Комбинированный стабильный остеосинтез при лечении больных с диафизарными переломами костей голени

Кувшинкин, Александр Александрович

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Комбинированный стабильный остеосинтез при лечении больных с диафизарными переломами костей голени

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кувшинкин, Александр Александрович Саратов 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.15

Автореферат диссертации по медицине на тему Комбинированный стабильный остеосинтез при лечении больных с диафизарными переломами костей голени

На правах рукописи

КУВШИНКИН Александр Александрович

КОМБИНИРОВАННЫЙ СТАБИЛЬНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДИАФИЗАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

3 I И:.? 2011

Саратов - 2011

4841820

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Морозов Владимир Петрович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Кислое Александр Иванович; Решетников Николай Петрович.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Зашита диссертации состоится «£_^>> ¿»sS/r -c^-g 2011 г. в ^часов на заседании диссертационного совета Д 208. 094. 01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан 20111

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Одной из актуальных и сложных проблем травматологии до настоящего времени остается лечение больных с диафизарными переломами костей голени и их последствиями, требующих своего решения. Диафизарные переломы костей голени, по данным ряда авторов, составляют от 4 до 18 % (Корнилов Н.В., 2004; Лоскутов А.Е., Томилин В.Н., 2004). Предложено множество способов консервативного и оперативного лечения диафизарных переломов костей голени (Краснов А.Ф., 1996; Корнилов Н.В., 2004; Гусейнов А.Г., 2005; Candínas D., 1993; Vosberg W., 1993), поэтому представляет несомненный интерес анализ ведущих методов лечения переломов данной локализации и тех принципов, которые лежат в их основе (Корж A.A., Прозоровский Д.В., Стауде В.А., 2001).

Анализируя ведущие методы, посвященные лечению диафизарных переломов костей голени и их последствий, нельзя не обратить внимание на консервативные методы, которые, как считают многие авторы, в настоящее время зачастую неприемлемы (Солод Э.И., Лазарев А.Ф., Николаев В.М., 2003). При применении консервативных методов лечения переломов длинных трубчатых костей процент неудовлетворительных результатов довольно высок и составляет от 7,5 до 50% (Слободской А.Б., Островский Н.В., 2002). Консервативные методы лечения не всегда обеспечивают удовлетворительную репозицию отломков и не в состоянии предупредить вторичное смещение (Гаврилов B.C.,1990; Корж A.A., 1990; Комаров A.B., 2004; Latta L., 1980; Biro V., 1993). При использовании консервативных методов лечения формирование ложных суставов отмечается в 20-35% случаев (Иванников C.B., Оганесян О.В., Шестерня H.A., 2003). В тех же случаях, когда не удается сопоставить или удержать отломки в удовлетворительном положении, приходится использовать оперативные методы лечения.

Большое количество осложнений, ограничение возможностей и

непредсказуемость консервативных методов лечения переломов костей голени явились причинами совершенствования оперативных методов. Среди последних выделяют: чрескостный, погружной и относительно новый вид остеосинтеза - комбинированный открытый остеосинтез, Однако до настоящего времени нет единого мнения относительно рациональной тактики лечения данной категории больных (Бодулин В.В., 1982; Корж A.A., 1989; Абдуев Б.Д., 1990; Карлов A.B., 1997; Матвеев Р.П., 1999; Pipino F., 1994). Чрескостный остеосинтез занимает прочные позиции среди других методов оперативного лечения, и интерес к нему достаточно высок. Предлагаются все новые усовершенствованные конструктивные решения аппаратов внешней фиксации, что свидетельствует о том, что их возможности далеко не исчерпаны (Корж A.A., 1990). Так, неудовлетворенность репозиционными возможностями аппаратов внешней фиксации привела к созданию многочисленных новых конструкций, однако такие конструкции становятся более громоздкими и неудобными в применении (Морозов В.П., 1993; Краснов А.Ф., 1996; Корнилов Н.В., 2004).

Неудовлетворительные исходы оперативного лечения переломов костей голени наблюдаются от 5 % до 25% (Блинов Б.В., 1990; Шумада И.В., 1990; Корнилов Н.В., 2000; Сувалян А.Г., 2005; Johnson Е.Е. et al., 1987; Pipino F., 1994). Основными их причинами при остеосинтезе переломов большеберцовой кости являются недостаточное качество репозиции, нестабильность фиксации отломков, длительная внешняя иммобилизация конечности гипсовой повязкой, нарушение процессов консолидации, инфекционные осложнения.

Всё вышеперечисленное свидетельствует о том, что разработка новых устройств и методик, позволяющих улучшить результаты лечения переломов костей голени, является актуальной задачей современной травматологии.

Цель исследовании: улучшение результатов хирургического лечения больных с косыми и винтообразными переломами костей голени на основе разработанного комбинированного стабильного остеосинтеза.

Задачи исследования:

1. Выполнить компьютерное моделировние фиксации большеберцовой кости шурупами в сочетании с аппаратом внешней фиксации стержневого типа и провести биомеханический анализ фиксирующих возможностей комбинированного стабильного остеосинтеза. Опеределить наиболее оптимальные варианты фиксации применительно к клиническому использованию.

2. Разработать и применить в клинике методику комбинированного стабильного остеосинтеза, наиболее полно отвечающую основным биомеханическим принципам лечения переломов.

3. Разработать комплекс восстановительного лечения на всех этапах послеоперационного лечения, способствующий наиболее полному восстановлению функции поврежденной конечности.

4. Дать сравнительную оценку динамики состояния периферического кровообращения поврежденной и интактной конечности в процессе хирургического лечения больных с переломами большеберцовой кости методом комбинированного стабильного остеосинтеза.

5. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения по разработанной методике комбинированного стабильного остеосинтеза и сравнить их с результатами лечения другими методами.

Научная новизна

1. На основании проведенного компьютерного моделирования предложена модель фиксации костных отломков с использованием погружного остеосинтеза шурупами и аппарата внешней фиксации стержневого типа. Дана сравнительная оценка биомеханических возможностей комбинированной фиксации большеберцовой кости.

2. Впервые разработана, апробирована и внедрена методика лечения косых и винтообразных переломов костей голени посредством комбинированного стабильного остеосинтеза винтами и аппаратом внешней фиксации стержневого типа, наиболее полно отвечающая основным биомеханическим принципам лечения переломов: максимально точной репозиции, стабильной управляемой фиксации, полноценной функции конечности при минимальной травматичности (патент РФ на изобретение № 33310 от 24.10.2003; патент РФ на полезную модель № 94445 от 27.03.2010).

3. На основе проведенного компьютерного моделирования определена жесткость комбинированного стабильного остеосинтеза большеберцовой кости шурупами и аппаратом внешней фиксации стержневого типа, разработана система восстановительного лечения с дозированным увеличением нагрузки на повреждённую конечность в послеоперационном периоде.

Практическая ценность работы

1. Предложена новая эффективная методика лечения больных с диафизарными переломами костей голени методом комбинированного стабильного остеосинтеза, которая позволяет давать нагрузку на поврежденную конечность от 70 до 100% от массы тела, что улучшает качество жизни и положительно влияет на результаты лечения.

2. В конструкциях применяемых в комбинированном остеосинтезе используется минимальное количество погружных фиксаторов (2-3 кортикальных шурупа и 3-4 стержня аппарата внешней фиксации), которые располагаются в наиболее рациональных зонах голени, что практически полностью исключает возникновение постиммобилизационных контрактур. При этом отмечается сохранение высокого качества жизни пациента в процессе лечения за счёт малого количества погружных элементов и малых габаритов аппарата, простоты ухода за ним.

3. Разработана система дозирования нагрузок в раннем и позднем послеоперационных периодах, которая позволяет достигнуть восстановления опороспособности в течение 1-1,5 мес.

4. Применение методики комбинированного стабильного остеосинтеза позволяет в 100% случаев добиваться во время операции максимально точной репозиции и фиксации, уменьшить травматичность оперативного вмешательства, снизить количество интра - и постоперационных осложнений, сократить сроки нетрудоспособности, улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная методика комбинированного стабильного управляемого остеосинтеза косых диафизарных переломов костей голени наиболее полно отвечает основным биомеханическим принципам лечения переломов - репозиции, фиксации и функционального лечения. Дополнительная иммобилизация аппаратом внешней фиксации обеспечивает достаточную прочность остеосинтеза, допускающую раннюю активизацию больных.

2. Методика комбинированного стабильного остеосинтеза и возможность раннего восстановительного лечения позволяет улучшить результаты лечения диафизарных переломов костей голени, создать наиболее благоприятные биомеханические условия для сращения переломов и полного восстановления опороспособной функции конечности при минимальном количестве осложнений.

Внедрение результатов исследования

По материалам диссертационного исследования опубликовано 11 научных работ, 2 из которых в журналах, включенных в перечень периодически научных и научно- практических изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных результатов диссертационного исследования на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Получены 1 патент РФ на изобретение (№ 33310 от 24.10.2003) и 1 патент РФ на полезную модель (№ 94445 от 27.03.2010).

Методика комбинированного стабильного остеосинтеза диафизарных переломов костей голени внедрена в работу травматологических отделений

2-й городской клинической больницы и 9-й городской клинической больницы г. Саратова.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 67-й научно-практической конференции молодых учёных СГМУ (Саратов, 2006), заседаниях областного общества травматологов и ортопедов (Саратов, 2008); научно-практической конференции молодых ученых: «Травматология, ортопедия и вертебрология XXI века» (Саратов, 2008); V - съезде А.8.А.М.1. (Санкт-Петербург, 2008), институт им. Вредена.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 139 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (254 источника, из них - 162 отечественных и 92 зарубежных), приложений; проиллюстрирована 16 таблицами и 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

За период с 2004 по 2010 гг. под нашим наблюдением находились 202 больных с диафизарными переломами костей голени, лечившихся различными методами в травматолого-ортопедическом отделении МУЗ «Городская клиническая больница № 2» им. В.И. Разумовского. Тактические подходы к лечению больных с диафизарными переломами костей голени, поступавшими в клинику травматологии и ортопедии СГМУ, соответствовали общепринятым схемам оказания экстренной помощи и дальнейшего специализированного лечения. Всем больным, у которых отмечались диафизарные переломы голени, накладывалось скелетное вытяжение за пяточную кость с укладкой на шине Бсллера, и проводилась подготовка к оперативному лечению.

Основную группу составили 56 пациентов с диафизарными переломами костей голени, которым выполнен комбинированный стабильный остеосинтез по разработанной методике. Группу сравнения составили пациенты, которые разделены на 3 статистически однородные подгруппы.

В первую подгруппу вошли 54 больных с диафизарными переломами костей голени, лечившиеся по методике комбинированного остеосинтеза с применением аппаратов внешней фиксации спицевого типа, что отражено в работе М.С. Эдиева « Лечение больных с диафизарными переломами костей голени методом комбинированного остеосинтеза», 2004 г.

Вторую подгруппу составили 50 больных, лечившихся оперативно методами погружного остеосинтеза. В качестве фиксаторов применялись кортикальные шурупы (28 человек) или пластины АО (22 человека) в соответствии с особенностями каждого случая.

В третью подгруппу вошли 42 человека, которым применялся компрессионно-дистракционный аппарат с репонирующим устройством (A.c. №933089 от 10.04.80; В.П.Морозов).

Все больные имели свежие переломы диафиза костей голени. Показаниями к выполнению комбинированного остеосинтеза мы считали неудавшуюся репозицию косых и винтообразных диафизарных переломов костей голени на скелетном вытяжении. В большинстве случаев (до 75%) причиной неудачной репозиции на скелетном вытяжении являлась интерпозиция мягких тканей, в том числе надкостницы, что является одним из основных показаний к открытой репозиции. Учитывались также пожелания самих больных и отказ их от других методов лечения. Психоэмоциональная конституция пациентов и связанная с ней потребность в ранней активизации учитывались как относительные показания к оперативному лечению.

Все группы больных были статистически достоверно однородны по всем основным параметрам (пол, возраст, социальное положение). Количество мужчин было больше, чем женщин. Однако эта разница

относительно небольшая. Всего мужчины составляли 54,6%, а женщины -45,4%. Следует отметить, что наибольшее количество переломов - 172 (85,2%) приходилось на самую активную в трудовом отношении возрастную группу пациентов от 20 до 60 лет.

Средний возраст составил 37,8 года. Характеризуя больных по социальному положению, можно отметить, что наибольшее количество переломов возникало у рабочих, - 107 больных (54,5 %) и служащих - 38 больных (19,4 %), то есть у работающей части населения. По количеству переломов на 3-м месте оказались домохозяйки и безработные (лица без определенного рода занятий) - 24 больных (12,3%), которые также входили в группу лиц трудоспособного возраста.

Все пациенты, находящиеся на лечении в травматолого-ортопедическом отделении МУЗ ГКБ №2 с переломами костей голени, подвергались общему и специальному обследованию. При общем обследовании выяснялась клиническая картина, к которой относили жалобы на боль в месте перелома, деформацию и невозможность опоры на конечность. Общее обследование позволяло также выявить соматический статус пострадавшего, наличие сопутствующих заболеваний, их стадию. Проводились общепринятые исследования: анализы крови, мочи, определение сахара крови, белков, билирубина, фибриногена, исследование протромбинового индекса и др. Всем больным выполнялась электрокардиография; проведены консультации у терапевта, затем консультации у других специалистов по показаниям.

Исследовали состояние кожных покровов травмированной конечности, пульсацию на артериях стопы, состояние чувствительности в дистальных отделах стопы.

Всем больным в процессе лечения было выполнено рентгенографическое обследование по общепринятой методике. Во всех случаях выполняли рентгеновские снимки в двух стандартных проекциях, сразу после поступления пациента в приемный покой стационара, во время лечения скелетным вытяжением, во время проведения комбинированного

стабильного остеосинтеза. По мерс окончания периода фиксации и завершения консолидации костных фрагментов проводили последнее рентгеновское обследование, также в двух стандартных проекциях.

Во время проведения остеосинтеза первые рентгенограммы делали после открытого остеосинтеза шурупами, а окончательные - после наложения и стабилизации аппарата внешней фиксации. При этом количество рентгенограмм в среднем в 1,8 - 3 раза меньше, чем при выполнении чрескостного остеосинтеза.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с помощью прикладной программы «Excel 7.0» для Windows с вычислением t-критерия Стьюдента.

Конечно-элементное моделирование жесткости фиксации при лечении переломов голени с использованием аппаратов остеосинтеза

Для разработки тактики лечения и обеспечения требуемой жесткости фиксации костей голени при переломах средней трети было произведено конечно-элементное моделирование трех видов остеосинтеза. Работа выполнена на базе института биоструктур и наносистем СГУ им. Н.Г. Чернышевского.

В ходе исследования были рассмотрены следующие виды фиксации:

1) фиксация стержневым аппаратом с четырьмя стержнями (рис.1 а - б). При этом были изучены два случая расположения опорной пластины - на расстоянии 40 мм и 20 мм от наружной поверхности кости;

2) фиксация с помощью двух шурупов, направленных под углом 45° к оси костных фрагментов (рис. 2 а);

3) комбинированная фиксация с помощью стержневого аппарата и шурупов (рис. 2 б).

а б

Рис.1: Конечно-элементная модель фиксации стержневым аппаратом: а - расстояние между опорной поверхностью и костью -40 мм; б - расстояние между опорной поверхностью и костью - 20 мм.

Рис.2: а - конечно-элементная модель фиксации с помощью двух шурупов;б -конечно-элементная модель комбинированной фиксации стержневым аппаратом и шурупами: поз.1 - опорная пластина; поз.2 - стержневой остеофиксатор; позЗ -костный отломок; поз.4 - шуруп.

Фиксация стержневым аппаратом включает следующие элементы:

1) опорная пластина поперечным сечением 15 мм х 10 мм и длиной 210 мм моделировалась конечным элементом КЭ-10 типа«стержены>;

2) стержневые остеофиксаторы диаметром й=5 мм в зоне введения в кость и г/=6 мм на опорном участке. Количество в аппарате - 4 шт. Моделировалась конетным элементом КЭ-10 типа«стержень».

Все элементы аппаратаизготовленыиз стали марки 17Х18Н9 смодулем упругости Е = 2,1-Ю5 МП а.

Фиксация с помощью двух шурупов, направленных под углом 45° коси костных фрагментов, состоитиз следующих элементов:

- шурупы диаметром 3 мм. Количество в аппарате: 2 шт. Моделировалась конечным элементом КЭ-10 типа «стержень». Изготовлены из стали марки 17Х18Н9 с модулем упругости Е = 2,1-105 МПа.

Комбинированная фиксация с помощью стержневого аппарата и шурупов является объединением двух предыдущих способов фиксации.

Модуль упругости кости человека принят по литературным источникам (A.A. Девятов. Чрескостный остеосинтез. - Кишинев: Штиница, 1990.-314с.; В.И. Шевцов, В.А. Немков, JI.B. Скляр. Аппарат Илизарова. Биомеханика. -Курган: Периодика, 1995.-165с.) равным Ек=2-104 МПа.

В расчетах принималось значение нагрузки, равное Р=800 Н.

При чтении результатов в Лире 9.2 правило знаков следующее: линейные перемещения положительны, если они направлены вдоль соответствующих осей глобальной системы координат; угловые перемещения (повороты) положительны, когда они вращают узел против часовой стрелки, если смотреть с конца соответствующей оси глобальной системы координат (ПК ЛИРА), версия 9.0. (Программный комплекс для расчета и проектирования конструкций. Руководство пользователя. - Киев: Факт, 2002.-435с.).

На рис. 3 показаны положительные направления усилий.

Интерпретация результатов

\Q>

Рис. 3. Правило знаков в программном комплексе Лира 9.2. На рис. 3 приняты следующие обозначения:

N— осевоеу силие(положительный знак соответствует растяжению); Му - изгибающий момент относительно К/. Положительный момент дейстЕуетна юнец стержня противчасовой стрелки при взгляде с концаоси

Мх - изгибающий момент относительно 7Л. Положительный момент действует на юнец стержня против часовой стрелки при взгляде с юнцаоси

Мк - изгибающий момент относительно оси XI. Положительный знак момента ознгнает 1фучение конца стержня против часовой стрелки при взгляде с юнцаоси XI;

(2У- перерезывающая сила, действующая на сечение стержня вдольоси У1 .Положительная силасо впадает с направлением о си У1 в конце стержня;

<2,:- перерезывающая сила, действующая на сечение стержня вдольоси 21 .Положительная сил а со впадает с направлением о си 21 в конце стержня.

Рис.4. Исходное и деформированное состояние устройства стержневой фиксации от действия продольной силы Р: а - расстояние между опорной поверхностью и костью 40 мм; б - расстояние между опорной поверхностью и костью 20 мм. Масштаб искажения 5:1.

¥1

Рис.5, а- исходное и деформированное состояние устройства фиксации с помощью шурупов от действия продольной силы Р. Масштаб искажения 4:1;

б - исходное и деформированное состояние комбинированного устройства остеосшггеза от действия продольной силы Р. Маенпаб искажения 12:1. В таблице 3 сведены значения перемещений и углов поворота в точке перелома средней трети голени, полученные в результате расчета.

Таблица 1

Вид фи ксации Ко мпоненты д еформаций

X, мм У, мм мм и„ град. и» Фаа. ия град.

Фи ксац и я стер жн евым аппаратомпри расстоянии мевду опорной поверхностью и ю стью 40 мм 0,295 ороо -1£21 ороо -1,111 0,000

Фи ксаци я стер жн евым аппаратомпри расстоянии между опорной поверхностью и ко стью 20 мм 0,185 ороо -0£51 ороо -0£89 0,000

Фиксация шурупами -1 $15 -0,000 -1 $05 ороо 0Р63 0,000

Комбинированная фиксация -0,267 0000 -0,425 ороо -0,034 0,000

Анапизрезультатов конечно-зпементного моделирования аппаратов внешней фиксации, приведенных втаблице1, по зволяет сделать рад выводов:

1) при действии продольной силы Р=800 Н наибольшую жесткость обеспечивает комбинированная фиксация; при этом коэффициент жесткости равен Кр= 1593,6 Н/мм. Стержневая фиксация при расстоянии между костью и опорной пластиной аппарата 20 мм показывает несколько меньшее значение жесткости фиксации; коэффициент жесткости равен £?1=1181,7

Н/мм. Снижение жесткости составляет 100% - (1593,6/1181,7)-100%=35%;

2) фиксация шурупами обладает меньшей стабильностью по сравнению с другими видами фиксации. Коэффициент жесткости фиксации с помощью шурупов на 32% меньше соответствующего параметра стержневой фиксации при расстоянии между костью и опорной пластиной аппарата 40 мм; в 3,8 раза меньше - при стержневой фиксации при расстоянии между костью и опорной пластиной аппарата 20 мм; в 5,1 раза меньше - при комбинированной фиксации;

3) при снижении расстояния между костным фрагментом и опорной пластиной в 2 раза (с 40 мм до 20 мм) в стержневом аппарате увеличение жесткости фиксации отломков составило 2,9 раза;

4) наибольшей жесткостью по угловым деформациям обладает комбинированная фиксация, которая превышает аналогичный параметр у стержневой фиксации при расстоянии между костью и опорной пластиной аппарата 40 мм в 32,7 раза; у стержневой фиксации при расстоянии между костью и опорной пластиной аппарата 20 мм в 20,3 раза; при фиксации шурупами - в 1,9 раза.

Исследование регионарной макрогемодинамики в процессе лечения диафизарных переломов костей голени методом комбинированного стабильного остеосинтсза

С целью оценки состояния регионарной макрогемодинамики у больных с диафизарными переломами костей голени в процессе фиксации аппаратом стержневого типа мы использовали метод ультразвуковой допплерографии. Запись допплерограмм производили при помощи аппарата «Sonicaid» (Англия).

Исследовали кровоток задней большеберцовой артерии (ЗБА) и тыльной артерии стопы (TAC). Локацию проводили в стандартных точках с

обязательным применением контактного геля ультразьуковым датчиьом с частотой 8- 10 МГц. Больные располагались в положении л ежа на спине.

Обследование проводили у 12 пациентов с диафизарными переломами обеих юстей голени, которым был выполнен чресюстный остеосинтез по разработанной нами методике юмбинированного стабильного остеосинтеза.

Для оценки динамики регионарного тровообращения в процессе лечения регистрацию допплерограмм выполняли в тетение первых трех суток с момента оперщии, через 1 месяц и перец снятием аппфага. Нормалытые знэтения по казател ейУДГдляпфи фер ич еских ар терий гол ени пр и вед зты в табл. 2.

Таблица2

Нормальные значения некоторых показателей УДГдля периферических

артерий голени (М± т, п=17)

Показатель Артерия

задняя бол ьшебфцовая (ЗБА) тыльная артфия стопы (ТА О

Утах+, м/с 033+003 0.29+0,10

Углах", м/с 0,09+002 0,1 о-ю рз

Уф, м/с 006+001 О064О01

ИП 700+2,40 6,50+230

К моменту демонтажа аппарата нт штней фиксации опорно-днтгагельная фунщия

травмироватной юнетносшу обспедо ватных нами пщиентоввзнатитепитой степени б ьп а нор мал изо ван а, что отр азило сь и н а по казател ях У Д Г (табл. 3).

ТаблицаЗ

Показатели УДГ у больных с диафизарными переломами костей

голени перед демонтажемаппарата внешней фиксации (М± ш,п=17)

Показатель Артфия

пораженная конечность здоровая конетность

ЗБА ТА С ЗБА ТА С

Ушах+, м/с ОД9-Ю05 031+0,04 031+003 0,29+0,16

Ушах ", м/с 008+002 0,13+0,06 009+006 0,11-Ю 03

Уф, м/с 005+003 0,07+0,04 0,07-Ю 02 0,06+007

ИП 7,40+1 07 6.29+1 $0 5,71+1 90 6¿6+208

Анализ данных табл. 3 показал, что макрогемодинамика пораженной голени к моменту прекращения внешней фиксации по своим характеристикам и значениям существенно не отличалась от нормы. Собственная методика лечения больных с диафизарными переломами

костей голени

При разработке методики комбинированного стабильного остеосинтеза мы исходили из основных биомеханических принципов лечения переломов -выполнения наиболее точной репозиции, прочной фиксации костных отломков, ранней полноценной физиологической нагрузки при минимальной травматичности операции. С учетом анатомо-физиологических особенностей голени, наиболее целесообразно применение такого метода лечения, как открытая репозиция отломков и фиксация их шурупами. Такой метод лечения на протяжении многих десятилетий пользовалась широкой популярностью и не потеряла своей актуальности по настоящее время. Это связано с тем, что операция проста и, главное, минимально травматична, так как доступ к большеберцовой кости осуществляется по передне-медиальной поверхности голени, где требуется рассечение только кожи и подкожно - жировой клетчатки. Таким образом, под контролем зрения легко и просто достигается максимально точная репозиция.

В качестве внешнего остеосинтеза нами применялись монолатеральные аппараты внешней фиксации стержневого типа, которые устанавливались по передне - внутренней поверхности голени вне линии перелома и вне зон расположения сухожилий и мышц, что позволяет выполнять не только активные движения в суставах в полном объеме, но и осуществлять раннюю полноценную нагрузку на оперированную конечность. В качестве погружных остеофиксаторов аппарата внешней фиксации мы использовали резьбовые консольные стержни. После предварительного просверливания каналов стержни ввинчивали в оба кортикальных слоя кости по передне - медиальной поверхности, что позволило полностью избежать прошивания сгибательно-

разгибательных мышечных групп. Стержни крепили к кронштейнам внешней опорной конструкции, которая состояла из двух кронштейнов, соединенных пластинами, последние, в свою очередь, соединялись обычными резьбовыми стержнями или репонирующими стяжками. В первые 3-4 дня острого послеоперационного периода конечность находилась на шине Беллера в возвышенном положении, при этом осуществлялись движения в смежных суставах в полном объеме, затем через 3-4 дня острого периода больной обучался ходить на костылях с индивидуальной дозированной нагрузкой на конечность от 1/3 до 1/2 массы больного; далее в течение 10 -14 дней эта нагрузка достигала 70-90% от его массы. Большинство больных через 2-3 недели оставляли костыли и переходили на ходьбу с тростью. Динамика наращивания осевой нагрузки на конечность зависела от различных индивидуальных факторов, таких как степени травматизации тканей, характера и продолжительности линии излома и степени достигнутой прочности фиксации, динамики купирования посттравматических и постоперационных воспалительных явлений и отека конечности, от массы больного и его физических возможностей и психо-эммоциональных особенностей.

Это давало возможность совершенно беспрепятственно и в полном объеме осуществлять движения в смежных суставах с первых дней после операции и выполнения ранних реабилитационных физиофункциональных мероприятий. Фиксация отломков шурупами дополняла стабилизацию отломков и предотвращала их ротационное смещение.

Частичную нагрузку при ходьбе с костылями назначали со второго -третьего дня с момента операции, начиная с 15 - 20 % массы тела. Ведущими критериями при дозировании режима нагрузок являлись динамика развития отёка нижней конечности и болевые ощущения в зоне перелома, состояние мягких тканей вокруг спиц и стержней. С самого начала послеоперационного периода разрешался полный объём движений в коленном и голеностопном

суставах, выполнялся курс изометрических упражнений с целью профилактики мышечных атрофии.

Полный демонтаж модуля аппарата внешней фиксации производился через 35 - 64 дня с момента операции. Для определения сроков снятия аппарата служили как клинические, так и рентгенологические критерии. Рентгенологическими критериями являлись признаки консолидации перелома и наличие достаточно выраженной однородной периостальной костной мозоли.

Очередную контрольную рентгенографию выполняли через две недели после демонтажа аппарата. По её результатам судила о допустимости разрешения больному полной нагрузки на оперированную конечность и о сроках восстановления трудоспособности.

Таким образом, методика комбинированного остеосинтеза обеспечивает оптимизацию основных биомеханических принципов лечения переломов -точную репозицию, оптимальную стабильную фиксации и функциональность в сочетании с простотой и удобством использования.

Результаты лечения больных с диафизарными переломами костей

голени

Оценку результатов лечения больных с диафизарными переломами костей голени проводили по системе Любошица-Маттиса-Шварцберга в модификации В.И.Шевцова (Любошиц H.A., Матгис Э.Р., Шварцберг И.Л., 1980; Маттис Э.Р., 1985). Эта система позволяет учитывать анатомические и функциональные исходы реабилитации больных, признаки последствий переломов и степень восстановления трудоспособности у обследованной группы больных (Шевцов В.И., 1995).

Оценку исходов лечения определяли путём деления суммы цифровых выражений показателей на количество изучаемых показателей. Среднее числовое выражение результата лечения (индекс) соответствовало определенному исходу лечения. При индексе 3,5-4,0 балла результат лечения

считался хорошим, 2,5-3,5 балла - удовлетворительным, 2,5 балла и менее-неудовлетворительным (Шевцов В.И., 1995).

Ближайшие результаты лечения оценивали непосредственно перед выпиской на работу, то есть в сроки от 1,5 до 10 мес.

Сравнительная оценка ближайших результатов лечения больных с диафизарными переломами костей голени основной и контрольных групп представлена в табл. 4.

Таблица 4

Распределение больных по оценке ближайших результатов лечения диафизарных переломов костей голени

Группы больных Оценка результатов лечения

хорошо удовлетворит. неудовлетворит.

абс. % абс. % абс. %

Основная группа 55 98,2 1 1,8 - -

1-я подгруппа 48 88,9 6 11,1 - -

2-я подгруппа 36 72,0 11 22,0 3 6,0

3-я подгруппа 21 50,0 17 40,5 4 9,5

В соответствии с табл. 4 хорошие результаты лечения были отмечены у 98,2 % больных основной группы, у 88,9 % больных 1-й подгруппы, у 2-й подгруппы 72.0% и у 3-й подгруппы 50%. Количество удовлетворительных результатов заметно различно у больных основной группы и больных 3-й подгруппы (1,8 % и 40,5 % соответственно), а также у больных основной группы и больных 2-й подгруппы (1,8 % и 22 % соответственно).

Наибольшее количество неудовлетворительных результатов лечения было отмечено у больных 3-й подгруппы (9,5 %). Для больных 2-й подгруппы этот показатель составил 6,0%. В основной группе больных неудовлетворительных результатов отмечено не было.

Удовлетворительные и неудовлетворительные результаты лечения были связаны с различного рода осложнениями. Во время лечения у 1 больного основной группы наблюдалась временная воспалительная реакция мягких тканей вокруг стержней аппарата во время наблюдения в травмпункте, что связано с несвоевременно проведенными перевязками. Ему проведено противовоспалительное лечение; произведен демонтаж аппарата внешней фиксации; наложена гипсовая лонгетная гипсовая повязка. Явления воспаления купированы. Случаев нагноения и возникновения остеомиелита не отмечено. Так у 2 больных 1-й подгруппы у 6 больных 3-й подгруппы наблюдалась местная воспалительная реакция спицевых ран, и у 3 больных 1-й подгруппы возникли контрактуры коленного и голеностопного суставов, причем у 2 из них они были стойкими, объем движений в них был ограничен на 32-47° (Эдиев М.С., 2005). Во 2-й подгруппе у одного больного, которому был выполнен остеосинтез шурупами, возник канальный остеомиелит. Следует отметить, что после остеосинтеза шурупами в качестве дополнительной иммобилизации применяли гонитную гипсовую повязку, в результате чего у 20 больных этой группы возникли стойкие контрактуры голеностопного сустава, что привело к значительному увеличению срока временной трудоспособности. У 5 больных после остеосинтеза пластинами произошло нагноение операционной раны, у 2 больных в раннем послеоперационном периоде развился алкогольный делирий, по поводу которого они были переведены в профильное учреждение, где из- за отсутствия перевязок возникло воспаление ран. В 3-й подгруппе у 2 больных были отмечены спицевые остеомиелиты, потребовавшие оперативного лечения. Неврит малоберцового нерва возникал в 3-й подгруппе в двух случаях, что потребовало перепроведения спиц. Самым частым

осложнением у больных 3-й подгруппы явилось воспаление мягких тканей вокруг спиц (12 больных). Деформация голени в виде вальгусного отклонения оси наблюдалась у 1 больного и у 2 в виде варусного отклонения во 2-й подгруппе группы сравнения.

Анализ ближайших и отдаленных результатов позволил сравнить методы лечения больных основной и контрольных групп, выявить их эффективность.

Отдалённые результаты лечения в основной группе были изучены в сроки от 1 года до 5 лет у 48 (85,7 %) больных из 56 (100.0 %). При этом во всех случаях были получены хорошие результаты - 100 % обследованных пациентов. Одной из типичных жалоб у этой группы больных преимущественно у лиц пожилого возраста оставалась незначительная болезненность в большеберцовой кости или голеностопном суставе при перемене погоды или при значительных нагрузках.

В сравнении с контрольной клинической группой было достигнуто сокращение сроков лечения в среднем в 1,5-1,8 раза.

Средние сроки фиксации в аппарате составляли 52,4±12,1 дня. Средние сроки нетрудоспособности - 83,1±21,0 дня. Средний срок стационарного лечения -12±6,8 дня.

ВЫВОДЫ

1. По данным экспериментальных исследований, наибольшей жесткостью к деформациям обладает комбинированная фиксация, которая превышает аналогичный параметр у стержневой фиксации при расстоянии между костью и опорной пластиной аппарата 40 мм в 32,7 раза; у стержневой фиксации при расстоянии между костью и опорной пластиной аппарата 20 мм - в 20,3 раза. Стержневой аппарат внешней фиксации в сочетании с остеосинтезом шурупами обеспечивает достаточную прочность фиксации отломков при ранней осевой нагрузке.

2. Разработанная методика комбинированного стабильного остеосинтеза диафизарных переломов голени полностью соответствует основным

принципам биомеханической оптимальности репозиции, фиксации и функционального лечения для данного вида повреждений.

3. Ранняя активизация пациентов и система дозированной функциональной нагрузки позволяют достичь полной опороспособности поврежденной конечности в срок от 1,5 до 2,5 месяцев после операции.

4. Методом . ультразвуковой допплерографии установлена положительная динамика восстановления регионарного кровотока у больных с диафизарными переломами костей голени в процессе лечения методом комбинированного стабильного остеосинтеза.

5. Методика комбинированного стабильного остеосинтеза и функционального лечения позволяет в 1,5 - 1,8 раза сократить сроки иммобилизации и сроки временной нетрудоспособности и повышает эффективность оперативного лечения переломов голени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Стабильная фиксация перелома большеберцовой кости, когда достигается полная опора на конечность при использовании комбинированного остеосинтеза, создается при условии, когда расстояние между внешней опорной конструкцией и костью не превышает 20 мм.

2. При выборе режима дозированных нагрузок на оперированную конечность необходимо учитывать характер линии излома, чем она короче тем больше допустима нагрузка на конечность.

3. Создание встречно-боковой компрессии повышает стабильность фиксации на 10-20%.

4. Целесообразно для раннего функционального лечения использовать фиксацию аппарата внешней фиксации в режиме умеренной дистракции, что позволяет достигать нагрузки 75-80 % массы тела в первые две недели после операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кувшинкин, А.А. Комбинированный стабильный остеосинтез при диафизарных переломах костей голени/ В.П. Морозов, А.А. Кувшинкин, М.С. Эдиев // Инновационные технологии в травматологии и ортопедии. -2007. - №3 - С.147-162.

2. Kuvshinkin, А.А. Treatment of leg bone shaft fractures by the technique of combined osteosynthesis with dynamically controlled fixation/ V.P. Morozov, A.A. Kuvshinkin, l.V. Voronin // Program and abstract book: 5th Meeting of the A.S.A.M.I. International. - St. - P., 2008. - P. 227.

3. Kuvshinkin, A.A. The calculation of fixation controlled rigidity in case of using combined osteosynthesis for leg bone shaft fractures/ V.P. Morozov, M.S. Ediev, A.A. Kuvshinkin // Program and abstract book: 5lh Meeting of the A.S.A.M.I. International. - St. - P., 2008. - P. 89.

4. Кувшинкин, A.A. Управляемый комбинированный остеосинтез диафизарных переломов голени/ В.П. Морозов, М.С. Эдиев, А.А. Кувшинкин // Человек и его здоровье: Травматология и ортопедия России. Материалы Российского национального конгресса. - СПб., 2008.- С.16.

5. Кувшинкин, А.А. Клинико-экспериментальные исследования комбинированной фиксации голени/ В.П. Морозов, А.А. Кувшинкин, М.С. Эдиев // Человек и его здоровье: Травматология и ортопедия России. Материалы Российского национального конгресса: - СПб., 2008.- С.88.

6. Кувшинкин, А.А. Лечение диафизарных переломов костей голени методом комбинированного остеосинтеза на основе оптимизации биомеханических условий/ А.А. Кувшинкин, В.П. Морозов // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2008. - С. 242 - 243.

7. Кувшинкин, А.А. Комбинированный остеосинтез диафизарных переломов костей голени/ А.А. Кувшинкин // Здоровье и образование в XXI веке: Материалы 8-й Международной науч.-практ. конференции. - М., 2008. -С. 432-433.

8. Кувшинкин, A.A. Лечение диафизарных переломов костей голени методом комбинированного стабильного остеосинтеза/ М.С. Эдиев, A.A. Кувшинкин // Травматология, ортопедия и вертебрология XXI века: Материалы научно-практической конференции молодых учёных. - Саратов, 2008,- С. 79-81.

9. Кувшинкин, A.A. Экспериментальное обоснование фиксации различными вариантами комбинированного остеосинтеза диафизарных переломов костей голени/ М.С. Эдиев, A.A. Кувшинкин // Травматология, ортопедия и вертебрология XXI века: Материалы научно-практической конференции молодых учёных. - Саратов, 2008. - С. 81 - 83.

10. Кувшинкин, A.A. Способ комбинированного остеосинтеза/ A.A. Кувшинкин, В.П. Морозов //Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей: Материалы Всесоюзной юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ. - М., 2008,- С. 60.

11. Кувшинкин, A.A. Результаты лечения больных с диафизарными переломами костей голени методом комбинированного стабильного остеосинтеза / A.A. Кувшинкин, В.П. Морозов // Вестник Российского университета дружбы народов. - 2009.- №4. - С. 413.

Изобретения

1. Пат. 33310 РФ, МКИ А 61 В 17/58 Устройство для комбинированного остеосинтеза / В.П. Морозов, М.С. Эдиев, A.A. Кувшинкин (РФ). - № 2003107231/20; Заявл. 24.03.2003; Опубл. 20.10.2003. Бюл.№29.-С. 116.

2. Пат. 94445 РФ, МПК А 61 В 17/58 Устройство для комбинированного остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей / В.П. Морозов, A.A. Кувшинкин (РФ). - № 2010109235/22; Заявл. 15.03.2010; Опубл. 27.03.2010.

Подписано в печать 18.02.2011. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 018.

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д. 152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28

Оглавление диссертации Кувшинкин, Александр Александрович :: 2011 :: Саратов

Введение.

Обзор литературы.

Глава 1. Современное состояние вопроса лечения больных с диафизарными переломами костей голени (обзор литературы ).

1.1 .Консервативное лечение.

1.2.0перативное лечение с использованием погружных фиксаторов.

1.3.Чрескостный остеосинтез.

1 ^.Комбинированный остеосинтез и устройства для чрезочаговой фиксации.

Собственные исследования

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1.Клинико-статистическая характеристика больных.

2.2.Методы исследования.

2.3. Исследование регионарной макрогемодинамики в процессе лечения диафизарных переломов костей голени методом комбинированного стабильного остеосинтеза. Доплерографическое исследование.

Глава 3. Биомеханическое обоснование комбинированого остеосинтеза диафизарных переломов костей голени.

3.1. Конечно-элементное моделирование жесткости фиксации при лечении переломов голени с использованием аппаратов остеосинтеза.

3.2. Моделирование конструкций аппаратов и нагрузки.

3.3. Моделирование соединения элементов устройств остеосинтеза между собой и остеофиксаторов с костью.

3.4. Конечно-элементное моделирование устройств остеосинтеза.

Глава 4. Методика лечения больных с диафизарными переломами костей голени.

4.1. Собственная методика лечения больных с диафизарными переломами костей голени.

4.2. Режим функционального лечения и нагрузок.

4.3 Клинические примеры.

Глава 5. Сравнительная оценка результатов лечения больных с диафизарными переломами костей голени. Ошибки и осложнения.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Кувшинкин, Александр Александрович, автореферат

Одной из актуальных и сложных проблем травматологии до настоящего времени остается лечение больных с диафизарными переломами костей голени и их последствиями, требующих своего решения. Диафизарные переломы костей голени по данным ряда авторов составляют от 4 до 18 % (Корнилов Н.Ф. и соавт, 2004; Лоскутов А.Е., Томилин В.Н., 2004). Предложено множество способов консервативного и оперативного лечения диафизарных переломов костей голени (Краснов А.Ф. и соавт., 1996; Корнилов Н.В., 2004; Гусейнов А.Г., 2005; Candínas D. et al., 1993; Vosberg W. et al., 1993;). Поэтому представляет несомненный интерес анализ ведущих методов лечения переломов данной локализации и тех принципов, которые лежат в их основе (Корж A.A., Прозоровский Д.В., Стауде В.А. 2001).

Анализируя ведущие методы посвященные лечению диафизарных переломов костей голени и их последствий, нельзя не обратить внимание на консервативные методы, которые как считают многие авторы, в настоящее время зачастую неприемлемы (Солод Э.И., Лазарев А.Ф., Николаев В.М. 2003). При применении консервативных методов лечения переломов длинных трубчатых костей процент неудовлетворительных результатов довольно высок и составляет от 7.5 до 50% (Слободской А.Б., Островский Н.В., 2002). Консервативные методы лечения не всегда обеспечивают удовлетворительную репозицию отломков и не в состоянии предупредить вторичное смещение (Гаврилов B.C., 1990; Корж A.A. и соавт., 1990; Комаров A.B., 2004; Latta L. et al., 1980; Biro V. et al., 1993). При использовании консервативных методов лечения формирование ложных суставов отмечается в 20-35% случаев (Иванников C.B., Оганесян О.В., Шестерня H.A., 2003). В тех же случаях, когда не удается сопоставить или удержать отломки в удовлетворительном положении, приходится использовать оперативные методы лечения.

Большое количество осложнений, ограничение возможностей и 4 непредсказуемость консервативных методов лечения переломов костей голени, явились причинами совершенствования оперативных методов. Среди последних выделяют: чрескостный, погружной и относительно новый вид остеосинтеза, комбинированный открытый остеосинтез. Однако до настоящего времени нет единого мнения относительно рациональной тактики лечения данной категории больных (Бодулин В.В. и соавт., 1982; Корж A.A., 1989; Абдуев Б.Д., 1990; Карлов A.B., 1997; Матвеев Р.П., 1999; Pipino F., 1994). Чрескостный остеосинтез занимает прочные позиции среди других методов оперативного лечения, и интерес к нему достаточно высок. Предлогаются все новые усовершенствованные конструктивные решения аппаратов внешней фиксации, что свидетельствует о том, что их возможности далеко не исчерпаны (Корж A.A. с соавт., 1990). Так неудовлетворенность репозиционными возможностями аппаратов внешней фиксации привела к созданию многочисленных новых конструкций, однако такие конструкции становятся более громоздкими и неудобными в применении (Морозов В.П., 1993; Краснов А.Ф. и соавт., 1996; Корнилов Н.В., 2004).

Широкое распространение при лечении^ переломов костей голени получил погружной метод остеосинтеза с использованием пластин различных модификаций и интрамедуллярных стержней. Однако в литературе имеется не мало данных о недостатках применения погружных фиксаторов, к ним относятся: высокая > травматичность операции особенно при использовании массивных фиксаторов, которая приводит к интрамедуллярному или периостальному нарушению кровообращения и повышению риска инфекционных осложнений. Имеется опасность повторного перелома после их удаления, связанная со значительной разгрузкой зоны перелома на протяжении периода фиксации, что приводит к слабости этой зоны из-за развивающегося локального остеопороза, формирование несовершенного и недостаточно прочного регенерата. При использовании менее жестких конструкции нередко требуется применение 5 дополнительной гипсовой иммобилизации с длительным, ограничением нагрузки на конечность. При использовании стержней вводимых в костномозговой канал происходит нарушение интрамеделлярного и эндостального кровотока, что сопровождается угнетением репаративного остеогенеза (Зверев Е.В., Ключевский В.В., 1990., Слободской А.Б., 1998).

Неудовлетворительные исходы оперативного лечения переломов костей голени наблюдаются от 5 % до 25% (Блинов Б.В. и соавт., 1990; Шумада И.В., 1990; Корнилов Н.В., 2000; Сувалян А.Г., 2005; Johnson Е.Е. et al., 1987; Pipino F., 1994). Основными их причинами при остеосинтезе переломов болыдеберцовой кости являются недостаточное качество репозиции, нестабильность фиксации отломков, длительная внешняя иммобилизация конечности гипсовой повязкой, нарушение процессов консолидации, инфекционные осложнения.

Всё вышеперечисленное свидетельствует, что разработка новых устройств и методик на основе оптимизации биомеханических условий лечения переломов, позволяющих улучшить результаты лечения переломов данной локализации, является актуальной задачей современной травматологии.

Наши исследования проводились на кафедре травматологии и ортопедии Саратовского государственного медицинского университета, на клинической базе 2 городской клинической больницы им. В.И. Разумовского. Для лечения больных с диафизарными переломами костей голени применялись как традиционные методики оперативного лечения, так и разработанная собственная методика комбинированного стабильного остеосинтеза.

Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с косыми и винтообразными переломами костей голени на основе разработанного комбинированного стабильного остеосинтеза.

Задачи исследования:

Научная новизна

2. Впервые разработана, апробирована и внедрена методика лечения косых и винтообразных переломов костей голени посредством комбинированного стабильного остеосинтеза винтами и аппаратом внешней фиксации стержневого типа, наиболее 'полно отвечающая основным 7 биомеханическим принципам лечения переломов: максимально точной репозиции, стабильной управляемой фиксации, поноценной функции конечности при минимальной травматичности.

3. На основе проведенного компьютерного моделирования определена жесткость комбинированного стабильного остеосинтеза болыиеберцовой кости шурупами и аппаратом внешней фиксации стержневого типа, разработана система восстановительного лечения с дозированным увеличением нагрузки на повреждённую конечность в послеоперационном периоде.

Практическая ценность работы

1. Предложена новая эффективная методика лечения больных с диафизарными переломами костей голени методом комбинированного стабильного остеосинтеза, которая позволяет давать нагрузку на поврежденную конечность от 70 до 100% от веса тела, что улучшает качество жизни и положительно влияет на результаты лечения.

2. В конструкциях применяемых в комбинированном остеосинтезе используется минимальное количество погружных фиксаторов (2-3 кортикальных шурупа и 3-4 стержня аппарата внешней фиксации которые располагаются в наиболее рациональных зонах голени, что практически полностью исключает возникновение постиммобилизационных контрактур. При этом отмечается сохранение высокого качества жизни пациента в процессе лечения за счёт малого количества погружных элементов и малых габаритов аппарата, простоты ухода за ним.

3. Разработана система дозирования нагрузок в раннем и позднем послеоперационных периодах, которая позволяют достигнуть восстановления опороспособности в течение 1-1,5 мес.

4. Применение методики комбинированного стабильного остеосинтеза позволяет в 100% случаев добиватся во время операции максимально точной репозиции и фиксации, уменьшить травматичность оперативного 8 вмешательства, снизить количество интра и постоперационных осложнений, сократить сроки нетрудоспособности, улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту

Внедрение результатов исследования

По материалам диссертационного исследования опубликовано 11 научных работ, 2 из которых в журналах, включенных в перечень периодически научных и научно- практических изданий,,рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных результатов диссертационного исследования на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Получены 1 патент РФ на изобретение (№ 33310 от 24.10.2003.) и 1 патент РФ полезную модель (№ 94445 от 27.03.10.).

Методика комбинированного стабильного остеосинтеза диафизарных переломов костей голени внедрена в работу травматологических отделений 2-й городской клинической больницы и 9-й городской клинической больницы г.Саратова.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 67-й научно-практической конференции молодых учёных СГМУ (Саратов, 2006), заседаниях областного общества травматологов и ортопедов (Саратов, 2008); научно- практической конференции молодых ученых: «Травматология, ортопедия и вертебрология XXI века» (Саратов, 2008); V - съезде А.8.А.М.1. (Санкт-Петербург, 2008), институт им. Вредена.

Объем и структура работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Комбинированный стабильный остеосинтез при лечении больных с диафизарными переломами костей голени"

ВЫВОДЫ

1. По данным экспериментальных исследований, наибольшей жесткостью к деформациям обладает комбинированная фиксация, которая превышает аналогичный параметр у стержневой фиксации при расстоянии между костью и опорной пластиной аппарата 40 мм в 32,7 раза; у стержневой фиксации при расстоянии между костью и опорной пластиной аппарата 20 мм в 20,3 раза. Стержневой аппарат внешней фиксации в сочетании с остеосинтезом шурупами обеспечивает достаточную прочность фиксации отломков при ранней осевой нагрузке.

2. Разработанная методика комбинированного стабильного остеосинтеза диафизарных переломов голени полностью соответствует основным принципам биомеханической оптимальности репозиции, фиксации и функционального лечения для данного вида повреждений.

105

4. Методом ультразвуковой доплерографии установлена положительная динамика восстановления регионарного кровотока у больных с диафизарными переломами костей голени в процессе лечения методом комбинированного стабильного остеосинтеза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Стабильная фиксация перелома болыиеберцовой кости, когда достигается полная опора на конечность при использовании комбинированного остеосинтеза, создается при условии, когда расстояние между внешней опорной конструкцией и костью не превышает 20 мм.

2. При выборе режима дозированных нагрузок на оперированную конечность необходимо учитывать характер линии излома, чем она короче, тем больше допустима нагрузка на конечность.

3. Создание встречно-боковой компрессии повышает стабильность фиксации на 10-20%.

Считаем необходимым стремиться к завершению иммобилизации в сроки не более 2,5 месяцев после операции.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Кувшинкин, Александр Александрович

1. Абдуев В.Б. Лечение открытых переломов костей голени с использованием компрессионно-дистракционного аппарата автора и аппаратов других конструкций: Дис. канд. мед. наук / В.Б.Абдуев; ЦИТО.-М., 1985.-210 с.

2. Абдуев В.Б. Двухэтапное лечение сложных закрытых переломов длинных костей / В.Б.Абдуев // Материалы 6 съезда травматологов и ортопедов России: Тезисы докладов. Нижний Новгород, 1997. - С. 358.

3. Абельцев В.П. Опыт применения аппаратов наружной фиксации для репозиции костных отломков / В.П.Абельцев, Ю.Н.Катанский, А.Е.Кузин // 5 Всероссийский съезд травматологов и ортопедов: Тезисы докладов. Л., 1990. - Часть 1. - С. 148-150.

4. Анкин Л.Н. Политравма / Л.Н.Анкин. М.: Медпресс-информ, 2004. -225 с.

5. Анкин Л.Н. Принципы стабильного функционального остеосинтеза / Л.Н.Анкин, В.В.Левицкий. — Киев: Остеосинтез, 1991. 140 с.

6. Аршин В.М. Мышцы и репаративная регенерация кости / В.М.Аршин, Г.Е.Аршин // Состояние сухожильно-мышечного аппарата при травмах и ортопедических заболеваниях: Тезисы докладов. Куйбышев, 1980. — С. 24-30.

7. Афаунов A.A. Поиск оптимального варианта полифункциональной внешней фиксации при лечении осложненных переломов длинных костей / А.А.Афаунов, А.И.Афаунов // Анналы травматологии и ортопедии. 1994. - №2. - С. 44-47.

8. Барабаш А.П. Аспекты методологии и практической реализации в технологии лечения больных с последствиями травм конечностей / А.П.Барабаш // Травматология и ортопедия России. 1995. - №4. - С. 14-17.

9. Барабаш А.П. Биомеханические аспекты в схемах чрескостной фиксации при лечении диафизарных дефектов длинных костей /

10. А.П.Барабаш, Ю.А.Барабаш // Вопросы травматологии и ортопедии: Тез. юбил. науч.-практ. конф. — Иркутск, 1996. С. 33-34.

11. Барабаш А.П. Постагрессивные системные реакции организма при переломах длинных костей / А.П.Барабаш, В.И.Гордиенко, Ю.А.Барабаш. Иркутск, 2000. - 129 с.

12. Барабаш А.П. Комбинированный напряженный остеосинтез /

13. A.П.Барабаш, Л.И.Соломин. Благовещенск, 1992. - 70 с.

14. Барабаш А.П. К проблеме биомеханического обеспечения качества лечения при чрескостном остеосинтезе / А.П.Барабаш, Л.И.Соломин // Травматология и ортопедия России. 1995. - №4. — С. 52.

15. Барабаш Ю.А. Хирургическая профилактика компрометированного костеобразования при травмах длинных костей и их последствиях: Автореф. дис. д-ра. мед. наук / Ю.А.Барабаш; РНИИТО им.Вредена. -СПб, 2001.-95 с.

16. Беляев Н.М. Сопротивление материалов.-М., Наука, 1976.-608с.

17. Бейдик О.В. Остеосинтез стержневыми и спицестержневыми аппаратами внешней фиксации / О.В.Бейдик, Г.П.Котельников, Н.В.Островский. Самара: «Перспектива», 2002. - 208 с.

18. Бейдик О.В. Спицестержневой наружный чрескостный остеосинтез в, лечении некоторых деформаций конечностей: Дис. канд. мед. наук / О.В.Бейдик; СГМУ. Саратов, 1996. - 182 с.

19. Богомолов В.А. Новые возможности функционального лечения закрытых косых и винтообразных переломов костей голени /

20. B.А.Богомолов // 5 Всероссийский съезд травматологов и ортопедов: Тезисы докладов. Л., 1990. - Часть 1. - С. 148-150.

21. Бодулин В.В. Чрескостный остеосинтез по Илизарову в системе функционального лечения закрытых, множественных и сочетанных повреждений бедра и голени / В.В.Бодулин, И.Н.Анисимов, А.А.Воротников // Метод Илизарова достижения и перспективы:

22. Тезисы докладов международной научно-практической конференции. -Курган, 1993.-С. 49-51.

23. Бойков В.П. Применение закрытых, малотравматичных методов в лечении переломов костей / В.П.Бойков, С.А.Караулов // Человек и травма: Материалы Международного медицинского форума. Нижний Новгород, 2001. - С. 15 - 16.

24. Бондаренко A.B. Этапный чрескостный остеосинтез в лечении открытых оскольчатых переломов костей голени у больных с политравмой / А.В.Бондаренко, Е.А.Распопова, В.А.Пелеганчук // Анналы травматологии и ортопедии 1997. - №2. — С. 58.

25. Браду Ю.И. Особенности сращения и лечения односторонних диафизарных переломов бедренной и болыыеберцовой костей: Дис. канд. мед. наук / Ю.И. Браду; КНИИО. Киев, 1990. - 129 с.

26. Бутовский К.Г. Биомеханические аспекты повышения эффективности чрескостного остеосинтеза / К.Г .Бутовский, О.В.Бейдик, Н.В.Островский // Материалы 6 съезда травматологов и ортопедов России: Тезисы докладов. — Нижний Новгород, 1997. С. 369.

27. Бэц Г.В. Применение стержневых аппаратов при лечении переломов костей голени / Г.В.Бэц, В.Г.Бынденко // Ортопедия, травматология и протезирование. 1998. - №7. - С.7.

28. Бэц Г.В. Стержневые наружные фиксаторы и вопросы управляемого остеосинтеза / Г.В.Бэц, Л.Д.Горидова // 11 съезд травматологов и ортопедов Украины: Тезисы докладов. — Харьков, 1997. — С. 66-67.

29. Васюк B.JI. Клинико-экспериментальное обоснование метало-полимерного и полимерного остеосинтеза переломов большеберцовой кости: Дис. канд. мед. наук / В.Л.Васюк; КНИИО. Киев, 1990. -191 с.

30. Волков Г.П. Исследование периферической макрогемодинамики с помощью манжеточных и импендансных мотедов методом ультразвуковой доплерографии /Т.П. Волков., Е.И. Тарасова 2003 // Пособие по доплерографическому исследованию 2003. С. 16.

31. Гончаров П.Н. Некоторые статистические показатели диафизарных переломов костей голени / П.Н.Гончаров // Обл. научно-практ. конф. сотрудников мединститута и врачей Астраханской области: Тезисы докладов. Астрахань, 1989.-С. 136- 137.

32. Городниченко А.И. Новое устройство для чрескостного остеосинтеза / А.И.Городниченко, С.М.Лахтиков // Человек и его здоровье: Тез. докл. междунар. конгресса. СПб., 1997. — С. 22.

33. Грязнухин Э.Г. Наружный остеосинтез с применением стежне-спицевых аппаратов / Э.Г.Грязнухин, В.И.Карпцов, К.А.Новосёлов // Новые технологии в медицине: Материалы научно-практической конференции с международным участием. Курган, 2000. - С. 70 - 71.

34. Гусейнов А.Г. Оптимизация внеочагового остеосинтеза переломов голени при сочетанной травме / А.Г.Гусейнов // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей: Тез. докл. юбилейной науч.-практ. конференции РГМУ. М., 2003. - С. 87 - 88.

35. Девятов A.A. Чрескостный остеосинтез / А.А.Девятов. Кишинев: Штиница, 1990.-314 с.

36. Демьянов В.М. Место остеосинтеза компрессионно-дистракционными аппаратами в системе лечения диафизарных переломов длинныхтрубчатых костей / В.М.Демьянов // Ортопедия, травматология. — 1986. №2. — С. 6-12.

37. Джурко А.Д. Закрытый остеосинтез переломов голени титановыми стержнями: Дис. канд. мед. наук / А.Д.Джурко; НИИСП. — М.,1988. -237 с.

38. Дордуля Д.В. Комбинированный метод лечения оскольчатых переломов костей голени / Д.В.Дордуля, В.Г.Дрягин, Н.А.Логотин, А.Б.Балахнин // Гений ортопедии. — 1996. № 2. — С. 86 — 87.

39. Елисеева С.А. Эксперементально-теоретическое обоснование жесткости фиксации костного фрагмента комбинированной чрескостной опорой / С.А.Елисеева, А.П.Барабаш, Л.Н.Соломин // Ортопедия, травматология России. 1995. - №4. - С. 56-60.

40. Есипенко B.C. Встречно-боковая компрессия при лечении косых и спиральных диафизарных переломов костей голени скелетным вытяжением / Есипенко B.C. // Материалы 6 съезда травматологов и ортопедов СНГ. Ярославль, 1993. - С. 61-63.

41. Жанаспаев A.M. Сравнительная оценка функциональных методов лечения диафизарных переломов костей голени / А.М.Жанаспаев,

42. Иванов E.H. О конечно-элементном моделировании болыпеберцовой кости / Е.Н.Иванов // Современные технологии в травматологии, ортопедии: Ошибки и осложнения — профилактика, лечение: Материалы международного конгресса. Москва, 2004. - С. 42.

43. Иньков O.A. Комбинированный двухэтапный остеосинтез / О.А.Иньков, А.В.Ащев, А.И.Коваленко // Материалы 6 съезда травматологов и ортопедов России: Тезисы докладов. Нижний Новгород, 1997. - С. 399.

44. Ищенко И.В. Функциональный остеосинтез стержневыми аппаратами при лечении переломов длинных костей / И.В.Ищенко, В.П.Ищенко // Ортопедия, травматология России. 1995. - №2. - С. 17-21.

45. Калнберз B.K. Основные особенности биомеханики спицевого аппарата внешней фиксации переломов костей / В.К.Калнберз, И.А.Янсон // Медицинская биомеханика: Тезисы докл. междунар. конф. «Достижения биомеханики в медицине». Рига, 1986. -С. 475-480.

46. Калнберз В.К. Новые разработки аппаратов внешней фиксации / В.К.Калнберз // Материалы 6 съезда травматологов и ортопедов СНГ. -Ярославль, 1993. С. 422.

47. Каплан A.B. Закрытые повреждения костей и суставов / А.В.Каплан.

48. М.: Медицина, 1967. 511 с.

49. Карлин А.Н. Показания к консервативному и оперативному лечению диафизарных переломов длинных трубчатых костей голени / А.Н.Карлин // 5 Всероссийский съезд травматологов и ортопедов: Тезисы докладов. Л., 1990. — Часть 1. — С. 222-224.

50. Карлов A.B. О комплексном подходе к лечению переломов длинных костей / А.В.Карлов // Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов: Материалы Всерос. конгресса. С.-Пб. - 1997. - С. 40 - 41.

51. Карлов A.B. Методика и устройство для исследования работы внешних фиксаторов / А.В.Карлов // Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов: Материалы Всерос. конгресса. С.-Пб. - 1997. - С. 43.

52. Карлов A.B. Аппараты внешней фиксации «Универсал» в системе лечения больных с переломами длинных костей / А.В.Карлов // Материалы 6 съезда травматологов и ортопедов России: Тезисы докладов. Нижний Новгород, 1997. — С. 402.

53. Кашигина Е.А. Функциональное лечение диафизарных переломов голени / Е.А.Кашигина, В.М.Панфилов, Е.А.Никифорова // Вестник РГМУ. 2003. - № 5 (31). - С. 51 - 55.

54. Кобзев Э.В. Агрессия в системе «имплантат-кость» / Э.В.Кобзев, Г.М.Дубровин // Тез. докл. 6 съезда травматологов и ортопедов России. — Нижний Новгород, 1997. С.405.

55. Колесник А.И. Функциональное лечение закрытых диафизарных переломов костей голени и сопутствующих повреждений структур голеностопного сустава / А.И.Колесник // Материалы 6 съезда травматологов и ортопедов СНГ. — Ярославль, 1993. — С. 75-76.

56. Компьютерная визуализация чрескостного остеосинтеза / А.Б.Слободской, Г.П.Котельников, Н.В.Островский и др — Самара, 2004. 200 с.

57. Корж А.А. Теоретическое обоснование ранней нагрузки и клинический опыт лечения переломов голени функциональными повязками /

58. А.А.Корж, А.К.Попсуйшапка // Ортопед, травматол. России. 1985. -№4.-С. 17-23.

59. Корж A.A. Внешняя фиксации стержневыми аппаратами / А.А.Корж, Б.А.Осыпив, В.П.Рынденко // Ортопед., травматол. России. 1987. -№7.-С. 61-67.

60. Корж A.A. Система внеочагового остеосинтеза стержневыми аппаратами / А.А.Корж, Б.А.Осыпив, О.К.Иванов // Ортопед., травматол. России. 1988. - №7. — С. 1-7.

61. Корнилов Н.В. Анализ первичной инвалидности вследствие травм по Ленинградской области за 1999 год / Н.В.Корнилов, Г.Г.Эпштейн // Гений ортопедии. 2000. - № 1. - С. 77 - 78.

62. Костандян Л.И. Экономические потери при лечении косых и винтообразных переломов костей голени / Л.И.Костандян, М.М.Манасян, Э.А.Согомонян // Ортопед, травматол. протезир. — 1990. № 4. — С. 47-50.

63. Краснов А.Ф. Лечение переломов трубчатых костей аппаратами внешней фиксации в условиях специализированной клиники / А.Ф.Краснов, Ю.М.Складчиков, А.М.Савин // 5 Всероссийский съезд травматологов-ортопедов: Тез. докл. Л., 1990. -4.1. - С. 250-253.

64. Краснов А.Ф. Травматология / А.Ф.Краснов, В.Ф.Мирошниченко, Г.П.Котельников. М., 1995. - 452 с.

65. Краснов А.Ф. 30-летний опыт лечения травматолого-ортопедических больных методом Илизарова / А.Ф.Краснов, Г.П.Котельников, М.И.Бабкова, Ю.М.Складчиков // Гений ортопедии. — 1996. №2. -С. 27-28.

66. Краснов С.А. Остеосинтез открытых диафизарных переломов костей голени: Дис. канд. мед. наук / С.А.Краснов; ЦИТО. М., 1997. -167 с.

67. Краснов С.А. Применение внеочагового остеосинтеза у больных с открытыми переломами костей голени / С.А.Краснов, В.Э.Дубров,

68. B.Н.Колесников // Вестник травматологии и ортопедии. 1997. - №2.1. C. 30.

69. Кузьмин И.И. Чрескостный остеосинтез по Илизарову в лечении ортопедо-травматологических больных / И.И.Кузьмин, В.Б.Лузянин // Материалы 6 съезда травматологов и ортопедов России: Тезисы докладов. Нижний Новгород, 1997. - С.415.

70. Кутепов С.М. Некоторые особенности повреждений магистральных сосудов спицами при чрескостном внеочаговом остеосинтезе и меры их профилактики / С.М.Кутепов, В.Л.Ермолаев, А.И.Исайкин // Травматология и ортопедия России. 1995. - №3. — С. 32.

71. Любошиц И.А. Анатомо-функциональная оценка исходов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей и их последствий / И.А.Любошиц, Э.Р.Маттис // Ортопед, травматол. — 1980. №3. -С. 47-52.

72. Мартель И.И. Лечение тяжелых открытых переломов костей голени по Илизарову: Дис. канд. мед. наук / И.И.Мартель; РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова. Курган, 1994. - 170 с.

73. Маслова М.Н. Клинико-функциональные методы исследования в травматологии и ортопедии / М.Н.Маслова. М., 1985. - 174 с.

74. Матвеев Р.П. Лечение больных с диафизарными переломами костей голени со смещеним отломков: Дис. канд. мед. наук / Р.П.Матвеев; Самарский ГМУ. Самара, 1999. - 115 с.

75. Математическое обоснование оптимальной жесткости системы «Кость-аппарат (стержневой)» / Р.П.Матвеев, О.К.Сидоренков, А.В.Попов и др. // Тез. докл. 6 съезда травматологов и ортопедов России. Нижний Новгород, 1997. - С. 424.

76. Маттис Э.Р. Система оценки исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий: Автореф. дис. д-ра. мед. наук / Э.Р.Маттис; ЦИТО. М., 1985. - 30 с.

77. Механизмы смещения отломков при переломах костей конечностей (топографо-анатомические и клинические аспекты) /

78. A.Б.Слободской, Г.П.Котельников, Н.В.Островский и др Самара, 2004.- 158 с.

79. Морозов В.П. Совершенствование биомеханических условий лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей при чрескостном остеосинтезе: Дис. д-ра. мед. наук / В.П.Морозов; СГМУ. Саратов, 1993.-238 с.

80. Мюллер М.Е. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Ad. Marginem / М.Е.Мюллер, Алльговер, Р.Шнейдер, Х.Виллигер. М., 1996. - 750 с.

81. Некоторые ошибки и проблемы использования наружного чрескостного остеосинтеза / В.Н.Пастернак, В.Г.Климовицкий,

82. B.Ю.Черныш и др. // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Сборник тез. Всероссийской научно-практической конференции памяти К.М.Сиваша. Москва, 2005. - С. 272-273.

83. Немков В.А. Оптимальные уровни фиксации костных отломков и плоскостей остеотомий при чрескостном остеосинтезе / В.А.Немков, Л.В.Скляр // Гений ортопедии. 1997. - №3. - С. 5-7.

84. Ненашев Д.В. Сравнительная оценка методов лечения закрытых диафизарных переломов костей голени: Автореферат дис. канд. мед.наук / Д.В.Ненашев; ЛИТО. Л., 1989. - 17 с.122

85. Несостоятельный остеосинтез / И.В.Ерофеева, В.В.Никитин, И.Г.Насибуллин и др. // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Сборник тез. Всероссийской научно-практической конференции памяти К.М.Сиваша.-Москва, 2005. С. 143-144.

86. Никитин Г.Д. Гнойные осложнения при различных методах наружной фиксации переломов конечностей, их профилактика и лечение / Г.Д.Никитин, С.А.Линник // Политравма: Тезисы доклада обл. науч.-практ. конф. Харьков, 1986. —С. 130-133.

87. Охотский В.П. Иммобилизационно-функциональный метод лечения переломов / В.П.Охотский, М.А.Малыгина // Клиника и эксперемент в травматологии и ортопедии: Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции РНЦ «ВТО». Казань, 1994.-С. 26-27.

88. Паротдийл Р. Особенности лечения диафизарных переломов костей голени конструкциями с памятью формы: Дис. канд. мед. наук

89. Р.Паротдийл; С-ПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. С-Пб., 1999. - 114 с.123

90. Пичхадзе P.M. Некоторые новые направления в лечении переломов длинных костей и их последствий / Р.М.Пичхадзе // Вестн. травм, и ортоп. 2001. - № 2. - С. 40 - 44.

91. ПК ЛИРА, версия 9.0. Программный комплекс для расчета и проектирования конструкций. Руководство пользователя. Киев, Факт, 2002.-435с.

92. Применение конструкций с памятью формы при операциях на опорно-двигательном аппарате / Г.Л.Плоткин, Р.Паротдийл, Ф.С.Григорян и др. // Памяти учёного, врача и учителя: Труды всероссийской научно-практической конференции. Новокузнецк, 1998.-С. 34-35.

93. Попова Л.А. Эффективность метода Илизарова в ургентной травматологии / Л.А.Попова // Материалы 6 съезда травматологов-ортопедов СНГ. Ярославль, 1993. - С. 95.

94. Применение рамочных стержневых аппаратов Фурдюка при лечении открытых переломов костей предплечья / В.В.Фурдюк, А.И.Городниченко, И.Б.Платонов и др. // Тез. докл. 6 съезда травматологов и ортопедов России. Новгород, 1997. - С. 461.

95. Прокопьев Н.Я. Закрытые переломы голени / Н.Я.Прокопьев. -Тюмень, 1991.- 193 с.

96. Пустовойт М.И. Остеосинтез в условиях управляемых механо-динамических воздействий на костную регенерацию / М.И.Пустовойт, И.М.Коцкович, М.М.Пустовойт // Материалы 6 съезда травматологов-ортопедов СНГ. Ярославль, 1993. - С. 97.

97. Раскачкин В.А. Осложнения и ошибки при лечении больных аппаратом Илизарова / В.А.Раскачкин // Метод Илизарова -достижения и перспективы: Тезисы докладов Международной научно-практической конференции. — Курган, 1993.-С. 100-101.

98. Реут Н.И. Первичная инвалидность по последствиям травм опорно-двигательного аппарата / Н.И.Реут // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. - №10. - С. 34-35.

99. Складчиков Ю.М. Лечение больных с нестабильными переломами костей голени: Автореферат дис. канд. мед. наук / Ю.М.Складчиков; Самарский ГМУ. Самара, 1994. - 22 с.

100. Скляренко Е.Т. Закрытый остеосинтез косых и винтообразных переломов голени / Е.Т.Скляренко, А.И.Волошин, В.П.Тищенко //11 съезд травматологов-ортопедов Украины: Тезисы докладов. Харьков, 1991.-С. 72-73.

101. Слободский А.Б. Остеосинтез длинных трубчатых костей / А.Б.Слободский, Г.П. Котельников, Н.В. Островский // Сборник тезисов посвященный памяти K.M. Сиваша, 2004.

102. Соломин Л.Н. Управляемый комбинированный остеосинтез длинных костей: Разработка, обоснование, клиническое использование: Автореферат дис. д-ра. мед. наук / Л.Н.Соломин; Иркутский НИИТО.- Иркутск, 1996. 40 с.

103. Социальное значение травм и заболеваний костно-мышечной системы и их последствий у жителей РФ / Н.В.Корнилов, К.И.Шапиро, И.А.Мстиславская и др. // Анналы травматологии и ортопедии. — 1996.- № 4. — С. 5 -8.

104. Стецула В.И. Чрескостный остеосинтез в травматологии / В.И.Стецула, А.А.Девятов. Киев, 1987. - 200 с.

105. Терновой Н.К. Стержневые аппараты в лечении открытых переломов длинных трубчатых костей / Н.К.Терновой, В.Д.Бабич,

106. B.П.Данькевич // Материалы 6 съезда травматологов-ортопедов СНГ. -Ярославль, 1993. С. 103.

107. Тетерин О.Г. Оптимизация лечения больных с замедленной консолидацией и ложными суставами голени методом чрескостного остеосинтеза: Дис. канд. мед. наук / О.Г.Тетерин; Самарский ГМУ. -Самара, 1998. 127 с.

108. Тишков Н.В. Лечение закрытых диафизарных переломов костей голени методом чрескостного остеосинтеза в регионе с малой плотностью населения: Дис. канд. мед. наук / Н.В.Тишков; Иркутский НИИТО. Иркутск, 1995. - 139 с.

109. Ткаченко С.С. Остеосинтез: Руководство для врачей /

110. C.С.Ткаченко Л.: Медицина, 1987 - 272 с.

111. Умаров З.М. Опыт лечения диафизарных переломов костейголени / З.М.Умаров // Современные способы лечения повреждений и127заболеваний опорно-двигательного аппарата: Сб. науч. трудов. -Ташкент, 1989. С. 82.

112. Фишкин В.И. Регионарная гемодинамика при переломах костей /

113. B.И.Фишкин, С.Е.Львов, В.Е.Удальцов. М.: Медицина, 1981. - 184 с.

114. Хромов A.A. Раннее функциональное лечение при диафизарных переломах костей голени: Дис. канд. мед. наук / А.А.Хромов; ЛИТО. С-Пб., 1998. - 136 с.

115. Чрескостная фиксация в лечении больных с закрытымидиафизарными переломами костей голени в регионе с малой128плотностью населения / А.П.Барабаш, Н.В.Тишков, Л.И.Соломин и др. // Материалы 6 съезда травматологов-ортопедов СНГ. Ярославль, 1993.-С. 45.

116. Шапошников В.И. Внеочаговый остеосинтез стержневыми аппаратами свежих закрытых переломов диафиза бедренной и болынеберцовой костей / В.И.Шапошников, О.В.Шапошников // Материалы 6 съезда травматологов-ортопедов СНГ. Ярославль, 1993. -С. 106.

117. Шварцберг И.Л. Методика оценки отдаленных результатов лечения переломов длинных трубчатых костей / И.Л.Шварцберг // Ортопед, травматол. 1980. - №3. - С. 52-55.

118. Швецов В.И. Аппарат Илизарова. Биомеханика / В.И.Швецов, В.А.Немков, Л.В.Скляр. — Курган, 1995. — 165 с.

119. Шевцов В.И., Немков В.А., Скляр Л.В. Аппарат Илизарова. Биомеханика. Курган, Периодика, 1995.-165с.

120. Шумада И.В. Метод чрескостного остеосинтеза и перспективы его применения в травматологии / И.В.Шумада, В.И.Стецула. — Л., 1984.-Вып. 15.-С. 36-39.

121. Эдиев М.С. Лечение больных с диафизарными переломами костей голени методом комбинированного остеосинтеза: Дис. к-та мед. наук / М.С. Эдиев СГМУ. Саратов, 2005.

122. Янсон И. А. Основные факторы, влияющие на величину начального натяжения спиц в аппарате внешней фиксации / И.А.Янсон, И.С.Адамович, М.О.Мастин // Вопросы биомеханики, реабилитации. -Рига, 1983.-С. 109-118.

123. Янсон И.А. Некоторые вопросы биомеханики внешней фиксации / И.А.Янсон, Х.А.Янсон // Аппараты и методы внешней фиксации в травматологии и ортопедии. — Рига, 1985. Т. 3. - С. 78-80.

124. A biomechanical analysis of the Ilizarov external fixator / Fleming В., Paley D., Kristiansen T. et al. // Clin. Orthop. 1989. - Apr., № 241. - P. 95-105.

125. Aaron A.D. Results of the Wagner and Ilizarov methods of limb-lengthening / A.D.Aaron // J. Bone Jt. Surg. 1996. - 78. - P. 20 - 29.

126. Aho A.J. External fixation by Hoffman-Vidal-Adrey Osteotaxis for Severe Tibial Fractures. Treatment Scheme and technical Criticism / A J. Aho, SJ.Nieminen, E.J.Nylamo // Clin. Orthop. reat. Res. 1983. -№ 181.-P. 154-164.

127. Akeson W.H. The effect of rigidity of internal fixation plates of long bones remodeling / W.H.Akeson, S.L.Woo // Acta Orthop. Scand. 1976. -Vol. 47.-P. 241 -249.

128. Allgower M. Internal Fixation of Fracture. Evolution and conception / M.Allgower, F.Spiegel // Clin. Orthop. 1979. - № 138. - P. 26 - 29.

129. Arazi M. Our applications of external fixation for open tibial fractures / M.Arazi, M.I.S.Kapicioglu, A.Kutlu // External Fixatoerler. Istanbul, 1995.-P. 117-122.

130. Aro H.T. Mechanical characteristics of an upper-extremity external fixator / H.T.Aro et. al. // Clin. Orthop. 1990. - № 253, Apr. - P. 240 -250.

131. Aronson J. Limb lengthening, skeletal reconstruction, and bone transport with the Ilizarov method / J.Aronson // J. Bone Jt. Surg. — 1997. -№79(8). -P. 1243-1258.

132. Aronson J. Local Bone Transportation for Treatment of intercalory Defects by the Ilizarov Technique. Biomechanical and Clinical Consderationes / J.Aronson, E.Johnson, J.H.Harp // Clin. Orthop. — 1989. -№243.-P. 71 -79.

133. Augat P. Increase of stability in external fracture fixation by hydroxyapatite-coated bone screws / P.Augat // J. Appl. Biomaterials. -1995.-Vol. 6.-P. 99-104.

134. Badania statecznosci stabilizatora Ilizarova na modelach fizycznych / R.Bedzinski, J.Filipak, L.Morasiewicz et al. // Chir. narz. ruchu orthop. pol. 1994. - Vol. 59., Supl. 2. - P. 134 - 137.

135. Behrens F. External fixation of the tibia. Basis concepts and prospectie evalution / F.Behrens, K.Searler // J. Bone Joint Surg. 1986. - Vol. 68. -P.246 - 254.

136. Behrens F. A Primer of Fixator Devices and Configurations / F.Behrens // Clin. Orthop. 1989. - № 241. - P. 5 -14.

137. Behrens F. Unelateral external Fixation. Methods to mereace and reduce from stiffuess / F.Behrens, W.Johnson // Clin. Orthop. 1989. - № 241. -P. 4 -56.

138. Biocompression External Fixation Studing External Osteosynthesis / J.Lazo-Zbikowski, F.Aqular, F.Mozo et al. 11 Clin. Orthop. 1986. - № 206. -P. 169-184.

139. Biomechanical concept of a new interlocking compression Nail, Tandem Compression Nail / W.Mittelmeier, F.Hellmuth, H.Benkler et al. // Chir. narz. ruchu orthop. pol. 1994. - Vol. LIX, Supl.2. - P. 1 - 3.

140. Blachut P.A. External fixation and delayed intramedullary nailing of open fractures of tibial shaft / P.A.Blachut, Q.N.Meet, P.J.O'Brien // J. Bone Jt. Surg. 1990. - Vol. 72A. - P. 729 - 735.

141. Bracessi C. The method of finite elements in evalution in the mechanical behavior of the Ilizarov apparatus / C.Bracessi // Arch. Putti Chir. Organi Nov. 1989. - Vol. 37(1). - P. 97 - 105.

142. Brandeiski J.A. Compression: Is it necessary for Bone Healing? / J.A.Brandeiski, M.Sherman, M.Genet // J. Foot Surg. 1989. - Vol. 28, №5.-P. 425-428.

143. Brooker A.F. External fixation / A.F.Brooker, C.C.Edwards. Baltimore, 1979.- 478 p.

144. Blum, J. Retroqrad nailing of open fractures of tibial shaft / J. Blum, P.M Rommens, H. Janzinq //Umfallchirg. 1998. 101(5). S. 342-352.

145. Blum, J. The undreamed — a Biological osteosithesis of the upper arm / J. Blum, P.M Rommens, H. Janzinq //Acra Chir. Beiq., 1997.-97(4). P. 184189.

146. Calhoun J.H. Biomechanics of the Ilizarov fixator for fracture fixation / J.H.Calhoun // Clin. Orthop. 1992. - Jul. - № 280. - P. 15 - 22.

147. Carter M.D. An Evolution of the Stiffness of various Tibia Fixation Methods / M.D.Carter, J.A.Gilbert, L.E.Dahners // Clin. Orthop. 1987. - № 224.-P. 289 -293.

148. Clifford R.P. Complicatens External Fixation of open Fractures of Tibia / R.P.Clifford, TJ.Lyons, J.K.Webb // J. Bone Jt. Surg. 1988. -Vol. 70B.-4.-P. 644-648.

149. Clinical experience with a new intramedullary interlocking compression Nail (ic-nail) / H.Mittelmeier, V.Biihren, W.Mittelmeier et al. // Chir. narz. ruchu orthop. pol. 1994. - Vol. LIX, Supl. 2. - P. 4 - 6.

150. Connulated Hip. Screws: fixation, stiffness, cut out resistance, and bending fatique strenght / R.B.Blasier, J.P.Rouleau, E.Tissai et al. // J. Jpn. Orthop. Ass. 1993. - Vol. 67. - № 2. - P. 425 - 426.

151. Court-Brown C.M. Closed Intramedullary Tibial Nailing / Court-C.M.Brown, J.Christie, N.M.McQueen // J. Bone Jt. Surg. 1990. - Vol. 72B.-4.-P. 605-611.

152. Crowley N. The Ilizarov method / N.Crowley // Phys. Ther. 1992. - May; 72(5). - P.395 - 396.

153. Dedek T. Our contribution to the external fixation in traumatology / T.Dedek // Sb. Ved. Pr. Lek. Fak. Karlowy University Hradci Karlowe. -1991.-Vol. 34, №5.-P. 419-436.

154. Dendrinos G.R. Use of the Ilizarov technique for treatment of nonunion of the associated with infection / G.R.Dendrinos // J. Bone Jt. Surg. -1995. Vol. 77(6). - P. 835 - 846.

155. Device of Hoffman-Vidal-Adrey: A Critical Evaluation of 117 Patients with Complex Tibial Shaft Fractures / P.Rommens, P.Broos, J.Gielen et al. // Trauma. 1989. - 29. - 5. - P. 630 - 638.

156. Dovid A. Animal experiment study of tensile strenght of hydroxylapatite-coated AO/ASIF Schanz screws for external fixators / A.Dovid // Unfallchirurg. 1994. - Vol. 97(8). - P. 391 - 398.

157. Dujardin F. Experimental study of the stabilisation capability ofupper methaphyseal tibial fractures by different types of external fixators /133

158. F.Dujardin // Rev. Chir. Orthop. Repar. Appar. Mot. 1996. - Vol. 82. - P. 500 - 507.

159. Early Healing of Tibial Fractures Stabilised by One-Plane or Two-Plane External Fixation / E.A.Williams, J.A.Rand, K.N.An et al. // J. Bone Jt. Surg. 1987. - 69. - 3. - P. 355 - 365.

160. Edwards C. Staged Reconstruction of complex open Fractures of Tibial Shaft using Hoffman External Fixation / C.Edwards // Clin. Orthhop. reat. Res. 1983. - №178. - P. 130 -136.

161. Erfahrungen mit der Verwendung des Fixateur externe bei polytraumatisierter Patienten / J.Eitenmuller, K.H.Schmidt, F.Gutierrer et al. // Actual. Traumatol. 1984. - 14. - 6. - S. 237 -245.

162. Evans J. External Fixation of fractures of the Tibial: Clinical Experience of a new Pevice / J.Evans, M.McLaren, J.R.Speaner // Injury. -1988.- 19.-2.-P.73 -76.

163. External Fixation for the unifected angulated nonunion of the tibia / S.A.Green, D.E.Garland, T.J.Moor et al. // Clin. Orthop. reat. Res. 1984. -№ 191.-P. 204-211.

164. Franiel J. Leczenie operacyjne zlaman trzonu kosci ramiennej / J.Franiel, R.Pawlas, M.Grabowski // Chir. narz. ruchu orthop. pol. 1994. -Vol. LIX, Supl. 2. - P. 175 - 177.

165. Gershuni D.H. The AO external skeletal fixator in the treatment of severe tibia fractures / D.H.Gershuni, G.Halma // J. Trauma. 1983. - Vol. 23.-№ 11.-P. 986-990.

166. Grundness O. Effect of instability on bone healing / O.Grundness, O.Reikeras // Acta. Orthop. Scand. 1993. - Vol. 64. - P. 55.

167. Harley J.M. A comparison of plating and traction in the Treatment of Tibial Shaft Fractures / J.M.Harley, M.J.Cambell, R.KJackson // Injury. -1986. 17. -2. —P. 91 —94.

168. Hay S.M. Fracture of the tibial diaphysis treated by external fixation and the axial alignment grid: a single surgeon's experience / S.M.Hay // Injury. 1997. - 28(7). - P. 437 - 443.

169. Huiskes R. Parametric analyses of pin-bone stresses in external fracture fixation devices / R.Huiskes, E.Y.G.Chao, T.E.Crippen // J. Orthop. Res. 1993.-Vol. 23.-P. 341 -349.

170. Interet de la fixation externe dans les fractures du quart proximal du tibia / Bonnevialle P., Fouque E., Cariven P. et al. // Rev. Chir. Orthop. 1997. -Vol. 83.-№7.-P. 602-612.

171. Jatskevych J. The bone's fracture treatment using the Ilizarov's apparatus in urgent traumatology / J.Jatskevych, O.Nykolyshyn // Chir. narz. ruchu orthop. pol. 1994. - Vol. LIX, Supl. 2. - P. 138 - 140.

172. Juan J.A. Biomechanical consequences of callus development in Hoffman, Wagner, Orthofix and Ilizarov external fixators / J.A.Juan // J. Biomech. 1992. - № 25(9). - P. 925 - 1006.

173. Kaessman H.J. Die Bedeutung einer heilsamen Unruhe im Bruchspalt fur die Fracturheilung. Tine absolut stabile Osteosynthese darf nicht erzwungen werden / H.J.Kaessman, J.C.Gertner, H.J.Strotmann // Aktuel. Traumatol. 1987. - 17. - 1. -P. 9 -15.

174. Kenwright J. Controlled mechanical Stimulation in the treatment of tibial fractures / J.Kenwright, A.E.Goodship // Clin. Orthop. 1989. - № 241, Apr. - P.36 -47.

175. Klotzer K. Ergebnisse der konserwatiwen Behandlung von Unterschenkelfrakturen mit kurzem Gipsferband / K.Klotzer, B.Bodeling, A.Lingren // Beitr. Orthoped. Traumatol. 1986. - № 11. - S. 525 - 530.

176. Kummer F.J. Biomechanics of the Ilizarov External Fixator / F.J.Kummer // Bull. Hosp. Jt. Dis. 1989. - Vol. 49.- № 2 - P. 140 -147.

177. Langenberg R. Ergebnisse nach operativer Behandlung von Tibialfrakturen / R.Langenberg, A.Langenberg // Beitr. Orthoped.

178. Traumatol. 1987. - 34. - 5. - S. 249 - 254.135

179. Latta L. The rationale of functional bracing of fractures / L.Latta, A.Sarmiento, R.R.Tarr // Clin. Orthop. 1980. -Vol. 146. - P. 28 -36.

180. Manual on the AO/ASIF tubular external fixator / G.Hierholzer, T.Ruedi, M.Allgower. Berlin; Heidelberg; New York; Tokyo: Springer, 1985.-325 p.

181. Marchewka J. Rola usprawnienia lecznicznego w caloksztalcie lezcenia zlaman osteosyntesa / J.Marchewka, R.Granowsky // Chir. narz. ruchu orthop. pol. 1994. - Vol. LIX, Supl. 1. - P. 66 - 68.

182. Melkebeek J.V. Use of the Ilizarov system in the treatment of long bone shaft fractures / J.V.Melkebeek // Chir. narz. ruchu orthop. pol. 1994. - Vol. LIX, Supl. 2. - P. 141 - 142.

183. Mennen U. Tibia-en Fibula-Fracturen / U.Mennen, R.P.Grabe // S. Afr. Med. J. 1980. - 57. - 9. - P.320 -324.

184. Merloz P. Anatomical aspects of the transfixion of limb: safe zones of the thigh and the leg / P.Merloz, C.Faure, J.E.Robb // Externe und interne Fixateursysteme. Berlin, 1995. - P. 22 - 24.

185. Miiller M.E. Manual for externel Fixation / M.E.Miiller, M.Allgower, R.Schneider, H.Willenger. Switzerland: AO/ASIF, 1996. - P. 750.

186. Open tibial fractures treated by anterior half-pin frame fixation / P.H.Steinfield, NJ.Cobelli, A.H.Sadler et al. // Clin. Orthop. 1988. -№228. -P. 208-214.

187. O'Sullivan M. The effects of fixation on fractures healing / M.O'Sullivan, E.Y.S.Chao,.P.J.Kelly // J. Bone Jt. Surg. 1989. - Vol. 711. A, № 2. P. 306 -310.

188. Paul M.A. Vascular injury from external fixation: case report / M.A.Paul // J. Trauma. 1992. - Dec. - Vol. 33, № 6. - P. 917 - 920.

189. Pavolini B. The Ilizarov fixator in trauma: 10-year experience /

190. B.Pavolini, M.Maritato // J. Orthop. Sci., 2000, Jan. 5(2). - P. 108 - 113.

191. Perren S.M. The concept of interfragmentary stain / S.M.Perren, J.Cordey // Uhthoff H.K., Stahl E. (eds) Current concepts of internal fixation of fractures. Berlin; Heidelberg; New-York: Springer. - 1980. - P. 63 -77.

192. Pfiser U. Biomechanische und hystologische Untersuchungen nach Marknagelung der Tibia / U.Pfiser // Fortschr. Med. 1983. - Bd. 101(37). -S. 1652-1659.

193. Pipino F. External versus internal osteosynthesis: current conception about diaphysis fracture therapy / F.Pipino // Chir. narz. ruchu orthop. pol. -1994. Vol. LIX, Supl.2. - P. 108 - 110.

194. Plate Fixation of open Fractures of the Tibial Injury / R.P.Clifford, J.K.Webb, C.G.Beauchamp et al. // J. Bone Jt. Surg. 1988. - Vol. 70B. - 4. -P. 644-648.

195. Pope M.H. Desighn considerations in External Fixation / M.H.Pope, M.Evans 1982. - New-York. - P. 109 - 135.

196. Prediction of the Healing Potential of closed Adult Tibial Shaft Fractures by Bone Scienigraphy / O.O.A.Oni, A.Craebe, M.Pearse et al. // Clin. Orthop. 1989. - № 245. - P. 239 - 245.

197. Riemer, B. Intramedullari nailinq of the tibia. In /The S cains and Practice of intramedullary nailing // Baltimor: Williams&Wilkins, 1996. P. 241-263/

198. Rodriques Merchan, E. Compression platinq versus hackental nailinq in closed tibial shaft fractures failinq nonoperative reduction / E. Rodriques - Merchan // J. Orthop. Trauma, 1995.-9(3).-P. 194-197.

199. Raschke M. Combination of the Ilizarov ring fixator with the unilateral AO tube fixator clinical experience with the hybrid system / M.Raschke // Unfallchirurg. -1995. Vol. 98(12). - P. 627 - 632.

200. Raschke M. Nonunion of the tibia following intramedullary nailing treated by Ilizarov hybrid fixation / M.Raschke // J. Orthop. Trauma. -1998. -Feb.-Vol. 12, №2.-P. 138-141.

201. Roesgen M. Zuggurtungsosteosynthese eine komplilationstrachtige Methode der operativen Knochenbruch-behandlung / M.Roesgen, G.Koch // Actual. Traumatol. - 1987. - 17. - 3. - S. 120 - 123.

202. Rommens P. Internal Stabilisation after External Fixation of Fractures of Tibial Shaft: Sence or Nonsence / P.Rommens, P.Broos, J.A.Grumer et al. // Injury. 1988. - 19. - 6. - P. 432 - 435.

203. Rommens P. Ten years of experience with the operative management of Tibial Shaft Fractures / P.Rommens // J. Trauma. 1987. - № 27. - P. 917-927.

204. Rubka V. Errors and Complications External Skeletal Fixation / V.Rubka, M.Richter // Minerva Orthop. 1989. - 40. - 8. - P. 441 - 442.

205. Sarmiento A. Closed functional treatment of fractures / A.Sarmiento, L.Latta. New-York, 1981.-248 p.

206. Schmidt A. Fractures of the Tibia treated by Flesible External Fixation / A.Schmidt, C.H.Rorabeck // Clean. Orthop. reat. Res. 1983. - № 178. -P. 162- 172.

207. Sedlin E.D. The lottes nail in the closed treatment of tibia fractures / E.D.Sedlin, D.T.Litner // Clin. Orthop. 1988. - № 192. -P.185 -.192.

208. Seligson D. Concepts in external fixation / D.Seligson, M.Pope. -New York, 1982. 256p.

209. Shtarker H. Treatment of open tibial fractures with primary suture and Ilizarov fixation / H.Shtarker // Clin. Orthop. 1997. - № 335(2). -P. 268 - 274.

210. Tarr R.S. The mechanics and biology of intramedullary fracture fixation / R.S.Tarr, D.A.Wiss // Clin. Orthop. 1986. -Vol. 212. -P. 10-17.

211. Terjesen T. Bone Healing after Metal Plate Fixation and External Fixation of the Osteomised Baddit Tibia / T.Terjesen // Acta. Orthop. Scand. 1984. - Vol. 55. - P. 69 - 77.

212. Terjesen T. Bone atrophy after plate fixation / T.Terjesen, A.Nordby, V.Arnulf// Acta. Orthop. Scand. 1985. - Vol. 56. - P. 416 - 418.

213. The application of circular external fixator for closure of tibial bone defects and the treatment of tibia pseudoarthrosis / M.Basbozkurt, S.Atesalp, V.Kidermir et al. // External Fixatoerler. Istanbul, 1995. - P. 141 - 146.

214. The effect of rigidity of fracture healing in external fixation / E.G.S.Chao, H.T.Aro, D.G.Lewallen et al. // Clin. Orthop. 1989. - Apr., №241.-P. 25-35.

215. Tibial Shaft Fractures treated with Functional Braces. Experience with 780 Fractures / A.Sarmiento, L.M.Gersten, P.A.Sobol et al. // J. Bone Jt. Surg. 1989. - № 7IB. - P. 603 - 609.

216. Uhthoff H.K. The role of rigidity in fracture fixation. An overview / H.K.Uhthoff, M.A.Finnegan // Arch. Orthop. Traum. Surg. 1994. - Vol. 102.-P. 163-171.

217. Vidal J. External Fixation yesterday, today and tomorrow / J.Vidal // Clin. Orthop. reat. Res. 1983. - № 180. - P. 7 - 14.