Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Комплексная оценка функции эндотелия при субклиническом гипотиреозе

004608879

На правах рукописи

САМИТИН Василий Викторович

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ ПРИ СУБКЛИНИЧЕСКОМ ГИПОТИРЕОЗЕ

14.01.02 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 гад 20Ю

Самара 2010

004608879

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор Родионова Татьяна Игоревна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Лебедева Елена Алексеевна доктор медицинских наук профессор Фадеев Валентин Викторович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, г. Санкт-Петербург

Защита диссертации состоится «08» сентября 2010 г. в 11:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.05 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165«Б».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171.

Автореферат разослан » ¿¿уЬ?****^" 20 ^ г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Захарова Н.О.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы Субклинический гипотиреоз (СГ) относится к наиболее распространенным нарушениям функции щитовидной железы и представляет собой состояние, сопровождающееся повышением уровня ТТГ выше верхней границы референтного интервала на фоне нормального уровня ÎT4 (D. Cooper, 2001). Наиболее высока распространенность СГ в возрастной группе старше 75 лет, где она достигает 16-21% (G. Canaris, 2000), однако в связи с расширением использования в клинической практике исследования гормонов ЩЖ в настоящее время СГ достаточно часто выявляется у лиц молодого и среднего возраста.

Несмотря на значительную распространенность СГ и достаточно большую вероятность перехода его в манифестный гипотреоз, вопрос о необходимости скрининга и назначения заместительной терапии при СГ до настоящего момента остается открытым, поскольку существующие данные о взаимосвязи СГ с отдаленным сердечно-сосудистым прогнозом, уровнями общего ХС и ЛПНП, функцией миокарда левого желудочка, наличием юггеллектуально-мнестичсских расстройств и симптомов манифестного гипотиреоза являются противоречивыми либо недостаточными (В. Biondi, 2009).

Вместе с тем, в недавних мета-анализах была продемонстрирована (N. Ochs, 2008; S. Razvi, 2008) более высокая вероятность развития ишемической болезпи сердца на фоне СГ для пациентов в возрасте моложе 65 лет. При этом результаты крупного исследования MONICA (W. Koenig, 1999) свидетельствуют о том, что такие классические факторы сердечно-сосудистого риска, как уровень ХС, артериальная гипертензия, пол, избыточная масса тела, курение, не могут полностью объяснить вероятность возникновения и прогноз сердечно-сосудистых осложнений, поскольку их распространенность не превышает 40% у мужчин и 15% у женщин. В связи с этим в течение двух последних десятилетий активно развивается концепция эндотелиальной дисфункции как одного из основных механизмов реализации всех факторов сердечно-сосудистого риска — как традиционных, так и «неклассических», к которым относят маркеры малоинтенсивного хронического воспаления, гипергомоцистеинемию, нарушение вязкости крови, а также отдельные вещества, секретируемые эндотелием (NO, фактор Виллебранда, Р-селек-тин, молекулы адгезии ICAM-1 и VCAM-1, эндотелин-1, PAI-1). Показана роль дисфункции эндотелия не только как патогенетического механизма, но и как фактора риска развития атеросклероза, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности (О. Piero, 2003; A. Levy, 2009).

Распространимость эндотелиальной дисфункции у пациентов с СГ и их динамика при назначении заместительной терапии к настоящему моменту в достаточной степени не изучены (С. Neves, 2008). Поскольку выявление прямого влияния СГ и его заместительной терапии на пер-

3

вичные конечные точки сердечно-сосудистой патологии (риск развития ишемической болезни сердца и смертности от сердечно-сосудистых причин) требует проведения очень крупных и достаточно длительных лопуляционных исследований, представляется целесообразной оценка у пациентов с СГ функции эндотелия как одного из наиболее чувствительных факторов сердечнососудистого риска, а также влияния на нее заместительной терапии СГ.

Цель исследования:

оптимизировать подходы к терапии субклинического гипотиреоза на основании комплексной лабораторно-инструментальной оценки функции сосудистого эндотелия у пациентов с субклшшческим гипотиреозом.

Задачи исследования:

1. оценить состояние сосудодвигательной, антикоагулянггной и антитромботической функции сосудистого эндотелия, а также его морфологическое состояние у пациентов с субклиническим гипотиреозом;

2. оценить наличие изменений липидного спектра у пациентов с субклиническим гипотиреозом и их динамику при достижении и поддержании эугиреоза;

3. оценить взаимосвязь показателей эндотелиальной дисфункции с тиреоидным статусом и липидным обменом у пациентов с субклиническим гипотиреозом;

4. оценить динамику показателей эндотелиальной дисфункции па фоне естественного течения субкляннческого гипотиреоза, а также на фоне достижения и долгосрочного поддержания эугиреоза при назначении заместительной терапии субклинического гипотиреоза;

5. па основании полученных данных разработать метод оценки эффективности заместительной терапии субклинического гипотиреоза у пациентов с дисфункцией эндотелия.

Научная новизна

Впервые осуществлена комплексная оценка функции сосудистого эндотелия с использованием морфологических, инструментальных и лабораторных методик у пациентов с субклиническим гипотиреозом. Доказано, что эндотелиальная дисфункция при субклиническом гипотиреозе не сопровождается морфологическим повреждением эндотелия.

В рандомизированном исследовании изучена динамика показателей эндотелиальной дисфункции на фоне достижения и поддержан!« эугиреоза при назначении заместительной терапии пациентам с субклиническим гипотиреозом.

Показана возможность использования маркеров эндотелиальной дисфункции в качестве дополнительных критериев в оптимизации контроля за заместительной терапией субклинического гипотиреоза.

Практическая значимость

Обоснована необходимость использования в процессе обследования пациентов с субклиническим гипотиреозом методик, позволяющих выявить эвдогелиальную дисфункцию (исследование эндотелийзависимой вазодилагации плечевой артерии, определение уровней эндотелина-1, АЛМА, РА1-1).

Показано положительное влияние заместительной терапии субклинического гипотиреоза на функцию эндотелия.

Установлены предикторы максимальной коррекции факторов сердечно-сосудистого риска, обусловленных эндотелиальной дисфункцией, в процессе заместительной терапии субклшшче-ского гипотиреоза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При субклиническом гипотиреозе имеет место нарушение сосудодвигательной и антикоагулянтной функции эндотелия с преобладанием вазопрессорных эффектов и повышением продукции прокоагулянтных факторов. Эндотелиальная дисфункция при субклиническом гипотиреозе не достигает степени морфологического повреждения эндотелия.

2. Выраженность нарушений сосудодвигательной функции эндотелия зависит от степени ти-реоидной недостаточности, определяемой уровнем ТТГ.

3. Имеющиеся при субклиническом гипотиреозе проявления эндотелиальной дисфункции обратимы на фоне назначения заместительной терапии, тогда как в отсутствие заместительной терапии они сохраняются стабильными.

4. При субклшшческом гипотиреозе наблюдаются проатерогеиные изменения липидного состава крови в виде повышения уровня ХС и ЛПНП; на фоне назначения заместительной терапии наблюдается их уменьшение, тогда как уровни ЛПВП и ТГ значимо не изменяются.

5. Предиктором коррекции нарушепных компонентов функции эндотелия служит достижение при заместительной терапии низконормалышх уровней ТТГ.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в клинической практике эндокринологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №9» г. Саратова, эндокринологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №10» г. Саратова, консультативного отделения ГУЗ «Областной кардиохирургический центр». Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре эндокринологии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского, а также в лекционных курсах для слушателей факультета повышения квалификации по специальности «эндокринология».

Апробация работы

Основные результаты исследований и положения работы были доложены на всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Москва, 2008); 91-Й ежегодной конференции Американского эндокринологического общества (91st Annual Meeting of The Endocrine Society, Washington DC, USA, 2009); всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии: тиреоидо-логия, нейроэндокринология, эндокринная хирургия» (Москва, 2009); заседании Саратовской региональной общественной организации «Ассоциация эндокринологов». Работа обсуждена на заседании кафедры эндокринологии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского (март 20d0).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 3 статьи — в журналах, входящих в перечеш. изданий, рекомендованных ВАК для опубликования результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук; оформлено 1 рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, главы описания методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 27 таблиц, 19 рисунков. Библиографический список представлен 257 источниками, из них 7 - отечественных и 250 — зарубежных.

Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами, на начальном этапе исследования (поперечное исследование) оценивали наличие и степень выраженности традиционных факторов сердечнососудистого риска, а также факторов, связанных с функцией эндотелия, у пациентов с СГ в сравнении с эутиреоидной контрольной группой. Второй этап работы (продольное, проспективное, активное, рандомизированное, открытое исследование) был посвящен изучению эффектов заместительной терапии СГ по отношению к функции эндотелия.

Критериями вюпочепия в исследование служили:

1) возраст мужчин — от 18 до 50 лет; возраст женщин — от 18 до 55 лег, 2) подтвержденный диагноз СГ — при наличии двукратного с интервалом 3 или 6 месяцев выявления уровня ТТГ, превышающего верхнюю границу референтного диапазона (4,0 мМВ/л), на фоне нормальных уровней fT4 (10,3-24,5 пмоль/л) и Щ (2,3-6,3 пмоль/л); 3) согласие пациен-

6

та участвовать в исследовании, подтвержденное подписью в информированном согаасии.

Критериями исключения из исследования являлись:

1) манифестный гипотиреоз (ТТГ>4,0 мМЕ/л); 2) ранее назначенная заместительная терапия по поводу СГ; 3) терапия тиреосгатиками или Ш1 в анамнезе; 4) наличие любой из форм ишемической болезни сердца (анамнестически, по дшпшм физихального обследования, ЭКГ), нарушений мозгового кровообращения, атеросклеротического поражения периферических артерий; 5) недостаточность кровообращения выше 2 ф.к. по NYHA; 6) заболевания печени и почек с нарушением их функции; 7) онкологические заболевания (кроме базалыюклсточного рака кожи в анамнезе); 8) ревматические заболевания (кроме деформирующего остеоартроза); 9) аллергические и аутоиммунные заболевания (за исключением ХАИТ); 10) сахарный диабет; 11) беременность; 12) курение в настоящий момент или в анамнезе; 13) прием птолшщдемических препаратов; 14) прием в течение 6 месяцев до включения в исследование лекарственных препаратов, влияющих на состояние системы гемостаза и реологию крови; 15) артериальная гипер-тензия выше 1 степени по классификации ВНОК (2009) или контролируемая приемом более чем 2 гипотензивных препаратов.

В исследование были включены 96 пациентов с СГ — из них 8 мужчин и 88 женщин. Возраст больных колебался от 21 до 55 лет; медиана составила 50 [46; 54] лет; длительность документированного анамнеза СГ составила 1,0 [0,8; 1,6] лет Контрольная группа лиц без тиреоид-ной патологии включала 34 человека, из них 5 мужчин и 29 женщин; возраст колебался от 25 до 54 лет; медиана возраста составила 50 [30; 52] лет. Характеристики пациентов групп СГ и контроля представлены в табл. 1; между группой СГ и группой контроля были выявлены статистически значимые различия только по уровням ТТГ и АТ-ТПО, что объясняется наличием у пациентов исследуемой группы СГ, развившегося в исходе ХАИТ.

Рандомизацию осуществляли с помощью компьютерной программы WinPepi 10.0 (Ab-ramson, J.H., Epidemiologic Perspectives & Innovations 2004) в соотношении 1 -2, при этом количество пациентов, распределенных в подгруппу назначения L-T4, оказывается в 2 раза больше, чем количество пациентов в подгруппе динамического наблюдения без назначения заместительной терапии СГ; это позволило обеспечить большую мощность исследования при оценке динамики исследуемых показателей на фоне заместительной терапии СГ.

Таким образом, исследуемая группа, состоящая in пациентов с СГ, в ходе рандомизации была разделена на две подгруппы:

1. подгруппу заместительной терапии (64 пациента); пациентам был назначен L-T4 в дозе от 25 до 100 мкг/сут (доза подбиралась индивидуально в зависимости от исходного уровня ТТГ до минимально необходимой для приведения ТТГ к целевому терапевтическому диапазону значений (0,4-4,0 мМЕ/л);

2. подгруппу динамического наблюдения (32 пациента) не получавшую за период

7

исследования заместительную терапию Ь-Тд.

Таблица 1

Характеристики пациентов па момент включения в исследование (Ме [25; 75])

Параметры Группа СГ,п=9б Группа контроля, п=34 Р

Возраст, лет 50 [46; 54] 50 [30; 52] 0,7'

Мужчины 8 5 0,292

Женщины 88 29 0,292

Tvol, мл 13,3 [9,8; 17,7] 16,2 [12,6; 17,2] 0,48'

ИМТ, кг/м2 27,8 [25,2; 31,2] 24,2 [22,7; 25,9] 0,72'

сАД, мм Hg 127,5 [110; 140] 120 [115; 130] 0,71

дАД, мм Hg 80,0 [70; 90] 80 [80; 85] 0,84]

ТТГ, мМЕ/л 6,7 [4,9; 8,2] 2,8 [2,6; 3,4] <0,001*

Щ, нмоль/л 15,2 [13,1; 16,4] 18,0 [17,9; 20,2] 0,26'

Лз, нмоль/л 4,2 [3,8; 4,8] 5,2 [4,7; 5,5] 0,58"

АТ-ТПО, МЕ/мл 87,0 [10,0; 341,Я 0,0 [0,0; 10,0] 0,025'

1 Wald-Wolfowitz runs test;2 критерий х2

Продолжительность наблюдения составила 12 месяцев. Клинико-лабораторное обследование пациентов обеих групп СГ и лиц го группы контроля осуществлялось в момент включения в исследование, а затем по истечении 3,6 и 12 месяцев наблюдения. Общеклинические методы обследования:

1. уровень АД; рост, масса тела, ИМТ;

2. уровень общего холестерина (референтный интервал 3,63-5,2 ммоль/л), ЛПВП (референтный интервал 0,9-10,0 ммоль/л) и ТГ (референтный интервал 0,45-1,45 ммоль/л) определяли ферментагивно-шлориметрическим методом на биохимическом фотометре «StatFax 1904+» (Awareness Technology, USA);

3. уровень ЛПНГГ расчитывали по формуле Фридвальда: ЛПНП= ХС-ЛПВП-ТГ/2,2; референтный интервал— 0,0-3,4 ммоль/л;

4. расчет индекса атерогенности по Климову; КХС= (ХС-ЛПВП)/ ЛПВП, диапазон нормальных значений: 0,0-3,5.

Оценка сосудодвигатедьпой функции эндотелия:

у всех пациентов исследование проводили на правой плечевой артерии в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографки по использованию неинвазивного ультразвукового исследования сосудов для уточнения сердечно-сосудистого риска, представляющими модификацию пробы, впервые предложенной D. Celermajer в 1992 г. Диаметр артерии измеряли при помощи линейного УЗИ- датчика переменной частоты 7,0-10,5 МГц с фазированной решеткой на аппарате «А1ока-4000» при частоте 7,5 МГц. Оценка функции эндо-

8

телия включала два этапа: оценку эндотелийзависнмой вазодилагации (ЭЗВД) в пробе с реактивной гиперемией и исследование эндотелийнезависмой вазодилагации (ЭНВД) в пробе с приемом нитроглицерина.

Оценка морфологического состояния эндотелия:

был использован подсчет количества циркулирующих десквамированных эндотелиальных клеток (ЦЭК) в крови по методике Hladovec J. (1978) в модификации Rajec J. и соавт. (2007) с применением методики фазово-конграстной микроскопии.

Биохимические маркеры эндотелиалышй дисфункции, исследованные в рамках настоящей работы, представлены в табл. 2.

Таблица 2

Биохимические маркеры эидотелиалыюй дисфункции

Параметр Референтный диапазон Метод определения

Эндотелии-1 Ме=0,2б fmol/ml ELISA, Biomedica Medizinprodukte GmbH & Со KG (Austria)

Гомоцистеин 5-15 мкмоль/л ELISA, Axis-Shield Diagnostics Ltd (UK)

vWF 0,5-1,5 Ед/мл ELISA, Technoclone GmbH (Austria)

hs-CRP 0,068-8,2 мг/л ELISA, hs-CRP EIA, Biomerica, Inc. (USA)

ADMA 0,45±0,19 мкмоль/л ELISA, ImmundiagnostikAG (Germany)

PAI-I 7-43 нг/мл ELISA, Technoclone GmbH (Austria)

Статистическая обработка результатов исследований

Статистический анализ данных проводили в пакете прикладных программ STATISTICA 7.0 (StatSoft, Inc., 2004). Для всех изучаемых признаков оценивали вид распределения. При сравнении двух независимых групп по количественному признаку применяли непараметрические методы проверки статистических гипотез — критерии Манна-Уитни (U-test), Колмогорова-Смирнова, Вальда-Вольфовица. При сравнении двух зависимых групп по количественному признаку вычисляли критерий Вилкоксона для выборок с любым распределением признака Для сравнения трех и более связанных групп — ранговый дисперсионный анализ по Фридмену (Friedman ANOVA) или вычисление коэффициента конкордации Кендалла (Kendall's concordance). Сравнение относительных частот внутри одной группы и в двух группах выполняли путем проверкой нулевой статистической гипотезы о равенстве относительных частот в двух популяциях. Анализ различия частот в двух независимых группах проводили с использованием точного критерия Фишера (Fisher exact р), в связанных группах — при помощи критерия Мак-Немара х2 (McNemar Chi-square). Анализ связи двух признаков выполняли с применением непараметрического метода — ранговой корреляции по Спирмену (р). Для выяснения связи бинар-

ного признака с одним или несколькими количественными и/или качественными признаками (прогностическими факторами) использовали логистическую регрессию. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. Данные представлены в виде Ме [25; 75] (медиана, межквартильный интервал).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Липндный обмен у пациентов с СГ

Пациенты с СГ в сравнении с контрольной группой исходно имели статистически значимо более высокие уровни общего ХС (5,97 [5,4; 7,0] Vs 5,15 [4,8; 5,4] ммоль/л; р(Ц)=0,02), холестерина ЛПНП (4,05 [3,2; 4,8] vs 2,9 [2,7; 3,8] ммоль/л; p(U)=0,01), а также более высокий индекс ахерогенности (3,7 [2,8; 4,2] vs 2,0 [1,2; 3,6]; p(U)=0,037); тогда как уровни ЛПВП и ТГ значимо не отлетались от группы контроля и находились в пределах референтных значений. Аналогичная картина наблюдалась при сравнении с контрольной группой параметров липидного спектра в обеих группах пациентов с СГ, созданных на этапе рандомизации.

В группе контроля при выполнении процедуры статистического анализа Friedman ANOVA было подтверждено отсутствие статистически значимых различий в уровнях ХС (р=0,6), ЛПНП (р=0,83), ЛПВП (р=0,76), ТГ (р=0,26) и Кхс (р=0,33), полученных через 3, 6 и 12 месяцев после рандомизации, в сравнении с исходными значениями; аналогичная картина наблюдалась и в группе динамического наблюдения СГ: уровни значимости процедуры Friedman ANOVA составили соответственно для ХС (р=0,059), ЛПНП (р=0,051), ЛПВП (р=0,2), ТГ (р=0,72) и Кхс (р=0,06).

В группе заместительной терапии СГ за период наблюдения было отмечено статистически значимое (Friedman ANOVA) уменьшение уровня ХС (с 6,04 [5,5; 7,0] ммоль/л до 5,3 [5,0; 5,74] ммоль/л, р=0,00003), ЛПНП (с 4,17 [3,3; 4,8] ммоль/л до 3,4 [3,19; 3,93] ммоль/л, р=0,0008), через 12 месяцев медианы данных показателей по-прежнему превышали Bepxime границы соответствующих референтных интервалов.

В то же время, в группе заместительной терапии СГ не была подтверждена статистическая значимость изменений Кхс за время наблюдения (Friedman ANOVA р=0,17), несмотря на тенденцию к уменьшению этого показателя за время исследования (3,8 [2,9; 4,2] на момент рандомизации vs 3,32 [2,9; 3,65] через 12 месяцев). При сравнении уровней Кхс в группе заместительной терапии СГ с группой контроля через 12 месяцев от начала исследования с помощью критерия Вальда-Вольфовица было выявлено сохранение значимых различий между группами (3,32 [2,9; 3,65] в группе заместительной терапии СГ vs 2,0 [1,2; 3,6] в группе кошроля, р=0,018); тогда как при сравнении с помощью критерия Манна-Уитни не было выявлено значимых различий (3,32 [2,9; 3,65] в группе заместительной терапии СГ vs 2,0 [1,2; 3,6] в группе кошроля, pfU)=0,067). Сказанное позволяет предположить, что при более

10

длительном сроке наблюдения различия группы заместительной терапии СГ и группы контроля по Кхс моши бы стать незначимыми.

Таким образом, наиболее важными эффектами заместительной терапии СГ в отношении лшшдного спектра следует считать значимое уменьшение уровней общего ХС и ЛПНП.

2. Сосудодвигательиая функция эндотелия у пациентов с СГ

Показатели, характеризующие исходное состояние эндотелийзависимой и эндотелийиезав-исимой вазодилатации а. ЬгасЫаНз у всех групп пациентов, представлены в таблице 3.

Таблица 3

Параметры сосудодвигательной функции эндотелия на момент начала наблюдения

Диаметр а ЬтасЫа^, мм ЭЗВД, % ЭНВД, % у . начальная, см/с Прирост V, %

Группа заместительной терапии СГ, п=64 3,4 [3,1; 3,7] 5.71 [2,9; 8,9] 17,1 38,1 [14,7; 26,4] [33,0; 43,2] 72,5 [29,9; 110,0]

Группа динамического наблюдения, п=32 Вся группа СГ, п=96 3.3 [2,8; 3,4] 3.4 [3,1; 3,6] 8,82 [6,7; 10,1] б,43 [3,1; 10,1] 17,9 31,6 [15,0; 44,1] [29,4; 40,4] 17,1 37,8 [15,0; 26,4] [31,6; 42,6] 74,0 [65,0; 104,7] 74,0 [34,0; 104,7]

Группа контроля, п=34 3,3 [2,9; 3,6] 14,1 [П,0; 16,3] 16,4 44,2 [11,4; 21,3] [38,8; 48,5] 41,3 [-15,4; 81,4]

Значимые различия с группой контроля:1 р(Ц>=0,0006;2 р(Ц)=0,0032;3 р(Ц)=0,00037

Уровень ЭЗВД в сравнении с контрольной группой был статистически значимо ниже как в объединенной группе пациентов с СГ (5,7 [2,9; 8,9] % ув 14,1 [11,0; 16,3] %, р<0,001 для критерия Колмогорова-Смирнова, р(и)=0,00037), так и в полученных после рандомизации группах заместительной терапии СГ (5,7 [2,9; 8,9] % уб 14,1 [11,0; 16,3] %, р(Ц)=0,0006) и динамического наблюдения (8,8 [6,7; 10,1] % ув 14,1 [11,0; 16,3] %, р(ЦИ),0032). При этом медиана ЭЗВД у пациентов была СГ существенно ниже границы нормы (10%). Кроме того, у 3 пациентов с СГ наблюдалось отсутствие расширения плечевой артерии после окклюзионной пробы (2 пациента, ЭЗВД = 0%) или даже парадоксальная вазоконсгрикция (1 пациент, ЭЗВД = -3,5%), в то время как в группе контроля ЭЗВД имела только положительные значения.

Сравнение объединенной группы СГ (п=96) и группы контроля по исходному уровню ЭНВД не выявило статистически значимых различий (р(и)=0,42), при этом отмечено, что медиана ЭНВД в группе СГ превышает 10%, что свидетельствует о сохранности эндотелийнезависимых механизмов регуляции сосудистого тонуса при СГ.

В объединенной группе СГ была выявлена статистически значимая умеренная отрицательная корреляция уровня ТТГ и ЭЗВД (К=-0,4, р=0,03), а также умеренные отрицательные корреляции ЭЗВД с уровнями ХС (К=-0,63, р=0,00015) и ЛПНП (Я=-0,56, р=0,001). Не ис-

11

ключено, что именно повышение уровней ХС и ЛПНП у больных с СГ опосредуют нарушение ЭЗВД. Косвенным подтверждением данного предположения может служить тот факт, что в группе контроля, характеризовавшейся более низкими уровнями ХС и ЛПНП, не было выявлено корреляции ЭЗВД с уровнями ТТГ и липидов.

В группе заместительной терапии СГ за период исследования имело место статистически значимое увеличение уровня ЭЗВД, отмеченное уже через 3 месяца после начала приема пациентами L-T4 (9,75 [4,9; 16,5] % vs исходных 5,7 [2,9; 8,9] %, p(W)=0,023) и нараставшее в течение всего 12-месячного периода наблюдения (для процедуры Friedman ANOVA р=0,001). Через 6 месяцев от момента рандомизации медиана ЭЗВД в группе заместительной терапии СГ превысила пороговый уровень 10% (12,0 [7,1; 17,2] % vs исходных 5,7 [2,9; 8,9] %, p(W)=0,001). В дальнейшем достигнутый на фоне назначения L-T4 уровень ЭЗВД оставался стабильным, медиана ЭЗВД в группе заместительной терапии СГ находилась в диапазоне нормальных значений вплоть до завершения исследования (через 12 месяцев после рандомизации ЭЗВД составила 11,05 [9,2; 15,0] % vs исходных 5,7 [2,9; 8,9] %, p(W)=0,0004).

Группа заместительной терапии СГ начиная с 6 месяца после рандомизации не отличалась от контрольной группы по уровню ЭЗВД: если через 3 месяца после рандомизации группы различались по ЭЗВД (9,75 14,9; 16,5] % в группе заместительной терапии СГ vs 15,4 [13,3; 19,1] % в контрольной группе, р(крнтерий Колмогорова-Смирнова) р<0,05), то при сравнении уровней ЭЗВД на 6 и 12 месяцах наблюдения группы статистически значимо не различались (через 6 месяцев — 12,0 [7,1; 17,2]% vs 14,2 [12,0; 18,2]% p(U)=0,2; через 12 месяцев — 11,05 [9,2; 15,0]% vs 14,8 [13,5; 18,9]%, p(U)=0,056). В группе динамического наблюдения СГ уровень ЭЗВД на протяжении исследования значимо не изменился (для процедуры Friedman ANOVA р=0,43); медиана данного показателя на каждом из этапов обследования была статистически значимо меньше, чем в контрольной группе (через 12 месяцев после рандомизации — 8,8 [7,5; 12,7]% vs 14,8 [13,5; 18,9]%, p(U)=0,0032).

Таким образом, при естественном течении СГ имеет место стойкое нарушение функции эндотелия, проявлением чего служит снижение ЭЗВД с медианой менее 10%, а достижение эу-тиреоза способствует значимому увеличению уровня ЭЗВД (рис. 1).

В группе заместительной терапии СГ на момент окончания наблюдения была выявлена средней силы отрицательная корреляция ЭЗВД и уровня ХС (R=-0,49, р=0,033). Утрата на фоне достижения эутиреоза корреляционной связи ЭЗВД с уровнем ЛПНП и уменьшение силы зависимости ЭЗВД от уровня ХС (R—0,49 vs R=-0,63 в начале исследования) позволяет предполагать независимое влияние дефицита fT3 и ПЧ на продукцию NO эндотелием. ' Уровни ЭНВД на протяжении исследования значимо не изменились ни в группе заместительной терапии СГ (17,1 [14,7; 26,4]% исходно vs 16,6 [12,1; 19,8]% через 12 месяцев, p(W)=0,32), ни в группе динамического наблюдения (17,1 [14,7; 26,4]% исходно vs 16,6 [12,1;

12

19,8]% через 12 месяцев, p(W)=0;9).

Дипмка ЭЗВД • группе «мстительно* г«р»ми СГ

Дямамям ЭЗВД • грум* дамы

г

т'Х...

Период наблюдения

Лгриод каблтитя

Рис. 1. Динамика ЭЗВД у пациентов с СГ (жирная лиши - граница нормы ЭЗВД).

Таким образом, было установлено, что достижение эутареоза на фоне заместительной терапия СГ способствует значимому улучшению сосудодвигагельной функции эндотелия.

3. Уровни эндотелина-1 при СГ и их динамика на фойе заместительной терапии

В объединенной группе пациентов с СГ исходный уровень ЕТ-1 составил 0,52 [0,4; 0,62] Гшо1/т1 (табл. 4), что было статистически значимо больше, чем в контрольной группе (р(Ц)=0,0001) и значительно превышало медиану в здоровой популяции (0,26 йпо1/т1).

Таблица 4

Уровни эндотелина-1 в группах СГ и контрольной группе (Ме [25; 75))

Группы пациентов Эндотелии-1, fmol/ml Р (Friedman ANOVA)

Исходно Через 3 мес. Через € мес. Через 12 мес.

Группа заместительной терапии СГ, п=64 0,53* [0,4; 0,61] 0^7* [0,25; 0,4] 0,33 [0,27; 0,41] 0,32 [0,29; 0,36] <0,001

Группа динамического наблюдения, п=32 Группа контроля, п=34 0,723 [0,3; 1,16] 0,21 [0,12; 0,3] 0,664 [0,28; 1,16] 0,24 [0,14; 0,26] 0,465 [0,36; 0,84] 0,27 [0,19; 0,3] 0,546 [0,35; 0,76] 0,28 [0,15; 0,36] 0,65 0,098

Значимые различия с контрольной группой на данном этапе обследования: 1 p(U)=0,0001;1 p(U)=0,01; 3 p(U)=0,006;4 p(U)=0,006;5 p(U)=0,023;6 p(U)=0,01

В ходе исследования в группе заместительной терапии СГ было отмечено статистически значимое уменьшение уровня ЕТ-1 (Friedman ANOVA р<0,001); при этом различия с группой контроля стали статистически незначимыми начиная с 6 месяца после рандомизации - 0,33 [0,27; 0,41] vs 0,27 [0,19; 0,3] fmol/ml, p(U)=0,46. В группе динамического наблюдения СГ за время исследования не было отмечено значимого изменения уровня ЕТ-1 (Friedman ANOVA

р=0,65) — см. рис. 2.

Дпнамта а*дот«л«к*-1 • групп« а мстит* л» к ой rvpirxn СГ

Динами«« эмдотммиИ • групп* дяи*ми>«с«>г» н» блюдем и*

ГоЗЛ

i-U

Исходив 4«p*j в w*c.

Ч«р«зЗ мес. 4»p»i12 м*с. Пер«»« и*блвд««ия

о VUdUn

СЗ asvrs*

"Г Min-«»*

Исходно Ч*р*з6мс.

Ч«рмЗ мае. Ч»Р*» 12 н%с. П»р»од наблюдения

Рис. 2. Динамика эндотелина-1 в группах заместительной терапии и динамического наблюдения СГ (жирная линия — медиана в здоровой популяции — 0,26 йпо1/т1).

4. Уровни АШ1А у пациентов с СГ и их динамика в ходе исследования На момент начала исследования уровень А ОМА в контрольной груше соответствовал медиане значений, для здоровой популяции (0,45±0,19 мкмоль/л), в то время как в объединенной группе пациентов с СГ уровень АОМА значительно превышал популяционный показатель нормы и составил 0,85 [0,73; 0,96] мкмоль/л (для критерия Вальда-Вольфовица р=0,001 в сравнении с контрольной группой).

Таблица 5

Уровни ADMA в группах СГ и контрольной группе (Ме [25; 75])

Группы пациентов ADMA, мкмоль/л Р (Friedman ANOVA)

Исходно Через 3 мес. Через 6 мес. Через 12 мес.

Группа заместительной терапии СГ, п=64 Группа динамического наблюдения, п=32 Группа контроля, п=34 0,86' [0,78; 1,01] 0,755 [0,64; 0,96] 0,34 [0,29; 0,48] 0,75J 0,713 [0,69; 0,86] [0,65; 0,77] 0,76® 0,857 [0,6; 0,84] [0,67; 0,88] 0,34 0,44 [0,21; 0,48] [0,31; 0,5] 0,674 [0,58; 0,73] 0,79' [0,65; 0,91] 0,4 [0,33; 0,51] <0,001 0,9 0,130

Различия с контрольной группой на данном этапе обследования (Wald-Wolfowitz test): 1 р<0,001; 2 р<0,001;3 р=0,0003;4 р=0,2;5 p(U)=0,001;6 р=0,004;' р=0,001;8 p(U)=0,002

В группе пациентов с СГ (п=96) в момент начала исследования была выявлена отрицательная корреляция ЭЗВД и АОМА (Я=-0,46, р=0,004), что позволяет рассматривать повышение концентрации АОМА и эндогенное угнетение продукции N0 как один из факторов, участвующих в патогенезе нарушений вазорегуляторной функции эндотелия у больных с СГ.

Дхманика ЛОМА в групп« атстиг«г»мой т«р«п«и СГ

D.S6 |

"11— ГоГ -ч «J

Исходно Чар«* в мсс.

Ч«рмЭм«е. 4ap*i12uac. Пар йоды н*бг*од«м«я

□ Median 1 125%-75% ZC Min-Max

Исходно Ч«р«а в wo.

Ч«р«»9м*е. Чар«» 12 мае. Пар йоды маблюдамм

Рис. 3. Уровни АОМА в группах заместительной терапии и динамического наблюдения СГ (жирная линия — медиана показателя в здоровой популяции — 0,45 мкмоль/л).

В ходе исследования уровни ADMA в контрольной группе и в группе динамического наблюдения СГ статистически значимо не изменились (Friedman ANOVA р=0,13 и р=0,9 соответственно). В группе заместительной терапии СГ на протяжении исследования имело место статистически значимое уменьшение концентрации ADMA в сравнении с исходной (Friedman ANOVA <0,001); причем на на 12 месяце от рандомизации было зафиксировано отсутствие статистически значимых различий в кошдапрации ADMA между группой заместительной терапии СГ и группой контроля; при этом необходимо медиана ADMA в группе заместительной терапии СГ (0,67 мкмоль/л) приблизилась к популяционной норме (рис. 3).

5. Уровни vWF у пациентов с СГ исходно в на фоне заместительной терапии На момент рандомизации в объединенной группе пациентов с СГ (п=96) концентрация vWF статистически значимо не отличалась от контрольной группы (0,85 [0,71; 0,98] Ед/мл vs 0,75 [0,56; 0,88] Ед/мл, р(критерий Вальда-Вольфовица)=0,36, р(критерий Колмогорова-Смирнова)^,!) и не выходила за рамки референтного диапазона значений 0,5-1,5 Ед/мл; уровень vWF в контрольной группе также находился в пределах референтного диапазона.

В группе СГ (п=96) не бьмо выявлено статистически значимых сильных корреляционных связей vWF с уровнями fT4 (R=0,03; р=0,9), АТ-ТПО (R=0,19; р=0,4), ХС (R=0,1; р=0,8), ЛПНП (R=0,12; р=0,6), сАД(Я=-0,1; р=0,7); ЭЗВД (R=-0,14; р=0,51); средней силы положительная корреляция уровня vWF с уровнем ТТГ не достигла статистической значимости (R=0,36; р=0,07).

В ходе дальнейшего наблюдения не было выявлено статистически значимого изменения концентрации vWF ни в группе динамического наблюдения СГ, ни в группе заместительной терапии СГ (для процедуры Friedman ANOVA р=0,065 и р=0,32 соответственно); на каждом из

этапов обследования уровни уЧ^Т? в каждой из этих групп значимо не отличались от показателя в контрольной группе в данный момент времени.

б. Уровни РА1-1 при СГ исходно и на фоне заместительной терапии

Медиана концентрации РАИ в группе пациентов с СГ (п=96) в момент начала исследования была статистически значимо выше, чем в группе контроля (44,3 [25,6; 72,9] нг/мл уб 24,9 [12,4; 46,4] нг/мл, р(Л)=0,008) и превышала верхнюю границу референтного диапазона значений РА1-1 (7-43 нг/мл), но не превышала уровня 100 нг/мл, свидетельствующего о повышении клинического риска развития тромботичсских состояний, что согласуется с предположением о наличии умеренно выраженной зндотелиальной дисфункции при СГ.

В группе СГ (п=96) были выявлены средней силы положительные корреляционные сзязи между концентрацией РАН, возрастом пациента и уровнем сАД (см. табл. 7). Поскольку возраст и сАД являются независимыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и могут служить универсальными причинами повреждения эндотелия, была исследована их взаимосвязь с РА1-1 в контрольной группе; при этом, однако, статистически значимых зависимостей выявлено не было, что позволяет предположить роль дефицита тиреоидвых гормонов как механизма, опосредующего эффекты таких фахгороз сердечно-сосудистого риска, как возраст к сАД, по отношению к антифибрняолитической активности эндотелия.

Таблица 6

Уровни РА1-1 в группах СГ а контрольной группе (Ме [25; 75])

Группы пациентов Ргц-Г, нг/мл Р (РпейтапАМ-ОУА)

Исходно Чьрез 3 мес. Через 6 мес. Через 12 мес.

Группа заместительной терапии СГ, л=64 Группа динамического наблюдения, п=3": Группа конгро."«, п=34 49.-»' [16,3; 72,9] 36,б3 [28,1; 68,9] 24,9 [12,4; 46,4] 47,9 45,2 [10,3:70,6] [9,2; 72,1] 48,8 47,3 [36,1; 74,1] [30,1; 76,8} 35,1 29,5 [27.1; 37,3] [14,3; 39,4] 31,г1 [9,6; 57,3] 53,14 [25,9; 83,6] 22,8 [16,6; 26,7] 0,02 0,65 0,84

Различи-: с контрольной группой иа данном этапе обследования: 'р{Ш-^,04;2 р(Ц)=0,29;3 р(Ц)=0,001;4 р=0,01

На протяжении исследования уровень РА1-1 в группе заместительной терапии СГ статистически значимо снизился (Рпеёшао АЫОУА р=О,02), и через 12 месяцев от начала заместительной терапии медиана его достигла уровня 37,2 [9,6; 57,3] нг/мл, что находится в пределах референтного диапазона и значимо не отличается от показателя в контрольной группе (р(Ц)=0,29). В момент завершения исследования уровень РАЫ в группе заместительной терапии СГ был статистически значимо меньше такового в группе динамического наблюдения

(р(Ц)=0,045). В группе динамического наблюдения СГ и в контрольной группе статистически значимых изменений концентрации РА1-1 за время исследования не произошло; уровень РА1-1 в группе динамического наблюдения был статистически значимо выше в равнешш с контролем как в начале (р(и)=0,001), так и по завершении (р(и)=0,01) исследования — см. табл. 6, рис. 4.

Таблица 7

Корреляционные связи РА1-1 в начале исследования

Параметры Я Спирмена Кепс1аЦ Таи (т)

Возраст; лет 0,36;р=0,06 0,3; р=0,048

сАД, мм Нё 0,4; р=0,05 0,3; р =0,048

Таким образом, было установлено наличие у пациентов с СГ повышенной антифибринол-итической и протромбогенной активности эндотелия, выраженной в повышении концентрации РАИ выше верхней границы референтного интервала (43 нг/мл), подвергающейся обратному развитию при достижении эутиреоза.

Аимаип* РАН • групп* «мстительной т»р*пя* СГ

Дню ни«« РАМ | групп* дин«им*С1»го наблмд«иня

I 60

I 40

| во

I <0

I ; 25%-75* ~7~ М|п«»

Парно ды наблюдения

№годнй Ч*рд,б мне.

Ч*р«13 вас. Чера»12 ■ ■Ъриод наБлпдалня

□ Май|*п Г~! 25*-75*

Рис. 4. Динамика РАИ за время исследования в группах заместительной терапии и динамического наблюдения СГ (жирная линия — верхняя граница референтного интервала).

7. Уровень гомоцистеина и его динамика в ходе исследования При сопоставлении исходной концентрации гомоцистеина в объединенной группе пациентов с СГ (п=96) и в группе контроля не было выявлено статистически значимых различий групп по этому показателю (9,4 [8,4; 10,5] мкмоль/л ув 8,03 [6,7; 11,4] мкмоль/л, р(Ц)=0,69). Среди пациентов с СГ значение концентрации гомоцистеина, соответствующее 75-му процентилю (10,5 мкмоль/л),не превышало пороговый уровень 15 мкмоль/л, а максимальная концентрация гомоцистеина в группе составила 15,3 мкмоль/л; таким образом, только для одного из включенных в настоящее исследование пациентов с СГ было установлено наличие умеренной (15-30 мкмоль/л) гипергомоцистеинемии, тогда как случаев тяжелой (30-100 мкмоль/л)

гипергомоцистеинемии выявлено не было.

За время исследования не было отмечено статистически значимого изменения концентрации гомоцистеина ни в группе заместительной терапии СГ (Friedman ANOVA р=0,81), ни в группе динамического наблюдения (Friedman ANO VA р=0,64). Концентрация гомоцистеина в группе контроля также оставалась стабильной на протяжении наблюдения.

Исследование корреляционных связей гомоцистеина не выявило статистически значимых зависимостей с такими параметрами, как возраст (R—0,1; р=0,8); ИМТ (R—0,19; р=0,35); сАД (R=0,01; р=0,96); ЭЗВД (R=0,23; р=0,25); ХС (R=-ß,26; р=0Д); ТТГ (R=-0,2; р=0,32); Ш (R=0,23; р=0,27).

Таким образом, можно заключить, что гипергомоцистеинемия не играет существенной роли в патогенезе эвдотелиальной дисфункции у лиц средней возрастной группы с СГ.

8. Уровень hs-CRP и его динамика в ходе исследования

На момент рандомизации у пациентов объединенной группы СГ (п=96) не было выявлено статистически значимого повышения уровня hs-CRP в сравнении с контрольной группой: 2,5 [1,3; 8,5] мг/л vs 2,4 [0,86; 7,8] мг/л, p(U)=0,64. При этом медиана, а также 25-й и 75-й проценти-ли, описывающие распределение концентрации hs-CRP в группе пациентов с СГ, находились в пределах референтного диапазона значений данного показателя (0,068-8,2 мг/л), что также подтверждает отсутствие различий обследованной выборки пациентов с СГ со здоровой популяцией по уровню hs-CRP.

Не было выявлено статистически значимой корреляции уровня hs-CRP в начале исследования с такими параметрами, как возраст пациентов (0,21; р=0,16); ИМТ (0,02; р=0,9); сАД (0,13; р=0,4); ЭЗВД (-0,04; р=0,8); ХС (0,3; р=0,08); ТТГ (-0,05; р=0,8); ГГ4 (-0,2; р=0,25). Слабая положительная корреляция уровней hs-CRP и эщгателина-1 (0,26; р=0,04б) была признана статистически незначимой с учетом поправки на множественность сравнения.

На протяжении исследования не было выявлено статистически значимых изменений кон-цешрации hs-CRP ни в группе заместительной терапии СГ, im в группе динамического наблюдения (Friedman ANOVA р=0,8 и р=0,65 соответственно).

Таким образом, на момент окончания наблюдения концентрации hs-CRP как в группе заместительной терапии СГ (2,8 [2,1; 9,3] мг/л), так и в группе динамического наблюдения (3,1 [2,4; 8,0] мг/л) статистически значимо не различались с уровнем hs-CRP в группе контроля (2,6 [1,4; 8,6] мг/л), определенном на этом этапе обследования (p(U)=0,38 и p(U)=0,41 соответственно).

Исходя из вышеизложенного, можно заключить, что малоинтенсивное хроническое Bocnaneinie, маркером которого является hs-CRP, не является компонентом патогенеза эндотелиальной дисфункции у пациентов средней возрастной группы с СГ.

18

9. Циркулирующие эндотелиальные клетки при СГ На момент рандомизации не было выявлено статистически значимых различий по уровню ЦЭК между группами пациентов с СГ и группой контроля: 1,45 [1,01; 1,67] vs 1,39 [0,84; 1,6] клеток/10 мкл, р(Ц)=0,4 при сравнении группы заместительной терапии СГ с группой контроля; 1,4 [0,95; 1,54] уб 1,39 [0,84; 1,6] клеток/10 мкл, р(11)=0,5 при сравнении группы динамического наблюдения с группой контроля). Также не было выявлено статистически значимого изменения уровня ЦЭК по окончании исследования ни в одной из групп пациентов. Указанные данные свидетельствуют об отсутствии грубого морфологического повреждения эндотелия при СГ.

10. Прогнозирование наличия эндотелиальной дисфункции и вероятности ее коррекции при заместительной терапии СГ

В объединенной группе пациентов с СГ (п=96) было построено несколько линейных регрессионных моделей, включающих в качестве зависимого признака уровень ЭЗВД а в качестве независимых переменных — такие параметры, как ИМТ, сАД, уровни ТТГ, Щ, АТ-ТПО, а также ХС и ЛПНП. Все независимые переменные были проверены на нормальность распределения.

Таблица 8

Взаимосвязи ЭЗВД и клннико-лабораторных характеристик пациентов с СГ

Независимые переменные Модели (весовые 1 2 3 коэффициент 4 Ъ1 Ъ) 5 6

ХС -0,56 -0,63 -0,69 -0,75 -0,67

ЛПНП ТТГ 0,22 0,66 0,42 -ОД 0,16 0,04 -0,38**

гг4 -0,40* -0,33

АТ-ТПО сАД -0,6 0,18 0,05

ИМТ 0,1

^Р *р=0,01; **р= 0,58; р=0,01 0,33; р=0,02 Д4^, 0,04 0,36; р=0,01 0,34; р=0,02 0,2; р=0,09

Построенные линейные регрессионные модели представлены в таблице 8. Согласно полученным уровням значимости, 5 из 6 созданных моделей могут быть использованы для

предсказания уровня ЭЗВД; все эти модели включают уровни ХС и ЛПНП, но т.к. коэффициенты Ь для ХС и ЛПНП в данных моделях имели уровень значимости, превышающий 0,05, не представляется возможным считать изолированные уровни ХС и ЛПНП независимыми предикторами уровня ЭЗВД. В соответствии с уровнем значимости для коэффициента Ь, независимыми предикторами уровня ЭЗВД являются уровни Ш (в модели, включающей ХС, ЛПНП и П» и ТТГ (в модели, включающей уровни ТТГ, П~4 и сАД).

Для выявления прогностических факторов нормализации функции эндотелия на фоне заместительной терапии СГ была использована логистическая регрессия, включающая в качестве зависимой переменной уровень ЭЗВД, достигнутый в группе заместительной терапии СГ на момент окончания исследования. Поскольку зависимый признак при выполнении логистической регрессии должен иметь бинарный характер, значения ЭЗВД, достигнутые в момент окончания исследования, были преобразованы следующим образом: уровням ЭЗВД, превышающим границу нормы в здоровой популяции (10%), было присвоено значение «1», а уровням ЭЗВД, меньшим 10%, - значение «О».

В качестве независимых переменных были использованы уровни ХС как наиболее значимого фактора, способствующего развитию эндотелиальной дисфункции, а также уровень ТТГ, достигнутый в конце исследования на фоне терапии Ь-Тц. Коэффициент корреляции Спирмена для уровней ЭЗВД и ТТГ, определенных на конечном этапе обследования, составил 1^=0,3, р=0,24 (отсутствие корреляции); для уровней ЭЗВД и концентрации ХС — ¡1=-0,5, р=0,034 (статистически значимая корреляция средней силы). Уровни ХС и ТТГ значимо не коррелировали между собой (11=0,18, р=0,4), что сделало возможным использование их в одной модели логистической регресии. Из анализа были исключены данные тех 10 пациентов, которые исходно имели ЭЗВД>10%. В результате выполнения регрессионного анализа была получена функция вида:

ехр (50,1461 + (-8,2047)*х + (-2,2039)"»

(1 + ехр (50,1461 + (-8,2047)*х+(-2,2039)*>'))

с уровнем значимости 0,002 (рис. 6), где х соответствует уровню ХС в ммоль/л, у - уровню ТТГ в мМЕ/л, а 2 - логит-преобразованию зависимого признака (ЭЗВД), что соответствует вероятности достижения уровня ЭЗВД>10%. Как видно из рисунка 6, вероятность достижения на фоне заместительной терапии СГ у конкретного пациента уровня ЭЗВД, превышающего 10% (что соответствует норме) увеличивается при одновремешюм достижении более низких концентраций ТТГ и более низкого уровня ХС. Точность прогнозирования данной модели, проверенная на экзаменационной выборке (32 пациента с СГ из группы динамического наблюдения, которым по окончании основной части исследования была назначена заместительная терапия Ь-Т4 на срок 6 месяцев) составила 86,7%.

Для оценки влияния уровня ТТГ, достигнутого при заместительной терапии СГ, на

20

величину ЭЗВД была построена.регрессионная модель, включавшая логит-преобразование значения ЭЗВД (зависимая величина), а в качестве объясняющей переменной — уровни ТТГ, подвергнутые трансформации в бинарный вид (ТТГ, превышающий 2,5 мМЕ/л, обозначался как «О», а уровень 0,4<ТТГ<2,5 мМЕ/л обозначался как «1»). Подобное преобразование позволило оценить влияние «низконормальных» и «высоконормальных» уровней ТТГ на ЭЗВД.

МаМ: или!*: г»') ." .» " 'X

03

ехр (-1,3863 + (2,30259)**)

Таким образом, была получена функция вида: у= -----

(1 + ехр (-1,3863 + (2,30259)**))

с уровнем значимости р=0,043, в которой у является логит-преобразованием вероятности того, что на фоне заместиетельной терапии СГ у конкретного пациента будет достигнут уровень ЭЗВД, превышающий 10% (соответствует натуральному логарифму отношения шансов для данного события), ах — уровнем ТТГ, достигнутым при заместительной терапии СГ.

Мос!е|: иод<£с гевгезвоп (1одй) у=*лр(-1,Э8БЗ+(2,30259)"хУ(1+ехр(-1 ,ЭЭ63+(2.Э0259)'х))

Рис. 6. Результат логистического регрессионного анализа для зависимой переменной ЭЗВД и независимой — ТТГ.

ТТГ(бинарнов представление: 0-уровень ТТГ>2,5 мМЕ/л: 1-уровень 0,4<ТТГ<=2.5 мМЕ/л)

Как следует из графического изображения функции (рис. 6), при достижении концентрации 0,4<ТТГ<2,5 мМЕ/л увеличивается отношение шансов того, что уровень ЭЗВД превысит 10%. В интервале значений, представленном на рис. б, отношение шансов достигнуть целевого уровня ЭЗВД при уровне 4,0>ТТГ>2,5 мМЕ/л соответствует 1,2 против 2,2 при достижении уровня в диапазоне 0,4<ТТГ<2,5. Точность прогнозирования данной модели, проверенная на экзаменационной выборке (32 пациента с СГ из группы динамического наблюдения, которым по окончании основной части исследования была назначена заместительная терапия Ь-Т* на срок б месяцев), составила 73,7%, .что является допустимым при решении задач подобного класса.

Таким образом, в ходе процедур статистического анализа была выявлена значимая роль уровней ХС, ЛПНП, ТТГ и Щ как факторов, определяющих уровень ЭЗВД у пациентов с СГ, а также уровней ХС и ТТГ как предикгров достижения нормальных уровней ЭЗВД при назначении заместительной терапии СГ.

Выводы

1. При субклиническом гипотиреозе имеет место развитие эндотелиальной дисфункции в виде нарушения секреторной и сосудодвигахельной активности эндотелия с преобладанием вазо-констрикции и прокоагулянгаых факторов. Эндотелиальная дисфункция при субклиническом гипотиреозе не достигает стелет) морфологического повреждения эндотелия.

2. При субклиническом гипотиреозе степень нарушения сосудодвигагетельной функции эндотелия, определяемая по уровню ЭЗВД плечевой артерии, положительно коррелирует с уровнем ТТГ.

3. Имеющиеся при субклиническом гипотиреозе проявления эндотелиальной дисфункции обратимы на фоне достижения эутиреоза при назначении заместительной терапии, тогда как при естественном течении субклинического гипотиреоза они сохраняются стабильными.

4. При субклиническом гипотиреозе наблюдаются проалгерогенные изменения липидного спектра крови в виде повышения уровней ХС и ЛПНП; на фоне достижения эутиреоза при назначении заместительной терапии наблюдается значимое уменьшение уровней ХС и ЛПНП.

5. Предиктором коррекции нарушенных компонентов функции эндотелия у больных с субклиническим гипотиреозом служит достижение при заместительной терапии уровней ТТГ, находящихся в диапазоне 0,4-2,5 мМЕ/л.

Практические рекомендации

1. В план обследования пациентов с субклиническим гипотиреозом целесообразно включить такие методики оценки эндотелиальной дисфункции, как определение ЭЗВД плечевой артерии, уровнейА1}МА, РАМ, эндотелина-1.

2. Одним из дополнительных факторов, свидетельствующих в пользу решения о назначении заместительной терапии субклшшческого гипотиреоза, следует считать выявление нарушений вазорегуляторной и шггикоагулянгной функции эндотелия.

3. При назначении заместительной терапии субклинического гипотиреоза пациетам с выявленными нарушениями ЭЗВД целесообразно достижение и поддержание уровней ТТГ в диапазоне 0,4-2,5 мМЕ/л как способствующих максимальной коррекции проявлений дисфункции эндотелия.

4. В качестве дополнительного критерия оценки эффективности заместительной терапии субклинического гипотиреоза у больных с нарушением сосудодвнгательной функции эндотелия может быть использована такая неинвазивная методика, как определение ЭЗВД плечевой артерии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Самитин, В.В. Влияние терапии левотироксином на состояние системы гемостаза при субклиническом и манифестном гипотиреозе / В.В. Самитин, Т.И. Родионова // Материалы IV Всероссийского тиреоидологического конгресса. - Москва. - 2007. - С. 146.

2. Самитин, В.В. Эндотелийзависимая вазодилатация при субклиническом гипотиреозе / В.В. Самитин, Т.Н. Родионова, О.Н. Косгин // Сборник материалов XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва. - 2008. - С. 414-415.

3. Самитин, В.В. Взаимосвязь функции эндотелия и параметров липидного спектра крови при субклиническом гипотиреозе / В.В. Самитин, А.Б. Косицына // Балтийский журнал современной эндокринологии. - 2008. - № 1 (приложение). - С. 88-89.

4. Самитин, В.В. Морфологические и функциональные показатели эндотелиалыюй дисфункции у пациентов средней возрастной группы с субклиническим гипотиреозом / В.В. Самитин // Эндокринология Сибири: Материалы III Сибирского съезда эндокринологов с международным участием. - Красноярск: изд-во КрасГМУ. - 2009. - С. 119-120.

5. Самитин, В.В. Некоторые маркеры дисфункции эндотелия при субклиническом гипотиреозе / В.В. Самитин, Т.Н. Родионова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 7(6), приложение I. - С. 326-327.

6. Самитин, В.В. Уровень гомоцисгеина у пациентов средней возрастной группы с субклиническим гипотиреозом / В.В. Самитин, Т.И. Родионова, Е.А. Фенюк // Материалы III национального конгресса терапевтов. - М., Бионика, 2008. - С. 212-213.

7. Самитин, В.В. Неклассические факторы сердечно-сосудистого риска при субклиническом гипотиреозе / В.В. Самитин, Т.И. Родионова, Е.А. Фешок // «Актуальные проблемы современной эндокринологии»: Материалы всероссийской научно-пракгической конференции молодых ученых и специалистов. - Москва. - 2008. - С. 46

23

8. Самитин, В.В. Значимость субклинического гипотиреоза и его заместительной терапии для развития сердечно-сосудистой патологии I В.В. Самитин, Т.Н. Родионова // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008. - № 4 (22). - С. 123-128.

9. Самитин, В.В. Циркулирующие эндотслиальные клетки при манифестном неосложненн-ом и субклиническом гипотиреозе / В.В. Самитин, Т.И. Родионова, Н.И. Дихт // «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине»: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Москва - 2008. - С. 251.

10. Самитин, В.В. Факторы сердечно-сосудистого риска, связанные с функцией эндотелия, при субклиническом гипотиреозе / В.В. Самитин, Т.И. Родионова // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2009. - №1. - С. 26-29

11. Самитин, В.В. Вазорегуляторная функция эндотелия у больных с субклишгческим гипотиреозом на фоне заместительной терапии / В.В. Самитин, Т.И. Родионова, Е.А. Фенюк, А.Б. Ко-сицына // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - №1(25), приложение II. - С. 491-492.

12. Samitin, V.V. L-Thyroxine Replacement Therapy Improves Endothelial Function and Lipid Profile in Patients with Subclinical Hypothyroidism / V.V. Samitin, T.I. Rodionova, L.V. Kargina et al. // 91яАппиа1 Meeting of The Endocrine Society, Washington DC, USA, 2009. -OR27-4 (CD)

13. Самитин, В.В. Влияние заместительной терапии субклинического гипотиреоза на биохимические маркеры сердечно-сосудистого риска / В.В. Самитин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика-2009. - №8(6), приложение I. -С. 316-317.

14. Самитин, В.В. Вазопрессорный потенциал и маркеры дисфункции эндотелия у нормо-тензивных пациентов с субклиническим гипотиреозом / В.В. Самитин, Т.И. Родионова, Е.А. Фенюк, А.Б. Косицына // Тезисы всероссийского конгресса «Современные технологии в эндокринологии (тиреоидология, нейроэндокринология, эндокринная хирургия)». - Москва. - 2009. -С. 57

15. Самитин, В.В. Антифибринолитическая и адгезионная активность эндотелия у больных с субклшшческим гипотиреозом / В.В. Самитин, Т.И. Родионова, С.Н. Николенко // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2009. - №2 (31).-С. 81-85

Список принятых сокращений

ADMA—асимметричный диметиларгишщ ЕТ-1 - эндотелин-1

hsCRP — высокочувствительный С-реакшвный белок L-T4 —• левотироксин

PAI-I — ингибитор активатора плазминогсна I типа

R2 — коэффициент множественной детерминации

U - критерий Манпа-Уипш (Mann-Whitney)

v - скорость кровотока

vWF - фактор Виллсбранда

X2 — критерий хи-квадрат по Пирсону

Кхс — индекс атерогенности

ТГ — триглицериды

ХАИТ — хронический аутоиммунный тиреовдит ХС — общий холестерин

ЦЭК— циркулирующие десквамированные эндотелиальные клетки

ЩЖ — щитовидная железа

ЭЗВД — эндотелийзависимая вазодилагация

ЭНВД — эндотелийнезависимая вазодилатация

Подписано в печать 07.06.2010 Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 345/2010

Типография ОООп «Орион» 410031, г. Саратов, ул. Московская, 62 тел.: (8452) 23-60-18

Актуальность проблемы

Субклинический гипотиреоз (СГ) относится к наиболее распространенным нарушениям функции щитовидной железы и представляет собой состояние, сопровождающееся повышением уровня тиреотропного гормона (ТТГ) выше верхней границы референтного интервала на фоне нормального уровня свободного тироксина (fT4) [48]. Несмотря на то, что пациенты с СГ могут иметь разной степени выраженности симптомы гипотиреоза, диагноз СГ базируется исключительно на лабораторных исследованиях. Наиболее высока распространенность СГ в возрастной группе старше 75 лет, где она достигает 16-21% [218] однако в связи с расширением использования в клинической практике гормональных методов исследования функции ЩЖ в настоящее время СГ достаточно часто выявляется у лиц молодого и среднего возраста.

Несмотря на значительную распространенность СГ и достаточно большую вероятность перехода его в манифестный гипотреоз, вопрос о необходимости скрининга и назначения заместительной терапии при СГ до настоящего момента остается открытым, поскольку существующие данные о взаимосвязи СГ с отдаленным сердечно-сосудистым прогнозом, уровнями общего холестерина и липопротеинов низкой плотности, функцией миокарда левого желудочка, наличием интеллектуально-мнестических расстройств и симптомов манифестного гипотиреоза являются противоречивыми либо недостаточными [4, 25].

Вместе с тем, в недавних мета-анализах была продемонстрирована [149, 226] более высокая вероятность развития ишемической болезни сердца на фоне СГ для пациентов в возрасте моложе 65 лет. При этом результаты крупного эпидемиологического исследования MONICA [30, 168] свидетельствуют о том, что такие классические факторы сердечно-сосудистого риска, как уровень холестерина, артериальная гипертензия, пол, избыточная масса тела, курение, не могут полностью объяснить вероятность возникновения и прогноз сердечно-сосудистых осложнений, поскольку их распространенность не превышает 40% у мужчин и 15% у женщин. В связи с этим в течение двух последних десятилетий активно развивается концепция эндотелиальной дисфункции как одного из основных механизмов реализации всех факторов сердечно-сосудистого риска — как традиционных, так и «неклассических», к которым относят маркеры малоинтенсивного хронического воспаления (ЪзСКР), гипергомоцистеинемию, нарушение вязкости крови, а также отдельные вещества, секретируемые эндотелием (N0, фактор Виллебранда, Р-селектин, Е-селектин, молекулы адгезии 1САМ-1 и УСАМ-1, эндотелии-1, РА1-1). Показана роль дисфункции эндотелия не только как патогенетического механизма, но и как фактора риска развития атеросклероза, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности [83, 163, 160].

Распространенность эндотелиальной дисфункции у пациентов с СГ и их динамика при назначении заместительной терапии к настоящему моменту в достаточной степени не изучены [236]. Поскольку выявление прямого влияния СГ и его заместительной терапии на первичные конечные точки сердечно-сосудистой патологии (риск развития ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и смертности от сердечно-сосудистых причин) требует проведения очень крупных и достаточно длительных популяционных исследований, представляется целесообразной оценка у пациентов с СГ функции эндотелия как одного из наиболее чувствительных факторов сердечно-сосудистого риска, а также влияния на нее заместительной терапии СГ. Этой проблеме и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования: оптимизировать подходы к терапии субклинического гипотиреоза на основании комплексной лабораторно-инструментальной оценки функции сосудистого эндотелия у пациентов с субклиническим гипотиреозом.

Задачи исследования:

1. оценить состояние сосудодвигательной, антикоагулянтной и антитромботической функции сосудистого эндотелия, а также его морфологическое состояние у пациентов с субклиническим гипотиреозом;

2. оценить наличие изменений липидного спектра у пациентов с субклиническим гипотиреозом и их динамику при достижении и поддержании эутиреоза;

3. оценить взаимосвязь показателей эндотелиальной дисфункции с тирео-идным статусом и липидным обменом у пациентов с субклиническим гипотиреозом;

4. оценить динамику показателей эндотелиальной дисфункции на фоне естественного течения субклинического гипотиреоза, а также на фоне достижения и долгосрочного поддержания эутиреоза при назначении заместительной терапии субклинического гипотиреоза;

5. на основании полученных данных разработать метод оценки эффективности заместительной терапии субклинического гипотиреоза у пациентов с дисфункцией эндотелия.

Научная новизна

Впервые осуществлена комплексная оценка функции сосудистого эндотелия с использованием морфологических, инструментальных и лабораторных методик у пациентов с субклиническим гипотиреозом. Доказано, что эндотели-альная дисфункция при субклиническом гипотиреозе не сопровождается морфологическим повреждением эндотелия.

В рандомизированном исследовании изучена динамика показателей эндотелиальной дисфункции на фоне достижения и поддержания эутиреоза при назначении заместительной терапии пациентам с субклиническим гипотиреозом.

Показана возможность использования маркеров эндотелиальной дисфункции в качестве дополнительных критериев в оптимизации контроля за заместительной терапией субклинического гипотиреоза.

Практическая значимость

Обоснована необходимость использования в процессе обследования пациентов с субклиническим гипотиреозом методик, позволяющих выявить эндоте-лиальную дисфункцию (исследование эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии, определение уровней эндотелина-1, РА1-1).

Показано положительное влияние заместительной терапии субклинического гипотиреоза на функцию эндотелия.

Установлены предикторы максимальной коррекции факторов сердечно-сосудистого риска, обусловленных эндотелиальной дисфункцией, в процессе заместительной терапии субклинического гипотиреоза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При субклиническом гипотиреозе имеет место нарушение сосудодвига-тельной и антикоагулянтной функции эндотелия с преобладаниеми вазо-прессорных эффектов и повышением продукции прокоагулянтных факторов. Эндотелиальная дисфункция при субклиническом гипотиреозе не достигает степени морфологического повреждения эндотелия.

2. Выраженность нарушений сосудодвигательной функции эндотелия зависит от степени тиреоидной недостаточности, определяемой уровнем ТТГ.

3. Имеющиеся при субклиническом гипотиреозе проявления эндотелиальной дисфункции обратимы на фоне назначения заместительной терапии, тогда как в отсутствие заместительной терапии они сохраняются стабильными.

4. При субклиническом гипотиреозе наблюдаются проатерогенные изменения липидного состава крови в виде повышения уровня ХС и ЛПНП; на фоне назначения заместительной терапии наблюдается их уменьшение, тогда как уровни ЛПВП и ТГ значимо не изменяются.

5. Предиктором коррекции нарушенных компонентов функции эндотелия служит достижение при заместительной терапии низконормальных уровней ТТГ.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в клинической практике эндокринологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №9» г. Саратова, эндокринологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №10» г. Саратова, консультативного отделения ГУЗ «Областной кардиохирурги-ческий центр». Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре эндокринологии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского, а также в лекционных курсах для слушателей факультета повышения квалификации по специальности «эндокринология».

Апробация работы

Основные результаты исследований и положения работы были доложены на всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Москва,

2008); 91-й ежегодной конференции Американского эндокринологического общества (91st Annual Meeting of The Endocrine Society, Washington DC, USA,

2009); всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии: тиреоидология, нейроэндокринология, эндокринная хирургия» (Москва, 2009); заседании Саратовской региональной общественной организации «Ассоциация эндокринологов».

Работа обсуждена на заседании кафедры эндокринологии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского (март 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 3 статьи — в журналах, входящих в перечень изданий, рекомендованных ВАК для опубликования результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук; оформлено 1 рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, главы описания методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и библиографического списка. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 27 таблиц, 19 рисунков.

Библиографический список представлен 257 источниками, из них 7 -отечественных и 250 — зарубежных.

выводы

На основании полученных в ходе настоящего исследования результатов были сделаны следующие выводы:

1. При субклиническом гипотиреозе имеет место развитие эндотелиальной дисфункции в виде нарушения секреторной и сосудодвигательной активности эндотелия с преобладанием вазоконстрикции и прокоагулянтных факторов. Эн-дотелиальная дисфункция при субклиническом гипотиреозе не достигает степени морфологического повреждения эндотелия.

1. При субклиническом гипотиреозе степень нарушения сосудодвигате-тельной функции эндотелия, определяемая по уровню ЭЗВД плечевой артерии, положительно коррелирует с уровнем ТТГ.

2. Имеющиеся при субклиническом гипотиреозе проявления эндотелиальной дисфункции обратимы на фоне достижения эутиреоза при назначении заместительной терапии, тогда как при естественном течении субклинического гипотиреоза они сохраняются стабильными.

3. При субклиническом гипотиреозе наблюдаются проатерогенные изменения липидного спектра крови в виде повышения уровней ХС и ЛПНП; на фоне достижения эутиреоза при назначении заместительной терапии наблюдается значимое уменьшение уровней ХС и ЛПНП.

4. Предиктором коррекции нарушенных компонентов функции эндотелия у больных с субклиническим гипотиреозом служит достижение при заместительной терапии уровней ТТГ, находящихся в диапазоне 0,4-2,5 мМЕ/л.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В план обследования пациентов с субклиническим гипотиреозом целесообразно включить такие методики оценки эндотелиальной дисфункции, как определение ЭЗВД плечевой артерии, уровней АОМА, РА1-1, эндоте-лина-1.

2. Одним из дополнительных факторов, свидетельствующих в пользу решения о назначении заместительной терапии субклинического гипотиреоза, следует считать выявление нарушений вазорегуляторной и антикоагулянт-ной функции эндотелия.

3. При назначении заместительной терапии субклинического гипотиреоза пациентам с выявленными нарушениями ЭЗВД целесообразно достижение и поддержание уровней ТТГ в диапазоне 0,4-2,5 мМЕ/л как способствующих максимальной коррекции проявлений дисфункции эндотелия.

4. В качестве дополнительного критерия оценки эффективности заместительной терапии субклинического гипотиреоза у больных с нарушением сосудодвигательной функции эндотелия может быть использована такая неинвазивная методика, как определение ЭЗВД плечевой артерии.