультразвуковая допплерографи дуплексное сканирование) желательно использовать дигитальну субтракционную артериографию нижних конечностей с предварительны введением в артериальное русло спазмолитиков (папаверина гидрохлорид) использованием по возможности неионных рентгенконтрастных препарате (омнипак), что позволяет избежать артериального спазма и получи1 хорошую визуализацию атеросклеротических окклюзии.

2. При отсутствии общих противопоказаний к операции и наркозу также недостаточной эффективности проводимой комплекснс консервативной терапии при всех стадиях заболевания целесообразь выполнять поясничную симпатэктомию на стороне более выраженно! клинически атеросклеротического поражения.

3. При наличии двух или даже одной функционирующей артерк голени с сохраненной плантарной дугой у больных прегангренозной гангренозной стадиями заболевания следует выполнять реконструктивнь операции с включением в кровоток проходимых артерий голени. П(: окклюзии всех артерий голени и нефункционирующей плантарной ду! альтернативой ампутации может служить операция "артериализация ! реверсия кровотока в венах стопы".

214. При выполнении реконструктивных операций на артериях голени цля наложения сосудистых анастомозов следует использовать микрохирургическую технику и оптические увеличительные устройства.

5. Все больные атероскперотическим поражением дистального артериального русла нижних конечностей для закрепления и улучшения результатов консервативного и хирургических методов лечения должны применять медикаментозные препараты согласно предлагаемой схеме и не менее 2-х раз в год проходить полный курс рекомендованной консервативной терапии стационарно или в условиях дневного стационара поликлиники.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных операций в Зедренно-подколенных сегментах.// Сборник тезисов статей "" Актуальные зопросы ангиологии и оказание специализированной помощи в лечебных лечебных учреждениях МО СССР", Москва 1990. - С. 143-145. ( Соавторы Г.П.Мартынова)

2. Реконструктивные операции при дистальных формах эблитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей.// Материалы XXIV научной конференции " Актуальные вопросы диагностики и лечения неотложных состояний у лиц пожилого возраста" , Москва 1992, сборник тезисов докладов - С. 67-69. ( Соавторы Е.П.Кохан, Г.Е.Митрошин, Н. Д. Платонов)

3. Ранние тромботические осложнения после оперативных змешательств на бедренно-подколенном сегменте.//Хирургия - 1992. № 12. ■ С. 42-44. ( Соавторы Е.П.Кохан, С.В.Савченко,С.В.Чарушин, В.Е.Кохан, "Е.Митрошин)

4. Ампутации конечностей при обпитерирующих заболеваниях юсудов.// Воен.-мед. журн. - 1992. - N 8. - С. 23-25. ( Соавторы Е.П.Кохан, Э.В.Пинчук)

5. Возможности улучшения результатов ампутаций по поводу юсудистых заболеваний.//Материалы VI съезда травматологов-ортопедов ^НГ, Ярославль - 1993, сборник тезисов докладов - С.25 - доложено на :ъезде. (Соавторы Э.А.Нечаев, Е.П.Кохан,О.В.Пинчук)

6.Комплексное лечение больных с атеросклерозом дистального артериального русла нижних конечностей.//Воен.-мед. журн.1994. № 11.-

25-28. (Соавторы Е.П.Кохан, Г.Е.Митрошин)

7. Реконструктивные операции у больных дистальной формой >блитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. // Тезисы (окладов научной конференции врачей 32 ЦВМКГ, Москва 1994. Соавторы П.Н.Моисеев,Ю.С.Малахов)