Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностическая тактика при периампулярных опухолях, осложненных механической желтухой

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК П'йнстй^ут ХИРУРГИИ им. А. В. ВИШНЕВСКОГО

УЗЧ

На правах рукописи

Д А У Д А МУХАММАД МАИГАТАРИ

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПЕРИАМПУЛЯРНЫХ ОПУХОЛЯХ, ОСЛОЖНЕННЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ ( хирургия - 14.00.27. )

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1994

¿-/Л /

\ ' ' / / г 0

Работа выполнена в Институте хирургии им. А.В.Вишневского

РАМН

Научный руководитель - Лауреат Государственной премии РФ, доктор мед.наук, профессор Кубышкин В.А.

Официальные оппоненты:

Лауреат государственных премий, доктор медицинских наук, профессор Гальперин Э.И.

доктор медицинских наук, профессор Лапкин К. В.

Ведущая организация - Научный центр хирургии РАМН

Защита состоится 1994г. в " " часов

на заседании Специализированного Совета Д.001.19.01 при Институте хирургии им.А.В.Вишневского РАМН по адресу: 113811 Москва, Б.Серпуховская, 27 (конференцзал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН

Автореферат разослан "/^ " 03 " 1994г.

Ученый секретарь специализированного совета канд.мед.наук

Шульгина Н.М.

Актуальность проблемы Опухоли терминального отдела общего желчного протока, головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка или, согласно широко принятому в литературе наименованию, периампулярные опухоли (ПАО), по частоте занимают одно из ведущих мест среди опухолей желудочно-кишечного тракта. S.M.Courath et al.(1986) сообщили, что они наблюдаются у 10 иэ 100 ООО тысяч жителей 'западноевропейских стран.

В США ежегодно выявляется до 25 тысяч новых случаев ПАО (Connolly М.М. et al.1987, Schmiegel W. 1989, Douglas O.H. etal 1990). В Японии в настоящее время заболеваемость ПАО наблюдается в среднем у 8,6 мужчия и у 4,5 женщин на 100 ООО населения (Manabe Т. et al.1989). Частота этик опухолей увеличивается в возрасте после 55 лет, достигая пика к 70 годам. Ежегодно только в Японии умирает до 10 441 человек от ПАО. (Мапа-эе Т. et al.1989). Приблизительно такая же картина наблюдается з Западной Европе (Gerdis L. et al. 1984,American Cancer Soc.1986) и, по-видимому, в России.

В последние годы нарастает частота ПАО (Mcnson JRT et il., 1990; Singh S.M. et al.,1990), а среди них рак головки годжелудочной железы (ПЖ) по исходам по-прежнему характеризуется наиболее неблагоприятным. После появления первых симпто-юв у большинства больных средняя выживаемость составляет ме-iee чем 6 месяцев. Около 30% больных умирают через 1 месяц юсле установления диагноза и менее чем 1Z выживает свыше 5 :ет (Watanape et al. 1992, Bailey I.S. et al. 1991). Эти дан-:ых с полной очевидностью иллюстрируют высочайшую медико-соци-льную значимость проблемы ранней диагностики ПАО, которая меет решающее значение в улучшении результатов их лечения.

Это исключительно важно при ПАО, осложненных механическсн желтухой, когда, как правило, значительное время затрачиваете; даже в медицинских учреждениях на подтверждение природы желтухи, а сама ситуация и предстоящая операция несут в себе угрозу развития острой печеночной недостаточности. Изложенные обстоятельства определили цель и задачи нашего исследолвания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать систему эффективной ориентировочной и уточненной диагностики обструктивных периампулярных опухолевых по-ргжений.

ЗЛДЛ'М ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить диагностическую информативность основных кли-ническо-лабораторных и современных инструментальных методо! исследования при периампулярных опухолях.

2. Определить особенности диагностики опухолей при механической желтухе.

3. Внедрить в диагностическую программу иммунологические маркеры опухолей (СА19-9 и СЕА).

4. Установить роль комплексной диагностики в определенш критериев выбора оптимальной лечебной тактики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании проведенного исследования впервые оценеш возможности клинико-лабораторных и инструментальных методов ] ориентировочной и уточненной диагностике периампулярных опухолей, осложненных механической желтухой, установлена диагностическая и прогностическая роль иммунологических методов, критерии выбора оптимального метода лечения с учетом резервных воз-

эжностей больных и стадии заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЩННОСТЬ

Поставленные в работе задачи имеют прежде всего исклю-лтельное практическое значение и решение их позволит повысить ачество диагностики, разработать достоверные критерии выбора цекватной лечебной и хирургической тактики.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты выполненной работы реализованы в практической зботе отдела абдоминальной хирургии Института хирургии л.А.В.Вишневского РАМН и кафедры усовершенствования врачей АА им И.М.Сеченова.

По материалам диссертации сделаны 2 доклада на междуна-эдной (Москва, 1993) и межрегиональной (Москва, 1993) конфе-энциях. В журнале "Хирургия" опубликованы 1 статья и 1 приня-а в печать,

Объем и структура работы Диссертация изложена на 145 страницах машинописного гкста,илюсририрована 8 рисунками и 12 таблицами. Работа сос-зит из введения, 5 глав, включающих: обзор литературы и ана-13 собственных наблюдений, заключения, выводов, практических гкомендаций, указателя литературы,который содержит 142 работ.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы легли результаты обследования 160 боль-

ных, которые лечились в Институте хирургии с 1987 по 1993гг. Среди них 123 пациента страдали опухолями ПАО, осложненными механической желтухой. Для решения отдельных задач нашего исследования мы создали также контрольную группу, включавшую 37 больнхых с доброкачественными заболеваниями ПЖ или внепеченоч-ных желчных протоков, сопровождавшихся механической желтухой (27) и опухолями вне билиопанкреатодуоденальной зоны (10). Распределение обследованных больных по возрасту представлено в табл.1

Распределение обследованных больных по возрасту Таблица 1

Возраст,пол до 30 31-40 41-50 51-60 61-70 св.70 Всего

Диагноз

19 ' 2 75 8 1 39

5 1 9 '

6-25 4-10

2

основная группа

1

1.Рак головки Ш

2.Рак БДС

3.Рак терминального отдела холедоха

контрольная группа

1.Хрон.панкреатит 1

2.Рак органов ЖКТ

3.Желтуха неопухолевой природы

4 6

18 9

7 2

31 15

5 4

1

6

1

1

Итого

2 17 38

57 42 4 160

Распределение обследованных больных по полу иллюстрирует широко известную закономерность о преобладающем поражении ПАО лиц мужского пола трудоспособного возраста, которых было 100. Средний возраст больных в основной группе составил 58+/-14. а в контрольной труппе - 49,5+/-б лет.

В своей работе для диагностики ПАО, помимо основных общеклинических методов исследования, мы использовали ультразвуковое сканирование органов брюшной полости, компьютерную томографию органов брюшной полости, ретроградную холангиопанкре-атографию, эндоскопическое трансдуоденальное ультразвуковое исследование, чрескожную чреспеченочную холангиографию, иммунологические опухолевые маркеры.

Биохимические методы исследования проводились на автоматическом анализаторе фирмы "ABBOTT SPECTRUM ЕРх." Нормальные уровни аспартатаминотрансферазы (АсТ) - 16.09+/-1Д9 Ед/л, аланинаминотрансферазы (АлТ) -22,28+/ -.3,48 Ед/л , гаммаглюта-милтранспетвдазы (.-GT) - И,91+/-1,47 Ед/л, щелочной фосфата-зы (ЩФ) - 47,54+/-3,38 Ед/л, билирубина- 11,0+/-0,92 мкмоль/л Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости проводили натощак на приборе ^'Siemens Sonoline AC"

Компьютерную томографию органов брюшной полости; осуществляли на томографе третьего поколения "Somatonr DP-2". фирмы "Siemens" (ФРГ).

Методика ретроградной холангиопанкреатографии не' отлича-ласъ от общеипршятой. • Чрескожная__ч]^

ществлялась иглой Shiba под- контролем' ЭОП- на рентгеновской

установке.

Иммунологические опухолевые маркеры Carbohydrate

antigen (СА) 19-9 определяли в плазме периферической крови, инкубированны в специальном растворе, содержащем анти-СА19-9 моноклональные антитела и анти-СА19-9 пероксидазный конъюгат на фотометре "Roche EIA".

Раковый эмбриональный антиген (РЭА) определяется твердофазным иммуноферментным методом, основанным на принципе "СЭНДВИЧА". В методе используются высокоспецифичные моноклональные антитела к РЗА., полученные на основе технологии мышиных гибридом. Анализ проводили на фотометре "Roche".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализируя роль основных традиционных направлений диагностики ПАО мы установили,что все без исключения больные основной группы, ведущим симптомом заболевания у которых была механическая желтуха, отмечали появления первых симптомов заболевания в среднем в течение 2,8+/-1,1 мес до поступления в стационар и около 2 месяцев до появления желтухи. Но важно также и то, что многие больные с механической желтухой, своевременно обратившиеся к врачу, длительное время обследовались и наблюдались в условиях инфекционных стационаров.

Среди первых симптомов заболевания пациенты отмечали изменение вкусовых ощущений, снижение аппетита и немотивированное похудание (64%), тупые боли в зпигастрии изредка с иррадиацией в спину (48Х), легкий кожный зуд без изменения цвета экскрементов (38%) и сравнительно редко субфебрильную темпера-

гуру (табл.2).

Таблица 2

Частота основных симптомов ПАО и хронического панкреатита с механической желтухой (X)

группы больных

симптомы ПАО (п=123) Хронич.панкреатит (п=25)

Желтуха 100 40

Боль в зпигастрии 48 89

Снижение массы тела

свыше 9,5 кг 64 23

Повышение температуры

тела св. 38,5 С 19 5

Кожный зуд 39 5

Болевой синдром характеризовался локализацией зпигастрии, часто с иррадиацией в спину, иногда в правое эдреберье. Сравнительно часто боли носили связь с приемом т характером пищи, но никогда не имели яркого характера и не ребовали применения каких-либо обезболивающих средств.

Снижение массы тела, как правило, не нас-эраживзло внимания пациентов и врачей, хотя как в онкологии эобще, так и при ПАО в частности - это малый, но очень важный зизнак.

Повышение температуры тела, ознобы которые были- связаны скорее всего с холангитом, не имели часто связи с уровнем бшшрубинемии или ее продолжительностью.

При физикальном обследовании больных состояние большинства из них (70%) квалифицировано как средне тяжелым.

У 20% больных имелись сопутствующие заболевания легких, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и у 5% больных сахарный диабет П типа.

При исследовании живота ни в одном наблюдении из основной группы не удалось пальпировать ПАО, но у 18,4% пальпировался желчный пузырь (симптом Курвуазье) и у 38% больных отмечена гепатомегалия.. У 1 больного с раком головки поджелудочной железы IV стадии наблюдали признаки портальной гипертензии и спленомегалию. У 5% больных отмечена гипергликемия.

Сравнение частоты основных клинических проявлений при ПАО и других заболеваниях периамлулярной зоны, осложненных желтухой, показало, что помимо желтухи и тесно связанных с ней проявлений нет существенных отличий в проявлениях злокачественного и доброкачественного поражений органов этой области.

Это дает основание заключить, что нет клинических особенностей в начальном проявлении ПАО, даже с присоединением механической желтухи, которые бы отличали их от многих доброкачественных заболеваний. Это является тем объективным препятствием, которое не настораживает внимание врачей к необходимости применения углубленного обследования пациентов. Следовательно, на пути повышения качества диагностики ПАО существует необходимость только более широкого и регулярного скрининго-вого обследования населения в возрасте свыше 45 лет.

Таблица 3

БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИЙ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ П А О И МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

Показатель

Билирубин (мкмоль/л) -коныогир; -неконъюг. Щелочная фосфатаза, МЕ/л

Трансферазы,МЕ/л •АлТ АсТ

Гамма-глютамшгаранс-пептидаза, МЕ/л Общий белок,г/л -алыобуиминыД-.-глобулин,%■ Протромбиновое время, сек.

Группы больных Основная | Контрольная п - 92 | п --- 25

274+/-04*/** 220+/-41 45+/-13

507+/-109*/**

129+/-35* 62+/-РЛ *

742+/-26Э*/** 70,5+/-4,4 35,1+/-3,7 28.4+/-4.0 19,5+/-3,2

86+/-14 62+/-Э 18+/-12

127+/-84

84+/-23 53+/-14

152+/-63 Б8+/-8

* - р < 0,05 по сравнению с нормой

** - р<.0,05 при сравнении групп

Рассматривая биохимическую дифференциальную диагностику злтухи можно, отметить, что основные ее показатели имеют высо-

кую диагностическую чувствительность преимущественно в ранние сроки заболевания. По мере нарастания сроков и уровня желтухи всегда появляются признаки и обструктивного, и паренхиматозного компонентов.

В наших наблюдениях средний уровень билирубина при поступлении больных в стационар составлял 274,7+/-64,4 мкмоль/л в основной группе и 85,70+/-13,7 мкмоль/л в контрольной (Р<0,05). При этом отдельные его компоненты - конъюгиро-ванная форма составляла 220.3+/-41 мкмоль/л, а неконъюгирован-ная 46,6+/-12,8 мкмоль/л. В пользу обтурационной природы желтухи свидетельствовало значительное повышение в сыворотке крови ферментов холестаза, в частности, высокий уровень преимущественно прямого билирубина и ЩФ. '

Остается неясным вопрос о соответствии уровня билирубина и стадии опухолевого процесса. По-видимому, такую взаимосвязь искать бессмысленно.Но на практике резко выраженную желтуху врачи часто склонны рассматривать как критерий "запущенности", неоперабельности опухоли. Однако согласно нашим данным не существует прямой корреляции меэду уровнем билирубина и стадией опухолевого процесса. Повышение его било ;чвнозначным во всех стадиях и зависело только от продолжхительности желтухи. Однако другой печеночный фермент ((НЗГ), согласно налим данным, отчетливо иллюстрирует такую взаимосвязь.

Щслошая фосфатаза, основной фермент эпителия желчных капилляров и протоков, который повышается особенно при билиарной гипертензии и весьма специфичен для механической желтухи на первом этапе обследования у нас составлял 507,3+/-108,7 Ед/л, а в контрольной - 127.6+/-84,? Ед/л. Эти показатели статисти-

чески достоверно превышали нормальные величины (р < 0,02).

Гамиа-глютшжраиспептдаза - наиболее чувствительный биохимический тест для диагностики многих заболеваний органов периампулярной зоны. Нормальный уровень ее редко встречается у больных с установленным или развивающимся заболеванием печени. В наших наблюдениях при поступлении больных в стационар средний уровень 3-6Т составлял 742,25+/-268,75 Ед/л (р < 0,001. по^ сравнению с нормой)- и в контрольной группе 151,6+7-67,5 Ед/л (Р < 0,05 по сравнению с нормой). При этом отмечена четкая корреляция уровня этого энзима с продолжительностью желтухи Но, пожалуй, наиболее важным свойством й-6Т явлется довольно четкая взаимосвязь ее уровня со стадией опухолевого процесса. Согласно нашим данным содержание й-СТ в сыворотке крови при первой стадии ПАО не превышало 350 МЕ/л, при второй стадии достигало 450 МЕ/л, при третьей стадии составляло приблизительно 650 МЕ/л и при четвертой было свыше 1000 МЕ/л.

Исследование гепатоцеллюлярных ферментов (АсТ, АлТ), наиболее чувствительных индикаторов гепатоцеллюлярных повреждений, показывает, что оба эти фермента а при механической желтухе длительное время остаются на уровне близком к норме. В наших наблюдениях средний уровень АсТ составлял 62,25+/-21,1 Ед/л, а АлТ - 129,25+/-34,7 Ед/л у больных с ПАО (Р<0,05 по сравнению с нормой). В контрольной группе их уровень, соответственно, составлял 52,8+/-14,3 Ед/л и 83,6+/-28,3 Ед/л. (Р>0,05)

Но наиболее важным в диагностическом отношении является пропорциональность повышения щелочной фосфатазы с уровнем трансаминаз. Более того, увеличение щелочной фосфатазы можно

рассматривать как весьма чувствительный показатель метастатического поражения печени. Среди 39 больных с метастатическим поражением печени уровень «елочной фосфатазы достигал 5В0+/-63 МЕ/л.

Белок и белковые фракции - отражают одну из важнейших функций печени, ее белковосинтезирующую способность. В своей работе мы исследовали общ« белок, белковые фракции и протромбин, но значительных отклонений от нормы в этих показателях мы не обнаружили. Это указывает на большой функциональный резерв печени.

Результаты этих исследований и сопоставление их как в группе в целом, так и по индивидуальным характеристикам вполне отчетливо указывали на механическую природу желтухи. Но они, на наш езгляд, не позволяют сделать сколь-либо важных выводов о диагностической их роли на ранних этапах заболевания, поскольку проведены в сравнительно поздние сроки, часто уже после обследования и лечения в инфекционных стационарах.

Биохимические маркеры функционального состояния печени мы рассматривали не только как критерии механической желтухи, но и показатели риска развития острой печеночной недостаточности. Однако в наших наблюдениях у 74% больных характер биохимических расстройств соответствовал лишь 1-й стадии острой печеночной недостаточности и только у 26% больных можно было признать наличие печеночно-клеточной недостаточности (согласно классификации Канцалиева Л.Б.,1984).

Таким образом диагностика механической желтухи по основным биохимическим показателям функций печени вполне эффективна, но лишь немногие из использованных нами тестов могут ори-

ентировочно указывать на возможную ее причину.

Поэтому параллельно с анализом биохимических показателей всегда нужно как можно раньше привлекать также инструментальные методы,позволяющие установить или заподозрить не только механический характер желтухи, но и ее причину, а также специфические маркеры, исключающие или указывающие на наличие опухоли.

Наиболее перспективным направлением ранней диагностики ПАО в настоящее время является определение в сыворотке крови тпошюаалышх аштгя (СЛ. 19-9, СА50) (Koprowski H. 1979, Safi F.1986, Allison D.C. 1991).В настоящее время только группа антигена СА19-9 имеет высокую и раннюю диагностическую ценность при периампуллярных опухолях (Malesci A. et al. 1987;Frebourg T. 1988,Скворцов C.B. 1992).

Раковый эмбриональный антиген (РЭА) синтезируют различные опухолевые клетки. При этом РЭА секретируется в кровоток или может попасть в систему кровообращения в результате распада РЭА-синтезирующих клеток инвазивной опухоли (зло. и доброкачественных). При периампулярных опухолях повышение уровня этого антигена наблюдается часто в сыворотке и при иммунохими-ческой окраске ткани (Резникова Ю.П. и соавт., 1988).

В своей работе мы определяли в динамике уровни СА19-9 и РЭА в сравнительном аспекте у 53 больных с ПАО, хроническим панкреатитом и опухолями желудочно-кишечного тракта или печени. Исследование проводили в день поступления больных в стационар и в различные сроки после оперативного лечения.

Таблица 4

Содержание СА 19-9 в сыворотке крови больных ПАО и другими заболеваниями

Уровень СА 19-9 (МЕ/л)

Заболевание

Хронический Опухоли ПАО панкреатит SKT ЖКБ

0 - 37 4 И 7 2

38-120 2 4 3 0

> 120 20 0 0 0

всего 26 15 10 2

Результаты этих исследований показали, что у основного числа больных со злокачественными ПАО уровень СА 19-9 превышал 120 МЕ/л (77%) к достоверно превышал нормальную величину, Заслуживает внимания то обстоятельство, что у 5 больных уровень его не превышал нормальную величину. Это может быть связано с тем, что эти пациенты относились к Lewis-negative группе крови, но у всех у них были злокачественные ПАО 2-3 стадии.

Весьма интересно также, что при опухолях с локализацией вне периампулярной области, а также у нескольких больных хроническим панкреатитом, иногда наблюдалось повышение СА 19-9,

но во всех случаях не свыше 120 МЕ/л. Но этот уровень по данным Р.ЗаП е1 а) (1989), ЭД-Бсктпеге! (1989) является некоей диагностической границей ПАО и опухолей другой локализации или микродеструкции поджелудочной железы, которая может иметь место, например, при хроническом панкреатите.

По нашим данным наблюдается четкая корреляция между стадией опухолевого процесса и уровнем СА 19-9. При 1-й стадии содержание его в крови СА19-9 достигало 120 МЕ/л, 2-й стадии составляло от 121 до 240 МЕ/л, 3-й стадии от 241 до 400 МЕ/л и 4-й стадии превышало 400 Ед/л. (Чувствительность 88%; спесифич-ность 68%).

Однако, уровень РЗА в сыворотке не дает достоверной информации для дифференциальной диагностики между опухолями пери-ампулярной зоны и хроническим панкреатитом, а также с опухолями другой локализации.

Поэтому диагностика ПАО, осложненных механической желтухой, должна на наш взгляд в короткие сроки строитсья на широком круге как лабораторных, так и инструментальных методов исследования. Это обусловило использование в нашей практике комплексной диагностической программы.

Ультразвуковое исследование в наших наблюдениях использовано у 101 (62£) больных основной и у 25 пациентов контрольной группы. Анализируя его результаты, можно отметить, что .УЗИ позволяет у 621 больных выявить прямые или косвенные признаки механической желтухи. К прямым признакам мы относили гиперэхо-генные или гипоэхогенные образования в области головки ПЖ у 47 из 101 (46%) больных. Косвенными признаками мы рассматривали расширенние внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков,

а также увеличение желчного пузыря и главного панкреатического протока у 63 из 101 (62%) обследованных больных.

Более важно и го обстоятельство, что ПАО как причину механической желтухи при УЗИ нам удалось установить только у 55% больных и лишь у 45% больных верифицировать стадию опухолевого процесса. Но следует также отметить, что у 50% (11/22) больных УЗИ не обеспечивает возможность обнаружения метастазов в печени размером менее 13-18 мм, а в 81% (43/53) случаев не позволяет обнаружить увеличение регионарной группы лимфоузлов. По нашим данным УЗИ оказалось также несостоятельным в оценке взаимосвязи опухоли с магистральными сосудами, прорастание в которые мы обнаружили только при компьютерной томографии или во время операции у 7 из 9 больных.

Эти данные близки к тем, которые-получены японскими авторами (Okuda К. et al., 1У89), которые сообщили, что только после многократных исследовании им удалось установить' диагноз у 73% больных с ПАО, хотя они имели косвенные данные у 90% больных.

Компътерная томография в наших наблюдениях осуществлена у 113 (91,8%) больных основной и 21 (84%)-'контрольной группы. Основные комтоотернотомографические признаки механической желтухи и ее причин состояли в расширении общего желчного протока и утолщении его стенок (69%), увеличении головки ПЖ (84%), неоднородности ее зхоструктуры (80%), а также увеличении регионарных лимфоузлов (79%). Компьютерная томография значительно шире чем УЗИ характеризовала состояние внепеченочных желчных путей и органов билиопанкреатодуоденальной зоны, а также регионарного лимфатического аппарата.

По сумме признаков точность КТ в диагностике механической желтухи и ее причины оказалась 73% (82/113) в основной группе и 81% в контрольной. Достоверность предоперационной диагностики стадии опухолевого процесса достигла 65%.

Следует подчеркнуть, что с помощью КТ не удалось обнаружить увеличение регионарных лимфоузлов у 11 из 53 (21%)Сольных, у которых оно выявлено только на операции. Кроме того у 12 из 44 (27%) больных при КТ не выявлено и метастатическое поражение печени. Причиной этого являлись небольшие (до 1,2см) метастазы, хотя КГ позволила точно установить диагноз у больных с размерами основной опухоли до 1,2 см.

Чрескажная чреспечевочвая холангиография^спохь зована нами с диагностической и лечебной целью у 18 больных. И по нашим наблюданием позволила точно во всех случаях установить уровень, но только у И из них диагностировать и причину обструкции внепеченочных желчных путей.

В контрольной группе больных ири холангиографии обнаружено протяженное сужение дистальной части общего желчного протока. Но эти данные не позволяли верифицировать причину сужения, хотя она и более всего характерна для воспалительно-склеротических процессов.В основной группе больных во всех случаев мы наблюдали симптом "мениска" или обрыва общего желчного протока.

У 5 больных после антеградной холангиографии возникли симптомы холангита, которые мы считаем ведущей причиной даже одного летального исхода. Это Дает нам основание полагать, также как и А.Ь.У/агБЬаи (1990), что чрескожная чреспеченочная холангиография должна использоваться по очень строгим показа-

ниям и, как правило, в- преддверии оперативного вмешательства.

Фиброгастродуоденоскопият нашим наблюдениям сравнительно малоинформативна в диагностике опухолей головки Ш и ТОХ с механической желтухой. В тоже время РХПГ обладает высокой.диагностической чувствительностью (90%) при опухоли локализованной в двенадцатиперстной кишке и БДС. Но почти у четверти больных этот метод не позволяет установить происхождение опухоли, в частности, нередко различить опухоль головки ПЖ с прорастанием в обший желчный проток или наоборот, или с прорастанием в двенадцатиперстную кишку или наоборот. Такую же оценку метода дает и F.M.Martin et al. (1990).

Что касается верификации стадии опухоли, можно отметить, что РХПГ дает возможность установить размер ее, но не способна оценить состояние регионарных лимфоузлов и ближайших сосудов. Эти выводы согласуются с опытом F.M.Martin (1990).который тоже не смог установить основную локализацию опухоли у 20% больных.

Совершенно новые и более ценные диагностические данные представляет эндоскопическое УЗИ, когда датчик ультразвукового прибора проводится в желудок или двенадцатиперстную кишку через эндоскоп. Это метод позволяет резко повысить информативность УЗИ за счет четкой визуализации головки Ш, регионарных лимфоузлов, сосудов. Мы располагаем только начальным опытом применения этого метода у 8 больных, но он оказался исчерпывающе информативным.

Таким образом, раздельное рассмотрение основных методов диагностики убедительно показало, что ни один из них не несет универсальной информативности. Диагностическая чувствительность УЗИ составляла 55%, КТ 73% и РХПГ 75%. Как видно.наи-

большей диагностической чувствительностью среди неинвазивных методов обладает КТ, но и она имеет свои пределы разрешающей способности. Поэтому в комплексной диагностике на наш взгляд важна не столько сумма методов, сколько рациональная последовательность их использования.

При механической желтухе, обусловленной ПАО, помимо диагностики ее локализации необходимо уточнить стадию процесса, открывающую возможности радикального оперативного вмешательства, а самое главное, в возможно более короткие сроки снизить уровень билирубинемки, интоксикации и риск развития острой печеночной недостаточности. Совершенно естественно, что это вносит во всю проблему элементы ургентности, нередко необходимость изменения последовательности применения или сочетания диагностических и лечебных процедур.

С использованием новых биохимических показателей, таких как гаша-глютамилтранспептидаза и СА 19-9, появляется возможность для лучшего установления диагноза. К сожалению, гамма- глютамилтранспептидаза - неспецифичный тест, но СА19-9 является сильным маркером в дифференциальный диагностике механической желтухи, а главным образом ее причины.

При развитии механической желтухи и отсутствии в анамнезе доброкачественных заболеваний желчных путей мы считаем необходимым привлечение в короткие сроки наименее инвазивных-инструментальных исследований, таких как УЗИ и КТ. УЗИ дает возможность установить диагноз у 55Х больных с опухолями размерами до 2,2см. Но КТ, имеет чувствительность 73%, и позволяет определить размер опухоли до 1,2см. Совершенно очевидно, что КТ более информативна по сравнению с УЗИ, в оценке операбельное-

ти. Следуют подчеркнуть, что результат УЗИ зависит в некоторой степени от используемого оборудования и опыта специалиста, К.В.Лапкин и соавт.(1993), сообщили о чуствительности УЗИ до 92% при опухолях поджелудочной железы. Если комбинация этих методов не подтверждает обоснованных сомнений, прибегают также к ЭРХПГ и при возможности к биопсии, поскольку ПАО локализуются в зоне большого дуоденального сосочка. Прерывистость, неполные окклюзии и неровность контуров стенки главного панкреатического протока и расширенные протоки 1-2 порядка могут указывать на рак поджелудочной железы. Ампулярные и дуоденальные опухоли хорошо видны и поэтому их можно исследовать путем биопсии. Хотя мы не могли установить диагноз у 4 из 22 больных.

У больных в тяжелом состоянии вследствие билирубинемии свыше 200 мкмоль/л наиболее чуствительным методом диагностики уровня обструкции является ЧЧХГ, которая также дает возможность дренирования билиарк те дерева, что приводит к улучшению функции печени и последующему снижению послеоперационной летальности и осложнений.

' В определении показаний к оперативному лечению ПАО, помимо оценки общего соматического состояния больных в свете риска анестезиологического пособия и хирургического вмешательства, основное значение имеет предоперационная верификация стадии заболевания

С этих позиций достоинства используемых обычно до операции методов обследования значительно отличаются.

Согласно нашим данным УЗИ непостоянно обнаруживает ПАО как причину механической желтухи. Нам удалось установить ее только у 55% больных и лишь у 45% больных верифицировать ста-

дию опухолевого процесса. Кроме того у 50% больных УЗИ не обеспечивает возможность обнаружения метастазов в печени размером менее 13-18 мм, а в 81% случаев не улавливает увеличение регионарной группы лимфоузлов. По нашим данным УЗИ оказалось также несостоятельным в оценке взаимосвязи опухоли с магистральными сосудами, прорастание в которые мы обнаружили только при компьютерной томографии или во время операции у 7 из 9 больных.

Диагностическая точность КТ при ПАО с механической желтухой оказывается выше чем УЗИ и составляет (82/113) 73%. Достоверность предоперационной диагностики стадии опухолевого процесса достигает 65%.

Но очень важно, что и с помощью КТ не удалось обнаружить увеличенние регионарные лимфоузлы у 11 из 53 (21%) больных, у которых они выявлены на операции. Кроме того у 12 из 44 (27%) больных при КТ не выявлено и метастатическое поражение печени. Причиной этого являлись небольшие (до 1,2см) метастазы, хотя КТ позволила точно установить диагноз у больных с размерами основной опухоли до 1,2см.

Максимальной диагностической чувствительности мы достигли только при сочетанном использовании УЗИ, КТ, РПХГ и исследовании CA 19-9, которое обладало 92,2% точностью. Но еще более важно, что это обеспечивало и высокую ориентировочную оценку стадии заболевания. По нашим данным точность определения стадии опухоли головки Ш достигала 78%, а при других локализациях ПАО она составляла 91%.

В формировании стратегии выбора лечебной тактики при ПАО и механической желтухи основное значение имеет ряд факторов.

Прежде всего - это уровень бшшрубинемии и стадия опухолевого процесса. Но до настоящего времени остается не ясным вопрос о допустимом уровне бшшрубинемии в аспекте предстоящей радикальной операции или только паллиативного вмешательства. Среди наших наблюдений 25,5% больных поступили с наружной или внутренней билиарной декомпрессией. У 26 больных с исходным уровнем билирубина свыше 200 мкмоль/л пришлось ее осуществить в нашем учреждении. ЪМ.ваггапща. et а!. 1989, справедливо отметили, что больных с механической желтухой умирают от желтухи быстрее чем от таковой интоксикации.

В нашем опыте средняя продолжительность билиарной декомпрессии составляла 18+/-9 дней. В процессе этой процедуры возникло 10 осложнений у 6 больных. У Б из них возник холангит вследствие неправильно установленного катетера, который неполно дренировал бшшарное дерево. В среднем уровень билирубина снижался с 274 до 139 мкмоль/л в течение 14 дней. В 2 случаях уровень билирубина не уменьшился на протяжении .30 дней (1-й с эндоскопической папиллотомии и 2-й с лапароскопической холе-цистостомой).

Динамика биохимических показателей функции печени на протяжении 10-14 дней после декомпрессии показала, что статистически достоверно снизился уровень билирубина и трансаминаз, а также щелочной фосфатазы, что указывало на высокий" функциональный резерв печени и низкий риск развития острой ее недостаточности.

Представленная нами динамика клинико-биохимических показателей обычно соответствовала первым стадиям ПАО, имеющим перспективу радикального оперативного лечения. Тем не менее у

/ . , '

2 больных не удалось добиться значительного снижения уровня билирубина в крови, улучшения функции печени и стабилизации общего состояния.

Критериями оптимальной продолжительности наружного били-арного дренирования и, соотвественнс, срока операции мы считали снижение билирубинемии до уровня 60-80 мкмоль/л, приближение к нормальным показателям уровня печеночно-клеточных ферментов и основных параметров белкового и водно-электролитного гомеостаза, исчезновение признаков холангита и стабилизацию общего клинического состояния больных. Но следует отметить, что практически всегда у больных с продолжительной предшествующей декомпрессии желтухой срок ее исчезновения продолжителен в связи с параллельно возникающими повреждениями функциии печени.

Основываясь на такой тактике, нам удалось оперировать радикально 63 из 123 больных ПАО, что составило 53%. У всех этих больных была 1-3 стадии опухолевого процесса. Среди остальных больных у 56 произведены паллиативные операции, направленные на ликвидацию желтухи. В 4 наблюдениях с 4 стадией опухоли удалось ликвидировать желтуху малоинвазивными методами и оперативное лечение представлялось необоснованным.

ВЫВОДЫ

1.Периампулярные опухоли, независимо от стадии процесса, имеют слабовыраженные и неопределенные клинические проявления, сравнительно ранним и наиболее ярким из которых является механическая желтуха. При наличии ее, целенаправленная диагностика причины, как правило, затягивается на амбулаторном этапе или в условиях инфекционных стационаров, прежде всего вследствие длительного исключения паренхиматозной природы.

2.Высокое качество ранней диагностики и дифференциальной диагностики периампулярных опухолей обеспечивает только комплекс методов, включая биохимические и иммунологические тесты, ультразвуковое исследование , компьютерную томографию, эндоскопическую ретроградную холангиографию и/или чрескожную чрес-печеночную холангшграфию,

3. Диагностически высокочувствительным и специфичным иммунологическим маркером периампулярных опухолей является карбо-гидратный (СА 19-9) антиген, раннее привлечение которого в диагностический ряд позволяет сократить время дифференциальной диагностики механической желтухи, ориентироваться в стадии заболевания и дает возможность оценивать динамику процесса после радикального оперативного лечения.

4. Темпы прогрессирования желтухи и уровень билирубинемии тесно коррелируют со степенью печеночной недостаточности и однотипны во всех стадиях опухолевого процесса. При средней про-

должительности желтухи 18+/-3 дня обычно наблюдается клини-ко-биохимический синдром холестаза, а при большем сроке развивается синдром гепатоцелдюлярной недостаточности.

5.При периампулярных опухолях, осложненных механической желтухой, редко до операции возможно убедительно установить стадию заболевания и избежать хотя бы паллиативного вмешательства. Во время операции возможность радикального оперативного лечения определяется стадией процесса, соматическим состоянием больного и функциональным состоянием печени. В процессе интенсивной предоперационной подготовки, включающей билиар-ную декомпрессию, в сроки от 7 до 21дней происходит восстанов-основных показателей функции печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Первые симптомы ПАО всегда неспецифичны, не имеют четких органных проявлений. При наличии синдрома "малых признаков" и, особенно, появлении билирубинэмии необходимо раннее привлечение комплексной диагностической программы, предпочтительно в условиях хирургического стационара.

2. В диагностике ПАО при механической желтухе следует принимать во внимание, что и ультразвуковое сканирование органов брюшной полости и компьютерная томография обладают диагностической чувствительностью не свыше 70-80%.

3. Наиболее высокой диагностической чувствительностью обла-

дает только комплекс методов, включающий УЗИ, КТ.РПХГ и исследование СА 19-9

4. Высокии уровень и быстрые темпы нарастания билирубине-шш, присущие ПАО, а также продолжительность желтухи не связаны со стадией опухолевого процесса

5. Ориентировочными направлениями диагностики ПАО следует рассчматривать ультразвуковое исследование органов гепатопанкреа-тодуоденальной зоны и определение в крови СА 19-9

6. В условиях механической желтухи вопрос о выборе метода оперативного лечения ПАО может решаться в зависимости не только от стадии опухоли, но и функционального состояния печени, повысить резервы которого можно в процессе предоперационной билиарной декомпрессии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Диагностика периамлулрных опухолей - обзор зарубежной литературы//Хирургии 1993.-И 3.-с.98-102. (Кубьппкин В. А и М. Дауда.)

2.Диагностика опухолей органов периампулярной зоны, осложненных механической желтухой // Международная конференция -хирургия хронического панкреатита и опухолей поджелудочной железы.-Сборник тезисов.- Москва 1993г.(Дауда М. и В.А.Кубышкин).

3.Перспективы ранней иммуноцитохимической диагностики би-лиопанкреатодуоденальных опухолей, ж.Хирургия (принята в печать) (Кубышкин В.А. и Дауда М.)

4.Диагностические аспекты механичесской желтухи при пери-ампулярных опухолях // Межрегиональная конференция хирургов -Механическая желтуха.- Сборник тезисов.-Москва 1993г. (Кубышкин В.А. и Дауда М.).

Заказ 23. Тираж 100 ЦБНТИ Департамента речного транспорта