Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Комбинированный чрескостный остеосинтез при диафизарных переломах костей голени и их последствиях

На правах рукописи

Мыкало Дмитрий Александрович

Комбинированный чрескостный остеосинтез при диафизарных переломах костей голени и их последствиях

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.22 - травматология и ортопедия Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург, 2007

003177306

Диссертация выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи». Научный руководитель: доктор медицинских наук Соломин Леонид Николаевич

Официальные оппоненты д.м н, проф. Дудаев Александр Кайсинович,

Военно-медицинская академия им.С М Кирова.

д.м.н. Ненашев Дмитрий Владимирович, ФГУ «РНИИТО им Р.Р.Вредена Росмедтехнологии»

Ведущая организация: ФГУ «Санкт - Петербургская медицинская академия последипломного образования»

Защита состоится «25» декабря 2007 в _ часов на заседании диссертационного совета Д 208.075.01. при ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена Росмедтехнологий» (195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке «ФГУ РНИИТО им. Р.Р Вредена Росмедтехнологий» (195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д.8)

Автореферат разослан <4ноября 2007 Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, И. А.Кузнецов

Актуальность исследования

По данным литературы, кости голени повреждаются чаще других отделов скелета, составляя от 8,1 до 60% всех переломов длинных трубчатых костей (Баракат М, 2004, Редько К.Г. и др., 2004, Трофимов А.Н. и др, 2004, Хрупкин В И. и др , 2004, Морозов В П и др ,2005, Батпенов Н Д и др , 2006) В 11,6% - 39,9% случаев возникающие анатомо-функциональные нарушения конечности в виде укорочения, деформации, контрактур смежных суставов и нейротрофических расстройств являются причиной стойкой инвалидности больных (Шевцов В И и др, 1996, ВЬауе А й а1, 1999, Гордиенко Д И и др , 2003, Трофимов А Н. и др , 2004)

Применение чрескостного остеосинтеза по Илизарову при лечении переломов и последствий переломов костей голени позволяет в полной мере раскрыть возможности внешней фиксации, относительную простоту, доступность, малую инвазивность, возможность реально совместить периоды лечения и реабилитации (Шевцов В И и др., 2002; Хрупкин В.И. и др ,2004, Ра<1е1 М ег а1,2006, Тикептег М е1 а1, 2006, Уагкеу 84 е1 а1,2006). Однако достаточно высокая частота развития осложнений воспалительного характера, контрактур смежных суставов, а также сохраняющаяся на весь период фиксации достаточно громоздкая компоновка аппарата (Бейдик О В. и др., 2002, Городниченко А И и др., 2006; Шукуров Э М, 2006) заставляют искать различные пути совершенствования этого метода

За последние годы в клинике получили распространение комбинированные (гибридные, спице-стержневые) методы чрескостного остеосинтеза диа-физарных переломов костей голени (Барабаш А П, 1995, Тишков Н В , 1995; Соломин ЛН, 1996; Бейдик О.В , 1999; Дулаев А.К и др, 2000; Городниченко А И и др, 2006; Шукуров Э М, 2006) Использование спице-стержне-вых компоновок позволило повысить жесткость остеосинтеза, уменьшить опасность возникновения контрактур и инфекционных осложнений

Одним из перспективных направлений внешней фиксации является развиваемый в РНИИТО им. Р Р. Вредена метод комбинированного чрескост-ного остеосинтеза (КЧО) (Корнилов Н В и др., 2000, Соломин JI.H. и др., 2000-2004, Назаров В.А., 2006; Андрианов М.В., 2007) Метод основан на 26 патентах РФ и его отличает ряд признаков.

1. Обеспечение контроля за точным выполнением остеосинтеза при помощи «Метода унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза» (МУОЧО),

2. Возможность применения по показаниям различных типов внешних опор (замкнутых и незамкнутых) и чрескостных элементов (транссегментарных и консольных),

3 Использование «Рекомендуемых позиций» (РП) для проведения чрескостных элементов;

4 Использование такого минимума внешних опор и чрескостных элементов, которые бы обеспечили качество репозиции и фиксации костных фрагментов не хуже, чем остеосинтез по Г А. Илизарову, который мог быть применен в данной ситуации,

5. Возможность применения «Модульной трансформации» чрескостного аппарата: поэтапное удаление в соответствии с несущей способностью костного регенерата, чрескостных элементов, изменение геометрии внешних опор и (или) их поэтапный демонтаж

Перспективность данного направления восстановительной травматологии-ортопедии с одной стороны, а с другой стороны - факт, что последние целенаправленные исследования по КЧО голени были выполнены более 10 лет назад (Тишков HB., 1995, Соломин JIН, 1996) явились основанием для планирования данной работы.

Классификация работы

Работа является экспериментально - клиническим исследованием и носит прикладной характер

Цель исследования

Усовершенствовать метод комбинированного чреекостного остеосин-теза с целью улучшения результатов лечения пациентов с диафизарными переломами костей голени и их последствиями.

Задачи исследования

1. Определить оптимальные позиции для введения чрескостных элементов при остеосинтезе переломов костей голени и представить их в виде электронного атласа,

2. На моделях исследовать репозиционные качества и жесткость различных устройств внешней фиксации и на этой основе создать компьютеризированную базу данных оптимальных компоновок чрескостных аппаратов для диафизарных переломов голени (на основе классификации переломов АО/ЛБНО

3 Усовершенствовать выполнение комбинированного чрескостного ос-теосинтеза при диафизарных переломах костей голени, уточнить показания и противопоказания к выполнению комбинированного чрескостного остеосин-теза, особенности предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации

4 Изучить результаты применения предложенной методики на практике и сравнить с результатами применения внешней фиксации у других авторов

Научная новизна исследования

1 Получены новые сведения о послойном (кожа-фасция-мышцы) смещении мягких тканей относительно большеберцовой кости при движениях в коленном и голеностопном суставах.

2. Получены новые знания по биомеханике чрескостного остеосинтеза

2.1. Получены новые сведения по биомеханике жесткости чрескостных модулей третьего порядка, используемых при остеосинтезе костей голени (МЗк)

2.2. Получены новые знания по биомеханике управления пространственной ориентации костных фрагментов, на основе которых разработаны способ и устройство для стержневой репозиции костных фрагментов (Патент РФ № 2303416) и крупных костных осколков (Патент РФ № 2284784).

3 Определены научные основы для возможности компоновок чрескостных аппаратов для остеосинтеза костей голени, позволяющие минимизировать компоновку к концу периода фисации (Патент РФ № 2261675), а также осуществить переход от «спице-стержневой» циркулярной фиксации к «стержневой» секторной фиксации костных фрагментов (положительное решение о выдаче Патента № 2006115708/14)

Объекты исследования

1 Модели чрескостного остеосинтеза (50 шт).

2. Больные с переломами и последствиями переломов костей голени (142)

3. Трупы людей (35).

Изучаемые явления

1. Смещение мягких тканей голени при движениях в коленном и голеностопном суставах

2. Жесткость фиксации, обеспечиваемая чрескостными модулями.

Методы исследования

Биомеханический, клинический, рентгенологический, статистический

Положение, выносимое на защиту

Преимущества комбинированного чрескостного остеосинтеза диафизар-ных повреждений костей голени связаны с присущими ему положительными качествами монолатеральных, секторных аппаратов (малые габариты) и цир-

кулярных аппаратов (оптимальная репозиция, жесткость фиксации) Одновременно с этим нивелируются отрицательные характеристики указанных типов аппаратов: сравнительно низкие репозиционные и фиксационные качества монолатеральных и громоздкие габариты циркулярных конструкций.

Практическая ценность работы

1 Разработана эффективная технология лечения переломов и последствий диафизарных переломов костей голени, основу которой составили новые способы комбинированного чрескостного остеосинтеза костей голени (Патент РФ № 2261675, положительное решение о выдаче патента № 2006115708/14(017061);

2 Использование «Рекомендуемых позиций» (РП) для проведения чрескостных элементов, нового способа репозиции и фиксации костных осколков (Патент РФ № 2284784) позволяет исключить повреждение магистральных сосудов и нервов, снизить количество инфекционных осложнений и трансфиксационных контрактур.

3. Соответствие разработанных компоновок аппаратов критерию возможности применения модульной трансформации аппарата повышает комфортность лечения для пациентов, уменьшает возможность возникновения осложнений и создает условия для оптимизации репаративного остеоге-неза.

Апробация работы

Результаты исследований представлены докладами HaVII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, ноябрь 2002),VUI областной научно-практической конференции (СПб, ноябрь 2002), X Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, ноябрь

2005),Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнения» (Курган, 22-23 март,

2006), 3-th Meeting of the ASAMI International (Turkey, 2004), 7-th Congresses

of EFORT (Portugal, 2005), 4-th Meeting of the ASAMI International (Japan, 2006), II World Congress on External Fixation (Egypt, 2007).

Основные результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 17 печатных работах, подготовлена к изданию новая медицинская технология «Комбинированный чрескостный остеосинтез диафизарных повреждений костей голени»

Предложенная методика лечения больных с диафизарными повреждениями костей голени и их последствиями внедрена в практику приемного отделения, отделений № 2, 4, 12 РНИИТО им Р.Р Вредена «Росмедтехноло-гий», травматолого-ортопедического отделения больницы № 23 Санкт-Петербурга.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 244 странице машинописного текста, содержит 24 таблицы и 80 рисунков и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций Библиографический указатель включает 162 источника отечественных и 34 зарубежных авторов.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательской работы в ФГУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени институт травматологии и ортопедии им Р.Р.Вредена Федерального агентства Росмедтехноло-гий» (протокол № 2 заседания Ученого Совета от 08 02 2005)

Содержание работы

Согласно технологии КЧО позиции для проведения чрескостных элементов должны отвечать следующим требованиям отсутствие магистральных сосудов и нервов, минимальное смещение мягких тканей при движениях в смежных сегменту суставах. Позиции, отвечающие данным требованиям, определены как «Рекомендуемые позиции» (РП)

При помощи специального устройства (Патент РФ № 2218083) были определены величины смещения мягких тканей (кожа - фасция - мышцы) голе-

ни при сгибании в коленном суставе 140°, тыльном сгибании в голеностопном суставе 20°, подошвенном сгибании в голеностопном суставе 40°. Исследования проводили для каждого из исследуемых видов движений в каждой из 12 позиций, на каждом из 8 уровней голени, согласно системы координат «Метода унифицированного обозначения чрескостного остеосиятеза» (Методические рекомендации МЗ России № 2002/134; http://rniito.org/solomin/download/mudef.zip).

На рисунке 1, в качестве примера, показан алгоритм исследования смещения мягких тканей на уровне V при тыльном сгибании в голеностопном суставе.

Рис.1. Исследование смещения на уровне V кожи (а, б), фасции (в, г), мышц (д, е) при тыльной флексии в голеностопном суставе.

В качестве примера на рисунке 2 приведены графики смещения мягких тканей на уровне V относительно берцовых костей при движениях в смежных сегменту суставах: (а) - при сгибании в коленном суставе до 140°, (б) — при тыльной флексии в голеностопном суставе до 20°, (в) - при подошвенной флексии в голеностопном суставе до 40°.

—кожа

— фЗСЛ.41.1 ■ 'ы

—коже --фесция МЫЕЩМ

) 1 и г>ьГТТ>

а б в

Рис. 2. Графики смещения на уровне V мягких тканей относительно берцовых костей при движениях в смежных сегменту суставах.

На основе анализа графиков был создан атлас анатомо-функциональных срезов, на которых показаны позиции запрета, позиции доступности, рекомендуемые позиции ц рекомендуемые для проведения чрескостные элементы. На рисунке 3 в качестве примера приведен фрагмент атласа, относящийся к уровню V голени.

10 11 12 1

Ез?

PpFe^Щ "R

v H

/

7 6 s

А в С D

a.tibialis a.tibialis v.sap'nena n.saphenus

posterior anterior parva * .saphena

v.tibialis v.tibialis n.cutaneus magna

posterior anterior surac mcdialis

n.tibiafis п.регопеш рго(ил(1их

Позиции запрета: 5, б, 7,8 Позиции доступности:1,2,3, 4, 9, 10, 11, 12

Рекомендуемые позиции: 1,2.3. 9.10.11.12

Рис. 3. Схема позиций (а) и рекомендуемых для выбора чрескостных элементов (б)

для уровня V.

В результате проведенного эксперимента было установлено, что количество РП на голени составляет 58% от общего числа выделенных позиций (96). Наличие на каждом уровне 6-7 РП расширяет возможности для компоновок чрескостных аппаратов. Электронная версия атласа позиций для проведения чрескостных элементов размещена на сайте http://miito.org/solomin/download/atlas-rus.zip.

При последующей работе все компоновки аппаратов для КЧО были разработаны только с учетом «Рекомендуемых позиций» для проведения чрескостных элементов.

Для решения задачи №2 репозиционные возможности вновь разработанных компоновок для КЧО были сравнены со стандартными компоновками аппарата Илизарова, рекомендуемыми РНЦ «ВТО» для лечения диафизарных переломов костей голени (15 серий экспериментов). Следует отметить, что для репозиции основных костных фрагментов при комбинированном чреско-стном остеосинтезе возможно использование тех же приемов, что и при тра-

V,l; V,2; V, 12; V,3-9; V,4-10

V,4-!0

диционном чрескостном остеосинтезе по Илизарову: при помощи дугообразно изогнутых спиц, спиц с упорами; используя взаимное смешение модулей, фиксирующих костные фрагменты.

В дополнение к этому было использовано разработанное в РНИИТО устройство, позволяющее использовать в качестве «толкателей» или «тяги» костных фрагментов стержни-шурупы (Патент РФ № 2303416). Для репозиции крупных костных осколков, которые находятся в межкостном промежутке голени, предложено специальное устройство (Патент РФ № 2284784). Схема устройства и его использования представлена на рис. 4.

Рис. 4. Схема устройства и его использования для репозиции крупных костных осколков (Патент РФ № 2287484).

При двухплоскостной репозиции основных костных фрагментов боль-шеберцовой кости нами подтверждена эффективность применения репозици-онного узла - «кубика А.П.Барабаша» (рис. 5).

I ш ш ш ш ш

Рис.5. Репозиционный узел для двухплоскостиого перемещения костного фрагмента.

Для определения показателей жесткости фиксации костных фрагментов, обеспечиваемых чрескостными модулями, была применена новая медицинская технология «Метод исследования жесткости чрескостного остеосин-теза при планировании операций» (регистрационное удостоверение № ФС-2005/02 от 24.06.05) Аппараты традиционной «спицевой» компоновки, применяемые при остеосинтезе переломов голени, были сравнены с показателями жесткости, обеспечиваемыми комбинированными чрескостными аппаратами Проведено 120 серий экспериментов со статистической обработкой полученных данных. В результате сравнения различных компоновок аппаратов были выбраны оптимальные (рис 6-9)

Исследования компоновок, которые приняты нами как оптимальные для повреждений голени в проксимальной трети голени (рис 6) показали, что при осевой нагрузке они обеспечивают жесткость остеосинтеза, которая превышает аналогичные показатели аппарата Илизарова в 2-3 раза, при нагрузке во фронтальной плоскости - в 2,7 раза, при нагрузке, прилагаемой в сагиттальной плоскости - более чем в 6 раз, при ротационных нагрузках - в 4,6 раза. Исследование минимизированных компоновок позволило определить прогнозируемое уменьшение жесткости остеосинтеза при первом этапе модульной трансформации от 9 до 38% (для различных видов смещающих усилий) и от 10 до 46% - при втором этапе модульной трансформации

1 2 3

1.9-3:1.2.90: П. 11.90

2/3 160

5 6

IV.12.90: УГ.2.70-

4

УН.9-3

160

1.9-3:1.2.90:11.11.90

2/3 160

1У.12.90:У1-2,70

160

1.9-3:1.2.90: II. 11.90

2/3 160

ГУЛ2.90; У1.2.70

1/4 160

1

Рис. 6. Схема варианта КЧО для переломов проксимальной трети болыдеберцовой

Исследования жесткости компоновок, которые приняты нами, как оптимальные, для повреждений голени в средней трети (рис.7), показали следующее. При осевой нагрузке, а также при нагрузке во фронтальной плоскости разработанные компоновки превышают жесткость аппарата Илизарова более чем вдвое. Гибридные компоновки превышают показатели жесткости традиционного «спицевого» аппарата при ротационной нагрузке в 3,2 раза и практически в 7 раз при нагрузке, прилагаемой в сагиттальной плоскости. Исследование минимизированных компоновок позволило определить прогнозируемое уменьшение жесткости остеосинтеза при первом этапе модульной трансформации от 35 до 54% (для различных видов смещающих усилий) и от 46 до 57% - при втором этапе модульной трансформации.

Рис. 7. Схема варианта КЧО для переломов средней трети большеберцовой кости (положительное решение о выдаче патента по заявке № 2006115708/14).

Кроме этого, для остеосинтеза повреждений средней трети большеберцовой кости нами как метод выбора использован вариант КЧО, представленный на рисунке 8. Его жесткостные характеристики были ранее исследованы В.А. Назаровым (2006).

1 5 3

1.9-3 — 11.12,120; 111,3-9

2/3 160 160

4 6

V, 9-3;У1.2,60—

CVTTr.8-2Wm.8-2

гй

11.12.120; Ни-9 160

V. 9-3:У1.2.60

160

11.12.120; 1X1,3-9

1/2 160

V, 9-3:У1.2.60

1/2 160

В

Рис. 8. Схема варианта КЧО голени (Патент РФ на изобретение № 2261675).

Разработанные компоновки для лечения повреждений голени в дис-талъной трети (рис.9) при осевой нагрузке превышают жесткость аппарата Илизарова более чем в 2-3 раза. Гибридные компоновки в 4,6-5,1 раз превышают показатели жесткости аппарата Илизарова при ротационной нагрузке и в 2,8-3,2 при нагрузке, прилагаемой во фронтальной плоскости. Превышение показателей жесткости фиксации фрагментов для сагиттальной плоскости достигает более 7 раз. При модульной трансформации уменьшение жесткости остеосинтеза при первом этапе составляет от 8 до 32% (для различных видов смещающих усилий) и от 11 до 43% - после второго этапа.

Н.9-3 —

2/3 160 6 5

1У.2.120: VI.12.90 —

3 4

VIII.12.90: VIII. 1.110:

УШ(8-2)8-2

160

ГУ.2.120: VI. 12.90— 160

VIII.12.90: VIII, 1.110: УШ(8-218-2

НИ

1У.2.120;У1.12.90 — VIII. 12.90: VIII. 1.110:

1/4 160

1

Рис.9. Схема КЧО для переломов дисталыюй трети болыпеберцовой кости.

Таким образом, стендовое тестирование показало, что разработанные компоновки аппаратов для комбинированного чрескостного остеосинтеза голени превышают показатели жесткости фиксации фрагментов, обеспечиваемые аппаратами классических компоновок практически при всех смещающих нагрузках. Это позволяет прогнозировать уменьшение опасности возникновения инфекционных осложнений, вторичных смещений фрагментов, а также большие возможности для послеоперационной реабилитации пациентов.

Комбинированный чрескостный остеосинтез использован при лечении 142 пациентов с переломами, последствиями переломов костей голени, а

также с врожденными деформациями (табл.1.).

Таблица 1.

Распределение больных на группы по нозологическому признаку

Группы Нозологии Кол-во больных

I группа «Свежие» переломы голени 49

II группа Переломы голени, срастающиеся при неправильном положении костных фрагментов 31

III группа Ложные суставы голени 29

IV группа Деформации голени

IV а травматические деформации 17

IV б врожденные деформации 16

ИТОГО 142

У 106 пациентов были использованы компоновки, согласно Патента на изобретение № 2261675 (рис 8); у 36 - согласно положительного решения о выдаче патента по заявке № 2006115708/14(017061) (рис 7)

При «свежих» диафизарных переломах комбинированный чрескостный остеосинтез был применен у 49 пациентов. Модульную трансформацию и демонтаж аппарата производили на основании динамики клинических и рентгенологических признаков заживления костной раны. Средние сроки фиксации закрытых переломов голени составили 99,6+9,12 дней Средние сроки нетрудоспособности при переломах голени составили 119+10,6 дней.

Пациентам с последствиями переломов костей голени, помимо операции комбинированного чрескостного остеосинтеза по показаниям были выполнены: остеотомия малоберцовой кости на уровне нижней трети, кортико-томия с остеоклазией болыпеберцовой кости, удаление металлоконструкций, резекция ложного сустава с открытой адаптацией фрагментов, костная аутопластика ложного сустава, корригирующая остеотомия с открытой адаптацией костных фрагментов, туннелизация концов костных фрагментов по Беку

Выполнение основных приемов модульной трансформации у данной группы пациентов осуществлялось позже на 3-5 недель

Средние сроки фиксации при последствиях переломов костей голени составили 146,3+13,9 суток. Средние сроки нетрудоспособности у этой группы больных составили 161+ 15,6 суток

Следует отметить, что при клиническом применении компоновок согласно заявки № 2006115708/14(017061) осложнений воспалительного характера и развития трансфиксационных контрактур после проведения первого этапа модульной трансформации (переход на стержневую фиксацию) и до окончания периода фиксации не отмечено ни в одном случае В результате на 1-2 недели раньше была восстановлена полная амплитуда движений в смежных суставах. Трансформированная к концу периода фиксации компоновка была лишена громоздкости

В таблице 2 представлены осложнения, с которыми мы встречались в процессе лечения наших пациентов

Таблица № 2.

Осложнения при чрескостном остеосинтезе голени

Автор, год Воспаление Развитие Вторич- Несраще- Развитие

мягких тка- спицево- ное сме- ния (%) контрак-

ней в местах го ос- щение тур

проведения теомие- фрагмен- смежных

чрескостных лита (%) тов (%) сустаВов

элементов (%)

(%)

Карпцов В И ,1975 18

Девятое А А, 1990 5 58 0,28

Воронкевич И А ,1998 10,0 2,1 7,9

Шевцов В.И, 2003 10,0 1,0 5,0 1,6

Хруттетгн А А , 2004 10,0-15 0 1,5-2,0

Алимов Д В, 2006 36,5

Иванов О И,2006 8,0 10,0

Rady Y, 2006 8,7 4,8 9,5 - 14,3

Demiralp В, 2006 9,8

Marsh D, 2006 32,0 2,0 2,0

Tukenmez M, 2006 26,4

Собственные данные 5,6 нет 2,1 U нет

Воспаление мягких тканей в местах проведения чрескостных элементов, потребовавшее лечебных мероприятий, возникло у 1 пациентки У троих пациентов произошло вторичное смещение фрагментов в аппарате, потребовавшее дополнительного вмешательства: закрытой репозиции в аппарате под контролем ЭОП Это осложнение возникло при использовании первого варианта компоновки аппарата, в котором репозиция и фиксация костных фрагментов производилась спицами 3-9 и 9-3 и одним стержнем-шурупом На результаты лечения эти осложнения не повлияли.

Согласно задачи № 4, результаты лечения пациентов с повреждениями и последствиями повреждений голени были сравнены с данными отечественных и зарубежных авторов, используя анализ литературы за период с 1975 по 2006 г г Средние сроки фиксации при переломах составляли от 68,4+ 7,3 сут (Сысенко Ю.М., 2000) до 132 -135сут (Binski J, 2006; Demiralp В., 2006; Marsh D. 2006; Varkey S.- J., 2006) Собственные данные: 99,6+9,12 сут. Средние сроки нетрудоспособности при переломах составляли от 95+10 сут. (Девятое А.А., 1990) до 135,99+4,66 сут (Попова JI.A., 1994) Собственные данные 119,9 +10,6 сут Средние сроки фиксации при последствиях переломов, по данным различных авторов, составляли от 117,5-143,1 (Кочетков Ю.С., 2006) до138 +.16,3 сут. (Борзунов Д.Ю., 2006) Собственные данные. 146,4+13,9сут. Средние сроки нетрудоспособности при последствиях переломов составляли от 183,4 сут. (Ненашев Д.В., 1989) до 350 сут. (Allam А-S., 2006). Собственные данные 161,8+15,бсут. Таким образом, у наблюдаемых нами пациентов сроки фиксации в аппарате при переломах и последствиях переломов голени соответствуют средним срокам, приведенными другими авторами, а сроки нетрудоспособности снижены.

Кроме этого, ближайшие результаты лечения нами были оценены согласно шкалам, тестам и опросникам, принятым в травматологии и ортопедии. Получено 94% отличных и хороших результатов согласно шкал Матисса-Любошица-Шварцберга и LEFS; через 1 год после операции 97,5% паци-

ентов полностью восстановили физическую независимость, а 92,5% пациентов отметили полную социальную адаптацию (по шкале ограничений ВОЗ)

Исходя из вышеизложенного, можно утверждать, что комбинированный чрескостный остеосинтез является эффективным методом лечения диафизар-ных переломов костей голени и их последствий и данный метод может быть рекомендован как метод выбора для лечения пациентов с указанной патологией.

Клинический пример

Пациентка Д-ва А В , 24 года, история болезни № 5864/07 поступила в РНИИТО им Р Р Вредена в порядке оказания скорой помощи 12 05 2007, через 4 часа после травмы. При поступлении клинически и рентгенологически был диагностирован закрытый винтообразный перелом левой голени в нижней трети со смещением фрагментов(4 2-А.2.3) (рис 10 1)

Через 2,5 часа после поступления был выполнен комбинированный чрескостный остеосинтез аппаратом следующей компоновки:

1 2 7 6 5 4 3

II. 8-2, П.4-10 111.1.120. VI.12.90 УП.1.110. VIII. 12.90. У1ГШ-2)8-2

2/3 150 ~~ 150 1$

На операционном столе устранены все виды смещения костных фрагментов (рис 10 2).

Послеоперационный период протекал гладко, пациентка активизирована на 2 сутки после операции, на 3-й свободно передвигалась при помощи костылей в пределах отделения. Безболезненная нагрузка на оперированную конечность к этому времени составила 15 кг; движения в коленном суставе сохранялись в полной амплитуде, в голеностопном 20°/0/10°. В удовлетворительном состоянии пациентка была выписана на 4-е сутки после операции. Перед выпиской нагрузка на оперированную конечность составила 20кг На 5-е сутки после операции пациентка вернулась к работе по специальности (менеджер) (рис 10 3).

07.07.2007 (56 сутки) клинико-рентгенологические признаки послужили основанием для проведения модульной трансформации аппарата: в амбулаторных условиях была демонтирована проксимальная опора аппарата 1.8-2: 1.4-10. Амплитуда движений в голеностопном суставе составляла 40°/0/10°, в коленном - сохранялась полной, осевая нагрузка на оперированную конечность достигала до 40 кг (рис.10 4). 01.08.2007 (79 сутки) проведен второй этап модульной трансформации аппарата: демонтированы задние 3/4 сектора опор (рис 10.5).

15 08.2006 (92 сутки) после проведения клинической пробы на сращение аппарат был динамизирован и 22.08 2007(через 99 дней после операции) -демонтирован (рис 10 6) Работу не прерывала

6

Рис 10. Фотографии и фоторентгенограммы пациентки Д-вой до, в процессе и после

лечения.

Выводы

1. По результатам экспериментальных исследований количество рекомендованных позиций (РП) для проведения чрескостных элементов составляет 58% от общего числа позиций, исследованных на голени. На каждом уровне имеется от 6 до 7 РП, использование которых позволяет уменьшить травматизацию мягких тканей и увеличить объем движений в суставах с целью снижения опасности возникновения инфекционных осложнений и трансфиксационных контрактур.

2. Новые способы репозиции при помощи стержней-шурупов (Патент РФ № 2303416), вилкообразных стержней (Патент РФ № 224784) являются эффективным дополнением к методам, разработанными в РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова.

3. Жесткость комбинированного чрескостного остеосинтеза, исследованная в соответствии с новой медицинской технологией № ФС-2005/02, превышает показатели, обеспечиваемые аппаратом Г.А.Илизарова в 6-7 раз для нагрузки в сагиттальной плоскости, от 2,8 до 3,2 раза - во фронтальной плоскости, от 3,2 до 5,1 раз - для ротационной нагрузки, и более, чем в 2 раза - для осевой нагрузки.

4 Использование промежуточных опор на основе 3/4 и 1/4 кольца позволяет в ходе модульной трансформации осуществить переход от "спице-стержневой» циркулярной фиксации к «стержневой» секторной фиксации костных фрагментов (положительное решение о выдаче Патента № 2006115708/14). Окончательная компоновка лишена громоздкости, что повышает комфортность лечения для пациентов, снижает вероятность развития трансфиксационных контрактур на 7,9% и инфекционных осложнений - в 6 раз.

5. Комбинированный чрескостный остеосинтез обеспечивает высокие показатели качества лечения у пациентов с переломами и последствиями переломов голени- получено 94% отличных и хороших результатов согласно шкал Матисса-Любошица-Шварцберга и ЬЕРБ; через 1 год после операции 97,5% пациентов полностью восстановили физическую независимость, а 92,5% пациентов отметили полную социальную адаптацию (по шкале ограничений ВОЗ).

Практические рекомендации

1. Применение метода унифицированного обозначения чрескостного ос-теосинтеза позволит избежать дискредитации метода вследствие его неточной интерпретации. Электронная версия метода размещена на сайте ЬПр://ти1о.ог§/8о1от1п^ошп1оай/ггшс1е£7ф

2. При лечении методом чрескостного остеосинтеза диафизарных повреждений костей голени методом выбора является использование компоновок аппаратов, которые разработаны на основе принципов комбинированного чрескостного остеосинтеза Это позволит снизить до минимума вероятность развития инфекционных осложнений и фиксационных контрактур смежных суставов, максимально совместить период фиксации с реабилитационным лечением, повысить комфортность лечения для пациентов Электронная версия атласа компоновок аппаратов КЧО голени размещена на сайте Ьйр://гппи> огд/5о1опппЛ1о\га1оас1/а11а8_СЕГ.21р

2 В тех случаях, когда рекомендуемые позиции располагаются контр-

латерально (например- 3 и 9, 2 и 8, 4 и 10) возможно проведение транссегментарных чрескостных элементов (спиц). Проведение стержней-шурупов рекомендуется в позициях 1, 2, 3 и 12 на всех уровнях, что соответствует проекции «плато» болыыеберцовой кости на всем протяжении диафиза Электронная версия атласа по проведению чрескостных элементов размещена на сайте http.//rniito org/solomin/download/atlas-rus zip

3. Двухплоскостная репозиция стержнем-шурупом при помощи «кубика Барабаша» более целесообразна, чем применение спицы с упорной площадкой эффективность управления костными фрагментами при этом возрастает, а опасность осложнений (воспаление мягких тканей, контрактуры) уменьшается

4 В качестве показаний для проведения модульной трансформации следует использовать комплекс критериев, важнейшими составляющими которого являются контролируемая динамика восстановления опороспособно-сти конечности, степени подвижности костных фрагментов при клинической пробе, данных рентгенологического обследования.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Соломин Л Н, Корнилов Н В., Назаров В.А., Ткачев В.А., Мыкало Д А. Принцип «Модульной трансформации» аппарата внешней фиксации при остеосинтезе костей голени // Тез докл Всерос науч.-практ. конф. «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей». - М, 2003. - С. 299 -300.

2. Соломин Л.Н, Бегун П.И, Назаров В.А, Сальникова О С , Орлова И В, Мыкало Д А Принцип «Модульной трансформации» аппарата внешней фиксации при остеосинтезе костей голени // Многопрофильная больница- М-лы Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск - Кузнецкий, 2003 -С.117.

3. Соломин Л Н, Мыкало Д.А., Назаров В.А. Минимизация компоновки аппарата для комбинированного чрескостного остеосинтеза костей го-

лени // М-лы Всероссийской научно-практической конференции памяти проф. Сиваша К.М -Москва,2005 -С 337-338

4. Соломин Л.Н., Инюшин Р Е , Кулеш П Н., Андрианов М В, Мыкало Д.А Атлас по проведению чрескостных элементов: каким ему быть"? // М-лы Конгресса «Человек и его здоровье» -СПб, 2005 -С 99-100

5. Соломин Л Н., Андрианов М В , Мыкало Д А, Назаров В А Исследование функциональных качеств аппаратов для комбинированного (гибридного) чрескостного остеосинтеза длинных костей нижних конечностей. // М-лы Конгресса ««Человек и его здоровье» - СПб , 2005. - С -100.

6. Соломин ЛН, Долгополов ВВ., Щепкина ЕА, Назаров В.А., Андрианов М В , Кулеш П Н., Инюшин Р Е., Мыкало Д. А., Виленский В А, Ячный О. А Функциональная научно - клиническая группа чрескостного остеосинтеза' первые 5 лет работы И Травматология и ортопедия России. -2006. -№ 2 - С.272-273.

7 Соломин Л.Н., Андрианов М В , Мыкало Д А , Назаров В.А. Использование комбинированного чрескостного остеосинтеза при лечении диа-физарных повреждений бедренной кости и костей голени // Тез.докл. Всерос науч -практ. конф. «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями». - Курган, 2006 - С 33-34

8. Соломин Л Н, Инюшин Р Е., Кулеш П Н, Андрианов М В., Мыкало Д А Метод унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза как основа Атласа по проведению чрескостных элементов. // Тез. докл. Всерос науч -практ конф «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями». - Курган, 2006. - С 369-371

9 Соломин Л.Н., Андрианов М.В , Мыкало Д А, Назаров В А Атлас по проведению чрескостных элементов Метод унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза. // Сборн. Тез докл.VII съезда травматологов - ортопедов России - Самара, 2006 - С 271 -272

10 Редько К.Г., Соломин Л Н, Закутнев Ю С , Петухов А.И, Мыкало Д А, Белый К.П, Сурков А.Ю. Результаты лечения больных с диафи-

зарными переломами костей голени // Травматология и ортопедия России. -2007 -№ 1,- С.21-25.

11 Solomm L., Nazarov V , Andnanov М., Kulesh P., Injushin R, Mi-kalo D Biomechanical bases of Module Transformation of devices for external fixation // 7th EFFORT Congress - Lisbon, 2005/- Free Session Poster CD- ROMs -P 3-574.

12 Solomm L N., Injushm R E., Kulesh P N, Andnanov M.V, Mykalo D A Atlas for transosseus elements insertion- what should be like? // Advanced in Traumatology and Reconstructive Ortopaedics. The First Israel-Russian Conference - Israel, Haifa, 2005 - P 55

13 Solomin L.N., Andnanov M.V, Mykalo D A, Nazarov V.A. Investigation of functctional qualities of devices for combmned (hybnd) external fixation of long bones // Advanced in Traumatology and Reconstructive Ortopaedics The First Israel-Russian Conference. - Israel, Haifa, 2005. - P.101

14. Solomin L N., Injushin RE., Kulesh P N, Andnanov M.V., Mykalo D.A. New atlas for pin and wire insertion on the basis method of unified designation of external fixation // 4th Meeting of ASAMI International - Kyoto, Japan, 2006 -P -188

15 Solomm L., Nazarov V, Andrianov M, Kulesh P, Injushin R, Mi-kalo D. The Module Transformation of external fixation devices // 4th Meeting of ASAMI International. - Kyoto, Japan, 2006 - P. - 237

Изобретения

1. Патент РФ № 2261675. Способ чрескостного остеосинтеза

костей голени / JIН Соломин, Н.В Корнилов, В А. Назаров, Д А Мыкало, И.В Орлова, С.О Сальникова (РФ) - №2003119824/14; Заявлено 30 06.2003. ОпублЛО 10 2005. Бюл. № 28 (TV ч) // Изобретения. Полезные модели. -2005

2 Патент РФ № 2284784: Устройство для репозиции и фикса-

ции костных осколков/ JI Н. Соломин, В В Долгополов, П П Оганезов,

ДА Мыкало, РЕ. Инюшин (РФ) - №2005103666/14, Заявлено 11 02.2005. Опубл 10 10.2006 Бюл № 28 (I ч.) // Изобретения Полезные модели. - 2006 3 Положительное решение о выдаче патента № 2006115708/14

от 06 05 2006 Способ чрескостного остеосинтеза костей голени / Л Н Соломин, Д А Мыкало

Подписано в печать 2111 2007 Объем 1,0 печ л Тираж 100 зкз Заказ №108 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р», СПб, пер Гривцова 6 Б Лицензия ПЛД № 69-338 от 12 02 99г