Комплексная диагностика хронических воспалительных заболеваний шейки матки

Алексеева, Елена Юрьевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплексная диагностика хронических воспалительных заболеваний шейки матки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Алексеева, Елена Юрьевна Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексная диагностика хронических воспалительных заболеваний шейки матки

На правах рукописи

АЛЕКСЕЕВА Елена Юрьевна

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в клинико-диагностическом отделении Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии Минздрава Московской области.

Научный руководитель:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Владислав Иванович Краснопольский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Козаченко Владимир Павлович доктор медицинских наук Щукина Наталья Алексеевна

Ведущее учреждение:

Московский Государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «_»_2005 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии (101000, г. Москва, ул. Покровка, 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ.

Автореферат разослан «__»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Ольга Федоровна Серова

100G>~4 ¡402*2,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Инфекционная патология продолжает оставайся актуальной проблемой в практике акушеров-гинекологов. Но данным многих авторов (В.И.Краснопольский и соавт.. 1997; Н.М. Подзолкова и соавт., 2001; А.Н. Ива-нян и соавт., 2001; B.C. Трубников и соавт., 2001: В.Ф. Долгушина и соавт., 2002; В.И. Кулаков и соавт., 2004), воспалительные заболевания женских половых органов занимаю! первое место в структуре гинекологической заболеваемости и встречаются у 55 70% пациенток, при этом значительную долю составляют инфекции вульвы, влагалища и шейки матки.

Острые воспалительные заболевания шейки матки характеризуются достаточно четкой клинической картиной и легко диагностируются на основании клинико-лабораторных данных (Е.Ф. Кира и соавт.. 1996; Г.М. Савельева и соавт., 1997; В.И.Краснопольский и соавт., 1997; В.И. Козлова и соавт., 1997; А.И. Новиков с соавт., 2002; В.Н. Прилепская и соавт., 2001, 2004; Blan В. et al., 1993; Colli Е. et al., 1997; Lawson М.А et al., 1999).

При хроническом латентном течении воспалительного заболевания шейки матки клинические симптомы слабо выражены, или отсутствуют совсем (Д.Н. Маянский. 1991; Г.М. Савельева и соавт., 1997; В.А. Козлова и соавт., 1997; А.И. Новиков и соавт.. 1999; Papiernik Е. et al., 1990; Ross J.. 1996; Del-croix M., 1997), поэтому большинство пациенток считают себя здоровыми и не обращаются к врачу. По данным В.Н.Прилепской и соавт.(2004), частота хронического цервицита среди различных заболеваний шейки матки составляет 41,9%, и тенденции к снижению частоты заболевания не отмечается.

Наличие хронических воспали гельных заболеваний шейки матки сопутствует большинству фоновых процессов, ведет к длительной пролиферации эпителия и сопровождается его регенеративными изменениями, образованием папиллом, узловых гиперплазий и тем самым является факультативным предо-пухолевым процессом (П.С.Русакевич, 2000) и рассматривается как этиологический фактор возможной малигнизации (И.Б. Манухин и соавт., 1991; В.Н. Прилепская и соавт., 1992; С.Ф.Насырова с соавт., 2002; Ames D.N., 1995). По мнению Н.И.Кондрикова (2004) и O.K. Хмельницкого (2000) хроническое воспаление шейки матки независимо oi инфекта, играет большую роль в развитии патологических процессов шейки матки, в том числе и злокачественных.

В литературе последних лег широко обсуждаются вопросы современной диагностики патологии шейки матки, «тельных заболе-

ваний. Авторы большое внимание уделяют разработке новых методов исследования (гистохимических, иммунологических), однако, на практике применение этих методов затруднено, в связи с чем необходима оценка информативности наиболее часто применяемых методов, таких, как кольпоскопия и цитологическое исследование.

До настоящего времени четко не определен алгоритм обследования шейки матки с учетом широкого внедрения в практику такого метода исследования, как ультразвук. В доступной нам литературе мы не нашли данных об эффективности эхографии в диагностике хронических воспалительных заболеваний шейки матки ни как отдельного метода исследования, ни в комплексной диагностике.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования:

Повысить эффективность диагностики хронических воспалительных заболеваний шейки матки за счет оптимизации комплексного кольпоскопическо-го. цитологического и ультразвукового методов исследования и создания усовершенствованного алгоритма обследования женщин.

Задачи исследования:

1 .Изучить клинико-анамнестические данные у паниенток с хроническими воспалительными заболеваниями шейки матки.

2,Оценить цитологические и кольпоскопические критерии хронических воспалительных заболеваний шейки матки.

3,Выявить диагностические критерии хронических воспалительных заболеваний шейки матки при 2-х мерной (2Д) эхографии, ультразвуковом сканировании с последующей 3-х мерной (ЗД) реконструкцией изображения, доппле-рометрии.

4.0пределить эффективность комплексного обследования шейки матки путем сопоставления полученных результатов с данными морфологического исследования.

5.Разработать алгоритм диагностики хронических воспалительных заболеваний шейки матки.

Научная новизна исследования:

Впервые разработаны критерии хронических воспалительных заболеваний шейки матки при 2-х мерной (2Д) эхографии, 3-х мерной (ЗД) реконструкции и допнлерометрии.

Определено место эхографии в комплексном обследовании шейки матки.

Впервые определена эффективность комплексного кольпоскопического, цитологического и ультразвукового методов исследования в диагностике хронических воспалительных заболеваний шейки матки.

Оптимизирована тактика обследования пациенток для выявления хронических воспалительных заболеваний шейки матки.

Практическая значимость исследования:

Предложены ультразвуковые критерии хронических воспалительных заболеваний шейки матки.

Разработан и предложен практическому здравоохранению алгоритм обследования пациенток с заболеваниями шейки матки с использованием наиболее информативных методов исследования.

Внедрение в практическое здравоохранение.

По результатам диссертации опубликовано 9 научных работ, получено 2 патента на разработанные способы диагностики хронических воспалительных заболеваний шейки матки.

Результаты проведенного исследования, положения и основные рекомендации внедрены в работу НКО МОНИИАГ и кабинетов по патологии шейки матки в областных лечебных учреждениях.

Результаты исследования и практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и врачей на ФУ В МОНИКИ и корог-косрочных семинаров на тему: «Патология шейки ма1ки. Кольпоскопия».

Апробация работы.

Материалы работы доложены на семинаре акушеров-гинекологов Московской области по вопросам невынашивания беременности.

Апробация диссертации состоялась на Ученом совете МОНИИАГ

28.06.2005г. - протокол № 6.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1.Хронические воспалительные процессы шейки матки приводят к изменению её архитектоники, нарушению стратификации и процесса созревания МПЭ, вызывают пролиферацию и метаплазию ЦЭ и нарушение репаративных процессов.

2.Для диагностики хронических воспалительных заболеваний шейки матки необходимо применять трансвагинальное ультразвуковое исследование, при этом двухмерное изображение позволяет определить структурные изменения шейки матки, выявить наличие хронического воспалительно!« процесса и его распространенность; цветовое допплеровское картирование и допплеромет-рия - его тяжесть, трехмерная реконструкция - провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями шейки матки.

3.Применение комплексного колыгоскопического. цитологического и ультразвукового методов исследования позволяет значительно повысить эффективность диагностики хронических воспалительных заболеваний шейки матки.

Структура и объем диссертации.

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, выводов. практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 159 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц и 17 рисунков.

Указатель литературы включает 258 источников, в том числе 170 - отечественных и 88 - иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

В Международной статистической классификации болезней (X пересмотр, 1995) по распространенности воспалительного процесса различают: эн-доцервицит - воспаление слизистой оболочки канала шейки матки, экзоцерви-цит - воспаление слизистой оболочки влагалищной части шейки матки и цер-вицит - тотальное поражение шейки матки. В связи с этим мы сочли необходимым в нашей работе рассмотреть все исследуемые параметры в соответствии с данной классификацией.

Для определения информативности различных методов обследования у больных с хроническими воспалительными заболеваниями шейки матки нами проведен ретроспективный анализ результатов комплексного дооперационного обследования у 150 пациенток, которым проведено оперативное лечение в объеме экстирпации матки с последующим гистологическим исследованием и ве-

рификацией диагноза. Основными показаниями к проведению оперативного лечения явилось сочетание хирургической патологии матки (симптомная миома матки - у 84, аденомиоз - у 51 и миома матки на фоне аденомиоза - у 15 больных) с фоновыми заболеваниями шейки матки у всех пациенток (гипертрофия -у 76, рубцовые изменения - у 52, деформация - у 24, кистозное изменение - у 122, элонгация - у 32, укорочение - у 10, полипы - у 3.

В основную группу вошли 130 пациенток, у которых при морфологическом исследовании были диагностированы воспалительные заболевания шейки матки, в контрольную группу выделены 20 больных, у которых заболевания шейки матки не сопровождались воспалительными изменениями.

По результатам гистологического исследования в основной группе были выделены 3 подфуппы: 1-ю подгруппу составили 23 пациентки с хроническим эндоцервицитом, проявившемся в виде лимфоцитарной и лимфоплазмоцитар-ной инфильтрации эндоиервикса и подэпителиального слоя; во 2-ю подгруппу вошли 47 пациенток, имевших хронический цервицит в виде лимфоплазмоци-тарной очаговой или диффузной инфильтрации по всей толще шейки матки; в 3-ю подгруппу включены 60 пациенток с хроническим цервицитом, у которых кроме лимфоплазмоцитарной инфильтрации выявляли выраженные дистрофические изменения как многослойного плоского, так и цилиндрического эпителия.

Всем пациенткам перед оперативным лечением проводили комплексное обследование:

1.общеклиническое: анамнез, общий и гинекологический осмотр, осмотр шейки матки с помощью зеркал;

2.цитологическое исследование мазков, взятых под контролем кольпо-скопа, с использованием классификации по Папаниколау (PAP- smear test);

3.кольпоскопическое исследование на видеокольпоскопе фирмы «Leisegang» (Германия) с применением 7,5-30-кратного увеличения, включая простую и расширенную кольпоскопию;

4.ультразвуковое сканирование проводили на аппарате Sequja - 512 фирмы «Acuson» в реальном масштабе времени трансвагинальным датчиком с частотой 7,5 МГц в виде 2-х мерной (2Д) эхографии, проводили цветовое доппле-ровское картирование и допплерометрию маточных, вагинальных и аркуатных 1 порядка артерий; количественному анализу подверглись систолодиастоличе-ское отношение (СД) и индекс резистентности (ИР); с помощью компьютерной системы 3D COMPACT компании Тот Тес проводилась трехмерная и динамическая трехмерная реконструкция, позволяющая получить и просмотреть любую желаемую плоскость сечения исследуемого органа, внутреннюю поверх-

ность объемных включений, определить наличие или отсутствие пристеночных образований в них, определить содержимое включений;

5.при морфологическом исследовании отмечали состояние многослойного плоского и цилиндрического эпигелиев, структурные и клеточные изменения шейки матки;

б.оценку полученных результатов проводили на персональном компьютере:

численные данные сравнивали непараметрическими критериями Вилкок-сона-Манна-Уитни и Смирнова;

- оценку групповых различий проводили по критерию Дана;

- оценку достоверности осуществляли по критерию Крускала;

- анализ многомерных данных проводили по методу логических симптомов (Гублер Е.В.. 1978; Гланц С.. 1998; Котов Ю.Б.. 2004).

Результаты исследований и их обсуждение.

Пациентки основной и контрольной группы были сопоставимы по возрасту: 70,0% женщин основной и контрольной группы были в возрасте 40-45 лет, 18,7% и 20% - в возрасте 35-39 лет и 11.3% и 10% - в возрасте 30-34 лет соответственно.

При анализе эксграгенитальной патологии отмечено, что у пациенток основной группы в 2 раза чаще, чем в контрольной группе имелись инфекционные заболевания мочевыделительной системы и в 1,5 раза чаще - инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта.

Необходимо отметить, что эктопию шейки матки имели в прошлом 11 (55,0%) пациенток контрольной группы и 103 (79,2%) основной. Столь высокая частота эктопии шейки матки не является огражением распространенности этой патологии в популяции (по данным В.И. Бодяжиной, 1976; Л.Н.Василевской с соавт., 1987; В.Н.Нрилепской с соавт., 2002 эктопия встречается у 38,8% женского населения и у 49,2% гинекологических больных), а объясняется подбором больных для исследования.

У всех пациенток лечение эктопии проводилось консервативными методами, а у 69 (66,9%) пациенток основной и у 8 (40%) контрольной группы применялась и диатермокоагуляция. Из них 14 (20,3%) пациенткам основной группы потребовалось повторное лечение: 7 пациенткам диа1ермокоаг>ляция проводилась повторно. 1 пациентке - еще дважды. 3 пациенткам после диатермо-коагуляции проводилась криодеструкция, 2 - лазеровапоризация и 1 - электро-конизация.

Сальпингоофорит в анамнезе имели 36,9% основной и 5,0% пациенток -контрольной группы, эндометрит - 10,0% пациенток основной группы. ИГТПП отмечали 8,5% пациенток основной группы (все они относились к 3 подгруппе).

Следует отметить, что у всех пациенток при микроскопическом исследовании определялись мазки 1 и 2 степени чистоты, патогенная флора не выявлялась не в одном случае, максимальное количество лейкоцитов не превышало 10 в поле зрения.

Среди пациенток основной группы 21,5% начали половую жизнь раньше достижения 18-летнего возраста, в контрольной группе таковых было только 5,0%. Для предохранения от беременности все пациентки контрольной и основной группы применяли презерватив и прерванный половой акт. 15 (11,5%) пациенток основной группы отмечали в анамнезе ношение ВМС в течение 3-5 лет.

У 2 (1,5%) пациенток основной и у 4 (20,0%) контрольной группы не было беременности. При этом отсутствие беременности у пациенток основной группы было связанно с первичным бесплодием, у пациенток контрольной фуппы - с нежеланием иметь детей. У остальных пациенток было от 1 до 10 беременностей. У 52 (40,0%) пациенток основной и у 9 (45.0%) контрольной группы были одни роды, двое родов были у 62 (47,7%) пациенток основной и у 6 (30.0%) - контрольной группы, а трое - у 14 (10,8%) и 1(5,0%) пациенток соответствующих групп Разрывы шейки матки в родах 1-3 степени произошли у 31 (23,8%) пациентки основной и у 2 (10,0%) контрольной группы.

15 (11.5%) пациенток основной и у 1 (5%) пациентка контрольной группы имели в анамнезе выкидыши на ранних сроках беременности, у 3 (2,3%) пациенток одна из беременностей закончилась преждевременными родами. Арти-фициальные аборты перенесли 97(74,6%) пациенток основной и 12 (60,0%) контрольной группы, не было в анамнезе абортов у 31 (23,9%) и 4 (20.0%) пациенток соответствующих групп. Обращает на себя тот факт, что раздельное диагностическое выскабливание перенесли 24 (18,5%) пациенток основной и 8 (40,0%) контрольной группы.

Оценивая эффективность традиционных методов обследования, следует отметить, что во всех проведенных раннее исследованиях основное внимание уделяется диагностике фоновых и неопластических заболеваний шейки матки. Несмотря на то, что авторами определены клинические, цитологические, коль-носкопические признаки воспалительных заболеваний шейки матки, до настоящего времени не >становлена эффективность данных методов обследования в диагностике хронических воспалительных заболеваний шейки матки.

По литературным данным шейка матки при хроническом цервиците отечная, с очаговой гиперемией, наличием Наботовых кист (В.И.Краснопольский с соавт., 1997; В.Н.Прилепская с соавт.. 2004). В нашем исследовании осмотр шейки матки с помощью зеркал позволил установить диагноз хронического воспалительного заболевания шейки матки только в 6,9% случаях. Вместе с тем, у 57 (43,8%) пациенток основной группы была определена гипертрофия шейки матки, у 44 (33.8%) - гак называемые 0\<и1ае №ЬоЙн. у 46 (35,4%) - руб-цовые изменения, у 25 (19.2%) - деформация, у 11 (8,5%) - эктопия.

Признаками хронического иервицита при цитологическом исследовании является наличие в мазках парабазальных клеток с дистрофическими изменениями, клеток высокого цилиндрического эпителия различной величины с несколько увеличенными ядрами, иногда может наблюдаться цитолиз, может наблюдаться клеточная атипия в виде псевдодискариоза (В.И.Бычков. 1989; В.Н.Прилепская, 2000), кокковая флора, лейкоцитоз с резко и умеренно выраженными дегенеративными изменениями, эозинофилы, лимфоциты (В.П.Козаченко.1995; В.Н.Прилепская с соавт., 2002). В нашем исследовании в мазках 94 (72,3%) пациенток основной группы определялись промежуточные клетки и только у 15 (11,5%) - парабазальные. что, с нашей точки зрения, можно интепритировать как признаки нарушения стратификации (правильного чередования этажности слоев многослойного плоского эпителия и созревания МПЭ; у 55 (42,3%) пациенток основной группы нарушение созревания МПЭ проявилось в виде гипер- и паракератоза. Дискариоз выявлен у 35 (27,0%) пациенток основной и у 2 (10,0%) контрольной группы. Признаки воспаления выявлены в мазках только у 55 (42,3%) пациенток основной группы. Данные о степени выраженности воспалительных изменений в клетках многослойного плоского и цилиндрического эпителия представлена в табл. 1. Эффективность цитологического исследования в диагностике хронических воспалительных заболеваний шейки матки составила 42.3% (55наблюдений). При этом умеренная степень выраженности воспалительных изменений в эпителиальных клетках шейки матки отмечалась у 22 (40.0%) и незначительная у 20 (36,4%) из 55 пациенток. Наличие выраженных изменений у 13 (23,6%) пациенток по данным морфологического исследования совпадало с данными об обос фении хронического воспалительного заболевания шейки матки.

Таблица 1.

Степень выраженности воспалительных изменений в клетках эпителия шейки матки по данным цитологии.

Воспалительн ые изменения Основная|руппа

1 подгр. п=11 2подгр. п=9 Зподгр. п=35 Всего п=55

абс % абс % абс % абс %

Незначительные { 2 18,2 3 33,4 15 42,8 20 36,4

Умеренные 6 543 3 33,3 13 10,0 22 40,0

Выраженные 3 273 3 333 7 20,0 13 23,6

Кольпоскопическая картина при хроническом цервиците зависит от фазы менструального цикла, гормональной насыщенности организма, возраста пациентки, распространенности воспалительного процесса. При диффузном цервиците на фоне гиперемии и отечности слизистой определяются диффузно расположенные красные точки, слабо реагирующие на раствор уксусной кислоты; после пробы Шиллера поверхность слизистой окрашивается неравномерно, с характерной чередованием или крапчатостыо йод-негативных и йод-позитивных участков; содержимое закрытых желез становиться гноевидным, на поверхности перерастянутых желез наблюдается выраженная сеть варикозно расширенных сосудов - адаптационная сосудистая гипертрофия, граница между ЦЭ и МПЭ исчезает, определяется небольшое количество выделений (В.И.Краснопольский с соавт., 1997; Г.Р.Байрамова. 2000; С.И. Роговская. 2004).

По нашим данным хроническое течение воспалительных заболеваний шейки матки при расширенной кольпоскопии сопровождалось: нарушением правильного расположения многослойного плоского и цилиндрического эпите-лиев шейки матки с формированием эктопии у 35 (26,9%), эктропиона у 13 (10,0%), зоны трансформации у 48 (36,9%) пациенток; изменениями строения шейки матки в виде её гиперфофии у 53(40,8%), рубцовьгх у 47 (36.2%) и кисгозных изменений у 48 (36,9%), деформацией шейки матки у 24 (18,5%) и изменением наружного зева у 81(62,3%): в виде зева неправильной формы у 44 (33,8%), атрезии у 13 (10,0%) и зияния у 24 (18,5%) пациенток; изменениями сос\дов в 82 (63,1%) случаях (расширением у 36 (27,7%) и формированием адаптационной сосудистой гипертрофии у 46 (35,4%) больных); нечеткостью

стыка цилиндрического и многослойного плоского эпителиев у 16 (12.3%) и его погружением в просвет цервикального канала у 16 (12,3%) пациенток; неравномерным окрашиванием слизистой шейки матки после обработки раствором Люголя у 32 (24,8%) пациенток.

Дискутабельным является вопрос о причинно-следственных связях между такими изменениями шейки матки, как гипертрофия, рубцовые и кистозные изменения, деформации, изменение формы наружнего зева и воспалительными заболеваниями шейки матки. С одной стороны, авторы указывают на причину возникновения воспаления шейки матки как следствие её травмы в родах, при абортах, физиохирургическом лечении, приводящей к изменению архитектоники шейки матки (В.П.Козаченко с соавт.,1994; В.И.Краснопольский с соавт.. 1997; П.С.Русакевич, 2000; В.Н.Прилепская с соавт., 2004; Syijanen K.J., 1996). С друюй стороны, нарушение архитектоники шейки матки может бьпь обусловлено развитием соединительной ткани и рубцово-спаечных процессов, присущих хроническим воспалительным процессам (В.И.Краснопольский с соавт., 1997; П.С.Русакевич, 2000; Н.И.Кондриков, 2004). Д.С.Саркисов (1975) приводит убедительные данные о том, что после прекращения действия патогенного фактора наряду с регенерацией происходит уменьшение количества фиброзной ткани, нередко наблюдается почти полное исчезновение коллагено-вых волокон в очаге воспаления.

Анализ показал, что у пациенток основной группы при том, что не было выявлено достоверных различий паритета, гипертрофия шейки матки была выявлена в 8 раз, рубцовые и кистозные изменения в 1,5 раза, изменения формы наружнего зева в 12,5 раз чаще, чем у пациенток контрольной группе. Деформация шейки матки определялась также только у пациенток основной группы (в 18,5% случаях). Мы предполагаем, что данные изменения архитектоники шейки матки могли быть следствием не только травмы шейки матки, но и результатом длительно текущего хронического воспалительного процесса.

Ненормальные кольпоскопические картины, такие как, ацетобелый эпителий. йод-негативные зоны с одинаковой частотой встретились у пациенток контрольной и основной групп, в то время как лейкоплакия шейки матки в 2,5 раза чаще определялась у пациенток основной группы.

Расширенная кольпоскопия позволила нам установить признаки хронического воспаления шейки матки у 102 (78,5%) пациенток основной группы [у 17 (73.9%) - 1-й, 36 (76,6%) - 2-й и 49 (82.5%) - 3-й подгруппы], однако, данный метод исследования не позволил установить распространенность воспалительного процесса.

Преимущества сонографии в выявлении внутренней структуры шейки матки ранее неоднократно подчеркивались (В.Н.Демидов и соавт., 1990; Б.И.Зыкин и соавт., 2000; О.О.Байкалова и соавт., 2000; Е.П.Каухова, 2005). Все авторы указывали на одни и те же ультразвуковые характеристики возможных изменений в толще шейки матки: наличие гипоэхогенных образований округлой формы, визуализируемые по ходу цервикального канала и в толще шейки магки, трактовали как кисты эндоцервикса; анэхогснные включения, визуализируемые вблизи наружного зева шейки матки - наботовыми кистами. В доступной литературе мы не встретили сведений об эхоструктуре шейки матки ири хронических воспалительных заболеваниях её.

При проведении стандартного трансвагинального ультразв) кового исследования у 126 (96,9%) основной и у 16 (80%) пациенток контрольной группы нами выявлены изменения эхоструктуры шейки матки.

Расширение цервикального канала (более 4мм) визуализировалось только у пациенток основной группы: у 11 (47,8%) пациенток 1-й, 2 (4,2%) - 2-й и 5 (8,3%) - 3-й подгруппы

Утолщение М-эха шейки матки (более 7мм) также было выявлено только у 24 (18,5%) пациенток основной группы, при этом в подгруппах сохранялись те же тенденции: у 8 (34,8%) в 1-й, 10 (21,3%) во 2-й и 6 (10,0%) в 3-й подгруппе.

У 20 (15,4%) пациенток основной и у 1(5,0%) пациентки контрольной группы в нижней трети шейки матки определялись линейной формы гиперэхо-генные участки длиной 1-2мм. которые принимали за соединиIельнотканные компоненты и диагностировали как рубповыс изменения.

Гипертрофия шейки матки выявлена у 71 (54,6%) пациентки основной: у 9 (39,1%) - 1-й, 24 (51.1%) - 2-й и 38 (63,3%) - 3-й подгруппы, и у 5 (25,0%) пациенток контрольной группы; элошация - у 27 (20,8%) пациенток основной: у 8 (17,0%) - 2-й и 19 (31,7%) - 3-й подгруппы, и у 5 (25,0%) пациенток кон I рольной группы; укорочение шейки матки до 20мм и менее выявлено у 9 (6,9%) пациенток основной: у 4 (8,5%) - 2-й и 6 (10,0%) - 3-й подгруппы, и у 1 (5,0%) пациентки контрольной группы (все они ранее перенесли различные методы лечения - криодеструкцию, лазеровапоризацию, электроконизацию).

У 114 (87,7%) пациенток основной группы: у 18 (78,3%) - 1-й, 40 (85.1%) - 2-й и 56 (93,3%) - 3-й подгруппы, и у 8 (40.0%) пациенток контрольной в толще шейки матки нами выявлены включения от 3 до 25мм в диамефе. У 7 (87,5%) из 8 пациенток контрольной 1руппы кистозные включения располагались в нижней трети шейки матки, тогда как у 48 (42,1) из 114 пациенток основной группы они располагались по всей длине шейки матки и только у 40

(35,1%) пациенток основной группы включения определяли в нижней трети шейки матки. Учитывая данные о том, что хронический воспалительный процесс шейки матки сопровождается железистой гиперплазией, а одной из причин формирование кист шейки матки является блокирование выхода слизистого секрета из желез воспалительным инфильтратом (В.И.Краснопольский с соавт., 1997; Н.И.Кондриков, 2004; С.И.Роговская, 2004), можно предположить, что определение кистовилных образований в толще шейки матки является признаком распространенности воспалительного процесса. Следовательно одним из ультразвуковых признаков хронического воспалительного процесса шейки матки можно считать не столько наличие анэхогенных включений, сколько их распространенность.

Так как при эхографии в толще шейки матки были выявлены объемные включения с различного рода содержимым, которые могли быть не только ре-тенционными воспалительными, но и другими, и в том числе неопластическими образованиями, нами была предпринята попытка определить внутреннюю стр> к"(\ру образований с помощью построения 3-х мерной реконструкции изображения шейки матки (36 наблюдений). При анализе полученных изображений во всех случаях четко прослеживалась капсула образования и отсутствовали пристеночные включения, что может быть свидетельством наличия ретенци-онных образований, характерных для хронического воспалительного процесса.

□ гипертрофия рубиовые тм Вкнсты

СЗэлошаиия 3укороченш и бет патгыогии

Рис. Л» 1. Эхоструктура патологии шейки матки Известно, что сосудистая реакция является обязательным компонентом воспалительного процесса. Поддерживая данную точку зрения, мы исследовали состояние регионарного кровообращения шейки матки по данным цветового допплеровского картирования и допплерометрии маточных, влагалищных и дугообразных артерий матки 1 порядка.

В литературе последнего десятилетии имеются исследования, посвященные диагностическому значению цветового допплеровского картирования в гинекологической практике. Авторы указывают на существование изменений маточного кровотока в зависимости от возраста (В.ГЛелюк и соавт.,1999; Е.В.Федорова и соавт., 2002; S. Kupcsic et al., 1998), наличия гинекологических заболеваний (миома, аденомиоз, гиперплазия эндометрия [А.Н.Стрижаков с соавт., 1995; И.С.Сидорова с соавт.. 1999; Побединский Н.М. с соавт., 2000; Е.В.Федорова, 2000; 2002; Т.Б.Макухина, 2004; L.T.Verce et al., 1991]), онкологических заболеваний (М.В.Медведев с соавт, 1997; И.С.Сидорова с соавт. 1999; A.Kurjak et al., 1995). Авторы изучали кровоток в общем стволе маточной артерии, в её восходящей ветви, в дугообразных и радиальных артериях. В доступной литературе мы встретили единичные исследования, посвященные определению кровотока в нисходящей ветви маточной аргерии. обеспечивающей кровоснабжение шейки матки. В.А.Тумбаев с соавт., (1997) установили, что систолодиасголическое (С/Д) отношение в общем стволе маточной артерии у практически здоровых женщин в возрасте 39±14 лет составило 3,46±0,24, в нисходящей ве1ви маточной ар!ерии - 3,08±0,26, при фоновых заболеваниях шейки матки - 4,4±0,30 и 3,9±0,22, при дисплазиях - 3,2+0.2 и 2,9±0,11 соответственно. По данным Greco Р. Lt al. (1997) индекс резистентноеги (ИР) в нисходящей ветви маточной артерии у женщин репродуктивного возраста сосшвил 0,72.

Данных по регионарному кровотоку шейки матки при хронических воспалительных заболеваниях шейки матки нами не найдено.

Учитывая значительную вариабельность и даже разноречивость данных литературы (показатели С/Д в маточной артерии у здоровых женщин от 3,31 до 8,55, при миоме матки от 2,36 до 3,0, при аденомиозе от 3,4 до 5,78, при сочетании данных патологий 4,83 и ИР здоровых женщин от 0,65 до 0,94, при миоме матки от 0.54 до 0,87, при аденомиозе oí 0.68 до 0.78, при сочетании данных патолог ий от 0,74 до 0,8) и данные о влиянии на состояние кровотока возраста пациентки, фазы менструального цикла исследование проводилось в 1 фазу менструального цикла у пациенток, сопоставимых по возрасту, патологии тела матки и шейки матки.

Полученные результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Результаты цветовой допплерометрии маточных, влагалищных и дугообразных артерий матки 1 порядка.

Контрольная п= 20 1-а аодгруипа п-23 2-я иолгрупя п=47 3-я яодгрувва О-60

^ Артерм с/д ИР 1 СУД | ИР С/Д ИР С/Д ИР

1 | Маточные I зло (3,154,56) 0,70 (0,67-0,77) 3,56 (3,14-4,68) 0,71 (0,6641,77) 437* (3,54-432) 0,77* (0,72-03) 4,56** (4,16-5,25) 0,78* (0,764)3)

| Влагалашная | правая 3,1 (2,2-3,7) оде (0,5-0,73) 3,5 (2,42-6,7) 0,71 (0,59-035) 4Д" (2,6-7*7) 0,78* (0,6-036) 4,68" (23-8,4) 0,7»** (0,764)38)

| Вла1алищаая ] левая 235 <2,2-3,5) 0,65 (0,541,7) 3,0 (2,3-6,5) 0,68 (0,55-0,76) 446«* (3,09-7,67) 0,78« (0,68-037) 4.66«« (3,12-8») 0,79*« (0,764137)

1 1 Дугообразны м (3,46-6,9) 0,81 (0,62-0.85) 5Д2 (3,0-3,0) 031 (0,62-0^6) М (333-8,25) 034 (0,74-039) 6,1 034 (335*,4> | (0,754138)

Разность показателей в контрольной и основной группах: *-р < 0,01. **- р < 0.001

1ак, у пациенток 1-й подгруппы имелась лишь тенденция к повышению обоих показателей во всех исследованных сосудах и лишь в 10,5% случаев имело место выраженное нарушение кровотока в вагинальных артериях в виде нулевых значений диастолическог о компонента кровотока.

У пациенток 2-й подгруппы имело место достоверное увеличение С/Д в общем стволе маточной артерии на 24,8%, во влагалищной артерии справа - на 41.3%, слева - на 60,0% по сравнению с соответствующими показателями в контрольной группе (р<0,01; р<0.001). ИР у этих больных по сравнению с его значением у пациенток контрольной группы изменялся на 10-20%, что также явилось существенным. В одной трети наблюдений отмечено появление асимметрии в показателях кровотока во влагалищных артериях справа и слева. У 14.7% пациенток во влагатищных артериях имелись нулевые значения диасто-лического компонента кровотока. В дугообразной артерии имелась лишь тенденция (С/Д на 15,4% и ИР на 3,7%) к увеличению показателей кровотока.

У пациенток 3-й подгруппы в основном стволе маточной артерии имело место увеличение С/Д на 30,3%, во влагалищных артериях справа - на 51.0%, слева - на 77,5% по сравнению с показателями в контрольной группе. ИР соответственно был увеличен по сравнению с его значением в контрольной группе на 11.4, 21,5. 20,5% (р<0,01; р<0,001; р<0.001). Нулевые значения диастоличе-ского компонента кровотока встречались во влагалищных артериях у каждой четвертой пациентки (у 25,4%). Показатели кровотока в дугообразных артериях

были аналогичны показа!елям во 2-й подгруппе и превышали С/Д в контрольной группе на 17,3%, ИР - на 3.7%. По нашему мнению, самым показательным признаком хронического воспаления шейки магки следует считать появление нулевых значений диастолического компонента кровотока.

Эффективность диагностики хронических воспалительных заболеваний шейки мат ки по данным комплексной эхографии составила 80,8%.

При проведении гистологического исследования шейки матки в 117 (90,0%) случаях был диагностирован хронический воспалительный процесс, при котором инфильтрация лимфоцитами, плазмоцитами и их комбинацией в 23 (19,6%) наблюдениях обнаруживалась в эндоцервиксе и в подэпшелиальном слое, в 94 (81,4%) наблюдениях лифопдазмоцитарная инфильтрация имела очаговый или диффузный характер по всей толще шейки матки, при этом в 48 (41.0%) наблюдениях из 117 кроме этого выявлялись дистрофические изменения многослойного плоского и цилиндрического эпителиев. Обнаружение лейкоцитарной и полиморфноядерной лейкоцитарной (ПМЯ) инфильтрации расценивали как обострении воспалительного процесса шейки матки в 13 (10,0%) наблюдениях, в 12 из которых имелись и дистрофические изменения эпителиев.

Из 60 пациенток 3-й подгруппы изменения многослойного плоского эпителия в виде паракератоза выявлены у 32 (53,3%), гиперкератоза - у 18 (30.0%), акантоза - у 19 (31,7%), дискариоза - у 2 (3,3%). У 7 (11,7%) пациенток 3-й подгруппы выявлена микрожелезистая гиперплазия, (в контрольной группе определялась только микрожелезистая гиперплазия цилиндрического эпителия в 5% случаев) у 4 (6,7%) - обтурационная железисто-кистозная гиперплазия, у 2 (3,3%) - дисплазия. у 18 (30.0%) - плоскоклеточная метаплазия цилиндрического эпителия. Кисты шейки матки обнаружены у 109 (83,8%) пациенток основной: у 16 (69,6%) - 1-й, 37 (78,7%) - 2-й и 56 (93,3%) - 3-й подгруппы), и у 9 (45,0%) контрольной группы. При этом у 6 (10,0%) пациенток 3-й подгруппы в кистах обнаружена плоскоклеточная метаплазия цилиндрического эпи!елия. Наличие данных изменений подтверждает мнение о том, что хронические воспалительные заболевания шейки матки повышают риск развития пролифера-тивных и метапластических процессов (О.К.Хмельницкий,2000; П.С.Русакевич, 2000; Н.И.Кондриков,2004).

Так как в практической деятельности достаточно часто приходится ограничиваться небольшими возможностями в обследовании пациенток, ю желательно знать тот минимум изменений в каждом из применяемых методов исследования, которые позволили бы с достаточной достоверностью диагностировать хронические воспалительные заболевания шейки матки даже при отсутствии клинических проявлений. На основании полученных в исследовании данных и результатов гистологического исследования, с помощью персональ-

ного компьютера был создан перечень часто встречающихся симптомов, признаков, критериев хронического цервицита (так называемая маска).

При кольпоскопическом исследовании это гипертрофия шейки матки, отсутствие видимости стыка эпителиев, рубцовое изменение и деформация шейки матки и наружный зев неправильной формы.

При цитологическом исследовании это наличие мазка II-III типа по РаР с признаками воспаления в промежуточных клетках, наличие мазка III типа по РаР с признаками воспаления в промежуточных клетках и явлениями дискера-тоза в поверхностных клетках.

При ультразвуковом исследовании это гипертрофия шейки матки, увеличение М-эха, расширение цервикального канала, кисты, увеличение в маточных артериях С/Д на 20,0% и более и ИР на 10,0% и более и увеличение во влагалищных артериях С/Д на 40,0% и более и ИР на 20,0% и более, наличие пулевых значений диастолического компонента кровотока, определение при трехмерной реконструкции объемных включений с четкой капсулой без пристеночных образований.

Выделенная группа симптомов для постановки диагноза хронического цервицита имела чувствительность = 0,93 и специфичность = 0,8.

Проведенное исследование дает основание утверждать, что диагностика хронических воспалительных заболеваний шейки матки с включением цитологического исследования, расширенной кольпоскопии и комплексного ультратукового исследования позволяет расширить диагностические пределы каждого из методов, повысить эффективность диагностики до 92,4% и тем самым обеспечить своевременную диагностику данной патологии, осуществить контроль за проводимой терапией и предупредить развитие неопластических процессов.

ВЫВОДЫ.

1.Хронические воспалительные процессы шейки матки клинически про-1 скшот в виде мало - или бессимптомных форм, выявляемость их при осмотре с помощью зеркал составляет 6,9%, информативность цитологического исследования в диагностике хронических цервицитов составляет 42,3%.

2.Диагностическая ценность кольпоскопии в выявлении хронического цервицита составляет 78,5%, при лом специфическими признаками являются: нарушение архитектоники шейки матки: гипертрофия (40,8%). рубцовые (36,2%) и (или) кистозные изменения (36.9%), деформация шейки матки (18.5%) и наружного зева (33,8%), атрезия или зияние (28.5%), патологические

изменения сосудов: расширение (27,7%), формирование адап гационной сосудистой гипертрофии (35,4%).

3.Комплексное ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом диагностики (80,8%) хронических воспалительных заболеваний шейки матки; при этом двухмерное изображение, определяя структурные изменения шейки матки, позволяет выявить наличие хронического воспалительного процесса и его распространенность, цветовое допплеровское картирование и допплерометрия - его тяжесть, трехмерная реконструкция - провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями шейки матки.

4.Хронический цервицит в 71,4% случаев служит фоном для возникновения пролиферативных процессов многослойного плоского эпителия (изменение высоты клеточного слоя - 18.4%, нарушение созревания в виде пара- и гиперкератоза - 38,4%. акантоз - 14.6%) и в 29,9% случаев фоном для патологических изменений цилиндрического эпителия (плоскоклеточная метаплазия эндоцер-викса и клеток шеечных кист - 15,4%, микрожелезистая гиперплазия - 9,2%, обтурационная железисто-кистозная гиперплазия - 3,8%, дискариоз - 1,5%).

5.Комплексное обследование шейки матки с применением традиционных (кольпоскопия, цитологическое исследование мазков), и ультразвуковых методов исследования с использованием влагалищного датчика позволяет повысить эффективность диагностики хронических воспалительных заболеваний шейки матки до 92,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В группу риска по возникновению хронических воспалительных заболеваний шейки матки относятся пациентки с разрывами шейки матки в родах, перенесшие ИППП. указывающие на перенесенные заболевания шейки матки и различные методы вмешательства на шейке ма1ки.

2. При обследовании женщин как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, для определения состоянии шейки матки нельзя ограничиваться осмотром шейки матки с помощью зеркал, так как этот метод является малоинформативным. Целесообразно применение комплексного кольпоскопического, цитологического и ультразвукового исследований с применением влагалищного датчика.

3. Клиническими признаками хронического цервицита являются: гипертрофия (более 30мм). элонгации (более 40мм). рубиовые и кистозные измене-

ния, деформация шейки матки, синдром коагулированной шейки матки, эктопия.

4. Досюверными признаками хронического цервицита при проведении колыюскопии являются следующие симптомы или их сочетание:

- гипертрофия шейки магки,

- погружение стыка эпителиев в цервикальный канал,

- деформации шейки матки,

- деформация, зияние, атрезия наружнего зева.

5. Для получения полноценной и достоверной информации необходимо повсеместно унифицировать цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и из цервикального канала путем применения РаР - smear test.

Цитологическими критериями хронического цервицита является наличие:

- И-Ш типа мазка (по РаР) с признаками воспаления в промежуточных клетках.

- III типа мазка (по РаР), с признаками воспаления в промежуточных клетках и явлениями дискератоза в поверхностных клетках.

6. Для выявления хронических заболеваний шейки магки при проведении ультразвукового исследования необходимо определить:

- размеры шейки матки (длину, передне-задний размер, ширину),

- структуру (наличие объемных включений, их содержимое, локализацию, размер);

- наличие линейных гиперэхогенных включений (рубцовые изменения),

- толщину М-эха, ширину цервикального канала.

Регионарный кровоток в шейке матки, характеризуется следующими

показагелями: у пациенток без хронических воспалительных заболеваний С/Д для маточной артерии составляет 3.5, для влагалищной справа - 3,1. слева 2,85, дугообразной 1 порядка - 5,2; ИР составляет 0,7. 0,65, 0,65 и 0,81 соот-вегственно. О наличии хронического воспалительного процесса свидетельствует увеличение С/Д на 20,0% и более и ИР на 10,0% и более в маточных артериях и увеличение С/Д на 40,0% и более и ИР на 20,0% и более во влагалищных артериях, а также наличие нулевых значений диастолическо! о компонента кровотока.

Определение при трехмерной реконструкции объемных включений с четкой капсулой без пристеночных образований позволяет предположить наличие воспалительных обтурационных кист.

7. При выявлении хронических воспалительных заболеваний шейки ма1-ки необходимо провести бактериоскопическос. бактериологическое, иммунологическое обследование, по результатам которого осуществить этиогропную терапию.

8. Неэффективность проведенной терапии (наличие на шейке матки ненормальных кольпоскопических картин: ацето-белый эпителий, йод-негативные участки, пунктация, мозаика, лейкоплакия, атипические сосуды, эндометриоидные гетеротопии) является абсолютным показанием для проведения биопсии шейки матки для гистологической верификации патологическот о процесса.

Алгоритм обследования женщин (схема 1.)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Дуб Н.В., Титченко Л.И.. Чечнева М.А., Алексеева Е.Ю.. Баринова И.В. Сравнительная оценка показателей лопплсрометрии у женщин с воспалительными заболеваниями шейки матки // В сборнике «Современные технологии в профилактике перинатальной и материнской смертности», Тезисы Всероссийского пленума Ассоциации акушеров и гинеологов.. 19-21апреля. 2000г.. с .7273.

2. Дуб. Н.В., Титченко Л.И.. Чечнева М.А.. Алексеева Е.Ю.. Баринова И.В. Значение трехмерной эхографии в диагностике некоторых патологических состояний шейки матки. // «Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья», Материалы пленума Российской Ассоциации акушеров и гинекологов, М.. Academia, 2000, с.79-80.

3. Дуб. Н.В., Титченко Л.И., Чечнева М.А., Алексеева Е.Ю., Баринова И.В. .Использование современных ультразвуковых методик в диагностике некоторых патологических состояний шейки матки. // «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», Сборник научных материалов Российской Ассоциации акушеров и гинекологов, М., 2001-2002, с. 160-161.

4. Алексеева Е.Ю., Дуб.Н.В. Состояние шейки матки у женщин с невынашиванием беременности по данным сонографии. // Тезисы докладов X Российского национального Конгресса «Человек и лекарство». М.. 7-11 апр., 2003, с. 92-93

5. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Дуб Н.В., Алексеева Е.Ю., Чечнева М.А. Эхография в диагностике хронических воспалительных заболеваний шейки матки.// Материалы V Российского Форума «Мать и дитя». М, 6-10окт.. 2003, с. 367.

6. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Дуб Н.В., Алексеева Е.Ю., Чечнева М.А., Баринова И.В. Комплексная эхография в диагностике хронических воспалительных заболеваний шейки матки. // Ж. Российский вестник акушера-I инеколога. Т.З, 4,2003, с. 50-53.

7. Алексеева Е.Ю., Дуб Н.В.. Чечнева М.А., Баринова И.В. Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний и эндометриоза шейки матки с помощью трехмерной эхо1 рафии. // Тезисы докладов XI Российского национального Конгресса «Человек и лекарство», М., 19-23 апр., 2004, с. 497.

8. Дуб Н.В., Буянова С.II., Алексеева Е.Ю.. Чечнева М.А., Баринова И.В. Сонография в диагностике воспалительных заболеваний шейки матки. // The

Events of the Year in Gynecology And Obstetrics, 1st Euro-Asian Congress Saint Petersburg, Russia, 20-22 May, 2004, P.38.

9. Краснопольский В.И., Дуб H.B., Буянова C.H., Алексеева Е.Ю. «Способ диагностики хронических воспалительных заболеваний шейки матки». Патент на изобретение № 2240040.2004.

10. Краснопольский В.И., Дуб Н.В., Буянова С.Н., Чечнева М.А., Алексеева Е.Ю. «Способ диагностики воспалительных заболеваний шейки матки». Патент на изобретение № 2240041,2004.

11. Дуб. И.В., Алексеева Е.Ю.. Бесова Н.В., Баринова И.В., Котов Ю.Б. Сравнительная оценка методов диагностики хронических воспалительных заболеваний шейки матки. // Ж. Российский вестник акушера-гинеколога, Т.5, 3, 2005, с. 37-42.

»15 3 25

РНБ Русский фонд

2006-4 14022

Формат 60x84 1/16 Гарнитура Тайме. Печать офсет, цифр дупл. Усл. печ л. 1,5 Тираж 100 экз. Заказ 155/05

Отпечатано ИП Хоружевский Моск. обл., г Юбилейный, ул Пионерская, д. 1 тел 745-96-87

Оглавление диссертации Алексеева, Елена Юрьевна :: 2005 :: Москва

Введение.

Глава I. Клинико-морфологическая характеристика хронического цервицита, применение комплексного обследования для диагности хронических заболеваний шейки матки (обзор литературы).

1.1 Воспалительные заболевания шейки матки в современной гинекологической практике.

1.2 Клиническая характеристика хронических воспалительных заболеваний шейки матки.

1.3 Цитологические параметры хронических воспалительных заболеваний шейки матки.

1.4 Кольпоскопическая картина хронических воспалительных заболеваний шейки матки.

1.5 Ультразвуковые критерии хронических заболеваний шейки матки.

1.6 Морфология хронических воспалительных заболеваний шейки матки.

Глава П. Материал и методы исследования.

2.1 Клиническая характеристика.

2.2 Методы обследования.

2.3 Методы математической обработки полученные Результатов.

Глава Ш. Результаты собственных исследований.

3.1 Результаты общего осмотра пациенток.

3.2 Результаты клинического обследования пациенток.

3.3 Данные цитологического исследования мазков

РаР smear-test.

3.4 Результаты расширенной кольпоскопии.

3.5 Результаты комплексного ультразвукового.

3.6 Результаты морфологического исследования шейки матки

Глава IV. Сравнительная оценка методов диагностики хронических воспалительных заболеваний шейки матки.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Алексеева, Елена Юрьевна, автореферат

Актуальность проблемы.

В акушерстве и гинекологии одним из видов деятельности является оказание помощи пациенткам с заболеваниями шейки матки. В настоящее время, несмотря на развитие специализированного приема больных с патологией шейки матки и широкое применение кольпоскопии, не достигнуто сколько-нибудь заметного позитивного сдвига в снижении частоты диспластических и злокачественных процессов (63). Так, по годовым отчетам лечебных учреждений Московской области ежегодно выявляется до 500 - 600 случаев рака шейки матки.

Значительную роль в развитии цервикальной неоплазии играют воспалительные заболевания. По данным Русакевича П.С. (2001) они обнаруживаются у 15-20% обследуемых больных, по данным В.И. Краснопольского с соавт. (1997) хронический цервицит диагностируется у каждой третьей пациентки, обращающейся за помощью к гинекологу

Острые воспалительные заболевания шейки матки имеют достаточно четкую картину и легко диагностируются на основании клинико-лабораторных данных. При хроническом, латентном течении воспаления клинические симптомы слабо выражены или совсем отсутствуют, а общепринятые лабораторные исследования не позволяют обеспечить полноценную диагностику (134). Вместе с тем, правильная диагностика существующих изменений не только экзо-, эндоцервикса, но и структурных изменений шейки матки обеспечивает полноценное лечение в каждом конкретном случае. Это особенно важно при определении объема оперативного вмешательства у женщин с заболеваниями тела матки.

Существующий в настоящее время основной терапевтический подход у пациенток с патологией шейки матки - противовоспалительное лечение с последующей деструкцией очага поражения - нередко сопровождаются различными осложнениям и рецидивами (63, 20). Поэтому на этапе проведения деструкции патологически измененного экзоцервикса необходимо исключить наличие воспалительного процесса. При его наличии раневая поверхность после деструкции шейки матки длительное время не будет эпителизироваться, что может привести к возникновению таких осложнений, как эндометриоз шейки матки, рубцовые изменения экзоцервикса и стриктуры цервикального канала, формированию множественных наботовых кист и др. (120).

Воспалительные заболевания шейки матки, сопутствующие большинству фоновых процессов, многими исследователями рассматриваются как возможные этиологические факторы малигнизации (79, 116, 173). В.Н.Прилепская и соавт. (2004) считают воспаление универсальным фактором канцерогенеза. По мнению Н.И.Кондрикова (2004) и О.К.Хмельницкого (2000) хроническое воспаление шейки матки независимо от инфекта, играет большую роль в развитии патологических процессов шейки матки, в том числе и злокачественных (79, 173).

Инфекционные агенты, вызвавшие воспаление и персистирующие в шейке матки могут быть причиной различных воспалительных осложнений в гинекологической и акушерской практике. Хронические цервициты имеют существенное значение в возникновении и развитии таких патологических процессов как бесплодие (45, 161), невынашивание беременности (64, ИЗ, 35), внутриутробное инфицирование плода (69, 143, 49, 151, 165, 30, 77), послеродовые и послеабортные инфекционные осложнения (4, 5, 153, 216,196, 11, 141, 168,32, 152,39, 150,101).

В связи с широкой распространенностью инфекционных процессов нижних отделов полового тракта (у 60-65% гинекологических больных), бессимптомным, персистирующим течением (в 67,2% случаев) возникает необходимость выработки новых методов диагностики протекающих патологических процессов (139).

В последние годы диагностика гинекологических заболеваний существенно изменилась, Новые технологии находят широкое распространение не только в лечении, но и в диагностике.

Для диагностики хронического цервицита в настоящее время применяются клинические, кольпоскопические, эндоскопические методы исследования. Особую ценность, по мнению В.Н.Серова с соавт. (2003), представляют исследования, проводимые в сопоставлении с морфологическими данными.

В отечественной и зарубежной литературе имеется большое количество работ (16, 79, 52, 91, 164, 132, 43, 163, 137, 160, 120, 56, 187, 208 и другие), посвященных применению отдельных и сочетанию некоторых методов исследования для диагностики фоновых, в том числе и воспалительных, и неопластических заболеваний шейки матки. В то же время, отсутствуют сведения о применении эхографии в комплексном обследовании пациенток для диагностики хронических воспалительных заболеваний шейки матки. В связи с вышеизложенным была поставлена цель исследования: улучшить результаты лечения больных с хроническими воспалительными заболеваниями шейки матки за счет оптимизации комплексного кольпоскопического, цитологического и ультразвукового методов исследования и создания усовершенствованного алгоритма обследования женщин.

Задачи исследования:

1.Изучить клинико-анамнестические данные у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями шейки матки.

2.Оценить цитологические и кольпоскопические критерии хронических воспалительных заболеваний шейки матки.

3.Выявить диагностические критерии хронических воспалительных заболеваний шейки матки при 2-х мерной (2Д) эхографии, ультразвуковом сканировании с последующей 3-х мерной (ЗД) реконструкцией изображения, допплерометрии.

5.Разработать алгоритм диагностики хронических воспалительных заболеваний шейки матки.

Научная новизна исследования:

Впервые разработаны критерии хронических воспалительных заболеваний шейки матки при 2-х мерной (2Д) эхографии, 3-х мерной (ЗД) реконструкции и допплерометрии.

Определено место эхографии в комплексном обследовании шейки матки.

Практическая значимость исследования:

Предложены ультразвуковые критерии хронических воспалительных заболеваний шейки матки.

Внедрение в практическое здравоохранение.

Результаты исследования и практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и врачей на ФУВ МОНИКИ и короткосрочных семинаров на тему: «Патология шейки матки. Кольпоскопия».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

2.Для диагностики хронических воспалительных заболеваний шейки матки необходимо применять трансвагинальное ультразвуковое исследование, при этом двухмерное изображение позволяет определить структурные изменения шейки матки, выявить наличие хронического воспалительного процесса и его распространенность; цветовое допплеровское картирование и допплерометрия - его тяжесть, трехмерная реконструкция - провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями шейки матки.

3. Применение комплексного кольпоскопического, цитологического и ультразвукового методов исследования позволяет значительно повысить эффективность диагностики хронических воспалительных заболеваний шейки матки.

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ЦЕРВИЦИТА, ПРИМЕНЕНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ.

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексная диагностика хронических воспалительных заболеваний шейки матки"

выводы.

1. Хронические воспалительные процессы шейки матки клинически протекают в виде мало - или бессимптомных форм, выявляемость их при осмотре с помощью зеркал составляет 6,9%, информативность цитологического исследования в диагностике хронических цервицитов составляет 42,3%.

2. Диагностическая ценность кольпоскопии в выявлении хронического цервицита составляет 78,5%, при этом специфическими признаками являются: нарушение архитектоники шейки матки: гипертрофия (40,8%), рубцовые (36,2%) и (или) кистозные изменения (36,9%), деформация шейки матки (18,5%) и наружного зева (33,8%), атрезия или зияние (28,5%), патологические изменения сосудов: расширение (27,7%), формирование адаптационной сосудистой гипертрофии (35,4%).

3. Комплексное ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом диагностики (80,8%) хронических воспалительных заболеваний шейки матки; при этом двухмерное изображение, определяя структурные изменения шейки матки, позволяет выявить наличие хронического воспалительного процесса и его распространенность, цветовое допплеровское картирование и допплерометрия - его тяжесть, трехмерная реконструкция - провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями шейки матки.

4. Хронический цервицит в 71,4% случаев служит фоном для возникновения пролиферативных процессов многослойного плоского эпителия (изменение высоты клеточного слоя - 18,4%, нарушение созревания в виде пара- и гиперкератоза - 38,4%, акантоз - 14,6%) и в 29,9% случаев фоном для патологических изменений цилиндрического эпителия (плоскоклеточная метаплазия эндоцервикса и клеток шеечных кист - 15,4%, микрожелезистая гиперплазия - 9,2%, обтурационная железисто-кистозная гиперплазия - 3,8%, дискариоз - 1,5%).

5. Комплексное обследование шейки матки с применением традиционных (кольпоскопия, цитологическое исследование мазков), и ультразвуковых методов исследования с использованием влагалищного датчика позволяет повысить эффективность диагностики хронических воспалительных заболеваний шейки матки до 92,4%.

Практические рекомендации.

1. В группу риска по возникновению хронических воспалительных заболеваний шейки матки относятся пациентки с разрывами шейки матки в родах, перенесшие ИППП, указывающие на перенесенные заболевания шейки матки и различные методы вмешательства на шейке матки.

3. Клиническими признаками хронического цервицита являются: гипертрофия (более 30мм), элонгации (более 40мм), рубцовые и кистозные изменения, деформация шейки матки, синдром коагулированной шейки матки, эктопия.

4. Достоверными признаками хронического цервицита при проведении кольпоскопии являются следующие симптомы или их сочетание:

- гипертрофия шейки матки,

- погружение стыка эпителиев в цервикальный канал,

- деформации шейки матки,

- деформация, зияние, атрезия наружнего зева.

Цитологическими критериями хронического цервицита является наличие:

- II-III типа мазка (по РаР) с признаками воспаления в промежуточных клетках,

6. Для выявления хронических заболеваний шейки матки при проведении ультразвукового исследования необходимо определить:

- размеры шейки матки (длину, передне-задний размер, ширину),

- структуру (наличие объемных включений, их содержимое, локализацию, размер);

- наличие линейных гиперэхогенных включений (рубцовые изменения),

- толщину М-эха, ширину цервикального канала.

Регионарный кровоток в шейке матки, характеризуется следующими показателями: у пациенток без хронических воспалительных заболеваний С/Д для маточной артерии составляет 3,5, для влагалищной справа - 3,1, слева -2,85, дугообразной 1 порядка - 5,2; ИР составляет 0,7, 0,65, 0,65 и 0,81 соответственно. О наличии хронического воспалительного процесса свидетельствует увеличение С/Д на 20,0% и более и ИР на 10,0% и более в маточных артериях и увеличение С/Д на 40,0% и более и ИР на 20,0% и более во влагалищных артериях, а также наличие нулевых значений диастолического компонента кровотока.

7. При выявлении хронических воспалительных заболеваний шейки матки необходимо провести бактериоскопическое, бактериологическое, иммунологическое обследование, по результатам которого осуществить этиотропную терапию.

134

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Алексеева, Елена Юрьевна

1. Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем.- Витебск,1996, с. 129-143.

2. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем. Нижний

3. Новгород.: Изд. НГМА, 2002, 416 с.

4. Адо А.Д., Бурлаков Г.В., Гаранина И.П. и др. Патологическаяфизиология. -М.: Медицина, 1973, 535 с.

5. Акопян A.C., Лисичкина Е.Г., Харченко В.И., Корякин М.В. и др.

6. Состояние репродуктивного здоровья и уровень материнской смертности в современной России. (Аналитический обзор официальных данных МЗ и Госкомстата России).//Вест. Росс, ассоц. ак. и гин., 1998, №2, с. 94-101.

7. Актуальные проблемы здоровья семьи.- Сб.н.тр. НИИ Материнства и

8. Детства им. В.Н.Городкова, Иваново, Изд. «Мик», 2000, 382 с.

9. Александрова Ю.Н., Лыщев A.A. Вопросы онкологии.- 2000, Т. 46, № 2,с. 175-179.

10. Андреев А.И., Железнов Б.И., Ежова Л.С., Беляева Л.А. Морфофункциональные особенности плоской кондиломы шейки матки. // Пути развития современной гинекологии.: Тез. докл. Всеросс. научно-практ. конф., Москва 21-23 ноября, М., 1995, 200 с.

11. Анкирская A.C. Бактериальный вагиноз. //Акуш. и гинек., 1995, № 6, с.13.16.

12. Аполихина И.А. Папилломавирусная инфекция гениталий у женщин.

13. Под ред. В.И.Кулакова. М.: ГЭОТАР - МЕД., 2002, 112 с.

14. Бакулева Л.П., Гатина Г.А., Кузьмина Т.И. Влияние искусственногопрерывания беременности в I триместре на организм женщины.// Съезд акуш.-гинек. БССР. IV-ый, тез. докл., Минск, 1985, с. 228-229.

15. Байкалова О.О., Попова Л.Г. Роль эхографии в комплекснойдиагностике патологии шейки матки. Ультразвуковая диагностика в акушерстве-гинекологии и перинатологии, 2000, № 3, 231 с.

16. Байрамова Г.Р. Диагностика и лечение экзо- и эндоцервицитов. // Кн.

17. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы(Клинические лекции)/ Под ред. проф. В.Н.Прилепской. 2-е изд. - М.: МЕД пресс, 2000.- 432 с.

18. Бауэр Г. Цветной атлас по кольпоскопии. Пер. с нем. О.А.Зубановой;под ред. С.И.Роговой. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002, 288 с.

19. Бодяжина В.И. Псевдоэрозия влагалищной части шейки матки.// Ж.

20. Акуш. и гинек., 1976, № 9, с. 68-71.

21. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Ленинград.: Медицина,1989, 462 с.

22. Бычков В.И. Диагностические возможности и перспективы развитияклинико-цитологического анализа ранней онкологической патологии шейки матки. Автор, дис. . докт. мед. наук, М., 1991, 41 с.

23. Бычков В.И., Быков Э.Г., Братуев A.M. Осложнения и отдаленныерезультаты лечения фоновых и предраковых состояний шейки матки диатермоконизацией. //Ж. Акуш. игин., 1992, № 2, с. 61-62.

24. Бычков В.И. Консервативное лечение неспецифического цервицита прифоновых и предраковых процессов оболочки шейки слизистой шейки матки. //Ж. Акуш. и гин., 1989, № 4, с. 55-58.

25. Ваганов И.Г. Хронический экзоцервицит: морфогенез, клиника,принципы терапии. Дис. док. . мед. наук, Омск, 2000, 264 с.

26. Василевская Л.Н. Кольпоскопия. -М.: Медицина, 1986, 160 с.

27. Василевская Л.Н., Винокур M.JL, Никитина Н.Г. Предраковыезаболевания и начальные формы рака шейки матки. М.: 1987, 218 с.

28. Василенко JI.B., Степанов С.А., Кондрашева Н.Ю. Диагностика илечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. Саратов, изд. Сарат. мед. ин-та, 2000, 127 с.

29. Велыпер Л.З., Штыхно Г.М., Чочуа Г.А., Постникова Т.А. Об следованиебольных с дисплазией шейки матки различной степени тяжести. // В кн. « Новые технологии в клинической практике», М.: 1999, с. 32-34.

30. Вехновский О.В. Научные основы реабилитации женщин, прервавшихпервую беременность искусственным абортом. Автореферат дис. . канд. мед. наук, - М.: 1985, 25 с.

31. Воспаление.- Руководство для врачей под ред. В.Н.Серова, М., 1995,640 с.

32. Генитальные инфекции и патология шейки матки. Клинические лекции.

33. Под ред. проф. В.Н.Прилепской, Е.Б.Рудаковой. Омск, 2004, 212 с.

34. Гланц С. Медико-биологическая статистика.- : Практика, 1998,459 с.

35. Головина Л.И. Кольпоскопическая и цитологическая оценка плоскихкондилом и их связи с интраэпителиальной неоплазией шейки матки.: Дис. . канд. мед. наук-СПб., 1994, с. 61-64.

36. Гриноу А. и др. Врожденные, перинатальные и неонатальные инфекции.

37. Под ред. А.Гриноу, Дж.Осборна, Ш. Сазерленд. Пер. с англ., М.: Медицина, 2000, 288 с.

38. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознаванияпатологических процессов. -М.: Медицина, 1978, 296 с.

39. Гуртовой Б.Л., Серов В.Н., Макацария А.Д. Гнойно-септическиезаболевания в акушерстве. -М.: Медицина, 1981, 204 с.

40. Давыдов С.Н., Храмов Б.М., Шейко В.З. Атлас гинекологическихопераций. Запорожье.: Знание, 1998, 296 с.

41. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии.1. М.: Медицина, 1990.

42. Демидова Е.М. Колонизация цервикального канала стрептококкамигруппы В у женщин с самопроизвольным прерыванием беременности. //Ж.: Акуш. и гинек., 2004, № 3, 61 с.

43. Дергачев Т.И., Шурлыгина A.B., Юкляева Н.В., Литвиненко Г.И.

44. Ефремов A.B., Труфакин В.А. Влияние различных способов местной терапии на субпопуляционный состав лимфоцитов слизи цервикального канала у женщин с острыми воспалительными заболеваниями матки и придатков. // Ж.: Иммунология, 1998, № 5, с. 53-55.

45. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемыхполовым путем. Метод, матер., Под ред. К.К.Борисенко, 3-е изд., М.: Ассоц. САИАМ, 1998, с. 5.

46. Долгушина В.Ф., Куренков Е.А., Евтушенко В.П., Трубицына Г.А.

47. Хронический цервицит: клиника и особенности морфогенеза.// Мат. IV Рос. Фор. « Мать и дитя», Москва 21-25 октября 2002, с. 146-147.

48. Дугиева М.З. Применение пейкинферона в комплексной реабилитациипослеоперационных гинекологических больных. Автореф. дис. . канд. мед. наук, М., 1996, 28 с.

49. Ежова JI.C. Значение цитологического метода исследования вдиагностике заболеваний шейки матки. // Кн. «Практическая гинекология» (клинические лекции), Под ред. акад. РАМН В.И.Кулакова и проф. В.Н.Прилепской., М.: МЕДпресс-информ, 2001, с. 52-56.

50. ЗубаревА.В. Диагностический ультразвук. 1-е изд., М.: Реальное время,1999, 176 с.

51. Зуев В.М. Лечение доброкачественных заболеваний шейки матки,влагалища и вульвы с помощью С02-лазера. Дис. . кад. мед. наук, М., 1988, с. 23-34.

52. Зыкин Б.И., Медведев М.В. Энциклопедия ультразвуковой диагностикив акушерстве и гинекологии. 1-е изд., М.: РАВУЗДПГ, Реальное время, 2000, 152 с.

53. Иванова B.C., Егорова Ж.К. Эхографическая картина шеечноперешечной беременности.//Ж. Ульразвуковая диагностика, 1996, № 3, с. 20-21.

54. Иванян А.Н., Мелехова Н.Ю., Кондратенко Н.И., Искоростинская O.A.

55. П.В. поражения шейки матки в клинике женского бесплодия (диагностика и лечение). // Мат. III Росс. Фор. « Мать и дитя», Москва 22-26 октября 2001, М.: «Мик», 2001, с. 350-351.

56. Иванян А.Н. и др. Комплексное лечение патологии шейки матки,обусловленной вирусом папилломы человека, с применением С02 лазерной вапоризации и комплекса эндогенных цитокининов. // Ж. Вестн. Росс, ассоц. акуш.-гинек., 1999, №2, с. 114-119.

57. Касырова С.Ф. Профилактика и лечение псевдоэрозии шейки матки унерожавших женщин с учетом биоценоза влагалища. Автор, дис. . канд. мед. наук, Уфа, 1998, 21 с.

58. Каухова E.H., Соломатина A.A., Лугуева А.Ю., Панкова О.Ю. Значениеультразвуковой диагностики в выборе метода лечения доброкачественных заболеваний шейки матки. // Ж. Росс. Вест, акуш.-гинек., 2004, т,4, № 6, с.36-40.

59. Качалина Т.С., Каткова Н.Ю., Гречканев Г.О. Дифференцированныйподход к лечению беременных из группы риска. Развитие внутриутробного инфицирования. // Ж. Акуш. и гинек., М., 2001, № 5, с. 19-24.

60. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В.,Кочеровец В.И., Бондарев И.Э. Диагностика илечение сексуально-трансмиссивных заболеваний в гинекологической практике (Методическое пособие), СПб.: АОЗТ, Яблоко СО 1996, 48 с.

61. Кисина В.И., Новикова Е.Г., Михалко О.Е., Сидорович С.Ю., Беляева

62. И.Г. Роль инфекционных агентов в патологии шейки матки. // Росс, онкол. жур., 2000, № 2, с. 18-26.

63. Козаченко В.П. Органосохраняющие операции в онкогинекологии.//

64. Пробл. хирург, в акуш. и гинекол.: Тез. докл. I съезда Росс, ассоц. акуш.-гинек., Москва, 17-18 апреля, 1995, М., 1995, с. 179-180.

65. Козаченко В.П. Роль вирусной инфекции в возникновении рака шейкиматки. / Кн. Поликлиническая гинекология., под ред. проф. В.Н.Прилепской, М.: МЕДпресс-информ, 2004, с. 105-110.

66. Козаченко В.П., Бычков В.И., Киселева Е.В. Фоновые и предраковыезаболевания шейки матки. Воронеж: Изд. ВГУ, 1994, 88 с.

67. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменныезаболевания гениталий. М.: Информационно-изд. Дом «Филинъ», 1997, 536 с.

68. Кондриков Н.И. Экзо и эндоцервицит: морфологические аспекты./ Кн.

69. Поликлиническая гинекология., под ред проф. В.Н.Прилепской, М.: МЕДпресс-информ, 2004,с 47-56.

70. Кондриков Н.И., Прилепская В.Н., Беблева Т.Н. Цитологический методисследования в диагностике гинекологических заболеваний шейки матки. //Ж. Акуш. и гинек., 2000, № 6, с. 14-16.

71. Костава М.Н. Криодеструкция и диатермокоагуляция доброкачественных заболеваний шейки матки. (Клинические лекции), М., 1997, с. 58-62.

72. Костава М.Н. Роль воспаления в диагностике и лечении патологиишейки матки. // тесН . ги фик меди., 02.08.2004, с. 1-6.

73. Костава М.Н., Прилепская В.Н. Роль воспалительных процессовполовых органов в диагностике и лечение патологии шейки матки. // Ж. Контрацепция и здоровье женщин, 1999, № 2, с. 12-16.

74. Котов Ю.Б. Новые математические подходы к задачам медицинскойдиагностики. -М.: Едиториал УРСС, 2004. 328 с.

75. Коханевич Е.В., Ганина К.П., Суменко В.В. Кольпоцервикоскопия. К.:1. Вшц. школа», 1997, 56 с.

76. Краснопольский В.И.,Радзинский В.Е., Буянова С.Н., Манухин И.Б.,

77. Кондриков Н.И. / Кн. Патология влагалища и шейки матки., М.: Медицина, 1997, 272 с.

78. Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Туманова В.А., Зароченцева Н.В.,

79. Мельник Т.Н., Линовенко JI.H., Позднякова Т.Н. Влияние инфекции на репродуктивную систему женщин. // Ж. Росс, вестник акуш.-гин., Т. 4, № 5, 20004, с. 88-96.

80. Кузьмин В.Н. Воспалительные заболевания органов малого таза уженщин. Ж. Здоровье: Симпозиум, 2002.

81. Кулаков В.И. Тез. Мат. IV Росс. Форума «Мать и дитя», 21-25 октября2002, изд. «Мик», М.:, ч. 1, с. 6-8.

82. Кулаков В.И., Адамян JI.B., Джабраилова С.Ш. Хирургические аспектызаболеваний культи шейки матки после операции надвлагалшцной ампутации матки. //В сб. Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. -М., 1997, с. 390-392.

83. Кулаков В.И., Гуртовой Б.А., Анкирская A.C., Антонов А.Г.

84. Актуальные проблемы антимикробной терапии и профилактикиинфекции в акушерстве, гинекологии и неонатологии. // Ж. Акуш. и гинек., 2004, № 1,с.3-6.

85. Куликов В.П. Цветное дуплексное сканирование в диагностикесосудистых заболеваний. Новосибирск, 1997.

86. Куликов В.П. Новые технологии и научные приоритеты в акушерстве игинекологии. // Ж. Акуш. и гинек., М., 2002, № 5, с. 3-5.

87. Купешер С., Курьяк А., Михайлов А, Мерсе Л., Коротеев А., Новикова

88. А. Прохорова В., Матиевич Р., Бжелос Д. Трансвагинальный цветовой допплер.: Бесплодие, вспомогательная репродукция, акушерство., СПБ «Петрополис», 2001, 294 с.

89. Курбанова Д.Ф.Кызы Новые аспекты патогенеза. Клиника,диагностика и лечение гнойных воспалительных заболеваний придатков матки. Дис. д-ра. мед. наук, М.: 2003, 307 с.

90. Кустаров В.Н., Линде В.А. Патология шейки матки, СПБ.: Гиппократ,2002, 144 с.

91. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. М.: Реальноевремя, 1999, с. 27-116.

92. Липман А.Д., Черемных А.Ю. Ультразвуковые критерии истмикоцервикальной недостаточности (обзор). // Ж. Акуш. и гинек., 1996, № 4, 57 с.

93. Макаров О.В., Бахарева И.В., Таранец А.П. Современные представленияо внутриутробной инфекции. // Ж. Акуш. и гинек., 2004, № 1, с. 10-13.

94. Макухина Т.Б. Клинико-эхографическая диагностика внутреннегоэндометриоза тела матки. Автор, дис. . канд. мед. наук, 2004, 24 с.

95. Манухин И.Б., Минкина Г.Н., Котелова Н.В., Болотовский A.B.

96. Хламидиозная инфекция у больных с заболеваниями шейки матки. // Ж. Акуш. и гинек., 1991, № 6, с. 53-54.

97. Манухин И.Б., Минкина Г.Н. Иммунные и микробиологические аспектызаболеваний шейки матки. // Ж. Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гинек., 1994, № 1, с. 38-42.

98. Манухин И.Б., Минкина Г.Н., Студеная Л.Б., Фириченко С.В.Влияниемикрокровотока в шейке матки на результаты операции конизация шейки матки.// Мат. IV Рос. Форума «Мать и дитя», М., 21-25 окт., 2002, с. 251-252.

99. Мартыш Н.С., Богданов Е.А., Киселева И.А. Применение эхографии вкомплексном обследовании девочек с воспалительными процессами внутренних половых органов. // Ж. Акуш. и гин., 2003, № 4, с. 33-36.

100. Маянский Д.И. О патогенезе хронического воспаления. Тер.арх. 1992, № 12, с. 3-7.

101. Малынский Д.Н. Хроническое воспаление. -М.: Медицина, 1991, 272с.

102. Медведев М.В., Зыкин Б.И., Хохолин В.Л., Стручкова Н.Ю. -Дифференциальная ультразвуковая диагностика в гинекологии. М. : Видар, 1997, 192 с.

103. Международная статистическая классификация болезней и проблем,связанных со здоровьем: Десятый пересмотр., Женева: ВОЗ, 1995, Т. 1, ч. 2, 633 с.

104. Миляновский А.И., Степановская Г.К., Гордиенко В.М., Полшцук Е.И.

105. Опыт лечения патологических состояний гениталий лазерным излучением. // Применение лазеров в медицине. Тез. докл., Киев, 1985, с. 88-89.

106. Минасян A.C. Кровеносные сосуды и эпителиальная структураслизистой шейки матки при её деформации.//Мед. новости Грузии, 2000, № 11, с. 13-15.

107. Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А. Предрак шейки матки. М.:

108. Аэрограф медиа, 2001, 112 с.

109. Митьков В.В., Медведев М.В. Клиническое руководство поультразвуковой диагностике. Т. III, М., изд. « Видар», Т.З, 1997, 320 с.

110. Михалков O.E. Влияние урогенитальной хламидийной инфекции насостояние слизистой оболочки шейки матки. Авт. реф. дис. . канд. мед. наук, М., 2001, 26 с.

111. Михельсон А.Ф., Волков А.Е. Клиническое значение раннейультразвуковой диагностики шеечной беременности. //Ультразвук, диагн. в акуш., гинек., педиатрии, 1993, № 3, с. 118-119.

112. Могиревская O.A. Клинико-морфологические аспекты гиперплазиислизистой оболочки цервикального канала. М., 1997, 117 с.

113. Найденова A.B., Лыкова С.Г. Влияние урогенитальной хламидийнойинфекции на репродуктивную функцию. // Мат. конф., посвященной памяти проф. МашкиллейсонаА.Я., МГМСУ, М., 2004, с 119-120.

114. Насырова С.Ф., Кулавский В.А., Хакимов Ф.М. Роль генитальнойинфекции в этиопатогенезе патологии шейки матки. Мат. IV Рос. Форума « Мать и дитя», М., 21-25окт. 2002, с. 267-268.

115. Новиков А.И., Кононов A.B., Ваганова И.Г. Инфекции, передаваемыеполовым путем и экзоцервицит М.: Медицина, 2002, 176 с.

116. Новиков А.И., Логинова Э.А. Инфекции,передающиеся половым путеми здоровье нации. // Мат. меж. Научно-практ. конф., Омск.: Омская медицинская академия, 1999, 160 с.

117. Новиков А.И., Охлопков В. А., Новиков Д.А. Инфекции, передаваемые половым путем: подходы к диагностике и тактике лечения. // Омский научный вестник. Омск, 1999, № 7, с. 90-91.

118. Осипов Л.В. Ультразвуковые диагностические приборы. Прак. руководство для пользователей., М.: ВИДар, 1999, 256 с.

119. Охотников О.И. Сонографическая диагностика осложнений раннего послеоперационного периода. 2-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине., М., 1995, 136 с.

120. Парфенова Г.В., Цуцор В.В.Дуцор В.Б. Роль инфекции половой системы супругов-партнеров в генезе фоновых заболеваний шейки матки. // Мат. IV Росс. Форума «Мать и дитя», М., 21-25 окт. 2002, с. 289-290.

121. Юб.Пауков B.C., Гостищев В.К., Ермакова Н.Г. и др. Иммунопатология и морфология хронического воспаления. // Арх. Патологии, 1996, № 1, с. 28-33.

122. Ю7.Перфильева Г.Н., Григорьева Е.Е., Шевлякова В.И., Бурчик В.К., Ротанов Е.А. Онкогинекологические аспекты недооценки патологиишейки матки в молодом возрасте. // Изб. вопр. онкологии, Мат. мед. науч.-пр. конф., 20-21 июля Барнаул, 1999, с. 415-416.

123. Ю8.Петров C.B., Райхлин Н.Т., Serre G., Suedts F. Плоскоклеточная метаплазия слизистой оболочки шейки матки; молекулярные характеристики процессов трансформации и дифференцировки; вопросы классификации и диагностики; метаплазия и рак. М.,1996, 177 с.

124. Ю9.Петрова A.C., Агамова К.А., Ермолаева А.Г. Роль и место цитологической диагностики в клинической практике.// Клин, лаборат. диагностка., 1996, № 4, с. 4-7.

125. ПО.Побединский Н.М., Федорова Е.В., Хохлова И.Д., Липман А.Д. Особенности внутриматочного кровотока при гиперплазии эндометрия по данным цветового допплеровского картирования и допплерометрии. //Ж. Ультразвуковая диагностика, 2000, №4, с. 18-23.

126. Подзолкова Н.М. Патогенез, диагностика и лечение гнойных воспалительных заболеваний придатков матки. Дисс. . д-ра мед. наук, М., 1993, 272 с.

127. Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. -М.: Медицина, 1996, 254 с.

128. Подзолкова Н.М., Истратов В.Т., Мукова Б.Б. и др. Инфекционные аспекты неразвивающейся беременности. Мат. III Росс. Форума «Мать и дитя», 22-26 окт. 2001, М., Изд. «Мик», 2001, 680 с.

129. Порядин Г.В., Воложин А.И., Крыжановский Г.Н. Патологическая физиология. -М.: МЕДпресс, Т.2, 2000, 527 с.

130. Практическая гинекология (Клинические лекции). / Под ред. акад. РАМН В.И.Кулакова и проф. В.Н.Прилепской., М.: МЕДпресс-информ, 2001, 720 с.

131. Пб.Прилепская В.Н. Заболевания шейки матки: Клинические лекции. М.: Медиа Сфера, 1997, 88 с.

132. Прилепская В.Н. Возрастные особенности шейки матки. Современные методы диагностики патологии шейки матки.// Ж. Акуш. и гинек., 1998, № 6, с. 51-54.

133. Прилепская В.Н., Кондриков Н.И., Устюжанина JI.A. Хламидийная инфекция в гинекологии. // Ж. Акуш. и гинек., 1998, № 4, с. 11-14.

134. Прилепская В.Н. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. (Клинические лекции), 2-е изд.-М.: МЕДпресс, 2000, 432 с.

135. Прилепская В.Н., Лубенко А.Е. / В кн. Поликлиническая гинекология., М.: МЕДпресс-информ, 2004, 624 с.

136. Прилепская В.Н., Кондриков Н.И., Бебнева Т.Н., Назарова Н.М. Диагностика заболеваний шейки матки с помощью цитологического метода исследования. / В кн. «Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы»,2-е изд., М.: МЕДпресс, 2000, с.39-55.

137. Прилепская В.Н., Кондриков Н.И., Гогаева Е.В. Патология шейки матки. М.: МЕДпресс-иформ, 2001, с. 9-39.

138. Прилепская В.Н., Костава М.Н., Назарова Н.М. Лечение фоновых заболеваний шейки матки у молодых нерожавших женщин. // Ж. Акуш. и гинек., 1992, № 8, с. 53-56.

139. ПрилепскаяВ.Н,, Роговская С.И., Межевитинова Е.А. Кольпоскопия: Практическое руководство. М.: Медицинское информационное агенство., 2001, 100 с.

140. Проскуренкова О.В. Возможности ультразвукового исследования сосудов малого таза у женщин в постменопаузе. //Мат. научно-практ. конф., посвящ. 10-летию Клинического госпиталя ГУВД г. Москвы, М., 1999, с. 126-127.

141. Роговская С.И. Возможности кольпоскопии. В кн. Заболевания шейки матки. Клинические лекции. В.Н.Прилепская, С.И.Роговская и др., М., 1997, изд. «Медиа Сфера», 88 с.

142. Роговская С.И. Диагностические возможности кольпоскопии при воспалительных заболеваниях нижних отделов гениталий. В ich. Поликлиническая гинекология. Под ред. В.Н.Прилепской. М.: МЕДпресс-Информ, 2004, с. 74-90.

143. Рудакова Е.Б. Псевдоэрозия шейки матки. Автор, дис. . мед. наук, М.,1996, 38 с.

144. Рудакова Е.Б., Кононов A.B., Возникевич И.Г. Пролиферативная активность эпителия шейки матки при инфекции, передаваемой половым путем. //Ж. Акуш. и гинек., 1995, № 1, с. 48-50.

145. Руководство по охране репродуктивного здоровья. М.: изд. «Триада-X», 2001, 568 с. Коллектив авторов.

146. Русакевич П.С. Системный патогенетический подход к диагностике и лечению фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. Автор, дис. . д-ра. мед наук, Минск, 2001, 40 с.

147. Русакевич П.С. Заболевания шейки матки: симптоматика, лечение и профилактика: Справ .пособие. Минск.: Высш. шк., 2000, 368 с.

148. Савельева Г.М., Бесаева Т.П., Краснопольская К.В., Клименко П.А. // Ж. Акуш. и гинек., 1998, № 6, с. 21-24.

149. Садовников В.М. Генитальный герпес. Заболевания, передаваемые половым путем. Горький, 1989, с.227-232.

150. Свердлова Е.С. Псевдоэрозия шейки матки, признак генитальной инфекции. Актуальные проблемы клинической онкологии. // Мат. междун. конф. к 50-летию онкол. службы Республики Бурятии, 28 мая 1999, Улан-Удэ, 55 с.

151. Серов В.Н., Звенигородский И.Н. Диагностика гинекологических заболеваний с курсом патологической анатомии. М.: Бином, Лабораторные знания, 2003, 139 с.

152. Серов В.Н., Пауков В.С. Воспаление. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1995, 640 с.

153. Серов В.Н., Шахтмейстер И.Я., Чеботарев В.В., Казанцева И.А., Тихомиров А.Л. Значение генитальной инфекции в формировании распространенных гинекологических заболеваний и их современное лечение. -Информац. письмо, М., 1997, 18 с.

154. Сидоренко Ю.С., Неродо Г.А., Диас Е.Л. Высокая технология в онкологии. // Мат. 5-го Всероссийского съезда онкологов, Казань, 2000, с. 355-357.

155. Сидорова Л.П., Капустина И.Н., Леваков С.А. Цветовое допплеровское картирование у больных с миомой матки. // Ж. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии., 1999, Т.7, № 4, с. 308-311.

156. Сидорова И.С., Макаров И.О., Воеводин С.М. Диагностика и лечение внутриутробной инфекции в различные периоды беременности. Ж. Акуш. и гинее., 2004, № 2, с. 40-45.

157. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. М., 1958, т. 1.

158. Скрипкин Ю.К., Шарапова Г.Я., Селисский Г.Д. Инфекции, пе5редаваемые половым путем: Практическое руководство. М.: МЕДпресс-информ, 2001, 368 с.

159. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. М.: Медицина, 2000, 379 с.

160. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Допплерометрическое исследование кровотока в артериях малого таза вне беременности. Клиническая трансвагинальная эхография. -М.: Медицина, 1997, 306 с.

161. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Клиническая кольпоскопия. -М.: Медицина, 2002, 91 с.

162. Стыгар A.M., Коверина Е.И., Янтовский Ю.Р. Значение эхографии в диагностике послеоперационных осложнений. // Ж. Акуш. и гинек., 1989, № 4, с. 39-43.

163. Тареева Т.Г. Перинатальные аспекты смешанной урогенитальной инфекции (патогенез, прогнозирование, профилактика). Автор, дис. д-ра мед. наук, М., 2000, 46 с.

164. Титченко Л.И., Петрухин В.А., Тареева Т.Г., Титченко Ю.П. и др. Возможности использования новых ультразвуковых диагностических технологий в раннем послеродовом периоде. // Ж. Росс, вестник акуш,-гинек., изд. Медиа сфера, М., Т. 4-5, 2004, с. 51-53.

165. Трубина Т.Б. Кн. Прогнозирование, профилактика, лечение инфекционных осложнений медицинского аборта. Уфа.: 1999, 91 с.

166. Трубниколва Л.И., Вознесенская Н.В. Патогенетическое значение хронических генитальных инфекций (ХГИ) в развитии патологическихсостояний шейки матки. // Mar.IV Росс. Форума «Мать и дитя», Тез. док., М., 21-25 окт. 2002, с. 412-413.

167. Трубников B.C., Егорова O.A. аспекты диагностики и тактики лечения воспалительных заболеваний женских половых органов. // Мат. III Росс. Форума «Мать и дитя», 22-26 окт. 2001, М., изд. «Мик», 2001, с. 498499.

168. Тумбаев В.А., Григорянц М.В., Исаев А.К. Комплексная диагностика фоновых процессов и эпителиальных дисплазий шейки матки. // Ж. Вестн. Росс. асс. акуш.-гинек., № 2, апр. 1997, с. 73-76.

169. Уитфилда Ч.Р. Руководство Дьюхерта по акушерству и гинекологии для последипломного обучения. -М.: Медицина, 2003, 808 с.

170. Устюжанина JI.A. О хламидийной инфекции. Формула здоровья женщин. Гинекологические заболевания и вопросы репродукции, 1999, № 1 (12).

171. Улезко-Строгонова К.П. Нормальная и патологическая анатомия и гистология женских половых органов. Москва-Ленинград, 1939.

172. Федорова Е.В., Липман А.Д. Применение цветового допплеровского картирования и допплерометрии в гинекологии. М.: Изд. Дом Видар, М., 2002, 104 с.

173. Фокина Т.А. Комплексная терапия заболеваний шейки матки у больных с нарушением менструального цикла. Автор, дис. . канд. мед. наук-М., 1990, 28 с.

174. Хачкурузов С.Г. УЗИ в гинекологии. Симптоматика. Диагностические трудности и ошибки. Под ред. С.И.Рискевича. Изд. «Алина», С-Петербург, 1999, 656 с.

175. Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. / Кн. Перинатальная инфекция. СПб, 2002,318 с.

176. Цуцор В.В., Цуцор Г.В. Роль инфекций половой системы в генезе фоновых заболеваний шейки матки (ФЗШМ). // Труды мол. ученых ИГМА России, Ижевск, апр. 27-29 1999, с. 146-147.

177. Цхай В.Б., Волков Н.А., Морозов А.А. и др.// Ультразвуковая диагностика в акуш., гинек. и педиатр., 1999, № 1, с. 24-27.

178. Шелпакова JI.B. Воспалительные заболевания шейки матки у беременных, прогнозирование и профилактика акушерских осложнений. Автор, дис. . канд. мед. наук, 1991, 23 с.

179. Яковлева И.А. Очерки патоморфологии шейки матки. Кишенев. 1969, 254 с.

180. Яковлева И.А., Чёрных А.П. Морфология и гистогенез дисплазий шейки матки. Архив патологии. 1989, № 6, с. 32-34.

181. Anderson М.С., Jordan J.A., Morse A.R., Sharp F. Intergrated Colposcopy. Chapman & Halt Medical, 1996.

182. Anderson M., Jordan J., Morse A. et al. Itegrated colposcopy, second edition, Chapman and Hale medical, London, Weinheim, New Jork, Tokyo, Melbourne, Madras, 1992, p. 1-15.

183. Ames B.N. Cancer prevention: What assays are needed ? // J. Cell. Biochem., 1995, Suppl. 19a, p. 187/

184. A randomized trial on the management of low-grade squamous intraepitheliallesion cytology interpretations. The Ascus-zsiz Triage stady (AZTS) Group, 1998, p. 215.

185. Arends M.J., Buckley C.H., Wells M. Aetiology, pathogenesis, Ayd. Pathology of cervical neoplasia. //J. Clin. Pathol., 1998, Vol. 51, p. 96-103.

186. Ault K.A. et Faro S. Pelvic inflammatory discas. Curre diagnostic criteria and treatment quidelines. //Hostqrad. Med., 1993, V. 93, № 2, p. 85-86, 89-91.

187. Baggish M.S. Carbon dioxide laser treatment for Condylomata venere al infection // Obstet. Gynec., 1980, Vol. 55, № 6, p. 711-715.

188. Barrasso R. Colposcopie diagnosis of HPV cervical lesion II. The Epidemiology of cervical Cancer and Human Papillomavirus. Lyon, International Agency for Research on Cancer. I ARC., 1992.

189. Barrasso R., Guillemotonia A., Huyng B. The future of colposcopy. // Gynaecology, 1991, Vol. 42, p. 52-58.

190. Blan B., Boubli L. Gynecologie. Paris, 1993, 609 p.

191. Blanchard J.F., Moses S., Greenaway C., Orr P., Hammond G.W., Brunham R.C. The evolving epidemiology of chlamydial and gonococcal infections in response to control programs in Winnipeg, // Canada. Am. J. Public Health, 1998, V. 88, № 10, p. 1496-1502.

192. Bonilla-Musoles F., Raga F., Osborne N.Q. et al. // Gynaecol. Oncol., 1997, V. 65, № 2, p. 245-252.

193. Boon M.E., Suurmeijer A.H. The PAP smear // Coulomb Press Leyden, 1991, p. 77-82.

194. Bosch F.X., Munoz N., de Sanjose S. et al. Importance of the human papillomavirus endemicity in the incidence of cervical cancer: an extension of the hypothesis on sexual behavior. // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev., 1994, Vol. 3, № 5, p. 375-379.

195. Bourne T.H. Transvaginal color Doppler in gynecology. // Ultrasound., J. Obstet. Gynecol., 1991, V. 1, № 5, p. 359-373.

196. Breyer B., Despot A., Predanic M., Judin S. Characteristics of blood flowin cancer of the uterine cervix. // Ultrasound.Obsted. Gynecol., 1993, V.3, № 4, p. 268-270.

197. Campani R., Bottinelli O., Calliada F., Coscia D. The latest in ultrasound: three-dimensional imaging Rart I. // Eur. J. Radiol., 1998, May 27, Suppl 12: S 183-187.

198. Cavaye D.M., Tabbara M.R., Cormier F., Whiter A. A new technique for intraluminal hollow organ imaging: thre-dimensional ultrasound. // J. Laparoendosc., Surg., 1992, oct., 1(5), 59-69.

199. Cesarani F., Isolato G., Capello S., Bianchi S.D. Tridimensional ultrasonography. First clinical experience with dedicated devices and review of the literature. //Radiol. Med., (Torino) 1999, Apr., 97(4), p. 256-264.

200. Colli E., Landoni M., Parazzini F. Treament of male partners and recurrence of bacterial vaginosis: a randomized trial. // Genitourin Mel, 1997, V. 73, № 4, p. 267-270/

201. Critchlow C., Wolner-Hanssen P., Eschenbach D. et al. Determinats of cervical ectopia and of cervicitis: age, oral contracption, specific cervical infection, smoking and douching. // Amer. J. Obstetr. Gynecol., 1995, V. 173, № 2, p. 534-533.

202. Crvencovic G., Karion B.Y., Smart C.L. et al. Transvaginal color Doppler Study of endometrial blood flow changes. // Ultrasound Obstet.Gynecol., 1992, V. 2, Suppl. 1, P. 82.

203. Davison J.M., Marty J.J. Defecting premalignant cervical lesions. Contributions of screening colposcopy to cytology // J. Reprod. Med., 1994, Vol. 39, p. 388-392.

204. DelcroixM. Infections gynecologiques., Paris, 1997, 342 p.

205. Dondenar M., Gutzwiller F., Rey A.M., Stamm H. Pregnancy interruption in switzerlant 1942-1996. // Schweiz, Rundsch. Med. Prax., 1997, Feb. 25, 86(9), p. 340-347.

206. Drife J. Conserving the cervix at hysterectomy. // British J. of Obstetr. and Gynaecol., 1994, Vol. 101, p. 563-564.

207. Eppel W., Schurz B., Knogler W. et al. Sonographische Darstellung der Sterilitaetsabklaerung. //Ultraschalldiagnostik 861., Springer, 1987, s. 306308.

208. Fahey M.T., Irwig I., Macaskill P. Meta-analysis of PaP test accuracy. // Am. J. Tpidemiol., 1995, Vol. 141, p. 680-689.

209. Fritsches H.G., Sassano T.J., Anchorena M. Cytologic false negatives in uterine cervix screening. The value of calposcopy. // In abstract book: 9-th world Congress Cervical Pathology and Colposcopi. Sydney, Australia, 1996, 110 p.

210. Frates M.C., Laing F.C. Sonographic evaluation of ectopie pregnancy: an apdate. //Amer. J. Roentgenal., 1995, V. 165, p. 251-259.

211. Farquhar C.M., Rae T., Thomas D.C. et al. Doppler ultrasound in the nonpregnant pelvis. // J. Ultrasound Med., 1989, V. 8, p. 451-457.

212. Giovagnorio F.,Cavallo V. Three-dimensional ultrasonography. Experience with a nan-dedicatet system. // Ridiol Med.(Torino), 1995 May, 89(5), p. 679-683.

213. Gold D.M., Bartram C.I., Halligan S., Hamphries K.N., Kamm M.A., Kmiot W.A. Three-dimensional endoanal Sonography in assessing anal canal inyury. //Br. J. Surg., 1999 Mart, 86(3), p.365-370/

214. Goldstein S.R., Timor-Tritsch I.E. Utrasound in Gynecologi. // Churchill Livingstone Ine, 1995, p. 60-61.

215. Gosling R.G., King D.H. Ultrasound Angiology (Arteries and Veins). // Edinburgh, 1975, p.61-98.

216. Greco P., Cormio G., Vimercati A. et al. Transvaginal color Doppler Sonography in predicting the response to chemotherapy in advanced cervical cancer. //Ultrasound Obstet. Gynecol., 1997, V. 9, № 1, p. 49-52.

217. Hakama M. Cost-effectiveness of organized or Spontaneous cervical cancer screening programmes. Prog. Abstr. Int. Congr. STD, 12- th Meet ISSTDR § 14-th Reg. Meet IuSTI, Seville, Spain, 1997, p. 69.

218. Hill L.M., Coulam C.B., Kislak S.L. et al. Sonographic evaluation of the cervix during ovulation in duction. // Amer. J. Obsted. Gynecol., 1987, V. 157, p. 1170-1174.

219. Ho G.Y.F., Burk R.D., Klein S. et al. Persistent genital papillomavirus infection as risk factors for persistent cervical dysplasia. -//J. Natl. Cancer Inst., 1995, Vol. 87, № 18, p. 1365-1371.

220. Johnson C.A., Lorenzetti Z.A., Sjiese B., Ruble R.A. Clinical significance of huper-keratosis on of herwise normal Papanicolaou smears. // J. Fam. Pract., 1991, Vol. 33, № 4, p. 354-358.

221. Jossens M.O. et Sweet R.L. Pelve inflammatory disease: risk factors and microbial etiologies. //J. Obstet. Gunecol. Neonatal |Nurs, 1993, V. 22, №2, p. 69-79.

222. Jurkovic D., Hacket E., Campbele S. Diagnosis and treatment of early cervical pregnancy: a review and report of two cases treated report of two cases treated conservatively.//Ultracound, Obstet.Gynecol., 1996, V.8, № 6, p. 373-380.

223. Koftmann L.M. Pelvic inflammatory disease: clinical overview. // J. Obstet. Gynecol. Neonatal. Nurs, 1995, V. 24, № 8, p. 759-767.

224. Kovacs L. Abortion and contraceptive practices in eastern Ewrope. // Int J. Gynaecol. Obstet., 1997, Jul., 58(1), p. 69-75.

225. Kupesic S., Kuijak A. Uterin perfusion. //Ultrasound and the uterus. Ed. by Kuijak A.N.Y:L:. The Parthenon Publ. Gr., 1995, P. 87-90.

226. Kupesic S., Kurjak A., Balic M. M. Normal pelvic blood flow. Doppler Ultrasound in Gynecology. L: The Parthenon Publ. Gr., 1998, p. 19-25.

227. Kurjak A., Kupesic S., Shalan H. et al. Uterina sarcoma: a report of 10 cases studied by transvaginal color and pulsed Doppler sonography.// Gynecol. Oncol., 1995, V.59, P. 342-346.

228. Kurjak A., Lalud I., Alfirevic Z., Jurkovic D. The assessment of abnormal pelvic blood flow by transvaginal cjljr and pulsed Doppler. // Ultrasound Med. Biol., 1990, V. 16, № 5, p. 437-442.

229. Lawson M. A., Blythe M.J. Pelvic inflammatory disease in adolescents. //Pediatr. Clin. North. Am., 1999, V.4, № 4, p. 767-782.

230. Lee A., Sator M., Kratochwil A. et al. Fertil. Steril., 1997, V. 68, № 5, p. 251-259.

231. Manson A., Ledertoug S., Holyck A. et al. The possible role of ultrasound in larly cervical cancer. // Gynaecol. Oncol., 1997, V. 165, p.251-259.

232. Maro M., Eide P., Sotham J. Rates of cjndyloma and dysplasia in Hfhfgicolfou smears with and without endocervical cells. // Dia cytopathol., 1990, Vol. 6, № 1, p. 18-21.

233. Massad L.S., Haiparin C.U., Bitterman P. Correlation between colposcopically directe biopsy and cervical loop excision. // Gynecol Oncol., 1996, 160, 400-3.

234. Masse R., Laperriere H., Roussean H. et al. Chlamydia trachomatis cervical ifection: prevalence and determinants among women presenting for routine gynecoloqie examination. // Can. Med. Absoc. 1999, Vol. 145, № 8, p. 953961.

235. Masse R., Laperriere H., Roussean H. et al. Chlamydia trachomatis cervical infection: prevalence and determinants among women presenting for routine gynecologie examination. // Can. Med. Assoc., 1991, Vol. 145, p. 953-961.

236. Mater-Bohm H., Hörle R. Prevalence of Chlamydia trachomatis infection as a cause of sexually transmissible diseases studies from a Berlin counseling center for Venereal diseases. //Off. Gesundneitswes., 1991, Vol. 53, № 10, p. 693-697.

237. Meyer R. Die epithelentwicklung der cervixund portio vaginalis uteri und die pseudoerosio congenital. //Arch Gynalc, 1910, Bl. 91, H. 3, s. 579-598.

238. Mendelson E.B., Böhm , Velez M., Joseph N., Neimann H. L. Gynecologie imaging: comparison of transabdominal and transvaginal Sonography. // Radiology, 1988, V. 166, p. 321-324.

239. Merce L.T., Garcia L., De La Fuente F. Doppler ultrasound assessment of endometrial pathology. //Acta Obstet. Scand., 1991, V. 70, P. 525-530.

240. Micheletti L., Preti M., Lanotto Valentino M.C. et al. Colposcjpie findinge of 102 patients With false negative cytology. // In abstrach book: 9-th world Congress Cervical Pathology and Colposcopy, Sydney, Australia, 1996, p. 113.

241. Newkirk G. R. Pelvie inflammatory disease: a contemporary approach. // Am fam. Physcian, 1996, V. 53, № 4, p. 1127-1135.

242. PapiernikE., Rozenbaum H., Belaisch J. Gynecologe. Paris, 1990, 787p.

243. Pisani P., Parkin D.M., Ferlay J. Estimates of the world-wide mortality from 18 major cancer in 1985. Implication for prevention projections of fixture burben. //Int. J. Cancer, 1993, Vol. 55, № 6, p. 891-903.

244. Pourcelot L. Applications cliniques de L'examen Doppler transcutane. -Veloscimetre ultrasonore Doppler. Ed. By Perronneau P. Paris: Seminare INSERM, 1974, p. 213-240.

245. Quan M. Pelvic inflammatory disease: diagnosis and management. // J. Am Board FamPract, 1994, Mar.-Apr, 7(2), 110-123.

246. Querleu D. Fertility after conization. // Rev. Fr. Gynecol. Obstet., 1991, Vol. 86, №2, p. 81-82.

247. Rogstad K.E. The psychological impact of abnormal cytology and colposcopy. // BJOG, 2002,109,4,364-368.

248. Ronco G.,Segnan N., Giordano L. et al. Intraction of spontaneous and organized screening for cervical Cancer in Turin, Italy. // J.Cancer, 1997, Vol. 33, № 8, p. 1262-1267.

249. Sedlacek T.V. Advances in the Diagnosis and treatment of human papillomavirus infections. // Clin. Olytetr. Gynaec.,1999, Vol. 42, № 2, p. 206-220/

250. Sergeti J. Fluoroquinolones for the treatment of nongonococcal urethritis / cervicitisK) //Am. J. Med., 1991, Vol 91, № 6 A, p. 1505-1528.

251. Sesti M. D., Lavina De Santis M.D.Efficacy of CO2 laser surgery in treating squamous intraepithelial lesious. // J . Reprod. Med., 1999, Vol. 39, № 6, p.441-444.

252. Singh V.,Gupta M.M., Satyanarayana L., et al. Association between reproductive tract infections and cervical inflannatory epithelial changes.// Sex. Transm. Dis., 1995, V. 22, № 1, p. 25-30.

253. Simms I., Eastick K., Mallinson H., Thomas K., Gokhale R. et al. Associations between Mycoplasma genitalium, Chlamydia trachomatis and pelvic inflammatory disease. // Sex. Transm. Infect., 2003, V. 79, № 2, p. 154-156.

254. Smith T. Colposcopy.-Nurs Stand., 2000, 11-17, 15, 4, 47-52.

255. Stuart B., Drumm J., Fitzverald D.E., Duingan N.M. Fetal blood flow velocity waveforms in normal pregnancy. // Br. J. Obstet. Gynaecol., 1980, V. 87, № 9, p. 780-785.

256. Syijanen K.J. International Multidisciplinary Congress EUROGIN 2000. Paris, France, 5-9 April,Abstracts. Europ. Res. Organization in genital Infection and Neoplasia, 2000, P. 136

257. Tessler F.N., Schiller V. Z., Perrellia R.R. et al. Transabdominal versus endovaginal pelvic sonography Prospective study. // Radiology, 1989, V. 170, p 553-556.

258. Takahashi Y.,Onoe T., Chiba T. et al. Defection of human papillomavirus types 16,18 and 33 in exfoliated cervixal cells by polymerase chain reaction. // Nippon-Sanka, Fujinka, Gakkai, Lasshi, 1991, Vol. 43, № 12, p. 16811686.

259. Tavakoli M., Craig A.M., Malek K. M. An econometrie analysis of serening and treatment of patients with suspected Chlamydia. // Health Care Manag. Sci., 2002, V. 5, № l, p. 33-39.

260. Villiers E.M., Wagner D., Schheider A. et al. Human papillomavirus DNA in women without and with cytological abnormalities: results of a 5-year foliar-up study. // Gynecol. Oncol., 1992, Vol. 44, № 1, p. 33-39.

261. Wilkinson E. J. PaP smears and screening. // Clin. Obstet. Gynaecal., 1990, Vol. 33, p.817-825.

262. Yaha F. Daiani, Usama M. Maayta, Yousef R. Abu-Ghosh. Cervical intraepithelial neoplasia in Jordan: a ten year retrospective cinoepidemiologic study. // Ann Sandi Med., 1995, Vol. 156, № 4.

263. Zalud I., Conway C., Schulman H., Trinca D. Endometrial and myometrial thickness and uterine blood flow in postmenopausal women: the influence of hormonal replacement therapy and age. // J. Ultrasound Med., 1993, V. 12, p. 737-741.