Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Комплексная интенсивная терапия острой почечной недостаточности при нефритах

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУС 0Д УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

1 5 НОЯ V'

УДК 616.61-008.64-036.11+616.61-0021-08-039.72

МИРОНОВ ЛЕОНИД ЛЕОНИДОВИЧ

КОМПЛЕКСНАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ НЕФРИТАХ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск -1999

Работа выполнена в Белорусском государственном институте усовершенствования врачей

Научных'! руководитель -

Научный консультант -

Официальные оппоненты:

Оппонирующая организация -

доктор медицинских наук, профессор Канус Иван Иванович.

доктор медицинских наук Пилотович Валерий Станиславович.

доктор медицинских наук, профессор Чиж Аркадий Семенович

доктор медицинских наук Марочков Алексей Викторович

Минский государственный медицинский институт

Защита диссертации состоится " ОК^Я^Р 1999 г в 14 часов на заседании Совета по защите диссертаций Д ОЗ. 15.03 "Хирургия, анестезиология и реаниматология, урология" при Белорусском государственном институте усовершенствования врачей Министерства здравоохранения Республики Беларусь (220714, г. Минск-13, ул. П.Бровки, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Белорусского государствешюго института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан " /" З^е/^лЗ; 999 г

Ученый секретарь Совета по защите диссертаций, доктор медицинских наук,

профессор А.А.Гресь

О /у ^л а -¿Г/Г)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации. Интенсивная терапия (ИТ) острой почечной недостаточности (ОПН) - сложная медико-биологическая проблема, социальная значимость которой обусловлена преимущественным поражением лиц молодого возраста [Канус И.И.,1989; Шраменко Е.К.,1990], высокой летальностью [Николаев А.Ю., Милованов Ю.С.,1997; Chertow G.M.e.a.,1995; Frost L. е.a.,1995]. Рост заболеваемости нефритами, составляющими 10,8-15,6% в структуре причин ОПН [Канус И.И. и соавт.,1989,1995], большая вероятность перехода её в хроническую форму [Meinknecht D., Pallot J.L.,1994] указывают на важность своевременной диагностики и интенсивной терапии почечных повреждений данной этиологии.

Анализ литературы показывает, что основные надежды на успешное лечение больных с ОПН возлагаются на почечную заместительную терапию (ПЗТ) и необоснованно преуменьшается роль консервативных методов. Недостаточная элиминация средне- и высокомолекулярных токсичных метаболитов [Сте-цюк Е.А. с соавт., 1995; Tonnesen Е е.а.,1993 и др.], риск осложнений, связанных с экстракорпоральной депурацией крови [фон Аппен К. с соавт., 1995; Hakim R.M., 1994; Shulman G.,Hakim R., 1994; Himmelfarb J.e.a., 1998 и др.], высокие экономические затраты побуждают искать новые пути повышения эффективности и безопасности применяемого лечения.

Одно из направлений - качественно новый подход к применению методов консервативной терапии, основанных на учёте патогенетических механизмов заболевания, особенностей нарушений гомеостаза и специфике клинических проявлений ОПН, обусловленной фазностью её развития [Поздняков A.M.,1989; Шиманко И.И., Мусселиус С.Г.,1993]. Однако лишь в единичных работах обосновывается принцип этапного лечения [Канус И.И.,1989]; недостаточно четко определены роль и место инфузионной терапии в каждом периоде болезни, существуют противоречия в отношении качественного состава инфузионных сред, этшлропной терапии нефритов [Адо М.А.,1989; Рябов С И. с соавт., 1994, 1996; Idasiak-Piechocka I., Krzymanski М.,1996 и др.], фармакотерапии ОПН [Дя-дык А.И. с соавт.,1995; Bersten A.D.,Holt A.W.,1995; Conger G., 1998], оценки эффективности различных режимов и методов ПЗТ и их влияния на физиологические параметры организма [Стецюк Е.А.,1998; Bellomo R. е.а., 1993; Jeffrey R.F.e.a.,1994; Hynote E.D.e.a.,1995; Liano F., Pascual J.,1997 и др.].

Необходимость дальнейшего совершенствования комплексной ИТ больных с ОПН при нефритах, основанной на рациональном дифференцированном применении методов консервативного лечения и экстракорпоральной детокси-кации в соответствии с современными представлениями о патогенезе ОПН, природе уремии, влиянии проводимого лечения на физиологические параметры организма, явилась основанием для проведения данного исследования, выполненного на базе кафедры анестезиологии и реаниматологии Белорусского государственного института усовершенствования врачей.

Связь работы с крупными научнъши программами. Данная научно - ис-

следовательская работа проведена в рамках научной темы "Интенсивная терапия больных с острой почечной недостаточностью" (№ гос. регистрации 1995577).

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось совершенствование методов комплексной интенсивной терапии больных с острой почечной недостаточностью при нефритах различной этиологии, сокращение сроков пребывания больных в критическом состоянии и снижение летальности путём дифференцированного применения консервативных и экстракорпоральных методов лечения с учётом этиологического фактора, тяжести клинического течения и периода заболевания.

Для этого потребовалось решить следующие задачи:

1. Изучить структуру причин, особенности клинического течения и нарушения гомеостаза при ОПН, вызванной нефритами различной этиологии.

2. Изучить динамику изменений показателей гомеостаза в зависимости от причины, периода заболевания и применяемых методов лечения.

3. Выявить основные факторы, определяющие неблагоприятный исход ОПН при нефритах, и возможные пути их устранения.

4. Определить оптимальный, патогенетически обоснованный минимум фармакологических средств в комплексной (ИТ) ОПН в зависимости от причины, степени тяжести и периода заболевания.

5. Дать сравнительную характеристику методов внепочечного очищения крови и определить наиболее эффективные способы экстракорпоральной деток-сикации больных с ОПН.

Объект и предмет исследования. В основу работы положен опыт лечения 205 больных в возрасте от 16 до 80 лет с ОПН, вызванной нефритами различной этиологии: с острым интерстициалышм нефритом - 92 человека, с острым гломерулонефритом - 62 и с острым пиелонефритом - 51 пациент.

Предметом исследования явилось изучение следующих показателей гомеостаза: кислотно-основного состояния (КОС), газов крови, гормонального статуса, параметров гемодинамики, парциальных функций почек у больных в разные периоды ОПН и при использовании различных методов лечения и поиск оптимальной программы комплексной интенсивной терапии данной патологии.

Гипотеза. На современном этапе развития ИТ предложено значительное количество методов лечения больных с ОПН, позволяющих эффективно влиять на различные звенья её патогенеза. Предполагалось путём воздействия на системную и почечную гемодинамику, реологические свойства крови методами консервативного лечения и почечной заместительной терапии поддерживать у больных с ОПН при нефритах высокий фильтрационный градиент в клубочках почек и тем самым ускорять восстановление их функций, улучшая результаты лечения и исход заболевания.

Методология и методы проведенного исследования. Проведен комплекс кпинико-лабораторных исследований, включающий определение и оценку биохимических показателей крови и мочи по общепринятым методикам, показате-

лей КОС и газового состава крови на газовых анализаторах фирм "Radiometer" (Дания) и "Nova Biomedical/State Profile Ultra" (США), показателей центральной гемодинамики методом импедансной плетизмографии, функции почек методом изотопной ренографии и сонографии, содержания гормонов в крови (АКТГ, кортизола, альдостерона, активности ренина плазмы) радиоиммунологическим методом, показателей липидного обмена и аминокислотного состава крови методом тонкослойной хроматографии.

Научная новизна полученных результатов. Впервые в Белоруссии проведен подробный анализ структуры причин ОПН у больных с нефритами; выявлен высокий удельный вес пациентов, у которых клиническая картина уремии развивалась при сохранённом диурезе, определяя несвоевременную диагностику заболевания и позднее начало его лечения.

Обнаружены неизвестные ранее нарушения гомеостаза, включающие приспособительные реакции центральной гемодинамики, гипофизарно-надпочеч-никовой системы, расстройства аминокислотного и липидного обмена, оказывающие неблагоприятное влияние на течение и исход ОПН при нефритах.

Определены новые принципы патогенетически обоснованной комплексной ИТ больных в разные клинические периоды болезни, предусматривающие поддержание высокого фильтрационного градиента в клубочках почек при помощи адекватной инфузиошгой терапии и препаратов сосудистого действия. Показана приоритетность и высокая эффективность консервативных методов лечения, направленных па снижение активности воспалительного процесса, гиперкатаболизма и избыточного образования в организме уремических токсинов, что уменьшает потребность в диализной терапии, улучшает клиническое течение и исход ОПН.

Разработан новый способ лечения респираторного дистресс-синдрома взрослых у больных с ОПН комбинированным методом малообъёмной коллоидно-осмотической коррекщш ОЦК и гемодиализа с ультрафильтрацией. Изучена эффективность современных и новых методов внепочечного очищения крови и их влияние на физиологические параметры организма больного; определены оптимальные режимы экстракорпоральной детоксикации с учётом патофизиологических особенностей развития ОПН при нефритах и клинических ситуаций.

Практическая значимость полученных результатов. Показана динамика структуры причин ренальной ОПН; обоснована необходимость регулярного мониторинга показателей азотемии при лечении острых нефритов различной этиологии с целыо своевременной диагностики нарушений экскреторной функции почек.

Предложенный способ лечения респираторного дистресс-синдрома позволял эффективно устранять явления острой дыхательной недостаточности у больных с ОПН независимо от исходного состояния ОЦК и гемодинамики (положительное решение по экспертизе заявки на изобретение № а19980660 от 13.07.98).

Разработанная комплексная ИТ ОПН при нефритах, основанная на патоге-

нетических принципах и дифференцированном применении консервативного лечения и экстракорпоральных методов детоксикации, внедрена в клиническую практику Республиканского специализированного медицинского центра анестезиологии - реаниматологии и обусловила снижение летальности с 25,0 до 6,21%. По материалам диссертации разработан протокол обследования и лечения больных с острой почечной недостаточностью в стационарных условиях, утвержденный приказом МЗ РБ от 27.04.99 г. Полученные результаты положены в основу лекций и практических занятий для слушателей циклов усовершенствования врачей кафедры анестезиологии и реаниматологии БелГИУВ.

Экономическая значимость полученных результатов. Внедрение в клиническую практику Республиканского центра ИТ больных с ОПН разработанных принципов и методов комплексной интенсивной терапии больных с ОПН при нефритах привело к сокращению сроков пребывания больных в стационаре на 42,7% по сравнению с контрольным периодом (1980-1984 г.г.), уменьшению количества гемодиализов на 1 больного с 3,80±0,24 до 2,85±0,18 (Р<0,001), что в целом дало значительный экономический эффект.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Структура причин ОПН, обусловленной острыми нефритами, видоизменилась в сторону увеличения количества тубулоинтерстициальных поражений почечной ткани полиэтиологичной природы. Высокий удельный вес при всех видах нефритов приобретает ОПН с сохранённым диурезом.

2. Одним из ведущих факторов, определяющих выраженность эндотокси-коза и тяжесть ОПН, является степень функциональных нарушений всех органов системы естествешшй детоксикации организма, в первую очередь почек и желудочно-кишечного тракта.

3. Прогностически неблагоприятными факторами ОПН при острых нефритах являются поздняя госпитализация больных, анурия, гиперкатаболизм, уровень АКТГ менее 50% от нормы, инфекционные осложнения и полиорганная дисфункция с вовлечением в патологический процесс 3 и более органов.

4. Своевременная патогенетически обоснованная фармакологическая коррекция гомеостатических нарушений, реологических расстройств, ОЦК позволяет поддержать высокий фильтрационный градиент в клубочках почек, ускорить восстановление их выделительной функции, снизить скорость прогресси-рования уремической интоксикации, уменьшить количество тяжёлых форм ОПН и потребность в диализной терапии.

5. Дифференцированное применение различных методов ИТ ОПН с учётом её патогенетических особенностей, направленное на ограничение гиперкатаболизма, интенсивности воспалительного процесса, избыточного образования уремических токсинов и ускорение их элиминации естественными путями и методами искусственной детоксикации организма, снижает сроки восстановления почечных функций и параметров гомеостаза, улучшая клиническое течение и исход заболевания.

6. Разработанный метод малообъёмной коллоидно-осмотической коррек-

ции ОЦК гемодиализом- и ультрафильтрацией эффективно устраняет водно-электролитные нарушения, улучшает вентиляционно - перфузионные соотношения, приводя к ликвидации гипоксии и стабилизации состояния больного.

Личный вклад соискателя. Автором определены цель и задачи исследования, проведен анализ клинических данных, осуществлена статистическая обработка полученных результатов по клиническим группам с оценкой результатов в зависимости от применяемых методов лечения, предложен и клинически апробирован новый метод лечения респираторного дистресс-синдрома взрослых у больных с ОГП1. Лично автором сформулированы выводы и практические рекомендации, написаны все фрагменты диссертации.

Апробация результатов диссертации. Результаты исследований доложены на Республиканской конференции, посвященной 70-летию Минской городской станции скорой медицинской помощи (1992 г.), III съезде анестезиологов-реаниматологов Беларуси (1995 г.), научно-практических конференциях "Актуальные вопросы искусственной вентиляции лёгких" (1997 г.) и "Интенсивная терапия сепсиса" (1998 г.), VI Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Москва, 1998 г.).

Опубликованность результатов. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ: 3 статьи в научных журналах, 1 работа в научном сборнике и 8 -в тезисах докладов съездов и конференций. Объём публикаций - 40 страниц. По материалам диссертации оформлена патентная заявка на изобретете (№ а 19980660 от 13.07.98).

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, 5 глав, заключения, практических рекомендаций, списка использованных источников и приложения. Текст диссертации изложен на 111 страницах машинописного текста, иллюстрирован 40 таблицами, 20 рисунками. Библиография включает 345 работ: 177 работ отечественных и 168 -зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основу работы положен опыт стационарного лечения 205 больных с ОПН при острых нефритах различной этиологии, что составило 13,5% от общего числа больных с ОПН, лечившихся в Республиканском центре реанимации и ИТ больных с ОПН в ГК БСМП г. Минска.

В связи с использованием на разных этапах исследования двух принципиально различных подходов к ИТ все больные с ОПН были разделены на 2 клинические группы: на первом этапе (1980-1984 г.г.) лечилось 44 пациента (27 мужчин и 17 женщин) - 1-я группа. Основополагающим способом лечения на этом этапе была почечная заместительная терапия (ПЗТ) с симптоматической фармакологической коррекцией нарушений основных параметров гомеостаза без учёта патогенетических механизмов заболевания; на втором этапе исследования (1985-1998 г.г.) лечился 161 пациент (111 мужчин и 50 женщин) - 2 группа. Комплексная ИТ в этой группе больных заключалась в дифференци-

рованном применении консервативных способов лечения и методов ПЗТ с учётом природы, патогенетических механизмов и периода болезни.

Мужчин было 138 (67,3%), женщин - 67 (32,7%). Средний возраст больных - 40,17+1,03 г. (от 16 до 80 лет). Больные до 39 лет составили 47,8%.

Ежегодно в стационар поступало от 2 до 17 чел. с ОПН вследствие нефритов (в среднем 10,8+0,85 чел.). Большинство больных поступало весной (26,9%) и осенью (30,0%).

Причинами ОПН были: острый интерстициальный нефрит (ИН) - 44,88%, острый гломерулонефрит (ГН) - 30,24%, острый пиелонефрит (ПН) - 24,88%. В группах больных с ИН и ГН преобладали мужчины, у пациентов с ПН количество мужчин и женщин было примерно равным. Наиболее молодой возраст был у пациентов с ГН (32,42±1,60 г.); наиболее возрастной категорией были больные с ПН (50,98±1,63 г.).

Контроль параметров гомеостаза, функций важнейших органов и систем с целью оценки тяжести патологического процесса и эффективности проводимой ИТ осуществлялся лабораторными, электрофизическими, рентгенологическими, ультразвуковыми и радиоиммунологическими унифицированными методами исследования.

При помощи диагностических наборов фирм "Abbott" (США), "Boehringer Mannheim", "Hospitex" (ФРГ), "Bayer" (Австрия), "Анализ X" (Беларусь) по стандартным методикам [Тиц Н.У.,1986; Золотницкая Р.П.,1987; Капитаненко A.M., Дочкин И.И., 1988; Колб В.Г., Камышников B.C.,1993;] и на анализаторах "Technikon RA-1000" (Австрия), "Spectrum" (США) изучался морфологический состав форменных элементов крови и биохимические показатели крови и мочи. Контроль КОС осуществлялся на газовых анализаторах "Nova biomedical/State profile ultra" (США), "ABL-620" (Дания). Электролитный состав крови исследовался методом пламенной фотометрии [Полуэктов Н.С.,1959] и электролитными приставками к газовым анализаторам крови. Методом тонкослойной хроматографии определялся аминокислотный состав крови, содержание в плазме фракций нейтральных липидов, фракций фосфолипидов.

Гормональный статус оценивался радиоиммунологическим методом со стандартными наборами фирм "Sea Ire Sorin" (Франция), "DRG" (США), "Amer-cham" (Англия): АКТГ (пмоль/л) [Berson S.A., Yalow R.S.,1968], альдостерон (пмоль/л) [Vetter W. e.a.,1973], кортизол (нмоль/л) [Rüden H.I. e.a.,1972], ренин (мкг/кг-час) [Freedlender A.E., Goodfriend T.L.,1979].

Радиоизотопная ренография проводилась на 3-канальной радиографической установке Р-356 с 2-канальным регистратором М-302 (Венгрия) по стандартной методике с индикатором "гиппуран -1131".

Для оценки степени тяжести эндогенной интоксикации и эффективности детоксикационных мероприятий определяли уровень "средних молекул" (СМ) по методике И.И.Кануса с соавт. (1989).

Контроль состояния сердечно-сосудистой системы осуществлялся определением артериального давления методом Короткова, электрокардиографией,

двухмерной эхокардиографией на аппаратах SSH-60A (Toshiba,Япония), Siemens - Sanoline, SL-450, SL-250 (Германия), Acusson 128 XP (США), тетраполярной плетизмографией на аппаратах "Полиграф-З/Д-02" и "Импекард - М" по методике Л.З.Полонецкого и В.М. Альхимовича (1985), постоянным мошггорным контролем основных параметров пациента (АД, ЧСС, насыщение крови кислородом, температура тела, число дыханий) прикроватными модульными мони-торными системами HP М1205А OmniCare, Model 24/24С с центральным монитором М 2360А фирмы "Hewlett Packard" (США).

Исследовались биосреды больного (моча, кровь, мокрота, кал и др.) на определение типа возбудителя инфекционного процесса и чувствительности его к антибиотикам диско-диффузионным методом.

Полученные данные сравнивались с показателями доноров (п=31) и здоровых добровольцев обоего пола в возрасте от 20 до 43 лет (п=28), а также между обеими группами больных и подвергались статистической обработке с определением коэффициента Стьюдента (t) и показателя достоверности (Р) [П.Ф. Рокицкий, 1967].

При проведении гемодиализа (ГД) использовались аппараты "искусственная почка" АИП-140 (СССР) с разборными диализаторами и диализаторами одноразового применения ДИП-02-01, ДИП-02-02 с мембранами из ку-профана, АК-10 (Гамбро, Швеция), Fresenius - 2008 С, 4008 В (Фрезениус, Германия), Drake Willock System 1000 (Althin, США) с диализаторами капиллярного типа фирм "Фрезениус", "Althin" и СП "Фребор" (Беларусь) с купрофановыми и полисульфоновыми мембранами.

Для увеличения клиренса токсинов средней и большой молекулярной массы проводилась гемосорбция: параллельно с ГД, когда колонка с сорбентом включалась в контур кровопроводящей магистрали АИП перед диачизатором на 60-120 мин., или в промежутках между сеансами ГД с использованием насоса роликового типа "Elpan - 372.С". Использовались угольные сорбенты (СКН, КАУ, СКТ, "Карбокол", "Симплекс"), ионообменная смола КБСМ-1М и, при высоком уровне протеаземии, антипротеазный сорбент "Овосорб".

Нами разработан новый способ лечения респираторного дистресс-синдрома взрослых, суть которого заключается в следующем: больному с клинической картиной острой дыхательной недостаточности, обусловленной РДСВ, в/венно вводился 10% раствор хлорида натрия из расчёта 3,5-4,0 мл/кг массы тела в течение 5-8 мин., затем в/венно переливался 10% раствор гидроксиэтил-крахмала в дозе 3,0-4,0 мл/кг в течение 10-15 мин. Суммарный объём вводимых растворов не превышал 7,0-8,0 мл/кг массы тела больного, а объём ультрафильтрации составлял 2000-3000 мл. Механизм лечебного действия метода заключается в увеличении притока воды из интерстициального пространства в сосудистое русло под влиянием NaCl и высокомолекулярного коллоидного

плазмозаменителя "гидроксиэтилкрахмала" (HAES-steril), имеющего высокую силу связывания воды (1 г его связывает 20 г воды) и способного восстановить коллоидно-осмотическое давление плазмы. В результате устранялись отёк ин-терстиция лёгких, сдавление лёгочных капилляров и альвеол, уменьшалось шунтирование и улучшались вентиляционно-перфузионные соотношения, что в итоге приводило к ликвидации гипоксии и стабилизации состояния больного.

Результаты собственных исследований. Анализ особенностей клинического течения ОПН при нефритах по периодам заболевания показал следующее:

- в периоде скрытых клинических проявлений ОПН симптоматика заболевания определялась основной патологией с патогномоничными каждому виду нефрита клиническими и лабораторными проявлениями. По мере ухудшения выделительной функции почек в крови больных возрастал уровень токсичных метаболитов (мочевины, креатинина, СМ), что приводило к затушёвыванию симптомов нефрита и развитию синдрома уремической интоксикации;

- в периоде развёрнутых клинических проявлений ОПН уремическая интоксикация и нарушения гомеостаза достигали максимального развития. У 26% больных признаки выраженного эндотоксикоза с гиперазотемией (мочевина крови достигала в среднем 38,66±3,57 ммоль/л, креатинин - 1,03±0,098 ммоль/л) возникали при сохранённом (более 500 мл в сут.) диурезе. Количество таких больных во 2-й группе возросло по сравнению с 1-й в 1,9 раза. Однако тяжесть OIIH была более выраженной у пациентов с анурией и сопровождалась более тяжёлыми расстройствами гомеостаза и значительным возрастанием содержания в крови уровня СМ (Р<0,001) с медленным снижением их при улучшении почечных функций.

У всех больных снижались уровень альбумина (46,07±1,43%, Р<0,001), альбумин/глобулиновый коэффициент (0,85+0,24, Р<0,01), увеличивалось содержание всех фракций глобулинов. Общий белок плазмы был близок к норме (68,88+1,22 г/л, Р>0,05), уровень аминокислот резко понижался (2324,48±164,93 мкмоль/л, Р<0,001). Отмечено снижение содержания фракций свободного холестерина и эфиров холестерина в плазме (Р<0,001), выраженная триглицерид-емия (Р<0,001), возрастание уровня свободных жирных кислот (Р>0,05).

Электролитные нарушения выраяшшсь единичными случаями умеренной гиперкалиемии, гипонатриемией (131,74+1,39 ммоль/л, Р<0,05) и снижением содержания ионов хлора (93,14±2,36 ммоль/л, Р>0,05).

У большинства больных отмечена дисфункция печени, сопровождавшаяся повышением активности аминотрансфераз - AJIT И ACT (Р<0,05), а в ряде случаев - гипербилирубинемией и увеличением печени.

Уровень АКТГ у больных снижался в среднем на 22,96% при резком повышении содержания кортизола (на 195,14%), альдостерона (на 109,32%) и возрастании активности ренина плазмы (на 86,01%) в сравнении с показателями здоровых лиц. На всех этапах ОПН не выявлено достоверной разницы в показа-

телях гормонального статуса при различных видах нефритов.

Параметры КОС указывали на наличие у пациентов метаболического ацидоза с дыхательным алкалозом и дефицитом щелочного резерва крови.

Во всех наблюдениях рано возникала нормохромная анемия, наблюдались умеренный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево и увеличение СОЭ.

У 12,7% больных выявлены признаки гипергидратации; признаки гипово-лемии - отрицательное центральное венозное давление, ортостатическая тахикардия, высокое (>80 г/л) содержание общего белка плазмы, высокий Ш (>40%) обнаружены у 24,1% пациентов. У 59,3% больных наблюдалась рентгенологическая картина венозного застоя в лёгких, иногда на фоне дефицита ОЦК. В 21,5% случаев у больных возникали явления одно-двухсторонней пневмонии. 3 пациентов (1,46%) в связи с развитием ОДН были переведены на ИВ Л.

Частое осложнение ОПН - нарушение функции кишечника. В первые несколько суток (3,1±0,25 сут.) у большинства больных отмечались стойкие запоры. Через 2-11 сут. (5,8+0,5 сут.) у 15,7% пациентов возникали признаки дизбак-териоза или псевдомембранозного колита, обычно на фоне массивной антибактериальной терапии.

Геморрагический синдром (желудочно-кишечные, геморроидальные, носовые или маточные кровотечения) наблюдался у 3,5% больных. Основными причинами были нарушения свёртывающей системы крови.

В 1,7% случаев наблюдался судорожный синдром.

Артериальная гипертензия различной степени выражешюсти отмечена у всех больных, независимо от вида нефрита. Наиболее выражешюе повышение АД наблюдалось в дни, предшествующие появлению диуреза. Разнообразные нарушения сердечного ритма обнаружены у 48,8% больных. При поступлении больных выявлено преобладание гипердинамического режима кровообращения.

Исходя из современных представлений о патогенезе, комплексная ИТ больных с ОПН во 2-й группе больных строилась по следующим направлениям:

♦ этиотропное леченпе;

♦ патогенетическое лечение:

- устранение микроциркуляторных нарушений и нормализация почечной гемо- и уродинамики;

- ограничение продукции медиаторов воспаления и эндотоксинов;

-ускорение их элиминации почечнът и внепочечньши путями.

Успех лечения больных с ОПН во многом зависел от своевремешюго и

адекватного воздействия на патогенетические звенья этого процесса с целью прерывания лавинообразного нарастания уремической интоксикации и полиорганной дисфункции. Фазность развития клинических проявлений и нарушений гомеостаза требовала соответствующего каждому периоду болезни комплекса лечебных мероприятий.

Учитывая, что ИН и ГН являются заболеваниями иммунно-воспалитель-ного характера, вопрос о гормонотерапии в каждом конкретном случае мы решали индивидуально. При высокой активности процесса, затяжном или реци-

дивирующем течении заболевания начинали гормонотерапию. Применение кортикостероидов (КС) на раннем этапе ОПН обосновывалось необходимостью ограничения миграции лейкоцитов в зону воспаления и уменьшения деструкции почечной ткани в местах их скопления. Средняя доза КС в пересчёте на пред-низолон составляла 3-8 мг/кг в сут. в течение 5-10 суток (максимальная доза КС назначалась при нефротическом синдроме). При высокой скорости генерации мочевины (более 15 ммоль/л в сут.), тяжёлых инфекционных осложнениях, не-коррегируемой артериальной гипертензии КС отменяли.

Санация очагов инфекции начиналась с эмпирического назначения антибиотиков широкого спектра действия (предпочтительно - р-лактамов) с последующим подбором препарата соответственно бактериограмме.

Устранение макро- и микроциркуляторных нарушений, нормализация почечного кровотока и ликвидация тканевой гипоксии предусматривали в первую очередь восстановление ОЦК и улучшение реологических свойств крови. В этом аспекте важная роль отводилась инфузионной терапии и особенно - качественному составу вводимых растворов. Основным компонентом инфузионной терапии были кристаллоидные растворы (солевые растворы, растворы глюкозы и др.); для повышения КОД плазмы использовали коллоидные препараты (свежезамороженная плазма, альбумин, гидроксиэтилкрахмал). Инфузионная терапия проводилась в строгом соответствии с объёмами физиологических и патологических суточных потерь жидкости. Радикально пересмотренная программа инфузионной терапии привела к тому, что общий объём инфузий в периоде олигоанурии возрос во 2-й группе на 87,86%, не превышая суточной потребности больного в жидкости. Количество эритроцитарной массы, которая у больных 1-й группы составляла 64,18% от всего объёма вводимых растворов, снизилось во 2-й группе более чем в 8 раз (4,09% в суммарном объёме инфузий) без каких-либо признаков прогрессирования анемии. В 3,45 раза возрос удельный вес коллоидов, что способствовало поддержанию КОД плазмы в пределах 20-22 мм рт.ст.

Применение разнообразных гипотензивных средств выявило их неравнозначную терапевтическую эффективность. При злокачественной гипертензии наиболее выраженный гипотензивный эффект получен при сочетанном внутривенном назначении клофелина (4-6 мкг/кг в сут.) и обзидана в дозе 1-4 мг/кг в сут. в течение 10-15 дней. Их применение способствовало устранению гиперкинетического синдрома: снижение ЧСС - на 20,64%, ударного объёма (УО) сердца на 15,95%, минутного объёма сердца (МОС) - на 30,01%; на фоне резкого понижения содержания альдостерона и активности ренина плазмы (на 51,79 и 72,73% соответственно) возрастали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - на 46,19%, эффективный почечный кровоток (ЭПК) - на 31,85% и эффективный почечный плазмоток (ЭПП) - на 24,86%. Особое внимание обращали на нормализацию микроциркуляции, улучшение тканевой перфузии и доставку О2 к тканям. У лиц, получавших сосудистые препараты и антиагреганты, возросла СКФ - с 20,10±1,14 до 27,40±1,07 мл/мин. (Р<0,001), ЭПК - с 297±16,4

до 371±15,6 мл/мин. (Р<0,001) и ЭПП - со 187±5,2 до 235±13,1 мл/мин. (Р<0,05); на 17,4% снизились темпы прироста мочевины и на 20,69% - креатинина.

С 1-х суток пребывания в стационаре все больные, независимо от объёма диуреза, получали фуросемид в дозе 4-5 мг/кг в сут. Он вводился до появления стойкой полиурии (100 мл/час и более) и постепенно отменялся через 2-3 суток.

Тяжесть состояния больных с ОПН определялась уровнем уремической интоксикации, обусловленной чрезмерным накоплением в крови как низкомолекулярных (мочевина, креатинин), так и среднемолекулярных (средние молекулы - СМ) токсинов. Исследуя суммарную эстеразную активность плазмы (СЭА) и уровень СМ в крови больных, мы установили, что наиболее заметное повышение этих показателей наблюдалось в периоде олигоанурии. Максимальные концентрация СМ и уровень СЭА отмечены при тяжёлом течении ОПН. Учитывая прямую взаимосвязь между клиническим течением ОПН, уровнем СМ и протеазной активностью крови, с целью снижения образования ток-сетных олигопептидов у больных с высокой степенью эндотоксикоза в периоде олигоанурии применяли ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, овомин). Лечение длилось 6-8 суток и зависело от выраженности токсемии. Установлена высокая эффективность этих препаратов, проявившаяся в снижешга на 71,05% СЭА крови и уровня СМ - на 41,84%.

Применение биофлавоноидов (леспенефрил) приводило к быстрому и значительному снижению уровня мочевины крови и нарастанию диуреза на 4-5 сутки лечения.

Для улучшения кислородного снабжения тканей, нормализации органного кровотока, устранения обменных нарушений применялись раздельно и в сочетании друг с другом методы физиотерапевтического лечения - гипербарическая оксигенация (ГБО) и прогревание почек методом парафиновых аппликаций на поясничную область. ГБО проведена у 56 больных; ГБО в сочетании с парафиновыми аппликациями на поясничную область - у 34 пациентов. ГБО эффективно устраняла нарушения КОС, улучшая параметры системной и почечной гемодинамики: снижались диастолическое АД (на 7,1%) и ЧСС (на 8,9%), возрастали СКФ (на 18,3%), ЭПК (на 8,1%) и ЭПП (на 30,96%). Улучшение окислительных процессов сопровождалось снижением уровня СМ с 0,186±0,008 до 0,139±0,004 усл. ед. (Р<0,001). Уровень азотемии при этом практически не изменялся (Р>0,05). Сочетание ГБО и прогревания области почек оказывало более выраженный нормализующий эффект на почечную гемодинамику (СКФ возрастала на 30,8%, ЭПК - на 24,7%, ЭПП - на 33,0%, Р<0,001).

У 32 больных с ОПН применена методика принудительной диареи (внутрь 50 г сульфата магния со 100-150 мл тёплой воды); отмечено её существенное положительное влияние на показатели гемодинамики и уровень азотемии по сравнению с контрольной группой (п=24). Снижение выраженности клинических проявлений ОПН при лечебной диарее уменьшаю потребность в проведении гемодиализа на 30,56%.

У 98 больных с тяжёлой клинической картиной ОПН проведена гастроин-

тестинальная сорбция с угольными сорбентами КАУ, СКТ-6А и "Белосорб" (20 г на приём за 20 мин. до еды и на ночь). Результаты сравнивали с показателями больных, не получавших сорбент (п=51). Незначительно понижая уровень мочевины крови (на 12,2%), гастроинтестинальная сорбция существенно уменьшала содержание в крови больных креатшшна (на 19,5%), СМ (с 0,179±0,004 до 0,156±0,001 усл. ед., Р<0,001) и калия (4,98±0,22 до 4,21±0,28 ммоль/л, Р<0,05). Снижение ЦВД (со 160,43±12,15 до 120,72±8,65 мм вод.ст., Р<0,05) явилось следствием отвлечения воды в кишечник.

Применение патогенетически обоснованных методов лечения, индивидуализация ИТ больных с ОПН позволили увеличить количество пациентов, излеченных без применения диализной терапии и сократить количество проводимых гемодиализов у лиц, нуждающихся в ПЗТ. Особенно важное значение это имеет в тех случаях, когда по тем или иным причинам гемодиализ больному не может быть проведен.

Количество больных с благоприятным исходом, получавших только консервативную терапию, возросло во 2-й группе в 3,3 раза и достигло 22,36% от общего числа лечившихся (в 1-й группе этот показатель составил лишь 6,82%). При этом отмечено сокращение сроков пребывания больных, излеченных консервативно, в стационаре с 14,67±2,67 до 8,45+0,80 койко-дпей (Р<0,05), а у больных, нуждавшихся в ПЗТ - с 23,58±2,12 до 18,86+1,01 койко-дней (Р<0,05) и уменьшение числа ГД на 1 больного с 3,80+0,24 до 2,85±0,18 (Р<0,001).

ПЗТ являлась неотъемлемым компонентом ИТ больных с тяжёлыми формами ОПН. При поступлении больного в стационар ИТ начиналась с консервативных мероприятий, и если у пациента в ответ на стимуляцию в течение 2-6 часов диурез не возрастал, в план ИТ включался гемодиализ (ГД). В экстренных ситуациях (гипергидратация с отёком лёгких или мозга, гиперкалиемия с уровнем сывороточного калия - 6,0 ммоль/л и более) ГД проводился неотложно. Из 205 больных с ОПН при нефритах ГД проведен у 165 человек (80,5%). Всего выполнено 518 ГД: 152 - у больных 1-й группы (3,80+0,24 ГД на 1 больного) и 366 - во 2-й группе (2,85±0,18 ГД на 1 больного, Р<0,001). Выжившим больным проведено 433 ГД (2,97±0,27 ГД на 1 больного): в 1-й группе - 3,72±0,39, во 2-й - 2,83+0,19 ГД на 1 больного (Р<0,05); 21 пациенту с неблагоприятным исходом ОПН выполнено 85 сеансов ГД (4,25±0,79 ГД на 1 больного). У 70,14% выживших больных на курс лечения потребовалось от 1 до 3 ГД; у большинства пациентов с неблагоприятным исходом (60%) проведено 4 и более гемодиализа. ГН является одной из наиболее тяжёлых разновидностей нефритов, требующих большего, по сравнению с другими нефропатиями, количества ГД (в среднем 3,55±0,44 ГД; при ИН - 2,55+0,23 на 1 больного, при ПН - 3,07+0,30 ГД).

У больных 1-й группы ПЗТ начинали при уровне мочевины крови 49,83± 1,77 ммоль/л, креатинина - 1,34+0,05 ммоль/л; во 2-й группе прибегали к более раннему ГД (мочевина - 37,70±0,80, креатинин - 1,09±0,03 ммоль/л). В дальнейшем ГД проводился при нарастании азотемии и симптомов уремической интоксикации как при олигоанурии, так и, при необходимости, в период полиурии, а

также во всех случаях, где наблюдались отёк лёгких, мозга или гиперкалиемия.

У больных с тяжёлыми проявлениями уремической интоксикации (тошнота, рвота, нейропатия, изнурительный кожный зуд) и сопутствующими поражениями других органов, в первую очередь печени, комплексная ИТ дополнялась гемосорбцией, проводившейся, как правило, параллельно с ГД. Всего было проведено 54 ГС у 36 больных (17,56%).; среднее количество ГС на 1 больного составило в 1-й группе 1,75+0,25, во 2-й - 1,41+0,11 ГС (Р>0,05). Лечебный эффегсг ГС был обусловлен удалением из кровотока токсических субстанций среднего молекулярного веса (МБ - до 5000 Б), а также креатинина (МВ - 113 О), в то время как мочевина (МВ - 60 О) при ГС практически не выводилась из кровотока. В ходе ГС снижалось содержание сывороточного калия (Р<0,05), содержание других ионов изменялось недостоверно.

Выявлено резкое повышение содержания лейкоцитов в периферической крови непосредственно после ГС с использованием угольных сорбентов: с 7,98± 0,90 109/л до 12,33±0,89-10% (Р<0,001). Через сутки после ГС лейкоцитоз несколько снижался, оставаясь выше исходного (9,31±0,99-109/л, Р> 0,05). В связи с этим показания для ГС мы ограничили лишь случаями тяжёлой уремической интоксикации, плохо поддающейся коррекции методами консервативного лечения и ПЗТ, во избежание перенапряжения иммушюй системы больных.

Наиболее предпочтительными в большинстве случаев были ГД с ультрафильтрацией, эффективно удаляющие из организма больных воду и уремические токсины, и позволяющие увеличивать объёмы инфузий необходимых больному растворов и лекарственных средств. При нарастании содержания в плазме больных СМ оптимальным методом детоксикации являлось комбинировашюе применение ГД с ультрафильтрацией и ГС.

Сравнение эффективности ИТ больных обеих групп показало статистически достоверные различия клинических, функциональных и лабораторных показателей, что сказалось на течении и исходе ОПН. Так, у больных 2-й группы наиболее тяжёлый период ОПН - период олигоанурии, уменьшился в 1,6 раза (с 6,55±1,23 до 4,03±0,37 сут., Р<0,05), период восстановления диуреза сократился в 1,4 раза (с 10,53+0,81 до 7,29±0,59 сут., Р<0,001), а средний койко-день - на 29,9% (с 22,66+2,51 до 15,88±0,87 сут., Р<0,05), летальность снизилась с 25% до 6,21%, т.е. в 4 раза. За последние годы значительно (с 27,3 до 49,7%) возросло число больных с ОПН, обусловленной ИН; количество больных с ГН уменьшилось с 47,7 до 25,5%, а при остром ПН частота развития ОПН осталась прежней. Снижение летальности отмечается при всех видах нефритов, но пиелонефрит по-прежнему остаётся наиболее тяжёлой разновидностью воспалительного поражения почек, сопровождающейся высокой частотой неблагоприятных исходов (табл.1).

Из 205 больных с ОПН данной этиологии умер 21 человек: 13 мужчин (61,9%) и 8 женщин (38,1%). Общая легальность - 10,24%. Максимальная летальность наблюдалась при ОПН, обусловленной пиелонефритом - 19,61%. В группе больных с ГН она была 11,29% и при ОПН, вызванной интерстициаль-

Таблица 1

Результаты лечения больных с ОПН при нефритах_

Вид нефрита 1-я группа (1980-1984 г.г.) 2-я группа (1985-1998 г.г.)

лечилось умерло легальность лечилось умерло летальность

Интер стадиальный нефрит 12 2 16,67% 80 2 2,50%

Гломеруло-нефрит 21 4 19,05% 41 3 7,32%

Пиелонефрит 11 5 45,45% 40 5 12,50%

Всего 44 11 25,0% 161 10 6,21%

ным нефритом - 4,35%. С 1995 года не было ни одного случая смерти среди пациентов с ОПН данной этиологии. Больше всего больных (42,85%) умирало в весеннее время года; сезонной корреляции между уровнем заболеваемости и летальности не отмечено. Средний возраст умерших составил при ИН 33,50± 4,77 г. (39,84+1,39 г. у выживших, Р>0,05); при ГН - 22,78±1,29 г. (31,52±1,77 г. - у выживших, Р<0,001); при ПН - 4б,82±4,11 г. (51,98+1,78 г. - у выживших, Р> 0,05). Средние сроки от момента заболевания до поступления в стационар также были несколько выше у больных с неблагоприятным исходом ОПН: 11,48+ 2,09 сут. (8,94+0,56 сут. - у выживших, Р>0,05).

Нарушения гомеостаза у умерших были исходно более тяжёлыми и, несмотря на проводимую ИТ, прогрессивно ухудшались. Так, уже при поступлении у них выявлялась выраженная анемия (НЬ был в среднем на 16,98%, содержание эритроцитов - на 14,08%, Ht - на 17,74% гаже, чем у выживших), а перед смертью из крови больных исчезали эозинофилы. Скорость генерации мочевины и креатинина превышала скорость образования этих соединений у выживших пациентов. На всех этапах заболевания у больных с неблагоприятным исходом ОПН был более высоким уровень калия и имела место тенденция к снижению содержания кальция в сыворотке крови.

Нарушения углеводного обмена характеризовались фазностыо изменений: высокая вначале степень утилизации глюкозы по сравнению с выжившими (Р< 0,05) затем снижалась, сопровождаясь возрастанием её уровня в крови выше исходного (Р<0,05). Косвенными признаками нарушения метаболизма глюкозы у умерших было снижение уровня общих липидов плазмы на 15,13% от нормы (Р<0,05), свободного холестерина - на 21,09% (Р<0,001), эфиров холестерина -на 29,2.4% (Р<0,001).

Содержание СМ в 2,7 раза превышало показатель здоровых, свидетельствуя о тяжёлых расстройствах белкового обмена.

Уровень АКТГ в плазме был ниже показателя здоровых на 55,43% и показателя выживших - на 42,90% (Р<0,001). Активность ренина плазмы по сравне-

шло с выздоровевшими уменьшалась на 41,48% ( Р<0,01), но на 8,40% превышала показатель здоровых лиц (Р>0,05). Уровень альдостерона снижался на 22,39% (Р>0,05), а содержание кортизола в плазме практически не зависело от исхода заболевания (Р>0,05).

Большинство летальных исходов (90,48%) наблюдалось при анурии; при полиурии умерло 2 больных (9,52%). Средние сроки пребывания этих больных в стационаре составили 13,10±2,16 дней.

При морфологическом исследовании выявлены очаги некроза или абсце-дировашм почечной ткани, внутрисосудистые тромбы, участки кровоизлияний. Обширные дистрофические, гнойно-деструктивные и некротические изменения обнаружены в других органах. Практически у всех умерших наблюдались гнойно-септические осложнения, в большинстве случаев (57%) обусловленные сапрофитной кишечной микрофлорой, наиболее часто проявляющиеся поражением органов дыхания (одно-двусторонние гнойные пневмонии, часто - с зонами деструкции лёгочной паренхимы); наблюдались поражение ЦНС с участками демиелинизации проводящих путей, уремический гастроэнтероколит, полисерозиты, дистрофия внутренних органов.

Основной причиной смерти у больных с данной разновидностью ОПН были острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность на фоне тяжёлых инфекционных осложнений, анемии и полиорганной дисфункции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Изменение иммунного статуса населения, рост заболеваемости вирусными и бактериальными инфекциями, применение современных сильнодействующих лекарств и их комбинаций привели к тому, что в структуре острых нефритов, вызывающих развитие ОПН, произошли существенные изменения, обусловленные ростом тубулоинтерстициалышх поражений почек: возрос удельный вес острого интерстициального нефрита (с 27,7 до 49,7%, или в 1,8 раза) с параллельным снижением числа больных с острым гломерулонефритом (с 47,7 до 25,5%, или в 1,9 раза); при этом отмечено резкое увеличение (с 14,3 до 27,5%, или в 1,9 раза) количества больных с неолигурической формой ОПН, что может быть причиной несвоевременной её диагностики и запоздалого перевода больных на специализированное лечение. Установлена тесная корреляция между выраженностью клинических проявлений ОПН и объёмом сохранённого диуреза [1,2,10].

2. В клиническом течении ОПН прослеживается отчетливая фазность расстройств гомеостаза, обусловленная не только ренальными нарушениями: наблюдается расстройство деятельности печени, проявляющееся ухудшением её белковообразующей, детоксикационной и выделительной функций; в значительной степени страдает деятельность кишечника, сопровождающаяся нарушением всасывания, моторики, изменением кишечной микрофлоры, продукцией и депонированием уремических токсинов в просвете кишечника. Таким образом, одним из главных патогенетических механизмов развития эндотоксикоза при

ОПН является расстройство функций всей системы естественной детоксикации организма, в первую очередь - почек и желудочно-кишечного тракта [3,8].

3. Неблагоприятный исход ОПН при нефритах связан с постепенным вовлечением в патологический процесс практически всех систем организма и нарастанием полиорганной недостаточности, к которой приводят поздняя госпитализация, анурия, гиперкатаболизм с высокой (более 15 ммоль/сут.) скоростью генерации мочевины, инфекционные осложнения, быстро прогрессирующая анемия, гормональные нарушения (снижение уровня АКТГ менее 50% от нормы). Отмечена тенденция к преобладанию смертности среди больных более молодого возраста. У больных с поражением 3 и более (не считая почки) органов выживаемость минимальная [4,5,7,8,10].

4. Основной задачей комплексной интенсивной терапии больных с ОПН является восстановление функций системы естественной детоксикации организма. Важная роль в этом отношении отводится нормализации выделительной функции кишечника и его микрофлоры. Использование гастроинтестинальной сорбции, лечебной диареи, эубиотиков позволяет снизить темпы нарастания уремической интоксикации, уменьшить тяжесть клинических проявлений ОПН и потребность в ПЗТ. Оптимальный минимум фармакологических средств в периоде развёрнутых клинических проявлений должен быть направлен на поддержание высокого фильтрационного градиента в клубочках почек и включать адекватную инфузионную терапию, поддерживающую КОД плазмы в пределах 20-22 мм рт.ст., специфические противовоспалительные препараты для лечения основного заболевания, вазодилататоры, антиагреганты разнонаправленного действия, антиоксиданты, диуретики, ингибиторы протеаз [6,9,11,12].

5. Важным звеном комплексной интенсивной терапии больных с ОПН является использование методов экстракорпоральной детоксикации организма. Предпочтительным методом внепочечного очищения крови является гемодиализ с ультрафильтрацией, эффективно устраняющий водно-электролитные нарушения, расстройства органного кровотока и позволяющий увеличить объёмы инфузионных сред, вводимых с детоксикационной и энергетической целью. При отёке лёгких (мозга) на фоне гиповолемии и нестабильной гемодинамики методом выбора является малообъёмная коллоидно-осмотическая коррекция ОЦК с ГД и ультрафильтрацией.

Гемосорбция с угольными сорбентами, в связи с отсутствием избирательности действия, негативным влиянием на показатели клеточного иммунитета и стимуляцией воспалительного ответа организма, показана лишь в случаях тяжёлой уремической интоксикации, обусловленной нарастанием в крови уровня токсичных метаболитов средней молекулярной массы (более 250 у.е.) [12,13].

6. Дифференцированный подход к применению различных способов комплексной интенсивной терапии больных в зависимости от причины и периода ОПН, направленный на устранение расстройств гемодинамики, ограничение продукции медиаторов воспаления и уремических токсинов, ускорение их выведения из организма естественными путями и методами искусственной де-

токсикации, позволил уменьшить потребность в ПЗТ на 27,4%, сократить сроки пребывания больных в стационаре с 22,бб±2,51 до 15,88±0,87 сут. (Р<0,05) и снизить летальность с 25,0 до 6,21%, т.е. в 4 раза [3,9,11,12].

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с острыми нефритами необходим регулярный мониторинг выделительной функции почек для своевременной диагностики ОПН, которая может протекать без олигоанурии (в пользу ОПН свидетельствуют: нарастание уровня мочевины более 5 ммоль/л и креатинина более 0,1 ммоль/л в сут., снижение удельного веса мочи менее 1010, осмолярности мочи менее 350 мосм/л, содержание в моче более 40 ммоль/л, индекс почечной недостаточности более 1, осмолярный клиренс менее 1, индекс экскреции Ыа+ более 2,5).

2. Комплексная интенсивная терапия больных с ОПН при нефритах должна проводиться в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии, располагающих возможностями применения как консервативных, так и экстракорпоральных способов лечения, поскольку ни один из методов в отдельности не гарантирует успеха.

3. Интенсивную терапию ОПН при нефритах следует начинать с консервативного лечения, устраняющего нарушения системной гемодинамики (коррекция ОЦК, препараты сосудорегулирующего действия, антиагреганты), ишемию почечной ткани (ГБО, локальное прогревание области почек), стимулирующего систему естественной детоксикации организма (мочегонные препараты - салуретики, промывание желудка, гастроинтестинальная сорбция, лечебная диарея, нормализация печёночного метаболизма) и ограничивающего воспалительный процесс в почках (антибиотики широкого спектра действия, кортико-стероидная терапия при гломерулонефрите и интерстициальном нефрите).

4. У больных с тяжёлыми проявлениями уремической интоксикации для выведения из организма низко- и среднемолекулярных токсинов показано дифференцированное применение методов внепочечного очищения крови:

а) гемодиализ показан при клинических проявлениях уремического эндо-токсикоза с уровнями мочевины крови более 30,0 ммоль/л, креатинина - более 0,7 ммоль/л, калия - более 6,0 ммоль/л;

б) гемодиализ с ультрафильтрацией показан при гиперазотемии, сочетающейся с гипергидратацией, отёком мозга или лёгких; объёмы ультрафильтрации определяются суточным приростом веса больного или достижением клинического эффекта в ходе гемодиализа; при развитии респираторного дистресс-синдрома, отёка лёгких (мозга) на фоне нестабильной гемодинамики методом выбора является гемодиализ с ультрафильтрацией с применением малообъёмной коррекции ОЦК при помощи гипертонического раствора хлорида натрия и коллоидного раствора гидроксиэтилкрахмала;

г) при уремической интоксикации, обусловленной гиперазотемией и высоким содержанием в крови СМ (>250 у.е.) показаны гемодиализ с ультрафильтрацией и гемосорбция с применением угольных сорбентов и "Овосорба".

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт лечения больных с острой почечной недостаточностью в Республиканском центре острого гемодиализа // Тез. докл. республиканской науч.-практ. конф., посвящёшшй 70-летию службы скорой мед. пом. г. Минска. - Мн., 1992. - С. 37-38. - (соавт.: Богович П.В., Капралов К.В., Паливода Н.И., Вален-кова E.H.).

2. Опыт лечения больных с острой почечной недостаточностью различной этиологии // Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия критических состояний. Тез. докл. III съезда анестезиологов-реаниматологов Беларуси. - Мн., 1995. - С. 62-63. - (соавт.: Канус И.И., Богович П.В., Тимофеев Ю.А., Валенкова E.H.).

3. Некоторые аспекты патогенеза и интенсивной терапии ОПН // Актуальные проблемы медико-биологической науки. Материалы науч. сессии Бел. гос. ин-та усов, врачей, посвящ. 25-летию ЦНИЛ. - Мн.,1997. - книга И. - С. 7378. - (соавт.: Канус И.И., Богович П.В., Романчак М.Н., Данильчик B.C., Швед И.А.).

4. Искусственная вентиляция лёгких как компонент интенсивной терапии синдрома дыхательных расстройств у больных с острой почечной недостаточностью // Актуальные вопросы искусственной вентиляции лёгких. Тез. докл. науч.-практ. конф. - Мн., 1997. - С.25-27. - (соавт.: Канус И.И., Сатишур O.E., Приступа В.Ч., Богович П.В.).

5. Структура причин гнойно-септических осложнений у больных с острой почечной недостаточностью // Интенсивная терапия сепсиса. Тез. докл. науч.-практ. конф,- Мн.,1998. - С. 21-22. - (соавт.: Канус И.И., Приступа В.Ч., Богович П.В., Валенкова E.H., Тимофеев Ю.А., Бельский В.В.).

6. Эффективность монотерапии карбапенемами гнойно-септических осложнений у больных с острой почечной недостаточностью // Там же, с. 26-27. -(соавт.: Канус И.И., Приступа В.Ч., Богович П.В., Валенкова E.H., Тимофеев Ю.А., Дедейко A.A.).

7. Сепсис и острая почечная недостаточность (ОПН): принципы инфузи-ошюй терапии // Там же, с. 41-44. - (соавт.: Канус И.И.).

8. Особенности клинического течения острой почечной недостаточности (ОПН) при нефритах // VI Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Тез. докл. и сообщений. - М., 1998. - С. 174. - (соавт. Канус И.И.).

9. Стратегия интенсивной терапии острой почечной недостаточности при нефритах// Там же, с.174. - (соавт.: Канус И.И.).

10. Гомеостаз и особенности клинического течения ренальной острой почечной недостаточности // Нефрология. - 1998. - т.2, № 4,- С.25-31.

11. Основы патогенетической фармакотерапии острой почечной недостаточности при нефритах // Рецепт. - 1998. - № 5. - С. 65-70. - (соавт.: Канус И.И.).

12. Принципы комплексной интенсивной терапии острой почечной недостаточности при нефритах //Медицинские новости. - 1999. - № 6. - С. 22-26. -(соавт.: Канус И.И.).

13. Патентная заявка: Способ лечения респираторного дистресс-синдрома взрослых у больных с острой почечной недостаточностью.- № al9980660; заявлена 13.07.98. - (соавт.: Канус И.И., Богович П.В.).

РЕЗЮМЕ Миронов Леоннд Леонидович Комплексная интенсивная терапия острой почечной недостаточности при нефритах

Ключевые слова: острая почечная недостаточность, интенсивная терапия, экстракорпоральная детоксикация, гемодиализ, гемосорбция, острый интерсти-циальный нефрит, острый гломерулонефрит, острый пиелонефрит.

Объект исследования: 205 больных в возрасте от 16 до 80 лет с острой почечной недостаточностью вследствие острых нефритов.

Цель работы: совершенствование комплексной интенсивной терапии больных с ОПН при нефритах различной этиологии, сокращение сроков пребывания их в критическом состоянии и снижение летальности путём дифференцированного применения консервативных и экстракорпоральных методов лечения с учётом этиологи-ческого фактора, тяжести клинического течения и периода заболевания.

Методы исследования: клинический, инструментальный, статистический.

Полученные результаты и их новизна: проведен подробный анализ структуры ОПН у больных с острыми нефритами; выявлен высокий удельный вес пациентов с неолигурической ОПН. Установлены некоторые неизвестные факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на течение и исход заболевания и определены основные мероприятия по устранению возникающих осложнений. Определены новые принципы патогенетически обоснованной комплексной интенсивной терапии больных в разные клинические периоды болезни. Показана высокая эффективность консервативных методов лечения, направленных на снижение активности воспалительного процесса, гиперкатаболизма и избыточное образование и накопление в организме уремических токсинов, что уменьшает потребность в диализной терапии, улучшает клиническое течение и исход ОПН. Изучена эффективность новых и современных способов внепочеч-ного очищения крови и их влияние на физиологические параметры организма больного; определены оптимальные режимы экстракорпоральной детоксикации при данной патологии различными методами и их комбинациями с учётом патофизиологических особенностей развития ОПН и клинических ситуаций. Разработан новый способ лечения респираторного дистресс-синдрома взрослых у больных с ОПН комбинированным методом малообъёмной коллоидно-осмотической коррекции ОЦК и гемодиализом с ультрафильтрацией. Летальность снижена с 25,0 до 6,21%.

Рекомендации но использованию: полученные данные и разработанные мето-дики могут быть использованы в отделениях реанимации и интенсивной терапии, нефрологических стационарах, отделениях острого и хронического гемодиализа, занимающихся лечением больных с нефритами и ОПН.

Область применения: реаниматология и интенсивная терапия, нефрология.

РЭЗЮМЭ М1ронау Леанщ Леанщав1ч Комплексная штэныуная тэрап1я востра» ныркавай недастатковасщ пры шфрытах

Ключавыя словы: вострая ныркавая недастатковасць, ¡нтэпЫуная тэратя, экстракарпаральная дэтаксыкацыя, гемадьшпз, гемасорбцыя, востры штэрсты-цыяльны нэфрыт, востры гламеруланэфрыт, востры шеланэфрыт.

Аб'ект даследавання: 205 хворых ва узросце ад 16 да 80 гадоу з вострай ныркавай недастатковасцю, абумоуленнай вострыми нэфрытами.

Мэта працы: Удасканаленне комплекснай штэнаунай тэрапп хворых з ВНН пры нэфрытах рознай этыялогй, скарачэгае часу знаходжання ¡х у кры-тычным стане и зшжэнне летальнасщ шляхам дыферэнцаванага прымянення кансэрватыуных 1 экстракарпаральных мэтадау лячэння з ушкам этыялапчнага фактару, цяжкасщ клппчнай хады {пэрыяду захворвання.

Мэтады даследавання: юишчны, шструмянтальны, статыстычны.

Атрыманыя вынШ * Ьс навина: праведзены падрабязны анатз структуры ВШ1 у хворых з вострым1 нэфрытамц выяулена высокая удзельная вага пацы-ентау з неалнурычнай ВНН. Установлены некаторыя невядомыя раней фак-тары, аказвагачыя негатыуны уплыу на хаду 1 зыход захворвання 1 вызначаны асноуныя мерапрыемствы па выдаленню узшкаючых ускладанняу. Вызначаны новыя прынцыпы патагенэтычна абгрунтаванай комплскснай штэнсгунай тэрапп хворых у розныя юпшчныя пэрыяды захворвання. Паказана высокая эфек-тыунасць кансэрватыуных мэтадау лячэння, нагараваных на знгжэнне актыу-насщ запаленьчага прадэсу, гшеркатабашзму 1 залшшяга выпрацоування 1 на-каплення у аргашзме урэшчных таксшау, што памяньшае патрэбнасць у дыя-лiзнaй тэрапн, паляпшае клшчную хаду I зыход ВНН. Вывучана эфектыунасць новых 1 сучасных спосабау пазаныркавага ачышчэння крыв1 \ 1х уплыву на фь 31ялапчныя парамэтры арганпму хворага; вызначаны аптымальныя рэжымы экстракарпаральнай дэтаксыкацьн пры дадзенай паталогп розным1 спосабам11 ¡х камбшацыям1 з ушкам патаф1зялапчных асаблшасдей развщця ВНН 1 клппчных спуацый. Распрацаваны новы спосаб лячэння рэсшраторнага дыстрэс-сшдрому дарослых мэтадам малааб'ёмнай калоцща-асматычнай карэкцьн аб'ёму цыр-кулюючай крыв! 1 гемадыял1зам з ультрафшьтрацыяй. Летальнасць зшжана з 25,0 да 6,21%.

Рэкамендацьи па выкарыстаншо: атрыманыя дадзеныя 1 распрацаваныя мэтодыш могуць быць выкарастаныя у аддзяленнях рэашмацьи 1 ¡нтэныунай тэрапи, нэфралапчных стацыянарах, аддзяленнях вострага 1 храшчнага гема-дыял1зу для лячэння хворых з нэфрытам] \ вострай ныркавай недастатковасцю.

Галша ужывання: рэашматалопя 1 штэнауная тэратя, нэфралогш.

SUMMARY Mironov Leonid Leonidovitch Complex intensive care of acute renal failure in nephritides

Key words: acute renal failure, intensive care, extracorporeal detoxication, haemodialysis, haernosorbtion, acute interstitial nephritis, acute glomerulonephritis, acute pielonephritis.

Object of research: 205 patients aged 16 to 80 with ARF caused by acute nephritides.

Aim of the study: to improve the complex intensive care of patients with ARF due to nephritides of different aethiology; reduction of their high-dependency unit stay and mortality using conservative and extracorporeal methods depending on aethiology, clinical course and disease stading.

Methods: clinical, instrumental and statisnical evaluation.

Results: we performed detailed analysis of ARF structure in acute nephritides. A high ratio of patients with non-oliguric ARF was revealed. We established several previously unknown factors having adverse influence on clinical course and suggested basic mcsures for prevention of possible complications. Some new principles of patho-genesis-based complex intensive care in different clinical stages of ARF were determined. High efficiency of conservative methods was shown. These methods were directed to reduction of inflammation, hypercatabolism, excessive production of uremic toxins that decreased need in dialysis and improved clinical course and outcome of ARF. The effectiveness of conventional and new methods of extrarenal detoxication and their effect on physiological parameters has been investigated. Optimal regimes of extracorporeal detoxication were determined, taking into consideration pathological mechanisms of ARF development and clinical course. A new method of ARDS treatment in patients with ARF was worked out using low-volume colloid-osmotic blood volume correction and haemodialysis with ultrafiltration. Mortality rate was decreased from 25 to 6,21%.

Recommendations on use: our data and methods developed can be used in intensive care units, nephrology departments, acute and chronic haemodialysis departments where patients suffering from ARF and nephritides are admitted.

Areas of application: intensive care and nephrology.

Подписано к печати25.06. Лицензия №113 от 19.12.1997г. Формат 60х84/16.0бъемУ//"печ.д.,^<Р5Уч.-изд.д. Заказ^/.Тираж 7Q.

Отпечатано на ризографе БелГИУВ. Минск, ул. П. Бровки, 3.