Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплексная терапия депрессивных расстройств непроцессуального генеза у больных с климактерическим синдромом

На правах рукописи

Хархарова Муминат Арсеновна

Комплексная терапия депрессивных расстройств непроцессуального генеза у больных с климактерическим синдромом

14.00.01- акушерство и гинекология 14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003066750

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Умаханова Мадина Мусаевна доктор медицинских наук, профессор Барденштейн Леонид Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зуев Владимир Михайлович доктор медицинских наук, профессор Тихоненко Владимир Алексеевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет Росздрава» Защита состоится « ffi » —_2007 г

в {0 .—засов на заседании диссертационного совета К208 041 01 ГОУ ВПО «Московского Государственного медико-стоматологического университета Росздрава» (127006 Москва, ул Долгорукова, 4) Почтовый адрес 127473 Москва, ул Делегатская, д 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского Государственного медико-стоматологического университета (125206, Москва, ул Вучетича, д 10А)

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

М.М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Возраст наступления менопаузы в настоящее время остается относительно стабильным и составляет 49-50 лет в России и 50-51 год в странах Западной Европы и США [В П. Сметник, 1995, С Т Fitzgerald, 1994] По данным ВОЗ перименопаузальный период составляет около 7% жизни женщины, постменопаузальный - 33% [S M MacKinklay, 1994]

Климактерический синдром возникает у 40-70% женщин переходного возраста [В П Сметник, 1995, Т H Колгушкина, 2000] Развитие его происходит на фоне постепенного угасания функции половых желез и связано с наличием экстрагенитальной патологии и социальными факторами [J Нее, MacNaughton, M Bangan, H G Burger, 1993, M Solignac, 1995]

Гормональные изменения в климактерии характеризуются значительным снижением концентрации эстрогенов в крови и повышением содержания гонадотропинов (ФСГ, ЛГ) [ЕМ. Вихляева, 1993, A Collins, M Landgren, 1995] Типичный симптомокомплекс климактерического синдрома достаточно широко представлен в научной медицинской литературе Наиболее характерными и ранними его проявлениями являются вегето-сосудистые нарушения [В П Сметник, С H Карелина, 2001, В П Сметник, 1995, Тарицина Т А., 2006, NE Avis, 1991]

Помимо вышеуказанного, 16%-31% женщин в перименопаузе отмечают психоэмоциональные нарушения, ухудшение настроения, возникновение депрессий [H А Тювина, 1990, RH Glass, N G Kase, 1994, T F Kirn, 2000, M N Moon, 2006] Это может быть обусловлено, по мнению В П Сметник, H А Назаровой [2001], прямым (геномным) действием гипоэстрогении, так как рецепторы к эстрогенам обнаружены в преоптической области гипоталамуса, миндалине и гиппокампе Кроме того, эстрогены могут изменять концентрацию и биодоступность нейротрансмиттерных аминов, таких как норэпинефрин и серотонин [S Berg, M Hammon, 1993]

В возникновении депрессивных расстройств непроцессуального генеза, помимо физиологических, имеют значение социальные факторы [Н А Тювина, 1992, Ь 1а82ихап, 1969] К этому периоду проявляется множество условно-патогенных психических травм, связанных со значительными изменениями в жизни женщины [М 8о1^пас, 1993] Меняется ее социальная роль, возникают новые, вынужденные альтернативные функции, формирующие целый ряд психологических нарушений [В.Д Менделевич, 1992] В клинической практике часто регистрируются астенические, ипохондрические, тревожно-депрессивные нарушения с формированием в дальнейшем соответствующих форм поведения [НА. Тювина, 1996]

Распространенность расстройств психоэмоциональной сферы в перименопаузальном периоде, их значимость в социальной адаптации женщины, а также их недостаточная изученность и необходимость коррекции этих нарушений в практической работе врача-гинеколога обусловливает актуальность изучаемой проблемы

Цель исследования:

Оптимизация лечения депрессивных расстройств непроцессуального генеза у женщин с климактерическим синдромом

Задачи исследования:

1 Изучить клиническо-анамнестические особенности климактерического синдрома у больных в перименопаузе

2 Выявить клинические особенности и типологию депрессивных расстройств непроцессуального генеза у больных с климактерическим синдромом (КС)

3 Разработать и обосновать схему психофармакотерапии депрессивных расстройств непроцессуального генеза при КС

4 Оценить эффективность лечения депрессивных расстройств непроцессуального генеза у больных с КС:

а) при применении ингибиторов обратного захвата серотонина (сертралин),

б) при заместительной гормонотерапии (ЗГТ) (фемостон)

Новизна исследования:

Впервые на основании проведенного исследования выделены клинические особенности и типология депрессивных расстройств непроцессуального генеза у больных с КС

Впервые проведен клинико-психопатологический и психометрический анализ легких, средних и тяжелых форм депрессивных проявлений климактерического синдрома

Изучено влияние гормональной и психотропной терапии на динамику аффективных расстройств у больных с климактерическим синдромом Разработаны и обоснованы схемы терапии депрессивных расстройств при КС, проведена сравнительная оценка эффективности различных методов лечения (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, ЗГТ)

Практическая значимость.

На основании диагностических критериев аффективных расстройств перименопаузального периода оценены клинические особенности, типология, степень выраженности депрессивных расстройств непроцессуального генеза у больных с КС

Рекомендована система комплексного обследования женщин с тяжелыми формами климактерического синдрома, включающая клинико-психопатологические и экспериментально-психологические методы с учетом выраженности отдельных проявлений КС

Разработаны оптимальные режимы назначения антидепрессивной и гормональной терапии в зависимости от выявленных аффективных нарушений, характера и выраженности заболевания, с учетом переносимости препаратов и выявления возможных побочных эффектов

Личный вклад

Личный вклад автора в работу заключается в определении цели и задач исследования, непосредственном участии в получении результатов, их анализе и обобщении Все полученные результаты обработаны лично автором Результаты

диссертационной работы представлены в научных статьях, доложены на 3 Всемирном конгрессе по клинической патологии и реабилитации в медицине (Таиланд, 2005), конференциях сотрудников гинекологических отделений ГКБ №13, №52, №51, женской консультации родильного дома №26 и поликлиники №170 г Москвы

Основные положения, выносимые на защиту

1 Ведущими формами пограничной психической патологии у обследованных пациенток оказались следующие состояния, дистимия (Б34 1, МКБ-10), смешанное тревожно-депрессивное расстройство (Б41 2, МКБ-10) и рекуррентное депрессивное расстройство, текущий депрессивный эпизод средней степени тяжести (Р38 8, МКБ-10) Выявленные нарушения приводят к снижению самооценки больных и уровня их социальной адаптации

2 Различные виды терапии заместительная гормональная и психотропная положительно влияют на клиническое состояние больных, уменьшая выраженность аффективных расстройств, улучшая социальное и профессиональное функционирование

3 Терапия сертралином (селективным ингибитором обратного захвата серотонина) эффектна при лечении пограничных психических расстройств при тяжелом климактерическом синдроме

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии стоматологического факультета и психиатрии и наркологии Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава 11 апреля 2007 г Результаты диссертации представлены на 3-ем Всемирном Конгрессе по клинической патологии и реабилитации в медицине, Таиланд (2005)

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты внедрены в практику работы женской консультации родильного дома №26, женской консультации поликлиники №170, пограничного отделения 15-й городской клинической психиатрической

больницы г Москвы, в работу гинекологических отделений ГКБ №13, ГКБ №51, ГКБ №52 г Москвы, в педагогическую и лечебную работу кафедр акушерства и гинекологии стоматологического факультета и кафедры психиатрии и нарколога® МГМСУ.

По материалам диссертации опубликовано 3 научные работы, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицей и рисунками Библиография включает литературных источников, из которых - на русском языке и - на иностранных языках

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 107 пациенток климактерического периода за период с 2003 по 2006 гг

Проводилось наблюдение за состоянием больных в течение 2-3 месяцев (менструальных циклов) с использованием дневника наблюдения, состоящего из 31 пункта, в котором женщина регистрировала симптомы и оценивала их степень выраженности по 4 - балльной системе (0 баллов - нет симптомов, 1 -слабо выражены, 2 - умеренно, 3 - тяжелые)

Для изучения аффективных нарушений и оценки степени их выраженности было выделено 77 женщин (основная группа), соответствовавших определенным критериям

Критериями включения в исследование послужили: А. Возраст больных 45-56 лет

Б. Присутствие пяти (и более) из следующих симптомов, один из которых обязательно должен относится к расстройствам настроения

1 Подавленность настроения, чувство безнадежности или мысли самоуничижительного характера

2 Выраженная тревога или напряжение

3 Эмоциональная лабильность (например, внезапно появляющаяся грусть или плаксивость, либо повышенная чувствительность к недоброжелательному отношению)

4 Агрессивность или раздражительность, либо обострение межличностных конфликтов

5 Снижение интереса к привычным видам деятельности (например, работе, школе, общению с друзьями, хобби)

6 Субъективные затруднения концентрации внимания

7 Вялость, повышенная утомляемость или выраженный упадок сил

8. Значительное повышение аппетита, проявляющееся либо общим перееданием, либо избирательным перееданием какого-либо продукта

9 Сонливость либо бессонница

10 Субъективное чувство потери контроля над собой, невозможности себя сдерживать

11 Дополнительные физические симптомы, такие как сердцебиение, перепады артериального давления, болезненность или нагрубание молочных желез, боли в мышцах, метеоризм, прибавка веса и т д.

В. Симптомы препятствуют профессиональной деятельности, обучению, привычной социальной активности, нарушают межличностные отношения Г. Отсутствие приема гормональных препаратов в течение 6 месяцев Д. Присутствие критериев Б и В должно быть подтверждено еженедельной регистрацией симптомов на протяжении двух - трех менструальных циклов или месяцев (при отсутствии менструаций)

Критерии исключения из исследования: 1. Шизофрения (Б 20, МКБ-10).

2 Биполярное аффективное расстройство (Б 31, МКБ-10)

3 Шизоаффективные расстройства (Б 25, МКБ-10)

Учитывая полиморфную клиническую картину КС для выделения клинических вариантов изучаемого заболевания, а также определения эффективности проводимой терапии, в процессе выполнения настоящей работы был использован модифицированный менопаузальный индекс (ММИ) (Е В Уварова и соавт, 1982)

Контрольную группу составили 30 здоровых женщин перименопаузального периода без соматических и гинекологических заболеваний

Использованы следующие методы исследования:

1 Клинические (выяснение жалоб и анамнеза, общий осмотр, оценка психического состояния, объективное гинекологическое обследование)

2 Экспериментально-психологические методы

A) Шкала М Гамильтона для оценки степени выраженности депрессии (HDRS-21) (М Hamilton, 1960,1967)

Б) Шкала М Гамильтона для оценки степени выраженности тревоги (HARS) (М Hamilton,1959)

B) Шкала самооценки Дембо-Рубинштейн (С Я Рубинштейн, 1970, ВМ Блейхер, И В. Крук,1986)

Г) Шкала оценки социального и профессионального функционирования (SOFAS) (DSM-IV,1994)

3 Инструментальные ультразвуковая диагностика органов малого таза, рентгенография черепа и турецкого седла, маммография (по показаниям)

Статистическая обработка материала выполнялась с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки «Excel» версия 7,0 Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

К тяжелым формам КС нами отнесены все случаи заболевания с ярко выраженными дисфорическими расстройствами, а также соответствие степени тяжести синдрома балльной шкале модифицированного менопаузального индекса Куппермана-Уваровой (ММИ) Согласно этому у 77 обследованных женщин отмечено тяжелое течение климактерического синдрома

Возраст больных варьировал от 45 до 56 лет, составив в среднем 48,1 ± 2,7

года

При оценке социального статуса выявлен достаточно высокий образовательный уровень обследованных женщин (98,3% имели высшее или среднее специальное образование) Это может объяснить большую их осведомленность и готовность к обсуждению вопросов своего физического и психического здоровья Известно, что психологические особенности семейных взаимоотношений могут оказывать влияние на формирование пограничных психических расстройств Проведенный анализ супружеских взаимоотношений установил, что только 40,2% обследованных женщин считали психологический микроклимат в своих семьях благоприятным, 59,8% - находили его неблагоприятным или же индифферентным.

У большинства женщин (26 наблюдений) формированию климактерического синдрома предшествовало воздействие различных стрессовых факторов (физическое или умственное перенапряжение, профессиональные проблемы, социальная незащищенность, семейные конфликты и др ) Патологические роды и аборты, возможно, стали причиной развития КС у 11 больных, инфекционные заболевания - у 9

При изучении преморбидного фона выявлено увеличение количества инфекционно-вирусных заболеваний по сравнению с популяционной группой При сравнении частоты детских инфекционных заболеваний с популяционными исследованиями установлено, что у женщин, страдающих тяжелыми формами КС, в 7 раз чаще наблюдалась коревая краснуха и в 3,5 раза - грипп Вполне возможно, что у этих больных уже в детстве и в период полового созревания

могла возникнуть функциональная недостаточность центральных механизмов регуляции деятельности различных систем организма, вызванная воздействием инфекционно-токсических факторов на центральную нервную систему

Проведенный анализ клинических особенностей пациенток свидетельствовал о том, что обследованные женщины отличались большим количеством перенесенных экстрагенитальных (заболевания сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта, обменно-эндокринная патология) и гинекологических заболеваний (воспалительные заболевания матки и придатков, миома матки, наружный и внутренний эндометриоз, эктопия шейки матки). Выявлены нарушения репродуктивной функции - невынашивание беременности - у 7 (9,1%) пациенток, первичное или вторичное бесплодие - у 9 (11,7%); нарушения сексуальной функции (снижение либидо) - у 25 (32,5%)

Таким образом, выявленные у обследованных пациенток факторы могли привести к изменению функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и, тем самым, - к созданию неблагоприятного фона для возникновения КС

Изучение характера жалоб показало, что значительное место в их структуре занимали жалобы на приливы жара (70,1%), раздражительность (53,2%), бессонницу (81,8%), депрессию (68,8%), снижение памяти (83,1%), головные боли (26%) В структуре симптомокомплексов КС по шкале ММИ нейровегетативные расстройства были выявлены в 94,8% наблюдений, у 90,9% больных обнаружены метаболические нарушения, в то время как психоэмоциональные расстройства установлены у всех пациенток (,100%)

Проведенное комплексное обследование пациенток, страдающих тяжелыми формами КС, позволило выявить у них психические нарушения пограничного уровня Аффективные нарушения отличались значительным полиморфизмом Вместе с тем, с учетом преобладающих проявлений и в соответствии с диагностическими критериями психических расстройств и расстройств поведения Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10, 1998), представилось возможным выделить следующие ведущие состояния

1 - дистимия (62,3%) (Б 34 1),

2 - смешанное тревожно-депрессивное расстройство (26,7%) (Б 41 2),

3 - рекуррентное депрессивное расстройство, текущий депрессивный эпизод средней степени (13%) (Б 38 8)

Эти группы формировались на основании констатации у больных на момент первичного осмотра основных диагностических критериев, соответствовавших дистимии, смешанного тревожно-депрессивного расстройства и рекуррентного депрессивного расстройства

Группа больных с дистимией включала 48 наблюдений В клинической картине у данной категории больных доминировала нерезко выраженная субдепрессивная симптоматика, без эпизодов гипомании (длительный период постоянно повторяющегося пониженного настроения, диссомнические нарушения, частая плаксивость, потеря уверенности в себе или идеи женской неполноценности, чувство безнадежности или отчаяния, пессимистическая оценка жизненных перспектив, ограничение социальных контактов) При этом отдельные эпизоды депрессии были недостаточно глубоки, чтобы достигать степени выраженности рекуррентного депрессивного расстройства легкой или средней степени

Группа пациенток со смешанным тревожно - депрессивным расстройством объединяла 19 наблюдений Основной особенностью этой группы было присутствие у больных симптомов как тревоги, так и депрессии, но ни те, ни другие по отдельности не являлись достаточно выраженными и доминирующими Тревожно-депрессивное состояние в климактерический период проявлялось подавленностью и пессимизмом, которые сопровождались чувством внутреннего беспокойства, нервного напряжения, ощущением неясной угрозы, навязчивым беспокойством Однако проявления депрессии и тревоги при данном варианте течения климактерического синдрома оставались на субсиндромальном уровне

В 3-ю группу с рекуррентным депрессивным расстройством вошли 10 пациенток Клиническая картина характеризовалась более выраженной

депрессивной симптоматикой, чем у пациенток двух вышеописанных групп Их основной особенностью являлось наличие кратковременных депрессивных эпизодов, которые возникали примерно один раз в месяц в течение последнего года Все отдельные эпизоды длились менее двух недель (в типичном случае 2 -3 дня), но отвечали критериям депрессивного эпизода средней степени тяжести (F32 1, МКБ-10)

Таким образом, в каждой из вышеназванных групп доминирующими были различные виды депрессивных нарушений, не достигавшие, однако, ни в одном наблюдении уровня большого депрессивного расстройства и не включавшие в психопатологическую структуру болезненных проявлений продуктивных психотических расстройств (бредовых идей, галлюцинаторных феноменов, кататонических признаков, симптомов психического автоматизма)

Наряду с различными клиническими проявлениями депрессии, в структуре пограничных психических нарушений, отмеченных у обследованных пациенток, имели место симптомы тревоги. Следует отметить достаточно высокую степень коморбидности хронически протекающих депрессий и расстройств тревожного ряда (генерализованного тревожного расстройства, панического расстройства, социальных фобий, посттравматического стрессового расстройства) Частота их сочетания, по данным ряда исследователей, достигает 75-80% (М М Shores et al, 1992, Р Roy-Byrne, 1996) Согласно данным MR Liebowitz (1993), тревога является существенным компонентом депрессивного расстройства и встречается у 2/3 пациентов с различными депрессивными заболеваниями

Как правило, симптомы депрессии и тревоги сопровождались нерезко выраженными вегетативными проявлениями (тахикардия, сухость слизистых полости рта, головные боли, дискомфорт в брюшной полости и другие) Пациенты со смешанным тревожно-депрессивным расстройством чаще обращались к врачам общей практики, чем к психиатрам Данное расстройство часто оставалось не диагностированным и, следовательно, не лечилось своевременно и адекватно Вместе с тем, присоединение к депрессии симптомов тревоги существенно ухудшало депрессивное состояние

Данные экспериментально-психологических методов исследования соответствовали клиническим проявлениям, характерным для каждого варианта течения климактерического синдрома.

Анализ результатов, полученных при обследовании больных по шкале депрессии М Гамильтона (НЖ8-21) показал, что у больных тяжелыми формами КС достоверно выше уровень депрессии (18,8±4,4 балла), чем в контрольной группе (4,3±0,7 балла, р<0,001) Степень выраженности депрессивных расстройств постепенно возрастала от легкой степени, у больных с дистимией (14,75+0,4 балла), до депрессии средней тяжести, у больных со смешанным тревожно-депрессивным расстройством (18,27+0,82 балла) и достигала наибольшего значения у пациенток с рекуррентным депрессивным расстройством средней степени (19,56±0,76 баллов)

Достоверные различия были получены и при оценке степени выраженности тревоги у обследованных пациенток по шкале М Гамильтона (НАЯБ) У больных тяжелыми формами КС достоверно выше уровень тревоги (21,8±7,2 балла), как психической (10,3 ± 3,2 балла), так и соматической (9,7±3,9 балла), по сравнению с контрольной группой (4,35±0,59 балла, р<0,001). В меньшей степени повышенный уровень тревоги определялся у больных с дистимией (13,94±0,57 балла) и рекуррентным депрессивным расстройством средней степени (16,89±0,95 балла) Максимальных значений показатели тревоги, как психической, так и соматической, достигали у больных с тревожно-депрессивным расстройством (18,7±0,63 балла), что являлось характерной особенностью этой клинической группы

Характеристики теста самооценки Дембо-Рубинштейн (характер, настроение, счастье, внешность, здоровье, ум) выявили снижение самооценки больных, страдающих тяжелой формой климактерического синдрома

Самооценка здоровых женщин контрольной группы, по данным тестирования по методике Дембо-Рубинштейн, варьировала в незначительно, свидетельствовала о стабильности психического состояния данной группы

обследуемых и превышала самооценку больных основной группы по всем характеристикам

При анализе влияния аффективных нарушений на уровень социальной адаптации и успешности деятельности обследованных пациентов (в учебе, на работе, в семье) по шкале оценки социального и профессионального функционирования (SOFAS) было выявлено достоверное снижение общего балла при каждом клиническом варианте течения КС по сравнению с контрольной группой (85,4+0,97 балла, р<0,001) В большей степени это наблюдалось при дистимии (58,89±0,59 балла) и смешанном тревожно-депрессивном расстройстве (56,4±0,91 балла) Вместе с тем, следует отметить что, относительно неглубокий уровень депрессии и тревоги, не вызвал резкого ограничения социальной активности

Анализируя полученные данные, можно предположить, что указанные выше пограничные расстройства могут объяснить выявленные нарушения социальной и профессиональной адаптации Наибольшие изменения затрагивали индивидуальное восприятие женщинами своих функциональных возможностей, а также социальную реализацию, что выражалось в снижении работоспособности и ограничении межличностных контактов Важность этого параметра подтверждается работами, посвященными вопросам здоровья и качества жизни (И Я Гуровичисоавт,1994, А Б Шмуклер,1996)

Одной из задач выполненной работы было проведение сравнительной оценки эффективности различных видов терапии (гормональной и психотропной) при лечении пограничных психических нарушений в рамках климактерического синдрома В зависимости от проводимой терапии больные основной группы были разделены на 2 подгруппы

I подгруппу составили 45 пациенток, которым проводилась заместительная гормональная терапия препаратом «Фемостон» на протяжении шести месяцев

П подгруппа представлена 32 пациентками, у которых с целью коррекции проявлений КС использовалась психофармакотерапия. Больные этой подгруппы

получали антидепрессант «Сертралин», относящийся к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, в непрерывном режиме в дозе 50100 мг/сут (утром) на протяжении б недель, до начала лечения в течение недели соблюдался период «wash out».

Психический статус после проведенного лечения, помимо клинического осмотра, оценивался посредством повторного тестирования с помощью экспериментально-психологических методик

Критериями эффективности проводимого лечения явились: А Отсутствие или значительное уменьшение выраженности симптомов, позволявших рассматривать состояние обследуемых как несоответствующее критериям аффективных расстройств по МКБ-10

Б Суммарное количество баллов по шкале HDRS-21 не должно превышать 8 баллов. Пациентка должна иметь 0 баллов по 1 пункту этой шкалы Наряду с этим, статистически значимым полным эффектом лечения считали уменьшение суммарных исходных баллов по шкалам HDRS-21 и HARS на 50% и более, частичным или неполным ответом на лечение считали уменьшение суммарных исходных баллов от 49 до 25% В Общее количество баллов по шкале SOFAS >80 Г Оценка по шкале CGI-Imp 1 или 2 балла

Многие авторы, исходя из гормональных нарушений, обусловленных инволютивными изменениями в органах репродуктивной системы, отмечали положительный эффект заместительной гормональной терапии (ЗГТ) [В П Сметник, 2006, J С Aspels, 1996] В связи с этим, 45 пациенткам проводилась ЗГТ Препарат принимался в непрерывном режиме в течение всего срока наблюдения В течение 3 месяцев препарат принимала 1 пациентка, 6-8 месяцев - 44 больных

Клиническим подтверждением роли биологических факторов в развитии депрессивных и тревожных расстройств, являлся положительный эффект заместительной гормонотерапии на эти нарушения При сравнительно высокой исходной степени депрессии (18,7±1,65 балла) по шкале оценки выраженности

депрессии М. Гамильтона (НГЖ^-2!), положительный эффект данного вида терапии отмечался уже ко 2 месяцу лечения (9,21+2,5 баллов), улучшение становилось статистически достоверным (р< 0,001) после завершения полного курса лечения (4,0г1,2 баллов).

Положительная динамика также отмечалась и при анализе тревожных расстройств. Максимальный эффект гормональной терапии был достигнут после 6 месяцев терапии, что подтверждалось редукцией баллов по шкале оценки выраженности тревоги М, Гамильтона (НАЯБ) с 21,2+5,1 7 исходных баллов ДО 4,35+0,6 баллов к окончанию лечения (рис. 1).

Динамика показателей депрессии и тревоги на фоне ЗГТ

*-р<0,001 по отношению к показателям ло лечения

Рис.1. Динамика средних статистических показателей депрессии и тревоги по шкалам и ПАЯБ на фоне заместительной

гормональной терапии

Все пациентки указывали на уменьшение выраженности «жато вегетативны* проявлений климактерического синдрома, а именно: уменьшение частоты и выраженности приливов жара, головных и абдоминальных болей, карлиоваскулярных, дыхательных и

--- НОН8 21

И до лечения Ш после лечения И контрольная

группа

гастроинтестинальных симптомов 17 (37,8%) больных, после завершения полного курса гормонотерапии, отмечали улучшение сексуальной функции

Однако, так называемый «полный ответ» на гормонотерапию отмечен у 39 (86,7%) пациенток, что выразилось в редукции суммарных баллов по шкалам HDRS-21 и HARS на 50% и более от исходных баллов «Частичный ответ» отмечен у 6 (13,3%) больных, что выразилось в редукции суммарных баллов по шкалам HDRS-21 и HARS в интервале 49-25% от исходных баллов, зафиксированных до начала лечения

На фоне положительного эффекта заместительной гормональной терапии на уровень депрессии и тревоги, наблюдалось повышение самооценки и улучшение социальной адаптации обследованных Уровень социальной адаптации, исследованный по шкале оценки социального и профессионального функционирования (SOFAS) повысился на 26% (с 58,8±0,8 баллов до 84,4±3,96 балла) по сравнению с исходным

Положительные результаты эффективности ЗГТ, полученные на основании оценки психического статуса больных коррелировали с данными оценки ММИ и отдельных групп симптомов При исходном значении ММИ 42,7±7,4 баллов на фоне приема фемостона также отмечена редукция проявлений симптомокомплексов климактерического синдрома Суммарный балл модифицированного менопаузального индекса (ММИ) у больных КС с выраженными аффективными расстройствами на фоне ЗГТ уменьшался через 2 месяца ЗГТ у 53% больных в 1,8 раз, через 4 месяца - у 33% больных в 3 раза, а к 6 месяцу ЗГТ - в 4 раза

В настоящее время доказана роль серотонинергической дисфункции в патогенезе климактерического синдрома [U. Halbreich, N Rojansky, S Palter et al, 1993, J С Aspels, 1996, J S Archer, 2000] Учитывая положительный опыт применения антидепрессантов, а именно селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), в лечении психопатологических нарушений пограничного уровня, нами был использован представитель этой группы препаратов - «Сертралин» для лечении аффективных нарушений у

обследованных больных. Механизм действия антидепрессанта «сертралмн», как и других СИОЗС, связан с избирательной блокадой обратного захвата серотонина в синапсах нейронов.

Эффективность терапии сертралином оценена у 32 пациентки. Незначительные побочные действия в виде головных болей, сухости во рту, тошноты, сонливости днем, некоторого усиления тревоги, возникали редко {у 4 больных), обнаруживались на 1-й и 2-й неделе лечения и спонтанно редуцировались к 3 неделе терапии.

Уже к концу второй недели лечения была отмечена редукция, как проявлений депрессии, так и тревоги. К окончанию полного курса терапии сертралином у всех больных данной подгруппы зафиксировано статистически значимое (р<0,001) улучшение, выразившееся 8 редукции депрессивной симптоматики по шкале оценки выраженности депрессии М. Гамильтона (НОК5-21) с 18,9±2?6 баллов до начала лечения до 6,6+2,1 к концу 6 недели лечения (рис. 2).

Динамика показателей депрессии и тревоги на фоне терапии СЕРТРАЛИНОМ

Н до лечения Ш после лечения И контрольная

группа

*-р<0,00) по отношению к показателям до лечения

Рис. 2, Динамика средних статистических показателей депрессии и тревоги по шкапе HDRS-21 и НА RS на фоне терапии сертралином

Помимо этого при лечении сертралином наблюдалось достоверное (р<0,001) снижение уровня тревожности по шкале оценки выраженности тревоги М Гамильтона (HARS) с исходных 22,3±9,3 баллов до 6,6+2,5 баллов По завершению полного курса терапии сертралином большинство пациенток отмечало значительное сокращение и полное исчезновение соматовегетативных проявлений КС В первую очередь это касалось купирования приливов жара, головных болей, потливости, чувство нехватки воздуха, неприятных ощущений в области сердца После проведения полного курса терапии 19 пациенток (59,3%) отмечали субъективное улучшение качества сна Так называемый «полный ответ» на терапию отмечен у 87,5% больных (28 наблюдений), что выразилось в редукции суммарных баллов по шкалам HDRS-21 и HARS на 50% и более от исходных баллов до начала курса терапии сертралином Все больные имели 0 баллов по пункту 1 шкалы оценки выраженности депрессии М Гамильтона Так называемый «частичный ответ» на терапию отмечен у 12,5% больных (4 наблюдения), что выражалось в редукции суммарных баллов по шкалам HDRS-21 и HARS в интервале 49-25% от исходных баллов до начала лечения

Терапия антидепрессантом сертралином способствовала также повышению самооценки больных, что отразилось в динамике показателей характеристик самооценки по тестам Дембо-Рубинштейн Отмечено повышение самооценки больных, существенное уменьшение межперсональных конфликтов, улучшение уровня социальной адаптации, что нашло отражение в динамике показателей по шкале оценки социального и профессионального функционирования (SOFAS) Средний балл по этой шкале к окончанию курса терапии сертралином составил 72,6±1,9 балла, что подтверждает достаточно высокий уровень социальной деятельности

Анализ проведенных исследований показал, что на фоне лечения сертралином уменьшается количество и интенсивность нейровегетативных симптомов («приливов» жара, повышенной потливости, чувство сдавления «в груди», лабильности АД и пульса) Исследование динамики выраженности

нейровегетативных симптомов выявило снижение средних показателей через 2 недели лечения до 15,4±4,9 баллов по сравнению с исходным показателем -23,8+5,1 баллов Однако, к окончанию лечения достоверного уменьшения этого показателя отмечено не было (11,3+4,7 баллов)

После проведенного лечения отмечен положительный эффект в редукции психоэмоциональных расстройств уже ко 2 неделе лечения сертралином у 75% больных, к окончанию лечения (6 неделе) - 87,5% пациенток Исходные показатели психоэмоциональных нарушений до начала лечения составляли 13,1+4,2 баллов, а к 6 неделе лечения - 2,37±0,7 баллов Таким образом, психоэмоциональные симптомы уменьшились в 5-6 раз Суммарный балл модифицированного менопаузального индекса (ММИ) и отдельных групп симптомокомплексов у больных КС с выраженными аффективными расстройствами на фоне приема сертралина коррелировал с уровнем депрессии и тревоги, показателями характеристик самооценки по тестам Дембо-Рубинштейн, а также по шкале оценки социального и профессионального функционирования (SOFAS)

Таким образом, у пациенток с тяжелыми формами климактерического синдрома выявлен комплекс пограничных психопатологических нарушений, характеризующийся депрессивными и тревожными расстройствами, а также нарушением социального и профессионального функционирования

ЗГТ и психофармакотерапия, с использованием селективного ингибитора обратного захвата серотонина - сертралина, эффективны в отношении купирования нейровегетативных и психоэмоциональных проявлений КС, улучшают эмоциональное состояние больных и уровень их социальной адаптации При назначении того или иного метода терапии целесообразно адекватно оценивать выраженность отдельных групп симптомокомплексов ЗГТ наиболее эффективна при купировании нейровегетативных нарушений, в то время как ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин) являются препаратами выбора для редукции психоэмоциональных расстройств в короткие сроки лечения

ВЫВОДЫ

1. Аффективные расстройства у обследованных больных с тяжелыми формами климактерического синдрома представлены тремя ведущими состояниями дистимия - 62,3%, смешанное тревожно-депрессивное расстройство-26,7%, рекуррентные депрессивные расстройства, текущий депрессивный эпизод средней степени -13%, которые приводят к снижению уровня социального и профессионального функционирования

2. Заместительная гормональная терапия эффективна при купировании климактерических нарушений у 86% больных, что выражается в значительной редукции нейровегетативных симптомов, однако не приводит к достаточному снижению уровней депрессии и тревоги и улучшению социальной адаптации в первые месяцы лечения

3. При преобладании в структуре КС пограничных психопатологических нарушений эффективной является антидепрессивная терапия (селективным ингибитором обратного захвата серотонина - сертралином)

4. Эффективность антидепрессивной терапии сертралином у больных с пограничными аффективными нарушения при КС достигает 87,5%, с первых недель лечения влияет преимущественно на психоэмоциональную сферу в короткие сроки уменьшая депрессивные и тревожные проявления, что способствует повышению самооценки больных и степени их социальной адаптации.

5. При преобладании в структуре климактерического синдрома аффективных расстройств для полноценной и объективной оценки состояния больной необходима консультация (динамическое наблюдение) психиатра с использованием клинико-психопатологического и экспериментально-психологического методов исследования

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики тяжелого климактерического синдрома рекомендуется

•анализ анамнестических данных,

•наблюдение за состоянием больных на протяжении 1-6 месяцев с использованием специального дневника наблюдения;

•инструментальные методы (ультразвуковое исследование органов малого таза, маммография).

2. При преобладании в структуре климактерического синдрома пограничных психопатологических нарушений необходима консультация психиатра с использованием клинико-психопатологического и экспериментально-психологического методов

3. При выявлении выраженных нейровегетативных расстройств лечение тяжелого климактерического синдрома следует начинать с заместительной гормональной терапии Максимальный эффект ЗЗГТ в отношении депрессивных и тревожных расстройств, а также улучшение социальной адаптации следует ожидать к 6 месяцу терапии

4. Пациенткам с выраженными психоэмоциональными нарушениями, а также при отсутствии эффекта от проводимой ЗГТ, целесообразно назначение антидепрессивной терапии (селективным ингибитором обратного захвата серотонина - сертралина), которая в короткий срок позволяет добиться редукции аффективных расстройств и повышения самооценки и уровня социального и профессионального функционирования Терапевтическая доза сертралина 50100 мг в сутки (однократно, утром) на протяжении 6 недель

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клиническая типология депрессивных расстройств у женщин в перименопаузальном периоде (Барденштейн Л.М., Торчинов А.М., Умаханова М.М., Хархарова М.А., Сухоручко C.B.). //Журнал «Аллергология и иммунология», №2. - 2005. - Т.6. - С. 269.

2. Современные аспекты депрессивных расстройств у женщин в перименопаузе (Торчинов A M, Барденштейн Л M, Умаханова M M., Хархарова MA) //Журнал Российского общества акушеров-гинекологов, №3 -2006 - С 34-38.

3. Терапия депрессивных расстройств непроцессуального генеза у больных с климактерическим синдромом (Умаханова М.М., Торчинов А.М., Барденштейн Л.М., Хархарова М.А.). //Журнал «Вопросы акушерства, гинекологии и перинаталогии», №4. - 2007. - С. 37.

Заказ № 343. Объем 1 п.л Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Пе1роруш». г Москва, ул. Палиха-2а, I ел 250-92-06 \vwtt ро81а(ог ги

Возраст наступления менопаузы, в настоящее время остается относительно стабильным, и составляет 49-50 лет в России и 50-51 год в странах Западной Европы и США [В.П. Сметник, 1995; С.Т. Fitzgerald, 1994]. По данным ВОЗ перименопаузальный период составляет около 7% жизни женщины, а постменопаузальный 33% [S.M. MacKinklay, 1994].

Климактерический синдром возникает у 40-70% женщин переходного возраста [В.П. Сметник, 1995; Т.Н. Колгушкина, 2000].

Развитие его происходит на фоне постепенного угасания функции половых желез и связано с наличием экстрагенитальной патологии и социальными факторами [M. Solignac, 1995; J. Нее, MacNaughton, M. Bangan, H.G. Burger, 1993].

Гормональные изменения в климактерии характеризуются значительным снижением концентрации эстрогенов в крови и повышением содержания гонадотропинов (ФСГ, JIT) [Е.М. Вихляева, 1993; A. Collins, M. Landgren, 1995]. Типичный симптомокомплекс климактерического синдрома достаточно широко представлен в научной медицинской литературе. Наиболее характерными и ранними его проявлениями являются вегето-сосудистые нарушения [В.П. Сметник, 1995; N.E. Avis, 1991].

Помимо вышеуказанного, от 16% до 31% женщин в перименопаузе отмечают психоэмоциональные нарушения, ухудшение настроения, возникновение депрессий [H.A. Тювина, 1990; T.F. Kirn, 2000; R.H. Glass, N.G. Kase, 1994]. Это может быть обусловлено, по мнению В.П. Сметник, H.A. Назаровой (2001), прямым (геномным) действием гипоэстрогении так как рецепторы к эстрогенам обнаружены в преоптической области гипоталамуса, миндалине и гиппокампе. Кроме того, эстрогены могут изменять концентрацию и биодоступность нейротрансмиттерных аминов, таких как норэпинефрин и серотонин [S. Berg, М. Hammon, 1993].

В возникновении- депрессивных расстройств непроцессуального генеза, помимо физиологических, имеют значение социальные факторы [Н:А. Тювина, 1992; L. Jaszman, 1969]. К этому периоду проявляется множество условно-патогенных психических травм, связанных со значительными изменениями в жизни женщины [М. Solignac, 1993]. Меняется ее социальная роль, возникают новые, вынужденные альтернативные функции, формирующие целый ряд психологических нарушений [В.Д. Менделевич, 1992]. В клинической практике часто'регистрируются астенические, ипохондрические, тревожно-депрессивные нарушения1 с формированием- в дальнейшем соответствующих форм поведения [H.A. Тювина, 1996].

Распространенность расстройств психоэмоциональной сферы в перименопаузальном, периоде, их значимость в социальной адаптации женщины;, а также их недостаточная изученность.и необходимость.коррекции этих нарушений в практической' работе врача-гинеколога обусловливает актуальность изучаемой проблемы.

Цель исследования: Оптимизация* лечения депрессивных расстройств непроцессуального генеза у женщин с климактерическим синдромом.

Задачи исследования:

1. Изучить клиническо-анамнестические особенности климактерического синдрома у больных в перименопаузе.

2. Выявить клинические особенности и типологию депрессивных расстройств непроцессуального генеза у больных с КС (климактерический синдром).

3. Разработать и обосновать схему психофармакотерапии депрессивных расстройств непроцессуального генеза при КС.

4. Оценить эффективность лечения депрессивных расстройств непроцессуального генеза у больных с КС: а) при применении ингибиторов обратного захвата серотонина (сертралин); б) при заместительной гормонотерапии (фемостон).

Методы исследования:

1. Общеклинические: жалобы, анамнез, общий осмотр.

2. Гинекологическое обследование

3. Клинические анализы крови и мочи.

4. Биохимический анализ крови.

5. УЗИ органов малого таза.

6. Менопаузальный индекс Куппермана в модификации Уваровой.

7. Клинико-психопатологический метод.

8. Клинико-катамнестический метод.

9. Психометрические методы исследования: а) шкала оценки депрессии Гамильтона (ЬПЖ8-21); б) шкала оценки тревоги Гамильтона (НАКЕ); в) шкала общего клинического впечатления - тяжесть заболевания (С01-8еуеп1у); г) шкала оценки социального и профессионального функционирования (80РА8-В8М-1У 1994); д) шкала минимальной оценки психического, статуса (ММЗЕ).

Новизна исследования: На основании проведенного исследования будут выделены клинические особенности и типология депрессивных расстройств непроцессуального генеза у больных с КС. Впервые планируется провести клинико-психопатологический и психометрический анализ легких, средних и, тяжелых форм депрессивных проявлений климактерического синдрома и разработать диагностические критерии аффективных расстройств непроцессуального генеза. Будут разработаны и обоснованы схемы терапии депрессивных расстройств непроцессуального генеза при КС, проведена сравнительная оценка эффективности различных методов, лечения (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, ЗГТ).

Практическая значимость.

На основании диагностических критериев аффективных расстройств перименопаузального- периода будут оценены клинические особенности, типология, степень выраженности. депрессивных проявлений непроцессуального генеза у больных с КС.

Сравнительный; анализ различных; видов монотерапии депрессивных расстройств непроцессуального генеза у больных с КС позволит оценить и обосновать, эффективность применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и заместительношгормональной терапии;

Внедрение результатов работы в практику

Полученные- результаты внедрены, в практику работы женской консультации5 родильного' дома; №26,. женской консультации поликлиники №170', пограничного; отделения; 15-й городской; клинической;; психиатрической больницы, г. Москвы, в работу- гинекологических отделений ГКБ №13, ГКБ №51, ГКБ; №52 г. Москвы,, в педагогическую- и лечебную работу, кафедр • акушерства и гинекологии стоматологического« факультета и кафедры психиатрии и наркологии МГМСУ.

По материалам диссертации опубликовано 3 научные работы, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ;

Основные положения; выносимые на защиту .• 1. Ведущими^ формами пограничной психической патологии у обследованных пациенток оказались следующие состояния: дистимия (Р34.1, МКБ-10); смешанное тревожно-депрессивное расстройство (Р41.2, МКБ-10) и рекуррентное депрессивное: расстройство, текущий депрессивный; эпизод средней;степени тяжести (Р38.8, МКБ-10). Выявленные, нарушенияшриводят к снижению самооценки больных и уровня,их социальной адаптации.

2. Различные виды терапии: заместительная гормональная и психотропная положительно влияют на, клиническое состояние больных, уменьшая выраженность > аффективных расстройств, улучшая социальное и профессиональное функционирование.

3; Терапия? сертралином (селективным; ингибитором обратного захвата серотонина) эффектна при лечении пограничных психических расстройств при тяжелом климактерическом синдроме.

Личный вклад

Личный вклад автора. в работу заключается в определении цели и задач исследования, непосредственном участии; в получении результатов, их анализе и обобщении. Все ' полученные результаты обработаны лично автором. Результаты; диссертационной; работы представлены, в научных статьях, доложены на 3 Всемирном конгрессе по клинической патологии и реабилитации- в медицине: (Таиланд, 2005), конференциях сотрудников гинекологических отделений- ГКБ №13, №52, №51, женской консультации родильного дома №26 и поликлиники №170 г. Москвы.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании' кафедр акушерства^ и гинекологии; стоматологического: факультета- и- психиатрии и наркологии Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава* 11 апреля 2007 г. Результаты диссертации представлены на 3-ем Всемирном Конгрессе по клинической патологии и реабилитации: в медицине, Таиланд (-2005).

Структура и объем работы;

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения* выводов,

ВЫВОДЫ

1. Аффективные расстройства у обследованных больных с тяжелыми формами климактерического синдрома представлены тремя ведущими состояниями: дистимия - 62,3%; смешанное тревожно-депрессивное расстройство-26,7%; рекуррентные депрессивные расстройства, текущий депрессивный эпизод средней степени -13%, которые приводят к снижению уровня социального и профессионального функционирования.

2. Заместительная гормональная терапия эффективна при купировании климактерических нарушений у 86% больных, что выражается в значительной редукции нейровегетативных симптомов, однако не приводит к достаточному снижению уровней депрессии и тревоги и улучшению социальной адаптации в первые месяцы лечения.

3. При преобладании в структуре КС пограничных психопатологических нарушений эффективной является антидепрессивная терапия (селективным ингибитором обратного захвата серотонина - Сертралином).

4. Эффективность антидепрессивной терапии Сертралином у больных с пограничными аффективными нарушения при КС достигает 87,5%, с первых недель лечения влияет преимущественно на психоэмоциональную сферу: в короткие сроки уменьшая депрессивные и тревожные проявления, что способствует повышению самооценки больных и степени их социальной адаптации.

5. При преобладании в структуре климактерического синдрома аффективных расстройств для полноценной и объективной оценки состояния больной необходима консультация (динамическое наблюдение) психиатра с использованием клинико-психопатологического и экспериментально-психологического методов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики тяжелого климактерического синдрома рекомендуется:

•анализ анамнестических данных;

•наблюдение за состоянием больных на протяжении 1-6 месяцев с использованием специального дневника наблюдения;

•инструментальные методы (ультразвуковое исследование органов малого таза, рентгенография черепа и турецкого седла, маммография) по показаниям.

2. При преобладании в структуре климактерического синдрома пограничных психопатологических нарушений необходима консультация психиатра с использованием клинико-психопатологического и экспериментально-психологического методов.

3. При выявлении выраженных нейровегетативных расстройств лечение тяжелого климактерического синдрома следует начинать с заместительной гормональной терапии. Максимальный эффект ЗГТ в отношении депрессивных и тревожных расстройств, а также улучшение социальной адаптации следует ожидать к 6 месяцам терапии.

4. Пациенткам с выраженными психоэмоциональными нарушениями, а также при отсутствии эффекта от проводимой ЗГТ, целесообразно назначение антидепрессивной терапии (селективным ингибитором обратного захвата серотонина - Сертралином), которая в короткий срок позволяет добиться редукции аффективных расстройств и повышения уровня социального и профессионального функционирования. Терапевтическая доза препарата 50-100 мг в сутки (однократно, утром) на протяжении 6 недель.