Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Комплексная оценка состояния полости рта у детей с сахарным диабетом 1 типа

\

На правах рукописи

СКЛЯРОВА ОКСАНА ИВАНОВНА

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПОЛОСТИ РТА У ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА

14.00.21 - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2009

003480392

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гажва Светлана Иосифовна

Официальныеоппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гилева Ольга Сергеевна. (Пермская государственная медицинская академия им. Е.А, Вагнера, г.Пермь) доктор медицинских наук, профессор Казарнна Лариса Николаевна (Нижегородская государственная медицинская академия, г. Н.Новгород)

Ведущая организация:

университет, г. Казань

Казанский государственный медицинский

Защита диссертации состоится

2009 года в /У час.

на заседании диссертационного совета (Д.208.061.03) в Нижегородской государственной медицинской академии (603005, г.Н.Новгород, пл. Минина, д.10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603104 г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За).

Автореферат разослан «г^кР^/7 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Дурново

Актуальность проблемы

Сахарный диабет в детском возрасте представляет собой серьезную проблему. В связи с этим, это заболевание стоит в ряду первых приоритетных национальных программ здравоохранения всех стран мира [Дедов И.И., 2007].

Данные экспертной комиссии ВОЗ свидетельствуют об увеличении числа больных сахарным диабетом во всем мире ежегодно на 5-10%, а в Российской Федерации за последние 5 лет отмечается повышение заболеваемости с 10,4 до 13,4 случаев на 100 тысяч детского населения. В Приволжском федеральном округе распространенность данной патологии в 2008 году составила 64,9 случаев на 100 тысяч детского населения [Дедов И.И., 2003; Н.В. Беляева Н.В., 2006; Скочилова Т.В., 2006; Щербакова Л.И., 2007].

Патологические процессы, возникающие в поджелудочной железе при сахарном диабете 1типа у детей, имеют в той или иной степени отражение во всех тканях организма, но наиболее ранние и достаточно четко выраженные нарушения определяются на слизистой оболочке полости рта и дорсальной поверхности языка [Шабунина И.Г., 2003; Бондаренко О.В., 2004; Юркевич A.B., 2005; Горбачева И.А., 2008].

Значительное место в отечественной и зарубежной литературе отводится изучению проявлений сахарного диабета в полости рта, в тоже время многие стороны механизмов этих взаимоотношений остаются недостаточно изученными [Гажва СМ., 2000; Моисеенко О.О., 2000; Парунова С.Н., 2004; Беляева Н.В., 2006].

Рост заболеваемости сахарным диабетом 1типа среди детей и часто скрытое течение данной патологии на начальной стадии развития являются основанием для дальнейшего комплексного исследования состояния полости рта и разработки критериев ранней неинвазивной диагностики данной эндокринной патологии.

Общеизвестно, что функции слюнных желез самым тесным образом связаны с процессами в целостном организме, поэтому использование ротовой жидкости в качестве биологического обьекта для неинвазивной диагностики сахарного диабета 1типа у детей является перспективным [Пожарицкая М.М., 2001; Селифанова Е.И., 2004; Комарова Л.Г., Алексеева О.П., 2006].

В настоящее время проблема использования ротовой жидкости с целью диагностики сахарного диабета 1типа у детей до конца не изучена и,

V V 1 у

представляет интерес как для исследователей так и практических врачей, особенно педиатров.

Несмотря на проведенные многочисленные исследования, нет целостного представления о состоянии местного иммунитета полости рта у детей, страдающих сахарным диабетом 1типа в зависимости от стадии заболевания и возраста ребенка.

Обращает на себя внимание тот факт, что вопросу нарушений кислотно-щелочного равновесия в полости рта уделяется слишком мало внимания, хотя его показатели могут быть информативными и необходимыми для практической стоматологии.

Даже в настоящее время недостаточно сведений о наличии взаимосвязи между биохимическими изменениями сыворотки крови и ротовой жидкости при сахарном диабете 1 типа у детей.

Таким образом, углубленное изучение стоматологического статуса и выявление важных диагностических критериев в полости рта при сахарном диабете 1типа у детей, может иметь немаловажное значение для своевременной постановки общего диагноза и направления ребенка к врачу-эндокринологу.

Изложенные выше позиции предопределили актуальность данного исследования, а выделенные нерешенные аспекты проблемы послужили основанием для определения цели и задач исследования.

Цель исследования.

Провести комплексное клинико-лабораторное исследование полости рта у детей с сахарным диабетом 1типа для повышения эффективности ранней его диагностики по стоматологическому статусу.

Задачи исследования.

1. Изучить стоматологический статус и гигиеническое состояние полости рта у детей с сахарным диабетом 1типа в зависимости от степени компенсации заболевания.

2. Оценить состояние гуморального и местного иммунитета полости рта при сахарном диабете 1типа у детей и определить наиболее важные иммунологические показатели, имеющие диагностическую значимость.

3. Провести параллели между биохимическими и иммунологическими показателями крови и ротовой жидкости у детей с сахарным диабетом 1типа.

4. Изучить особенности микробиоценоза полости рта у детей с сахарным диабетом 1типа в зависимости от степени компенсации заболевания.

5. Определить состояние кислотно-щелочного равновесия полости рта у детей с сахарным диабетом 1типа в зависимости от степени его компенсации заболевания.

6. Разработать автоматизированный способ ранней диагностики сахарного диабета 1типа у детей по стоматологическому статусу.

Научная новизна.

1. Впервые дана оценка стоматологического статуса у детей с сахарным диабетом 1типа и получены новые данные об изменении слизистой оболочки полости рта, дорсальной поверхности языка в зависимости от давности заболевания и степени его компенсации.

2. Впервые проведены иммунологические и биохимические параллели между показателями сыворотки крови и ротовой жидкости при сахарном диабете 1типа у детей, что позволило рекомендовать использовать ротовую жидкость с целью ранней диагностики данной патологии.

3. Впервые предложен, разработан и внедрен неинвазивный метод диагностики сахарного диабета 1типа у детей, который является дополнением к общепринятым методам диагностики.

4. Впервые создана математическая модель и разработана компьютерная программа диагностики сахарного диабета 1типа у детей по состоянию стоматологического статуса на основании клинических признаков и результатов лабораторных исследований.

Практическая значимость работы

1. Предложенный неинвазивный метод диагностики сахарного диабета 1типа у детей, основанный на определении иммунологических и

биохимических показателей ротовой жидкости, повышает эффективность раннего выявления данной патологии, имеет значение для прогнозирования течения заболевания, а также оценки качества проведенного лечения.

2. Сопоставимость изменений в иммунологических и биохимических показателях сыворотки крови и ротовой жидкости позволяет использовать ее в качестве субстрата для неинвазивной диагностики сахарного диабета 1типа у детей, что значительно уменьшает риск инфицирования при парентеральных вмешательствах.

3. Автоматизированный метод ранней диагностики сахарного диабета 1типа у детей позволяет выявить первые симптомы заболевания, а полученные результаты являются основанием для дальнейшего комплексного исследования при данной эндокринной патологии

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное исследование полости рта у детей с сахарным диабетом 1 типа позволило выявить изменения стоматологического статуса и наличие патологии слизистой оболочки полости рта и дорсальной поверхности языка на фоне нарушения иммунологических и биохимических показателей ротовой жидкости, выраженность которых зависит от степени компенсации заболевания.

2. Предложенный неинвазивный метод диагностики сахарного диабета 1 типа у детей отличается атравматичностью, высокочувствительностью, простотой использования и экономической эффективностью.

3. Автоматизированный метод ранней диагностики сахарного диабета 1типа у детей стоматологическому статусу позволяет проводить его раннюю диагностику с учетом степени компенсации и давности заболевания

Внедрение результатов исследования.

Материалы работы включены в учебный процесс кафедр стоматологии детского возраста, стоматологии ФПКВ и кафедры педиатрии НижГМА (г.Нижний Новгород).

Результаты исследования и автоматизированный метод ранней диагностики сахарного диабета 1типа у детей используются в практической деятельности врачей отделения эндокринологии Областной клинической детской больницы г. Нижнего Новгорода, МЛПУ «Детская стоматологическая поликлиника Нижегородского района г.Н.Новгорода», стоматологической поликлиники Нижегородской государственной медицинской академии, МЛПУ «Стоматологическая поликлиника Нижегородского района г.Н.Новгорода».

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии XXI века» (г. Киров, 2009); региональной конференции молодых ученых (Москва, 2008, 2009г.); научно-практической конференции Нижегородской ассоциации стоматологов (2009г.), совместном заседании сотрудников кафедр стоматологического факультета Нижегородской государственной медицинской академии, г.Н.Новгород (23 июня 2009г., протокол № 18)

Автором проведено стоматологическое обследование и лечение 100 детей, из которых 70 страдают сахарным диабетом 1 типа и 30 практически здоровых детей.. Автором разработана и оформлена карта обследования на каждого ребенка с сахарным диабетом 1 типа, собран материал для проведения лабораторных иммунологических исследований сыворотки крови, ротовой жидкости и микробиологических исследований полости рта. Проведен анализ полученных результатов и статистическая обработка данных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 опубликованы в журналах, рецензированных ВАК РФ.

По материалам работы получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2009612953 «Программа диагностики сахарного диабета 1 типа у детей по стоматологическому статусу».

Структура н объём диссертации.

Материалы диссертации изложены на русском языке и состоят из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и обсуждения полученных результатов), выводов,

практических рекомендаций, приложения, списка литературы, содержащего 248 источников, из них 183 отечественных и 65 зарубежных авторов.

Основное содержание работы Материал и методы исследования

Работа выполнялась в НижГМА на базе ГУ «Нижегородская областная детская клиническая больница», иммунологические, биохимические и микробиологические исследования проводились в лаборатории данного учреждения.

Нами было проведено комплексное стоматологическое обследование 100 детей и подростков, их которых 70 страдали сахарным диабетом (СД 1 типа) и проходили лечение в Нижегородском Областном Детском Диабетолошческом Центре в период с 2006 по 2008 год.

В последующем все обследованные были разделены на 2 группы. Первую группу - контрольную составили 30 практически здоровых детей в возрасте от 7 до 17 лет, среди которых 16 мальчиков и 14 девочек. Осмотр проводился на базе школьных учреждений. Диагноз «здоров» был поставлен на основании заключения врача-педиатра.

Во вторую группу были включены 70 детей (36 мальчиков и 34 девочки) с диагнозом «СД 1 типа». Причем группа детей с СД 1 типа была разделена на 3 подгруппы в зависимости от давности и степени компенсации диабета.

На момент обследования во второй группе было выделено 3 подгруппы по степени компенсации заболевания: 1-стадия компенсации (9 человек), 2-стадия субкомпенсации (16 человек), 3-стадия декомпенсации (45 человек).

В работе использовались общепринятые в МЗ РФ критерии сахарного диабета у детей и подростков, рекомендованные Э.П. Касаткиной (2002); диагностические критерии сахарного диабета, предложенные ВОЗ (2002) и стандарты по сахарному диабету (Дедов И.И.).

Длительность заболевания составляла от 1 недели до 10 лет. Продолжительность заболевания до 1 года отмечена у 23 детей, от 1 года до 5лет - 34 ребенка, более 5 лет - у 13 детей.

При проведении обследования детей и подростков, родители были информированы и от них получено добровольное согласие на проведение осмотра полости рта, лабораторные исследования и при необходимости на стоматологическое лечение.

Объектом исследования явились дети и подростки в возрасте от 7 до 17 лет. У всех обследуемых детей и подростков материалом исследования служили сыворотка крови, ротовая жидкость, клетки бук/сального эпителия, слизистая оболочка полости рта и дорсальной поверхности языка.

Все манипуляции по забору сыворотки крови, ротовой жидкости, микробиологического материала проводили с согласия родителей, заведующего эндокринологическим отделением и лечащего врача, с соблюдением всех правил асептики и антисептики в процедурном кабинете одноразовым инструм ентарием.

Комплексное исследование полости рта включало в себя выявление жалоб больных, сбор анамнеза, визуальный осмотр, индексную оценку состояния твердых тканей зубов и тканей пародонта (индексы КПУ, КПУ + кп, гигиенический индекс по Федорову - Володкиной, РМА и CPITN). В ходе работы нами проведена оценка состояния слизистой оболочки полости рта и дорсальной поверхности языка с использованием разработанной балльной системы. Было изучено 60 параметров, характеризующих состояние полости рта и дорсальной поверхности языка. Данные биохимических лабораторных исследований сыворотки крови и ротовой жидкости оценивались с использованием стандартных унифицированных методик: концентрация глюкозы определялась по методу - гексокиназный иУтест. Иммунологические показатели сыворотки крови: - сывороточные иммуноглобулины (IgG, IgA, IgM), интерлейкин-6, активность лизоцима; показатели местного иммунитета полости рта-сывороточные иммуноглобулины (IgG, IgA), секреторный slgA, интерлейкин-б определялись методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). Активность лизоцима в сыворотке крови и ротовой жидкости оценивали фотонефелометрическим методом (Дорофейчук В.Г., 1965г.). Состояние кислотно-щелочного равновесия в полости рта оценивали по общепринятому методу с использованием универсальных индикаторных

полосок (РН-0-12).При проведении микробиологического исследования полости рта для разделения этиологически значимой микрофлоры от микробов-контаминантов использовался количественный метод учета выделенных микроорганизмов; с целью их идентификации применялись общепринятые классические дифференциально-диагностические среды и системы индикаторные бумажные (СИБ). Уровень естественной колонизации буккального эпителия определяли путем забора клеток эпителия полости рта утром, натощак по методике А.Н.Маянского, 1987г.

Полученные результаты клинического исследования детей больных с СД 1типа и контрольной группы вносились в карты, разработанные на кафедре стоматологии ФПКВ НижГМА (г.Н.Новгород) и адаптированные к группам наблюдения.

Обработка цифрового материала результатов исследования поводилась с использованием пакета компьютерной программы Ехе1 в соответствии с общепринятыми методами медицинской статистики (Кулаичев А..П., 2006). При сравнении полученных величин использовался показатель существенной разницы (0. На основании значения показателя существенной разницы и числа наблюдений по таблице Стьюдента определялась вероятность различия (достоверность) - (р). Различия между сравниваемыми показателями считались достоверными при р<0,05 и 0,001.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализируя анамнез жизни и заболевания детей и подростков, страдающих СД 1типа, нами было установлено, что в 38% случаев его спровоцировала стрессовая ситуация, 15% больных отмечали первые симптомы после перенесенной вирусной инфекции и только 7% детей имели наследственную предрасположенность к данной патологии поджелудочной железы, при этом 40% наблюдаемых детей и их родителей не связывали начало заболевания с каким-либо фактором.

В наших исследованиях было выявлено, что изменение общего состояния в начальный период заболевания отмечалось у 92,9% детей и только в 7,1%

случаев больные не предъявляли характерных жалоб, а диагноз был установлен на основании дополнительных лабораторных исследований сыворотки крови.

Оценивая жалобы со стороны полости рта у больных СД1типа, нами выявлено, что большинство наблюдаемых детей (85%) отмечали явления гипосаливации, которые проявлялись в виде снижения слюноотделения и сухости в полости рта (рис. 1.).

■:

и

¡1-> Щ

а.............

III 1111

■В

®1111§ 1Я

Ь 11 ' ' 'V 1111. . -^тХг-

0 сухость в полости рта

3 гиперемия десны

О кровоточивость десен

□ поражение слизистой оболочки и красной кайми губ

Рис. 1. Первичные проявления в полости рта сахарного диабета 1типа у детей и подростков.

Кровоточивость десен при чистке зубов и приеме пищи беспокоила 97,3% детей, при этом данные изменения в тканях пародонта нередко появлялись за 12 месяца до постановки основного диагноза.

В группе больных СД 1типа у 67% детей нами отмечено изменение внешнего вида красной каймы губ и углов рта. Кроме того, у 7% больных выявлено нарушение вкусовой чувствительности и онемение в области кончика языка.

Обращает на себя внимание высокий процент распространенности кариеса у больных СД 1типа, при этом отмечено, что у детей с компенсированной формой патологии процент ниже (77,7%), чем в стадии декомпенсации (91,1%), но выше показателя контрольной группы - 63,3 %.

При осмотре полости рта у больных с СД 1типа было выявлено, что индекс КПУ имеет высокие значения в группах обследованных больных, что свидетельствует о высокой интенсивности кариеса у данной группы. Среднее

значение КПУ в группе больных с СД 1 типа составило 4,87±1,21, что достоверно выше, чем в контрольной группе - 3,49 ±0,42, (р<0,05).

Исходя из того, что на момент осмотра в группе детей с СД 1типа 18 детей (25,7%) были в возрасте до 12 лет и имели сменный прикус, нами было проведено определение интенсивности поражения зубов кариесом по индексу КПУ + кп. Среднее значение данного индекса в группе больных составляет 3,3±1,30, при этом в стадии компенсации -1,2±0,03, в стадии субкомпенсации происходит незначительное снижение до 0,62±0,02 и в декомпенсированном состоянии вновь наблюдается повышение данного значения- 1,56±0,2. В контрольной группе 5 детей (16,6%) имели сменный прикус и его значение КПУ + кп составило 2,4± 1,11, что достоверно ниже по сравнению с показателем больных СД 1типа (р<0,05).

В нашем исследовании отмечается, что высокие значения индекса КПУ наблюдались на фоне неудовлетворительного гигиенического состояния полости рта и уход за полостью рта у детей с СД1типа часто затруднен в результате тяжелого общего состояния при данной патологии, что препятствует полноценной индивидуальной гигиене полости рта.

Полученные данные свидетельствуют, что очень плохой уровень гигиены чаще встречался в группе больных детей в 5,71 % случаев, тогда как в контрольной группе составил-3,33 %. Хороший уровень гигиены наиболее часто отмечали у 43,33% здоровых детей, 31,43% составил в группе с СД 1типа. Нами также проведен анализ гигиенического состояния полости рта в зависимости от степени компенсации заболевания

Низкий уровень гигиены полости рта способствовал развитию воспалительных заболеваний тканей пародонта, что согласуется с результатами ранее проведенных исследований [Цимбалистов A.B., Робакидзе Н.С., 2005; Уразова Р.З., 2001; Журавлева З.В., 2006; Горбачева И.А., 2008]. Распространенность гингивита в группе детей с СД 1типа была достоверно выше, чем в контрольной группе, этот показатель составил 97,4% при этом преобладала катаральная форма (84%), а гипертрофическая встречалась в 13% случаев. Пародонтит в данной группе диагностировался реже, у 2,6% детей с СД 1типа, тогда как в контрольной группе нами не отмечалось подобного поражения

пародонта. В контрольной группе лишь у 9 человек нами отмечено поражение тканей пародонта в виде катарального гингивита легкой степени тяжести (рис.2).

13% 2,60%

а катаральный гингивит

в гипертрофический

гингивит □ пародонтит

Рис.2. Структура заболеваний пародонта у детей с СД 1типа

Для оценки тяжести воспалительного процесса тканей пародонта в работе использовался индекс РМА. Среднее значение индекса РМА в группе больных с СД1тила составило 26,40±1,02%, причем средняя степень воспаления наблюдалась у 35 (50%) больных, у 10 (14,2%)-легкой степени, у 3 (4,2% ) -тяжелой степени. Отсутствие воспаления было выявлено только у 2 детей с СД1типа. Значение индекса РМА в контрольной группе детей составило 22,96±1,42%, что достоверно ниже, чем у больных с СД1типа.

Среднее значение индекса CP1TN в группе больных составило 1,21±0,17, что достоверно выше, чем в контрольной группе - 0,30±0,11 (р<0,05).Анализ значений индекса CPITN у детей с СД 1типа свидетельствует об их нуждаемости в лечении заболеваний пародонта.

Таблица 1

Индексная оценка состояния полости рта у обследованных детей и подростков

Группы обследованных ГИ КПУ КПУ + кп РМА CPTIN

Контрольная группа 1,94±0,74 3,49±0,42 2,4± 1,11 22,96±1,42 0,30±0,11

СД 1 тип 2,05±0,82, р<0,05 4,87±1,21, р<0,05 3,3±1,30, р<0,05 26,40± 1,02. р<0,001 1,21±0,17, р<0,05

Примечание: р - достоверность различий по сравнению со здоровыми детьми.

На основании результатов проведенной индексной оценки состояния полости рта можно сделать вывод о том, что у детей с СД 1типа наблюдается значительное достоверное повышение значений индекса КПУ, гигиенического

индекса по Федорову - Володкиной, индексов РМА и CP1TN относительно средних величин, определенных нами в контрольной группе (табл. 1).

Результаты комплексного обследования полости рта у больных СД 1типа свидетельствуют о достоверно более высокой распространенности основных стоматологических заболеваний в сравнении с пациентами контрольной группы.

При осмотре полости рта у больных с СД 1типа в первую очередь обращает на себя внимание изменение цвета слизистой оболочки полости рта, что обусловлено воспалительными явлениями на фоне снижения барьерной функции слизистой оболочки полости рта (СОПР).

В наших наблюдениях у 47,71% больных с СД1типа был отмечен бледно-розовый цвет слизистой оболочки полости рта, розовый цвет в 33,33% случаев. Характерным было выявление ярко-розового цвета СОПР у 10% детей и красный цвет отмечен у 1,43 % обследуемых.

Выявлено, что у 21% детей с СД 1типа слизистая оболочка полости рта отечна , что проявляется в виде отпечатков зубов на слизистой оболочке щек и губ, в основном, в утреннее время суток. Явления отека слизистой оболочки полости рта отмечались при разной степени компенсации СД и факта его зависимости от нарастания тяжести заболевания нами не выявлено.

При осмотре полости рта наблюдалось снижение влажности слизистой оболочки полости рта (0 баллов) у 21,4% больных с СД1типа, которая отмечалась в равной мере при разной степени компенсации патологии. Как видно, из приведенных данных, в группе детей с СД1типа преобладают дети с сухостью в полости рта, что соответствует результатам раннее проведенных исследований [Пожарицкая М.М., 2001; Колуэлл Дж.А., 2007].

При изучении СОПР у детей с СД 1типа нами выявлены эрозивно-язвенные поражения в 16% случаев, а в контрольной группе данная патология слизистой оболочки полости рта не выявлена.

По результатам наших исследований, заболевания слизистой оболочки красной каймы губ были диагностированы у 67 % обследованных больных, при этом преобладала атопическая форма хейлита (61,70%), эксфолиативный хейлит (сухая форма) составила 29,80% и в стадии экссудации

(4,30%);экзематозный встречался в 2,10% случаев. Проводя анализ, нами отмечено, что в стадии компенсации заболевания поражение слизистой оболочки и красной каймы губ имеет наиболее высокие показатели и средний показатель составляет 0,78±0,44, в стадии субкомпенсации он незначительно снижается (0,56±0,51), а в декомпенсированном состоянии вновь растет (0,75±0,47). В контрольной группе детей заболевания губ наблюдались у 2 детей, при этом встречалась атопическая форма хейлита.

В наших наблюдениях отмечено, что у 7% детей с СД 1типа патологический процесс переходит на кожу углов рта и нередко в сочетании с поражением кожных покровов. У 10% наблюдаемых больных с СД 1 типа отмечены трещины в области углов рта, которые резко болезненны, плохо поддаются лечению и препятствуют проведению рациональной гигиены полости рта.

Известно, что лингводиагностика один из важных диагностических методов индикации заболеваний при патологии внутренних органов [Шабунина И.Г., 2003; Гажва С.И., 2005;Улитовский 2006]. В ходе изучения дорсальной поверхности языка больных с СД 1типа, мы наблюдали патологию языка у 8 человек (11,43%) в форме десквамативного глоссита. В контрольной группе данной патологии не выявлено.

Нами отмечено, что в группе больных СД 1типа происходит значительное изменение толщины языка: у детей с компенсированной формой среднее значение составляет 1,54±0,95см., субкомпенсированной - 1,74±0,94см, а в стадии декомпенсации снижается до 1,22±0,83см. Полученные данные измерений достоверно ниже показателя контрольной группы-2,01±0,73см, (р<0,05). На дорсальной поверхности языка наблюдалась складчатость у 44,28% обследованных больных, при этом в декомпенсированном состоянии СД она отмечалась у 51,11% детей. В контрольной группе складчатость составила 36,67% .Складчатость языка нередко сопровождалась умеренным увеличением размеров языка.

Изучение анатомо-топографических структур языка - сосочков показало, что у детей с СД 1типа прослеживается тенденция к изменению цвета и размеров сосочков языка: окраска их претерпевает сдвиг в более светлую

сторону (на 1-2 балла), а уменьшение размеров сосочков позволяет говорить о тенденции к атрофии. В группе больных отмечается также и изменение формы сосочков при разной степени компенсации заболевания

.При изучении СОПР у 11,5% больных СД 1типа мы отмечали кандидозное поражение полости рта по типу острого псевдомембранозного кандидоза.

Таким образом, в нашем исследовании мы изучили наиболее характерные клинические проявления в полости рта у детей с СД 1типа в зависимости от степени нарушения компенсации заболевания и указали частоту их встречаемости.

В ходе комплексного изучения СОПР нами применялись математические методы исследования, позволившие провести анализ полученных результатов исследования для установления причинных связей между СД 1типа у детей и состоянием стоматологического статуса наблюдаемых. С целью объективной оценки патологических изменений органов и тканей полости рта изучено 60 тополого-анатомических параметров ротовой полости.

Более точные результаты определения патологии индивида по тополого-морфологическим параметрам полости рта дает применение дискриминантных (классифицирующих ) функций. В связи с этим для диагностики СД 1типа у детей нами был применен пошаговый метод дискриминантного анализа, который позволил выявить 7 наиболее значимых параметров полости рта, позволяющий разделить больных на исследуемые группы. Относительно невысокое количество этих параметров (7 из исследуемых 60), с высокой степенью вероятности позволяет сделать процесс диагностирования более эффективным. Достигнутый эффект является особенно удобным при автоматизированном подходе к диагностике патологии, когда тополого-морфологические параметры полости рта индивида вводятся в программу, после чего происходит автоматическое определение диагноза или подтверждение отсутствия патологии.

В ходе исследования нами была разработана автоматизированная программа «Программа диагностики сахарного диабета 1типа у детей по стоматологическому статусу» (свидетельство о государственной регистрации

программы для ЭВМ № 2009612953,2009 г.) на языке программирования Visual С++ 6.0, которая относит исследуемого индивида к группе здоровых или больных диабетом 1 типа после введения в программу указанных выше тополого - морфологических параметров ротовой полости..

При исследовании сыворотки крови детей, страдающих СД 1типа, нами выявлена активация гуморального звена иммунитета в виде повышения уровня содержания сывороточных иммуноглобулинов класса G (11,92+0,14 при норме 11,34±0,11 г/л; р<0,05) и класса М (1,93 + 0,81, при норме 1,15±0,01г/л; р<0,05), при этом уровень иммуноглобулина А напротив снижался и составил 0,96+0,04г/л, что достоверно ниже, чем у здоровых детей (1,21±0,02г/л; р<0,05). Полученные результаты полностью соответствуют аналогичным данным при исследовании сыворотки крови другими авторами [Постнова И.В., 2003; Кудрявцева A.B., 2004; Т.Л. Рединова Т.Л., 2005; Горбачева И.А., 2008; Nishanian P., AzizN., Chug J., Faney J.L., 1998].

Изучение уровня лизоцимной активности сыворотки крови выявило изменение показателей в сторону снижения в группе наблюдения и составила 19,50±0,84%, р<0,05, что достоверно ниже, чем в контрольной группе (32,04+2,95%, р<0,05). Наряду с этим у практически здоровых детей также наблюдается снижение данного иммунологического показателя по сравнению с установленной нормой (40-42%).

У детей с СД 1 типа выявлен дисбаланс цитокинового спектра в сыворотке крови с высоким уровнем провоспалительного цитокина ИЛ-6, который повышался до 24,61+2,54, что превышает показатель данного цитокина в контрольной группе детей (19,97±1,35пг/мл; р<0,05).

При изучении кислотно-щелочного равновесия полости рта у детей с СД1типа нами установлено, что показатель РН ротовой жидкости смещался в сторону ацидоза и составил 6,69+0.42 (р<0,05). Следует отметить, что при снижении компенсаторных механизмов организма ребенка явления ацидоза ротовой полости более выражены и РН слюны равен 6,50+0,35.

В ходе исследования нами зарегистрировано снижение содержание slgA до 0,3 8+0,03г/л в ротовой жидкости, что достоверно ниже, чем в группе контроля-0,5_+0,04г/л (р<0,05). При снижении степени компенсации СД выявлено, что

уровень б^А резко снижается в стадии субкомпенсации и равен 0,177±0,03 г/л, а в декомпенсированном состоянии опускается до 0,125±0,02г/л; р<0,05.

Было отмечено, что у детей с СД 1типа содержание в ротовой жидкости в целом составило 0,036±0,003г/л и было выше в сравнении с показателями контрольной группы-0,020±0,002г/л (р<0,05). Уменьшение компенсации заболевания также оказывало влияние на уровень содержания исследуемого параметра, при этом уровень содержания ГсО в смешанной слюне претерпевал изменения в сторону увеличения до 0,052±0,004г/л; р<0,05.

У детей с СД 1типа выявлено снижение концентрации ^А в ротовой жидкости и данный показатель составил 0,018±0,001г/л, что отличается от показателей контрольной группы-0,039±0,003г/л; р<0,05. При оценке уровня содержания исследуемого параметра у больных СД1типа выявлено, что самые низкие значения были зафиксированы при декомпенсированном состоянии диабета-0,014±0,001г/л; р<0,05.

Установлено, что у детей с СД 1типа содержание лизоцима в ротовой жидкости снижается до значения 25,46±2,05%, что достоверно ниже показателей практически здоровых детей, где он составляет 35,37±2,35%; р<0,05, при этом более низкий уровень данного показателя нами наблюдался в декомпенсированном состоянии и составил 24,7±2,18%; р<0,05, что указывает на усиление угнетения местного иммунитета полости рта на фоне нарастания нарушения углеводного обмена.

Таким образом, при обследовании детей с СД 1типа нами установлены значительные нарушения в системе местного иммунитета полости рта в виде повышения иммуноглобулинов класса в на фоне снижения концентрации иммуноглобулина А, секреторного иммуноглобулина А и лизоцимной активности ротовой жидкости, а снижение компенсации диабета сопровождается более выраженными изменениями данных параметров.

Исследование интерлейкинового статуса ротовой жидкости выявило влияние гипергликемии на продукцию ИЛ-6 .У детей с СД 1типа нами отмечено достоверное повышение уровня ИЛ-6 и средний показатель составил 27,46±2,56 пг/мл. При этом следует отметить, что в стадии декомпенсации заболевания уровень саливарного ИЛ-6 достигал наиболее высоких значений и был равен 47,3±3,5 пг/мл (р<0,05).

В нашем исследовании уделялось внимание изучению соотношения изменений уровня содержания глюкозы в сыворотке крови и ротовой жидкости. Так у детей с СД 1типа уровень сахара в ротовой жидкости увеличивался по мере увеличения его концентрации в сыворотке крови. В контрольной группе содержание сахара в смешанной слюне практически не изменялось.

Выявлено, что у детей с СД 1типа наблюдаются колебания уровня глюкозы в слюне, при этом у большинства детей в стадии декомпенсации СД 1типа наиболее высоким значениям сахара крови (выше 15,0 ммоль\л) соответствовали наиболее низкие концентрации сахара в ротовой жидкости (ниже 0,25 ммоль\л). В стадии субкомпенсации подобной тенденции не отмечается и наиболее высокому значению сахара крови (10,0ммоль\л) соответствовал показатель 0,9ммоль\л, таким образом, рост уровня сахара крови сопровождался увеличением его содержания в ротовой жидкости.

Таблица 2

Иммунологические и биохимические параллели сыворотки кровн и ротовой жидкости у обследованных детей и подростков

Показатели Здоровые дети Дети с СД 1 тип

Сыворотка крови Ротовая жидкость Сыворотка крови Ротовая жидкость

^А, (г/л) 1,21 ±0,02 0,039±0,003 0,96±0,04 0,018±0,001

(г/л) 11,92±0,14 0,020±0,002 16,33±0,56 0,03 6±0,003

Активность лизоцима, (%) 32,04±2,95 35,37±2,35 19,53±0,9 25,46±2,05

з1§А, (г/л) - 0,5±0,04 - 0,38±0,03

ИЛ-6 (пг/мл) 19,97±1,35 20,33±1,44 24,61±2,54 27,46±2,56

Глюкоза (ммоль /л) 3,91±0,16 0,22±0,014 10,16±1,72 0,90±0,022

Примечание: достоверность различия р<0,05 и 0,001

Таким образом, изменение иммунологических и биохимических показателей сыворотки крови у детей с СД 1 типа сопровождаются аналогичными нарушениями в ротовой жидкости (табл.3). Вследствие этого, выявленная нами закономерность дает реальную возможность рекомендовать

использовать ротовую жидкость для ранней неинвазивной диагностики СД 1 типа у детей, которая соответствует следующим условиям: атравматичность, неинвазивность, высокочувствительность и простота в получении анализа.

Одной из задач нашего исследования было изучение состояния естественной колонизации буккального эпителия, характеризующее резистентные свойства слизистой оболочки полости рта. У больных с СД1типа наблюдается угнетение естественной колонизации относительно здоровых детей и показатель составляет 57,2±10,6, при этом в контрольной группе 119,24±30,0 (р<0,05), что соответствует высокому уровню естественной колонизации.

По результатам микробиологического исследования полости рта детей с СД 1типа нами выявлены значительные изменения микрофлоры, носящие характер дисбиозов, что соответствует данным литературы и подтверждает факт нарушения местных механизмов защиты полости рта при общесоматической патологии [Кирсанов А.И., 2001; Зеленова Е.Г., 2004; Журавлева З.В., 2006; Горбачева И.А., 2008].

Выявлено, что у детей с СД 1типа частота выделения бактерий рода Streptococcus была ниже на 34,3 % по сравнению с контрольной группой (р<0,05) и составила 45,7(105 -105 КОЕ/мл). Одновременно с этим отмечено повышение частоты выделения факультативных анаэробов: грамположительных бактерий Staphylococcus aureus , составившей 45,7% (103 -105 КОЕ/мл). Данные изменения наиболее выражены при снижении компенсаторных механизмов организма ребенка.

По данным литературы [Поздеев O.K., 2001; Парунова С.Н., 2004; Guggenheimer J. et al., 2000] высокая частота выделения дрожжеподобных грибов рода Candida у детей с СД 1типа является показателем тяжести патологического процесса в полости рта. В нашем исследовании установлено, что в стадии декомпенсации заболевания частота обнаружения данного вида микроорганизмов возрастает до 35,6% (105 КОЕ) (табл.3).

Таблица 3

Частота выявления условно-патогенной микрофлоры у детей с сахарным диабетом 1 типа при разной степени компенсации.

Микроорганизм СД 1типа компенсация N=9 СД 1 типа Субкомпенсация N=16 СД 1 типа Декомпенсация N = 45

Негемолитические стрептококки 4/44,4 6/37,5 22/48,9

Энтерококк 1/11,1 2/12,5 6/13,3

S.epidermidis 1/11,1 1/6,3 2/4,4

S.aureus 4/44,4 10/62,5 18/40,0

Micrococcus 0 0 3/6,7

Citrobacter diversus 0 0 2/4,4

Candida 2/22,2 5/31,3 16/35,6

По результатам микробиологического исследования дисбактериоз III и IV степеней преимущественно выявлен в группе детей с СД 1 типа в стадии декомпенсации: у 23 (51,1%) и 13 (28,9%) человек соответственно, при этом в компенсированном состоянии наблюдалось нарушение микробиоценоза в виде дисбиотического сдвига у 55,6% детей и у 44,4% обследованных соответствовало нормальному состоянию. Выявлено, что микробный пейзаж полости рта у детей с СД 1типа претерпевает изменения в сторону угнетения нормальной микрофлоры при увеличении давности заболевания. Так у детей с СД 1типа при давности заболевания от 1 до 5 лет дисбактериоз III и IV степеней выявлен у 15 (44,1%) и 8 (23,5%) человек соответственно. Отсутствие микробиологического сдвига отмечалось лишь у 17,4% у детей, страдающих СД 1тапа в течение 1 года. Таким образом, наиболее значительные перестройки в естественном микробиоценозе полости рта у детей с СД 1типа происходят в стадии декомпенсации заболевания при его продолжительности от 1 до 5 лет,

Все приведенные выше данные свидетельствуют о необходимости комплексного подхода к ранней диагностике СД 1типа у детей, с учетом клинических и лабораторных данных оценки ротовой полости, функционального состояния сапиварного аппарата и микробиоценоза полости рта.

22

Выводы

1. Стоматологический статус детей с СД ] типа характеризуется высокими показателями интенсивности кариеса зубов (КПУ=4,87±1,21;КПУ+кп=3,3±1,3), изменениями тканей пародонта воспалительного характера (РМА=26,4±8,02; СРГШ=1,21±0,17), закономерно выраженными при декомпенсации углеводного обмена. Слизистая оболочка полости рта и красной каймы губ у детей отличается полиморфизмом патологических изменений, которые зависят от степени компенсации и давности заболевания.

2. У детей с СД 1типа в ротовой жидкости наблюдается повышение уровней содержания сывороточного 1«С (0,036±0,003г/л), интерлейкина-6 (27,46±2,56пг/мл) на фоне снижения уровня 1§А (0,018±0,001г/л), б1§А(0,38±0,()Зг/л) и бактерицидной активности лизоцима (25,46±2,05%), что подтверждает факт нарушения компенсаторных механизмов местного иммунитета полости рта.

3. Проведенные параллели между иммунологическими и биохимическими показателями сыворотки крови и ротовой жидкости у детей с СД 1типа и сопоставимость их результатов позволяют использовать ротовую жидкость для неинвазивного метода ранней диагностики данной патологии.

4. Микробиоценоз полости рта у детей с СД 1типа проявляется в виде дисбактериоза полости рта НУ степеней и зависит от степени компенсации заболевания, при этом происходит уменьшение численности представителей нормальной микрофлоры полости рта и заполнение их экологической ниши микроорганизмами условно-патогенной микрофлоры.

5. На фоне СД 1типа происходит достоверное снижение функциональной активности слюнных желез, в частности смещение кислотно-щелочного равновесия ротовой жидкости в сторону ацидоза (РН=6,69±0,42), что способствует развитию патологических процессов в полости рта.

6. Автоматизированный метод ранней диагностики СД 1 типа позволяет диагностировать патологию с определенной точностью: здоровые индивиды-90%; индивиды с СД 1типа-74,3%; при этом общая точность диагностирования патологии составляет 82,15%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врач-стоматолог при обследовании детей должен обращать внимание на наличие изменений слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, дорсальной поверхности языка и тканей пародонта с целью раннего выявления наличия общесоматической патологии, в частности СД 1типа.

2. Необходимо включать в комплекс диагностических мероприятий у детей с подозрением на СД 1типа исследование ротовой жидкости как неинвазивный метод диагностики патологии поджелудочной железы.

3. При проведении лабораторных исследований ротовой жидкости у детей с СД1типа особое внимание необходимо обращать на следующие иммунологические показатели: ^А, эГцА и лизоцимная активность, уровень содержания противовоспалительных цитокинов, в частности ИЛ-6, как наиболее значимых в диагностическом отношении.

4. В процессе назначения лечения патологических изменений в полости рта следует принимать во внимание наличие смещения кислотно-щелочного равновесия ротовой жидкости в сторону ацидоза и нарушение дисбиотических отношений ротовой полости с тенденцией к росту.

5. Для диагностики СД 1типа по состоянию стоматологического статуса у детей рекомендовано применять компьютерную программу "Программа диагностики сахарного диабета 1 типа у детей по стоматологическому статусу", позволяющую с большой степенью достоверности определить у пациента наличие сахарного диабета: общая точность диагностирования патологии -82,15%, для СД 1типа с точностью 74,3%, для здоровых-90%.

6. Наряду с проведением лечебных манипуляций по поводу основного заболевания, у детей с СД1типа следует проводить комплексное стоматологическое обследование ребенка с последующим наблюдением у стоматолога - терапевта, хирурга и ортопеда.

Список научных трудов

1. Гажва, С.И. Состояние местного иммунитета полости рта у детей, страдающих сахарным диабетом 1 типа / С.И. Гажва, О.И. Савельева, С.А. Адаева // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - № 8. - С. 262-264.

2. Гажва, С И. Состояние местного и гуморального иммунитета у здоровых детей Нижегородской области / С.И. Гажва, О.И. Савельева, С.А. Адаева // Новые технологии в стоматологии : материалы XII междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 22-24 мая 2007 г.). - СПб.,

2007.-С. 60.

3. Гажва, С И. Особенности проявления сахарного диабета 1-го типа на слизистой оболочке полости рта у детей / С.И. Гажва, О.И. Склярова // Нижегородский медицинский журнал. - 2008. - № 2. - Вып. 2. - С. 53-55.

4. Гажва, С И. Состояние слизистой оболочки полости рта у детей на фоне сахарного диабета 1-го типа /СИ Гажва, О.И.Склярова // Материалы региональной конференции молодых ученых. - Москва-Нижний Новгород,

2008.-С. 32-34.

5. Гажва, С.И. Диагностика и лечение патологии слизистой оболочки полости рта у детей, страдающих сахарным диабетом 1 типа / С.И. Гажва, О.И. Склярова // Человек и лекарство : материалы XVI Российского национального конгресса (Москва, 6-10 апреля 2009 г.). - М., 2009. - С. 34.

6. Склярова, О.И. Влияние сахарного диабета 1 типа на состояние микробиоценоза полости рта у детей. / О.И. Склярова // Материалы региональной конференции молодых ученых. - Москва-Нижний Новгород,

2009.-С. 34-36.

7. Программа диагностики сахарного диабета 1 типа у детей по стоматологическому статусу [Электронный ресурс] / О.И. Склярова, В.В. Чернов, С.И. Гажва : свидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ № 2009612953. - М., 2009.

Подписано в печать 01.10.2009 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.1 . Заказ № 198 . Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40