Комплексная эндоскопическая диагностика полипов желудка

Маргарян, Левон Арменович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексная эндоскопическая диагностика полипов желудка

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Маргарян, Левон Арменович Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексная эндоскопическая диагностика полипов желудка

)

На правах рукописи

Маргарин

Левон Арменович

Комплексная эндоскопическая диагностика полипов желудка

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-^онциавэ

Москва - 2009

003480963

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ГОУ ДПО «РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОСЗДРАВА»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Сотников Вениамин Николаевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Поддубный Борис Константинович

доктор медицинских наук, профессор Терещенко Сергей Григорьевич

Ведущая организация

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена

Защита состоится: «

2009 года в "f С? часов на заседании

Диссертационного совета Д.208.071.05 п$и ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу:

123995, г. Москва, ул. Баррикадная д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМ АПО Росздрава» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, 19.

Автореферат разостлан: « » ¿PfCft^üfaJh.009г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Чудных С.М.

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Полипом принято называть любое ограниченное образование, выступающее в просвет органа (Аруин Л.И.и соавт., 1998; K.Borch et al., 2003). Они относятся к доброкачественным эпителиальным опухолям желудка. Частота обнаружения полипов по материалам вскрытий составляет 3% по отношению ко всем опухолям желудка (Lawrence W. И соавт., 1995), а при эндоскопическом исследовании, по данным различных авторов, их выявляют в 0,6% - 8,7% случаев (G. Oberhuber et al., 2000; Е. Giulio et al., 2005; D.J. Moráis et al., 2007).

Согласно международной гистологической классификации, все полипы желудка разделяют на истинные (аденомы) и опухолеподобные образования. Среди всех полипов желудка аденомы встречаются в 14 - 15% случаев (Сотников В.Н. и соавт., 2004; Чернеховская Н.Е. и соавт., 2008; Б.Блок и соавт., 2007). К опухолеподобным поражениям относят гиперпластические и фиброзные полипы, которые по гистологическому строению не являются опухолями и составляют большинство полипов желудка (более 85%) и построены из желез, выстланных ямочным эпителием (Luk G.D.,1998).

Полип - это термин макроскопический, а природу его можно окончательно определить лишь после гистологического исследования удаленного полипа (Сотников В.Н., 2002; Чернеховская Н.Е. и соавт., 2009; Sivak M.V., 2000). Прогностическая значимость отдельных макроскопических признаков, позволяющих установить морфологическую структуру полипа во время гастроскопии, изучена недостаточно.

Причины возникновения полипов отличаются многообразием. Полипы относят к мультифакторным заболеваниям, для возникновения которых

необходимо сочетание определенных условий внешней среды, наследственной предрасположенности, а также фоновые нарушения процессов апоптоза и пролиферации. Большинство исследователей считает, что полиповидные образования слизистой оболочки желудка возникают в результате дисрегенерации на фоне ее хронического воспаления, сопровождающегося развитием атрофии (Куренков, Е.Л., 2000; S.C. Abraham et al., 2001; K.Borch et al., 2003). Структурные изменения слизистой оболочки желудка неизбежно сопровождаются нарушением ее функций, в первую очередь, кислотопродуцирующей. Многие авторы отмечают снижение кислотности желудочного сока у больных с полипами желудка (Горшков А.Н., 1996; H.Z.Wang, 1990; K.Haruma et al., 1991). Работы, посвященные особенностям морфофункциональных изменений слизистой оболочки желудка у пациентов с полипами различного морфологического строения, немногочисленны и противоречивы.

Приоритетная роль инфекции Н. pylori в развитии воспалительно-дегенеративных изменений слизистой оболочки желудка общеизвестна (Ивашкин В.Т.и соавт., 2001; Исаков В.А. и соавт., 2003; Маев И.В.и соавт., 2006). Особенности колонизации Н. pylori у больных с различными морфологическими типами полипов требуют дальнейшего уточнения.

В структуре предраковых заболеваний желудка доля полипов минимальна - всего 1% (Чиссов В.И. и соавт., 2000). Аденомы в 6 - 75% случаев подвергаются злокачественному перерождению, и в 29 - 59% случаев их находят у больных раком желудка. Наиболее опасны в этом отношении аденомы диаметром более 2 см. Гиперпластический полип не является предраком. Малипшзация гиперпластических полипов происходит очень редко (1,3%). У 18 - 25% больных рак находят рядом с полипами (Orlowska J. и соавт., 2002).

Таким образом, несмотря на большое количество работ, посвященных полипам желудка, ряд аспектов этого патологического процесса до настоящего времени остается недостаточно ясным. Все это определяет

необходимость дальнейшего углубленного изучения данной проблемы.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с полипами желудка за счет разработки лечебного алгоритма в зависимости от количества и морфологической структуры полипов и морфофункциональных изменений слизистой оболочки желудка.

Задачи исследования

1. Провести анализ соответствия макроскопических характеристик полипов их морфологическому строению.

2. Изучить особенности морфологических изменений слизистой оболочки желудка у пациентов с различными типами полипов.

3. Провести анализ соответствия кислотопродуцирующей функции морфологическим изменениям слизистой оболочки желудка, а также макроскопическим и морфологическим характеристикам полипов.

4. Изучить распространенность хеликобактериоза у больных с различными типами полипов желудка в зависимости от вида гастрита и характера кислотопродукции.

5. Разработать алгоритм лечения больных с полипами желудка.

Научная новизна полученных результатов

• На большом клиническом материале проведен анализ соответствия макроскопических признаков полипов их морфологическому строению и тяжести морфофункциональных изменений слизистой оболочки желудка.

• Разработан алгоритм лечения больных с полипами желудка с учетом их количества, морфологического строения и морфофункциональных изменений слизистой оболочки желудка.

Практическая значимость полученных результатов

Полученные результаты позволяют повысить информативность эндоскопической диагностики полипов желудка, оптимизировать тактику ведения больных с этой патологией и улучшить результаты лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

• Гиперпластические полипы достоверно чаще развиваются на фоне атрофического гастрита и локализуются преимущественно в теле желудка.

• Внешний вид полипа достоверно не отражает его гистологического строения.

• Гиперпластические полипы в рак не переходят. Источником риска злокачественных новообразований служат аденоматозные полипы и слизистая оболочка желудка.

Связь с планом научной работы РМАПО МЗ РФ

Диссертационная работа выполнена в соответствии с отраслевой научно-исследовательской программой «Последипломное образование медицинских кадров 2005 - 2008 г.г.», выполняемой на кафедре эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО МЗ РФ (гос. регистрация № 01200216501).

Личный вклад соискателя

Автор выполнял диагностические гастроскопии с забором биолтатов для цитологического и морфологического исследований биопсийного материала, эндоскопическую внутрижелудочную рН-метрию, анализ и статистическую обработку полученных данных. Автор также принимал активное участие в выполнении эндоскопической полипэктомии.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику эндоскопического и хирургических отделений больницы им. С.П. Боткина, «Клиники» ГОУ ДПО РМАПО. Материалы проведенного исследования включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих курсы профессиональной переподготовки и повышения квалификации на кафедре эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО МЗ РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 12-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии 23 -25 апреля 2008г.

Апробация работы прошла на совместной конференции кафедры эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, врачей эндоскопического отделения ГКБ им. С.П.Боткина и слушателей цикла ОУ «Эндоскопия» 17 июня 2009 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, все в отечественных изданиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 47 рисунками и 1 диаграммой. Библиографический указатель содержит ссылки на 162 источника, в том числе 58 отечественных и 104 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Изучение эффективности лечения больных с полипами желудка проводилось на группе из 133 больных с полипами желудка, наблюдавшихся в отделении эндоскопии ГКБ им. С.П. Боткина - клинической базе кафедры эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава в период с марта 2005 г. по март 2009 г.

Распределение больных с полипами желудка по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных с полипами желудка по полу и возрасту

Пол Возраст Всего

<31 31-50 51-70 >70

М - 3 18 10 31

(0%) (2,3%) (13,5%) (7,5%) (23,3%)

Ж 2 16 51 33 102 (76,7%)

(1,5%) (12,0%) (38,4%) (24,8%)

Всего 2 19 69 43 133

(1,5%) (14,3%) (51,9%) (32,3%) (100%)

Как видно из таблицы 1, полипами желудка страдали в основном женщины. Соотношение мужчин и женщин составило 1:3. Полипы чаще всего диагностировали в возрастной группе 51-70 лет (51,9%). После 70 лет количество пациентов с полипами уменьшается.

Кроме полипов, при проведении ЭГДС была выявлена и другая патология верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ). Данные о сопутствующих заболеваниях представлены в таблице 2.

Таблица 2

Сопутствующая патология ВОГ1Т, выявленная при ЭГДС

Патология Количество больных

Абс. %

Хронический гастрит 133 100

Аксиальная хиатальная грыжа 87 65,4

Косвенные признаки заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы 37 27,9

Парафатеральный дивертикул 4 3,0

Дивертикулы пищевода 3 2,3

Папиллома пищевода 1 0,7

Варикозное расширение вен пищевода 1 0,7

Как видно из таблицы 2, у всех больных с полипами желудка имелись макроскопические признаки хронического гастрита. Аксиальная хиатальная грыжа диагностирована у 65,4% пациентов. Достаточно часто у больных с полипами желудка выявлялись косвенные признаки заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы (27,9%), причем у 4 из них диагностирован парафатеральный дивертикул. Другая патология, представленная в таблице 2, встречалась реже.

Эндоскопическое исследование проводили по общепринятой методике видеоэндоскопами с торцевым расположением оптики фирмы «Fujinon», модель EG-450WR5 и фирмы «Pentax», модель ЕРК 700. Для протоколирования хода исследования и создания базы данных (эндофото) применялся компьютер с программным обеспечением «Medical vision» и «Endoimage».

При описании эндоскопической картины за основу была взята номенклатура по эндоскопии пищеварительного тракта OMED (Третье издание, переработанное и дополненное, на русском языке под редакцией Е.Д.Федорова).

Эндоскопическая топографическая пристеночная рН-метрия выполнялась с помощью рН-метрических зондов и ацидогастрометра

микропроцессорного «АГМ-03» (техническое наименование АПМ-МП-03-1), изготовленных Научно-производственным предприятием «Исток-Система» г. Фрязино Московской области.

Оценка полученных данных осуществлялась по двум основным функциональным зонам:

• Зоне активного кислотообразования, которая обычно соответствует телу и своду желудка.

• Зоне выработки щелочного секрета, которая обычно соответствует антральному отделу желудка.

Активность кислотообразования оценивалась по данным рН в теле и своде желудка: рН > 5,0 - анацидное состояние, рН 5,0 - 2,1 - гипоацидное состояние, рН 1,2 - 2,0 - нормацидное состояние, рН < 1,2 - гиперацидное состояние.

Ощелачивающая функция антрапьного отдела считается сохраненной при рН >5 в средней трети антрального отдела желудка.

Морфологическое исследование проводили с целью изучения структуры полипа и оценки состояния слизистой оболочки желудка.

Морфологическое исследование полипов выполнено у всех пациентов: у 105 больных изучали полипы, извлеченные после эндоскопического удаления, у 28 пациентов структуру полипов изучали по данным морфологического исследования биоптатов, полученных из полипов. Забор биопсийного материала из полипа производили из 3-х точек: из средней трети полипа, из верхушки полипа и на границе полипа и слизистой оболочки желудка. При мелких полипах (диаметром 2-3 мм) один биопсийный фрагмент брали из центра полипа, второй - из прилежащей слизистой оболочки желудка. Каждый биоптат помещали во флакон с 10% раствором формалина. Все полипы, подвергшиеся морфологическому исследованию, до проведения полипэктомии и взятия биопсии были сфотографированы. Кроме того, место их расположения отмечали в каждом протоколе на сагиттальной и фронтальной схемах желудка.

Для оценки морфофуикциональных изменений слизистой оболочки желудка брали 4 биоптата: 2 образца слизистой оболочки антрального отдела желудка и 2 образца слизистой оболочки передней и задней стенок с/3 тела желудка.

Гистологические препараты окрашивали по методу Гимзы. Для оценки состояния слизистой оболочки желудка применяли унифицированную визуально-аналоговую шкалу морфологической оценки слизистой оболочки желудка. Оценивали степень воспалительной инфильтрации, степень активности воспаления, стадию атрофии, наличие и вид кишечной метаплазии по трехбалльной шкале.

Забор материала для цитологической диагностики хеликобактериоза осуществляли биопсийными щипцами из двух точек: из антрального отдела желудка в 2 см от привратника по большой кривизне и из с/3 тела желудка по малой кривизне. С каждого биопсийного фрагмента делали мазок-отпечаток на предметном стекле. Препараты окрашивали по методу Паппенгейма. Степень обсеменности Н. pylori оценивали как слабую (+), умеренную (++) и сильную (+++). Результат считался положительным, если Н. pylori были обнаружены хотя бы в одном из отделов желудка.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием таких критериев как корреляция (гч) и прогностическая ценность результатов теста. Корреляция показывает наличие и направленность связи между двумя процессами. Для определения степени корреляции признаков использовался персональный компьютер, программа Exel. Для установления достоверности различий применялся критерий Стьюдента. Различие считалось достоверным при р<0,05 и соответствующей достоверной вероятности более 95%.

Результаты исследований и их обсуждение. При эндоскопическом исследовании полипы желудка обнаружены у 133 больных. По данным морфологического исследования, гиперпластические полипы диагностированы у 104 пациентов (76,0%), аденомы -у 20 (15,0%), полипы

Пейтца-Егерса - у (6,0%), фиброзные псевдополипы - у 2 (1,5%), кисты желез тела желудка - у 2 больных (1,5%).

Для выявления достоверных макроскопических признаков, отражающих морфологическую структуру полипа, была проведена статистическая обработка каждого визуального эндоскопического признака, заключающаяся в определении его корреляции с данными морфологического исследования. Статистической обработке подверглись только данные по аденомам и гипер пластическим полипам. Небольшое количество других морфологических разновидностей полипов не позволило сделать достоверных выводов.

При описании эндоскопической картины использовалась минимальная, стандартная терминология для эндоскопии пищеварительного тракта (З.Маржатка, 1996). Оценивали следующие характеристики полипов: локализацию, количество, размеры, форму, характер поверхности, цвет, наличие или отсутствие эрозий на вершине полипов.

Сопоставительный анализ преимущественной локализации полипов в зависимости от их морфологического типа показал, что гиперпластические полипы достоверно чаще локализовались в теле желудка (р<0,05). Аденомы и полипы типа Пейтца-Егерса с примерно равной частотой определялись как в теле желудка, так и в антральном отделе. Кисты желез локализовались в теле желудка.

При изучении зависимости между количеством полипов и их морфологическим строением установлено; что гиперпластические полипы с равной вероятностью могут быть одиночными (26,3%), единичными (22,6%) и множественными (21,1%). Аденоматозные полипы были преимущественно одиночными (70,0%) (р<0,05).

Размеры большинства гиперпластических полипов (92%) не превышали 1см (р<0,01). 40% аденом имели размеры более 1 см в диаметре.

Большинство гиперпластических полипов и аденом имели как розовую, так й красную окраску, что не соответствует данным литературы,

где отмечается, что аденомы имеют преимущественно красный цвет.

Для всех морфологических типов полипов более характерна гладкая поверхность. Аденоматозные полипы с дольчатой поверхностью составили 30% всех аденом, хотя, согласно литературным данным, для аденоматозных полипов характерна неоднородная дольчатая поверхность.

Широкое основание имели 85% гиперпластических полипов и 75% аденом.

Эрозии на поверхности полипов обнаружены у 36% обследованных больных. Достоверной взаимосвязи между морфологическим типом полипа и эрозиями на его поверхности выявлено не было.

Таким образом, цвет, форма полипа, характер поверхности, величина основания, наличие эрозий на вершине полипа достоверно не позволяют отличить аденоматозный от гиперпластического полипа. Лишь наличие множественных, мелких, однотипных полипов в теле желудка достоверно свидетельствуют об их гиперпластическом характере. Все одиночные и единичные полипы, вне зависимости от макроскопических характеристик, подлежат гистологическому исследованию для уточнения их структуры.

По данным морфологического исследования биопсийного материала, полученного из слизистой оболочки желудка, у всех больных диагностирован тот или иной тип хронического гастрита.

У большинства пациентов (85%) при морфологическом исследовании биопсийного материла, полученного из слизистой оболочки желудка вне полипов, диагностирован атрофический пангастрит, у 5,2% - пангастрит с атрофией слизистой оболочки антрального отдела, у 9,8% больных -неатрофический пангастрит. Таким образом, у пациентов с полипами желудка достоверно чаще (р<0,01) имел место атрофический пангастрит.

При сопоставительном изучении степени выраженности изменений слизистой оболочки желудка у пациентов с различными морфологическими типами полипов установлено, что гиперпластические и аденоматозные полипы достоверно чаще развивались на фоне атрофического пангастрита (соответственно 90% и 60%) (р<0,01), У 35% больных с аденоматозными

полипами мел место неатрофический гастрит.

При изучении характера кислотопродукции у большинства больных с полипами выявлены гипо- и анацидность (87,2%) (р<0,01). что согласуется с данными других авторов. Так, при внутрижелудочной, пристеночной рН-метрии получены следующие результаты: анацидность - у 100 больных (75,2%), гипоацидность - у 16(12,0%), нормацидность - у 12 (9,0%), гиперацидность - у 5пациентов (3,8%). Нами установлено, что чем ниже кислотопродукция, тем чаще полипы локализовались не в антральном отделе, а в теле желудка (г=0,26; р<0,05).

Изучение характера кислотопродукции в зависимости от макроскопических характеристик полипов установило корреляцию уровня кислотопродукции и возникновения эрозий на поверхности полипов (г=0,34; р<0,05); Таким образом, в развитии эрозий на поверхности полипов играют роль не только нарушения процессов регенерации, но и сохраненная кислотопродукция, что необходимо учитывать при лечении больных с полипами желудка.

При изучении кислотопродукции у больных с различными типами гастрита выявлено, что подавляющее большинство пациентов с антрофическим пангастритом имели анацидность (81,4%), либо гипацидность (12,4%). Однако в 8 случаях (7,1%) на фоне атрофического гастрита отмечалась нормальная или даже повышенная кислотопродукция. По всей вероятности это объясняется морфологической гипердиагностикой атрофии слизистой оболочки: при выраженном гастрите железы желудка могут быть раздвинуты клетками воспалительного инфильтрата, что создает впечатление о наличии атрофии (уменьшается количество желудочных желез в поле зрения). Вторая возможная причина гипердиагностики атрофического гастрита - мультифокальность атрофии. Биоптаты были взяты из участков с атрофичной слизистой, однако большая часть слизистой оболочки еще сохраняла свое нормальное строение и функцию.

Таким образом, изучение кислотопродуцирующей функции желудка может внести определенную коррекцию в данные морфологического исследования.

Хеликобактериоз диагностирован у 42% обследованных пациентов. При этом была выявлена следующая закономерность: при анацидности Н. pylori всегда обнаруживали в теле желудка, при сохраненной кислотопродукции - чаще в обоих отделах. Таким образом, при анацидности можно рекомендовать взятие биопсии для диагностики хеликобактериоза только из тела желудка.

Хеликобактериоз был выявлен у 42,5% пациентов с гиперпластическими полипами и у 53,8% больных с аденомами. Никаких значимых корреляций между хеликобактериозом, морфологическим типом полипов и их макроскопической картиной не было выявлено.

При изучении зависимости между типом гастрита и наличием или отсутствием инфекции Н. pylori также никаких закономерностей выявлено не было. Однако, при обработке данных по сравнительной оценке кислотопродукции и наличию хеликобактериоза выявлена связь между уровнем кислотопродукции и хеликобактериозом (г=0,29 р<0,05): чем выше кислотопродукция, тем чаще выявлялся Н. pylori.

Кишечная метаплазия среди больных с гиперпластическими полипами (101 больной) выявлена у 30 пациентов (29,7%), среди больных с аденомами (20 пациентов) - у 2 человек (10%), при этом у 5 пациентов (у 4 с гиперпластическими полипами и у 1 - с аденомой) была неполная (толстокишечная) метаплазия, относящаяся к предраку.

Основной интерес к полипам связан с их возможной малигнизацией.

Общеизвестно, что малигнизации подвергаются только аденомы.

Литературные данные о высоком индексе малигнизации аденом варьируют

от 6 до 47% (N.Ljubicic et al., 1999; E.Giulio et al., 2005). Однако источником

ракового роста у больных с полипами может служить не только сам полип,

но и слизистая оболочка желудка вне зоны роста полипов. В нашем

исследовании из 133 больных с полипами желудка у 3 пациентов выявлена

очаговая малигнизация аденом (15% от общего количества аденом). Очаговая

малигнизация слизистой оболочки желудка диагностирована в процессе

динамического наблюдения у 4-х больных с гиперпластическими полипами

желудка, что составило 5% от общего количества пациентов с гиперпластическими полипами. Это почти в 100 раз превышает заболеваемость раком желудка в общей популяции и подчеркивает необходимость постоянного динамического наблюдения больных с полипами желудка.

При сравнительном изучении данных морфологического исследования биопсийного материала и удаленных полипов совпадение диагнозов отмечено только в 59,1% случаев, что доказывает необходимость обязательного морфологического исследования удаленных полипов, даже при наличии предварительных результатов исследования биопсийного материала, полученного из полипов.

Тактика лечения больных с полипами желудка до настоящего времени окончательно не разработана. В литературе продолжают обсуждаться вопросы о показаниях к электроэксцизии полипов, методах её выполнения, сроках динамического наблюдения. Крайне скудно освещены проблемы консервативной терапии, направленной на этиопатогенетические аспекты лечения полипозной болезни. Полученные нами результаты комплексного обследования больных с полипами желудка и их эндоскопического лечения позволяют считать, что эксцизию полипов следует выполнять только в тех случаях, когда имеются к ней показания.

В зависимости от гистологического строения полипа, его размеров, формы и величины ножки нами применялись различные способы полипэктомии. Основным способом удаления полипов являлась электроэксцизия, которая выполнялась как одномоментным (102 пациента), так и двухмоментным способом (3 пациента). В показанных случаях применялись электрокоагуляция (24 больных) и инструментальное удаление полипа (2 пациента). У 4 больных мы отмечали кровотечение, которое было остановлено комбинированным эндоскопическим способом. Осложнений полипэктомии, потребовавших оперативного лечения, не было.

У 18 пациентов с множественными, мелкими, гиперпластическими полипами тела желудка, которым не выполняли полипэктомию, проводилось динамическое наблюдение.

Консервативная терапия у больных с полипами желудка заключалась в эрадикации Н. pylori, фитотерапии и антисекреторной терапии.

Эрадикация Н. pylori, согласно рекомендации «Консенсус Маастрихт 3», включала: ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной дозировке (париет по 20 мг 2 раза в день), кларитромицин по 500 мг 2 раза в день, амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день.

У больных с анацидностыо ИПП из схемы эрадикационной терапии был исключен. Всем пациентам с сохраненной кислотопродукцией и гипоацидностью эрадикацию проводили согласно схеме.

Продолжительность лечения составила 10 дней.

В нашей работе всем больным с полипами желудка и сниженной кислотопродукцией (116 пациентов) назначался фитосбор подорожника и тысячелистника. В экспериментальном изучении влияния фитосбора из листьев подорожника большого и тысячелистника обыкновенного на секреторную активность желудка было доказано, что сбор не только повышает секрецию соляной кислоты, но и увеличивает защитные свойства желудочной слизи (Вымятина З.К., 2005).

Полученные предварительные данные по результатам консервативной терапии у больных с полипами желудка являются обнадеживающими. Все это позволяет развивать этот простой и безопасный способ лечения.

В заключение следует отметить, что эндоскопическая полипэктомия является высокоэффективным, безопасным, органосохраняющим методом лечения больных с полипами желудка, по радикальности не уступающим хирургическому лечению. Все больные с полипами и после полипэктомии должны находиться на динамическом эндоскопическом наблюдении в течение всей жизни.

Результаты комплексного обследования и лечения больных с полипами желудка позволили сформулировать основные принципы диагностики и лечения пациентов с данной патологией.

Диагностические мероприятия у больных с полипами желудка включают:

• Эзофагогастродуоденоскопию.

• Пристеночную эндоскопическую рН-метрию.

• Диагностику хеликобактериоза.

• Морфологическое исследование слизистой оболочки желудка.

Биопсию из полипов следует брать только в тех случаях, когда полипы

не подлежат эндоскопическому удалению или макроскопическая картина не позволяет провести дифференциальный диагноз с эпителиальными и неэпителиальными доброкачественными и злокачественными образованиями.

Показаниями к эндоскопической полипэктомии служат:

• Все одиночные и единичные полипы.

• Все полипы более 0,5 см в диаметре.

• Осложненные полипы.

• Полипы, визуально отличающиеся от множественных, мелких полипов, независимо от их размеров.

В результате обобщения полученных данных разработан лечебный алгоритм, представленный на рисунке. Использование предложенного алгоритма позволяет оптимизировать тактику ведения больных с полипами желудка, что будет способствовать сокращению сроков и улучшению результатов их лечения.

Алгоритм лечения больных с полипами желудка

выводы

1. Макроскопическая характеристика полипа достоверно не отражает его морфологическое строение.

2. Гиперпластические полипы достоверно чаще развиваются на фоне атрофического анацидного пангастрита и локализуются преимущественно в теле желудка (р 0,01).

3. Частота возникновение аденоматозных полипов достоверно не связана с характером гастрита и уровнем кислотопродукции. Преимущественной локализации аденоматозных полипов по отделам желудка не выявлено.

4. Уровень кислотопродукции достоверно отражает тяжесть гастритических изменений слизистой оболочки желудка. Толстокишечная метаплазия возникает только на фоне анацидности.

5. Н. pylori выявлен у 42% больных с полипами желудка. Частота обнаружения Н. pylori достоверно выше у больных с сохраненной кислотопродукцией. Закономерности между типом гастрита и наличием или отсутствием Н. pylori не обнаружено.

6. Разработан алгоритм лечения больных с полипами желудка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Биопсию из полипа следует брать только в тех случаях, когда он не подлежит эндоскопическому удалению: при множественных не осложненных, мелких, однотипных полипах и при подозрении на малигнизацию полипа.

Всем пациентам с полипами и анацидным гастритом необходимо брать биопсию из слизистой оболочки желудка.

При обнаружении Н. pylori у больных с полипами желудка обязательно проводится его эрадикация.

После полипэктомии больным с нормо- и гиперацидностью следует назначать антисекреторные и обволакивающие препараты; больным с анацидным атрофическим пангастритом необходимо проводить терапию, направленную на коррекцию кислотопродуцирующей функции желудка.

Больные, у которых были удалены малигнизированные аденомы в пределах здоровых тканей, нуждаются в динамическом наблюдении каждые 3 месяца в течение первого года, каждые 6 месяцев в течение второго года, далее ежегодно.

Больным с другими типами полипов при наличии гастрита с неполной кишечной метаплазией осмотр следует выполнять каждые 6 месяцев, при тяжелом атрофическом гастрите или гастрите с полной кишечной метаплазией - ежегодно, при неатрофическом гастрите без метаплазии эпителия осмотр выполняется один раз в 2 года.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сотников В.Н., Сотников A.B., Дубинская Т.К., Маргарян J1.A. Резидуальные полипы желудка// Российские медицинские вести. 2005. №4. С.42-45.

2. Сотников В.Н., Сотников A.B., Агейкина Н.В., Дубинская Т.К., Маргарян JI.A. Полипоз желудка: эндоскопическое лечение или динамическое наблюдение// Хирургия. 2007. №1. С.38 -42.

3. Волова A.B., Дубинская Т.К., Никишина Е.И., Маргарян JI.A. Хронический гастрит: возможности эндоскопической диагностики// Сборник тезисов 12-го Московского международного конгресса по эндоскопичекой хирургии. М., 23 - 25 апреля 2008. С.99.

ПЕРЕЧЕНЬ ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

В ОПТ - верхние отделы пищеварительного тракта

ИПП- ингибитор протоновой помпы

СО - слизистая оболочка

СОЖ - слизистая оболочка желудка

ХГ - хронический гастрит

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

H.pylori - Helicobacter pylori

Российская медицинская академия последипломного образования

123995, Москва, Баррикадная ул., д.2/1 Типография РМАПО Подписано в печать 02,10.2009

Заказ № 127тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Маргарян, Левон Арменович :: 2009 :: Москва

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Эпидемиология полипов желудка.

1.2. Изменения слизистой оболочки желудка у больных с полипами

1.3. Морфологическое строение полипов.

1.4. Диагностика полипов желудка.

Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных, методы диагностики и лечения.

2.1. Общая характеристика обследованных пациентов.

2.2. Эндоскопическая диагностика.

2.3. Эндоскопические методы лечения.

2.4. Эндоскопическая топографическая пристеночная рН-метрия

2.5. Морфологическое исследование.

2.6. Цитологическое исследование.

2.7. Статистическая обработка полученных данных.

Глава 3. Результаты диагностических исследований у больных с полипами желудка.

3.1. Корреляция макроскопических признаков полипов с данными морфологического исследования.

3.2. Характер гастрита, обсемененность Н. Pylori и кислотопродукция у больных с полипами желудка.

3.3. Малигнизация у больных с полипами желудка.

3.4. Сравнительная оценка данных морфологического исследования биопсийного материала и удаленных полипов.

3.5. Обобщение полученных результатов.

Глава 4. Результаты комплексного лечения больных с полипами желудка.

4.1. Эндоскопические методы лечения больных с полипами желудка.

4.2. Консервативное лечение больных с полипами желудка.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Маргарян, Левон Арменович, автореферат

Актуальность проблемы

Полипом принято называть любое ограниченное образование, выступающее в просвет органа (1, 2). Полипы относятся к доброкачественным эпителиальным опухолям желудка. Частота обнаружения полипов, по материалам вскрытий, составляет 3% по отношению ко всем опухолям желудка (51, 53), а при эндоскопическом исследовании, по данным различных авторов, их выявляют в 0,6% - 8,7% случаев (95, 118, 121).

Согласно международной гистологической классификации, все полипы желудка разделяют на истинные (аденомы) и опухолеподобные образования. Среди всех полипов желудка аденомы встречаются у 14 — 15% больных (6, 41, 51). К опухолеподобным образованиям относят гиперпластические и фиброзные полипы, которые по гистологическому строению не являются опухолями, составляют большинство полипов желудка (более 85%) и построены из желез, выстланных ямочным эпителием (115).

Большинство полипов являются эпителиальными образованиями, однако окончательно определить их происхождение, по мнению большинства исследователей, возможно только после гистологического исследования (6, 33, 51, 121, 141, 146). Прогностическая значимость отдельных макроскопических признаков, позволяющих установить морфологическую структуру полипа, изучена недостаточно.

Причины возникновения полипов отличаются многообразием. Полипы относят к мультифакторным заболеваниям, для возникновения которых необходимо сочетание определенных условий внешней среды, наследственной предрасположенности, а также фоновые нарушения процессов апоптоза и пролиферации. Большинство исследователей считают что, полиповидные образования слизистой оболочки желудка возникают в результате дисрегенерации на фоне ее хронического воспаления, сопровождающегося развитием атрофии (2, 16, 25, 59, 70). Структурные изменения слизистой оболочки желудка неизбежно сопровождаются нарушением ее функций, в первую очередь, кислотопродуцирующей. Многие авторы отмечают снижение кислотности желудочного сока у больных с полипами желудка (29, 58, 98, 113, 151). Однако особенности морфофункциональных изменений слизистой оболочки желудка у пациентов с полипами различного морфологического строения изучены недостаточно (65).

Приоритетная роль инфекции Helicobacter pylori (Н. pylori) в развитии воспалительно-дегенеративных изменений слизистой оболочки желудка общеизвестна (22, 24, 26, 28, 117), но особенности колонизации Н. pylori у больных с различными морфологическими типами полипов требуют дальнейшего уточнения (68).

Вопрос о малигнизации, как самого полипа, так и слизистой оболочки вне зоны роста полипов, обсуждается до настоящего времени. Одни авторы (55) считают, что в структуре предраковых заболеваний доля полипов минимальна - всего 1%. По другим данным (21, 74, 101, 145, 145), частота озлокачествления аденом колеблется в пределах 6 — 83%. Злокачественный потенциал гиперпластических полипов низок и варьирует от 0 до 8% (53, 54, 125, 126, 144). Возникновению рака практически всегда предшествует дисплазия метаплазированного эпителия, причем не в самих образованиях, а в окружающей их слизистой оболочке желудка (4, 20, 113, 147). Противоречивые литературные данные свидетельствует о том, что эта проблема требует дальнейшего изучения.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с полипами желудка за счет создания лечебного алгоритма в зависимости - от количества и морфологической структуры полипов.

Задачи исследования

1. Провести анализ соответствия макроскопических характеристик полипов их морфологическому строению.

5. Разработать алгоритм лечения больных с полипами желудка.

Научная новизна

На большом клиническом материале проведен анализ соответствия макроскопических признаков полипов их морфологическому строению и тяжести морфофункциональных изменений слизистой оболочки желудка.

Разработан алгоритм лечения больных с полипами желудка с учетом их количества, морфологического строения и морфофункциональных изменений слизистой оболочки желудка.

Практическая значимость полученных результатов

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику эндоскопического и хирургических отделений больницы им. С.П. Боткина, «Клиники» ГОУ ДПО РМАПО. Материалы проведенного исследования включены в программу* лекций и практических занятий для специалистов, проходящих курсы повышения квалификации на кафедре эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО МЗ РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 12-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 23 - 25 апреля 2008г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

Основные положения, выносимые на защиту

Внешний вид полипа достоверно не отражает его гистологического строения. Биопсию из полипа следует брать только в тех случаях, когда он не подлежит эндоскопическому удалению: при множественных не осложненных, мелких, однотипных полипах и при подозрении на малигнизацию полипа.

Гиперпластические полипы достоверно чаще развиваются на фоне атрофического гастрита и локализуются преимущественно в теле желудка.

Гиперпластические полипы в рак не переходят. Источником риска злокачественных новообразований служат аденоматозные полипы и слизистая оболочка желудка. Всем пациентам с полипами и анацидным гастритом необходимо брать биопсию из слизистой оболочки желудка.

Работа проводилась на кафедре эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО (зав. кафедрой - профессор В.Н.Сотников) на базе ГКБ им. С.П.Боткина (главный врач - профессор В.Н.Яковлев) с участием врачей эндоскопического, хирургических, терапевтических отделений, а также диагностических служб, которых автор благодарит за поддержку и помощь в работе.

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексная эндоскопическая диагностика полипов желудка"

Выводы

1. Макроскопическая картина полипов достоверно не отражает их морфологического строения.

2. Гиперпластические полипы достоверно чаще развиваются на фоне атрофического анацидного пангастрита и локализуются преимущественно в теле желудка (р< 0,01).

3. Частота возникновение аденом достоверно не связана с характером гастрита и уровнем кислотопродукции. Преимущественной локализации аденом по отделам желудка не выявлено.

5. Н. pylori выявлен у 42% больных с полипами желудка. Закономерности между типом гастрита и наличием или отсутствием Н. Pylori не обнаружено.

6. Частота обнаружения Н. Pylori достоверно выше у больных с сохраненной кислотопродукцией.

7. Идентичность эндоскопической картины и гастритических изменений слизистой оболочки у пациентов с диагностированным хеликобактериозом и без него подтверждают наличие эксхеликобактерного гастрита.

Практические рекомендации

Биопсию из полипа желудка следует брать только в том случае, когда полип не подлежит эндоскопическому удалению: при множественных, неосложненных, мелких, однотипных полипах и при подозрении на малигнизацию полипа с инвазией в его ножку.

Биопсия из слизистой оболочки желудка у больных с полипами показана всем пациентам с анацидным гастритом.

Забор биоптатов для определения Н. pylori у пациентов с анацидностью необходимо осуществлять из слизистой проксимальных отделов желудка.

При обнаружении Н. pylori у больных с полипами желудка обязательно проводится его эрадикация.

После полипэктомии у больных с нормо- и гиперацидностью следует назначать антисекреторные и обволакивающие препараты.

Все больные с полипами желудка, развившимися на фоне анацидного атрофического пангастрита, нуждаются в терапии, направленной на I коррекцию кислотопродуцирующей функции желудка (стимуляция собственной секреции или введение кислоты извне).

Все больные с полипами желудка подлежат диспансерному наблюдению, сроки которого определяются морфологическим типом полипа и тяжестью гастритических изменений.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Маргарян, Левон Арменович

1. Аруин Л.И. Патоморфология полипов желудка//Арх. пат. 1981. № 3. С. 52-60.

2. Аруин Л.И., Капуллер И.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника.//М., «Триада-Х», 1998, 496 с.

3. Аруин Л.И., Григорьев И .Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П.// Хронический гастрит. Амстердам. 1993. 362 с.

4. Беленко Е.С. Гиперпластические полипы//Рак. Национальная противораковая программа. 2005.

5. Березов Ю.Е., Сотников В.Н., Пономарев В.Г. Полипэктомия через гастроскоп//Вестн. АМН СССР. 1975, № 4, с. 90-95.

6. Блок Б., Щахмаль Г., Шмидт Г. Гастроскопия. Перевод с немецкого// Под общ. ред. И.В.Маева, С.И.Емельянова М.: МЕДпресс -информ, 2007. 216 с.

7. Вишняков А.А. Современные аспекты клиники, диагностики и лечения рака желудка//РМЖ, Том 6. № 10. 1998.

8. Волова А.В. Комплексное эндоскопическое исследование в диагностике хронического гастрита: Дис.канд. мед. наук. М. — 2006.

9. Волова А.В., Дубинская Т.К., Сотников В.Н. Морфо-функциональные параллели у больных хроническим гастритом// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2005. № 5, С.70 73.

10. Вымятина З.К. Экспериментальное изучение влияния фитосбора из листьев plantago major 1. и achilea millefolium 1. на секреторную активность желудка у собак//Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2005. № 4. С. 73 76.

11. П.Галлингер Ю.И., Клявин Ю.А., Ежова Г.И. Экстренная фиброгастроскопня верхних отделов желудочно-кишечного тракта// Хирургия. 2001. №9. С. 29 34.

12. Долецкий С .Я., Стрекаловский В.П., Климанская Е.В., Сурикова О.А. Эндоскопия органов пищеварительного тракта у детей. М.: Медицина. 1984.280 с. '

13. Горшков А.Н. Возможности лучевых и эндоскопического методов исследования в диагностике предраковых изменений слизистой оболочки желудка// Вопросы онкологии. 1996. Т.42. С.91 -92.

14. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. М. 1996. С. 19-70.

15. Далидович К.К. Предраковые состояния органов пищеварения. Минск. 1996. 213 с.

16. Данько А.И. Результаты эндоскопического удаления полипов ЖЕСТ в условиях дневного стационара// Кремлевская медицина. 2000. №3. С.52 53.

17. Денисов JI.E., Минушкин О.Н., Бурдина Е.Г., Сербии A.M., Коновалов С.В. Формирование групп риска по раку желудка//Кремлевская медицина. Клинический вестник. 1999. №1.С.26 -32.

18. Дубинская Т.К., Волова А.В., Разживина А.А., Никишина Е.И. Кислотопродукция желудка и методы ее определения// Учебное пособие. М.: РМАПО. 2004. 20 с.

19. Золотаревский В.Б., Склянская О.А. Морфология предрака и раннего рака желудка. Итоги науки и техники. Серия «Патологическая анатомия» //Под ред. В.В.Серова. Т.7. 4.1. М., 1989. С. 6-85.

20. Зырянов Б.Н., Коломиец JI.A., Тузиков С.А. Рак желудка. Томск. 1998. С. 3-84.

21. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Хронический гастрит: современные представления, принципы диагностики и лечения//Русский медицинский журнал. 2001. Т.З. № 2. С. 54 60.

22. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Болезни пищевода и желудка. М.: МЕДпресс-информ. 2002. 143 с.

23. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. М.:ИД Медпрактика. 2003.412 с.

24. Куренков E.JI. Морфологическая характеристика полиповидных образований желудка и фонового хронического гастрита//Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2000. Т. 10, №2. С. 18-25.

25. Лапина Т.Л. Возможности лекарственного воздействия на цитопротективные свойства гастродуоденальной слизистой оболочки//Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2006. Т. 16 №5. С. 2 6.

26. Лукиных А.К. Зависимость малигнизации полипозных аденом желудка от их количества и локализации//Клиническая медицина. 1977. №2. С. 35-41.

27. Маев И.В., Зайратьянц О.В., Кучерявый Ю.А. Кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка в практике гастроэнтеролога: современный взгляд на проблему // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006. Т.16. №4. С. 38 —46.

28. Мельников А.В. Клиника предопухолевых заболеваний желудка. М.: Мед-гиз, 1954. 359 с.

29. Мяукина Л.М., Фимен А.В., Орлов О.Ю., Ткаченко О.Б., Фимен А.А. Применение методов хромоекопии при эндоскопических исследованиях желудочно-кишечного тракта//Клиническая эндоскопия. 2006. № 3(9). С. 6 - 14.

30. Нечипай A.M. Роль эндоскопического исследования в диагностике предопухолевой патологии желудка и формировании «группы риска». Дис.канд.мед.наук. М., 1987.

31. Никишина Е.И. Эндоскопическая диагностика и лечение резидуальных полипов желудка. Дис. канд.мед.наук. М., 2000.

32. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека//Под ред. Н.А. Краевского, А.В. Смольянникова, Д.С. Саркисова. М.: Медицина, 1993. Т.2. С. 42 - 45.

33. Поддубный Б.К., Михайлов Э.А. О возможности эндоскопической диагностики поверхностного рака желудка/ЯСлиническая медицина. 1976. №6. С. 50-55.

34. Поддубный Б.К. Эндоскопическая семиотика и диагностика опухолевых заболеваний желудка. Дис.докт мед наук. М., 1979.

35. Романов В.А. Эндоскопический атлас. М.: Миклош. 3-е издание. 2007. 208 с.

36. Савельев B.C., Буянов В.М., Лукомский Г.И. Руководство по клинической эндоскопии. М.Медицина. 1985. 543 с.

37. Самсонов В.А. Опухоли и опухолеподобные образования желудка. М.: Медицина, 1989.

38. Сотников В.Н., Сотников А.В., Никишина Е.И., Вышегуров Х.Х. Полипы желудка и доброкачественные подслизистые опухоли//В сб.тезисов Российского симпозиума «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия». М., 1998. С. 251 — 255.

39. Сотников В.Н. Эндоскопия в диагностике и лечении полипов желудка// Альманах эндоскопии. — 2002. — № 1, — С. 118-123.

40. Сотников В.Н., Никишина Е.И., Дубинская Т.К. и др. Эндоскопия в диагностике и лечении полипов желудка//Учебное пособие. РМАПО. 2004. 20 с.

41. Сотников В.Н., Дубинская Т.К., Волова А.В., Яковлев Г.А. Значение эндоскопической рН-метрии в определении кислотопродуцируюШеИ функции желудка//Учебное пособие. М.: РМАПО. 2005. 35 с.

42. Тачмурадов Н.М. Полипоз желудка//Хирургия. 1962, № 7, С. 117— 124.

43. Ушаков А.Н. Фиброгастродуоденоскопия в диагностике и лечении полипов верхних отделов желудочно-кишечного тракта в условиям районной больницы//В сб. тезисов Российского симпозиу^а «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия». М. 1998. С. 257 — 258.

44. Франк Г.А. Предрак, дисплазия и рак. В: Избранные лекции клинической онкологии// Под ред В.И.Чиссова и С.Л.Дарьяловой. Ъ/$--2000. С. 52-62.

45. Федоров В.Д., Никитин A.M., Михайлянц Г.С. и др. ГамартомнЫ1* полипоз желудочно-кишечного тракта (Синдром Пейтса Егерса)//Хирургия. 1985. №3. С. 21-26.

46. Хендерсон Д.М. Патофизиология органов пищеварения. С.Петербург, 1997. - С. 262-265.

47. Чернеховская Н.Е., Чечулина А.П., Никишина Е.И. Ранний ра^ желудка// Учебное пособие. М.: РМАПО. 1996. 15 с.

48. Чернеховская Н.Е. Современные технологии в эндоскопии. Москва: ООО «Экономика и информатика». 2004. 135 с.

49. Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Черепянцев Д.П., Поваляев А.В. Эндоскопическая диагностика заболеваний пищевода, желудка и тонкой кишки. Учебное пособие. Москва «МЕД пресс информ» 2008.-С. 104-110.

50. Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А. Рак желудка. В: Избранные лекции по клинической онкологии// Под ред В.И.Чиссова и С.Л.Дарьяловой. М. 2000. С. 389- 419.

51. Шварц С., Шайерс Дж., Спенсер Ф. Справочник по хирургии// «Питер». 2000. 880 стр.

52. Яковенко А.В, Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. и др. Цитопротекторы в терапии заболеваний желудка. Оптимальный подход к выбору препарата // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2006. №2. С. 1-4.

53. Юхтин В.И. Полипы желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина. 1978.

54. Abraham, SC; Singh, VK; Yardley, JH; Wu, TT. Hyperplastic polyps of the stomach: associations with histologic patterns of gastritis and gastric atrophy //Am J Surg Pathol. 2001; 25:500-507.

55. Adachi M., Muto Т., Okinaga K., Morioka Y. Clinico-pathologic features of the flat adenoma.//Dis Colon Rectum 1991 34: 981-986

56. Alper, M; Akcan, Y; Belenli, O. Large pedinculated antral hyperplastic gastric polyp traversed the bulbus causing outlet obstruction and iron deficiency anemia: endoscopic removal//World J Gastroenterol. 2003; 9: 633-634.

57. Al-Haddad M, Ward EM, Bouras EP, Raimondo M: Hyperplastic polyps of the gastric antrum in patients with gastrointestinal blood loss// Dig Dis Sci 2007; 52:105-109.

58. Amaro R, et al: Acquired hyperplastic gastric polyps in solid organ transplant patients//Ara J Gastroenterol 2002; 97: 2220-2224.

59. Bazzoli F., Zagari R.M., Fossi S. Short term low-dose triple therapy for the eradication of Helicobacter pylori// Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1994; 6: 773-777.

60. Bertoni G., Sassatelli R., Nigrisoli E., Pennazio M., Tansini P., Arrigoni A, et al. Dysplastic changes in gastric fundic gland polyps of patients with familial adenomatous polyposis /Яtal J Gastroenterol Hepatol. 1999 31:192-197.

61. Borch K. Atrophic gastritis and gastric carcinoid tumours//Ann Med. 1989 Aug; 21(4):291-7.

62. Borch K., Renvall H., Liedberg G. Gastric endocrine cell hyperplasia and carcinoid tumors in pernicious anemia//Gastroenterology. 1985 Mar; 88(3): 638-48.

63. Borch K., Renvall H., Liedberg G., Andersen B.N. Relations between circulating gastrin and endocrine cell proliferation in the atrophic gastric fundic mucosa//Scand. J. Gastroenterol. 1986 Apr; 21(3): 357-63.

64. Borch K., Jansson K., Petersson F., Reden S., Mirdh S., Franzon L.E. Prevalence of gastroduodenitis and Helicobacter pylori infection in a general population sample: Relations to symptomatology and life style //Dig Dis Sci 45:1322-1329, 2000.

65. Borch К., Skarsgard J., Franzen L., Mardh S., Rehfeld J.F. Benign gastric polyps: morphological and functional origin//Dig Dis Sci. 2003 Jul;48(7): 1292-7.

66. Burke A.P., Sobin L.H. The pathology of Cronkhite-Canada polyps. A comparison to juvenile polyposis//Am. J. Surg. Pathol. 1989 Nov; 13(11): 940-6. Review.

67. Cameron A .J., Lomboy C.T., Pera M. Specialized intestinal metaplasia in the cardia: not so special?// Gastroenterol. 1995; 109:1541-6.

68. Carneiro F., David L., Seruca R., Castedo S., Nesland J.M., Sobrinho-Simoes M. Hyperplastic polyposis and diffuse carcinoma of the stomach. A study of a family//Cancer. 1993 Jul 15; 72(2): 323-9.

69. Chua C.L. Gastric polyps: the case for polypectomy and endoscopic surveillance//J R Coll Surg Edinb 1990 35: 163-165.

70. Cristallini E., Ascani S., Bolis G. Association between histologic type of polyp and carcinoma in the stomach//Gastrointest Endosc. 1992 Jul-Aug; 38(4): 481-4.

71. Cronkhite L., Canada W. Generalized gastrointestinal polyposis: an unusal syndrome of polyposis, pigmentation, alopecia, onychotrophia //N. Engl. J. Med. 1955 Jun 16; 252(24): 1011-5.

72. De la Cruz, RA; Albillos, JC; Oliver, JM; Dhimes, P; Hernandez, T; Trapero, MA. Prolapsed hyperplastic gastric polyp causing pancreatitis: case report. Abdom Imaging. 2001;26:584-586. doi: 10.1007/s00261-001-0014-y.

73. Dekker W. Clinical relevance of gastric and duodenal polyps//Scand. J. Gastroenterol. Suppl. 1990; 178:7-12.

74. Deppisch L.M., Rona V.T. Gastric epithelial polyps. A 10-year study //J. Clin. Gastroenterol. 1989 Feb; ll(l):110-5

75. Desai D.C., Neale K.F., Talbot I.C., Hodgson S.V., Phillips R.K. Juvenile polyposis. //Br J Surg. 1995 Jan; 82(l):14-7.

76. Di Curzio В., Modesti M., Mei M., Mengoli A., Annunziata S., Franceschini R., Messinetti S. Considerations on 2 cases of Peutz-Jeghers syndrome//Minerva Dietol Gastroenterol. 1984 Jul-Sep; 30(3):295-9.

77. Dickey W., Kenny B.D., McConnell J.B. Prevalence of fundic gland polyps in a western European population //J. Clin. Gastroenterol. 1996 Jul; 23(1):73—5.

78. Dixon M.F., Genta R.M., Yardley J.H., Correa P. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney system// Am J Surg Pathol 20:1161-1181, 1996.

79. Elster K., Eidt H., Ottenjann R., Rosch W, Seifert E. The glandular cyst, a polypoid lesion of the gastric mucosa (author's transl)//Dtsch Med Wochenschr. 1977 Feb 11; 102(6): 183-7.

80. El-Zimaity H.M.T., Jackson F.W., Graham D.Y. Fundic gland polyps developing during omeprazole therapy//Am. J. Gastroenterol. 1997: 92: 1858-1860.

81. Entius M.M., Westerman A.M., van Velthuysen M.L.F., Wilson J.H.P., Hamilton S.R., Giardiello F.M. et al. Molecular and phenorypic markers of hamartomatous polyposis syndromes in the gastrointestinal tract//Hepato Gastroenterol 1999 46: 661-666.

82. Franquemont D.W. Differentiation and risk assessment of gastrointestinal stromal tumors//Am J Clin Pathol 1995 103: 41-47.

83. Freeman K., Miller D., Anthony P. Warin A.P. Cronkhite-Canada syndrome//J R Soc Med. 1984; 77 Suppl 4:4-5.

84. Fujiwara Y., Arakawa Т., Fukuda T. Diagnosis of Bordeline Adenomas of the Stomach by Endoscopic Mucosal Resection//Endoscopy 1996; 28 (5): 425-430.

85. Gencosmanoglu, R; Sad, O; Sav, A; Tozun, N. Primary hypertrophic pyloric stenosis in the adult: a case report//Turkish J Gastroenterol. 2002; 13:175-179.

86. Ghazi A., Ferstenberg H., Shinya H. Endoscopic gastroduodenal polypectomy//Ann Surg. 1984 Aug; 200(2): 175-80.

87. Ghiatas A.A., Barton G.M. Gastric villous adenoma. Radiologic features//South. Med. J. 1991 84, № 5 - C. 664 - 665.

88. Ginsberg G.G., A1 Kawas F.H., Fleischer D.E., Reilly H.F., Benjamin S.B. Gastric polyps: relationship of size and histology to cancer risk//Am J Gastroenterol. 1996 91:714-717.

89. Giulio E. DI, Lahner E., Micheletti A. et al. Occurrence and risk factors for benign gastric polyps in atrophic body on diagnosis and follow-up// Aliment Pharmacol. Ther 2005 - T. 21. - P. 567-574.

90. Haruma K.,Komota K., Kawaguchi H. Pernicious anemia and Helicobacter pylori infection in Japan: Evaluation in a countiy with a high prevalence of an infection// Am. J. Gastroenterol. 1995; 90:1107 -1110.

91. Haruma K., Sumii K., Yoshihara M., Watanabe C., Kajiyama G. Gastric mucosa in female patients with fundic glandular polyps//J Clin Gastroenterol. 1991 Oct; 13(5):565-9.

92. Hattori T. Morphological range of hyperplastic polyps and carcinomas arising in hyperplastic polyps of the stomach//J Clin Pathol. 1985 Jun; 38(6):622-30.

93. Hemminki A., Markie D., Tomlinson I., Avizienyte E., Roth S., Loukola A. et al. A serine/threonine kinase gene defec tive in Peutz-Jeghers syndrome//Nature 1998 391: 184-187.

94. Hizawa К., Fuchigami Т., Iida M., Aoyagi К., Iwashita A., Daimaru Y., Fujishima M. Possible neoplastic transformation within gastric hyperplastic polyp. Application of endoscopic polypectomy//Surg Endosc. 1995 Jim; 9(6):714 8.

95. Hofting I., Pott G., Schrameyer В., Stolte M. Familial juvenile polyposis with predominant stomach involvement//J Gastroenterol 1993 31:480-483.

96. Hofting I., Pott G., Stolte M. The syndrome of juvenile polyposis//Leber Magen Dann. 1993 May; 23(3): 107 8, 111 - 2.

97. Houcke Ph., Delmotte J.-S. Aspects endoscopiques du cancer du cardia au stade precoce//Acta endosc. 1991. - 21, № 1. - C. 63 - 65.

98. Howe J.R., Mitros F.A., Summers R.W. The risk of gastrointestinal carcinoma in familial juvenile polyposis//Ann Surg Oncol. 1998 Dec; 5(8):751 -6. Review.

99. Howe J.R., Roth S., Ringold J.C., Summers R.W., Jarvinen H.J., Sistonen P. et al. Mutations in the SMAD4/DPC4 gene in juvenile polyposis//Science 1998 280: 1086- 1088.

100. Iida M., Yao Т., Itoh H., Watanabe H., Kohrogi N., Shigematsu A., Iwashita A., Fujishima M. Natural history of fundic gland polyposis in patients with familial adenomatosis coli/Gardner's syndrome//Gastroenterology. 1985 Nov; 89(5): 1021-5.

101. Jarvinen H.J. Other gastrointestinal polyps//World J Surg. 1991 Jan-Feb; 15(l):50-6.

102. Kenichi S., Kazuco A., Masatomo M. Effect of helicobacter pylori eradication on malignant transformation of gastric adenoma// Gastrointest Endosc. 2000; 52(l):152-5.

103. Kinoshita Y., Tojo M., Yano Т., Kitajima N., Itoh Т., Nishiyama K., Inatome Т., Fukuzaki H., Watanabe M., Chiba T. Incidence of fundic gland polyps in patients without familial adenomatous polyposis//Gastrointest Endosc. 1993 Mar-Apr; 39(2): 161-3.

104. Kinzler K.W., Vogelstein B. Landscaping the cancer terrain //Science 1998 280: 1036-1037.

105. Kushima R., Ruthlein H.J., Stolte M., Bamba M., Hattori Т., Borchard F. 'Pyloric gland-type adenoma' arising in heterotopic gastric mucosa of the duodenum, with dysplastic progression of the gastric type//Virchows Arch 1999 435: 452-457.

106. Laxen F., Kekki M., Sipponen P., Siurala M. The gastric mucosa in stomachs with polyps: morphologic and dynamic evaluation//Scand J Gastroenterol. 1983 May; 18(4):503-11.

107. Luk G.D. Tumors of the stomach. In: Feldman: Sleisenger& Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease, Sixth Edition, 1998 W.B. Saunders Company, p. 733 757.

108. Marcial M.A., Villafana M., Hernandez-Denton J., Colon-Pagan J.R. Fundic gland polyps: prevalence and clinicopathologic features//Am J Gastroenterol. 1993 Oct; 88(10):1711-3.

109. McFarlane G.A., Munro A. Helicobacter pylori and gastric cancer// Br J Surg 84:1190-1199, 1997.

110. Morais D.J., Yamanaka A., Zeitune J.M.R., Andreollo N.A. Gastric polyps: a retrospectiye analysis of 26, 000 digestive endoscopies//Arq. Gastroenterol. 2007. vol. 44, № 1. Sro Paulo. / Jan.

111. Nakamura Т., Nakano G. Histopathological classification and malignant change in gastric polyps//J Clin Pathol. 1985 Jul; 38(7):754-64.

112. Nakano H., Persson В., Slezak P. Study of the gastric mucosal background in patients with gastric polyps// Gastrointest Endosc 1990 Jan-Feb; 36(l):39-42.

113. Oberhuber G., Stolte M. Gastric polyps: an update of their pathology and biological significance// Virchows Arch. 2000 Dec; 437(6):581 90.

114. Olschwang S., Markie D., Seal S., Neale K., Phillips R., Cottrell S. et al. Peutz-Jeghers disease: most, but not all, fami lies are compatible with linkage to 19pl3.3//J Med Genet 1998 35: 42 -4.

115. Orlowska J., Pietrow D. Multifocal gastric carcinoma arising from hyperplastic and adenomatous polyps//Am J Gastroenterol. 1990 Dec; 85(12): 1629-34.

116. Orlowska J., Jarosz D., Pachlewski J., Butruk E. Malignant transformation of benign epithelial gastric polyps//Am J Gastroenterol 1995 Dec; 90(12): 2152-53.

117. Orlowska, J; Kupryjanczyk, J. Malignant transformation of gastric hyperplastic polyps//Am J Clin Pathol. 2002; 117:165-166.

118. Papa A., Cammarota G., Tursi A., Montalto M., Cuoco L., Certo M., Fedeli G., Gasbarrini G. Histologic types and surveillance of gastric polyps: a seven year clinico-pathological study//Hepatogastroenterology. 1998 Mar-Apr; 45(20):579 82.

119. Parsonnet J., Friedman G.D., Vandersteen D.P., Chang Y., Vogelman J.H., Orentreich N., Sibley R.K. Helicobacter pylori infection and the risk of gastric carcinoma//N. Engl. J. Med.—1991.—325, № 16. -C. 1127-1131.

120. Rappaport L.B., Sperling H.V., Stavrides A. Colon cancer in the Cronkhite-Canada syndrome//J Clin Gastroenterol. 1986 Apr; 8(2): 199 -202.

121. Rattan J., Arber N., Tiomny E., Moshkowitz M., Chapsky Y., Baratz M., RozenP., Gilat T. Gastric polypoid lesions an eight-year study//Hepatogastroenterology. 1993 Apr; 40(2): 107-9.

122. Remmele W., Pfannkuche S. Epithelial polyps and glandular system of the gastric mucosa. Examination of 352 polyps and literature review//Pathologe. 1979 Nov; 1(1):25—39.

123. Rosen S., Hoak D. Intramucosal carcinoma developing in a hyperplastic gastric polyp//Gastrointest Endosc. 1993 Nov-Dec; 39(6):830-3.

124. Saito Y., Ohkusa Т., Endo S., Okayasu I. Detection of Helicobacter pylori in gastric hyperplastic polyps: comparison between foveolar and fundic polyps//Eur J Gastroenterol Hepatol. 1992; 4(Suppl 1):89 92.

125. Sakai N., Tatsuta M., Hirasawa R., Iishi H., Baba M., Yokota Y., Ikeda F. Low prevalence of Helicobacter pylori infection in patients with hamartomatous fundic polyps//Dig Dis Sci. 1998 Apr; 43(4):766-72.

126. Schmitz J.M., Stolte M. Gastric polyps as precancerous lesions// Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. 1997 7: 29-46.

127. Scott Conner C.E., Hausmann M., Hall T.J., Skelton D.S., Anglin B.L., Subramony C. Familial juvenile polyposis: patterns of recurrence and implications for surgical management//.! Am Coll Surg 1995 181: 407-413.

128. Seifert E., Gail K., Weismuller J. Gastric polypectomy. Long-term results (survey of 23 centres in Gennany)//Endoscopy. 1983 Jan; 15(1):8-11.

129. Simoes M. Hyperplastic polyposis and diffuse carcinoma of the stomach. A study of a family//Cancer 72:323-329, 1993.

130. Singer M., Busse R., Seib H.J., Elster K., Ottenjann R. Endoscopic polypectomy of the upper gastro-intestinal tract: results and clinical features (author's transl)//Dtsch Med Wochenschr. 1975 Nov 7; 100(45):2313-6.

131. Sipponen P., Laxen F., Seppala K. Cystic 'hamartomatous' gastric polyps: a disorder of oxyntic glands/ZHistopathology. 1983 Sep; 7(5):729—. 37.

133. Stal von Hofstein C., Anderson H., Ahsberg K., Huldt В.// Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1997. Vol.9. № 1. P. 33-40.

134. Stolte M., Finkenzeller G. Inflammatory fibroid polyp of the stomach// Endoscopy 1990 22: 203 207.

135. Stolte M., Sticht Т., Eidt S., Ebert D., Finkenzeller G. Frequency, location, and age and sex distribution of various types of gastric polyp//Endoscopy. 1994 Oct; 26(8):659-65.

136. Stolte M. Clinical consequences of the endoscopic diagnosis of gastric polyps//Endoscopy. 1995 Jan; 27(l):32-7; discussion 59-60.

137. Stolte M., Bethke В., Sticht Т., Burkhard U. Differentiation of focal foveolar hyperplasia from hyperplastic polyps in gastric biopsy material//- Pathol Res Pract. 1995 Dec; 191(12):1198 1202.

138. Toh B.H., van Driel I.R., Gleeson P.A. Pernicious anemia//N Engl J Med. 1997 Nov 13; 337(20):1441-8.

139. Utsunomiya J., Gocho H., Miyanaga Т., Hamaguchi E., Kashimure A. Peutz-Jeghers syndrome: its natural course and management//Johns Hopkins Med J. 1975 Feb; 136(2):71-82.

140. Varis O., Laxen F., Valle J. Helicobacter pylori infection and fasting serum gastrin levels in a series of endoscopically diagnosed gastric polyps//APMIS. 1994 Oct; 102(10):759-64.

141. Veereman W.G., Ferrell L., Ostroff J.W., Heyman M.B. Hyperplastic gastric polyps associated with persistent Helicobacter pylori infection and active gastritis//Am J Gastroenterol. 1990 Oct; 85(10): 1395-7.

142. Wang H.Z. Gastroscopic and histologic observation of early gastric canser report of 112 cases. World Congr. Gastroenterol., Sydney, 26-31 Aug., 1990: Abstr. 2. Abington, 1990. - C. 86.

143. Watanabe A., Nagashima H., Motoi M., Ogawa K. Familial juvenile polyposis of the stomach// Gastroenterology. 1979 Jul; 77(1): 14-51.

144. Watanabe H., Enjoji M., Yao Т., Ohsato K. Gastric lesions in familial adenomatosis coli: their incidence and histologic analysis//Hum Pathol. 1978 May; 9(3):269-83.

145. Westerveld B.D., Pals G., Lamers C.B., Defize J., Pronk J.C., Frants R.R., Meuwissen S.G.M., et al. Clinical significance of pepsinogenс

146. A isozymogens, serum pepsinogen A and С levels, and serum gastrin levels//Cancer. 1987 Mar 1; 59(5):952 8.

147. WHO Classification of Tumours. Pathology and Genetics: Tumours of the Digestive System. I ARC Press, Lyon, France, 2000.

148. Woodford-Richens K., Bevan S., Churchman M., Bowling В., Jones D., Norbury C.G. et al. Analysis of genetic and phenotypic heterogeneity in juvenile polyposis// Gut 2000 46:656 660.

149. Wu T.T., Kornacki S., Rashid A., Yardley J.H., Hamilton S.R. Dysplasia and dysregulation of proliferation in foveolar and surface epithelia of fimdic gland polyps from patients with familial adenomatous polyposis// Am J Surg Pathol 1998 22: 293-298.

150. Yoshihara M., Sumii K., Haruma K., Kiyohira K., Hattori N., Kitadai Y., et al. Correlation of ratio of serum pepsinogen I and II with prevalence of gastric cancer and adenoma in Japanese subjects//Am J Gastroenterol. 1998 Jul; 93(7):1090 6.

151. Xia H.H., Kalantat J.S., Talley N.J. Antral-tipe mucosa in the gastric incisura, body and fundus (antralization); a link between Helicobacter pylori infection and intestinal metaplasia?// Am J Gastroenterol 2000; 95 (1):114-21

152. Xiao SY, Hart J. Marked gastric foveolar hyperplasia associated with active cytomegalovirus infection//Am J Gastroenterol 2001; 96:223226.

153. Zea-Iriarte W.L., Sekine I., Itsuno M., et al. Carcinoma in gastric hyperplastic polyps. A phenotypic study//Dig Dis Sci. 1996 Feb; 41(2):377 86.

154. Zwick A., Munir M., Ryan C.K., Gian J., Burt R.W., Leppert M., et al. Gastric adenocarcinoma and dysplasia in fundic gland polyps of a patient with attenuated adenomatous polyposis coli//Gastroenterology. 1997 Aug; 113(2):659 63.