Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей

На правах рукописи

Р Г Б ОД

Серажим Олег Алексеевич О 5 ФЕВ 2004

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНАЭРОБНОЙ НЕКЛОСТРИДИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

14.00.27-ХИРУРГКЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор А. П. Чадаев.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук В.Г. Истратов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.Б. Ларичев

Доктор медицинских наук, профессор H.A. Кузнецов

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится » 2004 г. в_часов на

заседании диссертационного Совета К 208.072.04 при Российском государственном медицинском университете.

Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А. И. Хрипун

За последние годы частота анаэробной неклостридиальной инфекции (АНИ) имеет тенденцию к постоянному росту числа заболеваний (Ларичев А.Б., 1994), что обусловлено постепенной сменой стрептококковой и стафилококковой инфекции на условно-патогенную микрофлору (Б.В.Покровский, 1986). К ней относится и большая группа неспорообразующих анаэробов, являющихся сапрофитами ЖКТ, полости рта и т.д. При этом правильнее говорить об анаэробно-аэробной ассоциации микрофлоры, достаточно разнообразной по качественному и количественному составу, поскольку монокультура анаэробов была высеяна только в 1,3 - 14,58 % (Федоров В.Д. и соавт., 1996 и др).

Вариабельность микрофлоры объясняет многообразие клинических проявлений АНИ — от тяжелых, быстро прогрессирующих инфекций, до длительно текущих местных процессов. Это, в свою очередь, обуславливает трудности точной дооперационной диагностики АНИ. Отсутствует приемлемая для практического использования классификация АНИ мягких тканей, в значительной мере субъективен выбор объема некрэктомии. Несмотря на казалось бы разработанную тактику лечения при АНИ мягких тканей, результаты его часто остаются неудовлетворительными из-за малоизученного сложного патогенетического механизма развития инфекции и течения раневого процесса. Летальность при АНИ достигает 26 - 67 % (С.В.Горюнов и соавт., 2001 и др.). Из-за полимикробного характера инфекции различны сроки очищения ран и их подготовки к пластическому закрытию для ликвидации дефектов, возникших после радикальной некрэктомии. Отсутствует анализ функциональных и эстетических результатов лечения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Суммируя вышеизложенное, можно констатировать, что многие проблемы, такие как долабораторная диагностика АНИ, выбор дифференцированной тактики лечения, сроков и методов пластического закрытия раневого

дефекта при анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей остаются до конца нерешенными.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики и лечения больных с АНИ мягких тканей.

Задачи исследования:

1. Изучить варианты клинического течения АНИ и выявить ее характерную симптоматику, тем самым улучшить долабораторную диагностику заболевания.

2. Изучить особенности течения раневого процесса при АНИ с помощью микробиологических и морфологических исследований, метода газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии.

3. Определить оптимальные сроки и методики пластического закрытия ран после некрэктомии у больных с АНИ мягких тканей.

4. Оценить эффективность разработанного комплекса лечебных мероприятий.

Научная новизна. Модифицирована клинико-анатомическая классификация АНИ мягких тканей. Разработан алгоритм диагностики анаэробной неклостридиальной инфекции.

Выявлены особенности течениям раневого процесса у больных с АНИ мягких тканей по данным морфологических исследований, результатов газожидкостной хроматографии (ГЖХГ) и масс-спектрометрии (МС), что позволило оптимизировать сроки закрытия раневых дефектов после некрэктомии.

Разработан дифференцированный подход к выбору метода пластического закрытия ран в зависимости от глубины, локализации, формы раны и площади поражения.

Проведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов различных методов закрытия ран при АНИ мягких тканей.

Практическая значимость. Разработанный алгоритм клинической диагностики АНИ мягких тканей позволяет поставить правильный диагноз доили во время операции и своевременно начать адекватное лечение.

Определены морфологические и газохроматографические критерии готовности раны к пластическому закрытию.

Разработаны показания к дифференцированному выбору методов пластического закрытия ран, позволяющих закрыть практически любые по площади раневые поверхности с хорошими функциональными и эстетическими результатами.

Внедрение в практику: разработанные методы лечения используется в отделениях гнойной хирургии ГКБ № 4 г. Москвы.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 160 заседании больнично-поликлинической секции хирургического общества г. Москвы и Московской области 24 июня 1999 года, на объединенной научной конференции кафедры общей хирургии педиатрического факультета РГМУ и сотрудников хирургических отделений ГКБ № 4 г. Москвы 26 декабря 2002 года и на международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии», Москва, 25 февраля 2003 г.

Публикации: по материалам работы опубликовано 15 печатных работ.

Структура и объем работы. Диссертация написана на русском языке, изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 130 отечественных и 62 работы зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 4 диаграммами и 52 фотографиями, выполнена на компьютере Athlon с использованием лицензионных программ Microsoft Office ХР, Corel Draw 10.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Классификация АНИ.

В настоящее время нет общепринятой и всеобъемлющей клинической классификации АНИ мягких тканей. Это объясняется разными причинами развития инфекции, множественной локализацией поражения и различной тяжестью течения процесса.

Основываясь на собственном опыте лечения более ста пациентов, мы разработали и придерживаемся следующей клинической классификации АНИ мягких тканей:

I. По клиническому течению:

1. Легкое

2. Среднетяжелое

3. Тяжелое

II. По глубина поражения:

1. Целлюлит

2. Целлюлофасциит

3. Фасциомиозит

4. Тотальное поражение (целлюлофасциомиозит) VI. По площади раны:

1. До 100 см*

2. 100-200 см2

3. Свыше 200 см2

V. По форме раны:

1. Линейная - расстояние между краями раны не более 5 см

2. Овальная - расстояние между краями раны более 5 см

3. Неправильной формы

VI. По локализации процесса:

1. Верхняя конечность

2. Верхняя конечность с распространением на грудную клетку

3. Нижняя конечность

4. Нижняя конечность с распространением на промежность или ягодичные области

5. Ягодичные области

6. Передняя брюшная стенка

7. Грудная клетка

8. Промежность

VII. По сложности закрытия раневого дефекта:

1. Сложные

2. Благоприятные

Критерии тяжелого течения:

- больной поступает с клиникой инфекционно-токсического шока или он развивается в первые сутки после поступления;

- быстрое прогрессирование гнойно-некротического процесса (сутки и менее до появления выраженных клинических симптомов);

- при поступлении лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) более 20 или сохраняется на уровне выше 10 в течении нескольких дней;

- тяжесть состояния при поступлении по SAPS более 10 баллов.

Критерии среднетяжелого течения:

- больной поступает в тяжелом состоянии;

- при поступлении лейкоцитарный индекс интоксикации от 5 до 10;

- тяжесть состояния при поступлении по SAPS от 4 до 10 баллов.

Критерии легкого течения:

- преимущественно местные проявления АНИ;

- при поступлении ЛИИ до 5;

- тяжесть состояния при поступлении по SAPS ниже 4 баллов.

Для выбора оптимального метода пластического закрытия помимо локализации процесса, необходимо ориентироваться на глубину и площадь раны. С учетом этих данных, мы выделяем сложные и благоприятные для пластического закрытия дефекты.

«Сложные» раневые дефекты:

- фасциомиозит или тотальное поражение тканей в области промежности или вблизи крупных суставов;

- площадь поражения более 200 см2;

- овальная или неправильная форма раны.

«Благоприятные» раневые дефекты:

- фасциомиозит передней брюшной стенки, грудной клетки, ягодичных областей;

- поверхностные процессы (целлюлит) другой локализации;

- линейная форма раны.

Методы исследования

Всем больным проводили общеклиническое обследование - термометрию, общий анализ крови, биохимический анализ сыворотки крови с определением уровня общего белка, мочевины, креатинина, билирубина, глюкозы, коагулограмму, общий анализ мочи, рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Во время операции брали посевы из раны для идентификации аэробной микрофлоры. Чувствительность микробов к 14 антибиотикам определяли посевом материала на простой питательный агар со стандартными дисками с последующим инкубированием в термостате.

Для подтверждения анаэробного неклостридиального компонента инфекции и динамического контроля за течением раневого процесса материал из раны исследовали методом газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии (ГХМС) по схеме ГХМС - выявления анаэробной хирургической инфекции (В.Г. Истратов, 1991) с использованием системы хромато-масс-спектрометрического анализа Hewlett-Packard - 5985 с ЭВМ HP-1000 для управления и идентификации соединений из банка данных.

Метаболиты анаэробов определяли на хроматографе Packard - 428.

Соотношение анаэробного и аэробного факторов микрофлоры в гнойном очаге (Кана/аэр) определяли с помощью формулы:

KaHa/asp=JnS>+S>+S>-+Sn xlOOK

) где

— К ана/аэр - показатель соотношения анаэробного и аэробного компонентов в очаге;

— XnSl + S2 + S3 ...- суммарная площадь хроматограф ических пиков метаболитов анаэробного компонента микрофлоры;

Е n' Sn' + Snl' + Sn2'...- суммарная площадь хроматографических пиков аэробного компонента микрофлоры.

Величина Кана/аэр от 31,2±0,16 до 68,2±0,3% (среднее значение 49,6±0,27%) свидетельствовало о наличии анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей; уровень Кана/аэр от 11,2±0,06 до 30,1±0,12% (среднее значение 20,9±0,09%) - о преобладании аэробного типа воспалительной реакции в очаге над анаэробным и показатель Кана/аэр от 5,6±0,04 до 10,09±0,07% (среднее значение 8,2±0,05%) - о только аэробном характере воспаления.

Поскольку для каждого микроорганизма характерен свой хроматогра-фический профиль, с помощью идентификационной таблицы и компьютерного анализа определяли конкретного возбудителя, участвующего в патологическом процессе.

Гистологическому исследованию был подвергнут материал, полученный во время оперативного вмешательства, а для контроля за динамикой ре-паративного процесса брали повторные биопсии на 3, 8 и 15-е сутки после операции. Всего было изучено 486 препаратов.

Площадь раневой поверхности рассчитывали по формуле В.Ф. Хотиня-на (1983), лейкоцитарный индекс интоксикации - по Я.Я. Кальф-Калифу (1941).

Оценку тяжести состояния больных проводили по шкале SAPS (J.R. Le Gall и соав., 1984).

Результаты клинико-лабораторных и хромато-масс-

спектрометрических исследований были оценены по балльной системе и их максимальные значения были выстроены ЭВМ в приоритетный ряд с вычислением так называемой величины удельного веса конкретного показателя (факторный анализ), определяющей место данного показателя в комплексе клинико-лабораторных и хромато-масс-спектрометрических исследований.

Статистическая обработка данных проводилась с применением методов многомерной статистики - корреляционного, факторного и кластерного анализа по программе медико-биологических исследований ВМДР-2М и ВМДР-4М Гарвардского университета на ЭВМ «Минск» в лаборатории кибернетики

и вычислительной техники Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН (руководитель - канд. физ. мат. наук E.H. Тимин).

Клиническая характеристика больных

Нами изучены результаты лечения 107 больных с анаэробной неклост-ридиальной инфекцией мягких тканей различной локализации, находившихся в клинике общей хирургии педиатрического факультета РГМУ с 1989 по 1999 г.г. Возраст больных колебался от 19 до 87 лет. Мужчин было 66 (61,7%), женщин - 41 (38,3%).

С тяжелым течением АНИ госпитализировано 36 больных (33,6%), при чем половина из них были в возрасте старше 60 лет. Со среднетяжелым течением заболевания было 45 пациентов (42%). Большинство из них были мужчины в возрасте до 40 лет (37,8% от количества больных в этой группе). Легкое течение АНИ наблюдали у 26 больных (24,4%), при преимущественной локализации на передней брюшной стенке.

Воспалительный процесс локализовался практически на всех участках туловища, но чаще поражались верхние (42,1%) и нижние (23,4%) конечности. У 11 больных (10,2%) он распространялся с конечностей на соседние области.

При фасциомиозите и тотальном поражении тканей тяжелое течение заболевания наблюдали у 28 пациентов (26,2%), среднетяжелое - у 13 (12,1%), а легкое - только у 5 больных (4,7%). И наоборот, при поверхностном поражении тканей (целлюлите и целлюлофасциите) тяжелое течение выявлено у 8 больных (7,5%), среднетяжелое - у 32 (29,9%) и легкое - у 21 пациента (19,6%).

Входные ворота при АНИ отличались многообразием. Однако для некоторых локализаций существуют специфические причины. Так у 8 больных наркоманией внутривенные инъекции оказались предпосылкой для развития инфекции на верхней конечности (17,8% этой локализации), а у 4-х (66,6% при данной локализации) - внутримышечные на ягодичных областях. У 50% больных с анаэробной флегмоной передней брюшной стенки она возникла в

области послеоперационных ран. В то же время в 48 наблюдениях (44,9% от общего количества больных) входные ворота инфекции не было обнаружены. Этот факт подтверждает, что АНИ является преимущественно эндогенной инфекцией и одним из факторов, способствующих развитию заболевания, является сниженная резистентность макроорганизма.

При АНИ мягких тканей мы, как правило, выявляли ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов с различной чувствительностью к антибиотикам. Так в 106 посевах, взятых при первичной операции, выделено 73 штамма и 22 ассоциации аэробных микроорганизмов. В 67% случаев были высеяны золотистый и эпидермальный стафилококки. Кишечная палочка как аэробная монокультура была обнаружена нами в 16% случаев, однако она участвовала в подавляющем большинстве ассоциаций (82% наблюдений). Чувствительность их к антибиотикам была различна (таблица 1), что учитывалось при проведении антибактериальной терапии.

Таблица 1

Частота выделения аэробных бактерий и их чувствительность к анти-

биотикам

Кол-во штаммов Возбудитель -1увствительных к антибиотикам 1с чувствительных к антибиотикам Всего

Staphylococcus aureus 37(34,9%) 5(4,7%) 42(39,6%)

Staphylococcus epi-dermidis 21(19,8%) 8(7,5%) 29(27,4%)

Escherichia со)i 10(9,4%) 7(6,6%) 17(16%)

Pseudomonas aeruginosa 2(1,9%) 3(2,8%) 5(4,7%)

Streptococcus haemolyticus 1(1,2%) 1(1,2%) 2(1,9%)

Роста аэробной микрофлоры не получено - - 11(10,4%)

Всего 71(67%) 24(22,6%) 106(100%)

Анаэробную микрофлору определяли методом газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии. Исследование выполнено 64 больным (табл. 2).

Таблица 2

Частота выделения анаэробных бактерий

Возбудитель Количество случаев Из них в ассоциации с другими анаэробами

Peptostreptococcus anaerobius 15(23,4%) 9 (14,1%)

Fusobacterium necroforum 12(18,8%) 10(15,6%)

Prevotella melaninogenica 8 (12,5%) 8 (12,5%)

Peptococcus anaerobius 6 (9,4%) 5 (7,8%)

Peptostreptococcus varius 6 (9,4%) 4 (6,3%)

Peptococcus asacharolyticus 4 (6,3%) 2 (3%)

Lactobacculus 3 (4,7%) 2 (3%)

Bacteroides fragilis 3 (4,7%) 3 (4,7%)

Veillonella 2 (3%) 2 (3%)

Bacteroides putredinis 2 (3%) 2 (3%)

Peptostreptococcus intermedius 2 (3%) 1 (1,7%)

Fusobacterium nucleatum 1 (1,7%) 1 (1,7%)

Всего 64 (100%) 49 (76,6%)

Спектр неклостридиальных анаэробов, участвующих в воспалительном процессе оказался достаточно обширным. Ведущее значение имели Peptostreptococcus anaerobicus (23,4%), Fusobacterium necroforum (18,8%) и Prevotella melaninogenica (12,5%). В 76,6% выявлена комбинация нескольких анаэробов. Сочетания же аэробов и анаэробов были настолько различными, что практически не повторялись. Такое разнообразие комбинаций микрофлоры и определяет «многоликую» клинику АНИ мягких тканей. Только анаэробы, при отсутствии роста аэробной флоры, выявлены лишь в 4,7% наблюдений.

Большинство больных с тяжелым течением процесса (58,3%) поступи-I в первые 2 суток от начала заболевания, со среднетяжелым течением 1,1% пациентов были госпитализированы на 3 - 4 день, а в группе с легким чением 61,5% больных - на 4 сутки и позже. Тридцать один пациент (29%) ) диагностики АНИ находились на амбулаторном лечении или в других ационарах.

Фоновые заболевания, такие как наркомания, алкоголизм, ИБС с явле-1ями недостаточности кровообращения, системные заболевания значитель-) ухудшали прогноз АНИ. Развитие у больных инфаркта миокарда, острого [рушения мозгового кровообращения или тромбоэмболии легочной артерии >ивели к стопроцентной летальности.

Основной причиной смерти в первые 2 суток был инфекционно-1ксический шок - 8 наблюдений (23,5% всех летальных исходов). Смерть >зднее 4 суток от момента поступления была обычно обусловлена интокси-щией - 11 пациентов (32,4%). Сопутствующая патология (инфаркт миокар-I, ОНМК, ТЭЛА, перфоративная язва 12-перстной кишки и другие) также нимает значительное место в структуре летальности - 9 случаев (26,5%) в □личные сроки от поступления.

Принципы диагностики, особенности течения раневого процесса и

лечение АНИ.

В процессе постановки клинического диагноза АНИ мы учитывали !щее состояние больного, местный статус и интраоперационные данные, естная симптоматика, как правило, была довольно скудная, одинаково час-| встречались как симптомы банального гнойного воспаления, так и харак-рные признаки анаэробного процесса (таблица 3). Именно несоответствие :жду тяжестью общего состояния больного и скудными местными проявле-1ями в большинстве случаев позволяло заподозрить АНИ и выставить пока-ния к экстренному оперативному лечению.

Характер изменения тканей, выявленных во время оперативного лече-1Я, достаточно точно свидетельствовал о наличии анаэробной инфекции и

во время операции диагноз АНИ, как правило, уже не вызывает сомнен (таблица 4).

Таблице

Частота проявлений местных симптомов

Количество наблюдений Симптомы Количество наблюдений %

Отек мягких тканей 58 54,2%

Гиперемия кожи 30 28%

Отслойка эпидермиса 23 21,5%

Некрозы кожи 18 16,8%

Крепитация 14 13%

Цианоз кожи 13 12,1%

Инфильтрация тканей 11 10,3%

Флюктуация 9 8,4%

о.2 Со зловонным запахом 10 9,3%

О О Геморрагическое 6 5,6%

Я 8 н о Мутное 5 4,7%

С пузырьками газа 3 2,8%

Таблиц;

Характер изменений тканей, выявленных во время операции

Частота случаев в %

о ь- Геморрагическое 13 (12,1%)

ш о 0) и в о я г Мутное серозное 25 (23,4%)

съ и О- § & I а 1 с. ° Гнойное 42 (39,3%)

С резким запахом 31 (28,9%)

X С пузырьками газа 29(27,1%)

» Стекловидный отек тканей 18(16,8%)

к н Отсутствие структуры, «желеобраз-ность» 11 (10,3%)

со « к я Тусклый цвет с отсутствием кровоточивости 19(17,8%)

12 и £ м 13 о. Диффузное пропитывание экссудатом 19(17,8%)

_ СЗ Отсутствие четких границ 23 (21,5%)

и ь РЗ о. со Н §"1 а Распространение за видимые изменения на коже 28 (26,2%)

X К к а Грязно-серый цвет 41 (38,3%)

На основе анализа собственных данных, мы используем следующий ал-зритм долабораторной диагностики АНИ мягких тканей:

■ если имеется хотя бы один из местных симптомов - цианоз кожи с участками некрозов, крепитация, характерный неприятный запах отделяемого, тем более с пузырьками газа, то независимо от общего состояния больного необходимо диагностировать АНИ мягких тканей.

■ при неяркой местной симптоматике с преобладанием общевоспалительных симптомов, но выраженных общих признаках воспалительной реакции и интоксикации (тяжелое или крайне тяжелое общее состояние больного, тахикардия, гипотензия, высокий лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево в общем анализе крови) также необходимо думать о АНИ мягких тканей.

■ наиболее трудна диагностика АНИ, когда преобладают местные общевоспалительные симптомы и отсутствует выраженная интоксикация. В этих случаях решающее диагностическое значение имеют интраоперационные данные.

■ во всех сомнительных случаях, когда невозможно сразу поставить правильный диагноз, важно динамическое наблюдение за течением раневого процесса. Быстрое, в течение нескольких часов, появление характерных местных симптомов или нарастание интоксикации свидетельствует в пользу диагноза «анаэробная неклостридиальная инфекция».

Для окончательного подтверждения анаэробной инфекции высокоин-юрмативен метод газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии. В аших наблюдениях при клинически диагностированной АНИ индекс !ан/аэр был выше 60% у 77,1% пациентов.

При гистологическом исследовании иссеченных во время операции каней изменения в коже и подкожной клетчатке характеризовались деструк-

цией эпидермиса, разрушением и множественными кровоизлияниями в с сочковом слое. В толще дермы и жировой клетчатке имели место обширн! участки некроза и инфильтрации лейко- и лимфоцитарными элементами. П более обширном поражении тканей выявляли некротизирующий целлкш деструктивный фасциит и миозит с выраженными явлениями отека тканей незначительным количеством полиморфноядерных лейкоцитов (феном «бегства лейкоцитов»). Миоциты были с резко выраженными дистрофи1 скими изменениями, значительная их часть некротизирована. Имел мес некротический панваскулит с явлениями острого тромбоза сосудов.

Комплексное лечение АНИ включало: оперативное вмешательство, { циональную антибактериальную терапию, многокомпонентную интенсивна терапию и своевременное пластическое закрытие ран.

Оперативное лечение играет ведущее значение. Оно должно включа следующие:

■ установление диагноза АНИ является показанием к операции. О должна выполняться под общим обезболиванием после кратковр менной подготовки, если этого требует тяжесть состояния больног

■ разрезы должны обеспечить выполнение радикальной некрэктом! предпочтительней один большой разрез над патологическим очаго чем несколько мелких. Это особенно важно при операциях на к нечностях, где имеются специфические пути распространения и фекции, при этом надо отсепаровывать весь мышечный массив;

■ критерием радикальности некрэктомии является появление капп лярного кровотечения из тканей;

■ некрэктомию необходимо сочетать с дополнительной обработю раневой поверхности, например, пульсирующей струей антисепт ков, вакуумированием, обработкой ультразвуком низкой частоты;

■ рана после операции должна вестись открыто. Если она большая 1 площади и не глубокая, целесообразно применение аппарата упра ляемой абактериальной среды. При межмышечных затеках целее

образно использовать тампоны с водорастворимыми мазями «Лево-син», «Левомеколь» или «Диоксикояь». Первые 2-3 перевязки необходимо выполнять под общим обезболиванием и, при необходимости, дополнять этапными некрэктомиями.

При динамическом исследовании в тканях при АНИ отмечается дли-льный высокий уровень содержания ЛЖК и токсических метаболитов, [ижение их в 2 раза по сравнению с исходными показателями происходит лько к 15 суткам. К этому же времени достигает максимальных значений держание №ацетилманозамина и отмечается появление морфологических шзнаков начала регенераторного процесса, рана очищается и выполняется шноценными грануляциями. К этому времени отмечается нормализация со-ояния больного и исчезают проявления интоксикации.

Таким образом, снижение уровня указанных ЛЖК и токсических мета-шитов в 2 раза по сравнению с исходным уровнем при одновременном дос-1жении своих максимальных значений уровня Ы-ацетилманозамина (в на-их исследованиях - 0,71 - 0,74 ммоль/л) являются объективным критерием товности раны к пластическому закрытию.

Закрытие раневых дефектов различными методами выполнено 73 боль->1М. У 42 из них осуществлено динамическое хроматографическое наблюде-1е за течением раневого процесса (основная группа). В контрольную группу шел 31 пациент, у которых оценка течения раневого процесса проводилась ) клиническим признакам.

Для дифференцированного подхода к выбору метода закрытия ран мы ■щелили 2 группы больных. В группу с анатомически сложными раневыми :фектами вошел 41 больной с глубоким поражением тканей (фасциит, мио-[т), локализацией процесса в анатомически сложных областях (промеж-)сть, конечности вблизи крупных суставов), обширной площадью раны выше 200 см2).

Во вторую группу вошли 32 больных с фасциитом и миозитом благо-жятной анатомической локализации (передней брюшной стенки, грудной

клетки, ягодичных областей) и поверхностными процессами другой локаг зации общей площадью поражения от 70 до 200 см2.

При выборе метода пластического закрытия раневого дефекта мы i пользовали дифференцированную тактику:

вторичные швы накладывали при возможности мобилизовать края j ны для их сопоставления без значительного натяжения, преимуществен^ анатомически благоприятных областях;

наложение вторичных швов в сочетании с дренажно-промывной сисг мой или активным дренированием раны показано при образование в резу.г тате наложения швов значительной остаточной полости;

показанием для проведения дозированного натяжения тканей являет невозможность одномоментного сопоставления краев раны. При этом важ учитывать не только локализацию и размеры раны, но и толщину кож! подкожного лоскута, так как именно эти моменты определяют возможное сближения кожных лоскутов без пролежней в области проведения спиц некрозов краев ран;

показанием для аутодермопластики расщепленным кожным лоскут! является невозможность закрытия раневого дефекта вышеуказанными мст дами.

Ближайшие и отдаленные результаты пластических операций оцени! ли как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Неудовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты леченш больных основной группы отсутствовали, в отличии от контрольной (9,7°/ 9,5% соответственно),, что свидетельствует о высокой объективности дш мического хроматографического и гистологического контроля для оцен выбора оптимальных сроков выполнения пластических операций при АН Наиболее важно и эффективно их использование у пациентов со «сложным раневыми дефектами (I группы), требующими применения более сложн: пластических операций.

Динамический хроматографический контроль за течением раневого оцесса для определения оптимальных сроков выполнения пластических ераций позволяет в наиболее ранние сроки, до развития выраженного руб-вого процесса активно манипулировать с окружающими тканями, исполь-I мобилизацию или дозированное натяжение.

Таким образом, дифференцированный подход к выбору сроков и мето-в пластического закрытия раневых дефектов с учетом глубины поражения, кализации очага и размеров раны, особенностей течения раневого процесса и АНИ позволяет в большинстве случаев завершить лечение с хорошими гетическими и функциональными результатами.

ВЫВОДЫ

. АНИ мягких тканей у 42% больных, вопреки общепринятому мнению, протекает при общем относительно удовлетворительном или средне-тяжелом состоянии и стертой местной клинической картине. Это объясняется микробиологическим пейзажем, который представлен комбинацией самых различных аэробных и анаэробных возбудителей. Отсутствие яркой манифестации заболевания является причиной поздней госпитализации и, соответственно, позднего оперативного лечения у 29% пациентов. В то же время, тщательная оценка местного статуса, общих клинических проявлений и интраоперационной картины позволяют поставить диагноз АНИ мягких тканей до лабораторного подтверждения.

2. Основной причиной летальности в первые двое суток при АНИ является инфекционно-токсический шок (26,6%). Обострение и развившиеся осложнения таких фоновых заболеваний, как наркомания, алкоголизм, сердечно-сосудистая недостаточность и прочие, значительно ухудшают прогноз АНИ и являются причинами летальности в 26,4%.

3. Особенностью течения раневого процесса у больных с АНИ мягк тканей является пролонгированная до 14 - 15 суток I фаза раневс процесса, сопровождающаяся высоким содержанием микробных тканевых метаболитов.

4. Определение уровня ЛЖК, токсических метаболитов, углеводн компонентов 1-Ш групп и морфологическое исследование мягк тканей в динамике течения АНИ позволяет контролировать эфф< тивность лечебных мероприятий и определить оптимальные сроки: крытия раневой поверхности. Поскольку для каждого анаэробно микроорганизма характерен свой хроматографический «профиль» л таболитов и абсолютные цифры колеблются в достаточно широк пределах, только относительное снижение их уровня имеет проп стическое значение. Уровень же углеводных компонентов не завис от возбудителей инфекции и возможно использование абсолютн! значений показателей. Благоприятным условием для закрытия ран I ляется снижение уровня основных летучих жирных кислот (маслян и пропионовой) и токсических метаболитов (фенилпропионовой фенилуксусной кислот) в 2 раза по сравнению с исходным с однов{ менным повышением уровня К-ацетилманозамина до 0,7 - ( ммоль/л и появление морфологических признаков репаративн! процессов. Оптимальным сроком пластического закрытия ран пос радикальной некрэктомии, определяемым вышеуказанными парам! рами, являются 14— 15 сутки после первой некрэктомии.

5. Комплексный дифференцированный подход к лечению АНИ с учет! изменений хроматографического профиля, глубины поражения л ней, локализации очага, формы и общей площади раны позволяет 68,5% случаев завершить лечение с хорошими эстетическими функциональными результатами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие хотя бы одного из характерных местных симптомов - цианоза кожи с участками некрозов, крепитации, характерного неприятного запаха из раны и пузырьков газа в отделяемом, даже при относительно удовлетворительном состоянии больного позволяет диагностировать АНИ мягких тканей. В то же время, скудная местная воспалительная симптоматика (отек, гиперемия, инфильтрация), но при выраженной интоксикации, тяжелом или крайне тяжелом общем состояние больного также характерна для АНИ мягких тканей.

2. При стертой клинической картине только динамика изменений местных проявлений и нарастание интоксикации позволяет заподозрить АНИ и решить вопрос в пользу экстренного оперативного вмешательства.

3. Длительность и объем предоперационной подготовки определяется исходной тяжестью состояния больного. Хирургический доступ должен обеспечить полноценную ревизию всех межмышечных пространств и выполнение радикальной некрэктомии.

4. Для пластического закрытия раневого дефекта целесообразно использование дифференцированной тактики:

показанием для наложения вторичных швов является возможность мобилизовать края раны для их сопоставления без значительного натяжения;

вторичные швы в сочетании с дренажно-промывной системой или активным дренированием раны целесообразно накладывать при образовании остаточной полости;

показанием для дозированного натяжения тканей является невозможность сопоставления краев раны путем их натяжения при достаточной толщине кожно-подкожного лоскута, что пре-

дотвращает образование пролежней в области спиц и нек| краев ран;

показанием для аутодермопластики расщепленным кожн лоскутом является невозможность закрытия раневого дефе! вышеуказанными методами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. А.П. Чадаев, A.A. Зверев, O.A. Серажим Закрытие обширных ран после радикаль ной некрзктомии при анаэробной иеклостридиальной инфекции мягких тканей Международная конференция " Пластическая хирургия при ожогах и ранах". Москвг 1994. Часть 3., стр. 79-82.

2. А.П. Чадаев, A.A. Зверев, O.A. Серажим, A.A. Юшмиашвили Лечение ран после ра/ кальной некрзктомии при анаэробной иеклостридиальной инфекции мягких тк ней. \ 4-й Международный хирургический конгресс " Раны. Ожоги. Повязки." Тель-Авив, Израиль 4-7 марта 1996 г. стр. 24.

3. А.П. Чадаев, A.A. Зверев, O.A. Серажим, М.Э. Алексеенко Особенности клиники, д агностики и лечения анаэробной иеклостридиальной инфекции мягких тканей. Российский медицинский журнал. № 3. 1996. Стр. 33 - 36.

4. А.П. Чадаев, A.A. Зверев, O.A. Серажим, М.Э. Алексеенко Лечение ран, осложнен» анаэробной иеклостридиальной инфекцией мягких тканейЛ В кн.: Актуальные вс просы организации хирургической помощи раненым в локальных военных конфликт Тезисы докладов научно-практической конференции. Москва. 1996. Стр. 92-93.

5. А.П. Чадаев, И.Н. Хуторянский, O.A. Серажим, М.Э. Алексеенко Неотложная xnpyi гическая помощь при лечении АНИ мягких тканей. \ Инфекция в хирургии. Мат. Республиканской науч.- практ. конференции. Бишкек. 1997. с. 65-66.

6. А.П. Чадаев, В.Г. Истратов, А.Д. Климиашвили, O.A. Серажим Использование газо жидкостной хроматографии для контроля течения раневого процесса при анаэробной иеклостридиальной инфекции мягких тканей. \ 5-й Международный хирургический конгресс " Раны. Ожоги. Повязки." Тель-Авив, Израиль 4-7 марта 1998 ] стр. 51.

1. O.A. Серажим, В.Г. Истратов, К.А. Рогов. Газохроматографические и гистологиче ские особенности течения раневого процесса при анаэробной неклостридиалыю инфекции мягких тканей. \ Актуальные вопросы общей хирургии. Юбилейный сбо ник научных трудов. Москва. 1998. Стр. 68-73.

8. A.A. Зверев, O.A. Серажим. Хирургическое лечение анаэробной иеклостридиальи инфекции мягких тканей. \ II конгресс ассоциации хирургов им. Н И. Пирогова. Санкт-Петербург. 1998. стр. 37-38.

9. O.A. Серажим. Реабилитация больных после радикальной некрзктомии при анаэробной неклостридиалышй инфекции мягких тканей. \ Реабшштология в медищ не и спорте. Материалы I Всероссийской научно-практической конференции. Москв; 1998. Стр. 82-83.

Ю.О.А. Серажим, A.C. Любский. Дифференцированный подход к пластическому закрытию ран при анаэробной иеклостридиальной инфекции мягких тканей. \ Вопросы преподавания общей хирургии. Общие вопросы хирургической инфекции. Ма териалы Всероссийской конференции заведующих кафедр общей хирургии вузов Рос сийской Федерации. 26 - 27 апреля 2001 г. Ростов на Дону. стр. 325-326.

Л.П.Чадаев, А.Ц. Буткевич, O.A. Серажим Профилактика послеоперационных осложнений в общей хирургии. \ Сб. трудов международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии». Москва. 2003 г. С.99. Л.П.Чадаев, А.Ц. Буткевич, O.A. Серажим Хирургическое лечение гнойно-некротических поражений мягких тканей и костей. \ Доклад на международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии». Москва. 2003 г. 22 -25 февраля.

C.B. Свиридов, А.П. Чадаев, B.C. Бакушин, Е.Ю. Смольцов, В.Ф. Козлов, 3.3. Исмаилова, O.A. Серажим Клинический опыт применения гнперкалорических, гнпсрпптрогсп-ных питательных смесей в интенсивной терапии. \ Клиническое питание. № 1. 2003. стр. 16-18.

C.B. Свиридов, 3.3. Исмаилова, М.М. Расулов, О. А. Серажим, И.В. Ельцинский Первый опыт применения адаптогена «Трекрезана» на этапах нутрпционпой поддержки у больных с гнойными ранами. \ Вестник интенсивной терапии. № 5. 2003. стр. 92-93. С В. Свиридов, А.П. Чадаев, 3.3. Исмаилова, М.М. Расулов, В.Ф. Козлов, O.A. Серажим Перспективы применения адаптогенов на этапах нутритнвной поддержкп у больных с гнойно-некротическими поражениями мягких тканей. \ Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии. Материалы конгресса анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа, Москва, 13-14 ноября 2003 г., с.212.

ЗАО «Издательство ИКАР» Москва, ул. Академика Волгина, д. 6. Тел: 936-83-28, 330-89-77 Формат 60x84/16. Гарнитура «Times». Бумага офсетная. Печать офсетная Заказ № 553. Объем 1,25 усл.печ л. Тираж 100 экз.