Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Комплексная оценка современного состояния, особенностей и тенденции развития детской лучевой диагностики

На правахрукописи

ЛУГОВОЙ ДЕНИС ГЕННАДЬЕВИЧ

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОВРЕМЕННОГО СОСТОЯНИЯ, ОСОБЕННОСТЕЙ И ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ДЕТСКОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

14.00.33 Общественное здоровье и здравоохранение 14.00.19 Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П Павлова

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Вишняков Николай Иванович

доктор медицинских наук Власова Марина Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Иванович доктор медицинских наук, профессор Мазур Виктор Григорьевич

Ведущее учреждение: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»

Защита состоится "23" ноября 2004. в 11 часов на заседании Диссертационного совета К.208.087.01 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» (194100 Санкт-Петербург, ул. Литовская д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГПМА

Автореферат разослан 22.10 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент Н.В.Здоровцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одним из важнейших аспектов обеспечения здоровья населения является забота о подрастающем поколении. В этом выражении заключается большой смысл и в нем же состоит залог поступательного развития общества. Поэтому вопросы, связанные с лучевым обследованием детей, являются одними из наиболее приоритетных в лучевой диагностике и лучевой терапии (Власов П.В., 1998; Портной Л.М.,2003).

Дети составляют значительную и важную часть генетически значимой популяции и обладают повышенной радиочувствительностью к ионизирующему излучению, что создает у них высокий риск возникновения как соматических, так и генетических эффектов радиации (Ставицкий Р.В.,1993).

При обследовании детей необходимо также учитывать физические и физиологические различия между ними и взрослыми, а также неравномерную динамику развития детского организма. Все вместе взятое заставляет с особым вниманием относиться к детским исследованиям, вообще, и к рентгенодиагности-ческим, в частности (Rosenshtain М.,1979).

Литературные данные показывают, что в ряде случаев дети подвергаются значительному лучевому воздействию, в том числе, при обследовании по поводу врожденного вывиха бедра у новорожденных, сколиоза у детей среднего и старшего возраста, ангиографии, компьютерной томографии и др. специальных исследованиях, что может повлечь за собой нежелательные отдаленные последствия Ш990).

Напряженная социальная и экономическая обстановка в России в настоящее время, в том числе в отношении детей, требует тщательного контроля и по возможности максимального снижения всех неблагоприятных, в том числе радиационных факторов, среди которых медицинская рентгенодиагностика занимает важное значение. Она характеризуется постоянным и значимым фактором лучевого воздействия, как на отдельных детей, так и на весь детский контингент (Иванов Е.В.,1983).

Для проведения оптимальной политики в отношении детской лучевой диагностики, корректного проведения рентгенологических исследований, оптимизации доз облучения детей необходимо располагать надежной информацией о состоянии детской лучевой диагностики, а также уровнях облучения детей.

Соответствующие сведения получены и представлены в настоящей работе.

Цель работы: Анализ современного состояния, уровня облучения и тенденции развития региональной детской лучевой диагностики с целью повышения эффективности проводимых исследований и снижения лучевых нагрузок у детей.

Задачи исследования:

1. Определение объема, структуры и динамики детских лучевых исследований.

2. Оценка материально-технического оснащения отделений лучевой диагностики детских ЛПУ.

3. Изучение кадрового обеспечения детской л) ч<ЧВй НАИМАИМЬК*"

БИБЛИОТЕКА

4. Определение доз медицинского облучения детей и их динамики.

5. Разработка методических рекомендаций по обеспечению требований к проведению обследований детей в плане оптимизации их облучения.

Научная новизна. В настоящем исследовании впервые:

1. Проведен комплексный анализ современного состояния детской лучевой диагностики на местном (ЛПУ) и региональном (городском) уровнях.

2. Определена динамика детских лучевых исследований.

3. Получены сведения о дозах облучения детей различного возраста по сравнению со взрослыми.

4. Создана региональная информационная база данных по показателям детской лучевой диагностики.

Практическая значимость исследования заключается в том, что полученная автором информация:

1. Позволяет на современном уровне оценить состояние детской лучевой диагностики: в различных областях диагностики; в разных ЛПУ, включая уровни облучения детей.

2. Обеспечивает снижение уровня медицинского облучения детей.

3. Позволяет создать информационную базу данных по детской лучевой диагностике.

4. Дает возможность руководству и практическим врачам оптимизировать деятельность детской лучевой диагностики, что должно привести к повышению эффективности детских исследований.

5. Используется в учебном процессе на кафедрах медицинских ВУЗ'ов. Результаты исследований по вопросам организации и безопасности деятельности детской лучевой диагностики нашли свое отражение в лекциях и на практических занятиях Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и Санкт-Петербургской государственной медицинской педиатрической академии.

Апробация результатов работы. Основные результаты диссертационной работы опубликованы в виде монографии и статьях в журналах и тематических сборниках. В частности, по результатам диссертационного исследования опубликованы 2 главы в книге, 1 статья в научном журнале, 3 статьи в тематических сборниках, 2 тезисов докладов, 1 методические рекомендации.

Материалы исследования доложены и обсуждены на: Международной конференции «Радиационная безопасность в медицине» (Суздаль, 9-12 октября 2003г.), Российской научной конференции «Медико-биологические проблемы противолучевой и противохимической защиты» (ВМА им. СМ. Кирова, Санкт-Петербург, 21-24 мая 2004 г.), Республиканской научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (г. Рязань, 25-29 апреля 2004г.).

Всего по теме диссертации опубликовано 9 работ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Анализ организации и характера деятельности детской лучевой диагностики на; местном (лечебно-профилактическое учреждение) и региональном (город) уровнях/' Объем/частота, структура и динамика детских исследований,

масштабы использования ренттенорадиологических методов среди детского и взрослого населения, в том числе с соответствующими общемировыми показателями.

2. Материально-техническое оснащение и кадровое обеспечение детской лучевой диагностики.

3. Уровни и динамика медицинского облучения детей в системе здравоохранения Санкт-Петербурга, в том числе для отдельных ЛПУ, видов и типов обследований, возраста детей. Риск медицинского облучения детей, пути снижения дозовых нагрузок в детской лучевой диагностике.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 135 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, предложений, списка литературы и материалов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Список литературы включает 190 источников, в том числе 102 отечественных и 88 иностранных. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 36 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи. Представлена научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе дан детальный анализ лучевой диагностики, как одного из основных средств визуализации внутренних органов и систем человека, включая детей, и показаны ее особенности, в т. ч. высокая затратность и радиационно-опасный характер. Раскрыт дуализм лучевой диагностики, заключающийся с одной стороны в получении пользы для пациента в виде постановки диагноза заболеваемости, а с другой - нанесении вреда в виде дозы облучения. Он заставляет держать лучевую диагностику в фокусе внимания специалистов и постоянно совершенствовать.

Отмечено, что среди множества проблем лучевой диагностики наибольшее внимание в литературе уделялось и уделяется рентгеновской диагностике. В рентгенодиагностике основное внимание акцентируется на пациенте, что объясняется наибольшими уровнями облучения данного контингента населения. Достаточно сказать, что коллективная доза медицинского облучения на 95% обусловлена диагностическим и, в частности, рентгеновским облучением именно пациентов.

Показана важная роль среди пациентов в рентгенодиагностике детей. Отмечено, что они составляют значительную часть всех пациентов и важную часть генетической популяции и обладают низкой радиорезистентностью. При обследовании детей внимание акцентируется на их физических и физиологических различиях. Утверждается, что в плане медицинского облучения дети составляют критическую группу населения. В этой связи показана приоритетность обследований детей в лучевой диагностике.

Отмечено, что в общей системе обеспечения радиационной безопасности человека вопрос медицинского облучения занимает важное место, обусловленное его высоким вкладом в облучение населения. Дана детальная характеристика медицинского облучения.

Для обеспечения условий радиационной безопасности при использовании ионизирующей радиации вообще и в медицине, в частности, в том числе в детской практике, подчеркнуто использование основных возможных принципов радиационной защиты, включая оптимизацию и обоснованность проведения исследований. Вместе с тем отмечено отсутствие принципа нормирования в диагностическом облучении применительно к пациентам, включая детей.

Подчеркивается действие принципа целесообразности и оптимальности облучения пациентов, закрепленного Международной комиссией по радиационной защите. Отмечены правовые отношения, связанные с обеспечением безопасности населения при рентгенорадиологических исследованиях, в том числе в детской практике, заложенные в федеральных законах.

Подробно рассмотрено использование различных видов ионизирующего излучения в медицинских целях в отношении детей. Отмечено, что дозы облучения пациентов при этих исследованиях значительно различаются. Показано, что в ряде случаев дети подвергаются значительному лучевому воздействию, в том числе начиная с грудного периода.

Аргументируется постулат, что в условиях обострившихся социальных и экономических факторов в России в настоящее время, особенно в отношении детей, необходимо максимально возможное снижение всех неблагоприятных экологических факторов, включая радиационные, среди которых медицинская рентгенодиагностика имеет приоритет. Медицина представляет собой наиболее благоприятную область, где без больших экономических затрат возможно достичь наибольших успехов в радиационной защите. Информация литературного обзора обосновывает проведение настоящего исследования.

Во второй главе представлен материал и методы исследования. Настоящая работа является комплексным исследованием. Ее методологический подход и значимость заключаются в интеграции организационных, информационных, дозиметрических, социологических и др. аспектов деятельности детской лучевой диагностики и медицинского облучения. Основой работы служат экспериментальные исследования, натурные обследования, обработка статистических данных и математические расчеты.

Объектом исследования в работе является детская лучевая диагностика Санкт-Петербурга. Методы исследования включают: статистические, экспериментальные, дозиметрические и др. Акцент сделан на организационные вопросы и вопросы радиационной безопасности. Стратегия настоящей работы заключается в оценке состояния и динамики развития детской региональной лучевой диагностики и уровня медицинского облучения. Тактика проведенного исследования состоит в максимальном охвате основных звеньев процесса визуализации ребенка.

Объектом наблюдения в работе является пациент. Средством исследования: лучевая процедура (исследование), аппарат для проведения исследования, спе-

циалисты (персонал). Субъектом исследования является кабинет лучевой диагностики, лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ), регион.

Исходными данными в настоящей работе являются: демографические сведения, статистические данные, (форма № 30), натурные исследования и дозиметрические измерения. Обработка данных проводилась на основе современных информационных методов исследования, в том числе расчетных и, в частности, компьютерных программ.

В работе представлена информация из 59 детских ЛПУ. Всего в работе использовано свыше 400 различных показателей, которые позволили получить свыше 10.000 значений. Основные данные проведенного исследования получены за период 1996-2003 годы. При этом ряд показателей определялся в динамике на протяжении 30 лет.

В настоящей работе впервые информация представлена на местном (ЛПУ) и региональном (С.-Петербург) уровнях на основе единых показателей (относительных величин), что дало возможность сравнивать их между собой, а также с федеральными и мировыми данными.

Для объективной оценки состояния радиационной безопасности в лучевой диагностике исследованы дозы облучения пациентов и населения. Дозиметрическая информация получена на основе экспериментальных исследований и расчетных методов.

В настоящей работе использованы различные математические статистические методы, включая программу «Statistica» формата Windows. В оформлении работы применен большой объем цифрового (табличного), а также иллюстративного материала, позволяющий наглядно представлять рассматриваемые положения и облегчающий восприятие материала.

В третьей главе рассмотрено и проанализировано состояние детской лучевой диагностики, включая наличие и структуру используемой аппаратуры; уровень обслуживания персонала; количество и качество проводимых исследований.

Аппаратурное оснащение

Исследование уровня технологического оборудования в детских ЛПУ показало, что на 100 тыс. детей в настоящее время приходится в общей сложности 39,9 аппаратов лучевой диагностики. Из них 21,9 (в 2000г. - 23,7) составляют рентгеновские аппараты (во взрослой практике их насчитывается 32,4 (в 2000г. - 31,5), 15,9 - УЗ-аппараты и 2,1 - прочие. Таким образом, более половины (54,9%) всех диагностических аппаратов в детской практике составляют рентгеновские, более одной трети (39,8%) - ультразвуковые и незначительная часть (5,4%) аппараты других типов, в том числе магнитно-резонансные томографы, радионуклидной диагностики и др. На фоне незначительного уменьшения количества рентгенодиагностических аппаратов (на 10% с 2000г.) за последние 4 года произошло значительное увеличение числа ультразвуковых аппаратов (на 25%).

Большая часть аппаратов сосредоточена в стационарах (42,1%). В поликлинических и больнично-поликлинических ЛПУ находится, соответственно,

24,4% и 33,5% аппаратов. Следует отметить перераспределение рентгеновских аппаратов в различных ЛПУ за последние годы: в 2000 году лишь незначительная их часть (14,8%) находилась в стационарах.

Большинство рентгенодиагностических аппаратов составляют стационарные комплексы для проведения стандартных исследований (82,3%). На долю специализированных аппаратов приходится 17,7% (в 2000г. - 13,1%) всех аппаратов. Из рентгеновских аппаратов на 3 рабочих места (с рентгеноскопией) треть (29,6%) не имеют усилителей рентгеновского изображения. В стоматологической детской практике используется только 8,3% цифровых аппаратов.

Кадровое обеспечение От данного показателя во многом зависит эффективность и безопасность проводимых рентгенорадиологических обследований. В детской лучевой диагностике на 100 тыс. детей приходится 13,6 (в 2000г. - 12,0) рентгенологов, что составляет 2,5% от всех врачей. Это в 1,6 раза меньше, чем у взрослых. Такое же соотношение наблюдается среди рентгенлаборантов (21,2 на 100 тыс.). В детской практике 1 врач-рентгенолог обслуживает 1,6 рентгеновских аппарата (у всего населения - 1,5, в развитых странах - от 3 до 5), на 1 рентгенлаборанта приходится 1,0 аппарат (у всего населения - 0,9).

Большинство персонала сосредоточено не в стационаре, где находится большинство рентгеновского оборудования, а в поликлинических и больнично-поликлинических ЛПУ, где проводится больше исследований. Детский рентгенолог выполняет за год 3160 (в 2000г. - 3930, у взрослых - 5105) процедур, а рентгенлаборант- 1960 (в 2000г. - 2173, у взрослых - 4540 процедур.

Объем и структура проводимых исследований Частота и структура лучевых исследований является косвенным показателем уровня облучения, вот почему она важна для рассмотрения. Объем проводимых исследований детям определяется детской заболеваемостью и, соответственно, посещаемостью ЛПУ. Последний показатель соизмерим с аналогичным для взрослых и составляет в среднем более 7 тысяч посещений ЛПУ детьми в год. При этом на 98% посещаемость носит поликлиническую направленность. Соответственно наибольшая обращаемость за врачебной помощью (94,3 %) наблюдается в поликлиниках и в максимальной степени (72,3%) - по поводу заболеваемости ребенка. Госпитализации составляют около 2% от всей обращаемости детей за медицинской помощью.

Исследование объема и структуры лучевых исследований детей и их сравнение с аналогичными показателя для всего и взрослого населения С.-Петербурга в 2003 году представлены в табл.1. Как видно, общая частота лучевых обследований детей составляет 736%о, у взрослых - 2452, всего населения - 2163. Таким образом, вклад исследований детей в лучевой диагностике составляет 34% от общего уровня и обусловлен в основном двумя источниками: рентгеновской 59,5% (в 2000г. - 50,5%) и ультразвуковой 38,6% (в 2000г. - 48,9%) диагностикой, на долю радионуклидных исследований приходится 1,1% проводимых ис-

следований. Частота рентгеновских исследований у детей, взрослых и всего населения равняется, соответственно, 438%о ,1940%о и 1690%о.

Таблица 1

Сравнительная характеристика исследований детей и всего населения в лучевой диагностике С.-Петербурга в 2003г.

Область лучевой диагностики Дети Взрослые Все население

Частота, %с Структура, % Частота, %с Структура, % Частота, %с Структура, %

Рентгеновская* 438 59,5 1940 79,1 1690 78,0

в т.ч. стоматология 25 3,4 47 2,4 175 10,5

СРЛИ** 16,4 5,0* 55 6,7* 49 6,6*

Радионуклидная 8,2 1,1 57 2,3 48 2,2

Ультразвуковая 284 39,0 449 18,3 421 19,5

Прочие виды*** 5,3 0,7 5,5 0,2 5,9 0,3

ВСЕГО 736 100 2452 100 2163 100

* дана частота РЛП, ** специальные РЛИ, вклад (%) определен среди РЛИ, *** включая магнитно-резонансную томографию

Подавляющую часть рентгеновских исследований (89,3%) составляют стандартные (рутинные) методы. На долю высокоинформативных специальных исследований приходится 5,8% всех исследований. Это соизмеримо с числом аналогичных исследований для всего населения (6,7%), которых в свою очередь недостаточно (более, чем в два раза) по сравнению с мировой практикой (15,4%).

Основная часть исследований детей (99,6%) проводится методом рентгенографии (производство снимков). На долю рентгеноскопии и флюорографии приходится в общей сложности 0,4% всех исследований. Таким образом, структура детских исследований близка к оптимальной.

Среди локализации обследования преобладают исследования костей скелета (58,7%), т.н. «прочих» (мочеполовых и др.) органов (22,1%), органов грудной клетки (18,2%) и органов пищеварения (1,0%). Таким образом, исследования скелета, «прочих» органов и грудной клетки занимают ведущее место (99,0 %) среди всех детских рентгенологических исследований. За последние годы ситуация в лучевой диагностике коренным образом изменилась в основном за счет увеличения исследований мочеполовой системы ребенка (на 25,0%) и уменьшения доли других видов исследований: грудной клетки - на 39,9%, скелета - на 5,4%, органов пищеварения - в 3,3 раза.

Изучение возрастной частоты детских РЛИ показывает, что наибольшее число исследований наблюдается в старших возрастных группах, причем максимальный - у десятилетних детей. Возрастная структура РЛИ детей и подростков показывает, что у детей младших возрастов (новорожденные и годова-

лые) проводится меньше всего исследований, соответственно 5,9% и 9,1%. Далее объем исследований идет по нарастающей: у пятилетних - 17,2%, десятилетних - 35,9% всех исследований. Несколько меньше РЛИ проводится у старших детей и подростков - 31,9%. Таким образом, основной объем исследований приходится на детей среднего и старшего возраста.

Подавляющая часть исследований скелета проводится у детей среднего возраста (8-12 лет) - 65,5%. Среди исследований скелета основной вклад вносят снимки черепа (18,6% от всех исследований скелета), придаточных пазух (12,0%), позвоночника (14,4%) и конечностей (29,1%). Эти процедуры составляют большинство исследований (74,1%) костно-суставной системы. Исследования тазобедренного сустава и таза составляют в сумме 1,1% от всех исследований скелета. Исследования «прочих» органов приходятся в основном на детей среднего и старшего возраста, органов грудной клетки - на детей младшего возраста.

Изучение долгосрочной (1970-2000гг.) динамики частоты рентгеновских обследований детей показывает, что частота рентгеновских процедур у детей вплоть до 90-х годов увеличивалась, а затем стала постепенно снижаться, достигнув в настоящее время минимального значения. Значительное увеличение обследований детей происходило в 80-е годы на пике массовых обследований в здравоохранении и лучевой диагностике, включая профилактические обследования населения. За последние годы частота детских исследований уменьшилась незначительно (на 6,4%).

Почти половина всех детских лучевых обследований (46,2%) проводится в поликлинических ЛПУ, в стационарах и учреждениях смешанного типа их проводится, соответственно 29,6% и 24,2%. Распределение рентгеновских исследований по этим типам ЛПУ составляет: 48,6%; 31,3% и 20,1%.

Таким образом, в детской практике лучевым обследованиям и, соответственно, медицинскому облучению подвергается около одной трети всех детей. При этом частота обследований детей в 4,4 раза меньше аналогичного показателя для взрослого и в 3,9 раз - для всего населения. В итоге, учитывая процентное распределение детей среди всего населения, можно отметить, что вклад рентгенологических исследований детей в С.-Петербурге составляет 4,2 % от общего уровня, что ниже, чем в мировой практике (7-8%).

Подводя итог результатам 3-й главы, в первую очередь следует отметить неудовлетворительное состояние технического обеспечения детской лучевой диагностики и, в частности, низкое качество используемых рентгеновских аппаратов и недостаток специализированного оборудования, в т.ч. аппаратов с УРИ, цифровых и т.д. На этом фоне благоприятным выглядит использование ультразвуковой аппаратуры, хотя наблюдается сокращение объема УЗ-исследований (на 37,7%) за последние годы.

Говоря о профессиональном обеспечении детской лучевой диагностики, следует отметить, что, несмотря на то, что масштабы исследований детей меньше, чем у взрослых, тем не менее, учитывая особенности их обследования, в детской практике требуется не меньший, а больший профессионализм специали-

стов. В этом плане показатели деятельности персонала в полной мере отвечают данному требованию.

Главным принципом, на котором должна строиться «лучевая» политика в отношении детей, в том числе техническая и кадровая ее составляющие, является оптимизация. Это значит, что масштабы деятельности лучевой диагностики должны быть строго научно обоснованы. В этом плане следует отметить, что объем и структура лучевых, в том числе радиационных, обследований детей соответствуют уровню заболеваемости, значительно ниже взрослого уровня и достаточно оптимизированы.

В четвертой главе представлена информация о дозах медицинского облучения детей. Средняя индивидуальная эффективная доза на ребенка в 2003 году составила 0,166 мЗв (или 166 мкЗв). На 69,9% доза облучения детей обусловлена рентгенодиагностическим (0,116 мЗв) и на 30,1% - радионуклидным (0,05 мЗв) облучением. Аналогичные величины для всего населения С.Петербурга составляют, соответственно, 1,45 мЗв/чел.; 1,20 мЗв/чел. и 0,20 мЗв/чел. Как видно, уровень облучения детей в лучевой диагностике составляет 11,4%, а в рентгенодиагностике 9,7% от общего уровня, что находится в соответствии с мировыми данными (8оигсе8,2000). При этом 2% радионуклидных исследований обуславливают четверть всей дозы.

Возрастная и временная характеристика облучения детей Обращает на себя внимание 66%-е повышение дозы облучения детей за последние годы. Данную ситуацию можно объяснить увеличением объема специальных исследований, в т.ч. компьютерной томографии, а также радионуклид-ной диагностики. Данная тенденция в отношении увеличения уровня медицинского облучения населения характерна для развитых странах и объясняется использованием новых технологий и, в частности, компьютерных исследований. Такая перспектива ожидает нас в недалеком будущем, несмотря на внедрение современного низкодозового (цифрового) рентгеновского оборудования.

Средние индивидуальные эффективные дозы облучения детей разного возраста при рентгенологических исследованиях различаются. Для возрастных групп со средним возрастом 0,1,5,10 и 15 лет они увеличиваются от 0,008 мЗв до 0,29 мЗв. Как видно, наблюдается пропорциональная зависимость уровня облучения детей от возраста. Наибольшая доза наблюдается у детей старшего возраста и подростков. Средняя процедурная доза у детей составила 0,27 мЗв, а доза облучения пациента - 0,41 мЗв.

Исследование различных видов детских РЛИ показывает, что высокими дозами (до 0,3 мЗв за процедуру) сопровождаются обследования позвоночника (до 70% от дозы детей старшего возраста), лёгких, таза и тазобедренного сустава. Вместе с тем исследования костей скелета помимо названных, особенно таких многочисленных, как конечности, проходят при низких значениях доз облучения, соответствующим нескольким микрозивертам.

Исследование динамики средней индивидуальной эффективной дозы облучения детей на протяжении нескольких десятилетий показало ее снижение в 4

раза, что связано, во-первых, с отменой во второй половине XX века детских профилактических исследований, вносящих значительный вклад в коллективную дозу, во-вторых, с оптимизацией структуры исследований (снижением рентгеноскопии) и, в-третьих, с уменьшением частоты обследований детей.

Распределение дозы облучения детей по виду исследования и типу ЛПУ

Средние индивидуальные эффективные дозы рентгеновского облучения детей для различных видов и областей исследования приведены в табл. 2. Среди различных РЛИ на первом месте по уровню облучения детей стоит рентгенография. Она дает максимальный вклад в дозу - 94,0%, в основном за счет большого количества проводимых исследований (436%о). Вклад в дозу от рентгеноскопии невелик (5,6%) из-за незначительного количества данного вида исследований. Практически отсутствует облучение за счет флюорографии (0,1%), что также благоприятно. Такой результат является оптимальным и обусловлен в основном оптимальной частотой и структурой детских исследований.

Таблица 2

Средняя индивидуальная эффективная доза облучения детей при рентгенологических исследованиях в С.-Петербурге в 2003г.

Вид исследования Всего, мкЗв на ребенка в год Область исследования

Органы грудной клетки Органы пищеварения Кости скелета Прочие органы

Рентгеноскопия 6,5 0,9 0,9 - 1,7

Рентгенография 109 17 2,6 36 53

Флюорография 0,2 - 0,2 - -

ВСЕГО 116 18 3,7 36 58

При анализе дозы облучения детей в зависимости от области обследования оказывается, что почти половина ее (45,7%) приходится на рентгенографические обследования «прочих» органов, снимки костей скелета составляют еще 31,0% дозы облучения. На обследование органов грудной клетки приходится 15,5% рентгеновской дозы и незначительная часть (3,2%) остается на облучение желудочно-кишечного тракта.

Распределение средней индивидуальной эффективной дозы от лучевой диагностики в зависимости от типа ЛПУ показывает, что основная часть всей лучевой нагрузки (52,3%) формируется в больнично-поликлинических ЛПУ, а рентгеновской - в стационарах (44,4%).

В последние годы в детскую лучевую диагностику планомерно внедряются новые высокоинформативные методы рентгеновских исследований. Они, как

правило, сопровождаются высокими лучевыми нагрузками на детский организм. Достаточно сказать, что средняя доза при проведении ангиографии может достигать десяти и более мЗв за исследование, компьютерной томографии -свыше 4 мЗв, рентгенохирургических операциях - от 10 до 20 мЗв.

В результате вклад облучения детей от специальных методов (СРЛИ) в рентгеновской диагностике составил в 2003 году 46,6%, несмотря на относительно невысокую частоту этих исследований (16,4%о). Дозы от них являются существенными, постоянно растут и будут продолжать расти благодаря развитию новой техники и технологии, что необходимо иметь в виду при планировании деятельности детской лучевой диагностики.

Значительных величин могут достигать также органные и тканевые дозы облучения детей при ряде специальных исследований. Например, при обследовании позвоночника детей по поводу сколиоза максимальные значения эквивалентной дозы наблюдаются на красный костный мозг, легкие и молочную железу детей старшего возраста и достигают, соответственно, 4 мЗв, 15 мЗв и 28 мЗв. При этом эффективная доза при длительном обследовании детей по поводу сколиоза также является значительной (20 мЗв и выше).

Коллективная доза и риск медицинского диагностического облучения детей

Коллективная доза медицинского диагностического облучения детей в настоящее время составляет 125 чел.-Зв в год (для всего населения -6500 чел.-Зв). То есть, вклад облучения детей составляет 1,9% от общего уровня (рис.1). На 69,9% коллективная доза обусловлена вкладом рентгеновской и на 30,1% - ра-дионуклидной диагностики, хотя их частоты различаются в десятки раз, соответственно, 438%о и 8,2%о.

□1 Я2 аз

Рис. I. Коллективная доза медицинского диагностического облучения детей в С.-Петербурге (1 - стандартные РЛИ 37,4%, 2 -радио-нуклидные методы 30,1%, 3 - специальные РЛИ 32,5%)

Среди рентгенодиагностических исследований практически вся коллективная доза формируется за счет диагностических исследований. При этом стандартные методы формируют 53,4%, а специальные - 46,6% коллективной дозы.

Более половины коллективной дозы от детской лучевой диагностики (52,3%) формируется в больнично-поликлинических ЛПУ за счет применения здесь ра-дионуклидных методов диагностики. В стационарах и поликлиниках вклад коллективной дозы меньше и составляет, соответственно, 31,2% и 16,5%. Распределение коллективной дозы от рентгенодиагностики по различным ЛПУ следующий: стационары - 44,4%, больнично-поликлинические учреждения -32,2%, поликлиники - 23,4%.

Риск медицинского облучения детей на основе рассчитанного ущерба в виде возможных биологических последствий в форме канцерогенных раков и генетических эффектов является незначительным и составляет 9 случаев индуцированных онкологических заболеваний (смертельных раков) и тяжелых наследственных (генетических) эффектов по сравнению с 475 аналогичными случаями,у всего населения.

ВЫВОДЫ

1. Результаты исследования деятельности детской лучевой диагностики Санкт-Петербурга на основе изучения объема и структуры проводимых исследований показали, что основу лучевой диагностики составляют рентгенологические (59,5%) и ультразвуковые (38,6%) методы. Общая частота лучевых исследований детей составляет в настоящее время 736%о по сравнению с 2163%о у всего населения. Показано, что масштабы использования рентгенологических (438%о) и радиологических (8,2%о) методов исследования детей значительно ниже, чем у всего населения, составляющих, соответственно, 1690%о и 48%о и соответствуют общемировым показателям.

2. Анализ структуры стандартных рентгенологических исследований детей показал, что, основной вклад в рентгенодиагностику вносят наиболее информативные и наименее опасные рентгенографические исследования (99,6%). На долю наиболее дозообразующих и наименее информативных рентгеноскопических и флюорографических исследований приходится всего 0,4% всех обследований детей. Наиболее часто обследуемыми органами являются кости скелета (58,7%), наименее - органы пищеварения (1,0%). Вклад специальных рентгеновских исследований у детей оказался недостаточным 16,4%о. В целом показано оптимальное соотношение использования различных видов рентгенологического обследования детей.

3. Исследование тенденции развития лучевых методов обследования детей показало, что их динамика в целом имеет положительный характер. Она характеризуется сокращением частоты стандартных рентгеновских исследований за счет увеличения использования безопасных ультразвуковых методов, вклад которых в настоящее время составляет 39,0% от общего числа исследований С 80-х годов частота рентгеновских обследований детей уменьшилась в 1,7 раза, что благоприятным образом отражается на уровне безопасности детей.

4. Изучение материально-технического оснащения детской лучевой диагностики показало, что оно не соответствует современным требованиям. Это негативным образом отражается на качестве детских исследований и дозе облуче-

ния детских пациентов. В частности, в педиатрической практике нередко используются морально и физически устаревшее оборудование, в т.ч. рентгеновские аппараты. Например, недопустимым является использование рентгеноди-агностических аппаратов без усилителей рентгеновского изображения (29,6%). Они позволяют снизить дозу облучения пациента при рентгеноскопии в 3-4 раза. Отмечается также недостаток современных аппаратов с цифровыми приемниками излучения, позволяющими в 10 раз снизить дозу за процедуру. В общей сложности на 100 тысяч детей приходится 21,9 рентгеновских аппаратов по сравнению с 32,4 у всего населения.

5. Исследование кадрового обеспечения службы детской лучевой диагностики показало ее благоприятный характер в отличие от анализа технического состояния. В отрасли трудится высококвалифицированный отряд специалистов высшего и среднего звена. Обеспеченность педиатрической практики персоналом является достаточной (13,6 врачей-рентгенологов и 21,2 рентгенлаборантов на 100 тыс. детей). Данный показатель постоянно увеличивается. Рабочие нагрузки специалистов являются оптимальными (3160 рентгеновских исследований в среднем на одного врача-рентгенолога за год). Выявленным недостатком оказалась слабая подготовка персонала в вопросах радиационной безопасности.

6. Исследование уровня медицинского облучения детей в системе лучевой диагностики Санкт-Петербурга показало, что оно является незначительным. Средняя индивидуальная эффективная доза облучения детей составила 0,166 мЗв на ребенка в год (у всего населения 1,45 мЗв/чел). В ходе проведенного анализа было отмечено, что дозы облучения детей формируются в основном за счет рентгеновской (69,9%) и в меньшей степени радионуклидной (30,1%) диагностики. Средняя доза облучения за одну рентгеновскую процедуру в детской практике составила 0,27 мЗв, на одного пациента - 0,41 мЗв, что в целом соответствуют общемировым стандартам.

7. Анализ объема исследований и уровня облучения детей позволил выявить их особенности и, в частности, распределение в различных лечебно-профилактических учреждениях. Основной объем лучевых исследований (46,2%) проводится в поликлинических учреждениях, а рентгенодиагностических - в стационарах (48,6%). При этом большая часть лучевой нагрузки от ренттенорадиоло-гических исследований детей в виде коллективной дозы (213 чел.-Зв по сравнению с 6500 чел.-Зв у всего населения) формируется в стационарно-поликлинических учреждениях (52,3%), а от рентгенодиагностических- в стационарах (44,4%). В целом ущерб от облучения детей оказался низким (9 случаев индуцированных онкологических и наследственных эффектов на все детское население по сравнению с 475 аналогичными случаями у всего населения).

8. В ходе проведенного исследования было найдено соответствие частоты рентгеновских обследований детей и уровня их облучения показателям детской заболеваемости, что наряду с данными о низких дозах облучения детей свидетельствует об оптимальном характере детских исследований. Вместе с тем, в ряде случаев было отмечено проведение необоснованных рентгенологических исследований детей, в т.ч. при одном из наиболее массовых обследований - органов грудной клетки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Необходимо перераспределить поставки нового технического оборудования для лучевой диагностики таким образом, чтобы лучшие образцы в первую очередь направлялись в детские лечебно-профилактические учреждения. Это позволит без дополнительных затрат поднять обеспечение детской лучевой диагностики до современного международного уровня.

2. Необходимо дальнейшее снижение уровня медицинского диагностического облучения детей путем оптимизации проведения детских рентгенорадиоло-гических исследований на основе комплексного подхода к их обоснованию.

3. Следует исключить из детской практики проведение необоснованных рентгенорадиологических исследований для чего необходимо ужесточить требования к специалистам (врачам), использовать альтернативные методы исследования, устранить невостребованные исследования и т.д.

4. В связи с тем, что в детской рентгенодиагностике (как и во взрослой) используется устаревший парк рентгеновских аппаратов с параметрами, не соответствующими требуемым, необходимо обследовать все рентгенодиагностиче-ские аппараты в детских ЛПУ на предмет соответствия их радиационного выхода и электротехнических режимов регламентирующим значениям и эксплуатационным параметрам для снижения доз облучения пациентов.

5. Целесообразно создавать региональные Центры детской лучевой диагностики с использованием разнообразных методов исследования на базе современных технологий и новейшего аппаратурного оборудования для повышения эффективности исследований и снижения лучевой нагрузки.

6. Необходимо наладить работу по дальнейшему совершенствованию условий радиационной безопасности в детской лучевой диагностике на основе качественного радиационного контроля, оптимизации рентгено-радиологических исследований и снижения доз облучения детей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Власова М.М., Бадмаева М.И., Луговой Д.Г. и др. Методы лучевой диагностики // Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия. Под ред. Власовой М.М. - СПб.: Норма, 2003. - С. 74-216.

2. Кальницкий С.А., Луговой Д.Г., Барышков Н.А. и др. Уровни облучения персонала, пациентов и населения // Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия. Под ред. Власовой М.М. - СПб.: Норма, 2003. -С.285-362.

3. Луговой Д.Г. Решение организационных аспектов детской лучевой диагностики /Луговой Д.Г., Вишняков Н.И., Власова М.М. // Проблемы городского здравоохранения. Сб. науч. трудов. /Под ред. проф. Вишнякова Н.И. - СПб., 2004, вып. 9.-С. 189-193.

4. Луговой Д.Г. Обеспечение вопросов радиационной безопасности в детской лучевой диагностике // Проблемы городского здравоохранения. Сб. науч. трудов. / Под ред. проф. Вишнякова Н.И. - СПб., 2004, вып. 9. - С. 379-384.

5. Луговой Д.Г., Кальницкий С А, Якубовский-Липский Ю.О. Состояние детской лучевой диагностики и медицинского облучения детей в Санкт-Петербурге // Современная медицина - 2004. - №3. - С.49-61.

6. Иванов Е.В., Кальницкий СА, Луговой Д,Г. Разработка средств защиты мужских гонад для лучевой диагностики // Медико-биологические проблемы противолучевой и противохимической защиты. - СПб.: ООО Издательство Фолиант, 2004.- С. 400-401.

7. Кальницкий С.А., Луговой Д.Г Исследование уровня облучения детей в лучевой диагностике // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения. Матер, восьмой республ. научно-практ. конф. ч.2. - Рязань, 2004. - С. 264266.

8. Луговой Д.Г., Кальницкий С.А. Уровни облучения детей в рентгенодиагностике // Радиационная безопасность в медицине. Матер, межд. конф. - М., 2003.-С. 87-88.

9. Вишняков Н.И., Власова М.М., Луговой Д.Г. и др. Требования к обеспечению и проведению детских рентгенологических исследований / Методические рекомендации. - СПб.: Издательство СПбГПМА, 2004. - 28 с.

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 21.10.2004 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1,0 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 78.

Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2. Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА

»2031t

РНБ Русский фонд

2005-4 22505

Актуальность темы. Одним из важнейших аспектов обеспечения здоровья населения является забота о подрастающем поколении. В этом выражении заключается большой смысл и в нем же состоит залог поступательного развития общества. Поэтому вопросы, связанные с медицинским и, в частности, лучевым обследованием детей, являются одними из наиболее приоритетных в здравоохранении и лучевой диагностике и лучевой терапии (Власов П.В., 1998; Портной Л.М.,2003).

Дети составляют значительную и важную часть генетически значимой популяции и обладают повышенной радиочувствительностью к ионизирующему излучению, что создает у них высокий риск возникновения как соматических, так и генетических эффектов радиации (Ставицкий Р.В.,1993).

При обследовании детей необходимо также учитывать физические и физиологические различия между ними и взрослыми, а также неравномерную динамику развития детского организма. Все вместе взятое заставляет с особым вниманием относиться к детским исследованиям, вообще, и к рентгенодиагностическим, в частности (ЯозепзЬИшп М.,1979).

Литературные данные показывают, что в ряде случаев дети подвергаются значительному лучевому воздействию, в том числе, при обследовании по поводу врожденного вывиха бедра у новорожденных, сколиоза у детей среднего и старшего возраста, ангиографии, компьютерной томографии и др. специальных исследованиях, что может повлечь за собой нежелательные отдаленные последствия (ВЕЖ УД990).

Напряженная социальная и экономическая обстановка в России в настоящее время, в том числе в отношении детей, требует тщательного контроля и по возможности максимального снижения всех неблагоприятных, в том числе радиационных факторов, среди которых медицинская рентгенодиагностика занимает важное значение. Она характеризуется постоянным и значимым фактором лучевого воздействия, как на отдельных детей, так и на весь детский контингент (Иванов Е.В.,1983).

Для проведения оптимальной политики в отношении детской лучевой диагностики, корректного проведения рентгенологических исследований, оптимизации доз облучения детей необходимо располагать надежной информацией о состоянии детской лучевой диагностики, а также уровнях облучения детей.

Соответствующие сведения получены и представлены в настоящей работе.

Цель работы: Анализ современного состояния, уровня облучения и тенденции развития региональной детской лучевой диагностики с целью повышения эффективности проводимых исследований и снижения лучевых нагрузок у детей.

Задачи исследования:

1. Определение объема, структуры и динамики детских лучевых исследований.

2. Оценка материально-технического оснащения отделений лучевой диагностики- детских ЛПУ-. - -

3.,-Изучение.кадрового-обеспечения.детской.лучевой-диагностики.

4. Определение доз медицинского облучения детей и их динамики.

5. Разработка методических рекомендаций' по обеспечению требований к проведению обследований детей в плане оптимизации их облучения.

Научная новизна. В настоящем исследовании впервые:

1. Проведен комплексный анализ современного состояния детской лучевой диагностики на местном (ЛПУ) и региональном (городском) уровнях.

2. Определена динамика детских лучевых исследований.

3. Получены сведения о дозах облучения детей различного возраста по сравнению со взрослыми.

4. Создана региональная информационная база данных по показателям детской, лучевой диагностики.

Практическая значимость исследования заключается в том, что полученная автором информация:

1. Позволяет на современном уровне оценить состояние детской лучевой диагностики: в различных областях диагностики; в разных ЛПУ, включая уровни облучения детей.

2. Обеспечивает снижение уровня медицинского облучения детей.

3. Позволяет создать информационную базу данных по детской лучевой диагностике.

4. Дает возможность руководству и практическим врачам оптимизировать деятельность детской лучевой диагностики, что должно привести к повышению эффективность детских исследований.

5. Используется в учебном процессе на кафедрах медицинских ВУЗ'ов. Результаты исследований по вопросам организации и безопасности деятельности детской лучевой диагностики нашли свое отражение в лекциях и на практических занятиях Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова и Санкт-Петербургской государственной медицинской педиатрической академии.

Апробация результатов работы. Основные результаты диссертационной работы опубликованы в виде монографии и статьях, статьях в журналах и тематических сборниках. В частности, по результатам диссертационного исследования опубликованы 2 главы в книге, 1 статья в научном журнале, 3 статьи в тематических сборниках, 2 тезисов докладов, 1 методические рекомендации.

Материалы исследования доложены и обсуждены на: Международной конференции «Радиационная безопасность в медицине» (Суздаль, 9-12 октября 2003г.), Российской научной конференции «Медико-биологические проблемы противолучевой и противохимической защиты» (BMA им.С.М.Кирова, Санкт-Петербург, 21-24 мая 2004 г.), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения» (г.Рязань, 25-29 апреля 2004г.).

Всего по теме диссертации опубликовано 9 работ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Анализ организации и характера деятельности детской лучевой диагностики на местном (лечебно-профилактическое учреждение) и региональном (город) уровнях. Объем, частота, структура и динамика детских исследований, масштабы использования рентгенорадиологических методов среди детского и взрослого населения, их сравнение с соответствующими общемировыми показателями.

2. Материально-техническое оснащение и кадровое обеспечение детской лучевой диагностики.

3. Уровни и динамика медицинского облучения детей в системе здравоохранения Санкт-Петербурга, в том числе для отдельных ЛПУ, видов и типов обследований, возраста детей. Риск медицинского облучения детей, пути снижения дозовых нагрузок в детской лучевой диагностике.

1. Результаты исследования деятельности детской лучевой диагностики Санкт-Петербурга на основе изучения объема и структуры проводимых исследований показали, что основу лучевой диагностики составляют рентгенологические (59,5%) и ультразвуковые (38,6%) методы. Общая частота лучевых исследований детей составляет в настоящее время 736%о по сравнению с 2163%о у всего населения. Показано, что масштабы использования рентгенологических (438%о) и радиологических (8,2%о) методов исследования детей значительно ниже, чем у всего населения, составляющих, соответственно, 1690%о и 48%о и соответствуют общемировым показателям.

2. Анализ структуры стандартных рентгенологических исследований детей показал, что, основной вклад в рентгенодиагностику вносят наиболее информативные и наименее опасные рентгенографические исследования (99,6%). На долю наиболее дозообразующих и наименее информативных рентгеноскопических и флюорографических исследований приходится всего 0,4% всех обследований детей. Наиболее часто обследуемыми органами являются кости скелета (58,7%), наименее - органы пищеварения (1,0%). Вклад специальных рентгеновских исследований у детей оказался недостаточным 16,4%о. В целом показано оптимальное соотношение использования различных видов рентгенологического обследования детей.

3. Исследование тенденции развития лучевых методов обследования детей показало, что их динамика в целом имеет положительный характер. Она характеризуется сокращением частоты стандартных рентгеновских исследований за счет увеличения использования безопасных ультразвуковых методов, вклад которых в настоящее время составляет 39,0% от общего числа исследований С 80-х годов частота рентгеновских обследований детей уменьшилась в 1,7 раза., что благоприятным образом отражается на уровне безопасности детей.

4. Изучение материально-технического оснащения детской лучевой диагностики показало, что оно не соответствует современным требованиям. Это негативным образом отражается на качестве детских исследований и дозе облучения детских пациентов. В частности, в педиатрической практике нередко используются морально и физически устаревшее оборудование, в т.ч. рентгеновские аппараты. Например, недопустимым является использование рентгенодиагностических аппаратов без усилителей рентгеновского изображения (29,6%). Они позволяют снизить дозу облучения пациента при рентгеноскопии в 3-4 раза. Отмечается также недостаток современных аппаратов с цифровыми приемниками излучения, позволяющими в 10 раз снизить дозу за процедуру. В общей сложности на 100 тысяч детей приходится 21,9 рентгеновских аппаратов по сравнению с 32,4 у всего населения.

5. Исследование кадрового обеспечения службы детской лучевой диагностики -показало ее - благоприятный характер в-отличие-от анализа----технического состояния. В отрасли трудится высококвалифицированный отряд специалистов высшего и среднего звена. Обеспеченность педиатрической практики персоналом является достаточной (13,6 врачей-рентгенологов и 21,2 рентгенлаборантов на 100 тыс. детей). Данный показатель постоянно увеличивается. Рабочие нагрузки специалистов являются оптимальными (3160 рентгеновских исследований в среднем на одного врача-рентгенолога за год). Выявленным недостатком оказалась слабая подготовка персонала в вопросах радиационной безопасности.

6. Исследование уровня медицинского облучения детей в системе лучевой диагностики Санкт-Петербурга показало, что оно является незначительным. Средняя индивидуальная эффективная доза облучения детей составила 0,166 мЗв на ребенка в год (у всего населения 1,45 мЗв/чел). В ходе проведенного анализа было отмечено, что дозы облучения детей формируются в основном за счет рентгеновской (69,9%) и в меньшей степени радионуклидной (30,1%) диагностики. Средняя доза облучения за одну рентгеновскую процедуру в детской практике составила 0,27 мЗв, на одного пациента - 0,41 мЗв, что в целом соответствуют общемировым стандартам.

7. Анализ объема исследований и уровня облучения детей позволил выявить их особенности и, в частности, распределение в различных лечебно-профилактических учреждениях. Основной объем лучевых исследований (46,2%) проводится в поликлинических учреждениях, а рентгенодиагностических - в стационарах (48,6%). При этом большая часть лучевой нагрузки от рентгенорадиологических исследований детей в виде коллективной дозы (213 чел.-Зв по сравнению с 6500 чел.-Зв у всего населения) формируется в стационарно-поликлинических учреждениях (52,3%), а от рентгенодиагностических - в стационарах (44,4%). В целом ущерб от облучения детей оказался низким (9 случаев индуцированных онкологических и наследственных эффектов на все детское население по сравнению с 475 аналогичными случая~мй~у всего населения). - — - -- - - —

8. В ходе проведенного исследования было найдено соответствие частоты рентгеновских обследований детей и уровня их облучения показателям детской заболеваемости, что наряду с данными о низких дозах облучения детей свидетельствует об оптимальном характере детских исследований. Вместе с тем, в ряде случаев было отмечено проведение необоснованных рентгенологических исследований детей, в т.ч. при одном из наиболее массовых обследований -органов грудной клетки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящее исследование посвящено решению важной и актуальной современной задачи организации здравоохранения и лучевой диагностики -анализу лучевой диагностики в педиатрии с целью дальнейшей оптимизации детских лучевых исследований и медицинского диагностического облучения детей. Решение данных вопросов затрагивает интересы всего здравоохранения.

Масштабы использования лучевых методов исследования для диагностики и лечения заболеваемости детей, постоянно расширяются и развиваются. Последние десятилетия характеризуются внедрением новых информативных видов исследований, включая радиационные, в т.ч. высокодозовые.

Громадные, все увеличивающиеся, объемы использования лучевых и особенно радиационных методов в медицинских целях на фоне неблагоприятных экологических программ заставляют периодически возвращаться к безопасности данных методов, а в общем - регулировать •

-стратегию-и тактику развития-лучевой и, в т.ч. детской^ диагностики,-Об-этом----свидетельствует весь ход мировой политики в данной области [156-158,176- - -179].

Накопленный человечеством современный радиобиологический и радиационно-гигиенический опыт использования ионизирующего излучения в различных областях деятельности, в т.ч. в медицине, и особенно у детей, показывает, что всякое радиационное воздействие должно быть сведено к минимуму [49,58]. В этом состоит мировая и отечественная политика по отношению к данному фактору и, как следствие, стремление максимально ограничить облучение детей.

Между тем, медицинское облучение является одним из основных источников облучения населения, вообще, и основным техногенным ИИИ, в частности. Роль и значимость его велика и постоянно возрастает. Оно стало, по существу, тотальным, так как затрагивает, практически, каждого взрослого человека и каждого второго ребенка. Это связано с громадными все возрастающими объемами использования лучевых методов диагностики, среди которых появляются принципиально новые рентгенорадиологические высокоинформативные исследования, но одновременно - с чрезвычайно высокой лучевой нагрузкой, приравненной к терапевтической [177].

Дополнительно следует отметить, что медицинское излучение имеет свои негативные специфические особенности, среди которых высокая мощность дозы излучения (в миллион раз выше природного фона); действие на больной или ослабленный болезнью организм; воздействие на радиочувствительные органы; облучение групп высокого риска, в т.ч. детей. Поэтому есть все основания констатировать, что по биологическому действию медицинское облучение реально превосходит все остальные виды радиационного воздействия [144,145].

Самым распространенным видом лучевой диагностики " является рентгеновская диагностика. Одновременно - это самая затратная область здравоохранения. Ее—расходы-составляют треть -затрат-здравоохранения.— -Например, стоимость современного рентгеновского комплекса достигает миллионов У.Е. Дорого стоит остальное оборудование, расходные и защитные материалы и т.п. Таким образом, отличительной чертой лучевой диагностики, помимо клинической направленности, является обеспечение безопасности и высокие расходы.

В этой связи естественно предположить, что диагностическая рентгенорадиологическая деятельность с одной стороны должна стремиться к максимальной безопасности, т.е. минимизации доз облучения пациентов (детей), а с другой - к минимальным затратам. Последнего можно достичь, например, ограничением масштабов использования данных методов. Между тем проведенные исследования показывают, что значительная часть рентгенорадиологических исследований, в т.ч. у детей, проводится без достаточного обоснования. Это значит, что, во-первых, данные исследования являются тяжелым финансовым бременем для здравоохранения, во-вторых, они приносят не пользу, а вред пациентам и, в-третьих, дискредитируют специалистов, их производящих. А это не только врачи-рентгенологи, но и лечащие врачи, направляющие пациентов (детей) на эти исследования и не отдающие себе отчета в конечном результате. Практика показывает, что данные специалисты слабо, если не сказать больше, разбираются в вопросах радиационной безопасности. В итоге переоблучение пациента стало скорее нормой, чем исключением.

Данная проблема, к сожалению, далеко выходит за рамки отечественного здравоохранения и является общемировой. Тем не менее, в зарубежных странах ей уделяется первостепенное внимание, а в нашем обществе - пока минимальное. О заинтересованности общества в решении данной проблемы . говорит возросшее число публикаций по данному вопросу [76,119,122,123]. Это значит, что рассматриваемая тематика является актуальной и своевременной. Хотя, с другой стороны, лишь в единичных работах рассматривается^ проблема- оптимизации рентгенорадиологических — исследований и медицинского облучения детей. Данная работа призвана в какой-то степени решить эту задачу.

Это тем более актуально, поскольку среди национальных особенностей детской лучевой диагностики следует выделить ряд дополнительных негативных моментов, среди которых слабое материальное и техническое, в т.ч. аппаратурное, оснащение детской лучевой диагностики, а также низкую квалификацию непосредственно радиационных специалистов и лечащих врачей в области радиационной безопасности, приводящих в результате к большому объему использования нестандартизированных методов исследования.

Объектом исследования является региональная детская лучевая диагностика на примере Санкт-Петербурга. Это, во-первых, один из наиболее развитых регионов России и, во-вторых, моделирующий ситуацию во всей

Россию в лучевой диагностике [12]. Вот почему здесь, во-первых, вполне очевидно проведение настоящего исследования и, во-вторых, необходимо налаживать современное здравоохранение, надежно охраняющее здоровье населения, а в нем - современная безопасная диагностика, в т.ч. детская.

Диссертация построена по традиционному принципу: вначале дается общая картина состояния лучевой диагностики и медицинского облучения в педиатрии, а затем производится их анализ.

В работе использованы дозиметрические, экспериментальные, статистические, расчетные - преимущественно компьютерные, методы исследований. Объем исследований охватывает 59 детских лечебно-профилактических учреждений С.Петербурга. При анализе использовались, в частности, статистическая форма отчетности №30 Госкомстата России.

Анализ состояния лучевой диагностики в педиатрии Санкт-Петербурга показал, что в регионе имеет 'место в целом невысокий уровень частоты детских РЛИ, равный 438 рентгеновских процедур на 1000 детей. В России -- - частота детских- рентгенорадиологических-исследований неизвестна ввиду- - -отсутствия либо отдельных статистических форм, либо соответствующих исследований, а в развитых странах она составляет около 500%о и выше, что свидетельствует о соизмеримых показателях [161].

В работе показано, что основной вклад в детскую лучевую диагностику вносит рентгенодиагностика - это самый большой и основной ее раздел. Рентгенологические исследования в свою очередь подразделяются на просвечивания (0,3 %), снимки (99,6 %) и флюорограммы (0,1 %). Они в разной степени ответственны за получаемую пациентом дозу облучения. Среди различных анатомических областей исследования, влияющих на дозу облучения пациента, вклад обследований органов грудной клетки, пищеварения, скелета и прочих (мочеполовых, кроветворных и др.) составляет соответственно 18,2%, 1,0%, 58,7% и 22,1%. То есть, превалируют исследования и, соответственно облучение, органов костно-суставной системы, а также «прочих» и органов грудной клетки, которые в общей сложности составляют подавляющее большинство (99%) всех проводимых исследований детей.

Особенностью детской региональной лучевой диагностики является повышенный вклад ультразвуковых нерадиационных исследований (284%о), но в то же время низкий вклад специальных высокоинформативных видов исследований (5,0%), включая ангиографические, интервенционные и др., а также радиодиагностических исследований (1,1%о). Первое, несомненно, является заслугой местного здравоохранения, второе - скорее его заботой, чем недостатком, учитывая, во-первых, слабое материальное снабжение лучевой диагностики и, во-вторых, высокую информативность и соответствующую дозу облучения новых методов.

В работе представлен уровень технического оснащения и состояния детской лучевой диагностики в регионе и, в частности, рентгенодиагностического оборудования, как важной составляющей качества исследований и дозы

- - - -- - облучения -персонала- и, особенно, пациентов: -Отмечено, в-целом, его --неудовлетворительное состояние, вызванное, как правило, эксплуатацией морально и физически устаревших рентгеновских аппаратов, что в силу их технических характеристик приводит к значительному переоблучению детских пациентов. Кроме того, при использовании рентгеновских аппаратов в ЛПУ отмечено, во-первых, использование выработавших ресурс рентгеновских трубок и, во-вторых, несоответствие эксплуатационных параметров рентгеновских аппаратов режимам исследований. Все вместе взятое также способствует увеличению дозы облучения пациентов-детей.

По количественным показателям оснащение детской лучевой диагностики соответствует современным требованиям. В частности, число рентгеновских аппаратов на 100 тысяч детей в городе равняется 21,9 (во взрослой практике 32,4) и аппараты сосредоточены в настоящее время главным образом в ЛПУ стационарного профиля. Вывод о достаточности количественного обеспечения аппаратами детской лучевой диагностики нельзя признать абсолютным, поскольку аналогичных сведений для других регионов и стран в отношении детского населения не существует и, поэтому сравнивать не с чем. С другой стороны техническое обеспечение всей лучевой диагностики Санкт-Петербурга не уступает не только российским, но и мировым показателям, а состояние лучевой диагностики в педиатрии в городе прямым образом взаимосвязано. Это может служить косвенным подтверждением нашему тезису.

В противоположность вышесказанному качество детской рентгеновской аппаратуры оставляет желать лучшего. Это проявляется в отсутствии современных специализированных комплексов обследования детей. Например, по отношению ко взрослой практике это соотношение равняется трем и выше. То есть, по существу детская лучевая практика находится на второстепенных ролях и снабжается по остаточному принципу, что в принципе недопустимо -должно быть наоборот.

Говоря о кадровом обеспечении детской лучевой диагностики, следует — отметить,-что детей-обслуживает значительный-отряд специалистов, в том— -числе радиационного профиля. В частности на 100 тысяч детей в Санкт-Петербурге приходится 547 врачей, из них 13,6 рентгенологов (0,2 радиолога, 8,5 УЗ-диагностов), а также 21,2 рентгенлаборантов. Аналогичные показатели для всего населения составляют 673; 21,8; (4,3; 9,7) и 36,6. Как видно численные показатели здесь ниже, как и в отношении оборудования, по сравнению со взрослым контингентом. Единственным объяснением этому может служить тот факт, что частота обследований детей значительно ниже, чем у взрослых (в 4 раза). На этом фоне организация деятельности лучевой диагностики в отношении детей выглядит даже предпочтительней, чем у взрослых.

Исследование профессиональной подготовки персонала, от которой во многом зависит качество проводимых обследований детей и дозы их облучения, показало, что, к сожалению, наиболее слабая подготовка у персонала наблюдается в области радиационной безопасности, что негативным образом сказывается на уровнях облучения детей. При всех прочих условиях они могли быть меньше существующих.

Исследования показали, что средняя индивидуальная эффективная доза медицинского облучения детей в Санкт-Петербурге составляла в 2003 году 0,166 мЗв/ребенка. Это значительно меньше, чем у взрослых (1,45 мЗв/чел) и соизмерима с мировым уровнем [177].

Таким образом, в целом результаты исследования организационного, статистического и дозиметрического плана и их анализ применительно к детской лучевой диагностике Санкт-Петербурга свидетельствуют о громадном значении данного направления, больших неисследованных ранее масштабах его использования и важных результатах деятельности, приводящим в конечном счете к постановке правильного диагноза и лечении заболеваемости, которая в регионе является очень низкой (2060%о). Об этом же свидетельствует низкая смертность детей в Санкт-Петербурге, например, до 5 лет, которая в

- - регионе является-самой низкой-(-12,-3)-по сравнению -с -другими- регионами^и-- ---

Россией в целом (19,3).

Проведенные исследования являются убедительным доказательством необходимости поддерживать медицинское облучение детей на минимально возможном уровне на фоне сохранения и, по возможности, повышения диагностической (клинической) информативности. Предложенные мероприятия в этом плане гарантируют реальную оптимизацию детской лучевой диагностики.

Учитывая, что самым нежелательным облучением является то, которое не несет никакой пользы, акцент сделан на то, чтобы выполнялись только те рентгенорадиологические исследования, которые назначены и обоснованы лечащим врачом. Практическая реализация этих требований, постулированных автором, должна обеспечить значительное сокращение числа РЛИ за счет ненужных исследований.

При реальном отсутствии стандартизации методов РЛИ, принятых за рубежом, проведенные нами исследования позволили, с одной стороны, осуществить «контроль качества» используемого оборудования, а, с другой, выработать оптимальные режимы исследований и тем самым определить «контрольные уровни» облучения детей, что является достижением как регионального, так и федерального значения. Такой путь является наиболее эффективным в оптимизации медицинского диагностического облучения.

Таким образом, представленное исследование охватывает разнообразные аспекты деятельности детской лучевой диагностики и их медицинского облучения и дает возможность составить объективное представление о ее объеме, состоянии и тенденции развития, что, несомненно, позволит устранить имеющиеся недостатки и оптимизировать ее деятельность.