Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексная лучевая диагностика бронхиолоальвеолярного рака

На правахрукописи

Виноградова Алевтина Николаевна

КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА БРОНХИОЛОАЛЬВЕОЛЯРНОГО РАКА

(14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.14 - онкология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ФГУ Российском научном центре рентгенорадиологии Росздрава (директор — лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, профессор В.П. Харченко)

Научные руководители:

академик РАМН, профессор В.П. Харченко

доктор медицинских наук З.С. Цаллагова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.И. Овчинников

доктор медицинских наук, профессор Л.А. Низовцова

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГУ Российском научном центре рентгенорадиологии Росздрава (117837, Москва, ул. Профсоюзная, 86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦРР.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Е.М. Политова

Актуальность проблемы.

Бронхиолоальвеолярный рак (БАР) - злокачественная опухоль эпителиального ряда, развивающаяся в терминальных отделах бронхолегочной системы. Описанная почти полтора века назад (Malasser, 1876), эта форма рака легкого до настоящего времени привлекает к себе постоянное внимание врачей различных специальностей: онкологов, хирургов, фтизиаторов, лучевых диагностов. Причиной является многообразие клинико-рентгенологических проявлений опухоли, что вызывает существенные диагностические затруднения. Частота развития бронхиолоальвеолярного рака, как и других форм злокачественного поражения легких, неуклонно возрастает. Ранняя диагностика БАР способствует радикальности лечения, однако, ввиду позднего развития клинической картины, появления жалоб пациентов, распознаются опухоли 3-4 стадии. К настоящему времени, в основном, разработана семиотика БАР по данным традиционной рентгенографии, выделены различные формы проявления болезни (Мазур Г.И., 1989; Миядина Р.Г, 1988;Трахтенберг А.Х. с соавт., 1988;; Харченко В.П со соавт., 2000). Однако малочисленны сообщения об использовании других лучевых методик в диагностике заболевания, определении распространенности процесса. Другим важным аспектом исследуемого вопроса является дифференциальная диагностика БАР с целым рядом схожих в рентгенологическом проявлении неонкологических заболеваний легких таких, как организующая пневмония, саркоидоз, лекарственные альвеолиты. Дифференциально - диагностические признаки БАР с вышеперечисленными нозологиями по данным лучевых методов исследования практически отсутствуют.

В свете вышеизложенного, ранняя дифференциальная диагностика БАР представляется актуальной проблемой.

Цель работы - повышение эффективности лучевой диагностики бронхиолоальвеолярного рака.

Исходя из поставленной цели, решались следующие задачи:

1 изучить и детализировать рентгенологические проявления бронхиолоальвеолярного рака в аналоговом и РКТ изображениях;

2 определить диагностическую возможность цифровой флюорографии в выявлении различных форм бронхиолоальвеолярного рака;

3 сопоставить информативность ионизирующих и неионизирующих (ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография) методов исследования пациентов с бронхиолоальвеолярным раком;

4 разработать дифференциально-диагностические критерии бронхиолоальвеолярного рака с рядом других неонкологических заболеваний легких, имеющих идентичное проявление по данным аналогового рентгенологического и РКТ исследований.

Научная новизна. Изучены диагностические возможности различных лучевых методов и проведено сопоставление их диагностической ценности в выявлении бронхиолоальвеолярного рака. Показано, что используемая нами цифровая флюорография является достаточно информативным методом при первичном обследовании больных с бронхиолоальвеолярным раком и в процессе динамического наблюдения за ними.

Впервые выделена группа больных с нехарактерными рентгенологическими проявлениями бронхиолоальвеолярного рака по типу «матового стекла».

Продемонстрирована целесообразность использования РКТ в дифференциальной диагностике бронхиолоальвеолярного рака с такими заболеваниями легких как организующая пневмония, саркоидоз легких, лекарственные альвеолиты.

Практическая значимость работы. Результаты исследования позволили детализировать рентгенологические проявления бронхиолоальвеолярного рака, определить показания к использованию различных диагностических лучевых технологий с целью

своевременного выявления этого заболевания. Широкая доступность, быстрота проведения исследования, ее достаточная информативность и относительно низкая стоимость позволяют рекомендовать цифровую флюорографию для первичной диагностики бронхиолоальвеолярного рака и в процессе динамического наблюдения за этими больными.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Традиционная рентгенография или цифровая флюорография органов грудной клетки - обязательные первичные лучевые методы диагностики бронхиолоальвеолярного рака.

2. Рентгеновская компьютерная томография занимает ведущее место в комплексном обследовании и дифференциальной диагностике больных бронхиолоальвеолярным раком.

3. Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография являются уточняющими диагностическими методами бронхиолоальвеолярного рака.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику диагностического отдела ФГУ РНЦРР и использовались в процессе лечения больных БАР и динамического наблюдения за ними. Материалы исследования применялись при обучении врачей-рентгенологов на рабочем месте в РНЦРР, а также при обучении ординаторов и аспирантов Центра и кафедры онкологии и рентгенологии медицинского факультета Российского Университета Дружбы народов.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения и результаты работы представлены на 10 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (С.-Петербург, 2000 г); на 8 Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов (Челябинск, 2001 г.); на 2 Научном форуме «Радиология 2001» (Москва, 2001 г.); на Научно-практической конференции по пульмонологии и фтизиатрии (Москва, 2004 г.). Апробация диссертации состоялась 20 мая 2005 г. на научно-практической

конференции ФГУ Российского научного центра рентгенорадиологии Росздрава.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 102 отечественных и 52 иностранных источников. Работа иллюстрирована 30 рисунками, 12 диаграммами, 3 таблицами.

Основное содержание работы.

Материал и методы исследования.

В основу данной работы положен анализ клинико-рентгенологических данных 243 больных, обследованных в Российском Научном Центре рентгенорадиологии. 203 из них были с подтвержденным диагнозом бронхиолоальвеолярного рака, 16 пациентов - с диагнозом организующая пневмония, 12 — с лекарственными алъвеолитами, 12 больных с диагнозом саркоидоз легких. Среди обследованных больных преобладали лица старше 50 лет (диаграмма 1), мужчин - 111 (средний возраст 58±4), женщины 92 (средний возраст 61 ±5).

Клиническая картина БАР (таблица 1) характеризовалась отсутствием характерных симптомов. Только у половины обследованных (45%) присутствовали определенные жалобы. Характерно, что у 138 больных (68%) опухоль в легком впервые была обнаружена случайно при рентгенологическом или флюорографическом исследовании, производимом по другим причинам.

Таблица 1

Частота клинических симптомов у 203 больных бронхиолоальвеолярным

раком

Симптомы Число наблюдений

п %

Кашель сухой 83 90%

Кашель с мокротой 28 30,4%

Боли в грудной клетке 20 21,7%

Кровохарканье 10 10,9%

Одышка 29 31,5%

Повышение температуры тела 14 15,2%

Симптомы интоксикации 41 44,6%

Отсутствие жалоб 111 55%

Диаграмма 1

Характеристика больных бронхиолоальвеолярным раком по полу и возрасту

30 40 50 60 70 71>

Из известных форм бронхиолоальвеолярного рака чаще всего встречалась периферическая или пневмониеподобная формы (таблица 2) Использование таких современных рентгенологических технологий как РКТ, впервые позволило выявить особую группу, в которой изменения легочной структуры происходило по типу развития «матового стекла».

Таблица 2

Рентгенологические варианты бронхиолоальвеолярного рака

ФОРМЫ ЧИСЛО НАБЛЮДЕНИЙ

N %

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ 12 7 6 2,6

ПНЕВМОНИЕПОДОБНАЯ 4 9 2 1,4

ДИССЕМИНИРОВАННАЯ 1 1 5 , 4

СМЕШАННАЯ 1 0 4 , 9

БРОНХИОЛОАЛЬ-ВЕОЛЯРНЫЙ РАК ПО ТИПУ «МАТОВОГО СТЕКЛА» 6 3

ВСЕГО 2 0 3 10 0

Лучевая диагностика новообразований (таблица 3) до морфологического исследования носила вероятностный характер, проводилась по определенной программе и состояла из комплекса стандартных и дополнительных методик, которые использовались в зависимости от показаний и степени информативности полученных данных.

Рентгенологическое исследование выполнялось на аппаратах фирмы «Siemens» и включало в себя рентгеноскопию, обзорную рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, продольную аналоговую томографию.

Цифровая флюорография проводилась на цифровом аппарате импульсного типа «РЕНЕКС-ФЛЮОРО». Пространственная разрешающая способность изображения - 1,4 пар лин\мм; дозовая нагрузка на пациента около 0,4 м Зв; время экспозиции при съемке 0,01-0,05 сек.

Рентгеновская компьютерная томография выполнялась на аппарате 3 поколения Somaton CR-3 фирмы "Siemens". Время сканирования 4 с, толщина томографического слоя 8 мм, 4 мм и 2 мм. Все выполняемые компьютерные томограммы производились при задержки дыхания на высоте вдоха.

Ультразвуковое сканирование проводилось на аппарате Sonoace 7700 фирмы "Medison".

Магнитно-резонансная томография (МРТ) выполнялась на МР-томографе Outlook Proview Marconi мощностью 0,5 Тс с использованием катушки для грудной клетки, синхронизацией исследования по дыханию, ЭКГ (в зависимости от требований программы). Использовались Т1ВИ, Т2ВИ; импульсные последовательности FSE, CBASS3D, с подавлением сигнала от жировой ткани (TSHIRT, STIR). В ряде случаев для усиления сигнала исследование повторялось после внутривенного введения пациентам 20,0-60,0 мл Магневиста в режиме Т1ВИ.

Таблица 3

Методы лучевой диагностики больных БАР.

Методика исследования Число больных

1. Аналоговая рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях 203

2. Продольная аналоговая томография грудной клетки в прямой, боковой и косых проекциях 178

3. Рентгеноскопия 22

4.РКТ 110

5. Цифровая флюорография 120

6. Ультразвуковое исследование 46

1. Магнитно-резонансная томография 31

При обследовании в РНЦРР морфологическое подтверждение диагноза было получено различными методами у всех больных (таблица 4).

Хирургическое лечение с последующим морфологическим исследованием проведено 130 пациентам (диаграмма 2).

Таблица 4

Методы морфологической верификации бронхиолоальвеолярного рака.

Методы п %

1. Трансторакальная пункционная биопсия 138 62%

2. Фибробронхоскопия с биопсией 56 25%

3. Цитологическое исследование мокроты 19 8%

4. Открытая биопсия легкого 2 0,9%

5. Биопсия лимфатических узлов шеи 5 2.2%

6. Исследование плевральной экссудата 1 0,5%

7. Аутопсия 3 1,4%

Всего: 224 исследований

Результаты исследования и их обсуждение

В связи с благоприятным прогнозом лечения периферическая форма бронхиолоальвеолярного рака представляла наибольший интерес, так как после хирургического лечения в стадии T1N0M0 5-летняя выживаемость превышала 70%. Клинические проявления при данной рентгенологической форме бронхиолоальвеолярного рака чаще отсутствовали. Нередко заболевание оказывалось случайной находкой рентгенологического или флюорографического исследования органов грудной клетки, произведенных по другому поводу.

У этой группы больных (127 человек) чаще поражалось правое легкое, чем левое, причем, преимущественно верхняя его доля (36,2%). Наиболее редкой локализацией являлась средняя доля правого легкого (8,7%) и, соответственно «язычковые» сегменты верхней доли левого легкого (5,5%).

При лучевом исследовании периферическая форма бронхиолоальвеолярного характеризовалась:

-малой интенсивностью тени на аналоговых рентгенограммах (76,3%); округлой или овальной формой (69,2% и 30% соответственно); -неоднородностью структуры тени (89%) с наличием единичных и множественных мелких или более крупных просветлений с перегородками. При РКТ подобные изменения становились более отчетливыми, создавая картину своеобразной ноздреватости. Сопоставление рентгенологических и морфологических данных с изучением макро- и микроструктуры субстрата показали, что вышеописанные полости представляли собой не участки распада опухоли, а были обусловлены растянутыми альвеолами, заполненными воздухом и слизеобразным секретом.

Контуры опухоли отличались нечеткостью (85%), волнистостью очертаний, вплоть до спикулообразных изменений (71%).

Кроме того, при проведении РКТ в 7,9% случаев вблизи основного узла были выявлены мелкоочаговые тени, не обнаруженные при аналоговой

рентгенографии, появление которых, скорее всего, объяснялось аэрогенным распространением процесса.

Преимуществом рентгеновской компьютерной томографии явилась возможность детализации поражения бронхов в зонах злокачественного изменения: обрубленность («ампутация») просвета или его неравномерность -чередование сужения и расширения, наличие слизистых пробок, увеличение или уменьшение угла деления бронхов, приводящее к их сгущению. Достаточно часто на фоне опухолевого узла выявлялся симптомом «воздушной бронхограммы» (77%).

Периферическая форма характеризовалась невысоким процентом метастазирования в регионарные лимфатические узлы, которая в наших наблюдениях составила 10,7%. Более достоверная визуализация этих изменений отмечена при проведении рентгеновской компьютерной томографии.

При расположении узла вблизи костальной плевры (69%), обнаруживалась выраженная плевральная реакция в виде ее локального утолщения, уплотнения, втяжения или наличия тяжей от плевры к тени самой опухоли. Реакция плевры как в плане количественного определения выпота, так и изменений костальной, междолевой, диафрагмальной и медиастенальной плевры, ее прорастания опухолью хорошо визуализировалось при проведении магнитно-резонансного или ультразвукового исследований.

Распространение опухолевого процесса и переход ограниченной формы в смешанную отмечен в 14% случаев при проведении динамического мониторинга рентгенограмм органов грудной клетки, произведенных до поступления пациентов с периферической формой бронхиолоальвеолярного рака в РНЦРР.

Пневмониеподобная форма бронхиолоальвеолярного рака в наших исследованиях встретилась у 49 больных, преимущественно старше 50 лет (75,5%). Мужчины болели в два раза чаще, чем женщины (соответственно 67,3% и 32,7%).

Нижние доли обоих легких являлись преимущественной локализацией процесса, при этом чаще страдало правое легкое (55,1%). У 4 пациентов данной формы при первичном обращении в РНЦРР встретилась двусторонняя локализация процесса.

Рентгенологически пневмониеподобная форма бронхиолоальвеолярного рака характеризовалась массивным затемнением, широко прилежащим к плевре, занимающим периферические отделы легочной ткани, без признаков объемного уменьшения легкого, без четких границ с окружающей легочной тканью. В 61,7% форма опухоли приближалась к неправильному треугольнику, в 34,7 % - это было вытянутое полициклическое затемнение. Структура новообразований в 91,8% случаев была неоднородной за счет множества мелких ячеистых просветлений или более крупных просветлений кистовидного характера, обусловленных растянутыми, непораженными альвеолами, заполненными воздухом и слизью и пересеченными утолщенными межальвеолярными перегородками. Количество этих полостей отличалось разнообразием (от единичных до множественных). Как правило, крупные просветления сочетались с выявленным на РКТ симптомом «воздушной бронхограммы», в основе которого лежали неповрежденные опухолью мелкие или более крупные воздушные полоски бронхов или точечные просветления, обусловленные поперечным сечением этих бронхов. Кроме того, именно на РКТ лучше визуализировались такие изменения бронхов как увеличения угла их деления (37%), расширение просвета, в 40,8 % обрубленность бронхов, заполнение их слизью.

Если опухолевые массы локализовались в области междолевой плевры, то это приводило к ее смещению и выбуханию, своеобразной неровности на компьютерных томограммах. Субплевральное расположение изменений вызвало выраженную реакцию плевры в виде ее утолщения, деформации, наличия тяжей по направлению к патологическому очагу. Плевральный выпот зарегистрирован в 9% случаев.

Метастазирование во внутригрудные лимфатические узлы при этой форме встретилось в 44,7% случаев. Метастазы возникали, главным образом, при распространенных изменениях в легких на стороне наибольшего поражения примерно через 8-12 месяцев от начала наблюдения.

Особенностью этой формы БАР явилась выраженная тенденция к распространению процесса аэрогенным путем на соседние участки легочной ткани, постепенный переход пневмониеподобной формы в распространенную -смешанную форму (20,4%), когда наряду с пневмониеподобным фокусом появлялась очаговая диссеминация, что свидетельствовало о неблагоприятном в прогностическом отношении поражения легких.

Диссеминированный вариант бронхиолоальвеолярного рака (11 пациентов - 5 мужчин, 6 женщин) был представлен либо мелкоочаговой диссеминацией (как двусторонней, так и односторонней), либо более крупными очагами. У 8 больных диссеминированная форма характеризовалась наличием двусторонних, преимущественно, нессиметрично расположенных изменений в легких.

Сочетание же периферических или пневмониеподобных теней и диссеминации различной степени выраженности рассматривалась нами как смешанная форма бронхиолоальвеолярного рака. На основании

динамического ретроспективного анализа установлено, что подобные изменения являлись результатом прогрессирования более локальных форм БАР.

Патологические изменения в легких при этой форме сохраняли все особенности и характерные рентгенологические черты изолированных форм, будь то периферический узел или пневмониеподобный фокус, или диссеминированные тени различного калибра, но они проявлялись большей протяженностью изменений с преимущественным поражением обоих легких и полиморфизмом изменений со стороны легочной ткани, что хорошо диагностировалось как на обычных рентгенограммах, так и на компьютерных томограммах. При многоузловых формах поражения, как и при

локализованных, на продольных аналоговых и компьютерных томограммах бронхи отчетливо прослеживалось на фоне легочных изменений в виде симптома «воздушной бронхограммы». Выпотной плеврит от незначительного количества в синусах до гидроторакса, выявленный у 9 пациентов, расценивался как прогрессирование распространенного БАР. Причем, эти изменения преобладали на стороне с наибольшими первоначальными изменениями. При этих формах метастазирование в регионарные лимфатические узлы было отмечено в 61,9% случаев, что не отличалось от литературных данных.

Проведенный анализ позволил нам предположить, что если мелко- или более крупноочаговые изменения диссеминированной формы бронхиолоальвеолярного рака носили более самостоятельный характер, то смешанная форма, по-видимому, вторична и является результатом прогрессирования периферической или пневмониеподобной форм путем прибавления, главным образом, разнообразной диссеминации.

Своеобразная рентгенологическая картина в виде нежных, невысокой плотности инфильтратов или очагов, которым на компьютерных томограммах соответствовали изменениям легочной структуры по типу «матового стекла», была обнаружена на обзорных рентгенограммах и компьютерных томограммах. Изменения локализовались как в верхних, так и в нижних отделах обоих легких. При проведении РКТ важным дифференциально -диагностическим отличием этих изменений являлось отсутствие жидкостьсодержащих полостей. Морфологическая верификация -бронхиолоальвеолярный рак. Сопоставление рентгеноморфологических данных позволило предположить, что, возможно, данные изменения являлись начальными проявлениями тех или иных форм БАР. Полученные данные требуют дальнейшего изучения.

Проведение дифференциального анализа с некоторыми неонкологическими заболеваниями легких (организующей пневмонией, саркоидозом легких (П-Ш ст.), лекарственными альвеолитами) установило, что

основные их отличительные признаки манифестировались при РКТ органов грудной клетки. Заключались они, прежде всего, в изменениях состояния бронхов в зоне поражений. При организующей пневмонии отсутствовали признаки обрубленности бронхов или накопления слизи в их просвете, а также четкообразности просвета или увеличения углов деления бронхов. Кроме того, не прослеживались характерные для БАР просветления на фоне опухолевого узла и выбухание междолевой щели при прилежании патологических изменений к ней. У пациентов с саркоидозом легких отмечалось наличие полостей в зоне поражения, обусловленных формированием саркоидных гранулем, нередко крупных, которые имели приводящий и отводящий бронхи, что отсутствовало при БАР. Изменения со стороны бронхов возникали как результат формирования тракционных бронхоэктазов за счет фиброза перибронхиальной ткани, что в дальнейшем приводило к формированию «сотового» легкого и являлось ключевым моментом в дифференциальной диагностике бронхиолоальвеолярного рака. Важным фактором исключения БАР у больных с лекарственными альвеолитами оставался тщательно собранный анамнез заболевания, когда выяснялось, что причиной возникновения этого патологического процесса мог явиться прием определенных лекарственных препаратов (амидарон, антибиотики, противоревматические и химиотерапевтические препараты). В этих случаях дифференциальной диагностики с бронхиолоальвеолярным раком основными критериями были изменения со стороны бронхиального дерева, заключавшиеся в утолщении их стенок, расширении просвета, а также изменения интерстициальной ткани.

Таблица 5

Сравнительная оценка возможности лучевых методов в диагностике различных форм БАР

ФОРМЫ Рф. ЦФГ РКГ МРТ

ч С т Ч С т ч С т Ч С т

Перифери ческая 69,1 60,2 65 , 2 66 3 600 62,6 88 2 86 2 843 832 80,1 81 ,8

Пневмониеп сдобная 67,3 597 637 643 598 62 2 889 875 847 85,9 83 3 820

Диссеменир ованная 623 562 609 597 582 599 888 86,4 849 792 78,1 78,1

Смешанная 588 556 528 582 544 56,1 89,1 887 89,9 829 81 2 80 0

Изменения по типу «матового стекла» 46 , 2 406 437 42 , 5 403 40,9 90,2 89 8 880

Ч - чувствительность; С - специфичность; Т - точность

Проведение анализа возможностей различных лучевых методов (таблица 5) в диагностике бронхиолоальвеолярного рака позволило нам высказаться о традиционной рентгенографии органов грудной клетки как обязательном методе и на этапе первичного выявления, и в процессе динамического мониторинга лечения больных бронхиолоальвеолярным раком. Это с полным правом можно отнести и к цифровой флюорографии, не проигрывающей в своей информативности обычной рентгенографии органов грудной клетки. Кроме того, этот вид исследования, отличаясь меньшей лучевой нагрузкой, экономически более выгоден. Как видно из наших исследований, РКТ являлась наиболее эффективным методом дифференциальной диагностики особенностей бронхиолоальвеолярного рака, позволяющим детализировать характерные признаки этого злокачественного

процесса. Что касается ультразвукового метода и его диагностических возможностей, то не обладая самостоятельной ценностью в диагностике БАР, он оказался полезным, в основном, в выявлении состояния плевры или внутригрудных лимфатических узлов.

Значение МРТ в диагностике БАР находится в стадии изучения. По предварительным данным отмечена его высокая разрешающая способность в определении муциносодержащих полостей, типичных для бронхиолоальвеолярного рака, а также распространенности процесса, в зависимости от его локализации, на плевру, перикард, костные структуры.

Выводы

1.Традиционная рентгенография органов грудной клетки сохраняет приоритет базового рентгенологического исследования в комплексной лучевой диагностике бронхиолоальвеолярного рака.

2.Информативность цифровой малодозовой флюорографии (69%) позволяет использовать ее при первичной диагностике и в мониторинге за лечением больных бронхиолоальвеолярным раком.

3.Рентгеновская компьютерная томография является наиболее эффективным методом ранней дифференциальной диагностики бронхиолоальвеолярного рака (81%).

4.Сопоставительный анализ данных различных лучевых исследований показал, что УЗИ является только уточняющей технологией диагностики реакции плевры, сопутствующей основному заболеванию, а МРТ -оптимальным методом выявления муциносодержащих полостей опухоли (88%) и ее распространения на близлежащие структуры и органы (82%).

5.Оценка клинических проявлений различных форм бронхиолоальвеолярного рака свидетельствует о возможности длительного бессимптомного течения (от 2 месяцев до 5 лет и более) этого заболевания и о их появлении только в поздней стадии развития опухолевого процесса.

б.Дифференциальная диагностика бронхиолоальвеолярного рака с рядом неонкологических заболеваний (организующей пневмонией, саркоидозом

легких, лекарственными альвеолитами) строится с учетом состояния бронхов, перибронхиального и легочного интерстиция, а также динамики патологического процесса.

Практические рекомендации 1 .Традиционную рентгенографию или цифровую флюорографию необходимо использовать не только на первом обязательном этапе комплексного лучевого обследования больных бронхиолоальвеолярным раком, но и в процессе динамического клинико-лечебного контроля за ними.

2.Рентгеновская компьютерная томография показана во всех случаях дифференциальной диагностики бронхиолоальвеолярного рака.

З.Выявление изменений, не подающихся трактовке с помощью аналоговой томографии или рентгеновской компьютерной томографии, требует назначения целенаправленного дообследования с использованием УЗИ или МРТ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Харченко В.П., Гуревич Л.А., Котляов П.М., Виноградова А.Н. Клинико-рентгенологическая диагностика бронхиолоальвеолярного рака// Тезисы докладов 10 Национального конгресса по болезням органов дыхания.- С-Петербург.-ноябрь 2000.-ХХ раздел - лучевая диагностика в пульмонологии.-С. 149-149.

2. Харченко В.П., Гуревич Л.А., Галил-Оглы Г.А., Глаголев Н.А., Мелентьева Е.Г., Виноградова А.Н., Паклина О.В. Лучевая диагностика бронхиолоальвеолярного рака// Вестник рентгенологии и радиологии.-2000.-№ 4.-С. 20-24.

3. Глаголев Н.А., Виноградова А.Н. Роль КТ в диагностике бронхиолоальвеолярного рака. Рентгенорадиология XXI века. Проблемы и надежды// Тезисы докладов 8 Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. - Челябинск- Москва.- 2001.-С.226-226.

4. Котляров П.М., Глаголев Н.А., Виноградова А.Н. Бронхиолоальвеолярный рак. Возможности РКТ. Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных// Тезисы докладов 2 Российсского научного форума "Радиология 2001» - Москва.- 2001. - С. 109109.

5. Харченко В.П., Гуревич Л.А., Котляров П.М., Лебедев В.А, Глаголев Н.А., Виноградова А.Н. Бронхиолоальвеолярный рак. Клинико-лучевая--морфологическая диагностика// «Вопросы онкологи».- 2002.- №1.- С. 74-77.

6. Харченко В.П., Котляров П.М., Цаллагова З.С., Глаголев Н.А., Виноградова А.Н. Лучевая диагностика бронхиолоальвеолярного рака// Пособие для врачей.- Москва.- 2003. - 16 с.

7. Харченко В.П., Котляров П.М., Цаллагова З.С., Легезина О.Н., Виноградова А.Н. МРТ семиотика бронхиолоальвеолярного рака легкого// Вестник РНЦРР.-2005. - № 5. (http: //vestnik. rncrr.ru)

/ X 'v

и „V V \

14 НШ 2005 i ;

Ч

1326

Актуальность проблемы.

Частота развития бронхиолоальвеолярного рака легкого (БАР), как и других форм злокачественного поражения органа, неуклонно возрастает. По материалам различных авторов, частота БАР колеблется от 1% до 9-12% среди злокачественных опухолей легких. Однако более тщательный анализ литературы показал, что если в 50-60 годы частота БАР не превышала 1-2 % [22,55], то в 70-80 годах уже приводятся данные о 5 - 6 % и даже 9 % среди всех форм легочного рака [52,121,157]. БАР относится к разновидности периферического рака легкого с той разницей, что возникает из терминальных отделов бронхиального дерева. Бронхиолоальвеолярный рак представляет собой самостоятельный вариант высокодифференцированного железистого рака легкого. Ранняя диагностика БАР способствует радикальности лечения, однако, ввиду позднего появления жалоб пациентов при развитии выраженности клинической картины распознаются уже опухоли 3-4 стадии. Отличительной особенностью бронхиолоальвеолярного рака является своеобразный характер роста опухоли. Возникнув в периферических отделах легочной паренхимы, клетки опухоли распространяются вдоль стенок альвеол [18,31,99,113]. Бронхиолоальвеолярный рак не формирует собственной стромы, а использует межальвеолярные перегородки как основу своего роста [80,84,130]. Важной особенностью БАР является отсутствие или малая выраженность поражения бронхиального дерева. Такие лучевые методы диагностики как аналоговая рентгенография, рентгеновская компьютерная томография (РКТ) - ведущие в ранней дифференциальной диагностике заболевания [19,45,48,105]. К настоящему времени выделено несколько форм проявления болезни, разработана исходная семиотическая картина БАР по данным традиционной рентгенографии. Однако, малочисленны сообщения об использовании РКТ в диагностике этого заболевания, определении распространенности процесса. Другим важным аспектом исследуемого вопроса является дифференциальная диагностика БАР с целым рядом схожих в рентгенологическом проявлении воспалительных, неонкологических заболеваний легких. При этом клиническая картина БАР не обладает какой -либо специфичностью, позволяющей провести разграничение доброкачественного, воспалительного процесса со злокачественным поражением, что так же является одной из причин позднего распознавания заболевания. Клиническую и рентгенологическую картину сходную с БАР дают ряд идиопатических интерстициальных пневмоний, лекарственные пневмониты, саркоидоз легких, вялотекущие пневмонии [146,150,152,158]. По данным лучевых методов исследования практически отсутствуют дифференциально - диагностические отличия БАР от вышеперечисленных нозологий. В доступной литературе нами найдены лишь единичные работы по применению ультразвукового метода исследования в уточняющей диагностике БАР, отсутствуют работы по определению возможностей магнитно - резонансной томографии (МРТ) в распознавании данного вида рака легкого. Все это и предопределило выполнение данного исследования.

Цель работы - повышение эффективности лучевой диагностики бронхиолоальвеолярного рака.

Исходя из поставленной цели, решались следующие задачи:

1) изучить и детализировать рентгенологические проявления бронхиолоальвеолярного рака в аналоговом и РКТ изображениях;

2) определить диагностическую возможность цифровой флюорографии в выявлении различных форм бронхиолоальвеолярного рака;

3) сопоставить информативность ионизирующих и неионизирующих (ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография) методов исследования пациентов с бронхиолоальвеолярным раком;

4) разработать дифференциально-диагностические критерии бронхиолоальвеолярного рака с рядом других неонкологических заболеваний легких, имеющих идентичное проявление по данным аналогового рентгенографического и РКТ исследований.

Положения, выносимые на защиту:

1) Традиционная рентгенография или цифровая флюорография органов грудной клетки - обязательные первичные лучевые методы диагностики бронхиолоальвеолярного рака.

2) Рентгеновская компьютерная томография занимает ведущее место в комплексном обследовании и дифференциальной диагностике больных бронхиолоальвеолярным раком.

3) Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография являются уточняющими методами в диагностике бронхиолоальвеолярной природы рака легкого.

Научная новизна.

Изучены диагностические возможности различных лучевых методов и проведено сопоставление их диагностической ценности в выявлении бронхиолоальвеолярного рака. Показано, что используемая нами цифровая флюорография является достаточно информативным методом при первичном обследовании больных с бронхиолоальвеолярным раком и в процессе динамического наблюдения за ними.

Впервые выделена группа больных с нехарактерными рентгенологическими проявлениями бронхиолоальвеолярного рака по типу «матового стекла».

Продемонстрирована целесообразность использования РКТ в дифференциальной диагностике бронхиолоальвеолярного рака с такими заболеваниями легких как организующая пневмония, саркоидоз легких, лекарственные альвеолиты.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования позволили детализировать рентгенологические проявления бронхиолоальвеолярного рака, определить показания к использованию различных диагностических лучевых технологий с целью своевременного выявления этого заболевания. Широкая доступность, быстрота проведения исследования, его достаточная информативность и относительно низкая стоимость позволяют рекомендовать цифровую флюорографию для первичной диагностики бронхиолоальвеолярного рака и в процессе динамического наблюдения за этими больными.

Апробация работы проведена на научно-практической конференции ФГУ РНЦРР Росздрава 20 мая 2005 г.

Публикации научных работ по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в центральных медицинских журналах и сборниках.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 134 странице, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 100 отечественных и 62 зарубежных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 12 диаграммами, 36 рисунками, 3 таблицами.

Выводы.

1. Традиционная рентгенография органов грудной клетки сохраняет приоритет базового рентгенологического исследования в комплексной лучевой диагностике бронхиолоальвеолярного рака.

2. Информативность цифровой малодозовой флюорографии (69%) позволяет использовать ее при первичной диагностике и в мониторинге за эффективностью лечения больных бронхиолоальвеолярным раком.

3.Рентгеновская компьютерная томография является наиболее эффективным методом ранней дифференциальной . диагностики бронхиолоальвеолярного рака (81%).

4. Сопоставительный анализ данных различных лучевых исследований показал, что УЗИ является только уточняющей технологией диагностики реакции плевры, сопутствующей основному заболеванию, а МРТ -оптимальным методом выявления муциносодержащих полостей опухоли (88%) и ее распространения на близлежащие структуры и органы (82%).

5.Оценка клинических проявлений различных форм бронхиолоальвеолярного рака свидетельствует о возможности длительного бессимптомного течения (от 2 месяцев до 5 лет и более) этого заболевания и о их появлении только в поздней стадии развития опухолевого процесса.

6. Дифференциальная диагностика бронхиолоальвеолярного рака с рядом неонкологических заболеваний (организующей пневмонией, саркоидозом легких, лекарственными альвеолитами) строится с учетом состояния бронхов, пернбронхиального и легочного ннтерстиция, а также динамики патологического процесса.

Практические рекомендации.

1. Традиционную рентгенографию или цифровую флюорографию необходимо использовать не только на первом обязательном этапе комплексного лучевого обследования больных бронхиолоальвеолярным раком, но и в процессе динамического клинико-лечебного контроля за ними.

2. Рентгеновская компьютерная томография показана во всех случаях дифференциальной диагностики бронхиолоальвеолярного рака.

3. Выявление изменений, не подающихся трактовке с помощью аналоговой томографии или рентгеновской компьютерной томографии, требует назначения целенаправленного дообследования с использованием УЗИ или МРТ.