Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Комплексная реабилитация больных с врожденной расщелиной верхней губы и нёба с учетом их возраста и видов восстановительного лечения

На правах рукописи

¿я

КУЛИЧКОВА ВЕРА НИКОЛАЕВНА

КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЁБА С УЧЕТОМ ИХ ВОЗРАСТА И ВИДОВ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО

ЛЕЧЕНИЯ

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург, 1999

Работа выполнена в УГМА, на базе ГКБСМП г. Челябинска

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

В.А. Виссарионов.

Научный консультант: действительный член АИН РФ,

доктор медицинских наук, профессор С.И, Блохина

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Б.Я. Булатовская

к.м.н., профессор С.В. Дьякова

Ведущее учреждение: Центральный научно-исследовательский институт стоматологии МЗ РФ

Защита состоится » 99д ГОда в «

/0 » часов

на заседании диссертационного/Ученого Совета Д.084.10.02. при Уральской Государственной медицинской академии МЗ РФ (620 219, Екатеринбург, ул. Репина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УГМА (г. Екатеринбург, ул. Ермакова, 5а)

Автореферат разослан » 1999 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Н.П. Макарова

РЬкет. &05-. О 9, О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. До настоящего времени отсутствует единая тактика хирургического лечения больных с врожденной расщелиной верхней губы и нёба, предусматривающая выполнение хирургических операций по определенным методикам с учетом возраста больных. Это может по-разному влиять на рост и развитие лицевого скелета, формирование речевого аппарата, т.е. дать различный медико-социальный реабилитационный эффект, в том числе сомнительное прогнозирование выраженности вторичных и остаточных деформаций верхней губы, носа и челюстей (Б.Я. Булатовская, 1974; Ю.И. Вернадский и соавт., 1978; Е.В. Гоцко, 1986; В.А. Виссарионов, 1989; Л.В.Харьков, 1992; С.И. Блохина, 1993; С.В.Дьякова с соавт., 1996; Ад.А. Мамедов, 1998 и др.). Решению данной проблемы было посвящено большое количество работ, где авторами высказывались различные взгляды на сроки проведения оперативных вмешательств, от сверхранних до поздних (А.А. Лимберг, 1927; Л.Е. Фролова, 1962, 1967; Ф.М. Хитров, 1963; B.C. Дмитриева, Р.Л. Ландо, 1968; А.Э. Гу-цан, 1980; Э.У. Махкамов, 1981; Р.Д. Давыдов, 1983; Э.Н. Самар, 1987; Л.В. Харьков, 1992 и др.). Предлагались различные методы оперативных вмешательств - от травматичных до методик, предусматривающих минимальную травму (Н.И. Ярчук, 1958; Л.Е. Фролова, 1967, 1977; Ю.И. Вернадский, 1985; Е.И. Карпова, 1996 J. Bardach et ai., 1984, 1990, 1994 и др.). Существуют также различные подходы и к сочетанию видов хирургических вмешательств, которые имеют под собой только теоретическую основу. Так, нет соответствующих объективных данных, подтверждающих или, напротив, отрицающих целесообразность сочетания велопластики, хейлопластики и уранопластики с учетом возраста больных.

Вполне естественно, что это необходимо для усовершенствования технологических подходов к реабилитации пациентов врачам различных специальностей: хирургам, ортодонтам, педиатрам, а также педагогам, занимающихся коррекцией речи.

Исходя из изложенного, целью настоящей работы является повышение эффективности комплексной реабилитации больных с врожденной расщелиной верхней губы и нёба с учетом их возраста и видов проводимого им восстановительного лечения.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ эффективности применяемых способов оперативных вмешательств, лежащих в основе лечения больных с врожденной расщелиной верхней губы и нёба.

2. Изучить динамику параметров роста и развития верхней челюсти с учетом сочетаний различных видов хирургических вмешательств в области нёба.

3. Исследовать функцию нёбно-глоточного кольца и активность тканей мягкого нёба в зависимости от сроков устранения расщелины нёба.

4. Проанализировать изменения показателей местного иммунитета у больных после различных сочетаний хейло-, вело- и уранопластики.

5. Выработать схему проведения лечебных мероприятий для оптимальной реабилитации больных с одно- и двусторонней расщелиной верхней губы и нёба.

6. Оценить медико-социальную эффективность отработанной системы комплексной реабилитации больных применительно к современным условиям крупного промышленного центра.

Научная новизна исследования заключается в том, что нами

впервые:

1. Проведена оценка эффективности разработанной и внедренной в практику специализированного центра крупного промышленного города системы комплексной реабилитации больных с врожденной расщелиной верхней губы и нёба с учетом их возраста, тяжести патологии, а также применяемых способов первичных и реконструктивных хирургических вмешательств.

2. Изучены сравнительные характеристики состояния тканей мягкого нёба и боковых стенок глотки, параметров роста и развития верхней челюсти в отдаленные (до 12 лет) сроки после различных видов хирургических операций в области верхней губы и нёба. Установлена целесообразность ранних вмешательств при изучаемой патологии.

3. Теоретически обоснована рациональная схема проведения медицинских реабилитационных мероприятий, направленная на своевременную активацию недоразвитых структур верхней губы, челюсти и нёба, использование которой позволяет оптимально сократить сроки оперативных вмешательств и получить заранее прогнозируемые хорошие эстетические и функциональные результаты лечения больных.

Практическая ценность работы:

1. В результате сравнительной оценки функциональной активности мышц нёбно-глоточного кольца методами электромиографии и фиброфарингоскопии установлено, что наиболее информативным является эндоскопический метод исследования.

2. На основании анализа результатов изучения функции мышц нёбно-глоточного кольца, метрических параметров верхней челюсти сформулированы показания к ранней хирургической коррекции врожденных дефектов нёба.

3. Предложена схема проведения лечебных мероприятий для оптимизации реабилитационного процесса у больных с одно- и двусторонней расщелиной верхней губы и нёба, предусматривающая оптимальное взаимодействие медицинского персонала специализированного центра и семьи, имеющей ребенка с пороком развития челюстно-лицевой области.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на итоговой конференции по освоению новых методик в Государственном институте усовершенствования врачей (Москва, 1988), на региональной конференции «реабилитация детей с врожденными расщелинами губы и нёба» (Екатеринбург, 1989), на совещаниях коллектива клиники восстановительной и эстетической хирургии научно-практического объединения «БОНУМ» (Екатеринбург, 1996, 1997), на конференциях логопедов (Челябинск, 1996, 1999), на заседаниях общества челюстно-лицевых хирургов и ортодонтов (Челябинск, 1996,1998), на семинаре челюстно-лицевых хирургов в Финляндии (Хельсинки, 1997), на кафедре детской челюстно-лицевой хирургии ММСИ им. М.А. Семашко (1998г.), на заседаниях Ученого Совета Института пластической хирургии и косметологии МЗ РФ, Москва (1998, 1999) и проблемной комиссии по стоматологии Уральской государственной медицинской академии (1999).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ. Реализация работы. Результаты работы внедрены в практику отделения челюстно-лицевой хирургии Челябинской городской клинической больницы скорой медицинской помощи и отделения челюстно-лицевой хирургии Челябинской областной клинической больницы.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 90 отечественных и 71 зарубежных авторов.

Работа изложена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 таблицами, 28 рисунками и графиками, 1 схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положены результаты клинических наблюдений и комплексного лечения 192 больных с врожденной расщелиной верхней губы и нёба за период с 1978 по 1997 годы. Всем им проводилось общее клиническое обследование, они консультировались невропатологом, педиатром, отоларингологом, анестезиологом, логопедом, ортодонтом. В случаях первичного обращения ребенка с широкой расщелиной нёба изготавливали обтуратор или преформирую-щую пластинку с вибрирующей хвостовой частью для массажа мягких тканей нёба.

За неделю до проведения хирургических операций в области нёба определяли видовой состав микрофлоры полости рта и ее чувствительность к антибиотикам.

Для оценки отдаленных функциональных результатов хирургических вмешательств в области нёба производили фиброфарингоскопию, позволяющую выявить состояние нёбно-глоточного кольца и подвижность его структур: мягкого нёба, боковых и задней стенок глотки. Исследование осуществляли с использованием эндоскопа BF-30 (фирма «Olympus Optical», Япония). Функцию нёбно-глоточного кольца анализировали на высоте произношения звука «а». Исследования проводили 46 больным в возрасте 10-12 лет после различных сочетаний оперативных вмешательств в области верхней губы и нёба. Группу контроля составили 23 ребенка идентичного возраста.

Для оценки изменений биоэлектрической активности мышц мягкого нёба мы проводили электромиографические (ЭМГ) исследования в отдаленном послеоперационном периоде также по трем группам в зависимости от сроков и технологии проведения хирургических вмешательств в области нёба. Исследования выполнялись на электромиографе фирмы «Phasis» (Италия). Проведено 39 исследований пациентам в возрасте 10-12 лет. Потенциалы действия отводились при помощи биполярных поверхностных электродов, диаметр которых равен 3 мм, межэлектродное расстояние было стандартным и составляло 20 мм. Учитывали только результаты максимального общего напряжения мышц мягкого нёба при произношении звука «а». Регистрация ЭМГ проводилась в двух вариантах. Использовалась многоканальная регистрация (длительность в среднем 10 сек) и одноканальная (средняя длительность 50 - 60 сек). Контрольную группу составили 23 здоровых ребенка аналогичного возраста.

Полученные результаты эндоскопического и электромиографического исследования были обработаны методами вариационной статистики на ПЭВМ с использованием стандартной программы Statistics 4.5.1. for Windows.*

Контроль за состоянием верхней челюсти детей в возрасте 10-12 лет осуществлялся при помощи морфометрических измерений моделей. Использовали данные трансверзальных и сагиттальных размеров моделей верхнего зубного ряда. Трансверзальные измерения проводились по методу Пона (1907), сагиттальные - по Коркхаузу (1939). Всего обследовано 28 человек в возрасте 10 -12 лет.

" Настоящий раздел работы выполнен при консультативной помощи доцента кафедры нормальной физиологии Челябинской Государственной медицинской академии, к.м.н Сашенкова С.Л.

Для изучения местного иммунитета** в ротоглоточном секрете 26 больным и 15 здоровым детям аналогичного возраста 10-12 лет определяли концентрацию иммуноглобулинов А, М, С (С. МапсЫт а! а1, 1965), циркулирующих иммунных комплексов (В.Н. Гашкова, 1974), активность лизоцима (О.В. Бухарина, Н.В. Васильев, 1974), показатели орозомукоида, аполипопротеинов А1 и В, Б - альбумина определяли методом турбометрии, основанном на нефелометрии, которая позволяет выявить АГ и АТ комплексной иммунопреципитации при рассеивании света. Исследование проводилось на приборе «Турбокс» («Орион», Финляндия).

Для изучения медико-социальной эффективности проведенного лечения больных была разработана специальная анкета с 47 вопросами. Анкета была разослана 300 респондентам, из них ответы получены от 127.*"

РЕЗУЛЬТАТЫ НАБЛЮДЕНИЙ

В соответствии с целью и задачами настоящего исследования 192 пролеченных больных с врожденной расщелиной губы и нёба были распределены на 3 группы в зависимости от сроков проведения оперативных вмешательств в области нёба.

Первая группа - 57 (29,7%) больных - после хейло- и велопластики, проведенных одномоментно до 1 года. Последующая уранопластика проведена им в возрасте 4-6 лет.

Вторая группа - 42 (21,9%) больных, которым комплекс необходимых хирургических вмешательств разделен на 3 этапа:

• хейлопластика - до 1 года

• велопластика - до трех лет

• пластика твердого нёба - в 4 - 6 лет. Третья группа - 93 (48,4%) больных после хейлопластики до 1 года и уранопластики в 4 - 6 лет.

Для своих наблюдений мы отобрали пациентов, ранее прооперированных по поводу односторонней полной расщелины верхней губы и сквозной расщелины нёба, а также пациентов с двусторонней полной расщелиной верхней губы и двусторонней сквозной расщелиной нёба, учитывая в послеоперационном периоде большой процент остаточных деформаций у данных групп сообразно тяжести дефектов (табл.1).

** Настоящий раздел работы выполнен на базе ЦНИЛ Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (зав. отделом -старший научный сотрудник, кандидат биологических наук Т.В. Алехина).

*** Настоящий раздел работы выполнен при консультативной помощи кандидата философских наук, с.н.с. В.А. Старшиновой

Распределение больных по тяжести порока Таблица 1.

Вид дефекта Количество больных:

абс.ч. %

Врожденная односторонняя полная расщелина верхней губы и сквозная расщелина нёба 169 88,0

Врожденная двусторонняя полная расщелина верхней губы и сквозная расщелина нёба 23 12,0

Всего 192 100

Из них 117 (60,9%) мальчиков и 75 (39,1%) девочек.

Отдаленные результаты хирургических вмешательств в области нёба мы анализировали с учетом двух основных параметров: состояние верхнего зубного ряда и функциональной активности мышц мягкого нёба и глотки.

Одним из важнейших этапов реабилитации больных с врожденной расщелиной губы и нёба является проведение оперативных вмешательств на губе и нёбе. Очень важно при первичном осмотре пациента составить план основных мероприятий, так как от сроков их проведения и хирургических методик зависит очередность этапов и видов комплекса дальнейшей лечебно-профилактической программы.

Согласуясь с данными принципами, нами этот комплекс проблем решался следующим образом. Хейлопластика при односторонней расщелине губы проводилась, как правило, ребенку, достигшему 6 - 8 месячного возраста, по методике Лимберга - Обуховой в модификации В.И. Знаменского (1970, 1980) с подсадкой деминерализированного костного трансплантата к недоразвитой верхней челюсти у основания крыла носа на стороне расщелины.

Оперативные вмешательства при двусторонней расщелине губы проводили в два этапа: I этап - в возрасте трех месяцев с одной стороны, II этап - в шесть месяцев (со второй стороны) по способу, описанному Н.Н. Каспаровой (1978).

Если у ребенка была расщелина нёба, то в 6 месяцев, при проведении хейлопластики или ее второго этапа в случаях двусторонних поражений, одновременно устраняли расщелину мягкого нёба с сужением глоточного кольца по способу Л.Е. Фроловой (1977). Пластику твердого нёба проводили после прорезывания молочных зубов, т.е. ребенку, достигшему 4-6 летнего возраста при условии возможности наблюдения врачом-ортодонтом. В зависимости от величины щели на твердом нёбе пластика проводилась одним из двух методов. Реализация первого метода осуществлялась традиционно путем выкраивания слизисто-надкостничных лоскутов с помощью разрезов Эрнста - Лангенбека -Львова (мобильность их увеличивалась выделением сосудисто-нервных пучков на 2/3 длины, сбрасыванием m. tensor veli palatini с крючков крыловидных отростков основной кости и перемещением их вместе с боковыми отделами глотки к центру). Для удлинения нёба смещали слизи-сто-надкостничные лоскуты кзади. Ушивали слизистую оболочку носо-

вой и ротовой полостей на всем протяжении.

Второй метод заключался в закрытии дефекта твердого нёба однослойным перекидным лоскутом с одного из фрагментов. Он был использован у больных, оперированных ранее в области мягкого нёба с сужением глоточного кольца при узких щелевидных дефектах на твердом нёбе при односторонних расщелинах. Если операция в области мягкого нёба не была произведена до прорезывания у ребенка молочных зубов, то в последующем производили одновременно реконструкцию мягкого и твердого нёба. При сквозной односторонней расщелине, на большом фрагменте нёба, в переднем отделе, выкраивали треугольный лоскут по В.И. Заусаеву (1969). При двусторонней расщелине нёба на межчелюстной кости производили Т - образный разрез по Э.Н. Самару (1968).

После завершения основных этапов уранопластики на образовавшуюся раневую поверхность в переднебоковых отделах нёба помещали йодоформные турунды, затем всю поверхность твердого нёба укрывали йодоформной салфеткой и надевали защитную пластинку.

В послеоперационном периоде через 2 - 3 недели назначали массаж, рассасывающую терапию на рубцы губы и мышцы мягкого нёба. Пациенты находились на диспансерном наблюдении, где проводилась коррекция речи путем занятий с логопедом в до- и послеоперационном периоде. Оценка речи проводилась совместно с логопедом по трехбалльной системе : «хорошо», «удовлетворительно», «неудовлетворительно». По результатам, полученным при обследовании у пациентов данных групп в отдаленном послеоперационном периоде в возрасте 10 -12 лет можно сделать выводы, что проведение оперативных вмешательств на мягком нёбе в возрасте до 3-х лет улучшает речевые характеристики. Показатели «хорошей» речи лучше на 15%, показатели «неудовлетворительной» речи в I и II группах отсутствуют, а в III группе составляют чуть более 13%. Большое внимание предъявлялось выявлению зубочелюстных деформаций; ортодонтическое лечение проводилось по показаниям; анализировали деформации носа, губы; проводились реконструктивные операции (табл. 2).

Способы реконструктивных операций. Таблица 2.

Номер группы | Количество операций в группах РХП «скользящим лоскутом» с верхней губы Ринопластика с использованием «скользящего лоскута» РХП «раздвоенным» лоскутом с верхней губы при двусторонней расщелине РХП с артериаризиро-ванным лоскутом на ножке с нижней губы I

а.ч. % а.ч. \ % а.ч. % а.ч. % а.ч. ; %

1 57 100 22 | 38,6 26 45,6 6 10,5 3 | 5,3

II 42 100 12 28,6 22 _ 52,4 5 11,9 3 ! 7.1

III 93 100 36 38,7 51 | 54,8 4 4,3 2 ! 2,2

Для реконструкции верхней губы и концевого отдела носа мы использовали перемещение «скользящего» лоскута, описанного В.А. Виссарионовым (1982), который был разработан на основе исполь-

зования рациональных элементов операций Millarda (1968) и Guy, Converse (1964). Методики устранения деформаций, возникающих после двусторонней первичной хейлопластики, многообразны. Основу реконструкции верхней губы и концевого отдела носа составили способы Милларда (1958), И.А. Козина (1982), В.А. Виссарионова (1986), предусматривающие перемещение вилообразного или так называемого «раздвоенного» лоскута.

Если у больного имелось нарушение подвижности губы за счет сращения пролябиума с альвеолярным отростком, то при достаточном запасе тканей мы выполняли реконструкцию верхней губы с низведением ее центрального отдела на двух артеризированных питающих ножках.

При относительной гипертрофии нижней губы, сочетающейся с дефектом всех слоев центрального отдела верхней губы, в область дефекта перемещали полнослойный лоскут с нижней губы по способу Аббе.

Используемые виды оперативных вмешательств мы рассматривали как базовые операции реконструкции губы и носа. В связи с многообразием сочетаний элементов деформаций мы выбирали наиболее целесообразный вариант коррекции, комбинируя при необходимости с другими видами местно-пластических операций.

Одним из важнейших показателей стабильности неспецифического местного иммунитета является рост нормальной микрофлоры. При исследовании ротоглоточного секрета 25 больных в 11 случаях нами был выделен Staph epidermidis, в 12 - Е.colli, St.aureus в ассоциациях, в 2 -бактерии рода Clebsiella. Из анализа полученных данных, очевидно, что спектр микроорганизмов в ротоглоточном секрете неоднороден. Опираясь на полученные результаты, мы констатируем важность проведения данного исследования перед операцией и выполнения при необходимости комплекса лечебных мероприятий, направленных на профилактику осложнений общего и местного характера, так как даже несмотря на проведённые лечебные мероприятия перед операцией у одного больного, где были высеяны бактерии рода Clebsiella, после операции образовался дефект на нёбе, а у остальных из 24 случаев осложнений не наблюдалось.

При сравнении иммунологических показателей ротоглоточного секрета (табл. 3) контрольной и I групп обнаружено угнетение местного иммунитета с достоверным снижением концентрации IgA (на 24%), ли-зоцима (на 10%) при повышении концентрации иммуноглобулина G в 2 раза, ЦИК - в 1,5 раза, S-альбумина - в 1.5 раза. При сопоставлении данных контроля и I группы отмечается достоверное снижение концентрации IgA почти в 2 раза S-lgA, повышение значения IgM - на 30% при снижении лизоцима на 40%. При сравнительном анализе показателей группы контроля и III группы наблюдается достоверное снижение концентрации IgA на 24%, лизоцима - на 30%, при увеличении IgM на 30%. Отмечается увеличение концентрации IgG на 40%, S альбумина - более, чем на 50%.

Таблица 3.

Иммунологические показатели слюны детей I группы в сравнении с контрольной группой

Группа (п) Иммуноглобулины Аполипопротеины S-альбумин ЦИК Лизоцим

1д А (г/л) Ig М (г/л) | lg G (г/л) \ S-lg А (г/л) А, (г/л) В (г/л) (г/л) ~ у. е. (мг/мл)

М ±т М ±т | М±т j М±т М±т 0.15 + 0 М ±т М ±т М+т М ±т

1 группа (9) 0.46 + 0.13 0.21 + 0.02 j 2.45 ± 0.1 0.02 ± 0.001 0 06 ±0.0001 39.8 ± 0.87 2.33 ±0.07 30.65 ±1.14

Контроль (15) 0.6 + 0.013 0.24 ±0.03 ¡1.25 ±0.025 0.017 ± 0.001 0.16±0 0.07 ±0.003 22.0 ± 1.85 1.5 ±1.85 33.75 ±2.14

р < 0.01 р > 0.05 р < 0.05 р > 0.05 — р > 0.05 р < 0.001 р < 0.01 р > 0.05

Иммунологические показатели слюны детей II группы в сравнении с контрольной группой

Группа (п) Иммуноглобулины Аполипопротеины S-альбумин ЦИК Лизоцим |

1д А (г/л) Ig М (г/л) Ig G (г/л) S-lg А (г/л) А, (г/л) В (г/л) (г/л) у.е. (мг/мл)

М±т М±т М±т ! М±т М+т М±т М±т М±т М±т

II группа (8) 0.34 ± 0.04 0.32 ± 0.04 2.62 ±0.17 j 0.01 ±0.001 0.16 ±0.001 0.06 + 0.006 28.5 + 1.6 1.6 + 0.15 23.88 ±1.91

Контроль (15) 0.6 ±0.013 0.24 ± 0.03 р > 0.05 1.25 ±0.025 0.017 + 0.001 0.16 + 0 0.07 ± 0.003 22.0 ± 1.85 1.5 ± 1.85 33.75 ± 2.14| р > 0.05

I р < 0.01 р < 0.05 р > 0.05 — р > 0.05 р < 0.001 р<0.01

Иммунологические показатели слюны детей 111 группы в сравнении с контрольной группой

Группа (п) Иммуноглобулины Аполипопротеины S-альбумин ЦИК Лизоцим

1д А (г/л) Ig М (г/л) Ig G (г/л) S-lg А (г/л) At (г/л) В (г/л) (г/л) у.о. (мг/мл)

М ±т М ±т М±т М±т М±т М±т М±т М±т М±т

III группа (9) 0.46 + 0.018 0.32 ±0.01 1.87 ±0.07 0.04 ±0.001 0.16 ±0.001 0.06 + 0.002 37.0 ±0.4 1.57 ±0.02 26.25 ±1.9

Контроль (15) 0.6 + 0.013 0.24 ± 0.03 1.25 ±0.025 0.017 ±0.001 0.16 ±0 ¡0.07 ±0.003 22.0 ±1.85 1.5+ 1 85 33.75 ±2.14

р < 0.01 р > 0.05 р < 0.05 | р > 0.05 — р > 0.05 р < 0.001 р < 0.01 р > 0.05

При сравнении показателей I и II групп выявлено, что в I группе лизоцим выше в 1,2 раза при более высоких значениях ЦИК и £5 альбумина (табл. 4). Тенденцию к значительному повышению имеют концентрации 1дА и Э-1дА при более низком значении 1дМ и С. Сравнение иммунологических показателей слюны Таблица 4.

детей I и II группы (р1) и I и II группы (р2).

Методы исследования 1 группа (п=9) II группа (п=8) III группа (п = 9) Р1 Р2

М±т М±т М±т

Иммуноглобулины (г/л)

IgA 0,46 ±0,13 0,34 ±0,04 0,46 ±0,018 > 0,05 > 0,05

ig м 0,21 ±0,02 0,32 ±0,08 0,32 ±0,08 > 0,05 > 0,05

IgG 2,45 ±0,1 2,62 ±0,17 1,87 ±0,07 > 0,05 < 0,05

S-lgA 0,02 ±0,001 0,01 ±0,001 0,04 ±0,001 > 0,05 < 0,05

Аполипопротеины г/л)

|Ai 0,15 ± 0 0,1В ± 0,001 0,16 + 0,001 > 0,05 > 0,05

В 0,06 ±0,001 0,06 ±0,006 0,06 ±0,002 > 0,05 > 0,05

S альбумин (г/л) 39,8 ±0,87 28,5 ±1,6 37,0 ±0,4 < 0,05 > 0,05 j

ЦИК (у.е.) 2,33 ±0,07 1,6 + 0,15 | 1,57 + 0,02 < 0,05 < 0,05 |

Лизоцим (мкг/мл) | 30,65 ±1,14 23,88 ±1,91 26,25 ±1,9 | <0,05 < 0,05 ]

Сопоставление результатов исследования I группы с III группой позволило выявить достоверное изменение большего количества показателей. Так, концентрации S-lgA выше в III группе при более низких показателях лизоцима, ЦИК, S-альбумина, IgG.

Таким образом, из вышеизложенного следует, что во всех исследуемых группах наблюдается угнетение местного иммунитета, но его показатели у детей I группы наиболее близки к значению аналогичных показателей здоровых детей, т.е. контроля. Очевидна нормализация таких важных факторов местного иммунитета, как IgA, М, S-lgA, лизоцима, которым принадлежит ведущая роль в поддержании иммунного статуса слизистой полости рта.

Полученные данные свидетельствуют о том, что даже в отдаленном послеоперационном периоде, т.е. практически через 6-11 лет после уранопластики диагностируются изменения местного иммунитета, но чем раньше произведена операция на нёбе, тем эти показатели ближе к норме.

Ортодонтическое обследование проводилось у пациентов, ранее оперированных по поводу полных расщелин верхней губы и сквозных расщелин нёба, всего 28 человек.

Для оценки результатов лечения мы провели антропометрические измерения альвеолярной дуги моделей верхней челюсти в рассмат-

риваемых группах и их сравнение между собой.

Измерение моделей верхнего зубного ряда проводилось у пациентов всех групп в периоде сменного прикуса (10-12 лет).

ё я

3

© группа 1 ^ группа 2 О груг.г.

Цифрами отмечены линии линейной регрессии соответствующих групп данных:

1 - 414=8,62349+0,73691 х£

2 - 414=14,28009+0,60741

3 - 4[4=20,17013+0,28828x1

4 - норма по Пону:

414=-1,01927+1,2836x1

30 32

I, гпт

Рис. 1. Ширина 4|4 верхнего зубного ряда в области 4-х зубов в зависимости от суммы размеров верхних резцов I

На рис. 1 - 3 представлены результаты антропометрических измерений размеров верхнего зубного ряда у пациентов рассмотренных групп, представленные в зависимости от суммы мезиодистальных размеров верхних резцов (Е) вместе с данными физиологического прикуса по Пону и Коркхаузу. На рис.1 приведены данные измерений ширины зубного ряда в области 4-х зубов (1_4|4). Интересно отметить, что данные Пона и Коркхауза по зависимости !_4|4 (X) практически точно аппроксимируются линейной зависимостью с параметрами, также показанными на рисунке. Имея это в виду, мы имеющиеся опытные данные также представили в виде прямых линейной регрессии: полученных с помощью стандартного метода наименьших квадратов. Из этого рисун-

Цифрами отмечены линии линейкой регрессии соответствующих групп данных:

1 — 616=12,37827+1,02836x2

2 - 616=17,94898+0,91254x2

3 - 616=28,90478+0,46051 х!

4 - норма по Пону:

616=0,57752+1,54362x1

2, тт

Рисунок 2. Ширина 6|6 верхнего зубного ряда в области б-х зубов в зависимости от суммы размеров верхних резцов I

ка ясно, что в отношении параметра 1_44 наилучшие результаты достигаются для второй из обследованных групп, а наихудшие - для третьей. Обращает на себя внимание, что отклонение от физиологической нормы зависит от ширины центральных резцов X и увеличивается с ростом последней

Качественно такие же закономерности наблюдаются и для зависимости от I ширины !_6|6 зубного ряда в области 6-х зубов (рис. 2). И в этом случае требуемая физиологической нормой зависимость 1_6|6 (£) вновь оказывается линейной.

ё "

ё ~ »

Цифрами отмечены линии линейной регрессии соответствующих групп данных: 1 -1.14=7,81661+0,24396х£

2-1.14=7,14143+0,26531 х!

3-И 4=9,53949+0,16688x1

4- норма по Коркхаузу: И 4=2,52381+0,5x1

О О

во

2,mm

Рисунок 3. Длина L14 переднего отдела верхнего зубного ряда в зависимости от суммы размеров верхних резцов Z

Несколько отличающиеся результаты получены для зависимости от I длины L14 переднего отдела зубного ряда (рис. 3). Здесь преимущества второй группы не столь очевидны по сравнению с первой группой и результаты для разных групп довольно близки друг к другу, что подтверждается вмешательством на твердом нёбе в один и тот же возрастной период 4 - 6 лет. Отмеченная же связь между отклонением от физиологической нормы и шириной передних резцов Z сохраняется и в этом случае.

Эти данные целиком подтверждают высказанные выше утверждения о преимуществах оперативного вмешательства, проводимого в возрасте трех лет на мягком нёбе (вторая группа) и в возрасте 4-6 лет на твердом нёбе.

Полученные данные указывают на целесообразность двухэтапно-го оперативного вмешательства.

Речевая активность нёба после уранопластики в значительной мере зависит от активности мышечных групп, формирующих нёбно-глоточное кольцо. Для регистрации электромиографического потенциала электроды устанавливали в области проекции m. tensor veli palatini и т. lavator veli palatini, т. palatopharyngeus.

При многоканальной регистрации ЭМГ не было выявлено ни одного достоверного различия между группами ни по среднему значению амплитуды потенциалов действия, ни по средневзвешенному значению амплитуды ПД (табл. 4).

Основные показатели электромиограммы в мВ 10" Таблица 4. (М±т)

Группы Многоканальная регистрация Одноканапьная регистрация

АПД j АПД (абсолютная) | (средняя) АПД (абсолютная) АПД (средняя)

Контроль 264,1 ± 26,1 20,0 ± 12,1 567,3 ± 38,0 52,0 + 19,0 |

I группа 269,0 ± 42,2 90,2 + 41,0 765,0 ± 53,2 58,1 + 21,0

II группа 245,2 ± 57,0 70,3 ± 10,1 433,0 ± 97,0 31,1 ± 21,0

III группа 296,3 + 56,0 22,2 ± 12,0 1 048,3 ±111,0 138,1 + 45,4

Р нд нд К-3 < 0.05 2 -3 < 0,05 2-3 < 0.05

АПД - амплитуда потенциалов действия

р - достоверность различий между соответствующими группами НД - отсутствие достоверных различий

При более длительной оценке ЭМГ при одноканальной регистрации было установлено, что 111 группа обследованных отличалась достоверно большими амплитудами абсолютных значений амплитуды ПД, чем во всех остальных группах. То же самое касалось и средней амплитуды ПД, однако, в данном случае - только на уровне тенденции. Следует отметить, что в обследованных группах величина амплитудных характеристик ПД при длительной регистрации ЭМГ распределена следующим образом: наибольшее значение в III группе, затем идет I группа (выше контроля) и только во II группе обследованных параметры были ниже, чем в контроле. При непараметрической оценке значений функции нёбно-глоточного кольца было установлено, что задняя стенка глотки абсолютно одинаково реагировала на произношение звука «а» во всех без исключения группах, включая контрольную. Функция нёбной занавески оказалась достоверно снижена только в III группе. Все остальные группы не отличались от контроля. Наиболее информативной оказалась эндоскопия боковой стенки глотки (БСГ). Показатели БСГ оказались достоверно ниже у III группы по сравнению с контрольной, I и II группами обследованных. Корреляционный анализ общей совокупности обследованных подтвердил результаты сравнения функциональной эффективности различных подходов к устранению врожденных дефектов нёба. Так, единственной достоверной связью оказалось наличие обратной зависимости между средней амплитудой абсолютных значений ПД при одноканальной регистрации и функцией БСГ. При этом коэффициент корреляции был равен -0,65 (р < 0,05). При корреляции анализа отдельно в каждой группе коэффициент корреляции мехеду этими же параметрами также оказался достоверен и колебался от -0,56 до -0,85. Во II группе обра-

щает на себя внимание наличие достоверных коэффициентов корреляции между функцией ЗСГ и амплитудными характеристиками ПД как при одно-, так и при многоканальной регистрации (г = 0,75 и 0,69 соответственно).

Таким образом, изучение ЭМГ мышц мягкого нёба в совокупности с эндоскопическими характеристиками позволило установить, что:

• отдельно взятые ЭМГ характеристики мышц мягкого нёба не позволяют с достаточной степенью достоверности судить об эффективности оперативных вмешательств, проведенных больным в различном возрасте;

• более информативными являются эндоскопические характеристики нёбно-глоточного кольца, особенно БСГ;

• выявленное нами повышение активности мышц НЗ в III группе обследованных, по-видимому, свидетельствует о необходимости избыточного напряжения данной группы мышц для получения речевого эффекта;

• полученные нами взаимосвязи между ЭМГ и эндоскопическими характеристиками позволяют предположить, что при нарушении функции мышц мягкого нёба в качестве компенсации усиливается активность мышц боковых стенок глотки;

• повышение активности мышц мягкого нёба во II группе сопровождается дополнительным включением в речевой процесс мышц задней стенки глотки, что способствует улучшению речевой функции.

Отработка рациональной системы реабилитации детей с различными видами заболеваний и патологии требует постоянного контроля за оценкой эффективности ее деятельности и, следовательно, обоснованности вложения в ее развитие материальных средств.

Для оценки эффективности внедренной нами системы реабилитации больных с расщелинами лица в условиях Челябинского городского специализированного центра нами была разработана специальная анкета из 47 вопросов, ответы на которые должны были дать представление, как о результатах лечения детей, так и отношение больных и их родителей к деятельности центра. Было разослано 300 анкет, ответы получены от 127 респондентов. Все они в дальнейшем явились для личного осмотра. Из них 89 человек проживают в городе и 38 - в районах и городах-спутниках Челябинской области. При оценке качества медицинской помощи детям с расщелиной лица и нёба мы учитывали сроки первичного обращения в центр, проведения основных хирургических и ортодонтических этапов лечения, а также мнение родителей об их результативности.

Анализ анкетных данных показал, что 97% детей были поставлены на учет в специализированный центр на первом году жизни. Это стало возможным благодаря четкой информированности родителей сотрудниками родильных домов и поликлиник (82%).

Неотъемлемой частью реабилитационного процесса является взаимодействие хирурга и ортодонта. Из 93 (73%) детей, взятых на учет ортодонтом, только 58 (46%) лечились регулярно. Устранение расщелины верхней губы и нёба предусматривает воссоздание их правильной анатомии. Благодаря раннему восстановлению целостности нёба нормализуются и показатели здоровья детей. Особенно характерным является снижение у них количества простудных заболеваний почти в два раза после достижения 4 - 5-летнего возраста, т.е. после того, как им была произведена уранопластика. На формирование личностных качеств ребенка большое влияние оказывает начало процесса речеобразования. Хотя 111 (87%) из 127 родителей указали, что их дети были осмотрены логопедом до трехлетнего возраста, 49 (39%) детей занимались в логопедической группе детского сада, а 22 (17%) -с логопедом в индивидуальном порядке. Однако из тех, кто считает, что занятия по коррекции закончены (40 (32%) респондентов), отметили, что отличная речь поставлена только у 12 детей, а у 23 - хорошая. Полученные данные свидетельствуют о необходимости более активного индивидуального обучения детей с привлечением специально подготовленных логопедов.

У больных с сочетанными аномалиями верхней губы и нёба, которым прозведена пластика губы и нёба, хорошо поставлена речь, процесс реабилитации не завершается. Остаются деформации концевого отдела носа, которые подлежат коррекции. Однако только 59 (48%) детей регулярно наблюдаются у хирурга-стоматолога, что затрудняет планирование дальнейшей работы по коррекции порока. Исходя из полученных данных, становится очевидным, что в условиях центра по реабилитации детей с расщелинами верхней губы и нёба должен работать постоянный состав специально подготовленных врачей-хирургов, ортодонтов, а их деятельность с учетом современных требований должна предусматривать как можно более раннее хирургическое лечение, постановку речи до поступления ребенка в школу.

Социальный аспект проблемы мы решили проанализировать не только в связи с оценкой эффективности медицинских мероприятий, но и с учетом потребностей семьи в зависимости от ее специфики, включая материальное положение в современных условиях.

99 (78%) семей, принявших участие в анкетировании, имели полный состав, а у 28 (22%) детей был один родитель, как правило, мать. Ро>ццение малыша с расщелиной лица дало возможность родителям испытать все тяготы, связанные с его воспитанием и лечением. Именно поэтому 55 (43%) семейных пар не решились иметь второго ребенка. 88 семей высказали мнение о том, что причиной появления врожденной патологии явились неблагоприятные экологические условия в регионе. Причем основные из них - загрязнение воздуха (60 (47%) респондентов) и повышение радиации (67 (53%) респондентов).

Итак, ребенок родился, им необходимо заниматься. В связи с этим 105 (83%) опрошенных ответили, что полноценная реабилитация

их ребенка является самой главной задачей семьи. Причем 89 (72%) респондентов с пониманием относятся к заботам врачей и считают, что этот процесс может иметь положительный результат только при тесном взаимодействии семьи с медицинскими работниками. Процесс формирования высоких личностных качеств ребенка является не только исходом успешного проведения хирургических вмешательств, но и стремления к повышению уровня его образованности, развития коммуникативных функций.

Большой интерес у нас вызвала реакция родителей на эмоциональный жизненный вопрос о том, каким образом они распорядились бы деньгами, если бы таковые пополнили семейный бюджет. В 60 (47%) ответах прозвучало, что деньги были бы потрачены в основном на питание, в 39 (31%) - на одежду, в 28 (22%) - на лекарства. Только в 50 (39%) семьях, в основном дополнительно к предыдущим ответам, часть денег могла быть потрачена на оплату обучения ребенка, посещения им творческих кружков. И это притом, что 79 (62%) семей имеют благоустроенную квартиру, а 13 (10%) - собственный дом; 64 (54%) семьи имеют приусадебный участок, сад или подсобное хозяйство. Об их благополучии свидетельствует также тот факт, что в 38 (30%) семьях имеется автомобиль или мотоцикл. 81 (64%) семья, несмотря на, казалось бы, благополучное материальное положение, считает, что нуждается в материальной помощи со стороны государства. А сомнение в целесообразности этой помощи и абсолютную уверенность в необходимости тратить деньги на образование ребенка высказали практически все семьи, которые имели неполный состав или низкий уровень финансовой обеспеченности.

В то же время сегодня очень трудно определить уровень материального благополучия семьи, поскольку ее государственная поддержка в целом чрезвычайно слабая и нестабильная. Для 43 (39%) респондентов помощь государства помогла решить лишь некоторые проблемы, связанные с лечением ребенка, причем в 18 (14%) семьях, по их мнению, помощь была формальной. Поэтому 49 (39%) семей высказались о том, что если были бы условия получать дополнительные деньги, то для этого они бы выбрали путь зарабатывания. 47 (37%) семей хотели бы сочетать эту возможность с получением государственной дотации.

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать предварительное заключение о том, что, несмотря на высокую значимость медицинского и социального аспектов реабилитации детей с врожденными расщелинами лица и нёба, ее неотъемлемой частью является хирургическая коррекция порока и устранение деформаций зубочелюстной системы. Учитывая сложность экономической ситуации, эти этапы хирургической и ортопедической помощи должны выполняться в максимально короткие сроки с меньшими материальными затратами.

Исходя из практического опыта и данных проведенных исследований, учитывая способ и время устранения врожденного дефекта губы и нёба, нами отработана система мероприятий до- и послеоперационного ведения больных, которая внедрена в практику специализированных центров городского и областного в городе Челябинске.

Схема проведения медицинских реабилитационных мероприятий больному с врожденной расщелиной губы и нёба

Односторонняя деформация

Ортодонтическое лечение

I

Хейлопластика или хейлопластика + велопластика

Возраст I

N /

С первого дня жизни до 4-6 месяцев

N

6-12г, чесяцев I

Двусторонняя деформация

Ортодонтическое лечение

Хейлопластика с одной стороны

Хейлопластика или хейлолластик + велопластика с " стороны

Логопедическое лечение. Диспансерное наблюдение. Физиолечение. Ортодонтическое лечение.

Пластика твердого нёба ^

мпм »пяипппягтм1гя ^

или уранопластика

2,5 - 4 года

Пластика твердого нёба или уранопластика

Логопедическое лечение. Диспансерное наблюдение. Физиолечение. Ортодонтическое лечение.

Хирургическая коррекция носа и губы

н

6 лет и старше до 18 лет

Хирургическая коррекция носа и губы

Диспансерное наблюдение. Физиолечение. Ортодонтическое лечение.

выводы

1. На основании анализа результатов комплексного лечения 192 больных установлено, что для повышения эффективности лечебного процесса целесообразно проведение хирургических операций в области верхней губы и нёба с максимальным сохранением всех структур, определяющих оптимальную функциональную активность нёба, стабильное положение дистопированных фрагментов верхней губы и концевого отдела носа.

2. На основании метрических измерений 28 моделей верхней челюсти выявлено, что после проведения оперативных вмешательств на мягком нёбе в возрасте до 3 лет и твердом нёбе в 4 - 6 лет определяется наименьшее сужение нёба по трансверзали и укорочение по сагиттали. Наибольшее недоразвитие верхней челюсти в указанных направлениях наблюдается после одномоментной пластики нёба в 4 - 6 лет, что требует регулярного наблюдения и лечения больного у врача ортодонта.

3. Результаты изучения функции нёбно-глоточного кольца у больных методами электромиографии (39 исследований) и эндоскопии (46 исследований) показали, что наиболее информативными являются эндоскопические характеристики. При сопоставлении этих показателей выявлено, что при нарушении функции мышц мягкого нёба в качестве компенсации усиливается активность мышц боковых стенок глотки.

4. Наилучшие результаты восстановления речевой функции наблюдаются у больных после выполнения ранних восстановительных операций в области нёба, причем в большей степени - после предварительной велопластики детям до 3-х летнего возраста.

5. Результаты изучения иммунологических показателей ротоглоточ-ного секрета у 26 больных через 6-11 лет после операций в области губы и нёба выявили угнетение местного иммунитета у всех обследуемых, причем в меньшей степени - у детей, которым хей-лопластика и велопластика проводилась одномоментно в возрасте до года, что подтверждает целесообразность выполнения ранних восстановительных операций в области верхней губы и нёба.

6. Выработана схема проведения комплекса мероприятий для реабилитации больных с одно- и двусторонней расщелиной верхней губы и нёба, предусматривающая проведение лечебно-профилактических мероприятий в различные возрастные периоды развития ребенка.

7. Хирургическая коррекция порока, устранение деформаций зубо-челюстной системы, формирование правильной речи является неотъемлемой частью системы комплексной реабилитации больных. Учитывая сложность экономической ситуации, этапы хирургической и ортопедической помощи должны выполняться в макси-

мально короткие сроки с меньшими материальными затратами. Особое внимание должно быть обращено на новые формы работы с семьей для создания равной ответственности за качество лечебного процесса и родителей, и медицинского персонала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение детей с врожденной расщелиной губы и нёба должно быть комплексным и начинаться с первого дня жизни ребенка. При первой встрече родителей со специалистами должны быть установлены доверительные отношения, определены этапы и технологии оперативных вмешательств, разъяснена необходимость комплексного подхода, включающего ортодонтическое лечение, логопедическое обучение, применение лечебной физкультуры и физиолечения. Целесообразно проведение хейлопластики и уранопластики в более ранние возрастные периоды развития ребенка, с учетом его общего статуса. Особенное внимание следует обратить на устранение врожденного дефекта нёба детям до 3-х летнего возраста.

2. Для каждого ребенка, в зависимости от вида дефекта, должна быть разработана схема медицинских реабилитационных мероприятий до полной коррекции порока. Необходимо определять этапы лечебного процесса с учетом возраста больного и его соматического статуса.

3. Оценку функциональной активности нёба целесообразно проводить методом фиброфарингоскопии, что позволяет получить более точные объективные данные для планирования реконструктивной речеулучшающей операции. Диагностику состояния речевого аппарата следует проводить при совместном осмотре больного с логопедом.

4. Для получения наилучшего лечебного эффекта, для улучшения взаимоотношений медицинского персонала и семьи следует проводить оценку социального статуса, стремиться вовлекать родителей в проведение лечебного процесса и диспансеризации ребенка. Это позволяет укреплять доверительность отношений, а также повышать роль семьи в процессе формирования личностных качеств ребенка.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Куличкова В.Н., Виссарионов В.А. Некоторые предпосылки к прогнозированию развития специализированного центра реабилитации детей с врохщенной челюстно-лицевой патологией. // Сборник работ научно-практической конференции, посвященной 40-летию ЦМСЧ-15 / Под ред. Н.И. Тарасова. Снежинск: Сокол, 1997. с. 55-57

2. Куличкова В.Н., Виссарионов В.А., Сашенков С.Л. Оценка функциональной эффективности различных способов устранения врожденных дефектов нёба // Актуальные вопросы пластической, эстетической хирургии и дерматокосметологии / Под ред В.А. Висса-рионова. М., 1998. с. 27-29

3. Куличкова В.Н., Алехина Т.В. Оценка показателей иммунитета в ротоглоточном секрете больных в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от возраста проведения хейлопласти-ки и уранопластики // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования / Под ред. Н.И. Тарасова. Вып. 1. Челябинск, 1999. с.138-139

4. Куличкова В.Н., Виссарионов В.А. К вопросу о комплексной реабилитации больных с врожденной расщелиной губы и нёба // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования / Под ред. Н.И. Тарасова. Вып. 1. Челябинск, 1999. с. 140-143

5. Куличкова В.Н., Виссарионов В.А. Анализ эффективности хирургического лечения больных с вроященной расщелиной губы и нёба // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования / Под ред. Н.И. Тарасова. Вып. 1. Челябинск, 1999. с. 143-145

6. Куличкова В.Н., Изосимова М.А. Зависимость темпов роста и развития верхней челюсти от сроков проведения уранопластики // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования / Под ред. Н.И. Тарасова. Вып. 1. Челябинск, 1999. с. 140

7. Куличкова В.Н. Хирургический аспект реабилитации больных с врожденными расщелинами лица // Актуальные вопросы клинической офтальмологии / В мат. конф. 3-4 июня 1999, Челябинск, 1999, с. 222-226

8. Куличкова В.Н. Комплексный подход в лечении детей с врожденной расщелиной губы и нёба // Современные технологии лечения и реабилитации детей с врожденными, наследственными заболеваниями челюстно-лицевой области и сопутствующей патологией / Всероссийская конф. 1-2 июня 1999. Екатеринбург - Москва, 1999, с. 48-49