Комплексная ультразвуковая томография рака эндометрия

Колпакова, Мария Николаевна

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Комплексная ультразвуковая томография рака эндометрия

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Колпакова, Мария Николаевна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексная ультразвуковая томография рака эндометрия

На правах рукописи

КОЛПАКОВА Мария Николаевна

Комплексная ультразвуковая томография рака эндометрия

14.00.14- Онкология

14.00.19- Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА- 2008

003460577

Работа выполнена в ГУ Российском онкологическом научном центре им. Н. Н. Блохина Российской академии медицинских наук (директор - академик РАН и РАМН, профессор М. И. Давыдов)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Чекалова М. А. Доктор медицинских наук, профессор Кузнецов В. В.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Шолохов В. Н. Доктор медицинских наук, профессор Петерсон С. Б.

Ведущее научное учреждение:

Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится /У, ¿V 2009 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д.001.017.01 при ГУ Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ Российского онкологического научного центра им. НН.Блохина РАМН.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В. Шишкин

Актуальность темы

Рак тела матки (РТМ) входит в число наиболее часто встречающихся злокачественных неоплазий в структуре онкогинекологической патологии, на его долю приходится около 4% всех злокачественных опухолей у женщин (М. И. Давыдов, В. П. Летягин и В. В. Кузнецов, 2007). За последнее десятилетие отмечается постепенное, но неуклонное повышение заболеваемости данной патологией. Максимальная заболеваемость отмечается в возрасте 65-69лет и составляет 68,7случаев на 100 000 женщин. [1,2,6]. Прогноз и выживаемость больных раком тела матки во многом определяются стадией заболевания.

При этом Ашрафян Л.А., (2007г.), Новикова Е.Г., (2003г.) отмечают большие колебания в результатах пятилетней выживаемости при РТМ в зависимости от стадии заболевания: при I стадии - 75-93%, при II - 47-73%, при III - 25-52% и при IV стадии - 0-27% , а также по отношению ко всем стадиям от 60 до 83 %, кроме того подчеркивают, что эти данные не имеют достаточной тенденции к улучшению. По мнению Р^боп в. е! а1. (2002 г.) результаты гистологического исследования послеоперационного материала и выставленной хирургической стадии обеспечивают более реальную оценку прогноза, чем используемое ранее клиническое стадирование. Вместе с тем, ряд исследователей (Нечушкина В. М., Кузнецов В. В. и соавт., 2007г.) утверждают, что клиническое стадирование не теряет свою важность в предоперационной оценке и планировании объема хирургического вмешательства.

Результативность лечения и улучшение прогноза при РТМ всецело определяются знанием многих параметров опухолевого процесса(Баринов В.В., 1999г., Новикова Е. Г., Чулкова О. В. и соавт., 2007г.) При этом, большое число важных критериев, коррелирующих с прогнозом заболевания, может быть проанализировано уже на дооперационном этапе. В связи с чем

повышение эффективности диагностики рака тела матки остается до настоящего времени одной из актуальных проблем онкологической гинекологии.

Цель исследования. Повышение качества диагностики

местнораспространенного и диссеминированного рака эндометрия на основе современных ультразвуковых методик (трехмерная томография, цветовое доплеровское картирование и допплерометрия).

Задачи исследования.

1. Разработать ультразвуковые критерии местнораспространенного РТМ на основании использования биометрических данных и допплеровских методик.

2.0ценить информативность ультразвуковой томографии при дооперациооной диагностике инвазии рака эндометрия в миометрий тела и шейки матки.

3. Определить возможности трехмерной эхографии в диагностике местнораспространенного рака тела матки.

Оценить значение трехмерной реконструкции ультразвукового изображения для топической диагностики опухоли эндометрия.

4. Проанализировать взаимосвязь между биометрическими данными и результатами ЦДК, допплерометрии и прогнозом заболевания при раке эндометрия.

5. Установить диагностическую эффективность УЗТ при определении степени распространенности РТМ на дооперационном этапе.

Научная новизна.

На основании изучения большого клинического материала определена диагностическая эффективность комплексной ультразвуковой

томографии при определении степени распространенности рака эндометрия в дооперационном периоде, что повышает адекватность планирования лечения больных РТМ.

Установлена корреляция между биометрическими и допплерометрическими характеристиками опухоли и факторами прогноза при РТМ.

Определена целесообразность использования трехмерной эхографии, цветовой допплерометрии на различных этапах комплексного предоперационного обследования больных РТМ.

Определено значение ультразвуковой трехмерной эхографии и допплерографии для диагностики рака эндометрия.

Наглядно показана важность проведения морфоультразвуковых сопоставлений на удаленной опухоли с целью обоснования эхографических признаков и, соответственно, повышения эффективности ультразвуковой диагностики рака тела матки.

Практическая значимость.

Практическая значимость исследования заключается в разработке современных критериев дооперационной диагностики рака тела матки в результате применения ультразвуковой трехмерной эхографии и трансвагинальной энергетической допплерографии.

Высокая диагностическая эффективность комплексной ультразвуковой томографии дает возможность использовать ее в качестве одного из ведущих методов клинической диагностики рака эндометрия. Выявленные нами особенности внутриопухолевого кровотока и разработанные диагностические критерии местнорегионарного распространения РТМ позволяют использовать комплексную трансвагинальную эхографию для повышения точности диагностики.

Апробация диссертации состоялась 30 мая 2008 года на совместной научной конференции НИИ Клинической онкологии с участием отделений: отделения амбулаторных методов диагностики и лечения НИИ КО, гинекологического отделения, отделения ультразвуковой диагностики, отделения радиохирургии, отделения опухолей женской репродуктивной системы.

Публикации: материалы диссертации отражены в 4 научных печатных работах и доложены на 5 Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине 18-21 сентября 2007г.,Москва .

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 71 отечественных и 108 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 26 рисунками.

Содержание работы

Для решения поставленных задач нами были проанализированы результаты обследования и лечения 180 больных РТМ I-IV клинических стадий. Все пациентки обследовались и лечились в ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. У 90 (50%) из них данные ультразвукового и морфологического исследований пациенток изучены ретроспективно. Половина женщин обследованы нами в динамике, включая ультразвуковое исследование до операции и один раз в три месяца после хирургического лечения. Наибольшее количество больных, включенных в исследование, находились в возрасте 55-65 лет. Средний возраст составил - 61±1,5г.

Ультразвуковая томография проводилась стандартным способом, а также с применением высокотехнологичных методик. Анализ сосудистой перфузии опухоли матки осуществляли с помощью трансвагинального цветового картирования, допплерометрии, трехмерной ангиографии.

Стадию заболевания устанавливали соответственно общепринятой классификации FIGO (1988г.), TNM (2003г.), U1CC (2002г.). Использовалась морфологическая классификация РТМ, рекомендованная ВОЗ (2002 г). Более чем в половине (104; 57,8%) наблюдений была установлена I стадия РТМ.

Ii it.

6,7%

Рис. 1 Распределение больных РТМ по стадиям.

Преобладающим гистологическим вариантом опухоли эндометрия была эндометриоидная аденокарцинома различной степени дифференцировки (171; 95,0%).

180 160 140 120 100 80 60 40 -20 0-1

ШСветлоклеточная аденокарцинома

□ Эндометриоидная аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией

□ Эндометриоидная аденокарцинома

Рис.2 Распределение больных РТМ по гистологическому строению опухоли.

Всем пациенткам проведено хирургическое лечение в объеме экстирпации матки с придатками, при этом - 38 (21,1%) - расширенная экстирпация матки с придатками, а 3 (1,7%) - биопсия забрюшинных лимфатических узлов.

По результатам гистологического исследования более чем в половине наблюдений выявлена инвазия опухоли в миометрий: либо на глубину до 1/2 его толщины -78 (43,3%); либо > 1А толщины миометрия- 54 (30,0%).

Рис. 3 Глубина инвазии опухоли эндометрия в миометрий.

У 35(19,4%) больных диагностировано распространение опухоли на шейку матки. Ультразвуковое обследование больных проводилось в динамическом режиме в течение нескольких лет от момента установления диагноза.

Благодаря активному ультразвуковому мониторингу у 36 пациенток (20,0%) в различные сроки после операции было выявлено прогрессирование

заболевания, подтвержденное морфологически. При этом, в большинстве наблюдений (23; 63,9%) в течение первого года наблюдения.

Нет инвазии

> 1/2 толщины миометрия

< 1/2 толщины миометрия

40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

2,80%

я 12-24 нес.

■ 0-6 мес.

■ 6-12 мес.

24-60 мес.

Более 60 мес.

Рис.4 Распределение больных РТМ в зависимости от сроков возникновения рецидива заболевания.

Применение современной высокотехнологичной ультразвуковой аппаратуры позволяет уже при первичном обследовании пациентки проанализировать большое количество ультразвуковых критериев, характеризующих важные прогностические факторы, свойственные РТМ.

Изучение биометрических параметров карциномы эндометрия показало, что при анализе ультразвуковой картины следует оценивать не только толщину срединных маточных структур, но и протяженность (продольный размер) и объем опухоли.

В большинстве (141; 78,3%) наблюдений для больных РТМ характерно утолщение срединных маточных структур более 1,1см.

В то же время у 17(9,4%) больных диагностированы опухоли с минимальной толщиной - менее 5мм.

1,1-2,0 см 33,3%

Рис.5 Распределение больных РТМ в зависимости от толщины опухоли эндометрия, выявленной при УЗТ.

До о,5 см 9,4%

Продольные размеры, соответствующие протяженности опухоли, варьировали в достаточно большом диапазоне. Наименьшая протяженность опухоли эндометрия по нашим данным составила 0,5см, наибольшая -12,0см.

Практически в равных соотношениях определялись образования, объем которых составил менее и более 15,0см3.

□ < 5,0смЗ

я 5,1-15,0смЗ

□ 15,1-50,0смЗ а > 50,1смЗ

Рис.6 Распределение больных РТМ по объему опухоли.

Наименьший объем опухоли, выявленный при ультразвуковом исследовании, составил 0,4смЗ,наибольший - 220см3.

Следует отметить, что новообразования небольшого объема (до 5см3 и до 15 см3) достоверно чаще (р<0,05) (75,0±5,6%) визуализировались при 1а и Ib стадиях заболевания.

■ IV b

■ IV а

■ Шс III b

■ III а II b II а

■ 1с al b

Рис.7 Распределение больных РТМ по стадиям и объему опухоли.

По нашим данным, с увеличением размеров достоверно нарастало многообразие ультразвуковых вариантов изображения опухоли. При этом в 90 - 50,0% наблюдений карцинома эндометрия была представлена солидной гиперэхогенной однородной структурой, которая так же, как и единичные полиповидные разрастания, были наиболее характерны для новообразований небольших размеров - толщиной < 0,5см. В то время, как при толщине срединных маточных структур > 2,1 см значительно чаще визуализировались такие признаки, как расширение полости матки с массивными солидными разрастаниями по контуру - в 20,0 %, изо/гипоэхогенная и неоднородная структура - в 18% и 20,0 % соответственно.

■ Полиповидные разрастания

Расширение полости матки солидными структурами Неоднородная структура

■ Гипоэхогенная структура з Изоэхогенная структура

■ Гиперэхогенная структура

Рис.8 Распределение больных РТМ по ультразвуковой структуре и толщине опухоли.

Нами выявлены эхографические особенности опухоли эндометрия в зависимости от степени дифференцировки опухоли.

Высокодифференцированная карцинома эндометрия определялась в 3 раза чаще (р < 0,002) при толщине срединных маточных структур до 2,0 см, чем при толщине опухоли >2,0 см.

Вместе с тем, с увеличением толщины опухоли наблюдалась тенденция к нарастанию частоты низкодифференцированного рака эндометрия.

100% 80%

I 60%

л с;

ю 40% 20% 0%

и_1_В

им

<0,5 0,5-1,0 1,1-2,0 >2,0 Толщина опухоли, см

смешанная степень дифференцировки опухоли я низкодифференцированная

■ умеренная степень дифференцировки опухоли

■ высокая степень дифференцировки опухоли

Рис. 9 Распределение больных РТМ по толщине и степени дифференцировки опухоли.

При определении локализации опухоли эндометрия нами отмечены преимущества трехмерной эхографии, которая позволила в 53,0% наблюдений уточнить локализацию новообразования в области дна матки.

100% 80% 60% ■ 40%

20% 0%

■ В6&Г ■№391

■ По всей полости -:я Трубные угол

Дно+стенка а Стенка а Дно

30 результаты

морфологического заключения

Рис. 10 Преимущества ЗО УЗ-томографии в определении локализации опухоли в полости матки.

Следует отметить и другие достоинства этого метода - такие как: наглядность и возможность трехмерных измерений при использовании сохраненного ультразвукового изображения.

При получении фронтальных срезов ЗП- эхография более наглядно демонстрировала характер распространения, локализацию и васкуляризацию опухоли эндометрия.

Достоверных данных при сравнении возможностей ЗБ и стандартной 20- эхографии при диагностике местнораспространенного РТМ нами не получено.

Практически в половине наблюдений в структуре опухоли визуализировались признаки неоваскуляризации. Анализ визуальных характеристик патологического кровотока не показал достоверных отличий при сравнении характеристик кровотока в зависимости от размеров опухоли.

Вместе с тем, хаотично расположенные цветовые локусы визуализировались в опухоли эндометрия при объеме более 50,0 см3 более чем в половине случаев, в то время, как при небольшом объеме - менее 15,0 см3 патологическая васкуляризация определялась крайне редко.

н< 15 куб. см и 15,1-50,0 куб. см > 50,1 куб. см

Извитость сосудов в опухоли

Наличие сосудов в опухоли

Рис. 11 УЗ-признаки патологического кровотока и объем опухоли при РТМ.

При количественном анализе сосудистой внутриопухолевой перфузии при РТМ было отмечено снижение сосудистого сопротивления, о чем свидетельствовали показатели III и Р1.

Таблица 1.

Показатели внутриопухолевого кровотока при различном объеме опухоли эндометрия.

Объем опухоли эндометрия, смЗ Внутриопухолевые сосуды

№ Р1

< 5,0смЗ 0,60+/-0,09 0,61+/-0,08

5,1-15,ОсмЗ 0,5б+/-0,07 0,57+7-0,06

15,1-50,0смЗ 0,40+/-0,08 0,53+/-0,07

>50ДсмЗ 0,36+/-0,04 0,49+/-0,06

Поскольку глубина инвазии опухоли является одним из наиболее важных прогностических факторов при РТМ, очевидна необходимость поиска ультразвуковых критериев, позволяющих ее установить.

Проведенное нами исследование дало возможность выявить достоверные эхографические признаки, позволяющие судить о наличии инвазии опухоли в миометрий. Установлено, что признак «гипоэхогенный ободок» одинаково часто встречается как при поверхностной, так и при глубокой инвазии (р < 0,05), в то время как прерывистые контуры гипоэхогенного ободка и неотчетливая «стертая» граница чаще соответствует глубокой инвазии (р < 0,05).

Контуры гипоэхогенного ободка Конфигурация границы между опухолью и миометрием

и Поверхностная инвазия ■ Глубокая инвазия

Рис.12 УЗ- признаки инвазии опухоли в миометрий.

Немаловажными косвенными критериями характера инвазии в миометрий следует считать параметры, определяющие эхоструктуру опухоли эндометрия, в частности такие как: толщина срединных маточных структур, объем опухоли, характер распределения цветовых локусов при трансвагинальной энергетической допплерографии и показатели сосудистого сопротивления.

Как показали проведенные нами исследования, при объеме опухоли < 5,6 ± 1,9 см3 вероятность миометриальной инвазии крайне низкая, вместе с тем при объеме опухоли > 23,7 ± 5,6 см3 встречается достоверно чаще (р<0,05).

Рис. 13 Сопоставление объема и глубины инвазии опухоли при РТМ.

В нашем исследовании при РТМ без инвазии в миометрий достоверно чаще визуализировалась опухоль толщиной менее 5 мм, в то время как опухоль с толщиной срединных маточных структур от 11 до 20 мм значительно чаще характеризовались инвазией менее 14 толщины миометрия. При глубине инвазии опухоли более 'Л толщины миометрия в большинстве наблюдений (96,3%) опухоль имела толщину более 21 мм, при этом объем опухоли был достоверно более 50,1см3(р<0,05).

> 2,0 1,1-2,0 0,6-1,0 < 0,5

20% 40% 60% 80% 100%

а Нет инвазии а Поверхностная инвазия а! < Уг толщины миометрия а > % толщины миометрия

Рис. 14 Распределение больных РТМ по глубине инвазии и толщине опухоли эндометрия.

а Нет инвазии я Поверхностная инвазия ■ < Уг толщины миометрия я > 1Л толщины миометрия

80% 100%

Рис.15 Распределение больных РТМ по глубине инвазии и объему опухоли эндометрия.

В результате проведенных исследований нами было отмечено, что ни один из допплерометрических показателей при использовании в качестве самостоятельного критерия не обеспечивает достаточно высокой диагностической информативности при определении глубины инвазии опухоли эндометрия. В связи с чем мы пришли к выводу о целесообразности использования сочетания данных цветового или энергетического картирования и допплерометрии для повышения диагностической ценности этих методик.

Нами получены достоверные данные (р < 0,05) об увеличении количества цветовых локусов неоваскуляризации в зависимости от увеличения глубины инвазии опухоли в миометрий.

Рис.16 Ультразвуковая картина увеличения количества цветовых локусов на границе опухоли и миометрия при РТМ.

При этом показатели 1Я и Р1 составили 0,41 и 0,52 при инвазии в миометрий до '/г толщины, и 0,34 и 0,47 при инвазии опухоли >1/2 толщины миометрия.

Снижение данных показателей ниже 0,4 для Ж и 0,52 для Р1 мы расценили как косвенный признак инвазии опухоли.

Таблица 2.

Допплерометрические показатели кровотока на границе опухоли и миометрия при РТМ.

Глубина инвазии опухоли Сосуды на танине опухоль/миометпий

Углах (м/с) Угшп(м/с) т Р1 сдо

Нет (1) 0,61 ±0,35 0,31 ±0,12 0,55 ±0,07 0,81 ±0,25 2,0 ±0,08

Поверхностная(2) 0,57 ± 0,14 0,25 ±0,14 0,49 ± 0,08 0,77 ± 0,24 1,9 ±0,1

До '/г (3) 0,45 ±0,П 0,20 ±0,12 0,41 ±0,11 0,52 ± 0,45 1,7 ±0,14

Более ЛА (4) 0,38 ±0,17 0,17 ± 0,11 0,34 ± 0,1 0,47 ± 0,35 1,5 ±0,11

Достоверность Р>0,05 Р>0,05 Р<0,05 (1) и(3), (1)и(4) Р<0,05 (1)и(3), (1)и(4) Р>0,05

Сопоставление морфологических и ультразвуковых данных в значительной степени расширило наше представление об особенностях эхографической картины карциномы эндометрия и дало возможность

скорректировать подходы к дифференциальной диагностике характера инвазии опухоли эндометрия в миометрий.

Визуализация четкой или нечеткой границы между опухолью и миометрием обусловлена инфильтративным или оттесняющим характером роста карциномы эндометрия.

Анализ микроскопической картины показал, что в большинстве наблюдений выявлялся гипоэхогенный ободок, характер изображения которого зависел от плотности микрососудов в зоне наибольшей инвазии опухоли. Но в ряде случаев, когда пролиферация клеток миометрия была слишком интенсивной на границе с опухолью, при эхографии возникала опасность гипердиагностики инвазии. Следовательно, в обоих случаях УЗ-исследование представляет возможность визуализировать реакцию окружающей ткани на опухолевый рост.

Таким образом, проведенное исследование показало высокую информативность эхографии при определении глубины инвазии карциномы эндометрия в миометрий.

При отсутствии инвазии опухоли в миометрий точность, чувствительность, специфичность метода составили: 98,3%, 97% и 98,2% соответственно.

При инвазии до Уг толщины миометрия точность, чувствительность и специфичность метода составили: 81,7%, 63,4% и 93,6% соответственно, при инвазии >1/2: -85,0%, 50,0% и 99,0% соответственно.

Специфичность Чувствительность Точность

||||||||||||11111111||||||1111|11111||||[|||||И|||||||||||||||||||||1|Ш|Ш||||||||||||||||||||Ш1Ш|ШВЗ,6

ШШ^ШШШШЕШ

_I.........................I

№11Ш1Ш11Ш11ШШШШ(1111Ш111111ШШ1Ш1Ш1ШШШ1НШй111 63.-1

III

[|111111|1|М||||||||111||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||М|||||||||||Ш1|1|||ШШШ||М|Ш 81,7

Ч-1-1-

■ Более 1/2 ш До 1/2

■ Поверхностная а Нет инвазии

Рис.17 Информативность УЗТ при определении инвазии опухоли эндометрия в миометрий.

Важным для определения тактики хирургического лечения являются возможности эхографии в оценке распространения карциномы эндометрия на шейку матки.

Нами установлено, что прямыми УЗ-критериями данной инвазии являются: визуализация нижней границы опухоли ниже уровня внутреннего маточного зева - 82,6%; изменение УЗ-структуры шейки матки в сторону снижения эхогенности - 86,5%; и сглаженность наружного контура матки в области внутреннего зева шейки матки -79,7%,

Проведенное исследование позволило прийти к выводу о том, что достоверно чаще определяется распространение опухоли эндометрия на шейку матки при протяженности опухоли более 5,1 см, а также объеме более 15,1см3.

Рис. 18 Частота распространения РТМ на шейку матки в зависимости от протяженности опухоли.

Таким образом, показатели диагностической эффективности эхографии при выявлении инвазии карциномы эндометрия в шейку матки составили: точность - 98,9%, чувствительность - 83,3%.

Следующим этапом в оценке диагностических возможностей комплексной УЗТ при раке тела матки явился ретроспективный анализ биометрических и допплерометрических параметров опухоли в группах с положительными и отрицательными результатами смывов из брюшной полости, при наличии и отсутствии метастазов в забрюшинных лимфатических узлах, а также при прогрессировании и безрецидивном течении заболевания.

При этом установлено, что частота метастазирования в забрюшинные лимфатические узлы достоверно (р < 0,05) возрастает при толщине опухоли более 21 мм, при объеме более 50,1см3 и протяженности более 5,1см.

Важно подчеркнуть то обстоятельство, что роль УЗТ не ограничивается уточняющей диагностикой местнораспространенного рака тела матки. Преимущество метода состоит в том, что он позволяет одновременно, без дополнительной подготовки, обследовать брюшную полость и забрюшинное пространство для уточнения распространенности опухоли.

Наиболее высокая информативность была отмечена при диагностике метастазов опухоли в парааортальных и паракавальных лимфатических узлах (чувствительность - 98%), несколько ниже - при диагностике метастазов в подвздошных лимфатических узлах (чувствительность - 62,6%); невысокие показатели получены при выявлении метастазов в яичниках (чувствительность - 26,7%) и по брюшине, что было обусловлено микроскопическими размерами метастазов, недоступными для УЗ-визуализиации.

Парааортальные/ Подвздошные Яичники паракавальные л/узлы

л/узлы

Рис.19 Чувствительность УЗТ при определении метастазов РТМ.

На основании проведенного исследования возможно сделать заключение о широких возможностях УЗТ при определении распространенности рака тела матки.

Показатели диагностической эффективности при определении стадии РТМ составили: для I стадии - чувствительность - 99,8%, специфичность -94,9%, точность -97,8%; II стадии - чувствительность - 83,3%), специфичность -99,8%, точность -98,9%о; III стадии - чувствительность -45,0%, специфичность -99,8%, точность - 84,4%; IV стадии - 45,5%, 99,8% и 96,7% соответственно.

I стадия

98 36,7

0 Специфичность а Точность ■ Чувствительность

II стадия III стадия IV стадия

Рис. 20 Диагностическая эффективность УЗТ в определении стадии РТМ.

Таким образом, комплексная УЗТ является высокоинформативным методом дооперационной диагностики местнораспространенного и диссеминированного РТМ.

Проведенное нами исследование позволило сделать вывод о важности трансвагинальной цветовой томографии, которая дает возможность на дооперационном этапе достоверно определять различные характеристики карциномы эндометрия, коррелирующие с прогнозом заболевания, такие как: размеры опухоли (толщина, объем, протяженность), глубину инвазии опухоли в миометрий и шейку матки и вероятность метастазирования опухоли в забрюшинные лимфатических узлы.

Полученные результаты представляют собой важную информацию, которая необходима клиницистам при оценке степени распространенности

РТМ на дооперационном этапе, что в свою очередь обуславливает повышение адекватности лечения.

Выводы:

1. Достоверными ультразвуковыми признаками, позволяющими судить об инвазии карциномы эндометрия в миометрий являются: толщина срединных маточных структур > 2,1см, объем > 50,1см3, гипоэхогенный ободок, неровная конфигурация границы и увеличение количества цветовых локусов на границе опухоль/миометрий, индекс резистентности < 0,40 и пульсационный индекс < 0,52. Достоверными эхографическими признаками инвазии рака тела матки в шейку матки являются: протяженность опухоли более 5,1см, объем опухоли более 15,1см3, визуализация нижнего полюса опухоли ниже области внутреннего маточного зева.

2. Трансвагинальная цветовая эхография в сочетании с импульсной допплерометрией являются высокоинформативным методом дооперационной диагностики местнораспространенного рака эндометрия. Точность, чувствительность, специфичность метода составляют при отсутствии инвазии карциномы эндометрия в миометрий: 98,3 %, 97 % и 98,2 %; при инвазии до 1А толщины миометрия: 81,7 %, 63,4 % и 93,6 %; при инвазии более 'А толщины миометрия: 85,0 %, 50,0 % и 99,0 % соответственно. При инвазии карциномы эндометрия в шейку матки показатели диагностической эффективности УЗТ составили: точность-93,3%, чувствительность - 65,7 %.

3. Сравнительный ¿анализ результатов комплексного ультразвукового обследования (ТВУЗИ+ЭД+допплерометрия) и трехмерной реконструкции изображения не выявил преимущества последней в диагностике местнораспространенного рака тела матки. Трехмерная эхография является наиболее точной методикой, при определении локализации опухоли эндометрия.

4. Не обнаружено достоверных отличий в частоте рецидивирования карциномы эндометрия в зависимости от биометрических и допплерометрических показателей опухоли. Установлено, что вероятность метастатического поражения забрюшинных лимфатических узлов при раке тела матки достоверно возрастает при толщине опухоли >2,1см, объеме >50,1см3 и протяженности опухоли > 5,1см.

5. Наиболее высокие показатели диагностической эффективности УЗТ при определении стадии заболевания получены при I и II стадиях рака тела матки и составиляют: при I стадии - чувствительность - 61,8 %,специфичность -81,3 %, точность - 71,7 %; при II стадии: - 66,7 %, - 97 % и 97,8 % соответственно;

при III стадии: чувствительность, специфичность, точность метода составляют: 42,0 %, 99,2 %, 83,9 %; при IV стадии - 45,5 %, 98,0 % и 96,7 % соответственно.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Чекалова М.А., Махова Е.Е., Шабанов М.А., Брюзгин В. В., Колпакова М.Н. Ультразвуковой мониторинг состояния эндометрия у больных раком молочной железы.- Материалы научно-практической конференции "Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения рака эндометрия". Сибирский онкологический журнал, Томск, 2007г., приложение №1,с. 97-109

2. Чекалова М.А., Махова Е.Е., Шабанов М.А., Брюзгин В. В., Колпакова М.Н. Значение ультразвукового мониторинга состояния эндометрия у больных раком молочной железы. - Опухоли женской репродуктивной системы, 1-2, 2007г., с. 17-22.

3. Чекалова М.А., Колпакова М.Н.

Возможности трехмерной ультразвуковой томографии для диагностики местнораспространенного рака эндометрия. Материалы научно-практической конференции "Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения рака эндометрия". Сибирский онкологический журнал, Томск, 2007г., приложение №1, с. 179.

4. Чекалова М. А., Шабанов М.А., Махова Е.Е, Брюзгин В. В., Колпакова М.Н. Возможности ультразвукового исследования в диагностике патологии эндометрия у больных раком молочной железы. - Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2008г., № 1, с. 50-58.

Подписано в печать 24.11.08 Формат 60x84/16. Бумага офсетная.

_Тираж 100 экз. Заказ № 791_

Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН

Оглавление диссертации Колпакова, Мария Николаевна :: 2009 :: Москва

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава I. Обзор литературы.

Глава II. Материалы и методы.

2.1. Клиническая характеристика материала.

Международная классификация рака тела матки.

2.2 Методы исследования.

Глава III. Современные возможности комплексной ультразвуковой томографии при диагностике рака эндометрия.

3.1. Ультразвуковая семиотика рака эндометрия.

3.1.1. Определение толщины срединных маточных структур.

3.1.2. Изучение особенностей ультразвуковой структуры рака эндометрия.

3.1.3. Определение эхографических признаков инвазии рака эндометрия в миометрий.

3.2. Роль допплеровских методик (ЦДК, ЭД, допплерометрии) в оценке внутри- и внеопухолевого кровотока при раке тела матки.

3.3. Особенности трехмерной ультразвуковой томографии при раке эндометрия.

3.4. Морфо-ультразвуковые сопоставления при раке эндометрия.

Глава IV. Значение эхографии для определения распространения рака эндометрия.

4.1. Возможности эхографии при диагностике инвазии рака эндометрия в миометрий.

4.2. Ультразвуковые признаки распространения опухоли на шейку матки.

4.3. Возможности эхографии при диагностике метастазов рака тела матки.

4.4. Возможности ультразвуковой томографии при дооперационном определении стадии рака эндометрия.

4.5. Возможности эхографии в оценке факторов прогноза при раке эндометрия.

4.5.1. Сопоставление биометрических данных рака эндометрия с результатами цитологического исследования интраоперационных смывов из брюшной полости.

4.5.2. Сопоставление биометрических показателей рака эндометрия с данными о наличии М^б в забрюшинных лимфатических узлах.

4.5.3. Сопоставление биометрических показателей рака эндометрия с данными о течении заболевания.

Введение диссертации по теме "Онкология", Колпакова, Мария Николаевна, автореферат

Актуальность темы

Рак тела матки входит в число наиболее часто встречающихся злокачественных неоплазий в структуре онкогинекологической патологии. Так, в России рак эндометрия по показателям заболеваемости женского населения злокачественными новообразованиями занимает четвертое место (6,4%) и первое место (18,8 новых случаев на 100000 населения) — среди злокачественных опухолей женских половых органов. За последнее десятилетие также отмечается постепенное, но неуклонное повышение заболеваемости данной патологией (H.H. Трапезников, Е.М. Аксель, 2001).

На сегодняшний день РТМ прочно удерживает четвертое место в структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями и продолжает оставаться самой частой злокачественной опухолью женских половых органов (Новикова Е.Г., Бохман Я. В, Кузнецов В.В.).

Прогноз при РТМ и выживаемость больных во многом зависят от стадии заболевания, определенной на основании интраоперационных находок и результатов гистологического исследования.

Проблема адекватного и эффективного лечения рака тела матки всецело определяется знанием многих параметров опухолевого процесса. Многолетний опыт многих клиник и большое количество исследований по этой проблеме определили ряд важных критериев, которые коррелируют с прогнозом. При этом четкое и достоверное установление этих критериев является залогом успешного лечения.

Проведение адекватного анализа ряда параметров опухолевого процесса, коррелирующих с факторами прогноза, делают возможным уточнение тактики лечения уже на дооперационном этапе обследования.

В настоящее время использование высокотехнологичных методик высокой разрешающей способностью, делают эхографию ведущим методом диагностики при РТМ. Высокая информативность, неинвазивность и возможность изучения особенностей васкуляризации опухоли обеспечивает несомненный приоритет ультразвукового метода среди других методов визуализации (Гус А.И., 1986, Чекалова М.А., 1998, Федорова Е.В., 2000, Стрижаков А.Н., 1997, Медведев М.В., 2000, Кифк А.,1998).

Однако, большинство вопросов практического использования доппле-ровских методик, трехмерной эхографии при РТМ пока остаются открытыми. Отсутствуют обоснованные данные о возможностях, преимуществах и ограничениях этих методик.

Не разработаны достоверные критерии, характеризующие местнораспро-страненный рак тела матки. Недостаточно изучены возможности трансвагинальной цветовой допплерографии и трехмерной эхографии при дооперацион-ном стадировании рака эндометрия. Разработка и оптимизация указанных эхо-графических параметров могут ощутимо повысить диагностическую эффективность УЗТ. В результате ожидается достижение оптимальных условий для выбора адекватной лечебной тактики.

Цель исследования:

Повышение качества диагностики рака эндометрия путем внедрения в практику современных ультразвуковых методик (трехмерная томография, цветовое доплеровское картирование и допплерометрия).

Задачи:

2. Оценить информативность УЗТ при дооперациооной диагностике инвазии РТМ в миометрий и шейку матки.

3. Определить возможности трехмерной эхографии в диагностике местнораспространенного рака тела матки. Оценить значение трехмерной реконструкции изображения для топической диагностики опухоли эндометрия.

4. Проанализировать взаимосвязь между биометрическими данными и результатами ЦДК, допплерометрии и прогнозом заболевания при РТМ.

Научная новизна:

На основании изучения большого клинического материала определена диагностическая эффективность комплексной ультразвуковой томографии при определении степени распространенности РТМ в дооперационном периоде, что необходимо для более правильного планирования лечения больных.

Установлена корреляция между биометрическими и допплерометриче-скими характеристиками опухоли и факторами прогноза при РТМ.

Определено значение ультразвуковой трехмерной эхографии и доп-плерографии для диагностики рака эндометрия.

Практическая значимость исследования заключается в разработке современных критериев дооперационной диагностики рака тела матки в рес зультате применения ультразвуковой трехмерной эхографии и трансвагинальной энергетической допплерографии.

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексная ультразвуковая томография рака эндометрия"

Выводы

1. Достоверными ультразвуковыми признаками, позволяющими судить об инвазии РТ эндометрия в миометрий являются: толщина срединных маточных структур >2,1 см, объем >50,1 см3, гипоэхогенный ободок, неровная конфигурация границы, увеличение количества цветовых локусов на границе опухоль/миометрий, индекс резистентности <0,40, пульсационный индекс <0,52.

Достоверными эхографическими признаками инвазии рака тела матки в шейку матки являются: протяженность опухоли более 5,1 см, объем опухоли более 15,1 см3, визуализация нижнего полюса опухоли ниже области внутреннего маточного зева.

2. Трансвагинальная цветовая эхография в сочетании с импульсной допплерометрией являются высокоинформативным методом дооперацион-ной диагностики местнораспространенного рака тела матки.

Точность, чувствительность, специфичность метода составили при отсутствии инвазии карциномы эндометрия в миометрий: 98,3%, 97 % и 98,2%; при инвазии до У2 толщины миометрия: 65,0%, 49,0% и 81,8%; при инвазии более Уг толщины миометрия: 85,0%,50,0% и 99% соответственно.

При инвазии карциномы эндометрия в шейку матки показатели диагностической эффективности составили: точность - 93,3%, чувствительность -65,7%.

3. Сравнительный анализ результатов комплексного ультразвукового обследования (ТВУЗИ+ЭД+допплерометрия) и трехмерной реконструкции изображения не выявил преимущества последней в диагностике местнораспространенного рака тела матки. Трехмерная эхография является наиболее точной методикой, позволяющей установить локализацию опухоли эндометрия.

4. He обнаружено достоверных отличий в частоте рецидивирования карциномы эндометрия в зависимости от биометрических и допплерометри-ческих показателей опухоли.

Установлено, что вероятность метастатического поражения забрюшинных лимфатических узлов при раке тела матки достоверно возрастает при толщине опухоли >2,1 см, объеме >50,1 см и протяженности опухоли > 5,1 см.

5. Наиболее высокие показатели диагностической эффективности УЗТ при определении стадии заболевания получены при I и II стадиях заболевания и составили: при I стадии — чувствительность-96,0%, специфичность-94,8%, точность-95,6%; при II стадии: — чувствительность-83,3%, специфичность^,9%, точность-98,9%; при III стадии: чувствительность, специфичность, точность метода составили - 45,0%, -98,9%, -84,4%; при IV стадии — 45,5%, 98,9% и 96,7% соответственно.

Заключение

РТМ, несмотря на успехи в его диагностике и лечении, входит в число наиболее часто встречающихся злокачественных неоплазий в структуре он-когинекологической патологии.

Заболеваемость раком тела матки имеет тенденцию к неуклонному росту, что требует поиска возможностей выявления ранних стадий рака данной локализации.

На современном этапе ультразвуковая диагностика в гинекологии, используя все современные диагностические методики и современную аппаратуру с высокой разрешающей способностью, является одним из ведущих диагностических методов. Высокая информативность, неинвазивность и возможность многократного повторения исследования обеспечивает несомненный приоритет ультразвукового метода среди других методов визуализации (Ашрафян J1.A., 2000г., Гус А.И., 1986г., Чекалова М.А., 1998г., Федорова Е.В., 2000 г., Стрижаков А.Н., 1997г., Медведев М.В.,2000 г.).

Благодаря стремительному развитию компьютерных технологий в последние годы, ультразвуковая диагностика также приобрела возможность получения и анализа объемной информации при построении трехмерных изображений. Наибольшее распространение трехмерная эхография (3D) получает в акушерской и гинекологической практике. Новый метод находит большое применение и в диагностике рака тела матки (Gruboeck К. 1996, Nelson T.R. 2000, Ашрафян Л.А. 2001г.).

Анализ строения кровеносного русла представляет собой иной подход к диагностике рака тела матки, который до настоящего времени не был оценен в достаточной мере. Так, создается определенное представление о том, что распределение и характер ветвления сосудов, кровоснабжающих быстро растущие опухоли, отличается от обычной сосудистой сети органов, находящихся в нормальном состоянии. Оценка характера васкуляризации способствует получению дополнительной диагностической информации, которая не учитывается при существующих диагностических методиках.

Таким образом, ультразвуковые системы с возможностью трехмерного энергетического допплеровского картирования позволяют провести более детальное исследование, что особенно необходимо для уточняющей диагностики у пациентов РТМ.

Повышение эффективности диагностики рака тела матки остается до настоящего времени одной из актуальных проблем онкогинекологии.

Результативность лечения и улучшение прогноза при раке тела матки всецело определяются знанием многих параметров опухолевого процесса. При этом большое число важных критериев, коррелирующих с прогнозом заболевания, может быть проанализировано уже на дооперационном этапе. В связи с чем, целью нашего исследования явилось повышение качества диаг-. ностики рака эндометрия путем внедрения в практику современных ультразвуковых методик (трехмерная томография, цветовое доп§леровское картирование и допплерометрия).

Для реализации данной цели исследования нами было поставлено 5 задач:

1 .Разработать УЗ-критерии местнораспространенного рака тела матки на основании использования биометрических данных и допплеровских методик.

2,Оценить информативность УЗТ при дооперационной диагностике инвазии РТМ в миометрий и шейку матки.

3.Определить возможности трехмерной эхографии в диагностике местнораспространенного рака тела матки.

Проанализировать взаимосвязь между биометрическими данными и результатами ЦДК, допплерометрии и прогнозом заболевания при раке тела матки.

5.Установить диагностическую эффективность УЗТ при определении степени распространенности РТМ на дооперационном этапе.

Для решения поставленных задач нами проанализированы результаты комплексного обследования и лечения 180 пациенток с диагнозом рак тела матки. Комплексное ультразвуковое исследование проводилось на аппарате экспертного класса Applio (Toshiba), оснащенном режимами тканевой гармоники, цветового допплеровского картирования (ЦДК), энергетического картирования (ЭД), импульсной допплерометрии (ИД), трехмерной эхографии с датчиками стандартных и переменной частоты, методиками транвагинально-го и трансабдоминального исследования. Оценка сосудистого рисунка тела матки (в т.ч. эндометрия) проводилась в режимах ЦДК, ЭК, гемодинамика в режиме ИД.

Импульсная допплерометрия выявленных внутриопухолевых сосудов являлась завершающим этапом для определения в них характера кровотока и измерения допплерометрических показателей: максимальной (MAC) и средней (САС) скорости артериального кровотока, максимальной скорости венозного кровотока (MBС), пульсационного индекса (PI), индекса резистентности (ИР).

Для получения трехмерного изображения матки были использованы автоматический и механический подходы к сбору трехмерной информации.

Размер опухоли мы оценивали по нескольким критериям:

• Толщина эндометрия (ТЭ)

• Объем эндометрия (УЭ)

• Протяженность опухоли

Ультразвуковое исследование области малого таза проводили много-проекционно: в продольной, поперечной и косонаправленной проекциях.

Всем больным в обязательном порядке проводилось ультразвуковое обследование брюшной полости и забрюшинного пространства на предмет наличия/отсутствия метастазов. Особенно тщательно обследовалась область забрюшинного пространства (подвздошные, обтураторные области, парааор-тальную, паракавальную зоны).

Возраст пациенток варьировал от 33 до 82 лет. Средний возраст составил 61±1,5 года.

Более чем в половине (106-58,9%) наблюдений была установлена I стадия рака тела матки.

Преобладающим гистологическим вариантом опухоли эндометрия была эндометриоидная аденокарцинома различной степени дифференцировки — у 171пациентки (в 95,0% случаев).

Всем пациенткам было выполнено хирургическое лечение в объеме экстирпации матки с придатками, при этом 38 (21,1%) — расширенная экстирпация матки с придатками, а 3 (1,7%) — биопсия забрюшинных лимфатических узлов.

По результатам гистологического исследования более чем в половине наблюдений определялась инвазия опухоли в миометрий: либо на глубину до '/2 его толщины — 78 (43,3%); либо > 'Л толщины миометрия — 54 (30,0%).

У 35 (19,4%) диагностировано распространение опухоли на шейку матки.

УЗ-обследование больных проводилось в динамическом режиме в течение нескольких лет от момента установления диагноза.

При этом у 36 пациенток (20,0%) в различные сроки после операции было выявлено и морфологически подтверждено прогрессирование заболевания.

Использование современной высокотехнологичной ультразвуковой аппаратуры позволяет уже при первичном обследовании пациентки проанализировать большое количество ультразвуковых критериев, характеризующих важные прогностические факторы при раке тела матки.

Изучение биометрических параметров РТМ показало, что при анализе УЗ-картины следует оценивать не только толщину срединных маточных структур, но и протяженность (продольный размер) и объем опухоли.

В большинстве (78,3%) наблюдений для рака тела матки было характерно утолщение срединных маточных структур более 1,1 см.

В то же время диагностировались и опухоли минимальных размеров — толщиной менее 5 мм.

При этом следует отметить, что новообразования небольшого объема (до 5 см и до 15 см ) достоверно чаще (р<0,05) (75,0±5,6%) визуализировались при 1а и 1Ь стадиях заболевания.

По нашим данным, с увеличением размеров достоверно нарастало многообразие ультразвуковых вариантов изображения опухоли.

При этом в 50,0% карцинома эндометрия была представлена солидной гиперэхогенной однородной структурой, которая так же, как и единичные полиповидные разрастания, были наиболее характерны для новообразований небольших размеров — толщиной < 5 мм. В то же время, при толщине срединных маточных структур >21 мм значительно чаще визуализировались такие признаки, как расширение полости матки с массивными солидными разрастаниями по контуру — в 20,0%, изо/гипоэхогенная и неоднородная структура— в 18% и 20,0% соответственно.

Также нами выявлена определенная зависимость размеров и степени дифференцировки опухоли. Высокодифференцированный рак эндометрия определялся в 3 раза чаще (р<0,002) при толщине срединных маточных структур до 2,0 см, чем при толщине опухоли >2,0 см.

Вместе с тем, с увеличением толщины опухоли наблюдалась тенденция к возрастанию встречаемости низкодифференцированного РТМ.

При определении локализации опухоли нами отмечены преимущества трехмерной эхографии, которая позволила в 53,0% наблюдений уточнить локализацию новообразования в области дна матки.

Следует отметить и другие достоинства этого метода — такие как наглядность, возможность трехмерных измерений при использовании сохраненного ультразвукового изображения.

При получении фронтальных срезов ЗД эхография более наглядно демонстрировала характер распространения, локализацию и васкуляризацию опухоли тела матки.

Достоверных данных при сравнении возможностей ЗЭ и стандартной 21) эхографии при диагностике РТМ нами не получено.

Практически в половине наблюдений, в нашем исследовании, в структуре опухоли визуализировалась неоваскуляризация. Анализ визуальных характеристик патологического кровотока не показал достоверных отличий при сравнении характеристик в зависимости от размеров опухоли.

Вместе с тем, хаотично расположенные цветовые локусы визуализировались в опухоли эндометрия при объеме более 50,0 см более, чем в полови5 не случаев, в то время, как при небольшом объеме — менее 15 см патологическая васкуляризация определялась крайне редко.

При количественном анализе сосудистой внутриопухолевой перфузии при РТМ было отмечено снижение сосудистого сопротивления, о чем свидетельствовали показатели ГО. и Р1.

Поскольку глубина инвазии является одним из важных прогностических факторов при раке тела матки, очевидна необходимость поиска ультразвуковых критериев, позволяющих ее диагностировать.

Проведенное нами исследование дало возможность выявить достоверные эхографические признаки, позволяющие судить о наличии инвазии опухоли в миометрий. Установлено, что признак «гипоэхогенный ободок» одинаково часто встречается как при поверхностной, так и при глубокой инвазии (р<0,05), в то время как прерывистые контуры гипоэхогенного ободка и неотчетливая «стертая» граница чаще соответствует глубокой инвазии (р<0,05).

Немаловажными критериями характера инвазии в миометрий, по нашим данным, следует считать такие параметры, как толщина срединных маточных структур, объем опухоли, характер распределения цветовых локусов при трансвагинальной энергетической допплерографии и показатели сосудистого сопротивления.

Как показали наблюдения, при объеме опухоли <5,6 ±1,9 см вероятность миометриальной инвазии крайне низкая, вместе с тем при объеме опухоли >23,7±5,6 смЗ встречается достоверно чаще.

В нашем исследовании при раке тела матки без инвазии в миометрий достоверно чаще визуализировалась опухоль толщиной менее 5 мм, в то время как опухоль с толщиной срединных маточных структур от 11 до 20 мм значительно чаще характеризовались инвазией менее Уг толщины миометрия. А при глубине инвазии более толщины миометрия в большинстве наблюдений (96,3%) опухоль имела толщину более 21мм., при этом объем опухоли был достоверно более 50,1 см3.

В результате проведенных исследований нами было отмечено, что ни один из допплерометрических показателей при использовании в качестве самостоятельного критерия не обеспечивает достаточно высокой диагностической информативности при определении глубины инвазии. В связи с чем, мы пришли к выводу о целесообразности использования сочетания данных цветового или энергетического картирования и допплерометрии для повышения диагностической ценности этих методик.

Так, нами получены достоверные данные (р<0,05) об увеличении количества цветовых локусов неоваскуляризации в зависимости от увеличения глубины инвазии опухоли в миометрий.

При этом показатели Ж и Р1 составили 0,41 и 0,52 при инвазии в миометрий до Уг толщины, и 0,34 и 0,47 при инвазии опухоли >Уг толщины миометрия.

Снижение данных показателей ниже 0,4 для 1Я и 0,52 для Р1 мы расценили как косвенный признак инвазии опухоли.

Сопоставление морфологических и ультразвуковых данных в значительной степени расширило наше представление об особенностях эхографи-ческой картины карциномы эндометрия и дало возможность скорректировать подходы к дифференциальной диагностике характера инвазии рака тела матки в миометрий.

Визуализация четкой или нечеткой границы между опухолью и миомет-рием была обусловлена инфильтративным или оттесняющим характером роста карциномы эндометрия.

Но в ряде случаев, когда пролиферация клеток миометрия была слишком интенсивной на границе с опухолью, при эхографии возникала опасность гипердиагностики инвазии. Следовательно, в обоих случаях УЗИ дало возможность визуализировать реакцию окружающей ткани на опухолевый рост.

Таким образом, проведенное исследование показало высокую информативность УЗТ при определении глубины инвазии карциномы эндометрия в миометрий.

При инвазии до толщины миометрия точность, чувствительность и специфичность метода составили: 65,0%, 49,0% и 81,8% соответственно.

При инвазии >Уг\ 85,0%,50,0% и 99% соответственно.

Важным для определения тактики хирургического лечения является возможность определения УЗ-методом распространения карциномы эндометрия на шейку матки.

Нами установлено, что прямыми УЗ-критериями данной инвазии являются:

• визуализация нижней границы опухоли ниже уровня внутреннего маточного зева — 82,6%,

• изменение УЗ-структуры шейки матки в сторону снижения эхогенности — 86,5%,

• сглаженность наружного контура матки в области внутреннего зева шейки матки — 79,7%,

Также проведенное исследование позволило сделать вывод о том, что достоверно чаще определяется распространение рака тела матки на шейку матки при протяженности опухоли более 5,1 см, а также объеме более 15,1 з см .

Таким образом, показатели диагностической эффективности эхографии при выявлении инвазии карциномы эндометрия в шейку матки составили: точность - 93,3%, чувствительность - 65,7%.

Следующим этапом в оценке диагностических возможностей комплексной УЗ-томографии при раке тела матки явился ретроспективный анализ биометрических и допплерометрических параметров опухоли в группах с положительными и отрицательными результатами смывов из брюшной полости, при наличии и отсутствии метастазов в забрюшинных лимфатических узлах, а также при прогрессировании и безрецидивном течении заболевания.

При этом установлено, что частота метастазирования в забрюшинные лимфатические узлы достоверно (р<0,05) возрастает при толщине опухоли о более 21 мм, при объеме более 50,1 см и протяженности более 5,1 см.

Важно подчеркнуть то обстоятельство, что роль ультразвуковой томографии не ограничивается уточняющей диагностикой местнораспространен-ного рака тела матки. Преимущество метода состоит в том, что он позволяет одновременно, без дополнительной подготовки, обследовать брюшную полость и забрюшинное пространство для уточнения распространенности опухоли.

Наиболее высокая информативность была отмечена при диагностике метастазов в парааортальных и паракавальных лимфатических узлах (чувствительность — 98%), несколько ниже — при диагностике метастазов в подвздошных лимфатических узлах (чувствительность — 62,6%); невысокие показатели получены при выявлении метастазов в яичниках (чувствительность — 26,7%) и по брюшине. Это было обусловлено микроскопическими размерами метастазов, недоступными для визуализиации.

Таким образом, при определении стадии рака эндометрия на доопера-ционном этапе обследования показатели диагностической эффективности

УЗТ составили: I стадия: чувствительность-96,0%, специфичность-94,8%, точность-95,6%; II стадия: чувствительность-83,3%, специфичность-98,9%, точность-98,9%; III стадия: чувствительность- 45,0%, специфичность-98,9%, точность-84,4%; IV стадия: 45,5%, 98,9% и 96,7% соответственно.

Таким образом, комплексная УЗ-томография является высокоинформативным методом дооперационной диагностики местнораспространенного и диссеминированного рака тела матки.

Проведенное нами исследование позволило сделать вывод о важности трансвагинальной цветовой томографии, которая дает возможность на дооперационном этапе достоверно определять различные характеристики карциномы эндометрия, коррелирующие с прогнозом заболевания, такие как: размеры опухоли (толщину и объем, протяженность), глубину инвазии в миометрий и в шейку матки, позволяет оценить вероятность метастазирова-ния опухоли в забрюшинные лимфатические узлы.

Следовательно, полученные результаты представляют собой важную информацию, которая необходима клиницистам при оценке степени распространенности рака тела матки для выбора адекватного объема хирургического лечения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Колпакова, Мария Николаевна

1. Абрамова Т.А. Лабораторный скрининг опухолевых заболеваний. Ав-тореф. дис. канд. биол. наук. — Томск, 1997. -с. 24.

2. Ашрафян Л.А., Новикова Е.Г. Гинекологические аспекты в тенденциях заболеваемости и смертности от рака органов репродуктивной сис-темы//Журн. акуш. и жен. бол. -2001. — Вып. 1, т. XI.X. — С. 27-33.

3. Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., Акопова Н.Б. и др. Результаты периферической денситометрии при популяционном обследовании женщин в постменопаузе//Вопр. он-кол. — 1999. — Т. 45, № 1. — С. 4952.

4. Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., Огрызкова В.Л. и др. Современные возможности сонографии в первичной и уточняющей диагностике рака эндометрия//Вопр. онкол. — 1999. — Т. 45, № 1. — С. 87-92.

5. Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., Ивашина C.B. и др. Четыре патогенетических варианта изменений в половых органах у женщин в постменопаузе: Материалы 1-го Российского конгресса по менопаузе. — Москва, 10—12 сентября, 2001//Климактерий. —2001. — № 3. — С. 7.

6. Баринов В.В. Рак тела матки (диагностика, лечение, факторы прогноза). Дис. д-ра. мед. наук. М., 1999. — с. 188.

7. Бокина Л.И. Рецидивы и метастазы рака тела матки. Дис. канд. мед. наук. М., 1998. —с. 113.

8. Бохман Я.В., Бонтэ Я., Вишневский A.C. и др. Гормонотерапия рака эндометрия. — Спб., 1993. — с. 163.

9. Бохман Я.В., Рыбин Е.П. — Полинеоплазии органов репродуктиной системы. — СПб.: НИИО им.проф. Н.Н.Петрова, 2001. — 221 с.

10. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л.:Медицина, 1989.С.275-340

11. Бохман Я. В. Метастазы рака тела матки.— Л.: Медицина, 1976.— 180 с.

12. Бохман Я. В. Рак тела матки. — Кишинев: Штиинца, 1972. ■— 220 с.

13. Берштейн Л.М. Эпидемиология, патогенез и пути профилактики рака эндометрия: стабильность или эволюция?//Практическая онкология-2004.-Т5 ,№ 1 .-С-1-8.

14. Берштейн Л.М. Гормональный канцерогенез. С-П.: Наука, 2000. С.200

15. Булгатова Е.А. Оценка состояния эндометрия у больных раком молочной железы, длительно принимающих тамоксифен: Авто-реф.дис.канд.мед.наук. Санкт-Петербург: НИИ онкологии им. Проф. Н.Н.Петрова, 2003г.21с.

16. Вехова Л.И., Чулкова О.В., Пронин А.Г. Рак эндометрия у женщин молодого возраста. Сб. Научных трудов "Злокачественные образования у женщин молодого возраста". М., 1991. — с. 128-133.

17. Востров А.Н. Комплексная ультразвуковая диагностики рака эндометрия- автореф.- С.-18.

18. Востров А.Н., Новикова Е.Г., Седых С.А. Возможности цветового допплеровского картирования в улучшении диагностики рака эндометрия. В кн. Высокие технологии в онкологии. Материалы V Всероссийского съезда онкологов. Казань, 2000, т. 2, 373-375

19. Вишневская Е.Е, Бохман Я.В. Ошибки в онкогинекологической практике. Минск, 1994. — с. 24-46.

20. Вишневский A.C. Патогенетические особенности и возможности усовершенствования гормонотерапии больных раком эндометрия. Автореф. дис. д-ра. мед. наук.- JL, 1989. — с. 48.

21. Волкова А. Т., Максимов С. Я, Чепик О. Ф. Прогноз//Гормонотерапия рака эндометрия. — С-Пб.: Гиппократ, 1992. — С. 128—135.

22. Гарин A.M. Принципы и возможности современной эндокринной терапии опухолей. М: Просвещение 2000. С.208

23. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников H.H. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1996 г. — М., 1998. — С. 263.

24. Демичева Т.В., Гришин Г. Н., Крикунова Л.И., Панкратова И.Б, Те-рентьев P.O. Ультразвуковая оценка эффективности лучевой терапии рака эндометрия // Тезисы. IV ежегодная Российская онкологическая конференция Москва. 2000. Стр.23-24

25. Демичева Т. В., Гришин Г.Н, Крикунова Л.И. Роль ультразвукового исследования в диагностике рака эндометрия и оценке стадии заболевания. // Российский онкологический журнал — 2002, № 4. (Принята в печать)

26. Опухоли женской репродуктивной системы / Под редакцией академика РАН, академика РАМН, профессора М.И.Давыдова, профессора В.П.Летягина и профессора В.В.Кузнецова — М. 2007.-С.228-254.

27. Демидов В.Н., Гус А.И. Ультразвуковая диагностика гиперпластических и опухолевых процессов эндометрия//Клиническое руководствопо ультразвуковой диагностике/Под ред. Митькова В.В., Медведева M.B. М.: Видар. 1997. Т. 3. С. 120-131.

28. Демидов В.Н. Красикова С.П. Рак эндометрия — возможные пути его профилактики. Ультразвуковое исследование//Клинические лекции по ультразвуковой диагностике в акушерстве, гинекологии и пе-ринатологии. М. 1994. С. 66-78.

29. Дилман В.М. Эндокринологическая онкология. — Л., 1983. — с. 398.

30. Злокачественные новообразования в России в 1999 году (заболеваемость и смертность). Москва. 2000. — с. 262.

31. Избранные лекции по клинической онкологии / под ред. В. Чиссова, С.Л. Дарьяловой, М., 2000. — с. 708.

32. Козаченко В.П. Гормоны в онкогинекологии // Практическая гинекология.-1999. — Т.1, № 1. —с. 8-11.

33. Козаченко В.П. Рак матки. — М., 1983. — 157 с. Козаченко В.П. Гормоны в онкогинекологии//Практическая гинекология. — 1999. -— Т. 1 ,№ 3. -С. 8-11.

34. Колосов А.Е., Столярова И. В. Рак тела матки: диагностика, лечение, прогноз. — СПб. — Киров, 2000. — 128 с.

35. Летягин В.П., Высоцкая И.В., Легков A.A. и др. Лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной железы. М.:Медицина,1997.С.288.

36. Моцкобили Т.А. Возможности сонографии и гистероскопии в диагностике патологических процессов эндометрия у больных раком молочной железы на фоне длительной антиэстрогенной терапии: Авто-реф.дис.канд.мед.наук. М.: РНЦ рентгенорадиологии МЗ РФ, 2003г.23с.

37. Медведев МЛ., Хохолин В JI. Ультразвуковая диагностика рака эндометрия в постменопаузе, Ультразвуковая диагностика, 1995, №3, с. 14-20.

38. Максимов С.Я. Минимальный рак эндометрия. СПб.: изд-во Гиппократ, 1994. —С. 134.

39. Максимова H.A. Некоторые аспекты ультразвуковой диагностики рака эндометрия // Ультразвук, диагн. акуш. гинек. педиатр. 1999. №3. С. 196-201.

40. Максимов С. Я., Лоскутова Г. П., Кузнецов В. В. Эндокринологические подходы к селективному скринингу рака эндометрия//Гормонотерапия рака эндометрия. — С-Пб.: Гиппократ, 1992. — С. 28—38.

41. Медведев М.В., Куница И.М. Цветовое допплеровское картирование в онкогинекологии // Ультразвук, диагн. акуш. гинек. педиат. 1994. № 1.С. 26-35.

42. Огрызкова В.Л. Диагностическая тактика при аномальных маточных кровотечениях в пери-/и постменопаузе: Дис. канд.мед.наук.-М.,1996.51 .Практическая онкология. Рак тела матки. Т5., №1, 2004г.,С.76.0447

43. Пихут П.М. Доброкачественные заболевания и рак молочной железы: Автореф. Дис. д-ра мед. наук. М.: Рос.онкологич.научный центр.1995.С.23.

44. Саркисов С.Э. Хирургическая эндоскопия в гинекологии: Автореф. дис. . .д-ра мед.наук. — М., 1999.-37с.

45. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Допплерометрическое исследование кровотока в артериях малого таза вне беременности., Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагиналъная эхография. М., Мед., 1997,с.218-249.

46. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Болоцерковцева Л.Д. Малоинвазивная хирургия в гинекологии — М.: Медицина, 2001.-221с.

47. Трапезников H.H., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России в 1997 г. (Статистический сборник). М., 1999.

48. Терегулова Л.Е. Трансвагинальная эхография с использованием цветового допплеровского картирования у больных раком эндометрия // Ультразвук, диагн.1996. №4. С. 21-23.

49. Ткачева Н. Ю. Рецепторы прогестерона в матке в норме и при опухолевом росте: Авторефер. дис. канд. мед. наук. — М., 1994. — 35 с.

50. Топчиева О.И., Прянишников В.А., Жемкова З.П. Биопсия эндометрия. — М.: Медицина, 1978. — 232 с.

51. Чулкова О.В., Новикова Е.Г. К вопросу о лечении рака эндометрия у молодых // Казан, мед. журнал. 2000. — Т. 81, № 4, — с. 297-300.

52. Злокачественные новообразования в России в 1999 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. Чиссова В.И., Старинского B.B. М., 2000. С. 264.

53. Федорова E.B. Возможности трансвагинальной эхографии, цветового допплеровского картирования и допплерометрии в диагностике гиперпластических процессов эндометрия и оценке эффективности проводимого лечения: Дис. канд. мед. наук. М., 2000. С. 113.

54. Харитонова Т. В. Рак тела матки//Современная онкология.— 2000.— Т. 2, №2. —С. 4—10.

55. Харченко Н.В. Возможности эхографии в первичной и уточняющей диагностиках рака эндометрия: Автореф. дисс. канд. мед наук. М., 1996.

56. Хмельницкий O.K. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки.-СПб.:80Т18,2000.-333с.

57. Хмельницкий O.K. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. — СПб.: СОТИС, 1994. — 480 с.

58. Цырурдеева A.A., Урманчеева А.Ф., Зельдович Д.Р. Роль лапароскопии в диагностике и лечении рака яичников // Вопр. онкологии. — 2000. — № 1. — С.76-80.

59. Чекалова М.А. Ультразвуковая диагностика злокачественных опухолей тела матки: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 1998. — 34 с.

60. Чиссов В.И., Старинский В,В. (ред.) Злокачественные новообразования в России в 2000году (заболеваемость и смертность).-М.: МНИОИ им. П.А.Герцена, 2002.-264с.

61. Чернобровкина А.Е. Клинико-патогенетическое значение содержания эстрогенов в ткани рака эндометрия: Автореф. дис. .канд. мед. Наук.1. СПб., 1999, — 19 с.

62. Aalders J., Abeler V., Kolstadt P. et al. Postoperative external radiation and prognostic parameters in stage I endometrial carcinoma // Obstet. Gi-necol. 1980. — Vol.56.- P. 419-426.

63. Abeler V.M., Vergote I.B., Kjorstad K.E. et al. Clear cell carcinoma of the endometrium/ Prognosis and metastatic pattern // Cancer. 1996. — Vol. 78.1. P. 1740-1747.

64. Ackerman I., Malone S., Thomas G. et al. Endometrial carcinoma — relative effectiveness of adjuvant irradiation vs therapy reserved for relapse // Gynecol. Oncol. 1996. —Vol. 60. —P. 177-183.

65. Andersen E.S. Stage II endometrial carcinoma: prognostic factors and the results of treatment // Gynecol. Oncol. 1990. — Vol. 38. — P. 220-223.

66. Algan O., Tabesh T., Hanlon A. et al. Improved outcome in patients with postoperative radiation therapy for pathologic stage I/II endometrial cancer // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1996. — Vol. 35/5. — P. 925-933.

67. Altintas A., Cosar E., Vardar M.A. et al. Intraoperative assessment of depth of myometrial invasion in endometrial carcinoma // Eur. J. Gynaecol. Oncol. 1999. — Vol. 20. — P. 329-331.

68. Assikis V.J., Heren P., Jordan V.C. A realistic clinical perspective of tamoxifen and endometrial carcinogenesis // Eur. J. Cancer. 1996. Vol.32A. P. 1464-1476.

69. Barakat R., Greven K., Muss H. "Cancer management: A Multidisciplinary Approach" PRR, Huntington, NY 1998.

70. Barnes M.N., Roland P.Y., Straughn M. et al. A comparison of treatment strategies for endometrial adenocarcinoma: analysis of financial impact // Gynecol. Oncol. 1999. — Vol. 74. — P. 443-447.

71. Benedetti-Panici P., Tateo S., Mangili G. et al. Complications of lym-phadenectomy in endometrial cancer. Results of a prospective randomized multicentric clinical trail // Int. J. of Gynecol. Cancer. 2004. — Vol. 14. — P. 6. Abstracts.

72. Berclaz G., Hanggi W., Kratzer-Berger A. et al. Lymphadenectomy in high risk endometrial carcinoma stage I and II: no more morbidity and no need for external pelvic radiation // Int. J. Gynecol Cancer. 1999. — Vol. 9. — P. 322-328.

73. Bergamini V., Cromi A., Giudici S. et al. Endometrial cancer in elderly patients: histological features // Int. Nation. J. of Gynecol. Cancer. 2004/ — Vol. 14 (suppl. 1). — P. 236.

74. Blake P., Lodge N., A'Hern R. An audit of outcome of adjuvant postoperative radiotherapy for 52 women with stage II carcinoma of endometrium // The British J. of Radiology. 2000. — Vol. 73. — P. 987-993.

75. Borronow R.C. Surgical staging of endometrial cancer: evolution, evaluation and responsible challenge. A personal perspective // Gynecol. Oncol. 1997.

76. Borronow R.C., Morrow C.P., Creasman W.T. et al. Surgical staging in endometrial cancer: Clinical-pathologic findings of a prospective study // Obstet. Gynecol. 1984. — Vol. 63. -P. 825-832.

77. Bremond A., Bataillard A., Thomas L. et al. Standards, options and recommendations: cancer of endometrium // Electronic J. of Oncology. 2001.1. Vol. 1.—P. 23-31.

78. Bokhman J. V. Two pathogenetic types of endometrial carcinoma//Gynecol. Oncol. — 1983. —Vol. 15, №1. —P. 10—17.

79. Boike G., Lurain J,, Burke J. A com parison of laparoscopic management of endometrial cancer with traditional laparotomy // Gynecol. Oncol. — 1994.1. Vol. 52. —P.105.

80. Berman M.L., Muhammed A.A., Kanbor A. et al. Risk factors and prognosis in stage II endometrial cancer // Gynecol. Oncol. 1982. — Vol. 14. — P. 49-61.

81. Berek J.S., Adashi E.Y., Hillard P.A. "Williams and Wilkins". Novak's Gynecology. 2002

82. Boothby R.A., Carlson J.A., Neiman W. et al. Treatment of stage II endometrial carcinoma// Gynecol. Oncol. 1989. — Vol. 33. — P. 204-208.

83. Corn B.W., Lanciano R.M., D' Agostino R. et al. The relationship of local and distant failure from endometrial cancer: defining a clinical paradigm // Gynecol. Oncol. 1997. — Vol. 66. — P. 411-416.

84. Cornelison T.L., Trimble E.L., Kosary C.L. SEER Data, Corpus Uteri Cancer: Treatment trends versus survival for FIGO stage II, 1988-1994. // Gynecol. Oncol. 1999. — Vol. 74. — P.350-355.

85. COZA-NZ-UK Endometrial cancer study group. Pelvic lymphadenectomy in high risk endometrial cancer // Int. J. Gynecol. Cancer. 1996.-Vol. 6-P. 102-107

86. Creasman W.T., De Geest K., DiSaia P.J. et al. Significance of true surgical pathologic staging (GOG study) // Am. J. Obstet. Gynecol. 1999. — Vol. 181.—P. 31-34.

87. Creasman W.T., Morrow C.P., Bundy B.N. et al. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer (a GOG study). // Cancer. 1987. — Vol. 60. —P. 2035-2041.

88. Dallenbach-Hellweg G. Endometrial Carcinomas. Gynecological Tumors. Recent progress in diagnostic pathology. Ed. Bt Sasano N. // SpringerVerlag. 1992. —P. 1034.

89. Deligdisch L., Kalir N., Coben J. Et al. Endometrial histopathology in 700 patients treated with tamoxifen for breast cancer // Gynecol. Oncol. — 2000.1. Vol.78. — P.181-186.

90. DiSaia P.J., Creasman W.T., Borronow R.C. et al. Risk factors and recurrent patterns in stage I endometrial cancer // Am. J. Obstet. Gynecol. 1985. —Vol. 151.—P. 1009-1015.

91. Ehrlich G.E., Young P.C., Cleary R.E. Cytoplasmic progesterone and estradiol receptors in normal, hyperplastic and carcinomatous endometrial therapeutic implications // Amer.J. Obstet Gynec. — 1981/ — Vol.141. — P.539-546.

92. Eltabbakh G.H., Alison D., et al. Survival of women with surgical stage II endometrial cancer // Gynecol. Oncol. 1999. — Vol. 74. — P. 8085.

93. Fanning J., Nanavati P.J., Hilgers R.D. Surgical staging and high dose rate brachy therapy for endometrial cancer: limiting external radiotherapy to node-positive tumors // Obstet. Gynecol. 1996. — Vol. 87.1. P. 1041-1044.

94. Fanning J., Firestein S. Prospective evaluation of the morbidity of complete lymphadenectomy in endometrial cancer // Int. J. Gynecol. Cancer. 1998. — Vol. 8. — P. 270-273.

95. Fanning J. Cost effective analysis of complete lymphadenectomy and brachy therapy in early endometrial cancer // J. Reprod. Med. 1999. — Vol. 44. —P. 719-723.

96. Feltmate C.M., Duska L.R., Y. Chiao et al. Predictors of recurrence in surgical stage II endometrial adenocarcinoma // Gynecol. Oncol. 1999. — Vol. 73. —P. 407-411.

97. Feichtinger W. Transvaginal three-dimensional imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 1993; 3: pp. 375-378.

98. Fornander T., Cedemark B., Mattson A. et al. Adjuv. tamoxifen in early breast cancer: occurence of new p.mary cancel/Lancet. 1990. Vol.2.P. 117-128.

99. Frank D. Cirisano, Robboy S.J., Dodge R.K. et al. The outcome of stage I-II clinically and surgically staged papillary serous and clear cell endometrial cancers when compared with endometrial carcinoma // Gynecol. Oncol. 2000. — Vol. 77. — P. 55-65.

100. Gottardis M.M., Robinson S.P., Satyaswaroop P., Jordan V.C. Contrasting action of tamoxifen endometrial and breast tumor growth in the athym.mouse//Cancer Res.-1988.-Vol.48.P.812-818.

101. Greven K.M., Corn B.W., Case D. et al. Which therapeutic factors influence the outcome of patients with surgically staged endometrial cancer treated with adjuvant therapy? // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1997. -Vol. 39.-P. 413-418.

102. Greven K.M., Lanciano R.M., Herbert S.H. et al. Analysis of complications in patients with endometrial carcinoma receiving adjuvant irradiation // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1999. -Vol. 21. -P. 919-923.

103. Hachisuga T., Kaku T., Fukuda K. et al. The grading of lymphovascular space invasion in endometrial carcinoma // Cancer. 1999. — Vol. 15, 86 (10). — P. 2090-2097.

104. Haker H.E. Uterine cancer. In: Beker Y.S., Haker H.F. editors. Practical gynecologic oncology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2000. — P. 407-446.

105. Hale G.E., Hughes G. L., Cline J.V. Endometrial cancer: hormonal factors, the perimenopausal "window of risk", and isoflavones // J.Clin. Endocrinol. Metabol/ — 2002. — Vol.87. — P.3-15.

106. Homesley H.D., Boronow R.C., Lewis J.L. Stage II endometrial adenocarcinoma. Memorial hospital for cancer, 1949-1965. // Gynecol. Oncol. 1977. — Vol. 49. — P. 604-608.

107. Inoue Y., Obata K., Abe k. et al. The prognostic significance of vascular invasion by endometrial carcinoma // Cancer. 1996. -Vol. 78/7. -P.1447-1451.

108. Irwin C., Levin W., Fyles A. et al. The role of adjuvant radiotherapy in carcinoma of the endometrium — results in 550 patients with pathologic stage I disease // Gynecol. Oncol. 1998. — Vol. 70. — P. 247-254.

109. Jereczek-Fossa B., Badzio A., Jassem J. Surgery followed by radiotherapy in endometrial cancer: analysis of survival and patterns of failure // Int. Gynecol.Cancer. 1999. -Vol. 9. -P. 285-294.

110. Jobsen J.J., Schutter E.M., Meerwaldt J.H. Treatment results in women with clinical stage I and pathologic stage II endometrial carcinoma // Int. Gynecol.Cancer. 2001. -Vol. 11 (1). -P. 49-53.

111. Jurkovic, D.,Juaniaux, E.,and Campbell,S. (1994). Tree-dimensional ultrasound in obstetrics and gynecology. In Kurjak A. and Chervenak, F.A. (eds.) The Fetus as a Patient,pp.l35-40 (Carnforth,UK: Pathenon Publishing).

112. Kamoi S., Iskander M., Akin M.R. et al. Immunohistochemical distinction between endometrial and endocervical adenocarcinomas 11 Mod. Pathol. 1998. —Vol. 11. —P. 106A.

113. Kamura T., Yahata N., Shigematsu T. Predicting pelvic lymph node metastasis in endometrial carcinoma 11 Gynecol. Oncol. 1999. — Vol. 72. — P. 387-391.

114. Kaku T., Tsuruchi N., Tsukamoto N. et al. Reassessment of myo-metrial invasion in endometrial carcinoma // Obstet. Gynecol. 1994. — Vol. 84. —P. 979-982.

115. Katherine Fong, Petrina Causer, Alice Lytwyn, et al. Transvaginal US and Hysterosonography in Postmenopausal Women with Breast Cancer Receiving Tamoxifen: Correlation with Hysteroscopy and Pathologic Study//.RCNA 2003.V.23 .№ 1 .P. 137-151

116. Kose M.F., Garipagaoglu M., Kayikcioglu F. et al. Benefit of adjuvant radiotherapy in surgically staged stage I-II endometrial carcinoma // Tumori. 2000. — Vol. 86 (1). — P. 59-63.

117. Kupesic S., Kurjak A., Stilinovic K. The assessment of female infertility // In the: A. Kurjak En Atlas of transvaginal color Doppler. The current state of the art. The Parthenon Publishing group. 1994.

118. Kurjak A., Kupesic S., (Ed.) An atlas of transvaginal color Doppler. Second edition. // The Parthenon publishing group. New Jork. London. 2000. P.110-111.

119. Kupesic S., Kurjak A., Vujisic S., Petrovic Z. Luteal phase defect., comparison between Doppler velocimetry, histological and hormonal markers // Ultrasound. Obstet. Gynecol. 1997. Feb. V. 9 (2). P. 105-112.

120. Kurjak A, Kupesic-Urek S, Schulman H and Zalud I. Transvaginal color Doppler in the assessment of ovarian and uterine blood flow in infertile women. Fertil Steril 1991,5: p. 870.

121. Larson D.M., Connor G.P., Broste S.K. Prognostic significance of gross myometrial invasion with endometrial cancer // Obstet. Gynecol. 1996. — Vol. 88. — P. 394-398.

122. Larson D.M., Broste S.K., Krawisz B.R. Surgery without radiotherapy for primary treatment of endometrial cancer // Obstet. Gynecol. 1998.1. Vol. 91. —P. 355-359.

123. Lanciano R.M., Corn B.W., Schultz D.J. et al. The justification for a surgical staging system in endometrial carcinoma // Radiother. Oncol. 1993. —Vol. 28.—P. 189-196.

124. Lanciano R.M., Curran W.J., Greven K.M. et al. Influence of grade, histologic subtype and timing of radiotherapy on outcome among patients with stage II carcinoma of the endometrium // Gynecol. Oncol. 1990. — Vol. 39. —P. 368-373.

125. LandisS.H., Murray T., Bolden S. Cancer statistics, 1999.//C. A. Cancer J. Clin. — 1999.— Vol. 49, №1. —P. 8—31.

126. Leone F.P.G., Carsana L., Lanzani C.et al. Sonohysterographicendometrial sampling and hysteroscopic endometrial biopsy:a comparative study// Ultrasound Obstetrics and Gynecology. 2007.V.29.P.443-448

127. Liao D.J., Dickson R.B. Roles of androgens in the development, grouth, and carcinogenesis of the mammary gland // J. Steroid Biochem. Mol. Biol. — 2002. — Vol. 80. — P. 175-189.

128. Lewis B.V., Stallworthy J.A., Dowdell R. Adenocarcinoma of the body of the uterus // J. Obstet. Gynaecol. Br. Commonw. 1970. — Vol. 77.1. P. 343.

129. Look K. Stage I-II endometrial adenocarcinoma evolution of therapeutic paradigms: the role of surgery and adjuvant radiation // Int. J. Gynecol. Cancer. 2002. — Vol. 12. — P. 237-249.

130. Love CDB, Muir BB, Scrimgeour JB et al. Investigation of endometrial abnormalities in asymptomatic women treated with tamoxifen and an evaluation of the role of endometrial screening//Journal of Clinical Oncology 1999;17:2050-2054.

131. Lutz M.H., Underwood P.B., Kreutner A. et al. Endometrial adenocarcinoma: a new method of classification of therapeutic and prognostic significance // Gynecol. Oncol. 1978. — Vol. 6. — P. 83-94.

132. McGonigl KF, Marx HF, Morgan RJ et al. Uterine effects of tamoxifen: a prospective study// Gynecological Oncology 1999;74: 324 (abstract 33)

133. Maggino T., Romagnolo C., Landoni F. et al. Analysis of approaches to the management of endometrial cancer in North America: a CTF study // Gynecol. Oncol. 1998. — Vol. 68. — P. 274-279.

134. Mariani A., Webb J., Galli L. et al. Potential therapeutic role of paraaortic lymphadenectomy in node-positive endometrial cancer // Gynecol. Oncol. 2000. — Vol. 76. — P. 348-356.

135. Mariani A., Webb J., Keeney G.L. et al. Role of wide/radical hysterectomy and pelvic lymph node dissection in endometrial cancer with cervical involvement // Gynecol. Oncol. 2001. — Vol. 83. — P. 72-80.

136. Mariani A., Dowdy S., Keeny G.L. Extent of pelvic/paraaortic lymph node sampling correlates with lymphatic recurrences in high-rick endometrial cancer (ENDOCA) // IGCS, Int. J. of Gynecol Cancer. 2004. — Vol. 14 (suppl.l). — P.7.

137. Merz E, Weber G, Bahimann F and Macchiella D. Transvaginale 3-D-Sonographie in der Gynaekologie. Gynaekologie 1995; 28: pp. 270-275.

138. Morrow C.P., Brain N.B., Roberts J. et al. Relationship between sur-gical-pathyological risk factors and outcome in clinical stage I and II carcinoma of the endometrium: a gynecologic oncology group study // Gynecol. Oncol. 1991. —Vol. 40. —P. 55-65.

139. Nakajama H., Moriyama H., Sakai I et al. Results of postoperative treatment in view of the surgical stage of uterine endometrial carcinoma // Acta. Med. Nagasaki. 1998. — Vol. 42. — P. 37-43.

140. Ng T.Y., Nicklin J.L., Perrin L.C. et al. Postoperative vaginal vault brachy therapy for nodeOnegative stage II (occult) endometrial carcinoma //Gynecol. Oncol. 2001. —Vol. 81.— P. 193-195.

141. Nijman H.W., Briet J.M., Zee A.G.J. Lymphvascular space involvement: an independent factor in endometrial cancer // IGCS, Int. J. of Gynecol. Cancer. 1998. — Vol. 14 (suppl. 1). — P. 5.

142. Nunns D., Williamson K., Swaney L. et al. The morbidity of surgery and adjuvant radiotherapy in the management of endometrial carcinoma // Int. J. Gyn. Cancer. 2000. — Vol. 10. — P. 233-238.

143. Nori D., Hilaris B.S., Tome M. et al. Combined surgery and radiation in endometrial carcinoma: an analysis of prognostic factors // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1987. — Vol. 13. — P. 489-497.

144. Orr J.W., Hliman J.L., Orr P.F. Stage I corpus cancer: is teletherapy necessary? // Am. J. Obstet. Gynecol. 1997. — Vol. 176. — P. 777-788.

145. Pitson G., Colgan T., Levin W. et al. Stage II endometrial carcinoma: prognostic factors and risk factors in 170 patients // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2002. — Vol. 35. 4. — P. 862-867.

146. Pettersson F. Annual report on the results of treatment in gynecologic cancer. Stockholm, Sweden: Radiumhemmet. // Int. Fed. Of Gynecol. And Obstet. 1995. — P. 65-82.

147. Rubin et al. Management of endometrial carcinoma with cervical involvement // Gynecol. Oncol. 1992. — Vol. 45. — P. 294-298.

148. Rottem S., Timor-Tritsch I.E. and Thaler I. Assesement of pelvic pathology by high freguency transvaginal sonography. In Chervenac, F.A.,Isaacson G.C. and Campbell S. (eds.) Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, pp. 1629-41.

149. Sartori E., Gadducci A., Landoni F. et al. Clinical behavior of 203 stage II endometrial cancer cases: the impact of primary surgical approach and of adjuvant radiation therapy // Int. J. Gynecol. Cancer. 2001. — Vol. 11.—P. 430-437.

150. Scurry J., Crighead P., Duggan M. Histologic study of patterns of cervical involvement in FIGO stage II endometrial carcinoma // Int. J. Gynecol. Cancer. 2000. — Vol. 10. — P. 497-502.

151. Sutton G.P., Geiser H.E., Stehman F.B. et al. Features associated with survival and disease-free survival in early endometrial cancer // Am. J. Obstet. Gynecol. 1989. — Vol. 160. — 8. — P. 1385-1393.

152. Thomas R., Blake P. Endometrial carcinoma: adjuvant loco-regional therapy // Clin. Oncol. 1996. — Vol. 8. — P. 140-145.

153. Toshihiko Toki, Kenji Oka, Kumaki Nakayama et al. A comparative study of pre-operative procedures to assess cervical invasion by endometrial carcinoma // Br. J. of Obstet. and Gynecol. 1998. — Vol. 105. — P. 512-516.

154. Troisi R., Potischman N., Hoover R. et al Insulin and endometrial cancer // Amer. J. Epidemiol. — 1997. — Vol. 146. — P. 476- 482.

155. Trimble E.L., Kosary C., Park R.C. Lymph node sumpling and survival in endometrial cancer // Gynecol. Oncol. 1998. — Vol. 71. — P. 340-343.

156. Victoriano-Cermar C.M., Luna T.P. Primary tumor diameter and lymph node metastasis in endometrial adenocarcinoma // Int. J. of Gynecol. Cancer. 2004. — Vol. 14 (suppl.l). — P. 230.

157. Webb M.J., Mariani A., Keeney G.L. et al. Role of wide/radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer with cervical involvement // Gynecol. Oncol. 2000. — Vol. 76. — P. 234. (abstract 18).

158. William P. Irvin, Laura W. Rice Benefit in treatment of endometrial carcinoma // J. Reprod. Med. 2002. — Vol. 47 (3). — P. 173-189.

159. Wolfson A.H., Sightler S.E., Markoe A.M. et al. The prognostic significance of surgical staging for carcinoma of the endometrium // Gynecol. Oncol. 1992. —Vol.45. —P. 142-146.

160. Weaver J, McHugo JM, Clark TJ. Accuracy of transvaginal ultrasound in diagnosing endometrial pathology in women with postmenopausal bleeding on tamoxifen//Department of Radiology, Birmingham Women's Hospital,UK.Br J Radiol.2005 May.P.246-257.

161. Yalman D., Ozsaran Z., Anacak Y. et al. Postoperative radiotherapy in endometrial carcinoma: analysis of prognostic factors in 440 cases // Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2000. — Vol. 21 (3). — P. 311-315.

162. Yura Y., Tauchi K., Koshiyama M. et al. Parametrial involvement in endometrial carcinomas: its incidence and correlation with other histological parameters // Gynecol. Oncol. 1996. — Vol. 63. — P. 114119.

163. W.P.Martins et. al. Reliability and validity of tissue volume measurement by three-dimensional ultrasound: an experimental model. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29:210-214.