Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Комплексная лучевая диагностика злокачественных опухолей гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой

35

На!

ней

Баталова Мария Васильевна

Комплексная лучевая диагностика злокачественных опухолей гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой

14.00.14- онкология 14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских

Москва - 2008 год

003451438

Работа выполнена в ГУ Российском онкологическом научном центре им. H.H. Блохина Российской Академии медицинских наук (директор - академик РАН и РАМН М.И. Давыдов)

Научные руководители: Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Б.И. Долгушин

доктор медицинских наук А.Г.Котельников

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.М. Самойленко

доктор медицинских наук, профессор H.A. Кошечкина

Ведущая организация:

Российский Научный Центр Рентгенрадиологии Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « » 200$г. в « 10 » часов

на заседании Диссертационного совета (Д. 001.017.02) при ГУ Российском Онкологическом научном центре им. H.H. Блохина РАМН Адрес: 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РОНЦ РАМН

Автореферат разослан « ¿ь » OWfltdpL 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета.

доктор медицинских наук, профессор

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Опухоли органов гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны (ГБПДЗ) составляют около 15% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и имеют тенденцию к увеличению заболеваемости (Блохин H.H., Итин А.Б., 1982; Шэрлок LLL, Дули Дж., 2002).

Раннее выявление злокачественных опухолей ГБПДЗ является одним из наиболее сложных вопросов лучевой диагностики. Правильная объективная оценка всех критериев местной и отдаленной распространенности опухолевого процесса влияет на выбор тактики лечения, а, следовательно, на непосредственные и отдаленные результаты.

На сегодняшний день единственным методом потенциально радикального лечения опухолей этой локализации остается хирургический, при этом опера-бельность при раке головки поджелудочной железы, по данным разных авторов, не превышает 20% (Патютко Ю.И., Котельников А.Г., 1998, Kayahara М, Nagakawa Т., 1999, Launois В, Reding R., 2ООО).

Операбельность определяется, главным образом, отношением опухоли к расположенным рядом магистральным сосудам и отсутствием отдаленных метастазов (Патютко Ю.И., Котельников А.Г., 1998, Jarnagin WR, Fong Y., 2001, Launois В, Reding R., 2000, Lygidakis NJ., 2004), следовательно, на этапе обследования и выработки тактики лечения принципиальное значение имеет информация о взаимоотношении опухоли с прилежащими органами и кровеносными сосудами, а также о наличии или отсутствии отдаленных метастазов.

При подозрении на опухолевый характер желтухи необходимо комплексное обследование, включающее: ультразвуковую томографию (УЗТ), рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ), магнитно-резонансную томографию (MPT), а также инвазивные методики визуализации - дигитальную субтракционную ангиографию (ДСАГ),_ эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикогра-фию (ЭРХПГ) и чрескожные чреспеченочные рентгеноэндобилиарные вмешательства (ЧЧРЭБВ), биопсию опухоли с целью морфологической верификации диагноза; исследование уровня опухолевых маркеров в крови.

УЗТ достаточно хорошо выявляет расширение внутри- и внепеченочны желчных протоков. Опухоль удается выявить в 40% случаев. УЗТ в реально масштабе времени в сочетании с допплеровскими методиками дает возможност исследования уровня васкуляризации опухолевого образования и его взаимоот ношение с магистральными сосудами (Кунцевич Г.И., 1999, Нестеренко Ю.А. Шаповальянц С.Г., 1987, Hann LE, Greatrex KV., 1997, Liang P, Hao FM., 1994).

Ряд вопросов относительно распространенности опухолевого процесса н всегда удается решить на дооперационном этапе. В этом случае имеется воз можность применения интраоперационной УЗТ. Выделяют следующие показа ния для этого вида исследования: определение истинных границ опухоли, е структуры; уточнение отношения опухоли к магистральным сосудам; поиск i обнаружение метастазов в региональных лимфатических узлах; УЗТ-наведени при интраоперационной пункционной биопсии (Попов С.Н., 1997).

При РКТ - особенно спиральной и мультиспиральной - подробно оценива ют состояние внепеченочных желчных протоков, органов и магистральных со судов ГБПДЗ. РКТ имеет два преимущества в определении инвазии сосудов выявление концентрического сужения и возможность построения трехмерной реконструкции, позволяющей наглядно передать пространственное соотношение опухолевого узла с прилежащими сосудами (Кармазановский Г.Г., Гузеева Е.Б., 1998, Lee HY, Kim SH., 2006, Han JK, Choi BL, 2002).

MPT (с применением специальной бесконтрастной методики - МРХПГ, MRCP) кроме аналогичных вышеперечисленным возможностям РКТ, обладает дополнительными преимуществами в трехмерной визуализации всего желчного дерева и главного панкреатического протока (Гурова Н.Ю., 2002, Courbiere М, Pilleul F., 2003, Lee SS, Kim MH„ 2002, Vaishali MD, Agarwal AK., 2004).

Методики с использованием прямого введения контрастных средств в просвет протока - анте- и/или ретроградная холангиография - уточняют характер и уровень стеноза, позволяют получить материал для морфологической верификации. ЧЧРЭБВ и ЭРХПГ являются не только диагностическими, но и лечебными методиками, т.к. позволяют выполнить дренирование желчного дерева для раз-

грузки желтухи и купирования явлений холангита (Агаев Б.А., Гаджиев С.И., 1989, Долгушин Б.И., Патютко Ю.И., 1996, Lee HY, Kim SH„ 2006).

С помощью ДСАГ производится наиболее детальная оценка вовлечения магистральных сосудов ГБПДЗ в опухолевый инфильтрат, устанавливается анатомический вариант кровоснабжения органов ГБПДЗ, что необходимо при планировании стратегии хирургического вмешательства (Долгушин Б.И., 2007).

В настоящее время в доступной литературе недостаточно освещено использование всего комплекса методик медицинской визуализации в оценке локализации и распространенности опухолей ГБПДЗ, осложненных механической желтухой. Нет исчерпывающих данных, касающихся эффективности использования различных сочетаний методик визуализации; не существует стандартизованного алгоритма обследования больных с механической желтухой предположительно опухолевой природы - данные лучевых методов диагностики в решении ряда задач дублируют друг друга, что небезопасно для больного и экономически нецелесообразно.

Все вышеизложенное демонстрирует необходимость разработки оптимального алгоритма применения методик медицинской визуализации на доопераци-онном этапе, анализа показателей информативности каждой методики в отдельности и всего комплекса в целом в оценке распространенности злокачественных опухолей ГБПДЗ, осложненных механической желтухой.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основной целью настоящей работы является улучшение результатов диагностики злокачественных новообразований ГБПДЗ, осложненных механической желтухой, путем повышения эффективности комплекса лечебно-диагностических методик дооперационной медицинской визуализации.

Для достижения указанной цели предполагается решить следующие задачи:

1. Оценить информативность различных методик медицинской визуализации в выявлении и локализации уровня стеноза внепеченочных желчных протоков

2. Определить информативность методик визуализации в оценке местной рас-

пространенности злокачественных опухолей ГБПДЗ, осложненных механической желтухой

3. Уточнить информативность методик визуализации в оценке метастатического поражения лимфоузлов ГБПДЗ при злокачественных опухолях, осложненных механической желтухой

4. Определить информативность методик визуализации в оценке отдаленных метастазов опухолей ГБПДЗ, осложненных механической желтухой

5. Разработать оптимальный алгоритм применения различных методик медицинской визуализации при наличии у пациента клинических проявлений механической желтухи предположительно опухолевой этиологии

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

, Впервые проведён анализ возможностей комплексной дооперационной медицинской визуализации в оценке местной и отдаленной распространенности злокачественных новообразований ГБПДЗ, осложненных клиническим синдромом механической желтухи. Проведена оценка семиотики в зависимости от нозологических форм опухолей ГБПДЗ и разработан алгоритм обследования больных с подозрением на опухолевый характер желтухи.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные данные могут быть использованы для оптимизации, сокращения сроков и повышения качества диагностического процесса. Разработаны рекомендации по практическому применению различных методик медицинской визуализации и их сочетаний у пациентов с механической желтухой предположительно опухолевой природы.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в диагностическую практику Отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов диагностики и лечения (РХМДЛ) НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Состоялась на совместной научной конференции Отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения, Отделения опухолей печени и поджелудочной железы, Отделения абдоминальной онкологии, Отделения радиохирургии НИИ КО ГУ РОНЦ, Кафедры Онкологии ММА, Кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики ГОУ ДПО РМАПО Росзд-рава 16 ноября 2007 года.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 7 научных работ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 18 таблиц, 8 диаграмм и иллюстрирована 24 рисунками. Список литературы включает 184 источника, из которых отечественных авторов - 56, зарубежных -128.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на анализе данных историй болезни 300 пациентов с син-ромом механической желтухи предположительно опухолевой этиологии, про-одивших обследование и лечение на базе Отдела лучевой диагностики и ХМДЛ, Отделения хирургического лечения опухолей печени и поджелудочной елезы, Отделения радиохирургии и Отдела абдоминальной онкологии НИИ О ГУ РОНЦ им. Блохина РАМН с 2001 по 2007 гг.

Первичным и главным критерием включения пациентов в исследование бы-о наличие синдрома механической желтухи опухолевой этиологии.

Критерием исключения являлось отсутствие опухолевых клеток по данным юрфологического исследования операционного материала и/или трехкратного трицательного результата пункционной биопсии.

Среди 300 пациентов было 159 мужчин (53,0%) и 141 женщина (47,0%). озраст пациентов варьировал от 14 до 85 лет. Средний возраст больных соста-ил 59,1 ± 12,1 лет.

На Рисунке №1 представлена дифференцировка больных по типу первичной опухоли. Выявлено, что наиболее часто синдром механической желтухи осложнял течение злокачественных опухолей внепеченочных протоков (29,3%). Второе место принадлежит злокачественным опухолям головки поджелудочной железы (24,3%), третье - раку фатерова соска двенадцатиперстной кишки (16%).

Рисунок № 1

Долевое распределение пациентов в зависимости от этиологии опухоли

24,3%

ы рак поджелудочной железы в ллтс о лимфоузлы ворот печени

опухоли печени *_! рак двенадцатиперстной кишки

12,0%

в рак внепеченочных желчных протоков в рак БД С

в рак желчного пузыря В лимфомы и другое

Фактически у 'А пациентов (36 больных; 12,0% случаев) с синдромом механической желтухи предположительно опухолевого происхождения причиной об- ^ струкции внепеченочных желчных протоков явилось метастатическое поражение лимфоузлов ворот печени и гепатодуоденальной связки, что не совпадает с данными мировой литературы. Данное обстоятельство объясняется спецификой ' оказываемой ГУ РОНЦ РАМН населению лечебно-диагностической помощи -контингент обследуемых пациентов заведомо содержит не только пациентов с I первично выявленной злокачественной опухолью, но и тех, кто находится на ди- I намическом наблюдении после противоопухолевого лечения, проведенного в ГУ РОНЦ РАМН и/или других медицинских учреждениях.

У 119 пациентов (39,7%), обратившихся за медицинской помощью, на момент обследования в ГУ РОНЦ была выявлена IV стадия заболевания: при по-

I

мощи комплекса инструментальных методов у них было обнаружено или запо- -дозрено наличие отдаленных метастазов, что существенно ухудшает прогноз и сокращает арсенал радикальной помощи. Таблица №1 демонстрирует распреде-

ление пациентов, включенных в исследование, по стадиям заболевания в зависимости от нозологической формы опухоли.

Таблица №1

Распределение пациентов, включенных в исследование, по стадиям заболевания в зависимости от нозологической формы опухоли.

Нозологическая форма опухоли Стадия

I II III IV п/а

рак внепеченочных желчных протоков 7 31 11 25 14

опухоли головки поджелудочной железы 7 23 12 29 2

рак фатерова соска двенадцатиперстной кишки 20 19 5 4 0

метастатическое поражение лимфоузлов области ворот печени и/или гепатодуоденальной связки 0 0 0 30 6

рак желчного пузыря 0 3 6 9 7

лимфомы с поражением органов и/или регионарных лимфатических узлов ГБПДЗ 0 0 0 10 0

опухоли печени (первичные и метастатические) 0 3 0 13 0

опухоли двенадцатиперстной кишки 1 0 2 0 0

другое 0 0 0 1 0

Итого 35 79 36 121 29

Среди трех наиболее часто выявляемых нозологий распределение по стадиям оказалось следующим:

• Рак внепеченочных желчных протоков: I стадия - 7,9% пациентов; II стадия - 35,2%; III стадия - 12,5%; IV стадия - 28,4%. У 14 пациентов (15,9%) из 88 не удалось окончательно установить стадию процесса

• Рак головки поджелудочной железы: I стадия - 9,6% пациентов; II стадия -31,5%; III стадия - 16,4%; IV стадия - 39,7%. У 2 пациентов (2,7%) из 73 не удалось окончательно установить стадию процесса

• Рак фатерова соска двенадцатиперстной кишки: I стадия - 41,7% пациентов; II стадия - 39,6%; III стадия - 10,4%; IV стадия - 8,3%. У всех 48 больных (100%) оказалось возможным объективно определить стадию заболевания

Всем пациентам было назначено противоопухолевое лечение в зависимости от стадии заболевания и соматического статуса.

Большей части пациентов (160 больных; 53,3%) оказалось возможным проведение хирургических вмешательств различного объема (в том числе по витальным показаниям), в части случаев дополненное проведением нео- и адыо-вантной химиотерапии. Остальные 140 пациентов (46,7%) ввиду наличия обширной местной распространенности первичной опухоли, билобарного множественного метастатического поражения печени и/или тяжелого общего соматического статуса, обусловленного как длительно текущей желтухой, так и синдромами опухолевой интоксикации, кахексии и полиорганной недостаточности не могли быть прооперированы.

Таким образом, не все пациенты подверглись хирургическому лечению с обязательной интраоперационной гистологической и цитологической верификацией наличия и степени распространенности злокачественной опухоли. У таких пациентов диагноз верифицировали менее инвазивными инструментальными методами: пункционная аспирационная биопсия под контролем УЗТ и РКТ, браш-биопсия при ЧЧРЭБВ и ЭРХПГ, цитологический анализ асцитической жидкости и др.

В большинстве случаев (80,0%) была выявлена аденокарцинома различной степени дифференцировки, что не противоречит литературным данным. Таблица №2 демонстрирует полный спектр выявленных морфологических вариантов.

Таблица №2

Данные методов морфологической верификации _

Морфологический вариант абс %

аденокарцинома 240 80,0

муцинозная аденокарцинома 9 3,0

нейроэндокринная опухоль 10 3,3

цистаденокарцинома 4 1,2

гепатоцеллюлярный рак 6 2,0

другое 14 4,6

лимфопролиферативное заболевание 10 3,0

данных за опухолевую патологию не получено (пролиферация, материал неинформативен, элементы крови, детрит) 7 2,3

При анализе данных морфологической верификации, полученных различными методами с целью выявления природы увеличения лимфатических узлов области ворот печени и/или гепатодуоденальной связки, а также очагового поражения печени, кроме наиболее частого морфологического варианты также были получены клетки, позволившие идентифицировать первичную опухоль как: гепатоцеллюлярный рак, инвазивную протоковую карциному молочной железы, мелкоклеточный рак легкого, светлоклеточный рак почки, меланому, перстне-видноклеточный рак желудка, лейомиосаркому тела матки, рак простаты. В одном случае не удалось определить принадлежность первичной опухоли. В части случаев (2,7%) исследование было неинформативным и требовалось повторное получение материала. При получении подтверждения наличия у пациента лим-фопролиферативного заболевания хирургическое лечение не проводилось и после консультации с химотерапевтом выполнялась (поли)химиотерапия.

Различные виды хирургического и комбинированного лечения проведены 160 пациентам (53,3%) из 300 обследованных. Таблица №3 демонстрирует варианты оперативных вмешательств, выполненных пациентам со злокачественными опухолями БГПДЗ, осложненными механической желтухой.

Таблица №3

Распределение пациентов по видам хирургических операций_

Вид хирургического лечения Количество операций

обходные билиодигестивные анастомозы (БДА) 9

ГПД Р без резекции сосудов 67 86

с резекцией и/или пластикой сосудов 9

в комбинации с другими вмешательствами 10

циркулярная резекция холедоха + БДА 7

гемигепатэктомия + БДА 15

холецистэктомия + лимфодиссекция ворот печени 2

операции, выполненные по жизненным показаниям (в т.ч. эксплоративная лапаротомия ) 41

Итого: 160

Почти половина хирургических вмешательств (86 операций, 53,4%) представлена гастропанкреатодуоденальной резекцией (ГПДР) в различных модифи-

нациях. Стандартным объемом операции из всех 86 ГПДР удалось ограничиться в 67 случаях (77,9%). Комбинированных оперативных вмешательств с обязательным выполнением ГПДР было выполнено 10 (11,6%), а в ходе 9 операций (10,5%) производилась резекция и пластика магистральных сосудов ГБПДЗ.

Наиболее часто ГПДР производилась по поводу:

• рака фатерова соска - 44 операции; 51,2%

• рака головки поджелудочной железы - 30 операций; 34,9%

• рака дистального отдела холедоха - 9 операций; 10,5%

Практически V* оперативных вмешательств (41 операция; 25,6%), выполненные по экстренным показаниям, не были направлены непосредственно на элиминацию опухоли: эксплоративные лапаротомии и операции различного объема с целью санации брюшной полости и ликвидации непосредственной угрозы жизни по поводу внутрибрюшного кровотечения, перфорации полого органа, гнойно-воспалительных процессов.

Части пациентов первоначально запланированный объем оперативного вмешательства был вынужденно сокращен в связи с интраоперационно выявленными признаками значительной местной распространенности опухолевого процесса, массивного билобарного поражения печени, асцита и канцероматоза брюшины, а также вследствие резкого ухудшения соматического статуса пациента, делавшего невозможным дальнейшее проведение хирургического вмешательства без риска развития смертельных осложнений.

В соответствии с поставленными задачами, пациентам со злокачественными опухолями ГБПДЗ, осложненными механической желтухой, проводилось обследование, включавшее в себя комплекс лечебно-диагностических методик визуализации: УЗТ, РКТ, МРТ, ЧЧРЭБВ и/или ЭРХПГ, ДСАГ.

В первую очередь, пациентам проводилась трансабдоминальная УЗТ брюшной полости и забрюшинного пространства с целью выявления признаков били-арной гипертензии и определения степени ее выраженности. В случае обнаружения признаков дилатации желчевыводящей протоковой системы печени специалистом УЗД производился прицельный осмотр ГБПДЗ с целью выявления воз-

можной причины билиарной гипертензии, локализации уровня стеноза и, по возможности, первичной предварительной оценки распространенности опухолевого процесса.

После госпитализации пациентам производились:

• повторная УЗТ с выполнением пункционной аспирационной биопсии (при отсутствии противопоказаний со стороны свертывающей системы крови и наличии технической возможности) - 298 (99,3%) пациентов

• послойные методики визуализации (РКТ и/или МРТ) для уточнения распространенности опухолевого процесса, наличия и локализации отдаленных метастазов, наличии и степени инвазии магистральных сосудов. РКТ выполнена 267 (89,0%) пациентов; из них внутривенное контрастное усиление - 216 (80,9%). МРТ проведена 237 (79,0%) больным, из них - 156 (65,8%) с контрастом.

• ЧЧРЭБВ с лечебно-диагностической целью как метод декомпрессии желчных путей и получения диагностических изображений, а также данных для морфологической верификации опухоли при браш-биопсии - 292 (97,3%) больных

• ДСАГ - как метод наиболее подробной оценки сосудистой анатомии и уточнения наличия и степени инвазии магистральных сосудов ГБПДЗ в плане подготовки к оперативному вмешательству - 168 (56,0%) пациентов

• ЭРХПГ - для оценки и верификации злокачественных новообразований, локализованных преимущественно в дистальном холедохе - 87 (29,0%) пациентов

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка распространенности злокачественных опухолей ГБПДЗ, осложненных механической желтухой, состоит из ряда этапов и, в конечном итоге, призвана ответить на вопрос - возможно ли проведение хирургического лечения? Оптимальный алгоритм диагностического поиска должен дать ответ на этот вопрос, исходя из степени информативности каждой из методик. Под информативностью - мы понимаем частоту правильных заключений по данным той или иной методики визуализации, выраженную в процентах.

Информативность методик визуализации в выявлении и локализации уровня стеноза внепеченочных желчных протоков

Информативность различных методик визуализации в локализации уровня стеноза внепеченочных желчных протоков, обусловившего развитие механической желтухи, оценивалась в группе оперированных пациентов.

В ходе 160 оперативных вмешательств различного объема выявлен стеноз:

• проксимального отдела - 48 пациентов; 30,0%

• дистального отдела - 96 пациентов; 60,0%

• многоуровневое поражение - 16 больных; 10,0%

Для выявления наличия стеноза внепеченочных желчных протоков, а также установления уровня его локализации у пациентов с механической желтухой предположительно опухолевого генеза применялись следующие методики медицинской визуализации: УЗТ, РКТ, МРТ, ЧЧРЭБВ и ЭРХПГ. Таблица №4 демонстрирует распределение пациентов по локализации уровня стеноза протоков, диагностированного при помощи различных методик медицинской визуализации в сравнении с интраоперационными находками.

Таблица №4

Локализация уровня стеноза внепеченочных желчных протоков

по данным УЗТ, РКТ, МРТ, ЧЧРЭБВ и ЭРХПГ в корреляции с данными операции

Уровень стеноза операция УЗТ РКТ МРТ ЧЧРЭБВ ЭРХПГ

проксимальный 48 47 47 42 50 4

дистальный 96 100 91 82 94 59

многоуровневое поражение 16 12 12 11 10 3

Наибольшее расхождение данных различных методик визуализации о локализации стеноза внепеченочных желчных протоков в корреляции с интраопера-ционным макро- и микроскопическим исследованием отмечено у пациентов с многоуровневым поражением желчевыводящей протоковой системы печени.

Отмечено существенное расхождение данных о локализации стеноза между ЭРХПГ и остальными методами - УЗТ, РКТ, МРТ, ЧЧРЭБВ.

Ввиду специфичности применения методики ЭРХПГ для оценки патологических процессов преимущественно дистального отдела внепеченочных протоков - данные, полученные с помощью этой методики, решено не учитывать для сравнительного анализа возможностей методик медицинской визуализации в оценке стеноза проксимального отдела и многоуровневого поражения.

Таблица №5

Информативность УЗТ, РКТ, МРТ и ЧЧРЭБВ в локализации уровня стеноза

Уровень стеноза Методика визуализации

УЗТ РКТ МРТ ЧЧРЭБВ ЭРХПГ

дистальный 89,0 % 93,5 % 95,1 % 93,6 % 96,6 %

проксимальный 91,5% 91,5% 95,2 % 94,0 % *

многоуровневое поражение 50,0 % 66,7 % 72,2 % 80,0 % *

Таким образом, в выявлении уровня стеноза дистального отдела внепеченочных желчных протоков - наиболее информативна ЭРХПГ (разница достоверна при сравнении параметров информативности для ЭРХПГ и УЗТ, так как, р = 0,077; и не достоверна при сравнении параметров информативности ЭРХПГ и РКТ: р = 0,82; ЭРХПГ и MPT: р = 0,947; ЭРХПГ и ЧЧРЭБВ: р = 0,871).

Наибольшей информативностью в выявлении стеноза проксимального отдела внепеченочных желчных протоков - обладает МРТ с применением методики МР-холангиопанкреатикографии (однако, разница не достоверна, т.к. при сравнении параметров информативности МРТ и УЗТ, а также МРТ и РКТ: р = 0,734; при сравнении информативности МРТ и ЧЧРЭБВ: р = 0,967).

Сравнительно невысокая информативность всех методик в оценке многоуровневого поражения объясняется тем фактом, что объективными конечными данными, свидетельствующими об истинной распространенности опухоли по ходу протоков, являются только данные срочного интраоперационного гистологического исследования зоны края резекции, а в части случаев - лишь получаемые в плановом порядке данные гистологического исследования удаленного макропрепарата. По сравнению с другими методиками визуализации большую

информативность в оценке многоуровневых стенозов показали ЧЧРЭБВ (разни да достоверна: при сравнении параметров информативности ЧЧРЭБВ и УЗТ р = 0,0032, ЧЧРЭБВ и РКТ: р = 0,0067, ЧЧРЭБВ и MPT: р = 0,012).

Информативность методик визуализации в оценке распространенности опухоли Клатскина по классификации Bismuth

Среди 160 пациентов, подвергшихся хирургическому лечению в ГУ РОНЦ РАМН, - 25 (15,6%) были оперированы по поводу холангиокарциномы проксимального отдела внепеченочных желчных протоков - опухоли Клатскина.

• тип Bismuth I: опухоль ограничена участком общего печеночного протока и не достигает конфлюэнса долевых протоков у 5 пациентов (20,0%)

• тип Bismuth И: переход опухоли на конфлюэнс без признаков инфильтрации долевых протоков отмечен у 2 больных (8,0%)

• опухолевая инфильтрация правого (тип Bismuth IIIA) или левого (тип Bismuth IIIB) долевых протоков констатирована у 5 (20,0%) и 3 (12,0%) пациентов соответственно

• тип Bismuth IV: распространение опухолевого инфильтрата по ходу долевых протоков с переходом на (суб)сегментарные у 10 больных (40,0%)

Таблица №5 показывает распределение пациентов по типам выявленной опухоли Клатскина по данным различных методик медицинской визуализации в сравнении с интраоперационными данными.

Таблица №5

Распределение пациентов по типам выявленной опухоли Клатскина по данным

УЗТ, РКТ, МРТ и ЧЧРЭБВ в сравнении с интраоперационными находками

Тип по Bismuth операция УЗТ РКТ МРТ ЧЧРЭБВ

I 5 4 4 4 4

II 2 3 3 3 3

IIIA 5 6 6 5 5

IIIB 3 5 3 3 3

IV 10 7 7 8 9

В Таблице №6 произведено сравнение показателей информативности УЗТ, РКТ, МРТ и ЧЧРЭБВ в оценке распространенности опухоли Клатскина по ходу желчевыводящей протоковой системы печени по классификации Bismuth.

Тип по Bismuth Методика визуализации

УЗТ РКТ МРТ ЧЧРЭБВ

I 80,0 % 80,0 % 80,0 % 80,0 %

II 66,7 % 66,7 % 66,7 % 66,7 %

III А 83,3 % 83,3 % 100 % 100 %

HIB 60,0 % 100% 100% 100 %

IV 70,0 % 70,0 % 80,0 % 90,0 %

Разброс цифр информативности отражает обе основные проблемы, характерные для всех методов визуализации, независимо от их физических основ, -сложности интерпретации диагностических изображений отмечены при подразделении опухолей Клатскина на I / II и III / IV тип.

При сравнении показателей средней общей информативности вне зависимости от типа опухоли по Bismuth были получены следующие цифры: УЗТ - 72,0%, РКТ - 80,0%, МРТ - 85,3%, ЧЧРЭБВ - 87,3%.

Таким образом, несмотря на факт, что по некоторым типам получено 100% совпадение окончательного морфологического диагноза и предварительного диагноза, сформулированного по данным методик медицинской визуализации общая информативность все еще не достигает уровня 90%.

Разница в уровне общей информативности МРХПГ и ЧЧРЭБВ не достоверна: р = 0,224, однако, разница в уровне общей информативности между каждой из них и УЗТ и РКТ достоверна: для УЗТ и МРХПГ: р = 0,016, для УЗТ и ЧЧРЭБВ: р = 0,0087; для РКТ и МРХПГ: р = 0,039, для РКТ и ЧЧРЭБВ: р = 0,028

Информативность методик визуализации в оценке инвазии анатомических структур ГБПДЗ злокачественными опухолями, осложненными механической желтухой

В ходе 160 оперативных вмешательств по поводу злокачественных опухолей различной первичной природы, осложненных механической желтухой, по-

средством интраоперационного визуального контроля, срочного и последующего планового гисто- и цитологического исследования удаленных препаратов у 52 больных; 32,5% обнаружены признаки истинной инвазии различных анатомических структур ГБПДЗ. В Таблице №7 показано распределение пациентов по наличию признаков истинной инвазии злокачественными опухолями анатомических структур ГБПДЗ по данным различных методик визуализации в сравнении с результатами срочного интраоперационного и планового микро- и макроскопического исследования.

Таблица №7

Распределение пациентов по наличию признаков истинной инвазии злокачественными опухолями анатомических структур ГБПДЗ по данным УЗТ, РКТ и МРТ в сравнении с интраоперационными находками

Анатомическая структура Операция УЗТ РКТ МРТ

Паренхима печени 12 16 15 13

Поджелудочная железа 14 16 14 12

Двенадцатиперстная кишка 6 8 9 6

Забрюшинная клетчатка 3 1 3 2

Другое (брыжейка поперечной ободочной кишки, передняя брюшная стенка) 2 2 2 2

Сочетанное 15 17 12 11

Из данных Таблицы №8 очевидно, что наиболее информативной методикой в оценке инвазии анатомических структур БГПДЗ является МРТ в условиях внутривенного контрастного усиления.

Таблица №8

Информативность методик визуализации в оценке местной распространенности

злокачественной опухоли на окружающие органы и ткани ГБПДЗ

Органы ГБПДЗ Методики визуализации

УЗТ РКТ МРТ

Паренхима печени 75,0 % 80,0 % 92,3 %

Поджелудочная железа 87,5 % 100% 85,7 %

Двенадцатиперстная кишка 75,0 % 66,7 % 100 %

Сочетанная инвазия 88,2 % 80,0 % 73,3 %

При сравнении показателей средней общей информативности оцениваемых методик безотносительно конкретной анатомической структуры получены следующие цифры: УЗТ- 81,4%, РКТ- 81,7%, МРТ- 87,8%.

Таким образом, несмотря на факт, что по некоторым типам получено 100% совпадение окончательного морфологического диагноза и предварительного диагноза, сформулированного по данным методик медицинской визуализации общая информативность по-прежнему не достигает 90%.

Разница в уровне общей информативности РКТ и УЗТ не достоверна: р = 0,96, однако, разница в уровне общей информативности между каждой из них и МРТ достоверна: для УЗТ и MPT р = 0,032, для РКТ и MPT р = 0,041.

Информативность методик визуализации в оценке инвазии кровеносных сосудов ГБПДЗ при злокачественных опухолях, осложненных механической желтухой

При 160 оперативных вмешательствах различного объема - признаки прямой инвазии кровеносных сосудов ГБПДЗ были выявлены почти в 'Л случаев - у 39 пациентов; 24,4%.

В Таблице №9 показано распределение пациентов относительно признаков истинной инвазии кровеносных сосудов ГБПДЗ по данным различных методик медицинской визуализации по сравнению с интраоперационными находками.

Таблица №9

Распределение пациентов по наличию инвазии магистральных сосудов по

данным УЗТ, РКТ, МРТ и ДСАГ в сравнении с данными операции

Кровеносный сосуд Операция УЗТ РКТ МРТ ДСАГ

А. gastroduodenalis 2 1 0 1 2

Tr. coeliacus 3 3 4 2 3

А. mesenterica superior 4 3 2 2 3

V. portae 8 5 7 9 7

V. mesenterica superior 7 6 6 8 6

V. lienalis 3 2 2 2 3

V. cava 1 1 1 п/а 1

Сочетанное поражение 11 9 12 8 13

Как показано в Таблице №10 - наиболее информативной методикой выявления изолированной инвазии сосудов как портальной так и артериальной системы является ДСАГ, в то время как в диагностике сочетанных форм поражения органов и сосудов ГБПДЗ при наличии массивных опухолевых конгломератов наибольший показатель информативности зафиксирован для КТАГ.

Таблица №10

Информативность УЗТ, РКТ, МРТ и ДСАГ в оценке инвазии сосудов при

злокачественных опухолях ГБПДЗ, осложненных механической желтухой

Кровеносный сосуд Методика визуализации

УЗТ РКТ МРТ ДСАГ

Воротная вена и ее ветви 72,2 % 83,3 % 94,7 % 88,9 %

Артериальные сосуды 77,8 % 66,7 % 55,6 % 88,9 %

Сочетанный тип инвазии 81,8% 91,7% 72,7 % 84,6 %

При сравнении средней общей информативности оцениваемых методик в вьмвлении инвазии кровеносных сосудов безотносительно конкретного кровеносного сосуда ГБПДЗ - получены следующие цифры: УЗТ - 77,3%, РКТ -80,6%, МРТ - 74,2%, ДСАГ - 87,5%.

Несмотря на инвазивность, ДСАГ до текущего момента все еще является наиболее чувствительным и специфичным методом определения индивидуального анатомического варианта кровоснабжения органов ГБПДЗ, а также выявления признаков истинной инвазии кровеносных сосудов. Разница в степени информативности ДСАГ и остальных методик достоверна и составляет для ДСАГ и УЗТ: р = 0,0066, для ДСАГ и РКТ: р = 0,082, для ДСАГ и МРТ: р = 0,0023.

Информативность методик визуализации в оценке метастатического поражения регионарных лимфоузлов при злокачественных опухолях ГБПДЗ, осложненных механической желтухой

Интраоперационно метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов при различных злокачественных опухолях ГБПДЗ подтверждено у 54 пациентов (33,7%).

Анализ параметров информативности оцениваемых методик визуализации демонстрирует, что специфичность в оценке природы увеличения лимфатического узла для каждой из трех методик в отдельности и для всех в целом остается неудовлетворительной (не более 61,3%).

Показатели чувствительности и точности всех методик также близки по (своим значениям и разница между ними недостоверна (р = 0,648).

Метастатическое поражение

Лимфоузлы не изменены

Гиперплазия? Мтс?

На рисунке №2 приведены показатели параметров информативности для различных методик визуализации в оценке метастатического поражения лимфоузлов ГБПДЗ.

Рисунок №2

Чувствительность, специфичность и точность УЗТ, РКТ и МРТ в оценке метастатического поражения регионарных лимфоузлов при злокачественных опухолях ГБПДЗ, осложненных механической желтухой

Таблица №10

Частота метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при злокачественных опухолях ГБПДЗ, осложненных механической желтухой, по данным УЗТ, РКТ и МРТ в сравнении с данными срочного интраоперационного и гистологического исследования

МРТ

операция

Информативность методик визуализации в оценке отдаленных метастазов опухолей ГБПДЗ, осложненных механической желтухой

В процессе 160 оперативных вмешательств различного объема наличие отдаленных метастазов было констатировано у 41 пациента (25,6%).

Почти в 2/з случаев выявлено метастатическое поражение печени - 27 больных; 65,8%. У 7 больных (17,1%>) интраоперационно диагностирован канцерома-тоз брюшины, а у 4 (9,8%) - имелось сочетанное наличие множественных било-барных метастазов в печени, канцероматоза брюшины и злокачественного асцита

Таблица №11

Распределение пациентов относительно наличия метастазов злокачественных опухолей ГБПДЗ, осложненных механической желтухой, по данным

УЗТ, РКТ и МРТ в сравнении с интраоперационными находками

Отдаленные метастазы операция УЗТ РКТ МРТ

в печени 27 23 25 25

канцероматоз брюшины 7 5 2 1

метастазы в печени + асцит + канцероматоз 4 3 3 2

невозможно однозначно высказаться о природе очагового поражения печени 3 2 3 1

Как показано на Рисунке №3 - все методики имеют высокие параметры ин-

формативность в выявлении отдаленных метастазов злокачественных опухолей ГБПДЗ, осложненных механической желтухой, однако, достоверно выше эти показатели при оценке метастатического поражения печени и все еще затруднительным является выявление и оценка метастатического поражения брюшины (особенно при минимальных размерах «отсевов» 1-3 мм).

Рисунок №3

Чувствительность, специфичность и точность УЗТ, РКТ и МРТ в оценке метастазов в печени при опухолях ГБПДЗ, осложненных механической желтухой

Алгоритм обследования пациентов с клиническим синдромом механической желтухи предположительно опухолевой этиологии

Таким образом, с учетом полученных данных, целесообразно предложить следующий алгоритм обследования пациентов с клиническими признаками механической желтухи предположительно опухолевой этиологии.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее информативной методикой в выявлении стеноза проксимального отдела внепеченочных желчных протоков является МРТ (95,2 %), дистального -ЭРХПГ (96,6 %), многоуровневого поражения - ЧЧРЭБВ (80,0 %).

2. Наиболее информативными методиками в установлении типа опухоли Клатскина по классификации Bismuth являются ЧЧРЭБВ и МРХПГ.

3. Наиболее информативной методикой в выявлении инвазии анатомических структур ГБПДЗ является МРТ (87,8%) с внутривенным контрастированием.

4. Наиболее информативной методикой в выявлении инвазии кровеносных сосудов ГБПДЗ является ДСАГ (87,5 %).

5. Наиболее информативной методикой в выявлении метастатического поражения лимфоузлов ГБПДЗ является РКТ с внутривенным контрастированием, однако, различия показателей информативности с УЗТ и МРТ с внутривенным контрастированием статистически недостоверны.

6. Наиболее информативной методикой в выявлении метастатического поражения печени при опухолях ГБПДЗ, осложненных механической желтухой, является МРТ (91,4 %) с внутривенным контрастированием, однако, в выявлении канцероматоза брюшины более информативна УЗТ.

7. Рекомендуемый алгоритм диагностического поиска при подозрении на опухоль ГБПДЗ, осложненную механической желтухой. Первым этапом, наряду с лабораторными исследованиями на онкомаркеры и пункционной биопсией, осуществляется УЗТ в В-режиме. При явных признаках неоперабельное™ больного решается вопрос о целесообразности билиарной декомпрессии и проведении нехирургических методов противоопухолевого лечения. В случае сомнений в природе выявленных изменений в органах ГБПДЗ или в оценке распространенности опухоли осуществляется РКТ или МРТ с внутривенным контрастированием. Третьим этапом обследования, сопряженным с лечением больного, является ЧЧРЭБВ. Необходимость уточнения варианта сосудистой анатомии и наличия или отсутствия признаков инвазии магистральных сосудов ГБПДЗ может потребовать проведения ДСАГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Первым этапом, наряду с проведением биохимических лабораторных исследований с целью установления характера желтухи, степени выраженности интоксикации и нарушений функциональной активности печени и свертывающей системы крови, а также анализа на специфические онкомаркеры, всем пациентам необходимо проводить УЗТ в стандартном режиме - трансабдоминальное сканирование брюшной полости и забрюшинного пространства в В-режиме. При подозрении на наличие билиарной гипертензии исследование дополняют режимом цветного допплеровского картирования для дифференциации сосудов и расширенных желчных протоков. В процессе первичной УЗТ или при повторном, более углубленном исследовании - при технической возможности - необходимо проведение тонкоигольной биопсии под УЗТ и/или аспирации асцитиче-ской жидкости для цитологического анализа.

2. По возможности, уточняющие диагностические методы - РКТ, МРТ - следует проводить вторым этапом до декомпрессии желчных путей. В случае, когда по витальным показаниям декомпрессия должна быть произведена в кратчайшие сроки, необходимо обсудить вопрос о выборе метода, т.е., при использовании чрескожных доступов при наличии вероятности выполнения в последующем хирургического вмешательства не следует применять первичное протезирование желчных протоков металлическими стентами и дренажами.

3. Как РКТ, так и МРТ должны проводиться только в условиях внутривенного контрастного усиления. Вопрос о целесообразности применения того или иного метода визуализации решается, в первую очередь, в пользу более доступного в конкретном ЛПУ. При РКТ существует возможность проведения тонкоигольной биопсии под контролем низкодозового рентгеновского излучения в режиме «реального времени». МРТ, по возможности, необходимо дополнять специальными последовательностями - бесконтрастная 2D-, ЗБ-МРХПГ. Если ставится вопрос об объеме и плане хирургического вмешательства, может оказаться полезным проведение обеих методик, так как при наличии высоких показателей общей информативности, физические основы методов различны и могут сказываться на формировании окончательного радиологического диагноза.

4. Обязательным этапом обследования должно являться проведение ЧЧРЭБВ с лечебно-диагностической целью. Выбор методики зависит от индивидуальных анатомо-физиологических особенностей и общего клинического статуса пациента. При технической возможности, необходимо проведение чрескатетерной внутрипротоковой браш- и/или щипцовой биопсии из зоны стеноза.

5. Для решения вопроса об объеме хирургического вмешательства выполняют ДСАГ, как метод оценки варианта сосудистой анатомии и выявления признаков инвазии магистральных сосудов ГБПДЗ.

6. При выполнении хирургического вмешательства с целью дополнительного уточнения наличия, количества и природы очаговых образований в печени, признаков истинной инвазии анатомических структур и магистральных кровеносных сосудов ГБПДЗ выполняется интраоперационная ЭУЗТ.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. «Резекции печени с предоперационной химиотерапией по поводу метастазов колоректального рака» Мамонтов К.Г, Патютко Ю.И, Котельников А.Г, Поляков А.Н, Баталова М.В. И Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях», Барнаул 2007, стр. 54-55

2. «Комбинированный метод в лечении больных протоковым раком головки поджелудочной железы» Патютко Ю.И, Котельников А.Г, Забежинский Д.А, Абгарян М.Г, Баталова М.В. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях», Барнаул 2007, стр. 157

3. «ГПДР и дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы в составе комбинированных операций по поводу опухолей органов билиопанкреато-дуоденальной зоны» Патютко Ю.И, Котельников А.Г, Забежинский Д.А, Абгарян М.Г, Подлужный Д.В, Баталова М.В. // Вестник хирургической гастроэнтерологии, Тезисы научно-практической конференции «Заболевания поджелудочной железы», № 3, Москва 2007, стр. 106

4. «Отдаленные результаты лечения больных протоковым раком головки поджелудочной железы» Патютко Ю.И, Котельников А.Г, Забежинский Д.А, Абгарян М.Г, Подлужный Д.В, Баталова М.В. // Вестник хирургической гастроэнтерологии, Тезисы научно-практической конференции «Заболевания поджелудочной железы», № 3, Москва 2007, стр. 106

5. «Резекция чревного ствола и печеночной артерии в хирургическом лечении по поводу рака тела и хвоста поджелудочной железы» Патютко Ю.И, Абгарян М.Г, Котельников А.Г, Забежинский Д.А, Подлужный Д.В, Баталова М.В. // Вестник хирургической гастроэнтерологии, Тезисы научно-практической конференции «Заболевания поджелудочной железы», № 3, Москва 2007, стр. 107

6. «Рентгеновская компьютерная томография в оценке распространенности и резектабельности опухоли Клатскина» Баталова М.В, Долгушин Б.И, Котельников А.Г, Тюрин И.Е, Виршке Э.Р, Кукушкин A.B. // Вестник хирургической гастроэнтерологи, №2, Москва 2008, стр. 33-39

Подписано в печать 29.09.08 Формат 60x84/16. Бумага офсетная.

__Тираж 100 экз. Заказ № 625____

Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Опухоли органов гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны (ГБГТДЗ) составляют около 15% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и имеют тенденцию к увеличению заболеваемости.

Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что заболеваемость опухолями ГБГТДЗ составляет 9,0 - 11,5 на 100 ООО населения.

Раннее выявление злокачественных опухолей ГБПДЗ является одним из наиболее сложных вопросов лучевой диагностики. Правильная объективная оценка всех критериев местной и отдаленной распространенности опухолевого процесса влияет на выбор тактики лечения, а, следовательно, на непосредственные и отдаленные результаты.

На сегодняшний день единственным методом потенциально радикального лечения опухолей этой локализации остается хирургический, при этом операбельность при раке ГГЖ, по данным разных авторов, не превышает 20%.

Операбельность определяется, главным образом, отношением опухоли к расположенным рядом магистральным сосудам и отсутствием отдаленных метастазов, следовательно, на этапе обследования и выработки тактики лечения принципиальное значение имеет информация о взаимоотношении опухоли с прилежащими органами и кровеносными сосудами: аортой, ветвями печеночной артерии, чревным стволом(ЧС), верхней брыжеечной артерией (ВБА), верхней брыжеечной веной (ВБВ), воротной веной (ВВ), селезеночной веной (СВ).

Богатое кровоснабжение ГБПДЗ, близость магистральных сосудов, густая сеть анастомозов между лимфатическими сосудами и узлами, наряду с биологическими особенностями опухолей, возникающих в этой зоне, способствуют раннему лимфогенному и гематогенному метастазированию.

Симптоматика на ранних стадиях мало специфична. В ряде случаев -на I - II стадиях - заболевание, протекая бессимптомно, выявляется как «случайная находка» при обследовании по поводу другой патологии.

У 90 - 95% больных с обширным местным распространением опухоли ГБПДЗ клинически проявляется желтуха, как результат обструкции ВЖП.

Стадия заболевания имеет важное прогностическое значение и относительно точно устанавливается лишь после планового патоморфологического исследования. Отсутствие отдаленных метастазов далеко не всегда означает возможность выполнить операцию. В ряде случаев данные обследования указывают на резектабельность опухоли, а при лапаротомии выясняется, что распространенность иная и хирургическое пособие ограничивается биопсией. Пробная (диагностическая) лапаротомия увеличивает риск смертельных осложнений у данного контингента больных.

При подозрении на опухолевый характер желтухи необходимо комплексное обследование, включающее: УЗТ, РКТ, МРТ, а также инвазивные методики визуализации - ДСАГ, ЭРХПГ и ЧЧРЭБВ, биопсию опухоли с целью морфологической верификации диагноза; исследование уровня опухолевых маркеров в крови.

Первым шагом в обследовании является собственно выявление опухоли, определение ее этиологии и морфологического варианта. Далее исследуют местную распространенность опухолевой инфильтрации, а также наличие и степень инвазии прилежащих органов и сосудов.

УЗТ достаточно хорошо выявляет расширение ВЖП. Опухоль удается выявить в 40% случаев: наличие в просвете желчного протока солидного образования округлой формы с различной степенью четкости контуров, эхопозитивный опухолевый узел может располагаться большей частью вне протока. УЗТ в реальном масштабе времени в сочетании с допплеровскими методиками дает возможность исследования уровня васкуляризации опухолевого образования и его взаимоотношение с магистральными сосудами.

Ряд вопросов относительно распространенности опухолевого процесса не всегда удается решить на дооперационном этапе. В этом случае имеется возможность применения интраоперационной УЗТ. Выделяют следующие показания для этого вида исследования: определение истинных границ опухоли, ее структуры; уточнение отношения опухоли к магистральным сосудам; поиск и обнаружение метастазов в региональных лимфатических узлах; УЗТ наведение при интраоперационной пункционной биопсии.

Еще одна возможность УЗТ - эндоскопическая внутрипротоковая УЗТ, позволяющая визуализировать опухоли размерами более 5 мм и дающая дополнительную информацию в оценке местной распространенности опухоли.

При РКТ - особенно спиральной и мультиспиральной - подробно оценивают состояние ВЖП, органов и магистральных сосудов ГБПДЗ. РКТ позволяет выявить долевую атрофию и взаимное расположение хвостатой доли и опухоли в области ворот печени. РКТ имеет два преимущества в определении инвазии сосудов - выявление концентрического сужения и возможность построения трехмерной реконструкции, позволяющей наглядно передать пространственное соотношение патологического очага с прилежащими сосудами.

Традиционными критериями нерезектабельности считаются: протяженная (> 20 мм) опухолевая инвазия ВВ и ВБА, двухсторонняя инвазия долевых ветвей ПА; опухолевая инфильтрация с тромбозом и/или облитерацией просвета указанных сосудов; наличие множественного билобарного метастатического поражения печени, брюшины, отдаленных лимфоузлов.

МРТ (с применением специальной бесконтрастной методики - МРХПГ, MRCP) кроме аналогичных вышеперечисленным возможностям РКТ, обладает дополнительными преимуществами в трехмерной визуализации всего желчного дерева и главного панкреатического протока. Кроме того, предоставляя диагностическую информацию, сравнимую по качеству с данными прямой холангиографии, МРХПГ в будущем, возможно, полностью заменит для некоторых пациентов инвазивные диагностические вмешательства.

Методики с использованием прямого введения контрастных средств в просвет протока - анте- и/или ретроградная холангиография - уточняют характер и уровень стеноза, позволяют получить материал для морфологической верификации. Наиболее характерными рентгенологическими признаками наличия опухоли желчных протоков являются: наличие полного блока и конической или полукруглой культи с неровными, нечеткими контурами.

Рентгенологическая картина при опухолевой желтухе весьма вариабельна и зависит от первичной локализации опухоли, распространения опухолевой инфильтрации по ходу внутри- и внепеченочных желчных протоков, выраженности воспалительной инфильтрации, наличия или отсутствия метастазов в воротах печени. ЧЧРЭБВ и ЭРХПГ являются не только диагностическими, но и лечебными методиками, т.к. позволяют осуществить дренирование желчного дерева с целью разгрузки желтухи и купирования явлений холангита.

С помощью ДСАГ производится наиболее детальная оценка вовлечения магистральных сосудов ГБПДЗ в опухолевый инфильтрат. Кроме того, устанавливается анатомический вариант кровоснабжения органов ГБПДЗ, что крайне важно при планировании стратегии хирургического вмешательства.

В настоящее время в доступной литературе недостаточно освещено использование всего комплекса методик медицинской визуализации в оценке локализации и распространенности опухолей ГБПДЗ, осложненных механической желтухой, а также практически отсутствуют сведения о корреляции данных методик визуализации с интраоперационно установленной распространенностью опухолевой инфильтрации по классификации Bismuth. Нет исчерпывающих данных, касающихся эффективности использования различных сочетаний методик визуализации; не существует стандартизованного алгоритма обследования больных с механической желтухой предположительно опухолевой природы. Данные лучевых методов диагностики в решении ряда задач дублируют друг друга, что небезопасно для больного и экономически нецелесообразно.

Все вышеизложенное демонстрирует необходимость разработки оптимального алгоритма применения методик медицинской визуализации на до-операционном этапе, анализа показателей информативности каждой методики в отдельности и всего комплекса в целом в оценке распространенности злокачественных опухолей ГБПДЗ, осложненных механической желтухой.

Цель исследования:

Улучшение результатов диагностики злокачественных новообразований ГБПДЗ, осложненных механической желтухой, путем повышения эффективности комплекса лечебно-диагностических методик дооперационной медицинской визуализации.

Задачи исследования:

1 Оценить информативность различных методик медицинской визуализации в выявлении и локализации уровня стеноза ВЖП

2 Определить информативность методик визуализации в оценке местной распространенности злокачественных опухолей ГБПДЗ, осложненных механической желтухой

3 Уточнить информативность методик визуализации в оценке метастатического поражения лимфоузлов ГБПДЗ при злокачественных опухолях, осложненных механической желтухой

4 Определить информативность методик визуализации в оценке отдаленных метастазов опухолей ГБПДЗ, осложненных механической желтухой

5 Разработать оптимальный алгоритм применения различных методик медицинской визуализации при наличии у пациента клинических проявлений механической желтухи предположительно опухолевой этиологии

Научная новизна исследования

Впервые проведён анализ возможностей комплексной дооперационной медицинской визуализации в оценке местной и отдаленной распространенности злокачественных новообразований ГБПДЗ, осложненных клиническим синдромом механической желтухи. Проведена оценка семиотики в зависимости от нозологических форм опухолей ГБПДЗ и разработан алгоритм обследования больных с подозрением на опухолевый характер желтухи.

Практическая значимость исследования

Полученные данные могут быть использованы для оптимизации, сокращения сроков и повышения качества диагностического процесса. Разработаны рекомендации по практическому применению различных методик медицинской визуализации и их сочетаний у пациентов с механической желтухой предположительно опухолевой природы.

ВЫВОДЫ

1 Наиболее информативной методикой в выявлении стеноза проксимального отдела ВЖП является МРТ (95,2 %), дистального - ЭРХПГ (96,6 %), многоуровневого поражения протоковой системы - ЧЧРЭБВ (80,0 %).

2 Наиболее информативными методиками в установлении типа опухоли Клатскина по классификации Bismuth являются ЧЧРЭБВ и МРХПГ.

3 Наиболее информативной методикой в выявлении инвазии паренхимы печени является МРТ (84,4 %), поджелудочной железы - РКТ (96,8 %), двенадцатиперстной кишки - МРТ (92,2 %); сочетанных форм инвазии органов ГБПДЗ - УЗТ (88,2 %).

4 Наиболее информативной в выявлении инвазии артерий ГБПДЗ, а также воротной вены и ее ветвей является ДСАГ (94,7 % и 77,8 % соответственно), сочетанных форм инвазии - РКТ (91,7 %).

5 Наиболее информативной методикой в выявлении метастатического поражения лимфоузлов ГБПДЗ является РКТ (87,1 %), однако, различия показателей информативности с УЗТ и МРТ статистически не достоверны.

6 Наиболее информативной методикой в выявлении метастатического поражения печени при опухолях ГБПДЗ, осложненных механической желтухой, является МРТ (91,4 %), однако, в выявлении канцероматоза брюшины более информативна УЗТ.

7 Рекомендуемый алгоритм диагностического поиска при подозрении на опухоль ГБПДЗ, осложненную механической желтухой. Первым этапом, наряду с лабораторными исследованиями на онкомаркеры и пункционной биопсией, осуществляется УЗТ в В-режиме. При явных признаках неопера-бельности больного решается вопрос о целесообразности билиарной декомпрессии и проведении нехирургических методов противоопухолевого лечения. В случае сомнений в природе выявленных изменений в органах ГБПДЗ или в оценке распространенности опухоли осуществляется РКТ или МРТ с внутривенным контрастированием. Третьим этапом обследования, сопряженным с лечением больного, является ЧЧРЭБВ. Необходимость уточнения варианта сосудистой анатомии и наличия или отсутствия признаков инвазии магистральных сосудов ГБПДЗ может потребовать проведения ДСАГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Первым этапом, наряду с проведением биохимических лабораторных исследований с целью установления характера желтухи, степени выраженности интоксикации и нарушений функциональной активности печени и свертывающей системы крови, а также анализа на специфические онкомар-керы, всем пациентам необходимо проводить УЗТ в стандартном режиме -трансабдоминальное сканирование брюшной полости и забрюшинного пространства в В-режиме. При подозрении на наличие билиарной гипертензии исследование дополняют режимом цветного допплеровского картирования для дифференциации сосудов и расширенных желчных протоков. В процессе первичной УЗТ или при повторном, более углубленном исследовании -при технической возможности - необходимо проведение тонкоигольной ци-тобиопсии под УЗТ и/или тонкоигольной аспирации асцитической жидкости для цитологического анализа.

2 По возможности, уточняющие диагностические методы - РКТ, МРТ -следует проводить вторым этапом до декомпрессии желчных путей. В случае, когда по витальным показаниям декомпрессия должна быть произведена в кратчайшие сроки, необходимо обсудить вопрос о выборе метода, т.е., при использовании чрескожных доступов при наличии вероятности выполнения в последующем хирургического вмешательства не следует применять первичное протезирование ВЖП металлическими стентами и дренажами.

3 Как РКТ, так и МРТ должны проводиться только в условиях применения внутривенного контрастного усиления. Вопрос о целесообразности применения того или иного метода «послойной» визуализации решается, в первую очередь, в пользу более доступного в конкретном ЛПУ метода. При

РКТ существует возможность проведения тонкоигольной биопсии под контролем низкодозового рентгеновского излучения в режиме «реального времени». МРТ, по возможности, необходимо дополнять специальными последовательностями - бесконтрастная 2D-, ЗБ-МРХПГ. Если ставится вопрос об объеме и плане хирургического вмешательства, может оказаться полезным проведение обеих методик, так как при наличии высоких показателей общей информативности, физические основы методов различны и могут сказываться на формировании окончательного радиологического диагноза.

4 Обязательным этапом обследования должно являться проведение ЧЧРЭБВ с лечебно-диагностической целью. Выбор методики зависит от индивидуальных анатомо-физиологических особенностей и общего клинического статуса пациента. При технической возможности, необходимо проведение чрескатетерной внутрипротоковой браш- и/или щипцовой биопсии из зоны стеноза.

5 Для решения вопроса об объеме хирургического вмешательства выполняют ДСАГ, как метод оценки варианта сосудистой анатомии и выявления признаков инвазии магистральных сосудов ГБПДЗ.

6 При выполнении хирургического вмешательства с целью дополнительного уточнения наличия, количества и природы очаговых образований в печени, признаков истинной инвазии анатомических структур и магистральных кровеносных сосудов ГБПДЗ выполняется интраоперационная ЭУЗТ.