Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Комплексная оценка ожирения и прогнозирование метаболического синдрома и кардиоваскулярных нарушений у детей и подростков.

На правах рукописи

ВЕРНИГОРОВА НАТАЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ОЖИРЕНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА И КАРДИОВАСКУЛЯРНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 НОЯ 2012

Сургут-2012

005055080

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Ведущая организация:

Гирш Яна Владимировна

Вахлова Ирина Вениаминовна

ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ»

Храмова Елена Борисовна

ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ»

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ»

Защита состоится «_»__2012 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 800.005.04 при ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» (628400, Тюменская область, ХМ АО — Югра, г. Сургут, пр. Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» (628400, Тюменская область, ХМАО - Югра, г. Сургут, пр. Ленина, 1), а с авторефератом: на сайте вуза - vvww.surgu.ru.

Автореферат разослан « сХ** » _ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Вопросы формирования здоровья ребенка включают эффективную профилактику патологических состояний, в том числе ожирения и артериальной гипертензии (АГ) (H.A. Коровина, 2007; И.В. Леонтьева, 2009; И.В. Плотникова, 2011).

Распространенные высокоэнергетические диеты и сидячий образ жизни привели к росту числа пациентов с избыточной массой тела и ожирением и в детском возрасте (С. Shah, 2008; P. Zimmet, 2011). Эпидемия детского ожирения определяет особый интерес к дальнейшему изучению метаболических нарушений, ассоциированных с избыточной массой тела в этой возрастной группе (A.M. Соореп, 2008; S.M. Orsi, 2011).

Распространенность метаболического синдрома (MC) среди детей и подростков в мире составляет от 11% до 21,8% и продолжает неуклонно расти, что связано, как с его истинной распространенностью, так и с улучшением диагностики данного состояния. Выделение MC в детской возрастной группе имеет большое клиническое значение еще и потому, что этот синдром является обратимым, и при соответствующем лечении возможно исчезновение или уменьшение основных его проявлений (С.И. Малявская, 2010; O.K. Нетребко, 2011; V. Hirschler, 2010; P.W.J. Leunissen, 2011).

Возникновение заболевания у детей определяет тесную ассоциацию между ожирением и АГ с начала развития синдрома, существенно влияя на отдаленный прогноз, способствуя появлению кардиоваскулярной патологии уже в молодом возрасте (O.A. Кисляк, 2007; R. Weiss, 2008; Р. Franks, 2010).

Учитывая значение MC для дальнейшего развития гемодинамических изменений и параметров работоспособности, чрезвычайно важным является ранняя диагностика и прогнозирование метаболического синдрома в неоднородной группе ожирения у детей.

Цель исследования: оптимизировать диагностику и прогнозирование метаболического синдрома и кардиоваскулярных нарушений у детей и подростков с ожирением.

Основные задачи, поставленные в работе:

1. Установить эпидемиологические особенности ожирения у детей и подростков, проживающих в условиях северных территорий.

2. Выделить группы высокого риска развития метаболического синдрома и стартовые характеристики метаболических нарушений в группе детей с ожирением в условиях северных территорий ХМАО - Югры.

3. Провести анализ гемодинамических изменений и выявить особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом по данным суточного мониторирования артериального давления и дозированных физических нагрузок.

4. Дать сравнительную оценку особенностей углеводного, липидного обменов и свертывающей системы крови у детей и подростков в группах

ожирения и метаболического синдрома; определить их роль в формировании кардиоваскулярных нарушений.

5. Разработать прогностические критерии развития метаболического синдрома у детей и подростков с экзогенно-конституциональным ожирением на начальном этапе его формирования.

Научная новизна. Впервые установлены заболеваемость и распространенность ожирения у детей и подростков (6,8 и 18,04 случая на 1000 детского населения) на территории ХМАО - Югры с увеличением удельного веса метаболического синдрома (с 11% до 18%) за последние 3 года. Впервые проведено прогнозирование эпидемиологических показателей по ожирению и МС на ближайшую перспективу в ХМАО - Югре.

Впервые определены группы высокого риска развития метаболического синдрома и стартовые характеристики метаболических нарушений в детской популяции в региональных условиях Югры.

Впервые проведен сравнительный анализ показателей суточного мони-торирования артериального давления (СМАД) в группах детей с ожирением и МС в зависимости от уровня инсулинорезистентности. Научно обосновано использование тестов с дозированной физической нагрузкой у детей и подростков с ожирением и МС для комплексной оценки гемодинамики, определения физической работоспособности и резервных возможностей организма с целью прогнозирования кардиоваскулярных нарушений.

Впервые установлена неоднородность метаболического синдрома в детской возрастной группе в зависимости от уровня инсулинорезистентности.

Практическая значимость. Увеличение удельного веса метаболического синдрома в структуре ожирения определяет необходимость разработки и структурирования программ, направленных на профилактику ожирения в детском возрасте.

Обоснована целесообразность анализа дневных и ночных показателей систолического АД, как наиболее информативных для оценкн систолического профиля, в сравнении со среднесуточными показателями у детей с метаболическим синдромом.

Наличие стабильной артериальной гипертензии в группе пациентов с метаболическим синдромом требует раннего назначения гипотензивной терапии на фоне общего комплекса немедикаментозных мероприятий.

Рекомендовано проведение не только суточного мониторирования ар-териапьного давления, но и нагрузочных тестов (велоэргометрии, тредмил-теста) у детей с ожирением для определения функциональных резервов сердечно-сосудистой системы и работоспособности пациентов.

Разработаны прогностические критерии развития МС у детей и подростков с ожирением для диагностики на начальном этапе его формирования.

Положения, выносимые на защиту:

1. В группе детей и подростков, проживающих на северных территориях, выявлено увеличение заболеваемости и распространенности ожире-

ния, которые составили 6,8 и 18,04 случаев на 1000 детского населения, соответственно.

2. Использование суточного мониторирования артериального давления и тестов с дозированной физической нагрузкой позволяет дать комплексную оценку состояния сердечно-сосудистой системы, определить толерантность к нагрузкам и работоспособность в группах детей с ожирением и метаболическим синдромом для дальнейшего прогнозирования кардио-васкулярных нарушений.

3. Оценка взаимосвязей метаболических нарушений с функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с метаболическим синдромом позволяет выявить его структурную неоднородность и прогнозировать развитие его клинических вариантов.

Апробация диссертации. Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на Всероссийском конгрессе «Детская кардиология» (Москва, 2008); Международной конференции, посвященной 65-летию Института возрастной физиологии (Москва, 2009); Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009); на XII, XIV, XV конгрессах педиатров России (Москва, 2008, 2010, 2011); научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010); международной конференции, посвященной 15-летию медицинского образования в СурГУ (Сургут, 2010); конференции Союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Ханты-Мансийск, 2010); on the 16th Congress of the European Union for School and University Health and Medicine «EUSUHM-2011» «Education and health from childhood to adult life» (Moscow, 2011).

Декларация личного участия автора. Автором проведен анализ литературы по профилю диссертации, сформулированы задачи, определившие данное исследование. Получены первичные данные, которые легли в основу эпидемиологических и клинико-функциональных особенностей МС у детей и произведена статистическая обработка данных. Доля участия соискателя в совместных публикациях составляет 80%.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 21 печатная работа, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в клиническую практику МБУ «Детская городская поликлиника» и БУ ХМАО - Югры «Окружная клиническая детская больница» г. Нижневартовска, МБУЗ «Клиническая городская больница № 1» г. Сургута, а также включены в лекционный курс и тематику практических занятий по педиатрии для врачей интернов, клинических ординаторов, слушателей системы постдипломного образования медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста, иллюстрирована 36 таблицами и 14 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 157 источников, из которых 67 отечественных и 90 иностранных авторов.

ОРГАНИЗАЦИЯ, ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научно-исследовательская работа выполнена в ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» (ректор - д.п.н., проф. С.М. Косенок), на кафедре педиатрии медицинского института (директор -д.м.н., проф. JI.B. Коваленко) в рамках целевой программы «Особенности формирования эндокринологической патологии у детей и подростков ХМАО - Югры» (руководитель - д.м.н., проф. Я.В. Гирш; № ГРНТИ 01201259090).

В соответствии с поставленными задачами в структуре исследования выделены пять этапов. На первом этапе для изучения распространенности и структуры ожирения у детей и подростков ХМАО - Югры, проведен анализ диспансерной группы детей и подростков г. Нижневартовска, г. Сургута и данных профилактических осмотров детей. Общий объем выборки составил 3419 больных (рис. 1). На втором этапе в исследование были включены 143 пациента с ожирением 12-17 лет (возраст 14,1 ±2,3 лет).

Критерии включения в исследование: 1) дети и подростки 12-17 лет; 2) избыточная масса тела более 10% для данного возраста, пола и роста; 3) длительность ожирения не менее 3-х лет; 4) информированное согласие родителей и пациентов на обследование и лечение. Критерии исключения: 1) симптоматическое ожирение; 2) генетические синдромы с избыточной массой тела; 3) острое воспалительное или обострение хронического заболевания. Контрольную группу составили 42 подростка 14,9±2,8 лет. Обязательным условием для включения пациентов в контрольную группу было отсутствие избыточной массы тела и хронической соматической патологии.

По результатам обследования 143 пациентов были выделены 2 группы: 1 — дети с экзогенно-конституциональным ожирением 1, 2 степени, 2 -группа пациенты с МС. Диагноз «Метаболический синдром» выставлен согласно педиатрическим критериям Международной федерации диабета (IDF, 2007; P. Zimmet, 2007). За основной критерий принято абдоминальное ожирение (Р.Т. Katzmarzyk, 2008; V. Hirschler, 2010).

На третьем этапе пациентам с ожирением и МС была проведена сравнительная диагностика, включающая оценку клинико-анамнестических особенностей детей, показателей углеводного, липидного обменов и свертывающей системы крови. Изучение анамнестических данных осуществляли при личном контакте с родителями, при оценке медицинской документации и анкетировании.

1 ЭТАП

\ня им диспансерной ipvniii.1 irietl с ожирением (распространенность, структура ожирения), п=3419

4 ЭТАП

Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы .(СМАД, ЭКГ с фйзичеекимн нагрузками)

ОШ1

Определение евшей и швисимостей полученных ..а'нк-г.

Расчет информативное i м и upoi ное i мчсской ¡нячимосги ори знаков.

Прогномронпнис рашшки VK и кц> 'M-j-iacw ц

Рис. 1. Дизайн исследования

Четвертый этап работы посвящен сравнительной характеристике функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с ожирением и МС по данным суточного мониторирования артериального давления и при выполнении ими дозированных физических нагрузок.

На заключительном этапе проведено прогнозирование метаболического синдрома у детей и подростков с экзогенно-конституциональным ожирением, определена взаимосвязь выявленных метаболических нарушений и функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей с ожирением и МС с целью прогнозирования кардиоваскулярных нарушений.

Исследование проводилось в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинской декларации, требованиями Good Clinical Practice, одобрения этического комитета Медицинского института СурГУ.

Физикальное исследование включало проведение антропометрических измерений (масса, длина тела, окружность тати и (ОТ), окружность бедер (ОБ), индекс отношения ОТ/ОБ, осмотр органов и систем для выявления

патологии (Druet С., 2010). Измерение роста детей проводилось на современном ростомере с помощью скользящей планки с точностью до 0,1 см. Вес измерялся в нижнем белье с точностью до 0,1 кг с помощью напольных био-импедансных весов Tanita (TF-780, Tokyo, Japan). ИМТ вычисляли по формуле: масса (кг)/рост (м)2, с использованием перцентильных таблиц ИМТ для детей (WHO, 2006). Для диагностики абдоминального ожирения использовали перцентильные таблицы ОТ педиатрической популяции (McCarthy H.D., 2001) с критерием ОТ>90-го перцентиля по полу и возрасту.

Диагноз АГ выставлен на основании диагностических критериев Рабочей группы высокого кровяного давления у детей и подростков национальной школы высокого кровяного давления (NHBPEP) и рекомендаций Всероссийского Национального Общества Кардиологов (ВНОК, 2009).

Нормативные значения показателей липидного обмена оценивали согласно рекомендациям ATP-III, 2001 и Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям, Комитета по атеросклерозу, гипертензии и ожирению у детей и подростков (ВОЗ, 2003).

Лабораторные методы исследования. Материалом для лабораторных исследований служили сыворотка крови 143 пациентов с ожирением и 42 контрольной группы. Общий анализ крови проведен автоматическим методом (гематологический анализатор AcTdiff 2 (Becman Coulter, США)). Биохимические анализы крови выполнены на автоматическом анализаторе Hitachi 912 (Roche Diagnostics, Швейцария), фотометре КФК-3 (Загорский оптико-механический завод, Россия). Оценка липидного спектра проводилась ферментативным методом наборами фирмы «Biocon» (Германия) на автоанализаторе FP-900 (Labsystem, Финляндия). Для оценки гемостаза использован автоматический коагулометр ВСТ (Dade Behring, Германия).

Пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ) проведен глюко-зоксидазным методом на оборудовании Stat Fax (Awareness Technology, США) с одновременном измерением концентраций глюкозы и инсулина на 30, 120 минуте теста. Уровень инсулина определен на системе Access, Beckman Coulter, США. Для оценки инсулинорезистентности определяли уровени базапьного инсулина (ИРИ), параметр НОМА^ который рассчитывают по формуле (Т.М. Wallace, 2004): HOMAR = G0 х INSo/22,5; где: Go -концентрация глюкозы в плазме натощак (ммоль/л), INS0 - концентрация инсулина в сыворотке крови натощак (мкЕД/мл).

Методы функционального исследования сердечно-сосудистой системы.

1. Электрокардиография выполнена в 12 отведениях на электрокардиографе «Кардиометр-МТ КФС-01.003», «Микард-Лана», Россия.

2. Суточное мониторирование АД проводилось осцилометрическим методом на аппарате «BPLab v.2.1» фирмы «BPLab. Анализировали средние значения АД, пульсовое АД, вариабельность АД, индекс времени гипертензии, индекс площади АГ, степень ночного снижения, величина и скорость утреннего подъема, утренний максимум АД. Показатели рассчитывали для систолического и диастолического АД.

3. Пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия и тредмилметрия) проводили на диагностической станции для проведения ЭКГ с физическими нагрузками «CS-200» при помощи велоэргометра «ERG 900S», фирмы «SCHILLER», Швейцария, беговой дорожки «ЕХО 43 Bûcher», «WOODWAY», Германия. В течение теста проводилось ЭКГ исследование, измерялось АД и ЧСС. Рассчитывали: хронотропный и ино-тропный резервы сердца, показатель экономичности его работы, коэффициент расходования резервов миокарда, индекс энергетических затрат, общая физическая работоспособность, индекс эффективности работы сердца и нагрузочный индекс, максимальное потребление кислорода.

Методы статистической обработки материла. Результаты исследования обработаны с применением пакета программ STATISTICA, версия 6.0 (Stat-Soft, 2001), программ статистического анализа Microsoft Excel, 7.0. Для оценки нормальности распределения признаков использовался метод Шапиро-Уилко. Для признаков, распределение которых отличалось от «нормального», использовали непараметрические критерии (В .В. Власов, 2001; Т. Гриихальх, 2006). Для получения оценки вероятности р использованы непараметрические критерии Mann-Whithei, Fisher test. Для выявления корреляционной зависимости вычислялся коэффициент корреляции рангов Спирмена (г). Оценку диагностических и прогностических критериев проводили путем анализа четырехпольной матрицы и последовательной диагностической процедуры Вальда.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Эпидемиологические особенности и структура ожирения у детей подростков северных территорий

Распространенность и заболеваемость ожирением у детей и подростков северных территорий ХМАО - Югры в последние годы имела тенденцию к медленному, но постоянному росту и составила 18,04 и 6,8 случаев на 1000 детского населения, соответственно. Рост патологии связан не только с традиционными предрасполагающими факторами (питание, физические нагрузки), но и с использованием в практике педиатрических критериев МС с перцентильным определением показателей. Наибольший удельный вес в структуре ожирения составили: избыточная масса тела (34%), экзогенно-конституциональное ожирение (ЭКО) 1, 2 степеней - 27%, ЭКО 3 степени -16%, МС - 18%, генетические синдромы 5% (2011 г).

Таблица 1

Распространенность п заболеваемость ожирением детей и подростков ХМАО - Югры (2009-2011 гг.) на 1000 детского населения

Показатели 2009 г 2010 г 2011 г

Заболеваемость 5,7 5,9 6,8

Распространенность 16,4 16,7 18,04

Для оценки прогноза развития ожирения и отдельных его форм были построены математические модели динамических изменений показателя заболеваемости, по каждой из которых определялся коэффициент аппроксимации. Исследование динамики первичной заболеваемости и распространенности ожирения за рассматриваемый период позволило выявить рост показателей с увеличением темпа прироста, что математически выражается в виде экспоненциальной функции (рис. 2, 3). Математические модели отличаются высоким показателем коэффициента аппроксимации (И2 = 0,8811 -заболеваемость и Я2 = 0,8818 - распространенность) и могут быть использованы в практических целях для обоснования подхода к краткосрочному прогнозированию. В качестве общих тенденций следует отметить нарастающий характер увеличения показателей заболеваемости и распространенности (до 2014 г), что свидетельствует о неблагоприятной ситуации, требующей принятия организационных решений.

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2009 2010 2011 2012 2013 2014

—распространенность

Рис. 2. Динамика показателя первичной заболеваемости и распространенности ожирения на 1000 детского населения в группе детей и подростков с прогнозом на период до 2014 г

Что касается показателей заболеваемости и распространенности МС, они также возрастали в анализируемом временном интервале и имели тенденцию к еще большему росту в последующих периодах (рис. 3). Математическая модель, характеризуется высоким коэффициентом аппроксимации (И" = 0,931) для заболеваемости и (Я2 = 0,953) для распространенности, что определяет, при сохранении текущих тенденций, увеличение указанных показателей МС у детей и подростков к 2014 году.

Климатогеографические особенности территории проживания детей в ХМАО - Югре вносят существенный вклад в прогрессирование ожирения. Низкие температуры и длительный зимний период ограничивают время пребывания детей вне помещений, что усугубляет гиподинамию на фоне высококалорийного питания, компьютерного режима, способствуют формированию избыточной массы тела в раннем возрасте и быстрое прогрессирование в дальнейшем, что определяет не только увеличение ожирения, но и усугубление метаболических нарушений в диспансерной группе.

»яболеваеглость MC распространенность MC

Рис. 3. Прогностическая модель динамики заболеваемости и распространенности метаболического синдрома у детей и подростков на период до 2014 г

Клинико-лабораторная характеристика детей и подростков с метаболическим синдромом и ожирением

Под наблюдением находилось 143 ребенка 12-17 лет (14,1±2,3 лет) с ожирением и 42 ребенка контрольной группы. Абдоминальное ожирение было принято за основной критерий MC, как показатель, имеющий максимальную корреляцию с другими проявлениями синдрома (I. Janssen, 2004; Р. Zimmet, 2011), и выражающийся в окружности талии и отношении окружности талии к окружности бёдер (ОТ/ОБ). По результатам этого этапа обследования выделены 2 группы пациентов: 1 - дети с экзогенно-конститу-циональным ожирением (ЭКО) 1, 2 степени (п=76), 2 - группа с MC (п=67).

Таблица 2

Характеристика антропометрических показателей в группах (в абс. ед.)

Показатели Экзогенно-конституциональное ожирение, (п=76) Метаболический синдром, (п=67) Контрольная группа, (п=42)

Возраст М (т), лет 13,7 (3,1) 14,6 (2,6) 14,9 (2,8)

Рост, М (т), см 166,8 (9,3) 171,1 (8,1) 167,1 (4,2)

Масса тела, М (ш), кг 87,6 (14,5)* 101,7 (18,2)Л 56,6(13,)

ИМТ, кг/м2, М (ш) 28,5 (3,3)л 34,2 (4,3)ллл 18,7 (2,1)

ОТ, М (ш), д, см 78,1 (5,3)*л 89,2 (6,4)ллл 63,2 (4,4)

ОТ, М (т), м, см 85,3 (6,6)*л 105,8 (7,6)АЛЛ 69,3 (5,1)

ОТ/ОБ (т), д 0,91 (0,01)*"^ 1,12(0,04)^ 0,79 (0,03)

ОТ/ОБ (т), м 0,81 (0,01),ллл 0,89 (0,04)ллл 0,7 (0,03)

Примечание: Здесь и в таблицах 3-8: *-р<0,05, **-р<0,01, "*-р<0,001 - различия статистически значимы между сравниваемыми группами; л-р<0,05, лл-р<0,01, ААЛ-р<0,001 - с группой контроля

Пациенты 1-ой, 2-ой и контрольной групп были сопоставимы по возрасту, полу и росту. Показатели массы тела детей с ожирением и МС достоверно отличались от контрольной группы (р<0,05), увеличиваясь от группы контроля к группе МС (табл. 2).

Оценка данных анамнеза показала, что темпы набора массы тела детьми определялись характером вскармливания. Группу МС составили 54% ребенка с нормотрофией (рф<0,05), с 29% паратрофией и 17% с гипотрофией. Для дальнейшего появления избыточного веса имели значение как увеличение числа детей с паратрофией, так и с гипотрофией (X. Wang, 2007).

Низкая физическая активность зафиксирована у 55,3% детей с ЭКО -основная физкультурная группа и 34,2% — подготовительная группа. В группе МС ни один пациент не посещал спортивные секции, 68,6% детей посещали подготовительную группу, 28,4% основную физкультурную группу и 3% детей имели освобождение от уроков физкультуры.

Характеристика нарушений углеводного обмена. Динамический контроль уровня глюкозы у детей и подростков с ожирением и МС необходим для выявления ранних нарушений углеводного обмена. В сомнительных случаях показано проведение глюкозо-толерантного теста (Т.М. Wallace, 2004). По результатам ПТТГ, у 27,6% детей в группе ожирения было диагностировано повышение концентрации глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки от 7,8 до 11,1 ммоль/л (>140 до <200 мг/дл), что свидетельствовало о нарушении толерантности к глюкозе (табл. 3).

Таблица 3

Динамика показателей углеводного обмена при проведении глюкозо-толерантного теста и оценка инсулинорезнстентности в группах пациентов

Показатели, М (т) Экзогенно-конститу-циоиальное ожирение, (п=76) Метаболический синдром, (п=67) Группа контроля, (п=42)

Глюкоза натощак, ммоль/л 5,22 (0,18),ЛА 6,12 (0,38) ЛАА 4,35 (0,21)

Глюкоза через 30 мин, ммоль/л 6,42 (0,61) 7,51 (0,54) -

Глюкоза через 2 часа, ммоль/л 6,81 (0,7) 6,6 (0,9) -

Инсулин натощак, мкЕд/мл 12,00(1,50)"* 34,30 (2,10)ллл 9,7(1,35)

Инсулин через 30 мин, мкЕд/мл 17,24 (0,45)"* 45,20 (4,40) -

Инсулин через 2 часа, мкЕд/мл 38,25 (5,31)" 122,1 (5,60) -

Индекс чувствительности к инсулину (181) 6,1 (1,3) 1,8(0,9) -

Индекс НОМАк 2,7(1,14) 9,3 (4,2) -

Индекс Саго 0,43 (0,01) 0,17(0,004) -

В группе МС нарушение углеводного обмена определялось в 19,4% случаев, а в 4,4% содержание глюкозы повышалось до 11,1 ммоль/л и выше (>200 мг/дл), что свидетельствовало в пользу диагноза диабет. Группа МС характеризовалась относительно умеренной гликемией на фоне высокого уровня инсулина, в отличие от группы ЭКО.

Рассчитаны индексы инсулинорезистентности: в группе ожирения индекс чувствительности к инсулину соответствовал диапазону нормативных показателей, характеризуя сохраненную или пограничную чувствительность к инсулину (табл. 3). Группа пациентов с МС по параметрам НОМАк и Саго характеризовалась средним и высоким уровнем инсулинорезистентности.

Характеристика нарушений липидного спектра. В группе МС все показатели липидограммы, кроме триглицеридов, имели достоверные различия с контролем (р<0,01). Межгрупповые различия были получены по уровню холестерина (р<0,05) и индексу атерогенности (табл. 4). Уровень триглицеридов оказался наиболее стабильным показателем в изучаемых группах МС и ЭКО, что связано с более поздней реакцией показателей жирового обмена детей и подростков в отличие от взрослых.

Таблица 4

Сравнительная характеристика показателей липидного спектра крови в группах пациентов, (в абсол. ед.)

Показатели, Me (ш), ммоль/л / норма ВОЗ, 2003 Экзо! енно-кпнститу-цнональное ожирение, (п=76) .Метаболический синдром, (п=67) Группа контроля, (п=42)

ХС, (3,7 - 5,2) 4,8 (0,3) *л 5,7 (0,2)АЛЛ 3,7 (0,3)

ТГ, (менее 1,7) •1,3(0,2) 1,6 (0,1) 0,9(0,1)

ЛПВП, (более 1,2) 1,2(0,1) 1,0 (0,1)^ 1,4 (0.1)

ЛПНП, (0-3,3) 2,7 (0,2) л 2,9 (0,2) АЛ 1,8 (0,3)

ЛПОНП, (0,3-0,85) 0,77 (0,11) л 0,91 (0,12) лл 0,4 (0,11)

ИА, (менее 3,0) 2,5 (0,2) 'л 3,2 (0,3) ™ 2,0 (0,2)

Характеристика нарушений свертывающей системы крови. Одним из центральных звеньев патогенеза метаболического синдрома являются нарушения в системе гемостаза (O.K. Нетребко, 2011; R. Schiel, 2006). Однако, для детской возрастной группы характерно более позднее и транзитор-ное изменение показателей свертывающей системы крови. Выявлена наклонность свертывающей системы крови к предтромботическому состоянию. Значения большинства показателей не выходили за рамки нормы, имея пограничные значения, за исключением уровня протромбина в группе МС 149,8% (12,2). У детей с МС выявлены увеличение содержания фибриногена и протромбина, снижение активированного частичного тромбопластинового времени, по сравнению с группой контроля (р<0,05), и, что наиболее значимо, с группой ожирения: уровни фибриногена и активированного частичного тромбопластинового времени (р<0,05).

Хотя большинство исследователей полагают, что именно тромбоциты являются основным фактором, определяющим наклонность к тромбообра-зованию при синдроме инсулинорезистентности (G.M. Reaven, 2003), количественных изменений этого показателя в группе МС получено не было.

Комплексный анализ суточного мониторирования артериального давления в группах детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом

Методом суточного мониторирования АД в группе экзогенно-конституционального ожирения обследовано 29 детей (38,2%), в группе метаболического синдрома 31 ребенок (46,2%), в контрольной группе 19 детей (45,2%).

При анализе среднесуточных, среднедневных и средненочных показателей САД выявлено, что группы пациентов с ожирением и МС имели достоверные различия с контролем (р<0,001) и межгрупповые различия с максимальной разницей значений САД (р<0,001). В группе МС индекс времени САД (суточный, дневной, ночной) соответствовал стабильной АГ, составляя более 50%. Суточный, дневной и ночной ИВ ДАД превышал максимальные параметры только в группе пациентов с МС (р<0,01-0,001), не достигая стабильных величин (рис. 4).

45 40

35 30 25 20 15 10 5 О

го

70 ЙО 50 40 30 20 10 О

Индекс времени САД, М (т)

Индекс времени. ДАД. М (ш)

40.2*»

Ш - ЭКО И - МС Ш - Контрольная группа

Рис. 4. Показатели нагрузки давлением (ИВ - индекс времени, ИП - индекс площади)

Индекс площади, САД, М (га)

сутки день ночь

Индекс площади, ДАД, М (т)

сутки день ночь

Суточный индекс площади САД (рнс. 4) в группе МС более чем в 10 раз превысил идентичный показатель контроля (р<0,001) и группы ожирения (р<0,01). Дневные значения ИП САД были ниже суточных, но сохранили общую тенденцию с достоверными различиями между группами метаболического синдрома и ожирения (р<0,05). При оценке ночных показателей ИП САД выявлена та же зависимость с достоверной разницей показателей с группой ЭКО (р<0,01). Суточные показатели индекса площади ДАД различались в группах ЭКО и МС. Дневные параметры вариабельности САД были статистически выше в группах ЭКО и МС, в то время, как ночные только в группе МС в сравнении с контрольной группой (р<0,01).

Сравнительная характеристика тестов с дозированной физической нагрузкой в оценке функционального состояния пациентов с ожирением и метаболическим синдромом

При проведении тредмилметрии (ТММ) исходные показатели ЧСС во всех группах наблюдения были выше, чем при проведении велоэгрометрии (ВЭМ) (р<0,05), что объяснялось положением тела пациента (стоя и сидя), и соответственно, реакцией симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Таблица 5

Динамика показателен АД и ЧСС при велоэргометрии и тредмилметрии

Показатели Экзогенно-констнтуционалыюе ожирение, (п=29) Метаболический синдром, (п=31) Контрольная группа, (п=19)

ВЭМ гмм ВЭМ ТММ ВЭМ ТММ

Исходное ЧСС, М (т) 92,3 (2,6) 103,2(2,8)" 92,2 (2,2) 99,8(2,4)' 85,7 (1,9) 97,4(2,4)**'

Исходное САД, М (т) 127,2(2,2) 124,1 (2,2) 127,6(1,6) 127,1 (1,7) 113,5(2,2) 110,1 (1,6)

Исходное ДАД, М(т) 74,5(1,9) 81,2(1,7) 80,3(1,6) 82,6(1,6) 69,6(1,3) 71,1 (1,2)

Максимум ЧСС, М (т) 167,5(3,1) 164,8 (2,4) 170,4(1,7) 166,1 (2,3) 161,2(2,6) 156,9(2,8)

Максимум САД, М (т) 2013(33) 184,2 (3,5)" 216,1 (3.5) 189,2(2,7)"" 166,6(3,2) 151,1 (2,8)"

Максимум ДАД, М (т) 88,1 (1,2) 75,9(3,3)* 83,1 (3,5) 78,3 (4,6) 76,2 (2,0) 70,1 (1,6)*

ЧСС на 9 М11Н., М(т) 104,4 (2,4) 97,8 (2,7) 107,0(2,1) 98,9(1,8)" 94,1 (1,9) 92,1 (1,9)

САД на 9 мин., М (т) 128,9 (3,3) 128,5 (2,3) 128,2 (2,1) 129,1 (2,2) 116,9(1,6) 114,2(1,5)

ДАД на 9 мин., М (ш) 77,5 (1,8) 79,6(1,7) 79,1 (1,8) 81,3 (1,7) 73,7 (1,2) 72,7 (1,3)

Примечание: различия между показателями ВЭМ и ТММ статистически значимы внутри групп

При ВЭМ САД возрастало больше, чем при проведении ТММ во всех группах наблюдения, что связано с различным видом нагрузки (работа преимущественно мышц нижних конечностей), что определяло более значимое повышение АД с наибольшими значениями максимального САД в группе МС (табл. 5). В группе МС реакция ДАД практически не различалась при различных видах нагрузок, что определялось нарушением сосудистого тонуса на фоне высоких показателей ДАД в контрольной и группе ЭКО.

Общий объем выполненной работы не имел статистически значимых отличий в группе пациентов с МС (табл. 6), в то время, как в группах ожирения и контроля данный показатель был выше при ТММ (р<0,01 и р<0,001, соответственно), что указывает о наличие сердечного резерва в этих группах. У детей с МС зарегистрированы низкие резервные возможности организма. При расчете на массу тела выявлен самый низкий объем выполненной работы: при ТММ 542,8 (39,2) Дж и ВЭМ 462,2 (20,2) Дж (р<0,01) и самая низкая максимальная выполненная нагрузка 1,36 (0,06) Вт, по сравнению с группой контроля (р<0,001) и ЭКО (р<0,01). Оценка субъективных характеристик показала, что подростки одинаково плохо переносили оба вида нагрузок.

С увеличением массы тела, возрастает нерациональное расходование резервов миокарда и повышается индекс энергетических затрат в группе МС, что свидетельствует о роли абдоминального ожирения (р<0,05). Закономерно получены различия инотропного резерва сердца в группах с преобладанием при ВЭМ. В группе МС при выполнении ВЭМ выявлен минимальный ИРС (р<0,01), в сравнение с ТММ и другими группами, что отражает начальные этапы формирования сердечно-сосудистой патологии.

Таблица 6

Сравнительная характеристика показателей функциональной способности миокарда (на кг массы тела) при велоэргометрин и тредмилметрии

Показатели Экзогенно-конституциональнос ожирение, (п=29) Метаболический синдром, (п=31) Контрольная группа, (п=19)

ВЭМ ТММ ВЭМ ГММ ВЭМ ТММ

V работы, Дж, М (т) 561,6 (30,3) 726,2 (33,1)" 462,2 (20,2) 542.8 (39,2) 701,8 (16,2) 868,2 (33,2)"'

ДП, макс., М (ш) 4,7 (0,1) 4,2 (ОД)" 3,7 (ОД) 3,2 (0,1)* 5,2 (0,2) 4,5 (0,2)*

ДП, мин., М (ш) 1,61 (0,07) 1,7 (0,06) 1,14 (0,05) 1,3 (0,1) 1,84 (0,07) 2,1 (0,1)

Прирост, ДДП, М (ш) 3,1 (0,1) 2,5 (0,1)*" 2,5 (0,1) 1,9 (0,1)"' 3,4 (0,2) 2,5 (0,2)"

ХРС, М (ш) 1,05 (0,07) 0,88 (0,05) 0,77 (0,04) 0,67 (0,04) 1,54 (0,09) 1,23 (0,1)*

ИРС, М (т) 1,02 (0,04) 0,84 (0,06)' 0,89 (0,05) 0,69 (0,04)" 1,12 (0,06) 0,82 (0,05)"*

Анализ результатов трех методов исследований (СМАД, ВЭМ, ТММ) показал, что ни один из данных методов не является абсолютным в диагностике сердечно-сосудистых нарушений, что требует комплексного их назначения. Если СМАД отражает только динамику АД, то использование тестов с физической нагрузкой позволяет дать оценку способности сердечнососудистой системы к выполнению физической работы и определить ее резервные возможности.

Определение взаимосвязей клинико-лабораторных особенностей детей и подростков с метаболическим синдромом и кардиоваскулярными

нарушениями

С учетом того, что изменения АД и его характеристик являются первыми кардиоваскулярными нарушениями, возникающими в организме при ожирении и МС, проведен корреляционный анализ клинико-лабораторных параметров в группах с уровнем АД. Выявлена высокая положительная корреляционная связь ИМТ и показателей САД в группах (г5 =+0,77, р<0,01), умеренная корреляция ИМТ и ДАД (г5 =+0,59, р<0,05), высокий уровень корреляции ОТ пациентов и уровня САД (г3=+0,65, р<0,05) и умеренный уровень корреляции ОТ и ДАД (г5 =+0,44, р<0,05).

Был сделан акцент на неоднородность группы МС по уровню инсулина натощак, что позволило выделить 2 подгруппы: 1-я подгруппа (36 чел.) с низким исходным уровнем инсулина 11,4-23,9 мкЕД/мл, 2-я подгруппа (31 чел.) - с высоким - 28,4-76,0 мкЕд/мл. Сравнительная оценка показала наличие достоверных различий большинства показателей в указанных подгруппах (рис. 5). Концентрация глюкозы и инсулина натощак были достоверно выше во 2-ой подгруппе, сохранились через 30 мин и 2 ч после нагрузки, более чем в 4 раза превышая значения 1-ой подгруппы, что указывает на высокий уровень 2-ой фазы постпрандиальной секреции инсулина при МС.

ИМТ ОТ ТГ ХС инсулин натощак

Рис. 5. Положительные коэффициенты корреляции показателей АД (САД, ДАД) с ИМТ, ОТ, уровнями ТГ, общего ХС, инсулина натощак

Что касается состояния гемодинамики, то во 2-ой подгруппе детей уровни САД и ДАД были достоверно выше, что в значительной степени определялось наличием гиперинсулинемии и инсулинорезистентностью. Выявлена высокая теснота положительной корреляционной связи уровня инсулина (натощак) и увеличения САД (г5 =+0,81, р<0,01), умеренная теснота положительной корреляции с увеличением ДАД (г8 =+0,61, р<0,05).

Анализ липидного спектра крови показал различия между 1-ой и 2-ой подгруппами детей с МС: во 2-ой подгруппе пациентов с гиперинсулинеми-ей выявлены высокие уровни ХС, тенденция к возрастанию ЛПНП, на фоне снижения ХС ЛПВП. Определена умеренная положительная связь по уровню ТГ (г8 =+0,58, р<0,05) и общего холестерина (г8 =+0,43, р<0,05), соответственно увеличению САД и слабая положительная корреляционная связь по уровню общего холестерина и степени подъема ДАД (г8 =+0,28, р<0,05).

Прогнозирование развития метаболического синдрома у детей и подростков с экзогенно-конституциональным ожирением

Составлена таблица информативности признаков, характеризующих метаболический синдром (табл. 7). Информативность выявленных признаков позволяет прогнозировать развитие МС у детей с экзогенно-конституциональным ожирением. Критерии включения детей для использования прогностической таблицы: 1. Дети с экзогенно-конституциональным ожирением. 2. Пол - женский, мужской. 3. Возраст - от 12 до 17 лет. 4. Исследование уровня гликемии, инсулина, липидного спектра. При отборе пациентов в соответствии с критериями включения производится последовательное суммирование диагностических коэффициентов.

Таблица 7

Информативность симптомов у детей с МС / ЭКО

Симптом Бе Бр РУР РУЯ ОЕ

Паратрофия/гипотрофия на 1 году жизни 0,46 0,70 0,57 0,41 0,59

Наследственность по АГ* 0,39 0,76 0,62 0,42 0,59

Низкая физическая активность 0,69 0,74 0,64 0,36 0,67

Сопутствующая патология ЩЖ* 0,58 0,70 0,63 0,35 0,64

Диффузные изменения поджелудочной железы по данным УЗИ 0,72 0,49 0,55 0,34 0,59

Наличие АГ"* 0,46 0,86 0,4 0,36 0,67

Глюкоза натощак, >5,5 ммоль/л 0,76 0,88 0,85 0.19 0,83

Инсулин натощак, >30 мкЕд/мл"* 0,37 1 1 0,36 0,71

Инсулин ч/з 2 ч, > 166 мкЕд/мл 0,43 1 1 0,34 0,73

ХС, >5,2 ммоль/л* 0,43 0,80 0,66 0,38 0,63

ЛПВП, < 1,2 ммоль/л* 0,31 0,84 0,58 0,42 0,59

ЛПНП, >3,3 ммоль/л* 0,30 0,87 0,65 0,42 0,60

Примечание: различия, *-р'<0,05, **-рф<0,01, '"-р^О.ОО! - между сравниваемыми группами статистически значимы

При достижении порогового значения [+131 выносится заключение, что с вероятностью 95% у данного ребенка разовьется метаболический синдром.

При достижении значения |-13| выносится заключение, что с вероятностью 95% у данного ребенка не сформируется МС. При достижении порогового значения суммы диагностических коэффициентов, последовательная диагностическая процедура прекращается и выносится прогноз. При ситуации, когда порог не достигнут, прогноз неопределенный.

Таблица 8

Прогностическая таблица развития МС у детей с ожирением

Признак Диапазон признака ДК I

Паратрофия/гипотрофия на 1 году жизни Есть + 2 0,18

Нет - 1,2 0,11

0,29

Наследственность по АГ Есть + 2,1 0,16

Нет -0,9 0,07

0,23

Низкая физическая активность Есть + 3,1 0,54

Нет -3,3 0,58

1.12

Сопутствующая патология щитовидной железы Есть + 2,8 0,39

Нет -2,2 0,3

0,69

Диффузные изменения поджелудочной железы по данным УЗИ Есть + 1,5 0,16

Нет -2,4 0,25

0,41

Наличие АГ Есть + 4,9 0,76

Нет -2,0 0,64

1,4

Глюкоза натощак >5,5 ммоль/л +7,9 2,5

<5.5 ммоль/л -5,7 1,8

4,3

Инсулин натощак >30 м кЕд/мл + 4,3 0,76

<30 мкЕд/мл -2,0 0,63

1,39

Инсулин через 2 часа >30 мкЕд'мл + 3,7 0,79

<30 мкЕд/мл -2,4 0,68

1,47

ХС > 5,2 ммоль/л + 3,3 0,38

< 5.2 ммоль/л - 1,5 0,28

0,64

ЛПВП < 1,2 ммоль/л + 2,8 0,21

> 1,2 ммоль/л -0,8 0,06

0,27

ЛПНП >3,3 ммоль/л +3,2 0,26

< 3,3 ммоль/л -0,9 0,07

0,33

Общая информативность таблицы 12,54

выводы

1. Распространенность ожирения в детской возрастной группе на территории ХМАО - Югры составила 18,04 случаев, заболеваемость 6,8 на 1000 детского населения (2011 г), со значительным ростом удельного веса метаболического синдрома (с 11% до 18%) за последние 3 года.

2. Группу высокого риска развития метаболического синдрома составили пациенты с ранним искусственным вскармливанием коровьем и козьем молоком, дети с гипо- и паратрофией на первом году жизни, пациенты, имеющие отягощенную наследственность по ожирению и артериальной гипертензии в большей степени по линии матери, низкую физическую активность. Стартовые характеристики метаболического синдрома: ИМТ более 34, ОТ девочек >89 см и ОТ мальчиков >105 см, уровень инсулина натощак >30 мкЕД/л, изменение любых показателей липидного спектра и свертывающей системы крови у пациентов с ожирением.

3. Выявлены статистически значимые отличия систолических и диа-столических показателей АД (24 часа, день, ночь), индекса времени (более 50%), превышение в 10 раз значений суточного индекса площади систолического давления, свидетельствующие о стабильной артериальной гипертензии в фуппе пациентов с метаболическим синдромом, что указывает на значимый вклад абдоминального ожирения, гиперинсулинемии и липидных нарушений в прогрессировании артериальной гипертензии по сравнению с простым ожирением.

4. В группе детей и подростков с метаболическим синдромом выявлены высокий уровень инсулина натощак и уровень постпрандиальной секреции, определяющие высокую степень положительной корреляционной связи с увеличением САД (г5 =+0,81, р<0,01) и умеренную с увеличением ДАД (г5 =+0,61, р<0,05); умеренная положительная корреляционная связь выявлена по уровню ТГ (г5 =+0,58, р<0,05) и общего холестерина (г8 =+0,43, р<0,05) в зависимости от степени увеличения САД, слабая положительная корреляционная связь по уровню общего холестерина и степени подъема ДАД (г5 =+0,28, р<0,05), при отсутствии корреляции с показателями свертывающей системы крови.

5. Кардиоваскулярный синдром у детей и подростков с метаболическим синдромом характеризовался артериальной гипертензией, синдромом вегетативной дисфункции, вариабельностью сердечного ритма, нарушением толерантности к нагрузкам, снижением физической работоспособности пациентов, выраженность которых определялась уровнем инсулинорезистент-ности и нарушениями липидного спектра крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анализ эпидемиологических показателей ожирения в детской возрастной группе ХМАО - Югры показал необходимость первоочередного внедрения в детских учреждениях профилактических программ с целью

преодоления гиподинамии и повышения физической активности детей и подростков, как основных региональных факторов риска развития избыточной массы тела и ожирения.

2. Рекомендуется проведение тестов с дозированной физической нагрузкой с расчетом предельно допустимого систолического артериального давления для диагностики скрытых форм повышенной сосудистой реактивности, начальных функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с избытком массы тела при нормальных или погранично-нормальных показателях исходного артериального давления.

3. Для пациентов с метаболическим синдромом оптимальным является проведение тредмил-теста, в сравнение с велоэргометрией, с учетом значительного возрастания максимального систолического АД и худшей субъективной переносимостью нагрузки.

4. Детям и подросткам с длительностью ожирения более 3-х лет и ОТ, превышающей 90 перцентиль для данного возраста и пола, рекомендуется проведение развернутого исследования фракций липидного спектра и показателей свертывающей системы.

5. Использование прогностической таблицы развития метаболического синдрома у детей с экзогенно-конституциональным ожирением позволяет определить оптимальную тактику ведения и этапы наблюдения пациентов этой группы детскими эндокринологами и врачами педиатрами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК

1. Вернигорова Н.В. Значение дозированной физической нагрузки в диагностике сердечно-сосудистых нарушений у детей с ожирением и метаболическим синдромом / Я.В. Гирш, Н.В. Вернигорова // Уральский медицинский журнал. - 2012. -№7.-С. 13-17.

2. Вернигорова Н.В. Анализ заболеваемости и распространенности ожирения в группе детей и подростков в условиях северных территорий / Н.В. Вернигорова // Медицина и образование в Сибири: электронный журнал. - 2012. - №4. - Режим доступа: ЬИр://т«у.^ти.П1/сого/то5/аП1с1е/-агто1асу_Л111.рЬр?5с1=759.

3. Вернигорова Н.В. Значение дозированной физической нагрузки в диагностики сердечно-сосудистых нарушений у детей с ожирением и метаболическим синдромом / Я.В. Гирш, Н.В. Вернигорова // Медицинская наука и образование Урала. -2012. - № 3 (71). - С. 18-21.

Статьи в сборниках и научных журналах, не входящих в список ВАК

4. Вернигорова Н.В. Артериальная гипертензия у детей и подростков на территории Ханты-Мансийского автономного округа / А.И. Брыль, О.Ю. Денисова, И.В. Брыль, Н.В. Вернигорова // 12 конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: Сб. тезисов докладов. - М., 2008. - С. 422.

5. Вернигорова Н.В. Характеристика профиля артериального давления у детей и подростков с метаболическим синдромом, проживающих на территории Ханты-Мансийского автономного округа / Я.В. Гирш, Н.В. Вернигорова // 5 Всероссийский конгресс «Детская кардиология 2008»: Сб. тезисов докладов. - М., 2008. -С. 214-216.

6. Вернигорова H.B. Практическое значение определения метаболического синдрома у детей и подростков Ханты-Мансийского автономного округа / Я.В. Гирш, А.И. Брыль, Н.В. Вернигорова // 8 Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Сб. тезисов докладов. - М., 2009. - С. 234.

7. Вернигорова Н.В. Опыт и трудности применения комплексной программы лечения ожирения у детей и подростков Ханты-Мансийского автономного округа / Я.В. Гирш, Н.В. Вернигорова // Всероссийская конференция с международным участием, посвященная 65-летию ЯГМА «Актуальные вопросы медицинской науки»: материалы научных работ студентов и молодых ученых. - Ярославль, 2009. -С. 182-183.

8. Вернигорова Н.В. Терапия метаболического сосудистого синдрома у подростков Ханты-Мансийского автономного округа / Я.В. Гирш, Н.В. Вернигорова // Международная конференция, посвященная 65-летию Института возрастной физиологии РАО «Физиология развития человека»: Сб. тезисов докладов. - М., 2009. - С. 34.

9. Вернигорова Н.В. Корреляция массы тела и артериального давления при проведении тредмилметрии у детей и подростков с артериальной гипертензией / А.И. Брыль, Н.В. Вернигорова // 14 конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: Сб. тезисов докладов. - М., 2010. - С. 122.

10. Вернигорова Н.В. Влияние массы тела на физическую работоспособность у детей и подростков / Я.В. Гирш, А.И. Брыль, Н.В. Вернигорова // 14 конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: Сб. тезисов докладов. - М., 2010. -С. 121.

11. Вернигорова Н.В. Частота встречаемости метаболического синдрома у детей и подростков с разными формами ожирения Ханты-Мансийского автономного округа / Я.В. Гирш, А.И. Брыль, Н.В. Верннгороза // 14 конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: Сб. тезисов докладов. - М., 2010. - С. 151.

12. Вернигорова Н.В. Общая физическая работоспособность у детей и подростков с избыточной массой тела и артериальной гипертензией / Я.В. Гирш, А.И. Брыль, Н.В. Вернигорова // Конференция Союза Педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: Сб. тезисов докладов. - Ханты-Мансийск, 2010. - С. 14-15.

13. Вернигорова Н.В. Комплексная программа лечения ожирения у детей, проживающих на северных территориях: опыт и трудности / Я.В. Гирш, Н.В. Вернигорова // Конференция Союза Педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: Сб. тезисов докладов. - Ханты-Мансийск, 2010. - С. 13-14.

14. Вернигорова Н.В. Определение физической работоспособности у детей с артериальной гипертензией и различной массой тела / Я.В. Гирш, А.И. Брыль, Н.В. Вернигорова И Международная научно-практическая конференция «Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья человека на Севере». - Сургут, 2010.-С. 39-40.

15. Вернигорова Н.В. Характеристика метаболического синдрома у детей и подростков Ханты-Мансийского автономного округа / Я.В. Гирш, А.И. Брыль, Н.В. Вернигорова // Международная научно-практическая конференция «Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья человека на Севере», посвященная 15-летию медицинского образования в ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры»: Сб. тезисов докладов. - Сургут, 2010. - С. 71-74.

16. Вернигорова Н.В. Факторы риска формирования ожирения в раннем возрасте у детей Ханты-Мансийского автономного округа / Я.В. Гирш, А.И. Брыль, Н.В. Вернигорова // Научно-практическая конференция «Фармакотерапия и диетология в педиатрии»: Сб. тезисов докладов. - М., 2010. - С. 19.

17. Вернигорова Н.В. Эффективность работы сердца при проведении велоэрго-метрии у детей с артериальной гипертензией / Я.В. Гирш, А.И. Брыль, Н.В. Вернигорова // Научно-практическая конференция «Фармакотерапия и диетология в педиатрии»: Сб. тезисов докладов. - М., 2010. - С. 14.

18. Верпигорова Н.В. Реакция артериального давления на дозированную физическую нагрузку у пациентов с метаболическим синдромом / Я.В. Гирш, А.И. Брыль, Н.В. Вернигорова //' Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы эндокринологии»: Сб. тезисов докладов. - Томск, 2010. - С. 80-81.

19. Вернигорова Н.В. Практическое значение определения метаболического сосудистого синдрома у детей и подростков ХМАО / Я.В. Гирш, Н.В. Вернигорова // Научно-практический журнал Вестник Сур ГУ. - 2010. - № 4. - С. 81-95.

20. Вернигорова Н.В. Индекс Робинсона у пациентов с артериальной гипертензией и различной массой тела i Я.В. Гирш, А.И. Брыль, Н.В. Вернигорова // 15 конгресс педиатров России с международным участием «Актуальные вопросы педиатрии»: Сб. тезисов докладов. - М., 2011. — С. 103.

21. Вернигорова Н.В. Early diagnostics of arterial hypertensia at children and teenagers / Я.В. Гирш, А.А Тепляков, Н.В. Вернигорова // The 16th Congress of the European Union for School and University Health and Medicine «EUSUHM-2011»: Сб. тезисов. -M„ 2011.-С. 70.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АО - абдоминальное ожирение

ВЭМ - велоэргометрия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИА - индекс атерогешшсти

ИМТ - индекс массы тела

ИРС - инотропный резерв сердца

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МПК - максимальное потребление кислорода

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОТ - окружность талии

ОФР - общая физическая работоспособность

ПГТТ - пероральный глюкозо-толерантный тест

САД - систолическое артериальное давление

СД 2 - сахарный диабет 2 типа

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ТММ - тредмилметрия

ТГ - триглицериды

ХРС - хронотропный резерв сердца

ЧСС - число сердечных сокращений

ЭКО - экзогенно-констнтушюнальное ожирение

ХС - холестерин

Подписано в печать 22.10.2012 г. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,4. Печать трафаретная. Тираж 100. Заказ П-104.

Отпечатано полиграфическим отделом издательского цешра СурГУ. г. Сургут, ул. Энергетиков, 8. Тел. (3462) 76-30-67.

ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» 628400, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ, г. Сургут, пр. Ленина, 1. Тел. (3462) 76-29-00, факс (3462) 76-29-29

Актуальность проблемы. В России проблема сохранения здоровья детей и подростков является приоритетным медико-социальным направлением современного здравоохранения. Вопросы формирования здоровья ребенка, прежде всего, включают эффективную профилактику патологических состояний, в том числе ожирения и артериальной гипертензии [22; 26; 44].

В начале третьего тысячелетия среди всех причин заболеваемости и смертности на первое место по своей актуальности вышла проблема сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета 2 типа (СД 2) [14; 36; 61; 69; 153]. Сохраняющаяся тенденция роста ожирения в педиатрической популяции определяет интерес к дальнейшему исследованию метаболических нарушений у детей и подростков, ассоциированных с избыточной массой тела.

Особое внимание, уделяемое МС, обусловлено его высокой распространенностью среди трудоспособного населения экономически развитых стран, в которых она составляет от 15 до 50% [14; 36; 69]. Распространенность метаболического синдрома среди детей и подростков составляет от 11% до 23,8% [5; 20; 75; 89; 107; 132]. Избыточная масса тела и ожирение рассматриваются, как важнейшие детерминанты артериальной гипертензии в различных возрастных группах, в том числе, у детей и подростков [8; 49; 55; 72; 115; 136]. Ассоциация между ожирением и артериальной гипертензией хорошо известна, однако в пубертатном периоде ожирение особенно тесно связано с повышением артериального давления и, соответственно, определяет физическую работоспособность подростка.

Выделение МС имеет большое клиническое значение еще и потому что это состояние является обратимым, и при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений и осложнений [61; 69; 87]. При МС в несколько раз возрастает суммарный риск развития кардиоваскулярных осложнений, что обусловливает его основную медико-социальную значимость.

Сохраняющаяся тенденция роста ожирения в педиатрической популяции определяет интерес к дальнейшему исследованию метаболических нарушений у детей и подростков, ассоциированных с избыточной массой тела. Метаболический синдром представляет собой кластер антропометрических, физиологических и биохимических нарушений, которые приводят к повышенному риску развития сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний, что позволяет отнести его к наиболее актуальным проблемам современной медицины [14; 32; 61; 132; 155].

Важность проблемы метаболического синдрома в педиатрии актуальна в связи с тем, что это состояние переходит из детского и подросткового возраста во взрослую жизнь [70; 78; 97; 122]. Изучение особенностей формирования и развития МС, как последовательности связанных между собой событий, начиная от факторов риска и заканчивая формированием нозологических форм, определяет возможность своевременной его диагностики, оценки особенностей сердечно-сосудистой системы, параметров работоспособности у детей и подростков, профилактики и кардио-васкулярных осложнений, развитие которых индуцировано обменными нарушениями.

В этой связи представляется актуальным изучение взаимосвязи метаболических нарушений, развивающихся при МС, и гемодинамических особенностей сердечно-сосудистой системы в группах детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом, что позволит оптимизировать профилактику и прогнозировать развитие кардиоваскулярных катастроф в молодом трудоспособном возрасте.

Цель исследования: Оптимизация диагностики и прогнозирования метаболического синдрома и кардиоваскулярных осложнений у детей и подростков с ожирением, проживающих в условиях северных территорий.

Основные задачи, поставленные в работе: 8

1. Провести анализ распространенности, заболеваемости и структуры ожирения у детей и подростков, проживающих в условиях северных территорий.

2. Выделить группы высокого риска развития метаболического синдрома и стартовые характеристики метаболических нарушений в группе детей с ожирением в условиях северных территорий ХМАО - Югры.

3. Провести анализ гемодинамических изменений и выявить особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом по данным суточного мониторирования артериального давления и дозированных физических нагрузок.

4. Дать сравнительную оценку особенностей углеводного, липидного обменов и свертывающей системы крови у детей и подростков в группах ожирения и метаболического синдрома и определить их роль в формировании кардиоваскулярных нарушений.

5. Разработать прогностические критерии развития метаболического синдрома у детей и подростков с экзогенно-конституциональным ожирением на начальном этапе его формирования.

Научная новизна. Впервые установлены заболеваемость и распространенность ожирения у детей и подростков (6,8 и 18,04 случая на 1000 детского населения) на территории ХМАО-Югры. Показано увеличение удельного веса метаболического синдрома (с 11% до 18%) за 3 года наблюдения на фоне снижения простого ожирения 1 степени в детской возрастной группе.

Впервые определены группы высокого риска развития метаболического синдрома и стартовые характеристики метаболических нарушений в детской популяции в условиях северных территорий.

Впервые дана сравнительная оценка особенностей углеводного, липидного обменов и свертывающей системы крови у детей и подростков в группах ожирения и метаболического синдрома. 9

Впервые проведен сравнительный анализ показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД) в группах детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом в зависимости от исходного уровня инсулинорезистентности. Доказаны статистически значимые отличия суточного профиля АД пациентов с метаболическим синдромом, свидетельствующие о стабильной артериальной гипертензии, в сравнении с группой простого ожирения.

Впервые научно обосновано использование тестов с дозированной физической нагрузкой у детей и подростков с ожирением и МС для комплексной оценки гемодинамики, определения физической работоспособности и резервных возможностей организма с целью прогнозирования кардиоваскулярных нарушений.

Впервые обоснована неоднородность метаболического синдрома в детской возрастной группе в зависимости от уровня инсулинорезистентности.

Проведение корреляционного анализа метаболических параметров (инсулинорезистентность, нарушения углеводного, жирового обменов, свертывания крови) с функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы позволило определить роль и место каждого из них в формировании сердечно-сосудистых нарушений у детей с метаболическим синдромом.

Практическая значимость работы. Увеличение удельного веса метаболического синдрома в структуре ожирения определяет необходимость разработки и структурирования программ, направленных на профилактику ожирения в детской возрастной группе.

Обоснована целесообразность анализа дневных и ночных показателей систолического АД, как наиболее информативных для оценки систолического профиля, в сравнении со среднесуточными показателями у пациентов с метаболическим синдромом.

Наличие стабильной артериальной гипертензии в группе пациентов с метаболическим синдромом требует раннего назначения гипотензивной терапии на фоне общего комплекса немедикаментозных мероприятий.

Рекомендовано проведение не только суточного мониторирования артериального давления, но и нагрузочных тестов (велоэргометрии, тредмил-теста) у детей с ожирением для определения функциональных резервов сердечно-сосудистой системы и работоспособности пациентов.

Разработаны прогностические критерии развития метаболического синдрома у детей и подростков с ожирением для диагностики на начальном этапе его формирования.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В группе детей и подростков, проживающих на северных территориях, выявлено увеличение заболеваемости и распространенности ожирением, которые составили 6,8 и 18,04 случаев на 1000 детского населения, соответственно.

2. Использование суточного мониторирования артериального давления и тестов с дозированной физической нагрузкой позволяет дать комплексную оценку состояния сердечно-сосудистой системы, определить толерантность к нагрузкам и общую работоспособность в группах детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом для дальнейшего прогнозирования кардио-васкулярных нарушений.

3. Оценка взаимосвязей метаболических нарушений (инсулинорезистентность, нарушения углеводного, жирового обменов и свертывающей системы крови) с функциональным состоянием сердечнососудистой системы у детей и подростков с метаболическим синдромом позволяет с момента начала заболевания выявить его структурную неоднородность и прогнозировать развитие основных клинических вариантов метаболического синдрома.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клиническую практику Муниципального бюджетного

11 учреждения «Детская городская поликлиника» г. Нижневартовска, ХМАО-Югры, БУ ХМАО-Югры «Окружная Клиническая Детская Больница» г. Нижневартовска, МБУЗ «Клиническая городская больница №1», г. Сургута.

Основные положения работы включены в лекционный курс и тематику практических занятий по педиатрии для студентов 4, 5, 6 курсов педиатрического и лечебного отделений, слушателей факультета постдипломного образования медицинского института Сургутского государственного университета.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на Всероссийском конгрессе «Детская кардиология» (Москва, 2008); Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 65-летию ЯГМА (Ярославль, 2009); международной конференции, посвященной 65-летию Института возрастной физиологии (Москва, 2009); Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009); на XII, XIV, XV конгрессах педиатров России (Москва, 2008, 2010, 2011); научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора Е.Б. Кравец (Томск, 2010); научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010); международной научно-практической конференции, посвященной 15-летию медицинского образования в СурГУ (Сургут, 2010); конференции Союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Ханты-Мансийск, 2010); on he 16th Congress of the European Union for School and University Health and Medicine «EUSUHM-2011» «Education and health from childhood to adult life» (Moscow, 2011).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, иллюстрирована 36 таблицами и 14 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав, в которых изложены результаты собственных исследований, главы обсуждения результатов исследования,

12 выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 157 источников, 67 отечественных и 90 иностранных.

выводы

1. Распространенность ожирения в детской возрастной группе на территории ХМАО-Югры составляет 18,04 случая на 1000 детского населения (2011 г), со значительным ростом удельного веса метаболического синдрома (18%) за последние 3 года.

2. В группу высокого риска развития метаболического синдрома внесены: пациенты с ранним искусственным вскармливанием коровьем и козьем молоком, дети с гипо- и паратрофией на первом году жизни, пациенты, имеющие отягощенную наследственность по ожирению и артериальной гипертензии в большей степени по линии матери, низкий удельный вес физической активности. Стартовые характеристики метаболического синдрома: ИМТ более 34, ОТ девочек более 89 и ОТ мальчиков более 105 см, уровень инсулина натощак более 30 мкЕД/л, изменение любых показателей липидного спектра и свертывающей системы крови у пациентов с ожирением.

3. Выявлены статистически значимые отличия систолических и диастолических показателей артериального давления (24 часа, день, ночь), индекса времени (более 50%), превышение в 10 раз значений суточного индекса площади систолического давления, свидетельствующие о стабильной артериальной гипертензии в группе пациентов с метаболическим синдромом, что указывает на значимый вклад абдоминального ожирения, гиперинсулинемии, нарушений липидного спектра крови в прогрессировании артериальной гипертензии по сравнению с простым ожирением.

4. Для пациентов с метаболическим синдромом оптимальным является проведение тредмил-теста, в сравнение с нагрузкой на велоэргометре, с учетом значительного возрастания максимального систолического АД и худшей субъективной переносимостью нагрузки на велоэргометре.

5. В группе детей и подростков с метаболическим синдромом выявлены статистически значимые корреляционные связи метаболических

133 показателей и артериальной гипертензии, что доказывает сопряженность гипергликемии, гиперинсулинемии, инсулинорезистентности, атерогенных фракций липидного спектра и свертывающей системы крови с нарушениями сосудистой реактивности, толерантности кардиоваскулярной системы к нагрузкам, снижения физической работоспособности пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анализ эпидемиологических показателей ожирения в детской возрастной группе ХМАО-Югры показал необходимость первоочередного внедрения в детских учреждениях профилактических программ с целью преодоления гиподинамии и повышения физической активности детей и подростков, как основных региональных факторов риска развития избыточной массы тела и ожирения.

2. Рекомендуется проведение тестов с дозированной физической нагрузкой с расчетом предельно допустимого систолического артериального давления для диагностики скрытых форм повышенной сосудистой реактивности, начальных функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с избытком массы тела при нормальных или погранично-нормальных показателях исходного артериального давления. Для пациентов с метаболическим синдромом тестом выбора является проведение тредмилметрии, в сравнении с велоэргометрией.

3. Детям и подросткам с длительностью ожирения более 3-х лет и ОТ, превышающую 90 перцентиль для данного возраста и пола, рекомендуется проведение развернутого исследования фракций липидного спектра и показателей свертывающей системы крови.

4. Использование прогностической таблицы развития метаболического синдрома у детей с экзогенно-конституциональным ожирением позволяет определить оптимальную тактику ведения и этапы наблюдения пациентов этой группы не только детскими эндокринологами, но и врачами педиатрами.