Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Комплексная оценка ревматических пороков сердца, осложненных легочной гипертензией и фибрилляцией предсердий

На правах рукописи

005002603

НОВИКОВ ИВАН ВЛАДИМИРОВИЧ

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА РЕВМАТИЧЕСКИХ ПОРОКОВ СЕРДЦА, ОСЛОЖНЕННЫХ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 1 НОЯ 2011

Москва - 2011

005002603

) Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном \ , ; учреждении высшего профессионального образования ¡«Российский V национальный исследовательский медицинский университет имени

Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития РоссийскойФед'ерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Шостак Надежда Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ФГУ «3-й Центральный военный клинический госпиталь имени A.A. Вишневского»

Минобороны РФ Ойноткинова Ольга Шонкоровна

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Миюдравсоцразвития России Стрюк Раиса Ивановна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «....»_20_года в 14.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.01 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «....» ноября 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Потешкина Наталия Георгиевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время

КДО/КДР/КДП конечный диастолический объем/размер/площадь

КСО/КСР конечный систолический объем/размер

ЛГ легочная гипертензия

ЛЖ/ЛП левый желудочек/предсердие

МВЛ минутная вентиляция легких

МС митральный стеноз

МР митральная регургитация

ОРЛ острая ревматическая лихорадка

ОФВ1(3,6) объем форсированного выдоха за 1(3,6) секунд

ПЖ/ПП правый желудочек/предсердие

ПЖН правожелудочковая недостаточность

РПС ревматические пороки сердца

СДЛА систолическое давление в легочной артерии

СМП сочетанный митральный порок

СР синусовый ритм

ТДВ тканевая допплеровская визуализация

ТШХ тест с 6-минутной ходьбой

УО ударный объем

ФВ фракция выброса

ФВБ фактор Виллебранда

ФВД функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ функциональная жизненная емкость легких

ФК функциональный класс

ФП фибрилляция предсердий

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЭхоКГ эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Приобретенные ревматические пороки сердца (РПС) занимают 3-е место в этиологической структуре хронической сердечной недостаточности (ХСН) в нашей стране, составляя, по данным разных авторов, от 7,4% до 18,4% [Беленков Ю.Н. и соавт., 2002; Недошивин А.О. и соавт., 2002; Александровский А.А. и соавт., 2006]. Ведущим фактором развития и прогрессирования правожелудочковой сердечной недостаточности, которая в дальнейшем определяет прогноз пациента с РПС [Rubin L.J. et al., 2004; Braunwald E., 2001], является легочная гипертензия (ЛГ). JIT выявляется практически у всех пациентов с клинически манифестирующим ревматическим митральным поражением и до 65% больных с аортальным стенозом в стадии декомпенсации порока [Galie N. et al., 2009]. Число работ по изучению ЛГ при РПС, особенно при сочетанных и комбинированных вариантах, немногочисленно. Недостаточно освещенными остаются вопросы комплексной диагностики ЛГ при РПС с учётом современных классификаций. Немногочисленны данные о результатах теста 6-минутной ходьбы (ТШХ), позволяющего объективно оценить переносимость физических нагрузок у пациентов с РПС, осложненными ЛГ.

Центральным звеном патогенеза ЛГ считается эндотелиальная дисфункция [Budhiraja R. et al., 2004; Pietra G.G. et al., 2005; Ergiin K. et al., 2005]. Одним из показателей, отражающим нарушения как эндотелиальной функции, так и гемостаза, является фактор Виллебранда (ФВБ). Изучение ФВБ при РПС проведено в единичных исследованиях, в которых отмечена ассоциация повышения уровня ФВБ с ЛГ и фибрилляцией предсердий (ФП) у больных с митральными пороками [Penny W.F. et al., 1991; Yetkin E. et al., 2003].

Циркуляторные нарушения в малом круге кровообращения, обусловленные длительно существующей ЛГ у больных РПС, могут приводить к нарушению функции внешнего дыхания (ФВД), однако число работ, посвященных изучению ФВД у больных с РПС, в современной

научной литературе невелико, а результаты их противоречивы [81геугако\узка М. е1 а!., 1995; Плечев В.В. и соавт., 2008].

Характерным осложнением РПС, особенно митрального поражения, является ФП, наличие которой значительно повышает риск развития у больного тромбоэмболических осложнений. Проведенные исследования у пациентов с митральным стенозом (МС) и ФП демонстрируют состояние гиперкоагуляции [Авакига Н. е1 а1., 1992], данные по больным с сохраненным синусовым ритмом (СР) более противоречивы [НауазЫ I., 1991; Ка1аока Н. е1 а1., 1993]. У больных с ревматическими митральными пороками, осложненными ФП, имеет место значительное повышение вязкости крови в сравнении с больными с сохраненным СР [УаташоЮ К. е1 а1., 1995]. Данные по больным с комбинированными митрально-аортальными пороками в литературе не освещены.

Наиболее распространенным методом изучения показателей ремоделирования и функциональных особенностей правого желудочка (ПЖ) у больных РПС является эхокардиография (ЭхоКГ), однако зачастую исследование является затруднительным в силу анатомических особенностей ПЖ [Терещенко С.Н. и соавт., 2000]. В связи с этим большой интерес представляет методика тканевой допплеровской визуализации (ТДВ), позволяющая количественно оценить движение различных сегментов миокарда в разные фазы сердечного цикла. Показано, что ТДВ позволяет выявить как систолическую, так и диастолическую дисфункцию обоих желудочков сердца при РПС [Таууагеа У. е1 а1., 2008; ваНе N. е1 а1., 2009]. Число зарубежных работ, посвященных использованию ТДВ при РПС, немногочисленно, в отечественной же литературе направление представлено единичными работами, ни в одной из которых не проводился анализ сегментарных показателей сократимости миокарда.

Таким образом, комплексная оценка ревматических пороков сердца, осложненных легочной гипертензией и фибрилляцией предсердий, остается актуальной проблемой в клинике внутренних болезней, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: комплексное обследование больных с сочетанными митральными и комбинированными митрально-аортальными ревматическими пороками сердца, осложненными легочной гипертензией и фибрилляцией предсердий.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-инструментальные признаки легочной гипертензии при ревматических митральных и митрально-аортальных пороках сердца в сравнительном аспекте.

2. Провести оценку толерантности к физической нагрузке у пациентов с ревматическими пороками сердца, осложненными легочной гипертензией, с использованием теста 6-минутной ходьбы.

3. Оценить состояние функции внешнего дыхания у больных с ревматической болезнью сердца, осложненной легочной гипертензией.

4. Уточнить особенности ремоделирования правых отделов сердца у больных с ревматическими митральными и митрально-аортальными пороками сердца, осложненными легочной гипертензией.

5. Оценить результаты клинико-эхокардиографического проспективного наблюдения группы пациентов с ревматической болезнью сердца в зависимости от наличия/отсутствия легочной гипертензии.

6. Выявить функциональные особенности правых отделов сердца при ревматических митральных и митрально-аортальных пороках сердца с помощью метода тканевой допплеровской визуализации.

7. Изучить показатели реологии крови, АЧТВ, Д-димера и фактора Виллебранда у больных ревматическими пороками сердца, осложненными фибрилляцией предсердий.

Научная новизна

С помощью комплекса современных методов обследования впервые проведено изучение ЛГ у больных с ревматическими митральными и митрально-аортальными пороками сердца в сравнительном аспекте. Использование ТШХ для оценки толерантности к физической нагрузке продемонстрировало достоверную ассоциацию результатов с

функциональным классом (ФК) ЛГ, наиболее наглядную при расчете индивидуальных нормативов должной дистанции.

Показана достоверная ассоциация рестриктивных изменений ФВД по данным спирографии у больных РПС с наличием ЛГ.

Изучение функции ПЖ при РПС с помощью ЭхоКГ дало возможность выявить показатели ремоделирования ПЖ: повышение конечных диастолических объёма (КДО) и размера (КДР) в сочетании с повышением конечных систолических объёма (КСО) и размера (КСР), - являющиеся косвенными признаками дисфункции ПЖ и отчетливо коррелирующие с такими осложнениями заболевания, как ХСН и ЛГ.

Использование метода ТДВ позволило диагностировать у 88,5% больных РПС диастолическую дисфункцию ПЖ, достоверно коррелирующую с наличием ЛГ (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о высокой информативности метода ТДВ в диагностике ранних функциональных нарушений правых отделов сердца у больных с РПС, что определяет его преимущество перед стандартной ЭхоКГ.

Выявлена достоверная ассоциация повышения вязкости крови и плазмы (85,7%) (р<0,05) и активности ФВБ (76%) (р<0,001) с наличием ФП при РПС, что свидетельствует о значительных расстройствах микроциркуляции и функции эндотелия у данной категории больных.

Практическая значимость

При обследовании больных РПС, осложненными ЛГ, рекомендуется применять комплексный подход с использованием классификации как по степени тяжести ЛГ, оцениваемой эхокардиографически, так и по ФК, для более точного определения которого целесообразно проведение ТШХ с расчетом индивидуальных нормативов.

Выявленная достоверная взаимосвязь рестриктивных изменений ФВД с наличием ЛГ (р<0,05) позволяет рекомендовать использование метода в рамках дополнительного обследования больных РПС.

Применение методики ТДВ у больных РПС способствует раннему выявлению скрытых форм правожелудочковой недостаточности (ПЖН),

проявляющихся диастолической дисфункцией ГОК, что позволяет рекомендовать методику к применению у пациентов с РПС в качестве дополнительного углубленного обследования.

Продемонстрированная ассоциация нарушения реологических свойств крови и эндотелиальной функции у больных РПС с наличием ФП (р<0,05) и ЛГ (р<0,05) дает возможность рекомендовать определение показателей вязкости крови и плазмы и активности ФВБ в качестве скрининговых лабораторных исследований при данной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Признаки ЛГ диагностированы у 66,7% больных с РПС. Сравнительный анализ клинических симптомов ЛГ у больных митральными и митрально-аортальными пороками сердца не выявил значимых различий.

2. Продемонстрирована целесообразность использования ТШХ с расчетом индивидуальных нормативов для оценки ФК ЛГ у больных сочетанными и комбинированными РПС.

3. Признаки легочной рестрикции по данным спирографии достоверно (р<0,05) ассоциировались с наличием ЛГ у обследованных больных РПС.

4. Изучение признаков ремоделирования ПЖ у больных РПС с помощью ЭхоКГ позволило выявить в 20% случаев повышение его конечных диастолических и систолических объёмов и размеров, что ассоциировалось с наличием ЛГ (р<0,05) и ХСН выше I стадии (р<0,05). При динамическом наблюдении группы пациентов с РПС показано, что нарастание признаков ремоделирования ПЖ может происходить независимо от показателя систолического давления в легочной артерии (СДЛА).

5. Применение методики ТДВ дало возможность диагностировать у 88,5% обследованных пациентов диастолическую дисфункцию ПЖ, ассоциирующуюся с наличием ЛГ (р<0,05). При этом у 47,8% из них отсутствовали клинические признаки ЛГ и ПЖН, что указывает на высокую значимость методики ТДВ в диагностике ранних функциональных нарушений ПЖ.

6. У пациентов с РПС, осложненными ФП, выявлены повышение вязкости крови и плазмы (85,7%) (р<0,05), активности фактора Виллебранда (76%) (р<0,0001), что подтверждает значимость нарушений реологических свойств крови и эндотелиалыюй функции у данной категории больных.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику клиники факультетской терапии РНИМУ, терапевтического и ревматологического отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова, Московского городского ревматологического центра.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008), V Международной (XIV Всероссийской) Пироговской научной конференции студентов и молодых ученых (Москва,

2010), Юбилейной конференции, посвященной ЮОлетию кафедры факультетской терапии им. А.И.Нестерова, отражены в материалах XVIII Российского Национального Конгресса «Человек и Лекарство» (Москва,

2011). Апробация диссертации состоялась на научно - практической конференции кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России совместно с Московским городским ревматологическим центром, ревматологическим отделениями ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, терапевтическими отделениями ГКБ №55 (Москва, июнь 2011).

Публикации и внедрение результатов работы.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки Российской Федерации. Результаты диссертационного исследования используются в лечебно-диагностической работе терапевтического и ревматологического отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова, Московского городского ревматологического центра, а также включены в

материалы лекционных курсов на кафедре факультетской терапии им. А.И Нестерова ГБОУ ВПО РНИМУ Минздравсоцразвития России.

Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций. Содержит 54 таблицы, 13 рисунков и 3 клинических примера. Библиографический указатель включает 58 отечественных и 139 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проводилась на базе кафедры факультетской терапии им.акад. А.И. Нестерова РНИМУ им. Н.И. Пирогова (зав. кафедрой - д.м.н. профессор Шостак H.A.) в городской клинической больнице №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - д.м.н. профессор Шабунин A.B.).

Пациенты включались в исследование при наличии сочетанного поражения митрального клапана сердца ревматического генеза или комбинированного митрально-аортального ревматического поражения и наличии информированного согласия на участие в исследовании. Критерии исключения: наличие неревматического порока сердца, возраст моложе 35 лет, III стадия недостаточности кровообращения по Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, исходно IV ФК ХСН по классификации NYHA, наличие документированной ишемической болезни сердца, онкологические заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких, тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе, протезирование клапанов, выраженный кифосколиоз.

Было обследовано 110 человек, из них 35 больных с ревматическим сочетанным митральным пороком сердца, 55 больных с комбинированным митрально-аортальным пороком сердца и 20 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту (группа контроля). Среди 90 больных РПС женщин было 80 (88,9%), мужчин - 10 (11,1%), в возрасте от 36 до 84 лет (средний, возраст 69,9+7,9 лет). Диагноз РПС устанавливали на основании документированных анамнестических, клинических и ЭхоКГ - данных. Всем

пациентам, включенным в исследование, проведено клиническое обследование, включающее сбор жалоб с выявлением клинических признаков ЛГ: одышки, с определением её степени по шкале Борга и шкале Medical Research Council Dyspnea Scale, слабости, повышенной утомляемости, головокружения (обмороков), наличия болей в прскардиалыюй области, сердцебиения, сухого кашля, кровохарканья. Учитывался анамнез и стаж активного курения. Всем пациентам проведено физикальное обследование с перкуторным определением границ сердца, аускультацией с определением характера и градации имеющихся сердечных шумов, а также выявлением признаков недостаточности в малом и большом кругах кровообращения. Для установления диагноза ХСН использовались критерии Всероссийского Научного Общества Кардиологов и Общества Специалистов по Сердечной Недостаточности [Мареев В.Ю. и соавт., 2010]. При наличии клинических признаков ЛГ в сочетании с повышением СДЛА более 30 мм рт.ст. [Митьков В.В. и соавт., 1998] устанавливался диагноз ЛГ. Степень тяжести митрального и аортального пороков определялись согласно клиническим рекомендациям по ведению и лечению больных с пороками сердца Американского колледжа кардиологов/Американской ассоциации сердца [Bonow R.O. et al., 2009].

Переносимость физической нагрузки оценивалась по результатам ТШХ. Измерялась дистанция, которую пациент в состоянии преодолеть при субмаксимальной нагрузке за 6 минут. Параметры физической активности: лёгкое ограничение функциональной активности - от 550 до 426 м; умеренное - от 425 до 333 м; тяжёлое - от 332 до 150 м и менее [Galie N. et al., 2007]. Дополнительно рассчитывались индивидуальные нормативы ТШХ по формулам, учитывающим пол, возраст, рост и вес пациента для последующего сравнения с полученными результатами ТШХ [Enright P.L. et al., 1998]. Для определения функционального состояния больных с ЛГ применялась классификация ВОЗ [Rubin L.J., 2004].

Лабораторные методы исследования включали в себя клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови. Показатели гематологии оценивались в лаборатории «Медсервис/Диагностика» КДЦ №1

(зав. лаб. - Михальцов А.Н.) с использованием наборов НПО «РЕНАМ». Оценка реологических свойств крови проводилась на ротационном вискозиметре Low-shear (Швейцария) с определением вязкости крови при скоростях сдвига 128,5/с; 51,2/с; 27,7/с; 5,96/с, вязкости плазмы, индекса структурирования крови, индекса эластичности эритроцитов. Исследование показателей гемостаза включало определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) (норма 35-42 сек) и уровня Д-димера плазмы методом иммунометрического анализа сэндвичевого типа с использованием анализатора NycoCard Reader И (Axis-Shield, Норвегия) (норма 0-0,5 мг/л). Определение активности ФВБ проводилось в лаборатории вирусологии и СПИДа ГНЦ Института иммунологии (зав. лабораторией -д.м.н., профессор Сидорович И.Г.) методом прямого иммуноферментного анализа в цитратной плазме с использованием наборов производства Technoclone GmbH (Австрия) на микропланшетном ридере Organon Teknika 530 (Нидерланды) при длине волны 450 и 620 нм. Нормальные значения определялись в группе контроля (п=20), а также по контрольной плазме, и составляли 86 - 94%.

Спирография проводилась на аппарате Spirolab III (MIR, Италия) всем пациентам с РПС. Оценивались форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) с расчетом индекса ОФВ1/ФЖЕЛ, пиковая скорость выдоха (ПСВ), минутная объемная скорость на 25, 50 и 75% выдоха (МОС25%, МОС50%, МОС75%), форсированная скорость выдоха 25-75% (ФСВ25 75%), расчетная минутная вентиляция легких (MBJI). При значении индекса ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% диагностировалась бронхиальная обструкция. Степень выраженности рестриктивных изменений оценивалась по показателю ОФВ1 при условии, что ОФВ1/ФЖЕЛ>70% [Сахно Ю.Ф. и соавт., 2005]: при значении ОФВ1 от 50 до 80% от нормального значения диагностировалась легкая рестрикция, при значении 30-50% - умеренная рестрикция, при ОФВ1<ЭО% - тяжелая рестрикция.

ЭхоКГ была проведена на аппарате Vivid-7 Pro Ultra (General Electric, США) с секторным фазированным датчиком 1,5 - 3,5 MHz при спокойном дыхании всем больным с РПС, а также 20 пациентам контрольной группы

для оценки показателей, не входящих в число стандартных эхокардиографических измерений. Анализировались средние значения по результатам измерений 3-х сердечных циклов у больных с CP и 7-и циклов -при наличии ФП. Оценивались следующие параметры: КСР и КДР левого желудочка (ЛЖ) в М-режиме [L. Teicholz et al., 1972], КСР и КДР ПЖ в В-режиме [Bommer W. et al., 1979; Starling M.R. et al„ 1982], KCO и КДО ЛЖ по модифицированному методу Simpson с расчетом ударного объема (УО) и фракции выброса (ФВ), конечная диастолическая площадь (КДП) ЛЖ и ПЖ, КДО и КСО ПЖ по методу Levine-Gibson [Levine R.A. et al., 1984; Gibson T.C. et al., 1985] с расчетом УО и ФВ, систолический индекс эксцентричности ЛЖ, переднезадний, продольный и поперечный размеры левого предсердия (ЛП), продольный и поперечный размеры правого предсердия (ПП), конечная систолическая площадь ПП, площадь митрального отверстия (метод определения времени полуспада градиента давления), площадь отверстия аортального клапана (модифицированное уравнение Горлина), средний трансмитральный градиент давления, толщина створок клапанов, состояние подклапанных структур и комиссур створок, оценка митральной и аортальной регургитации [Bonow R.O. et al., 2009], ангиографическая оценка трикуспидальной и лёгочной регургитации, пиковый и средний трансаортальный градиент давления, максимальная скорость кровотока через аортальный клапан.

У больных с CP с помощью импульсно-волновой допплерографии проводилась оценка диастолической функции желудочков. Определялись максимальные скорости раннего (Е) и позднего наполнения (А), их соотношение (Е/А), время изоволюмического расслабления (IVRT), время замедления раннего диастолического наполнения (DT).

СДЛА оценивалось по систолическому градиенту давления между ПЖ и ПП, с учётом давления в ПП, определяемого по степени колабирования нижней полой вены на вдохе.

Тканевая допплеровская визуализация проводилась на ультразвуковом аппарате Vivid-7 (General Electric, США) из апикального доступа в непрерывно-волновом, импульсно-волновом цветовом тканевом

допплеровском режимах, а также в режиме оценки деформации (strain) и скорости деформации (strain rate). С помощью импульсно-волнового режима для оценки систолической функции JDK и ПЖ на уровне латеральной части фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов определялся пик систолической скорости (S'), диастолической функции - скорости раннего (Е') и позднего (А') диастолического наполнений ЛЖ и ПЖ, измерялись время изоволюмического сокращения (IVCT), изоволюмической релаксации (IVRT) и время изгнания (ET) с последующим расчетом индекса функции миокарда (индекс Теи). За нормальные значения принимались: для ЛЖ - пик S' 0,08 - 0,11 м/с, Е'/А' > 1, индекс Теи 0,27 - 0,46; для ПЖ -S' 0,12 - 0,16 м/с, отношение Е'/А'> 1, индекс Теи 0,29 - 0,38. В верхушечном, среднем и нижнем сегменте каждой из трех стенок: боковая стенка ЛЖ, боковая стенка ПЖ, МЖП, - определялись скорости S', Е', А', уровень систолической деформации (%) в тканевом допплеровском strain-режиме и скорость деформации (см/с) в режиме strain-rate.

Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью программного пакета STATISTICA 8.0 (Statsoft Inc., USA). Для описания данных использованы методы описательной статистики: средняя арифметическая (М), среднее квадратическое отклонение (о) для случаев нормального распределения признака, медиана (Me) и интерквартильный размах [25%; 75%] для случаев распределения признака, отличного от нормального. Для сравнения долей в исследуемых подгруппах использован метод х2 с поправкой Йетса и двусторонний точный критерий Фишера. Значимость различий количественных показателей определялась с помощью критерия Стыодента (t) и критерия Манна-Уитни (U). Расчет коэффициентов корреляции проводился с использованием параметрических (Пирсона) и непараметрических (Спирмена, Тау-Кендалла) методов. Полученные результаты считались статистически значимыми при уровне р<0,05.

Проведенное диссертационное исследование одобрено Этическим комитетом ГБОУ ВПО РНИМУ Минздравсоцразвития России.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

1. КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ПОРОКАХ СЕРДЦА, ОСЛОЖНЕННЫХ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Среди обследованных пациентов 35 человек (38,9%) составили больные с сочетанным поражением митрального клапана, у 55 больных (61,1%) диагностирован комбинированный митрально-аортальный порок сердца. Всего среди обследованных нами больных мы выделили 4 основных варианта клапанного поражения: I - сочетанный митральный порок (СМП) с преобладанием МС (п=18), II - СМП с преобладанием митральной регургитации (МР) (п=17), III - СМП с преобладанием МС в комбинации с аортальным пороком (п=17), IV - СМП с преобладанием МР в комбинации с аортальным пороком (п=38) (табл. 1). Подгруппы были сопоставимы между собой по получаемой медикаментозной терапии. Среди обследованных пациентов клинико-инструментальные признаки ЛГ отмечены у 60 (66,7%), ПЖН в сочетании с ЛГ - у 33 (36,7%), ПЖН без ЛГ - у 9 (10%) больных.

Таблица 1. Преобладающие типы клапанного поражения у обследованных

пациентов.

Тип порока I - СМП с преобладани ем МС (п=18) II - СМП с преобладай ием МР (п=17) Ш - СМП с преобладан ием МС + аортальный порок (п=17) IV - СМП с преобладанием МР + аортальный порок (п=38) Р

Больные без ЛГ (п=30) 3 (16,7%) 8 (47,1%) 4 (23,5%) 15 (39,5%) >0,05

ЛГ I степени (п=49) 15 (83,3%) 7 (41,2%) 10 (58,8%) 17 (44,7%) >0,05

ЛГ 11-Ш степени (п=11) - 2(11,8%) 3 (17,6%) 6 (15,8%) >0,05

В отличие от работ, посвященных изучению первичной ЛГ [Чазова И.Е. и соавт., 1994] и ЛГ при ревматических СМП [Андрияшкина Д.Ю. и соавт., 2008], нами не было выявлено клинических симптомов, которые бы достоверно (р<0,05) ассоциировались с более высокой степенью тяжести ЛГ в обследованной нами группе пациентов, однако была прослежена тенденция к усугублению клинических проявлений ЛГ у обследованных больных с более высокой степенью тяжести митрального порока (как МС, так и МР): бОльшая выраженность одышки по шкалам Борга и МЯСО, увеличение

частоты встречаемости сухого кашля, утомляемости, сердцебиения, акцента II тона над ЛА, - при большей степени тяжести порока, осложнённого ЛГ. Нами показано, что стадия ХСН по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко у больных РПС находилась в прямой корреляционной связи со степенью ЛГ (г=0,49, р<0,05) (табл. 2) и ее ФК (г=0,61, р<0,05).

Таблица 2. Частота встречаемости легочной гипертензии у пациентов с ревматической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью.

Стадия ХСН Без признаков ЛГ, абс.(%) (п=30) ЛГ I степени, абс.(%) (п=49) ЛГ п-ш степени, абс.(%) (п=11) Р

0 1(3,3) 0 0 -

I 23(76,7) 25(51) 1(9,1) <0,05

ПА 4(13,3) 14(28,6) 4(36,4) >0,05

ПБ 2(6,7) 10(20,4) 6(54,5) <0,05

Вместе с тем, у 10% из обследованных больных РПС признаки ПЖН (периферические отёки, гепатомегалия) выявлялись при нормальных значениях СДЛА. Это может свидетельствовать о различных путях патогенеза ХСН при РПС, включая вклад диастолической дисфункции ПЖ и межжелудочковой диссинхронии [Ьорег-СапсЫе.ч А. е1 а!., 2005; 1^уа£ора1ап N. е! а1„ 2006].

При оценке толерантности к физической нагрузке с помощью ТШХ умеренное и выраженное снижение толерантности определено у 33,3% и 33,3% больных, соответственно. Повышение ФК ЛГ достоверно ассоциировалось со снижением переносимости нагрузки в ТШХ (р<0,05), что совпадает с литературными данными [Ьаттсга А.Е. й а!., 2011] (табл. 3).

Таблица 3. Результат теста 6-минутной ходьбы в зависимости от функционального класса легочной гипертензии._

ФК I (п=14) ФК II (п=29) ФК III (п=12) Р

Дистанция, % от расчетной должной 98,56+14,84 86,09+14,99 64,27+14,66 <0,05

При оценке состояния ФВД рестриктивные изменения спирограммы (снижение ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВЗ, ОФВ6, МВЛ, при соотношении ОФВ 1/ФЖЕЛ>70%) наблюдались у 25 пациентов (27,8%): у 15 больных с ЛГ I степени (30,6%), у 6 больных с ЛГ Н-Ш степени (54,5%) и у 3 пациентов с нормальным показателем СДЛА (10%) (рис. 1). Легочная рестрикция достоверно (р<0,05) ассоциировалась с наличием ЛГ.

степени степени

*(р0-1, р0-11<0,05; р1-рП>0,05)

Рисунок 1. Частота выявления рестриктивных изменений ФВД в зависимости от степени ЛГ.

Более высокая стадия ХСН также достоверно (р<0,05) ассоциировалась с наличием рестриктивных изменений спирограммы. Это согласуется с данными, полученными К. Кее е! а!., 2010, у больных с ХСИ различного генеза без признаков ЛГ. Учитывая наличие корреляции ЛГ и ХСН у обследованных нами пациентов с РПС (г=0,49, р<0,05), представляется невозможным полностью разграничить проявления легочной рестрикции, ассоциированные с повышением давления в легочной артерии от таковых, связанных с ХСН, у ряда обследованных нами пациентов.

При проведении трансторакальной ЭхоКГ различные признаки ремоделирования ПЖ отмечены нами в общей сложности у 76 (84,4%) пациентов, в том числе у 59 (65,6%) больных с ЛГ. Статистически значимыми (р<0,05) показателями ремоделирования ПЖ у больных ЛГ явились увеличение КДР, КСР ПЖ и их индексов, тогда как повышение показателей КДО и КСО ПЖ у больных ЛГ в сравнении с пациентами с нормальным СДЛА не достигало уровня статистической значимости (р<0,05). У больных с ЛГ отмечались более высокие значения толщины свободной стенки ПЖ (р<0,05) (табл. 4).

Таблица 4. Показатели ремоделирования сердца в группах пациентов с

наличием\отсутствием инструментальных признаков легочной гипертензии.

Пациенты без Пациенты с

Показатели ЭхоКГ лёгочной гипертепзии лёгочной гипертензией Р

(п=30) (п=60)

М+о М+а

ЛП, переднезадний размер, мм 44,6+9,0 51,7±9,2 <0,05

ЛП, продольный размер, мм 60,9+12,3 67,7±11,8 <0,05

ЛП, поперечный размер,мм 46,9+8,2 54,4+9,4 <0,05

ПП продольный размер, мм 50,9+9,4 58,4+8,4 <0,05

ПП, поперечный размер, мм 37,7±6,5 43,7+8,3 <0,05

Систолическая площадь ПП, см2 18,3+5,9 24,5+8,3 <0,05

Индекс ПП (систолическая площадь ПП/в тела) 9,88+3,58 13,9+5,2 <0,05

КДО ПЖ, мл 58,3+20,9 64,7+27,7 >0,05

КСО ПЖ, мл 19,2+10,3 23,5+13,3 >0,05

КДР ПЖ, мм 32,3+4,8 35,9+6,8 <0,05

КСР ПЖ, мм 21,40±4,4 24,7+5,5 <0,05

и КДО ПЖ 31,1+9,9 36,6+16,4 >0,05

иКСО ПЖ 10,2+4,9 13,3+7,5 <0,05

и КДР ПЖ 1,7+0,3 2,0+0,4 <0,05

иКСР ПЖ 1,2+0,2 1,4+0,3 <0,05

ФУ ПЖ, % 34,4+9,0 31,2+6,7 >0,05

ФВ ПЖ, % 67,7+8,1 64,4+9,1 >0,05

СДЛА, мм рт.ст. 22,78+4,85 46,13+12,12 <0,0001

КДО ЛЖ, мл 120,2+39,0 115,3+46,5 >0,05

КДР ЛЖ, мм 49,7+6,1 50,3+7,1 >0,05

КСО ЛЖ, мл 48,8+21,1 53,6+30,3 >0,05

КСРЛЖ, мм 31,5+5,3 33,4±7,2 >0,05

иКДО ЛЖ 64,4±20,5 64,7+25,3 >0,05

иКСО ЛЖ 26,2±11,7 30,0+16,5 >0,05

и КДР ЛЖ 2,7+0,3 2,8+0,4 >0,05

и КСР ЛЖ 1,7+0,3 1,9+0,4 <0,05

ФУ ЛЖ, % 36,1+5,5 33,9±8,1 >0,05

ФВ ЛЖ, % 59,7±10,3 54,8+11,4 <0,05

Систолический индекс эксцентричности ЛЖ 0,98+0,09 1,01+0,09 >0,05

КДП ПЖ/КДПЛЖ 0,47+0,14 0,52+0,24 >0,05

Индекс КДП ПЖ 8,14+2,05 9,13+3,05 >0,05

Свободная стенка ПЖ, см 0,388+0,08 0,46+0,096 <0,05

Наиболее информативным для оценки тяжести состояния больного явилось сочетание всех четырёх признаков ремоделирования ПЖ (повышения КДО, КСО, КДР, КСР), наличие которых ассоциировалось с

нарастанием степени тяжести ЛГ и ХСН (р<0,05). Наиболее часто это сочетание наблюдалось во II и IV подгруппах пациентов (в 35,3% и в 21%, соответственно). Пациенты с данной тетрадой также имели и относительно более тяжёлый ФК ЛГ в сравнении с пациентами с наличием лишь отдельных признаков ремоделирования. При сравнительном анализе показателей ЭхоКГ у больных с различными типами клапанного поражения статистически значимые различия по параметрам, характеризующим ремоделирование правых камер сердца, были отмечены в IV подгруппе больных. В этой подгруппе больные с ЛГ Ц-Ш степени имели достоверно (р<0,05) бОльшие КДР, КСР ПЖ и их индексы, отношение КДП ПЖ/КДП ЛЖ, переднезадний и продольный размер ЛП, продольный размер, систолическую площадь и индекс ПП, чем пациенты с ЛГ I степени. Это может указывать на дополнительный вклад, вносимый аортальным пороком в дисфункцию левых отделов сердца, играющую роль в патогенезе развития ЛГ, что отмечалось ранее В.Х. Василенко и соавт., 1983. Также, у больных вышеуказанной подгруппы, как и у пациентов подгруппы II, имели место бОльшие значения КДО, КСО ЛЖ, индекса КДО и КСО ЛЖ, в сравнении с больными с СМП с преобладанием МС, независимо от степени ЛГ, что отражает повышенную гемодинамическую нагрузку на ЛЖ в условиях наличия митрального порока с преобладанием МР [Маколкин В.И., 2008].

При анализе ЭхоКГ-параметров правых отделов сердца у больных РПС с наличием ПЖН у пациентов с ЛГ и без таковой выявлено, что в обеих группах пациентов клинические признаки ПЖН ассоциировались с увеличением размеров обоих предсердий и КДО ПЖ. Однако для пациентов с ЛГ и ПЖН было характерно повышение также КДР и КСР ПЖ и их индексов, а также большая толщина свободной стенки ПЖ, чего не было отмечено у пациентов с ПЖН, но без ЛГ. При этом размеры и объемы ЛЖ оставались в пределах нормальных значений в обеих группах. Обращает на себя внимание наличие повышенных КДО, КСО, КДР, КСР ПЖ в 11,1% случаев, а толщины свободной стенки ПЖ>0,5 см - в 3,3% случаев в группе пациентов без ЛГ, что подтверждает наличие возможности формирования ПЖН у пациентов с РПС вне связи с ЛГ. Эти результаты совпадают с

данными Г.И. Сторожакова и соавт., 2002, наблюдавших аналогичные изменения у больных РПС после операции митрального протезирования при отсутствии ЛГ, что может быть обусловлено межжелудочковым взаимодействием.

В динамике нами обследовано 15 (16,3%) пациентов, все женского пола, средний возраст 61,5+6,8 лет: 6 больных с СМП и 9 больных с комбинированным митрально-аортальным пороком (табл. 5). Все больные получали медикаментозную терапию имевшихся осложнений РПС (ХСН, ФП), согласно Российских Национальные клинических рекомендаций. Повторное клинико-эхокардиографическое обследование проводилось через 374,6+144,4 дней с момента первого визита.

Таблица 5. Динамика изменений клинико-эхокардиографических

характеристик в группе пациентов с ревматической болезнью се РДЦа.

Показатель Исходно, абс.(%) В динамике, абс.(%) Р

Фибрилляция предсердий 8(46,7) 7(53,3) >0,05

Стадия ХСН I ПА ПБ 9(60) 4(26,7) 2(13,3) 8(53,3) 5(33,3) 2(13,3) >0,05

ФК I II III 6(40) 7(46,7) 2(13,3) 2(13,3) 10(66,6) 3(20) >0,05

Степень ЛГ 0 I П 2(13,3) 11(73,3) 2(13,3) 2(13,3) 10(66,6) 3(20) >0,05

При контрольном ЭхоКГ-обследовании значимый (р<0,05) рост продемонстрировал ряд показателей, характеризующих ремоделирование правых отделов сердца, включая КСР, КСО, КДР, КДО ПЖ и их индексы, индекс КДП ПЖ, систолическую площадь и индекс ПП (р<0,05), а также отношение площади струи МР к площади ЛП и КДО ЛЖ. При этом значимых изменений показателя СДЛА при динамическом обследовании выявлено не было (табл. 6).

Таблица 6. Показатели эхокардиографии в динамике.

Показатель Исходно В динамике Р

Отношение площади струи МР к площади ЛП, % 23,79 ± 19,65 28,67 ± 16,13 <0,05

СДЛА, мм рт.ст. 38,91 + 11,73 39,73 + 11,92 >0,05

КДО ЛЖ, мл 91,56 ±22,11 116,0 ±38,27 <0,05

иКДОЛЖ 52,7+12,1 66,6±21г3 <0,05

КДР ПЖ, см 3,04 ±0,36 3,54 ± 0,57 <0,05

КСР ПЖ, см 2,05 ± 0,33 2,47 ± 0,52 <0,05

КДО ПЖ, мл 48,53 +14,54 71,15 ±24,61 <0,05

КСО ПЖ, мл 18,34 ± 10,09 24,26 ±12,14 <0,05

иКДО ПЖ 27,9±8,0 40,7±13,5 <0,05

иКСО ПЖ 10,5±5,4 13,8+6,8 <0,05

и КДР ПЖ 1,8+0,2 2,0±0,3 <0,05

иКСР ПЖ 1,2±0,2 1,4±0,3 <0,05

Индекс КДП ПЖ 7,53 ± 1,67 9,42 ±2,37 <0,05

Систолическая площадь ПП, см2 21,05 + 8,32 23,81 + 9,72 <0,05

Индекс ПП 12,16 + 5,11 13,81 + 6,1 <0,05

Таким образом, даже в отсутствие изменения показателя СДЛА у больных РПС прогрессировало ремоделирование правых отделов сердца, что в дальнейшем может приводить к нарастанию явлений ПЖН.

ТДВ была проведена 26 пациентам (28,9%) с РПС с CP и 20 пациентам группы контроля, сопоставимым по полу и возрасту. Систолическая дисфункция ПЖ с помощью ТДВ была выявлена у 23,1% больных, что не отличалось от результатов, полученных при использовании стандартной ЭхоКГ. Этот факт разнится с литературными данными [Boissiere J. et al., 2005; Д.Ю. Андрияшкина и соавт., 2008], согласно которым частота выявления систолической дисфункции ПЖ методом ТДВ заметно выше, чем при традиционной ЭхоКГ. Данный факт мы объясняем отличием в объектах исследований: J. Boissiere и соавт., 2005, проводили исследования на подопытных животных, Д.Ю. Андрияшкина и соавт., 2008, обследовали больных с ревматическими СМП. В обследованной же нами группе пациентов были представлены все варианты сочетаний клапанного ревматического поражения из основной группы больных с РПС. Тем не менее, комплексное обследование (ТДВ и ЭхоКГ) позволило выявить систолическую дисфункцию ПЖ у 38,5% обследованных больных, в то время, как использование только ЭхоКГ - у 23,1% пациентов. При исследовании диастолической функции ПЖ у больных РПС методика ТДВ

значительно чаще позволяла выявить диастолическую дисфункцию ПЖ (в 88,5% случаев), тогда как стандартная ЭхоКГ - в 38,5% (р<0,005) (табл. 7).

Таблица 7. Частота встречаемости диастолической дисфункции правого желудочка у больных ревматической болезнью сердца по данным тканевой

Методика Диастолическая дисфункция ПЖ

абс %

Стандартная ЭхоКГ Диастолическая дисфункция I типа (Е/А<1, DT>200 мс) Диастолическая дисфункция II типа (Е/А>2,0, DT<150 мс) 7 3 26,9 11,5

Тканевая допплеровская визуализация (Е'/А' <1) 23 88,5

*р<0,005

Данное наблюдение совпадает с литературными данными [Özdemir К. et al., 2003], согласно которым у больных с РПС методом ТДВ выявляется продольная диастолическая дисфункция как ЛЖ, так и ПЖ. Значимая корреляция со степенью ЛГ была выявлена для показателей А' (скорость позднего диастолического движения фиброзного кольца) трикуспидального клапана (г=0,51, р<0,05) и отношения Е'/А' (г=-0,44, р<0,05), что говорит о наличии связи между ЛГ и диастолической дисфункцией ПЖ. При сопоставлении данных ЭхоКГ и ТДВ было отмечено, что у 11 (47,8%) больных с глобальной диастолической дисфункцией ПЖ, выявленной с помощью ТДВ, отсутствуют клинические признаки ЛГ и ПЖН. Объяснить этот факт можно тем, что диастолическая дисфункция ПЖ при РПС предшествует развитию ЛГ и клиническим проявлениям ХСН, что уже было продемонстрировано в ряде зарубежных и отечественных работ [Беленков Ю.Н. и соавт., 2007; Gaynor S.L. et al., 2005] и может объясняться патогенетическим вкладом межжелудочкового взаимодействия.

Проведенный анализ значений индекса функции миокарда (индекса Теи) как ЛЖ, так и ПЖ у больных РПС с различными показателями СДЛА и типами РПС не выявил статистически значимых различий между подгруппами пациентов. Данные литературы в этом случае противоречивы [Özdemir К. et al., 2003; Burgess M.I., 2002]. При сравнительном анализе

сегментарных показателей функции миокарда в зависимости от степени ЛГ и варианта клапанного поражения значимых различий между подгруппами нами не выявлено. Ранее S. Buyukkaya и соавт., 2008, у больных MC выявляли снижение сегментарных систолических скоростей ЛЖ (обследовались больные с ФП). В. Pirat и соавт., 2006, и V. Dambrauskaite и соавт., 2007 в своих работах отмечали снижение систолической деформации миокарда в сегментах боковой стенки ПЖ у пациентов с ЛГ, наиболее выраженное в апикальном и среднем сегменте. Однако в последних двух случаях объектами исследования являлись больные с легочной артериальной гипертензией, а не больные с посткапиллярной «венозной» ЛГ, как в нашей работе. В отечественном здравоохранении подобных исследований ранее не проводилось.

2. ПОКАЗАТЕЛИ РЕОЛОГИИ КРОВИ, ГЕМОСТАЗА И ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА, ОСЛОЖНЕННЫМИ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Наибольшая распространенность ФП (66%) отмечена нами в II подгруппе больных, что совпадает с литературными данными P. Wood, 1956 и J.C. Rowe и соавт., 1960. У больных с ФП имели место достоверно более высокие степень и ФК ЛГ (р<0,05). При анализе показателей ЭхоКГ наличие ФП ассоциировалось с бОльшими размерами обоих предсердий, систолической площадью и индексом ПП (р<0,05).

Пациенты с ФП имели большую вязкость крови на всех скоростях сдвига и вязкость плазмы (р<0,05) в сравнении с пациентами с CP (табл. 8), что совпадает с данными из отечественных [Мурашко В.В. и соавт., 1988] и зарубежных источников [Boyaci A. et al., 2004; Atalar Е. et al., 2002].

Таблица 8. Показатели реологии к: рови у больных РПС, осложненными ФП.

Показатели Контроль (п=20) Больные с синусовым ритмом (п=12) I Больные с ФП (п=14) II Р

1. Вязкость крови

Скорость сдвига 128,5/сек 4,354±0,055 4,5395+0,436 5,213+0,587 <0,05

Скорость сдвига 51,2/сек 5,036+0,084 5,3102+0,582 6,201+0,745 <0,05

Скорость сдвига 27,7/сек 5,856±0,117 6,084+0,726 7,003+0,986 <0,05

Скорость сдвига 5,96/сек 8,328+0,275 8,296+1,431 11,183+2,171 <0,05

2. Вязкость плазмы, сантипаузы 1,27-1,5 1,431 ±0,052 1,57+0,093 <0,05

3. Индекс эластичности эритроцитов 9,3-10,50 10,58+0,14 10,78±0,19 >0,05

4. Индекс структурирования крови 1,7-2,00 1,82±0,26 2,04+0,38 >0,05

Статистически значимых различий по показателям АЧТВ и Д-димера между группами с СР, ФП и контрольной группой нами выявлено не было (табл. 9).

Таблица 9. Показатели фактора Виллебранда, АЧТВ и Д-димера у больных ревматической болезнью сердца, осложненной фибрилляцией предсердий.

Показатель Синусовый ритм Фибрилляция предсердий Р

АЧТВ, сек 34,53+7,95 (п=39) 33,88+6,62 (п=32) >0,05

Д-димер, мг/л Ме [25%; 75%] 0,1 [0,1; 0,2] (п=36) ОД [0,1; 0,3] (п=24) >0,05

ФВБ, % Ме [25%; 75%] 81,3 [41,5; 139] (п=37) 174,5 [149; 228,5] (п=24) <0,05

Эти результаты отличаются от известных нам литературных данных [Кита§а1 К., е( а1„ 1990; Авакига Н. й а1., 1992; Торами 8. й а1., 2007], указывающих на повышенную свертываемость крови и более высокий уровень Д-димера у больных с РПС и ФП. Данные различия, с одной стороны, можно объяснить тем, что в нашей работе изучались показатели венозной крови, взятой из периферической вены, а в отдельных работах зарубежных авторов [Аяакига Н. е1 а1., 1992] - артериальной крови из ЛП. С другой стороны, известные нам исследования, посвященные оценке состояния гемостаза у больных РПС, были проведены у пациентов с «чистым» МС, либо с СМП [Кип^а1 К., е1 а1„ 1990; Торами Б. й а1„ 2007], комплексная же оценка гемостаза при комбинированных митрально-аортальных пороках ревматического генеза нами проведена впервые.

Уровень ФВБ был достоверно (р<0,05) выше в группе пациентов с ФП и значительно превышал показатели, полученные в контрольной группе (8694%) (табл. 9). Также была выявлена достоверная ассоциация показателя ФВБ с наличием ЛГ (р<0,05). Это полностью совпадает с результатами, ранее полученными К. Yamamoto и соавт., 1995, и W.F. Penny и соавт., 1991 у больных МС, осложнённом ФП. В то же время, повышенные значения ФВБ выявлены нами и у 25% пациентов с РПС без ЛГ (3/4 из них - с CP), что может свидетельствовать о формировании нарушений эндотелиальной функции у больных РПС ещё до развития осложнений заболевания.

Таким образом, в ходе обследования больных РПС, осложненными ЛГ, нами были получены данные об отсутствии значимых различий в клинической картине у пациентов с сочетанными митральными и комбинированными митрально-аортальными пороками, что имеет значение при первичном контакте врача с пациентом в плане назначения дополнительного обследования. Выявленная ассоциация продолжительности дистанции в ТШХ с ФК ЛГ, даёт возможность дополнительной объективизации оценки состояния пациента, а простота выполнения и доступность процедуры делает её актуальной для применения в широкой клинической практике.

Использование такого дополнительного метода обследования, как спирография, позволяет у пациентов с РПС в случае выявления рестриктивных изменений ФВД заподозрить наличие ЛГ.

Результаты нашего исследования подтверждают данные литературы о развитии ПЖН у больных РПС, осложнёнными ЛГ. Вместе с тем, выявление клинической картины ПЖН и инструментальных признаков ремоделирования ПЖ у ряда пациентов с нормальными показателями СДЛА свидетельствует о том, что ЛГ не является единственным механизмом формирования ПЖН у больных РПС.

Нами показано, что комплексная оценка миокарда ПЖ с использованием методики ТДВ способствует выявлению диастолических расстройств, что может улучшить отдалённый прогноз у этих пациентов.

Наличие у пациента с РПС фибрилляции предсердий ассоциируется со значительно более тяжелым состоянием по целому ряду показателей, включая степень и ФК ЛГ, стадию ХСН, гипервязкость крови и плазмы, повышенный уровень ФВБ, что должно побуждать врача-клинициста к особенно внимательному отношению к этой категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Легочная гипертензия выявлена у 66,7% больных: у 69% пациентов с ревматическими митральными и 65% - с митрально-аортальными пороками сердца. Клиническая картина легочной гипертензии у больных митральными и митрально-аортальными пороками в сравнительном аспекте не имела значимых различий.

2. Толерантность к физической нагрузке пациентов с ревматическими пороками сердца, оцениваемая по результатам теста 6-минутной ходьбы, достоверно ассоциировалась с функциональным классом легочной гипертензии (р<0,05), независимо от типа клапанного поражения.

3. У 26,7% больных ревматическими пороками сердца выявлен рестриктивный тип нарушения функции внешнего дыхания, что достоверно ассоциировалось с наличием легочной гипертензии (р<0,05) вне зависимости от типа порока.

4. Признаки ремоделирования правого желудочка по данным эхокардиографии диагностированы у 84,4% пациентов с ревматическими пороками сердца и достоверно коррелировали с наличием легочной гипертензии и стадией хронической сердечной недостаточности (р<0,05) при всех вариантах порока. Наиболее информативными показателями ремоделирования правого желудочка у больных с легочной гипертензией являлись его КДР и КСР, а также их индексы по отношению к площади поверхности тела (р<0,05).

5. Проспективное наблюдение группы пациентов с ревматическими пороками сердца выявило увеличение показателей ремоделирования правых отделов сердца (р<0,05) на фоне отсутствия значимых изменений в клиническом статусе и степени легочной гипертензии.

6. Использование метода тканевой допплеровской визуализации позволило выявить у 88,5% больных ревматическими пороками сердца диастолическую дисфункцию правого желудочка, достоверно коррелировавшую с наличием легочной гипертензии (р<0,05), что значительно превышало возможности стандартной эхокардиографии. Анализ значений индекса глобальной функции миокарда и сегментарной деформации миокарда при ревматических пороках сердца клинически и статистически значимых закономерностей не обнаружил.

7. Выявлена достоверная ассоциация фибрилляции предсердий при ревматических пороках сердца с повышением таких показателей, как вязкость крови и плазмы (85,7%) (р<0,05), активность фактора Виллебранда (76%) (р<0,0001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При обследовании больных РПС, осложненными ЛГ, рекомендуется использовать классификации как по степени её тяжести, оцениваемой при ЭхоКГ, так и по ФК, для более точного определения которого является целесообразным проведение ТШХ с расчетом индивидуальных нормативов пройденной дистанции, что позволит наиболее адекватно оценивать состояние пациентов.

Использование метода спирографии в рамках дополнительного обследования пациентов с РПС позволит в случае выявления рестриктивных изменений ФВД заподозрить наличие ЛГ.

Применение метода ТДВ имеет преимущество перед стандартной ЭхоКГ у больных с РПС в раннем выявлении скрытых форм ПЖН, проявляющихся диастолической дисфункцией ПЖ.

При скрининговых исследованиях нарушений системного гемостаза и реологических свойств крови у больных РПС, осложненными ФП и ЛГ, показано определение показателей вязкости крови и плазмы и активности ФВБ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шостак H.A., Клименко A.A., Новиков И.В. Состояние функции внешнего дыхания у больных ревматическими пороками сердца, осложненными легочной гипертензией // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. - 2011. - Т.1, Вып.7. - с. 26-30.

2. Клименко A.A., Шостак H.A., Новиков И.В., Демидова H.A. Современные представления о легочной гипертензии при ревматических пороках сердца // Клиницист. - 2010. - №1. - с. 17-24.

3. Шостак H.A., Клименко A.A., Андрияшкина Д.Ю., Новиков И.В. Митральные пороки сердца: современные вопросы диагностики и лечения // Вестник РГМУ. - 2009. - №7. - с. 35-40.

4. Шостак H.A., Клименко A.A., Новиков И.В., Андрияшкина Д.Ю., Чурилова М.С. Ревматическая лихорадка - неисчезающее заболевание: состояние вопроса, клинические наблюдения // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. - 2010. - Т.З, Вып.6. - с. 341-350.

5. Клименко A.A., Новиков И.В., Сокольская Н.О., Аксенова A.B. К вопросу о необходимости динамического эхокардиографического наблюдения больных ревматическими пороками сердца, осложненными легочной гипертензией // Материалы XVIII Российского Национального Конгресса «Человек и Лекарство». - М„ 2011. - с. 69.

6. Шостак H.A., Клименко A.A., Аничков Д.А., Новиков И.В. Митральные пороки и легочная гипертензия в практике ревматолога и терапевта (Лекция №1. Митральный стеноз) // Русский Медицинский Журнал. - 2009. - Т. 17, Вып.4. - с. 205-209.

7. Шостак H.A., Клименко A.A., Аничков Д.А., Новиков И.В. Митральные пороки и легочная гипертензия в практике ревматолога и терапевта (Лекция №2. Митральная недостаточность. Современные вопросы диагностики и лечения) // Русский Медицинский Журнал. - 2009. - Т. 17, Вып.8.-с. 514-517.

Подписано в печать 08.11.2011 Объем 1 печ.л. Тираж 100 экз

Формат 60x90/16 Заказ № 2048

ИД ООО «Ролике». 141006, г. Мытищи, Московская обл., Олимпийский пр-т, 30/17. Отпечатано ИД ООО «Ролике».

Актуальность проблемы

Приобретенные ревматические пороки сердца (РПС) занимают 3-е место в этиологической структуре хронической сердечной недостаточности (ХСН) в нашей стране, составляя, по данным разных авторов, от 7,4% до 18,4% [3, 11, 33]. Несмотря на снижение распространенности ревматической болезни сердца (РБС), для развивающихся стран она остается значимой проблемой. Преобладание латентных, недиагностируемых форм острой ревматической лихорадки (ОРЛ) приводит к диссоциации между ОРЛ и РБС, наблюдаемой в Российской Федерации; так, в 2006 г. общее количество впервые зарегистрированных РПС в РФ возросло на 20% ПО' сравнению с 2001 годом [21, 48], при том, что показатель первичной заболеваемости ОРЛ с 1996 по 2007 год снизился в 10 раз (с 16 до 1,6 на 100000 населения) [2, 32]., При этом в РФ имеются территории с постоянно высокими показателями первичной заболеваемости РБС [21].

Ведущим фактором развития^ и прогрессирования правожелудочковой сердечной* недостаточности, которая в дальнейшем определяет прогноз пациента [70, 165], при РБС является легочная* гипертензия (ЛГ). Согласно определения Американской ассоциации сердца, под ЛГ понимают патологический симптомокомплекс, в основе которого лежит повышение легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) и давления в легочной артерии (ЛА), что приводит к развитию правожелудочковой недостаточности (ПЖН) [140]. ЛГ наблюдается при большом спектре заболеваний и подразделяется на прекапиллярную и посткапиллярную, а последняя, в свою очередь, на пассивную и реактивную (диспропорциональную) [96]. Главной причиной посткапиллярной (венозной) ЛГ является ревматическая клапанная патология левых отделов сердца. ЛГ выявляется практически у всех пациентов с клинически манифестирующим ревматическим митральным поражением и до 65% больных с аортальным стенозом в стадии декоменсации порока [96].

Несмотря на важность и актуальность данной темы, число работ по изучению венозной ЛГ при РБС, особенно при сочетанных и комбинированных пороках, немногочисленно. Недостаточно освещены вопросы диагностики ЛГ при РБС с современных позиций, с учётом различных классификаций (по степени тяжести, основывающейся на систолическом давлении в лёгочной артерии (СДЛА) [30, 66], по функциональному классу (ФК) [94], отражающей толерантность к физической нагрузке);. Немногочисленны данные о результатах теста 6-минутной ходьбы (ТШХ), позволяющего объективно оценить, переносимость физических нагрузок, у пациентов с РБС, осложненной ЛГ.

Многочисленные исследования по первичной ЛГ как универсальной модели изучения данной« патологии, позволили выделить несколько компонентов её патогенеза: эндотелиальная дисфункция (ЭД), морфологическое ремоделирование сосудов малого круга кровообращения (МКК), локальные коагуляторные нарушения и тромбозы в системе легочных сосудов и др. [15, 46, 71, 77, 92, 96, 101-, 104, 156, 174, 183, 189, 193, 196]. Центральным звеном патогенеза ЛГ считается» ЭД, которая сопровождается гиперпродукцией тромбоксана и эндотелина-1, снижением активности простациклина и оксида азота и т.д., что приводит к длительному спазму лёгочных сосудов и усилению пролиферации сосудистых гладкомышечных клеток (ГМК) [71, 77, 92, 156, 189]. Расстройства эндотелиальной функции тесно связаны также с избыточной активностью некоторых маркёров эндотелий-зависимого звена гемостаза, что формирует склонность к гиперкоагуляции при ЛГ. Одним из показателей, активность которого объединяет как нарушения эндотелиальной функции, так и гемостаза, является фактор Виллебранда (ФВБ). Проведены многочисленные исследования роли ФВБ при ишемической» болезни сердца (ИБС), венозном тромбоэмболизме, первичной ЛГ. Показано, что повышение этого показателя при первичной ЛГ является фактором риска смерти больных [137]. Изучение

ФВБ при РПС проведено в единичных отечественных и зарубежных исследованиях, в которых отмечена ассоциация повышения ФВБ с JIT и фибрилляцией предсердий (ФП) у больных с митральными пороками [56, 154].

Циркуляторные нарушения в МКК, обусловленные* длительно существующей ЛГ у больных РБС, в свою очередь, могут приводить к нарушению функции внешнего дыхания (ФВД), однако число работ, посвященных изучению ФВД у больных с пороками сердца, в современной научной литературе невелико, а результаты их противоречивы [24,104,177].

Актуальность изучения функциональных возможностей правого' желудочка (ПЖ) у больных РБС с различными вариантами клапанного поражения определяется- тем фактом, что по мере прогрессирования ЛГ у этих больных развивается- ПЖН, значительно ухудшая прогноз жизни пациента [70, 165]: Доказано^ также, что* наличие правожелудочковой дисфункции ухудшает отдалённые результаты- хирургического' лечения пороков сердца [85, 175]. Наиболее распространенным и высокоинформативным методом обследования больных РБС является допплер-эхокардиография (ДЭхоКГ). С ее помощью, можно достоверно оценить систолическую функцию левых отделов сердца, структуру клапанного аппарата, рассчитать СДЛА, а также заподозрить наличие дисфункции ПЖ. Значительный интерес представляет динамическое клинико-эхокардиографическое наблюдение пациентов с РБС с целью оценки возможного прогрессирования признаков ремоделирования ПЖ, и выявления их взаимосвязи как с клинической картиной ПЖН, так и с эхокардиографической степенью ЛГ.

К сожалению, оценка диастолической- функции желудочков с помощью традиционного импульсно-волнового допплеровского режима при РБС затруднена в условиях наличия стенотического препятствия току крови или клапанной регургитации выше П степени [47]. К числу дополнительных методов эхокардиографического обследования больных РБС относится методика тканевой допплеровской визуализации (ТДВ), позволяющая количественно оценить движение различных сегментов миокарда в разные фазы сердечного цикла. Методика мало зависит от преднагрузки и может быть использована при любом уровне давления наполнения. ТДВ позволяет выявить как систолическую, так и диастолическую дисфункцию обоих желудочков сердца при PEG. Число" зарубежных печатных работ, посвященных использованию указанной методики при РБС, немногочисленно, в отечественной же литературе направление представлено единичными работами [58], ни в- одной из которых не проводился анализ сегментарных показателей сократимости миокарда-, а также таких их производных, как деформация {strain) и скорость деформации {strain rate) у больных РБС, в том числе с сочетанным и комбинированным ревматическим клапанным поражением.

Характерным осложнением РБС, особенно митрального поражения, является ФИ, которая встречается в 30-40% случаев длительно существующего порока [191]. Наличие ФП* значительно- повышает риск развития у больного тромбоэмболических осложнений. Проведенные исследования у пациентов с митральным стенозом (МС) и ФП демонстрируют состояние гиперкоагуляции [62, 126]. Однако и при сохраненном синусовом ритме (CP) ряд исследователей выявляют гиперкоагуляцию у пациентов с РБС, преимущественно с МС [63, 68, 100, 132, 195]. Наиболее типичным местом тромбообразования при митральных пороках считается ушко ЛП [12]. Одним из часто применяемых лабораторных маркеров тромбоза является Д-димер, продукт деградации фибрина, образующийся при протеолитическом расщеплении последнего лейкоцитарными ферментами, так же как и при расщеплении плазмином. Время полувыведения Д-димера составляет более 24 часов, и его повышение может персистировать в течение нескольких недель после острого тромбоза и

17]. У больных с ревматическими митральными пороками, осложненными ФП, по данным зарубежных и отечественных исследователей имеет место значительное повышение вязкости крови в сравнении с больными с сохраненным СР [154, 193]. Таким образом, изучение показателей реологии крови и гемостаза у больных РБС, осложненной ФП, представляет значительный интерес для врача-клинициста в связи с высоким риском тромбоэмболических осложнений в этой группе пациентов.

Исходя из вышеизложенного, целью нашей работы явилось комплексное обследование больных с сочетанными митральными и комбинированными митрально-аортальными ревматическими пороками сердца, осложненными легочной гипертензией и фибрилляцией предсердий.

Основные задачи исследования.

1. Изучить клинико-инструментальные признаки легочной* гипертензии при ревматических митральных и митрально-аортальных пороках сердца в сравнительном аспекте.

2. Провести оценку толерантности к физической нагрузке у пациентов с ревматическими^ пороками сердца, осложненными, легочной гипертензией, с использованием теста 6-минутной ходьбы.

3. Оценить состояние функции внешнего дыхания у больных с ревматической болезнью сердца, осложненной легочной гипертензией.

4. Уточнить особенности ремоделирования правых отделов сердца у больных с ревматическими митральными и митрально-аортальными пороками сердца, осложненными легочной гипертензией.

5. Оценить результаты клинико-эхокардиографического проспективного наблюдения группы пациентов с ревматической болезнью сердца в зависимости от наличия/отсутствия легочной гипертензии.

6. Выявить функциональные особенности правых отделов сердца при ревматических митральных и митрально-аортальных пороках сердца с помощью метода тканевой допплеровской визуализации.

7. Изучить показатели реологии крови, АЧТВ, Д-димера и фактора Виллебранда у больных ревматическими пороками сердца, осложненными фибрилляцией предсердий.

Научная новизна.

С помощью комплекса современных методов обследования впервые проведено изучение ЛГ у больных с ревматическими митральными и митрально-аортальными пороками сердца в сравнительном* аспекте. Использование ТШХ для оценки толерантности к физической нагрузке продемонстрировало достоверную ассоциацию результатов с ФК ЛГ, наиболее наглядную при расчете индивидуальных нормативов должной5 дистанции.

Продемонстрирована достоверная ассоциация рестриктивных изменений ФВД по данным-спирографии у больных РПС с наличием ЛГ.

Изучение функции ПЖ при РБС с помощью ЭхоКГ дало возможность выявить показатели ремоделирования ПЖ: повышение- конечных диастолических объёма (КДО) и размера (КДР) в сочетании с повышением конечных систолических объёма (КСО) и размера (КСР), - являющиеся косвенными признаками дисфункции ПЖ и отчетливо коррелирующие с такими осложнениями заболевания, как ХСН и ЛГ.

Использование метода ТДВ позволило диагностировать у 88,5% больных РПС диастолическую дисфункцию ПЖ, достоверно коррелирующую с наличием ЛГ (р<0;05). Полученные данные свидетельствуют о высокой информативности метода ТДВ в диагностике ранних функциональных нарушений правых отделов сердца у больных с РПС, что определяет его преимущество перед стандартной ЭхоКГ.

Проведен анализ валйдности индекса глобальной функции миокарда (индекса Теи) и сегментарной деформации миокарда по данным ТДВ: при РПС, не подтвердивший их информативность.у данной категории пациентов.

Выявлена достоверная ассоциация повышения: вязкости крови (85,7%) (р<0,05), вязкости! плазмы (85,7%) (р<0,05) и активности ФВБ (76%) (р<0,001) с наличием ФП при РПС, что свидетельствует о значительных расстройствах микроциркуляции и функции эндотелия у данной категории больных.

Публикации и внедрение результатов работы.

По . теме диссертации- опубликовано 7 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки Российской Федерации. Результаты диссертационного исследования используются в лечебно-диагностической: работе терапевтического и ревматологического' отделений Городской: клинической; больницы. №1 им. И.И. Пирогова (главный врач - д.м.н.,. профессор А.В. Шабунин), Московского городского' ревматологического центра (зав. - к.м.н. Е.И. Шмидт); а также включены;, в: материалы лекционных курсов, на кафедре факультетской терапии им. А.И Нестерова ГБОУ ВПО РНИМУ Минздравсоцразвития России.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на III Национальном: конгрессе терапевтов (ноябрь, 2008, Москва)^ V Международной. (XIV Всероссийской) Пироговской научной конференции студентов и молодых учёных (март, 2010, Москва), Юбилейной конференции, посвященной ЮОлетию кафедры факультетской терапии им; А.И.Нестерова,. отражены в, материалах XVIII Российского Национального Конгресса «Человек и Лекарство» (апрель, ,2011, Москва). Апробация диссертации состоялась на. научно - практической конференции кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова совместно с Московским городским ревматологическим центром, ревматологическим отделениями ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, терапевтическими отделениями ГКБ №55 г. Москвы (Москва, 28 июня 2011).

Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций. Содержит 54 таблицы, 13 рисунков и 3 клинических примера. Библиографический указатель включает 58 отечественных и 139 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Легочная гипертензия выявлена у 66,7% больных: у 69% пациентов с ревматическими митральными и 65% - с митрально-аортальными пороками сердца. Клиническая картина легочной гипертензии у больных митральными и митрально-аортальными пороками в сравнительном аспекте не имела значимых различий.

2. Толерантность к физической нагрузке пациентов с ревматическими пороками сердца, оцениваемая по результатам теста 6-минутной ходьбы, достоверно ассоциировалась с функциональным классом легочной гипертензии (р<0,05), независимо от типа клапанного поражения.

3. У 26,7% больных ревматическими пороками сердца выявлен рестриктивный тип нарушения функции внешнего дыхания, что достоверно ассоциировалось с наличием легочной гипертензии (р<0,05) вне зависимости от типа порока.

4. Признаки ремоделирования правого желудочка по данным эхокардиографии диагностированы у 84,4% пациентов с ревматическими пороками сердца и достоверно коррелировали с наличием легочной гипертензии и стадией хронической сердечной недостаточности (р<0,05) при всех вариантах порока. Наиболее информативными показателями ремоделирования правого желудочка у больных с легочной гипертензией являлись его КДР и КСР, а также их индексы по отношению к площади поверхности тела (р<0,05).

5. Проспективное наблюдение группы пациентов с ревматическими пороками сердца выявило увеличение показателей ремоделирования правых отделов сердца (р<0,05) на фоне отсутствия значимых изменений в клиническом статусе и степени легочной гипертензии.

6. Использование метода тканевой допплеровской визуализации позволило выявить у 88,5% больных ревматическими пороками сердца диастолическую дисфункцию правого желудочка, достоверно коррелировавшую с наличием легочной гипертензии (р<0,05), что значительно превышало возможности стандартной эхокардиографии. Анализ значений индекса глобальной функции миокарда и сегментарной деформации миокарда при ревматических пороках сердца клинически и статистически значимых закономерностей не обнаружил. 7. Выявлена достоверная ассоциация фибрилляции предсердий при ревматических пороках сердца с повышением таких показателей, как вязкость крови и плазмы (85,7%) (р<0,05), активность фактора Виллебранда (76%) (р<0,0001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При обследовании больных ревматическими пороками сердца, осложненными легочной гипертензией, рекомендуется использовать классификации как по степени её тяжести, оцениваемой эхокардиографически, так и по функциональному классу, для более точного определения которого является целесообразным проведение теста 6-минутной ходьбы с учетом индивидуальных нормативов для пройденной дистанции, что позволит наиболее адекватно оценивать состояние пациентов.

Использование метода спирографии» в рамках дополнительного обследования пациентов с ревматической болезнью сердца позволит в. случае выявления рестриктивных изменений функции внешнего дыхания заподозрить наличие легочной гипертензии.

Применение метода тканевой допплеровской визуализации имеет преимущество перед стандартной ЭхоКГ у больных ревматическими пороками сердца, т.к. способствует раннему выявлению скрытых форм правожелудочковой недостаточности, проявляющихся диастолической дисфункцией правого желудочка.

При скрининговых исследованиях нарушений системного гемостаза и реологических свойств крови у больных ревматическими пороками сердца, осложненными фибрилляцией предсердий и лёгочной гипертензией, показано определение показателей вязкости крови и плазмы и активности фактора Виллебранда.