Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Комплексная противовирусная и иммунозаместительная терапия сочетанной герпетической инфекции

Далее в показателях клеточного иммунитета начинается отличие, в частности при сочетании с инфицированием ВЭБ наблюдается значительное снижение СБ8 - клеток. Средний уровень С08 клеток при сочетании с ЦМВ существенно выше, чем при сочетании с ВЭБ. Это привело к достоверным различиям ИРИ. У пациентов с ассоциацией с ЦМВ этот показатель находится на уровне границы нормальных значений; у пациентов с ассоциацией с ВЭБ - данный показатель не изменен.

Отличительной особенностью в клеточных показателях иммунного статуса пациентов с ВЭБ является увеличение процентного содержания НЬА-011 клеток, по сравнению с пациентами, у которых ВПГ - инфекция протекала на фоне превышения уровня АТ к ЦМВ.

При исследовании уровня иммуноглобулинов у пациентов с сочетанной герпетической инфекцией было обнаружено существенное увеличение ИГА. При этом средний уровень ИГА у пациентов с ВЭБ превышал верхние границы нормальных значений. В данной группе больных на нормальном уровне было сохранено содержание ИГГ, в то время как у больных с ЦМВ содержание ИГГ было несколько снижено. Для пациентов обеих групп было характерно некоторое снижение концентрации ИГМ.

В этой же таблице приведены данные по исследованию содержания ИЛ-4+ и ИНФ-у+ Т-лимфоцитов. Как видно из таблицы, при ассоциации герпеса 1 и 2-го типов с ВЭБ происходит достоверное увеличение числа СЭЗ+ ИЛ-4+ клеток и снижение СОЗ+ИНФу+ клеток.

Для больных, у которых рецидивирующий герпес ассоциирован с ЦМВ, снижение СОЗ+ИНФу+ клеток происходит на фоне нормального содержания СЭЗ+ ИЛ-4+ клеток.

У больных с сочетанной герпетической инфекцией наблюдается достоверное снижение фагоцитарной активности нейтрофилов.

В целом лабораторные исследования иммунного статуса у пациентов с сочетанной герпетической инфекцией показали наличие иммунодефицита, выражающегося не только в снижении содержания основных клеточных субпопуляций, снижении фагоцитарной активности и дисбаланса ИГА и но и в уменьшении числа Т-клеток, продуцентов ИНФу. Кроме того, для пациентов, у которых рецидивирующий герпес ассоциирован с ВЭБ, характерно существенное увеличение содержания НЬА-Б11+ клеток.

2.5.2. Влияние комплексного курсового лечения на лабораторные и клинические проявления недостаточности иммунной системы.

Как и при оценке клинической эффективности курсового лечения -монотерапии и противовирусной терапии в сочетании с заместительной терапией интерфероном а2(3, при исследовании динамики показателей иммунного статуса были взяты пациенты клиническая характеристика которых представлена в таблице 1.4. и 2.4. - 26 человек, отобранных для монотерапии и 101 человек для комплексного лечения.

В первую группу было включено 3 пациента (11,5%), у которых герпетические поражения сочетались с превышением нормального уровня АТ к ВЭБ. Во второй группе число пациентов с превышением нормального уровня АТ к ВЭБ составило 28 человек или 27,7%. Однако анализ клинических признаков недостаточности иммунной системы показал, что в группу монотерапии вошли пациенты с преимущественным хроническими воспалительными процессами органов малого таза, что затруднило анализ эффективности лечения. Поэтому влияние на клинические проявления недостаточности иммунной системы приводили только при комплексном лечении. Полученные данные представлены в таблице 5.1.

Таблица 5.1.

Влияние курсового комбинированного лечения на некоторые клинические проявления недостаточности иммунной системы.

Клинические признаки Наличие признака Число и процент лиц с клиническими признаками недостаточности иммунной системы.

В период 9 месяцев до лечения. Р В период лечения и 3 месяцев после лечения

ОРВИ + 53 (52,47 %) 48 (47,23 %) <0,05 <0,05 2 (1,98 %) 99 (98,12 %)

Обострение хронических воспалительных процессов бронхо-легочного аппарата + 57 (56,43 %) 44 (45,57 %) <0,05 <0,05 2 (1,98 %) 99 (98,12 %)

Субфебрилитет + 25 (24,75 %) 76 (75,25 %) <0,05 <0,05 0 (0 %) 101 (0 %)

Ночная потливость + 29 (28,7 %) 72 (71,3 %) <0,05 <0,05 0 (0 %) 101 (100%)

Гнойничковые поражения кожи + 4 (3,96%) 97 (96,01%) >0,05 >0,05 3 (2,97%) 98 (97,03%)

Как видно из таблицы, курсовое межрецидивное комплексное лечение приводило к снижению числа лиц с клиническими проявлениями недостаточности иммунной системы. При этом практически полностью снизилась частота острых респираторных вирусных инфекций, обострение хронических воспалительных процессов бронхо-легочного аппарата и носоглотки. Кроме того, в течение всего периода лечения и в течение 3-х месяцев после его окончания (период наблюдения) пациенты отмечали общее улучшение самочувствия, снижение утомляемости, отсутствие субфебрилитета и ночной потливости. Проведенная терапия на частоту гнойничковых поражений кожи не влияла.

Динамика лабораторных показателей иммунного статуса в этой группе больных и при монотерапии представлена на рисунке 1.5. Как видно из рисунка, курсовое комбинированное лечение приводило к достоверному увеличению общего числа лейкоцитов, нормализации общего числа лимфоцитов; СОЗ, СО 19 и НЬА-ОЯ клеток. После 6 курсов данной терапии происходило достоверное увеличение СБ4 - лимфоцитов. Проведенная терапия приводила к нормализации факторов антибактериального иммунитета - определяемой по фагоцитарной активности нейтрофилов, достоверному увеличению ИГГ и нормализации ИГА. Через 3 месяца после окончания комбинированного лечения происходило дальнейшее увеличение числа лейкоцитов и СБЗ+ клеток. Остальные показатели остались на прежнем уровне. Проведенное комплексное курсовое лечение достоверно нормализовало содержание СБЗ+ИНФу+- предшественников продуцентов и снижало СОЗ+ИЛ-4+ клеток.

Курсовая монотерапия валтрексом также приводила к нормализации некоторых показателей. Прежде всего это касалось С04+ и СБ19+. Кроме того, происходило восстановление общего числа лейкоцитов и фагоцитарной активности нейтрофилов. Устранился дисбаланс ИГА и ИГГ. Частично повышалось содержание СОЗ+ИНФу+ субпопуляции. Увеличилась популяция С016+ клеток. Однако эти позитивные сдвиги носили транзиторный характер и через 3 месяца после окончания лечения все показатели, за исключением абсолютного числа лейкоцитов, лимфоцитов и фагоцитарной активности нейтрофилов возвращались к первоначальным величинам.

Таким образом, комбинированное лечение и монотерапия в большей или меньшей степени нормализовали показатели иммунного статуса. Более того, при комбинированной терапии иммунокорригирующий эффект сохранялся и через 3 месяца после лечения и после лечения (срок наблюдения). Тем не менее, в этой группе больных, при снижении других клинических проявлений недостаточности иммунной системы в 29,7% случаев (Табл. 4.4.) наблюдались рецидивы простого герпеса.

На рисунке 2.5. представлены показатели ИС пациентов после курсового комбинированного лечения (всего 101 человек) с исходным превышением титров АТ к ЦМВ (73 человека) и ВЭБ (28 человек). В качестве группы сравнения представлен тот же контингент, что и на рисунке 1.5.

Как видно из рисунка курсовое комбинированное лечение приводило к нормализации большинства показателей ИС только у пациентов с исходным превышением уровня АТ к ЦМВ. У пациентов с исходным превышением АТ к ВЭБ улучшение показателей ИС обнаружено не было.

В частности, курсовое комплексное лечение вызывало достоверное увеличение абсолютного числа лейкоцитов и лимфоцитов с 4320 ± 120 до 561 ± 134 и 1404 ± 27 до 1710 ± 29 соответственно.

До нормальных значений произошло увеличение СВЗ (1024±19) и С04 (745±17) клеток. При этом, исходно содержание СБ4 клеток было ниже уровня нижней границы нормальных значений 438±14.

За счет увеличения абсолютного числа СБ4+ клеток произошла нормализация соотношения СВ4+/СВ%+ клеток, при этом ИРИ увеличился с 1,16+0,15 до 1,96±0,22. Достоверно увеличилось абсолютное число В-клеток, число СБ19+ клеток достигло 296±65. Достоверно произошло снижение уровня НЬА-ОЫ.+ клеток, их уровень составил 8,4±2,3 %.

Проведенная терапия практически устранила дисбаланс ИГ - как видно из рисунка уровень ИГГ увеличился до 1462,3±156, а уровень ИГА снизился с 271±55,4 до 193,5±23,9, нормализовалось содержание ИГМ.

Восстановление до нормального уровня наблюдалось и СОЗ+ИЛ-4+ и

СБЗ+ИНФу+ клеток.

Через 6 курсов комплексного лечения герпетической инфекции произошло и увеличение числа фагоцитирующих клеток с 52,75±3,1 до 59,4±1,14 %.

Через три месяца после окончания лечения тенденция к нормализации указанных показателей сохранялась. При этом произошло дальнейшее достоверное увеличение общего числа лейкоцитов до 6126±141, и ИГМ с

107,43±9,4 до 161,67+32,5.

Таким образом, данные представленные на рисунке 2.5. показали, что курсовое комплексное лечение приводит нормализации большинства показателей ИС больных, у которых ВПГ 1,2 - инфекция развивалась на фоне исходного превышения уровня АТ к ЦМВ, и не оказывает никакого влияния на ИС пациентов с исходным превышением уровня АТ к ВЭБ.

В целом данные по исследованию ИС убедительно показали, что состояние иммунной системы во многом определяет развитие рецидивов простого герпеса. У пациентов с превышением уровня АТ к ВЭБ показатели ИС по целому ряду параметров достоверно отличались от показателей ИС больных с исходным превышением титров АТ к ЦМВ.

Анализ ИС 26 пациентов с монотерапией и 101 пациента с комплексным лечением показал, что развитие рецидивов герпетической инфекции в наибольшей степени коррелирует со снижением СБ4 клеток р=0,77 р<0,05, увеличением содержания НЬА-ТЖ+ клеток р=61 р<0,05, увеличением относительного числа СОЗ+ИЛ-4+ - клеток (р=73 р<0,05), снижением СОЗ+ИНФу+ клеток (р= 0,71 р<0,05) и увеличением ИГА (р=0,69 р< 0,05).

Дальнейший анализ связи развития рецидивов с изменением отдельных показателей ИС позволил сделать вывод о том, что критическими для развития рецидива простого герпеса является снижение СБ4 клеток до 500 и менее; увеличение содержания НЬА-011+ клеток до 20% и более (% НЬА-1Ж+ клеток совпал с верхней границей нормальных значений), увеличение концентрации ИГА до 250 мг/мл и более (50 мг/мл ниже верхнего предела нормальных значений), снижение СБЗ+ИНФу+ клеток до 10% и ниже, и увеличение СБЗ+ИЛ-4+ - клеток до 15% и выше.

Для подтверждения связи рецидивов простого герпеса с изменением указанных показателей ИС пациентов разделили на 2 группы: с рецидивами в течение 3-х месяцев после окончания лечения и без (табл. 5.2.).

Данные представленные в таблице 5.2., наглядно демонстрируют, что изменения значимых показателей ИС достоверно чаще наблюдаются у пациентов с рецидивами простого герпеса.

В целом данные, представленные в этой главе наглядно демонстрируют, что иммунный статус пациентов с сочетанной герпетической инфекцией определяется сочетанием ВПГ -1,2 с другими вирусами.

Таблица 5.2.

Распределение значимых показателей иммунного статуса в группах больных с рецидивами герпетических поражений и без.

Показатель ИС Предельные значения Число ( % ) больных всего с рецидивами Р всего без рецидивов

CD4+ <500 >500 44 38 (86,4%) 6(13,6%) <0,05 <0,05 83 8 (9,63%) 75 (90,37%)

HLA-DR% <20 >20 44 0 (0%) 44(100%) <0,05 <0,05 83 83 (100%) 0 (0%)

ИГА мг % <250 >250 44 4(9,1) 40 (90.9%) <0,05 <0,05 83 82 (98,79%) 1 (1,21%)

С03+ИНФу+ <10 >10 26 26(100%) 0 (0%) <0,05 <0,05 14 0 (0%) 14(100%)

CD3+RJI-4+ <15 % >15 % 26 4(15,4%) 22 (84,6%) <0,05 <0,05 14 4 (28,5%) 10(70,5%)

Особенностью иммунного статуса пациентов с превышением нормального уровня AT к ЦМВ, является выраженное снижение CD4 субпопуляции, снижение соотношения CD4+/CD8+- клеток, превышения нормальных значений ША-БЛ* клеток и ИГА и относительный лимфоцитоз на фоне снижения общего числа лейкоцитов.

Особенностью иммунного статуса пациентов с превышением уровня АТ к ВЭБ являются менее выраженное снижение СЭ4+ клеток и гиперглобулинемия А на фоне нормального содержания лейкоцитов.

Общим признаком сочетанной герпетической инфекции является повышение содержания СБЗ+ИЛ-4+ клеток и снижение СОЗ+ИНФу+ клеток. Как следствие недостаточности иммунной системы является снижение фагоцитарной активности нейтрофилов.

И монотерапия валтрексом, в меньшей степени, и курсовое комплексное лечение в большей степени приводило к нормализации показателей иммунного статуса. При этом комплексное курсовое лечение не только нормализовало большинство показателей ИС, но и эффективно устраняло как рецидивы герпетических поражений, так и снижало в период лечения и в течение 3 месяцев после лечения клинические проявления недостаточности иммунной системы у пациентов с исходным превышением уровня АТ к ЦМВ. На показатели ИС больных с превышением уровня АТ к ВЭБ проведенная терапия никакого влияния не оказывала.

Ш. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Глава 3.1. Особенности клинического течения простого герпеса при сочетанной герпетической инфекции.

В настоящее время можно без преувеличения сказать, что герпетическая инфекция является одной из самых распространенных. Ею поражено практически все население городов развитых стран (6, 71, 90, 17, 296, 363, 364). Инфицирование ВПГ-1 происходит в первые годы жизни (17, 254, 260, 293, 340). С инфицированием ЦМВ ситуация примерно такая же. По данным Клс£Г (234) ЦМВ инфицировано до 15% детей и 50% лиц взрослого населения. У лиц с иммунодефицитом активная ЦМВ инфекция встречается практически у 100% (269, 231).

Инфицирование ВЭБ, определяемое по уровню АТ, встречается у 50% детей до 5 лет жизни и у 90-95% взрослого населения (309, 301) Отдельные контингенты, в частности гомосексуалисты, могут быть поражены одним или двумя типами ВЭБ тотально (346, 372).

Частота встречаемости инфицирования ВГ-6 у взрослого населения, чаще всего совпадает с частотой инфицирования ЦМВ, однако, в отношении этого типа вируса в настоящее время систематизированных данных о его распространенности нет (278). Связано это с тем, что инфицирование детей вирусом герпеса 6-го типа чаще всего остается либо не замеченным, либо неправильно диагностировано, поскольку клинически проявляется в розеолезной сыпи и только в редких случаях в гепатите и в пневмониях (278).

Клиническая картина инфицирования вирусом ЭБ проявляется в мононуклеозе, гепатите, энцефалите и лимфопролиферативном синдроме. В настоящее время показано, что инфицирование ВЭБ в первую очередь приводит к развитию ларингитов и фарингитов (318,274, 201,117, 334).

ЦМВ также вызывает мононуклеоз, кроме того, первичный контакт с вирусом в ряде случаев приводит к развитию гепатитов, пневмоний, колитов, хориотиитов и фарингитов. В этих условиях тестирование различных типов вирусов герпеса проводят либо с помощью ПЦР, либо тест-систем на основе моноклональных антител (261, 272, 286, 280, 329, 332, 333, 341, 269, 290, 197).

Вследствие инфицирования ВЭБ и ЦМВ, при превышении нормального уровня АТ, обычно протекает субклинически (242, 99). На наш взгляд. это положение требует уточнения. Безусловно, при инфицировании ВЭБ или ЦМВ мы не сталкивались с клинической манифестацией этих инфекций. Однако, поскольку инфицирование ВЭБ и ЦМВ приводит в конечном итоге к недостаточности иммунной системы, у пациентов будет развиваться симптоматика, которую можно расценить как клинические проявления недостаточности иммунной системы.

В нашей работе было обследовано и находилось на лечении 127 человек с сочетанной герпетической инфекцией. У 36 человек ВПГ сочетался с превышением титров АТ к ЦМВ, у 60-ти ЦМВ и ВГ-6, а у 31 человека к ВЭБ. Основной принцип отбора этих больных заключался в следующем:

Прежде всего, частота рецидивирования лабиального или генитального герпеса составляла 8 и более эпизодов в год, и, во-вторых, уровень

§А к ЦМВ, ВГ-6 типа должны были в 3 раза превышать нормальный уровень АТ, а уровень и ^М АТ к вирусу Эпштейн-Барр в 2 раза. Высокие титры АТ рассматривались нами в соответствии с общепринятым положением как признак персистенции и активности герпетической инфекции в организме (88,35,34,113).

Характерной особенностью данного контингента с сочетанной герпетической инфекцией была высокая частота заболеваемости, которая по критериям рекомендованными методическими рекомендациями ГНЦ -Институт иммунологии РФ. относятся к клиническим проявлениям недостаточности ИС.

В данной группе больных в 40% случаев встречались хронические воспалительные процессы бронхо-легочного аппарата и носоглотки, у половины пациентов воспалительные заболевания органов малого таза и внутренних органов, также у половины больных встречались частые простудные заболевания и у четверти - субфебрилитет. Всего клинические проявления недостаточности иммунной системы у больных с сочетанной герпетической инфекцией наблюдались в 90% случаев.

У обследованного контингента рецидивы герпетической инфекции с высокой частотой сопровождались общей симптоматикой. Из 115 пациентов с клиническими проявлениями герпетической инфекции у 112 (97,4%) в момент рецидива происходило увеличение региональных лимфоузлов, утомляемость встречалась в 95% случаев, ночная потливость в 93%, субфебрилитет в 27%, а миалгии в 14%. Эти клинические проявления относят к вызванным ВПГ общим соматическим нарушениям (89). Указанная частота встречаемости общей симптоматики, сопровождающей рецидивирующий герпес, несколько отличается от данных литературы, согласно которым при генитальном герпесе увеличение региональных лимфоузлов встречается у 22,7%, а повышение температуры у 60% (311), что может быть связано с вирусемией (10) и гиперпродукцией воспалительных цитокинов (107, 161). Указанные отличия, на наш взгляд, объясняются тем, что клиническое течение рецидивирующего герпеса при сочетанной герпетической инфекции существенно отличается от клиники генитального герпеса в обычных контингентах.

У отобранного контингента, в основном, наблюдались типичные герпетические поражения суммарно в 80% случаев. Однако 2 человека обратились по поводу язвенного стоматита, у 6 (4,72%) был, диагностировали уретрит и уретрит в сочетании с циститом. У 4% клинические проявления выражались только в жжении и зуде, а у 12 женщин (9,44%) герпес протекал бессимптомно. Во всех случаях обращения были связаны либо с тяжестью поражения, либо с осложнениями зачатия, вынашивании при беременности. В типичных случаях герпетические поражения характеризовались появлением отдельных или групповых везикул на эритематозном фоне пораженного участка, пузырьковые элементы имеют тенденцию к возвратным проявлениям на том же самом месте. При подсыхании корочки, как это было описано ранее (62, 93, 94, 95), соответствовали положению каждого пузырька, что позволило от деферен-цироватьихот подсохших поражений при экземе.

Постоянными признаками заболевания были ощущение жжения, зуд и боли в области гениталий. Герпетические изъязвления иногда бывают очень болезненными. Сливаясь, группа герпетических пузырьков образовывали характерные полициклические фестонообразные фигуры или розетки.

Герпетический стоматит является одной из клинических разновидностей простого герпеса и обычно встречается у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет и обычно сопровождает сероконверсию к вирусу (74).

В нашей работе герпетический стоматит был диагностирован во взрослой популяции при сочетанных герпетических поражениях. Развитие гингиостоматита от катарального до язвеннонекротического с последующим присоединением фарингита и эзофарингита обычно связывают с нарушением активности иммунной системы (93).

Герпетический уретрит в нашей группе больных был обнаружен у 6-ти пациентов. Обычно он встречается существенно чаще, примерно в 30% больных, и может принимать тяжелое рецидивирующее течение (59, 55, 56). Однако уретрит в сочетании с циститом явление довольно редкое и может встречаться только при тяжелом поражениях (55).

Частота бессимптоматического носительства ВПГ-2 составляет в различных контингентах от 0,5 до 8,0% (50, 120). Среди женщин с сочетанной герпетической инфекцией она составляла 9,4% и была связана с активностью цитомегаловируса.

Абортивные, «зудящие формы» - явление довольно частое. В группе пациентов с сочетанной герпетической инфекцией данные клинические проявления были отмечены при сочетании ВПГ с превышением титров АТ к ЦМВ.

Из 109 человек с генитальным или бесссимптомной ВПГ-инфекцией урогенитального тракта сопутствующая урогенитальная инфекция была обнаружена у 72 человек (66%), что является обычной частотой встречаемости при генитальном герпесе (69).

Таким образом, сочетанная герпетическая инфекция молодого возраста, являлась важнейшим диагностическим признаком иммунодефицитного состояния, в высоком проценте случаев сопровождается заболеваниями, которые можно расценить как клинические проявления недостаточности иммунной системы. В тоже время, по ряду клинических признаков - частота увеличения лимфоузлов, частота субфебрилитета - сочетанная герпетическая инфекция отличается от других ранее описанных клинических групп (89, 311,60, 56).

На этом фоне около 20% герпетических поражений носят атипичный или бессимптомный характер. Однако и при типичном течении интенсивность герпетических поражений варьировала в значительной степени.

Для выяснения вопроса о том, насколько сопутствующая герпетическая инфекция (вирус Эпштейн-Барр и цитомегаловирус) влияют на характер рецидивирования простого герпеса, всех больных с типичным течением герпетических поражений (107 человек) разделили на 2 группы - с превышением титра АТ к вирусу Эпштейн-Барр (31 человек) и с превышением титра АТ к ЦМВ (76 человек). Далее для оценки активности герпетических поражений мы использовали следующие критерии:

1. Распространенность процесса.

2. Длительность поражения.

3. Максимальная длительность межрецидивного периода.

4. Частота рецидивов в год.

5. Субъективные ощущения и общая симптоматика.

Данные показатели обычно используют для оценки клинической активности, характеристики рецидивов и течения клинической инфекции. Анализ течения рецидивов по этим критериям позволил получить следующие результаты. Во-первых, распространенность поражения наблюдается преимущественно (в 85% случаев) у пациентов с превышением титров АТ к вирусу Эпштейн-Барр. В тоже время, при повышении АТ к ЦМВ у 9% больных наблюдаются ограниченные поражения.

Процент больных с длительностью поражения 8 и более суток в группе с превышением АТ к вирусу Эпштейн-Барр составляет 90%. При превышении уровня АТ к ЦМВ у 80% пациентов длительность составляет менее 1 недели.

Такая же закономерность прослеживается и в отношении другого критерия активности герпетической инфекции, а именно, длительности межрецидивного периода. Он достоверно больше у пациентов с превышением титров к ЦМВ.

В отношении частоты рецидивирования, достоверных различий выявлено не было, и при превышении титров АТ к вирусу Эпштейн-Барр и при превышении титров АТ к ЦМВ с одинаковой частотой встречались больные с рецидивированием 8-10 и более 10 раз в год.

В распределении следующих критериев - наличие в период рецидива зуда, жжения и болевых ощущений - также не было обнаружено различий в частоте встречаемости этих симптомов у пациентов с превышением титров АТ к ЦМВ и к вирусу Эпштейн-Барр.

Во встречаемости в этих группах больных общей симптоматики были получены следующие результаты. Увеличение лимфоузлов и утомляемость встречались в обеих группах с одинаковой частотой, а субфебрилитет и ночная потливость достоверно чаще встречались у пациентов с превышением титров АТ к ЦМВ.

Таким образом, при сочетанной герпетической инфекции клиническая картина рецидивирующего простого герпеса определяется вирусами других типов - при совместном инфицировании с вирусом Эпштейн-Барр наблюдается более агрессивное течение с распространенными и длительными поражениями; при совместном инфицировании с ЦМВ, течение рецидива более благоприятное, а также могут наблюдаться стертые формы и ассимптомное течение.

Указанные клинические различия в течение рецидивирующего простого герпеса, на наш взгляд, объясняются различиями в состоянии иммунной системы пациентов с превышением титров AT к ЦМВ и пациентов с превышением титров AT к ВЭБ.

Хотя в обеих группах наблюдается выраженное снижение показателей, характеризующих состояние клеточного иммунитета, у больных с превышением титров AT к ЦМВ наблюдается достоверно большее содержание CD3 и CD8 лимфоцитов, которым отводят ключевую роль в иммунном ответе против ВПГ и элиминации инфицированных им клеток (3, 4, 395, 365, 238, 239, 310, 291, 343). У пациентов с превышением титров AT к ВЭБ определяется существенно больший уровень ИГА и это, в свою очередь, косвенно свидетельствует об активности Th2, продуцирующих ростовые и дифференцировочные факторы для В-клеток (187, 217). Активность Th2 предусматривает подавление, за счет продукции ИЛ-4 и ИЛ-10, активности Thl, продуцирующих ИНФ-у и ИЛ-2, без которых не возможен эффективный клеточный иммунный ответ против инфицированных вирусами клеток и элиминация вирусов (187, 370).

Подавление активности ТЫ типа первоначально возможно за счет продукта гена ВСЮМ, гомологичного ИЛ-10 (217). В иммунном статусе пациентов с сочетанной герпетической инфекцией и превышением титров АТ к ВЭБ, это находит отражение в достоверном повышении СБЗ+ИЛ-4+ клеток при одинаково сниженном содержании СОЗ+ИНФ- у+ клеток.

Клиническое значение достоверного увеличения НЬА-Б11+ клеток оценить не представляется возможным, хотя, по-видимому, в данном случае эти показатели отражают активную вирусную инфекцию, при которой происходит увеличение содержания активированных клеток.

Благоприятное течение рецидивов простого герпеса на фоне превышения титров АТ к ЦМВ, по-видимому, связано и с тем, что при активном вирусе происходит усиление синтеза и продукции некоторых цитокинов, таких как фактор некроза опухоли (ТНФ-а), ИНФ- у и ИЛ-2 или ИЛ-6, что ведет к усилению клеточной цитотоксичности и нормализации клеточного иммунного ответа. Этим, на наш взгляд, объясняется и высокий процент пациентов с бессимптомным течением ВПГ - инфекции, у которых клинические проявления выражаются только в жжении и зуде без поражения эпителия.

Если встать на позиции того, что при сочетанной герпетической инфекции есть баланс факторов провоцирующих или препятствующих развитию рецидивов простого герпеса, то становится понятным механизм рецидивирования при комплексном лечении (табл. З.4., 4.4).

Согласно нашим данным после 2 курса лечения рецидивы наблюдались у подавляющего числа пациентов - 85% с превышением титров АТ к ЦМВ. Далее, до окончания лечения, рецидивов в этой группе больных не наблюдалось. Напротив, развитие рецидивов у больных с превышением титров АТ к ВЭБ наблюдалось в более поздние сроки лечения - после 4-го курса.

Интенсивное рецидивирование в процессе лечения у пациентов с превышением титров АТ к ЦМВ, по-видимому, объясняется снижением активности ЦМВ, что приводит к снижению продукции ИНФ-у, ИЛ-2 и ФНО-а инфицированными клетками, Это, в свою очередь, приводит к активации ВПГ (за счет снижения уровня ИНФ-гамма) и снижению активности клеточного иммунитета. Далее, в процессе лечения, с одной стороны, противовирусные препараты подавляют активность ВПГ, а с другой стороны, нормализуется состояние иммунной системы за счет элиминации ЦМВ, что приводит к длительной ремиссии.

Таким образом, при инфицировании ЦМВ, течение рецидивов простого герпеса зависит от его активности и влияния на иммунную систему. В целом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что сопутствующая герпетическая инфекция определяет течение, характер и интенсивность поражений, вызванных простым герпесом.

Глава 3.2. Обоснование и тактика курсового межрецидивного комбинированного лечения сочетанной герпетической инфекции.

Лечение рецидивирующей ВПГ - инфекции проблема, безусловно, важная и сложная. Важная - потому что, как это уже отмечалось, во введении, рецидивирующий простой герпес - социально значимое заболевание. Сложное - потому что в межрецидивном периоде ВПГ находится в латентном состоянии (14, 156, 159). При этом он не чувствителен ни к каким воздействиям. Переход вируса простого герпеса из латентного состояния в продуктивную форму, зависит от многих факторов, важнейшим из которых является состояние иммунной системы, а он-то, как следует из настоящей работы, страдает в существенной степени. Поэтому, при обсуждении полученных результатов, на наш взгляд, необходимо обсудить проблемы, связанные с обоснованием выбранного нами подхода в терапии рецидивирующего простого герпеса, развивающегося на фоне другой герпетической инфекции - цитомегаловирусной и инфицирования вирусом Эпштейн-Барр.

Способность герпесвирусной инфекции пожизненно персистировать в организме связана с установлением латентной инфекции. При этом, активируется только ограниченный набор вирусных генов. Латентно инфицированные клетки не убиваются вирусом. Более того, отдельные вирусные продукты способны активировать некоторые процессы жизнедеятельности клеток.

Для семейства вирусов простого герпеса латентность устанавливается в нейронах ганглиев чувствительных нервов, иннервирующих сайты первичного проникновения вируса. Инфицирование чувствительного нейрона происходит в ходе первичной инфекции, когда вирус транспортируется вверх по аксону к клетке (185, 357).

При латентной инфекции активируется только соответствующий участок вирусного генома, в результате чего в клетке определяется ассоциированный с латентностью транскрипт - LATs (Latency Associated Transcripts), кодирующий один из немедленноранних белков - ICPO или IE 110. Необходимо отметить, что экспрессия LATs не является абсолютным условием латентности, и в некоторых случаях его определяют при продуктивной вирусной инфекции.

Механизм реактивации ВПГ неизвестен (185). Установлено только, что вирус последовательно транспортируется вниз по аксону в очаг первичного поражения. Частота и клиническая картина рецидивов зависит от ряда факторов, важнейшим из которых являются состояние иммунной системы.

Необходимо отметить, что при лабиальном герпесе латентность устанавливается в тригеминальных и цервикальных чувствительных ганглиях, а при урогенитальном герпесе в сакральных ганглиях (87, 316).

Формирование латентной инфекции с периодическим рецидивирова-нием, до сих пор определяло тактику лечения простого герпеса, как снижение интенсивности и длительности рецидивов. Это подразумевало либо специфическую вакцинацию (189, 230, 236, 325), либо использование специфических противовирусных препаратов, таких как ацикловир, валацикловир и фамвир и т.д. (18, 85, 166, 306, 353, 307, 233, 335). Данные препараты представляют собой аналоги нуклеозидов, прерывающих синтез ДНК. Селективность данных препаратов основана на свойствах двух вирусных ферментов, вовлеченных в репликацию ДНК. Первоначально вирусная тимидинкиназа (ТК) фосфорилирует данные препараты до монофосфата. Этот процесс высоко специфичен и не может быть реализован тимидинкиназой клетки. Далее монофосфат киназами клетки превращается в трифосфат. Вирусная ДНК-полимераза более чувствительна к ингибиции фосфорилированными противовирусными препаратами, чем клеточные ДНК-полимеразы (149, 392).

Из этих данных следует, что формально эффективная противовирусная терапия, препятствующая развитию рецидивов и увеличению межрецидивного периода возможна только при активной репликации вируса, когда активна ВПГ тимидинкиназа. Однако, в настоящее время, была опробована так называемая «супрессивная терапия», которая показала, что длительное применение противирусных препаратов, в частности ацикловира, позволяет снизить частоту и длительность рецидивов. Кроме того, возможен ответ против латентного инфицированых клеток (194).

Как следует из нашей работы, мы использовали курсовое введение противовирусного препарата - валтрекса в эффективной суточной дозе 1,0 г.

При этом интервалы между циклами составляли 3 недели - срок, через который обычно при тяжелом течении наблюдается рецидив. Использование валтрекса, а не ацикловира, на наш взгляд, оправдано не только из-за удобства применения (2-х кратных прием), но и в силу его фармакокинетики, позволяющей достигнуть 4-х кратное превышение концентрации в тканях (65, 85).

Кроме того, в курсовое комбинированное лечение была включена заместительная терапия интерфероном-а2р - вифероном III, по схеме фирмы-изготовителя - ежедневно по lx 106 МЕ на курс. Включение интерферона-а как способ активации эффекторных клеток, на наш взгляд, является необходимым, поскольку при герпетической инфекции за счет вирусного продукта ICP47 нарушена презентация вирусных АГ Т-клеткам. В принципе, при ВПГ инфекции элиминация инфицированных клеток осуществляется натуральными киллерами (NK) и макрофагами (118, 128, 109, 395, 396, 397, 398, 256, 141, 376, 291), а для этих целей в схему лечения и была включена иммунотерапия интерфероном-а2р. Необходимо отметить, что ранее активация NK и макрофагов при лечении простого герпеса была с успехом реализована с помощью ряда иммуномодуляторов; в первую очередь -полиоксидония (20, 21), а также индукторов интерферонов - ридистина и амиксина (73, 49).

Обсуждая роль отдельных иммунологических механизмов в элиминации инфицированных клеток нельзя не отметить вклад класс-I и класс-И рестриктированных Т цитотоксических клеток (162, 395, 396, 258, 273, 274). Однако, в нашей работе, непосредственно, данные клетки мы не активировали.

Комбинированное курсовое лечение было проведено у 101 пациента с сочетанной герпетической инфекцией - 26 человек, как следует из представленного материала (см. раздел «Клиническая характеристика больных») имели различные противопоказания, прежде всего это аутоиммунные процессы, заболевания почек, печени, воспалительные процессы органов малого таза у женщин.

В этой группе пациентов проводили только курсовое лечение противовирусным препаратом, эффективность провес знного лечения оценивали по частоте и характеру рецидивирования. Как следует из полученного материала, и монотерапия и комплексное противовирусное лечение, хотя и с различной степенью, но эд ^ктивно в отношении рецидивирования простого герпеса. При монои^апии через полгода после окончания лечения отсутствие рецидивов наблюдалось у 20% пациентов; к 10 месяцам рецидивов не было у 8% пациентов. При комбинированном лечении отсутствие рецидивов в течение 6 месяцев наблюдалось у 68,5% больных, к 10 месяцам - у 61,2% больных. В течение года отсутствие рецидивов наблюдалось у 58,8% больных. Иными словами, через 1 год эффективность лечения составила 58,9%. При использовании комбинации валтрекса с полиоксидонием Мамедовой И.М. (69) удалось добиться отсутствие рецидивов в течение 1 года у 87,7%, однако, сопоставлять эти результаты, на мой взгляд, неправомерно, поскольку невозможно оценить тяжесть исходного состояния и наличие у этих пациентов активности другой герпетической инфекции.

При оценке эффективности препаратов интерферонов обычно приводили их непосредственное действие, или давали характеристику рецидивов после лечения. При этом было отмечено сокращение сроков эпителизации, или удлинение сроков ремиссии (1500). Существенное влияние на характер рецидивирования и течение герпетической инфекции при использовании интерферонов было отмечено также Баринским И.Ф. (9) и Масюковой С.А. с соавторами (71). В нашей работе, в результате проведенного лечения, также было получено существенное увеличение межрецидивного периода. В целом, эти данные свидетельствуют о высокой эффективности курсового лечения. Однако, у 44 пациентов из 127 (34,6%) проведенное лечение не было эффективно.

Обычно при монотерапии противовирусными препаратами отсутствие терапевтического эффекта связывают с резистентностью вирусных агентов к лекарственным препаратам, которая зависит от мутации в генах, кодирующих вир\ен > ТК или ТК и ДНК-полимеразу (25, 233, 300, 146, 82, 108, 138). При а ж и ¡слученного материала мы пришли к заключению о том, что в наших случаях развитие рецидивов связано с другими факторами. В частности, эффективность курсового лечения зависела от активности сочетанной герпетической инфекции, и развития рецидивов в первые 3 месяца после курсового лечения достоверно чаще встречалось у пациентов с исходным превышением титров АТ к ВЭБ, но не к ЦМВ. Эти данные позволили предположить, что проведенное лечение не влияет на активность вируса Эпштейн-Барр, но подавляет ЦМВ. Действительно, как следует из данных, по динамике АТ к ВПГ-1,2 и ЦМВ, ВГ-6 и ВЭБ, и монотерапия, и комплексное лечение снижали, хотя и в различной степени уровень АТ к первым трем типам вирусов, но не к ВЭБ.

Поскольку повышенный титр АТ у взрослых высоко коррелирует с высокой степенью активности герпетической инфекции, мы эти данные расценили как снижение активности вирусов (104, 160, 312, 316, 320). Поскольку, частота и интенсивность рецидивов простого герпеса зависит от состояния иммунной системы, элиминация или снижение активности ЦМВ и ВЭБ являются необходимыми условиями повышения ее функциональной активности.

Хорошо известно, что инфицирование ЦМВ, в конечном итоге, приводит к иммуносупрессии, и ЦМВ супрессирует функциональную активность, как Т-клеток, так и нормальных мононуклеаров и естественных киллеров (225, 337, 130). Этот механизм до конца не изучен. Однако, в настоящее время, получены данные, показывающие, что ЦМВ инфекция моноцитов или лимфоцитов приводит к снижению продукции ими ИЛ-1 или ИЛ-2 (225). Кроме того, страдает и отвечаемость на эти цитокины (225).

Кроме того, клетки, инфицированные ЦВМ экспрессируют Fc-рецепторы. При этом, считается, что неспецифическое связывание ИГТ может снижать антитело-зависимую нейтрализацию и клеточную цитотоксичность.

Способность ЦМВ связывает (32 - микроглобулин обуславливает нарушение экспрессии тяжелой цепи антигенов MHC-I класса и, следовательно, эффективной презентации АГ (228).

Инфицирование вирусом Эпштейн-Барр также приводит к снижению функциональной активности иммунной системы. Прежде всего, ВЭБ экспрессирует ген BCRF-1, который ответственен за синтез продукта, гомологичного ИЛ-10. ИЛ-10 ингибирует продукцию цитокинов МНС -класс рестриктированными Т-клетками и синтез ИНФ-у Thl (217).

Кроме того, ВЭБ снижает экспрессию антигенов гистосовместимости I-го класса, что приводит к нарушению презентации АГ и снижению активности цитотоксических Т-клеток (257).

И, наконец, один из продуктов ВЭБ способен разрушать СЗЬ и 1СЗЬ , что приводит к нарушению механизмов элиминации инфекционных агентов, опосредованных системой комплемента (188, 390).

Приведенные выше данные, хорошо объясняют высокую частоту клинических проявлений недостаточности иммунной системы в группе больных с сочетанной герпетической инфекцией. Как следует из полученного нами материала, данное заболевание встречалось у 90% больных.

Что же происходит с иммунной системой в процессе курсового лечения и чем объясняется ее эффективность? Данный вопрос закономерен, поскольку противовирусные препараты, в частности, валтрекс, эффективны только в момент рецидива. Эффективность проведенного курсового лечения им, на наш взгляд, объясняется тем, что оно - и монотерапия и комплексное лечение, коренным образом влияют на состояние иммунной системы.

При комплексном лечении наблюдалась нормализация практически всех (за исключением CD8) показателей. При монотерапии происходило достоверное увеличение абсолютного числа лейкоцитов, CD4 клеток, нормализация соотношения CD4/CD8 клеток, повышение уровня В-клеток и CD 16 клеток, увеличение количества предшественников Т клеток, синтезирующих ИНФ-у, нормализация ИГА, ИГГ и фагоцитарной активности.

В отличие от монотерапии, при комбинированной терапии иммуно-коррегирующий эффект сохранился и через 3 месяца после окончания лечения. Тем не менее, в этой группе больных при снижении других клинических проявлений недостаточности иммунной системы, наблюдались рецидивы простого герпеса.

Анализ показателей иммунного статуса 26 пациентов с монотерапией и 101 пациента с комплексным лечением показал, что развитие рецидивов герпетической инфекции в наибольшей степени коррелирует со снижением

CD4 клеток, коэффициент корреляции 0,67 при р<0,05, увеличением процентного содержания HLA-DR (г=0,61, р<0,05), увеличением относительного числа CD3+HJI-4+ клеток (г=0,73, р<0,05 ), снижением CD3+ ИНФ-у+ клеток (г= 0,71 при р<0,05) и увеличением ИГА (г =0,69 при р<0,05). Дальнейший анализ связи развития рецидивов с изменением отдельных показателей иммунного статуса позволил сделать вывод о то, что критическим для развития рецидива простого герпеса является снижение CD4 клеток менее 500; увеличение процентного содержания HLA-DR+ клеток более 20, увеличение концентрации ИГА более 250 мг/мл, снижение CD3+ ИНФ-у+ клеток ниже 10% и увеличение CD3+KJI-4+ клеток выше 15%. Фактически, последние три показателя свидетельствуют о нарушении соотношения ТЫ и Th2 типов до начала и после окончания лечения. Необходимо отметить, что именно такие изменения в иммунном статусе характерны для пациентов с превышением титров АТ к ВЭБ.

Эти подтверждения связи рецидивов простого герпеса с изменением указанных выше показателей пациентов позволили разделить пациентов на 2 группы: с рецидивами герпетических поражений и без них.

Данные, представленные в нашей работе, наглядно демонстрируют, что изменения значимых показателей достоверно чаще наблюдаются у пациентов с рецидивами простого герпеса. Необходимо отметить, что проведенное лечение не только изменило характер рецидивирования ВПГ - поражений, но и снизило частоту клинических проявлений недостаточности иммунной системы. Отсутствие рецидивирования у пациентов и при монотерапии валтрексом и при комбинированном лечении валтрексом в сочетании с иьтерфероном-а2(3, на фоне подавления активности цитомегаловирусной инфекции и восстановления показателей иммунного статуса, позволило предположить, что проведенная терапия эффективна и в отношении ЦМВ и ВГ-6 инфекции, а ее эффективность определяется подавлением активности указанных вирусов. Данный подход к терапии ВПГ был назван: «курсовое межрецидивное комбинированное лечение сочетанной герпетической инфекции».

В целом, данные, полученные в этой работе, свидетельствуют о том, что лечение сочетанной герпетической инфекции, помимо прямой противовирусной терапии, направленной на подавление активности ВПГ-1,2, должно включать компонент, подавляющий активность сопутствующей герпетической инфекции - ЦМВ, ВГ-6 типа и ВЭБ - подавляющих активность иммунной системы, от которой в конечном итоге в значительной степени зависит характер герпетических поражений.

Выводы:

1. Рецидивирующая герпетическая инфекция, вызванная ВПГ 1-го типа или 2-го типа, у 89,8% обследованных больных развивалась на фоне других клинических проявлений недостаточности иммунной системы.

2. Клиническая картина рецидивирующего ВПГ-инфекции демонстрирует зависимость от активности других лимфотропных вирусов герпеса. В сочетании с инфицированием ЦМВ у 90% наблюдаются стертые и быстро проходящие формы, а при повышении уровня АТ к ВЭБ у 85% пациентов наблюдали распространенные герпетические высыпания.

3. Иммунный статус больных с сочетанной герпетической инфекцией имеет свои особенности. Наряду со снижением числа С04+ - клеток и нарушения соотношения С04/СБ8 - субпопуляций достоверно (р<0,05) отмечается увеличение процентного содержания лимфоцитов, уменьшение относительного и абсолютного содержания нейтрофилов и снижения СБЗ+ИНФу+ клеток. При сочетании ВПГ с инфицированием ВЭБ наблюдается статистически значимая (р<0,05) гиперглобулинемия А, увеличение НЬА-В11+ клеток и СБЗ+ ИЛ-4+ клеток.

4. Курсовое комбтнтрованное межрецидивное лечение противовирусным препаратом валацикловиром в дозе 5,0 г/курс в сочетании с рекомбинаторными препаратами интерферона а2(3 (виферона-3, 5 млн МЕ/курс) за 6 курсов терапии приводило к прекращению рецидивирования ВПГ-инфекции в течение года у 60% больных. При этом при комбинации ВПГ с ЦМВ рецидивирование прекращалось у 85% больных, а при ВПГ с ВЭБ у 96,8% больных рецидивирование сохранялось, хотя количество реидивов в год сокращалось. Прекращение рецидивирования ВПГ-инфекции сопровождалось нормализацией параметров иммунной системы.