Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексная диагностика и комбинированное лечение поверхностного и местнораспространенного рака мочевого пузыря

На правах рукописи

рГи ОД

ГОРЕЛОВ

- 8 ГЛОЛ <Л

Сергей Игоревич

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВЕРХНОСТНОГО И МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА МОЧЕВОГО

ПУЗЫРЯ

14.0019 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2002

Работа выполнена в Центральном Научно-исследовательском Рентгенорадиологическом Институте МЗ РФ

Научные консультанты:

академик РАМН, лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор Гранов А.М. доктор медицинских наук Карелин М.И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пручанский B.C. доктор медицинских наук, профессор Амосов В.И. доктор медицинских наук, профессор Мартов А.Г.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская Государственная

медицинская академия им. И.И.Мечникова

на заседании диссертационного совета Д 208.116.01 в Центральном Научно-Исследовательском Рентгенорадиологическом Институте МЗ РФ (189646, г. Санкт-Петербург, п. Песочный-2, ул. Ленинградская, 70/4) в зале Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИРРИ МЗ РФ.

Защита диссертации состоится «¿4?» МЯЛ 2002

г. в

часов

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Мус В.Ф.

Актуальность проблемы. Рак мочевого пузыря (РМП) в структуре онкологической заболеваемости населения России занимает 8 место у мужчин и 18 место у женщин. Среди онкоурологической патологии - 2 место по частоте и 3 - по смертности. За последнее десятилетие из числа онкоурологических заболеваний РМП по абсолютному приросту занимает третье место, составляя 34.8% у мужчин и 14.4% у женщин. За этот период заболеваемость увеличилась с 9.7 до 11.7 случаев у мужчин и с 1.3 до 1.6 случаев у женщин на 100 ООО населения. Отмечен также и высокий темп прироста заболеваемости РМП: 11.4% - у мужчин и 14.3% - у женщин (Матвеев Б.П. и соавт., 2001). Остается высокой и частота рецидивов опухоли, которая составляет от 20,3% до 88,2%, при этом у 6.6% - 50.0% больных отмечается прогрессия опухоли.

Ведущая роль в предоперационном обследовании принадлежит лучевой и эндоскопической диагностике. Возможности лучевой диагностики РМП в целом изучены, однако ряд вопросов требует дополнительного освещения. В частности, разноречивы мнения о диагностической значимости УЗИ, КТ и МРТ в диагностике РМП и роли каждого из этих методов в определении степени распространенности опухолевого процесса; немногочисленны и противоречивы сведения о применении трехмерной реконструкцией изображения при УЗИ мочевого пузыря (МП).

При традиционной цистоскопии, долгое время являющейся единственным методом эндоскопической диагностики РМП, не всегда удается выявить все многообразие патологических изменений слизистой МП. Флюоресцентная цистоскопия (ФЦС) позволяет достоверно улучшить диагностику интраэпителиальных поражений слизистой, которые во многом определяют течение заболевания и его прогноз.

Использование флюоресцентного контроля в ходе трансуретральной электрорезекции (ТУР) снижает частоту рецидивов опухоли. Однако необходим дальнейший анализ диагностической значимости флюоресцентной методики эндоскопии и влияния результатов последней на эффективность лечения РМП.

Хирургический метод является ведущим в лечении больных РМП. По мнению большинства авторов при поверхностном РМП показана трансуретральная электрорезекция (ТУР). Лечебная тактика при низкодифференцированном поверхностном РМП, особенно при сочетании с CIS, остается дискутабельной. Одни авторы предлагают органосохраняющее лечение, другие признают необходимость радикальной цистэктомии. Наличие мышечной инвазии традиционно

считалось показанием к радикальной цистэктомии, однако появились сообщения о возможности радикальной ТУР при стадии заболевания Т2 и даже ТЗа. Результаты ТУР при инвазивном РМП изучены недостаточно.

Проблемой остается выбор способа деривации мочи после радикальной цистэктомии. На сегодняшний день ортотопическая кишечная пластика МП, дающая пациенту континентальную форму деривации и сохраняющая самостоятельное мочеиспускание, считается оптимальной. Однако имеются публикации о неудовлетворительных ближайших и отдаленных результатах кишечной реконструкции МП, которая может приводить к целому ряду серьезных осложнений, профилактика и лечение которых является сложной задачей.

Таким образом, рост заболеваемости РМП, неудовлетворительные результаты ранней диагностики и лечения заболевания определяют актуальность избранной темы. Современные возможности более точной -дооперационной—оценки-распространенности опухоли с применением" новых методик лучевой и эндоскопической диагностики позволяют с учетом распространенности заболевания и степени анаплазии опухолевых клеток пересмотреть тактику лечения этой категории больных. Цель исследования: Повысить эффективность лечения больных поверхностным и местнораспространенным раком мочевого пузыря за счет выбора оптимальных методов комбинированной терапии в зависимости от стадии заболевания и степени дифференцировки опухоли.

Задача исследования

1. Провести сравнительную оценку различных методик лучевого обследования (УЗИ, РКТ, МРТ) в диагностике РМП и определении стадии опухолевого процесса.

2. Определить показания к лапароскопической тазовой лимфаденэктомии у больных РМП.

3. Определить эффективность флюоресцентной цистоскопии при эндоскопической диагностике РМП.

4. Изучить результаты различных методик эндоскопических операций (ТУР и ТУР под флюоресцентным контролем) в комбинированном лечении больных поверхностным РМП.

5. Изучить результаты и определить показания к ТУР мочевого пузыря в комбинированном лечении больных инвазивным РМП.

6. Изучить результаты радикальной цистэктомии в комбинированном лечении больных РМП в зависимости от стадии заболевания.

7. Усовершенствовать методику уретероснгмоанастомоза с целью улучшения ближайших и отдаленных результатов радикальной цистэктомии.

Научная новизна исследования

На большом клиническом материале представлены подтвержденные данными морфологического исследования сравнительные результаты различных методик лучевого обследования (УЗИ, РКТ и МРТ) в оценке распространенности опухолевого процесса у больных РМП. Доказано, что в определении глубины инвазии опухоли комплексное использование трансабдоминального, трансректального УЗИ мочевого пузыря и ТУР-биопсии опухоли при поверхностном РМП не уступает по чувствительности РКТ и МРТ. При инвазивном РМП УЗИ и ТУР-биопсия достоверно менее информативны, чем РКТ и МРТ.

Определены показания к лапароскопической тазовой лимфаденэктомии в зависимости от результатов лучевого обследования и стадии РМП. Доказана ее высокая информативность при диагностике метастазов в регионарные лимфатические узлы.

Доказано, что использование флюоресцентной цистоскопии значительно повышает чувствительность эндоскопической диагностики мелких папиллярных и интраэпителиальных опухолей мочевого пузыря. Показано, что флюоресцентный контроль во время ТУР мочевого пузыря повышает радикальность операции за счет уменьшения количества резидуальных опухолей, что позволяет снизить частоту рецидивов опухоли, улучшить ближайшие и отдаленные результаты комбинированного лечения больных поверхностным РМП.

На основании анализа общей пятилетней выживаемости больных инвазивным РМП после комбинированного эндоскопического лечения и после радикальной цистэктомии показана возможность выполнения радикальной ТУР в комбинированном лечении пациентов с первичным инвазивным РМП в стадии pT2Gl.

Разработанная авторами оригинальная методика уретероцистоанастомоза позволяет улучшить результаты радикальной цистэктомии у больных РМП, осложненным уретерогидронефрозом, хроническим пиелонефритом и/или почечной недостаточностью в результате снижения частоты стеноза мочеточников и повышения антирефлюксной защиты верхних мочевых путей и почек.

Практическая значимость работы

На основании результатов исследования доказана высокая информативность комплексного лучевого обследования в диагностике

РМП и степени распространенности опухолевого процесса. Показано значение точного дооперационного определения глубины инвазии опухоли для выбора оптимального способа оперативного лечения в составе комбинированной терапии больных РМП.

Определена высокая чувствительность флюоресцентной цистоскопии в диагностике мелких папиллярных опухолей и интраэпителиальных поражений слизистой МП.

Разработана техника ТУР больших по объему и мультилокулярных экзофитных опухолей с возможной поверхностной электрорезекцией устья мочеточника, что значительно снижает число неабластичных открытых резекций МП.

Установлена высокая медицинская и социальная реабилитация больных после ортотопической кишечной реконструкции МП. Разработана оригинальная методика уретеросигмоанастомоза с целью

защиты верхних мочевых путей и почек при деривации мочи после радикальной цастзктомии у больных РМП, осложненным уретерогидронефрозом, хроническим пиелонефритом и/или почечной недостаточностью.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное применение методов лучевой диагностики расширяет возможности диагностики РМП. Диагностическая эффективность УЗИ, РКТ и МРТ в оценке степени распространенности опухолевого процесса определяется стадией заболевания.

2. Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия является малоинвазивным оперативным вмешательством и позволяет достоверно оценить состояние регионарных лимфатических узлов у больных РМП. Показания к JITJIA определяются данными предоперационного лучевого обследования и стадией РМП.

3. Применение флюоресцентной цистоскопии в комплексе обследования больных значительно повышает качество эндоскопической диагностики РМП.

4. ТУР под флюоресцентным контролем с последующей внутрипузырной иммунопрофилактикой вакциной BCG является методом выбора при лечении больных поверхностным РМП. При рецидивном поверхностном РМП в стадии рТШЗ показана радикальная цистэктомия с адьювантной химиотерапией.

5. При первичном РМП в стадии pT2Gl возможно выполнение трансуретральной электрорезекции стенки МП с опухолью и адьювантной

системной химиотерапией. При рецидиве заболевания в этой стадии показана радикальная цистэктомия.

6. Методом выбора при лечении больных инвазивным РМП в стадии заболевания рТ2С2 и выше является радикальная цистэктомия с адьювантной химиотерапией.

7. Оптимальным способом надпузырной деривации мочи после радикальной цистэктомии у больных РМП, осложненным уретерогидронефрозом, хроническим пиелонефритом и/или почечной недостаточностью является уретеросигмоанастомоз по оригинальной методике.

Апробация и внедрение результатов работы

Материалы диссертации апробированы на заседании проблемной комиссии по лучевой диагностике и лучевой терапии ЦНИРРИ МЗ РФ (2002) и представлены на заседаниях Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С.П.Фёдорова (Санкт-Петербург, 2000, 2001), Конференции «Рах мочевого пузыря» (1998, Ростов-на-Дону), Пленуме правления Российского общества урологов (1998, Москва), Научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы» (1999, Санкт-Петербург), Научно-исследовательской конференции, посвященной 15-летию госпиталя ГУВД СПб и ЛО (2000, Санкт-Петербург), Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почек, мочевого пузыря и предстательной железы» (2001, Уфа), 4-й Всероссийской научно-практической конференции с участием стран СНГ «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (2001, Москва), 32-ом Словацком Радиологическом конгрессе (2001, Братислава)

Полученные в работе результаты обследования и лечения больных РМП используются в практической работе урологических отделений городских больниц №№ 2, 3, 17, 26 Санкт-Петербурга, ЦМСЧ-122 МЗ РФ, отделении рентгеноэндоваскулярной и оперативной урологии ЦНИРРИ МЗ РФ.

Результаты исследования используются в преподавании курса урологии в учебных программах лечебного и педиатрического факультетов и факультета последипломного обучения Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, лечебного факультета Санкт-Петербургской государственной

медицинской академии им. И.И.Мечникова и медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного Университета.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов

собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Работа изложена на 249 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц, 78 рисунков. Список цитируемой литературы включает 125 отечественных и 292 зарубежных источника.

Публикации

-Но—материалам-дассертации-опубликовано-23-работы, из них 1

монография, получено авторское свидетельство на изобретение (№ 2001120886/14 от 26 июля 2001 г. ).

Материалы и методы исследования

В настоящей работе проведен анализ результатов обследования и лечения 608 больных поверхностным и местнораспространенным РМП. Мужчин было 509 (83,7%) , женщин - 99 (16,3%). Поверхностный рак диагностирован у 399 (65,6%) больных, инвазивный - у 209 (34,4%). Высокодифференцированные опухоли (01) диагностированы у 358 (58.9%) пациентов, среднедифференцированные (С2) - у 193 (31.7%), низкодафференцированные (вЗ) - у 57 (9,4%) больных. При первичном обращении рецидивная опухоль имелась у 214 (35.2%) больных, множественное поражение МП отмечено в 207 (34.1%) случаях.

Весь операционный материал был подвергнут гистологическому исследованию и верифицирован в соответствии с Международной классификацией злокачественных опухолей ТЫМ (1997).

Комплекс обследования больных состоял из клинических, лабораторных, лучевых, эндоскопических, морфологических и цитологических методов. Рентгенологическое обследование, включающее обзорную и экскреторную урографию с нисхолящей цистографией, выполняли для определения состояния верхних мочевых путей (ВМП) и исключения опухоли лоханки, что особенно важно при локализации новообразования в МП вблизи устья мочеточника.

Ультразвуковое исследование с использованием трансабдоминальных (608 больных) и внутриполостаых датчиков (413

больных) проводили по стандартной методике на аппарате Sienna (Siemens) с использованием конвексных (3.5 и 5.5 МГц) и ректовагинальных (6.5 и 7.5 МГц) датчиков. Трехмерная реконструкция изображения МП выполнена 28 больным на цифровом ультразвуковом сканере Sonoase 8800 (Medison, Seoul), оснащенном 3D системой. РКТ выполнена по стандартной методике 182 (29.9%) больным на аппарате Somatotron AR.T (Siemens). MPT проведена 98 (16.1%) пациентам, из них у 23 (3.4%) после внутривенного введения контрастирующих препаратов Omniscan (Nicomed) или Magnevist (Shering). Исследование проводили на высокопольном MP-томографе «Magneton SP-63» (Siemens) с напряженностью магнитного поля 1.5 Тл.

С целью изучения роли методов лучевой диагностики в установлении степени распространенности опухолевого процесса мы провели ретроспективный анализ данных комплексного лучевого обследования больных РМП. Результаты УЗИ, РКТ и МРТ сравнивали с данными эндоскопического обследования больных и морфологического исследования материала, удаленного в ходе ТУР или радикальной ЦЭ.

Эндоскопическое обследование больных занимает одно из центральных мест в диагностике РМП и является заключительным этапом диагностического алгоритма. Обследование выполнялось под внутривенной или спинномозговой анестезией, учитывая следующий возможный за эндоскопией этап - ТУР или ТУР-биопсию. При этом вначале резецировали экзофитную часть опухоли, затем стенку мочевого пузыря вокруг зоны резекции. Заключительную пробу брали из основания резецированной опухоли с целью определения глубины инвазии и степени радикальности удаления новообразования. Флюоресцентная цистоскопия (ФЦС) для диагностики поражения мочевого пузыря выполнена 187 (30.8%) больным с подозрением на РМП.

При подозрении на метастатическое поражение тазовых лимфатических узлов 26 (4.3%) больным произведена лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия (JITJIA). Проводилось удаление залирательных и подвздошных лимфоузлов с последующим их морфологическим исследованием.

По методике оперативного лечения больные поверхностным РМП распределены на 3 группы. I группу составили 244 (61.2%) пациентов, которым выполнялась стандартная ТУР. Во II группу вошли больные, которым ТУР проводилась под флюоресцентным контролем (ТУР-Ф) -155 (38.8%) больных. Всего, с учетом повторных вмешательств, выполнено 632 эндоскопических операций. После эндоскопических операций 157 (39.3%) больным поверхностным РМП производилась

внутрипузырная иммунопрофилактика вакциной ВСв. III группу составили 13 (3,3%) больных с рецидивным мультифокальным низкодифференцированным раком (стадия ТЮЗ), которым выполнена радикальная цистэктомия и адьювантная ХТ по схеме МУАС. Проведено сравнение результатов традиционной ТУР и ТУР-Ф в зависимости от стадии заболевания, степени дифференцировки опухоли, наличия СК, мультифокальности поражения МП, характера опухоли (первичная или рецидивная). Кроме того, проанализировано влияние внутрипузырной иммунопрофилактики вакциной ВСв на результаты эндоскопического лечения.

Больные инвазивным РМП по способу оперативного лечения распределены на четыре группы. I группу составили 74 (35,4%) больных, которым выполнена ТУР. Адьювантная ХТ по схеме МУАС проведена у 38 (51.4%) из них. Во II группу включено 25 (12,0%) больных, которым

III группа - 102 (48.8%) больных, которым выполнена радикальная цистэктомия. Адьювантная ХТ из них проведена 68 (66.7%) пациентам. Всего, с учетом больных поверхностным РМП, радикальная цистэктомия произведена 115 (55.0%) пациентам. IV группу составили 8 (3.8%) больных РМП в стадии рТ4, которым выполнены паллиативные операции: ТУР и электрокоагуляция опухоли и чрезкожная пункционная нефростомия (ЧПНС) для дренирования ВМП.

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PC с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.11). Основными параметрами анализа были частота рецидивирования, сроки безрецидивного течения и общая пятилетняя выживаемость больных. С этой целью выполнялись построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных, определение типов распределений данных, построение гистограмм разброса данных, расчет частотных таблиц как одномерных, так и многоуровневых, оценка функции выживания (для анализа безрецидивного течения и общей выживаемости) с помощью процедуры, основанной на модели Каплана-Мейера, сравнение результатов безрецидивного периода и смертности в разных группах с помощью непараметрических критериев %2, у? с поправкой Йетса, точного метода Фишера. Критерием статистической достоверности всех получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р<0,05.

у 18 (72.0%) с адьвантной ХТ.

Результаты исследования и их обсуждение Оценка распространенности рака мочевого пузыря методами лучевой

диагностики

Результаты ультразвуковой диагностики проанализированы у 319 больных РМП. При характеристике новообразований МП оценивались тип роста опухоли, ёмкость МП, дифференцировка слоев стенки и состояние наружного контура органа.

Экзофитный тип роста опухоли отмечен у 232 (72.7%) больных, эндофитный - у 18 (5.6%) и смешанный - у 41 (12.9%) пациента. У 28 (8.8%) больных опухоли при ультрасонографии не были обнаружены, что при ретроспективном анализе было обусловлено интраэпителиальными изменениями, либо размером новообразования менее 5 мм. Наибольшие сложности в диагностике новообразований МП, кроме интраэпителиальных и мелких папиллярных новообразований, представляли опухоли с эндофитным ростом, характеризующиеся диффузным, неоднородной структуры утолщением пузырной стенки. Эти изменения сходны с таковыми при воспалительных процессах в МП. Решающее значение в этих случаях имели эндоскопическое обследование и биопсия подозрительных участков стенки МП.

На основании данных УЗИ выделены характерные эхографические признаки, присущие локализованным и местнораспространенным формам РМП. При локализованных формах (Т1 - Т2) ёмкость МП, наружный контур МП - не деформирован. Нарушение дифференциация слоев стенки МП отмечено у 27.3% больных РМП в стадии Т2. В подавляющем большинстве случаев выявлен экзофитный тип роста опухоли. По полученным данным дифференцировать глубину инвазии Т2а и Т2Ь при ультразвуковом обследовании не представлялось возможным. При местнораспространённом (ТЗ - Т4) РМП преобладает смешанный тип роста опухоли, отмечено снижение ёмкости МП у половины больных при глубине инвазии ТЗ и у всех больных при Т4. Нарушение дифференциации слоёв стенки МП при ТЗЬ и Т4 выявлено у всех больных, а при глубине инвазии опухоли ТЗа — у 70.2% больных. Значимые различия отмечены в чёткости наружного контура МП. По этому признаку опухоли ТЗа и ТЗЬ отчётливо дифференцируются: при глубине инвазии ТЗЬ нечёткость наружного контура выявлена у 83.3%, а при ТЗа - только у 16.2% пациентов.

С целью анализа возможности ультразвукового исследования в диагностике распространенности опухолевого процесса произведено сравнение глубины инвазии опухоли при РМП на основании данных ультрасонографии (Т) с данными постхирургического гистологического

стада ровадия (рТ). По полученным данным стадия, установленная при УЗИ, совпала с посгхирургической стадией только у 50 (43.5%) из 115 анализированных больных. При этом, стадия опухоли оказалась заниженной у 54 (47.0%) и завышенной у 11 (9.5%) пациентов. Наибольшие сложности возникали при дифференциации стадии Т2 и ТЗа. Однако, с клинической точки зрения это оказалось не столь важным, поскольку тактика лечения больных в этих стадиях совпадает - им показана, при отсутствии отдаленных метастазов, радикальная цистэктомия. Чувствительность ультразвукового обследования в определении стадии РМП составила, по нашим данным, 82.0%.

Результаты рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) проанализированы у 75 больных. По полученным данным результативность РКТ в определении глубины инвазии опухоли несколько превосходит результаты УЗИ. Совпадение клинической и патоморфологической стадий при РКТ отмечено у 45 (60.0%) пациентов, занижение - у 21 (28.0%) и завышенйёГстадии - в~9~( 12.0%)-случаяхг Наибольшие сложности возникли при дифференциации стадий Т2 и ТЗа. Так, при Т2 стадия по данным РКТ оказалась завышенной в 21.5% случаев, а при ТЗа заниженной у 37.8% больных.

РКТ по нашим данным более информативна, чем УЗИ, в диагностике инвазивного РМП. Совпадение клинической и патологоанатомической стадий при РКТ в диагностике опухолей в стадиях ТЗа и ТЗЬ отмечено соответственно у 48.7% и 60.0% больных. При УЗИ совпадение диагнозов в этих же стадиях выявлено, соответственно, только в 22.0% и 28.6% случаев. Однако, общая чувствительность РКТ в определении глубины инвазии опухоли оказалась равной 83.3% и достоверно не отличалась от чувствительности УЗИ.

Результаты МРТ проанализированы у 48 больных РМП. Совпадение данных предоперационного обследования больных с данными гистологического исследования отмечено у 39 (81.3%), переоценка стадии заболевания выявлена у 3 (6.3%), а заниженной она оказалась у 6 (12.5%) пациентов. Чувствительность МРТ в оценке глубины инвазии опухоли составила 92.9%, что превышает аналогичные показатели УЗИ и РКТ. Сравнение результатов МРТ и РКТ в определении глубины инвазии РМП, показало преимущество МРТ при опухолях в стадиях Т2, ТЗа и ТЗЬ. Совпадение клинических и патоморфологических диагнозов у этих больных при МРТ отмечено соответственно в 80.0%, 75.0% и 85.7% случаев. При аналогичных стадиях совпадение диагнозов по данным РКТ отмечено у 71.4%, 48.7% и 60.9% больных соответственно.

Таблица 1.

Результаты лучевого обследования при определении глубины инвазии опухоли у больных РМП

Метод обследования Чувствительность, (%) Совпадение клинической и патоморфологической стадии РМП, (%)

рТ1 - рТ2 рТЗа-рТЗЬ

УЗИ 82.0 79.5 25.0

РКТ 83.3 78.3 51.9

МРТ 92.9 82.2 78.9

Лучевое обследование играет ведущую роль среди неинвазивных методов диагностики метастатического поражения лимфатических узлов. При сравнении результатов УЗИ, РКТ и МРТ получено, что наиболее низкая чувствительность отмечена при ультрасоногрфии - 21.7%. Специфичность метода - 91.3%, точность диагностики - 63.5%. РКТ превосходит по чувствительности УЗИ. Чувствительность метода оказалась равной 37.5%, специфичность - 80.4%, точность - 66.7%. Близкие результаты в диагностике лимфогенных метастазов при РМП показала МРТ: чувствительность - 41.2%, специфичность - 83.9%, точность - 68.8%. Однако, учитывая лучевую нагрузку при РКТ и, в связи с этим, ограничение применения метода для повторных и, при необходимости, многократных исследований, применение РКТ в современных условиях следует ограничить. Среди методов лучевой диагностики комбинация УЗИ и МРТ обеспечивает наиболее полную информацию о наличии опухоли МП, глубине ее инвазии и метастатическом поражения регионарных лимфатических узлов.

Лапароскопическая тазовая лимфадеиэктомия в диагностике регионарных метастазов РМП Лапароскопическая тазовая лимфадеиэктомия (ЛТЛА) трансперитонеальным доступом выполнена 26 больным: 7 пациентам с поверхностным РМП (стадия ТЮЗ) и 19 - с инвазивным (стадии Т2-3 G2-3). На дооперационном этапе поражение внутритазовых лимфатических узлов методами лучевой диагностики было выявлено у 14 больных инвазивным РМП.

Среди 14 пациентов, у которых до операции имелись признаки поражения лимфоузлов, метастазы обнаружены у 11 (78.6%), причем у 9 из них при низкодифференцированных (G3) опухолях. У остальных 3

(21.4%) пациентов изменения в лимфатических узлах носили характер неспецифического воспаления. Из 12 больных с интакными, по данным лучевой диагностики лимфатическими узлами, у 2 выявлено неспецифическое воспаление, в 6 случаях патологических изменений в узлах не обнаружено и у 4 больных с опухолью в стадии ТЮЗ диагностированы микрометастазы РМП.

Таким образом, среди 26 больных, которым выполнена ЛТЛА, метастазы в лимфатических узлах обнаружены у 15 (57.7%) пациентов, из них у 11 (73.3%) поражение лимфоузлов было выявлено до операции лучевыми методами и у 4 (33.3%) пациентов, при лучевом обследовании которых не было данных за поражение внутритазовых узлов. В подавляющем большинстве случаев лимфогенные метастазами были обнаружены при опухоли низкой (03) степени дифференцировки.

Результаты морфологического исследования полученных при ЛТЛА^узлов-измепили-предполагаемую, тактику лечения у 4 (18.2%) больных поверхностным РМП. До проведения ЛТЛА им планировалось эндоскопическое лечение (ТУР) с последующей иммунотерапией. После обнаружения лимфогенных метастазов выполнена радикальная цистэктомия и адьювантная химиотерапия. Запланированная радикальная цистэктомия после ЛТЛА не выполнена 1 пациенту с инвазивным РМП из-за подтвержденного морфологически двухстороннего метастатического поражения регионарных лимфатических узлов и тяжелой сопутствующей патологии.

Таким образом, лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия является малоинвазивным оперативным вмешательством, позволяющая достоверно оценить состояние регионарных лимфатических узлов у больных РМП. Наиболее часто лимфогенные метастазы обнаруживались у больных с высокой степенью анаплазии опухолевых клеток (03).

Результаты эвдоскопической диагностики РМП Флюоресцентная цистоскопия в диагностике РМП

ФЦС при первичной диагностике РМП выполнена 187 больным. Обследование начиналось при освещении белым светом, оценивалось состояние слизистой и наличие папиллярных образований в полости МП. Далее эндоскопия продолжалась при сине-фиолетовом освещении, проводилась «холодная» биопсия и ТУР-биопсия выявленных флюоресцирующих участков слизистой и ТУР папиллярных опухолей. Папиллярные новообразования выявлены у 147 (78.6 %) больных. Из них у 105 (71.4%) пациентов - при ЦС (опухоли от 0,7 до 3,5 см в диаметре на фоне неизменённой слизистой). Еще у 42 (28.6%) больных небольшие (до

0,5 см) папилломы обнаружены дополнительно лишь при ФЦС. Только у 2 больных папиллярные образования, выявленные при ЦС, не флюоресцировали при ФЦС.

При гистологическом исследовании папиллярных образований у 100 (68.0%) больных диагностирован поверхностный переходноклеточный рак (Та-Т1), в 39 (26.5%) случаях переходноклеточный инвазивный рак (Т2 и >) и у 8 (5.4%) больных -неинвазивная переходноклеточная папиллома.

Из 40 больных без папиллярных новообразований у 17 (9.1%) пациентов патологических изменений в мочевом пузыре по данным ЦС, ФЦС и биопсии слизистой не обнаружено. Гистологическое исследование участков слизистой с гиперемией, обнаруженных при ЦС у 14 обследованных больных, выявило у 4 пациентов среди участков с неспецифическим воспалением CIS. Флюоресцирующие участки при ФЦС обнаружены у 9 больных с неизмененной по данным ЦС слизистой. При гистологическом исследовании у 7 (77.8%) из них выявлена CIS.

Плоские поражения уротелия выявлялись и у больных с папиллярными образованиями. При ФЦС CIS на фоне внешне неизменённой слизистой выявлялся более чем в 3 раза чаще, чем при ЦС и «слепой» биопсии. Так, при ЦС сочетание папиллярной опухоли и CIS выявлена у 10 (9.5 %) больных, а при ФЦС - у 40 (27,2%) пациентов. Наиболее часто сочетание плоских опухолей и папиллярных опухолей наблюдалось у больных с рецидивными новообразованиями МП.

чувствительность(%) споцифичность(%) точность(%)

Рис. 1. Показатели чувствительности, специфичности и точности ЦС и ФЦС при диагностике плоских поражений слизистой МП

Чувствительность в диагностике плоских эндотелиальных поражений слизистой мочевого пузыря по нашим данным составила: при

ЦС - 51,2%, при ФДС - 97,2%; специфичность - 56.3% и 68.5%; точность - 62.3% и 80.0% соответственно.

Рис. 2. Показатели чувствительности, специфичности и точности ЦС и ФЦС при диагностике папиллярных образований МП

Аналогичные показатели ЦС и ФЦС при диагностике папиллярных новообразований МП у обследованных нами больных следующие: чувствительность ЦС - 72.4%, ФЦС - 94.5%, специфичность - 66.2% и 66.7%, точность - 79.3% и 83.4% соответственно.

Таким образом, результаты сравнения ЦС и ФЦС в диагностике опухолевого поражения МП доказывают повышение чувствительности и точности эндоскопического обследования больных при использовании ФЦС за счет более полного выявления мелких папиллярных опухолей и плоских неопластических изменений слизистой мочевого пузыря. Использование этого метода позволяет отказаться от «слепой» биопсии как малочувствительного способа диагностики РМП.

Флюоресцентный контроль радикальности ТУР у больных поверхностным РМП

С целью контроля радикальности ТУР и диагностики резидуальных опухолей 174 (43.6%)больным через 4-6 недель после эндоскопической операции выполнено повторное исследование, включающее в себя ЦС, ФЦС, ТУР - биопсию флюоресцирующих участков, зоны послеоперационного рубца и рандомную биопсию слизистой МП. I группу составили 95 больных, которым выполнялась стандартная ТУР, И - 79 больных, произведена ТУР под флюоресцентным контролем (ТУР-Ф). Среди больных 1-й группы по поводу

мультифокального поражения МП оперировано 27 (28,4%), а из числа больных 2-й группы -22 (27,8%).

При контрольном обследовании флюоресцирующие участки слизистой МП обнаружены достоверно чаще у больных, которым выполнялась традиционная ТУР: у 56 (58,9%) больных 1-й группы и у 28 (35,4%) пациентов 2-й группы (р<0.05). Кроме того, в 1-й группе среди резидуальных новообразований чаще обнаруживались злокачественные опухоли: у 45 (47,4%) больных I группы и у 19 (24,1%) пациентов II группы (р<0.05). Короткий срок между операциями (4-6 недель) позволял нам исключить образование истинных рецидивов. Чаще всего после ТУР оставались незамеченными интраэпителиальные новообразования (CIS) и мелкие папиллярные опухоли, особенно при сопутствующем неспецифическом воспалении слизистой МП. Так, среди больных 1-й группы при контрольном эндоскопическом обследовании CIS обнаружена у 15(15,8%) из 95 обследованных больных, а среди пациентов 2-й группы - только у 4 (5,1%) из 79 (р<0.05).

13 резидуальные опухоли

ТУР

ТУР-Ф

Рис. 3. Частота резидуальных опухолей после ТУР у больных с мулътифокальным поражением МПф<0.01)

Анализ частоты резидуальных опухолей у больных, оперированных по поводу множественного поражения МП в зависимости от способа ТУР показал статистически достоверную разницу в сравниваемых группах: среди 27 пациентов с множественным новообразованиями, которым выполнялась стандартная ТУР, резидуальные опухоли были обнаружены у 14 (51,9%), а среди 22 больных с мулътифокальным поражением МП, которым выполнялась ТУР-Ф, резидуальные опухоли выявлены лишь у 4 (18,2%) (р<0.001) пациентов.

Проведенные исследования указывают на то, что высокая частота рецидивов поверхностного РМП обусловлена не только биологическими особенностями опухолей уротелия, но и недостаточной

радикальностью стандартной ТУР. Это, в первую очередь, относится к редко диагностируемым при традиционной эндоскопии мелким папиллярным новообразованиям и интраэпителиальным поражениям слизистой, особенно при множественном поражении МП. Применение ФЦС и флюоресцентного контроля во время ТУР позволяет уменьшить количество резидуальных опухолей, повысить радикальность операции и, тем самым, снизить частоту рецидивов поверхностного РМП.

Комбинированное эндоскопическое лечение больных поверхностным

РМП

Из 399 оперированных больных поверхностным РМП прослежены и проанализированы результаты лечения 280 (70.2%) пациентов. Рецидивы возникли у 128 (45.7%) из них. Изучение влияния различных факторов на рецидивирование поверхностного РМП показало, ^го~имеегся~отчетливая—зависимость—частозъг—рецидивов от стадии опухоли и степени ее дифференцировки, мультифокальности поражения МП, первичного или рецидивного характера новообразования, способа эндоскопической операции и от проводимой в послеоперационном периоде иммунопрофилактики и иммунотерапии.

Анализ частоты рецидивировалия поверхностного РМП в зависимости от стадии заболевания показал, что при стадии заболевания рТа рецидивы опухоли возникали достоверно реже, чем при стадии рТ1. Опухоль рецидивировала у 30 (29.7%) из 101 больного в стадии рТа и у 98 (54.7%) из 179 в стадии рТ1 (р<0.001). Отчетлива зависимость частоты рецидивирования и от степени дифференцировки опухоли.

рТ«С1 рТаС2 рТЮ1 рТЮ1 рТЮЗ

Рис. 4. Частота рецидивирования поверхностного РМП в зависимости от стадии заболевания и степени дифференцировки опухоли

Высокодифференцированные (01) опухоли рецидивировали достоверно реже, чем опухоли средней (02) и низкой (вЗ) степени дифференцировки. Так рецидивы при возникли в 34.8% случаев (70 из 201), при 02 - в 67.3% (35 из 52), а при 03 рецидивы выявлены у 85.2% (23 из 27) оперированных больных, (р врв 2>3 <0.001)

Отмечено, что при использовании в ходе операции флюоресцентного контроля, рецидивы наблюдались достоверно реже: из 169 больных, которым выполнялась стандартная ТУР, рецидивы возникли в 56.2% случаев, а после ТУР-Ф - в 29.7% (р<0.01).

У подавляющего большинства больных поверхностным РМП (у 77.3% при стадии заболевания рТа и у 80.8% при стадии рТ1) рецидивы после стандартной ТУР возникали в течение первого года наблюдения. Среди пациентов, оперированных под флюоресцентным контролем, рецидивы в эти сроки наблюдались достоверно реже: в стадии заболевания рТа - у 37.5% больных, а в стадии рТ1 - у 52.0%. Различия в сроках появления рецидивов можно объяснить меньшим количеством резидуальных опухолей, как причине «ложных» рецидивов РМП, после

Тур.

Рис.5. Частота рецидивирования РМП в стадии рТ1 в зависимости от способа терапии

Выявлена отчетливая, статистически достоверная зависимость частоты рецидивирования поверхностного РМП от мультифокальности поражения. При одиночных опухолях рецидивы возникли у 61 (32.1%) из 190 больных, при множественных - в 67 (74.4%) случаев из 90 (р<0.001). Сравнение частоты рецидивов одиночных и множественных опухолей выявило достоверные (р<0.01) различия в зависимости от способа эндоскопической операции. Рецидивы после ТУР у больных с одиночными опухолями возникли в 40.2% случаев, а среди больных с множественными - в 87.7%. После ТУР-Ф одиночные опухоли рецидивировали у 21.9%, а множественные - у 44.7% пациентов.

Анализ влияния внутрипузырной иммунопрофилактики и способа эндоскопической операции на результаты лечения больных поверхностным РМП показал, что после ТУР, как монотерапии, рецидивы обнаружены у 66.6%, после ТУР-Ф - у 36.8%, после ТУР с иммунопрофилактикой - у 27.1% пациентов. Лучшие результаты отмечены у больных, которым проводилась ТУР-Ф с последующей иммунопрофилактикой - рецидивы среди этих больных возникли в 21.2% случаев.

Прогрессия опухоли при ее рецидиве отмечена у 21 (16.4%) из 128 больных. Инвазивные (рТ2) рецидивы обнаружены у 19 больных, оперированных по поводу РМП в стадии рТ1 и наблюдалась наиболее часто при низкодифференцированных (63) опухолях - в 33.3% случаев. При повторном рецидивировании прогрессия опухоли отмечена статистически достоверно чаще, чем при первичном - в 24.1% и 7.3% случаев соответственно—(р<0.01)—и—не—зяпигипя пт проводимой иммунопрофилактики и иммунотерапии. Учитывая это, 8 больным поверхностным РМП, у которых повторные рецидивы сопровождались прогрессией опухоли и проводимые неоднократно ТУР с иммунотерапией не имели успеха, выполнена радикальная цистэктомия.

Длительность безрецидивного периода при стадии опухоли рТа составила в среднем 16.5+2.8 месяцев и не зависела от степени дифференцировки опухоли. При стадии РМП рТ1 безрецидивный период длился в среднем 11.3+2.6 месяца, причем у больных со степенью анаплазии опухолевых клеток в! он оказался 16.0+2.5, а при вЗ - только 8.0+3.4 месяца. На длительность безрецидивного периода, кроме стадии заболевания и степени дифференцировки опухоли, оказывал влияние и способ эндоскопической операции. У больных РМП в стадии заболевания рТ1 безрецидивный период после ТУР составил 9.8+3.1, а после ТУР-Ф почти в 2 раза больше - 16.1+2.5 месяца.

Анализ влияния мультифокальности поражения МП на результаты лечения показал, что средняя продолжительность безрецидивного периода у больных с одиночными опухолями составила 17.2+2.6, а при множественном поражении МП - 12.5+2.1 месяца. Наиболее отчетливая зависимость длительности безрецидивного периода от способа эндоскопической операции отмечена у пациентов с множественным поражением МП: после ТУР безрецидивный период составил 9.3+4.2, а после ТУР-Ф - 15.8+3.3 месяца. После ТУР, как монотерапии, безрецидивный период у больных в стадии заболевания рТ1 составил 7.3+2.1 месяца, а при применении после операции иммунопрофилактики -10.1+2.4 месяца. Наибольшая длительность

безрецидивного периода (21.0+3.5 месяца) отмечена у больных, которым выполнялась ТУР-Ф с последующей иммунопрофилактикой.

Безрецидивная выживаемость больных РМП в стадии рТа составила 70.3% , а при рТ1 - только 45.3% (р<0.01). Установлена зависимость безрецидивной выживаемости и от степени дифференцировки опухоли, причем различия достоверны только между степенью дифференцировки 01 и 02 (р<0.001), 01 и ОЗ (р<0.001).

На безрецидивную выживаемость, кроме стадии опухоли и степени дифференцировки опухоли, оказывает влияние и способ эндоскопической операции. При РМП в стадии рТ1 безрецидивная выживаемость у больных после ТУР составила 37.3%, а среди пациентов, которым производилась ТУР-Ф - 61.4% (р<0.001). У больных РМП в стадии рТ1 безрецидивная выживаемость после ТУР, как монотерапии, оказалась равной 37.3%., а после ТУР и внутрипузырной иммунопрофилактики - 58.7% (р<0.001). Среди больных, которым выполнялась только ТУР-Ф, безрецидивная выживаемость составила 61.4%, а после комбинации ТУР-Ф и иммунотерапии получены лучшие результаты - безрецидивная выживаемость при этом составила 91.2% (р<0.001).

При оценке общей выживаемости больных поверхностным РМП анализировали значение стадии заболевания, степени дифференцировки опухоли, способа эндоскопической операции, мультифокальности поражения и роль послеоперационной внутрипузырной иммунопрофилактики.

У больных в стадии заболевания рТа общая выживаемость составила 93.1% и оказалось достоверно выше, чем у больных РМП рТ1 -78.8% (р<0.05). Степень дифференцировки опухоли у больных РМП в стадии рТа не оказывала достоверного влияния на общую выживаемость, что объясняется низким злокачественным потенциалом опухолей в этой стадии. При стадии заболевания рТ1 различия в общей выживаемости достоверны среди пациентов со степенью дифференцировки 01 и 02 (р<0.03), и вЗ (р<0.05).

Способ эндоскопической операции достоверно повлиял на общую выживаемость больных поверхностным РМП только при стадии заболевания рТ1 и не оказал влияния при стадии рТа. Среди пациентов со стадией рТ1, которым выполнялась ТУР, общая выживаемость составила 75.0%, а после ТУР-Ф - 84.5% (р<0.05).

При анализе воздействия на результаты лечения внутрипузырной иммунопрофилактики и способа ТУР при поверхностном

РМП оказалось, что ее применение после эндоскопического удаления опухоли достоверно повышает общую выживаемость больных: после ТУР, как монотерапии, она составила 75.0%, а после ТУР с последующей иммунопрофилактикой - 85.4% (р<0.05). При ТУР-Ф с последующей иммунопрофилактикой общая выживаемость больных составила 90.9%, а без иммунопрофилактики - 84.5% соответственно.

Таким образом, результаты лечения больных поверхностным РМП определяются стадией опухоли, степенью ее дифференцировки и зависят от метода лечения. Согласно полученным данным, лучшие результаты отмечены после комбинированного применения эндоскопического оперативного лечения и внутрипузырной иммунопрофилактики вакциной ВСв. Использование в ходе ТУР флюоресцентного контроля, особенно при множественном поражении МП, повышает возможность радикальности операции и ведет к снижению частоты~рецшшвов—поверхностного—РМП. Наиболее неблагоприятные результаты получены у больных с множественным рецидивным низкодифференцированным РМП. Риск быстрой прогрессии подобных опухолей до инвазивных форм диктует необходимость пересмотра тактики их лечения в пользу радикальной ЦЭ с ХТ.

Комбинированное лечение больных иивазивным РМП

Среди методов оперативного лечения больных инвазивным РМП преобладали ТУР и радикальная цистэктомия, которые были выполнены 184 (88,0%) пациентам. Для определения оптимальной тактики проводили сравнение результатов лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря в сопоставимых группах в зависимости от вида терапии, стадии опухоли и степени ее дифференцировки. Анализируемые группы отличались лишь видом хирургического лечения.

Учитывая немногочисленные и весьма разноречивые данные литературы об эффективности ТУР у больных инвазивным РМП, проведен анализ результатов собственных клинических наблюдений. С этой целью изучалась возможность радикального удаления инвазивной опухоли МП при эндоскопической электрорезекции, оценка частоты рецидивирования рака, общая и безрецидивная выживаемость в зависимости от стадии и дифференцировки опухоли, мультифокальности поражения МП и метода терапии - оперативного или комбинированного.

ТУР в качестве основного вида оперативного лечения при инвазивном РМП выполнена у 74 (35.4%) больных. Электрорезекция в

пределах здоровых тканей выполнена у всех больных РМП в стадии рТ2а, а среди больных РМП в стадиях рТ2Ь -рТЗа радикального удаления опухоли удалось достичь только у 71.9% больных. Радикальность удаления опухоли подтверждалась морфологическим исследованием участков стенки МП по краю резекции и из основания резецированной опухоли. Эти участки исследовались отдельно от всей массы резецированной опухоли.

Наибольшие трудности возникают в случае электрорезекции больших (более 5,0 см в диаметре) по объему экзофитных новообразований или при множественном поражении МП. Таких больных оказалось 20 (21,1%). При удалении больших по объему опухолей, как правило, увеличивается время операции, повышается риск развития ТУР-синдрома, возникает достаточно выраженное кровотечение, затрудняющее ориентацию в полости МП и приводящее, порой, к неконтролируемой перфорации его стенки. При локализации опухоли в области устья мочеточника в целях абластичности и радикальности операции считаем возможным у таких больных не только удаление новообразования, но и поверхностную электрорезекцию устья. Для предотвращения в последующем стеноза интрамурального отдела мочеточника производим временное дренирование почки катетером-стентом.

Общее количество рецидивов инвазивного РМП после ТУР составило 58.1% В стадии рТ2 рецидивы возникли у 31 (52.5%) из 59 больных, а в стадии рТЗ - у 12 (80.0%) из 15 пациентов. Выраженные отличия частоты рецидивирования инвазивного РМП после ТУР отмечены в зависимости от степени ал аплазии опухолевых клеток: при в1 рецидивы диагностированы в 42.9% случаев, при в2 - в 65.6%, все низкодифференцированные опухоли (03), независимо от стадии заболевания, рецидивировали после эндоскопического лечения в 100.0% случаев. Рецидивы при стадии опухоли рТ2 при сочетании ТУР и ХТ наблюдались в 39.3% случаев, а у больных, которым ТУР выполнялась в виде монотерапии - в 64.5% случаев (р<0.05). Среди пациентов с РМП в стадии рТЗ рецидивы при комбинации ТУР и химиотерапии диагностированы - у 70,0%, а после ТУР без последующей ХТ - в 100,0% случаев заболевания.

Значительное влияние на частоту возникновения рецидивов РМП оказывала мультифокальностъ поражения мочевого пузыря и характер опухоли. Среди больных с одиночными новообразованиями рецидивы отмечены в 40.4%, а при множественном поражении более чем в 2 раза чаще - в 88.9% случаев (р<0.001).

||АА >

100%

а тур итур+хт

рТ2

рТЗ

Рис. 6. Влияние системной адъвантной ХТ на частоту рецидивов инвазивного РМП после ТУР

Множественные опухоли реци дивировали чаще одиночных как в стадии РМП рТ2, так и в стадии рТЗ. Первичные рецидивы возникли у 72Т4371%)из^517иповторные—у-21-(91Л%)из_21_£ольных (р<0.001).

Отдаленные результаты ТУР по поводу инвазивного РМП проанализированы у всех 74 больных. Из 59 оперированных больных РМП в стадии рТ2 8 пациентам по поводу рецидива опухоли произведена радикальная цистэктомия. В течение 5-летнего срока наблюдения из оставшихся 51 больного этой группы остались живы 35 (68.6%). Среди 15 больных РМП в стадии рТЗ, которым выполнена ТУР, радикальная цистэктомия по поводу рецидива опухоли выполнена 2 пациентам. Среди оставшихся под наблюдением 13 больных в течение 5-ти лет после эндоскопического лечения выжили 3 (23.1%) пациента.

При анализе влияния способа лечения (ТУР или ТУР+ХТ) на общую выживаемость больных инвазивным РМП, оказалось, что среди пациентов со стадией заболевания рТ2, которым выполнена только ТУР, в течение 5-ти лет выжили 15 (57.7%) из 26 больных. При комбинации ТУР и ПХТ, общая выживаемость больных оказалась достоверно выше и составила 80.0% (20 больных из 25) (Р<0.05). При стадии заболевания рТЗ из 9 больных, которым выполнена ТУР с последующей ХТ, в течение 5-ти лет выжили только 3 (33.3%). Пи один из пациентов, которым выполнена ТУР в виде монотерапии, не дожили до трехлетнего срока наблюдения.

Безрецидивная выживаемость больных инвазивным РМП в стадии рТ2 после эндоскопического лечения составила 42.9%. Отмечена отчетливая зависимость безрецидивной выживаемости от способа лечения: после ТУР, как монотерапии, она оказалась равной 26.7%, а после ТУР и ХТ - 55.0% (р<0.05). Среди больных РМП в стадии рТЗ

рецидивы возникли у всех пациентов, однако они отказывались от предлагаемой цистэктомии.

Согласно полученным данным, результаты эндоскопического лечения больных инвазивным РМП зависят от стадии заболевания, степени дифференцировки опухолевых клеток, проводимой терапии, мультифокальности поражения МП и характера опухоли. Достоверно лучшие результаты получены у больных в стадии заболевания рТ2. Рецидивы РМП этой стадии отмечены у 52.5% больных, но при этом: после ТУР они возникли в 64.5% случаях, а после ТУР с ХТ - у 39.3% больных; одиночные опухоли рецидивировали в 40.4% случаев, а множественные - в 88.9%; первичные рецидивы наблюдались у 41.3% больных, а повторные - у 91.3%; при высокой степени дифференцировки опухолевых клеток (в1) рецидивы выявлены в 42.9% случаев, при 02 - в 65.6%, а при 03 - у 100.0% больных. Общая выживаемость у них составила 73.2%, причем, после ТУР, как монотерапии, 57.7%, а после ТУР в комбинации с ХТ достоверно выше - 80.0%. Безрецидивная выживаемость больных РМП в стадии рТ2 оказалась равной 43.3%. При этом, после ТУР с последующей ХТ без рецидивов 5 лет прожили 55.0%, а после ТУР без ХТ- только 26.4% больных. Аналогичные показатели у больных РМП в стадии рТЗ достоверно хуже: частота рецидивирования рака - 70.0%; общая выживаемость - 23.1%, а без рецидивов в течение 5 лет не прожил ни один больной.

Оценивая результаты эндоскопического лечения ТУР при инвазивном РМП следует отметить, что ТУР у этой категории больных возможна лишь при одиночных первичных опухолях в стадии рТ201. Трансуретральную электрорезекцию при этом следует дополнять адьювантной ПХТ. При рецидиве заболевания показана цистэктомия.

Радикальная цистэктомия в комбинированном лечении больных

РМП

Радикальная ЦЭ выполнена 115 больным РМП: у 102 (88.7%) больных по поводу инвазивного РМП, у 13 (11.3%) - по поводу поверхностного. Метастазы в региональных лимфатических узлах выявлены у 27.8% больных. Из них у 11 (9.6%) - до операции и дополнительно у 21 (18.3%) пациента после гистологического исследования удаленных внешне неизмененных лимфатических узлов. Всем больным в предоперационном периоде выполнялась биопсия слизистой простатического отдела уретры для исключения ее опухолевого поражения и планирования методики деривации мочи. При локализации опухоли в шейке МП считаем необходимым во время операции

проведение срочного гистологического исследования края резецированной уретры с целью исключения в нем бластоматозного роста. Обнаружение опухоли в простатическом отделе уретры служит показанием к ее удалению и делает невозможной ортотопическую кишечную пластику МП. Подобная тактика заставила у 4 больных отказаться от заранее намеченной кишечной реконструкции МП.

Одной из основных проблем радикальной ЦЭ в настоящее время является проблема адекватной деривации мочи. При определении способа отведения мочи мы учитывали возраст и тяжесть состояния больного, стадию и локализацию опухоли, функциональное состояние ВМП и почек. С этих же позиций определяли одно- или двухэтапность оперативных вмешательства. После радикальной ЦЭ у 59 (51.3%) больных выполнена ортотопическая кишечная реконструкция МП по различным методикам. Из них у 47 (40.9%) - различные модификации уретеросигмоанастомоза, у

"5-(4.-3%)----урехерокуганеостомия, у 2 (1.7%) -

трансуретероуретеронефростомия (ТУУН), у 1 (0.9%) - ректальньйГМПтг 1 (0.9%) больному создан илеоцекальный кондуит.

Двухсторонний уретеросигмоанастомоз не утратил своего значения и в настоящее время. Преимуществом операции является отсутствие мочевых фистул, относительная простота выполнения, малая травматичность и длительность оперативного вмешательства. Она показана у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, при локализации опухоли в шейке мочевого пузыря или прорастании ее в предстательную железу у мужчин и в матку у женщин. Основными условиями для выполнения уретеросигмоанастомоза является отсутствие или компенсированная воспалительного процесса в почках. Важное значение при уретеросигмоанастомозе должно быть отведено правильному выполнению антирефлюксной методики имплантации мочеточников и профилактике стриктуры мочеточниково-кишечного соустья. Нами разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ уретеросигмоанастомоза при создании Sigma-Rectum Pouch. Технический результат модификации состоит в повышении антирефлюксной защиты пересаженных мочеточников и снижении риска развития их стриктур.

Наиболее оптимальным, с точки зрения медицинской и социальной адаптации больных, способом отведения мочи после радикальной ЦЭ является ортотопическая кишечная пластика МП. У всех оперированных нами больных для интестинальной пластики был использован дистальный отдел подвздошной кишки с ее детубуляризацией, изменением конфигурации и антирефлюксной

методикой пересадки мочеточников. При кишечной пластике МП мы отдавали предпочтение модификациям Hautmann и Studer, которые наиболее отвечают требованиям, предъявляемым к кишечным мочевым пузырям.

Выполняя радикальную цистэктомию, необходимо быть готовым использовать различные методы деривации мочи - от более простых и менее совершенных до менее простых и более совершенных. Иногда этот выбор окончательно определяется в ходе операции. Предпочтение следует отдавать континентным методам надпузырного отведения мочи, которые наиболее физиологичны и обеспечивают наилучшее качество жизни пациентам после цистэктомии. В зависимости от тяжести состояния больного и степени распространенности опухолевого процесса наиболее оправданными методами деривации мочи как в медицинском, так и в социальном аспектах являются уретеросигмоанастомоз по Mainz-pouch II и ортотопическая кишечная реконструкция мочевого пузыря.

Ранние осложнения после операции развились у 34 (29.6%) пациентов и наиболее опасньм, требующем активного вмешательства, была спаечная кишечная непроходимость, которая чаще возникала у больных, перенесших радикальную ЦЭ с ортотопической кишечной реконструкцией МП. Несостоятельность мочеточниково-кишечного анастомоза отмечена у 3 (2,9%) больных, несостоятельность кишечно-уретрального анастомоза - у 2 (3.4%) пациентов и у 2 (1.7%) больных в раннем послеоперационном периоде развились стриктуры кишечно-уретрального анастомоза. В послеоперационном периоде умерло 4 (3,5%) больных.

Отдаленные осложнения радикальной цистэктомии развились у 35 (30.0%) больных, характер которых во многом определялся функциональным состоянием почек и ВМП до операции и способом надпузырной деривации мочи. Стриктуры мочеточниково-кишечного анастомоза развились у 5 (4.3%) больных с уретеросигмоанастомозом и у 7 (6.1%) после кишечной реконструкции МП. Стриктуры пузырно-уретрального анастомоза диагностированы у 4 (3.5%) больных. Наиболее многочисленным отдаленным осложнением явилось частое обострение хронического пиелонефрита с развитием и прогрессированием ХПН. Оно отмечено у 14 (12.2%) больных, в основном у пациентов с уретеросигмоанастомозом.

Наиболее частым видом прогрессирования РМП после радикальной ЦЭ, свидетельствующее о недостаточной радикальности проведенной операции, являются локорегиональные рецидивы, которые возникли у 20 (17.4%) больных. Прогрессирование заболевания в виде

отдаленных метастазов отмечено только у 4 (3.5%) пациентов в стадии заболевания рТЗЬ: у 2 пациентов в легкие, у 1 - в парааортальные лимфоузлы и у 1 больного в тело поясничного (Ь3) позвонка. Отмечена отчетливая зависимость частоты локорегионарных рецидивов после радикальной ЦЭ от стадии заболевания: при стадии рТ2 они возникли 11.7% больных, а при стадии рТЗ - у 31.0% пациентов.

Рис. 7. Влияние адьювантной ПХТ на частоту рецидивов РМП после радикальной ЦЭ

Результаты исследования показали, что среди больных РМП в стадии рТ2 и рТЗ, которым выполнена ЦЭ и адьювантная ХТ рецидивы опухоли развились в 10.3%, а у больных, которым выполнена только радикальная ЦЭ - в 41.9% случаев (р<0.001).

Общая 5-летняя выживаемость после радикальной ЦЭ, изученная нами у 74 (64.3%) из 115 больных, составила 75.7% (56 больных). Среди 13 пациентов, оперированных по поводу поверхностного рака, умер 1 больной через 4 месяца после радикальной цистэктомии в результате осложнения системной ПХТ. Из 39 наблюдавшихся в течение пятилетнего срока больных инвазивным раком, ограниченным стенкой МП (стадия рТ2) живы 33 (84.5%) пациента. Общая пятилетняя выживаемость больных со стадией рТЗ составила 65.4%. Отмечены достоверные различия показателя между больными в стадиях рТЗа и рТЗЬ: при стадии рТЗа общая выживаемость оказалась равной 76.5%, а при стадии рТЗЬ -44.4%.

Наибольшее влияние на отдаленные результаты радикальной ЦЭ у больных РМП, кроме стадии опухоли, оказывает метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. Ни один из больных с лимфогенными метастазами не прожил больше 30 месяцев, тогда как из 59 больных без метастазов живы 50 (выживаемость 84.7%) (р<0.001).

Общая выживаемость больных РМП в стадии рТ2 после радикальной ЦЭ и ХТ составила 92.3%, а после ЦЭ в этой же стадии -69.2%. Аналогичное соотношение отмечено и у больных со стадией РМП рТЗ: после комбинированного лечения общая выживаемость - 78.6%, а после ЦЭ без ХТ - 50.0%.

Безрецидивная выживаемость больных после радикальной ЦЭ составила 78.6%., причем у больных, оперированных по поводу поверхностного РМП она оказалась равной 100.0% - ни у одного больного не отмечены локорегионалыше рецидивы или отдаленные метастазы. Среди больных РМП в стадии рТ2 безрецидивная выживаемость составила 87.9% - из 33 выживших больных локорегиональные рецидивы в период наблюдения диагностировали у 4. При стадии рТЗ показатель безрецидивной выживаемости составил 52.9% - из 17 больных, выживших в течение 5-ти лет, у 4 пациентов обнаружены локорегиональные рецидивы и у 4 больных - отдаленные метастазы в легкие, кости и лимфоузлы.

Отмечено влияние ХТ на безрецидивную выживаемость: у больных РМП в стадии рТ2 при комбинированной терапии безрецидивная выживаемость составила 91.7%, а после ЦЭ без ХТ - 77.8%. При стадии опухоли рТЗ безрецидивная выживаемость после комбинированной терапии - 63.6%, а после ЦЭ, как монотерапии - только 33.3% (р<0.05).

Рис. 8. Пятилетняя выживаемость больных инвазивным РМП после радикальной ЦЭ в зависимости от стадии опухоли и метода лечения

Сравнивая результаты лечения больных РМП, следует отметить, что высокая частота впервые выявленных инвазивных форм заболевания определяют важность правильного выбора тактики в каждом конкретном случае. Важным является и тот факт, что при неполной инвазии опухоли в стенку МП имеется возможность ее полного удаления различными

92:3%

□ ЦЭ оцэ+пхт

рТ2

рТЗ

оперативными методами. Полученные результаты лечения больных показывают, что при всех стадиях инвазивного РМП наиболее радикальным методом лечения является ЦЭ с ПХТ. Худшие результаты отмечены после открытой резекции МП. Радикальная ЦЭ должна проводиться не как последняя надежда после безуспешных попыток контролировать опухоль с помощью органосохраняющих операций, а как выполняемое по четко установленным показаниям радикальное оперативное вмешательство.

Выводы

1. При поверхностном (Т1) и мышечно-инвазивном (Т2) раке мочевого пузыря (РМП) для определения степени инвазии опухоли достаточно информативно УЗИ (чувствительность 82.0%). При инвазивном РМП в стадии ТЗ-Т4 наибольшей информативностью обладает МРТ -(чувствительность 92.0%). Для диагностики метастатического поражения регионарных лимфатических узлов у вольных РМГПюказаныРКТтии МРТ (чувствительность 37.5% и 41.2% соответственно).

2. Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия (ЛТЛА) показана у больных раком мочевого пузыря в стадии ТЮЗ с целью исключения микрометастазов в регионарные лимфатические узлы при отсутствии данных за их поражение по результатам лучевого обследования. При поражении регионарных лимфатических узлов по данным лучевого обследования у больных инвазивным (Т2-Т4) раком мочевого пузыря ЛТЛА показана для морфологического подтверждения метастатического характера изменений.

3. Применение флюоресцентной цистоскопии повышает качество диагностики РМП за счет более высокой чувствительности метода, по сравнению с традиционной цистоскопией, в выявлении мелких папиллярных опухолей (чувствительность цистоскопии - 72.4%, флюоресцентной цистоскопии - 94.5%; р<0.05) и карциномы in situ (чувствительность 51.2% и 97.2% соответственно; р<0.01). Использование флюоресцентной цистоскопии позволяет отказаться от «слепой» биопсии как малочувствительного способа диагностики рака мочевого пузыря.

4. Методом выбора в лечении больных поверхностным (Та - Т1) РМП является трансуретральная электрорезекция (ТУР) под флюоресцентным контролем с последующей внутрипузырной иммунопрофилактикой вакциной BCG, позволяющая достичь достоверного снижения частоты рецидивов опухоли до 21.2%, увеличения длительности безрецидивного периода до 21,2+3.5 мес., общей пятилетней выживаемости у 90.9% больных и безрецидивной пятилетней выживаемости у 78.8% по

сравнению с ТУР, как монотерапией (соответствующие показатели: 67.6%; 9.8+3.1 мес.; 75.0% и 32.4%).

5. ТУР с адьювантной системной химиотерапией показана при первичном инвазивном раке мочевого пузыря в стадии pT2Gl. Общая пятилетняя выживаемость больных РМП в этой стадии после эндоскопического лечения достоверно не отличалась от общей выживаемости больных после радикальной цистэктомии (80.0% и 84.6% соответственно).

6. Радикальную цистэктомию с адьювантной системной химиотерапией целесообразно выполнять на ранних стадиях инвазивного РМП. Общая пятилетняя выживаемость больных достоверно снижается с увеличением стадии заболевания: при стадии рТ2 она составила 84.6%, при стадии рТЗа - 76.5% и при рТЗЬ - 44.4%. Общая пятилетняя выживаемость больных, которым выполнялось комбинированное лечение (цистэктомия с адьювантной химиотерапией) достоверно выше выживаемости больных, которым выполнена только цистэктомия (87.5% и 60.0% соответственно; р<0.05).

7. Наиболее оправданным методом надпузырного отведения мочи после радикальной цистэктомии у больных РМП, осложненным уретерогидронефрозом, хроническим пиелонефритом и/или хронической почечной недостаточностью, является уретеросигмоанастомоз по модифицированной методике Mainz-Pouch И.

Практические рекомендации

1. Для диагностики новообразований МП и определения глубины инвазии опухоли у больных РМП наиболее информативным является комплексное применение УЗИ и МРТ. Для диагностики метастатического поражения регионарных лимфатических узлов целесообразно применение РКТ или МРТ.

2. ЛТЛА при поверхностном РМП показана у больных с низкой (G3) степенью дифференцировки опухоли. Обнаружение метастазов в лимфатических узлах является показанием к радикальной ЦЭ с последующей XT.

3. Выполнение ЛТЛА больным с инвазивным РМП следует рекомендовать при наличии у них данных о поражении регионарных лимфоузлов по результатам лучевого обследования. Морфологическое подтверждение метастатического характера изменений в лимфатических узлах позволяет отказаться у части больных от планируемой радикальной ЦЭ и изменить тактику лечения.

4. В комплекс эндоскопического обследования, являющегося заключительным этапом комплексной диагностики РМП, должна быть включена флюоресцентная цистоскопия с обязательной ТУР-биопсией новообразования и стенки МП для морфологического подтверждения злокачественного характера изменений, определения глубины инвазии опухоли и степени ее дифференцировки.

5. При эндоскопическом удалении больших по размеру экзофитных опухолей для лучшей ориентации в полости МП при выраженном кровотечении в ходе операции следует использовать резектоскопы системы Iglesias с постоянным притоком и оттоком промывной жидкости. Для скорейшего достижения основания опухоли и окончательной остановки кровотечения необходима максимально быстрая резекция экзофитной части опухоли. Внутривенное введение индигокармина позволяет идентифицироовать устья мочеточников. При локализации -опухоли в области устья мочеточника рекомендована его поверхностная электрорезекция и дренирование мочеточникатсатетером'етентом-на-срок-от 5 до 14 суток.

6. При выполнении органосохраняющих операций у больных РМП необходимо устранение инфравезикальной обструкции, как одного из факторов более частого возникновения и рецидива опухоли у мужчин. Наиболее оправданной и абластичной операцией является одновременная ТУР стенки МП с опухолью и увеличенной предстательной железой.

7. У больных РМП, осложненным уретерогидронефрозом, ХП и/или ХПН, для деривации мочи после радикальной ЦЭ следует использовать модифицированную методику уретеросигмоанастомоза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Надпузырная деривация мочи при цистэктомии // Материалы конференции «Рак мочевого пузыря» - Ростов-на- Дону. - 1998 г. - С. 4-5 (и соавт.)

2. Результаты цистэктомии в зависимости от стадии инвазивного рака мочевого пузыря // там же - С. 91-92 (и соавт.)

3. Технические особенности при создании абдоминальных резервуаров для мочи // Материалы Пленума правления Российского общества урологов - Москва. - 1998 г. - С. 78-79 (и соавт.)

4. Ближайшие результаты радикальной цистэктомии // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы», Санкт-Петербург. - 1999 г. - С. 65-66 (и соавт.)

5. Исследование уродинам ики нижних мочевых путей у больных, перенесших радикальную цистэктомию с ортотопической кишечной реконструкцией мочевого пузыря // Материалы научно-исследовательской конференции, посвященной 15-летию госпиталя ГУВД СПб и Л О - Санкт-Петербург. - 2000г. - С. 126-128 (и соавт.)

6. Фотодинамическая диагностика в раннем распознавании опухолей мочевого пузыря II там же - С. 128-129 (и соавт.)

7. Флюоресцентная цистоскопия в ранней диагностике и лечении рака мочевого пузыря // Материалы Российского научного форума с международным участием «Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия». - Москва. - 2000. - С. 159-161 (и соавт.)

8. Возможности применения ITT в урологии и гинекологии // Труды конференции «Лазеры для медицины, биологии и экологии». - СПб. Академия инженерных наук РФ. - Санкт-Петербург. - 2000 г. - С. 8-10 (и соавт.)

9. Применение метода ФДД при ранней диагностике рецидивов рака мочевого пузыря И Материалы сборника «Актуальные вопросы урологии и авдрологин» - Санкт-Петербург. - 2001 г. - С. 88-89 (и соавт.)

10. Оперативное лечение больных с новообразованиями верхних мочевых путей // там же - С. 158-161 (и соавт.)

11. Лечебная тактика у больных раком мочевого пузыря с осложненным течением // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почек, мочевого пузыря и предстательной железы» - Уфа. -2001 г. - С. 208 (и соавт.)

12. Сравнительная оценка компьютерной и магнитно-резонансной томографии в определении стадии рака мочевого пузыря // там же - С.209 (и соавт.)

13. Флюоресцентная цистоскопия при ранней диагностике рака мочевого пузыря // Материалы 4-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний. Рак мочевого пузыря» - Москва. - 2001 г. - С. 10 (и соавт.)

14. Применение флюоресцентной цистоскопии для профилактики ранних рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря // там же - С. 54-55 (и соавт.)

15. Значение чрезкожной пункционной нефростомии в лечении больных раком мочевого пузыря // там же - С. 117-118 (и соавт.)

16. Выбор метода деривации мочи при радикальной цистэктомии // там же -С. 118 (и соавт.)

17. Диагностика и лечение опухолей, исходящих из дивертикулов мочевого пузыря // Материалы сборника «Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД». - Санкт-Петербург. - 2001 г. -С. 362-363 (и соавт.)

18. Значение фотодинамической диагностики в повышении эффективности эндоскопического лечения и профилактике «ложных» рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря // там же - С. 363-365 (и соавт.)

19. Флюоресцентная цистоскопия в профилактике рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря // Материалы Всероссийской конференции «Новые технологии в медицине» - Саратов. - 2001г. - С. 84 -85 (и соавт.)

20. Управляемая гипертермия. «Невский Диалект». - Санкт-Петербург. -2001 г.-С. 123 (исоавт.)

2L Флюоресцентная цистоскопия в диагностике—и—лечении поверхностного рака мочевого пузыря // Урология. - 2002. - № 1 - С. 25-28 (и соавт.)

22. Ближайшие результаты радикальной операции при раке мочевого пузыря // Урология. - 2002. -№2. -С.16-19 (и соавт.)

23. A comparative study between ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance tomography in verifying of recurrences of bladder neoplasms // Oral presentation at the 32-nd Slovak Radiological Congress. -SlovensM radiologia, Rodnik 8. - 2001. - N 1. - P. 57-58 (and co-workers)