Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Комплексное исследование больных параноидной формой шизофрении (клинико-социальные, патохимические и терапевтические аспекты)

На правах рукописи

ПРОЩЕНКО ИРИНА ВАЛЕРЬЕВНА

КОМПЛЕКСНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ ФОРМОЙ ШИЗОФРЕНИИ (КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ, ПАТОХИМИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)

14 00 18 - психиатрия (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

00316406Т

Москва-2008

003164067

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Александр Константинович Зиньковский

Научный консультант:

доктор медицинских наук

Марат Галиевич Узбеков

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор Александр Борисович Шмуклер Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава доктор медицинских наук, профессор Андрей Анатольевич Тхаченко

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени И М Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Диссертационного совета Д 208 044 01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (107076, г Москва, ул Потешная, д 3)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ученый секретарь Диссертационного совета

Защита диссертации состоится

;5¿^p2008r в 14 часов на заседании

кандидат медицинских наук

Т В Довженко

Общая характеристика работы Актуальность исследования

В настоящее время в отечественной психиатрии сохраняется тенденция к оказанию психиатрической помощи во внеболшичные условия, что соответствует мировой практике лечения психически болшых (ВН. Краснов, 2001; ИЛ Гурошч, А Б. Шмуклф, 2004; В. Энтони, М. КЬэн, М. Фаркас, 2001, О Г Ньюфельдт, 2002;). В этой связи возникает необходимость детального анализа контингента амбулаторных болшых с определением не только клинических характеристик пациентов, особенностей их социального статуса, функционирования, качества жизни, но и выявление патохимических предикторов для совершенствования эффективности терапии (Т.Б Дмитриева и со авт., 2000, АА. Т качен ко и со авт., 2001; М.Г Узбеков 2005; ВЛ. Краснов и соавт, 2007). Современным стандартом оказания психиатрической помощи является комплексность воздействия (сочетание клинической, патобиохимической и психосоциальной терапии), отвечающего особенностям этапа развития заболевания и удовлетворяющего потребностям пациентов и их ближайшего микросоциального окружения (И.Я Гурошч, 2005).

В последние годы большое внимание стало уделяться изучению биологических мембран при различных психических и поведенческих расстройствах (Полищук И.А, 1967; А.К Зиньшвский 1993, 2002, 2007; Тгатег М., 1995). При этом рад авторов (Прилипко Л Л. и соавт., 1987, Ковалева Е.С и соавт., 1988; В М. Морковкин, А В Кфтелищев, 1988), выявили, что при шизофрении имеются тенденции к изменению содержания всех фракций фосфолипидов (ФЛ) и изменения, указывающие на расстройство синтеза и распада таких фракций, как сфингомиелин, серии, инозитфосфатид. В то же время показано, что ФЛ, являясь активной составной частью клеточных мембран, в свою очередь служат мощными антиокси дантами, предотвращая патологическое воздействие липидных перекисей на мембраны (Полищук ИЛ. и соавт, 1979, Панин Л.Е., 1983; Тфанова Н.П, 1988; Бигик! I. и соавт, 1985) Для терапевтической регуляции патологически нарушенных функций мозга и лечения психопатологических расстройств был предложен препарат кортексин - полипептид,

оказывающий мембранотропное влияние и и мму но модулирующее действие, а также снижающий уровень перекисного окисления липидов (ВС Ношюв и соавт, 1986; Гоюрин НВ., 1995; КМ. Папава, 1995) Кроме этого, была выявлена способность шртексина устранять нейролепсию и оптимизировать эффект психотропных препаратов, воздействуя как на продуктивные, так и на дефицитарные психопатологические расстройства у больных шизофренией (Коновалова Н А, Гоюрин Н В., 2004) Однако полученные результаты об изменении обмена фосфолипидов при параноидной форме шизофрении противоречивы и фрагментарны, а показатели коррекции их обмена у данных больных препаратом кортексин практически отсутствуют

В связи с этим актуальной задачей современной психиатрии является комплексное изучение клинических, психосоциальных и патохимических аспектов у больных параноидной формой шизофрении (ПФШ) для оптимизации реабилитации данного контингента бол ьных.

Цель исследования: определить юшнию-социальные и патохимические показатели и их особенности у больных параноидной формой шизофрении в тендерном аспекте

Задачи исследования:

1 Изучить особенности социального функционирования и качества жизни больных параноидной шизофренией.

2. Уточнить взаимосвязь клинико-социальных показателей у больных параноидной шизофренией в зависимости от их пола

3 Определить патохимические аспекты нарушений обмена фосфолипидов у больных параноидной шизофренией мужчин

4. Выявить изменения показателей нарушения обмена фосфолипидов у больных параноидной шизофренией с различными фоками заболевания в процессе их терапии кортексином

Научная новизна исследования заключается в комплексном подходе к изучению клинических, психосоциальных и патохимических показателей у больных параноидной шизофренией Впервые были изучены показатели изменения фосфолипидов в цельной крови у больных параноидной шизофренией. На основании патохимических данных были выявлены биохимические

предикторы, которые могут являться диагностическими маркерами для ранней диагностики и адекватной терапии данных пациентов Впервые показано, что назначение шртексина больным с параноидной формой шизофрении и различной длительностью заболевания, нормализует изменения отдельных фракций фосфолипидов, а также улучшает определенные параметры юшниш-социальною статуса больных параноидной формой шизофрении.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования на основе углубленною анализа социального функционирования и качества жизни больных параноидной формой шизофрении достоверно определены наиболее уязвимые стороны их адаптации, учет которых при оказании им адекватной психиатрической помощи позволит улучшить ее уровень. Использование тонкослойной хроматографии при определении нарушений обмена фосфолипидов в динамике позволит улучшить диагноста^ и качество их терапии у больных с параноидной формой шизофрении. Метод инфракрасной спектрометрии наиболее эффективен в проведении скрининговых осмотров для своевременной диагностики изменения фосфолипидного спектра у больных с параноидной формой шизофрении. Сочетание шртексина и атипичных психотропных препаратов приводит к оптимизации потенциала социального функционирования и качества жизни, больных с параноидной формой шизофрении.

Положения выносимые на защиту

1. Контингент больных параноидной формой шизофрении характеризуется радом клинико-социальных проблем и патохимическими нарушениями

2. К основным причинам, снижающим уровень социальной адаптации больных относится, низкий юмплаенс больных, частые госпитализации, потеря трудоспособности, проблемы общения и низкий материальный уровень

3. У мужчин, больных параноидной формой шизофрении, с различной давностью заболевания, принимающих атипичные нейролептики (рисполепт), определяются достоверные отличия по всему спектру фосфолипидов

4. Использование кортексина в комплексной терапии мужчин, больных параноидной формой шизофрении, приюдит к изменению фосфолипиднош обмена. У больных с длительностью заболевания до 5 лет достоверно приближались к норме фращии сфингомиепины (СФМ), фосфатидилэтаноламины (ФЭА) и фосфатидилинозиты (ФИ), ау больных с длительностью заболевания до 10 лет к норме приближались фосфатадилхолины (ФХ), лизо фо сфо л ипиды (ЛФ Л).

5 Включение в лечебный комплекс у мужчин, больных параноидной формой шизофрении, цитомедина головного мозга - кортексина оказывает положительное влияние на оптимизацию психо фар макотер алии за счет потенцирования эффекта психотропных препаратов и способности кортексина устранять нейролептический синдром

Материалы и методы исследования

Работа проводилась на базе Тверского областного клинического психоневрологического диспансера и Тверской областной клинической психиатрической больницы № 1 им Литвинова.

На первом этапе методом сплошного невыборочного исследования было отобрано 390 амбулаторных карт больных параноидной формой шизофрении, находящихся на диспансерном амбулаторном наблюдении и лечении Было изучено 197 амбулаторных карт мужчин и 193 амбулаторных карт женщин.

Исследование проводилось с помощью специально разработанной «Карты обследования амбулаторных больных шизофренией». Данная карта предназначена для более углубленного изучения социального функционирования больных Она включала в себя 32 пункта, которые содержали следующую информацию: паспортные данные (фамилия, имя, отчество, возраст, пол, адрес места проживания), юшнию-социапьные данные (диагноз, ведущий синдром, негативные расстройства, длительность заболевания, число госпитализаций, наличие группы инвалидности), медикаментозная психотропная терапия (отношение к терапии, характер терапии, доступность получения препаратов нового поколения), социальные

характеристики и формы психосоциальной помощи (источник средств существования, установка на трудоустройство, оказание помощи по трудоустройству, материальное положение больного, самообслуживание), поведенческие характеристики пациента (семейные взаимоотношения, проблемы общения, юридические проблемы). Ответы на вопросы были получены из медицинской документации (медицинские карты амбулаторного больного учетной формы25 ут. МЗ СССР от 16.07.1954г)

На втором этапе были выявлены особенности социальной адаптации у мужчин и женщин, больных параноидной формой шизофрении В результате из 390 обследованных пациентов методом рандомизации было отобрано 192 пациента (97 мужчин и 95 женщин), больных параноидной формой шизофрении, которые прошли анкетирование с помощью стандартизированного «Опросника для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных», разработанного МНИИ психиатрии (И.Я. Гурович, А Б Шмуклер, 2001) Опросник включал 82 вопроса, ответы на которые были получены в результате опроса самих больных. Они содержали следующую информацию: демографические данные; сведения о течении заболевания и особенностях диспансерного наблюдения; образование и трудовая деятельность; материально-бытовая сфера, в том числе данные о материальном положении, жилищных условиях, питании, обеспеченности одеждой; дневная активность, включая самообслуживание; семейное положение; социальные контакты Каждый раздел представляет объективные хфакгеристики социального статуса пациента (профессия, соответствие работы полученному образованию, наличие или отсутствие группы инвалидности и т.п.), его функционирование (частота изменений мест работы, их причина) и субъективную оценгу, то есть удовлетворенность больного соответствующей сферой жизни. Для формализации последнего показателя больным предлагалось выбрать одно из следующих высказываний, «абсолютно неудовлетворен», «скорее не удовлетворен, чем удовлетворен», «скорее удовлетворен, чем не удовлетворен», «удовлетворен полностью»

На третьем этапе изучались клинические и патобиохимические аспекты нарушения фосфолипидного обмена у мужчин, больных параноидной формой шизофрении, проходящих стационарное

лечение Дня этою методом рандомизации были отобраны 24 мужчины, больные параноидной формой шизофрении, в возрастном диапазоне от 25 до 40 лет, с длительностью заболевания от 1 года и доЮ лет, с эпизодическим типом течения, соматически здоровые и получавшие атипичные нейролептики (рисполепт) Контрольную группу составили 24 здоровых мужчин в возрасте 20-35 лет, без соматической патологии. Оценка тяжести расстройств осуществлялась по шкале PANSS. Диагноз выставлялся по МКБ - 10 (F 20.014) К тому же все больные были проконсультированы у терапевта и невролога для исключения соматической патологам Из полученной цельной крови лабораторным путем определяли спектр ФЛ методом тонкоструйной хроматографии (ТСХ) и инфракрасной спектрометрии (ИКС) до и после терапии препаратом шртексин (по 2,0 внутримышечно, ежедневно, в течение 10 дней). Клинический эффект определялся по шкалам PANSS, CGI, SAS Полученные данные обработаны статистически с помощью пакета компьютерных программ Microsoft Office ХР (Word,ExeI)

Результаты исследования

Клинию-сопиальные особенности у больных параноидной формой шизофрении

Анализ данных сплошного невыборочного исследования контингента больных (390 человек) параноидной формой шизофрении, находящихся на диспансерном наблюдении, выявил их определенные особенности Так, среди мужчин преобладали больные в возрастных группах 31 -50 лет (126; 64,0%, р<0,05), а у женщин в выборке достоверно чаще встречались больные старших возрастных групп (135; 69,9% старше 40 лет, р<0,05), из них более половины были в возрасте 51-54 года (77; 39,9%; р0,05) Аналогичные показатели приводят D А. Regia- и J D. Burke (1989) наивысший уровень болезненности шизофренией отмечается в возрастной группе25 лет - 44 года

При этом чаще встречались мужчины (120, 60,9%; р<0,05), страдающие параноидной формой шизофрении с непрерывным типом течения, в то же время среди женщин более половины больных (110, 57,0%) страдали параноидной формой шизофрении с эпизодическим типом течения. Так, по данным Ю.В Сейку и соавт

(1998), заболеваемость непр ер ывн отеку щей шизофренией у мужчин по сравнению с женщинами выше

На момент обследования у 101 (51,2%) больных мужчин наблюдались продуктивные психопатолошческие синдромы, среди которых наиболее часто встречались неврозоподобные, психопатоподобные, бредовые и галлюцинаторно-бредовые, реже парафренные. Дефицитарная симптоматика в целом была выявлена у 96 (48,8%) мужчин. В то же время среди женщин, у 128 (663%; р0,05) больных, достоверно наблюдались продуктивные психопатолошческие синдромы с преобладанием неврозоподобных, психопатоподобных, парафренных, реже бредовых и галлюцинаторно-бредовых расстройств Дефицитарная

симптоматика в целом была выявленау 65 (33,7%) женщин

Исследование показало, что с длительностью заболевания до 10 лет бьии 61 (31,0%) мужчина и 59 (30,6%) женщин. При этом 110 (56,3%) мужчин были больны от 10 до 20 лет. В то время как 74 (38,2%) женщины страдали заболеванием от 20 до 29 лет, а 35 (18,1%) были больны более 29 лет Несмотря на то, что женщины с большей длительностью заболевания преобладали над мужчинами, у 87 (44,2%; р<0,05), мужчин чаще отметались выраженные изменения личности в виде чудаковатости, неадекватности, с элементами резонерства Только у 54 (28,4%) больных мужчин были выявлены психопатолошческие расстройства в виде

незначительного эмоционального уплощения и нерезкого снижения энергетического потенциала Напротив, среди обследованных женщин с ПФШ, значительно преобладали больные с менее выраженными негативными расстройствами (115, 59,6%; р<0,05) и лишь у 64 (33,2%) больных они значительно не отличались по клинической картине от таковых у мужнин.

Анализ данных свидетельствует, что более половины обследованных мужчин (107; 54,3%, р<0,05) и женщин (103, 53,4%; р<0,05) госпитализировались в психиатрическую больницу 6 и более раз. Однако после выписки только 72 (36,5%) мужчины и 48 (24,8%) женщин посещают врача ежемесячно. При этом 45 (22,8%) мужчин и 64 (33,2%) женщины на амбулаторный прием не приходят, а остальные 80 (40,7%) мужчин и 81 (42,0%) женщина посещают врача один раз в год и более. Обращает на себя внимание низкая комплайентность больных нерегулярный прием, поддерживающей п си хо фар маю тер ап и и в амбулаторных условиях, был характерен

для 80 (40,7%) мужнин и 81 (42,%) женщины, что соответствует данным литературы (О Г Ныотфелвд, 2002), отказ от таковой - у 45 (22,8%) мужчин и 64 (33,2%) женщин сПФШ

Корреляционный анализ полученных данных позволил выявить следующие достоверные (р<0,05) взаимосвязи так, у мужчин с нарастанием негативной симптоматики увеличивалось количество госпитализаций (г2=0,58), а при достижении ремиссии больные прекращали принимать поддерживающую терапию (гМ),46), несмотря на то, что все больные с начала заболевания находились на диспансерном наблюдении (г2=0,82) В то же время с нарастанием негативных расстройств больные чаще обращались к врачу и получали поддерживающую терапию (г2==-0,41)

Отмечалось, что чем старше были больные, тем меньше они нуждались в помощи по трудоустройству (г2—0,52), а с нарастанием негативной симптоматики у больных отсу тетю вала установка на трудовую деятельность (г2=-0553) и возрастала инвалидизация (г2=-0,42), вследствие чего у большинства из обследованных больных основным источником средств существования была пенсия по инвалидности (гМ)/^) Установлена взаимосвязь нарастания негативных расстройств у больных мужчин с проблемами общения (ограничение контактов или конфликтные отношения с окружающими, (г2=0,43)) и с особенностями семейных взаимоотношений (г^О^З), т.е больные чаще чрезмерно опекались родственниками и тем самым еще больше отстранялись от социальных контактов.

Анализ показал, что среди женщин большинство больных с началом заболевания ПФШ находится под диспансерным наблюдением (гМ)^), при этом у них постепенно нарастает негативная симптоматика (гМ)^), увеличивается количество госпитализаций (1^=0,49), и в результате они чаще чрезмерно опекаются родственниками (г^-0,43).

У них также был выявлен низкий юмплаенс и частые госпитализации, что соответствует литературным данным (И Я. Гурович, В Б Голланд, И М. Сон, С А Леонов, Е.В Огрызю, 2006)

Особенности социальной адаптации больных параноидной формой шизо({рении

Исследование показало, что среди больных с ПФШ преобладали мужчины (41; 423%, р<0,05) и женщины (52; 54,7%, р<0,05), имеющие среднее специальное образование В то же время

22 (22,6%) мужчины и 23 (24,2%) женщины получили высшее образование и лишь 10 (103%) мужшн были с незаконченным высшим образованием. При этом большинство больных мужчин (71; 733%; р<0,05) и женщин (71; 74,7%, р<0,05) были удовлетворены полученным образованием.

Анализ полученных данных выявил, что у большинства больных мужчин (61,62,9%; р<0,05) и женщин (81; 853%, Р<0,05) с ПФШ была сохранена работе способность. При этом большая часть обследуемых мужчин (75, 773%, р<0,05) субъективно испытывали удовлетворенность своей физической работоспособностью, в то время как женщины (57; 60,0%, р<0,05) были не удовлетворены своей физической работоспособностью

У 2/3 обследованных мужчин (79,81,5%; р<0,05) и у половины женщин (52; 54,8%) отметалось снижение интеллектуальной продуктивности. Однако при этом большая часть больных мужчин (69, 71 Д%; р<0,05) и женщин (70; 73,7%; р<0,05) с ПФШ субъективно была удовлетворена своей интеллектуальной проду кги вностью

Обнаружено, что 2/3 больных мужчин (72, 74,2%, р<0,05) имели трудовой стаж более 5 лет, а 2/3 женщин (72; 75,8%; р<0,05) -более 10 лет. При этом большинство мужчин (75, 773%; р<0,05) и женщин с ПФШ (71; 74,8%; р<0,05) не работали, из них 43 (443%; р<0,05) мужчины и 55 {51$%', р<0,05) женщин имели группу инвалидности Кроме этого, 9 (19,6%) мужчин и 7 (7,4%) женщин нигде не работали и не учились и 10 (103%) мужчин и 4 (4Д%) женщины являлись учащимися Лишь 22 (22,7%) мужчины и 24 (25,2%) женщины были трудоустроены на разные виды работ и полностью удовлетворены имеющейся профессией. Из них продолжали работать по специальности без снижения квалификации половина мужчин (13; 13,5%) и женщин (И, 11,6%), а 16 (16,5%; р<0,05 ) мужчин и 18 (18,9%, р0,05) женщин работали в государственных учреждениях и были удовлетворены своей деятельностью.

Исследование показало различный уровень бытовой адаптированное™ у больных с ПФШ Так, среди больных преобладали мужчины (61, 62$%, р<0,05) и женщины (49; 51,5%; р<0,05), которые ежедневно выходили на прогулку, а 24 (24,7%) мужчины и 27 (28,4%) женщин прогуливались несколько раз в неделю Также оюло половины больных мужчин (42, 433%) и

женщин (45; 47,4%, р<0,05) ежедневно посещали магазины При этом, если только 35 (36,1%) мужчин посещают магазины несколько раз в месяц, то около половины больных женщин (43, 452%) посещают различные магазины несколько раз в неделю Общественным транспортом ежедневно пользуются 51 (52,6%) мужчина и 46 (48,4%) женщин, лишь 20 (20,6%) мужчин и 26 (27,4%) женщин пользуются подобным транспортом несколько раз в неделю

Интерес к чтению у большинства больных мужчин (72; 74,2%, р<0,05) был снижен При этом среди женщин преобладали больные (84,88,4%, р<0,05), которые читали (в основном газеты, журналы и детективы). Большая часть мужчин (88, 90,8%, р<0,05) ежедневно смотрели телевизор В то же время у женщин только 46 (48,4%) больных ежедневно смотрели телевизор, и то отдельные телепередачи, а 40 (42,1%) женщин смотрели телевизор несюльш раз в неделю и только любимые телепередачи Ьфоме этого, оюло половины больных мужчин (52;53,6%,р<0,05) и женщин (44;463%) не посещают театры, музея, кинотеатры и другие места отдыха. У достоверного большинства больных мужнин (77, 79,4%; р<0,05) и женщин (77; 79,4%, р<0,05) сохранилось общение с друзьями и знакомыми. У большей части больных ь^жяин (60; 61,9%; р<0,05) и женщин (59, 62,1%; р<0,05) хобби не было, и только 22 (23,2%) женщины имели хобби (шили, вязали) и занимались им несколько раз в неделю Вместе с тем, самостоятельно выполняли работу по дому 78 (80,4%, р<0,05) мужчин и 77 (81,0%; р<0,05) женщин, больных ПФШ

При этом в целом свою дневную активность большая часть больных мужчин (60; 61,9%; р<0,05) и женщин (66, 69,5%; р<0,05) оценили как удовлетворительную, а 28 (28,9%) больных мужчин и 28 (29,5%) женщин считали свою дневную активность «плохой» В то же время в отличие от мужчин (75; 773%; Р<0>05), которые субъективно были удовлетворены своей дневной активностью, более половины женщин (53; 563%) были недовольны своей днешой активностью.

Свое материальное положение 47 (48,5%) мужчин и 45 (47,4%) женщин оценивали как достаточное, материальных средств хватало на удовлетворительное питание, периодическое приобретение одежды, недорогой отдых Однако 32 (33,0%) мужчины и 43 (45,2%) женщины с трудом сводят «концы с концами», материальных

средств хватает только на питание, другие расходы не доступны. Только у 16 (16,4%) мужчин и 5 (53%) женщин средств хватает на разнообразное полноценное питание, приобретение хорошей одежды, отдых Свой доход 50 (51,5%) мужчин и 44 (463%) женщины оценили как средний, а 44 (45,4%) мужчины и 51 (53,7%) женщина - как низкий. В цепом большая часть больных муяяин (63, 64,9%, р<0,05) и женщин (70,73,7%, р<0,05) были неудовлетворены своим материальным положением

Жилищные условия у большинства больных мужчин (66; 68,0%; р<0,05) и женщин (58,61,1%; р<0,05) были хорошими, из них 55 (56,7%; р<0,05) мужчин и 45 (47,4%, р<0,05) женщин имели комнату в отдельной квартире, а 13 (13,7%) женщин жили в отдельной квартире. Свои жилищные условия большая часть больных мужчин (62, 63,9%, р<0,05) и женщин (68, 71,6%, р<0,05) оценивали как удовлетворительные При этом преобладали больные ПФШ мужчины (81; 83,6%, р<0,05) и женщины (62; 653%; Р<0,05), которые субъективно были удовлетворены своими жилищными условиями.

Качество сю его питания большинство больных мужчин (61; 62£%; р<0,05) и женщин (60; 63,2%, р<0,05) считали неплохим, в рационе имелся необходимый набор продуктов без излишеств, а у 22 (22,7%) мужчин и 31 (32,6%) женщины больных ПФШ питание было скудное, употребляли только дешевые продукты в ограниченном количестве. Затраты на питание у половины мужчин (52; 53,6%) и женщин (54; 56,8%) были умеренными, а у 25 (25,8%) мужчин и 24 (253%) женщин были даже значительными. Свое питание большая часть больных мужчин (61, 62,9%; р<0,05) и женщин (68, 71,6%; р<0,05) оценивали как удовлетворительное. При этом 2/3 больных мужчин (88, 90,7%, р<0,05) и половина женщин (56, 58,9%, р<0,05) были довольны своим питанием.

Обеспеченность одеждой у половины больных ПФШ мужчин (58; 59,8%; р<0,05) и женщин (52, 54,7%) соответствовала среднему стандарту (имелись все необходимые вещи), ау 32 (33,0%) мужчин и у 41 (43,2%) женщины ассортимент был небогат, в основном старые вещи, но было все необходимое При этом большая часть больных мужчин (72; 74,3%; р<0,05) и половина женщин (56, 59,0%) не испытывали недовольства сю ей одеждой

Исследование выявило, что большинство больных мужнин (64; 66,0%, р<0,05) и женщин (70; 73,7%, р<0,05) на момент

обследования не имели собственной семьи. И толы© 27 (27,8%) мужчин и 25 (263%) женщин с ПФШ сохранили сюи семьи и проживали в них Характерно было то, что большинство больных мужчин (86; 88,7%; р<0,05) и женщин (73, 76,8%; р<0,05) жили в семьях сю их родственников. Всего лишь 11 (113%) мужчин и 22 (23,1%) женщины были одиноки. Вместе с тем, у 50 (51,6%) мужчин и 44 (463%) женщин отношение в семье бьио адекватным, с их мнением считались, они могли распоряжаться семейным бюджетом, хотя и не являлись главой семьи. В то же время 30 (30,9%) больных мужнин и 19 (20,0%) женщин занимали подчиненное положение в семье и целиком зависели от ближайших родственников, с их мнением не считались. В целом большая часть больных мужчин (77; 79,4%, р<0,05) и женщин (64; 67,4%, р<0,05) были субъектавно удовлетворены своим положением в семье.

Около половины больных мужчин (54, 55,6%;) и женщин (51, 53,7%) имели сложные взаимоотношения сродственниками, из них у 46 (47,4%, р<0,05) мужчин и 51 (53,7%; р<0,05) женщины они были неустойчивыми. При этому 43 (44,4%) мужчин и 44 (463) женщин отмечались нейтральные взаимоотношения с родственниками. Но, несмотря на довольно сложные взаимоотношения с родственниками, большинство больных с ПФШ мужчин (73; 753%, р0,05) и женщин (69; 72,6%; р<0,05) это шолне субъективно устраивало.

Было выявлено, что у большинства больных мужчин (81, 83,5%; р0,05) и женщин (88;92,6%; р<0,05) отмечалась потребность иметь друзей. Но при этом у 84 (86,6%; р<0,05) больных мужчин общение было ограничено семейным окружением, из них у 58,7% (57, р<0,05), помимо общения с домашними, имелся небольшой круг друзей и знакомых. В то же время более половины женщин (61, 64,2%, р<0,05) общались не только с домашними, но и с небольшим количеством друзей и знакомых, в том числе и по инициативе больного, а у 14 (14,8%) больных был разнообразный круг общения, в значительной степени и по их инициативе. Только у 10 (21,0%) больных женщин общение было ограничено семейным окружением. Большая часть больных мужчин (81; 83,5%, р<0,05) и женщин (78, 82,1%, р<0,05) субъективно были удовлетворены широтой сю его кру га общения.

При общении с окружающими более половины больных мужчин (58,59,8%, р<0,05) испытывали легкую раздражительность, у 39 (34,0%) больных отмечался общий фон недовольства, а 17

(17,5%) из них с трудом сдерживали себя Однако у большинства больных женщин (50; 52,6%, р<0,05) отношение с оьружающими быио спокойным, у 23 (24,2%) была легкая раздражительность, ау 16 (16,9%) имелся общий фон недовольства, но они могли сдерживать себя. При этом, несмотря на неустойчивые отношения с окружающими у л^жчин, и ь^жчины (70, 722%, р<0,05) и женщины (85, 89,5%, р<0,05) были субъективно удовлетворены качеством сю его отношения с окружающими.

Большинство больных мужчин (77,79,4%;р<0,05) субъективно были удовлетворены своей жизнью «в целом» В то же время более половины больных женщин (58, 61,1%; р<0,05) отмечали скорее не удовлетворенность, чем удовлетворенность жизнью «в целом», из них 32 (33,7%) женщины были не удовлетворены полностью и только 8 (8,4%) больных женщин с ПФШ отметили удовлетворенность своим жизнеустройством.

Корреляционный анализ полученных данных позволил выявить следующие существенные взаимосвязи. В табл. 1 представлены наиболее значимые показатели корреляционного анализа клинико-социальных показателей качества жизни у мужчин и женщин больных параноидной формой шизофрении.

Таблица 1

Показатели коррешциоиного агализа клииико-социальных показателей качества

жизни у мужчин и женщин больных параноидной формой шизофреиии (г2)

Корреляционные плеяды Пол Р

Мужчины Женщины

Длительность заболевания и трудоспособность + 0,60 + 0,37 р<0,01 р<0,05

Длительность наблюдения и трудоспособность + 0,66 + 0,35 р<0,01 р<0,05

Длительность заболевания и причины оформления группы инвалидности + 0,52 + 0,26 р<0,01 р<0,05

Длительность заболевания и удовлетворенность наличием группы инвалидности -0,46 -0,27 р<0,01 р<0,05

Длительность заболевания и материальное положение -0,48 -0,30 р<0,01 р<0,05

Длительность заболевания и качество питания -0,53 -0,18 р<0,01

Длительность заболевания и обеспеченность одеждой -0,43 -0,12 р<0,01

Частота госпитализаций за последние 5 лет и удовлетворенность физической работоспособностью -0,02 -0,42 р<0,01

Длительность заболевания и интеллектуальная продуктивность -0,43 -0,22 р<0,01

Таким образом, как показал анализ данных представленных в табл.1, клинию-социальные показатели качества жизни у ¡^жчин больных параноидной формой шизофрении претерпевают характерное изменение, с увеличением длительности заболевания растет число больных с инвалидностью (г2=0,60), тк. многим больным становилось трудно справляться с привычными обязанностями (г2=0^2) из-за ухудшения физической работоспособности (г2 —037) и интеллектуальной продуктивности (г2 =-0,43); возникали частые конфликты с коллективом. При этом большинство из них были не удовлетворены этим статусом (г2=-0,46). Кроме этого с увеличением длительности заболевания отмечалось резкое ухудшение их материального положения (г2 = -0,48), качества питания (г2=-0,53) и обеспеченность одеждой (г2 = -0,43). Появлялись проблемы в общении, ухудшались адаптивные семейные взаимоотношения, многие были отвержены ближайшим социальным окружением и конфликтовали с окружающими.

При изучении качества жизни у женщин больных ПФШ было выявлено, что при увеличении длительности заболевания больные чаще госпитализировались (г2—0,42), более половины больных имели группу инвалидности (г2=0,69) и были не удовлетворены своей физической работоспособностью (г2=-0,42) и интеллектуальной продуктавностью (г2=- 032). При этом, больные чрезмерно опекались родственниками, получали от них материальную помощь (г^О.бг), что приводило к ограничению их контакта с окружающими, частые конфликты.

Результаты исследования изменения обмена фосфолипидов крови методами ТСХ и ИКС у мужчин, больных параноидной формой шизофрении

Методом тонкослойной хроматографии (ТСХ) было выявлено, что между группой мужчин, больных параноидной формой шизофрении, и контрольной группой в большинстве показателей спектра фосфолипидов в цельной крови, существуют значимые отличия При этом достоверные различия (р<0,05, р<0,001) были выявлены ю фракции фосфатидилхолинов (ФХ), которая у больных возрастала в 1,9 раз по сравнению с контрольной группой и во фракциях общих фосфолипидов (ФЛ), фосфатидилэтаноламинов (ФЭА) и лизофосфолипидов (ЛФЛ), содержание которых у больных было снижено по сравнению с контрольной группой в 1,3, 22 и 3,2 раза соответственно

Методом ИКС было выявлено, что между группой мужчин больных пфаноидной формой шизофрении и контрольной группой достоверные отличия (р<0,05) наблюдаются в диапазонах ИК -спектра 3500-3100, 1831-1623,1729-1533, 1470-1330 и 1087-963 см"1. При этом в диапазоне 3500-3100 см1, отражающем содержание сфингомиелина (СФМ), фосфатидилхолинов (ФХ) и фосфатидилинозитов(ФИ) вцельной крови и вдиапазоне 1729-1533 см*1, отражающем содержание СФМ, наблюдалось уменьшение амплитуды оптической плотности в 1,6 раз и 1,1 раз соответственно. В диапазоне 1831-1623 см"1, в котором определяются все общие фосфолипиды (ФЛ), кроме СФМ; в диапазоне 1470-1330 см"1, в котором определяются ионизированные карбоксильные группы, а также в диапазоне 1087-963 см" , отражающем содержание ФИ, ФЭА и фосфатидилсеринов (ФС), отмечалось увеличение оптической плотности в 1,02; 1,02 и 1,03 раза соответственно по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, можно предположить, что диапазоны 1,4, 5,7 и 9 каналов являются маркерными для выявления описываемой патологии, и могут быть использованы в качестве скрининг теста на предмет ранней диагностики изменения обмена фосфолипидов у больных параноидной формой шизофрении.

Применение препарата кортексина показало, (рис.1) что даже за столь непродолжительный период (10 дней терапии по 2,0 внутримышечных инъекций) у больных с ПФШ отмечались изменения в раде фракций фосфолипидов.

Рис. 1 Сравнительный анализ изменения спектра фосфолипидов методом ТСХ

у больных с ПФШ после лечения кортексином с разной длительностью заболевания Анализ данных изменения обмена фосфолипидов с помощью ТСХ показал, что у больных с длительностью заболевания до 5 лег наблюдалась тенденция достоверно приближаться к норме ряда фракций фосфолипидов: увеличение в 1,1 раз сфингомиелина(СФМ) и уменьшение в 1,2 раза фосфатидилинозитов (ФИ). У больных с ПФШ до 8 лет отмечается достоверное увеличение в 1,8 раз только во фракции лизофосфолипидов (ЛФЛ). В тоже время у больных с длительностью заболевания до 10 лет отмечалось уменьшение в 1,1 раз во фракции фосфатидилхолинов (ФХ) и увеличение в 1,5 раз во фракции лизофосфолипидов(ЛФЛ).

Отмеченные сдвиги выявленного спектра изменений ю всех фракциях фосфолипидов после терапии могут являться ранними маркерами изменения обмена фосфолипидову больных параноидной формой шизофрении с длительностью заболевания до 10 лет. Кроме этого, отмеченные изменения фосфолипидного спектра (общие фосфолипиды, фосфатидилхолины, лизофосфолипиды) после терапии больных шизофренией кортексином могут свидетельствовать, что препарат оказывает сюе мембранотропное и метаболитичесгое корригирующее действие обменных процессов у больных параноидной формой шизофрении, даже при длительности заболевания до 10 лет.

1 канал 2 канал 3 канал 4 канал 5 канал 6 канал 7 канал 8 канал 9 канал

□ До лечения а После печения а Контрольная группа

Рис. 2 Сравнительный анализ изменения спектра фосфолипидов методомИКСу больных сПФШдо и послелечения кортексином.

Анализ данных изменения обмена фосфолипидов с помощью ИКС (рис. 2) послелечения кортексином у больных с ПФШ показал

достоверные отличия (р<0,05) тольш в диапазоне 1087-963 см"!, липидный юмпонент которого обнаруживает присутствие фосфатидилинозита, фосфатидилэтаноламина, фосфашдилсерина, где показатели изменения спектра фосфолипидову больных с ПФШ до лечения в 1Д раз выше, чем после лечения (приближение к норме)

Исследование показало, что при применении юртексина улучшение в психическом состоянии пациентов с ПФШ начинало развиваться к началу второй недели терапии По шкале PANSS на 7 сутки терапии кортексином отмечалась некоторая редукция психопатологической симптоматики, при этом наибольшую тенденцию к обратному развитию наблюдали со стороны позитивных расстройств Статистически достоверную редукцию (от фоновых значений) претерпели все оценочные показатели шкалы PANSS. позитивная симптоматика на 213%, негативная на 19,2%, общая психопатологическая на 24,9%. Общие показатели редуцировались на 20,5%. Оценка шкалы CGI показала, что у 14 (583%) пациентов отмечалось выраженное улучшение, у 8 (333%) -незначительное улучшение, без динамики - 2 (8,4%), ухудшения состояния не наблюдалось.

Останавливаясь на терапевтическом действии юртексина, следует отметить, что лечебный эффект от введения препарата развивался постепенно, литически, начиная с 5-х суток терапии и достигал сю его максимума на 10 сутки лечения. При этом начало терапевтического эффекта совпадало с началом редукции экстрапирамидной симптоматики, о чем можно судить по редукции баллов по шкале SAS. Если перед началом терапии кортексином выраженность нейролептического синдрома оценивалась в 36 баллов, то на 7-е сутки наблюдения проявления экстрапирамидной симптоматики начинали уменьшаться и составляли 26 баллов, к концу исследования, на 10 сутки, происходило снижение до 20 баллов (р<0,05).

Таким образом, изучение изменения обмена фосфолипидов у мужчин с ПФШ показало следующее. Во-первых, по сравнению со здоровыми лицами имеются достоверные отличия по всему изученному спектру фосфолипидов (кроме фосфатидилинозита в) у больных с различной давностью заболевания до 10 лет на

фоне терапии атипичными нейролептиками (рисполепт). Это указывает, с одной стороны, на повреждение мембран клеток у

больных шизофренией и связанные с этим нарушения широкого спектра фосфолипидов. С другой стороны, современные психотропные препараты (атипичные нейролептики) при использовании их в длительной терапии не приводят к нормализации различных фосфолипидных фракций, особенно

фосфатидилэтаноламинов и лизофосфолипидов, которые изменялись в 2,2 и 3,2 раза соответственно. Во-вторых, более детальное исследование изменения спектра фосфолипидов у больных с ПФШ при длительности заболевания 5,8 и 10 лет выявило, что при каждом периоде заболевания имеются свои характерные изменения спектра фосфолипидов. Так, у больных с длительностью заболевания до 5 лет уровень сфинго миелинов, общих фосфолипидов, лизо фосфолипидов и фосфатидилхолинов достоверно снижался, а уровень фосфатидилэтаноламинов и фосфатидилинозитов был достоверно повышен. У больных с длительностью заболевания до 8 лет уровень ФЛ, ФЭА, ФИ и ЛФЛ достоверно снижен («роме ФИ), а уровень СФМ и ФХ достоверно повышен У больных с ПФШ с длительностью заболевания . . 10 лет уровень ФЭА, ФИ и ЛФЛ достоверно снижены, а уровни СФМ и ФХ достоверно повышены (уровень общих фосфолипидов повышен недостоверно). Отмеченные изменения спектра различных фракций ФЛ по мере прогредиентпости ПФШ по-видимому, связаны с диссоциациацией процессов синтеза и распада как отдельных фракций фосфолипидов (использование метаболически более подвижных фракций), так и демиепинизации (рост СФМ). Все это может свидетельствовать о тенденции преобладания глиюлиза над окислительным фосфарилированиему больных с ПФШ

Применение мозгового цитомедина- шртексина выявило, что он обладает метаболическим и мембранотропным действием у больных с ПФШ. Его применение более эффективно на ранних стадиях заболевания Однако и у больных с длительностью заболевания 8 и 10 лег кортексин имеет тенденцию

нормализовызвать обмен фосфолипидов, что может снизить у данных больных их формирующуюся резистентность к лечению атипичными нейролептиками В этой связи отмеченная динамика спектра фосфолипидов может служить диагностическим маркером изменения обмена фосфолипидов при различной длительности параноидной формы шизофрении. В этой связи необходимо использовать ТСХ при определении нарушений обмена

фосфолипидов в динамике у больных с ПФШ, а ИКС можно применять для проведения скрининговых осмотров для ранней диагностики нарушений фосфолипиднош спектра у больных с параноидной формой шизофрении.

Профиль клинической активности кортексина в цепом характеризовался равномерным влиянием на продуктивную психопатологическую симптоматсиу. При этом наступало уменьшение психического напряжения и пациенты становились более упорядоченными в поведении. По сравнению с позитивной, редукция негативной симптоматики была значительно меньшей. К концу 10 дня наблюдения можно было отметить небольшое повышение психической активности больных, снижение их эмоциональной отгороженности, улучшение коммуникативных сюйств.

В целом применение комплексного подхода в оказании психиатрической помощи больным параноидной формой шизофрении делает его более эффективным в плане улучшения результативности терапии и повышения уровня их социального функционирования и качества жизни. Включение в лечебный комплекс кортексина позволит снизить терапевтическую резистентность у больных параноидной формой шизофрении, проявления нейролепсии и оптимизировать эффект психотропных препаратов, воздействуя как на продуктивные, так и дефицитарные психопатологические расстройства Все это будет способствовать улучшению социального функционирования и качества жизни больных параноидной формой шизофрении

ВЫВОДЫ

1Больные параноидной шизофренией обнаруживают низкий уровень социального функционирования и качества жизни. Несмотря на то, что около половины больных имеют группу инвалидности, большинство из них (р<0,05) удовлетворены этим статусом У преобладающей части пациентов отмечается низкий уровень материального положения, отсутствуют собственные семьи, выявляются слоимые взаимоотношения с родственниками и трудности в общении с окружающими, снижена интеллектуальная продуктивность Неполная комплайентность

отмечается у 40,7% мужчин и 42,0% женщин; отказ от лечения -у 22,8% мужчин и 33,2% женщин. 2Нарушения адаптации у больных параноидной шизофренией носят комплексный характер. Отмечаются значимые связи следующих показателей с увеличением длительности заболевания у мужчин ухудшалось материальное положение (г2=-0,48), качество питания (г^-0,53) и обеспеченность одеждой (г2—0,43). В сюю очередь у женщин с увеличением частоты госпитализаций снижалась работоспособность (г2—0,42) и интеллектуальная продуши вность (г2=-032) ЗМежду группой мужчин, больных параноидной формой шизофрении, и контрольной группой здоровых, в 4-х фракциях фосфолипидов цельной крови существуют значимые отличия, выявляемые методом тонкослойной хроматографии Достоверные различия (р<0,05) выявлены во фракции фосфатидидхолинов, которая у больных возрастала по сравнению с контрольной группой, и во фракциях общих фосфолипидов, фосфатидилэтаноламинов и лизофосфолипидов, содержание которых у больных ниже по сравнению со здоровыми.

4У мужчин, больных параноидной формой шизофрении, большинство показателей фосфолипидов цельной крови (определяемых методом инфракрасной спектрометрии), достоверно отличаются от контрольных значений. Установлено, что диапазоны 1, 4, 5,7 и 9 каналов ИКС являются маркерными и могут быть использованы в качестве скрининг - теста на предмет ранней диагностики нарушений фосфолипидного спектр а у больных шизофренией параноидной формой 5В каждом периоде заболевания у больных параноидной формой шизофрении имеются свои характерные изменения спектра фосфолипидов. У больных с длительностью заболевания до 5 лет урог ни сфингомиеяинов (СФМ), общих фосфолипидов (ФЛ), лизо фосфолипидов (ЛФЛ) и фосфатидилхолинов (ФХ) достоверно снижалсяается, а уровень фосфатидилэтаноламинов (ФЭА) и фосфатадилинозитов (ФИ) достоверно повышен У больных с длительностью заболевания до 8 лет уровни ФЛ, ФЭА, ФИ и ЛФЛ достоверно снижены, а уровни СФМ и ФХ достоверно повышены У больных с длительностью заболевания до 10 лет уровни ФЭА, ФИ и ЛФЛ достоверно снижены.

Отмеченные сдвиги выявленного спектра изменений обмена фосфолипидов являются свидетельством диссоциации обменных процессов, связанных с поражением клеточных мембран, что приюдит к постепенному преобладанию гликолиза над аэробным фосфорилированием бВключение в лечебный комплекс препарата кортексина позволяет преодолеть терапевтически резистентные состояния у больных параноидной формой шизофрении, снизить нейролепсию и оптимизировать эффект психотропных препаратов, воздействуя как на продуктивные, так и дефицитарные психопатологические расстройства 7Предложенная комплексная система оценки состояния больных параноидной формы шизофрении способствует улучшению их диагностики, терапии и функционирования

Практические рекомендации

Выявленные особенности амбулаторной терапии, социальной адаптации и изменения обмена фосфолипидов у больных параноидной формой шизофрении, позволяют более полно оценивать их состояние и оптимизировать деятельность амбулаторных служб психиатрических учреждений Предложенный комплексный подход может быть использован амбулаторными службами психиатрических учреждений для улучшения качества лечения и реабилитации у больных параноидной формой шизофрении

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Психиатрия консультирования и взаимодействия больных параноидной формой шизофрении с учетом их социального функционирования и качества жизни / И.ВПрощеню, А.Юиньковский // Ученые записки - СПб ГМУ им акад И ПЛавлова, 2007 - С 85-87

2. Особенности социального функционирования и качества жизни мужчин, больных параноидной формой шизофрении / ИВ. Прощен ко // Совершенство вание структуры и содержания научной и практической медицины сб - Тверь, 2005. - С265-266

3. Особенности социального функционирования мужчин и женщин, больных параноидной формой шизофрении / И ВЛрощенко, А.Оиньковский // 14 съезд психиатров России (Материалысъезда, 15-18 ноября2005г) -М.,2005 -С79.

4. Прощеню И В. Тендерные особенности качества жизни больных шизофренией / И ВЛрощенко, А.КЗиньювский // Современные принципы терапии и реабилитации психически больных (Материалы Российской конференции, 11-13 октября 2006г).-М.,2006.-С427.

5. Качество жизни и социальное функционирование при психических расстройствах / И ВЛрощеню //Новые технологии в территориальном здравоохранении (ежегодный сборник научно - практических работ к 70-летию Тверской го суд ар ственной медицинской академии), Тверь, 2006.- С. 352.

6. Особенности изменения обмена фосфолипидов у больных параноидной формой шизофрении / А К.Зиньковский, И В Прощеню // Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии (Материалы Российской конференции, 9-11 окгября2007г) - М, 2007. - С 330-331.

В настоящее время в отечественной психиатрии сохраняется тенденция к оказанию. психиатрической помощи во внебольничных условиях, что v соответствует мировой практике лечения психически больных (В.Н. Краснов, 2001; В. Энтони, М. Коэн, М. Фаркас, 2001; О.Г. Ньюфельдт, 2002;;. И.Я Гурович, А.Б. Шмуклер, Я.А. Сторожакова, 2004). В этой связи возникает необходимость детального анализа контингента амбулаторных больных с определением" не только клинических характеристик пациентов, особенностей их социального статуса, функционирования, качества жизни, но и выявление патохимических предикторов для. совершенствования- эффективности терапии (В.Н. Краснов и соавт., 2007; М.Г. Узбеков 2007; A.A. Ткаченко и соавт., 2007). Современным стандартом оказания психиатрической; помощи является комплексность воздействия (сочетание клинической, патобиохимической и психосоциальной терапий), отвечающего особенностям этапа развития заболевания и удовлетворяющего потребностям пациентов и их ближайшего микросоциального окружения (И.Я.Гурович, 2005).

В последние годы ■ большое внимание стало уделяться изучению биологических мембран. при различных психических и поведенческих расстройствах (И.А. Полищук, 1979; А.К. Зиньковский 1992; 1993). При этом ряд авторов (Прилипко Л,Л. и соавт., 1987; Ковалева Е.С.'и соавт., 1988; В.М. Морковкин, А;В: Картелищев, 1988) выявил, что при шизофрении имеются тенденции к изменению содержания ряда фракций фосфолипидов (ФЛ) и изменения, указывающие на расстройство синтеза и распада таких фракций, как сфингомиелин, серин, инозитфосфатид. В то же время показано, что ФЛ, являясь активной составной частью клеточных мембран, в свою очередь служат мощными антиоксидантами, предотвращая патологическое воздействие липидных перекисей на мембраны (Полищук И.А. и соавт., 1979; Панин Л.Е., 1978; Таранова Н.П., 1988). Для терапевтической регуляции патологически нарушенных функций' мозга и лечения психопатологических, расстройств был предложен препарат кортексин - полипептид, оказывающий мембранотропное v влияние и иммуномодулирующее действие, а также снижающий уровень перекисного окисления липидов. Кроме этого, была выявлена способность кортексина устранять нейролепсию и оптимизировать эффект психотропных препаратов, воздействуя как на продуктивные, так и на дефицитарные психопатологические расстройства у больных шизофренией (Коновалова H.A., Говорин Н.В., 2004). Однако полученные результаты об изменении обмена фосфолипидов при параноидной форме шизофрении противоречивы и фрагментарны, а показатели коррекции их обмена у данных больных препаратом кортексин практически отсутствуют. v

В связи с этим актуальной задачей современной психиатрии является комплексное изучение клинических, психосоциальных и патохимических аспектов у больных параноидной формой шизофрении (ПФШ) для оптимизации реабилитации данного контингента больных.

Цель исследования: определить клинико-социальные и патохимические показатели и их особенности у больных параноидной формой шизофрении в тендерном аспекте.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности социального функционирования и качества жизни больных параноидной шизофренией.

2. Уточнить взаимосвязь клинико-социальных показателей у больных параноидной шизофренией в зависимости от их пола.

3. Определить патохимические аспекты нарушений обмена фосфолипидов у больных параноидной шизофренией мужчин.

4. Выявить изменения показателей нарушения обмена фосфолипидов у больных параноидной шизофренией с различными сроками заболевания в процессе их терапии кортексином.

Положения выносимые на защиту

1. Контингент больных параноидной формой шизофрении характеризуется рядом клинико-социальных проблем и патохимическими нарушениями.

2. К основным причинам, снижающим уровень социальной адаптации больных относится: ^низкий комплаенс больных, частые госпитализации, потеря трудоспособности, проблемы общения и низкий материальный уровень.

3. У мужчин, больных параноидной формой шизофрении, с различной давностью заболевания, принимающих атипичные нейролептики (рисполепт), определяются достоверные отличия по всему спектру фосфолипидов.

4. Использование кортексина в комплексной терапии мужчин, больных параноидной формой шизофрении, приводит к изменению фосфолипидного обмена, У больных с длительностью заболевания до 5 лет достоверно приближались к норме фракции сфингомиелины (СФМ), фосфатидилинозиты (ФИ), а у больных с длительностью заболевания до 10 лет к норме приближались фосфатидилхолины (ФХ), лизофосфолипиды (ЛФЛ).

5. Включение в лечебный комплекс у мужчин, больных параноидной формой шизофрении, цитомедина головного мозга - кортексина

I оказывает положительное влияние на оптимизацию I психофармакотерапии за счет потенцирования эффекта психотропных препаратов и способности кортексина устранять нейролептический синдром.

Научная новизна исследования заключается в комплексном подходе к изучению клинических, психосоциальных и патохимических показателей у

1 больных параноидной шизофренией. Впервые были изучены показатели изменения фосфолипидов в. цельной крови у больных параноидной шизофренией. На основании патохимических данных . были выявлены биохимические предикторы, которые могут являться диагностическими маркерами для ранней диагностики и адекватной терапий данных пациентов. Впервые показано, что назначение кортексина больным с параноидной формой шизофрении и различной длительностью заболевания нормализует изменения отдельных фракций фосфолипидов, а также улучшает определенные параметры клинико-социального статуса больных параноидной формой.шизофрении.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования, на основе углубленного анализа социального функционирования и качества жизни, больных параноидной формой шизофрении достоверно определены наиболее уязвимые стороны их адаптации, учет которых при оказании им;; адекватной психиатрической помощи ■ позволит улучшить- ее уровень. Использование * . тонкослойной хроматографии при определении нарушений* обмена фосфолипидов в динамике позволит улучшить диагностику и качество их терапии у больных с параноидной формой шизофрении. Метод инфракрасной спектрометрии наиболее эффективен в проведении скрининговых осмотров для своевременной диагностики изменения фосфолипидного спектра у больных с параноидной формой шизофрении. Сочетание кортексина и атипичных психотропных препаратов приводит к оптимизации потенциала социального функционирования и качества жизни больных с параноидной* формой^ шизофрении.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику ГУЗ Тверской областной психиатрической, больницы № 1 им. М.П. Литвинова. Кроме этого, результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии с курсом ФПДО, ПК и ППС ГОУ ВПО «Тверская ГМА Росздрава».

Апробация диссертационного материала

Результаты исследований рассмотрены на межкафедральном заседании с участием сотрудников кафедр психиатрии, наркологии и медицинской психологии с курсом психиатрии ФПДО, ПК и ППС; нервных болезней с курсом детской неврологии, ФПДО; ПК и ППС; внутренних болезней с курсом кардиологии, эндокринологии и гериатрии ФПДО, ПК и ППС; курс клинической биохимии и клинической лабораторной диагностики ГОУ ВПО «Тверская ГМА Росздрава» 29.06.2007г. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Проблемной комиссии «Научные основы организации психиатрической помощи» Федерального государственного учреждения «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 25.10.2007г.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста (142 страницы — основной текст), и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка цитируемой литературы и приложения. Список литературы содержит 231 источника (из них 149 отечественных и 82 иностранных). Работа иллюстрирована 40 таблицами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современным стандартом оказания психиатричёской помощи является комплексность воздействия (сочетание клинической, патобиохимической и психосоциальной терапии), отвечающего особенностям этапа развития заболевания и удовлетворяющего ' потребностям пациентов и их ближайшего микросоциального окружения (И.Я;Гурович, 2005). В связи с этим актуальной задачей современной психиатрии является комплексное изучение клинических, психосоциальных и патохимических аспектов у больных параноидной формой шизофрении (ПФШ) для оптимизации реабилитации данного . контингента больных. Целью данного исследования было определение клинико-социальных и патохимических показателей и их особенностей у больных параноидной формой шизофрении в тендерном аспекте. Задачами данного, исследования явилось изучение особенностей социального функционирования и качества жизни больных параноидной шизофренией; взаимосвязи их клинико-социальных показателей зависимости от пола; определение патохимических аспектов нарушений' обмёнй фосфолипидов у мужчин: больных параноидной' шизофренией 'и изменений показателей нарушения обмена' фосфолипидов у больных, параноидной шизофренией с различными сроками заболевания в процессе их терапии кортексином. .

Было исследовано 390 амбулаторных карт больных и проанкетировано 192 пациента с помощью стандартизированного «Опросника • для оценки социального функционирования . и качества 'жизни психически больных», разработанного МНИИ психиатрии (И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер,- 2001). При изучении клинических и патобиохимических аспектов '. нарушения фосфолипидного обмена были отобраны 24 мужчины, больные; параноидной' формой шизофрении и 24 здоровых мужчин. Клинический эффект определялся по шкалам PANSS, CGI-1, SAS.

Клинико-социальные особенности у больных параноидной; формой шизофрении -, • • .

Анализ: данных сплошного невыборочного исследования, контингента больных. (390? человек) параноидной формой шизофрении, находящихся; на диспансерном наблюдении, выявил их определенные особенности: Так, среди мужчин преобладали больные в возрастных группах 31 -50 лёт. (126; 64,0%; р<0,05), а у женщин в выборке достоверно чаще встречались больные старших возрастных групп (135; 69,9% старше 40 лет; р<0,05), из них более- половины были в возрасте 51-54 года ^77; 39;9%; р<0,05):

При'этом чаще встречались мужчины (120; 60,9%; р<0,05), страдающие параноидной формой. шизофрении' с непрерывным типом, течения, в то же время среди женщин; более половины; больных' (110; 57,0%) страдали параноидной формой шизофрении с эпизодическим типом течения.

На момент обследования у 101 (51,2%) больных мужчин наблюдались, продуктивные психопатологические синдромы,, среди;.которых наиболее часто встречались неврозоподобные; психопатоподобные; . бредовые и галлюцинаторно-бредовые, реже парафр'енные. Дефицитарная, симптоматика^ в целом была выявлена у 96 (48ь8%>);мужчин. В:то1же: время срёди женщин, у 128 (66,3%; р<0,05) больных, достоверно . наблюдались ^ продуктивные психопатологические синдромы с преобладанием неврозоподобных, психопатоподобных, парафренных, реже бредовых и галлюцинаторно-бредовых расстройств, Дефицитарная симптоматика в целом; была выявлена у 65 (33,7%) женщин. ' Исследование показало; что-с-длительностью^заболе^вания дб^.Ш лет были-6К(31,0%)/мужчина и 59г(30^6%)1женщин;: 110 (56,3%) мужчин были больны от 10 до 20 лет. В то время как 74 (3 8,2%) женщины страдали заболеванием от 20 до 29 лет, а 35'(18,1 %) были больны более 29 лет. Несмотря на' то, что женщины с большей длительностью заболевания преобладали над мужчинами, у 87 (44,2%; р<0,05) мужчин чаще отмечались выраженные изменения личности в виде чудаковатости, неадекватности, с элементами резонерствк. Только у 54 (28,4%) больных мужчин были выявлены; психопатологические расстройства в виде . незначительного. эмоционального уплощения и нерезкого снижения энергетического потенциала: Напротив, среди обследованных женщин с ПФШ значительно преобладали • больные с менее. выраженными негативными расстройствами (115;. 59,6%; р<0,05) и лишь у 64 (33,2%) больных наблюдались выраженные изменения личности. . .

Анализ данных ■ свидетельствует, что более половины обследованных мужчин ' (107; 54,3%; р<0,05). и' женщин (103; 53,4%;. . р<0,05) госпитализировались в психиатрическую больницу 6 и более раз. Однако после выписки только 72 (36,5%) мужчины и 48 (24,8%); женщин посещают врача ежемесячно. При этом 45 (22,8%) мужчин, и 64- (33,2%) женщины . на амбулаторный прием.не приходят, а. остальные5 80 (40;7%) мужчин й 81.(42,0%): женщина посещают врача один раз. в год и более. Обращает на-себя внимание низкая; комплайентность больных: нерегулярный прием. поддерживающей психофармакотерапии; в. амбулаторных условиях, был характерен для 80 (40,7%) мужчин и 81 (42,%) женщины, что-соответствует данным; литературы (О.Г, Ньютфельд, 2002); отказ от таковой - у 45 (22,8%) мужчин и;64 (33,2%) женщин с ПФШ:

Корреляционный анализ полученных данных позволил- выявить . следующие достоверные (р<0,05) взаимосвязи:, так, у мужчин с нарастанием негативной симптоматики, увеличивалось количество госпитализаций (г2=0,58), а при достижении ремиссии больные прекращали принимать поддерживающую терапию (г2=0,46), несмотря на то;, что все больные с: начала^ заболевания-находились на, диспансерном наблюдении (г2=0,82): В то: же время' с нарастанием негативных, расстройств. больные чаще обращались к врачу и получали'поддерживающую,терапию.(г2=-0,41).

Отмечалось, что чем старше были больные, тем меньше они нуждались в помощи по трудоустройству (г2=-0,52); а с нарастанием негативной . симптоматики у больных отсутствовала установка на трудовую деятельность (г2=-0,53) и.возрастала инвалидизация (г2=-0,42), вследствие чего у:большинства. из обследованных больных, основным источником средств существования, была пенсия по- инвалидности (г2=0,41). .Установлена взаимосвязь нарастания негативных расстройств у ' больных мужчин с проблемами общения (ограничение контактов Или конфликтные отношения с окружающими; (г2=0,43)) .и с особенностями семейных взаимоотношений (г2=-0,53), т.е. больные чаще чрезмерно опекались родственниками и тем самым еще больше отстранялись от социальных контактов.

Анализ показал, что среди женщин большинство больных с началом заболевания ПфШ находится под диспансерным наблюдением (г2=0,85), при этом у. них' постепенно нарастает негативная симптомктика. (r2=0,41 ), увеличивается количество - госпитализаций; (г2;=0,49), и в результате они чаще чрезмерно опекаются родственниками (г^—О^З).

У них также был выявлен низкий комплаенс и частые госпитализации, что соответствует литературным данным ' (И:Я. Гурович; В.Б. Голланд, И.М. Сон, С.А. Леонов, Е.В. Огрызко, 2006).

Особенности социальной адаптации больных параноидной формой шизофрении

В результате рандомизированного исследования контингента больных (192 человека) параноидной формой шизофрении, находящихся на диспансерном наблюдении было выявлено, что среди больных с ПФШ преобладали мужчины (41; 42,3%;. р<0,05) и) женщины (52; 54,7%; р<0,05), имеющие среднее специальное: образование. В то же: врёмя- 22' (22,6%) мужчины и 23 (24,2%) женщины получили? высшее образование; и- лишь. 10 (10,3%) мужчин были с незаконченным высшим образованием. При этом большинство больных мужчин (71; 73,3%; р<0,05) и; женщин (71; .74,7%; р<0,05) были удовлетворены полученным образованием.

Анализ полученных данных выявил, что у большинства больных-мужчин (61; 62,9%; р<0,05) и женщин (8 Г; 85,3%; р<0,05) с ПФШ была сохранена работоспособность. При ; этом большая .часть обследуемых мужчин (75 ; .77,3 %;. р<0,05) субъективно испытывали удовлетворенность своей физической работоспособностью, в то время как женщины (57; 60,0%; р<0,05) были не удовлетворены своей физической работоспособностью.

У 2/3 обследованных мужчин (79; 81,5%; р<0,05) и у половины женщин (52; 54,8%) отмечалось снижение интеллектуальной продуктивности. Однако при этом большая часть больных мужчин (69; 71,1%; р<0,05) и женщин (70; 73,7%; р<0,05) с ПФШ субъективно была удовлетворена своей интеллектуальной продуктивностью.

Обнаружено, что 2/3 больных мужчин (72; 74,2%; р<0,05) имели трудовой стаж более 5 лет, а 2/3 женщин (72; 75,8%; р<0,05) - более 10 лет. При этом большинство мужчин (75; 77,3%; р<0,05) и женщин с ПФШ (71; 74,8%; р<0,05) не работали, из них 43 (44,3%; р<0,05) мужчины и 55 (57,9%; р<0,05) женщин имели группу инвалидности. Кроме этого, 9 (19,6%) мужчин и 7 (7,4%) женщин нигде не работали^ и не учились и 10 (10,3%) мужчин и 4 (4,2%) женщины являлись учащимися. Лишь 22 (22,7%) мужчины и 24 (25,2%) женщины были трудоустроены . на разные виды работ и полностью удовлетворены имеющейся профессией. Из них продолжали работать по специальности без снижения квалификации половина мужчин (13; 13,5%) и женщин (11; 11,6%), а 16 (16,5%; р<0,05 ) мужчин и 18 (18,9%; р<0,05) женщин работали в государственных учреждениях и были удовлетворены своей деятельностью.

Исследование показало различный уровень бытовой адаптированности у больных с ПФШ. Так, среди больных преобладали мужчины (61; 62,9%; р<0,05) и женщины (49; 51,5%; р<0,05), которые ежедневно выходили на прогулку, а 24 (24,7%>) мужчины и 27 (28,4%) женщин прогуливались несколько раз в неделю. Также около половины больных мужчин (42; 43,3%) и женщин (45; 47,4%; р<0,05) ежедневно посещали магазины. При этом, если только 35 (36,1%) мужчин посещают магазины несколько раз в месяц, то около половины больных женщин (43; 45,2%) посещают различные магазины несколько раз в неделю. - Общественным транспортом ежедневно пользуются;: 51" (52,6%) мужчина и 46 (48,4%) женщин, лишь. 20 (20,6%) мужчин й 26 (27,4%) женщин пользуются подобным транспортом несколько раз в неделю.

Интерес к чтению у большинства больных мужчин (72; 74,2%; р<0,05) был снижен. При этом "среди женщин • преобладали больные (84; 88,4%; р<0,05), которые читали (в основном: газеты, журналы и детективы). Большая часть мужчин (88; 90,8%; р<0,05) ежедневно смотрели телевизор. В то же время у женщин- только 46 (48,4%) больных ежедневно смотрели телевизор, и то отдельные телепередачи, а-40 (42,1%) женщин смотрели: телевизор несколько раз в- неделю и только любимые; телепередачи; Кроме этого, около« половины больных мужчин (52; 53;6%; р<0,05) и женщин-; (44; 46;3%) не посещают театры, музеи; кинотеатры и другие места отдыха. У достоверного; большинства больных мужчин?(77; 79,4%;;р<0,05)?и женщин (77^79;4%; Р<:0;05)>сохранилось> общение с друзьями; и знакомыми. У ' большей части: больных мужчин (60; 61,9%; р<0,05) и женщина (59; 62,1%; р<0,05) хобби= не было, и только 22 ;(23!,2%) женщины имели хобби (шили; :вязали) шзанималисьим несколько раз в неделю: Вместе с тем; самостоятельно выполняли работу по дому 78 (80,4%; р<0,05) мужчин и 77 (81,0%; р<0,05) женщин, больных 11ФШ.

При этом в целом свою дневную активность большая; часть больных мужчин (60; 61,9%; р<0,05) и женщин (66; 69,5%; р<0,05) оценили как удовлетворительную, а 28' (28,9%) больных мужчин и 28 (29,5%) женщин 'считали свою*-дневную*,активность, «плохой». В; то: же время* В1 отличие: от мужчин (75; 77,3%; р<0,05), которые субъективно^ бьищ удовлетворены своей дневной активностью; более половины женщин (53; 56,3%) были недовольны своей дневной активностью

Свое материальное положение 47 (48,5%) мужчин и, 45 (47,4%) женщин оценивали как достаточное,: материальных средств хватало на удовлетворительное питание, периодическое приобретение одежды, недорогой отдых. Однако 32 (33,0%) мужчины и 43 (45,2%) женщины.с трудом сводят концы с концами», материальных средств хватает только на питание, другие расходы.не доступны. Только у 16 (16,4%) .мужчин и 5 (5,3%) женщин средств хватает на разнообразное полноценное питание, приобретение хорошей одежды, отдых. Свой доход 50 (51,5%).мужчин и 44 (46,3%) женщины оценили как средний, а 44 (45,4%) мужчины-и .51 (53,7%) женщина - как низкий. В целом большая часть больных мужчин (63; 64,9%; р<0,05) и женщин (70; 73,7%; р<0,05) были не удовлетворены своим материальным положением.

Жилищные условия у большинства больных мужчин (66; 68,0%; р<0,05) и женщин (58; 61,1%; р<0,05) были хорошими, из них .55 (56;7%; р<0,05) мужчин и 45 (47,4%;-р<0,05): женщин имел и комнату в отдельной: квартире, а 13- (13,7%) женщин? жили в отдельной квартире: Свой жилищные условия большая-часть больных мужчин (62; .63,9%; р<0,05)*'и. женщин (68; 71,6%; р<0,05) оценивали? как удовлетворительные. При- этом, преобладали больные ПФШ мужчины (81; 83,6%;. р<0;05) и женщины (62; 65,3%;, р<0^05), которые субъективно были* удовлетворены своими жилйщнымшусловиями:

Качество своего питания большинство больных мужчин (61; 62,9%; р<0,05) и женщин (60; 63,2%; р<0,05) считали неплохим,, в рационе имелся необходимый набор, продуктов без излишеств, а у 22'. (22,7%)* мужчин и 31 (32,6%) женщины больных ПФШ питание было скудное,. употребляли только дешевые продукты в ограниченном количестве. Затраты на питание у. половины мужчин (52; 53,6%) и женщин (54; 56,8%) были умеренными, а .у 25 (25,8%) мужчин и 24 (25,3%)г женщин .были даже , значительными:. Свое* питание болыпая\часть< больных мужчин- (61> 62,9%; р<0,05) и женщин (68; 71,6%; р<0,05) оценивали как удовлетворительное. При этом 2/3 больных мужчин (88; 90,7%; р<0,05) и половина1 женщин (56; 58,9%; р<0,05) были довольны своим питанием. Обеспеченность одеждой у половины больных ПФШ мужчин (58; 59,8%; р<0,05) и женщин (52; 54,7%) соответствовала среднему стандарту (имелись все необходимые'вещи)- а у. 32' (33*0%)': мужчин и, у 41 (43,2%) женщины ассортимент был .не богат, в основном, старые вещи, но бьшо все необходимое. При этом большая часть больных мужчин (72; 74,3%; р<0,05) и половина женщин (56; 59,0%) не испытывали недовольства своей одеждой.

Исследование выявило, что большинство больных мужчин (64; 66,0%; р<0,05) и женщин (70; 73,7%; р<0,05) на момент обследования не имели собственной семьи. И только 27 (27,8%) мужчин и 25 (26,3%) женщин с ПФШ сохранили свои семьи .и проживали в них. Характерно было то, что большинство больных мужчин (86; 88,7%; р<0,05) и женщин. (73; 76,8%; р<0,05) жили в семьях своих родственников. Всего лишь 11 (11,3%) мужчин и 22 (23,1%) женщины были одиноки. Вместе с тем; у 50 (51,6%) мужчин и 44 (46,3%) женщин отношение в семье было: адекватным, с их мнением считались, они могли распоряжаться семейным бюджетом, хотя и. не являлись главой семьи. В то же время 30 (30,9%) больных мужчин и. 19 (20,0%) женщин занимали подчиненное положение в семье, с их мнением не. считались и они целиком зависели от ближайших родственников. В целом большая- часть больных, мужчин, (77; 79,4%; р<0,05) й- женщин (64; 67,4%; р<0,05) были субъективно удовлетворены своим положением в семье.

•Около половины больных мужчин (54; 55,6%;) .и женщин (51; 53,7%) имели сложные взаимоотношения ч с родственниками, из . них у 46 (47,4%; р<0,05) мужчин и 51 (53,7%; р<0,05) женщины они были неустойчивыми. При этом у 43 (44,4%) мужчин и 44 . (46,3) женщин отмечались 'нейтральные взаимоотношения с родственниками. : Но, несмотря на довольно сложные взаимоотношения с родственниками, большинство больных с ПФШ мужчин (73; 75,3%; р<0;05) и женщин (69; 72,6%; р<0,05) это вполне субъективно устраивало.

Было выявлено, что у большинства больных мужчин (81; 83,5%; р<0,05) и женщин (88; 92,6%; р<0,05) отмечалась потребность иметь друзей. Но при этом у 84 (86,6%; р<0,05) больных мужчин общение , было ограничено семейным окружением, из- них . у 58,7% (57; р<0,05), помимо общения с домашними, имелся небольшой круг друзей и. знакомых. В то же время более половины женщин (61; 64,2%; р<0,05) общались не только с домашними, но и с небольшим количеством друзей и знакомых, в том числе й по инициативе больного, а у 14 (14,8%) больных был разнообразный круг, общения, в значительной степени и 'по. их инициативе. Только у 10 (21,0%) больных: женщин общение было ограничено семейным окружением. - Большая часть больных мужчин (81; 83,5%; р<0,05) и женщин (78; 82,1%; р<0,05) субъективно были удовлетворены широтой своего круга общения. :

При. общении с окружающими более половины больных мужчин (58; 59,8%; р<0,05) испытывали: легкую раздражительность, у 39! (3.4,0%) больных отмечался общий фон недовольства, а 17 (17,5%) из них с трудом сдерживали себя. Однако у большинства больных женщин (50; 52,6%; р<0,05) отношение с окружающими было спокойным, у 23 (24,2%) была легкая раздражительность, а у 16 (16,9%) имелся общий фон недовольства, но они могли сдерживать себя. При этом, несмотря на неустойчивые отношения с окружающими у мужчин, и мужчины (70; 72,2%; р<0,05) и женщины (85; 89,5%; р<0,05) были субъективно удовлетворены качеством своего отношения с окружающими.

Большинство больных мужчин (77; 79^4%; р<0,05) субъективно были удовлетворены своей жизнью «в целом». В. то же время более половины больных женщин (58; 61,1%; р<0,05) отмечали скорее не удовлетворенность, чем удовлетворенность жизнью «в целом», из них 32 (33,7%) женщины были не удовлетворены полностью и только 8 (8,4%) больных женщин с ПФ111 отметили удовлетворенность своим жизнеустройством:

Корреляционный анализ полученных данных позволил^ выявить следующие существенные взаимосвязи. Клинико-социальные показатели качества жизни у мужчин больных параноидной формой шизофрении претерпевают характерное изменение: с увеличением длительности заболевания растет число больных с инвалидностью (г2=0,60), т.к. многим больным, становилось трудно справляться с привычными обязанностями (г2=0,52) из-за ухудшения физической работоспособности (г2 =-0,37) и интеллектуальной продуктивности (г2 =-0,43); возникали частые конфликты с коллективом. При этом большинство из них были не удовлетворены этим статусом (г2=-0,46). Кроме этого, с увеличением V длительности заболевания отмечалось резкое ухудшение их материального положения (г2 = - 0,48), качества питания (г2=-0,53) и обеспеченности одеждой (г2 = - 0,43). Появлялись проблемы в общении: ухудшались адаптивные семейные взаимоотношения, многие были отвержены ближайшим социальным окружением и конфликтовали с окружающими.

При изучении качества жизни у женщин больных ПФШ было выявлено, что при увеличении длительности заболевания больные чаще госпитализировались (г2=-0,42), более половины больных имели группу инвалидности (г2=0,69) и были не удовлетворены своей физической работоспособностью (г2=-0,42) и интеллектуальной продуктивностью (г2=-0,32). При этом, больные чрезмерно опекались родственниками, получали от них материальную помощь (г2=-0,52), что приводило к ограничению их контакта с окружающими, частым конфликтам.