Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Комплексная оценка распространенности злокачественных новообразований в Калмыкии

На правах рукописи

НИДЮЛИН Виктор Алексеевич

«КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ В КАЛМЫКИИ»

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2007

003060889

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант — академик РАМН, профессор Юрий Павлович Лисицын

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Дубынина Елена Ивановна доктор медицинских наук, профессор Галанова Галина Ивановна доктор медицинских наук, профессор Линденбратен

Александр Леонидович

Ведущее учреждение ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им И М Сеченова»

Защита состоится « 17 » сентября 2007 г в 14 00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208 072 06 ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (117997 Москва, ул Островитянова, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997 Москва, ул Островитянова, 1)

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.И. Нестеренко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема заболеваемости злокачественными новообразованиями остается актуальной во все времена, а предотвращение ущерба, наносимого обществу ростом онкологической заболеваемости, является одной из важнейших социально-гигиенических проблем современности С ростом заболеваемости злокачественными заболеваниями увеличиваются потери населения, особенно в трудоспособном возрасте, возрастают расходы на приобретение диагностической и лечебной аппаратуры и оборудования, лекарственных средств, на содержание онкологических коек, расходы по социальному страхованию вследствие инвалидизации и т п Все это вынуждает к поиску эффективных социальных мер по предотвращению такого ущерба, разработке научно-обоснованной системы мероприятий по профилактике рака, построению долгосрочного медико-социалыюго прогноза развития и совершенствования противораковой борьбы

При комплексном изучении роли факторов окружающей среды в патогенезе рака большинство исследователей не рассматривали главного аспекта проблемы - целостной картины канцерогенной ситуации, изучение которой возможно только на основе системного понимания ее как объекта исследования До настоящего времени эти принципы и методы не получили своего глубокого обоснования и развития, что в значительной мере тормозило сам процесс познания канцерогенной ситуации как системного объекта Между тем изучение связи распространенности рака с содержанием канцерогенных веществ в окружающей среде, с природными условиями, а также национальными и социальными особенностями быта населения позволяет раскрыть природу рака и суть процессов, лежащих в основе его возникновения, подойти непосредственно к решению задач его профилактики, а познание причин заболеваемости раком, условий реализации канцерогенного эффекта, определяет, в итоге, возможности решения управленческих задач

В настоящем исследовании впервые дан комплексный анализ онкологической ситуации Республики Калмыкия на основе прямого и косвенного методов ее изучения и оценки, определения тенденций изменения заболеваемости раком Это особенно актуально в связи с тем, что литературных сообщений, посвященных теме экологической и канцерогенной ситуации в Республике Калмыкия, ограниченное количество Только в конце 80-х и в начале 90-х годов XX столетия в связи с объявлением ЮНЕСКО о признании территории республики районом экологического бедствия началось научное изучение влияния климатогеографических и геохимических факторов на здоровье населения Калмыкии (Я Г Райхман и др , 1994, В А Нидюлин, 1996, В А Бананова, 1990, 1993, Г М Борликов и др , 2000) Проблема изучения связи заболеваемости раком с содержанием канцерогенных веществ в окружающей среде и влияния их на организм человека становится актуальной и потому, что многие канцерогенные вещества меняют свои свойства, депонируются в объектах среды или мигрируют Вследствие специфических географических особенностей республики такое взаимодействие канцерогенной си

приобретает отчетливо выраженный характер, на что влияют также и межрегиональные экологические факторы

Изучение уклада жизни калмыцкого народа в соотношении исторических традиций с условиями возникновения канцерогенных ситуаций, их постоянное взаимодействие позволяет понять, в результате чего претерпевают значительные изменения показатели заболеваемости раком Несмотря на внешнее сходство ряда аспектов жизни различных этнических групп, заболеваемость злокачественными новообразованиями среди них существенно отличается Это определяется как степенью сохранности в современных условиях национальных традиций, так и интенсивностью проникновения новых элементов в различные сферы жизни этнических групп

Цель исследования - изучить влияние природных, экологических, этнических, социально-бытовых и социально-гигиенических факторов на заболеваемость раком на конкретной географической территории Республики Калмыкия, проанализировать роль канцерогенных факторов в распространенности рака, разработать методологию системного исследования данной ситуации и предложить на этой основе меры по первичной профилактике злокачественных новообразований

Задачи исследования:

1 Обобщить литературные сообщения по теме и дать им оценку

2 Определить методику организации исследования

3 Изучить экологическую ситуацию в республике на основе медико-географического районирования ее территории в динамике и показать этнические и пространственные различия заболеваемости злокачественными новообразованиями

4 Изучить влияние канцерогенных факторов окружающей среды на распространенность рака в Калмыкии и ее пространственные и этнические различия

а) научно-технический прогресс, его экологические последствия воздействия на организм человека,

б) химизация сельского хозяйства и ее последствия для здоровья человека,

в) взаимодействие природных и антропогенных факторов окружающей среды в условиях интенсивного развития научно-технического прогресса

5 Изучить распространение канцерогенных веществ в окружающей среде и их взаимосвязь с заболеваемостью раком различных органов

6 Проанализировать современное состояние заболеваемости раком и развитие канцерогенной ситуации в регионе

7 Изучить распространенность рака а) органов пищеварения, б) органов дыхательной системы, в) органов выделительной системы, г) органов репродуктивной системы

8 Дать интегральную оценку целостной картины канцерогенной ситуации региона

9 Разработать методологию управления канцерогенной ситуацией и первичной профилактики злокачественных новообразований

Научная новизна исследования

• В рамках данного исследования впервые предпринята попытка последовательного изложения концепции канцерогенной ситуации как многоуровневой системы взаимодействующих факторов окружающей среды и образа жизни населения, определяющих особенности заболеваемости раком различных органов

• Разработана и апробирована методология системного исследования канцерогенной ситуации и предложены меры комплексной профилактики злокачественных новообразований

• Установлено, что развитие канцерогенной ситуации и изменение эффекта ее воздействия на заболеваемость раком определяется характером взаимодействия между условиями природной среды и процессами, происходящими в различных сферах жизни общества

• Проанализированы сопутствующие аспекты научно-технического прогресса, которые в совокупности дают интегральную оценку развития канцерогенной ситуации, создают определенное представление о его закономерностях выявлена тесная связь увеличения загрязнения окружающей среды, ухудшения экологической обстановки, изменения социально-бытовых условий жизни населения и семейного уклада жизни (репродуктивного поведения), а также распространенности вредных бытовых привычек с ростом заболеваемости раком различных органов

• Определены понятия уровней профилактики злокачественных новообразований, показывающие, что профилактика рака - сложный процесс управления окружающей средой и образом жизни населения, в котором на каждом уровне решаются конкретные задачи, а конечный результат (заболеваемость раком) зависит от воздействия всех уровней

• На примере Калмыкии показана взаимосвязь канцерогенной ситуации в экологических зонах с условиями жизни, быта и питания различных этнических групп, населяющих республику, и ее влияние на распространенность рака в регионе, так как познание причин заболеваемости раком, условий реализации канцерогенного эффекта определяет возможности решения управленческих задач

Научно-практическая значимость определяется возможностью реального использования в практике онкологических диспансеров и лечебно-профилактических учреждений принципов первичной профилактики рака и управления окружающей средой и образом жизни населения Создание концепции канцерогенной ситуации как многоуровневой системы и разработка методологии системного исследования данной ситуации позволяет не только дать оценку влияния комплекса различных факторов окружающей среды и образа жизни населения на заболеваемость раком, но и создать теоретические основы управления ситуацией с целью профилактики рака, а также показать пути конкретного решения проблемы

Положения, выносимые на защиту

1 Сравнительная характеристика этнических и пространственных различий заболеваемости злокачественными новообразованиями на территории

Республики Калмыкия на основе административного и медико-географического районирования

2 Комплекс факторов окружающей среды, определяющих канцерогенную ситуацию (природные, антропогенные, национальные и социально-бытовые)

3 Системный анализ заболеваемости населения Калмыкии по основным локализациям пищеварительной, дыхательной, выделительной и репродуктивной системам

4 Методология управления канцерогенной ситуацией и комплексной профилактики рака

Апробация работы Материалы диссертации были доложены на межрегиональной конференции «50 лет онкологической службы Республики Тыва» (ноябрь 2000 г ), юбилейной конференции «35 лет Калмыцкому государственному университету» (май 2005 г), VI съезде онкологов России (октябрь 2005 г ), IV Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (4-5 октября 2005 г), симпозиуме с международным участием «Гелиогеографические факторы и здоровье человека» (15-16 ноября 2005 г), конференции кафедры «Общественного здоровья и здравоохранения» Российского Государственного медицинского университета (декабрь 2006 г ), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы онкологии» (Элиста, 22-24 апреля 2007 г)

Публикации охватывают все разделы работы В целом по теме диссертации опубликовано 36 научных работ, в том числе 1 монография, 2 методические рекомендации для врачей

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования применяются в практике работы онкологов по первичной профилактике рака в Калмыцком и Северо-Осетинском республиканских отологических диспансерах, в ЦРБ Республики Калмыкия и ЛПУ города Элисты, а также в повседневной практике врачей общелечебной сети республики и в процессе подготовки врачей-интернов, фельдшеров и акушеров

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, 6-и глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Текст диссертации изложен на 333 страницах машинописного текста, содержит 44 таблицы и 9 рисунков (диаграмм) Список литературы включает 588 источников 260 отечественных, 328 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Характеристика пространственных и этнических различий заболеваемости злокачественными новообразованиями на территории республики

Материалы и методы исследования. Работа основана на изучении экологической и канцерогенной ситуации в Республике Калмыкия и влияния гео-географических условий на распространенность злокачественных новообразований среди различных этнических групп Проанализированы данные более 99 тыс больных по годовым отчетным формам (ф № 7 и ф № 35) за 33-летний период (1970-2003 гг), изучены канцерогенные факторы и их влияние на распространенность рака в различных этнических группах и экологических зонах республики

Рассматривая канцерогенную ситуацию как целостную систему и определяя методологические принципы ее исследования, мы исходили из структурно-функциональных особенностей данной системы, характера взаимосвязи и взаимного влияния образующих ее подсистем и элементов на конечный результат

В основу исследования канцерогенной ситуации положен такой важный принцип системной методологии, как единство анализа и синтеза Анализ системы, расчленение ее на части с учетом конструктивных особенностей, построение множества моделей - необходимые этапы исследования и основа для синтеза полученных знаний, интеграции системы, воссоздания ее целостной картины Расчленение предусматривает раздельное изучение заболеваемости раком того или иного органа в связи с соответствующими компонентами окружающей среды и с учетом функционального предназначения органа Для обоснования причинно-следственного характера связи факторов окружающей среды и заболеваемости нами принят следующий принцип влияние на возникновение рака могут оказывать такие факторы, которые способны непосредственно или опосредовано (через регуляторные органы и системы) воздействовать на функциональное состояние изучаемого органа в норме и патологии (при хронических предраковых заболеваниях), а также на реализацию действия канцерогенных веществ Речь идет о системе внутренних и внешних связей изучаемого органа в рамках соответствующей функциональной системы организма

Наша цель - провести последовательный анализ особенностей заболеваемости злокачественными новообразованиями на территории Калмыкии в сравнении с некоторыми пограничными регионами Юга России, избранными в качестве модели, раздельное исследование распространенности рака органов пищеварительной, дыхательной, выделительной и репродуктивной систем, на основе проведенного анализа сделать попытку интеграции целостной картины канцерогенной ситуации Залогом успешного проведения в регионе исследования канцерогенной ситуации явилась созданная при онкологических диспансерах областей, краев и республик система территориальных раковых регистров, обеспечивающих полноценный учет заболеваемости На

основе материалов раковых регистров было проведено изучение заболеваемости раком в трех направлениях

1) пространственные (географические) особенности распространения рака,

2) изменение заболеваемости в динамике за период 1970-2003 гг на территориальной пространственной основе,

3) экологические аспекты заболеваемости раком

Проанализированы особенности географического распространения рака ряда основных локализаций за изучаемый период и создана серия картограмм

Для создания картограмм группировки взято среднее квадратическое отклонение, так как оно определяет количественную степень рассеянности распределения По каждой локализации рака отдельно для мужчин и женщин было произведено вычисление среднего уровня заболеваемости и среднего его квадратического отклонения Эти показатели заболеваемости раком каждого органа были распределены по 5 уровням 1-я группа - очень низкий уровень, 2-я - низкий, 3-я группа - средний, 4-я группа - высокий, 5-я группа

- очень высокий уровень

Результаты вычислений показали, что заболеваемость раком основных локализаций варьировала в широком диапазоне Это свидетельствует о важной роли факторов географической среды, в том числе почвенно-климати-ческих условий в распространении рака различных органов Данные, характеризующие динамику заболеваемости раком по региону, были получены путем вычисления стандартизованных показателей прямым методом с использованием мирового стандарта (Бе^) для каждой административной территории

Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями в регионах Юга России за период 1970-2003 гг. (стандартизованные показатели

- мировой стандарт Segi) Таблица 1

Территория 1970 г 1979 г 1985 г 1995 г 2000 г 2003 г

Калмыкия 197.6 105,5 243.5 137,3 285.4 135,3 248.3 148,6 249,66 169,01 255.99 154,70

Астраханская область 317.6 179.7 305.4 168,8 323.8 170,1 316.2 171.3 293.66 191,78 284.97 195,46

Волгоградская область 252.0 157,3 282.7 163,9 284.4 171,9 271.6 178,3 269.47 187,54 273.88 188,52

Ростовская область 254.6 174,8 248.9 161,7 2612 176,5 262.1 178,1 259.73 199,24 261.47 198,50

Дагестан 166.6 103,8 140.0 95,1 190.0 119,8 150.9 96,6 197.01 131,90 173,21 123,85

Ставропольский край 258.6 175,6 252.5 170,1 273.0 172,7 284.5 187,2 271,91 196,44 273,47 204,82

Краснодарский край 219.6 157,8 237.5 173,7 255.4 174,3 259.7 185,7 259,85 218,12 245.00 207,36

Карачаево-Черкесия 238.5 153,9 246.5 165,9 260.8 176,8 233.1 166,1 250.48 181,39 225.35 157,53

Кабардино-Балкария 222.3 162,9 221.4 156.5 236.7 164,2 230.8 152,2 227,66 151,69 206.81 138,97

Северная Осетия 210.1 168,7 193.0 151,4 222.4 150,9 197.8 155,8 184.48 160,93 195,<>6 170,63

Российская Федерация _ - 258.8 154,0 274.1 168,52 264.70 183,3 263,13 186,64

Примечание в числителе показатели мужчин, в знаменателе - женщин

Анализ показателей заболеваемости мужского и женского населения свидетельствует о том, что в настоящее время следует говорить не об общем росте заболеваемости, а о двух противоположных тенденциях росте частоты рака одних органов и снижении частоты других В итоге динамика общего показателя может быть не столь наглядной вследствие нивелирования его противоположными тенденциями Рассматривая с этих позиций показатели заболеваемости всеми злокачественными новообразованиями в динамике по годам, можно говорить о существенных отличиях в развитии на отдельных географических территориях канцерогенной ситуации, которая складывается под воздействием комплекса факторов окружающей среды и определяет показатели заболеваемости раком различных органов (табл 1)

Формирование современных представлений о канцерогенной ситуации происходило по мере расширения и углубления ее исследования, усложнения решаемых задач и совершенствования методологии Одним из наиболее слабых мест современных исследований распространенности рака было обоснование причинно-следственного характера связи канцерогенных факторов с заболеваемостью раком того или иного органа, на основе чего делались выводы об их влиянии на заболеваемость Подобный поверхностный подход нередко являлся причиной неэффективности сделанных на этой основе рекомендаций по профилактике рака Целостное представление о канцерогенной ситуации возможно только на основе системного понимания ее как объекта исследования и применения системных методов ее изучения Рассматривая канцерогенную ситуацию как систему, мы представили ее структуру в виде ряда подсистем и элементов и обосновали принципы их взаимодействия При конструировании системы, прежде всего, учитывалась специфическая функция изучаемого органа и сложившаяся в результате длительной эволюции функциональная система его внутренних и внешних связей Такой подход явился основой для формирования структурно-функциональных особенностей системы канцерогенной ситуации и обоснования причинно-следственного характера обнаруживаемых связей В общем виде целостную картину канцерогенной ситуации можно представить как многоуровневую систему (рис 1), построенную по иерархическому принципу, в центре которой находятся человеческая популяция, взаимодействующая с природными и социально-экономическими факторами окружающей среды

На первой (верхней) ее ступени рассматриваются взаимосвязи на уровне человеческой популяции На второй - взаимосвязи организма человека с определенными физико-химическими характеристиками отдельных природных подсистем (почвы, воды, климата, атмосферы) и с компонентами, характеризующими различные антропогенные источники канцерогенных и модифицирующих канцерогенез факторов окружающей среды (промышленными и бытовыми) На третьей - взаимосвязи отдельных органов и тканей организма (как компонентов определенной функциональной системы) с продуктами природного и антропогенного происхождения Такая конструкция системы отражает диалектическое единство биологической природы человека и его социальной сущности

Рис 1 Структура многоуровневой системы канцерогенной ситуации

Канцерогенная ситуация как система не статична, она находится в непрерывном развитии При анализе динамики поведения системы в целом или отдельных ее подсистем следует учитывать, что последующее поведение системы зависит как от особенностей развития ее компонентов во времени, так и от начальных условий Различные начальные условия могут приводить к различным последствиям, поэтому они должны быть четко фиксированы в пространстве и во времени При этом критерии такой фиксации должны быть логически обоснованы, что, в свою очередь, требует определенных предварительных знаний о природных и социальных условиях -жизни населения Выбор пространственной основы исследования канцерогенной ситуации осуществляется путем медико-географического районирования территории, учитывающего, прежде всего, ее климатогеографические условия (рис 2) Анализ структурно-функциональных особенностей системы канцерогенной ситуации показывает, что образующий ее комплекс факторов окружающей среды состоит из отдельных групп элементов (подсистем), отличающихся особенностями своего развития, степенью стабильности характеризующих их параметров Так, природные, почвенно-климатические условия территории остаются практически неизменными на протяжении жизни многих поколений, в то время как социально-экономические условия жизни населения претерпевают постоянные изменения Среди социально-экономических условий можно выделить такие, которые более стабильны и передаются из поколения в поколение (семейные отношения, национальные традиции быта, питания и способа приготовления пищи, вредные бытовые привычки и др), и такие, которые изменяются в течение жизни одного поколения (антропогенные источники загрязнения окружающей среды, профессиональные факторы, жилищно-коммунальные условия, особенности питания, вредные бытовые привычки и т д)

Рис 2 Медико-географическое районирование территории Республики Калмыкия

При изучении системы канцерогенной ситуации оценивается влияние нестабильных факторов (социально-экономических) на фоне стабильных (природных) Однако при этом необходимо учитывать процесс их взаимодействия, в результате которого ожидаемое влияние этих факторов на заболеваемость может усиливаться или ослабляться Это оказывает существенное влияние на результат взаимодействия - заболеваемость раком Сам процесс взаимодействия осуществляется не только во внешней, но и во внутренней среде организма, на уровне определенной функциональной системы

Важной особенностью канцерогенной ситуации как системы является то, что результат ее функционирования (заболеваемость раком) относится к отдаленным эффектам, которые проявляются или могут проявиться через длительное время после начала взаимодействия человеческой популяции с канцерогенными или модифицирующими канцерогенез факторами окружающей среды Поэтому, исследуя канцерогенную ситуацию в ее развитии, мы должны соединить в единый процесс ее прошлое, настоящее и будущее При этом изучение прошлого и настоящего должно стать основой для понимания будущего состояния системы и, прежде всего, результата ее функционирования -заболеваемости раком Установив принципиальные конструктивные особенности системы и определив принципы взаимодействия между основными ее компонентами (через функциональную систему организма), необходимо определить пути и методы ее исследования Сложность канцерогенной ситуации как объекта исследования, связанного с большим количеством взаимодействующих факторов различной природы, затрудняет как оценку результатов такого взаимодействия, так и принятие решений с целью управления этой ситуацией Поэтому, прежде всего, возникает необходимость моделирования канцерогенной ситуации в форме, позволяющей обеспечить ее изучение

При исследовании сложной системы, как биосфера, приходится прибегать к методическому приему, который называется анализом расчленение

целого на части с целью познания целого через изучение частей Воссоздание целостной картины функционирования системы - важнейшая и наиболее сложная задача системного исследования Принцип исследования с расчленением системы на отдельные частные модели и их раздельное рассмотрение предусматривает, в конечном итоге, интеграцию компонентов и получение целостного представления о канцерогенной ситуации Реализация такого подхода состоит в выявлении взаимоотношений частей целого в построении на данной основе комплексной многоуровневой модели При этом эффективным инструментом интеграции является регрессионный метод анализа, с помощью которого может быть осуществлена количественная оценка сравнительной силы влияния отдельных факторов или их групп на заболеваемость раком (их приоритетность) и показана вариабельность заболеваемости под их влиянием Изучаемый многофакторный процесс можно представить корреляционной моделью в виде уравнения множественной регрессии Построение такой модели позволяет определить важные свойства ее элементов - силу влияния каждого из них на функцию (заболеваемость), выделить те элементы, значимость которых в этой системе (в смысле влияния на функцию) наиболее существенна Уравнение прямолинейной множественной регрессии для р переменных имеет следующий вид У=Ь0+Ых1+Ь2х2+ Ьрхр, где У - среднее значение функции, соответствующее заданным значениям аргументов х,, хг, хр, а Ь -коэффициент регрессии Известно, что чем больше коэффициент регрессии Ь, тем более значительно изменение среднего значения У, соответствующее тому же изменению х Этот смысл коэффициента регрессии делает его, на первый взгляд, подходящим измерителем силы зависимости У от х, однако в исследованиях нередко приходится рассматривать зависимости между признаками разной природы, имеющими различные единицы измерения переменных (факторов), поэтому коэффициент регрессии является величиной, зависящей от произвола в выборе единиц измерения переменных и не может служить универсальным показателем силы связи Чтобы оценить сравнительную силу влияния изменения каждой переменой (фактор) на изменение функции (заболеваемость), нужно перейти к стандартизованным единицам измерения переменных, используя для стандартизации универсальную единицу измерения -среднее квадратическое отклонение (5)

Уравнение регрессии в стандартизованном масштабе имеет вид ¥с=Р,хс|+Р2хсг+ Ррх,.р, где Ус- функция, хс2, хер - стандартизованные переменные, Р,, р2,. Рр - стандартизованные коэффициенты регрессии Переход к стандартизованным коэффициентам уравнения регрессии осуществляется по формуле Р1=Ь1*ох/оу, где ау - во всех вычислениях одинакова, и поэтому для сравнительной оценки влияния признаков на функцию (заболеваемость раком) ее можно определить по величине Ьах. Этот показатель позволяет определить степень приоритетности отдельных признаков многофакторного комплекса, место отдельных компонентов системы в общей картине канцерогенной ситуации Однако его широкое применение ограничено техническими возможностями Проведение множественного регрессионного анализа требует, чтобы изучаемые признаки были представлены достаточным количеством опытов Оценить степень

влияния на заболеваемость отдельных факторов или групп позволило расчленение исследуемого комплекса по двум основным группам признаков

1) характеризующим природную среду,

2) характеризующим социально-бытовые особенности образа жизни населения

Сравнительная сила влияния отдельных факторов природной среды на заболеваемость раком желудка Таблица 2

Элементы природной среды Парные коэффициенты корреляции,г Дисперсия среднего значения фактора Коэффициент регрессии, bj Показатель сравнительной силы влияния фактора, bt(xi)

рН почв -0,59 0,68 -0,48 -0,33

Кальций поглощенных оснований +0,62 6,98 +0,19 +1,33

Общая минерализация питьевой воды -0,61 624,4 -0,0084 -5,28

Кальций воды -0,43 49,63 +0,046 +2,27

Магний воды -0,61 30,78 -0,064 -1,97

Натрий и калий воды -0,54 14,61 +0,0012 +0,02

Хлориды воды +0,53 177,48 +0,021 +3,73

Сульфаты воды -0,56 220,96 -0,0013 -2,87

Кобальт почв -0,70 0,75 -2,08 -1,56

Медь почв +0,60 2,05 +0,604 +1,24

Марганец почв +0,54 33,79 +0,038 +1,28

Цинк почв +0,79 0,43 +10,81 +4,65

В таблице 2 даны результаты определения сравнительной силы влияния изменения величины факторов природной среды на изменение заболеваемости раком желудка (в сопоставлении с коэффициентами корреляции) Из приведенных данных видно, что нет параллелизма этого показателя с коэффициентами парной корреляции Наиболее значительной силой влияния на заболеваемость из рассматриваемых 12-и природных факторов обладает минерализация питьевых вод Коэффициенты корреляции магния и общей минерализации питьевых вод одинаковы, т е данные факторы показали равную степень связи Однако сравнительная сила влияния магния на заболеваемость оказалась почти в 3 раза ниже Значительной сравнительной силой влияния на заболеваемость обладают цинк почв, хлориды, сульфаты и кальций воды Несколько меньше влияние кобальта, меди и марганца Результаты вычислений изменили представление и о направленности действия ряда факторов природной среды Так, кальций и хлориды, показавшие, согласно коэффициентам корреляции, обратную связь, фактически оказывают прямое влияние на заболеваемость Коэффициенты корреляции кальция почвы и воды имеют разные знаки кальций почвы - (+), кальций в воде - (-) Однако регрессионный анализ выявил одинаковую направленность действия кальция почвы и воды

Нестабильность, изменчивость процессов и явлений, происходящих в окружающей среде и образе жизни населения обусловливает неустойчивость отдельных компонентов системы канцерогенной ситуации, а следовательно, и системы в целом и затрудняет четкое прогнозирование результата ее функ-

ционирования - заболеваемости раком Это делает необходимым дальнейшее совершенствование и развитие методологии изучения канцерогенной ситуации В связи с тем, что изменение социально-экономических условий обусловлено воздействием научно-технического прогресса, изучение влияния различных его аспектов на заболеваемость раком становится важнейшей научно-практической задачей онкологической науки при решении проблемы профилактики рака

Развитие канцерогенной ситуации во времени зависит от ее исходного состояния Различные исходные данные при прочих равных условиях приводят к различным результатам Поэтому первый этап исследования развития канцерогенной ситуации - сравнительное изучение пространственных различий заболеваемости раком в связи с комплексом факторов окружающей среды на определенном начальном уровне На этом этапе не только определяются причины пространственных различий заболеваемости, но и выявляется степень влияния тех или иных факторов окружающей среды на заболеваемость раком (их приоритетность) Данные начального временного периода, фиксированные по пространственным единицам исследования, служат исходной точкой для дальнейшего изучения динамики системы

Суть второго этапа - переход от исследования статической модели к динамической, в которой отдельные элементы отражают характеристики за последовательные временные периоды На этом этапе производится изучение изменений во времени факторных признаков и заболеваемости раком в сравнительном аспекте на определенной пространственной основе Второй этап позволяет установить не только наличие связи между изменениями во времени заболеваемости раком и характеристик окружающей среды, но и выявить момент появления этих изменений и, тем самым, определить скрытый, латентный период развития рака в популяции, и построить на этой основе прогноз заболеваемости

В связи со сложностью структуры канцерогенной ситуации для изучения ее в развитии необходимо построение некоторой динамической модели, отражающей особенности развития во всем многообразии составляющих ее компонентов Многофакторные динамические модели строятся как по пространственной информации, так и по рядам динамики Пространственная информация дает представление об изучаемом объекте в среднем для той или иной популяции, объединенной общностью территориальных условий жизни, по данным за определенный временной период Ряды динамики должны характеризовать средние величины изучаемых показателей по различным пространственным объектам Исследование динамических рядов, составляющих неотъемлемую часть динамической модели, производится на основании показателей, характеризующих средние величины изучаемых факторов за последовательные временные периоды

Основная идея многофакторного прогнозирования заключается в выявлении тенденций зависимости изучаемого явления (заболеваемости раком) от определяющих его факторов на основе тенденций развития самих факторов В соответствии с методикой многофакторного прогнозирования статистичес-

кая оценка зависимости изменений изучаемого явления от тенденций развития во времени факторных признаков осуществляется с помощью коэффициентов уравнения множественной регрессии

При исследовании многофакторных моделей учесть все взаимосвязанные факторы не представляется возможным, поэтому обычно производится отбор наиболее характерных факторов по принципу их приоритетности Приоритетность факторных признаков может определяться как с помощью показателя сравнительной силы их влияния («1 о ) на заболеваемость раком, так и с помощью Р-коэффициента и частных коэффициентов детерминации (с^г Р) Зная параметры уравнения регрессии и имея определенное значение факторных признаков, рассчитываем значение уровня изучаемого явления (заболеваемости раком) на перспективу Каждое среднегодовое значение факторных признаков, включенных в модель, и коэффициент уравнения множественной регрессии при них можно описать в виде модели Динамическая модель заболеваемости может быть представлена в виде уравнения У=ЬИ+Ь х11+Ь21х2+Ьп1хп1, где У - заболеваемость, рассчитанная на перспективу, Ь (1=0,1,2 п), хЛ (1=1,2,3 п) - соответственно прогнозное значение параметров уравнения регрессии и факторных признаков

Статистические многофакторные модели строят для каждого временного периода, принятого за единицу, в общем изучаемом периоде времени (систему моделей для каждого временного периода) На основе изучения динамики коэффициентов уравнения множественной регрессии (коэффициентов множественной корреляции, Р-коэффициентов, частных коэффициентов детерминации) высказывают гипотезу о характере зависимости анализируемого явления от влияния на него различных факторов в прогнозируемом периоде

Построению динамической модели канцерогенной ситуации должен предшествовать сбор конкретной информации об изменении во времени параметров факторных признаков, выбранных для исследования, и выявление основных тенденций их изменений (отыскивание тренда)

Особенностью канцерогенной ситуации как системы является запаздывание проявления канцерогенного эффекта Действия различных факторных признаков происходят неравномерно и связаны с особенностями каждого из них Неравномерность темпов развития отдельных компонентов системы создает серьезные трудности для сопоставления во времени и оценки результатов совместного воздействия комплекса факторов окружающей среды на изменение заболеваемости В математической статистике направление и продолжительность отставания уровня одного из взаимосвязанных рядов от уровня другого ряда определяются временным лагом Его величина и направление определяются по наибольшему коэффициенту корреляции, который в двух взаимосвязанных рядах получается, если сдвинуть один ряд по отношению к другому на период лага Свойства временного лага использованы нами в качестве критерия оценки латентного периода действия факторов окружающей среды на заболеваемость злокачественными новообразованиями и прогнозирования ее на определенный период времени

Научно-технический прогресс, постоянные изменения состояния окружающей среды, социально-экономических и социально-бытовых условий повлияли на особенности образа жизни всего населения Однако это влияние на отдельные поколения (возрастные группы) было далеко не равнозначным В связи с этим важное значение имеет анализ динамики повозрастных показателей заболеваемости раком, в которых находят свое отражение особенности воздействия условий окружающей среды на отдельные поколения ныне живущего населения

Изменения в динамике повозрастных показателей не только характеризуют частоту заболеваемости раком в различных возрастных группах по данным на определенный временной период, но и отражают результаты влияния условий окружающей среды, существовавших в различные периоды их жизни Одни из этих условий остались в далеком прошлом, не успев оказать непосредственное влияние на более молодые группы населения, а другие более интенсивно воздействовали на молодые поколения, но в меньшей мере повлияли на старшие возрастные группы

Таким образом, изучение повозрастных показателей заболеваемости раком в динамике позволяет выявить результаты воздействия изменившихся условий окружающей среды на заболеваемость, не проявляющееся при анализе общих показателей Нами показано, что косвенный метод исследования динамизма системы канцерогенной ситуации, основывающийся на анализе изменений повозрастных показателей заболеваемости, позволяет получить существенную информацию о тенденциях развития самой системы в пространстве и во времени В то же время сопоставление данных экстраполяции заболеваемости раком на различных отрезках изучаемого периода с фактическими обнаруживает значительные расхождения между ними Это подтверждает, что косвенный метод, основанный на экстраполяции общих показателей заболеваемости, не пригоден для построения прогноза заболеваемости злокачественными новообразованиями

Разработка надежного прогноза должна основываться на прямом методе Для применения прямого метода многофакторного прогнозирования заболеваемости раком необходимы сбор и накопление информации количественных и качественных изменений факторов и условий окружающей среды, а также построение на этой основе рядов динамики, характеризующих изменения во времени параметров рассматриваемых факторных признаков Информация об изменениях во времени должна ретроспективно охватывать более длительный (на 15-20 лет) период времени, чем динамические ряды, характеризующие заболеваемость раком При исследовании такой сложной динамической системы, как канцерогенная ситуация, необходимо учитывать

1 Закономерности пространственного изменения изучаемых факторов за определенный период времени

2 Закономерности изменения факторных признаков во времени

3 Запаздывание влияния факторных признаков на результат (на заболеваемость)

При рассмотрении заболеваемости раком, как результата взаимодействия человеческой популяции с комплексом канцерогенных и модифицирующих

канцерогенез факторов окружающей среды, необходимо учитывать, что такое взаимодействие осуществляется в рамках определенных функциональных систем организма При конструировании систем канцерогенной ситуации необходимо исходить из специфических функций органа, заболеваемость которого подвергается изучению

В свете системного понимания канцерогенной ситуации как объекта исследования необходимо рак каждого органа выделять как самостоятельное заболевание, как результат взаимодействия элементов определенной функциональной системы организма с внешней средой и, в то же время, рассматривать его как составную часть более широкой системы, в которой интегрируются результаты, относящиеся к популяции в целом В связи с этим изучение причин заболеваемости раком каждого органа должно также осуществляться раздельно, а результаты, полученные на отдельных частных моделях, в дальнейшем интегрироваться в целостную картину При анализе особенностей канцерогенной ситуации как системы необходимо учитывать, что заболеваемость раком не является ее пассивным результатом, а активно взаимодействует с другими ее компонейтами, определяя важные аспекты управления системой с целью профилактики рака Рассматривая заболеваемость раком в популяции, следует учитывать, что этот показатель является не только количественной характеристикой результата функционирования системы, но и отражением вероятных трудовых потерь и экономического ущерба вследствие инвалидизации и смертности населения от рака, критерием расчета ожидаемых финансовых затрат, необходимых для оказания диагностической и лечебной помощи онкологическим больным и пенсионного обеспечения инвалидов Данный показатель в сопоставлении с компонентами системы, обуславливающими его изменение, является основой для разработки комплекса мероприятий по охране окружающей среды и предотвращения воздействия неблагоприятных природных и антропогенных факторов В этом, на наш взгляд, заключается ведущая роль системообразующего фактора (заболеваемости раком) в функционировании разработанной нами концепции канцерогенной ситуации и методологии ее системного исследования

Обработка материала была выполнена методом вариационной статистики, построение таблиц и вычисление коэффициентов достоверности - по критериям Стьюдента, Фишера, стандартизованные показатели вычислены прямым методом с применением мирового стандарта 8е£1 и регрессионного метода анализа

2. Факторы, определяющие развитие канцерогенной ситуации, и их взаимодействие в окружающей среде в условиях интенсивного развития научно-технического прогресса

Оценка роли факторов природной среды в возникновении и географическом распространении рака представляет собой технически очень трудно разрешимую проблему Значение климатогеографических условий (почв, воды, метеорологических факторов) было проанализировано нами по почвенно-климатическим зонам на территории Республики Калмыкия

Установлена тесная корреляционная связь заболеваемости раком органов, входящих в функциональную систему питания (пищевод, желудок, печень), с геохимическими и гидрохимическими факторами окружающей среды (табл 2)

Повышенное содержание в почвах гумуса как источника нитратов и, возможно, нитрозаминов не находит статистического подтверждения чем выше содержание в почвах гумуса, тем ниже заболеваемость раком органов пищеварения (Ставропольская зона) (рис 3 а,б) По-видимому, влияние гумуса на заболеваемость раком опосредовано его ролью в формировании плодородия почв и возможностью выращивания растений - источников витаминов А и С Вероятно, риск возникновения рака связан с азотистыми удобрениями, которые применяются на почвах, обедненных гумусом (Черноземельская, Манычская, Ергенинская, Сарпинская зоны) и могут явиться исходным материалом для образования нитрозаминов, которые влияют на значительный рост заболеваемости раком органов пищеварительной системы (рис 3 а,б)

Роль макро- и микроэлементов почв в канцерогенезе и их связь с заболеваемостью раком представляется весьма логичной

Изучение влияния антропогенных загрязнителей окружающей среды на заболеваемость раком затруднено сложностью обнаружения их источников, неопределенностью путей миграции загрязнителей в организм человека и их количественного содержания в различных средах на путях миграции

Нами прослежена динамика заболеваемости злокачественными заболеваниями за 33-летний период (1970-2003 гг ) под влиянием комплекса факторов природной среды, социально-экономических и этнических условий жизни населения региона (рис 3 а,б)

При сопоставлении полученных данных нами выделены зоны, характеризующиеся неблагоприятным развитием канцерогенной ситуации в отношении ра\а (Каспийская, Сарпинская и Черноземельская) (рис 3 а,б), тес наиболее 5¿.»раненными тенденциями, a также зоны, где такие тенденции проявляются не столь резко и в разной степени для рака отдельных органов (Ставропольская, Ергенинская, Манычская) Выявленные различия определяются особенностями взаимодействия природных (стабильных) и социально-экономических (нестабильных) факторов в каждой из зон

Результаты проведенных нами исследований подтверждают высказанное ранее положение влияние факторов и условий окружающей среды и образа жизни населения Fia заболеваемость раком можно считать причинно-следственным, если оно осуществляется в рамках соответствующей функциональной системы организма и тем самым способствует (непосредственно или опосредованно) реализации действия канцерогенных агентов

1га 1 по

М ужчи ны

й

дЗЕ яугДт-

^ ^ ^

Ж си шины

О П ншс мод В Же лу док ПТолстая кишка

□ II очень ■ Лс1кнс

И Прелстательнаа >

□ Мочевой иугырь Я Ночки

□ Пишсвод ВЖслулок

О Толстая кишка

□ Мече к ь

В Jlcl КИ1

□ Шейка матки В Тс л о м а г км

□ Яичники

□ Моче а ой ширь В Ночки

с""

Рис 3 а Забопеваемость раком в экологических зонах Калмыкии в 1991 1995 гг

Мужчины О N ите код

В Же 1} юк

1 Ц 1п 1С1 аа кишка

1 1

в 1 И 1 .1 I В Л е 1 к и е

г! 1П.,г1Т

У л* Л.t |(М П Мачтой ||}1ырь

1

Жен щи ны

**

л'*

О*

с1*

□ Мншсяо | И Же 1у;юк

О П| 1ГТЯЯ КН1Ы1

О Не чень

■ Лг.км,

■ Мо Iочная же 1«м

□ Шейка ма | ьи

■ 1е ю иа 1м О Я ичммкм ПМоченой п\1ырь

■ Ночи

Рис 3 6 Заболеваемость раком в жочогичыких зонах Калмыкии в 20012003 гг

3. Системный анализ заболеваемости населения Калмыкии по основным локализациям

3.1. Системный анализ заболеваемости пищеварительной системы. На

основе концепции о ведущей роли систем организма в генезе рака различных органов нами были показаны разносторонние связи изучаемых органов пищеварения (желудка, пищевода и печени) с факторами окружающей среды Изучена связь заболеваемости органов пищеварения с различными факторами, характеризующими химический состав почв и природных питьевых вод по зонам (с помощью регрессионного метода анализа) Вначале определялась парная корреляция со следующими элементами природной среды в почве с гумусом, кислотностью, суммой поглощенных оснований, кальцием, магнием, натрием, хлоридами, сульфатами, карбонатами, содержанием стронция-90 и цезия-13 7, повышенным содержанием незаменимых микроэлементов (меди, цинка, кобальта и марганца), в воде - с кислотностью, жесткостью, общей минерализацией, кальцием, магнием, хлоридами, сульфатами, карбонатами, а также с нитратами

В результате проведенных статистических исследований установлена прямая разной степени выраженности существенная и достоверная связь заболеваемости раком пищевода с жесткостью, общей минерализацией и магнием воды, содержанием в ней нитратов, цинком почв и общим гаммафоном Обратная связь выявлена с гумусом почв, суммой, кальцием и магнием поглощенных оснований, хлоридами и сульфатами почвенного раствора

Для заболеваемости раком желудка характерна прямая связь с кислотностью почв, жесткостью питьевой воды, общей ее минерализацией, а обратная связь - с гумусом почв, содержанием в них поглощенных оснований, в том числе кальция, магния, хлоридов и сульфатов, с кислотностью воды и содержанием в ней карбонатов Частота первичного рака печени коррелирует с цинком почв, содержанием в почве стронция-90, с гаммафоном, а также с жесткостью, общей минерализацией, магнием и нитратами воды и распространенностью вирусного гепатита - во всех случаях связь прямая

Рис 4 Распространение первичного рака печени па территории Калмыкии Примечание I - г Элиста, II - Ергенинская зона, III - Каспийская зона, IV - Манычская зона, V - Сарпинская зона, VI - Ставропольская зона, VII -Черноземельская зона

М - мужчины, Ж - женщины

Обратная связь заболеваемости раком печени с гумусом почв, суммой и отдельными элементами поглощенного комплекса почв, кислотностью воды и содержанием в ней хлоридов Распространение первичного рака печени в экологических зонах Калмыкии в 2001-2003 гт неравномерное Так, в Каспийской зоне - самый высокий показатель заболеваемости среди калмыцкого населения (36,28 и 11,46 случаев на 100 тыс мужчин и женщин соответственно), а у русских мужчин в этой же зоне он составил 20,85, в Манычской зоне - 11,82, у русских женщин здесь не было зарегистрировано ни одного случая рака данной локализации Высоки показатели заболеваемости первичным раком печени у мужчин-калмыков в Сарпинской зоне (20,09), Элисте (15,33) и Черноземельской зоне (9,28) (рис 4) В целом по республике заболеваемость первичным раком печени среди мужчин-калмыков значительно выше (13,97), чем среди русских мужчин (9,85), женщины-калмычки также болеют чаще, чем русские (3,81 и 1,96 случаев на 100 тыс соответственно)

На основании регрессионного анализа нами сделан вывод в географических зонах Калмыкии, наиболее обедненных гумусом, всеми элементами поглощающего комплекса почв, обеспечивающими рост и развитие растений и качество продуктов питания, а также содержащих воды повышенной минерализации и жесткости, имеющих щелочную реакцию, наблюдается повышенная заболеваемость раком пищевода, желудка и печени (табл 3) Связь заболеваемости раком органов пищеварения с факторами

природной среды Калмыкии Таблица 3

Факторы, с которыми выявлена существенная и достоверная связь

пищевода желудка печени

Гумус почв -0,44 -0,32 -0,61

Кислотность почв (рН) - +0,30 -

Сумма поглощенных оснований -0,40 -0,31 -0,54

Кальций поглощенных оснований -0,35 -0,35 -0,55

Магний поглощенных оснований -0,36 -0,30 -0,54

Хлориды поглощенных оснований -0,35 -0,38 -0,59

Карбонаты поглощенных оснований - - -0,42

Сульфаты поглощенных оснований -0,34 -0,37 -0,59

Гаммафон почв +0,37 - +0,41

Стронций-90 - - +0,30

Медь почв (подвижные формы) +0,30 - -

Цинк почв (подвижные формы) +0,41 - +0,52

Кислотность воды (рН) -0,38 +0,38 -0,64

Жесткость воды +0,35 +0,30 +0,51

Общая минерализация воды +0,30 - +0,47

Хлориды воды - - -0,30

Карбонаты воды -0,30 - -0,30

Нитраты воды +0,30 - +0,31

Не случайно в Черноземельской зоне, где отмечены все факторы, неблагоприятно влияющие на функциональную систему питания, в последние 30 лет наиболее высокая заболеваемость раком органов пищеварения (рис 3 а,б) Проведенными нами исследованиями была установлена прямая корреляционная связь частоты рака желудка с содержанием в почве таких незаме-

нимых микроэлементов, как медь, молибден, кобальт и обратная связь - с содержанием цинка и марганца Однако при анализе заболеваемости раком желудка за 2001-2003 гг установлено, что при одинаковых экологических условиях в Каспийской зоне заболеваемость среди мужчин-калмыков в 4 раза выше, чем среди русских мужчин (67,47 и 16,64 соответственно) (рис 3 б) Самый высокий показатель заболеваемости раком желудка в Манычской зоне среди женщин-калмычек, при аналогичных условиях обитания он в 5,3 раза выше, чем у русских женщин (25,68 и 4,82 случая на 100 тыс соответственно) Таким образом, развитие канцерогенной ситуации в отношении рака желудка во многом определяется особенностями социально-экономических (социально-бытовых) условий жизни населения, при этом этнические особенности заболеваемости во многом зависят от национальных традиций быта и питания

Регрессионный анализ показал значительно выраженную прямую связь заболеваемости раком пищевода, желудка и печени с частотой, крепостью и количеством употребляемых спиртных напитков, с перееданием, употреблением жирной пищи, животного масла, особенно бараньего, а также с горчицей и курением Ряд факторов обладает избирательным воздействием Так, нарушение режима питания значимо для частоты рака желудка, на заболеваемость раком этого органа и печени прямое воздействие оказывает употребление пережаренной пищи, что не влияет на возникновение рака пищевода Частое употребление молока способствует снижению частоты рака пищевода, желудка, но не печени

За последние 33 года на подавляющем большинстве территорий республик Юга России произошло снижение заболеваемости раком пищевода, а в Калмыкии удельный вес этого заболевания остается на высоких цифрах (29,5 в 1970 г и 13,7 в 2003 г у мужчин, 7,2 и 1,2 у женщин соответственно) (табл 4) Динамика заболеваемости раком пищевода по республикам Юга России за 33 года (стандартизованные показатели - мировой стандарт 8е§0

Таблица 4

Заболеваемость на 100 тыс населения

Мужчины Женщины

1970 1980 1990 2000 2003 1970 1980 1990 2000 2003

Калмыкия 29,5 27,8 20,7 8,55 13,76 7,2 7,7 5,2 3,96 1,23

Карачаево-Черкесия 10 7,2 6,3 3,26 4,62 4,5 1,9 2,4 0,41 0,41

Кабардино-Балкария 5,9 6 5,7 5,87 2,67 2,8 1,9 1,3 1,06 0,45

Адыгея 5,4 - 4,5 3,23 3,01 2 1,7 0,6 0,58 0,36

Северная Осетия 6,1 6,3 5,8 2,09 2,30 2,2 1,7 0,8 1,57 0,9С

Ингушетия 5,8 7,6 9,4 2,73 6,11 1,5 1,8 29 2,25 3,8:

Ростовская область 5,7 4,2 4,8 3,59 3,70 1,9 1,2 0,8 0,59 0,81

На заболеваемость раком пищевода и печени влияют цинк почв, магний воды и нитраты (прямая связь), а карбонаты воды оказывают обратную связь На основании материалов анкетного опроса определена связь заболеваемости раком органов пищеварения с 55 признаками, характеризующими различные стороны образа жизни населения (табл 5)

В 2000 году заболеваемость раком пищевода снизилась до 8,55 у мужчин и до 3,96 у женщин В 2003 году вновь отмечается повышение показателя заболеваемости среди мужчин (13,76) За последние три года анализируемого периода (2001-2003 гт) рдк пищевода резко вырос среди мужчин-калмыков в Каспийской зоне, г Элисте и в Черноземельской зоне (12,47,12,20 и 9,01 случаев на 100 тыс соответственно) Среди русских мужчин показатель заболеваемости этой патологией значительно ниже в Черноземельской и Каспийской зонах (9,52 и 9,39 соответственно), а в г Элисте и в Ставропольской зоне составил соответственно 8,76 и 8,27 случаев на 100 тыс населения В женской популяции самый высокий показатель - у русских женщин Сарпинской зоны - 19,21, у калмычек, проживающих в этой зоне, эта нозология не регистрировалась При анализе связи заболеваемости раком органов пищеварения с особенностями питания установлено, что специи, а также консервированные фрукты и овощи обладают прямым влиянием на заболеваемость только раком пищевода

Связь заболеваемости раком органов пищеварения с особенностями быта и питания населения Калмыкии Табчица 5

Признаки, с которыми выявлена существенная и достоверная связь Коэффициенты корреляции с заболеваемостью раком

пищевода желудка печени

Употребление алкогольных напитков +0,73 +,073 +0,50

Частое употребление алкоголя +0,77 +0,61 +0,53

Употребление крепких напитков (водки) +0,77 +0,74 +0,44

Употребление пива +0,56 +0,38 + 0,33

Употребление одноразово 200 г и более +0,75 +0,73 +0,40

Распространенность курения +0,71 +0,74 +0,34

Переедание +0 54 +0,44 +0,36

Частое употребление жирной пищи +0,56 +0,53 +0,61

Частое употребление молока -0,30 -0,30 -

Употребление животного масла +0,36 +0,30 +0,30

Употребление растительного масла -0,46 -0,30 -0,33

Частое употребление мяса +0,68 +0,50 +0,58

Употребление тушеного мяса -0,41 -0,68 -0,40

Употребление свиного мяса +0 38 +0,39 +0,30

Употребление бараньего мяса +0,48 +0,30 +0,63

Частое употребление пережаренной пищи - +0,42 +0,39

Употребление птичьего мяса -0,40 -0,30 -0,56

Частое употребление овощей -0,51 -0,50 -0,65

Частое употребление фруктов -0,43 -0,59 -0,54

Частое употребление специй +0,30 - -

Употребление горчицы +0 55 +0,33 +0,41

Употребление консервированных овощей и фруктов +0,51 - -

Не выявлено сколько-нибудь выраженной корреляционной связи между употреблением калмыцкого чая и частотой рака органов пищеварения Анкетирование не показало различий в распространении привычки к употреблению алкогольных напитков среди калмыков и русских (табл 6) Периодически выпивает до 79,1 % мужчин обеих национальностей, 60,9 % калмыцких

и 60,2 % русских женщин Крепкие спиртные напитки предпочитают 76,8 % мужчин-калмыков и 76,1 % русских (соответственно 35,1 % и 35,3 % у женщин), до 200 г и более выпивают 84,3 % мужчин калмыцкой национальности и 81,2 % - русских (у женщин соответственно 38,2 и 40,0) Эти данные свидетельствуют о том, что не алкогольные напитки являются причиной значительных различий заболеваемости раком органов пищеварения между калмыками и русскими, а, в первую очередь, особенности питания Калмыки чаще едят пережаренную и жирную пищу, животное масло, баранье мясо, пьют горячий калмыцкий чай, реже употребляют овощи и фрукты, в силу производственных особенностей наедаются на ночь, что сохранилось и в настоящее время Русские значительно чаще заготавливают на зиму фрукты и овощи в свежем виде, а калмыки - в консервированном

Таким образом, комплекс неблагоприятных условий природной среды (геогидрохимических), отрицательно влияющих на деятельность функциональной системы питания, в сочетании с некоторыми особенностями питания населения, часто вынужденными, является причиной высокой заболеваемости раком органов пищеварения в республике

Сравнительная характеристика особенностей питания

калмыцкого и русского населения (в %) Таблица б

Признаки, характеризующие питание, особенности питания Мужчины Женщины

калмыки русские калмыки русские

Едят регулярно 3-4 раза в день 92,3 93,1 96,0 98,9

Питаются в одно и то же время 37,7 38,9 31Д 32,0

Едят плотно, до полного насыщения (переедание) 63,3 64,3 50,5 61,0

Имеют привычку употреблять пережаренную пищу 45,1 37,9 40,7 35,7

Имеют привычку употреблять жирную пищу 61,0 39,1 50,3 39,7

Часто употребляют молоко 56,0 54,0 70,3 68,3

Употребляют масло животное 65,2 56,6 56,5 44,1

Употребляют масло растительное 65,9 83,2 84,4 76,0

Употребляют свиное мясо и жир 41,3 42,5 51,1 41,2

Часто употребляют мясо 95,0 94,7 87,5 83,5

Употребляют мясо говяжье 65,9 63,7 62,9 52,5

Употребляют мясо свиное 493 55,8 48,9 53,4

Употребляют мясо баранье 81,9 61,1 74,2 46,1

Употребляют мясо птицы 29,0 54,0 28,0 47,6

Употребляют мясо вареное 98,6 92,0 96,2 88,2

Употребляют мясо тушеное 45,7 66,4 66,1 63,2

Употребляют мясо жареное 23,9 32,7 23,7 27,0

Часто употребляют овощи 47,8 68,1 60,4 76,6

Часто употребляют фрукты 35,6 58,0 47,5 65,3

Заготавливают овощи и фрукты на зиму свежие консервированные 26,1 39,8 22,0 38,9

96,4 72,6 93,0 87,7

Часто употребляют специи и острые приправы 52,5 59,6 45,0 51,2

Употребляют горчицу 47,1 49,6 27,4 32,8

Одной из особенностей последних десятилетий является рост заболеваемости раком ободочной и прямой кишки По сравнению с 1970 г, в 1995 г на подавляющем большинстве территорий региона заболеваемость раком данных органов как у мужчин, так и у женщин увеличилась в 1,5-2 раза и более

Ободочная и прямая кишка поражаются опухолевым процессом примерно в равной степени Так, у мужчин на долю рака ободочной кишки приходится 2,0-4,0 % всех злокачественных новообразований, а на долю прямой - 2,34,3 % У женщин процент поражения ободочной кишки составляет 2,8-5,3 %, прямой - 2,7-5,1 % При анализе структуры заболеваемости по отдельным этническим группам обращает на себя внимание факт более значительных колебаний показателей, чем по территориям (табл 7) у кабардинцев на долю рака толстого кишечника приходится 4,9 % у мужчин и 7,7 % - у женщин, у русских мужчин удельный вес рака толстого кишечника составляет 5,6 %, у мужчин-калмыков - 4,5 %, у женщин 8,2 % и 6,2 % соответственно Самый низкий процент заболеваемости раком толстого кишечника у мужчин черкесов - 1,6 %, а у русских мужчин и женщин - 7,8 % и 6,3 % соответственно

Заболеваемость раком толстого кишечника среди этнических групп Юга России за 1990 год (стандартизованные показатели) Таблица 7

Этнические группы Рак ободочной кишки Рак прямой кишки Суммарный уд вес рака толсто-

Заболевае- % в Заболевае- % в го кишечника

мость структуре мость структуре в структуре

м ж м ж м ж м ж м ж

Калмыки 4,1 4,3 1,5 3,1 8,4 4,4 3,0 3,1 4,5 6,2

Кабардинцы 6,3 5,0 2,8 4,1 4,6 4,3 2,1 3,6 4,9 7,7

Черкесы 1,2 7,0 0,6 2,7 2,1 7,7 1,0 7,0 1,6 9,7

Балкарцы 2,0 7,3 1,8 4,6 5,7 7Д 1,8 3,7 3,6 8,3

Карачаевцы 4,6 3,5 2,2 2,1 3,8 5,3 1,8 3,2 4,0 5,3

Осетины 5,7 5,7 2,7 4,0 4,7 3,9 2,2 2,5 4,9 6,5

Русские в Кабардино-Балкарии 11,8 10,7 4,7 5,7 9,9 7,7 4,1 4,5 8,8 10,2

Русские в Карачаево-Черкесии 9,0 6,4 ЗД 12,9 6,1 4,6 3,1 7,8 7,8 6,3

Русские в Осетии 7,7 7,4 2,6 4,3 14,0 6,0 5,1 3,8 7,7 8,1

Русские в Калмыкии 6,3 8,2 2,3 5,4 10,1 5,8 3,6 3,8 5,9 8,2

Для выявления причин существующих различий заболеваемости раком ободочной и прямой кишки и ее связи с различными аспектами питания и быта народностей Юга России был применен регрессионный метод анализа, в результате чего удалось установить, что существуют факторы, влияющие на заболеваемость раком только одной из изучаемых локализаций, но есть и такие, которые одинаково влияют на возникновение рака ободочной и прямой кишки (табл 8) В эпидемиологических и экспериментальных исследованиях показана важная роль диетических факторов в развитии рака ободочной кишки избыточное потребление жира, уменьшение в диете фруктов, овощей и зерновых, избыточная калорийность пищи повышают риск развития рака толстого кишечника Вместе с пищей в кишечник попадают различные канцерогенные вещества типа П АУ, нитросоединений, афлатоксина и др Под воздействием кишечных бактерий в его содержимом образуются метаболиты, являющиеся как канцерогенами, так и промоторами Снижение физической

активности также относят к числу факторов риска возникновения рака толстой кишки Замечено, что у лиц, занятых физическим трудом и ведущих подвижный образ жизни, уменьшается риск развития рака данного органа (Е White, 1989)

Полученные данные нарушили традиционно сложившиеся представления о факторах риска возникновения рака ободочной и прямой кишки Прежде всего, это относится к употреблению овощей как источнику грубоволокнис-той клетчатки Согласно результатам регрессионного анализа, выявлена прямая зависимость заболеваемости раком ободочной кишки с употреблением овощей (коэффициент корреляции +0 54) и картофеля (+0,44) Влияние фруктов также прямое, но слабо выраженное (+0,20) Установлено также негативное, умеренно выраженное влияние горчицы (+0,31) Эти данные не подтверждают профилактической роли употребления фруктов и овощей в отношении рака толстого кишечника В целом прием жирной пищи оказывает, как ни парадоксально, обратное влияние на возникновение рака ободочной кишки (-0,49), однако употребление свиного сала оказывает прямое действие (+0,68)

Связь заболеваемости раком ободочной кишки с некоторыми факторами питания и бытовыми привычками Табпща 8

Факторные признаки Коэффшшагт корреляции с заботеваемостью

раком ободочной кишки раком прямой кишки

Овощи -Ю,54 +0 33

Фрукты +0,20 Нет свял!

Картофель +0 44 Нет связи

Горчица +0 31 +0,58

Перец черный Нет связи -0 26

Перец красный Нет связи -0,57

Молоко -0,47 -0,45

Масло животное -0 34 -0 25

Масло растительное Нет связи -0,40

Свиное сало +0 68 +0 50

Употребление жирной пиши -0 49 Нет связи

Ритмичное питание (в ото время) -0 22 Нет связи

Употребление алкоголя (всего) Нет связи +0 37

Употребление вина Нет связи +0 62

Употребление водки Her связи +0,37

Употребление алкоголя в больших количествах (200 гр и более) Нет связи +0 51

Ранее отмечалась благоприятная профилактическая роль частого употребления молока и молочных продуктов при раке ободочной кишки (-0,47) Подобным, хотя и слабо выраженным эффектом обладает правильный режима питания, употребление пищи в одно и то же время Согласно данным регрессионного анализа, алкогольные напитки не оказывают влияния на возникновение рака ободочной кишки, однако в отношении рака прямой кишки их воздействие отчетливо выражено Общий процент распространения привычки к употреблению алкогольных напитков в популяции имеет

умеренно выраженную прямую связь (+0,37), несколько выше влияние частого их употребления (+0,51), особенно вина (+0,62) Видимо, решающее значение имеет именно такое сочетание частое употребление вина в больших количествах, поскольку связь с употреблением водки значительно ниже (+0,37) Овощи оказывают как при раке ободочной, так и прямой кишки прямое влияние, но оно значительно менее выражено (+0,33) Значительно выражена прямая связь с употреблением свиного сала (+0,50) Установлен целый ряд элементов питания, оказывающих антиканцерогенное влияние Это, прежде всего, частое употребление молока, преимущественное применение в пищу растительного масла, употребление красного перца (-0,57) Влияние черного перца выражено слабо (-0,26), как и сливочного масла (-0,25) Результаты исследования заставляют переосмыслить роль отдельных компонентов пищи в возникновении рака толстого кишечника

Анализ заболеваемости колоректальным раком за последние 3 года изучаемого периода (2001-2003) в зонах республики показал резко выраженную его распространенность среди русского населения Так, среди русских мужчин в Каспийской зоне рак ободочной кишки составил 18,78 случаев на 100 тыс населения, в г Элисте и Черноземельской зоне - 14,50 и 9,01 соответственно Среди русских женщин рак ободочной кишки в Ставропольской зоне составил 9,32, в г Элисте и Сарпинской зоне - 7,90 и 5,60 соответственно У женщин-калмычек отмечаются значительные колебания показателей заболеваемости от 16,67 в Сарпинской зоне до 11,40 случаев на 100 тыс в г Элисте Мужчины-калмыки болеет раком ободочной кишки реже (8,40), чем русские (10,50) Русские женщины также чаще поражаются раком данной локализации (8,40), чем калмычки (6,97) (табл 6-7) Ситуация с заболеваемостью раком прямой кишки аналогичная у русских мужчин этот показатель составил 7,13, у мужчин-калмыков - 3,75, у русских женщин и у калмычек - 6,62 и 5,61 случаев на 100 тыс соответственно Высоки показатели заболеваемости раком прямой кишки у русских мужчин и женщин в Черноземельской (9,01 и 6,47) и Ставропольской (7,99 и 6,20) зонах и в г Элисте (11,37 и 8,91 соответственно) Среди мужчин и женщин калмыцкого населения только в г Элисте заболеваемость раком прямой кишки составила 6,39 и 11,15 соответственно (рис 3 б)

Таким образом, аналитическая эпидемиология даст основание развить концепцию многофакторного генеза этого заболевания Кроме геогидрохимических факторов, решающее значение имеют особенности питания (частое употребление животных жиров и белков, рафинированных углеводов и пр) Композиция микрофлоры кишечника - важнейший элемент канцерогенеза

3.2. Системный анализ заболеваемости дыхательной системы. Воздействие факторов окружающей среды на заболеваемость раком через посредство соответствующих функциональных систем организма отчетливо видно на примере рака легкого Климатометеорологические условия (пыльные бури, частые суховеи, большое количество пасмурных дней в году, туманы) имеют более специфическое значение для повышения риска заболеваемости раком легкого, чем геогидрохимические, т к непосредственно связаны с функционированием системы органов дыхания Это нашло свое отражение в результатах per-

рессионного анализа Для каждой экологической зоны республики с использованием мирового стандарта Segl были вычислены (прямым методом) стандартизированные показатели распространения рака легкого, из которых следует, что среднереспубликанский показатель заболеваемости (83,9 случаев на 100 тыс населения) выше, чем в соседних промышленных регионах, и остается на высоких цифрах в течение всего анализируемого периода Так, в 1990 году заболеваемость раком легкого среди мужчин составляла 88,4 случая на 100 тыс , в 2000 году - 77,58, в 2003 году - 84,2, среди женщин 9,0-3,4-10,19 соответственно (табл 9)

Заболеваемость раком легкого в Калмыкии в 1990-2003 гг. (среднегодовые стандартизированные показатели) Таблица 9

Территория Показатели на 100 тыс человек

1990 1995 2000 2003

М Ж М Ж М Ж М Ж

Калмыкия 83,9 9,0 88,4 9,0 77,58 3,41 84,2 10,19

Элиста 84,5 14,8 77,7 7,7 86,15 12,16 73,15 11,19

Ергенинская зона 88,7 8,4 59,03 2,95 89,83 5,48 71,81 9,15

Каспийская зона 48,5 6,0 106,74 5,47 90,00 4,43 42,29 3,18

Манычская зона 90,5 13Д 58,14 6,20 69,37 3,21 70,59 8,34

Черноземелъская зона 93,8 9,8 69,95 6,92 56,34 10,60 60,37 14,91

Сарпинская зона 86,3 9,4 85,09 6,84 80,87 3,22 84,23 0,0

Ставропольская зона 61,3 6,5 32,72 5,91 57,91 6,71 96,57 1,3

М - показатели мужчин, Ж - показатели женщин В Ергенинской, Манычской и Черноземельской зонах на долю рака легкого среди мужчин в 1990 году приходилось от 31,1 до 37,6 % всех злокачественных новообразований, высокая заболеваемость наблюдалась и среди женского населения В то же время на территории республики отчетливо просматриваются значительные колебания этих показателей по зонам (рис 5) Среди мужчин частота заболеваемости варьирует от 48,5 случаев на 100 тыс в Каспийской зоне до 93,8 в Черноземельской (почти в 2 раза выше) Еще более выражены колебания показателей заболеваемости раком легкого среди женского населения самый низкий показатель (6,0) установлен также в Каспийской зоне, а в Манычской зоне и г Элисте заболеваемость оказалась в 2,5 раза выше (соответственно 13,2 и 14,8)

I II III IV V VI VII

Рис 5 Заболеваемость раком легкого в Калмыкии (на 100 тыс населения) Примечание I - г Элиста, II - Ергенинская зона, III - Каспийская зона, IV - Манычская зона, V - Сарпинская зона, VI - Ставропольская зона, VII -Черноземелъская зона

Регрессионным анализом установлена прямая связь заболеваемости раком легкого не только с частотой пыльных бурь, количеством пасмурных дней и дней с суховеями, но и с социально-бытовыми условиями, особенно вредными бытовыми привычками Из числа модифицирующих факторов, обладающих общим воздействием на организм, наиболее тесная связь обнаружена с употреблением алкогольных напитков (коэффициент корреляции +0,85), особенно крепких (+0,93), и употреблением их'в больших количествах (200 г и более) (+0,92) Переедание и употребление жирной пищи, способствующие общему ожирению и нарушению обменных процессов, оказывают также значительно выраженное влияние на частоту рака легкого (+0,56 и +0,45) В то же время частое употребление растительного масла, овощей и фруктов способствует снижению риска заболеваемости (соответственно -0,42, -0,51, -0,49)

Рост заболеваемости раком легкого на протяжении исследуемого периода наблюдался у мужчин обеих этнических групп В 1990 г между самым высоким и наиболее низким показателем разница была в 1,9 раза, а в 20012003 гт она увеличилась среди русских мужчин почти в 13 раз, а среди калмыков - в 15 раз В женской популяции заболеваемость раком легкого наиболее выражена среди калмычек (12,94), у русских женщин она составила 11,31 случая на 100 тыс Анализ заболеваемости в экологических зонах за 2001-2003 гг показал, что, по-прежнему, наиболее выражено данное заболевание у русских мужчин в экологически напряженных Сарпинской и Манычской зонах (144,75 и 104,14 соответственно) Среди калмыков-мужчин наиболее высокий показатель заболеваемости в Ставропольской зоне - 114,5 В женской популяции калмычки болеют раком легкого значительно чаще в Черноземельской зоне -20,77 случаев на 100 тыс, показатель заболеваемости русских женщин в этой зоне - 16,66, в г Элисте показатели 13,27 и 11,04 соответственно, в Манычской зоне 11,49 - у калмычек и 10,11 - у русских женщин

Естественно, что особый интерес вызывает определение степени влияния курения на частоту рака легкого Установлена тесная связь не только с количеством курящих в популяции (+0,92), но также со стажем курения и количеством выкуриваемых в день сигарет Так, при курении до 20 лет коэффициент корреляции равен +0,41, а при более длительном стаже курения (более 20 лет) +0,70 Для выкуривающих более 20 штук табачных изделий в день коэффициент корреляции достигает +0,63 Сопоставление частоты рака легкого и курения у калмыцкого и русского населения также подтверждает наличие прямой зависимости Заболеваемость раком легкого среди русских мужчин несколько выше (90,1 на 100 тыс ), чем у калмыков (88,4) Среди русских также несколько выше количество курящих (61,1 % против 57,6 %), длительно курящих (39,2 % и 27,8 % соответственно) и много курящих, выкуривающих 20 штук и более (51,2 % и 46,7 %) Напротив, среди калмыцких женщин эта вредная привычка распространена значительно чаще, чем среди русских (соответственно 5,0 и 2,8 %) Как следствие - более высокая заболеваемость раком легкого (15,0 и 9,0 случаев на 100 тыс соответственно)

Таким образом, несмотря на несомненное влияние неблагоприятных климатических и социально-бытовых условий (суховеи, пыльные бури, алкоголь, жирная пища и переедание) на частоту рака легкого в Калмыкии, ведущую роль в росте заболеваемости играет курение

3.3. Системный анализ заболеваемости раком органов репродуктивной системы. В современных условиях особенно резко обозначились противоречия между новым общественным положением женщин и старой их ролью в семье Это нашло свое непосредственное отражение в значительном изменении репродуктивного поведения и, как следствие, в повсеместном росте заболеваемости раком молочной железы (РМЖ). В генезе этого заболевания различным сторонам детородной функции (роды, аборт, лактация) отводится определенная роль Многие исследователи считают, что риск растет с увеличением возраста первых родов Для женщин, впервые рожавших после 30 лет, он в 4-5 раз выше, чем для рожавших первого ребенка в 18 лет Нерожавшие женщины имеют примерно такой же уровень риска, как и впервые родившие в 27-30 лет Защитное действие ранних первых родов проявляется только для доношенной беременности По нашему мнению, повторные роды именно в 30-35-летнем возрасте могут оказать существенный антиканцерогенный эффект

Рак молочной железы

Рис швики матки

Рис б Динамики забочевае мости раком в регионах России за период 19702003 гг

В настоящее время доказано, что в основе генеза рака молочной железы лежит дисбаланс половых гормонов, однако он может определяться не только нарушениями репродуктивной функции женского организма, но и целым рядом факторов окружающей среды Следует учитывать, что в настоящее время происходит интенсивный рост загрязнения окружающей среды и изменение социально-бытовых условий жизни населения, что оказывает значительное влияние на функциональную систему, обеспечивающую процесс деторождения При углубленном изучении динамики данной заболеваемости на Юге России за 33-летний период установлено, что этот показатель в 1970 году варьировал от 9,6 случаев на 100 тыс в Калмыкии до 20,8 в Северной Осетин, что больше в 2,2 раза Через 15 лет на территориях с низкой заболеваемостью темпы ее роста были выше, и к 1985 году разница между наиболее низким показателем (в Карачаево-Черкесии - 23,4) и высоким (в Северной Осетии - 35,0) сократилась до 1 5 раз В последующие годы отмечается рост заболеваемости практически на всех территориях Юга России от 34,38 в 2003 г в Астраханской области до 45,15 в Ростовской В национальных республиках самый низкий показатель в Дагестане (21,46), а самый высокий показатель остается в Северной Осетии (49,72) (рис 6)

Роды и аборты, характеризуя качественную сторону осуществления детородной функции, своими количественными соотношениями могут определять степень риска возникновения рака молочной железы Метод регрессионного анализа позволил установить прямую умеренно выраженную связь между количеством абортов и заболеваемостью РМЖ (+0,48) Негативная роль увеличения количества абортов в генезе РМЖ проявилась на 10 лет раньше, чем на снижении рождаемости Уже в возрасте 30-39 лет установлена прямая связь (+0,38) между числом абортов и заболеваемостью раком молочной железы Такая связь сохраняется примерно на том же уровне в поколениях 40-49, 50-59 н 60-69 лет н резко возрастает после 70 лет (+0,66) (табл 10)

Качественная характеристика реализации детородной функции у различных поколений этнических групп Юга России Таблица 10

Этнические группы Кол-во абортов Сред- Кол-во беременностей Сред-

до 40- 50- 60 и нее по до 40- 50- 60 и нее ПС

39 49 59 стар- груп- 39 49 59 стар- груп-

лет лет лет ше пе лег лет лет ше пе

Калмыки 2,3 4,3 3,7 2,0 2,7 4,4 7,7 7,0 6,0 5,2

Кабардинцы 1,7 3,4 4,2 4,5 2,5 3,5 6,5 8,9 10,5 4,9

Балкарцы 1,0 2,0 1,9 0,9 1,6 3,8 6,1 7,0 6,7 6,0

Карачаевцы 1,0 3,0 1,5 1,0 0,4 5,3 7,5 11,9 9,6 5,6

Черкесы 1,8 1,8 3,0 1,3 1,6 3,8 5,8 7,8 7,0 5,7

Осетины 1,1 4,0 4,0 3,5 3,2 2,6 6,6 6,7 7,1 6,0

Русские в Калмыкии 3,3 3,7 5,0 0,7 2,7 5,1 6,7 7,8 3,7 4,8

Русские в Кабардино-Балкарии 3,9 4,8 4,2 4,5 4,2 5,8 6,8 6,5 6,5 6,2

Русские в Карачаево-Черкесии 4,0 4,8 5,2 5,2 3,7 5,5 6,8 7,4 7,6 5,9

Русские в Осетии 1,7 3,3 4,3 4,3 3,2 3,0 5,1 6,4 6,8 5,3

В Калмыкии за 30-летний период (1970-2000 гг) заболеваемость РМЖ выросла на 305,2 % (с 9,6 до 38,9 случаев на 100 тыс женского населения) Темп прироста за первое десятилетие составил 80,2 %, за второе - 42,2 % и за третье - 58,5 % За последние 3 года анализируемого периода отмечается снижение заболеваемости этой формой рака на 26,3 %, что составляет 28,72 случая на 100 тыс Однако РМЖ по-прежнему прочно занимает лидирующее место в структуре общей заболеваемости злокачественными новообразованиями (табл 11)

Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями в Калмыкии за 33 года (женщины) Таблица 11

Нозология Стандартизованные показатели на Темпы изменения заболе-

100 тыс населения ваемости, % за десятилетие

1970 1980 1990 2000 2003 1-е 2-е 3-е за 2003

Всего ЗНО 105,5 137,2 136,8 207,23 194,15 30,3 -0,3 52,0 -6,3

Рак пищевода 7,2 7,7 5,2 7,41 2,37 6,9 -32,5 42,5 -68,0

Рак желудка 20,3 19,5 17,1 18,50 10,53 -3,9 -12,3 8,2 -43,1

Рак печени н/д н/д 7,3 5,57 4,97 н/д н/д -22,6 -10,8

Рак ободочной кпшеи н/д н/д 5,2 7,45 13,47 н/д н/д 43,3 80,8

Рак прямой кишки 31 4,1 3,7 11,05 7,65 32,3 -9,8 198,6 -30,8

Рак легкого 1,5 7,2 9,0 3,41 10,19 380,0 25,0 -62,1 198,8

Рак почки н/д н/д н/д 5,57 6,19 н/д н/д - 11,1

Рак мочевого пузыря н/д н/д 1,5 0,32 0,6 н/д н/д -78,7 87,5

Рак молочной железы 9,6 17,3 24,6 38,99 28,72 80,2 42,2 58,5 -26,3

Рак шейки матки 20,5 21,8 12,8 17,11 11,74 6,3 -41,3 33,7 -31,4

Рак тела матки н/д н/д 5,4 5,70 13,74 н/д н/д 5,6 141,1

Рак яичников н/д н/д н/д 14,30 7,19 н/д н/д - -49,7

На основе выборочного анкетного опроса женщин калмыцкой и русской национальности было проведено изучение особенностей репродуктивного поведения женщин республики в различных возрастных когортах Методом регрессионного анализа вычислена связь заболеваемости с такими характеристиками детородной функции, как возраст начала месячных, начала половой жизни, вступления в брак, возраст первой беременности и родов, возраст последних родов, их общее количество, количество абортов, длительность периода лактации, процент первых беременностей, закончившихся родами, и др Регрессионный анализ показал, что снижение возраста последних родов в последовательных когортах приводит к росту заболеваемости РМЖ (коэффициент корреляции +0,22) Росту заболеваемости также способствует снижение удельного веса родов при первой беременности (+0,59), то есть установлена негативная роль аборта при первой беременности Рост числа абортов в Калмыкии, как видно из таблицы 12, пришелся на женщин 30-34 лет (те 1930-1935 гг рождения) в начальном этапе их детородного периода, а ко времени максимального падения рождаемости (1965-1975 гг) им было уже более 30 лет Эта ситуация сохранялась до 1990 года, когда количество абортов в сельских районах республики превышало этот показатель по городу Только к 2000 году ситуация несколько сглаживается, а в 2003 году количество родов на 1000 женщин в селе увеличилось до 32, а абортов - снизилось до 25, в городе 67 и 56 соответственно Между тем количество прерванных беременностей остается высоким на фоне снижения возраста последних родов у более молодых когорт женского населения Калмыкии Факт снижения количества родов после 30 лет следует рассматривать как фактор риска возникновения рака молочной железы

Среднегодовое количество родов и абортов по районам Калмыкии и в г. Элисте (на 1000 женщин детородного возраста) Таблица 12

Территория 1970 г 1980 г 1990 г 2000 г 2003 г

роды аборты роды аборты роды аборты роды аборты роды аборты

Районы РК 83 107 77 136 71 104 29 34 32 25

г Элиста 84 187 115 66 112 61 60 71 67 56

По республике 83 127 88 116 84 90 41 48 46 37

При сопоставлении показателей заболеваемости раком данного органа по различным зонам республики установлено, что в 1970 г наблюдалась самая низкая заболеваемость в регионе (9,6 случаев на 100 тыс ), а к 1990 году в г Элисте отмечается самый высокий ее уровень - 39,8, в Сарпинской зоне он составил 32,1, в Каспийской и Ставропольской - 20,4 В период с 1991 по 1995 гг отмечается значительное снижение данной заболеваемости в экологических зонах республики, только в Манычской зоне этот показатель остается высоким - 23,8, в Сарпинской он составил 18,3, в г Элисте и Ставро-

польской зоне - 15,1, а самый низкий показатель в Черноземельской зоне -4,6 (рис 3 а,б) К 2000 году практически во всех зонах республики отмечается резкий подъем заболеваемости от 20,7 в Черноземельской и Каспийской зонах, 32,2 и 33,2 в Ергенинской н Ставропольской соответственно до 43,2 - в г Элисте В течение последних трех лет изучаемого периода (2001-2003 гг ) ситуация остается на уровне предыдущих лет (рис 3 б) При анализе заболеваемости РМЖ в этнических группах республики за 2001-2003 гг отмечаются резкие колебания от 58,46 случаев на 100 тыс у русских женщин в Ергенинской зоне до 25,26 у калмычек в Сарпинской Среди русских женщин самый высокий показатель заболеваемости раком данной локализации в 8,5 раз выше, чем самый низкнй, среди калмычек - в 1,8 раза (рис 3 б) Несмотря на примерно равный уровень общей заболеваемости раком молочной железы у калмыцких и русских женщин, по данным за 1990 год (22,9 и 23,3 случая на 100 тыс соответственно), установлены отчетливо выраженные отличия по отдельным возрастным группам У калмыцких женщин заболеваемость достигает максимума в возрасте 50-59 лет (86,2), затем резко снижается в 60-69 лет до 26,4 У русских женщин заболеваемость достигает своего пика на десять лет позже, в 60-69 лет (86,6), и остается высокой в группе более пожилого возраста (70 лет и старше) - 82,0

Таким образом, проведенный анализ свидетельствует о том, что под влиянием неблагоприятных условий в экологических зонах республики и изменений образа жизни и репродуктивного поведения, повлекших нарушение гормонального баланса, произошло увеличение риска возникновения рака молочной железы, особенно в молодом возрасте

Рак шейки и тела матки. В связи с несомненными успехами вторичной профилактики рака шейки матки, основанной на массовом скрининге предраковых и фоновых заболеваний этого органа, а также раннем выявлении рака, вопросам первичной профилактики до сего времени уделялось недостаточно внимания При всей эффективности вторичной профилактики ее реализация сопряжена с затратами, трудоемкостью самого процесса и рядом социально-психологических аспектов охвата скринингом некоторого контингента женского населения, особенно из числа молодежи или, напротив, лиц пожилого возраста

За 33 года на Юге России произошло снижение заболеваемости раком шейки матки Характер территориальной динамики данной заболеваемости во многом определяется ее изменениями по отдельным этническим группам (рис 3 а) Этот процесс отражает состояние проводившихся мер по вторичной профилактике рака на той или иной территории Если в Ростовской области в 1970 г была самая высокая заболеваемость раком данной локализации - 28,3, то к 2003 году этот показатель снизился до 13,46 (на 47,5 %) Подобная ситуация наблюдается в Краснодарском крае - 25,2 и 12,7 соответственно (на 50,7 %) и Волгоградской области - 24,2 и 13,9 соответственно (на 46,6 %) Значительное снижение частоты этой патологии за анализируемый

период отмечается в национальных республиках В Дагестане она снизилась на 69,7 %, в Северной Осетии и Карачаево-Черкесии - на 62,8 и 61,6 % соответственно В Республике Калмыкия снижение заболеваемости наблюдалось среди всех основных национальных групп женского населения и составило 51,5%(рис За,б)

Анализ влияния социально-бытовых особенностей образа жизни на заболеваемость РШМ показал чем больше женщина беременеет и рожает, тем меньше риск возникновения РШМ (коэффициенты корреляции равны соответственно -0,35 и -0,48) Слабо выраженное благоприятное влияние оказывают роды при первой беременности Наряду с этим раннее начало половой жизни способствует росту заболеваемости РШМ, связь умеренно выражена (+0,30) Установлена негативная роль абортов вообще (+0,39) и аборта при первой беременности (+0,30) Чем позже женщина рожает впервые, тем выше риск возникновения рака шейки матки (+0,34)

За анализируемый период (1970-2003 гг) заболеваемость раком шейки матки в республике снизилась с 20,5 до 11,74 случаев на 100 тыс женского населения, или на 57,26 % Однако при рассмотрении этого процесса в динамике обращает внимание тот факт, что снижения происходили во втором и начале четвертого десятилетия (табл 11)

Такая динамика процесса обусловлена тем, что широкое проведение мероприятий по вторичной профилактике рака гениталий в республике началось лишь в конце 70-х годов В г Элисте, где система массовых гинекологических осмотров начала внедряться значительно раньше, уже в период с 1970 по 1980 гг заболеваемость РШМ уменьшилось с 36,2 до 22,5 (на 37,4 %), а за анализируемый период этот показатель снизился до 48,5 % в 2003 г Эффективность вторичной профилактики рака шейки матки не должна ослаблять внимания к выяснению этиологических факторов заболевания, что стало особенно актуальным в последние годы в связи с возникновением случаев этого заболевания у молодых женщин до 30 лет (4,0)

В предыдущие два десятилетия в этом возрасте РШМ не выявлялся Причина данного явления кроется в тех же негативных сторонах жизни и сексуального поведения молодых женщин, которые были проанализированы при исследовании причин заболеваемости РМЖ Необходимо учитывать при этом увеличение частоты хронических предраковых и фоновых патологических процессов гениталий среди женщин Распространенность рака органов репродуктивной системы за 2001-2003 гг наиболее выражена среди русских женщин (табл 13) рак яичника и тела матки в Сарпинской зоне достиг 27,13 и 34,83 случаев на 100 тыс соответственно На высоких цифрах остаются показатели заболеваемости раком шейки матки в Черноземельской и Ставропольской зонах (17,91 и 21,91 соответственно) Среди калмыцких женщин эта патология менее выражена, однако отмечаются высокие показатели рака шейки матки в Сарпинской зоне (19,90) и в г Элисте (11,57)

Таблица 13

Этнические особенности заболеваемости раком органов репродуктивной системы в экологических

зонах Калмыкии в 2001-2003 гг.

(стандартизованные показатели - мировой стандарт Бе^)

Экологическая зона 2001 г 2002 г 2003 г Всего за 2001-2003 гг

Рус | Калм Рус | Калм Рус | Калм Рус | Калм

Яичники

г Элиста 19,49 16,63 14,88 13,44 3,11 11,90 12,49 13,99

Сарпинская 36,79 0,0 16,81 - 27,78 11,49 27,13 3,83

Черноземельская 0,0 7,41 - - 0,00 2,47

Каспийская 0,0 0,0 - - - • 0,00 0,00

Ергенинская 0,0 0,31 - 0,31 - 0,33 0,00 0,32

Манычская 42,25 0,0 18,76 - 10,54 - 23,85 0,00

Ставропольская - 0,0 11,34 - 3,78 0,00

По республике 16,50 13,77 11,71 6,55 4,69 6,74 10,97 9,02

Шейка матки

г Элиста 15,67 10,71 25,88 13,19 12,05 10,81 17,87 11,57

Сарпинская - 43,20 23,08 - - 16,50 7,69 19,90

Черноземельская 20,41 12,56 . - 33,33 15,73 17,91 9,43

Каспийская 2,35 1,21 1,56 1,01 - 1,30 0,74

Ергенинская 1,16 1,65 0,61 3,08 2,22 2,71 1,33 2,48

Манычская 22,86 - - - - - 7,62 0,00

Ставропольская 13,14 - 39,88 26,67 12,71 - 21,91 8,89

По республике 15,68 13,91 17,29 13,56 11,38 13,89 14,78 13,79

Тело матки

г Элиста 29,42 8,56 20,72 6,27 42,60 5,85 30,91 6,89

Сарпинская 33,61 0,0 16,81 0,0 54,08 - 34,83 0,00

Черноземельская 0,0 0,0 0,0 9,15 20,41 7,30 6,80 5,48

Каспийская 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Ергенинская 0,75 0,00 2,47 0,69 0,00 0,56 1,07 0,42

Манычская 11,53 0,00 0,00 0,00 17,74 0,0 9,76 0,00

Ставропольская 37,21 0.0 9,26 0,0 9,26 0,0 18,58 0,00

По республике 20,10 3,77 13,76 5,59 23,63 4,82 19,16 4,73

Исследования, проведенные нами, позволили установить тесную связь заболеваемости раком каждого из органов репродуктивной системы с отдельными сторонами репродуктивного поведения Их сопоставление показывает наличие целого ряда сходных черт (табл 14)

Сравнительные данные влияния различных сторон образа жизни населения на возникновение рака молочной железы, тела и шейки матки

Таблица 14

Факторные признаки Коэффициент корреляции с заболеваемостью раком

Молочной железы Тела матки Шейки матки

Возраст появления первых месячных -0,30 -0,30 -

Возраст первой беременности +0,69 - -

Возраст начала половой жизни +0,57 - +0,30

Возраст первых родов +0,59 - +0,34

Количество беременностей -0,12 -0,69 -0,35

Количество родов +0,43 -0,58 -0,48

Количество абортов +0,48 +0,69 +0,39

Роды при первой беременности -0,24 -0,69 -0,22

Аборт при первой беременности +0,25 +0,70 +0,30

Возраст последних родов -0,22 -0,49 -

Частое употребление молока -0,38 -0,31 -

Употребление жирной пищи -0,54 -0,57 -

Употребление животного жира -0,30 0,35 -

Употребление свиного сала +0,51 +0,57 -

Количество беременностей и родов, роды при первой беременности в разной степени оказывают обратное влияние, снижая риск возникновения рака Наиболее выражена теснота связи этих признаков при раке тела матки Снижение количества родов и рост числа абортов повышают риск возникновения рака всех трех органов Четко выявляется и негативная роль абортов при первой беременности

Среди женщин Юга России на долю рака тела матки приходится от 4 % всех форм рака в Калмыкии (8-е место) до 6,8 % в Осетии (5-е место) Изучение заболеваемости раком тела матки среди этнических групп Юга России, а также особенностей образа жизни женщин этого региона может значительно расширить наши представления о причинах этой патологии Частота данного заболевания колеблется в очень широких диапазонах от 1,3 случая на 100 тыс у женщин-калмычек до 12,4 среди русских женщин в Кабардино-Балкарии (почти в 10 раз выше) Среди горских женщин, даже близких в этническом отношении, также отмечаются значительные различия - от 2,8 у черкешенок до 8,8 у осетинок У русских женщин региона данная нозология варьирует в пределах от 8,1 в Калмыкии до 12,4 в Кабардино-Балкарии Причины этих различий кроются, прежде всего, в репродуктивном поведении женщин различных этнических групп, особенно в детородном возрасте

Таким образом, на распространенность рака органов репродуктивной системы влияет, кроме канцерогенных факторов окружающей среды и соци-

альных аспектов образа жизни, репродуктивное поведение женщин, которое может способствовать росту заболеваемости в молодом возрасте На основании проведенного анализа установлено чем больше женщина рожала, тем меньше риск возникновения рака органов репродуктивной системы (-0,58) Особенно благоприятным фактором являются роды при первой беременности (-0,69) Наряду с этим следует отметить, что аборт при первой беременности оказывает сильно выраженное прямое влияние на возникновение рака шейки и тела матки (+0,30, +0,70) Аналогичное воздействие оказывает и общее количество абортов, и снижение возраста последних родов (+0,69) и эн-докринно-метабочические нарушения в организме женщины

3 4. Системный анализ заболеваемости раком органов выделительной системы За последние годы рак органов выделительной системы выдвинулся в число наиболее распространенных форм рака Причины этого явления следует искать в увеличении канцерогенной нагрузки на органы, входящие в функциональную систему выделения Рост загрязнения окружающей среды канцерогенными веществами и их поступление в организм привели не только к увеличению контакта с канцерогенами на «входе» (органы дыхания и пищеварения), но и на «выходе» из организма (выделительная система) Основное физиологическое назначение данной функциональной системы - обеспечение оптимального для метаболизма уровня побочных продуктов жизнедеятельности К ним, в первую очередь, относятся образующиеся в процессе метаболизма такие вещества, как мочевина, мочевая кислота, креатинин, карбонаты, сульфаты, фосфаты, индикин, уробилин и др , которые в определенных концентрациях участвуют в обмене веществ и существенно влияют на отдельные метаболические реакции Значительное возрастание концентрации этих веществ становится вредным для метаболических процессов В последние десятилетия в связи с увеличением содержания канцерогенных веществ в окружающей среде возросло их содержание и в органах выделительной системы и, прежде всего, в мочеобразующих и мочевыводящнх органах, что не могло не отразится на заболеваемости раком этих органов На модели Республики Калмыкия нами было изучено влияние комплекса факторов окружающей среды и образа жизни населения на заболеваемость раком органов выделительной системы, за основу взят рак мочевого пузыря, особенности распространения которого определяются всем комплексом условий окружающей среды, включающем как природные (геохимические) и антропогенные (производственные), так и социально-бытовые факторы

С целью установления причин вариабельности заболеваемости раком мочевого пузыря на основании данных анкетного опроса населения была изучена его связь с вредными бытовыми привычками (курение, употребление алкогольных напитков) и особенностями питания Выявлена значительно выраженная связь заболеваемости раком мочевого пузыря с количеством курящих в популяции (+0,68) Сильно выражена связь с выкуриванием большого количества табачных изделий (20 штук и более) (+0,70) Существенное вли-

яние оказывает и длительность курения (+0,48) Прямое воздействие на частоту заболеваемости раком мочевого пузыря оказывают различные аспекты употребления алкогольных напитков С общим количеством лиц, употребляющих алкоголь, связь значительная (+0,54) Она еще более выражена с частым его употреблением (+0,66) Влияние особенностей питания на частоту рака мочевого пузыря проявляется не так отчетливо Среди многочисленных аспектов, характеризующих особенности питания населения, установлено умеренное антиканцерогенное воздействие только овощей, фруктов и молока (-0,30) (табл 15)

Связь заболеваемости раком мочевого пузыря с особенностями питания и вредными бытовыми привычками Таблица 15

Особенности Частое употребление

питания и вредные бытовые привычки овощей | фруктов м Ьй о о £ горчицы алкоголя о и О ЬЙ § о и и со Водка Вино Одноразово 200 г Всего курят Курят в день 20 шт Курят 20 лет и более

Коэффициент •0 30 -0 30 -0,30 +0 36 +0 66 +0 54 +0,56 +0 24 +0 64 +0,68 +0,70 +0 48

корреляции

Заболеваемость раком мочевого пузыря в Калмыкии характеризуется выраженной географической неравномерностью распространения, что связано с разнообразием экологических и этиологических моментов в разных зонах республики (рис 3 а,б) В большинстве зон удельный вес этого заболевания варьирует в структуре онкологической заболеваемости в пределах от 9,0 случаев на 100 тыс мужского населения в Сарпинской зоне в 1991-1995 гг до 14,7 в 2001-2003 гг в Манычской Среди женщин колебания в пределах от 1,8 в Сарпинской зоне до 3,9 в Ставропольской в 1991-1995 гг В последующие годы эта патология среди женщин снизилась до 1,09 в г Элисте в 19362000 гт и до 1,53 в Манычской зоне в 2001 -2003 гг В экологически напряженных зонах эта нозология среди мужчин также более выражена и колеблется от 6,7 в Ергенинской и Ставропольской зонах и 9,0 в Сарпинской до 11,87 и 14,8 в г Элисте и Манычской зоне При изучении экологических факторов распространения рака мочевого пузыря и других злокачественных новообразований в различных зонах республики было установлено, что в Сарпинской зоне, расположенной на северо-востоке республики, наблюдается высокая заболеваемость раком в целом, в том числе повышенная заболеваемость раком мочевого пузыря, особенно среди мужчин, которая в 3 раза и более превышает показатели по другим зонам В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в зоне Сарпинской низменности рак мочевого пузыря составляет 10,7 % и занимает 4 место Изучение состояния окружающей среды в этой зоне и источников ее загрязнения позволило установить, что в

непосредственной близости от границы с Калмыкией расположены пруды-испарители волгоградских химкомбинатов В течение многих лет они являются источником общего и канцерогенного загрязнения прилежащих районов республики, ее природной среды, подземных и поверхностных вод В связи с этим и в дальнейшем следует ожидать роста частоты данного заболевания в Сарпинской зоне

Валовые выбросы основных ингредиентов в пруды-испарители ВПО «Химпром»

Таблица 16

Элементы Количество кг/сутки

Аминофенол 1402,0

Аммиак 232,0

Ацетальдегид 5,4

Винилхлорид 64,8

Дихлорэтан 19,6

Крезол 63,0

Метанол 1509,2

п-Нитрофенол 4500,0

Сероводород 2,1

Сероуглерод 0,04

Тетрахлорэтилен 7,2

Трихлорэтилен 10,3

Уксусная кислота 220,0

Фенол 1348,4

Формальдегид 710,0

Хлор 70,7

Хлористый метил 123,6

Цианиды 2,3

Четыреххлористый углерод 253,0

Этил хлористый 3,6

Примечание приведенные в таблице данные предоставлены доктором медицинских наук Е А Меерсоном (г Волгоград)

Качественная и количественная характеристики валового выброса различных химических веществ в пруды-испарители, приведены в таблице 16 Химическое предприятие ВПО «Каустик» производит каустическую соду и хлор ртутным методом Общеизвестно, что соединения ртуги представляют собой особую экологическую опасность в связи со способностью ртути аккумулироваться в объектах окружающей среды В производстве каустика ртутным методом на каждую его тонну с производственными отходами безвозвратно теряется от 2 до 5 % ртути В результате аварийного сброса ртуть-со-

держащих стоков в августе 1988 года произошло заражение озер Барманцак, Ханата, Цаган-Нур, гибель флоры и фауны, а также случаи массового выкидыша у овец

Этнические особенности заболеваемости раком мочевого пузыря в экологических зонах Калмыкии в 2001-2003 гг. Таблица 17

Экологические эсхы 2001 г 2002г гоазг ВсегоэагООШВп-

Р\ »с. Калм Калм Калм Р] Калм

М Ж М Ж М Ж М Ж м Ж М Ж м Ж М Ж

г Эл*ла 213 1,4 2,1 - 228 11£ - 13£ - зд - 19,4 1,5 5,6 од

Сарткхза 210 163 7,0 5,6 ад оо

Чфиооемзъская 0,0 ад од оо

Каопйагн 21,7 21,7 14,5 ад од 00

Ергаиская - 1.1 1,3 - 1,7 - 07 05 09 - - 05 ОД 0,4 07 04

Мекькзоя 46,1 - - - 83 - - - 166 - - - 23,7 ад 0,0 ад

Спцюпольскм 0,0 ад од 0,0

Пороспубпте 18^ 3,6 3,5 - 13£ 1,0 1,1 п - 1,4 1,1 13? 1,5 3,8 07

При анализе показателей заболеваемости мужского населения раком мочевого пузыря в этнических группах региона за 2001-2003 гг (табл 17) обращает внимание высокий уровень заболеваемости у русских мужчин - 13,86 случаев на 100 тыс (у калмыков - 3,82) Сравнительно высокая заболеваемость среди русских мужчин отмечена в Манычской зоне - 23,69, в г Элисте - 19,43 и в Каспийской зоне - 14,49 В женской популяции показатель этой патологии незначителен в обеих этнических группах (1,53 и 0,75)

Таким образом, анализ сложившейся ситуации в экологических зонах республики за изучаемый период показывает рост к 2000 г заболеваемости раком мочевого пузыря от 3,9 случаев на 100 тыс в Черноземельской зоне до 9,0 в Сарпинской в 1991-1995 гг и от 2,66 в Сарпинской зоне до 12,3 в г Элисте в 1996-2000 гг (рис 3 а,б), что подтверждает влияние химического загрязнения окружающей среды канцерогенными веществами, миграция этих веществ в организм человека может оказать существенное влияние на рост заболеваемости раком мочевого пузыря и предстательной железы (даже если источник находится за пределами региона) Социально-бытовые условия (употребление алкоголя и курение) также оказывают существенное влияние на рост заболеваемости органов мочевыделительной системы

4. Выработка методологии управления канцерогенной ситуацией и комплексной профилактикой рака

При анализе результатов исследования канцерогенной ситуации необходимо выявить этиологические факторы, с одной стороны, способствующие возникновению рака отдельных органов, а с другой - являющиеся общими для групп нозологических форм рака, принадлежащих к одной функциональной системе организма, а возможно и для рака всех органов

Реализация такого подхода во многом зависит от целостного представления о канцерогенной ситуации как системе Сложность и разнородность ее структуры, своеобразие процессов развития отдельных ее подсистем и элементов, неравномерность темпов их изменения во времени - все это создает значительные трудности как для исследования развития системы в целом, так и для решения главной задачи - профилактики рака Такое положение вынуждает прибегать к изучению особенностей развития канцерогенной ситуации на основе системного принципа диалектического единства анализа и синтеза

Расчленение системы на части, построение и исследование отдельных частных моделей предусматривают в конечном счете интеграцию результатов в единую целостную картину При этом регрессионный метод анализа позволяет не только определить тесноту связи заболеваемости раком с различными факторами окружающей среды, но и оценить взаимоотношения частей и целого в системе, определить приоритетность различных ее элементов

В плане конкретного решения проблем управления канцерогенной ситуацией существенное значение приобретает уровень принимаемых решений, поскольку результат функционирования системы канцерогенной ситуации (заболеваемость раком) определяется взаимодействием различных подсистем (природная, производственная и социально-бытовая)

Эффективность решения управленческих задач зависит от разработки и реализации региональных комплексных программ профилактики рака, их принятия и финансирования на уровне соответствующих государственных органов На основе проведенных нами исследований были определены и научно обоснованы принципы управления канцерогенной ситуацией, отражающие ее структурно-функциональные особенности как системы, характер взаимодействия ее подсистем и элементов, их влияние на конечный результат

По нашему мнению, управление канцерогенной ситуацией должно основываться на следующих трех принципах 1) причинной детерминированности - знание роли различных факторов окружающей среды в этиопатогенезе злокачественных новообразований, 2) вероятной эффективности - оценки степени влияния этих факторов на заболеваемость, от чего в значительной мере зависит эффективность профилактических мероприятий, 3) реальности управления - оценке реальных возможностей управления различными компонентами системы с учетом современного уровня наших знаний, научно-технических достижений и социально-экономических условий Одним из важнейших условий признания причинно-следственного характера установившейся связи факторов окружающей среды с заболеваемостью раком того или иного органа является обоснование их роли в деятельности соответствующих функциональных систем организма При этом факторы внешней среды, способные непосредственно или опосредованно (через регуляторные органы) влиять на функциональное состояние изучаемого органа в норме и патологии (при хронических предраковых состояниях), на реализацию действия канцерогенных веществ, могут рассматриваться как причинные, а установленная связь как этиопатогенетическая Существенным аспектом эффективности мероприятий по профилактике рака является оценка степени влияния того или

иного фактора на конечный результат - заболеваемость раком, то есть его приоритетность

Основы решения задач управления заложены в самой структуре канцерогенной ситуации, представляющей собой многоуровневую систему, построенную по иерархическому принципу (рис 1) Комплексная программа профилактики рака должна строиться по такому же иерархическому принципу На каждом уровне предстоит решать соответствующие задачи и применять адекватные методы и средства их решения На первом (популяционном) уровне системы управления канцерогенной ситуацией рассматриваются вопросы контроля качества окружающей среды, проведения целенаправленных мероприятий по ее охране (атмосферного воздуха, почвы, воды) от загрязнений продуктами антропогенного характера, корреляции воздействия неблагоприятных природных (почвенно-климатических) факторов, а также устранения негативных последствий развития научно-технического прогресса в социальной и других сферах Второй уровень управления (организм человека) должен обеспечиваться проведением мероприятий, направленных на поддержание общего и иммунного гомеостаза путем неспецифического воздействия на организм, сбалансированного питания, особенно минерального и витаминного компонентов, борьбы с вредными бытовыми привычками (курением и употреблением алкогольных напитков), оптимизации репродуктивного поведения и т п На третьем уровне, относящемся к конкретному органу, следует предусмотреть проведение мероприятий по выявлению лиц, относящихся к группам риска, страдающих предраковыми заболеваниями различных органов, а также их диспансерное наблюдение и оздоровление Важнейшим условием профилактики рака того или иного органа является оптимизация деятельности соответствующих функциональных систем организма (рис 7)

Вследствие особенностей развития канцерогенной ситуации и длительности скрытого, латентного периода развития рака эффективность профилактических мероприятий, проводимых на том или ином уровне, может быть различной для отдельных поколений ныне живущего населения Мероприятия верхнего уровня наиболее важны для предотвращения возникновения рака у более молодых поколений, а второго и третьего - для более старших, приближающихся к так называемому «раковому» возрасту или достигших его

Реальные возможности управления различными компонентами канцерогенной ситуации, в настоящее время определяются уровнем научно-технических достижений и социально-экономических условий Наиболее сложной ситуацией и трудно решаемой стороной проблемы является управление экономической ситуацией Антропогенные воздействия на природу привели к глубоким изменениям окружающей среды обитания Эти изменения послужили причиной ответного воздействия на организм человека и способствовали распространению так называемых «болезней цивилизации», среди которых рак занял одно из ведущих мест Предотвращение негативных последствий антропогенного воздействия может осуществляться на государственном уровне при непосредственном участии тех структур, которые ответственны за охрану окружающей среды от загрязнения

Рис 7 Факторы, влияющие на возникновение рака

Нет прямой зависимости между количеством загрязнителей, поступающих в окружающую среду, и их миграцией в организм человека, поэтому при рассмотрении экологических аспектов профилактики рака необходимо знание процессов, происходящих в окружающей среде, и метаболизма в ней различных канцерогенных веществ

Экологические аспекты борьбы с поступлением в организм человека канцерогенных веществ включают как естественные процессы самоочистки природных сред, так и целенаправленное управление этим процессом Мероприятия по защите человека и окружающей среды от канцерогенных агентов можно разделить на технические, коммунальные и личные Они включают своевременное обнаружение канцерогенных факторов, совершенствование технологии производства (безотходные циклы, интенсификация сжигания топлива, новые способы обработки пищевых продуктов), строительство очистных сооружений, нормирование канцерогенов, введение ограничений для работающих на производстве и в сельском хозяйстве, отказ от курения и других вредных привычек, использование антиканцерогенных агентов и т д Вместе с тем полное удаление бластогенных факторов из окружающей среды невозможно, так как часть из них является природным продуктом

Для профилактических и защитных мер могут быть использованы живые микроорганизмы Способность микробной флоры вызывать деградацию бенз/ а/пирена и других ПАУ используется на биологических очистных сооружениях при деканцеризации сточных вод химпредприятий Возможно, с этой целью можно будет использовать водоросли и альгобактериальные комплексы Промышленная ботаника в ряде случаев успешно решает задачи рекультивации площадей, пострадавших в результате развития промышленности, эрозии почв и т д Развитие фитогигиены может способствовать снижению уровня канцерогенной нагрузки на человека и экосистему в районе промышленных производств и аридных зон Эти задачи могут решаться культивированием растений, поглощающих (но не выделяющих в окружающую среду)

канцерогенные загрязнители, созданием соответствующих фитоценозов и ландшафтов, очищающих и оздоравливающих среду Планирование и размещение промышленных предприятий и технологических процессов должно производиться с учетом их экологической опасности Соответственно, должно планироваться размещение населенных пунктов и зон отдыха, развиваться озеленение и т п Генетика и селекция новых сортов пищевых растений должны предусматривать, наряду с другими положительными качествами, отсутствие способности к накоплению канцерогенных агентов, то есть обеспечение их повышенного распада В области сельского хозяйства вмешательство онкологов является наиболее важным Первичная профилактика рака в этой отрасли должна предусматривать как защиту окружающей среды от вредных последствий действия пестицидов и примесей к удобрениям, так и индивидуальное обследование и динамическое наблюдение за лицами, контактирующими с ними на производстве или подвергающимися по каким-либо причинам их воздействию К антиканцерогенным факторам следует отнести, прежде всего, защитную роль иммунной системы организма, хорошее состояние гормональной и ферментативной систем, регуляторная и антитоксическая функция печени, оптимальное репродуктивное поведение а также такие компоненты внешней среды и образа жизни, как качественная пища с необходимым содержанием витаминов

Таким образом, проблема управления канцерогенной ситуацией сложна и многогранна Опираясь на разработанные нами принципы системного исследования канцерогенной ситуации, были проанализированы наиболее важные аспекты ее развития, связанные с ростом заболеваемости раком, проведено ее изучение на отдельных частных моделях и воссоздана в определенном приближении целостная картина канцерогенной ситуации Анализ таких факторов, как рост загрязнения окружающей среды и изменение ее под влиянием экологической обстановки, изменение социально-бытовых условий жизни населения, семейного уклада жизни (репродуктивного поведения), распространенность вредных бытовых привычек позволил выявить тесную связь этих процессов с динамикой заболеваемости раком ряда органов Нынешние тенденции развития канцерогенной ситуации и роста заболеваемости злокачественными новообразованиями могут сохраниться в республике на ближайшие 2-3 десятилетия Данные проведенного исследования свидетельствуют о том, что вследствие загрязнения окружающей среды и глобальной экологической катастрофы на территории Калмыкии (опустынивание, наступление песков, подтопление грунтовыми солеными водами, воздействие на окружающую природную среду сбросов химпредприятий г Волгограда, выхлопные газы, пестициды и т д) создается постоянная угроза возрастания канцерогенной опасности Однако дать прямую количественную оценку связи заболеваемости раком с содержанием канцерогенных веществ в окружающей среде в настоящее время практически невозможно, так как нет параллелизма между их поступлениями в окружающую среду и проникновением в организм человека Под влиянием климатогеографических условий, играющих роль модифицирующих факторов, многие загрязнения меняют свои канцерогенные свойства, депонируются в объектах среды или мигрируют Вследствие специфических географических особенностей Калмыкии такие взаимодействия в раз-

витии канцерогенной ситуации приобретают отчетливо выраженный регио пальныи характер. Это осложняется и тем, что источники загрязнения окружающей среды могут находиться вне исследуемой территории.

Предложенные нами прямой и косвенный методы изучения и оценки развития канцерогенной ситуации позволяют даже в условиях недостаточной информации обеспечить построение прог ноза развития канцерогенной ситуации и тенденций изменения заболеваемости раком. Существенное влияние на динамику заболеваемости раком различных органов оказывают старые, веками складывавшиеся национальные традиции образа жизни, проявившие определенную устойчивость в современных условиях. Нынешний уклад жизни многих народностей, ъ том числе и калмыков, - это сочетание в различных соотношениях исторических традиций и элементов современного образа жизни; возникшая в этих условиях канцерогенная ситуация развивается при постоянном взаимодействии старого и нового элементов. В результате такого взаимодействия значительные изменения претерпевает динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями. Исторически сложившиеся национальные традиции образа жизни нередко были вынужденными, обусловленными природными (климa$t>reoграфическими) особенностями среды обитания. Поэтому не всегда можно было ожидать их положительного влияния как на функциональное состояние организма человека, гак и на показатели здоровья отдельных народностей, оказавшихся в неблагоприятных условиях среды. Это относится к возможности проявления канцерогенного эффекта. Таким образом, в настоящее время в условиях жизни различных этнических групп сплелись воедино старые, исторически сложившиеся традиции быта: питания, семейного уклада жизни и современные, обусловленные объективными закономерностями социально-экономического развития, присущими научно-техническому прогрессу. Несмотря на внешнее сходство ряда аспектов образа жизни различных народностей, населяющих республику, заболеваемость злокачественными новообразованиями в целом и раком отдельных органов среди них существенно отличается. Это определяется как степенью сохраненности в современных условиях национальных традиций, так и интенсивностью проникновения новых элементов в различные сферы отдельных этнических групп.

Обоснованное нами понятие уровней профилактики рака показывает, что профилактика этого заболевания - сложный процесс управления окружающей средой и образом жизни населения. В современной канцерогенной ситуации, как в зеркале, отразились наиболее негативные последствия влияния научно-технического прогресса [¡а здоровье населения республики, путь устранения которых лежит через реализацию государственной комплексной программы профилактики рака «Онкология», в которой первичная профилактика должна быть рассчитана ira длительный период. Стратегия и тактика противораковой борьбы должны предусматривать решение как Общих, глобальных задач профилактики рака, так и частных. Такой подход оказался возможен на основе представлений о канцерогенной ситуации, как о многоуровневой системе взаимодействующих факторов, подчиненных достижению единой цели. Вторичная профилактика рака, предусматривающая, в первую очередь, проведение массового скрининга, выявление лиц, страдающих рачлич-

иыми хроническими предраковыми заболеваниями И ранними формами рака, должна также опираться на знание экологических и социально-бытовых факторов риска возникновения рака того или иного органа. Эти данные послужат основой для формирования групп риска, динамического наблюдения за ними и оздоровления. На основании проведенных нами исследований было показано, что установленные связи в своем большинстве носят не только статический, но и отчетливо выраженный причинно-следственный характер, поскольку факторы, оказывающие влияние на заболеваемость, непосредственно или опосредованно могут воздействовать на процесс возникновения рака. Это позволяет говорить о реальных возможностях решения управленческих задач с целью профилактики рака. Именно управление канцерогенной ситуацией., базирующееся на разносторонних знаниях об этой системе, к сделало возможным определить научно обоснованный путь решения проблемы профилактики рака и снижения социально-экономических затрат.

выводы

1. Анализ отечественной и зарубежной медицинской литературы по теме исследования позволил установить, что распространенность злокачественных новообразований в разных странах имеет свои географические и этнические особершости-

2. Высокий уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями в Республике Калмыкия обусловлен загрязнением окружающей среды (выбросы химкомбинатов г. Волгограда, химизация сельского хозяйства, гиперминерал изованная вода, опустынивание). Совместное негативное влияние природных, те о гидрохимических факторов и особенностей питания населения ведет к повышению уровня заболеваемости раком в республике,

3. За 33 года в Калмыкии значительно выросли показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями различных органов: заболеваемость у мужчин увеличилась с 197,6 случаев на 100 тыс. в 1970 г, до 255,9 в 2003 г. (на 29,5 %), у женщин - с 105,5 до 154,7 (на 46,6 %). По некоторым показателям Калмыкия превосходит другие территории Юга России: в 2003 г. среди мужчин заболеваемость раком пищевода составила 13,7 случаев на 100 тыс., а в Северной Осетии - 2,3; раком печени - 12,08, а в Кабардино-Балкарии и Краснодарском крас - 2,5 и 3,46 соответственно; раком легкого -84,2, а в Северной Осетии - 33,4.

Среди женщин показатели заболеваемости раком пищевода в 2003 г, в Калмыкии составили 1,23 случая на 100 тыс., а в Краснодарском крае и Ростовской области 0,38 и 0,87 соответственно; раком печени - 3,98, а в Ростовской области - 5,%; раком легкого - 8,24, а в Кабардино-Балкарии - 4,40,

4. За анализируемый период произошел рост заболеваемости мужчин раком легких (на 31,6 %), пищевода (на 30,2 %), желудка (на 54,8 %), печени (на 9,2 %) и мочевого пузыря (на 7,3 %), рост заболеваемости женщин раком молочной железы (ira 58,51 %), шейки матки (на 33,7 %), желудка (ira 8,2 %), толстой кишки (на 43,3 %). В структуре злокачественных новообразований среди населения Калмыкии отмечается высокий удельный вес рака пищевода (у мужчин - 5,9 %, у женщин -0,81 "4), желудка (9,9% и 4,3% соответственно) и печени (4,7 % и 2,5 % соответственно), особенно среди калмыцкого населения.

5 В республике отмечаются существенные этнические различия в заболеваемости раком основных локализаций калмыки чаще, чем русские в Калмыкии, болеют раком пищевода (в 1,3 раза), печени (в 1,4 раза), желудка (в 1,2 раза) Если показатели заболеваемости раком легкого у мужчин обеих этнических групп примерно одинаковы, то среди калмычек эта нозология встречается в 1,25 раза чаще, чем у русских женщин

6 Высокий уровень заболеваемости органов пищеварительной системы в Калмыкии обусловлен как экологическими факторами (негативным влиянием природной, геогидрохимической ситуации), так и особенностями питания населения Так, в 2000 г отмечены высокие показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями в Ставропольской (205,8 случаев на 100 тыс), Каспийской (188,7) и Ергенинской (177,3) зонах, наиболее низкие показатели - в Черноземельской зоне (151,1)

7 Ведущая роль в генезе первичного рака печени принадлежит вирусному гепатиту После вспышки вирусного гепатита в республике возникновение первичного рака печени циклически повторяется через 20 лет в связи со скрытым периодом морфофункциональных изменений в печени (вирусный гепатит в 1970 - 162,3 случаев на 100 тыс , первичный рак печени в 1990 г -4,49, вирусный гепатит в 1980 г - 280,8, первичный рак печени в 2003 г -6,34) Рак данной локализации тесно связан также с употреблением алкогольных напитков и особенностями питания населения

8 Продолжающееся ухудшение экологической ситуации в республике (наступление опустынивания, суховеи, пыльные бури, подтопление подземных соленых вод), негативное влияние курения и увеличение числа выкуриваемых сигарет приводят к высокой заболеваемости раком легкого в 1970 г - 29,3 случаев на 100 тыс в мужской популяции, 1,5 - среди женщин, в 1990 -88,4 и 9,0 соответственно, в 2000 - 77,58 и 3,41 соответственно, в 2003 заболеваемость раком легкого среди мужчин возросла до 84,2, у женщин - до 10,19

9 Снижение количества родов и рост числа абортов, особенно при первой беременности, ограничение детородной функции после 30 лет - основные факторы риска в возникновении рака всех органов репродуктивной системы женщины Факторы питания, определяющие связь с заболеваемостью раком молочной железы (частое употребление молока (-0,38), жирной пищи (-0,54), сливочного масла (-0,30) и свиного сала (+0,51)) практически в равной степени и однонаправлено влияют и на заболеваемость раком тела матки

10 Изменение за последние десятилетия репродуктивного поведения женщин (снижение возраста последних родов и увеличение удельного веса абортов при первой беременности (+0,30)), распространение привычки к употреблению алкогольных напитков и курению позволяют прогнозировать вероятность дальнейшего роста в республике заболеваемости органов репродуктивной системы

11 Загрязнение окружающей среды химкомбинатами г Волгограда отразилось на заболеваемости злокачественными новообразованиями в Сар-пинской зоне Калмыкии Если в 1970-е гг в республике не регистрировались случаи заболевания раком мочевого пузыря и печени, то в 1990 г заболеваемость раком мочевого пузыря в этой зоне составила 33,5 случаев на 100 тыс мужского населения и 1,0 - среди женщин, раком печени -17,1 среди мужчин

и 6,2 среди женщин В 2000 г сохраняются высокие общие показатели заболеваемости печени - 7,12 и мочевого йузыря - 6,3

12 Модификация питания в сторону увеличения потребления свежих овощей и фруктов, уменьшения уровня потребляемых калорий, снижения массы тела, повышение физической активности приведет к уменьшению заболеваемости и смертности от рака желудка, толстой кишки, молочной железы, тела матки, предстательной железы, к снижению риска других злокачественных новообразований, в том числе связанных с курением и другими канцерогенными воздействиями

13 Профилактика рака как процесс управления канцерогенной ситуацией, направленный на достижение главного конечного результата - снижение заболеваемости раком и смертности от него, должна основываться на трех главных принципах во-первых, на причинной детерминированности управления, то есть на глубоком научном обосновании роли различных факторов окружающей среды в канцерогенезе, во-вторых, на вероятной эффективности управления, определяющейся степенью влияния причинных факторов на заболеваемость, в третьих, на реальности управления, возможности решения задач профилактики на современном уровне, научно-технических достижений и социально-экономических условий

14 Разработка надежного прогноза должна основываться на прямом методе Для применения прямого метода многофакторного прогнозирования заболеваемости злокачественными новообразованиями необходимы сбор и накопление информации о количественных, качественных изменениях факторов и условиях окружающей среды, а также построение на этой основе диаграмм, характеризующих изменения во времени параметров рассматриваемых факторных признаков Информация об изменениях во времени должна ретроспективно охватывать более длительный период времени (15-20 лет)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Сложившаяся канцерогенная ситуация в Республике Калмыкия отразилась на здоровье населения Активное внедрение республиканской комплексной программы «Онкология», расчитанный на длительный период, может способствовать устранению негативных последствий канцерогенных факторов

2 Вследствие взаимной связи процессов формирования и развития канцерогенной ситуации с общими социально-экономическими и экологическими проблемами, комплексная программа профилактики рака должна носить межведомственный характер

3 На уровне Правительств Республики Калмыкия и Волгоградской области решить вопрос о ликвидации прудов-накопителей и прудов-испарителей химпредприятий, являющихся источником поступления в сточные воды ряда химических соединений (ацетальдегид, винил хлорид, тетрахлорэтилен, формальдегид) с установленными канцерогенными свойствами, решить также вопрос о прекращении производства на этих предприятиях каустической соды и хлора ртутным методом, что представляет особую экологическую опасность в связи со способностью ртути аккумулироваться в объектах окружающей среды

4. Нерациональное и бесплановое использование азотистых удобрений в сельском хозяйстве на почвах, обедненных гумусом, может явиться исходным материалом для образования нитрозоаминов -факторов канцерогенеза. В связи с этим Министерству сельского хозяйства необходимо ввести строгий контроль за плановым использованием азотистых удобрений и пестицидов.

5. Развитие фитогигиены и рекультивации земель, подвергшихся антропогенной нагрузке, может способствовать снижению уровня канцерогенной нагрузки на человека и экосистему в республике.

6. Одним из ведущих факторов канцерогенеза органов пищеварительной и моче выделитель ной систем является гиперминерализованная вода, не отвечающая требованиям Г'ОСГа, обедненная микроэлементами, в связи с чем необходимо решить вопрос о качественном водоснабжении республики.

7. С целью изменения сложившегося стереотипа питания населения республики в сторону увеличения удельного веса овощей и фруктов необходимо обеспечить круглогодичное снабжение необходимым ассортиментом продуктов питания.

8. В целях профилактики злокачественных новообразований обязать пункты общественного питания, детские дошкольные и школьные учебные заведения проводить широкую витаминизацию продуктов питания.

9. Во всех лечебно-профилактических учреждениях и центральных районных больницах республики, особенно в экологически неблагополучных районах, активно проводить профилактическую работу по раннему выявлению клинических проявлений опухолевых заболеваний.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нидюлин ВА. Калмыцкий республиканский онкологический диспансер// 50 лет онкологической службе России: Сб. статей. - М.: Ред.-изд. служба ФИ АН, 1998.

2. НидюлйИ ВА., Райхман Я.Г., Борлнков Г.М, Географические и экологические особенности онкологических заболеваний в Калмыкии И Аридные экосистемы. -М, 1998, Т. 4. Ks 8. - С, 128-133.

3. Нидюлин В А., Райхман Я.Г. Управление канцерогенной ситуацией и профилактика рака (системный подход): Монография, — Элиста: АПП «Джангар». 1999. -С. 285,

4. Нидюлин В.А., Очиров A.A. Онкоэаболеваемость органов пищеварения в экологических зонах КалмыкииII Актуальные вопросы онкологии: Материалы межрегиональной конференции «50 лет онкологической службе Республики Тыва« — Кызыл: изл-eo «Тыва», 2001, - С. 36-38.

5. Нидюлин В. А., Банапова В. А. Меди ко-leo графи чес кое картографирование в борьбе с онкозаболеьани ям и II Актуальные вопросы онкологии: Материалы межрегиональной конференции «50 лет онкологической службе Республики Тыва». - Кызыл: изд-во «Тыва», 2001. - С. 35-37.

6. Нидюлин В.А., Очиров Д А Опкоурологичсские заболевания в Калмыкии II Актуальные вопросы онкологии: Материалы межрегиональной конференции «50 дет онкологической службе Республики Тыва». - Кызыл: изд-во «Тыва», 2001, —С.89-91.

7. Нидюлин В.А. Онкозаболеваемость органов пищеварения в экологических зонах Калмыкии И Актуальные вопросы онкологии: Материалы межрегиональной конференции «50 лег онкологической службе Республики Тыва». - Кызыл: изд-во «Тыва», 2001. - С.87-89,

8. Нндюлин В.А., Очи ров А.А .Эпидемиология онкоурологических заболеваний в Калмыкии // Труды научно-практической конференции урологов Сев, Кавказа. 6-8 октября 1999 г.-Элиста: АПП «Джангар». 2О03. - С. 151.

9. Нндюлин В, А. Заболеваемость онкоурологической патологией в Калмыкии Щ: Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции. 4-5 октября 2005 г. - М. 2005. - С. 203-204.

10. Нидюлин Б.А. О состоянии и перспективах развития онкослужбы в Калмыкии //

Материалы VI Всероссийского съезда онкологов.-Ростовн/Д„2005.—С. 383-3#4.

11. Нидюлин В.А., Эрдпиева Б.В. Эпидемиология рака легкого в Калмыкии /7

Материалы VI Всероссийского съезда онкологов,- Ростов н/Д., 2005. - С. 384-385.

12. Нндюлин В.А. Географические и геохимические факторы канцерогенеза в

Республике Калмыкия II Материалы симпозиума с международным участием «Гелногеофизическне факторы и здоровье человека». 15-16 ноября 2005. Новосибирск, 2005.-С.123-124.

13. Нидюлин В.А. Канцерогенные факторы и заболеваемость раком и Калмыкии //

Научная мысль Кавказа. Спецвыпуск. - Ростов н/Д, 2005. - С. 108-111. |4. Нидюлин В.А. Природные условия как фактор развитии злокачественных новообразовании в Республике Калмыкия II Известия Самарского научного центра Российской академии наук. Спецвыпуск «ЕЬР1Т-2005». Т. ). - Тольятти, 2005. - С. 142-14615. Нидюлин В,А, Распространенность рака органов мочеполовой системы II Бюллетень национального НИИ общественного здоровья. Выпуск 6. - М., 2005. -С, 22-27.

16. Нидкитик В.А. Распространенность раха органов пищеварения в Калмыкии II

Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - М. 2006 № 4. - С. 38-42.

17. Нидюлин В.А. Эпидемиология колорсктальпого рака в Республике Калмыкия И

Паллиативная медицина и реабилитация. - М., 2006. № 4. - С, 21-22. I 8. Нндюлин В.А. К вопросу о распространенности первнчного рака печени // Бюллетень национального НИИ общественного здоровья. Выпуск 7.- М.. 2006. - С. 31-38.

19. Нндюлин В.А. 'Заболеваемость зи&йачествеяными новообразованиями в Республике Калмыкия // Рос. онкологический журнал. - М.: Медицина. 2006. № 3. - С. 44-46.

20 Нидюлин 8.А. Онкологическая заболеваемость мочевого пузыря и предстательной железы в Калмыкии !! Урология. - М.: Медицина. 2006. № 3. - С.Зб-ЗК.

21. Нидюлин В. А. Факторы, влияющие на развитие рака молочной железы//Научная

мысль Кавказа. Спецвыпуск. - Ростов на/Д, 2006. № 5. - С. 86-91.

22. Нидюлин В,А. К вопросу об оптимизации онкологической помощи в Калмыкии

II Рос, онкологический журнал. - М.; Медицина. 2007. № 2. - С. 41-42.

23. Нидюлин В.А. Комплексная оценка распространенности злокачественны*

новообразований органов пищеварения в Калмыкии У/Актуальные вопросы онкологии: Тезисы научно-практической конференции с международным участием. 23-24 апреля 2007. Элиста: АПП «Джангар», 2007. - С. 12-16.

I

Учебно-методические рекомендации

!. Нидюлин В.А., Очиров А.А, Анализ основных статистических показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями в Республике Калмыкия за период 1991-2001 гг.: Пособие для врачей. - Элиста: АПП «Джангар», 2000, -С. 50.

2, Нидюлин В.А., Шогджиева Н.Б., Нидюлииа С.Е. Профилактика и ранняя диагностика онкологических заболеваний органов репродуктивной системы у женщин: Пособие для врачей: - Элиста: АПП «Джангар», 2003. - С. 19.

БЛАГОДАРНОСТИ

Выражаю глубокую благодарность научному консультанту академику РА МН, профессору Юрию Павловичу Лисицыну Считаю своим приятным долгом выразить искреннюю благодарность профессору Валерию Владимировичу Старинскому, ректору Калмыцкого госуниверситета профессору Герману Манджиевичу Борликову, профессору Валентине Александровне Банановой Приношу глубокую благодарность всем сотрудникам и коллегам государственного учреждения «Калмыцкий республиканский онкологический диспансер им Э С Тимошкаевой», особая благодарность сотрудникам оргметодотдела

Тираж 120 экз Заказ № 1871 ЗАОр «НПП «Джангар», 358000 г Элиста, ул Ленина, 245