Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комбинированный криохирургический метод лечения доброкачественных заболеваний шейки матки

На правах рукописи

ВАГАНОВА Светлана Евгеньевна

КОМБИНИРОВАННЫЙ КРИОХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ

14.00.01 — Акушерство и гинекология

Автореферат на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

и^1ЬЭ2ЭЗ

Иваново 2007

003159293

Работа выполнена в Государственном Образовательном учреждении высшего профессионального образования «/1 иже городская государственная медицинская академия Федерального агентства но здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководителя:

доктор медицинских наук, профессор КАЧАЛИНА Татьяна Симоновна

доктор Медицинских наук КОЧЕНОВ Владимир Иванович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор 1'ОГОВСКАЯ Светлана Ивановна

доктор медицинских наук, профессор БОГАТОВА Ирина Константиновна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_» октября 2007 года в «___» часов на

заседании диссертационного совета К208.028.01 при ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.И. Го род ков а Федерального агентства но высокотехнологичной медицинской помощи» (15373 1, г. Иваново, ул. Победы, 20).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ФГУ «Ивановский I !ИИ материнства и детства им. В.Н. Город кова Р о с л; е д те х т ю лог и й »

Автореферат разослан 24 сентября 2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совела,

кандидат медицинских наук ПАНОВА И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Разработка и внедрение новых методов лечения доброкачественных заболеваний шейки матки остается одной из важнейших проблем современной гинекологии

Актуальность вопроса обусловлена широкой

распространенностью этой патологии, которая встречается по данным В Н Прилепской (2002) у 10-15% женщин репродуктивного возраста

Кроме того, известно, что доброкачественные процессы могут предшествовать злокачественным новообразованиям шейки матки, заболеваемость которыми в настоящее время согласно исследованиям В И Краснопольского (1997) и ВН Прилепской (2002) не имеет тенденции к снижению Так, по данным статистики в России РШМ занимает пятое место в общей структуре онкологической патологии у женщин, составляя 12%, и второе - среди органов репродуктивной системы (Кулаков В И , Аполихина И А , Прилепская В Н , Гус А И , Сухих Г Т , 2005, Зражевская С Г , Максимова А Б , Близнюк Е А , 2007)

Деструктивные (радикальные) методы воздействия используются в настоящее время по строгим показаниям и применяются при лечении следующих доброкачественных заболеваний шейки матки (Рудакова Е Б , 2004, Айламазян Э К , 2006, Мелехова Н Ю, Иванян А Н, Овсянкина Н JI, 2007, Семиошина О Е , Озолиня JIА , 2007)

- хронические экзо - и эндоцервициты, не поддающиеся консервативной терапии,

- эктопия, сочетающаяся с нарушениями эпителиально-стромальных взаимоотношений (эктропион), с хроническими воспалительными заболеваниями нижнего отдела генитального тракта;

- лейкоплакия,

- кондиломы,

- эндометриоз шейки матки,

- CIN I-II степени

Одним из приоритетных направлений в лечении доброкачественных заболеваний шейки матки является

использование сверхнизких температур (Низов В Н., 1989, Сидорова ИС, Ботвин МА, Гуриев ТГ., Лиознянская ТВ, 1990, Волошина НН, 1998, Мокринская Е.А, Бирюков АВ, 1998, Слепченко ЕС, 1999, Коченов В И, 2000, Дамиров ММ, Микаберидзе Н И , 2003)

В связи с тем, что традиционное криовмешательство имеет ряд существенных недостатков (отсутствие дифференцированного подхода к отдельным участкам ткани, частое несоответствие симметричной формы аппликаторов размерам и форме патологического очага), актуальна разработка новой тактики использования сверхнизких температур

Что касается описанных в литературе методик лечения остроконечных кондилом криоорошение, воздействие тампоном или криозондом (Папий НА, 1999, Дамиров ММ, Микаберидзе НИ, 2003), то следует отметить неуправляемое замораживание с захватом здоровых тканей и образованием пузырей, когда ростковая зона патологических образований практически не затрагивается, т к температура внутри пораженной ткани редко опускается ниже --20°С (Коченов В И , 2000, Шафранов В В , 2003)

В связи с вышеизложенным встаёт вопрос о поиске новых криогенных методик лечения различных новообразований шейки матки Мы полагаем, что в решении данной проблемы основную роль играет разработка универсального криоинструментария

Цель работы

Цель работы повысить эффективность лечения доброкачественных заболеваний шейки матки с помощью новых методик использования сверхнизких температур

Задачи исследования

1 Изучить влияние сверхнизких температур на показатели местного иммунитета у пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки

2 Разработать методику комбинированной криохирургии для лечения неопухолевых процессов шейки матки

3 Усовершенствовать инструментарий для криокомпрессионной методики воздействия на различные новообразования шейки матки

4 Провести сравнительный анализ результатов лечения больных с доброкачественными заболеваниями шейки матки после применения комбинированного криохирургического метода, а также усовершенствованных захватов, и традиционного способа использования сверхнизких температур

Научная новизна

1 Впервые установлено положительное влияние сверхнизких температур на состояние локального иммунитета у пациенток с неопухолевыми процессами шейки матки (уровень миелопероксидазы нейтрофилов достоверно снижается со 109,4±26,4 нг/мл до 23,8±19,6 нг/мл - р<0,05), что является патогенетическим обоснованием выбора криогенного метода для лечения доброкачественных заболеваний шейки матки при наличии показаний к хирургическому вмешательству

2 Впервые предложена новая криохирургическая тактика лечения доброкачественных заболеваний шейки матки, позволяющая повысить эффективность лечения и улучшить отдаленные результаты хирургического воздействия

Практическая значимость

1 Усовершенствован инструментарий для криокомпрессионной методики лечения различных новообразований шейки матки (патент РФ № 36078 от 27 02 2004).

2 Разработан метод комбинированной криохирургии доброкачественных заболеваний шейки матки (патент РФ № 2291673 от 20 01 2007)

Положения, выносимые на защиту

1 Применение комбинированного криогенного лечения неопухолевых процессов шейки матки и криокомпрессионной методики удаления остроконечных кондилом с использованием оригинальных захватов обеспечивает сокращение сроков эпителизации, повышение процента излеченных больных после одного сеанса криовоздействия и снижение частоты рецидивов

2 В основе эффективности комбинированного использования сверхнизких температур лежит дифференцированное криовоздействие в зависимости от глубины патологических изменений, а также положительное влияние холодового фактора на состояние локального иммунитета

Реализация результатов исследования

Разработанные методы использования сверхнизких температур для лечения доброкачественных заболеваний шейки матки внедрены в практику врачей МЛПУ «Родильный дом № 1», МЛПУ «Родильный дом № 4», МЛПУ «Городская больница № 33», МЛПУ «Женская консультация № 1» г Н. Новгорода.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии, оперативной хирургии и топографической анатомии Государственного образовательного

учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на 1-й, И-й и Ш-й Международных научно-практических конференциях «Новое в практической медицинской криологии» (Москва, 2004, 2005 и 2006)

Материалы диссертации представлены на I Российском Конгрессе «Генитальные инфекции и патология шейки матки (Москва, 2004), на Международном конгрессе «Криомедицина -2004» (Япония, 2004), на XIII Всемирном Конгрессе Международного общества криологов (Греция, 2005), на Всероссийской выставке научно-технического творчества молодежи при поддержке правительства РФ, правительства Москвы, Совета ректоров вузов Москвы и Московской области (Москва, 2005)

Итоги работы также доложены на заседании сотрудников ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава».

Личное участие автора

Автор принимал непосредственное участие в разработке новой методики комбинированного использования сверхнизких температур в лечении неопухолевых заболеваний шейки матки и внедрении данного метода в практику врачей лечебно-профилактических учреждений, а также в создании оригинальных захватов для криодеструкции различных новообразований (патент РФ № 36078 от 27 02 2004, патент РФ № 2291673 от 20 01 2007)

Автором самостоятельно проводился набор материала по теме диссертации, выполнена систематизация и компьютерная обработка полученных результатов

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы

Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц и 11 рисунков Указатель литературы состоит из 282 источников, из них 194 на русском, 88 - на иностранных языках

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе лаборатории медицинской криологии кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии НГМА и МЛПУ «Женская консультация № 1» г Нижнего Новгорода за период с 2003 по 2007 год.

Всего под нашим наблюдением находилось 290 женщин в возрасте от 19 до 48 лет, из них 131 - с эктопией, 18 - с лейкоплакией, 9 - с эндометриозом шейки матки, 22 - с дисплазией III ст , 50 — с хроническим экзоцервицитом, 60 - с кондиломами шейки матки

Слепым рандомизированным методом пациентки были разделены на две группы

Первую группу (основную) составили 235 человек с доброкачественными заболеваниями шейки матки, которым проводилось комбинированное криохирургическое воздействие с использованием специальной аппаратуры и усовершенствованных захватов

Вторая группа (контрольная) была представлена 55 женщинами с доброкачественными заболеваниями шейки матки, пролеченными по традиционной методике

От каждой женщины было получено согласие на обследование и лечение

Общее клиническое обследование больных заключалось в тщательном изучении анамнеза, менструальной и детородной функций, симптомов заболевания, характера сопутствующей патологии

Гинекологическое обследование проводили по общепринятой методике, при этом обращали внимание на состояние слизистой вульвы и влагалища, оценивали размер, форму шейки матки и состояние эпителиального покрова экзоцервикса

Всем женщинам на базе лаборатории МЛПУ «Женская консультация № 1» города Нижнего Новгорода проводили бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого влагалища и отделяемого из цервикального канала

Пациентки, имеющие патологическое состояние микроценоза влагалища (согласно классификации Е Ф. Кира, Ю В Цвелёва, 1998), обследовались на ИППП методом ПЦР и ИФА Забор и исследование полученного материала производился на базе поликлиники завода «Нител» города Нижнего Новгорода

У всех больных брали материал с шейки матки с помощью специальных нейлоновых щеточек («Cervix-Brush») для цитологического исследования, которое проводилось по общепринятой методике в паталогоанатомическом отделении городской больницы № 40 города Нижнего Новгорода Окраска мазков осуществлялась по методу Романовского-Гимза Классификация цитологических результатов исследования проводилась по Папаникалау (включала 5 классов)

Обследуемым женщинам производилась простая и расширенная кольпоскопия При констатации доброкачественных

кольпоскопических проявлений диагностические мероприятия завершались (использовалась Международная кольпоскопическая терминология, обновленная Международной ассоциацией по патологии шейки матки и кольпоскопии в Барселоне в 2003 году)

Анормальные или неудовлетворительные кольпоскопические картины являлись показанием к биопсии шейки матки

Биоптаты оценивались на кафедре патологической анатомии человека НГМД

Группы оказались сравнимыми по основным сведениям анамнеза, характеру предъявляемых жалоб, особенностям менструальной и репродуктивной функций, структуре сопутствующей гинекологической патологии, данным комплексной лабораторной диагностики ИППП

Иммунологические исследования проводились на базе лаборатории иммунологии ГУ НИИ детской гастроэнтерологии города Нижнего Новгорода

Для определения концентрации интерлейкина-6 в цервикальной слизи твердофазным иммуноферментным методом использовался набор реагентов ProCon IL-6 ООО «Протеиновый контур» г Санкт- Петербург

Определение уровня миелопероксидазы в нейтрофильных гранулоцитах вагинального секрета проводили методом Kazuo Suzuki (основан на реакции взаимодействия МПО с субстратной смесью -O-dianisidine с 33% Н202) и измеряли в нг/мл

Показатели МПО и ИЛ-6 определялись до лечения, через 1 неделю и через 3 недели после лечения

Срок наблюдения за пациентками составил от двух до четырех

лет

Статистическая обработка материалов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6,0 и Microsoft Excel

Результаты работы

В собственных исследованиях основной нозологической формой оказалась эктопия шейки матки (45,2%), что совпадает с литературными сведениями Так, по данным Е Б Рудаковой (2003) эта патология встречается у 38% женщин, в том числе у 49,2% гинекологических больных

Следует отметить, что криохирургическое вмешательство проводилось пациенткам с эктопией при наличии хронических воспалительных процессов, не поддающихся медикаментозному лечению, а также при эктропионе

Второе место в нашем наблюдении поделили хронические экзоцервициты (у 17,2% больных) и остроконечные кондиломы шейки матки (также у 17,2% женщин)

Женщины с лейкоплакией шейки матки составили среди обследованных больных 6,2%, что сопоставимо с литературными сведениями Так, частота лейкоплакий по данным М Ю Новиковой (1995) в структуре заболеваний шейки матки составляет в среднем 5,2%

Известно, что своевременная диагностика и адекватное лечение этой патологии являются профилактикой онкологических заболеваний шейки матки, так как злокачественная трансформация многослойного плоского эпителия у больных с лейкоплакией шейки матки по данным литературы наблюдается в 31,6% случаев (Айламазян Э К, 2006)

Средний возраст наступления тепагсЬе в группах наблюдения равнялся 14,2±0,5 года и был выше по сравнению с популяционными среднестатистическими данными (средний возраст появления регул у женщин в России составляет 12,5±0,1 года), что подтверждает мнение авторов о роли эндокринного фактора в патогенезе заболеваний шейки матки (Прилепская ВН, Фокина ТА, 1990, Голубкова О В , 2003)

Среди наблюдаемых рожавшие составляли большинство -88,3% (259 женщин)

Обращает на себя внимание частое сочетание доброкачественных заболеваний шейки матки с другой патологией гениталий Так, у 43,4% пациенток основной группы и у 38,2% обследованных контрольной группы встречались сопутствующие заболевания женских половых органов Причем среди них преобладали хронические воспалительные заболевания (у 32,4%) и нарушения менструального цикла (у 30,7%)

Частое сочетание доброкачественной патологии шейки матки с нарушениями менструального цикла подтверждает мнение В Н Прилепской, Т А Фокиной (1990) и О В Голубковой (2003) о важной роли гормонального гомеостаза в этиопатогенезе неопухолевых заболеваний шейки матки

Среди обследованных женщин — у 91 (31,4%) патология шейки матки рецидивировала после различных методов воздействия у 57 (62,6%) пациенток ранее использовался электрохирургический метод

лечения, у 24 (26,4%) - химическая коагуляция, у 10 (11,0%) -лазерно-хирургическое лечение.

У всех женщин производилось бактериоскопическое исследование влагалищного содержимого и бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала и содержимого влагалища

При бактериоскопии состояние влагалища было оценено как нормальное у 27 (9,3%) пациенток, бактериальный вагиноз диагностирован - у 18 (6,2%), кольпит различной этиологии - у 245 (84,5%)

Бактериологическое исследование помогало определять родовую и видовую принадлежность микроорганизмов, а также чувствительность выявленной флоры к антибиотикам При этом у 32 (11,0%) пациенток была выявлена Mycoplasma hominis, у 57 (19,7%) -Ureaplasma urealiticum Mycoplasma hominis и Ureaplasma ureahticum определялись в отделяемом из цервикального канала в количестве 10-106 КОЕ/мл

213 (86,9%) женщин, имеющих патологическое состояние микроценоза влагалища, прошли обследование на ИППП методом ПЦР (70,2% пациенток - из I группы и 80,0% - из II группы)

В собственных исследованиях выявляемость ИППП методом ПЦР у больных с доброкачественной патологией шейки матки составила 96,7%

В нашем наблюдении при неопухолевых заболеваниях шейки матки чаще всего определялись микробные ассоциации и в основной, и в контрольной группе, - у 203 (70,0%) обследованных Моноинфекция встречалась у 42 (14,5%) пациенток

Наиболее часто в микробных ассоциациях у женщин с патологией шейки матки был обнаружен вирус папилломы человека (ВПЧ) - у 141 (48,6%) пациентки у 92 (31,7%) - вирус «низкого» онкогенного риска, у 42 (14,5%) - вирус «высокого» онкогенного риска, у 7 (2,4%) — сочетание ВПЧ «высокого» и «низкого» онкогенного риска, что подтверждает лидирующую роль ВПЧ в развитии заболеваний шейки матки Полученные результаты сопоставимы с данными литературы (Козаченко В П, 1999, Гамалеева Т О , 2000, Голубкова О В , 2003, Киселев В И, 2007, Ковчур П И , Гуменюк Е Г , Сазонова JIН , 2007)

Следует отметить, что в собственных исследованиях у нерожавших женщин генитальная инфекция была диагностирована в 100% случаев

При наличии остроконечных кондилом процент выявляемости инфекций, передаваемых половым путем, также составил 100% Особо необходимо отметить, что ВПЧ при остроконечных кондиломах диагностировался у 49 (98,0%) пациенток у 34 (68,0%) -вирус «низкого» онкогенного риска, у 8 (16,0%) - вирус «высокого» онкогенного риска и у 7 (14,0%) - сочетание ВПЧ «высокого» и «низкого» онкогенного риска) Полученные в процессе собственных наблюдений результаты коррелируют с данными В И. Киселева (2007)

Так как известно, что недостаточная эффективность криохирургического лечения в 32,7% случаев обусловлена неадекватным лечением сопутствующей половой инфекции (Лубенкова HB, 1999), криохирургическое воздействие нами осуществлялось только после предварительной этиотропной терапии местного воспалительного процесса до нормализации биоценоза влагалища

Каждой пациентке с патологией шейки матки проводились простая и расширенная кольпоскопия, а также осуществлялся забор материала с шейки матки для онкоцитологического исследования

Необходимо отметить, что при цитологическом исследовании чаще всего определялись мазки II класса (с изменением морфологии клеточных элементов, обусловленным воспалительным процессом во влагалище и на шейке матки) - у 182 (62,8%) женщин Мазки I класса (нормальная цитологическая картина) были зафиксированы у 96 (33,1%) обследованных, мазки III класса (с наличием единичных клеток с аномалиями цитоплазмы и ядер) - у 12 (4,1%) Мазки IV и V классов у больных не встречались

При кольпоскопии признаки воспаления отмечались также более чем у половины обследованных (167 женщин) - у 57,9% пациенток I группы и у 56,4% II группы

Следует подчеркнуть, что на современном этапе наибольший интерес вызывает изучение субклинической ВПЧ-инфекции -макроскопически невидимых поражений шейки матки В нашем наблюдении у ВПЧ-инфицированных пациенток кольпоскопическим методом плоские кондиломы были обнаружены в 50,0% случаев (у 5

женщин из 10) В остальных случаях имела место анормальная кольпоскопическая картина пунктация, мозаика и ацето-белый эпителий.

У 96 (36,2%) больных с наличием анормальных или неудовлетворительных кольпоскопических картин при расширенной кольпоскопии осуществлялась биопсия шейки матки

Необходимо отметить, что среди женщин с атипическими кольпоскопическими картинами преобладали пациентки, ранее пролеченные с помощью других методов Так, из 54 обследованных больных с анормальными кольпоскопическими картинами 30 (55,6%) подвергались различным методам воздействия на патологические процессы шейки матки у 27 (90,0%) пациенток использовался электрохирургический метод лечения, у 2 (6,7%) — химическая коагуляция, у 1 (3,3%) - лазерно-хирургическое лечение

Из 235 женщин основной группы с патологией шейки матки биопсия была взята у 35,7%, из 55 обследованных контрольной группы - у 21,8%

Следует отметить, что среди пациенток, у которых были показания к морфологической верификации диагноза, в 52,1% случаев имел место хронический экзоцервицит, что согласуется с результатами исследования И А Аполихиной (1999) и Е Б Рудаковой (2003) Известно, что длительно существующие воспалительные процессы шейки матки при кольпоскопии симулируют процессы клеточного атипизма (гиперкератоз, акантоз, полиморфизм ядер и клеток, снижение или отсутствие гликогена в клеточных элементах) При нарастании агрессивности антигенного воздействия на слизистую оболочку шейки матки у больных с хроническим экзоцервицитом прогрессируют деструктивные изменения эпителиоцитов (Гамалеева Т О , 2000)

В целях более глубокого изучения этиопатогенетических механизмов лечебного воздействия сверхнизких температур при патологии шейки матки нами было проанализировано состояние местных иммунных механизмов защиты

Известно, что степень иммунных нарушений коррелирует с распространенностью и тяжестью поражения, а также длительностью заболевания (Коптелова Н.В , 1992; Козаченко В П, Бычков В И, 1994, Манухин ИБ, 1994, Коханевич ЕВ, 1998, Маянская ИВ, 2005)

В доступной нам литературе мы не обнаружили сведений о влиянии сверхнизких температур на показатели местного иммунитета

Наглядное представление о локальном иммунитете можно составить, оценив показатели провоспалительного цитокина -интерлейкина-6 (ИЛ-6), содержащегося в цервикальной слизи, а также уровни миелопероксидазы вагинальных нейтрофилов (МПО)

Всего исследование местного иммунитета проведено у 65 женщин - у 55 пациенток с эктопией шейки матки, у 10 - с неизменённой шейкой матки

Средний показатель ИЛ-6 у пациенток с патологией шейки матки был равен 345,9±92,3 пкг/мл, средний уровень МПО -105,9±22,7 нг/мл

Нами установлено, что исходные данные ИЛ-6 и МПО у женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки были выше в сравнении с аналогичными показателями у здоровых в 3-5 раз (р<0,01)

35 больных были пролечены с помощью криовоздействия (20 из них - прошли лечение путем комбинированного криохирургического метода, 15 - традиционного криовмешательства) Мы установили, что достоверных различий между этими группами по динамике изменения показателей локального иммунитета в процессе лечения выявлено не было (р>0,05), так как в обоих способах основным фактором воздействия являлись сверхнизкие температуры

В связи с вышеизложенным, мы сочли целесообразным провести сравнительный анализ влияния на показатели местного иммунитета криохирургического метода (35 женщин) и диатермоэлектрокоагуляции (20 пациенток), как одного из распространенных способов радикального лечения

доброкачественной патологии шейки матки

Показатели ИЛ-6 и МПО оценивались до лечения, через 1 неделю и через 3 недели после хирургического вмешательства

Наше исследование показало, что по сравнению с исходными цифрами через 3 недели после криохирургического лечения концентрация ИЛ-6 имела наклонность к снижению (с 376,6±64,4 пкг/мл до 203,9±67,6 пкг/мл), а после ДЭК уровень ИЛ-6 повышался (с 304,1±48,6 пкг/мл до 608,4±99,1 пкг/мл)

Это, по-видимому, может быть объяснено тем, что у пациенток при воздействии высокочастотного тока фазы повреждения и некроза более длительные и имеется «субстрат» для активной деятельности ИЛ-6

Что касается концентрации МПО в вагинальных нейтрофилах, то по сравнению с первоначальными показателями через 3 недели после криодеструкции она достоверно снизилась со 109,4±26,4 до 23,8±19,6 нг/мл (р<0,05), а после ДЭК - достоверно повысилась с 92,5±15,3 нг/мл до 286,8±22,4 нг/мл (р<0,05)

Так как миелопероксидаза секретируется нейтрофилами, которые первыми попадают в очаг воспаления, уменьшение содержания фермента в зоне воздействия свидетельствует, по-видимому, о затихании воспалительного процесса Очевидно, что репаративные процессы после криовоздействия начинаются раньше

Особо следует отметить, что через 3 недели от времени хирургического воздействия нормализации средних показателей локального иммунитета не произошло ни в той, ни в другой группе, что может быть связано с хронизацией патологического процесса на шейке матки с одной стороны и с дополнительной антигенной стимуляцией при использовании сверхнизких температур - с другой Однако концентрация ИЛ-6 через 3 недели пришла к норме у 16 (45,7%) женщин после криодеструкции и лишь у 1 (5,0%) после ДЭК (р<0,05) Что касается МПО вагинальных нейтрофилов, то концентрация фермента нормализовалась через 3 недели у 27 (77,1%) пациенток после криовоздействия и только у 2 (10,0%) после ДЭК (р<0,01)

Таким образом, проведенное исследование выявило выраженную положительную динамику изменения показателей локального иммунитета в ответ на криовоздействие

Следует отметить, что методика комбинированного использования сверхнизких температур при лечении доброкачественной патологии шейки матки использовалась впервые (патент РФ № 2291673 от 20 01 2007)

Эффективность комбинированного метода криохирургии при доброкачественных заболеваниях шейки матки мы оценивали по следующим критериям

- сроки завершения эпителизации и ее полноценность,

- данные цитологического исследования,

- изменение показателей бактериоскопического исследования,

- частота рецидивов

Контрольное кольпоскопическое исследование после хирургической манипуляции проводилось через 3, 5 и 8 недель

Оказалось, что к концу 3 недели у 60,5% пациенток после комбинированного криовоздействия репаративный процесс заканчивался, в то время как у больных, пролеченных традиционным методом, он имел место в 26,6% случаев (р<0,01) Через 5 недель завершение процесса эпителизации констатировано у большинства обследованных I группы (96,7%) и у 60% женщин II группы (р<0,0001), через 8 недель - у 97,1% и у 73,3% соответственно (р<0,01)

Очевидно, что у пациенток I группы процесс эпителизации происходил быстрее и составил 27,5±0,6 дня, у женщин II группы -39,7±2,7 дня (в 1,4 раза-р<0,001)

У всех пациенток I группы (2,9%) с незавершенным процессом эпителизации при лабораторной диагностике до лечения определялся ассоциативный характер патогенной флоры, причём, у 100% - вирус папилломы человека

У женщин II группы (26,7%) с неудовлетворительным результатом лечения исходно в 25,0% случаях диагностировалась моноинфекция и в 75,0% — вьивлялся ассоциативный характер патогенной флоры При этом вирус папилломы человека определялся у 50,0% пациенток

Результаты цитологического исследования, проведенного через 8 недель, показали, что нормальная цитологическая картина фиксировалась у 97,1% больных основной группы и у 90,0% контрольной группы У остальных женщин были отмечены признаки воспалительного процесса - у всех этих больных эпителизация через 8 недель была неполной

Мы сочли целесообразным также сравнить показатели бактериоскопического исследования в группах после комбинированного и традиционного криовмешательства через 3 недели и через 8 недель

Через 3 недели содержание лейкоцитов в мазке было достоверно более высоким у пациенток после традиционного криовмешательства (р<0,0001) - это можно объяснить тем, что у больных II группы крионекротическая фаза длилась значительно дольше, и в момент

бактериоскопического исследования у этих пациенток на месте холодового воздействия имелись некротические массы, инфильтрированные большим количеством лейкоцитов, что совпадает с литературными данными (Дамиров М М, Микаберидзе Н И , 2003)

Через 8 недель у большинства больных обеих групп репаративный процесс на месте хирургического вмешательства завершался, что приводило к снижению количества лейкоцитов в исследуемом материале Однако у 7 (2,9%) женщин с незавершенным процессом эпителизации при бактериоскопии фиксировался воспалительный процесс Исходно у этих пациенток различными лабораторными методами определялся ассоциативный характер патогенной флоры (у 100% - вирус папилломы человека, у 57,1% -микоплазменная инфекция, у 42,9% - хламидии)

Таким образом, данные контрольного бактериоскопического и онкоцигологического обследования женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки подтвердили мнение авторов (Бохман Я.В , Лютра У К, 1991, Манухин И Б , 1991, Мавров И И, Жигулин В А, Шабалин АР, 1997, Козаченко ВП, 1999, Волков В.Г , Кузина Е В , 2001, Кисина В И , Михалко О Е , Мерзабекова М А , Полищук Н А , 2001, Ковчур П.И , Гуменюк Е Г , Сазонова Л Н, 2007) о важнейшем значении инфекционного фактора в поддержании патологического процесса на шейке матки

Наши исследования показали, что излечение после одного сеанса комбинированного криовоздействия составило 97,1%, традиционной методики - 73,3% (р<0,01), положительный эффект при лечении эктопий как самой распространенной патологии в группах наблюдения достигал 95,6% и 64,7% соответственно 0X0,01)

Можно отметить также достаточно высокий процент излеченных больных с лейкоплакией шейки матки после комбинированной криохирургии По нашим данным он составил 93,8%, что значительно выше результатов, указанных в литературных источниках (Кондратьева Е.А, 2004) Как уже отмечалось выше, успешное лечение лейкоплакии является важным этапом профилактики онкопатологии шейки матки (Айламазян Э К , 2006)

Для улучшения репаративных процессов после криодеструкции больным назначались оральные контрацептивы

Наблюдение за пациентками, пролеченными с помощью комбинированного криовоздействия и традиционной методики, велось в течение 3-4 лет. Контрольное цитологическое и кольпоскопическое исследование проводилось через 3, 6 и 12 месяцев в течение первого года, затем один раз в б месяцев

Мы установили, что среди женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки после комбинированного криовоздействия за указанный период рецидивов не было

У пациенток, пролеченных с помощью традиционной криохирургии, рецидивы возникли в 3 (10,0%) случаях в течение первых 2 лет, что достоверно выше по сравнению с основной группой наблюдения (р<0,01)

При длительном наблюдении за пациентками нами не выявлено таких осложнений, как имплантационный эндометриоз, рубцовые изменения шейки матки Отсутствие этих осложнений позволяет расценивать криохирургию как метод выбора при лечении доброкачественных заболеваний шейки матки у нерожавших женщин в случае показаний к деструктивному воздействию, что согласуется с данными литературы (Назарова О Н, 2000, Иванян А Н, 2002, Дамиров М М , Микаберидзе Н И, 2003)

Одной из задач нашего исследования был сравнительный анализ результатов лечения больных с остроконечными кондиломами шейки матки после применения усовершенствованных захватов и традиционного способа использования сверхнизких температур

Целью любого метода деструкции является повышение эффективности удаления экзофитных кондилом, а не элиминация возбудителя (Башмакова М А , Савичева А М , 1999) Мы полагали, что для решения данной задачи нам поможет разработка нового криоинструментария

Всего под нашим наблюдением находились 50 женщин с остроконечными кондиломами

При криокомпрессионной методике лечения остроконечных кондилом шейки матки в основной группе наблюдения (I) - 25 женщин — впервые использовалась усовершенствованные нами захваты (патент РФ № 36078 от 27 02 2004)

Контрольная группа (И) - 25 пациенток - была пролечена традиционным криогенным методом

Колыюскопия проводилась в динамике через 1, 2, 3 и 8 недель после хирургической манипуляции

В собственных исследованиях нами установлено, что сроки эпителизации в I группе оказались значительно меньше (9,8±0,7 суток), чем во II группе (17,4±0,7 дней) - р<0,01 Сроки эпителизации в контрольной группе были сопоставимы с данными литературы (Каунов ЛА, 1992, Дамиров ММ, Микаберидзе НИ, 2003)

Наши исследования показали, что при криодеструкции с использованием оригинальных захватов положительный результат составил 100%, что значительно выше в сравнении с традиционным методом - р<0,01 Эффективность лечения в контрольной группе составила 68,0% и была сопоставима с результатами, указанными в литературных источниках.

У 8 (32,0%) женщин контрольной группы через 8 недель при кольпоскопии остроконечные кондиломы выявлялись в месте первичного обнаружения, то есть не было эффекта от однократного применения традиционного криохирургического воздействия

Контрольное цитологическое и кольпоскопическое исследование проводилось через 3, 6 и 12 месяцев в течение первого года, в дальнейшем один раз в 6 месяцев Наблюдение за женщинами велось от двух до четырех лет

Рецидивирование остроконечных кондилом в настоящее время остается достаточно высоким, несмотря на проводимое лечение, и составляет 25-28% (Башмакова М А., Савичева А М, 1999)

В собственных наблюдениях при использовании криозахватов частота рецидивов остроконечных кондилом составила 8,0% и оказалась значительно меньше, чем при традиционном криогенном методе (24,0%) - р<0,05

Необходимо отметить, что в основной группе наблюдения первые рецидивы были зафиксированы через 12 месяцев, а у женщин контрольной группы - уже через 6 месяцев

Более низкую частоту и появление первых рецидивов в основной группе наблюдения лишь через 12 месяцев, мы связываем с полным разрушением при криокомпрессионной методике лечения с помощью усовершенствованных захватов патологического образования При этом раздавливания опухоли не происходит, что

предотвращает возможность излития наружу крови и лимфы и служит профилактикой дальнейшей инсеминации вируса

Оказалось, что у всех больных с рецидивами остроконечных кондилом исходно при лабораторной диагностике выявлялась ассоциативная микробная флора с ВПЧ в 100% случаев

Таким образом, настоящее исследование доказало, что комбинированное использование сверхнизких температур при лечении доброкачественных заболеваний шейки матки за счет дифференцированного подхода к патологическому очагу в зависимости от глубины изменений обладает убедительным преимуществом перед традиционной методикой - это подтверждается сокращением сроков эпителизации в 1,4 раза (р<0,001), повышением процента излеченных больных после одного сеанса криовоздействия до 97,1% (р<0,01) и снижением количества рецидивов (р<0,01)

Нами также доказано преимущество криокомпрессионной методики лечения остроконечных кондилом с использованием усовершенствованного инструментария, в основе которой лежит с одной стороны - бережное отношение к окружающим здоровым тканям, с другой - полное разрушение экзофитного новообразования Использование данной методики позволяет сократить сроки эпителизации (р<0,01), достигать положительного результата при деструкции патологических образований в 100% случаев, снизить количество рецидивов с 24% до 8% (р<0,05) - в сравнении с традиционной криохирургией.

ВЫВОДЫ

1 Криохирургическое воздействие на шейку матки оказывает положительное влияние на состояние локального иммунитета, что проявляется в достоверном снижении уровня миелопероксидазы нейтрофилов (со 109,4±26,4 нг/мл до 23,8±19,6 нг/мл - р<0,05)

2 Разработка комбинированной методики использования сверхнизких температур при лечении доброкачественных заболеваний шейки обеспечивает дифференцированное

криовоздействие в зависимости от глубины патологических изменений

3. Усовершенствование инструментария (криозахватов) для криокомпрессионной методики позволяет с одной стороны бережно относится к окружающим здоровым тканям, с другой - радикально разрушать экзофитное новообразование

4. Методика комбинированного использования сверхнизких температур в лечении доброкачественных заболеваний шейки матки в сравнении с традиционной криохирургией достоверно сокращает сроки эпителизации - в 1,4 раза (р<0,001), повышает процент излеченных больных после одного сеанса криовоздействия до 97,1% (р<0,01) и снижает количество рецидивов (р<0,01).

5 Использование усовершенствованных захватов для криокомпрессионной методики лечения остроконечных кондилом в сравнении с традиционной криохирургией помогает достигать положительного результата при деструкции патологических образований в 100% случаев, а количество рецидивов снизить с 24% до 8% (р<0,05)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Показаниями к применению комбинированного криовоздействия и криокомпрессионного метода с использованием оригинальных захватов являются

- хронические экзоцервициты, не поддающиеся консервативной терапии,

- эктопия в сочетании с хроническим воспалительным процессом шейки матки,

- эктопия на фоне нарушения эпителиально-стромальных взаимоотношений (эктропион),

- лейкоплакия,

- кондиломы,

- эндометриоз шейки матки,

- CIN I-II степени

2 Комбинированное криовоздействие, применяемое для лечения доброкачественных заболеваний шейки матки, включает

криоорошение на открытой поверхности и аппликационную деструкцию с адгезией в цервикальном канале, а также в местах наиболее глубокого повреждения слизистой оболочки (на фоне льда участки глубокого повреждения выглядят светлее по сравнению с остальными)

Количество циклов замораживания - оттаивания индивидуально и зависит от размеров патологического процесса

При недостаточном эффекте от одной процедуры криовоздействия ее можно повторить через 10-12 недель

3 Для лечения кондилом шейки матки используется криокомпрессионный метод с использованием оригинальных захватов

Способ осуществляется без анестезии в амбулаторных условиях Экзофитное образование сдавливается между рабочими поверхностями криозахвата до 1/3-1/2 от исходного диаметра до распространения зоны замораживания на здоровые ткани за пределы ножки в среднем на 0,5 см

Повторное замораживание производят после полного самопроизвольного оттаивания Количество циклов (в среднем 2-3) зависит от размеров образования

При больших размерах патологического процесса криозахват накладывают сначала на ножку, затем на расширенную экзофитную часть, а при повторных замораживаниях в обратной последовательности

После хирургического вмешательства женщине рекомендуют соблюдение общегигиенических мероприятий без ограничения водных процедур, а также половой карантин в течение 2-4 недель

4 Противопоказаниями к хирургическому вмешательству являются

- бактериальный вагиноз, кольпит различной этиологии,

- острые заболевания внутренних половых органов или хронические заболевания гениталий в стадии обострения,

- заболевания женских половых органов, подлежащие оперативному лечению,

- острые инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп),

- тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Патент РФ № 36078 / В И Коченов, В В Волков, С.Е. Ваганова // Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения Полезные модели» - M , 2004 - № 6 (IV ч ) - С 885

2 Криохирургический метод в лечении эрозий шейки матки / В И Коченов, С.Е. Ваганова // Сборник тезисов под редакцией академика РАМН В И Кулакова и заслуженного деятеля науки РФ профессора В H Прилепской, (I Российский Конгресс «Генитальные инфекции и патология шейки матки»), Москва, 5-9 апреля 2004, с 94 3. Криохирургический метод в лечении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки / С.Е. Ваганова, В И Коченов // В кн Международная научно-практическая конференция «Новое в практической медицинской криологии» Московский центр внедрения достижений науки и техники «Москва» (ВВЦ, павильон № 70), Москва, 18 ноября 2004, с 39-40

4 Преимущества криохирургического метода в лечении доброкачественных заболеваний шейки матки / С.Е. Ваганова, В И Коченов, С H Цыбусов // В книге- Медицинская криология, выпуск 5 Международный сборник научных трудов под редакцией дм.н В И Коченова - H Новгород - 2004, с 107-114

5 Cnosurgical Method m the Treatment of Background Diseases and Pre-Cancerous Conditions of the Neck of the Uterus /VI Kochenov, S.E. Vaganova // Annual Meeting of Japan Society for Low Temperature Median, («Cryomedicine 2004»), Tokyo, 18-20 November 2004, P 57

6 Criosurgical Method m the Treatment of Background Diseases and Pre-Cancerous Conditions of the Neck of the Uterus /VI Kochenov, S.E. Vaganova, S N Tsybusov, IV Mayanskaya // В кн Special symposium of the ISC at the 7th International Conference of Anticancer Research Corfu, («Cryosurgery m the treatment of cancer»), Crete, Greece, 12-14 May 2005, P 135

7 Влияние комбинированного криогенного лечения на состояние местного иммунитета шейки матки / ГА Буланов, С.Е. Ваганова, С H Цыбусов, В И. Коченов, И.В Маянская // В кн Новое в

практической медицинской криологии (Вторая международная научно-практическая конференция), Москва, 17 ноября 2005, с 16-17

8 Адекватность криогенного лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки / С.Е. Ваганова, Т С Качалина, В И Коченов // В кн Медицинская криология, выпуск 6 Третья международная научно-практическая конференция «Новое в практической медицинской криологии» (ГУ РОНЦ им НН Блохина РАМН), 16 ноября 2006 - Н Новгород -2006, с 98-100

9 Патент РФ № 2291673 / В И Коченов, С.Е. Ваганова, С Н Цыбусов // Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения Полезные модели» - М, 2007 -№2

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПЧ вирус папилломы человека

ДЭК диатермоэлектрокоагуляция

ИЛ интерлейкин

иппп инфекции, передаваемые половым путем

ИФА иммуноферментный анализ

МПО миелопероксидаза

ПВИ папилломавирусная инфекция

ПЦР полимеразно-цепная реакция

РШМ рак шейки матки

Подписано в печать 21.09.2007. И80 Яг 570 ЕР. Гарни тура Тайме. Бумага офсетная. Усл. печ. п. 11,0. Тираж 100 экз. Заказ №162

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155. г. Нижний Новгород, ул. Трудовая, 6. Лиц. сер. ПД №18-01150 от 08.02.2002 г. Тел.: 36-86-40

Разработка и внедрение новых методов лечения доброкачественных заболеваний шейки матки остаётся одной из важнейших проблем современной гинекологии.

Актуальность вопроса обусловлена широкой распространённостью этой патологии, которая встречается по данным В.Н. Прилепской (2002) у 10-15% женщин репродуктивного возраста.

Доказано, что доброкачественные процессы могут предшествовать злокачественным новообразованиям шейки матки, заболеваемость которыми в настоящее время согласно исследованиям В.И. Краспопольского (1997), В.Н. Прилепской (2002) не имеет тенденции к снижению. Так, по данным статистики в России РШМ занимает пятое место в общей структуре онкологической патологии у женщин, составляя 12%, и второе - среди органов репродуктивной системы [94, 110, 139, 168].

Кроме того, известно, что цервикальный фактор играет значительную роль в проблеме бесплодного брака, что связано со спаечной окклюзией и рубцовой деформацией шейки, а также с воспалительными процессами и нарушением локального иммунитета [53].

Достоверно доказана корреляционная связь рубцовой деформации шейки матки и хронического цервицита с истмико-цервикальной недостаточностью и проблемой невынашивания беременности [176].

Деструктивные (радикальные) методы воздействия при неонухолевых процессах шейки матки используются в настоящее время по строгим показаниям.

Одним из приоритетных направлений в лечении доброкачественных заболеваний шейки матки является использование сверхнизких температур [29,41, 102, 107, 159].

Криогенное воздействие является единственным из всех возможных повреждений, при котором отсутствует денатурация патологических белков и нуклеиновых кислот. Неизмененные нативные патологические белки выступают в качестве антигена, стимулируя специфический индивидуализированный в каждом случае противоопухолевый иммунный ответ [75].

Кроме того, криохирургия, воздействуя через рецепторы шейки матки, по данным Л.И. Миляновского (1990) оказывает положительное влияние и на центральное звено анализатора половой системы, что особенно важно у больных с бесплодием.

В связи с тем, что традиционное криовмешательство имеет ряд существенных недостатков (отсутствие дифференцированного подхода к отдельным участкам ткани, частое несоответствие симметричной формы аппликаторов размерам и форме патологического очага), актуальна разработка новой тактики использования сверхнизких температур.

Что касается описанных в литературе методик лечения остроконечных кондилом: криоорошение, воздействие тампоном или криозондом [41, 122], то следует отметить неуправляемое замораживание с захватом здоровых тканей и образованием пузырей, когда ростковая зона патологических образований не затрагивается, т.к. температура внутри поражённой ткани редко опускается ниже —20°С [75, 96].

В связи с вышеизложенным встаёт вопрос о поиске новых криогенных методик лечения различных новообразований шейки матки. Мы полагаем, что в решении данной проблемы основную роль играет разработка универсального криоинструментария.

Цель исследования: повысить эффективность лечения доброкачественных заболеваний шейки матки с помощью новых методик использования сверхнизких температур.

Задачи:

1. Изучить влияние сверхнизких температур на показатели местного иммунитета у пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки.

2. Разработать методику комбинированной криохирургии для лечения неопухолевых процессов шейки матки.

3. Усовершенствовать инструментарий для криокомпрессионной методики воздействия на различные новообразования шейки матки.

4. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных с доброкачественными заболеваниями шейки матки после применения комбинированного криохирургического метода, а также усовершенствованных захватов, и традиционного способа использования сверхнизких температур.

11аучная новизна:

1. Впервые установлено положительное влияние сверхнизких температур на состояние локального иммунитета у пациенток с неопухолевыми процессами шейки матки (уровень миелопероксидазы нейтрофилов достоверно снижается со 109,4±26,4 нг/мл до 23,8±19,6 нг/мл - р<0,05), что является патогенетическим обоснованием выбора криогенного метода для лечения доброкачественных заболеваний шейки матки при наличии показаний к хирургическому вмешательству.

2. Впервые предложена новая криохирургическая тактика лечения доброкачественных заболеваний шейки матки, позволяющая повысить эффективность лечения и улучшить отдалённые результаты хирургического воздействия.

Практическая значимость работы.

1. Усовершенствован инструментарий для криокомпрессионной методики лечения различных новообразований шейки матки (патент РФ № 36078 от 27.02.2004).

2. Разработан метод комбинированной криохирургии доброкачественных заболеваний шейки матки (патент РФ № 2291673 от 20.01.2007).

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение комбинированного криогенного лечения неопухолевых процессов шейки матки и криокомпрессионной методики удаления остроконечных кондилом с использованием оригинальных захватов обеспечивает сокращение сроков эпителизации, повышение процента излеченных больных после одного сеанса криовоздействия и снижение частоты рецидивов.

2. В основе эффективности комбинированного использования сверхнизких температур лежит дифференцированное криовоздействие в зависимости от глубины патологических изменений, а также положительное влияние холодового фактора на состояние локального иммунитета.

Личное участие автора.

Автор принимал непосредственное участие в разработке новой методики комбинированного использования сверхнизких температур в лечении неопухолевых заболеваний шейки матки и внедрении данного метода в практику врачей лечебно-профилактических учреждений, а также в создании оригинальных захватов для криодеструкции различных новообразований (патент РФ № 36078 от 27.02.2004, патент РФ № 2291673 от 20.01.2007).

Автором самостоятельно проводился набор материала по теме диссертации, выполнена систематизация и компьютерная обработка нолученных результатов.

Публикации и апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Материалы диссертации представлены на I Российском Конгрессе «Генитальные инфекции и патология шейки матки (Москва, 2004), на Международном конгрессе «Криомедицина - 2004» (Япония, 2004), на XIII Всемирном Конгрессе Международного общества криологов (Греция, 2005), на Всероссийской выставке научно-технического творчества молодёжи при поддержке правительства РФ, правительства Москвы, Совета ректоров вузов Москвы и Московской области (Москва, 2005). Основные положения диссертации доложены также на 1-й, П-й и Ш-й Международных научно-практических конференциях «Новое в практической медицинской криологии» (Москва, 2004, 2005 и 2006).

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанные методы использования сверхнизких температур для лечения доброкачественных заболеваний шейки матки внедрены в практику врачей МЛПУ «Родильный дом № 1», МЛПУ «Родильный дом № 4», МЛПУ «Городская больница № 33», МЛПУ «Женская консультация № 1» г. Н. Новгорода.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии, оперативной хирургии и топографической анатомии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы.

ВЫВОДЫ

1. Криохирургическое воздействие на шейку матки оказывает положительное влияние на состояние локального иммунитета, что проявляется в достоверном снижении уровня миелопероксидазы нейтрофилов (со 109,4±26,4 нг/мл до 23,8±19,6 нг/мл - р<0,05).

2. Разработка комбинированной методики использования сверхнизких температур при лечении доброкачественных заболеваний шейки обеспечивает дифференцированное криовоздействие в зависимости от глубины патологических изменений.

3. Усовершенствование инструментария (криозахватов) для криокомпрессионной методики позволяет с одной стороны бережно относится к окружающим здоровым тканям, с другой - радикально разрушать экзофитное новообразование.

4. Методика комбинированного использования сверхнизких температур в лечении доброкачественных заболеваний шейки матки в сравнении с традиционной криохирургией достоверно сокращает сроки эпителизации - в 1,4 раза (р<0,001), повышает процент излеченных больных после одного сеанса криовоздействия до 97,1% (р<0,01) и снижает количество рецидивов (р<0,01).

5. Использование усовершенствованных захватов для криокомпрессионной методики лечения остроконечных кондилом в сравнении с традиционной криохирургией помогает достигать положительного результата при деструкции патологических образований в 100% случаев, а количество рецидивов снизить с 24% до 8% (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями к применению комбинированного криовоздействия и криокомпреесионного метода с использованием оригинальных захватов являются:

- хронические экзоцервициты, не поддающиеся консервативной терапии;

- эктопия в сочетании с хроническим воспалительным процессом шейки матки;

- эктопия на фоне нарушения эпителиально-стромальных взаимоотношений (эктропион);

- лейкоплакия;

- кондиломы;

- эндометриоз шейки матки;

- CIN I—11 степени.

2. Комбинированное криовоздействие, применяемое для лечения доброкачественных заболеваний шейки матки, включает криоорошение на открытой поверхности и аппликационную деструкцию с адгезией в цервикальном канале, а также в местах наиболее глубокого повреждения слизистой оболочки (на фоне льда участки глубокого повреждения выглядят светлее по сравнению с остальными).

Количество циклов замораживания-оттаивания индивидуально и зависит от размеров патологического процесса.

При недостаточном эффекте от одной процедуры криовоздействия её можно повторить через 10-12 недель.

3. Для лечения кондилом шейки матки используется криокомпрессионный метод с использованием оригинальных захватов.

Способ осуществляется без анестезии в амбулаторных условиях. Экзофитное образование сдавливается между рабочими поверхностями криозахвата до 1/3-1/2 от исходного диаметра до распространения зоны замораживания на здоровые ткани за пределы ножки в среднем на 0,5 см.

Повторное замораживание производят после полного самопроизвольного оттаивания.

Количество циклов (в среднем 2-3) зависит от размеров образования.

При больших размерах патологического процесса криозахват накладывают сначала на ножку, затем на расширенную экзофитную часть, а при повторных замораживаниях в обратной последовательности во избежание разрыва сильно отекающей экзофитной части и излития наружу крови и лимфы, что служит воротами для инфекции.

После хирургического вмешательства женщине рекомендуют соблюдение общегигиенических мероприятий без ограничения водных процедур, а также половой карантин в течение 2-4 недель.

4. Противопоказаниями к хирургическому вмешательству являются:

- бактериальный вагиноз, кольпит различной этиологии;

- острые заболевания внутренних половых органов или хронические заболевания гениталий в стадии обострения;

- заболевания женских половых органов, подлежащие оперативному лечению;

- острые инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп);

- тяжёлые соматические заболевания в стадии декомпенсации.