Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Комплексная ультразвуковая оценка состояния сердца у лиц, подвергшихся лучевому воздействию в различных диапазонах доз

На правах рукописи

РПЗ од

27 0ЕВ 2002

КУТУЗОВА Анна Борисовна

КОМПЛЕКСНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА У ЛИЦ, ПОДВЕРГШИХСЯ ЛУЧЕВОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ В РАЗЛИЧНЫХ ДИАПАЗОНАХ ДОЗ

14.00.05 - внутренние болезни

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Государственном научном центре - Ин-

A.К.Гуськова

B.Г.Лелюк

О.Ю.Атьков Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образова ния МЗ РФ.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шамарин В.М. доктор медицинских, наук, профессор Корсунский В,Н.

статуте биофизики Научные руководители член-корреспондент РАМН, профессор кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Научный консультант

Доктор медицинских наук, профессор

Защита состоится «_»_2002 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д.208.018.01 при Госу дарственном научном центре - Институте биофизики (123182 Москва, ул. Живописная, 46) в конференц-зале. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ-ИБФ.

Автореферат разослан «_»_2001 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор П.А.Власов

Р ЗУ ■

Эбщая характеристика работы

Актуальность темы. В связи с развитием атомной энергетики, имевшими место радиационными инцидентами и аварийными си-уациями, вопрос о вкладе облучения в наблюдаемый неуклонный ост заболеваемости сердечно-сосудистой системы становится особенно актуальным. Возникновение крупномасштабной радиацион-юй аварии с вовлечением большого круга лиц диктует необходи-юсть решения экспертных вопросов о связи заболеваний и (или) мерги с имевшим место радиационным воздействием, что стано-ится значительно более сложным по прошествии ряда лет при уве-ичении возраста пострадавших, уже отягощенных не только нали-ием конституциональных, но и развитием инволюционных изме-сний (Е.И. Воробьев, 1971; Е.И. Воробьев, Р.П. Степанов, 1985; L.K. Гуськова, 1971, 1992, 1995). Развитие клинической радиобиоло-ии, онкогематологии требует конкретной оценки риска развития учевой патологии сердца при проведении лучевой терапии, транс-лантации костного мозга с предварительным тотальным терапевти-еским облучением (ТТО) (С.П. Ярмоненко, 1988, 1992; E.B. Baello с оавт., 1986; М. Kupari с соавт., 1990).

'адиационно индуцированная патология сердца наиболее изучена у 1ациентов, подвергшихся лучевой терапии на область средостения J.R. Stewart, L.F. Fajardo 1968, 1984; Е.И. Воробьев с соавт., 1971, 985; F.A. Mettler, A.S. Upton, 1990). Также ряд авторов выявляли у [ациентов после трансплантации костного мозга с кондиционирова-шем, включавшим ТТО в дозе 10-12 Гр и терапию цнклофосфаном, [арушение систолической и диастолической функции сердца (Е.В. Jaello с соавт., 1986; S.F. Gardner с соавт., 1993; М. Kupari с соавт., 990).

1екоторые исследователи выявляли у пациентов, подвергшихся воз-[ействшо «малых доз» облучения, функциональные и структурные (зменения сердца и констатировали их радиационный генез (В.И. ¡аев, 1997; A.M. Никифоров с соавт., 1998; Шальнова С.А. с соавт., 998). Другие авторы, опираясь на законы радиобиологии, отмечали шшь психосоматические последствия радиационных аварий, могу-цие оказать влияние на состояние сердца в отдаленном периоде по-

еле лучевого воздействия в «малых дозах» (А.К. Гуськова, 1992; Б.Б. Мороз, Ю.Б. Дешевой, 1999, Ю.С. Рябухин, 2000).

Используемые в более ранних исследованиях электрокардиографические, реографические, морфологические методы исследования (Е.И. Воробьев, 1971; Е.А. Денисова, 1976; В.И. Ефимов, 1983; Е.А. Дико-венко, 1959) представляли косвенную информацию, либо посмертные данные о состоянии сердца.

Эхокардиография с цветовым допплеровским кодированием и спектральным анализом позволяет получить дополнительную информацию о структурных и функциональных особенностях сердца, часто до развития клинических проявлений патологии (Н. Шиллер, М.А. Осипов, 1993; М.Н. Алехин, В.П. Седов, 1997).

Таким образом, эхокардиографическое исследование больных, подвергшихся облучению в различных дозах, является следующим этапом разработок, нацеленных на выявление наличия, а при наличии -характера и выраженности радиационно-индуцированных изменений структуры и функции сердца. Данное исследование направлено на оптимизацию экспертных подходов к установлению связи заболеваний сердца с воздействием ионизирующего излучения, а также на выявление противопоказаний для лучевой терапии на область средостения и ТТО в лечебных программах у онкологических больных.

Цель исследования: клинико-эхокардиографическая оценка состояния сердца у лиц, подвергшихся воздействию острого внешнего (общего и локального - на область средостения) ионизирующего излучения в различных дозах и в различные сроки наблюдения.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1) Оценить наличие и тяжесть (степень выраженности) патологии сердца у лиц, подвергшихся острому внешнему облучению в различных диапазонах доз в остром и отдаленном периодах, их соотношение с уровнем дозовой нагрузки.

2) На основании клинических данных и результатов эхокардиогра-фического исследования сравнить состояние сердца у лиц, подвергшихся внешнему облучению в различных дозах (в отдален-

ном периоде), и лиц тех же возрастных групп, не имевших контакта с ионизирующим излучением.

) Изучить динамику структурных и функциональных изменении сердца в процессе ТТО (в рамках режима миелоаблативного кондиционирования перед трансплантацией костного мозга или стволовых клеток периферической крови) и в отдаленном периоде, а также в процессе и в отдаленном периоде после лучевой терапии на область средостения.

1аучная новизна:

Впервые с применением эхокардиографии с цветовым доппле-ровским кодированием и спектральным допплеровским анализом проведена оценка функции и структуры сердца у пациентов, подвергшихся кратковременному внешнему лучевому воздействию в различных дозах - от малых доз (до 100 сГр, без развития костномозгового синдрома), до поражающих (от 100 до 1000 сГр - с развитием острой лучевой болезни), в различные сроки после облучения, а также у больных, подвергшихся воздействию высоких доз фракционированного облучения: тотального терапевтического и локального на область средостения в различные сроки после облучения.

Исследована дозовая и возрастная зависимость частоты, характера и выраженности клинических и эхокардиографических изменений сердца у пациентов, подвергшихся облучению в «малых» дозах.

Проведено динамическое ультразвуковое исследование сердца в процессе ТТО и лучевой терапии на область средостения.

фактическая значимость

) Результаты исследования демонстрируют отсутствие каких-либо последствий со стороны сердца после облучения в «малых» дозах, что не позволяет признать связи выявленных эхокардиографических изменений (гипертрофия миокарда, нарушение диа-столической функции левого желудочка) с воздействием ионизирующего излучения. Эти изменения соответствуют таковым у

пациентов контрольной группы, страдающих сходными заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

2) Достоверные изменения диастолической функции сердца (смешанной природы), выявленные у пациентов, подвергшихся облучению в диапазоне доз от 1 до 12 Гр и имеющие субклинический характер, требуют дальнейшего наблюдения для определения их вклада в динамику общесоматической патологии сердечно-сосудистой системы. Этому контингенту больных показано ежегодное проведение эхокардиографии с цветовым допплеров-ским кодированием и спектральным анализом.

3) Полученные данные позволяют также не вводить жестких ограничений по состоянию сердца при решении вопроса о проведении ТТО, поскольку выявляемые изменения являются в основном функциональными, субклиническими, что согласуется с данными других авторов. В частности, клапанная патология без значимых нарушений гемодинамики не является противопоказанием для проведения ТТО.

4) Эхокардиография с цветовым допплеровским кодированием и спектральным анализом должна входить в протокол обследования больных, подвергшихся облучению в различных диапазонах доз для выявления неспецифических признаков последствий облучения в больших дозах.

Внедрение в практику. Эхокардиография с цветовым допплеровским кодированием и спектральным анализом широко используется в клинике ГНЦ - Института биофизики, Клинической больнице № 6 ФУМБЭП при МЗ РФ при обследовании лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения в различных дозах, при подготовке и проведении ТТО с полихимиотерапией, лучевой терапии на область средостения. Использование современных допплеровских методик позволяет выявлять ранние, субклинические изменения деятельности сердца у больных, облученных в дозах более 3-4 Гр. Эти изменения могут служить неспецифическим маркером и в сочетании с другими признаками использоваться в решении экспертных вопросов. По результатам работы опубликованы научные статьи в центральных научных журналах.

Апробация работы состоялась на заседании Секции № 4 Ученого Совета ГНЦ - Института биофизики 24.01.2001 г. Материалы диссертации доложены на Юбилейной конференции, посвященной 50-летию Клинической больницы № 6 Федерального Управления «Медбиоэкстрем» (Москва, 1999), VI Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» - (Санкт-Петербург, 1999), на 3-м съезде специалистов ультразвуковой диагностики в медицине - (Москва, 1999), на заседании Московского общества специалистов ультразвуковой диагностики (2000), на IV научно-практической конференции «Редкие наблюдения и ошибки ультразвуковой и функциональной диагностики» - (Москва, 2000).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 129 страницах печатного текста, состоит из введения, 4 глав, отражающих состояние вопроса и результаты собственных исследований, выводов и указателя литературы (225 отечественных и зарубежных источников). Работа иллюстрирована 20 рисунками и 42 таблицами.

Содержание работы

Материалы и методы

Эхокардиографическое исследование было проведено у 341 пациента, находившихся на стационарном лечении в клинике ГНЦ - ИБФ или обратившихся для амбулаторного исследования в период с 01.01.1998 по 01.12.2000 г. Больные разделены на 6 групп:

первая группа - лица, участвовавшие в ликвидации радиационных аварийных ситуаций (большая часть пациентов - УЛПА на ЧАЭС 1986-1988 г.) и подвергшиеся облучению в малых дозах без развития клинико-лабораторной картины лучевых поражений (группа УЛПА) -135 пациентов, в возрасте от 36 до 73 лет (средний возраст - 52,5 ± 8,9 лет), мужчины. Диапазон доз - от 0,01 до 134 сГр, средняя доза -18,9 ± 23,3 сГр. Большая часть пациентов имеют дозы менее 25 сГр (79%), единицы - более 25 сГр. Группа представлена пациентами, находившимися на стационарном лечении и обследовании в Клини-

7

ке ГНЦ-ИБФ. Особенностью группы является целенаправленный отбор больных для госпитализации в терапевтическое отделение, что обусловило высокий процент диагностики сердечно-сосудистой патологии.

вторая группа - лица, перенесшие в результате различных радиационных аварийных ситуаций острую лучевую болезнь (ОЛБ) от 1 до 4 степени тяжести (18 мужчин в возрасте от 36 до 71 г., дозы острого внешнего облучения - от 1,0 до 10 Гр), а также пациенты, индивидуально подобранные к ним в контроль (18 мужчин от 36 до 70 лет), соответствующие по конституции, возрасту и характеру имеющейся общесоматической патологии (метод пар или case-control).

третья группа - лица, динамически обследованные в процессе проведения ТТО в дозе 12 Гр в рамках подготовки к ТКМ по поводу гемобластозов, 1 женщина и 7 мужчин в возрасте от 32 до 54 лет, средний возраст - 42,0 ± 7,5 лет. У 4 пациентов диагностирован острый лейкоз, у 1 - лимфома, у 3 - хронический миелолейкоз. Обследование проводилось до начала облучения, ежедневно после облучения (дни «-3», «-2», «-1»), после восстановления донорского кроветворения. Схема обследования представлена на рис. 1.

Рисунок 1.

Схема обследования больных на фоне ТКМ.

Р Д и

р а ф

Фон -5 -4 -3

Циклофосфан 120мг/кгвеса

[ I I I 1

4 Гр 8 Гр 12 Гр

цитопения

Введение костного мозга

+ Выход

1

2

четвертая группа - 8 пациентов, перенесших ТТО в суммарной дозе 12 Гр в рамках подготовки к ТКМ в период с 1989 по 1999 г., из них 3 женщин и 5 мужчин, в возрасте от 20 до 39 лет, средний возраст - 33,4 ± 6,32 лет), а также пациенты, индивидуально подобранные к ним в контроль, соответствующие по конституции и возрасту (3 женщины и 5 мужчин, средний возраст - 32,9 ± 7,2 лет).

пятая группа - лица, перенесшие лучевую терапию на область средостения по поводу онкопатологии: 12 пациентов (9 мужчин и 3 женщины), из них 8 обследованы в отдаленном периоде после проведения лучевой терапии на область средостения по поводу лимфогранулематоза (5 больных), рака молочной железы (3 больных); сроки облучения - в период с 1973 по 1996 г., дозовые нагрузки - от 20 Гр до 60 Гр суммарно на курс лечения (фракции по 2 Гр в сутки). Возраст пациентов - от 28 до 60 лет, средний возраст - 48,1 ± 10,9 лет. 4 пациента в возрасте от 51 до 62 лет (средний возраст - 57,8 лет), обследованы в ходе лучевой терапии по поводу рака левого легкого. Лучевая терапия проводилась ежедневно в дозе 2 Гр, 5 раз в неделю, суммарно - 60 Гр. Эхокардиография осуществлялась до начала лечения и после каждых 3-4 облучений, т.е. еженедельно.

шестая (контрольная) группа - пациенты, не контактировавшие с источниками ионизирующего излучения. Группу составили 133 пациента, мужчин, не имевших контакта с ионизирующим излучением, страдающих общесоматической патологией сердечно-сосудистой системы и соответствующих по возрасту группе УЛПА (первой группе), возраст - от 31 до 73 лет, средний возраст - 52,9 ± 7,67 лет.

При наборе материала использовались данные, полученные в результате собственных исследований или при непосредственном личном участии. Больным проводилась эхокардиография с цветовым допплеровским кодированием и спектральным анализом. Диагностируемая сердечно-сосудистая патология и дозовые нагрузки оценивались по данным историй болезни.

Исследования проводились на ультразвуковых системах 4 и 5-го поколений секторными (векторными) датчиками 2,5-4 МГц в режимах одномерной, двухмерной эхографии с использованием импульсного, непрерывковолнового спектрального допплеровского исследования, а также цветового допплеровского кодирования.

Оценивались структурные, объемные, гемодинамические показател! работы сердца. Фракция выброса ЛЖ рассчитывалась по формуле L Teichgoltz.

Диастолическая функция левого желудочка определялась по отно шению максимальной скорости раннедиастолического заполнение (peak Е) к максимальной скорости предсердной систолы (peak A) i времени изоволюметрического расслабления левого желудочк; (IVRT). Использовались нормативные показатели, представленные i т. 5 руководства по ультразвуковой диагностике (М.К. Рыбакова 1998).

Статистическая обработка результатов исследований осуществлен; на IBM-совместимом персональном компьютере Hewlett Packarc Vectra VL-3 с применением стандартного пакета программ. Рассчи тывались t-критерий Стьюдента (в т.ч. парный критерий), коэффици ент линейной корреляции Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Частота выявления и характер патологии сердечнососудистой системы и показателей эхокардиографичес-кого исследования в группах УЛПА и контроля.

Диагностика патологии сердечно-сосудистой системы в целом ] группе УЛПА (первая группа) оказалась достоверно выше, чем ] контроле - соответственно 87,5% и 74,36 % (Р < 0,01). При рассмот рении различных нозологических форм выявлена более высокая ди агностика в группе УЛПА эссенциальной артериальной гипертензи] в сочетании с ИБС, различия явились статистически значимым] (рис.2).

Значимо выше частота диагностики в стационаре сердечно-сосу диетой патологии в целом у пациентов УЛПА в подгруппах от 50 д< 59 лет. В возрастных подгруппах 30-39 лет и 40-49, 60-69 лет разли чия недостоверны (рис.3).

Характеристика диагностики сердечно-сосудистой патологии (в %) в группах УЛПА (1 гр) и в контроле.

100%п 80% 60%-40%-20%-0%

В ТраизитарнаяАГ

■ Ишемическая болезнь сердца

■ Артериальная гипертензия + ИБС □ Артериальная гипертензия

* р < 0,01; ** р < 0,02

74,4

УЛПА

52,518,8 ВОЗРАСТ (лет) 52,9 ± 7,7

18,9123,3 ДОЗА(сГр) 0

Контроль

Рисунок 3.

Диагностика сердечно-сосудистой патологии в различных возрастных подгруппах (УЛПА и контроль).

30-39 40-49 60-69 60-69 70 и боле«

Возраст (лет)

Частота диагностики патологии сердечно-сосудистой системы в зависимости от дозы и возраста

о а о. ет о

Ш

58 т

56

■ 96

50

-*- Возраст

-О- Заболеваемость

54

52

51 £2

до 10

-1-

10-25 25-50

Доза, сГр

В8.9

.. 92

-- 84

Л (и о г

88 0) «

т О

с о «о га п

80

50-100

51.4

На графике (рис.4) видно, что увеличение частоты диагностики патологии ССС идет параллельно с увеличением возраста в дозовом диапазоне до 50 сГр. Группа пациентов с дозовыми нагрузками 50100 сГр составляет всего 9 человек, показатели в этой группе могут не отражать популяционных тенденций.

Анализ данных Эхо-КГ исследований пациентов 1 и 6 групп в сравнении

Не выявлено достоверных различий в размерах камер и толщине миокарда в группах УЛПА и контроле (рис.5).

При рассмотрении Эхо-КГ показателей пациентов, страдающих эс-сенциальной артериальной гипертензией в группах контроля и УЛПА, статистически значимых различий не выявлено, кроме частоты диагностики нарушения диастолической функции левого желудочка, что достоверно чаще отмечается в группе контроля (рис.6). Это свидетельствует в пользу более ранней диагностики АГ у пациентов УЛПА при наличии активного медицинского наблюдения.

ЭхоКГ-показатели (УЛПА и контроль)

ВОЗРАСТ (лет) ДОЗА (сГр)

■ УЛПА 52,5 ± 8,8 18,9 ±23,3

^ Контроль 52,9 ±7,7 —

■80 ■70 60 50 40 •30 20 10 О

Дао, си ЯП, см МЖГТ, см КДР.см КСР, см ЗсЛЖ, см НДФ-1 ФВ,%

Рисунок 6.

ЭхоКГ-показатели больных групп УЛПА и контроля, страдающих артериальной гипертензией

ВОЗРАСТ (лет)

УЛПА ■ 51,8 ±8,2

Контроль а 54.6 ±7,7

* р < 0,05

69,4

ТО/» ГОЛ

80 70 60 Б0 40 30 20 10 0

Дао, см ЯП, см МЖП, см КДР.см КСР, см ЗсЛЖ, см НДФ-1 ФВ,%

При рассмотрении Эхо-КГ показателей пациентов, страдающих АГ в зависимости от возраста, а также показателей пациентов, страдающих другими заболеваниями ССС, достоверных различий не выявлено.

Таким образом, несмотря на выявленную более высокую частоту выявления сердечно-сосудистой патологии в группе УЛПА по сравнению с контролем (преимущественно за счет АГ в сочетании с ИБС), более раннее развитие АГ (скорее более ранняя диагностика АГ), не выявлено эхокардиографических признаков достоверных структурных отличий сердца в этих двух группах в целом, а частота нарушений диастолической функции отмечается у пациентов-УЛПА с АГ, значимо реже, чем в соответствующем контроле (50% в группе УЛПА и 69,4% в контроле, Р<0,05). Меньшая частота диагностики ИБС без АГ в группе УЛПА по сравнению с контролем свидетельствует в пользу высокой значимости АГ как фактора риска в развитии сердечно-сосудистой патологии.

2. Патология сердечно-сосудистой системы и эхокардиографичеекие показатели больных, перенесших ОЛБ, и контрольной группы

В связи с разнородностью группы она разделена на 2 подгруппы -пациенты моложе 50 лет (9 человек, большинство перенесли ОЛБ в 1986 г.) и пациенты старше 50 лет (большинство перенесли ОЛБ несколько десятков лет назад). Выявленные достоверные различия Эхо-КГ параметров у пациентов, перенесших ОЛБ, моложе 50 лет и контрольной группы представлены на рис. 7.

Снижение диастолической функции в подгруппе больных, перенесших ОЛБ (моложе 50 лет), по сравнению с контролем, свидетельствует о снижении эластичности стенки ЛЖ, которое может быть обусловлено как развитием фиброза стромы миокарда ЛЖ, так и (или) дегенеративными изменениями микрососудистой сети ЛЖ с развитием вторичных изменений в миокарде.

С момента облучения прошло более 10 лет, некоторые проявления поздней лучевой патологии в отдаленном периоде могут быть, по мнению ряда авторов, более выраженными. Однако нельзя не учитывать, что острый период после лучевого поражения практически у

зсех этих больных сопровождался агранулоцитозом и различными инфекционными осложнениями, что также оказывает влияние как на недотелий, так и на состояние кардиомиоцитов.

Рисунок 7.

Различия ЭхоКГ-параметров (отдаленный период ОЛБ - возраст больных - до 50 лет)

(р < 0,05) 1,6

ЯП, см

ОЛБ

Е/А

1001 94,6 (Р < 1

90-

ео- 81,6

* ' « *

70- г

60- [ ' Л

60-

И Контроль

ШТ, мс

Кроме того, токсические и инфекционные факторы, связанные с лу-1евымн ожогами, повторные оперативные вмешательства с воздействием наркозных средств, также могли оказать воздействие на сердечно-сосудистую систему. В настоящее время большинство этих тациентов являются носителями различных вирусов гепатита, в части случаев клинически диагностируется хронический персистирую-дий гепатит, что само по себе может приводить к развитию миокардита, диагностика стертых форм которого в некоторых случаях ¡ссьма сложна.

Следовательно, имеющиеся достоверные функциональные и структурные отличия эхокардиографических показателей этих пациентов, должны быть объяснены воздействием всего комплекса факторов, <ак радиационной природы, так и, возможно, даже в большей степени, инфекционной, токсической и лекарственной.

У пациентов старше 50 лет, перенесших ОЛБ, достоверных отличий зт контроля не выявлено. В дальнейшем эта подгруппа пациентов из

15

исследования исключена ввиду разнородности (в составе ее двое пациентов, перенесших повторные операции по поводу ампутации конечностей, а различия по срокам, прошедшим со времени облучения достигают нескольких десятков лет).

3. Динамика эхокардиографических показателен в

процессе трансплантации костного мозга с подготовкой тотальным терапевтическим облучением (3 группа)

Размеры камер сердца, толщина миокарда не претерпели за время лечения существенных изменений, за исключением уменьшения конечного систолического размера сердца в первый день облучения и увеличения скорости аортального потока, что нашло отражение в увеличении фракции выброса. Это вызвано, по-видимому, генерализованной вазодилатацией в первый день облучения и, как следствие, изменениями гемодинамики, состоящими в повышении систолических показателей сердца, умеренной тахикардии и артериальной ги-потензии. На рис. 8 отмечена динамика систолической функции ЛЖ на фоне ТКМ.

Рисунок 8.

Динамика показателей систолической функции левого желудочка на фоне ТКМ

Фон 4Гр 8Гр 12 Гр Выход

Динамика показателей диастолической функции левого желудочка на фоне ТКМ

Фон 4 Гр 8 Гр 12 Гр Выход

Отмечается ухудшение показателей диастолической функции ЛЖ к концу лечения (изменения диастолической функции ЛЖ в конце лечения можно трактовать как нарушение диастолической функции ЛЖ по 1 типу). На рисунке 9 отмечена динамика диастолической функции ЛЖ на фоне ТКМ. Значимо различались величины максимальной скорости раннего диастолического заполнения, и времени изоволюметрического расслабления ЛЖ.

4. Эхокардиографические показатели пациентов в отдаленном периоде после трансплантации костного мозга и группы контроля (составленной методом подбора индивидуальных пар) — (4 группа)

Выявлены значимые различия между показателями диастолической функции ЛЖ - максимальными скоростями предсердной систолы, отношением максимальных скоростей раннедиастолического и пред-сердного заполнения E/A, временем изоволюметрического расслабления. Максимальная скорость раннедиастолического заполнения оказалась в пределах нормы, но выше в группе контроля (различия

недостоверны), отношение Е/А было выше в контроле (достоверно), а в группе пациентов после ТТО - ниже нормативов для пациентов до 50 лет. На рисунке 10 представлены Эхо-КГ показатели, выявившие достоверные различия между основной и контрольной группами.

Рисунок 10.

Различия ЭхоКГ-параметров (отдаленный период ТКМ)

УА, м/с

(р < 0,01} 100 1,67 ад.

80-Т0 60 1 60

Е/А

ТКМ

ел Контроль

мет, мс

Генез значимых различий диастолической функции ЛЖ, наиболее вероятно, смешанный: перед ТТО всем больным проводилась высо-кодозная терапия циклофосфаном, который в ряде случаев оказывает кардиотоксическое действие. Кроме того, в период агранулоцитоза у ряда больных отмечались септические осложнения, практически все пациенты получали массивную антибактериальную терапию.

5. Эхокардиографические показатели пациентов в

отдаленном периоде после лучевой терапии и на фойе лучевой терапии на область средостения - (5 группа)

Группа разнородна по дозовым нагрузкам, по срокам, прошедшим со времени облучения, поэтому показатели пациентки, подвергшейся однократному облучению в сверхвысокой дозе 100 Гр, представлены отдельно (Табл.1, 2). Средние показатели не вполне адекватно отражают состояние сердца в группе, так как у части больных отмечалась

клапанная патология с нарушением гемодинамики. Однако обращает на себя внимание, что в среднем в этой группе пациентов определяется нарушение диастолической функции ЛЖ по 1 типу, у большинства больных выявлена клапанная патология (в 100% случаев) и патология перикарда (75% случаев), не отмечена гипертрофия миокарда ЛЖ.

Таблица 1.

Характеристика Эхо-КГ показателей больных в отдаленном периоде после лучевой терапии

Количество больных 7 - воздействие фракционированного облучения 1 - воздействие однократного облучения

Доза облучения, Гр 20 - 65 Гр (51,3 Гр) 100

Возраст, лет 48,57 ±11,7 45

Д аорты,см 3,43 ± 0,51 2,72

ЛП.см 3,6 ± 0,49 3,0

МЖП, см 1,17 ± 0,19 0,9

КДР, см 4,68 ± 0,19 4,59

КСР, см 2,64 ± 0,47 2,81

ЗстЛЖ, см 1,05 ±0,22 0,9

ФВ, % 74,71 ± 6,26 69

Поражение перикарда, % 75 Констриктивный перикардит

Признаки дегенеративных изменений клапанов, % 100 Незначительные изменения АК

Нарушение локальной сократимости ЛЖ, % 0 1

По данным литературы, поражение перикарда отмечается в отдаленном периоде после лучевой терапии чаще, чем клапанная патология. В нашем исследовании поражение перикарда отмечается реже, чем клапанная патология. Это можно объяснить внедрением допплеров-ских методов в эхокардиографнческие исследования, способство-

вавшим выявлению незначительых изменений клапанной гемодии-намики.

Таблица 2.

Характеристика показателей трансклапанной гемодинамики пациентов 5 группы

Количество больных 7 1

V Vmax, м/с 1,36 ±0,9 1,12

EV max, м/с 0,82 ± 0,25 1,02

Avmax, м/с 0,93 ± 0,33 0,66

Е/А 0,89 ±0,16 1,54

IVRT, Мс 103 ±14,9 112

PV Vmax, м/с 0,86 ± 0,15 1,02

На рисунке 11 представлена динамика систолической функции ЛЖ на фоне лучевой терапии.

Рисунок 11.

Динамика показателей систолической функции левого желудочка на фоне ЛТ

Систолическая функция ЛЖ к концу лечения достоверно не измени-[ась. Диастолическая функция ухудшилась к концу лечения (рис.12) - повысился вклад предсердной систолы в диастолическое заполне-ше ЛЖ - макс, скорость предсердной систолы увеличилась с 0,71 до 1,9 м/с, отношение E/A снизилось от 0,79 до 0,58 (Р < 0,01).

Рисунок 12.

Динамика показателей диастопической функции левого желудочка на фоне ЛТ

1ри сравнении динамического исследования пациентов на фоне ГКМ и лучевой терапии обращает на себя внимание сходство изме-1ений диастолической функции ЛЖ. В обоих случаях снижается >клад ранней диастолы в диастолическое заполнение ЛЖ, снижается »тношение E/A, увеличивается время IVRT. Это подтверждает общ-юсть генеза повреждения структур сердца при различных режимах )блучения в высоких дозах. Необходимо отметить, что в обоих слу-[аях изменения диастолической функции ЛЖ являлись субклиниче-жими.

1а рисунке 13 представлены показатели диастолической функции тциентов, обследованных на фоне проведения трансплантации костного мозга и лучевой терапии на область средостения (в случае (ыявления достоверных различий указана степень допустимой >шибки Р).

Рисунок 13.

Динамика диастолической функции ЛЖ на фоне ТТО и ЛТ

р < 0,05 р < 0,01

-26,6

Рисунок 14.

Изменение диастолической функции в отдаленном периоде после облучения

1,6 1,4 1,3 1,2 1,1 1

0,9 0,8

1.30

ОЛБ ТКМ ЛТ

Возраст (лет) 43,7 33,4 48,1

1Д2

1,1»

ч «ч» 057

1

94«

Норма ОЛЕ ТКМ

Е/А

лт

87 р

Норма ОЛБ 1КМ

I

103,1

825

1111

лт

110 106 100 96 90 85 60

При сравнении показателей диастолической функции ЛЖ у пациентов на фоне ТКМ и ЛТ характер изменений был сходным, но более

фажеиное изменение Е/А отмечено при большей дозовой нагрузке область сердца (ЛТ), удлинение 1УКТ было более выраженным 'И ТТО.

ж рассмотрении диаетолической функции ЛЖ в (руинах иациеи-в в отдаленном периоде после ОЛБ, ТКМ, лучевой терапии на об-сть средостения, выявлен сходный характер изменений диастоли-ской функции ЛЖ. (рис. 14) Вклад предсердной систолы в диасто-¡ческое заполнения ЛЖ возрастает с нарастанием дозы облучения иижение Е/Л), удлинение IVИТ в большей степени отражает сроки, юшедшие со времени облучения. Но только в группах, обследо-нных на фоне лучевой терапии, в отдаленном периоде ЛТ можно изнать чисто радиационный генез изменений.

выводы

1. У участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС достоверно чаще в сравнении с адекватным возрастным контролем диагностируется патология со стороны сердечно-сосудистой системы, имеющая закономерную связь с возрастом обследованных.

2. Не выявлено достоверных различий эхокардиографических показателей у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС и лиц контрольной группы.

3. У пациентов, перенесших ОЛБ (в отдаленном периоде наблюдения), отмечается достоверное снижение показателей диастоличе-ской функции левого желудочка (в рамках нормальных величин или с формированием нарушения диастолической функции левого желудочка по 1 типу). Обнаружена зависимость ряда эхокардиографических показателей от дозы облучения. С большой вероятностью, это обусловлено тяжестью клинических проявлении ОЛБ, наличием и выраженностью токсических и других факторов, сопряженных с более высоким уровнем доз.

4. После проведения трансплантации костного мозга с миелоабла-тнвным кондиционированием, включающим тотальное терапевтическое облучение и высокие дозы циклофосфана, в 87,5% случаев в динамике отмечены достоверные изменения показателей диастолической функции левого желудочка смешанного (токсического и радиационного) генеза. Эти изменения сохраняются в течение ряда лет.

5. После проведения лучевой терапии на область средостения в отдаленные сроки развивается лучевая кардиопатия, включающая признаки фиброзных изменений перикарда, клапанного аппарата, стромы и сосудистого русла миокарда. Частота выявления патологии клапанного аппарата сопоставима с частотой поражения перикарда.

6. В процессе лучевой терапии на область средостения развивается снижение диастолической функции левого желудочка, выявляющее связь с величиной суммарной дозы ионизирующего излучения.

писок работ, опубликованных по теме иссертации

Надсжнна U.M.. Лслюк В.Г.. Галстян И.А., Упачепа И.В.. Чубченкова Ж.Н.. Кутузова Л.Б. Основные принципы медицинской реабилитации пораженных в системе организации оказания помощи при радиационной аварии. //Медицина катастроф, 1995г., № 1-2, с. 150156.

Кутузова Л.Г>., Лслюк В.Г.. Гетман H.A. Состояние сердца у лиц, перенесших острую лучевую Г> олени.. // Сборник научных трудов, посвященный 50-летию больницы №6 ФУМВЭИ. г. Москва. 1998 г., с. 61-64.

Кутузова Л Ь., Лелкж В.Г. Состояние сердца и его оценка методом эхокардиографии у лиц с тотальным терапевтическим облученнсм, высокодозной химиотерапией и перенесших острую лучевую болезнь. //Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 25-летию первой аллогенной трансплантации костного мозга в России: «Проблемы трансплантации костного мозга и стволовых клеток периферической крови», г. Москва, 1999г., с. 108-110.

Кутузова A.b., Лслюк В.Г. Кардиальная гемодинамика на фоне тотального терапевтического облучения и введения цнкдофосфана в рамках подготовки к трансплантации костного мозга. // Сборник материалов У1 Международной конференции: «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине», г. Санкт-Петербург, 28-30 июня 19991-., с. 138-139.

Кутузопа А.1>. Доиплертхокардиографня при лучевых поражениях сердца. // Тезисы докладов 3-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, г. Москва, 25-28 октября 1999г.,с.168-171.

Кутузова A.B., Лслюк В.Г. Влияние ионизирующею излучения в «малых дозах» на структурные и гемодипамнческие показатели деятельности сердца. // Тезисы докладов УI научно-практической конференции терапевтов учреждений ФУМБЭ11 23-25 мая 2000 г. с. 89-92.

Кутузова A.B., Лелкж В.Г. Тотальное терапевтическое облучение и лучевая терапия на область средостения как модель острого лучевого воздействия: кардиологические аспекты. // Тезисы докладов У1 научно-практической конференции терапевтов учреждений ФУМБЭ11 23-25 мая 2000 г. с.92-96.

Кутузова A.B., Лелкж В.Г. Эхокарднофафическая оценка состояния сердца у участников ликвидации последствии аварии на Чернобыльской АЭС. // Современные иивазивиые и неннвазивные методы диагностики (ультразвук, электрофизиология), под ред. Проф. В.А.Сандрикова, В.В.Митькова, Москва, Аир-Арт, 2000, с. 58-63.

Кутузопа А.Б.. Лелкж В.Г. Динамическое эхокардиографнческос наблюдение пациентки, подвергшейся аварийному облучению области левой половины грудной клетки. // Современные иивазивиые и неннвазивные методы диагностики (ультразвук, электрофизиология), иод ред. Проф. В.А.Сандрикова, В.В.Митькова, Москва. Анр-Арт, 2000. с. 67-69.

Кутузова А.Б., Лелкж В.Г. Зхокардиографичсская опенка структурных и функциональных изменений сердца после воздействия ионизирующей радиации. // Эхография, 2000 г., г.1, № 3, с. 279-283.

Список сокращений

ЛГ артериальная шпертензия

АД артериальное давление

ГНЦ - ИБФ Государственный Научный Центр - Институт биофизики

Дао диаметр корня аорта

ЗстЛЖ задняя стенка левого желудочка

ИБС ншемическая болезнь сердца

КДР конечно-диастолический размер

КСР конечно-систолический размер

ЛА легочная артерия

ЛЖ левый желудочек

ЛП размер левого предсердия,

Л ПА ликвидация последствий аварии ,

МЖИ межжелудочковая перегородка

МЗ РФ Министерство здравоохранения Российской Федерации

МКРЗ Международный Комитет по радиационной защите

ОЛБ острая лучевая болезнь

ОМЛП острые местные лучевые поражения

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

ССС сердечно-сосудистая система

ТАГ транзиторная артериальная гипертензия

ТКМ трансплантация костного мозга

TTO тотальное терапевтическое облучения

УЛПА участник ликвидации последствий аварии

ФВ фракция выброса

ФУМБЭП Федеральное управление медико-биологических и экстремальных проблем

ХЛБ хроническая лучевая болезнь

ЧАЭС Чернобыльская атомная электростанция

Эхо-КГ эхокардиография

А V шах максимальная скорость нредсердной систолы левого желудочка

AoV V max максимальная скорость в выходящем тракте левого желудочка

AoV Pgrad пиковый градиент давления в выходящем тракте левого желудочка

Б V шах максимальная скорость раннедиастолического заполнения левого желудочка

1VRT время изоволюметрнческого расслабления левого желудочка

Peak Е пик скорости раннедиастолического заполнения левого желудочка

Peak А пик скорости предсердной систолы левого желудочка

Е/А отношение максимальной скорости раннедиастолического заполнения левого

желудочка к максимальной скорости предсердной систолы PV V max максимальная скорость потока в выносящем тракте правого желудочка PV Pgrad пиковый градиент давления на клапане легочной артерии

Заболевания сердечно-сосудистой системы в значи.ельной степени определяют заболеваемость и смертность в большинстве экономически развитых стран [93,102, 124]. В течение нескольких десятков лет в Российской Федерации в силу ряда причин неуклонно падает рождаемость и растет смертность населения. С 1990 по 1996 г. эти негативные тенденции приобрели особенно выраженный характер, при этом все три основные составляющие класса болезней системы кровообращения - ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные болезни и прочие болезни системы кровообращения - участвуют в ухудшении ситуации, подчинены одной и той же тенденции: смертность от них мужчин и женщин растет в России и снижается в развитых странах Запада [35,36,48]. У мужчин и женщин трудоспособного возраста на первом месте среди причин смерти - травмы и офавления, на втором - болезни системы кровообращения, на третьем - новообразования [48]. В структуре смертности всего населения России (на 100 тыс. человек) ведущее место занимают болезни системы кровообращения (1998 г.-748,5), новообразования (1998 г.-202,8), травмы и отравления (1998 г.-185,3) [124].

Неблагоприятная экологическая ситуация вносит значительный вклад в формирование здоровья населения: продолжает повышаться антропогенная нагрузка на окружающую природную среду, ухудшается качество воздушного и водного бассейнов [35.36,124].

В связи с развитием атомной энергетики, имевшими место радиационными инцидентами и аварийными ситуациями, вопрос о вкладе воздействия радиоактивного излучения в рост заболеваемости сердечно-сосудистой системы становится особенно актуальным. Возникновение крупномасштабной радиационной аварии с вовлечением большого круга лиц диктует необходимость решения экспертных вопросов о связи заболеваний и (или) смерти с имевшим место радиационным воздействием, что становится значительно более сложным по прошествии ряда лет при увеличении возраста пострадавших, уже отягощенных не только наличием конституциональных, но и развитием инволюционных изменений [23,24,37-39,112]. Развитие клинической радиобиологии, онкогематологии требует конкретной оценки риска развития лучевой патологии сердца при проведении лучевой терапии, трансплантации костного мозга с предварительным проведением тотального терапевтического облучения (ТТО) (особенно у пожилых больных) [70-74,141,142,152,187,188].

Все вышеперечисленное определяет актуальность дальнейшего углубленного исследования эффектов воздействия ионизирующего излучения на структуру и функцию сердца.

Начиная с 40-х годов, накоплено большое количество клинических, физиологических, патоморфологических, экспериментальных данных об эффектах воздействия радиации на различные компоненты сердечной деятельности. Эти исследования, в основном, касаются аварийного, терапевтического или экспериментального (как правило, в больших дозах) облучения [23-25,42,45,98,]. Результаты исследований противоречивы [25,78,98,109], это связано с тем, что, хотя сердце традиционно считалось радиорезистентным органом, однако, вследствие наличия мощной нейро-гуморальной регуляции его деятельности, под воздействием различных неспецифических факторов развиваются функциональные и, возможно, вторичные структурные изменения тканей, входящих в состав сердца [7,8,13,15,20,26,39,66,90,164,169,173,179,193,198,220,224]. В ряде работ по изучению его состояния у различных групп профессионально контактирующих с источниками ионизирующего излучения лиц, участников ЛПА на ЧАЭС, делается вывод о возникновении изменений в структурах сердца и его функциях и вследствие радиационного воздействия в малых дозах [101,107,116,117,121,122,123, 133,139].

В проводившихся ранее исследованиях [25,44-47,53,78,105,109] в основном использовались клинические и электрофизиологические методы, не всегда позволяющие получить адекватную информацию о состоянии сердца, что, в свою очередь, создавало существенные сложности в интерпретации получаемых результатов.

Применение метода эхокардиографии, особенно в сочетании с цветовым доп-плеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом, позволяет оценить с высокой степенью точности различные структурные и функциональные изменения в сердце, как правило, еще до возникновения очевидных клинических проявлений. а в некоторых ситуациях - и без характерных изменений на ЭКГ [20,29,65, 90,132,148,165,170,172,180,187,191]. Это вовсе не означает, что другие методы малозначимы или неинформативны. Однако в ряду существующих визуализирующих и функциональных методов эхокардиографии по праву отводится ведущее место.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ РАБОТЫВ связи с наличием разноречивых данных о влиянии облучения на структуру и функцию сердца, целью настоящего исследования явилась клинико-эхокардиогра-фическая оценка его состояния у лиц, подвергшихся воздействию острого внешнего(общего и локального - на область средостения) ионизирующего и иучения в различных дозах и в различные сроки наблюдения.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:1) Оценить наличие и тяжесть (степень выраженности) патологии сердца у лиц, подвергшихся острому внешнему облучению в различных диапазонах доз в остром и отдаленном периодах, их соотношение с уровнем дозовой нагрузки.

2) На основании клинических данных и результатов эхокардиографического исследования сравнить состояние сердца у лиц, подвергшихся внешнему облучению в различных дозах (в отдаленном периоде) и лиц тех же возрастных групп, не имевших контакта с ионизирующим излучением.

3) Изучить динамику структурных и функциональных изменений сердца в процессе ТТО (в рамках режима миелоаблативного кондиционирования перед трансплантацией костного мозга или стволовых клеток периферической крови) и в отдаленном периоде, а также в процессе и отдаленном периоде после лучевой терапии на область средостения.

Научная новизна.- Впервые с применением эхокардиографии с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом проведена оценка функции и структуры сердца у пациентов, подвергшихся кратковременному внешнему лучевому воздействию в различных дозах - от малых доз (до 100 сГр, без развития косгно-мозгового синдрома), до поражающих (от 100 до 1000 сГр - с развитием острой лучевой болезни). в различные сроки после облучения, а также у больных, подвергшихся воздействию высоких доз фракционированного облучения: тотального терапевтического и локального на область средостения в различные сроки после облучения.- Исследована дозовая и возрастная зависимость частоты, характера и выраженности клинических и зхокардиографических изменений сердца у пациентов, подвергшихся облучению в «малых» дозах.- Проведено динамическое ультразвуковое исследование сердца в процессе ТТО и лучевой терапии на область средостения.

Теоретическая значимость Показана по избранным критериям оценки ориентировочная пороговая величина дозы (4 Гр), ниже которой не определяются достоверные эхокардиографические отличия от адекватного контроля. В дозовом диапазоне от 1 до 12 Гр генез тти\ тменений смешанный, проявления - субклинические. Подтверждены результаты нсь орых ранее проведенных исследований, указывавших на радиорезистентность ^ р.ща 139,91,98,142,143,182,197,206].

Практическая значимость.

1. Результаты исследования демонстрируют отсутствие каких-либо последствий со стороны сердца после облучения в «малых» дозах, что не позволяет признать связи выявленных эхокардиографических изменений (гипертрофия миокарда, нарушение диастолической функции левого желудочка) с воздействием ионизирующего излучения. Эти изменения соответствуют таковым у пациентов контрольной группы, страдающих сходными заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

2. Достоверные изменения диастолической функции сердца (смешанной природы), выявленные у пациентов, подвергшихся облучению в диапазоне доз от 1 до 12 Гр и имеющие субклинический характер, требуют дальнейшего наблюдения для определения их вклада в динамику общесоматической патологии сердечно-сосудистой системы. Этому контингенту больных показано ежегодное проведение эхокардиографии с цветовым допплеровским кодированием и спектральным анализом.

3. Полученные данные позволяют также не вводить жестких ограничений к состоянию сердца при решении вопроса о проведении ТТО, поскольку выявляемые изменения являются в основном функциональными, субклиническими, что согласуется с данными других авторов. В частности, клапанная патология без значимых нарушений гемодинамики не является противопоказанием для проведения ТТО.

4. Эхокардиография с цветовым допплеровским кодированием и спектральным анализом должна входить в протокол обследования больных, подвергшихся облучению в различных диапазонах доз для выявления неспецифических признаков последствий облучения в больших дозах.

Внедрение в практику Эхокардиография с цветовым допплеровским кодированием и спектральным анализом широко используется в клинике ГНЦ - Института биофизики. Клинической больнице № 6 ФУМБЭП приМЗ РФ при обследовании пациентов с патологией сердца, в том числе лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения в различных дозах, при подготовке и проведении ТТО с полихимиотерапией, лучевой терапии на область средостения. Публикуемые результаты исследований подтверждают данные о высокой радиорезистентности сердца [70-75].

Положения, выносимые на защиту:1) Структурные и функциональные изменения сердца у УЛПА на ЧАЭС, страдающих патологией сердечно-сосудистой системы в целом, не отличаются от таковых у больных контрольной группы, не имевших контакта с ионизирующим излучением.

2) У пациентов, облученных в дозовом диапазоне от 100 до 1000 сГр определяются эхокардиографические изменения, достоверно отличающиеся от контроля.

3) При тотальном терапевтическом облучении в дозе 12 Гр (в 6 фракциях) в сочетании с высокодозной химиотерапией кардиотоксичными химиопрепаратами отмечено снижение глобальной сократимости, диастолической функции левого желудочка. Восстановление измененной диастолической функции левого желудочка происходит в ряде случаев в течение нескольких лет, а глобальная сократимость возвращается к исходному уровню к моменту восстановления кроветворения.

4) У лиц, подвергшихся локальному облучению области средостения и сердца в дозах 20-100 Гр суммарно в процессе лучевой терапии наблюдается нарастающее нарушение диастолической функции левого желудочка, что, повидимому, отражает радиационное поражение микроциркуляторного русла сердца. В отдаленном периоде выявляется повышение эхогенности клапанов с возможным развитием нарушений трансклапанной гемодинамики, нарушение диастолической функции левого желудочка, поражение перикарда с появлением транссудата в его полости, адгезии или констрикции, а в части случаев - нарушения коронарного кровоснабжения с развитием локальных гипокинезии миокарда. Вышеперечисленные изменения могут расцениваться как проявление лучевой кардиопатии с развитием фиброзных изменений клапанного аппарата, перикарда, стромы, микроциркуляторного русла сердца.

выводы

1. У участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС достоверно чаще в сравнении с адекватным возрастным контролем диагностируется патология со стороны сердечно-сосудистой системы (в целом и, в частности, сочетание артериальной гипертензии и ИБС), имеющая закономерную связь с возрастом обследованных.

2. Не выявлено достоверных различий эхокардиографических показателей у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС и лиц контрольной группы.

3. У пациентов, перенесших ОЛБ (в отдаленном периоде наблюдения), отмечается достоверное снижение показателей диастолической функции левого желудочка (в рамках нормальных величин или с формированием нарушения диастолической функции левого желудочка по 1 типу). Обнаружена зависимость ряда эхокардиографических показателей от дозы облучения. С большой вероятностью, это обусловлено тяжестью клинических проявлений ОЛБ, наличием и выраженностью инфекционных, токсических и других факторов, сопряженных с более высоким уровнем доз.

4. После проведения трансплантации костного мозга с миелоаблативным кондиционированием, включающим тотальное терапевтическое облучение и высокие дозы циклофосфана, в 87,5% случаев в динамике отмечены достоверные изменения показателей диастолической функции левого желудочка смешанного (токсического и радиационного) генеза. Эти изменения сохраняются в течение ряда лет.

5. После проведения лучевой терапии на область средостения в отдаленные сроки развивается лучевая кардиопатия, включающая признаки фиброзных изменений перикарда, кпапанного аппарата, стромы и сосудистого русла миокарда. Частота выявления патологии клапанного аппарата сопоставима с частотой поражения перикарда.

6. В процессе лучевой терапии на область средостения развивается снижение диастолической функции левого желудочка, выявляющее связь с величиной суммарной дозы ионизирующего излучения.