Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Комплексная система оценки состояния диска зрительного нерва у больных первичной открытоугольной глаукомой

? / На правах рукописи

Дубинина Юлия Анатольевна

КОМПЛЕКСНАЯ СИСТЕМА ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ

Специальность 14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 АПР 2011

Самара-2011

4844135

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Каменских Татьяна Григорьевна.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шевченко Марина Владимировна; кандидат медицинских наук Галеева Фарида Сагитовна.

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Волгоградский государственный

медицинский университет» Минздравсоцразвития Российской Федерации

Защита состоится «-¿¿¿У-^ 2.011 г. в "^.^Г^часов на заседании диссертационного совета Д208.085.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития Российской Федерации по адресу: 443079, г. Самара, ул. К. Маркса, 165 Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития Российской Федерации по адресу: ул. Арцыбушевская, 171.

Автореферат разослан 1 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, Степанов В.К.

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

За 10 лет в России уровень слепоты вследствие глаукомы возрос почти в 3 раза - с 8 до 22 на тысячу населения, число ослепших от глаукомы в Российской Федерации составляет не менее 70000 человек. Медико-социальная значимость проблемы увеличивается в связи с тем, что отмечается устойчивая тенденция роста заболевания во всех демографических группах населения (Либман ЕС., 2009; Шевченко М.В., 2009).

Профилактика слепоты от глаукомы заключается прежде всего в ранней диагностике, своевременном лечении и оценке степени прогрессирования заболевания. На постановку диагноза начальной первичной открытоугольной глаукомы иногда могут понадобиться месяцы и даже годы повторных наблюдений (Нестеров А.П., 2008; Егоров Е.А., 2009; Susanna R-, Medeiros F., 2006). Для решения вопроса о наличии иди прогрессировании гпаукомного процесса необходимо располагать признаками как структурных, так и функциональных отклонений от нормы (Казарян Э.Э., Мамиконян В.Р., 2009).

В настоящее время для диагностики глаукомы широкое распространение во всем мире получили методы, отличающиеся высокой чувствительностью и специфичностью, которые достигают 70-90% .На сегодня трудно ответить на вопрос, какому из методов следует отдать предпочтение. Тем более, нет однозначного мнения, какие именно из определяемых параметров имеют первостепенное значение в ранней диагностике глаукомы. Решение этих проблем во многом связано с объективной оценкой состояния диска зрительного нерва, топография которого отличается большой вариабельностью в возрастных и индивидуальных проявлениях (Егоров Е.А., 2007; Куроедов A.B., 2002, 2007). Одним из методов оценки состояния диска зрительного нерва является анализ его цветности -колориметрия, рад авторов отмечают- зависимость цветности диска зрительного нерва как от сохранности его волокон, так и от степени кровенаполнения сосудов (Иойлева Е.Э., Шпак АЛ., 2006).

Недостаточно изученным остается вопрос о значимости исследования местной гемодинамики в диагностике и мониторинге первичной открытоугольной глаукомы (Астахов Ю.С., 2005, 2009; Бакшинский П.П., Шамшинова A.M., 2009; Харлап С.И., Козлова И.В., Вашкулатова Э. А., 2009).

С учетом вышеизложенного поставлены соответствующие цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: повышение эффективности диагностики и мониторинга первичной открытоугольной глаукомы путем разработки комплексной системы оценки состояния диска зрительного нерва на основе данных конфокальной лазерной ретинотомографии, ультразвуковой допплерографии и колориметрии.

Задачи:

1. Разработать методику компьютерной колориметрии ДЗН на основе компьютерной обработки его растрового изображения и интегрированный показатель, позволяющий объективно оценивать цветность ДЗН.

2. Проанализировать данные компьютерной колориметрии ДЗН у здоровых лип в различных возрастных группах, у больных частичной атрофией зрительного нерва и первичной открытоугольной глаукомой.

3. Провести сравнительный анализ данных клинико-функциональных методой исследования в динамике у больных с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой и пациентов с подозрением на глаукому.

4. Разработать и апробировать комплексную систему диагностики и оценки прогрессировать глаукомной оптической нейропатии на основе конфокальной лазерной томографии ДЗН, компьютерной колориметрии, допплерографии для высокоинформативного мониторинга глаукомного процесса.

5. Оценить влияние на состояние микроциркуляторного русла заднего отрезка глаза больных первичной открытоугольной глаукомой медикаментозной гипотензивной терапии и транскраниалыюй магнитотерапии.

Научная новизна работы

1. Впервые на основе определения значений цветности пикселей цветовой картины ДЗН и оценки ее по шкале яркости разработана методика оценки цветности ДЗН. Предложен интегрированный показатель - цветовой индекс (ЦИ), позволяющий оценивать наличие и степень деколорации ДЗН (патент на способ диагностики №2282390 от 27.08.2006).

2. Впервые определены значения цветового индекса ДЗН у здоровых лиц в различных возрастных группах, выявлены особенности колориметрической картины ДЗН у больных частичной атрофией зрительного нерва различного генеза и первичной открытоугольной глаукомой различных стадий.

3. Впервые примененный мониторинг состояния диска зрительного нерва у пациентов с подозрением на глаукому и больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием данных конфокальной • лазерной томографии, компьютерной колориметрии, ультразвуковой дуплексной допплерографии и зрительных вызванных потенциалов позволил выявить высокий риск развития или прогрессирования ГОН при нарушениях гемодинамики в сосудистом бассейне глаза.

4. Впервые доказана эффективность транскраниальной магнитотерапии в активации внутриглазного кровотока у больных первичной открытоугольной глаукомой.

Практическая значимость

1. Разработанный метод компьютерной колориметрии ДЗН. позволил объективизировать оценку Цветности ДЗН' и косвенно оценить гемодинамику ДЗН у пациентов с частичной атрофией зрительного нерва и ПОУГ.

2. Предложенная комплексная система оценки состояния ДЗН повышает эффективность диагностики и мониторинга оценки изменений ДЗН при ПОУГ, что дает возможность выявить глаукомный процесс на ранних стадиях развития, оценить степень его прогрессирования, провести динамическое наблюдение.

3. Высокий риск развития или прогрессирования ГОН при нарушениях гемодинамики в сосудистом бассейне глаза позволил обосновать применение транскраниальной магнитотерапии для активации внутриглазного кровотока у больных первичной открытоугольной глаукомой.

Положения, выносимые на защиту

1. Внедрение собственной методики компьютерной колориметрии ДЗН позволило объективизировать наличие и степень деколорации ДЗН.

2. Впервые примененный мониторинг состояния диска зрительного нерва у пациентов с подозрением на глаукому и больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием данных, компьютерной колориметрии, конфокальной лазерной томографии, ультразвуковой дуплексной допплерографии и зрительных вызванных потенциалов позволил выявить высокий риск развития или прогрессирования ГОН при нарушениях гемодинамики в сосудистом бассейне глаза.

3. Комплексная система диагностики глаукомной оптической нейропатии позволяет выявить патологический процесс на ранних стадиях развития, оценить степень его прогрессирования, провести динамическое наблюдение.

4. Метод транскраниальной магнитотерапии в проекции проводящих путей зрительного анализатора приводит к активации внутриглазного кровообращения у больных первичной открытоугольной глаукомой.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Терапевтические методы лечения в офтальмологии» (Саратов, 2003 г.), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения проф. Е.И.Бабиченко «Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний нервной системы» (Саратов, 2004 г.), XIV Международной конференции по нейрокибернетике (Ростов-на-Дону, 2005 г), V Всероссийской научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2006» (Москва, 2006), XV Международном конгрессе по лазерной физике (LPYS'06), (Лозанна, Швейцария, 2006г.), Юбилейной научно -практической конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2007г.), Заседании офтальмологического общества (Саратов, 2009)XVI, Офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (Санкт - Петербург, 2010), VIII международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT клуб Россия» (Москва, 2010). Первичная апробация диссертационной работы проведена 12.05.2010г. на заседании кафедры глазных болезней ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития РФ (зав. кафедрой, д.м.н. Т.Г. Каменских). Повторная апробация проведена на совместном заседании коллективов кафедр офтальмологии, глазных болезней ИПО ГОУ ВПО «Самарского ГМУ» и ГУЗ «Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.П. Брошевского» совместно с членами диссертационного совета Д 208.085.02. (Протокол № 14 от 19 декабря 2010 г.)

Связь исследования с проблемными планами Работа выполнена по плану научно - исследовательских работ ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России. Номер государственной регистрации темы 01.20.0959764.

Внедрение результатов исследований в практику

Результаты научных исследований включены в программы обучения студентов, клинических ординаторов, аспирантов, слушателей ФПК ППС кафедры глазных болезней ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России, в работу глаукомного, клинико-диагностического, травматологического отделения Клиники

глазных болезней ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России.

Публикации: Материалы диссертации представлены в 15 печатных работах, включая 5 в изданиях, рекомендуемых ВАК, и 2 патентами РФ на изобретения.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 167 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 23 рисунками.

Список литературы содержит 277 источников, из них 187 отечественных и 90 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Выполненная работа представляет собой клиническое исследование, в основу которого положен анализ клинико-функционального состояния органа зрения 532 человек (774 глаз), находившихся под наблюдением в диагностическом и глаукомном отделениях клиники глазных болезней с 2003 по 2008 год. Контрольная группа, включала 50 человек (100 глаз) без офтальмопатологии. Возраст пациентов основной и контрольной групп от 34 до 88 лет (средний возраст 51,9±6,8 лет), из них 340 (63,9%) женщины, 192 (36,1%)-мужчины.

Согласно поставленным задачам пациенты были распределены следующим образом:

Для разработки метода компьютерного колориметрического анализа диска зрительного нерва проведено обследование 235 человек (417 глаз). Из них 127 больных (208 глаз) частичной атрофией зрительного нерва (ЧАЗН) различного генеза, 108 больных (209 глаза) первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) I, II, III стадий и 50 здоровых испытуемых без офтальмопатологии (100 глаз). Основные критерии включения в группу больных ЧАЗН и ПОУГ - прозрачные оптические среды и определенные значения зрительных функций (острота зрения - 0,2-0,6; суммарные поля зрения на белый цвет по 6 меридианам 280-400 градусов).

Мониторинг состояния ДЗН у больных с первичной открытоугольной глаукомой проведен у 267 пациентов (357 глаз). Пациенты были разделены на 2 подгруппы. Первую подгруппу составили 150 пациентов (173 глаза), госпитализированных в клинику глазных болезней с направительным диагнозом: «подозрение на глаукому». Возраст пациентов - от 40 до 75 лет, из них 96 женщин и 54 мужчины. Во вторую подгруппу вошли 147 больных (184 глаза) с установленным диагнозом: первичная открытоугольная глаукома I - III стадий. Длительность заболевания от 1 до 6 лет. Возраст пациентов от 44 до 83 лет, из них 100 мужчин и 47 женщин. Из исследования были исключены больные с аномалиями зрительного нерва, патологией сетчатки, аметропиями средней и высокой степени, нарушением прозрачности оптических сред.

Для оценки эффективности транскраниальной магнитотерапии в лечении больных с первичной открытоугольной глаукомой была сформирована третья группа. В эту группу были включены больные 30 человек (37 глаз) ПОУГ I стадии с «целевым» ВГД в возрасте от 55 до 67 лет. Контрольную группу составили 30 человек (30 глаз) ПОУГ I стадии с «целевым» ВГД той же возрастной группы. Больных наблюдали в течение 1 года.

Всем пациентам проводили комплексное обследование, включавшее визометрию, кинетическую периметрию на белый и красный цвета, компьютерную периметрию, биомикроофтальмоскопию, тонометрию, тонографию, гониоскопию, определение зрительных вызванных потенциалов, конфокальную Н11Т-томографию ДЗН, дуплексную допплерографию задних коротких цилиарных артерий и центральной артерии сетчатки, компьютерный

колориметрический анализ диска зрительного нерва. По показаниям больным с ЧАЗН проводили компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию головы, электроэнцефалографию.

Зрительные вызванные потенциалы исследовали на медицинском комплексе «МБН -электроретинограф». Ультразвуковую допплерографию выполняли на аппарате "Voluson 730 Pro" (GE Medical Systems Kretztechnik Gmb&Co OHG, Австрия). Томография ДЗН проводилась с помощью Heidelberg Retina Tomograph II (Германия), конфокальной лазерной сканирующей системы для съемки и анализа трехмерных изображений заднего сегмента глаза.

Всем больным был проведен компьютерный колориметирический анализ диска зрительного нерва. Для получения изображения и последующего его анализа применяли стандартное оборудование: фундус-камеру (Opton), сопряженную с видеокамерой, плату оцифровки изображения, программное обеспечение Matlab. Запись изображения производили в файл в формате jpg с разрешением 1024 на 768. Затем производили анализ изображения с помощью разработанной компьютерной программы (Свидетельство о государственной регистрации программы № 2009612962 от 5 июня 2009 г, авторы: Ю.А. Дубинина, Т.Г. Каменских, А.П. Козлецов, И.О. Колбенев). Метод компьютерной колориметрии заключался в определении значения цветности пикселей красного цвета и показателя яркости пикселей, составляющих изображение диска зрительного нерва. Для оценки степени деколорации ДЗН нами был предложен интегрированный показатель - цветовой индекс. В результате проведенного математического анализа цветности пикселей изображения диска зрительного нерва при его атрофии в сравнении с цветностью пикселей в изображении ДЗН здоровых лиц, мы установили, что основными показателями деколорации диска являются не столько абсолютные значения цветности пикселей, сколько их относительная доля в общей цветовой картине. В связи с этим мы предложили интегрированный показатель - цветовой индекс, позволяющий оценивать наличие и степень деколорации ДЗН при его атрофии. Формула для его расчета:

ци = К/С,

где ЦИ - цветовой индекс, показатель деколорации диска, К - значение цветности пикселей красного цвета, С - значение яркости.

Рисунок 1. Компьютерная колориметрия ДЗН.

Характеристика методов лечения

Всем больным с впервые выявленной ПОУГ проводили базовую гипотензивную терапию. Применяли неселективные ß-адреноблокаторы или аналоги простагландинов F2a.

Стабилизация глаукомиого процесса у больных с ПОУГ на различной стадии патологического процесса была достигнута применением гипотензивных препаратов, у части пациентов были проведены лазерные операции - иридэктомия, селективная лазерная трабекулопластика, хирургическое лечение в виде антиглаукомных операций проникающего и непроникающего типа.

Транскраниальная магнитотерапия (ТкМТ) производилась от аппарата "АМО-АТОС" с приставкой "Оголовье" битемпорально на область зрительных путей. Аппарат разработан совместно с ООО «ТРИМА» (Саратов). Характер движущегося поля: переменный 50 Гц, индукция магнитного поля на поверхности каждого соленоида 45 мТл. Возможные частоты модуляции от 1,0 до 15,0 Гц.

Для анализа данных нами был использован пакет программ статистической обработки результатов "Statistika 6.0".

Результаты данных колориметрического анализа диска зрительного нерва у здоровых лиц и у больных частичной атрофией зрительного нерва различной

этиологии

Мы провели исследование состояния органа зрения у 235 пациентов (417 глаз), 127 (208 глаз) страдали частичной атрофией зрительного нерва различного генеза, 108 больных (209 глаз) - первичной открытоугольной глаукомой при достигнутом внутриглазном давлении «цели». Основной задачей исследования был сравнительный анализ цветности ДЗН у больных с ЧАЗН разной этиологии при равной степени атрофии зрительных нервных волокон. Одним из критериев включения в группу исследования являлся показатель толщины слоя нервных волокон у больных ЧАЗН, полученный с помощью метода конфокальной HRT-томографии (RNFL в пределах 0,205-0,185 мм). В качестве контрольной группы были обследованы здоровые лица без офтальмопатологии - 50 пациентов (100 глаз). У здоровых пациентов старше 45 лет отмечалось незначительное повышение ЦИ, которое коррелировало с изменением цвета хрусталика (желтоватый оттенок). Учитывая то, что желтый цвет нейтрализует излучение синего спектра, увеличивается доля красного цвета в общей цветовой картине. У пациентов старше 60 лет с явлениями атеросклероза отмечается некоторое снижение ЦИ, которое мы можем объяснить уменьшением кровенаполнения сосудов глазного дна. Однако эти различия не являются статистически значимыми и могут не учитываться при дальнейшем исследовании. Во всех возрастных группах у здоровых пациентов среднее значения цветового индекса по группе не было ниже 1,55. В течение суток отмечались колебания цветового индекса, однако эти изменения не являются значимыми, поэтому показатель цветности можно рассматривать, как стабильный показатель.

Рассчитав значения цветового индекса ДЗН в здоровых глазах и при частичной атрофии зрительного нерва различного генеза, мы выявили связь данного показателя со степенью частичной атрофии зрительного нерва, стадией глаукомы. Внутри группы больных ЧАЗН и глаукомой возрастные различия были незначимы. В большей степени отмечалась зависимость показателя степени деколорации ДЗН от степени атрофии или стадии глаукомной оптической нейропатии. Следует отметить, что значения цветового индекса также отличались у больных с разной этиологией процесса. Средние показатели цветового индекса у пациентов с частичной атрофией различной этиологии и глаукомной оптической нейропатией, а также пациентов контрольной группы без

офтальмопатологии и соответствующие этим значениям фотографии ДЗН представлены в таблице 2.

Таблица 2

Значения цветового индекса в норме и при частичной атрофии зрительного нерва

различной этиологии

Этиология ЧАЗН Цветовой индекс

Норма (М 100) 1.60±0,05

ГОН (К 209) 1,46±0,6

Токсическая(М 42) 1,23±0,01

Сосудистая(К 67) 1,39±0,05

Вследствие заболеваний ЦНС (Ы 66) 1,50±0,04

* различия между группами значимы, р<0,05

Анализ данных колориметрии у здоровых лиц и пациентов с ЧАЗН показал, что разработанный нами критерий - ЦИ является информативным в выявлении патологии, сопровождающейся изменением цвета ДЗН.

Обследование указанных выше пациентов показало, что чувствительность нового диагностического показателя - цветового индекса равна 72%, а специфичность 76%, что позволило нам использовать его в дальнейшем для проведения научных и клинических исследований. Наименьшие значения ЦИ отмечены у больных ЧАЗН токсической и сосудистой этиологии, т.е. у больных этих групп при равной степени снижения толщины слоя нервных волокон и идентичных зрительных функциях наблюдалась более выраженная деколорация ДЗН.

Наибольшую вариабельность значений ЦИ мы выявили у больных ПОУГ, что связано с наличием в выборке пациентов с разными стадиями процесса и, в связи с этим, с различной площадью экскавации ДЗН.

Наличие экскавации обуславливает значительное различие цветности между центральной и периферической зоной ДЗН, в связи с эти мы ввели в программу колориметрии ДЗН возможность проводить цветовой анализ отдельных произвольно выделяемых зон ДЗН, а именно экскавации и нейроретинального пояска ДЗН с вычислением цветового индекса в указанных зонах. Результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3

Средние показатели значения ЦИ у больных ПОУГ различных стадий и контрольной группе

Показатели ПОУГ 1 ст ПОУГ 2 ст ПОУГ 3 ст здоровые лица

ЦИ общий 1,51±0,05 1,45±0,05 1,37±0,05 1,62±0,04

ЦИ НРП 1,53±0,03 1,47±0,05 1,39±0,07 1,63±0,05

ЦИ экскавации (ПОУГ) и области сосудистой воронки (здоровые лица) 1,34±0,03 1,32±0,01 1,31 ±0,01 1,47±0,02

Коэфф Армали 0,35±0,08 0,45±0,05 0,65±0,1 0,2±0,02

* различия между группами значимы, р<0,05

Выявлено, что по мере прогрессирования глаукомного процесса отмечается значимое снижение значений ЦИ нейроретинального пояска, в то время как цветность экскавации достоверно не меняется, несмотря на увеличение ее площади.

Оценка цвета ДЗН по 6 секторам показала, что у пациентов с глаукомной оптической нейропатией и токсической атрофией ДЗН отмечается значительное уменьшение ЦИ в верхнем и нижнем темпоральных секторах. При атрофии зрительного нерва на фоне патологии ЦНС отмечался наиболее высокий суммарный цветовой показатель. При ЧАЗН сосудистого генеза наименьшее значение ЦИ отмечали в секторе, соответствующем проекции сосудистой окклюзии, причем имелась высокая корреляция с секторальными дефектами в поле зрения и подтверждалось допплерографическим исследованием кровотока в задних коротких цилиарных артериях.

Рисунок. 2. Компьютерная колориметрия ДЗН в зонах экскавации и нейроретинального

пояска.

Колориметрический анализ показал, что у больных ЧАЗН сосудистого генеза (даже при наличии плоской экскавации) не было выявлено значимых различий между значениями цветности в центральной и периферической зонах ДЗН. При глаукомной оптической нейропатии у всех больных мы выявили значимые различия значений цветности в зонах экскавации и нейроретинального пояска.

Мы провели сравнительный анализ показателей компьютерной колориметрии и ультразвуковой допплерографии у всех обследованных пациентов. Результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4

Средние показатели внутриглазной гемодинамики и ЦИ в норме и при частичной атрофии зрительного нерва различной этиологии

Показатели гемодинамики гон Токсическая ЧАЗН Сосудистая ЧАЗН ЧАЗН (патология ЦНС) Контрольная группа

Утах (ЦАС), см/сек 10,55±1,78 8,67±0,67 9,2±1,7* 11,8±1,5* 12,2±1,8

Ш (ЦАС) 0,66±0,07* 0,77±0,04 0,74±0,07* 0,68±0,06 0,53±0,06

Утах (ЗКЦА), см/сек 10,9±0,4 8,5±0,2* 9,8±0,05* 10Д±0,1 12,8±1,3

И (ЗКЦА) 0,69±0,04 0,81±0,02* 0,72±0,01* 0,62±0,04 0,54±0,02

ЦИ 1,46±0,071 1,23±0,01* 1,39±0,05* 1,50±0,04 1.58±0,09

* различия между показателями кровотока у пациентов с ЧАЗН различной этиологии и контрольной группой значимы, р<0,05.

Сравнительный анализ показателей компьютерной колориметрии и ультразвуковой допплерографии показал, что имеется значимая корреляция между степенью деколорации диска зрительного нерва и степенью нарушения внутриглазной гемодинамики. Значима корреляция значений ЦИ и V шах (ЗКЦА) (коэффициент прямой корреляции составляет 0,4) и ЦИ и Ш (ЗКЦА) - (коэффициент обратной корреляции составляет 0,5). Корреляционная связь между показателями кровотока в ЦАС и ЦИ менее выражена. Сопоставляя данные допплерографии и колориметрии, можно сделать вывод, что разработанная нами методика компьютерной колориметрии ДЗН является информативной и дает возможность косвенной оценки состояния внутриглазного кровотока.

Компьютерный колориметрический анализ в комплексной диагностике ПОУГ

Метод компьютерного колориметрического анализа был включен нами в традиционную схему обследования пациентов на глаукому. Было обследовано 150 человек (173 глаза), госпитализированных в глаукомное отделение клиники с диагнозом «подозрение на глаукому».

На основании данных комплексного клинического обследования пациентов первой группы у 62 человек (62 глаза) из 150 (173 глаза) была диагностирована первичная открытоугольная глаукома (у 60 пациентов - глаукома I стадии, и у 2 пациентов - II стадии). Мы выделили этих больных в подгруппу 1А. В подгруппу 1В (88 человек, 126 глаз) вошли пациенты, у которых диагноз глаукомы в ходе клинического обследования не подтвердился.

Характеризуя 1А подгруппу, следует отметить, что ее составили пацненты с высокими показателями остроты зрения 0,8-1,0; поля зрения на белый и красный цвета в сравнении с контрольной группой. У пациентов 1А подгруппы были выявлены изменения поля зрения в виде относительных и абсолютных скотом в зоне Бьеррума. Средние показатели топографии составили; Р0 - 21 ±2 мм рт. ст., С -0,2±0,02 мм /минхмм рт. ст, Р 2,7±1,1 мм3. Размах внутриглазного давления при суточной и 3-х часовой тонометрии составил 5±1 мм рт. ст. При гониоскопическом исследовании отмечалась более выраженная степень пигментации и склероза трабекул в сравнении с контрольной группой. При офтальмоскопии у части пациентов 1А группы выявлено расширение физиологической экскавации. Все перечисленные изменения позволили диагностировать у пациентов этой группы первичную открытоугольную глаукому.

В 1В группу мы отнесли лиц, у которых показатели остроты зрения, состояние периферического и центрального поля зрения, гидродинамики глаза, а также офтальмоскопическая картина были в пределах возрастной нормы. Лишь у 7 пациентов из 88 были выявлены расширение слепого пятна, скотомы I класса при статической компьютерной периметрии и расширение физиологической экскавации при офтальмоскопии.

Мы исследовали ЗВП у пациентов 1-й и контрольной групп. Длительность латентного периода ЗВП у пациентов 1А группы была больше в сравнении с 1В и контрольной группами, однако это отличие не было статистически достоверным. Выявлена значимая корреляция между размерами и интенсивностью скотом в поле зрения испытуемых и длительностью латентного периода ЗВП.

Значимые различия между 1А, 1В и контрольной группами были выявлены также по данным лазерной конфокальной томографии, а именно по показателям площади и объема нейроретинального пояска, толщины слоя нервных волокон. В таблице 5 представлены

средние данные ретинотомографии пациентов групп, где была выявлена (1А) и не была выявлена (1В) глаукома.

Таблица 5

Средние показатели НРТ-томографии у пациентов 1 А, 1В, контрольной групп

Показатели НРТ-томографии диска зрительного нерва 1А(К62) №(N126) Контрольная (N50)

Площадь нейроретинального пояска (мм2) 1,391±0,021* 1,507^0,051 1,539±0,051*

Объем нейроретинального пояска (мм3) 0,311±0,041* 0,387±0,047 0,402±0,047*

Толщина слоя нервных волокон вдоль контурной линии (мм) 0,433±0,028 0,406±0,024 0,446±0,024

Форма экскавации -0,173±0,072 -0,193±0,079 -0,212^0,025

Толщина слоя нервных волокон сетчатки (мм) 0,235±0,064* 0,319±0,061* 0,414±0,073*

* различия в сравнении с контрольной группой значимы, р<0,05.

Анализ полученных данных показат, что отличия по всем показателям более выраженные в группе больных с установленным диагнозом ПОУГ по сравнению с пациентами 1В группы, у пациентов которой убедительных данных за глаукому выявлено не было.

Колориметрический анализ ДЗН показал, что значения цветового индекса в группах испытуемых варьируют. В 1В группе диапазон значений ЦИ был наибольшим, в связи с этим, по результатам регрессионного анализа данных, мы выделили 2 подгруппы, представленные пациентами с более низкими и более высокими значениями ЦИ. У 69 пациентов 1В группы среднее значение ЦИ составило 1,48±0,03, у 57 пациентов -1,62±0,04. Были изучены и проанализированы данные периметрии, электрофизиологического исследования, лазерной конфокальной томографии и дуплексной допплерографииу пациентов 1В1 и 1В2подгрупп (см. табл. 6).

Таблица 6

Средние диагностические показателей у пациентов 1В группы с более низкими и более

высокими значениями ЦИ

Показатели 1В) см 69) 1В2 (И 57)

Цветовой индекс 1,48±0,03 1,62±0,04

Суммарное поле зрения на белый цвет (град) 470±25 550±35

Суммарное поле зрения на красный цвет (град) 360±15 310±12

Амплитуда ЗВП (мкВ) 9±0,8* 12±0,5*

Латентность ЗВП (мсек) 98±4 87±5

Площадь, НРП (мм2) 1.477±0,013* 1,585±0,015*

Объем НРП (мм") 0,369± 0,016* 0,445±0,015*

* различия между группами значимы, р<0,05.

Достоверных различий периметрических данных между подгруппами выявлено не было. Данные электрофизиологических исследований и конфокальной лазерной томографии имели значимые отличия, однако были в пределах нормы.

Мы провели исследование состояния кровотока в ЗКЦА и ЦАС у пациентов с невыявленной глаукомой, оставшихся под наблюдением с диагнозом «подозрение на глаукому» (см. табл. 7).

Таблица 7

Средние значения гемодинамических показателей в ЗКЦА и ЦАС у пациентов 1 А, 1В] и

1В2 подгрупп.

Показатели 1А (N 62) 1В, (N69) 1В2 (N57) Контрольная группа

Vmax, см/сёк (ЗКЦА) 10,7±1,5* 10,7±1,5* 12,7±1,6 13,9±1,8

Ri (ЗКЦА) 0,74±0,05* 0,71 ±0,03* 0,69±0,02 0.53±0.06

Vmax (ЦАС), см/сек 10,9±0,16* 12,0±0,4* 12.2±1,3 13,1±1,3

Ri (ЦАС) 0,62±0,07* 0,52±0,03 0,50±0,02 0,50±0,02

* различия с контрольной группой значимы, р<0,05.

Отмечались значимые различия между пациентами указанных групп по гемодинамическим показателям: максимальной скорости кровотока, индексу резистентности. Учитывая, что формирование патологических изменении II внутриглазном С части зрительного нерва при глаукоме складывается из комбинации механических и гемодинамических факторов, пациенты с нарушением микроциркуляции требуют динамического наблюдения с целью дальнейшего мониторинга ПОУГ. В связи с этим мы продолжили наблюдение описанных пациентов.

Отдаленные результаты мониторинга больных 1-й группы

Всех пациенты 1 группы, как с выявленной глаукомой, так и с подозрением на глаукому мы обследовали 1 раз в 2 месяца, проводя исследование внутриглазного давления и периметрию. HRT-томографию ДЗН и ультразвуковую допплерографию осуществляли каждые б месяцев в течение 3-х лет.

Анализ состояния кровообращения в ЗКЦА и морфометрических параметров ДЗН у больных 1А (ПОУГ I ст.) группы в динамике выявляет ряд закономерностей. Следует отметать, что в первые 6 месяцев наблюдения у пациентов в связи с нормализацией ВГД (достигнуто ВГД цели путем инсталляций селективных ß-блокаторов или аналогов простагландинов F2a) было зафиксировано некоторое улучшение гемодинамических и морфометрических показателей. Через 1 год у 29% (18 больных) отмечалась отрицательная динамика данных допплерографии и конфокальной томографии ДЗН (толщина и объем нейроретинального пояска, толщина слоя нервных волокон).

В течение 3-х лет, несмотря на стабилизацию ВГД, у 52 % (32 больных) отмечалось значимое снижение гемодинамических показателей (снижение скорости кровотока в ЗКЦА, увеличение индекса резистентности, уменьшение цветового индекса). У 30% (19 пациентов) в течение 3-х лет была зафиксирована отрицательная динамика поля зрения (сужение назальной границы у 11% (7 пациентов), увеличение скотом в зоне Бьеррума у 19% (12 пациентов)), удлинение латентного периода ЗВП у 26% (16 пациентов). У остальных 70% больных с ПОУГ были отмечены изменения в морфометрических показателях ДЗН.

Мы наблюдали больных с подозрением на глаукому (группы lBi и 1В2), проводя весь комплекс обследовании каждые шесть месяцев в течение трех лет.

Данные результатов обследования lBj и 1В2 в течение 3-х лет представлены в таблице 8.

Анализ полученных данных свидетельствует, что у пациентов 1В группы также имеется отрицательная динамика гемодинамических и колориметрических показателей (снижение скорости кровотока в ЗКЦА и уменьшение ЦИ), более выраженное в подгруппе 1В,.

Таблица 8

Средние данные диагностических показателей в группе 1В" и 1В2 в течение 3-х лет

Показатели гемодинамики 1В,; 1В2 (исходные данные) 1В,; 1В2 (через 6 мес.) Ш,; 1В2 (через 1 год) 1В,; 1В2 (через 2 года) 1В,; 1В, (через 3 года)

Ушах (ЗКЦА), см/сек 10,7±1,5 12,7±1,6 11,9±0,9 12,8±1,3 11,8±0,3 11,7±0,3 9,5±0,2 12,5±0,09 9,9±0,08* И,5±0,08

И (ЗКЦА) 0,71 ±0,03 0,69±0,02 0,77±0,03 0,62±0,02 0,78±0,02 0,69±0,08 0,81±0,01 0,70±0,05 0,83±0,04* 0,65±0,02

Цветовой индекс 1,48±0,01* 1,62±0,04 1,45±0,01* 1,63±0,04 1,43±0,02 1,58±0,01 1,401:0,04 1,58±0,03 1,40±0,05 1,58±0,04*

Площадь нейроретин. пояска 1,429+0,076 1,56б±0,051 1,392±0,0521, 521^0,016 ],384±0,0341, 534±0,023 1,377±0,067 1,420±0,017 1,372±0,059 1,419±027

Объем нейроретин. пояска 0,329±0,056 0,387±0,047 0,312±0,082 0,385±0,011* 0,317±0,0447 0,384±0,015 0,303±0.019 0,385±0,021 0,300±0,055 0,381±0,031*

Толщина слоя нервных волокон (им) 0,225±0,022 0,294±0,014 0,216±0,0240, 278±0,057 0,214±0,0450, 282±0,033 0,200±0,065 0,233±0,039 0,193±0,079 0,234±0,056*

* различия в сравнении с исходным показателем значимы, р<0,05.

В подгруппе 1В2 с высокими показателями кровотока и ЦИ у 11 пациентов (8%) из 69 в течение трех лет была диагностирована ПОУГ, а в группе пациентов с исходно сниженными показателями гемодинамики (1В|) глаукома была диагностирована в течение трех лет у 24 пациентов из 57 (42%).

Таким образом, данные проведенных исследований свидетельствуют о том, что значение показателя ЦИ менее 1,55 и его отрицательная динамика, гемодинамические нарушения в задних коротких цилиарных артериях являются факторами риска развития ПОУГ. Снижение показателя цветности и гемодинамики предшествуют изменениям морфометрических показателей ДЗН.

Комплексный анализ состояния зрительного нерва у больных первичной открытоугольной глаукомой различных стадий

Целью данного анализа явилось определение возможности использования колориметрии дйска зрительного нерва в диагностике и мониторинге глаукомной оптической нейропатии у больных ПОУГ на различных стадиях.

Были проанализированы данные обследования 147 больных (184 глаза) с ПОУГ I, П и Ш стадий. Внутриглазное давление было нормализовано медикаментозно или с помощью лазерной или хирургической операции, уровень тонометрического внутриглазного давления составил 18 - 22 мм рт. ст. Результаты исследований представлены в таблице 9.

Таблица 9

Средние данные диагностических показателей у больных ПОУГ

Группы Показатели I ст. ПОУГ (67 глаз) II ст. ПОУГ (65 глаз) III ст. ПОУГ (52 глаза) Контрольная Группа (50 глаз)

Острота зрения 0,8±0,2 0,7А0,2 0,2±0,1* 0,9±0,1

Белый цвет 441±70* 285±45* 210±55* 520±20*

Красный цвет 166±20* 60±10* 40±5* 235±15*

Амплитуда ЗВП, (мкВ) 10±2 8±1* 6±2* 12±1*

Латентный период ЗВП, (мсек) 92±10* 98±7* 101±10* 73±9*

Параметры НКЛ" томографии ДЗН I ст. ПОУГ (67 глаз) II ст. ПОУГ (65 глаз) III ст. ПОУГ (52 глаза) Контрольная (N 50)

Площадь нейроретинального пояска (мм2) 1,436±0,021 1,282±0,067* 0,986±0,062* 1,539±0,051 *

Объем нейроретинального пояска (ммЗ) 0,315±0,051 0,251±0,051* 0,108±0,081* 0,402±0,047*

Толщина слоя нервных волокон (мм) 0,198±0,031 0,146±0,098* 0,098±0,020* 0,346±0,024*

Ушах (ЗКЦА), см/сек 10,9±0,4 9,5±0,2* 8,8±0,05* 15,2±0,3*

И (ЗКЦА) 0,69±0,04 0,75±0,02* 0,81±0,01* 0,54*±0,02

Цветовой индекс 1,49±0,05* 1,39±0,05* 1,23±0,05* 1,64±0,05*

* различия в сравнении с исходным показателем значимы, р<0,05.

Для достижения поставленной цели была исследована информативность ряда диагностических показателей в определении степени прогрессирования ПОУГ.

В результате проведенного регрессионного анализа клинических данных обследования пациентов с ПОУГ обозначены три подгруппы пациентов по значению объема нейроретинального пояска. Рассматривалась принадлежность пациента к той или иной группе.

В результате такого деления 95% больных ПОУГ I стадии было отнесено к первой группе, 92% больных ПОУГ II стадии - ко второй группе, а 96% больных ПОУГ III стадии к третьей группе. Было выявлено, что различия между значениями большинства переменных в той или иной группе значимы (достоверны).

В дальнейшем мы исследовали каждую группу в отдельности. В каждой группе был проведен корреляционный анализ для выявления связи между цветовым индексом и остротой зрения, полем зрения на белый цвет и красный цвета, данными HRT -томографии ДЗН, амплитудой и латентностью ЗВКП.

ци

1,53 1,52 1,51 1,50 1.49

1.43 1.47 1,46 1.45

1.44 1,43

0.22 0.24 0.26 0.28 0.30 0.32 0,34 0.36 0,38 0,40 0.42

Толщина слоя нервных волокон

Рисунок 3. Зависимость значения цветового индекса и толщины слоя нервных волокон

(НЯТ).

В первой группе наибольшая степень корреляции наблюдалась между ЦИ и площадью и объемом нейроретинального пояска - 0,70; меньше - между ЦИ и амплитудой ЗВКП (0,5) и между ЦИ и полем зрения на белый цвет (0,6).

Регрессионная модель для цветового индекса в первой группе:

ЦИ=0,31 хплощадь НРП-0,000165хамшгатудаВП+0,286хобъем НРП-0,000036хПЭ белый цвет+1,016.

Во второй группе больных наибольшая корреляция отмечалась между цветовым индексом и остротой зрения - 0,5; между цветовым индексом и площадью и объемом нейроретинального пояска - 0,6; между ЦИ и толщиной слоя нервных волокон - 0,7.

Регрессионная модель для цветового индекса во второй группе:

ЦИ=0,39хтолщина СНВ+0,017x03-0,000045хПЗ белыйцвет+0,00013хамплитуда ВП+1,34.

В третьей группе, т.е. у пациентов ПОУГ 3-ей стадии наибольшая корреляционная связь выявлена между цветовым индексом и площадью нейроретинального пояска(0,68), а также толщиной слоя нервных волокон(0,7). Также выявлена высокая корреляционная связь между объемом нейроретинального пояска и толщиной слоя нервных волокон-0,84.

Регрессионная модель для цветового индекса в третьей группе:

ЦИ=0,45х площадь НРП-0,58хобъем НРП+2,51 хтолщина СНВ+1,22.

Таким образом, в результате проведенного регрессионного анализа клинических данных обследования пациентов с ПОУГ обозначены три подгруппы пациентов по значению объема нейроретинального пояска.

После проведенного регрессионного анализа показателей кровотока и цветового индекса, была составлена регрессионная модель для цветового индекса при каждой стадии ПОУГ.

1 ст. ПОУГ: ци=0,35хутах-0,297хугат-0,77хш+0,003хр1-0,95

2 ст. ПОУГ: ЦИ=0,05*Утах+0,01 бхУтт+0,07*111+0,48хР1+0,423

3 ст. ПОУГ: ЦИ=0,17хУтах+0,074хУтт-0,085хШ+0,547хРь0,95

Степень корреляции показателей кровотока: максимальной и минимальной скорости кровотока в ЗКЦА с ЦИ составляет 0,762 - прямая корреляционная зависимость. Из чего можно сделать вывод о том, что цветность диска во многом обусловлена уровнем кровотока в ЗКЦА.

соггв1аНоп: г = .70064

Наше исследование показало, что наиболее чувствительными критериями, свидетельствующими о прогрессировании глаукомного процесса, являются морфометрические показатели (объем и толщина нейроретинального пояска), а также цветовой индекс. Отрицательная динамика перечисленных параметров может расцениваться как неблагоприятный прогностический признак в течении ПОУГ.

Учитывая все вышесказанное, мы провели дискриминантный анализ данных морфометрии, показателей поля зрения на белый цвет и цветового индекса у пациентов. В качестве выходного параметра был разработан Рс критерий, вычисляющийся по принятому уравнению регрессии, коэффициенты которого определяются путем статистической обработки результатов клинического обследования. Значения Рс критерия являлись основой для оценки состояния зрительной системы больного первичной открытоугольной глаукомой. В результате дискриминантного анализа данных получены три классифицирующих функции, характеризующие состояние зрительной системы пациента.

Значения функций рассчитываются для каждого больного ПОУГ с учетом стадии заболевания, полученные значения дают информацию о степени риска снижения зрительных функций. Для удобства расчета нами была разработана компьютерная программа 01аик51ас1, производящая данный вид исследования в автоматическом режиме. Интерфейс программы представлен на рисунках 4.

" Определение гтзд.-/ глзукzvx

Первое кабяпдсние Второе каблкздаме I

Поле зрение нз белый иеет: 410 Поле spews на белый цвет: 400 Г

RIMarea: I.28S R1M па 1.2)4 L

RiM vdume: 0.315 RiM wjiume: 0.287........................... I

RNFL thickness: 0.327 RNFL thickness: 0.316 I

Цветовой индекс 1.47 Цветовой индекс 1.44 I

Результаты расчёта Реэ)ъь та гы расчета 1

Н стадия глаукомы 1! стадия глаукомы. 9

Тенденция к прогрессированию I

Рисунок 4. Программа пациента В., 67 лет при поступлении и через 1 год наблюдения.

Таким образом, после анализа программой данных клинического обследования пациента с ПОУГ II стадии правого глаза через 1 год мы выявили тенденцию к прогрессированию глаукомного процесса на основании снижения данных конфокальной томографии ДЗН (Rim area, Rim volume) и снижения ЦИ при компьютерной колориметрии ДЗН. Прогноз течения болезни данного пациента диктует необходимость пересмотра тактики лечения ГОН.

Оценка состояния внутриглазного кровотока у больных ПОУГ, получавших неселективпые ß-адреноблокаторы и аналоги простагландинов F2a

Больным 1 А группы при постановке диагноза «ПОУГ» назначалась медикаментозная монотерапия препаратами первого выбора, к которым относятся неселективные ß-адреноблокаторы (тимолола малеат 0,5%, инстилляции в конъюнктивальную полость 2 раза в день) и аналоги простагландинов F2a. (травопрост 0,004%, инстилляции в

конъюнктивальную полость 1 раз в день). Проведен анализ состояния гемодинамики в ЗКЦА и ЦАС у больных 1А группы (ПОУГ I ст.), получавших неселективные р-адреноблокаторы и аналоги простагландинов в течение 1 года. Данные представлены в таблице 10.

Таблица 10

Средние данные диагностических показателей в группе 1А у больных ПОУГ, получавших инсталляции селективных Р-адреноблокаторов и аналогов простагландинов Р2а

Показатели гемодинамики 1А группа, 28 больных ПОУГ, получавших травопрост 1А группа, 34 больных ПОУГ, получавших тимолола малеат

ЗКЦА До лечения Через 1 год ЦАС До лечения Через 1 год ЗКЦА До лечения Через 1 год ЦАС До лечения Через 1 год

Vmax, см/сек 10,7±1,5 11,43±0,08 11,73±0,15 11,65±0,11 10,8±1,4 8,72±0,9* 10,66±1,5 9,20±0,1*

Ri 0,72±0,09 0,66±0,07 0,78±0,08 0,64±0,02 0,89±0,04* 0,87±0,05* 0,79±0,04* 0,79±0,11*

ЦИ 1,49±0,09 1,53±0,02 ] ,49±0,02 1,47±0,02

* различия между группами больных значимы, р<0,05.

Полученные данные свидетельствуют об активации кровообращения в бассейне задних коротких цилиарных артерий и центральной артерии сетчатки у больных, получавших в течение I года травопрост.

Также следует отметить, что из 28 больных, получавших травопрост, ни один не нуждался в проведении антиглаукомной операции, из 34 больных, получавших неселективные ß-адреноблокаторы, 6-ти пациентам было проведено лазерное или хирургическое лечение глаукомы в связи со значительными колебаниями ВГД в течение суток. Таким образом, препаратами первого выбора в назначении гипотензивной терапии у больных с впервые выявленной ПОУГ являются аналоги простагландинов F2a. Помимо стойкого гипотензивного эффекта, данный вид терапии оказывает положительное влияние на микроциркуляцию ДЗН и тем самым способствует стабилизации глаукомного процесса.

Транскраниальная магнитотерапия в лечении ПОУГ

Нами проанализированы результаты лечения больных ПОУГ с помощью транскраниальной магнктотерапии. В эту группу были включены больные 30 человек (37 глаз) ПОУГ I стадии с «целевым» ВГД в возрасте от 55 до 67 лет. Контрольную группу составили 30 человек (30 глаз) ПОУГ I стадии с «целевым» ВГД той же возрастной группы. Больных наблюдали в течение 1 года.

Клиническую эффективность оценивали после проведенного лечения, через 6 месяцев и 1 год по данным визометрии, периметрии, зрительных вызванных потенциалов, компьютерной томографии ДЗН, компьютерной колориметрии ДЗН и допплерографии с исследованием кровотока в ЗКЦА. Динамика клинико-функциональных показателей у больных ПОУГ, получавших два вида терапии представлена в таблице 11.

Таблица 11

Динамика клинико-функциональных показателей у больных ПОУГ, получавших два вида

терапии

Показатели ЗА, ЗА, ЗА, ЗА,

ЗВ ЗВ ЗВ ЗВ

(до лечения) (после лечения) (через 6 месяцев) (через 1год)

Острота зрения 0,8±0,2 1,0±0,1 0,8±0,2 0,9±0,1 0,8±0,3 0,9±0,1 0,7±0,2

Поле зрения на белый 440±70* 490±60* 490±70* 485±50*

цвет 440±50 440±50 440±50

Ушах (ЗКЦА), см/сек 9,90±0,08* 12,8±0,05 11,6±0,02 12,1±0,04*

9,75±0,08 9,5±0,2 9,7±0,02 9,7±0,06

Ш (ЗКЦА) 0,63±0,04* 0,58±0,02 0,61 ±0,01 0,56±0,04*

0,63±0,04 0,61 ±0,01 0,63±0,02 0,61 ±0,04

Цветовой индекс 1,49±0,01* 1,51±0,01 1,50±0,03 1,55±0,04*

1,49±0,01 * 1,49±0,04 1,48±0,04 1,48±0,03*

Объем 0,345±0,011 0,344±0,015 0,344±0,017 0,345±0,015

нейрорегинального 0,345±0,011* 0,344±0,015 0,342±0,015 0,340±0,031*

пояска

Примечание: * - р < 0,05 относительно исходных значений.

Анализ данных динамики состояния органа зрения показал, что применение транскраниальной магнитотерапии эффективно в лечении глаукомы. Об этом свидетельствует улучшение показателей кровотока, повышение остроты зрения, расширение полей зрения и стабилизация морфометрических показателей в течение 6 месяцев. Побочные эффекты не определялись ни у одного пациента.

Таким образом, транскраниальная магнитотерапия эффективна в лечении больных ГОН. Так как транскраниальная магнитотерапия является одним из способов общей магнитотерапии, у ряда больных зафиксирована стабилизация артериального давления, уменьшение головных болей, головокружения, связанных с хронической ишемией мозга.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная на основе большого клинического материала (532 больных, 774 глаза) методика комплексной оценки состояния диска зрительного нерва с применением данных конфокальной лазерной ретинотомографии, ультразвуковой допплерографии, колориметрии, позволила повысить эффективность ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы.

2. Методика компьютерной колориметрии ДЗН с расчетом интегрированного показателя - цветового индекса позволяет объективно оценивать цветность ДЗН в норме и при атрофии зрительного нерва различной этиологии.

3. Анализ данных обследования больных с ЧАЗН различной этиологии показал, что чувствительность нового диагностического показателя - цветового индекса составляет 72%, а специфичность 76%. В группе здоровых пациентов значимых колебаний ЦИ в зависимости от возраста не отмечается, несмотря на сопутствующие возрасту изменения цвета хрусталика и изменение кровенаполнения сосудов глазного дна. Значения ЦИ у здоровых лиц в исследованных возрастных группах составило 1,55 - 1,65. У больных ЧАЗН имеются различия значений ЦИ при различной этиологии процесса, особенно при

анализе цветности в секторах диска зрительного нерва. У больных ПОУГ значение ЦИ зависит от стадии заболевания, что связано с увеличением площади экскавации ДЗН и ухудшением кровоснабжения нейроретинального пояска по мере прогрессирования заболевания. Высокая степень корреляции данных компьютерного колориметрического анализа ДЗН с показателями гемодинамики (Ушах и 111) в ЗКЦА (0,5 и 0,4) позволяет выявить высокий риск развития или прогрессирования ГОН при нарушениях гемодинамики в сосудистом бассейне глаза.

4. Мониторинг состояния ДЗН у больных с впервые выявленной ПОУГ и пациентов с подозрением на глаукому с использованием компьютерного колориметрического анализа ДЗН и показателей гемодинамики (Углах и Ш) в ЗКЦА в течение 3-х лет позволил своевременно диагностировать ПОУГ у 65% из них.

5. Разработанная на основе регрессионного анализа компьютерная программа позволяет повысить точность оценки состояния ДЗН при ПОУГ, что дает возможность проведения оценки прогрессирования глаукомной оптической нейропатии для высокоинформативного мониторинга глаукомного процесса.

6. На основании методов оценки гемодинамики - компьютерной колориметрии и допплерографии впервые доказано влияние медикаментозной гипотензивной терапии и транскраниальной магнитотерапии на состояние кровообращения заднего отрезка глаза у больных первичной открытоугольной глаукомой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью объективной оценки и мониторинга состояния ДЗН при ПОУГ необходимо применять наряду с общеизвестными методиками (лазерная сканирующая томография, допплерография) компьютерный колориметрический анализ ДЗН с вычислением ЦИ. Для прогнозирования течения глаукомной оптической нейропатии необходимо использовать разработанную нами программу по вычислению диагностического коэффициента, для расчета которого применяются показатели суммарного поля зрения на белый цвет, цветовой индекс, объем и площадь нейроретинального пояска, толщина слоя нервных волокон.

В назначении гипотензивной терапии у пациентов ПОУГ следует отдать предпочтение препаратам - аналогам простагландинов Г 2а, так как они не только нормализуют офтальмотонус, но и улучшают кровообращение ДЗН, что подтверждается улучшением гемодинамических параметров при допплерографии ЗКЦА и повышением значения ЦИ при колориметрическом анализе ДЗН.

В терапии больных ПОУГ рекомендуется применение ТКМТ, т.к. в результате ее лечебного действия мы выявили улучшение региональной гемодинамики. Отмечается улучшение микроциркуляции ДЗН (по данным допплерографии и колориметрии), стабилизация электрофизиологических и морфометрических показателей, улучшение самочувствия пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка степени деколорации диска зрительного нерва методом компьютерной колориметрии / Ю.А. Дубинина, И.О. Колбенев, В.В. Бакуткин // Межрегиональная конференция офтальмологов: Сборник статей. - Красноярск, 2003 - С.171-172.

2. Компьютерный колориметрический анализ диска зрительного нерва при частичной атрофии зрительного нерва различной этиологии / Ю.А. Дубинина, В.В. Бакуткин, И.О.

Колбенев // «Молодые ученые - здравоохранению региона»: Материалы 65-й юбилейной научно-практической конференции. - Саратов, 2004. - С. 151.

3. Методы объективной оценки зрительно - нервного анализатора / Т.Г. Каменских, Ю.А. Дубинина, И.О. Колбенев // Проблемы нейрокибернетики: Материалы XIV Международной конференции по нейрокибернетике. - Ростов-на-Дону, 2005,- С. 257 - 258.

4. Цветовой. индекс в диагностике частичной атрофии зрительного нерва различной этиологии / Ю.А. Дубинина, В.В. Бакуткнн., И.О. Колбенев // Тез. докл. YIII съезда офтальмологов России (Москва, 1-4 июня 2005). - М., 2005. - С.692-693 v •

5. Опыт работы травматологического отделения по применению пептидных препаратов «Кортексин» и «Ретиналамин» в лечении больных с частичной азрофией зрительного нерва и хориоретиналыгой дистрофией посттравматической этиологии / Ю.А. Дубинина // Мат. I международного конкурса молодых ученых и специалистов «Молодой Гиппократ». - СПб.: «ИИЦ BMA», 2006,- С-76

6. Компьютерная колориметрия диска, зрительного нерва / Т.Г. Каменских, Ю.А. Дубинина, И.О. Колбенев // Второй Саратовский «Салон изобретений, инноваций и инвестиций»: Материалы. - Саратов, 2006. - С. 24 - 25.

7. «Кортексин» и «Ретиналамин» в лечении больных с частичной атрофией зрительного нерва и хоряоретинальной дистрофией посттравматического генеза / Ю.А. Дубинина // Материалы межрегиональной конф., посвященной 150летию первого ректора Императорского Саратовского университета В.И.Разумовского «Аспирантские чтения», вып. 1, Саратов, 2007. - С. 65

8. Эффективность чрескожной электростимуляции в лечении больных первичной открытоуголыюй глаукомой / Т.Г. Каменских, Е.В. Веселова, Ю.А. Дубинина // Российский общенациональный офтальмологический форум: Сб. научн. тр. - Москва, 2008. - С. 487-489.

9. Влияние чрескожной элсктростнмуляпии на состояние микроциркуляторного русла диска зрительного нерва у больных первичной, открытоугольной глаукомой / Ю.А. Дубинина, Т.Г. Каменсмгх, Е.В. Веселова // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008.-№3.-С.72-73.

10. Новый подход к диспансеризации и дедистрофической терапии больных первичной открытоугольной глаукомой / Т.Г. Каменских, ЮЛ. Дубинина, И.В. Щербинина // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008.-№3. - С.73-74.

11. Эффективность чрескожной электростимуляции в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой / Т.Г. Каменских, Ю.А. Дубинина, Е.В. Веселова // Современные технологии в медицине XXI века: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Саратов, 2009. - С.53-54.

12. Опыт диспансеризации больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием экспертной системы, оценивающей комплаентность / Т.Г. Каменских, Ю.А. Дубинина, И.В. Щербинина // VIII Всероссийская школа офтальмолога: Сборник научных трудов. - М. 2009. - С. 195-198.

13. Физиотерапевтическая корреция зрительных функций в реабилитации больных после факоэмульсификации катаракты при наличии сопутствующей офтальмопатологии / Т.Г. Каменских, Ю.А. Дубинина, В.А. Галанжа, Ю.М. Райгородский // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2009 - №1. - С.31-34.

14. Комплексная диагностика и мониторинг первичной открытоугольной глаукомы с использованием компьютерного колориметрического анализа и дуплексной допплерографии / Ю.А. Дубинина, Т.Г. Каменских, И.О. Колбенев // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - №3. - С.363-366.

15. Диагностика и мониторинг первичной открытоугольной глаукомы с использованием компьютерного колориметрического анализа и дуплексной допплерографии / Ю.А. Дубинина, Т.Г. Каменских, И.О. Колбенев // Глаукома. - 2010. - №1. - С. 12-16.

Список патентов по теме диссертации

1. Дубинина, Ю.А. Способ диагностики атрофии зрительного нерва / В.В. Бакуткин, Ю.А. Дубинина, И.О. Колбенев. Патент РФ №2282390 от 27.08.2006.

2. Дубинина, Ю.А. Eye System. / Ю.А. Дубинина, Т.Г. Каменских, А.П. Козлецов, И.О. Колбенев. Патент РФ на компьютерную программу №2009611830 от 5.06.2009.

Список сокращений

ГОУ ВПО государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

ГОН глаукомная оптическая нейропатия ДЗН диск зрительного нерва ЗКЦА задние короткие цилиарные артерии ЗВП зрительные вызванные потенциалы НРП нейроретинальный поясок ПЗ поле зрения

ПОУГ первичная открытоугольная глаукома СНВ слой нервных волокон ТкМТ транскраниальная магнитотерапия ЦАС центральная артерия сетчатки ЦИ цветовой индекс

ЧАЗН частичная атрофия зрительного нерва HRT Heidelberg Retina Tomograph Ri индекс резистентности Vmax максимальная кровотока

Подписано к печати 07.04.2011. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл.-печ. л. 2,0. Тираж 100. Заказ № 717.

Отпечатано с оригинал-макета в типографии ООО «Правильный вывод» г. Саратов, ул. Шелковичная, 186. тел.: (8452) 56-32-42.