Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Комплексная диагностика врожденного сифилиса и внутриутробного инфицирования у новорожденных

•?75 ОД

^ {„Л/ /'„• ,/

На правах рукописи

ПРИБЫЛОВА Ирина Васильевна

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННОГО СИФИЛИСА И ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ 14.00.09- педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж 2002

Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней и на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии КГМУ, на базе областного кожно-венерологического диспансера, городской детской клинической больницы №2 и городского родильного дома г. Курска.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Воротынцева Н.С.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, доцент

Силина JI.B.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук, доцент

Логвинова И.И. Сидорова В.3.

Ведущая организация:

Саратовский государственный медицинский университет

Защита состоится «_»_2002 года в_часов, на заседании

диссертационного совета Д.208.009.02 при Воронежской государственной академии имени H.H. Бурденко по адресу: 394000, г.Воронеж, ул Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ВГМА им. H.H. Бурденко.

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Ульянова Л.В.

Г53 ^-35/ О />-?3 3 ¿гя/'п

Общая характеристика работы Актуальность проблемы.

Внутриутробная инфекция является одной из важнейших медико-социальных проблем современного акушерства и перинатологии. Однако, по данным мировой литературы и опыту нашей страны, достоверных критериев диагностики внутриутробной инфекции еще не найдено (Кулаков В.И., Вихляева Е.М., 1995; Gomez R., Ghezzi F., Romero R. et al., 1995).

Нарушение и угнетение развития плода в течение внутриутробной жизни на фоне внутриутробной инфекции, как правило, сочетается со снижением адаптации новорожденного в неонатальном периоде, нарушением физического, интеллектуального развития детей в постнаталыюм периоде (Черствый Е.Д., 1991). Поэтому очень важно вовремя диагностировать внутриутробное инфицирование и провести адекватную терапию, особенно это касается врожденного сифилиса.

За последние 8 лет заболеваемость сифилисом в России возросла более чем в 60 раз (Медицинский курьер, 1997). Наличие сифилитической инфекции, прежде всего среди женщин детородного возраста приводит к рождению детей с врожденным сифилисом.

Перечень заболеваний соматического характера, выявляемых у новорожденных с внутриутробным инфицированием, постоянно расширяется. Это в значительной степени связано с эффективным применением рентгенологической, ультразвуковой, магнитно-резонансной томографии и других лучевых методик (Сапожников В.Г. и др., 1996). Широкое применение ультразвукового исследования у новорожденных, замена части рентгенологических методик на ультразвуковые, дает более четкое представление о повреждениях головного мозга, органов брюшной полости и иммунокомпетентных органов (Воротынцева

H.С., 1999).

Однако до сих пор еще не выработаны методики скрининга и алгоритмы использования лучевых методов диагностики для исследования новорожденного с внутриутробной инфекцией. Таким образом, изучение взаимосвязи внутриутробного инфицирования и соматической патолоши, усовершенствование методов ультразвуковой и лучевой диагностики, разработка оптимального лучевого скрининга и алгоритма обследования новорожденных для выявления специфических изменений систем и органов и пограничных состояний позволит в значительной степени решить проблему своевременной диагностики последствий внутриутробной инфекции у новорожденных.

Цель исследования - разработать комплекс клинико-лабораторных и лучевых исследований новорожденных с врожденным сифилисом для диагностики поражений со стороны паренхиматозных органов, головного мозга, опорно-двигательного аппарата и тимуса.

Задачи исследования:

I. Провести дифференциальную диагностику врожденного сифилиса и внутриутробного инфицирования по основным критериям: серологические реакции, клиника, данные ультразвукового и рентгенологического исследования.

2. Установить лучевые особенности поражений опорно-двигательного аппарата у детей с врожденным сифилисом для дифференциальной диагностики с рахитом, с параллельным анализом клинических данных и показателей содержания кальция и фосфора.

3. Изучить характер ультразвуковых изменений головного мозга, органов шеи, паренхиматозных органов и тимуса у новорожденных с внутриутробным инфицированием и врожденным сифилисом.

4. Провести сравнительный анализ клинических и рентгенологических изменений в легких при внутриутробном инфицировании и врожденном сифилисе.

5. Оценить эффективность ультразвукового скрининга головного мозга, паренхиматозных органов, тимуса при внутриутробном инфицировании, врожденном сифилисе и рахите у новорожденных.

Научная новизна исследования.

Проведенные исследования выявили общие закономерности возникновения и развития патологии у новорожденных с. внутриутробным инфицированием, рахитом и врожденным сифилисом. Изучены возможности рентгенологического и ультразвукового методов исследования для диагностики патологических состояний у новорожденных с внутриутробным инфицированием, рахитом и врожденным сифилисом. Впервые с помощью ультразвукового метода проведено комплексное сравнительное исследование головного мозга, внутренних органов, тимуса и опорно-двигательного аппарата у новорожденных с внутриутробным инфицированием и врожденным сифилисом. Установлены современные особенности поражений опорно-двигательного аппарата у детей с врожденным сифилисом и разработаны лучевые критерии для проведения дифференциальной диагностики врожденного сифилиса и рахита.

Практическая значимость работы.

Полученные данные доказывают, что при наличии у ребенка клинико-лабораторных признаков внутриутробного инфицирования (ВУИ) необходимо проведение комплексного стандартизированного клинико-лабораторно-лучевого обследования новорожденного с целью выявления или исключения патологии ЦНС и внутренних органов. Для профилактики возникновения тяжелых осложнений со стороны головного мозга, внутренних, эндокринных и иммунных органов целесообразно проведение ранней комплексной диагностики и целенаправленного лечения внутриутробной инфекции. Изучение результатов серологических исследований в динамике показало необходимость их применения для каждого новорожденного с подозрением на ВС. Тщательный анализ акушерско-гинекологического анамнеза матерей новорожденных из группы риска позволяет установить или исключить связь клинических патологических проявлений у ребенка с заболеванием матери, что существенно облегчает диагностику ВУИ. Дополнительное исследование периферической крови, проведение биохимических исследований у всех новорожденных с ВУИ помогает предположить наличие патологии внутренних органов даже при отсутствии клинических проявлений заболевания. Использование разработанной дифференциально-диагностической таблицы лучевых симптомов поражения костной ткани у новорожденных с ВС и рахитом облегчает постановку диагноза. Широкое внедрение УЗ метода, замена в ряде случаев рентгенологического исследования на УЗИ позволяет снизить радиационную нагрузку на детей, проводить повторные контрольные исследования в динамике.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс кожно-венерологического диспансера г.Курска, Областной детской клинической

больницы г.Курска, городской детской клинической больницы №2 и городского родильного дома г.Курска. Материалы вошли в рабочие учебные программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях кафедр кожных и венерических болезней, лучевой диагностики и лучевой терапии и на кафедрах педиатрического факультета Курского государственного медицинского университета.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Пироговской межвузовской научной конференции молодых ученых (г. Москва, 2000г.), на студенческих научно-практических конференциях (г. Курск, 1999, 2000, 2001, 2002 гг.), заседаниях Курского общества дерматовенерологов и педиатров (г. Курск, 2000,2001).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 1 в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 156 стр. машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 140 литературных источников, в том числе 103 отечественных и 37 зарубежных. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 9 рисунками и 6 фотографиями.

Содержание работы.

Объем и методы исследования.

Работа проводилась в течении 1999-2002 годов на базе областного кожно-венерологического диспансера г. Курска, детской больницы №2 г. Курска, городского родильного дома, на кафедре кожных и венерических болезней и на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Курского государственного медицинского университета.

Нами проведено клиническое, рентгенологическое и ультразвуковое исследование 120 новорожденных в возрасте до 28 дней и собран катамнез развития 39 детей. Все дети были распределены в четыре группы. I группу составили 17 детей с врожденным сифилисом, II - 49 новорожденных с внутриутробным инфицированием сифилитической этиологии, III - 32 ребенка с диагнозом внутриутробное инфицирование неуточненной этиологии и IV - 22 ребенка с рахитом, имеющих костные проявления заболевания (группа сравнения). Из них было 70 мальчиков и 50 девочек. Кроме этого, мы провели тщательный анализ акушерского и гинекологического анамнеза, результатов исследований и социального статуса матерей новорожденных.

Всем новорожденным проводилось клинико-лабораторно-лучевое обследование по общепринятым методикам: общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование кала, биохимическое исследование крови, клинический осмотр и наблюдение в динамике. Лучевые метода исследования включали в себя рентгенологические и ультразвуковые. Всем новорожденным I и II группы, а так же исследуемым с врожденным рахитом (IV группа) проводилось рентгенологическое исследование длинных трубчатых костей нижних конечностей. Всего проведено 98 рентгенограмм органов грудной клетки, 63 рентгенограммы шейного отдела позвоночника и мягких тканей шеи и 15 рентгенограмм черепа в двух проекциях. Всем детям произведено УЗИ головного

мозга. Оценка состояния внутренних органов проводилось путем эхографии органов грудной полости и живота. Всего произведено 120 УЗИ органов живота, 120 исследований вилочковой железы, 120 УЗИ сердца. Рентгенологическое исследование производилось на аппаратах Сименс, Хирадур, ЭДР-750В и Рум-20, ультразвуковое - на аппарате Алока по стандартным методикам. Для постановки диагноза всем новорожденным I и II группы проводились серологические исследования крови: реакция связывания комплемента (стандартная реакция Вассермана (РВ) и микрореакция), иммуноферментный анализ (ИФА), реакция иммунофлюоресценции с абсорбцией (РИФ-Абс.) и реакция иммунофлюоресценции с целью обнаружения иммуноглобулина М (IgM-РИФ-Абс.).

Статистическую обработку полученных результатов производили с использованием пакетов статистических программ Statgraphics Plus for Windows 3.0, Биостатистика для Windows 4.03 (по книге Stanton A. Glantz). Статистическая значимость результатов эксперимента оценивалась различными методами с учетом характера признака и типа распределения.

Результаты исследования и их обсуждение.

В результате проведенного комплекса обследования нами установлено, что у новорожденных с ВС результаты всех серологических исследований были положительными, за исключением двух отрицательных результатов ИФА. Результаты КСР у новорожденных с ВУИ сифилитической этиологии в 32 (65,3%) были отрицательными, в остальных 17 (34,7%) - положительными, причем к концу первого месяца жизни их количество снижалось до 18,4% (рис. 1).

100% 1

80%

60%

40%

20%

0%

0

ГЕГ ш |

ВвНШВ ■ ■i/biSi"" 35,3 65,3

11,8

52,9 12,2 _6,1 16,3

!

I группа

группа

резко + Ш положит. И слабо + □ отриц.

Puai. Оценка результатов КСР у новорожденных с ВС и ВУИ сифилитической этиологии. У новорожденных обеих групп отмечались низкие титры. Это предполагает либо скрытое течение инфекционного процесса, либо давнее

заражение матери или заражение на ранних сроках беременности. Но при проведении повторных исследований у детей с ВС не наблюдалось снижения титров, у новорожденных II группы, напротив, титры снижались, что может говорить о возможной трансплацентарной передаче антител от матери к плоду. Результаты ИФА у 42 (85,7%) новорожденных, получающих профилактическое противосифилитическое лечение, были отрицательными, положительным оказался ИФА в 7 (14,3%) случаях, с сохранением стойкости к концу первого месяца жизни (рис. 2). РИФ была положительной у 12 (24,5%) детей этой группы, У остальных 25 (51,0%) - отрицательной (рис. 3).

И хотя на этом этапе показатели данных реакций не могли рассматриваться как патогномоничный признак активности сифилитической инфекции у ребенка, очевидно, что они сохраняли лидерство при постановке диагноза.

100%

80%

60%

40%

20%

0%

Рис.2. Оценка результатов ИФА у новорожденных с ВС и ВУИ сифилитической этиологии.

При проведении сравнительного исследования результатов серологических реакций у новорожденных с ранним врожденным сифилисом и детей, получавших профилактическое лечение по поводу сифилиса матерей, мы установили, что статистически значимыми в этих группах были результаты резко положительных и отрицательных результатов КСР, резко положительных результатов РИФ и положительных результатов ИФА за счет преобладания в группе новорожденных с ВС (таблица 1).

11,8

85,7

88,2

14,3

I группа II группа

Ш резко + Ш слабо + Щотриц.

100%

80%

60%

40%

20%

0%

И резко* Вположит. Ислабо* Шсомнит. Ротриц."|

Рис.3. Оценка результатов РИФ у новорожденных с ВС и ВУИ сифилитической этиологии.

Таблица 1

Результаты сравнительного исследования серологических реакций у новорожденных I и II групп, рожденных от матерей, инфицированных сифилисом

-г • . ^ ! 1% ;(п=17) Л°/о (п=49) 1 < - Р

КСР резко положительный 52,9 16,3 7,1 <0,01

КСР положительный 11,8 6,1 0,1 0,82

КСР слабо положительный 35,3 12,2 3,1 0,07

КСР отрицательный - 65,3 19,01 <0,01

РИФ резко положительная 58,8 2 25,3 <0,01

РИФ положительная 11,8 10,2 0,07 0,78

РИФ слабо положительная 29,4 10,2 2,28 0,13

ИФА положительный 88,4 14,3 28,42 <0,01

ИФА отрицательный 11,8 85,7 0,02 0,88

жирный шрифт - статистически значимые (р<0,01) межгрупповые различия по критерию х2.

При тщательном анализе анамнеза матерей новорожденных обеих групп было установлено, что в большинстве случаев дети с ВС были рождены женщинами, которые во время беременности не наблюдались. А в структуре

.0.

"1 ' \тг, Л 29,4

11,8 51

58,8 2

10,2

10,2 2

I группа II гоуппа

¡аболеваемости сифилисом у матерей этой группы преобладал сифилис вторичный зецидивный. Дети, получающие профилактическое противосифилитическое течение, так же чаще были рождены от матерей, страдающих вторичным зецидивным сифилисом. 8 женщин из этой группы не наблюдались по поводу шфилиса, но дети, рожденные от них, были здоровы - диагноз ВС не был тодгвержден (рис. 4).

Рис. 4. Структура заболеваемости сифилисом у матерей новорожденных с ВС и ВУИ сифилитической этиологии.

Клинические проявления раннего врожденного сифилиса констатированы ими у 12 (70,6%) новорожденных с ВС, однако формы, специфические для этой йтологии наблюдались крайне редко (генитальные кондиломы встречались у |Дного новорожденного (5,9%), а сифилитический ринит был зарегистрирован в рех случаях - в 17,6%). В основном выявлялись: пятнисто-папулезная сыпь с яспространением на ладони и подошвы (у 4 - 23,5%), крупнопластинчатое телушение ладоней и подошв (у 2 - 11,8%) и различные потертости (у 2 - 11,8%). 1ри этом продолжительность всех патологических изменений ограничивалась 5-7 дями. У новорожденных, получающих профилактическое лечение по поводу ифилиса матерей, клинические проявления на коже наблюдались в трех случаях 5,1%) в виде эритематозно - пустулезных высыпаний в области шеи и верхней асти спины и были расценены нами как проявления везикулопустулеза (рис. 5). Считывая скудность клинических проявлений заболевания, можно предположить, то ранний врожденный сифилис в настоящее время протекает скрыто, то есть аблюдается его патоморфоз.

Сравнительная оценка показателей периферической крови установила, то статистически закономерно изменялось содержание гемоглобина, эритроцитов, оличество лейкоцитов в сторону уменьшения у новорожденных с ВС по равнению с детьми с диагнозом ВУИ сифилитической этиологии. А процентное одержание лимфоцитов, напротив, статистически значимо изменялась за счет реобладания у детей с ВС. Нами установлено, что уровень гемоглобина колебался новорожденных исследуемых групп в пределах 37,5г%, содержание эритроцитов азличалось на 0,7 1012/л, лимфоцитов - на 3,35% (таблица 2).

23,5

И не наблюдалось ■ сифилис скрытый ранний

□ сифилис IIскрытый

□ сифилис II рецидивный

Ш не наблюдалось ■ сифилис скрытый ранний

□ сифилис II рецидивный

□ сифилис I +

■серорезистентность

6,1

29,4

17,6

11,8 — IM" 23,5

11,8

р кондиломы ■ ринит

□ сыпь □ шэлушение

■ потертости Ш без патологии

93,9

■ везикупопусту лез В без патологии

Рис. 5. Юпшические проявления раннего врожденного сифилиса у детей I и II группы.

Таблица 2

Показатели периферической крови у новорожденных с ВС и ВУИ _сифилитической этиологии_

Показатель Ггру нпа У П группа ' t • Р '95% ДИ

Гемоглобин, г% 135,7+10,5 169,4± 4,2 3,6 <0,001 52,4-14,9

Эритроциты, 10!1/л 3,9±0,4 4,9±0,1 5,7 <0,001 1,3-0,6

Цветной показатель 0,93±0,06 0,97±0,02 0,8 - -

Лейкоциты, 109/л 11,2+1,6 10,7+0,7 0,3 - -

Палочкоядерные, % 0,42±0,09 0,46±0,06 396,5 <0,001 45,8-45,3

Сегментоядерные, % 3,7±0,6 4,7±0,4 1,4 - -

Эозинофилы, % 0,43±0,07 0,39±0,07 0,3 - -

Моноциты,% 0,8±0,1 1,1±0,1 1,3 - -

Лимфоциты, % 6,6±0,8 4,2+0,4 2,7 0,009 0,57-3,92

СОЭ, мм/ч 4,35±0,58 3,89±0,37 0,7 - -

•жирный шрифт — статистически значимые (р<0,05) межгрупповые различия по критерию Стьюдента.

Статистически значимые критерии биохимического исследования: общий белок, общий и непрямой билирубин, с явным преобладанием последнего у новорожденных с ВС. Данные исследований предполагают наличие у детей с ВС симптомов общей инфекционной интоксикации: пипербилирубинемия и желтуха (уровень непрямого билирубина в 16 случаях, то есть в 94,1% превышал 130 мкмоль/л), анемия (количество эритроцитов колебалось в пределах 3,9±0,4, гемоглобина - 135,7±10,5г/л), незначительная лимфоцитопения (6,6±0,8%), в отличие от результатов исследования новорожденных из группы сравнения.

Наиболее достоверными лучевыми признаками сифилитической инфекции мы считаем остеохондрит II-III степени дистальных метафизов бедренных костей и костей предплечий, наличие периостита, ускорение оссификащш эпифизов, патологические переломы. У детей с рахитом чаще

Таблица 5

Лучевые диагностические признаки врожденного сифилиса и рахита

Симптомы Сифилис Рахит

Появление симптомов с момента рождения 17(100%) 22(100%)

Область локализации в скелете бедренные и кости предплечий ребра, свод черепа, позвоночник, коленные, голеностопные, лучезапястные суставы

Локализация изменений в диафизе 3(17,6%) 22(100%)

Локализация изменений в метаэпифизе 15(88,2%) 22(100%)

Ускоренная оссификация хрящевых эпифизов 5(29,4%) нет

Уменьшение и разрыхленность ядер окостенения нет 22(100%)

Системный остеопороз 3(17,6%) 22(100%)

Отсутствие четких контуров метаэпифизов нет 22(100%)

Расширение и деформация мегафизов 14(82,3%) 22(100%)

Утолщение компактного слоя диафиза 2(11,8%) нет

Истончение компактного слоя диафиза нет 15(68,2%)

Деформация костей 2(11,8%) 15(68,2%)

Патологическая перестройка губчатой костной ткани 17(100%) 22(100%)

Переломы нет 1(4,5%)

Внутрикортикальные расслоения 1(5,9%) 1(4,5%)

Расширение зоны предварительного обызвествления до 2-Змм 15(88,2%) нет

Полоска просветления под зоной предварительного обызв ветвления 17(100%) нет

Периостит, периостоз 2(11,8%) нет

Раннее появление УЗ костных ядер в хрящевых эпифизах бедренных костей 6(35,3%) нет

Разрушение зоны предварительного обызвествления 14(82,3%) нет

Патологические переломы 2(11,8%) нет

выявлялись рентгенологически видимое затемнение краевой линии кости, запаздывание развития ядер окостенения, снижение плотности, расслаивание надкостницы или искривление диафизов трубчатых костей. Основным ультразвуковым критерием рахита было утолщение эпифизов, ВС - наличие шперэхогенных участков в трубчатых костях, раннее выявление ядер окостенения в эпифизах (таблица 3).

Проведенное сравнительное исследование гемограмм новорожденных с ВС и рахитом показало, что статистически значимыми (при р<0,05) были межгрупповые различия по количеству гегмоглобина, палочкоядерных и эозинофилов с меньшим их содержанием новорожденных с врожденным рахитом. При проведении катамнестического наблюдения в течение года было констатировано, что статистически значимыми (при р<0,05) у детей с рахитом были следующие проявления: нарушения сна, потливость, краниотабес, податливость костей черепа (края большого родничка) и выявления «четок», «браслетов». Кроме того, нами были констатированы некоторые сопутствующие клинические признаки: явления мышечной слабости - 8 (36,4%), частые респираторные инфекции в анамнезе - 10 (45,4%), железо дефицитная анемия при ЦП=0,85 и ниже и ОЖСС=Ю5 и выше мкмоль/л, с преобладанием содержания в мазке крови гипохромных эритроцитов с наличием широкого просветления в центре и микроцитозом - 5 (22,7%). При аускультации сердца нами были выявлены: систолический шум, глухость тонов сердца, тахикардия у 3 (13,6%).

Таблица 4

Сравнительная оценка основных биохимических показателей крови у _новорожденных с ВС и рахитом_

Показатель ' ВС Рахит t ' Р 95% да

Белок общий, ммоль/л 53,2+0,8 48,6±1,2 2,9 р<0,05 1,4-7,7

Биллирубин общий, г/л 150,5±5,8 120,2±4,7 3,1 р<0,05 1,1-5,4

Билирубин непрямой 146,2±6,8 112±9,2 3,6 р<0,05 19,7-68,6

Билирубин прямой 20,35±5,7 15,2±4,1 0,7 - -

ACT, ед. 18,4 ±2,9 13,4±0,3 1,9 - -

АЛТ, ед. 11,7+2,9 7,2±0,5 4,3 р<0,05 5,9-16,4

Кальций, ммоль/л 2,1±0,2 1,8+0,08 7,5 р<0,05 0,5-0,8

Фосфор, ммоль/л 1,99±0,04 1,5±0,1 4,1 р<0,05 0,2-0,7

Щелочная фосфатаза, ед 3,2±0,2 6,9+0,4 7,7 р<0,05 4,7-2,8

жирный шрифт - статистически значимые (р<0,05) межгрупповые различия по критерию Стьюдента

Однако при проведении ЭКГ и УЗИ сердца у этих новорожденных никаких патологических изменений не обнаружено. В настоящее время в клинической картине рахита преобладают легкие формы с подострым течением, что создает определенные трудности в диагностике, особенно при оценке активности и остроты патологического процесса. В связи со сложностью и малодоступностью для практического здравоохранения прямых методов ранней диагностики гиповитаминоза Д с индикацией содержания в крови метаболитов витамина Д используются косвенные методы диагностики, такие как определение в сыворотке крови кальция, неорганического фосфора и активности щелочной

фосфатазы. В наших исследованиях статистически значимыми были изменения содержания кальция и фосфора с явным уменьшением содержания последних у детей с рахитом. Количество общего белка, общего и непрямого билирубина, АСТ, напротив, преобладало у новорожденных с ВС (таблица 4).

Проведенный всем новорожденным НСГ скрининг показал, что морфологические изменения в структурах головного мозга выявлялись у 59,2% обследованных. В их числе оказались 5 (29,4%) детей с диагнозом ВС, 16 (32,6%) новорожденных у которых диагноз ВС точно установлен не был, 30 детей с диагнозом ВУИ неуточненной этиологии и 20 (90,6%) детей с рахитом. У новорожденных с ВС констатировано минимальное количество патологии, у детей с ВУИ неуточненной этиологии - максимальное.

Врожденный сифилис

ВУИ-сифилис

и без патологии ■ повышение эхогенности □деформация желудочков

ВУИ

а без патологии ш повышение эхоге^осги

одефэрмация желудочков о гематомы а кисть/

Н без патологии ■ повышение эхогенности □ деформация желудочков

Рахит

в без патологии □деформация желудочков ш кисты

■повышение энэгенности □гемэтоны

Рис. 6. Структура патологических изменений, выявленных при нейросонографии у новорожденных исследуемых групп.

У детей с ВС констатировано: в трех случаях — повышение эхогенности паренхимы мозга, она имела диффузное распространение, преобладая в перивентрикулярной зоне; и в двух случаях - односторонние пшерэхогенные очаги в полости боковых желудочков. У новорожденных, получающих

профилактическое лечение по поводу сифилиса матерей выявлено: в 11 случаях повышение эхогенности паренхимы мозга, как диффузное, так и локальное и в пяти случаях - односторонние гиперэхогенные очаги в полостях боковых желудочков. У детей с диагнозом ВУИ неуточненной этиологии наблюдалось: в 10 случаях - повышение эхогенности паренхимы мозга, как одностороннее, так и диффузное, в 15 случаях - односторонние и двухсторонние гиперэхогенные очага в полостях боковых желудочков, в 4 случаях кистозные изменения в субэпендимальной зоне и в одном случае - гематому. У детей с рахитом в б случаях визуализировалось диффузное увеличение эхогенности паренхимы, тоже в 6 случаях - одностороннее и двух сторонние гиперэхогенные очаги в полостях боковых желудочков, в 4 случаях - спайки и кисты и в 4 - гематомы (рис. 6). Такие изменения у новорожденных этой группы, очевидно, обусловлены тем, что у большинства из них ведущим диагнозом была перинатальная энцефалопатия, обусловленная родовой травмой.

Всем новорожденным, за исключением детей с рахитом, у которых отсутствовали показания, проводилось рентгенологическое исследование органов дыхания, которое установило, что абсолютное большинство патологических изменений в легких выявлено у новорожденных III группы и составило 93,8%. При врожденном сифилисе или внутриутробном инфицировании сифилитической этиологии в меньшей степени обнаруживаются патологические изменения в легких, чем при ВУИ неуточненной этиологии, следовательно, можно думать об отсутствии тропности бледной трепонемы к легочной ткани.

100 90 80

_ 70 н 60 50

§. 40 с 30 20 10 0

I группа II группа III группа

II легочная патология Пбез патологии

Рис. 7. Наличие легочной патологии у новорожденных исследуемых групп.

У новорожденных I и II групп преобладали невоспалигельные изменения в легких. У детей с ВС реже всего встречалась пневмопатия с преобладанием отечно-геморрагического синдрома, а рассеянные ателектазы легких у

новорожденных этой группы констатированы чаще. Статистически значимыми оказались ' различия по следующим симптомам: обогащение и усиление сосудистого рисунка в легких, пневмония и отсутствие патологии.

Из наших наблюдений пневмонии чаще всего развивались у детей в течении первых суток жизни. У новорожденных с ВС клиническая картина была скудной или вообще отсутствовала, самыми частыми проявлениями были: повышение температуры тела, одышка, срыгивание, ЧСС и ЧДД не изменялись и составляли соответственно 150,7+2,9 ударов в минуту и 42+0,5 в минуту. У новорожденных с ВУИ сифилитической этиологии клиническая картина была похожей, характеризовалась малосимптомностью и скудными проявлениями, в отличие от течения пневмоний у большинства детей с ВУИ неуточненной этиологии, у. которых клиническая картина была ярко выражена: фебрильная температура, кашель, одышка, число дыхательных движений 59,7+0,3 в минуту, ЧСС 169,4+5,8, бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, частые срыгивания, нарастание симптомов воспаления (увеличение СОЭ, лейкоцитоз 19,7 .+0,32 107л со сдвигом формулы влево).

При проведении сравнительного анализа гемограмм статистически значимыми были различия по следующим показателям: уровень гемоглобина, количество эритроцитов, лейкоцитов, процентное содержание палочкоядерных, сешентоядерных и моноцитов. Межгрупповые различия содержания гемоглобина возникали из-за его низкого уровня у детей с ВС, у которых, кроме этого, наблюдался самый низкий, в сравнении с другими группами, цветной показатель, значение которого было статистически значимым так же за счет его высокого содержания у новорожденных с ВУИ неуточненной этиологии. Межгрупповые различия по содержанию лейкоцитов были статистически значимыми во всех группах, так как у новорожденных этих трех групп отмечался незначительный лейкоцитоз. Статистически значимые межгрупповые различия по процентному содержанию сегментоядерных определялись их уровнем содержания у новорожденных с ВС и ВУИ неуточненной этиологии. Межгрупповые различия по содержанию палочкоядерных были статистически значимыми по критерию Стьюдента, но их значения не были статистически значимыми ни в одной группе по критерию Фишера. А различия по процентному отношению моноцитов и лимфоцитов определялись значением показателей только третьей и только второй группы соответственно (таблица 5).

Наиболее частыми симптомами спинальной травмы были дислокации шейных позвонков (у 19 из 63 детей), что составило 30,2%. Большинство патологических симптомов выявлено у новорожденных с ВУИ неуточненной этиологаи(81,2%). Статистически значимыми (при р<0,01) оказались следующие клинические симптомы: дислокация шейных позвонков и отсутствие патологии. По локализации диагностированы вывихи на уровне С1-С2 в 63,6% случаев, С2-СЗ в 9,1%, С4-С5 в 27,3%. В большинстве случаев имело место сочетанное поражение костного скелета и мягких тканей шеи, что было подтверждено с помощью ультразвукового метода исследования, при проведении которого выявлялись изменения мягких тканей в виде повышенной эхогенности, изменения структуры и отсутствия четкости изображения костных элементов. Были так же выявлены кровоизлияния в области сосудов шеи у 4 детей, имевших рентгенологическое подтверждения этой патологии.

Таблица 5

Показатели периферической крови у новорожденных с ВС, ВУИ сифилитической этиологии и ВУИ неуточненной этиологии_

Показатель I группа П группа Ш группа Р Р

Гемоглобин, г% 135,7±10,5* 169,4± 4,2 167,9+3,8 8,5 <0,005

Эритроциты, 10 /л 3,9±0,4 4,9±0,1 4,9+0,09 12,9 <0,005

Цветной показатель 0,93±0,06* 0,97±0,02 1,0±0,1* 0,9 0,415

Лейкоциты, 109/л: 11,2±1,6* 10,7±0,7* 14,7±0,8* 6,2 <0,005

Палочкоядерные 0,42±0,09 0,4б±0,06 0,61 ±0,07 2,9 <0,005

Сегментоядерные 3,7+0,6* 4,7±0,4 5,9±0,6* 3,1 <0,005

Эозинофилы 0,43±0,07 0,39±0,07 0,57±0,08 1,4 0,249

Моноциты 0,8±0,1 1,1±0,1 1,8+0,3* 6,1 <0,005

Лимфоциты 6,6±0,8 4,2±0,4* 5,8±0,5 5,1 0,008

СОЭ, мм/ч 4,35+0,58* 3,89±0,37* 3,18±0,25* 1,6 0,196

жирный шрифт - статистически значимые (р<0,005) межгрупповые различия по критерию Фишера; * - статистически значимые (р<0,05) межгрупповые различия по критерию Ньюмена-Кейлса.

Большинство патологических изменений во внутренних органах, выявленных' нами при проведении УЗИ паренхиматозных органов, было констатировано у новорожденных с ВУИ неуточненной этиологии. Чаще всего обнаруживались признаки поражения печени, селезенки и вилочковой железы. Ультразвуковая картина печени у новорожденных с ВС не имела значительных отличий от обычной гепатосонограммы. Размеры печени у 8 (47,1%) были нерезко увеличены до 55мм, только у двух детей печень была значительно увеличена. Гепатомегалия сохранялась в течение всего , периода новорожденности. Катамнестические наблюдения у трех детей в возрасте 3 и 5 месяцев показало сохранение некоторого увеличения органа при нормальных прочих параметрах. При проведении УЗИ внутренних органов у новорожденных с ВУИ сифилитической этиологии гепатомегалия выявлялась у 39 (79,6%) новорожденных, причем у 29 (52,9%) из них сочеталась с увеличением селезенки. У новорожденных с ВС спленомегалия констатирована нами у половины детей с объективными признаками поражения печени. При проведении корреляционного анализа в группах новорожденных с ВС и детей, получающих профилактическое лечение, не обнаружено статистически значимых корреляционных связей между показателями биохимического анализа крови и параметрами печени и селезенки. Гепатомегалия, диагностированная у 10 (58,8%) новорожденных с ВС и у 39 (79,6%) детей с ВУИ сифилитической этиологии и характеризующаяся увеличением всех размеров органа при сохранении четких контуров, гладкой поверхности, нормальной или повышенной эхогенности и эхоструктуры, расценивалась нами как результат внутриутробного инфицирования и реакции на проведение медикаментозной терапии. У новорожденных с ВУИ неуточненной этиологии гепатоспленомегалия была диагностирована в 30 (93,7%) случаев. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы у детей с ВС не выявило никаких патологических изменений. У 3 (6,1%) новорожденных из группы сравнения размер головки превышал 1,2 см, у остальных детей все параметры

были в норме. При проведении УЗИ почек ни одном случае не было выявлено патологических изменений со стороны чашечно-лоханочной системы. Гипоплазия тимуса диагностирована в 44 (44,9%) наблюдениях: у 5 (29,4%) новорожденных с ВС, у 19 (38,8%) детей, получающих профилактическое лечение и у 23 (71,9%) новорожденных с ВУИ неуточненной этиологии. Следовательно, специфичными для ВУИ различной этиологии можно считать гепатоспленомегалию и гипоплазию тимуса.

Исследования, проведенные нами в условиях современного подъема заболеваемости сифилисом, позволили установить комплекс исследований новорожденных с ВУИ, и в частности с врожденным сифилисом. Оказалось, что среди этой группы новорожденных преобладают доношенные, с нормальным весом и высокой оценкой по шкале Апгар дети,. но с признаками патологии, которая отличается как от классических описаний врожденного сифилиса, так и от патологии, выявляемой у детей, рожденных женщинами с другими ИППП и у новорожденных с неподтвержденным диагнозом ВС. Клинико-лабораторное и инструментальное исследование показало, что она имеет четкую клинику и параклинические подтверждение. Основными клиническими проявлениями ВС в настоящее время являются:

• симптом общей инфекционной интоксикации, который характеризуется спецификой проявления, отражает негнойную генерализованную инфекцию и не сопровождается гипертермией,

• гепатоспленомегалия,

• гипоплазия тимуса.

с-м интоксикации с-м интоксикации

изменения на коже изменения на коже и

н слизистых слизистых

Рис. 8. Клинические симптомы, выявленные у новорожденных с врожденным сифилисом и ВУИ сифилитической этиологии. Перечисленные симптомы выступают в обрамлении черт, напоминающих специфические для сифилитической инфекции. Однако изменения кожных

покровов носят фрагментарный характер и короткие сроки выявления; характер регистрируемой специфической патологии костной ткани не ярко выраженный, а показатели серологических исследований крови на сифилис длительно отражают динамику ложноположительных и ложноотрицательных реакций (рис. 8)

Среди новорожденных, у которых диагноз ВС не был подтвержден, так же преобладали доношенные, с нормальным весом дети, у которых ведущим клиническим симптомом можно считать симптом общей инфекционной интоксикации. У большинства новорожденных этой группы, так же, как у детей с ВС, отсутствовали или выявлялись в меньшем количестве классические проявления заболевания, но присутствовали гепатоспленомегалия, гипоплазия тимуса (рис. 8).

Следовательно, граница между подтверждением и исключением ВС в настоящее время очень размыта. Поэтому, в первые дни жизни основными критериями постановки диагноза ВС являются:

• выявление клинических проявлений симптомокомплекса;

• установление его связи с диагностикой сифилиса у матери. Необходимыми на данном этапе мы считаем проведение, кроме обязательного комплекса, биохимического исследования крови, УЗИ внутренних органов и вилочковой железы, НСГ.

симптомы интоксикации

головной мозг

Рис. 9. Клинические проявления, выявленные у новорожденных с ВУИ неуточненной этиологии.

Более яркие отличия от клинических проявлений у детей, рожденных женщинами, инфицированными сифилисом, имеют дети, рожденные женщинами с другими ИППП. Среди этой группы новорожденных преобладали недоношенные, маловесные дети, с низкой оценкой по шкале Апгар, с симптомом общей инфекционной интоксикации, отражающим генерализацию инфекции, сопровождающимся гипертермией, тяжелым общим состоянием; с изменениями в периферической крови; высокой частотой выявляемости патологии дыхательной системы (93,8%), признаками поражения которой возникали, в основном, в первые сутки после рождения; патологией внутренних органов; признаками поражения вилочковой железы, высоким удельным весом (65,5%) внутричерепных сосудистых повреждений, визуализируемых на НСГ уже в первые дни жизни (рис.

9).

Систематизация полученных данных позволила предположить, что более тяжелые клинические проявления наблюдались в группе детей с ВУИ неуточненной этиологии, но всем новорожденным с ВУИ не зависимо от этиологии следует проводить полноценный комплекс обследования.

ВЫВОДЫ

1. Впервые с помощью ультразвукового метода проведено комплексное исследование головного мозга, внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и вилочковой железы у новорожденных для дифференциальной диагностики врожденного сифилиса с внутриутробным инфицированием.

2. Наиболее достоверными лучевыми признаками врожденного сифилиса мы считаем наличие остеохондрита П-1У степени дистальных метафизов бедренных костей и костей предплечий, наличие периостита,.ускорение оссификации эпифизов; рахита - рентгенологически видимое затемнение краевой линии кости, запаздывание развития ядер окостенения, снижение плотности, расслаивание надкостницы или искривление диафизов трубчатых костей, изменения метаэпифизарных зон длинных трубчатых костей. Основным ультразвуковым критерием рахита было утолщение эпифизов, врожденного сифилиса - наличие пгперэхогенных участков в трубчатых костях, раннее появление ядер окостенения.

3. Кроме патогномоничных изменений опорно-двигательного аппарата (остеохондрит П-Ш степени - 88,2%), поражения кожи и слизистых у новорожденных с врожденным сифилисом при нейросонографии в отличие от внутриутробного инфицирования не выявлялись признаки спаечного процесса, вентрикулит, вентрикуломегалии, аномалии и пороки структур головного мозга, специфическими оказались диффузное и локальное повышение эхогенности паренхимы мозга и выявление односторонних или двухсторонних гиперэхогенных очагов в полостях боковых желудочков, изменения нейросонограмм отличались незначительным регрессом патологии в течении первого месяца жизни.

4. При внутриутробном инфицировании неуточненной этиологии патологические изменения в легких выявлялись в 1,7-2 раза чаще, чем у детей с врожденным сифилисом и внутриутробным инфицированием сифилитической этиологии.

5. Диагностика травмы шеи у новорожденных должна быть комплексной рентгено-ультразвуковой. Большинство патологических симптомов при рентгенологическом исследовании выявляются у новорожденных с внутриутробным инфицированием неуточненной этиологии (81,2%) в виде дислокации шейных позвонков. При врожденном сифилисе лишь у 29,4% новорожденных констатирована патология шейного отдела позвоночника.

6. У новорожденных с врожденным сифилисом гепатоспленомегалия, изменение в поджелудочной железе и тимусе выявлялись в 2-3 раза реже, чем у новорожденных с внутриутробной инфекцией неуточненной этиологии.

7. Ультразвуковой скрининг головного мозга, паренхиматозных органов и тимуса в течение первого месяца жизни позволяет выяснить прогноз, жизни и развития новорожденного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дифференциальная диагностика врожденного сифилиса и внутриутробной инфекции должна быть комплексной с использованием клинических, серологических, гематологических, биохимических методов с обязательным применением рентгенологических и ультразвуковых методов исследования опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и тимуса.

2. Методики скрининга и алгоритмы использования лучевых методов для диагностики внутриутробного инфицирования любой этиологии должны обязательно включать ультразвуковые методы для оптимального обследования состояния паренхиматозных, органов, головного мозга, тимуса и дыхательной системы у новорожденных.

3. Тщательный анализ акушерско-гинекологического анамнеза матерей новорожденных, входящих в группу риска, позволяет установить или исключить связь патологии, выявленной у новорожденных, с заболеванием (инфекции передающиеся половым путем) у матери.

4. Прогностическим критерием прогресс иро ваши сифилитической инфекции у новорожденных могут служить нарастание титров резкоположительных результатов КСР, РИФ и положительных результатов ИФА в динамике.

5. В первые дни жизни необходимыми критериями постановки диагноза врожденный сифилис являются: выявление клинических проявлений симптомокомплекса (признаки общей инфекционной интоксикации, гепатомегалия, спленомегалия, гипоплазия тимуса, специфические патологические изменения костной ткани) и установления его связей с диагностикой сифилиса у матери.

6. Для подтверждения диагноза врожденный сифилис необходимо у новорожденного подтвердить наличие остеохондрита П-1У степени дистальных метафизов бедренных костей и костей предплечий, наличие периостита, ускорение оссификации эпифизов, у новорожденных с рахитом изменения, в основном, локализуются в области диафизов.

7. При проведении дифференциальной диагностики врожденного сифилиса и рахита по данным рентгенологического исследования целесообразно использовать разработанную таблицу лучевых дифференциальных признаков этих заболеваний.

8. У новорожденных рекомендуется тщательный, преимущественно ультразвуковой скрининг, выявленной патологии костно-мышечного аппарата, паренхиматозных органов, головного мозга и тимуса для оценки качества проведенной терапии при врожденном сифилисе и внутриутробном инфицировании.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Современные особенности клинико-лучевой диагностики врожденного сифилиса // Тезисы научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины и фармации». - Курск. - 2000. -с.75-76 (в соавт. с Воротынцевой Н.С., Поповым В.Е., Михалевой Л.Г., Поповым A.B., Воротынцевым С.Г.).

2. Рентгено-ультразвуковые дифференциальные признаки врожденного сифилиса и врожденного рахита // Актуальные вопросы ультразвуковой и лучевой диагностики: Материалы первой межрегиональной конференции специалистов УЗД. - 2000. - Курск. -с.3-4. (в соавт. с Воротынцевой Н.С., Фирсовым Е.Ф., Силиной Л.В.).

3. Место ультразвукового исследования в комплексной диагностике врожденного сифилиса // Актуальные вопросы ультразвуковой и лучевой диагностики: Материалы первой межрегиональной конференции специалистов УЗД. - 2000. - Курск.-с.6-7. (в соавт. с Воротынцевой Н.С., Силиной Л.В., Воротынцевым С.Г.).

4. Проблемы диагностики врожденного сифилиса // Вестник Российского государственного универсигета.-Москва.-№2(12).-2000.-с. 120.

5. Структура заболеваемости сифилисом у матерей детей, рожденных с • врожденным сифилисом.-. // тезисы научно-практической

конференции «Актуальные проблемы медицины и фармации».-Курск.-2001.-С.205-208. (в соавт. с Мануйловой О.С.).

6. Распространенность врожденного сифилиса по современным данным И Актуальные вопросы последипломной подготовки в XXI веке: сборник тезисов докладов научно-практической конференции. -Курск. КГМУ. - 2001.-с.89-90.