Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплекс лечения хронического урогенитального хламидиоза с применением лазеротерапии

На правах рукописи

РГ Б ОД

2 8 СЕН

Юрьев Сергей Юрьевич

КОМПЛЕКС ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ

14.00.01-акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-1999

Работа выполнена в Сибирском медицинском университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Михайлов В.Д.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Фадеева Н.И.

доктор медицинских наук Евтушенко И.Д.

Ведущая организация: Красноярская государственная медицинская академия (г. Красноярск)

Защита состоится "_"_1999г. в "_'"час

На заседании диссертационного совета К084.28.01 при Сибирском медицинском университете (634050, г. Томск, Московский тракт,2)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке СГМУ (634050, г. Томск, пр. Ленина, 107)

Автореферат разослан'

1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Герасимов А.В.

р$$ -5иь 6,0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Вопросы патогенеза, диагностики и лечения хламидийной инфекции постоянно поднимаются в российской и зарубежной литературе. Актуальность объясняется не только широким распространением инфекции в популяции, но и мНоголикостью клиники хламидиоза у взрослых, частотой урологических, гинекологических осложнений, имеющих Chlamydia в качестве этиологической основы (Делекторский В.В.,1994; Глазко-ва JI.K.,1998; Краснопольский В.И.,1999). Существует множество методов лечения урогенитального хламидиоза. Каждый год появляются новые препараты, высокоактивные против Chlamydia. Доказана роль иммунокоррекции в терапии хламидиоза. После ряда работ, посвященных системе интерферона, появились определенные маркеры эффективности терапии, позволяющие до начала лечения прогнозировать его исход (Логинова Н.С.,Файзуллин Л.З. и соавт,1997).

Однако, заболеваемость хламидиозом из года в год растет (Пресс-релиз ВОЗ, 25.08.1995г.). Одной из причин роста является рецидивирование после лечения. Рецидивы хламидиоза основаны на способности хламидии к переходу в персистентное состояние, которое делает микроорганизм нечу-ствительным к любому виду антибактериальной терапии. Овладение механизмом управляемой реактивации персисгептной формы хламидиоза означает контроль над ходом инфекционного процесса и возможность излечения персистентной формы инфекции. В плане такого модулирующего фактора вызывает интерес низкоинтенсивное излучение гелий-неонового лазера. Его энергетические характеристики позволяют говорить об универсальном стимулирующем дозозависимом влиянии. Влияние лазерного излучения на бактериальные клетки до сих пор является предметом научных споров. С другой стороны, лазеротерапия с успехом применяется при лечении всего спектра воспалительных заболеваний. Доказано, что лазеры оказывают иммуностимулирующее, десенсибилизирующее, противовоспалительное действие, улучшают микроциркуляцию, активируют репаратив-ную регенерацию (Байбеков И.М.1996). Есть данные об эффективности лазерного излучения при лечении хламидийного простатита (Тиктин-ский О. Л. с соавт.,1997).

В связи с изложенным, актуальным является детальное рассмотрение механизмов влияния лазерного излучения на течение инфекционного процесса при урогенитальном хламидиозе и создание эффективного комплекса терапии.

Цель я задачи исследования

Целью исследования является разработка нового комплекса лечения хронического урогенитального хламидиоза у женщин с применением лазеротерапии.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить влияние лазерного излучения на инфицированные Chlamydia trachomatis эпителиальные клетки в экспериментальных и клинических условиях.

2. Исследовать состояние иммунного статуса больных хроническим хла-мидиозом.

3. Изучить динамику факторов иммунитета при проведении лазерного облучения крови при лечении хронического урогенитального хлами-диоза.

4. Разработать на основе экспериментально-клинических исследований схему применения лазеротерапии в комплексе лечения урогенитального хламидиоза у женщин.

5. Сравнить эффективность нового комплекса с общепринятыми схемами лечения.

Научная новизна

Работа является первым клинико-экспериментальным исследованием, в котором изучено влияние лазерного излучения на развитие хлами-дийной инфекции в эпителиальных клетках.

Приоритетным стало применение лазерного излучения для активации пер-систентной формы хламидиоза. Нами изучен дозозависимый характер данного явления и произведен подбор дозы, адекватность которой подтверждена затем в клинических исследованиях.

Изучение факторов иммунитета в динамике стандартной и новой комплексной терапии и обсуждение коррелятивных связей между изменениями иммунограммы и результатами терапии позволяет по-новому взглянуть на применение различных иммуностимуляторов в терапии хламидиоза.

Практическая ценность

Подтверждение экспериментально обнаруженного эффекта лазерной стимуляции персистентной формы хламидиоза в клинической практике позволило разработать новый комплекс лечения, обеспечивающий высокую эффективность при снижении количества осложнений, что в целом улучшает результаты лечения воспалительных заболеваний мочеполовой сферы. Результаты экспериментальных и клинических исследований стали обоснованием для сочетанного применения различных методик лазеротерапии: локального облучения в очаге поражения и лазерного облучения крови.

Отработанный алгоритм диагностики, терапии и контроля излеченности с успехом применяется в практическом здравоохранении г. Томска и служит методической основой в работе городского кабинета хламидиоза.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Излучение гелий-неонового лазера в дозе 1300 Дж/м2 обладает стимулирующим влиянием на вегетативные формы Chlamydia trachomatis и

способствует кратковременной активизации персистентных форм хламидий.

2. Внутривенное лазерное облучение крови, примененное в комплексе лечения урогенитального хламидиоза, приводит к нормализации факторов клеточного и гуморального иммунитета.

3. Применение внутривенного и локального лазерного облучения в комплексе с антибиотикотерапией позволяет снизить процент рецидивов хламидиоза и количество осложнений по сравнению с традиционными методами лечения.

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены на 3й национальном конгрессе "Человек и лекарство"(Москва,1996), на научно-практической конференции дерматовенерологов "Иммунопатология и иммунореабилитация в дерматовенерологии" (Екатеринбург, 1997), на рабочем заседании Европейского Микробиологического Общества FEMS "Human chlamydial infections" (Измир.Турция, 1997), на научно-практической конференции ''Инфекции плода, околоплодной среды и новорожденного" (Красноярск, 1997), на городской конференции "Современные аспекты инфекционной патологии в акушерстве и гинекологии"(Томск, 1998). По материалам исследований совместно с ЗАО "Вектор Бест"(Кольцово, Новосибнрск)выпущено з 1995 и 1996 гг.два издания методических рекомендаций для врачей.

На способ лечения генитального хламидиоза подана заявка на изобретение. Получена приоритетная справка № 97105488 от 15.04.97г.

Публикации По материалам диссертации опубликовано 7 работ.

Объем и с груктура диссертации Диссертация изложена на136 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов и списка литературы, включающего 219 источников, из которых 108 на русском языке и 111 на иностранном. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 8 рисунками и 3 фотографиями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе приведены результаты экспериментальных и клинических исследований. Экспериментальная работа посвящена изучению влияния гелий неонового лазера на цикл развитие хламидии в клетке. Клинические исследования включали в себя определение иммунного статуса больных до и после лечения, изучение лазерного воздействия на персистент-ную форму хламидийной инфекции эндоцервикса и динамик)' исчезновения хламидийных антител, антигена и ДНК после лечения различными методами.

Экспериментальная работа выполнена на базе лаборатории хлами-

диозов (руководитель - С. А. Кротов) ГНЦ ВБ"Вектор", п.Кольцово, Новосибирская область. Эксперимент проведен на монослое культуры клеток L-929. В целях данного исследования суспензию клеток заразили штаммом Chlamydia trachomatis. Индукция персистенции достигалась внесением натриевой соли бензилпенициллина. Облучали флаконы с культурой клеток светом гелий - неонового лазера (X 632,8 нм) с выходной мощностью на торце световода 0,02 Вт.

Взято 7 групп образцов клеток. Четыре основные группы были однократно облучены в различное время относительно заражения и за ними проводилось динамическое наблюдение через 24, 48 и 72 часа. Первая группа (А) была облучена за 3 часа до инфицирования. Вторая группа (В) -в момент инфицирования. Третья группа (С) - через 9 часов после инфицирования. Четвертая группа (D) была облучена через 24 часа после инфицирования. Первая контрольная группа (Ек) была заражена, но не обучалась. Вторая контрольная группа (Fk) подвергалась облучению наравне с другими, но не заражалась. Третья контрольная группа (Gk) представлена "чистыми" - незараженными необлученными клетками.

Оценивали результаты по факту выявления типичных и атипичных цитоплазматических хламидийных включений в клетках через 24, 48, - 72 часа после заражения. Хламидии в инфицированных клетках выявляли методом прямой иммунофлюоресценции.

Клиническая группа состояла из 165 женщин, коренных жительниц города Томска и Томской области, в возрасте от 17 до 40 лет, страдающих хроническим урогенитальным хламидиозом. В целях исследования эффективности различных методов лечения клиническая группа разделена на две однородные части. Группа А в количестве 97 человек прошла курс лечения с применением методик лазеротерапии. Группа В, насчитывающая 68 человек, прошла традиционный курс лечения. Из клинических групп исключены женщины, при обследовании которых обнаружены венерические заболевания и заболевания, передающиеся половьм путем, такие, как мико-плазмоз, уреаплазмоз, генитальный герпес. Для изучения изменений иммунного статуса при хламидийной инфекции и динамики в ходе терапии взята группа сравнения, состоящая из 41 женщины в возрасте от 18 до 45 лет. Критерии отбора в группу сравнения были одинаковы с основной группой за исключением обязательного отрицательного анализа методами ПИФ, ИФА, ПЦР на хламидийную инфекцию.

Лечение в клинических группах проводилось по двум методикам. В группе А больные получали: сумамед (Pliva) в курсовой дозировке 3 грамма; нистатин в курсовой дозе 24 грамма; лохеин в течении 15 дней по 15 мл; влагалищные тампоны с 25% димексидом 10 дней. Лазерное облучение крови проводилось на медицинской лазерной установке АФЛ-01. Мощность лазерного излучения на торце световода -5мВт. Облучение проводилось в течение 20 минут ежедневно 5 раз. Лазерное об-

лучение цервикального канала проводили ежедневно в последующие 3 дня. Экспозиционная поглощенная доза при таком методе составила 1300 Дж/м2.

Пациенты группы В получали дополнительно к этой схеме тимоген 100 мкг ежедневно в течение 10 дней внутримышечно. Лазеротерапия в этой группе не проводилась.

В клинических исследованиях использованы иммунологические и специальные методы. Исследования иммунного статуса проводились на базе лаборатории иммунологии (заведующая лабораторией - к.м.н. Т.В.Радченко) областного Центра профилактики и борьбы со СПИД и иммунодефицитными заболеваниями. У всех обследуемых до и после лечения проводилось изучение количественных характеристик нейтрофиль-ных гранулоцитов периферической крови стандартными методами (Кост Е.А., 1976). Их функциональное состояние исследовали в НСТ-тесте(Гордиенко С. М., 1983). Исследованы особенности субпопуляций лимфоцитов с использованием моноклональных антител в лимфоцитоток-сическом тесте (Петров Р.В., 1996). Определение иммуноглобулинов проводилось методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини (Фри-мель Г, 1987).

Проводилось определение специфических антител в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа. Исследования проводили на базе лаборатории вирусологии (заведующая лабораторией -Л.М.Кондратьева) Областного государственного центра санитарно-эпидемиологического надзора по Томской области.

Для обнаружения антигена применялся метод прямой иммуноф-люоресценции с моноклональными антителами "ХламиСлайд" (АОЗТ Лабдиагностика.,Москва).

Определение ДНК возбудителя Chlamydia trachomatis осуществляли методом полимеразной цепной реакции в лаборатории молекулярной генетики (руководитель - к.б.н. О.Н.Одинокова) НИИ медицинской генетики ТНЦ РАМН.

Статистическая обработка по методу вариационной статистики проведена на ПК с процессором Pentium 100 с использованием лицензионного пакета "Statistica"(B0p0BHK0B В.П. и соавт., 1997).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на цикл развития хламидин в эксперименте.

Известно, что лазерное излучение обладает способностью изменения энергетических характеристик биологических систем. В работах Т.Й. Кару с 1983 по 1989 г. доказано позитивное влияние лазера на метаболизм различных видов бактериальных клеток.

При сравнении результатов облучения неифицированных облученных группа (Б1) и необлученных группа (в) клеток можно отметить стимулирующее воздействие дозы 1300 Дж/м2 на митотическую активность клеток 1.929. На препаратах, окрашенных через 9 часов после облучения, количество делящихся клеток в 1,6 раза превышает количество таковых в чистых необлученных клетках.

В инфицированных необлученных клетках группы Ек наблюдалось формирование персистентной инфекции за счет влияния пенициллина. Хламидийные цитоплазменные включения определялись уже через 9 часов после инфицирования, через 24-48 часов 13-15% клеток содержали атипичные мелкие формы хламидийных включений (рис.1).

В группе А, где клетки были облучены за 3 часа до инфицирования (рис.1), видно, что в течение всего времени наблюдения цитоплазматиче-ских хламидийных включений не обнаруживалось. Можно заключить, что облучение клетки до заражения способно предотвратить последующее инфицирование. Этот факт логически сопоставим с данными, многих авторов, которые утверждают, что хламидия обладает способностью тормозить экспрессию антигенов на поверхности инфицированной клетки и в дальнейшем препятствовать слиянию хламидийной фагосомы с лизосомами (Глазкова Л.К.,1996; ВсаИу \У. Ь. е1 а1., 1993). Вероятно, лазерное излучение посредством повышения ферментативной активности позволяет восстановить антибактериальную защиту до уровня, необходимого для уничтожения жизнеспособных бактерий.

В группе В облучение клеток проведено непосредственно перед инфицированием. Через 9 и 24 часа обнаруживаются единичные элементарные тела и единичные крупные ретикулярные тела. Через 48-72 часа культивирования в 0,1 % клеток обнаружены атипичные мелкие формы хламидийных включений. Из представленного на рис.21рафика видно, что защитный эффект такого облучения несколько уступает первой группе. Некоторые инфекционные тела смогли инфицировать клетки и вызвать персистентную форму инфекции. Однако степень инфицированности культуры на протяжении всего наблюдения остается достоверно ниже контрольной необлученной группы, что свидетельствует о наличии некоторого протективного эффекта лазерного облучения.

Изменения в группе С представлены на рисунке 3. Инфицированные хламидиями клетки в этой группе были облучены во время формирования вегетативной формы. Через 24-48 часов после инфицирования в цитоплазме большое количество вакуолей разных размеров, крупные делящиеся РТ в 32 % клеток. Через 72 часа - частичное разрушение монослоя, гибель и отслаивание клеток, активный выход ЭТ. Известно, что переходное тело наиболее близко по своей структуре, форме и размерам персистентной форме. Видимо, именно на этой стадии формируется направление дальнейшего развития хламидии. Как видно из графика, стимулированные в этот момент хламидии могут развиваться по нормальному пути

Рис. 1. Влияние предварительного облучения клеток культуры на процесс инфицирования.

Рис. 2, Процент инфицирования клеток культуры при лазерном облучении в момент инфицирования при экспериментальной хламидийной инфекции.

Ж 10

Рис. 3. Процент инфицирования клеток культуры при лазерном облучении через 9 часов экспериментального инфекционного процесса при хламидиозе.

—Клетки облучены за 3 часа до

инфицирования —Необлученный контроль

* -Достоверные различия с контрольной группой

Время осмотра

Рис.

4. Процент инфицирования клеток культуры при лазерном облучении через 24 часа экспериментального инфекционлого процесса при хламноиозе.

даже в присутствии фактора, ранее индуцировавшего персистенции. Вероятно, лазерное излучение восстанавливает активность ферментов, угнетенных индуктором персистенции. Насколько позволяет данная модель, можно утверждать, что метаболическая и митотическая активность Chlamydia trachomatis может быть стимулирована лазерным излучением. В группе D клетки облучены в той стадии, когда переходное тело хлами-дии уже трансформировалось в персистентную форму. Изменения, происходящие под воздействием НИЛИ, представлены на рис.4.

Через 12-24 часа 14% процентов клеток содержали ретикулярные тела разных размеров.Через 48 часов делящиеся ретикулярные тела различных размеров были найдены в 18 % клеток. Через 72 часа отмечены атипичные мелкие формы хламидийных включений в 14 % процентов клеток.

Данная группа наиболее важна для понимания процессов, происходящих in vivo. Именно сформированная персистентная форма хламидий-ной инфекции наиболее часто встречается при урогенитальных воспалительных заболеваниях. На графике отмечено достоверное увеличение количества зрелых вегетативных форм через сутки после лазерной стимуляции с обратным развитием в персистентную форму через 24 часа. Сопоставление результатов, полученных в группах С и D, с клинической картиной хламидиоза позволяет уподобить лазерную стимуляцию естественной реактивации хламидийной инфекции, описанную при травмах половых органах, температурных воздействиях, при сопутствующей гонококковой инфекции (Oriel J.D.,1982; Campbell S. et al.,1988).

В результате проведенного эксперимента нами установлено, что:

1. доза 1300 Дж/м2 стимулирует клеточную пролиферацию, 3900 Дж/м2 несколько угнетает её, приводит к нарушениям митоза (образование многочисленных многоядерных клеток). Доза 500 Дж/м2 не дает видимого эффекта в культуре клеток;

2. облучение дозой 1300 Дж/м2 культуры клеток до инфицирования полностью предотвращает проникновение хламидийных элементарных телец в клетку;

3. облучение культуры клеток в момент инфицирования снижает процент заражённых клеток не влияя в дальнейшем на ход инфекционного процесса;

4. облучение инфицированной культуры через 9 часов (начало перехода ЭТ в РТ) имеет стимулирующий эффект. Оно обеспечивает формирование через 24 часа нормального созревания хламидийных РТ с выходом через 72 часа новой генерации элементарных тел;

5. облучение инфицированной культуры на более поздней стадии развития (через 24 часа после заражения) приводит к временному возобновлению развития зрелых вегетативных форм. Через 24 часа без дальнейшей стимуляции возвращается картина персистентной инфекции.

Лазерная стимуляция может служить для управления ходом инфекционного процесса при хламидиозе, если подобный эффект будет подтвержден в клинических исследованиях.

Влияние лазерного излучения на персистентную форму хламидийной инфекции эндоцервикса

В группе А при первичном обследовании у 23 пациенток результаты ПИФ на Chlamydia trachomatis оказались отрицательными. Присутствие инфекции в цервикальном канале, определенное ПЦР методом, низкий титр антител, скудность симптоматики позволяли предположить наличие у пациентов персистентной формы хламидийной инфекции. С целью провокации всем 23 больным проведено 3 ежедневных сеанса интрацервикаль-ного лазерного облучения в дозе 1300 Дж/м2. Ежедневно у этих пациентов забирались мазки-отпечатки из цервикального канала и уретры. О реактивации инфекции судили по появлению внутриклеточных зрелых ретикулярных и внеклеточных элементарных тел. Результаты этого исследования приведены в табл1.

Таблица 1

Динамика реактивации персистентной формы хламидий

под воздействием лазерного излучения

День после облучения Количество пациентов с активной формой хламидийной инфекции (п=23)

Число % Достоверность

1 13 56,5+20,67 Р <0,05

2 19 82,6±15,8 Р <0,05

3 22 95,7±8,46 Р <0,05

Из таблицы 1 видно, что через 72 часа в 95,7 процентах случаев персистентная форма инфекции отреагировала на лазерное облучение повышением метаболической активности и быстрым ростом вегетативных форм. Такой эффект можно использовать в клинической практике для достижения следующих целей:

- при сомнительных результатах контрольного исследования после лечения, когда путем лазерной стимуляции можно отличить оставшиеся жизнеспособные формы хламидий от замедленного выведения остатков хла-мидийного антигена;

- при лечении персистентной формы хламидиоза, когда лазерное излучение будет поддерживать активность хламидии, делая ее тем самым уязвимой для антибиотиков, химических средств и факторов иммунной защиты. Использование этого метода позволит добиваться гарантированной ликвидации хламидий в данной локализации при любой форме хламидийной инфекции.

Исходные параметры и динамика иммунного статуса больных урогенитальным хламидиозом при различных вариантах терапии

Одной из задач данного исследования является изучение исходных параметров и динамики иммунного статуса больных хламидиозом при проведении лазерного облучения крови в сравнении со стандартным лечением. Для ответа на поставленные вопросы в открытом рандомизированном исследовании изучены показатели клеточного и гуморального иммунитета у пациенток клинических групп. Для оценки изменений были определены соответствующие показатели у женщин, при специальном обследовании которых, заболевания, передающиеся половым путем, обнаружены не были. Данная группа в дальнейшем условно названа группой контроля.

После лечения проведено повторное обследование. Сравнивали изменения показателей иммунограммы у пролеченных по схеме, содержащей лазерные методики (группа А), и у группы, где в качестве иммуностимулятора использовался тимоген (группа В). Показатели сравнивались между собой, что свидетельствовало о направленности изменений, и с контрольной группой, что позволяло говорить о нормализации показателей.

Изменения иммунного статуса при хроническом урогенитальном хламидиозе

В гемограмме больных хроническим хламидиозом в отличие от женщин контрольной группы обнаружено: повышение уровня гемоглобина до 126,53 г/л ( в контроле-117,58 г/л, р=0,006), общего количества лейкоцитов (5,83 Г/л и 5,15 Г/л соответственно, р=0,001) и процентного содержания эозинофильных лейкоцитов (3,15% и 1,97% соответственно, р=0,003). Накденкые изменения не выходили за пределы региональной кормы.

При исследовании гуморального иммунитета у больных выявлено достоверное снижение количества 1§М 1,32 мг/мл против 1,66 мг/мл в контроле (р=0,02).

При исследовании фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов в НСТ-тесте статистически значимых отклонений от группы контроля не обнаружено. Если в группе А показатель спонтанного НСТ был равен 28,62%, а стимулированного НСТ-47,73%, то в группе контроля эти показатели составили 32,63% и 50,48% соответственно.

Тестирование субпопуляций В-лимфоцитов у больных урогенитальным хламидиозом выявило повышение содержания клеток, экспресси-рующих антигены СБ20 и С072. При достоверном увеличении процентного содержания СВ20 (23,03% против12,6% в контрольной группе, р<0,001) количественные характеристики не отличались от нормы. Процентное содержание лимфоцитов с маркерами С072 (20,77%) достоверно увеличено в сравнении со здоровыми женщинами (13,92%,

р=0,001). Увеличение абсолютного числа лимфоцитов этой субпопуляции так же было достоверным (соответственно 0,43 г/л и 0,3 г/л, р=0,026).

Отличия субпопуляций Т-лимфоцитов у больных хроническим хламидиозом от аналогичных показателей контрольной группы состояли в повышении экспрессии маркеров СБ4 и СБ 16. Процентное содержание С04 в группе А составило35,68%, абсолютное - 0,71г/л. В группе сравнения эти показатели были 32,63% (р=0,04) и 0,58 (р=0,01) соответственно.

Процентное содержание СВ16 в группе В составило 22,51%, абсолютное - 0,46г/л. В группе сравнения эти показатели были 13,43% (р<0,001) и 0,25 (р<0,001) соответственно.

Сравнивать обнаруженные эффекты с литературными сведениями о нарушениях в иммунной системе при хламидийной инфекции сложно, так как данные разнородны (Вишнякова С.В.,1988; Гомберг М.А.и соавт., 1997; Бутов Ю.С. и соавт.,1998).

Значимое снижение концентрации 1§М можно объяснить тем, что наработка антител у данной группы пациентов происходила за счет лимфоцитов из пула клеток иммунологической памяти, образующихся в процессе антигензависимой дифференцировки В-лимфоцитов в плазматические клетки. Антитела, продуцируемые такими клетками, характеризуются большим сродством к антигену и чаще относятся к классам Аиб. Наблюдая высокую степень экспрессии маркеров различных стадий онтогенеза В-лимфоцитов-СО20, СЭ72 на фоне повышенного уровня СВ4 и нормального показателя СБ8, можно говорить о чрезмерном стимулировании лимфоцитов при нормальном, а в части иммуноглобулинов М- сниженном антителообразовании у обследованных больных. Это утверждение совпадает с данными литературы (Вард М.Е.,1996).

Дисбаланс Т-клетбчного звена проявился в повышении процентного содержания хелперных клеток и нормальных киллеров. Данные о высоком содержании СБ16 совпадают с данными Ю.С. Бутова и со-авт.(1999). Этот показатель четко коррелирует с уровнем интерферона и может служить косвенным свидетельством достаточной наработки последнего в процессе воспаления. Упоминание о повышении СЭ4 встречается в литературе редко. Чаще у больных хроническим хламидиозом этот показатель оказывался сниженным (Матвеева Н.К. и соавт., 1995). Обнаруженный в нашем исследовании избыток СШ образуется, видимо, за счет интерферон продуцирующих Т1-хелперов.

Найденные нами изменения в иммунном статусе больных урогенитальным хламидиозом в целом складываются в картину инфекционного синдрома. Речь идет не о повреждении, а о нарушении регуляции иммунной системы у больных хроническим урогенитальным хламидиозом.

Динамика иммунного статуса больных урогенитальным хламн-диозом при различных вариантах терапии

Учитывая тот факт, что группы А и В до лечения имели одинаковые показатели иммунограммы, а лечение различалось только видом иммуно-тропной терапии, все достоверные изменения, возникшие после лечения, должны быть объяснимы механизмом терапевтического действия того или иного фактора. Кровь для исследования забирали через 2 недели по окончании лечения.

Сравнительную характеристику субпопуляций лимфоцитов приводим на рис.5. В группе А уменьшение процентного содержания лимфоцитов всех субпопуляций привело к снижению процента экспресии маркераСОЗ, общего для всех Т-лимфоцитов. Такое изменение процентного соотношения не сопровождалось уменьшением абсолютного количества Т-лимфоцитов и общей лимфоцитопенией, а значит, являлось лишь следствием перераспределения функций внутри Т-звена. При подсчете хелперно-супрессорного отношения в группе А этот показатель соответствовал норме и был равен 1,33. В группе В это отношение составило 0,8.

Изменения В-звена после лечения проявились относительным уменьшением экспресии маркера активации СБ72 в группе, прошедшей лазеротерапию. Сравнить функциональную активность В-лимфоцитов можно по динамике антителообразования, представленной в таблице 2.

Таблица 2

Содержание различных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови больных хроническим урогенитальным хламидиозом после различных вариантов терапии

Группы Концентрация иммуноглобулинов

1ёА

Группа А (п=97) 13,10+1,25 2,14±0,17 1,36±0,18

Группа В (п=68) 12,46+0,67 1,36±0,06 1,96±0,15

Р 0,41 <0,001 <0,001

Р- достоверность различий между группами А и В Сравнивая цифры из данной таблицы с состоянием до лечения можно отметить, что в группе А наработка иммуноглобулинов классов в и А остались на прежнем уровне, а количество несколько увеличилось. В группе, получавшей в качестве иммуностимулятора тимоген, отмечается резкое падение содержания 1§А в сыворотке и увеличение концентрации Ш

Фагоцитарная активность нейтрофильных лейкоцитов после лечения изменилась следующим образом. В группе А показатель спонтанного НСТ теста был равен 32,11±2,19 % а стимулированного- 54,б9±3,1б %.

X

70-, 60 50 Н 40 30 20 10 О

□ Группа А И Группа В ПКомтроль - достоверное различие с нормой

гч ГО

1Я сТ СО г-Г •X

я сч

сип% СР72абс СЫ% СБЗабс

СМа5с

СЫ% СОЗабс СП16% СШбабс

Рис. ¿".Характеристика субпопуляций лимфоцитов после лечения в сравнении с показателями здоровых доноров.

В группе В эти показатели оказались соответственно 49,24±2,24 % и 56,84±3,01 %. Нужно отметить достоверное (р<0,001) повышение спонтанного показателя с сокращением фагоцитарного резерва в группе В. Известно, что тимоген стимулирует нейтрофильный фагоцитоз, но сокращение фагоцитарного резерва является неблагоприятным фактором, так как свидетельствует о низкой реактивности фагоцитов.

Сопоставление показателей клеточного и гуморального иммунитета в клинических группах позволяет выделить некоторые тенденции. В группе, прошедшей курс лазерного облучения крови, снизились завышенные до лечения показатели Т- и B-звена при сохранении прежнего темпа выработки иммуноглобулинов и нормальной фагоцитарной активности нейтрофи-лов.

В группе, где пациенты получали тимоген, при прежней высокой срепени активации B-лимфоцитов снижается наработка IgA. Очевидно, этому способствует имеющееся нарушение хелперно-супрессорного баланса. Относительная гиперпродукция IgM и высокий уровень содержания лимфоцитов с экспрессированным маркером CD 16 свидетельствует о продолжающемся воспалительном процессе.

Как следует из приведенных результатов, лазерное облучение крови обладает модулирующим воздействием. В процентном содержании лимфоцитов достоверно отличаются от нормы только CD3 и С016-несущие клетки. Снижение процента CD3 не отражается на абсолютном их количестве. Количество NK-клеток превышает нормальные показатели, но имеет четкую тенденцию к снижению. В это время в группе, где в качестве иммуностимулятора использовался тимоген, в процентном отношении не имеет достоверных различий с нормой только представленность CD3 антигенов лимфоцитов. Снижение продукции IgA сопоставимо с активацией B-клеток, таи. как параллельно нарастает супрессорное влияние CD 16 и снижается уровень хелперных клеток.

Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод о преимуществе избирательного воздействия лазерного облучения крови над стимуляцией препаратами тимуса в качестве иммунотерапии хронического урогенитального хламидиоза. Истощение компенсаторных возможностей иммунной системы при хроническом хламидиозе приводит к парадоксальной реакции на стимуляцию.

Эффективность применения лазерных методик в терапии хламидиоза в сравнении с традиционным лечением.

В настоящий момент принято, что Chlamydia trachomatis является патогенным микроорганизмом и возможно достижение полного бактериологического выздоровления. Из этих положений следует, что факт излечения доказывается отсутствием возбудителя в организме человека Таким образом, главными объективными критериями эффективности проведенного лечения урогенитального хламидиоза являются количество рецидивов

после лечения и результаты контрольных исследований на антиген, ДНК Chlamydia, либо антихламидийные антитела класса G.

Понятие "рецидив" в нашем исследовании условно, поскольку мы включили в него все случаи обнаружения жизнеспособной инфекции после лечения.

В первую очередь сюда относится возобновление продуктивной хламидийной инфекции, подтвержденное возвращением симптоматики и положительным результатом ПИФ.

При отсутствии симптоматики к рецидиву относили обнаружение специфического свечения зрелых ретикулярных или элементарных тел при иммунофлюоресцентном исследовании на антиген через 2 месяца и более. Так же трактовали нахождение высокого и среднего титра антител в сыворотке крови через 3 месяца и более, либо обнаружение ДНК после 6 месяцев наблюдения.

Количество рецидивов в зависимости от схемы лечения указано в таблице 3.

Таблица 3

Количество рецидивов урогенитального хламидиоза после терапии по различным схемам.

Клинические группы Первично 1 мес 2 мес 3 мес 6 мес

Абс % абс % абс % абс % Абс %

Группа А (п=97) - - - - 3 3,1 ±3,5 7 7,2 +5,2 12 12,3 +6,6

Группа В (п=68) - - - - 8 11,8 ±7,8 20 29,4 ±11,0 28 41,1 ±11,9

Достоверность Р >0,05 Р <0,05 Р <0,05

Из приведенной таблицы видно, что окончательный процент рецидивов инфекции оказался достоверно выше в группе В, получавшей в качестве иммуностимулятора тимоген. Можно заметить, что срок наступления рецидивов в группе В несколько меньше по сравнению с группой А. Этот факт может быть объяснен меньшей напряженностью местного иммунитета и более активным состоянием хламидийной инфекции, что позволяет последней быстро возобновить продуктивный цикл развития.

Обсуждая результаты, полученные нами при лечении пациентов по различным схемам, необходимо сравнить между собой полугодовую динамику возникновения рецидивов и негативации ПЦР, ИФА и ПИФ , анализов. Эти сведения по двум клиническим группам представлены на рисунках 6 и 7.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

/ис.7.Динамика показателей после лечения урогенитального хламндноза

группа В

•V

■ПИФ

- "ИФА

" - -ПЦР -РЕЦИДИВ

. . . «I

2,9

о и 2

промежуток времени

ис.бдштмшсп показателей после лечении урогенитального хламндноза

группа А

-ПИФ

- "ИФА

- - -ПНР

[ |-РЕЦИДИВ

промежуток времени

Изменения в результатах диагностических методов различаются количественно по группам, но совершенно однотипны. В обеих группах все тесты через 1 месяц показали у половины пациентов ложноположительные результаты, что говорит о нецелесообразности столь раннего контроля. Контрольные исследования через 2 месяца и позднее становились более объективными, но каждый раз можно отметить как ложноотрицательные, так и ложно положительные результаты. Полученные нами данные идут вразрез с некоторыми публикациями (Новикова Л.А. и соавт., 1997; Wang Н., 1997), где отмечается более быстрая динамика контрольных тестов. По нашему мнению, данное исследование свидетельствует о необходимости продолжительного динамического наблюдения за пациентами после лечения.

Все рецидивы, произошедшие через 2 и 3 месяца, определены по появлению клинической симптоматики и подтверждены цитологической картиной продуктивной хламидийной инфекции. Эти рецидивы можно расценивать как обычную неэффективность лечения, хотя в некоторых случаях был период негативации ПИФ и ИФА. Мы считаем, что причинами неэффективности терапии могут быть неучтенные дефекты иммунной системы, нарушения процессов всасывания лекарственных веществ в кишечнике. Профилактикой такого рода ошибок должно являться более полное обследование пациентов при назначении терапии.

В представленном материале дана объективная сравнительная оценка двух схем лечения. Выявлено, что использование в комплексе лазерных методик на 28,8% повышает эффективность терапии урогениталь-ного хламидиоза. Полученные результаты одновременно свидетельствуют о некорректности проведения контрольного исследования каким-либо одним методом.

ВЫВОДЫ

1. Лазерное излучение (Х=632,8 нм) в дозе 1300Дж/м2 оказывает стимулирующее влияние на метаболическую и митотическую активность Chlamydia trachomatis в экспериментальных условиях и в эпителии эндоцервикса у женщин с хроническим урогенитальным хламидиозом. Персистентная форма хламидиоза кратковременно переходит в метаболически активную.

2. Воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения на клетки L929 предотвращает проникновение в нее инфекционных элементарных тел Chlamydia trachomatis.

3. У женщин с хронической формой урогенитальной хламидийной инфекции увеличивается содержание в крови лимфоцитов с антигеннны-ми маркерами CD20, CD72, CD4, CD 16 и снижается выработка антител класса М.

4. При применении лазерного облучения крови в процессе лечения хронического урогенитального хламидиоза достигается нормализация клеточных и гуморальных факторов иммунитета.

5. Применение методик лазеротерапии в комплексе с антибиотиком для лечения хронического урогенитального хламидиоза у женщин позволяет повысить эффективность терапии на 28,8% по сравнению с традиционными схемами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении воспалительных заболеваний мочеполовой системы необходимо проводить диагностику заболеваний, передающихся половым путем, так как последние требуют специфической терапии.

2. Необходим индивидуальный подбор препаратов для коррекции иммунного статуса. В качестве общего модулирующего фактора целесообразно применение лазерного облучения крови (гелий-неоновый лазер; 5 мВт; 20 мин; 5 ежедневных сеансов).

3. Локальное лазерное облучение инфицированной слизистой (ге-лии-неоновыи лазер; доза 1300Дж/м2) стимулирует переход перси-стентной формы хламидии в активную и должно проводиться на фоне антибиотикотерапии. Данная тактика применима для любой формы хламидиоза и позволяет повысить эффективность лечения.

4. Контроль излеченности должен проводиться дважды: через 2 и 6 месяцев с применением методов определения возбудителя и антител в сыворотке крови. Обнаружение титра антител или ДНК через 2 месяца при отсутствии клинических проявлений не являются показанием к повторному курсу лечения. Наблюдение в динамике позволяет отличить рецидив от замедленного выведения антигенного материала после успешного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертационной работы:

1. Внутривенное лазерное облучение крови в комплексе лечения ге-нитального хламидиоза // Сборник науч. Работ, посвящ. 50 - летию педиатрического факультета.-1995.-127с. / Соавт. В.Д. Михайлов.

2. Лазеротерапия при лечении генитального хламидиоза // Тезисы 3 российского национального конгресса "Человек и лекарство" .-1996 .-С.245. / Соавт. В.Д. Михайлов.

3. Activation of neutrophil production of reactive oxygen species to interferon a2 immunotherapy in patients with genital chlamydial infection // Sup-plementum European Journal of Haematology.-1996.- vol. 57.-№ 59.- P. 49. / et I. Schepetkin

4. Влияние метронидазола на продукцию активных форм кислорода нейтрофилами крови человека // Антибиотики и химиотерапия,- 1997.-№8.-С.38-41. / Соавт. Щепеткин И. А.

5. Хламидиозы // Методические рекомендации для врачей.-Кольцове.- 1997.-64с. / Соавт. С.А. Кротов, В.А. Кротова.

6. Серологическая диагностика урогенитальных хламидиозов методом ИФА// Тезисы научно - практической конференции дерматовенерологов.- Екатеринбург.- 1997.-С.79-81. / Соавт. С.А. Кротов, В.А. Кротова.

7. Lasertreatment of persistent chlamydia] infections И Abstracts. FEMS. Workshop "Human chlamydial infection".- 1997.-P.101.