Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Комплексное лечение близорукости

на правах рукописи

ЧУГУНОВА Ирина Игоревна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БЛИЗОРУКОСТИ

14.00.08. — Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-П етербург 1996

Работа выполнена в Ростовском государственном, медицинском университете.

Научный руководитель.

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Г.И.Должнч

доктор медицинских наук, профессор Е.Е.Сомов

доктор медицинских наук, профессор С.С.Сапоровский

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится

ьс-^ОгСА_1996 года в

14

од

_час.

на заседании диссертационного совета Д 106.03.03 при Зоенно-медицннс-кой академии (194175, г.Санкт-Пстербург, ул.Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан » Л" 1Г-96 года.

.ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских нау

профессор А.С. Киселев

ОБЩАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема профилактики и лечения близорукости продолжает оставаться одной из важных в офтальмологии, так как близорукость является одной из самых частых причин слепоты ( 14,6%) и инвалидности (12,7% ) по зрению среди лиц молодого возраста (Аветисов Э.С., 1990; Либман Е.С., 1994 и другие).

В патогенезе развития приобретенной близорукости приоритет отводится дефициту кровоснабжения.глазного яблока ( Аветисов Э.С., 19671972; И.А.Ивашина с соавторами, 1981-1984) и снижению работоспособности аккомодационного аппарата глаза (Аветисов Э.С., 1967-1972; Савицкая Н.Ф., 1971; Левченко О.Г., 1985 и многие другие).

О роли гидродинамики в патогенезе миопии в литературе имеются разноречивые данные. Ряд авторов указывают на снижение гидродинамических показателей (Дашевский А.И., 1968; Имас Я.Б.,1970, 1971; Золотарева М.М. с соавт., 1971; Астрахович З.Н., 1973, 1974; Селицкая Т.Н., 1975; Ширин В.В., 1978), другие отмечают наличие повышенного внутриглазного давления при прогрессирующей миопии,- предлагая оперативное лечение (Свирин A.B. с соавторами, 1987; Сергиенко Н.М., Кондратенко Ю.Н., 1986; 1989). Вопрос о целесообразности и возможностях нормализации офтальмотонуса при близорукости освещен в литературе очень скудно и требует своего изучения.

На кафедре глазных болезней Ростовского государственного медицинского университета разработана и внедрена в практику методика транссклерального воздействия низкочастотным ультразвуком с разным зекторным направлением колебательных смещений на дренажную систему глаза при глаукоме и на область цилиарного тела при близорукости слабой степени ( Должич Г.И., 1981-1994; И.П.Шурыгина, 1994).

Авторами доказано, что акустическое воздействие на дренажную систему глаза улучшает циркуляцию внутриглазной жидкости, снижает оф-тальмотонус. При локальном воздействии на область цилиарного тела повышается работоспособность аккомодационного аппарата глаза, улучшается реология глаза.

В связи с развитием акустических методов лечения появилась возможность одномоментно воздействовать на гидродинамику и гемодинамику глаза, а также активизировать работу аккомодационного аппарата глаза.

В доступной'литературе мы не встретили работ об использовании такого вида лечения приобретенной миопии.

Целью настоящего исследования явилось выявление особенностей про-грессирсзання приобретенной близорукости у детей и лиц молодого возраста и возможностей её стабилизации.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1.Изучить взаимосвязь анатомо-топографических и клинико-физиоло-гических параметров глаз со степенью прогрессирования близорукости в разные возрастные периоды.

2.Разработать систему физиотерапевтического лечения, включающую транссклеральное акустическое воздействие на цилиарное тело, на дренажную систему глаза и магнитотерапию в различном их сочетании в зависимости от исходных клинико-физиологических параметров.

3.Изучить возможность стабилизации близорукости в разные возрастные периоды на основе комплексного физиотерапевтического лечения.

4.Разработать практические рекомендации для оптимального выбора акустической и магнитодинамической стимуляций для достижения желаемых результатов.

Научная новизна.

1. Получены новые данные о взаимосвязи показателей гемо- и гидродинамики с формой глазного яблока при прогрессирующей близорукости слабой и средней степени в препубертатном периоде у пациентов разного пола.

2. Доказано, что форма глазного яблока в сочетании с показателями офтальмотонуса, ригидности склеры, резерва аккомодации могут с высокой степенью вероятности (г=0,88) являться критериями прогнозирования развития миопии.

3. Установлена взаимосвязь артерио-венозной дисфункции мозгового кровообращения и повышение офтальмотонуса при прогрессировании миопии.

4. Доказана возможность улучшения гидродинамики путем транссклерального воздействия низкочастотным ультразвуком на дренажную систему глаза при приобретенной миопии слабой и средней степени.

5. Дано патогенетическое обоснование целесообразности акустического воздействия на цилиарное тело в сочетании с магнитотерапией при шаровидной форме глазного яблока; акустического воздействия на дренажную систему глаза с магнитотерапией при форме глазного яблока в виде вытянутого эллипсоида.

6. Доказана высокая эффективность комплексного физиотерапевтического лечения близорукости слабой и средней степени з ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

Практическое значение работы состоит в предложении для внедрения в офтальмологическую практику нового способа прогнозирования развития близорукости (заявка на изобретение № 94036137/036077 от 27.09.94), даны практические рекомендации для выбора комплексного фи-, зиотерапевтического лечения в зависимости от формы глазного яблока, показателей гемо- и гидродинамики глаза. Способ прогнозирования и лечения миопии рассчитан на применение в стационарах и поликлиниках, оснащенных современным офтальмо-диагностическим оборудованием.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы внедрены в клиническую практику Детского диагно-ического центра г. Ростова-на-Дону, кафедры глазных болезней Ростовс-го государственного медицинского университета, Ростовского областного чсбно-диагностического центра.

Публикации и апробация.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 5 в цент-льной печати. Основные положения диссерттии доложены и обсуждены научно-практических конференциях кафедры глазных болезней Ростовс-го государственного медицинского университета (1992-1996) и злседани-Ростовского областного отделения Всероссийского общества офтальмо-гов (1994-1995), на 8 Международном симпозиуме, посвященном проблем улучшения и восстановления функций сенсорных систем (1995). В завершенном виде диссертация апробирована на конференции кафед-глазных болезней ФУВ Ростовского государственного медицинского иверситета от 20 03.96г.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

[.Взаимосвязь показателей гемо- и гидродинамики с формой глазного тока при прогрессирующей близорукости слабой и средней степени в ^пубертатном периоде у пациентов разного пола.

2.Патогенетическое обоснование выбора ультразвуковой стимуляции тарного тела или дренажной системы глаза в сочетании с магнитотерг-:й при прогрессирующей миопии.

3.Эффективность комплексного физиотерапевтического лечения гтриоб-'енной близорукости слабой и средней степени в ближайшие и отдален-г сроки наблюдения до 3 лет.

4.Практические рекомендации по клиническому применению трансскле-1ьного акустического воздействия на цилиарнсе тело, на дренажну:э сис-IV глаза самостоятельно или в сочетании с магнитотерапией.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, иллю-'Ирована 28 таблицами.

Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, вывсюв и библиогра-ческого указателя, включающего 210 источников отечественной и 43 чника иностранной литературы.

Клинические исследования проводились на базе Детского городского гностического центра, Ростовского областного медицинского лечебно-гностического центра, кафедры глазных болезней ФУВ Ростовского го-арственного медицинского университета.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящая работа является комплексным клинико-диагностическ! исследованием.

Обследовано 294 пациента (588 глаз) с приобретенной неосложненн! миопией слабой и средней степени в возрасте от 7 до 20 лет.

Учитывая классификацию Тура А.Ф. (1971) и данные Воронцова И.Л Мазурина A.B. (1977) об особенностях роста детей мы разделили пацие тов на 3 возрастные группы:1 группа — 7-10 лет; 2 группа — 11-13 ле 3 группа — 14-20 лет.-

При близорукости слабой степени обследовано 150 человек: в 1 возр стной группе было 32 пациента; во 2 возрастной группе — 75 пациенте з 3 возрастной группе — 43 пациента.

При близорукости средней степени обследовано 144 пациента: в 1 вс растной группе было 29 детей; во 2 возрастной группе — 67 дегей; в возрастной группе•— 48 человек.

Комплексное физиотерапевтическое .речение было проведено толь пациентам с прогрессирующим характером близорукости — 195 пацие там (390 случая), из них 86 — с близорукостью слабой степени и 109 с близорукостью средней степени.

Отдаленные наблюдения в сроки до 3 лет проведены у 195 пациенте которым лечение проводилось 1-2 раза в год в зависимости от клиник физиологических и анатомо-топографических показателей.

В качестве сравнения была взята контрольная группа — 60 пациент , идентичных по возрасту и степени близорукости, не получавших физ^ терапевтическое лечение.

В анамнезе у всех пациентов снижение зрения наступало в школь» возрасте, к в 32% (192 наблюдения) у родителей была миопия разн степени.

Всем пациентам исследовали остроту зрения для дали, статически рефракцию в условиях циклоплегии осуществляли методом скиаскопии на рсфоактометре Кюля фирмы "Роденшток". Для суждения о функщ нальном состоянии аккомодационного аппарата глаза до и после лечен измеряли ближайшую и дальнейшую точки ясного зрения, объем абс олк ной аккомодации, положительную и отрицательную части относительй аккомодации по методам Аветисова Э.С.(1986) и Сомова Е.Е. (1995). Д характеристики периферического зрения выполняли периметрию при стг дартных фотометрических условиях по 8 меридианам на полусферическ проекционном периметре фирмы "Qarl Zeiss Jena".

Гидродинамику глаза исследовали с помощью электронной и апплана! онной топографии по Нестерову А.П.. Гемодинамику глаза исследова методом реографии ( Кацнельсон J1.A., 1967), гемодинамику головного м< га — методом реоэнцефалографии на 4-канальном реографе 4РГ-2М, ге\ динамику в бассейне сонной артерии и ее ветвей исследовали методом дс

нлерографии на аппарате ACUSON computed sonography 123 — р/ А 1 США ).

Ультразвуковую биометрию проводили на эхоофтальмоскопе ЭОС-22. ЭОМ-24. Измеряли глубину передней камеры (ПК), толщину хрусталика (ТХ), передне-заднюю ось глазного яблока (ПЗО), горизонтальный диаметр (ГД) . Вычисляли коэффициент формы глазного яблока КФ=ПЗО:ГД, при ПЗО<ГД — КФ<0,98 — форма глаза определялась как сжатый эллипсоид; при ПЗО=ГД — КФ=1,0 — форма глаза определялась как шаровидная; при ПЗО>ГД — КФ>1,02 — форма глаза определялась как вытянутый эллипсоид.

Электрофизиологические исследования включали определение порога электрической чувствительности, электрической лабильности, волны "а" и "Ь" в электроретинограмме.

Физические методы лечения включали:

-транссклеральное воздействие на область цилиарного тела ультразвуковыми колебательными смещениями с частотой 42кГц, амплитудой 10 мкм в импульсном режиме с экспозицией 2 сек, интервалом 5 сек в течении 1,5мин. На курс лечения назначали 10 сеансов;

-транссклеральное воздействие на дренажную систему глаза в области лимба таким же акустическим режимом. На курс лечения назначали 5-10 сеансов в зависимости от топографических показателей; акустическое лечение выполняли на ультразвуковом офтальмокомплексе (патент № 1483693 от 14.12.92.);

- магнитотерапию в чистом виде или магнитофорез с 0,25% раствором никотиновой кислоты выполняли аппаратом "Градиент-1", представляющим собой генератор низкочастотного магнитного поля. Величина магнитной индукции 15 мтл, форма тока — синусоидальная, режим непрерывный, продолжительность воздействия — 7-10 мин. На курс лечения назначали 5-10 процедур; разные по диаметру магнитостимуляторы устанавливаются или на орбитальную область, или последовательно на орбитальную и затылочную области.

Результаты собственных исследований

Исследование анатомо-топографических, клинико-физиологических и функциональных показателей позволило выявить индивидуальные особенности развития миопии.

Эти исследования показали, что одним из важных показателей является форма глазного яблока, вокруг которого собираются клинико-физиоло-гические и функциональные параметры, отражая индивидуальные особенности развития миопии..

Нами выделено 3 клинические группы, в оснору деления которых положена форма глазного яблока (таблица 1).

Взаимосвязь формы глазного яблока с возрастом и полом пациентов с миопией слабой степени.

г ВОЗРАСТ ФОРМА ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

/- сжатый эллипсоид 2 -шар . 3 -вытянутый эллипсоид

муж. жен. всего муж. жен. всего муж. жен. всего

| 7 - 10 | лет 12 18, / 5% 14 21.9% 26 40.6% 8 12.5% 8 12,5% 16 25,1% 6 9,4% 16 25% 22 34,3%

| И -13 лет 12 з% 30 30%' 42 23% 20 13.3% 36 9 О/ ¿ < /о 56 37,3% 12 8% 40 40% 52 34.7%

14 • 20 лет 10 п.6% 23 32.5% 33 44,1% 10 11.6% 18 20.9% 23 32,5% 12 13,95% 8 •9,3% 20 23,4%

с. его 34 32.1% 72 67.9% 106 35,3% 38 ЗЭ% 62 62% 100 33,3% 30 31.9% 64 68,1% 94 31,3%

Из приведенной таблицы видно, что у детей младшего возраста форма глазного яблока в виде сжатого эллипсоид^ и шара встречалась одинаково часто у мальчиков и девочек. Признаки увеличения длины глаза по сравнению с поперечным диаметром (ПЗО > ГД) выявлены в 34,3%, при этом девочек было в 2,1 раза больше, чем мальчиков. В возрасте от 11 до 13 лет девочек с близорукостью слабой степени было в 3,3 раза больше, чем мальчиков. Форма глазного яблока в виде вытянутого эллипсоида была выявлена в 40% у деЕочек и только в 8% у мальчиков.

В старшем возрасте от 14 до 20 лет аналогичная форма глаза (ПЗО > ГД) у мальчиков была в 1,5 раза чаще, чем у девочек, несмотря на их численное превосходство.

В работах И.М.Воронцсва и А.В.Мазурина (1977) приводятся показатели увеличения роста мальчиков и девочек в разный возрг.стной период.У-становлен.о, что в 10 лет рост одинаков и составляет 140,3 см. Затем наступает активный рост у девочек и в период от 11 до 14 лет он увеличивается в среднем на 16,8 см . У мальчиков активный рост наблюдается в возрасте 14-16 лет и увеличивается в среднем на 26 см.

Учитывая эти данные, мы уделили особое вннма.ше изучению офтальмологических показателей в препубертатный период у пациентов с миопией слабой и средней степени.

Структурное взаимоотношение формы глаза, пола и возраста пациентов указывает, что в группе, где ПЗО > ГД девочек в 5 раз больше, чем мальчиков в период 11-13 лет, а в возрасте 14-20 лет мальчиков в 1,5 раза больше, чем девочек. Тем не менее следует подчеркнуть, что такая зависи^ мость параметров наблюдается только у 1 /3 пациентов.

Наблюдая в течении года пациентов с миопией слабой степени, оценивая в динамике все показатели с учетом ретроспективного анализа предыдущих данных, приведенных в амбулаторных картах, мы пришли к следующему заключению.

У летей в возрасте до 11 лет близорукость прогрессировала б 5о.1 % (34-случая из 64). Годичный градиент прироста близорукости при аюг>м<.. глаза в виде шара составил 0,56=0,14 Дптр, а при форме глаза ь виде вытянутого эллипсоида был 1,15-"0.18 Дптр. Достоверного различия между мальчиками и девочксми не установлено.

л' подростков от 11 до 13 лет близорукость прогрессировала в 70,6% (106 глаз) и годичный градиент также был рззным. При шаровидной форме глаза он составил 0,69:0,25 Дптр. а при форме глаза в виде вытянутого эллипсоида он увеличился до 1,35:0,15 Дптр.

У девочек годичный градиент был выше г 1.4 раза по сравнению с мальчиками.

У пациентов старшего возраста близорукость прогрессировала в 37,2% (32 глаза) преимущественно с формой глаза в виде вытянутого эллипсоида с годичным градиентом 1,05-0,25 Дптр.

У юношей годичный градиент был выше в 1,3 раза.

Проведенный анализ подтверждает наиболее неблагоприятное течение близорукости в препубертатном периоде.

Для обоснованиг. выбора лечения направленного на стабилизацию близорукости, мы исходили из полученного фактического материала.

У пациентов с шаровидной формой глаза были снижены показатели аккомодации в среднем в 2.2 раза, а показатели гемодинамики в 1,6-2,2 раза. Поэтому этой категории пациентов рекомендовали транссклеральное воздействие на цилиарное тело низкочастотным ультразвуком с разным векторным направлением колебательных смещений в сочетании с магнито-терапией.

У пациентов с формой глаза в виде вытянутого эллипсоида установлено повышение внутриглазного давления и более выраженный дефицит кровоснабжения глаза, в связи с этим рекомендовали акустическое воздействие на дренажную систему глаза в сочетании с последовательной магнито-герапией или магнитофорезом с никотиновой кислотой.

У пациентов с формой глаза в виде сжатого эллипсоида из 106 случа-;в прогрессирование близорукости наблюдалось только в 5,6%, и все пока- . затели были близки к норме, поэтому этой категории пациентов физиоте-запевтическое лечение не проводилось, а рекомендовали ограничение зрительной нагрузки и ортоптические упражнения.

Пациентам с миопией средней степени также провели анализ анатомо-опографических и клинико-физиологических показателей в зависимости т возраста и пола.

Распределение пациентов по возрасту, полу и форме глазного яблока редставлено в таблице 2

Взаимосвязь формы глазного яблока с возрастом и полом пациентое с миопией средней степени.

ВОЗРАСТ ФОРМА ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

/- сжатый э.ыипсоид 2 -шар 3 -вытянутый эллипсоид

муж. жен. всего МУЖ. жен. всего муж жен. всего

7 - 10 лет - - - 16 27,5% 14 24,1% 30 51,7% 8 13,8% 20 34,6% 28 48,3%

11 -13 лет 22 16,4% \8 13,4% 40 29,9% 12 8,95% 20 14.9% 32 23,9% 10 7,55% 52 38,8% 62 46,2%

14 - 20 лет 12 12.55% 16 16.6% 23 29,2% 10 10,4% 12 12,5% 22 22,9% 34 35,5% 12 12,5% 46 47,9%

всего 34 50% 34 50% 63 23.6% 38 45,2% 46 54,3% 84 29.2% 52 38.2% 84 61,8% 136 47,2%

Из приведенной таблицы свидетельствует, что при близорукости средней степени в 2 раза преобладает форма глаза в виде вытянутого эллипсоида. В возрасте 11-13 лет такая конфигурация глазного яблока у девочек встречалась в 5 раз чаще, чем у мальчиков, а в возрасте 14-20 лет у мальчиков в 3 раза чаще, чем у девочек.

Сравнивая полученные данные размеров глазного яблока, рефракции, показателей аккомодации, зрительных функций, состояния глазного дна с данными предыдущих осмотров, мы убеждались в следующих фактах.

У пациентов с формой глаза в виде сжатого эллипсоида близорукость прогрессировала в возрасте от И до 16 лет в среднем на 0,3710,16 Дптр: При этом размеры глаза равномерно увеличились на 1,0-1,5 мм, но соотношение ПЗО < ГД сохранилось. Эта группа из 34 пациентов (68 глаз) включала поровну мальчиков и девочек.

Показатели корнеосклеральной ригидности, гемодинамики, гидродинамики, аккомодации были близкими к норме, в сеязи с этим лечение не назначали.

У пациентов с шаровидной формой глаза были те же изменения, что и при слабой близорукости, только более выраженны: снижение резерва аккомодации более, чем в 2 раза; снижение реографического показателя и ЭФИ.

" Годичный градиент прироста близорукости был разным в различных возрастных группах. У детей 9-10 лет он составил 0,85*0,12 Дптр; у девочек в возрасте 11-13 лет— он равнялся 0,910,1 Дптр, а у мальчиков этого возраста годичный гр-адиент был 0,66*0,11 Дптр.

У юношей 14-20 лет годичный градиент составил 0,85±0,18 Дптр, а у девушек он был 0,624-0,12 Дптр.

Проведенный анализ показывает, что хотя прогрессирозание миопии у всех пациентов с шаровидной формой глазного яблока было менее 1,0 Дптр/год, однако у девочек ь возрасте 11-13 лет он был в 1,5 раза больше, чем у мальчиков этого же возраста, а в возрасте 14-20 лет у мальчиков в 1,4 раза больше, чем у девочек этого же возраста.

Пациентам (84 глаза) с шаровидной формой глаза с целью улучшения гемодинамики, биоэнергетики зрительного анализатора, показателей аккомодации рекомендовали акустическое воздействие на цилиарное тело в сочетании с магнитсфорезом с никотиновой кислотой.

У пациентов с формой глаза в виде вытянутого эллипсоида прогрессирующий характер миопии был наиболее выражен. Годичный градиент был выше 1,0 Дптр во всех возрастных группах, но несколько варьировал: в возрасте 9-10 лет он равнялся 1,25*0,10 Дптр; в возрасте 11-13 лет— 1,55 0,14 Дптр; в возрасте 14-20 лет-1,35*0,12 Дпрт.

У пациентов этой группы при биомикроскопии и гонисскопии в 58,8% случаях (80 глаз) были выявлены признаки нарушения эмбриогенеза: оста точная зрачковая мембрана, гребенчатая связка в большом количестве, точечные помутнения в области эмбрионального ядра хрусталика.

В стекловидном теле у пациентов 3 группы в 88 случаях из 136 (64,7%>) обнаружена смешанная деструкция, повышенная подвижность волокнистых структур.

При офтальмоскопии обнаружены признаки парапапиллярной и периферической диффузной хориоретинальной дистрофии.

Электрофизиологические исследования позволили установить снижение биоэнергетической активности сетчатой оболочки.

Для пациентов 1 группы. (ПЗО<ГД) показатели ЭРГ в среднем были близки к норме: волна-а= 48,5*2,5 мкв; волна-в=230,5,:8,5 мкв.

Порог ЭЧ = 82,5*3,5 мка; ЭЛ = 33,54,5 Гц.

У пациентов 2 группы (ПЗО=ГД) показатели ЭРГ статистически достоверно ухудшились: волна-а = 36,5^,5 мкв; волна-в = 200,5!::4,5мкв.

Порог ЭЧ = 105,54,5 мка; ЭЛ = 32,5*2,5 Гц.

У пациентов 3 группы (ПЗО>ГД) отмечалась тенденция к увеличению волны-в.

ЭРГ: волна-а = 37,5!=2,5 мкв; волна-в = 260,04,5 мкв.

Порог ЭЧ = 110,2±2,5 мка; ЭЛ = 32,04,5 Гц.

Детально анализируя показатели ЭФИ и реографического коэффициента у пациентов 3 группы мы выявили некоторую закономерность. Из 68 пациентов в 36,7% (25 подростков) повышенное значение реографического коэффициента (1£(3=4,6 0,16%о) сочеталось с высоким показателем волны-в в ЭРГ: волна-а =39,04,5мкв, волна-в = 325,04,5 мкв.

Своеобразной была офтальмоскопическая картина диска зрительного нерва, напоминающая начальной застой: ДЗН розовый, границы стушеваны, особенно носовая, расширена физиологическая экскавация (Э/Д = 0,65 ), вены расширены , соотношение калибра артерий и вен составило 2:4.

У 25 пациентов из этой группы проведены ультразвуковая допплерогра-фия сонной артерии и глазничных ветвей и реоэнцефалография. Были обнаружены признаки артерио-венозной дисфункции с затруднением венозного оттока. Линейная скорость кровотока была в пределах нормы / ЛСК=Ю,2: 0.53 см/сек/.

Неврологическое обследование не выявило органических заболеваний ЦНС.

Данные тонографии свидетельствуют о повышении истинного внутои-

глазного давления и минутного объема жидкости: РО = 21,ЗЮ,12 мм рт.ст.; с = 0,19Ю,11 ммЗмин/мм рт.ст.; Р = 3,8Ш,27 ммЗ/мин; Р/с = 98,0У,8.

При гониоскопии: угол передней камеры открыт, профиль широкий.

Полученные данные указывают, что одной из причин повышения оф-тальмитонуса у детей и подростков может быть затруднение венозного оттока в полость черепа из-за артериовенозной дисфункции мозгового кровообращения.

Так как у пациентов этой группы наблюдалось повышение внутриглазного давления по сравнению с другими пациентами такой же силы миопии, признаки затруднения венозного оттока в системе "голова-глаз" мы назначали ультразвуковую стимуляцию дренажной системы в сочетании с последовательной магнитотерапией или магнитофорезом с никотиновой кислотой.

Проведенное обследование позволило обосновать целесообразность лечения прогрессирующей близорукости.

Комплексное физиотерапевтическое лечение было проведено 86 пациентам ( 172 глаза ) с миопией слабой степени и-109 пациентам (218 глаз) с миопией средней степени.

В результате проведенного лечения отмечали повышение остроты зрения у пациентов с миопией 1 группы в 93%; у лиц 2 группы в 90,7%; в 3 группе в 85,7% (таблица 3).

Таблица 3.

Изменение остроты зрения для дали без коррекции в результате комплексного физиотерапевтического лечения.

ВОЗРАСТ КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ ОСТРОТА ЗРЕНИЯ ДЛЯ ДАЛИ

До лечения После лечения Степень увеличения

М± м (й) М± м (О)

1 группа 7-10 лет слабая степень миопии 0,25 ± 0,10 (0,8 ) 0,48=0,14 (0,82 ) 1,9

средняя степень миопии 0.08^ 0,02 (0,15 ) 0,13 = 0,07 ( 0,53 ) 1,63

2 группа 11-13 лет слабая степень миопии 0.2 ± 0,09 ( 1.1 ) 0,42 ± 0,08 ( 0.82 ) 2,1

средняя степень миопии 0,06 ^ 0,02 ( 0.23 ) 0,15 ±0,08 ( 0.77 ) 2,5

3 группа 14-20 лет слабая степень миопии 0,122: 0,06 ( 0,56 ) 0,3 ± 0,04 ( 0.23 ) 2.5

средняя степень миопии 0,04- 0,03 ( 0.29 ) 0,09 ±.0,06 ( 0.5 ) 2,25

Повышение остроты зрения сопровождалось достоверным улучшением показателей аккомодации (таблица 4, 5 ).

Таблице ■/.

Изменение резерва аккомодации в результате комплексного физиотерапевтического лечений.

ВОЗРАСТ КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ РЕЗЕРВ АККОМОДАЦИИ ( Дтгр )

До лечения После лечения Степень увеличения

М± м (О М(О '

1 Группа 7-10 лет слабая степень миопии 1,71 ± 0,29 ( 2.32) 3,02 ± 0.2 ( 1,17) 1.77

средняя степень миопии 0,67 Г 0.23 ( 1.75) 2,99 ± 0,22 ( 1.68) 4,46

2 группа 11-13 лет слабая степень миопии 1,69 — 0,22 (2,7) 3,73 ±0,14 ( 1,44) 2,21

средняя степень миопии 0,83 ± 0,15 (1,74) ' 3,62 ±0,08 (0,77 ) 4,36

3 группа 14-20 лет слабая степень миопии 1.87 ± 0,23 (2,13) 4.78 ± 0,26 ( 1,47 ) 2,57

средняя степень миопии 0,912: 0,15 ( 1,47) 4,23 ±0,12 (0.99) 4.65

Сравнение статистических показателей выявило нх достоверное различие и = 3,6 р < 0,01).

Улучшением показателей аккомодации можно объяснить исчезновение астенопических жалоб у пациентов, получавших комплексное лечение.

Наряду с улучшением показателей аккомодации, выявлено улучшение гемодинамики в опытной группе пациентов.

Таблица 5.

Изменение реографического коэффициента до и после физиотерапевтического лечения.

ВОЗРАСТ КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ РЕОГРАФИЧ КОЭФФИЦИЕНТ КС? ( %> )

До лечения После лечения Степень улучшения

М - м (О М - н (О)

1 группа 7-10 лет слабая степень миопии 2,61 1 0,14 ( 0.44 ) 3,71 * 0,18 ( 0.57 ) 1.42

средняя степень миопии 2.52 1 0.16 ( 0.51 ) 3,73 ± 0.14 ( 0.44 ) 1.46

'2 группа 11-13 лет слабая степень миопии 2.87 - 0.19 ( 0.54 ) 4.05 ± 0,11 ( 0.49 ) 1.41

средняя степень миопии 2,78 — 0.26 ( 0.14 ) 3.86 1 0.31 ( 1.39 ) 1.39

3 группз 14-20 лет слабая степень миопии 2.76 * 0.11 ( 0.6 ) 3,95 ± 0.21 ( 1.15 ) 1.43

средняя степень миопии 2,68 1 0.28 ( 1.53 ) 3.67- 0.19 ( 3.67 ) 1.37

У пациентов с повышенным внутриглазным давлением акустическое воз. действие на дренажную систему глаза привело к снижению истинного внутриглазного давления: РО = 15,5-1,5 мм рт.ст.; с = 0,26±0Д2 ммЗмин/мм рт.ст.; Р = 2,410,36 ммЗ/мин.

Различия показателей до и после физиотерапевтического воздействия гостоверны ( 1 = 2,8 р < 0,01 ).

Электрофизиологические показатели в результате физических воздействий также улучшаются (таблица 6).

Таблица о.

Динамика электрофизиологических показателей до и после физиотерапевтического лечения.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОРОГ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ЛАБИЛЬНОСТЬ

ГРУППЫ до лечения после лечения до лечения после лечения

М - м ( G ) М ± м ( G ) М * м(G) М ± м ( G )

1 81,5 ±3,5 70,0 ±4,5 36,5* 1,5 40,0 ±2.3

группа ( 38,68 ) (43,16) ' ( 16,58 ) ( 22,06 )

2 95,5 ± 1,5 ' 75,5 — 2,5 35,5— 2,5 38,0 ± 1,5

группа ( 25,28 ) ( 35,18 ) ( 42,13 ) ( 21.11 )

3 105,5 ±2,5 85,0± 1.5 34,0 ± 1.5 35,5 ± 1,5

группа ( 33.73 ) ( 15) ( 13,49 ) ( 15)

Сравнение статистических показателей выявило их достоверное различие ( t = 2,3 р < 0,05 ).

Приведенный анализ клинико-физиологических показателей свидетельствуем о достаточно высокой эффективности физических методов, направленных на нормализацию показателей аккомодации, гемодинамики, гидродинамики и биоэнергетики зрительного анализатора.

С целью оценки устойчивости полученного положительного эффекта комплексного лечения близорукости было проведено обследование через 3 месяца в течении 1 года.

Анализируя показатели эхобиометрии, остроты зрения, аккомодации, гемодинамики, гидродинамики, ЭФИ мы убедились, что через 3 месяца показатели удерживались на уровне достигнутом непосредственно после лечёлия. Через 6 месяцев в 240 наблюдениях (61,5%) клинико-физиологи-ческие показатели снизились, хотя оставались выше исходных. В остальных 150 наблюдениях показатели удерживались на уровне достигнутом после лечения до 1 года. В связи с этим лечение повторяли 1-2 раза в год в зависимости от показателей.

В течении 3 лет периодически получали лечение 195 пациентов (390 глаз).

Динамика остроты зрения в опытной и контрольной группах при миопии слабой степени через 3 года.

КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ ОСТРОТА ЗРЕНИЯ ПРИ РАЗНОЙ ФОРМЕ ГЛАЗА

П30=ГД ПЗО>ГД

Опытная М±м(й) 0,31 ±0,09 (0,9) 0,28 ь 0,06 ( 0.58 )

Контрольная М 4 м ( а ) ' 0,16 ± 0,08 ( 0.72 ) 0,11- 0,04 ( 0.38 )

Таблица 3.

Динамика остроты зрения в опытной и контрольной группах при миопии средней степени через 3 года.

КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ ОСТРОТА ЗРЕНИЯ ПРИ РАЗНОЙ ФОРМЕ ГЛАЗА

ПЗО=ГД пзо>гд ;

Опытная М ± м (а ) ■ 0,12 ±0,04 ( 0,37 ) 0,09 ± 0,04 ! ( 0,47 )

Контрольная М - м ( й ) 0,06 * 0,01 ( 0.09 ) о.об ± о.оз ! ( 0,37 ) '

Из приведенных таблиц видно, что в опытной группе острота зрения в ,5-2,5 раза выше, чем в контрольной группе.

В результате проведенного лечения отмечается улучшение резерва ак-эмодации в опытной группе в 2 раза по сравнению с контрольной группой •аблицы 9,Ю ).

Таблица 9.

Динамика резерва аккомодации ь опытной и контрольной группах при миопии слабой степени через 3 года наблюдения.

КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ РЕЗЕРВ АККОМОДАЦИИ ПРИ РАЗНОЙ ФОРМЕ ГЛАЗА

ПЗО=ГД ПЗО>ГД

Опытная М ± м ( 6 ) 3,78 ±0.14 ( 1,4) 2,96 ± 0,02 ! ( 1.88 )

Контрольная М ± м ( й ) 1,84 ±0,19 ( 0,76 ) 1,76-0,18 ( 0.62 )

Динамика резерва аккомодации в опытной и контрольно!1, группах при миопии средней степени через 3 года наблюдения.

I КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ РЕЗЕРВ АККОМОДАЦИИ ПРИ РАЗНОЙ ФОРМЕ ГЛАЗА

ПЗО-ГД ЛЗО>ГД

Опытна? М - и- 1 О ) 3,23 ± 0,2£ ( 2.56 ) 2,77 ± 0,2? ( 2 6Е ;

Контрольная М - м 1 О > 1.80 - 0.24 ( 2,2 ) 1,72 1 0,21 ( 2.43 >

Стабилизация зрительных функций и показателей аккомодации установлена ь 352 случаях ( 90,4% ), а в контрольной группе через 3 года снижение показателей аккомодации происходит е 1,7 раза.

Среднее значение объема абсолютной аккомодации у пациентов с мио-пиен слабой степени удерживалось в пределах 9,68'0,41 Дптр, у пациентов со соедней степенью миопии объем абсолютной аккомодации был в среднем £,7-0,19 Дптр е результате проводимого лечения. В контрольной группе этот показатель через 3 года снизился при слабой степени миопия до 6,72^ 0.23 Дптр, а при миопии средней степени до 5,24*-0,25 Дптр.

Наряду с улучшением зрительных функций и показателей аккомодации. нормализуется гемодинамика и гидродинамика глаза в результате маг-нктотерапии и акустического воздействия на дренажную систему глаза.

' ленивая степень изменения реографического показателя, мы установи.:,- что у. пациентов.получавших лечение, он улучшается в 1.2 раза и сохраняется на этом уровне в течении 3 лет. В то время как в контрольной группе реограджческий коэффициент ухудшается в течении 3 лет в 1,4 раза Поскольку наиболее выраженные изменения гемодинамики и гидродинамики наблюдались у пациентов с быстропрогрессирующей близорукостью при форме глаза ПЗО>ГД, мы приводим паказатели,отражающие эти процессы (таблица 11)

Таблица 11.

I емодкнамические и гидродинамические показатели у пациентов с быстропрогрессирующей близорукостью в отдаленные сроки наблюдения.

! КЛИНИ- Реограф. коэффициент (%о) Р0 ( ммЗмик / мм рт ст. )

ЧЕСКИЕ

! ГРУППЫ исходные через 3 еооа исходные через 3 года

'.' Опытнаг 2.46 -0.11 2.94 1 0,13 18.9- 0,3 15.86 - 1.03

! М м < С / ( 0.85 ) ( 1,01 ) ( 4.55 ) ( 15.63 )

| Контрольная 2.52- 0.21 1.80- 0.18 18.8 ± 0.46 194 ± 1,15

| М м ( С / ( 1.15 ) _ ( 1.4 ) ( 2.52 ) | 6.3)

. Из таблицы 11 видно, что у пациентов, не получавших лечение, усугубляются нарушения в гидродинамике и гемодинамике, создавая негативный фон, и способствуют прогрессированию близорукости.Кроме этого, данные убеждают, что в опытной группе проводимое лечение способствует улучшению гемодинамики и гидродинамики глаза, чем, по видимому, и объясняется стабилизация миопии у большинства пациентов.

Следует отметить, что реоэнцефалография, проведенная у 26 пациентов из этой группы, свидетельствует об улучшении венозного оттока в синусах и конвекситальных венах головного мозга. Между реологическими показателями и годичным градиентом-прогрессирования миопии выявлена средняя корреляционная связь (г=0,63). В контрольной группе показатели гемодинамики и гидродинамики ухудшились, степень близорукости усилилась у 93,3% пациентов.

Особый интерес представляет оценка среднегодичного градиента прогрессирования близорукости в. препубертатный период.

У пациентов с миопией, слабой степени, когда они в течении 3-5 лет из одной возрастной группы переходили в другую, были выявлены следующие данные. С шаровидной формой глаза был 41 пациент (82 глаза). В 70 случаях (85,3%) близорукость не прогрессировала, на 12 глазах рефракция усилилась на 0,36Ш,11 Дптр/год и размеры глазного яблока увеличились на 0,09£0,05 мм/год. Прогрессирование миопии было у б девочек в возрасте 12-13 лет.

В контрольной группе с аналогичной формой глазного яблока '60 глаз) близорукость прогрессировала на 32 глазах (56,6%) с годичным градиентом 0,65Ю,16 Дптр, в основном у девочек в возрасте 12-14 лет. •

У пациентов с формой глазного яблока в виде вытянутого эллипсоида близорукость не прогрессировала на 66 глазах (73,3%). Прогрессирование близорукости продолжалось у детей младшего возраста в 27,3% случаев с годичным градиентом 0,85'0,23 Дптр, при этом ПЗО увеличился на 0,52* 0,12 мм.

В средней возрастной группе близорукость прогрессировала в 29% (14 из 48 глаз), преимущественно у девочек (71,4% — девочки, 2Э,6% — мальчики).

Годичный градиент прироста миопии составил 1,15^0,2 Дптр и длина глаза увеличилась на 0,8Ю,16 мм.

У пациентов старшего возраста близорукость прогрессировала в 20%. но годичный градиент был ниже, чем в предыдущих группах, равнялся О.бв^ 0,22 Дптр. Длина глаза при этом увеличился на 0,38'Х), 16 мм.

В контрольной группе близорукость быстро прогрессировала в 50 случаях из 60 (83,3%), усиливаясь в среднем на 1,ЗЮ,11 Дптр/год, с увеличением размеров глаза на 0,94Ю,21мм/год. При этом мальчиков было 60%., л девочек 40%.

Проведенный анализ свидетельствует о возможности.стабилизации близорукости у детей и подростков с шаровидной формой глаза в 85,3%.

У пациентов'с формой глазного яблока в виде вытянутого эллипсоида комбинированный физиотерапевтический метод лечения позволяет стабилизировать близорукость у детей младшего возраста в 73,3%, среднего

возраста — 71%, старшего возраста — 80%. Т.е. у 1 /5 пациентов близорукость прогрессирует и после пубертатного периода, при этом форма глаза, как правило, в виде вытянутого эллипсоида с возраста 7-10 лет.

Изучая эффективность комплексного физиотерапевтического лечения при миопии средней степени в течении 3-5 лет, мы получили следующие данные.

У детей в возрасте 9-10 лет с одинаковой частотой была форма глаза в виде шара и в виде вытянутого эллипсоида.

Проводимое лечение позволило стабилизировать близорукость в 71,42% при шаровидной форме глаза и когда ПЗО>ГД. Прогрессирование близорукости составило при шаровидной форме глаза 0,52Ю,18 Дптр, а при форме в виде вытянутого эллипсоида 0,96*0,28 Дптр.

Во второй возрастной группе в 81,25% (в 26 случаях из 32) близорукость не прогрессировала при шаровидной форме глаза и в 74,2% (на 46 глазах из 62) при форме глаза в виде вытянутого эллипсоида.

Однако, прогрессирование близорукости было различным. У пациентов с шаровидной формой глаза годичный градиент составил в среднем 0,7& 0,12 Дптр, а с соотношением размеров ПЗО>ГД — 1,05-0,15 Дптр.

Тесной корреляционной связи с полом не установлено.

У пациентов старшего возраста с шаровидной формой глаза близорукость не прогрессировала в 81,8% (в 18 случаях из 22). В 18,2% близорукость прогрессировала. Средне-годичный градиент прогрессирования составил 0,4810,22 Дптр.

При форме глаза, когда ПЗО>ГД близорукость оставалась на исходном уровне в 69,5% (в 32 случаях из 46). У остальных пациентов миопия усиливалась в среднем на 0,95*0,20 Дптр.

Прогрессирование было с одинаковой частотой и силой у юношей и девушек.

Проведенный анализ в контрольной группе показал, что у 20 пациентов с миопией средней степени при шаровидной форме глазного яблока близорукость прогрессировала в среднем на 0,854),25 Дптр, а при соотношении ПЗО>ГД — на 1,5510,15 Дптр. При последнем варианте преобладали девочки в возрасте 11-14 лет.

выводы

1.Выявлены анатомические и клинико-физиологические особенности прогрессирования близорукости в препубертатном периоде:

— у девочек близорукость слабой степени определялась в 3,3 раза чаще; увеличение длины глаза над поперечным диаметром было в 5 раз чаще; годичный градиент прироста близорукости был выше в 1,4 раза по сравнению с мальчиками того же возраста.

— у мальчиков близорукость слабой степени была в 1,5 раза чаще; увеличение длины глаза над поперечным диаметром было в 1,5 раз чаще; годичный градиент прироста близорукости был выше в 1,3 раза по сравнению с девочками того же возраста.

2.Установлено, что одним из факторов, способствующих повышению офтальмотонуса и прогрессированию близорукости, является артерио-ве-нозная дисфункция мозгового кровообращения с затруднением венозного оттока.

3. Доказана возможность улучшения гемодинамики и гидродинамики при транссклеральном акустического воздействия на область цилиарного тела и дренажную систему глаза в сочетании с магнитстерапией. г

4.Установлено, что акустическое воздействие в сочетании с манитоте-рапией позволяет при шаровидной форме глазного яблока стабилизировать близорукость слабой степени и улучшить зрительные функции з 85% ч в 75% — при близорукости средней степени;

— при форме глаза в виде вытянутого эллипсоида комплексная физиотерапия позволяет остановить прогрессирование близорукости слабой степени в 74,7% и в 71,1% — при близорукости средней степени.

5.Даны практические рекомендации для выбора комплексного физиотерапевтического лечения в зависимости от формы глазного яблока, показателей гемо- и гидродинамики глаза.-.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Форма глазного яблока, как правило, является суммирующим признаком, отражающим особенности анатомо-топографических, клинико-фи-зиологических и функциональных параметров развития миопии.

2. Для выбора оптимального лечения рекомендуется исследование, наряду с клинико-физиологическнми и функциональными показателями, формы глазного яблока методом эхобнометрии.

3.Пациентам с приобретенной ммопии слабой и средней степени с формой глазного яблока в виде шара рекомендуется транссклеральное воздействие на цилиарное тело низкочастотным ультразвуком с разным векторным направлением колебательных смещений в сочетании с магнитофорезом с никотиновой кислотой.

4. Пациентам с миопией с повышением офтальмотонуса (18 мм рт.ст. и более) рекомендуется последовательная магкитотерапня с помощью магни-тоиндукторов большого диаметра на орбитальную и затылочную области в сочетании с акустическим воздействием на дренажную систему глаза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние комплексного физиотерапевтического воздействия на гемодинамику глаза при близорукости / / Тезисы 8 Международной конференции Одесса-Генуя, 1993 ( соавт. В.М.Шаповалова, И.П.Шурыгина ).

2. Диагностика и физиотерапевтическое лечение, экстремальных состояний при близорукости // Тез. научно-практической конференции, посвященной 70-летию со дня основания БСМП № 1 им.Н.А.Семашко. — Ростов-на-Дону, 1993 ( соавт. Г.И.Должич, В.М.Шаповалова, И.П.Шурыгина).

3. Комплексное физиотерапевтическое лечение периферических хорио-ретинальных дистрофий и частичной атрофии зрительного нерва при близорукости / / Тезисы 6 Всероссийского съезда офтальмологов. — М.,1994 (соавт. И.П.Шурыгина, В.М.Шаповалова ).

4. Магнитотерапия в комплексном лечении близорукости у детей / / Магнитология. — Ростов-на-Дону, 1994. — №1 ( соавт. Г.И.Должич, В.М.Шаповалова ).

5. Способ прогнозирования развития близорукости / / Заявка на изобретение № 94036137 / 036077 от 27.09.94 — М„ 1994 (соавт. Г.И.Должич, В.М.Шаповалова ).

6. Изменение гидродинамики глаза при прогрессирующей близорукости//Актуальные проблемы современной офтальмологии. Сборник научных трудов. — Смоленск, 1995 ( соавт. Г.И.Должич, В.М.Шаповалова).

7. Патогенетическое обоснование использования электродинамической стимуляции зрительного анализатора в магнитном поле при близорукости/ /Материалы 11 международной научной конференции по нейрокибернети-ке. — Ростов-на-Дону, 1995 ( соавт. Г.И.Должич, Г.Г.Палагнюк).

8. Ультразвуковые критерии в диагностике развития близорукости / / Тезисы 2 Съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. —М.,1995 (соавт.Г.И.Должич, В.М.Шаповалова, С.Н.Черкашин).