Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Комплексная диагностика и лечение врожденных и приобретенных заболеваний урогенитального тракта у мужчин

На правах рукописи УДК 616.66-007.25+616.62-007.46/-053.8-089.844

КОРОЛЕВА Светлана Владимировна 003053542

Комплексная диагностика и лечение врожденных и приобретенных заболеваний урогенитального тракта

у мужчин

14.00.40-урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2007

003053542

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Научно исследовательский институт урологии» Федерального Агентства по Здравоохранению и Социальному развитию Российской Федерации

Научный консультант Академик РАМН, профессор, д.м.н. Н.А. Лопаткин

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор А.З. Винаров Доктор медицинских наук, профессор В.В. Дутов Доктор медицинских наук, профессор В.П. Авдошин

Ведущее учреждение: Российская Медицинская академия последипломного образования

Защита состоится « 13 февраля 2007 г. в 1400» на заседании Диссертационного Совета Д 208.056.01 при ФГУ НИИ Урологии Росздрава (г. Москва, 105425,3-я Парковая улица, дом 51)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ НИИ Урологии Росздрава

Автореферат разослан «_» 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Д 208.056.01

Доктор медицинских наук Т.С. Перепанова

Актуальность проблемы.

Актуальность проблемы лечения пациентов с врожденными и приобретенными заболеваниями урогенитального тракта, такими как эписпадия, экс-трофия мочевого пузыря, врожденная эректильная деформация, гипоспадия и болезнь Пейрони, определяется личностной и социальной значимостью основных синдромов («деформированного» и «малого» полового члена, сексуальной дисфункции), в равной мере присущих столь не схожим по этиопатогенезу заболеваниям (Hellstroom W. et al., 2003, Ebehoj J. et al., 1987, Mureau M. A. et al, 1995). Общность дезадаптационных механизмов предопределяет необходимость поиска общих синдромальных подходов к решению проблемы лечения больных с врожденными и приобретенными заболеваниями урогенитального тракта.

Доминирующая на сегодняшний день хирургическая концепция лечения пациентов с синдромом «деформированного полового члена», базирующаяся на взаимосвязи величины девиации полового члена и сексуальной дисфункции (Ргуог J. et al., 2002) не учитывает целого ряда клинических проявлений, особенностей течения и синдромов, способных принципиально повлиять на качество жизни и лечебную тактику. Актуальность проблемы определяется необходимостью проведения анализа причин сексуальной и социальной дезадаптации пациентов с врожденной и приобретенной деформацией полового члена.

На сегодняшний день в медицинском сообществе не возникает разногласий в отношении использования пликационных методик при малых углах деформации. Однако предметом обсуждения в большинстве случаев является «хирургическая тактика», а не «лечебная стратегия». Дискуссия продолжается по проблеме поиска оптимальных путей коррекции с позиции сохранения длины и функции (Савченко Н.Е., 1974, Bracka A. et. al., 1989, Savocca G. et al., 2000, Levine L. et al., 1997). Нерешенными остаются вопросы, касающиеся сроков коррекции девиации при аномалиях урогенитального тракта (Лопаткин Н.А. 1986, Пугачев А.Г. 1993, Porst Н. et all. 1997). В любом случае, несмотря на

значительные успехи пластической реконструктивной хирургии, неудовлетворительные результаты эстетической и функциональной реконструкции при аномалиях развития урогенитального тракта встречаются достаточно часто (Gearhart J. et al., 1991, Sponseller P. et al., 1995, Ebert A. et al., 2000). Неудовлетворенность результатами оперативного лечения при болезни Пейрони и изолированной врожденной эректильной деформации составляет от 15 до 63% (Levine L. Et al. 2003, Torres L. Et al. 2003, Hauk E. et al. 2002). Причины неудовлетворенности, в основном, связаны с укорочением полового члена и развитием эрекгильных расстройств (Montorsi F. et al., 2000, Ralph D. et al., 1999, Mufti G. et al., 1990, Manning M. et al., 1999). Широкая вариабельность результатов объясняется оценкой «успеха» по различным критериям (Hauck E. et al 2002).

Отсутствие комплексного подхода при определении стратегии лечения, при выборе метода коррекции девиации, гармонично сочетающего удовлетворительные эстетические и функциональные результаты, отсутствие результатов исследования качества жизни и психосексуальной адаптации и как следствие отсутствие единого диагностического и лечебного алгоритмов при заболеваниях урогенитального тракта, сопровождающихся пенильной деформацией свидетельствует об актуальности избранной темы и определяет цель и задачи клинических исследований.

Цель исследования.

Обосновать необходимость интегративного подхода к лечению пациентов с врожденными и приобретенными заболеваниями урогенитального тракта для улучшения качества жизни и повышения уровня социальной и сексуальной адаптации.

Задачи исследования.

1. Разработать концепцию лечения пациентов с однотипными патологическими состояниями урогенитального тракта, сопровождающимися синдромами

деформации и укорочения полового члена независимо от этиологического фактора.

2. Определить роль оперативных методов и психологической реабилитации в комплексе лечебных мероприятий при аномалиях урогенитального тракта (эписпадия, экстрофия мочевого пузыря, гипоспадия, врожденная эректильная деформация) и болезни Пейрони.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику новые методы реконструктивных пластических вмешательств при эписпадии и экстрофии мочевого пузыря у мужчин.

4. Провести комплексный ретроспективный анализ эффективности различных видов корпоропластик, определить показания для их выполнения и проанализировать характер осложнений.

5. Разработать диагностический алгоритм, позволяющий прогнозировать исход предполагаемого реконструктивного вмешательства на половом члене.

Научная новизна.

Сформулирована концепция лечения пациентов с урогенитальными заболеваниями врожденного и приобретенного характера, сопровождающихся синдромом «деформированного и малого полового члена», основанная на общности клинических синдромов, разнообразие которых с одной стороны и однотипность с другой определяют целесообразность интегративного подхода к их коррекции с учетом возрастных приоритетов и необходимости комплекса реабилитационных мероприятий, конечной целью которых является достижение социальной и сексуальной адаптации, а так же улучшение качества жизни.

Разработан и внедрен в клиническую практику новый метод комбинированной удлиняющей уретро-спонгиопластики с использованием уретральной пластинки и лоскутов из местных тканей на питающей ножке у взрослых пациентов с тотальной эписпадией.

Научно обоснован и внедрен метод коррекции недержания мочи с помощью формирования произвольного искусственного сфинктера с использованием васкуляризированного мышечного лоскута прямой мышцы живота.

Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ оперативного лечения экстрофии и тотальной эписпадии - полная урогенитальная реконструкция, заключающаяся в одномоментном выполнении уретро-корпоро-глануло-сфинктеро-спонгио-абдоменопласгики с использованием техники полной пенильной препаровки.

Дана сравнительная оценка психоэмоционального статуса пациентов с синдромом «малого и/или деформированного» полового члена, определены корреляционные взаимосвязи между степенью выраженности невротической реакции, углом деформации и укорочением полового члена в различных группах пациентов.

Проведена комплексная оценка эректильной функции, геометрических и биофизических параметров полового члена, величины угла и характера девиации и разработан лечебно-диагностический алгоритм при деформациях полового члена любой этиологии.

• Проведен комплексный анализ эффективности различных методик кор-поропластики, определены показания для их применения в зависимости от состояния эректильной функции, гемодинамического статуса, степени деформации и размеров полового члена. Проведен анализ послеоперационных осложнений.

Практическая значимость работы.

Определены возможность и место различных видов реконструктивных вмешательств на половом члене, что позволяет более четко устанавливать показания к их применению.

Предложенный комплексный подход позволяет повысить качество сексуальной и социальной адаптации пациентов с врожденными и приобретенными

заболеваниями урогенитального тракта, а так же улучшить качество их жизни.

Правильное понимание специфики пациентов, предъявляющих жалобы на деформацию и укорочение полового члена позволяет избежать ряда серьезных психологических и эстетических проблем, которые неизбежно возникают при лечении данной категории больных.

Предложенный метод одномоментной урогенитальной реконструкциии . при тяжелых аномалиях мочеполовой системы мужчин позволил повысить эффективность лечения данной категории пациентов и создать базу для улучшения их последующей реабилитации.

Внедрение методик пластики уретры, как эякуляторного канала, удлиняющей корпоропластики и сфинктеропластики при недержании мочи позволяет эффективно адаптировать пациентов с тотальной эписпадией в социальном и сексуальном плане.

Положения, выносимые на защиту.

1. Болезнь Пейрони, врожденную эрекгильную деформацию, гипоспадию, эпи-спадию и экстрофию мочевого пузыря, сопровождающихся в различных вариантах сочетанием синдромов деформации и укорочения полового члена, недержания мочи, расстройствами эякуляции и мочеиспускания, эректиль-ной и сексуальной дисфункцией, объединяет общий принцип социальной и сексуальной дезадаптации, а так же принцип абсолютного или относительного дефицита корпорального объема и пластического материала.

2. Учитывая колоссальное психологическое значение урогенитальной зоны," приоритетное для мужчин молодого и среднего возраста, проблема реабилитации пациентов с заболеваниями, предполагающими наличие анатомических и функциональных дефектов, не ограничивается только оперативными методиками лечения и требует использования комплексных подходов, основанных на ингегративном принципе.

3. Разнообразные по этиологическому фактору заболевания, сопровождающиеся синдромом укорочения и искривления полового члена, требуют применения единых тактических подходов к лечению в рамках предложенной концепции. Последовательность применения хирургических и психологических методов, а так же этагаюсть лечения, определяются на основе анализа индивидуального комплекса синдромов и не являются идентичными для пациентов из одной нозологической группы.

4. Оперативные вмешательства у больных с аномалиями урогенитального тракта должны осуществляться с учетом изменяющихся с течением времени возрастных приоритетов и мотиваций на основе соблюдения принципов уро-генитальной реконструкции.

5. При углах деформации, превышающих 45% и изначально имеющемся укорочении полового члена, наиболее целесообразно выполнение удлиняющей корпоропластаки.

6. Выбор между пликационными методиками и удлиняющей корпоропласти-кой должен осуществляться строго индивидуально, базироваться не только на антропометрических параметрах, но и на результатах оценки степени сохранности эректильной функции.

7. У пациентов молодого возраста с различными видами кишечной деривации мочи формирование уретры в качестве эякуляторного канала является важной частью комплекса реабилитационных мероприятий.

Связь с планом НИР. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследовательских работ ФГУ «НИИ Урологии Росздрава», регистрационный номер 01.200.2 00270., а так же в соответствии с НИР Проблемной комиссии №24.08 Научного Совета по «уронефрологии» РАМН МЗ СР РФ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: 10 Всемирном Видеоурологическом Конгрессе (Италия, 1998), 3 Конгрессе Европейского общества по

изучению импотенции (Турция, 1999), 1 Европейском Симпозиуме «Урогени-тальиая реконструктивная хирургия» (Италия, 1999),1 Конгрессе Профессиональной Ассоциации Андрологов (г. Кисловодск, 2001), 1 Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (г. Москва 2003), 7ой Конгрессе Европейского общества по Сексуальной медицине (Великобретания, 2004), 2ой Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (г. Москва, 2005), Конференции «Новые медицинские технологии» (г.Самара, 2006), 5ой региональной научно-практической конференции урологов Сибири (г.Томск, 2006), 1 Международном Конгрессе по Репродуктивной Медицине (г.Москва, 2006), апробации в ФГУ НИИ Урологии Росздрава.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, в том числе 1 Патент Российской Федерации (№ 2136217,1998).

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в практическую деятельность урологических отделений ФГУ «НИИ Урологии Росздрава», ГКУБ № 47 (г. Москва).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 370 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего (44 отечественных и 309 зарубежных источников). Работа содержит 95 рисунков и 62 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Исследование включало обследование и лечение 568 пациентов с врожденной и приобретенной деформацией полового члена в возрасте от 14 до 61 года (средний возраст 37,5 лет). 130 пациентов с изолированной врожденной эректильной деформацией, 387 пациентов с болезнью Пейрони, из них 43 пациента ранее оперированные, и 51 пациент с аномалиями урогенитального тракта (34-эписпадия/экстрофия, 17 -гипоспадия), обратившихся в клинику ФГУ «НИИ Урологии Росздрава» и 47 ГКУБ за период 1998-2005 гг..

Базовым для всех пациентов являлось сексологическое и психологическое тестирование, на основании которых осуществлялся селективный отбор пациентов для урогенитальной реконструкции. Проводилась коррекция психоэмоционального фона на предоперационном этапе и в послеоперационном периоде с использованием фармакотерапии, методик разъяснительной и рациональной психотерапии с элементами поведенческого и сексуального тренинга с последующей оценкой эффективности проведенного комплексного лечения по критериям эстетики, функциональности полового члена и показателю качества жизни. Сроки наблюдения составили от 1 года до 8 лет. Для сравнительной оценки геометрических параметров полового члена в исследование была включена группа из 12 здоровых добровольцев в возрасте от 25 до 35 лет.

В методы обследования были включены: сексологическое тестирование с использованием шкал тревоги и депрессии (НАОБ), (МАБЛЗ), качества жизни (ООЬ), (ЬББ) и эректильной функции (МИЭФ - шкала оценки интенсивности • эректильной дисфункции); фармакодопплорография, кавернозометрия; тесты определения пенильных девиаций (искуственная фармакологическая эрекция, аутофотографирование, вакуумэрекция) антропометрические методики, позволяющие оценить геометрические параметры полового члена (пенильный коэффициент, коэффициенты растяжимости белочной оболочки). Математически был рассчитан коэффициент укорочения полового члена, предопределяющий

относительную потерю длины полового члена в зависимости от угла деформации, где 1Л ,Ь2,ЬЗ это размеры сторон условного треугольника (рисунок I).

Рис. 1. Вычисление прогнозируемого укорочения полового члена: К= L3 / L1+L2, L1+L2=L раст., К% = (L раст. - L3) / L раст. X 100%; угол деформации.

Из 329 оперированных больных, 91 пациенту с врожденной эректильной деформацией и двумстам двадцати семи с болезнью Пейрони были выполнены различные виды корпоропластик, как, лоскутных (103) так и шшкационных (215), с преобладанием последних у пациентов с врожденной эректильной деформацией (87,9%). Фаллоэндопротезирование в сочетании с корпоропласти-кой было выполнено 6% пациентов с болезнью Пейрони. Использовались методики Бергера, Фингера, Брока-ЛУ.

Для лечения взрослых пациентов с эписпадией и экстрофией мочевого пузыря нами был разработан и внедрен в клиническую практику метод полной урогенитальной реконструкции (заявка на патент РФ № 2006137962) отличающийся от методики Митчел-Багли-Кайоне одномоментным выполнением удлиняющей уретро-корпоропласгики, а так же сфинктеро-спонгио- гланулопласти-ки (рисунок 2). Суть метода заключается в том, что после выполненной удли-

няющей корпоропластики с использованием аутовенозных лоскутов и тубуля-ризации уретральной пластинки (А), недостающая часть уретры наращивается за счет островкового тубуляризированного лоскута на питающей ножке (Б), с последующей транспозицией лоскута прямой мышцы живота и формированием в области задней уретры артифициального сфинктера (В), вентрализацией уретры и формированием спонгиозного тела за счет питающей ножки островкового уретрального лоскута (Г).

Рис. 2. Уретро-корпоро-сфинктеро-глануло-спонгиопластика (пояснения в тексте).

Сфин ктеропластика была выполнена в 73,5% случаев при сохранной ре-зервуарной функции мочевого пузыря, а удлиняющая уретро-корпоропластика

всем пациентам, в том числе и перенесшим различные виды кишечной деривации мочи, поскольку мы считаем, что даже при отсутствии естественного акта мочеиспускания формирование уретры как эякуляторного канала является важным компонентом социальной и сексуальной реабилитации. В 9% случаев кор-поропласгика сочеталась с моно или билатеральным протезированием полового члена.

Оперативные вмешательства у 17 пациентов с гипоспадией заключались в выполнении различных видов уретропластики с использованием местных тканей полового члена, корпоропластики с использованием как пликационных методик -47,1% (8) так и лоскутной корпоропластики 35,3% (6). В 17,6% (3) случаев устранение пенильной девиации было выполнено посредством иссечения хорды и Рубцовых тканей.

В своей работе мы делали акцент не только и не столько на оперативные методы лечения различных заболеваний, сколько на выявление тождественности синдромокомплексов, выявпемых у этих пациентов. Синдромальный подход позволил нам разработать единый диагностический и лечебный алгоритм вне зависимости от этиологии заболевания.

Анализ результатов исследования геометрических параметров полового члена в группе здоровых волонтеров показал, что размеры полового члена в растянутом состоянии сопоставимы с таковыми при эрекции (рисунок 3), что в дальнейшем, при исследовании основных групп пациентов, позволило нам избегать применения инвазивных интракавернозных тестов, сопряженных с высоким риском развития приапизма. С нашей точки зрения абсолютные размеры полового члена в расслабленную фазу диагностического значения не имеют. Приоритетным являются функциональные размеры органа, т.е. размеры при эрекции или растяжении. Длина полового члена в расслабленном состоянии не предопределяет длины органа при эрекции. Значение имеет коэффициент растяжимости или градиент прироста длины, зависящий от биомеханических свойств кавернозной ткани и белочной оболочки (рисунок 4).

б

и ®тя-1?м спг®—

- □ К расе.

О К эрек.

- -Линейный (К расе.)

— -Линейный (К эрек.) -1- I -1 -Г- 1 1 1- 1 1 1

О 2 4 6 8 10 12 14

Рис. 3. Соотношение коэффициентов в растянутом состоянии и при эрекции: К растяжимости = Ь растянутого (эрекция) / Ь расслабленного

Коэффициент растяжимости

Рис. 4. Соотношение эластичности белочной оболочки и коэффициента растяжимости.

Антропометрические исследования у пациентов с врожденными и приобретенными заболеваниями урогенитального тракта, наряду с широкой вариабельностью абсолютных значений выявили ряд закономерностей (таблица 1).

Таблица 1. Результаты геометрических измерений.

Параметры Норма N=12 Врожд. эрект. деформация N=130 Болезнь Пейрони N=344* Аномалии урогенитально-го тракта

Эписпадия N=34 Гипоспадия N=17

Ь рассл. (см) 9,3±1,25 11,4±1,5 9,3±1,05 6,2±1,5 8,2±1,5

Ь растянутого (см) 13,8±2,0 16,6±2,5 12,2±1,23 8,7±1,1 11,7±1,5

ШЬ 0.25±0,06 0,19±0,08 0,31 ±0,9 0,358±0,6 0,26±0,1

Градиент прироста длины (%) 48,2 45,6 31,1 40,3 42,6

Крастяж. 1,48±0,23 1,45±0,21 1,31±0,18 1,40±1,3 1,43±1,2

Эластичность белочной оболочки 3,67±2,3 - 2,45±0,7 2,76±1,1 -

Примечание: * 43 пациента с ранее перенесенными оперативными вмешательствами не включены в обработку.

Средняя длина полового члена у пациентов с изолированной врожденной эректильной деформацией была больше на 81,5%, в сравнении со средней длиной полового члена у здоровых добровольцев. При этом коэффициент растяжимости и градиент прироста длины были сопоставимы. По нашему мнению проблема врожденной эректильной деформации может быть охарактеризована как проблема «длинного полового члена». Поэтому возникающие в ряде случаев эректильные расстройства у данной группы пациентов необходимо рассматривать не только с позиции психогенной эректильной дисфункции, но и с пози- • ции соотношения перфузионных объемов и функционального объема полового члена (кавернозный объем), определяемого, в первую очередь, пенильным коэффициентом. Низкий пенильный коэффициент в совокупности с психологическим напряжением сексуального дебюта приводит к ситуационному уменьшению перфузии кавернозных тел (корпороваскулярная диспропорция) и неудачной попытке коитуса, с последующей фиксацией в виде фобического невроза ожидания.

У пациентов с болезнью Пейрони размеры полового члена в расслабленном состоянии были сопоставимы с таковыми в группе здоровых волонтеров. При этом коэффициент растяжимости и градиент прироста длины были в 1,12 раза и 1, 5 раза ниже соответственно. Изменение градиента прироста у пациентов с болезнью Пейрони мы связываем с генерализованным снижением эластичности белочной оболочки, о чем свидетельствует и снижение показателя ее эластичности в 1,5 раза.

У пациентов с эписпадией/экстрофией было отмечено уменьшение в размерах как растянутого, так и расслабленного полового члена (синдром «малого полового члена»). Средние значения пенильного коэффициента лежали в пределах 0,358±0,6 (высокий пенильный коэффициент). Коэффициент растяжимости в данной группе был сопоставим с таковым в группе здоровых волонтеров, а эластичность белочной оболочки оказалась в 1,3 раза ниже показателя у здоровых волонтеров. Снижение растяжимости белочной оболочки связываем с проявлениями основного заболевания, а так же с Рубцовыми изменениями оболочек полового члена вследствие предшествующих оперативных вмешательств, фиброзными изменениями неоуретры (ригидная уретра).

Геометрические показатели у пациентов с гипоспадией были субоптимальны с тенденцией приближения к размерам, характерным для «малого полового члена».

Результаты геометрических измерений позволили сделать вывод, что если развитие синдрома «малого полового члена» для пациентов с эписпадией и экс- -трофией мочевого , пузыря носит врожденный характер, то для пациентов с болезнью Пейрони данный синдром является приобретенным, несмотря на сопоставимые размеры полового члена в расслабленном состоянии с группой здоровых волонтеров.

С нашей точки зрения коррекция размеров полового члена должна проводиться в тех случаях, когда его параметры соответствуют принятому определению микропениса и малого полового члена либо уменьшились в силу раз-

личных факторов (приобретенный малый половой член). Вопрос о коррекции размеров полового члена при классической генитальной дисморфофобии считаем весьма дискутабельным и относящимся не только и не столько к сфере эстетической и реконструктивной хирургии, сколько к сфере психологии, сексологии и психиатрии. А решение данного вопроса совершенно очевидно лежит в плоскости, объединяющей перечисленные направления медицинской науки. При наличии реальных анатомических или антропометрических предпосылок к развитию элементов данного синдрома, показания к оперативной реконструкции должны ставиться не только на основании анализа факторов, приведших к их формированию, но и с учетом психологической структуры личности, а так же оценки степени социальной и сексуальной дезадаптации

Учитывая особую личностную значимость размеров полового члена для мужчины, особенно молодого возраста, любые хирургические вмешательства, по нашему мнению, должны по возможности проводится с максимальным сохранением длины органа. В случае приобретенного или врожденного синдрома «малого полового члена» усилия должны быть направлены на восполнение длины. Наше убеждение основано на том, что основной задачей урогениталь-ной реконструкции вне зависимости от причины возникновения девиации полового члена является полная социальная и сексуальная адаптация пациентов. Реализация данной задачи невозможна без достижения психологического, ин-траперсонального комфорта.

Общим для всех пациентов, включенных в исследование, являлся синдром «деформированного полового члена». В результате проведенной сравнительной оценки различных методик определения пенильных девиаций были сделаны выводы не только о диагностической ценности каждой из них, но и выявлены особенности личностной оценки существующей проблемы «деформированного полового члена» у пациентов с различными заболеваниями уроге-нитального тракта. В группе пациентов с врожденной эректильной деформацией использование фармакологически индуцированной эрекции и аутофото-

графирования позволило сократить количество пациентов с жалобами на угол деформации более 20 градусов на основании словесного описания и графического изображения (рисования) на 24,2%. Неадекватная оценка степени деформации пациентами свидетельствовала о наличии элементов синдрома «гени-тальной дисморфофобии». Более выраженная склонность к преувеличению эректильной деформации отмечалась у пациентов, реально имеющих менее выраженные пенильные девиации и у пациентов, не имеющих сексуального опыта (дебютанты )в сравнении с пациентами, совершивших попытку коитуса (17,2% против 6,9% соответственно).

Для пациентов с болезнью Пейрони, вне зависимости от стажа заболевания, сроков обращения и возраста, характерна более реалистичная оценка пе-нильной девиации. Сокращение абсолютного количества пациентов с углом деформации более 20 градусов при проведении объективных тестов отмечено лишь на 3,9%. По нашему мнению данное обстоятельство определяется более стабильным психоэмоциональным фоном и предшествующим позитивным сексуальным опытом.

Таким образом, считаем клинически оправданным полагаться на результаты фармакологически индуцированной эрекции при оценке пенильной девиации. Хотя последняя не является абсолютным методом и сопряжена с риском развития приапизма, в особенности у пациентов с врожденной эректильной деформацией, она по нашему мнению является наиболее объективным методом определения истинного угла деформации, причем при развитии патологической эрекции достоверность исследования увеличивается. Высокую информативную ценность представляет и аутофотографирование. Однако возможные погрешности при выборе угла съемки, в особенности при комбинированном характере деформации уменьшают достоверность метода. Кроме того, по вполне понятным причинам, метод не может быть использован в массовом масштабе. Перфузионная эрекция, выполняемая после скальпирования полового члена, является приоритетным методом интраоперационной оценки угла деформации

полового члена. Словесное описание и графическое изображение девиаций, предоставляемые самим пациентом в сравнении с вышеуказанными методиками позволяют выявить дисморфоманические тенденции, в конечном итоге влияющие на уровень ожидания от предстоящего оперативного лечения. Использование вакуумэрекгора для определения степени пенильной девиации оправдано лишь при заведомо малых (менее 20 градусов) девиациях. В целом метод обладает малой диагностической ценностью.

В клиническом течение синдрома «малого и /или деформированного» полового члена различной этиологии отмечен ряд закономерностей, в первую очередь связанных с изменением психоэмоционального фона, несущего в себе признаки, как эндогенной тревоги, так и эндогенной депрессии (таблица 2).

Таблица 2. Сравнительные результаты оценки психоэмоционального статуса.

Критерии I (п=130) II (п=387) III (п=51)

Средний балл

НАББ: Тревога Депрессия 8 (СКТ) 9 (СКД) 9 (СКТ) 7(Н) 8 (СКТ) 9 (СКД)

МАОЯБ 16 (МДЭ) 13 (Н) 18 (МДЭ)

ООЬ 5 («плохо») 5(«плохо») 5(«плохо»)

Примечание: 1-пациенты с изолированной врожденной эректильной деформацией, П-с болезнью Пейрони, Ш-с аномалиями урогенитального тракта (экс-трофия/эписпадия, гииоспадия);Н- норма, СКД- субклиническая депрессия, СКТ- субклиническая тревога, МДЭ- малый депрессивный эпизод; НАОБ-Госпитальная шкала тревоги и депрессии, МА1Ж8-шкала Монтгомери-Асберг, ООЬ-шкала качества жизни.

Как видно из таблицы №2, вне зависимости от причины синдром «малого и/или деформированного полового члена» значимо снижает показатели качества жизни. Частота встречаемости тревожной депрессии в группе пациентов с врожденной эректильной деформацией была вполне сопоставима с таковой у пациентов с пороками развития урогенитального тракта, таких как эписпадия, экстрофия мочевого пузыря и гипоспадия, хотя степень анатомических нарушений и функциональных расстройств была абсолютно несопоставима. При

этом степень тревожно-депрессивных состояний, отмечаемых у пациентов с изолированной врожденной эректильной деформацией, не зависела от выраженности девиации полового члена, о чем свидетельствует преобладание субклинической тревоги и умеренного депрессивного эпизода при углах менее или равных 20 градусам.

В противоположность пациентам с болезнью Пейрони, у которых степень невротизации нарастала по мере увеличения угла искривления полового члена и присоединения расстройств эрекции (рисунок 5).

Причины данного обстоятельства кроются в особенностях психоэмоционального статуса, присущего самой молодой, зачастую не имеющей позитивного сексуального опыта исследуемой группе. К данным особенностям относятся дисморфоманические тенденции, отмечаемые практически в половине случаев, признаки которых выявляются при сексологическом тестировании и сравнении данных графического изображения девиаций с результатами фотографирования и искусственной фармакологической эрекции, при котором 54% пациентов преувеличивали степень выраженности деформации.

В результате невротизации изменялась личностная оценка ситуации, оказывающая влияние на мотивационные ожидания пациентов. В 43% случаев у пациентов с врожденной эректильной деформацией выявлена ретардация психосексуального развития с деформацией стадии формирования полоролевого поведения.

в

110 п

100

о во

а 60 -а

И 50

о

? 40

к

о 30

185

■ скт шквт

■ мдэ ■ УДЭ

1

более 20 менее 20 градусов градусов

более 20 градусов

менее 20 градусов

Рис. 5. Взаимосвязь степени невротической реакции от выраженности деформации полового члена у пациентов с врожденной эректильной деформацией и болезнью Пейрони: 312 пациентов с болезнью Пейрони (А); 130 пациентов с врожденной эректильной деформацией (Б).

Психоэмоциональное состояние пациентов с изолированной и с приобретенной эректильной деформацией (болезнь Пейрони) можно характеризовать с позиции реактивных состояний, протекающих без выраженных пскхотиче-

ских нарушений. Первоначально возникал невроз страха (тревоги), постепенно переходящий в невротическую депрессию. Депрессия данных пациентов не имела меланхолического аффекта, тревога характеризовалась стертыми проявлениями. Невротическая реакция у данных пациентов была ограничена во времени, развивалась только в ответ на конкретную дезадаптирующую ситуацию, т.е. приводила к дезадаптации в узком смысле. У данной категории пациентов, как правило, не присутствовала социальная дезадаптация, и психотравмирую-щее влияние ограничивалось сексуальной и личностной дезадаптации, что проявлялось в ограничении и избегании сексуальных контактов с противоположным полом. Тем не менее, в 24% случаев при врожденной эректильной деформации отмечены грубые изменения характера и образа жизни, приводящие к общей социальной дезадаптации.

Большинство обследованных пациентов с аномалиями урогенитального тракта (эписпадия/экстрофия, гипоспадия) перенесли многочисленные оперативные вмешательства в детском возрасте. Анализируя характер лечебного подхода при аномалиях развития, необходимо указать на различия приоритетных направлений в урогенитальной реконструкции детского и зрелого возраста В задачи урогенитальной реконструкции детского возраста входили в первую очередь коррекция недержания мочи, формирование мочевого пузыря и мочеиспускательного канала или отведение мочи. Эстетические проблемы и вопросы функциональности полового члена не только как органа для мочеиспускания, откладывались на неопределенное время, а иногда и не выполнялись вообще. К пубертатному периоду становилось ясно, что функциональные и эстетические задачи решены не в полном объеме. Неоднократно перенесенные оперативные вмешательства в детском возрасте приводили к более сложным, комбинированным деформациям полового члена, функциональной несостоятельности органа, потере его длины, что и являлось причиной полной сексуальной и социальной дезадаптации данной категории пациентов. Безусловно, проблема комплексной функционально-эстетической коррекции в детском возрасте

очень сложна. Сложность обуславливается тесной взаимосвязью соматического и психосексуального развития мальчика и подростка. С одной стороны, у мальчика, не достигшего психосексуальной зрелости, без сформированной поло-ролевой функции, не квалифицирующего свои пожелания, логично было бы отсрочить оперативное вмешательство на более поздний период, когда сформируется поло-ролевая функция. С другой стороны, у пациентов с урогениталь-ными аномалиями развития четко прослеживается взаимный круг психосоматического отягощения, что наглядно демонстрируют исследования, свидетельствующие о том, что ретардация психосексуального развития с выраженной деформацией стадий формирования половой аутоиндентификации, полороле-вого поведения и психосексуальной ориентации отмечается у 94,1% пациентов с экстрофией/эписпадией и у 58,8% с гипоспадией.

Сохраняющееся на протяжении многих лет недержание мочи, как впрочем и эстетическое «уродство», которое у пациентов с аномалиями урогени-тального тракта не является предметом фантазий, тормозят адекватное психосексуальное развитие мальчика, способствует формированию множественных комплексов, приводят к отчуждению и одиночеству. Длительно существующее псйхотравмирующее влияние эстетического и функционального дефектов приводит к тому, что невротическое реагирование расширяется на все более широкий круг воздействия, приводя к общей дезадаптации. Т.е. личностная дезадаптация постепенно переходит в социальную. Психологическое состояние пациентов с экстрофией, эписпадией и гипоспадией характеризуется нами как нев-розоподобное с депрессивным компонентом. Термины «эписпадийный инвалид» и «гипоспадийный инвалид» считаем правомочными, отражающими общую дезадаптацию данных пациентов.

Выход из сложившейся ситуации видим в одиоэтапности и преемственности оперативного лечения с учетом изменяющихся с течением времени возрастных приоритетов и мотиваций, а так же во включении в программу ком-

пдексной реабилитации детских психологов и психиатров, степень участия которых в настоящее время, к сожалению, ничтожно мала.

Известно, что особенно значима для человека информация, вызывающая необходимость принимать решения, т.е. затрагивающая его будущее. Пока решение не принято, не выработана твердая линия поведения, сохраняется эмоциональная напряженность, усиливающая личностный стресс на фоне сохраняющегося действия психотравмирующей ситуации. Использование нами комплексного лечебного подхода с применением медикаментозной и психотерапевтической коррекции, в частности разъяснительной, рациональной психотерапии с элементами поведенческого и сексуального тренинга, способствовало формированию стратегии поведения, прекращало поиск выхода из ситуации, что влекло за собой разрядку эмоциональной напряженности. Результаты коррекции психоэмоционального состояния на предоперационном этапе представлены в таблице 3.

Таблица 3. Результаты повторного тестирования пациентов после проведенной психоэмоциональной коррекции.

Критерии I П Ш

(п=130) (п=387) (п=51)

МАЛЯБ 16(МДЭ)/12 (Н) 13(Н)/10(Н) 18(МДЭ)/17(МДЭ

С>оь 5/3 5/4 5/5

Примечание: I -пациенты с изолированной врожденной эрекгальной деформацией, П -пациенты с болезнью Пейрони, Ш-пациенты с экстрофией/эписпадией и гипоспадией, Н- норма, МДЭ - малый депрессивный эпизод.В числителе показатели до лечения, в знаменателе-после проведенной коррекции психоэмоционального фона; ООЬ-шкала качества жизни, МАГЖБ- Шкала Монтгомери-Асберг.

Предоперационная коррекция невротических расстройств позволила не только сгладить выраженность тревожно-депрессивной симптоматики, стабилизировать психоэмоциональное состояние, но и добиться полной сексуальной адаптации и избежать оперативных вмешательств в 13,9% случаев у пациентов

с врожденной эректильной деформацией и болезнью Пейрони. У пациентов с аномалиями урогенитального тракта уменьшение выраженности тревожно-депрессивных расстройств отмечено лишь на 19,1% при использовании фармакотерапии.

Таким образом, исследование психо-змоционального состояния пациентов с синдромом «деформированного и/или малого» полового члена является неотъемлемой частью лечебно-диагностического алгоритма, так как стабилизация психологического фона способствует формированию стратегии поведения, формированию адекватного объема ожиданий от оперативного вмешательства, позволяет в ряде случаев избежать последнего. Выполнение реконструктивных вмешательств на адаптивном психологическом фоне приводит к сокращению сроков сексуальной и социальной реабилитации.

Сексуальная дисфункция часто сопутствовала синдрому «малого и/или деформированного полового члена» и зачастую приводила к сексуальной абстиненции или невозможности совершения сексуального дебюта. Васкулогеи-ная эректильная дисфункция или сосудистая форма сексуальной дисфункции не являлись тому единственной причиной.

Сознательное избежание гетеросексуальных контактов было отмечено в 86,1% (112) случаев у пациентов с изолированной эректильной деформацией (77,6% - викарные и суррогатные формы сексуальной активности), в 34,6% (134) - у пациентов с болезнью Пейрони. Сосудистая форма сексуальной дисфункции как причина невозможности совершения сексуального дебюта составила лишь 8,0% при изолированной врожденной эректильной деформации, а как причина сексуальной абстиненции у пациентов с болезнью Пейрони отмечалась в 24,6% случаев.

Первичная сексуальная дисфункция, как фактор сексуальной абстиненции и невозможности совершения сексуального дебюта являлась приоритетной у пациентов с врожденной эректильной деформацией, в сравнении с пациентами с болезнью Пейрони - 82,1% против 49,2% соответственно. О преимущест-

венном первичном поражении сексуальной сферы пациентов с врожденной эректильной деформацией свидетельствует высокая частота сексуальной адаптации на фоне проведенной психо-эмоциональной коррекции (21,3%), а так же повышение среднего балла эректильной функции с 21 (мягкие формы эректильной дисфункции) до 25 (отсутствие эректильных проблем) на фоне терапии.

Соотношение первичных (49,2%) и вторичных форм (50,8%) сексуальной дисфункции у 134 пациентов с болезнью Пейрони в стадии сексуальной абстиненции было сопоставимо. Следует отметить, что на долю сосудистой формы эректильных расстройств приходилось 24,6%. Структура первичных сексуальных расстройств была различна в исследуемых группах пациентов (таблица 4).

Таблица 4.Структура первичной сексуальной дисфункции у пациентов с врожденной эректильной деформацией и болезнью Пейрони.

Форма сексуальной дисфункции Количество пациентов в %

Врожденная эрек-тильная деформация (в=92) Болезнь Пейрони (п=66)

Васкулогенная 9,8 50

Невроз ожидания неудачи - 22,7

Фобический невроз 60,8 9,1*

Мнимое сексуальное расстройство 21,7 18,2

Паторефлекторная 7,6 -

Примечание: *коитофобия, канцерофобия, болевой синдром.

Викарные и суррогатные формы половой активности у пациентов с экс-трофией/эписпадией отмечались в 94,1% случаев. Реализация полового влечения происходила за счет мастурбации в 61,7% (21 ) случаев, в 35,3% (12)-только за счет поллюции.

Из 34 пациентов с экстрофией/эписпадией лишь один был женат и использовал, наряду с викарными, суррогатные формы половой активности (петтинг). Причем данный мужчина имел не коррегируемую ранее эписпадию. Данный случай редкое исключение.

Из 17 пациентов с гипоспадией 41,2% - (7) вступили в традиционные гетеросексуальные отношения, трое из них были женаты 58,8% (10) использовали викарные и суррогатные формы половой активности.

Сексуальная дисфункция в 91,2% (31) случаев у пациентов с экстрофи-ей/мочевого пузыря носила вторичный характер, так как невозможность осуществления сексуального дебюта была связана с функциональными и эстетическими проблемами. В 8,8% (3) случаев невозможность осуществления традиционного коитуса была связана с эрекгильными нарушениями в связи с корпо-ральным фиброзом, развившимся в результате предшествующих оперативных вмешательств.

Невозможность для пациентов с гипоспадией проведения традиционного коитуса в 9 случаях была связана с деформацией полового члена и его видом, а в 3-х несла в себе признаки фобического невроза. Эректильные расстройства в двух случаях были связаны с Рубцовыми изменениями кавернозной ткани, а в одном случае были психогенно обусловлены.

Тщательный анализ причин сексуальной дезадаптации способствует правильному выбору тактики лечения с привлечением возможностей психотерапевтической коррекции.

Контрольное обследование после проведенной психологической реабилитации было проведено в группе 318 пациентов из них 24 пациента с ранее перенесенными оперативными вмешательствами. Эректильные расстройства различной степени выраженности в данной группе пациентов отмечались в 13,8% (44). Из 44 пациентов невозможность инициации эрекции отмечена в 13,6%, поддержания эрекции в 59,1% случаев.

По результатам выполненного допплерографического исследования в группе 34 пациентов с эректильной дисфункцией (исключена группа с ранее перенесенными оперативными вмешательствами) были диагностированы характерные изменения допплеро графического спектра, представленные в таблице 5. В 76,4% случаев были выявлены, по крайней мере, один из факторов риска

сосудистой патологии (гиперлипедемия, табакокурение, сахарный диабет и др.). Из 34 пациентов с ЭД 18 (52,9%) отмечали эректильные расстройства различной степени выраженности до выявления симптомов болезни Пейрони.

Таблица 5. Результаты фармакодопплерографии у пациентов с болезнью Пейрони и сопутствующей эректильной дисфункцией.

Эре ктильная функция анамнез Норма ВОД АН А-В

ЭД (34) 5,8% (2) 52,9% (18) 11,7% (4) 29,4% (10)

Примечание: ЭД-эректильная дисфункция; ВОД-веноокктозивная дисфункция; АН-артериальная недостаточность;А-В-артерио-венозная недостаточность полового члена.

Среди нарушений пенильного кровотока преобладает венооюслюзивная дисфункция - 52,9%. Ультразуковые признаки кавернозного фиброза были выявлены в 23,5% случаев (8).

По данным допплерографии у 10 пациентов с ранее выполненными оперативными вмешательствами и эректильными нарушениями так же преобладала веноокклюзивная дисфункция (70%). Обращает на себя внимание преобладание данной формы эректильных расстройств у пациентов с перенесенной ранее операцией ЫезЫЧ -30% против 10% при пликационных методиках.

При допплерографии в группе пациентов с эписпадией и экстрофией был выявлен ряд закономерностей, касающихся анатомических особенностей кровоснабжения полового члена. Дорсальный сосудисто-нервный пучок в 25 случаях располагался латерально. К особенностям кровотока при столь выраженной аномалии развития мы относили условно компенсаторные высокие систолические скорости, в ряде случаев превышающие средние значения систолических скоростей в здоровой популяции мужчин. Если у здоровых мужчин средние значения систолической скорости кровотока лежали в пределах 25±8 см/с, то у обследованных нами пациентов с эписпадией данные значения составляли 29±12 см/с.

При болезни Пейрони совпадение результатов ультразвукового лоциро-вания «бляшки» с пальпаторным определением ее размеров составляет 67%. Корреляционных взаимосвязей между размерами бляшки и степенью выраженности эректильных расстройств выявлено не было.

Динамическая кавернозометрия, выполненная в группе 34 пациентов с болезнью Пейрони и сопутствующей эректильной дисфункцией и 130 пациентов без расстройств эрекции показала достаточно широкую вариабельность всех исследуемых параметров. Пациенты были разделены на группы в зависимости от регистрируемых средних значений интракавернозного давления (таблица 6, таблица 7). Ни в одном случае у пациентов с эректильными расстройствами не было зарегистрировано интракавернозное давление, превышающее 80 мм.рт. ст., а значения коэффициента 30-секундного падения интракавернозного давления значимо превышали стандартизированные показатели нормы. Результаты кавернозометрии наглядно демонстрируют преобладание веноокк-люзивной дисфункции, как этиотропного фактора эректильных расстройств при болезни Пейрони.

Таблица 6. Параметры кавернозометрии у 34 пациентов с болезнью Пейрони и эректильной дисфункцией.

ИД (мм.рт.сг. / Пациенты Средние значения ИД, (мм.рт.сг). 30-сек.падение ИД (мм.рт.ст/с) Поддерживающие перфузионные скорости (мл/мин)

>70 (N=8) 73,8±5,0 1,6±0,82 12,3±7,5

<70 но >50 (N=8) 58,1 ±32 2,08±0,73 38,8±22,5 •

< 50 (N=18) 33,8±16,5 2,95±1,05 87,7 ±27,5

Примечание: здесь и в таблицах 7, 8 ИД- интракавернозное давление.

Таблица 7. Соотношение интракавернозного давления и результатов допплеро-графии у 34 пациентов с болезнью Пейрони и эректильной дисфункцией.

ИД мм.рт.ст. Данные допплерограе ши (кол-во пациентов)

Норма ВОД АН АВ

>70 2 4 2 0

<70 но >50 0 4 2 2

<50 0 10 0 8

Примечание: здесь и в таблицах 9, 10 ВОД- веноокюпозивная дисфункция, АН-артериальная недостаточность полового члена, АВ- артерио-венозная недостаточность полового члена.

Результаты исследования 130 пациентов с болезнью Пейрони без сопутствующих эректильных нарушений (таблица 8) и анализ данных кавернозомет-рии и допплерографии в совокупности с геометрическими характеристиками полового члена позволили нам ввести понятия «субоптимальных параметров кровотока» и «субклинической веноокклюзивной дисфункции», которая характеризуется: интракавернозным давлением 50 мм рт. ст., которое можно считать пороговым, отражающим состояние перехода полового члена из открытой системы с сохранным и активным венозным оттоком в закрытую, с активированным веноокюпозивным механизмом;коэффициентом падения интракавернозного давления, лежащего в пределах 1,75±0,93 - 2,1±0,8 мм рт. ст./сек; поддерживающими перфузионными скоростями до 29,2±15 мл/мин.

Таблица 8. Параметры кавернозометрии у 130 пациентов с болезнью Пейрони без эректильной дисфункции.

ИД (мм.рт.ст.) / Пациенты Средние значения ИД (мм.рт.ст.) 30-сек.падение ИД (мм.рт.ст/с) Поддерживающие перфузионные скорости (мл/мин)

>70 (N=52) 78,8±12,5 1,3±0,58 9,5±5,5

<70 но >50 (N=64) 62,5±5,0 1,62±0,93 28,5±19,5

< 50 (N=14) 46,1±7,5 2,1 ±0,83 33±25

Изменения пенильной гемодинамики у пациентов без сопутствующих эректильных расстройств при допплерографии было выявлено в 66,2%. Среди нарушений пенилыюго кровотока преобладала веноокклюзивная дисфункция -55,4%. Частота выявляемой дисфункции веноокюпозивного механизма была сопоставима с таковой в группе с сопутствующими эректильными нарушениями (таблица 9, таблица 10). Отмеченные изменения пенильной гемодинамики, как по типу венооккгаозивной дисфункции, так и по типу артерио-венозной недостаточности у пациентов с болезнью Пейрони без сопутствующих эректильных расстройств можно объяснить лишь с позиции «субклинического периода эректапьной дисфункции», стадии компенсации или «сосудистого предела».

Таблица 9. Результаты фармакодопплерографии у пациентов с болезнью Пейрони.

Эректильная функция анамнез Норма вод АН АВ

Без ЭД (130) 33,8% (44) 55,4% (72) 0 10,7% (14)

Таблица 10. Соотношение интракавернозного давления и результатов допплерографии у 130 пациентов с болезнью Пейрони без эректильной дисфункции.

ИД мм.рт.ст. Данные допплерографии (кол-во пациентов)

Норма ВОД АВ

>70 36 12 4

<70 но >50 8 50 6

<50 0 10 4

Полученные в результате анализа скоростей кровотока данные у пациентов с болезнью Пейрони с сопутствующими расстройствами эрекции и без них позволили нам рассматривать показатели систолической скорости кровотока, лежащие в пределах более 25 но менее 35 см/сек, как пограничные или субоптимальные, соответствующие «субклинической» веноокклюзивной дисфункции

при болезни (таблица 11). Следует отметить, что данные субоптимальные значения систолической скорости являются стандартизированными показателями нормы в здоровой популяции мужчин.

Таблица 11. Характер регистрируемой систолической скорости кровотока у пациентов с болезнью Пейрони.

Пик систолической скорости (см/с) Норма (п=44/2) ВОД (п=72/18) А-В (п=14/10) АН (п=0/4)

>35 36/2 - - -

>30 <35 6/0 24/4 - -

>25 <30 2/0 48/14 14/2 -

<25 - - 0/8 0/4

Примечание: ВОД-веноокюпозивная дисфункция, А-В-артерио-венозная недостаточность полового члена, АН-артериальная недостаточность полового члена. В числителе-число пациентов без эректильных нарушений, в знаменателе-число пациентов с расстройствами эрекции.

Исследование пенильной гемодинамики у пациентов с болезнью Пейрони позволило сделать вывод, что для достижения адекватного пенильного давления, пациентам с болезнью Пейрони требуются более высокие, чем стандартные скоростные характеристики кровотока, что объясняется условно компенсаторной попыткой организма достичь компетентности веноокклюзивного механизма, т.е. компенсировать избыточный венозный отток максимально возможным артериальным притоком. Срыв компенсаторных механизмов приводит к декомпенсации пенильной гемодинамики и сокращению периода «субклинической эректильной» дисфункции.

При анализе геометрических параметров полового члена у пациентов с болезнью Пейрони без сопутствующих эректильных расстройств было установлено, что в 88,7% случаев субнормальные показатели интракавернозного давления, относительно небольшие поддерживающие перфузионные скорости (20-29,2 мл/мин) и коэффициент 30- секундного падения интракавернозного давления (1,6-2,1 мм.рт.ст./сек) сочетаются с высокими значениями пенильного

коэффициента ( от 0,318 до 0,365).

В ходе исследования нами так же установлено, что важнейшую роль играют не только абсолютные значения пенильного коэффициента, но и его динамика на фоне прогрессирования заболевания. Не менее 84% пациентов в ходе течения заболевания демонстрируют изменение пенильного коэффициента в сторону его увеличения. Данное обстоятельство указывает на то, что расстройства гемодинамики, прогрессирующие в результате естественных патофизиологических процессов при болезни Пейрони, развиваются параллельно с уменьшением функционального корпорального объема и увеличением пенильного коэффициента в силу тех же патофизиологических механизмов.

Известно, что во время эрекции, в норме, увеличивающийся артериальный приток приводит к увеличению объема кавернозной ткани и увеличению емкостного сопротивления. В случае интактности веноокклюзивного механизма кавернозная емкость настолько мала, что для поддержания интракаверноз-ного давления необходимы минимальные артериальные притоки. Результаты предшествующих исследований показали, что для достижения адекватной ригидности полового члена у пациентов с высоким пенильным коэффициентом требуются более низкие показатели перфузионных поддерживающих скоростей и интракавернозного давления. У пациентов с низким пенильным коэффициентом адекватная ригидность полового члена достигается при более высоком уровне интракавернозного давления, а для его развития и поддержания требуются более высокие скорости перфузии кавернозных тел. Т.е. пациенты с высоким пенильным коэффициентом в большей степени способны преодолевать направленные аксиально при интроекции нагрузки. Следовательно, закономерное «укорочение» полового члена, увеличение пенильного коэффициента в процессе прогрессирования болезни Пейрони есть ни что иное, как условно компенсаторная реакция, направленная на сохранение функциональности органа в условиях развивающейся веноокклюзивной дисфункции. Таким образом, с одной стороны в исходе болезни Пейрони могут развиться эректильные нарушения, а с другой стороны, эректильная функция может и улучшиться.

Полученные в результате исследования данные можно экстраполировать на оперативные вмешательства, приводящие к изменениям геометрии полового члена и соответственно увеличивающие или уменьшающие функциональный корпоральный объем. В задачу пенильной реконструкции, по нашему мнению входит создание равновесия между эстетическим компонентом (длина и форма) и функциональным (сохранность эректильной функции).

Все методы коррекции девиации полового члена можно отнести к двум группам: увеличивающие корпоральный объем или его уменьшающие. Все методы коррекции девиации объединяет единый принцип-изменение геометрии полового члена. Неизбежным исходом пликационных методик является укорочение полового члена, в то время как лоскутные корпоропластики сохраняют и увеличивают дину органа.

Критерий длины полового члена, входящий в понятие эстетики- органа, имеет особую личностную значимость и проблема его укорочения помимо эстетического часто приобретает и функциональное значение, так как в сознании мужчины «малый половой член» тождественен понятию «неполноценности». Данное убеждение создает благодатную почву для развития множества психологических комплексов, которые в свою очередь сказываются и на сексуальной функции в целом (мнимые сексуальные расстройства).

На основании анализа данных более 300 антропометрических измерений в основной и контрольных группах здоровых волонтеров нами эмпирически, а в последующем и математически был рассчитан коэффициент укорочения, пре1 допределяющий относительную потерю длины полового члена при выполнении пликационных методик в зависимости от угла деформации.

Взяв за основу средние показатели длины полового члена в растянутом состоянии, средние значения углов девиации с максимальными отклонениями у пациентов изолированной врожденной эректильной деформацией, с болезнью Пейрони и пациентов с гипоспадией, мы просчитали коэффициент укорочения, процентную потерю длины полового члена, определили взаимосвязи данных

показателей и их соотношение с углами деформации. При анализе в каждой группе пациентов получены сопоставимые результаты. Было установлено, что коэффициент укорочения, определяемый градиентом между вогнутой и выпуклой поверхностью полового члена, предопределяет процентную потерю длины, что позволило сформулировать общие для всех девиаций принципы, вне зависимости от исходной длины полового члена. Отмечена обратная взаимосвязь между углом девиации и коэффициентом укорочения (таблица 12, рисунок 6). Между углами девиации и потерей длины отмечается прямая зависимость.

Таблица 12. Соотношение коэффициента укорочения, процентной потери длины и величины девиации полового члена.

Угол девиации Коэффициент укорочения Потеря длины (%)

0"-45" 1,0-0,8 0-20

45"-65и 0,8-0,7 Более 20

/ссЧ свыше 65 менее 0,7

Примечание: При углах свыше 65 градусов % потери длины составляет от 39 до 55%.

_______________

<» И в N

« « пГ -Ч-

% потери длины

[1111 зона девиации от 0 до 45 градусов ШШ;;: зона девиации свыше 45 градусов

Рис. 6. Соотношение коэффициента укорочения и процентной потери длины (суммированные данные).

При углах деформации 45 градусов средний коэффициент укорочения полового члена составил 0,8, что соответствует 20% потере длины органа при средних размерах в исследуемых группах в растянутом состоянии или при эрекции. При углах деформации от 65 градусов и выше потеря длины будет превышать в среднем 30%, а коэффициент укорочения составит 0,7 и менее. Мы склонны рассматривать коэффициент укорочения 0,8 как пограничный, а коэффициент 0,7 как критический, за пределами которого лежит уменьшение длины, потенциально способное привести к формированию синдрома малого полового члена независимо от исходных абсолютных размеров органа.

Анализ полученных результатов позволил сформулировать показания к различным типам корпоропластик, изменяющих пенильную геометрию и соответственно влияющих на корпороваскулярную пропорцию.

Вне зависимости от причины возникновения пенильной девиации показаниями к выполнению удлиняющих лоскутных корпоропластик являются:

1. коэффициент укорочения менее 0,8 или угол деформации более 45 градусов;

2. комплексная деформация полового члена с изменением диаметра кавернозных тел («песочные часы»).

Экстраполировав результаты допплерографического и антропометрического обследований пациентов с эксгрофией и эписпадией на результаты исследования в группе пациентов с болезнью Пейрони без эрекгильных расстройств, мы пришли к выводу, что при столь сложной аномалии развития уро-генитального тракта не отмечается гипоплазии сосудисто-нервного пучка полового члена, а высокие скоростные характеристики пенильного кровотока, превосходящие субоптимальные значения позволяют прогнозировать у данной категории пациентов удлиняющую коропоро пластику как успешную, с позиции критерия функциональности.

Следует учитывать, что риск развития послеоперационной эректильной дисфункции у пациентов с низким пенильным коэффициентом, имеющих су-

боптимальные значения гемодинамики полового члена при выполнении удлиняющей корпоро пластики выше, чем у пациентов с высоким пенильным коэффициентом.

Для профилактики развития веноокклюзивной дисфункции целесообразно сочетаююе выполнение спонгиолизиса, резекции глубокой дорсальной вены и ее составляющих

По нашему мнению, существуют и относительные показания к удлиня-щей лоскутной корпоропласгике, когда учитываются настойчивые пожелания пациента относительно сохранности длины полового члена. Вне зависимости от геометрических параметров полового члена (величина пенильного коэффициента) лоскутная пластика кавернозных тел может быть выполнена только при условии полной сохранности эректильной функции. Показанием к пликационным методам коррекции девиации являются:

1. отсутствие синдрома «малого полового члена»;

2. коэффициент укорочения более 0,8 или угол деформации менее 45 градусов. При прогнозируемой потере длины менее 20% так же необходимо учитывать в большей степени не эстетическую значимость данного укорочения, а психологическую готовность пациента к какому бы то ни было укорочению органа вообще вне зависимости от исходных геометрических параметров полового члена;

3. отсутствие комплексной деформации приводящей к изменению диаметра • кавернозных тел.

Следует ожидать успеха при использовании пликационных методик у пациентов с сопутствующими синдрому деформированного органа эректильными расстройствами в стадии компенсации и субкомпенации, а так же при врожденной эректильной деформации, в случае эректильной дисфункции на фоне кор-пороваскулярной диспропорции, что было отмечено нами у 68% больных с болезнью Пейрони и эректильной дисфункцией.

При наличии клинически выраженной эректильной дисфункции или показателях пенильной гемодинамики, выходящих за рамки субоптимальных значений показано фаллоэндопротезирование. Использование у пациентов с болезнью Пейрони стандартной методики целесообразно при углах деформации от 45° до 60°. В случае синдрома «малого полового члена», комплексной деформации органа или при углах свыше 60° целесообразно сочетание фаллоэн-допрсггезирования с методиками удлиняющей корпоропластики.

Как отмечалось выше, у пациентов с болезнью Пейрони и с врожденной эректильной деформацией было выполнено 103 лоскутных и 215 пликационных корпоропластик. В 15,8% случаев при использовании пликационных методов отмечены следующие послеоперационные осложнения: 5,6% - резидуальная и рецидивная деформация, 1,4% - лигатурный свищ, 2,3% - гранулема, 2,8% -снижение чувствительности головки и кожи полового члена. Укорочение полового члена к послеоперационным осложнениям не относили, считая его закономерным исходом данного типа оперативного вмешательства.

Использование пликационных методов с наложением многоуровневых продольных дупликатур считаем целесообразным, так как при данном типе пликации белочной оболочки удается избежать повреждения нервных волокон и добиться оптимальной коррекции девиации, в сравнении с одноуровневыми методами, особенно при больших углах деформации. При выраженных дорсальных девиациях обоснованным является мобилизация спонгиозного тала, что предотвращает перегиб мочеиспускательного канала и способствует более четкому определению угла деформации, что в свою очередь уменьшает размер плицируемой поверхности. Кроме того, спонгиолизис способствует улучшению эректильной функции.

Все лоскутные корпоропластики были выполнены с использованием сегмента аутовены. У 18,4% оперированных больных были отмечены следующие послеоперационные осложнения: 1,02% - рецидив деформации полового члена, 2,04% - лигатурный свищ, 2,04% - отек, 4,1%- снижение чувствительности го-

ловки, 9,2% - эрекгильиая дисфункция (только в группе пациентов с болезнью Пейрони). После лоскутных корпоропластик укорочение полового члена было отмечено в 5,8% случаев (6 пациентов) при сроках наблюдения до 5 лет.

В анализ результатов как лоскутных, так и пликационных корпоропла-стик не были включены такие осложнения как гематома и инфицирование раны, так как данные осложнения не являются специфичными. Количество подобных осложнений в общей группе оперированных пациентов (329) составило 1,5% (5 пациентов). Таким образом, анализ результатов оперативных вмешательств, проведенный в группе пациентов с изолированной врожденной эрек-тильной деформацией и приобретенной деформацией вследствие болезни Пейрони показывает, что для каждой методики существуют общие и специфические исходы и осложнения, которые необходимо учитывать в преодоперацион-ном периоде.

По нашему мнению венозный лоскут обладает преимуществами по сравнению с другими ауто- и аллотрансплантатами и синтетическими материалами. Структура вены обеспечивает лоскуту прочность и эластичность, необходимую при повышении интракавернозного давления. Эндотелий вены препятствует образованию гематомы, а толщина лоскута сопоставима с толщиной венозной стенки.

26 пациентам с болезнью Пейрони и сопутствующей эректильной дисфункцией были выполнены как пликационные так и лоскутные корпоропласги-ки, в 17 случаях в сочетании с методами венозной хирургии (спонгиолизис, ли-гирование и резекция глубокой дорсальной вены). При сроках наблюдения до 1 года улучшение эректильной функции было отмечено у 20 больных (76,9%), у 19 из которых был применен пликационный метод. 6 пациентов (23,1%) не отметили клинически значимых изменений в качестве проводимого коитуса. На основании полученных данных мы заключили, что эректильная дисфункция при болезни Пейрони не отождествляется с протезированием полового члена. Уменьшение функционального корпорального объема, в особенности при соче-

тании с методами венозной хирургии способствует улучшению эректильной функции. Из 19 пациентов с болезнью Пейрони отметивших улучшение эректильной функции после пликационной корпоропластики, 15 отказались от дальнейшего использования ингибиторов фосфодиестеразы- 5 типа, а 4 снизили применяемую дозу, что мы расценивали как промежуточный успех оперативной коррекции комплексного расстройства (деформация+дисфункция). Выполнение лоскутных удлиняющих корпоро пластик у пациентов с болезнью Пейрони и сопутствующими эректильными расстройствами, несмотря на отсутствие собственных неудовлетворительных результатов, считаем все таки неоправданным, так как увеличение корпорального объема создает предпосылки для недостаточной перфузии кавернозных тел. Данное состояние можно охарактеризовать как гемодинамическое несоответствие функционального и перфузионного объемов.

Удовлетворенность проведенным лечением в отдаленные сроки наблюдения у пациентов с изолированной врожденной эректильной деформацией и у пациентов с болезнью Пейрони представлена в таблице 13.

Таблица 13. Удовлетворенность проведенным лечением у 329 пациентов через 4 года после оперативного вмешательства.__

Критерий Удовлетворен Частично удовлетворен Не удовлетворен

Кол-во пациентов (%) 282 (85,7) 33 (10,03) 14 (4,3)

Средний балл удовлетворенностью жизнью у пациентов с изолированной врожденной деформацией составил 19±4 (79,2% от максимально достижимого балла), у пациентов с болезнью Пейрони- 17±3,5 (70,8% от максимально возможного балла).

Полученные результаты успешности лечения, согласно критерию полной удовлетворенности пациентов соответствуют в среднем данным литературных источников. Количество пациентов неудовлетворенных проведенным лечением по нашим данным меньше, чем в анализируемой литературе. Данный факт мы

связываем с тем, что в нашей работе был использован интегративный подход с последовательным этапным применением хирургических методов и методов психоэмоциональной коррекции состояния с учетом эстетических и функциональных критериев.

Оперативное вмешательство при эписпадии и экстрофии заключалось в комбинированной одномоментной урогенитальной реконструкции. Предложенный оперативный метод включал в себя удлиняющую уретропластику, спонгиопластику, удлиняющую корпоропластику, гланулопластику, сфинкте-ропласгаку (в случае недержания мочи), а так же абдоменопластику. Использовали технику полной пенильной препаровки, предложенную МксЬе1.

Наиболее часто (20,5% ) среди ранних осложнений встречалась ишемия головки и некротические изменения кожи полового члена (11,8%). Однако данные осложнения не явились функционально значимыми, так как на фоне адекватно проводимой комплексной терапии во всех случаях удалось сохранить головку и кожу полового члена, не прибегая к дополнительных пластическим реконструкциям. Среди поздних осложнений, уретральный свищ отмечался в 5,8 % случаев, что значительно ниже, чем встречаемость данного осложнения при других вариантах корпороуретропластик (по данным литературы). Коническая головка, отмеченная в 36% случаев, не рассматривалась нами как осложнение, так как считаем такой вид головки полового члена характерным для данного типа оперативного вмешательства.

Удлинение полового члена посредством лоскутной корпоропластики было достигнуто в пределах от 2,5 до 5см., что позволило использовать наружный экстендер и добиться дополнительного удлинения около 1см. Визуальное выпрямление полового члена в расслабленном состоянии достигнуто во всех случаях. Все 34 пациента были удовлетворены эстетическим результатом лечения. Функциональный результат оценивали по сохранности эректильной и эякуля-торной функции, качеству мочеиспускания, состоятельности континентного

механизма. Сохранная эректильная функция отмечена у 31 пациента (исключены пациенты с протезами полового члена).

Адекватная функция артифициального мышечного сфинктера отмечена в 80% случаев (20). В 20% (5) случаях наблюдалось частичное неудержание мочи в ортосгазе, что так же расценивалось нами в целом как положительный результат, при сравнении с исходным тотальным недержанием мочи. Социальная адаптация достигнута во всех случаях. Полная сексуальная адаптация достигнута в 30 (88,2%) случаях, остальные пациенты использовали альтернативные способы сексуальных отношений. Постоянного сексуального партнера имели 21 (61,7%) пациент. 4 пациента создали семьи, у троих родились дети. Средний балл удовлетворенностью жизнью у 21 пациента составил 15±2,5 (62,5% от максимально достижимого балла).

Таким образом, методика полной урогенитальной реконструкции при коррекции экстрофии мочевого пузыря и тотальной эписпадии у взрослых является безопасным с точки зрения сохранности эректильной функции методом. Особенности методики способствуют снижению частоты ряда осложнений. Полная пенильная препаровка создает дополнительную степень свободы выбора вида геометрической реконструкции, не нарушая глануло-апикалных взаимоотношений. Методика обеспечивает удовлетворительные косметические и функциональные результаты, а выполнение сфишсгеропластики посредством транспозиции прямой мышцы живота целесообразно и функционально обосновано.

Общая удовлетворенность косметическим и функциональным результатом у 17 пациентов с гипоспадией составила 76,4%. В 17,6% случаев отмечены рецидивные и резидуальные девиации полового члена, при этом угол искривления не превышал 20 градусов. Повторное тестирование спустя 1 год после проведенной операции и психосексуальной коррекции показало хорошие результаты как социальной так и личностной адаптации, что проявлялось в снижении среднего балла депрессии до нормальных значений и изменении индекса

качества жизни с «в общем неудовлетворительно» до показателей «удовлетворительно». Средний балл удовлетворенностью жизнью составил 17±2,5 (70,8% от максимально достижимого балла).

«Стремительная» стабилизация психоэмоционального фона при использовании психотерапевтических методик у пациентов с аномалиями урогени-тального тракта наступала после оперативного вмешательства, т.е. после разрешения психотравмирующей ситуации (таблица 14).

Таблица 14. Результаты тестирования после оперативного вмешательства и проведенной психоэмоциональной коррекции.

Критерии Пациенты эписпа-дия/экстрофия (п=34) Пациенты гипос-падия (п=17)

Кол-во Ср.балл Кол-во Ср.балл

Шкала Монтгомери- Асберг Отсутствие депрессивного эпизода (015 баллов) Малый депрессивный эпизод (16-25 баллов) Умеренный депрессивный эпизод (2630 баллов) Большой депрессивный эпизод (свыше 30 баллов) 10/32* 24/2* 17/9* 7/16* 10/1* 16/9*

Индекс оценки качества жизни:

Прекрасно (0 баллов)

Хорошо (1 балл) 0/9* 0/7*

В общем удовлетворительно 0/20 0/9*

(2 балла).

Смешанное ощущение 0/4 5/2 0/1 4/2

(3 балла).

В общем неудовлетворительно (4 бал- 11/1* 10/0*

ла) 11/0* 7/0*

Плохо (5 баллов) 12/0* 0/0

Очень плохо (6 баллов)

Примечание.-* - достоверные различия в средних баллах и количестве пациентов до и после лечения (критерий % 2, критерий Вилхоксона, р < 0,05). В числи-теле-результаты до оперативного лечения, в знаменателе после оперативного лечения в комбинации с психотерапией.

Проведенные исследования показали необходимость применения комплексного многоуровнего диагностического и лечебного алгоритмов, доказали целесообразность комбинированного, этапного использования оперативных методов и методов стабилизации психоэмоционального состояния у пациентов с синдромом «малого и/или деформированного полового члена» вне зависимости от этиологии с целью достижения социальной и сексуальной адаптации.

Выводы.

1. Приоритетным в картине эректильных расстройств при болезни Пейрони, как на клинической, так и на субклинической стадии, является веноокюпо-зивная дисфункция, а степень выраженности нарушений эрекции не зависит от размеров бляшки и величины угла деформации полового члена.

2. Функциональность эрекции и эстетические аспекты полового члена зависят от геометрических параметров и гемодинамического статуса последнего.

3. Изменение функционального кавернозного объема при различных типах корпоропластик может как привести к расстройствам, так и к улучшению эректильной функции. Прогностическими критериями состояния эре {стильной функции в послеоперационном периоде являются исходные соотношения пенильного коэффициента и гемодинамического статуса полового члена.

4. Удлиняющая корпоропластика с использованием венозного лоскута является эффективным способом коррекции пенилыюй девиации при синдроме «малого» полового члена, а так же наиболее предпочтительна с позиции сохранения длины органа.

5. Выполнение одномоментной комбинированной урогенитальной реконструкции в объеме уретро-корпоро-глануло-сфинктеро-спонгиопластики у взрослых «эписпадийных инвалидов» оправдано как с функциональной, так и с эстетической точек зрения.

6. Пациентов с синдромом врожденного и приобретенного «малого и/ или деформированного полового члена», вне зависимости от этиологии, объединя-

ет психо- сексуальная дезадаптация, наиболее тяжелая форма которой отмечается при врожденном синдроме.

7. Стабилизация психоэмоционального фона является первым этапом сексуальной и социальной адаптации пациентов с синдромом «малого и/или деформированного полового члена» и позволяет повысить степень общей удовлетворенности от реконструктивного вмешательства и сократить сроки социальной реабилитации.

8. Тяжесть сексуальной дисфункции у пациентов с изолированной врожденной деформацией полового члена не зависит от величины угла девиации и степени укорочения органа, а зависит от продолжительности невротизирующей ситуации и от наличия или отсутствия позитивного сексуального опыта в анамнезе.

9. Сравнительный анализ результатов различных методов исследования пе-нильных деформаций позволяет выявить дисморфоманические тенденции, оценить мотивации пациента, а так же предопределить ожидаемые от лечения результаты.

Практические рекомендации.

1. Для определения истинного угла девиации полового члена следует полагаться на данные аутофотографирования и результаты фармакологической искусственной эрекции.

2. При высоком пенильном коэффициенте, углах деформации свыше 45° при оптимальных значениях пенильной гемодинамики, во избежании укорочения полового члена, целесообразно выполнение удлиняющей корпоропластики.

3. При низком пенильном коэффициенте в сочетании с субоптимальными значениями пенильной гемодинамики целесообразно выполнение пликацион-ных методик в сочетании с элементами венозной хирургии.

4. Вне зависимости от величины пенильного коэффициента при показателях гемодинамики, выходящих за рамки субоптимальных, показано протезирование полового члена.

5. При врожденных заболеваниях урогенитального тракта (гипоспадия, экс-трофия/эписпадия) в условиях дефицита местного пластического материала предпочтительнее одномоментные методики урогеюггальной реконструкции.

6. Одноэтапность лечения, когда это возможно и преемственность, когда это целесообразно являются залогом скорейшей и более качественной социальной адаптации личности.

7. Диагностика и коррекция невротических состояний у пациентов с синдромом «малого и/или деформированного» полового члена являются неотъемлемой частью лечения.

8. Проведение психологической коррекции у пациентов с врожденными заболеваниями урогенитального тракта не только целесообразно, но и необходимо на всех этапах психосоматического развития, в особенности в пубертатном периоде.

9. Сексологическое тестирование с исследованием психоэмоционального состояния наиболее точно отражает психический статус пациентов с аномалиями развития урогенитального тракта и приобретенным синдромом «малого, деформированного полового члена». Оценка состояния эректильной функции с помощью стандартных опросников у данной категории больных не приемлема.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Наш опыт применения простагландина El (Эдекс, Каверджект) в диагностике и лечении эректильной дисфункции // Урология и нефрология-1997- №2.- С. 41-45. (соавт. Ковалев В.А.)

2. Фармакодопплерография артерий полового члена IIВ книге: Материалы 9 Всероссийского съезда урологов.- Курск, 1997 - С.464 (соавт, Ковалев В .А., Сивков А.В.)

3. Penile reconstruction with unilatéral penile prostheses implantation //

Материалы 10 Всемирного видеоурологического конгресса, Италия, 1998- О.

75-76 (соавт.Ковалев В.А.)

4. Penile reconstruction // В книге 7 International symposium of Andrology, Spain, 1998.-p.114 (соавт. Ковалев В.А.)

5. Этиология и эпидемиология эре стильных расстройств // Межд. конференция "Сексуальное здоровье человека на рубеже веков: проблемы, профилактика, диагноста калечение" (сборник трудов)- Москва, 1999 .-С. 143-145 (соавт. Лопаггкин Н.А., Ковалев В.А.)

6. Современные технологии в решении некоторых актуальных проблем урологии и андрологии // Достижения и перспективы развития отечественной урологии (сборник трудов).-Москва, 1999.-С. 35-38 (соавт. Ковалев В.А., Камалов А.А., Хомерики Г.Г., Буров В.Н.)

7. Фармакотерапия эректильной дисфункции.История.Современное состояние проблемы // Андрология и генитальная хирургия.-1999.- №1-С.113-114(соавт. Ковалев В.А.,Камалов А.А., Ефремов Е.А.)

8. Патент на изобретение РФ № 2136217 «Способ диагностики корпорове-нооюслюзивной дисфункции полового члена», 1999 (соавт. Ковалев В.А.)

9. Sex and social adaptation in cases of congénital abnormality of urogenital trac // Материалы 3 Конгресса Европейского общества по изучению импотенции- Турция, 1999,- J.56-57 (соавт. Ковалев В А.)

Ю.Фармакотерапия эректильной дисфункции // Урология.- 2000.- №1.- С. 33-38 (соавт. Ковалев В.А., Камалов А.А.)

11.Реконструктивные пластические вмешательства при врожденных и при- . обретенных заболеваниях урогенитального тракта. Вопросы андрологии в урологии. Сборник трудов Москва 2000г. стр. 171-174 (соавт. Ковалев В .А., Буров В.Н.)

12.Реконструктивная хирургия полового члена при врожденных и приобретенных заболеваниях урогенитального тракта // В книге Актуальные вопросы урологии (сборник трудов) Казань, 2000- С.36-38 (соавт. Ковалев В.А.)

13.Медикаментозное лечение эректильных расстройств различного генеза// В книге: Актуальные вопросы урологии (сборник трудов)- Казань, 2000-С.31-34 (соавт, Ковалев В.А.Дамалов A.A.)

14.Диагносшка эректильной дисфункции.Современное состояние проблемы// В книге: Вопросы андрологии в урологии (сборник трудов) Москва, 2000-С. 132-137 (соавт.Ковалев В. А., Карпов В.К.)

15.Психогенная эректильная дисфункция.Дифференциальная диагности-ка.Медикаментозная коррекция // 1 конгресс ПАА,Тезисы научных трудов- Москва, 2001 С. 164 (соавт. Ковалев В.А., Камалов A.A.

16. Эффективность и безопасность применения Сиалиса при эректильной дисфункции //. Урология- 2003.- №6 - С. 61-64 ( соавт. Ковалев В.А., Опалихин О.И.)

17.Влияние силденафил цитрата на сексуальную функцию здоровых мужчин II Сексология и сексопатология-2003.-№ 6.-С.8-11 (соавт. Ковалев В.А., Данович В.М., Орлова А.Е., Нефедова Г.А.)

18. Диагностическая ценность метода исследования ночной пенильной ту-месценции// В материалах Всероссийской конференции «Мужское здоровье»- Москва, 2003.- С. 133 ( соавт. Ковалев В.А., Камалов A.A., Буров

B.Н., Данович В.М.)

19. Современные принципы коррекции эректильной деформации с позиции функциональной и эстетической геометрии полового члена // В материалах Всероссийской конференции «Мужское здоровье»- Москва, 2003-

C.163, J 20. (соавт. Ковалев В.А., Буров В.Н.,Данович В.М., Ефремов Е.А.)

20. Роль аксиальной и радиальной ригидности полового члена в определении функциональности эрекции// В материалах Всероссийской конференции «Мужское здоровье»- Москва, 2003,-134 (соавт.Ковалев В.А.).

21. Диагностическая ценность различных методов в исследовании психогенной ЭД В материалах Всероссийской конференции «Мужское здоровье»-Москва, 2003.- С.134 (соавт. Ковалев В.А., Камалов A.A., Буров В.Н.).

22.Выбор метода корпоропластики при болезни Пейрони в зависимости от гемодинамического статуса полового члена//-Урология,- 2005.- №6,- С. 26-30 (соавт. Ковалев В А., Лещева Н.В., Орлова Е.В.)

23.Оперативное лечение аномалий урогенитального тракта у мужчин// Урология." 2005,- №6,- С. 57-61 (соавт. Ковалев В.А., Даренков С.П.)

24.Врожденная эректильная деформация полового члепа.интегративный лечебно-диагностический подход//-Урология.--2005.-№5.-С. 44-49 (соавт. Ковалев В.А.,Буров В.Н.,Данович В.М., Лещева Н.В., Орлова Е.В.)

25.Our method of one-stage urogenital reconstruction in the case of adult exstrophy and epispadias // - J.Sexual Medicine- 2005-V.2 Suppl.l-P.16, MP-2-8 (соавт. Ковалев B.A., Данович B.M., Лещева H.B.)

26.Метод одномоментной урогенитальной реконструкции при эписпа-дии/эксгрофии взрослых// В материалах 2-ой Всероссийской конференции «Мужское здоровье»- Москва, 2005- С. 175-176 (соавт. Ковалев В. А.)

27.Выбор метода коррекции девиации при болезни Пейрони в зависимости от гемодинамического статуса полового члена// В материалах 2-ой Всероссийской конференции «Мужское здоровье»- Москва 2005- С. 75 (со-авт. Ковалев В.А., Буров В.Н., Лещева Н.В.)

28.Особенности психического статуса у пациентов с врожденным или приобретенным синдромом «деформированного полового члена» // В материалах 2-ой Всероссийской конференции «Мужское здоровье». Москва 2005- С. 83-84 (соавт. Панюкова И.А.,Ковалев)

29.Некоторые аспекты комплексной терапии при врожденном или приобретенном синдроме деформированного полового члена // В материалах 2-ой Всероссийской конференции «Мужское здоровье». Москва, 2005- С. 140 (соавт. Панюкова И.А.,Ковалев В.А., Буров В.Н.).

30.Средства для лечения эрекгильной дисфункции //. Глава в книге «Рациональная фармакотерапия в урологии», ред. Н.АЛопаткина, 2006, стр. 150173 (соавт. Ковалев В.А., Борисов В.В.)

31.Эректильная дисфункция //. Глава в книге «Рациональная фармакотерапия в урологии», ред. Н.АЛопаткина, 2006, стр. 374-381 (соавт. Борисов В.В., Ковалев В.А.)

32.Магнкгао-резонанасная диагностика заболеваний органов мошонки// Медицинская визуализация,- 2006,- №1.-С. 90-98 (соавт. В.В. Чураянц, Ковалев В.А.)

33.Метод полной одномоментной урогенитальной реконструкции при экс-трофии мочевого пузыря и тотальной эписпадии у взрослых// Урология-2006,- №1,- С..38-43 (соавт. Ковалев В.А., Ромих В.В., Данович В.М.)

34.0перативное лечение болезни Пейрони// Урология- 2006,- №1.-С.85-91

• (соавт. Ковалев В.А., Буров В.Н.Данович В.М., Саркисян А.Д., Карагу-жин С.Г.)

35. Результаты одномоментной урогенитальной реконструкции при экстро-фии мочевого пузыря и тотальной эписпадии у взрослых // В книге: «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» (сборник научных тру-дов)-Томск, 2006, С. 113-116 (соавт. Ковалев В.А.)

36. Гемодинамический статус полового члена при болезни Пейрони// В кни- • ге: «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» (сборник науч-' ных трудов)-Томск,2006.-С. 129-133 (соавт. Ковалев В.А., Лещева Н.В.)

37. Кандидатская диссертация «Допплерография полового члена в диагностике эрекгильной дисфункции» защищена в 1997.

Сдано в печать: 29.12.2006 г. Тираж: 100 экз

Отпечатано: ООО КМП "Фирма ЭРА" г. Москва Тел.: 464-1774

Актуальность темы. Проблема лечения пациентов с пороками развития к приобретенными забалеваннямк урогеннтальнаго тракта есть к будет одной и1 наиболее актуальных в урологии, поскольку количество таких больных не только не уменьшается, но н увеличивается (Староверов О В, Продеус Г1 П., 2002, Продеус ПЛ., Староверов О-В-, 2003, Уас1иа О е! а!, 1993), а степень влияния основных синдромов {синдром «деформированного малого полового члена», сексуальная дисфункция) присущих таким заболеваниях как эпнепадия, чкетрофия мочевого пузыря, гяпоспалня, врожденная эрсстнльи&п деформация и болезнь Псйронн. на личностную и социальную сферу трудно переоценит». (НеИзйоот . с( а1., 200?, НЬсНо; .Г, с« а!, 1987, Мигеаи МЧА е1 а1. 1995) Общность проявлений, определяет необходимость поиска общих путей решения проблемы лечения пациентов с врожденными и приобретенными заболеваниями урогвниагтльного тракта

На сегодняшний день доминирует исключительно хирургическая концепция лечения пациентов с синдромом «деформированного полового члена», базирующаяся на взаимосвязи лелнчнны деннацнн ПОЛОВОГО "иена и сексуальной дисфункции (Ргуог е1 а!. 2002) не учитывающая целого ряда синдромов, способных влиять на показатели качества жизни, в том числе и на степень сексуальной адаптации (АгоЗгевдта О, й а!. 1999) Актуальность проблемы определяется необходимостью проведения анализа причин сексуалыюй дЕзадшпш у пациентов с врожденной н приобретенной деформацией подового члена

По вопросу целесообразности коррекции врожденных н приобретенных деформаций органа, его укорочения разногласии в медицинском сообществе не возникает Дискуссия продолжается по проблеме поиска наиболее оптимальных путей коррекции с позиции сохранения длины и функции (Савченко Н Е., 1974; Bracka A. et я!, 1989. SavoccaG el al. 2000, Levme L el a!., ] 997). He решенными остаются вопросы, касающиеся сроков коррекции девиации при аномалиях урогениталыюго тракта (Лопаткнн Н А. 1986, Пугачев А .Г- 1993, Porst Н eta] 1997)

Несмотря на значительные успехи пластической реконструктивной хирургии неудовлетворительные результаты эстетической! и функциональной реконструкции при аномалиях развития урогениталыюго тракта встречаются достаточно часто {Gearhart J., el al-, 1991. Sponseller P. et al., I99S. Ebeit A., el al, 2000) Неудовлетворенность результатами оперативного лечения и случае болезни Пейронн и изолированной врожденной эрсктальной деформации составляет от 15 до 63% (Irvine el al 2003, Torres L, el al- 2003, Hauk E. el aL 2002). Причины неудовлетворенности, в основном, связаны с укорочением полового члена и развитием зректильных расстройств (Monlorsi F., et al., 2000, Ralph D, «t al, 1999, Mufti G .et al, 1990, Manning M , ef el, 1999). Широкая вариабельность результатов объясняется оценкой «успеха» по различным критериям 0 buck Е, el al 2002). Отсутствие единых стандартизированпых подходов к оценке результатов многочисленных лечебных методик крайне затрудняют оггшюаиню лечения

Отсутствие комплексного подхода в вопросе выбора истода коррекции девнэинн, пронЯФЮ сочетающего удовлетворительные эстетические н функциональные результаты, отсутствие результатов исследования качества жизни н психосексуальной адаптации и как следствие отсутствие единого диагностического к лечебного алгоритмов при заболеваниях уротенитальио-го тракта, сопровождающихся пенилыюй деформацией определяют актуальность темы цель исследования Обосновать необходимость иктстративно-го подхода к лечению пациентов с врожденными и приобретенными таболе-ваниямн орогенитального тракта для улучшения качества жизни н повышения уровня социальной н сексуальной адаптации

Для достижения указанной цели были посташтены следующие задачи 1 Разработать концепцию лечения пациентов с однотипными патологическими состояниями урогеннгтального тракза, сопровождающимися синдромами деформации и укорочения полового члена независимо от этнологического фактора

2. Определить роль оперативных методов и психологической реабилитации в комплексе лечебных мероприятий при аномалиях орогенитального тракта (эпнепалия, экстрофня мочевого пузыря, гнпоснадия. врожденная эрсктильиая деформация) и болезни Лейромн.

5. Разработать н внедрить в клиническую практику новые истоды реконструктивных пластических выешательста при >писпадни и жегрофим моченого пузыря у мужчин

4 Про&естн комплексный ретроспективный анализ эффективное™ различных вило» коргюроплгютнк, определить показания для нх выполнения н проанализировать характер осложнений

5 Разработать диагностический алгоритм, позволяющий прогнозировать исход предполагаемого реконструктивного вмешательства на половом члене

Научней пошипи.

Сформулирована концепция лечения нацистов с уроген шальными заболеваниями врожденного н приобретенного характера, сопровождающихся синдромом «деформированного и малого полового члена», основанная на общности клинических синдромов, разнообразие которых с одной стороны и однотипность с другой определяют целесообразность ннтеграгнвного подхода к нх коррекции с учетом возрастных приоритетов и необходимости комплекса реабилитационных мероприятии, конечной целью которых является достижение социальной и сексуальной адаптации, а так же улучшение качества жизни

Разработан и внедрен в клиническую практику новый метод комбинированной удлиняющей уретро-спошнопластикн с использованием уретральной пластинки и лоскутов нз местных тканей на питающей ножке у взрослых пациентов с тотальной )п ис палией

Научно обоснован и внедрен метод коррекции недержания мочн с помощью формирования произвольного искусственного сфинктера с использованием васкулярнзнровашм о мышечного лоскута прямой мышцы живота

Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ оперативного лечения жетрофнн и тотальной эпнеггадни - полная урогенитальная реконструкция, заключающаяся в одномоментном выполнении урегро-торпоро-тланулоч:финктеро-спонгно-абломснопластики с нсполь званием техники полной пеиилыюй препаровки

Дана сравнительная оценка психоэмоционального статуса пациентов с синдромом «малого и. или деформированного« патового члена* определены корреляшюиные взаимосвязи между степенью выраженности невротической реакции, углом деформации и укорочением полового члена в различных груцпах идциентое

Проведена комплексная оценка 1 ре кг ильной функции, геометрических и биофизических парамефов полового члена, величины угла и характера девнацни и разработан лечебно-дналгастичсскнй алгоритм при деформациях полорот члена любой этнологии

Проиеден комплексный анализ хЭДкктивности различным; методик кор-поропластнкн, определены показания для их применения в зависимости от состояния эрсктилыюй функции, гемодннамнческого статуса, степени деформации и размеров полового члена Проведен анализ послеоперационных осложнений

Нргпгшческая №ЧниоС1ь работы.

Определены возможность и место различных видов реконструктивных вмешательств на подовом члене, что позволяет более четко устанавливать показания к их применению

Предложенный комплексный подход позволяет повысить качество сексуальной и социальной адаптации пациентов с врожденными и приобретенными заболеваниями урогенитальиого тракта, а так же улучшить качество к* «пик,

Правильное понимание специфики нацистов, предъявляющих жалобы на деформацию и укорочение половою члена позволяет избежать ряда ссрь^ оных психологических и эстетических проблем, которые неизбежно возникают при лечении дайной категории бальных

Предложенный метол одномоментной урогепитальной реконструкции и при тяжелых аномалиях мочеполовой системы мужчин позволил повысить эффективность лечения данной категории пациентов и создать базу дли улучшения их последующей реабилитации

Внедрение методик пластики уретры, как зякуляторного канала, удлиняющей коргюропластнкн и сфннктиропласгикн при недержании мочи позволяет эффективно адаптировать папистов с тотальной эднепадпей в социальном н сексуальном плане

Положении, выносимые на защиту,

1 Болезнь Псйроии, врожденную зректильную деформацию, гнпос палию,

Эбнсподпо м -»кетрофию «очевого п>г1ыря, сопровождающихся в рагтнт-них варилкггах сочетанием синдромов деформации и укорочения полового члена, недержании мочи, рассгройсгвачи эякуляции н моченспускания. эрсктнльной и сексуальной дисфункцией, объединяет общий принцип социальной и сексуальной дезадаптации, а так же принцип абсолютного нлн относительного дефицита коргюральнога объема н пластическо-10 материала

2 Учитывая колоссальное психологическое значен не урогеннтальной зоны, приоритетное для мужчин молодого и среднего возраста, проблема рса-Считаинн пациентов с эаболсааннямн, предполагающими наличие анатомических м функциональных дефектов, не ограничивается только оперативными методиками лечения н гребует использования комплексных подходов, основанных на ннтегративном принципе

3 Разнообразные по этнологическому фактору заболевания, сопровождающиеся синдромом укорочения и искривления полового члена, требуют применения единых тактических подходов к лечению а рамках предложенной концепции Последовательность применения хирургических и психологических методов, а так же этапиоеть лечения, определяются на основе аналнча индивидуального комплекса синдромов и не являются идентичным и для пациентов из одной нозологической группы.

Положении, выносимые ия защиту.

Болезнь Пейронн, врожденную эрсктильную деформацию, гнпос палию. шиспадню и жегрофню мочевого пузыря, сопровождающихся в различных вариантах сочетанием синдромов деформации и укорочения полового члена, недержания мочи, расстройствами эякуляции и мочеиспускания, эректнльной и сексуальной дисфункцией. объединяет общий принцип социальной и сексуальной дезадаптации, а так же принцип абсолютного нлн относительного дефицита корлорального объема н пластического материала

2 Учитывая колоссальное психологическое значение урогеинтальной зоны, приоритетное для мужчин молодого и среднего носаста, проблема реабилитации пациентов с заболеваниями, предполагающими наличие анатомических н функциональных дефектов, не о1раннчньается только оперативными методиками лечения и требует использования комгutexcubix подходов, основанных на ннтегративном принципе

3 Разнообразные но тгиологнческому фактору заболевания, сопровождающиеся синдромом укорочения н искривления патового члена, требуют применения единых тактических подходов к лечению в рамках предложенной концепции Последовательность применения хирургических и психологических методов, а так же этапностъ лечения, определяются на основе анализа индивидуального комплекса синдромов и не являются идентичными для пациентов hï одной нозологической группы

4 Оперативные мкшатешша у больных с аномшянн урогениталыгого тракта должны осуществляться с учетом вменяющихся с течением времени возрастных приоритет un и мотиваций на основе соблюдения принципов урогенмтальной реконструкции 5. При углах деформации, превышающих 45% и изначально имеющемся укорочении полового члена, наиболее целесообразно выполнение удлиняющей корпоро пластики

6 Выбор между щшкяцнониымн меюдишн и удлиняющей корггоропла-стнкой должен осуществится строю индивидуально, базироваться не только на антропометрических параметрах, но н на результатах оценки степени сохранности эректильной функции

7 V пациентов молодою возраст с различными внлами кишечной деривации мочи формирование уретры в качестве зякуляторного канала является важной частью комплекса реабилитационных мероприятий.

СВЯЗЬ С ПЛАНОМ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ИНСТИТУТА Диссертационная работа выполнена в соответствия с планом научных исследовательских работ ФГУ «НИИ Урологии Росздрава*, регистрационный номер 01.200.2 00270., а так же а соответствии с НИР Проблемной комиссии №24.08 Научно! о Совета по «уронефролотин» РАМИ МЗ CP РФ

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Результаты исследований внедрены в клиническую практику ФГУ НИИ Урологии Рос барака. ГКУЕ К? 47 (г Москва), клинику Сибирского Государств пенного Университета г Томск, ФГУ «Национальный челико-,хирургический центр им Н И Пирогова» Росзлрам. г Москва

343 Выводы

1 Приоритетным в картине эректнльных расстройств при болезни Пейрони. как на клинической, так и на субклиннческой стадии, является венооккдюзнвная дисфункция, а степень выраженности нарушений эрекции не зависит от размеров бляшки и величины угла деформации полового члена

2 Функциональность эрекции и эстетические аспекты полового члена зависят от геометрических параметров и гемодинамнческого статуса последнего.

3. Изменение функционального кавернозного объема при различных типах корпоропластнк может привести как к расстройствам, так и к улучшению эректильной функции Прогностическими критериями состояния эректильной функции в послеоперационном периоде являются исходные соотношения пеннльного коэффициента н гемодинамнческого статуса полового <|дена.

4 Удлиняющая корл о ро пластика с использованием венозного лоскута является эффективным способом коррекции пен ильной девиации при синдроме «малого» полового члена, а так же наиболее предпочтительна с позиции сохранения длины органа

5. Выполнение одномоментной комбинированной урогенитальной реконструкции в объеме урегро-корпоро-глануло-ефннктероепош иопласт ики у взрослых «эпнспалийных инвалидов» оправдано как с функциональной, так и с эстетической точек зрения

6. Пациентов с синдромом врожденного н приобретенного «малого и/ или деформированного полового члена», вне зависимости от этиологии, объединяет пенхо- сексуальная дезадаптация, наиболее шшш форма которой отмечается при врожденном синдроме.

7 Стабилизация психоэмоционального фона является первым этапом сексуальной и социальной адаптации папистов с синдромом «малого н/или деформированного полового членам и позволяет повысить степень обшей удовлетворенности от реконструктивного вмешательства и сократить сроки социальной реабилитации

8 Тяжесть сексуальной дисфункции у пациентов с изолированной врожденной деформацией полового «тлена не зависит от величины угла девиации и степени укорочения органа, а зависит от продолжительности невротнзирующей ситуации и от наличия нлн отсутствия позитивного сексуального опыта в анамнезе

9 Сравнительный анализ результатов различных методов исследования пенильных деформаций позволяет выявить днсморфоманичсскис тенденции, оценить мочивацин пациента, а так же предопределять ожидаемые от лечения результаты llpaкгнчсские рекомендации, Для определения истинного угла девиации полового члена следует полагаться на данные аутофотографировання и результаты фармакологической искусственной эрекции

2. При высоком пеннлыюм коэффициенте, углах деформации свыше 45" при оптимальных значениях пенильиой гемодинамики, во избежании укорочения половою члена, целесообразно выполнение удлиняющей корпоропласгики

3 При низком пеннльном коэффициенте в сочетании с субоптимальнымн значениями пенильиой гемодинамики целесообразно выполнение пликапионных методик в сочетании с элементами венозной хирургии.

4 Вне зависимости от величины пеннльного коэффициента при показателях гемодинамики, выходящих за рачки субогтгимальных, показано протезирование полового члена

5- При врожденных заболеваниях ypoie питал ыюго тракта (гипоспадня, эксгрофня/эниспадня) в условиях дефицита местного пластического материала прсдпо1ггительнсс одномоментные методики урогеннтальной реконструкции, б. Одноэтапноеть лечения, когда это возможно и преемственность, когда это целесообразно являются залогом скорейшей н более качественной социальной адаптации личности

7 Диагностика и коррекция невротических состояний у пациентов с синдромом «малого к/или деформированного» полового члена являются неотъемлемой частью лечения

8 Проведение психологической коррекции у пациентов с врожденными заболеваниями урогенитальиого тракта не только целесообразно, но и необходимо на всех этана* психосоматического развития, в особенности в пубертатом периоде.

9 Сексологическое тестирование с исследованием психоэмоционального состояния наиболее точно отражает психический статус пациентов с аномалиями развития урогенитальиого тракта и приобретенным синдромом «малого, деформированного подовою члена» Оценка состояния зректнльной функции с помощью стандартных опросников у данной категории больных не приемлема