Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Комбинированное использование магнитолазерной и лод-лазеротерапии инфертильности у больных хроническим простатитом

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ПЯТИГОРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КУРОРТОЛОГИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА»

На правах рукописи

04201452718 ИХАЕВ АЛИМХАН БАДРУДИНОВИЧ

КОМБИНИРОВАННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МАГНИТОЛАЗЕРНОЙ И ЛОД-ЛАЗЕРОТЕРАПИИ ИНФЕРТИЛЬНОСТИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПРОСТАТИТОМ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

докт. мед. наук, проф. Т.И.Деревянко

докт. мед. наук, проф. А.Т. Терешин

Пятигорск -2013

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ...3

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ... 8

1.1. Современные представления об этиологии, патогенезе инфер-тильности у мужчин при хроническом неспецифическом простатите ... 8

1.2.Механизмы лечебного действия инфракрасной лазеротерапии .. .20 ГЛАВА II. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ... 34

2.1. Методики обследования ... 34

2.2. Методы лечения больных ...37 ГЛАВА III. ОБЩАЯ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПРОСТАТИТОМ С ИНФЕР-ТИЛЬНОСТЬЮ ...39

3.1. Общая клиническая характеристика больных ... 39

3.2. Клинико-лабораторная характеристика больных хроническим простатитом с инфертильностью ... 51 ГЛАВА IV. ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ, ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ГИПОФИЗ АРНО-НАДПОЧЕЧНИКОВО-ТЕСТИКУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ, ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭЯКУЛЯТА ПОД ВЛИЯНИЕМ МАГНИ-ТОЛАЗЕРНОЙ И ЛОД-ЛАЗЕРОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ ПРОСТАТИТОМ С ИНФЕРТИЛЬНОСТЬЮ ...63 ГЛАВА V. ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ, ФУНК-ЦИИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ГИПОФИЗ АРНО-НАДПОЧЕЧНИКОВ О-ТЕСТИКУ ЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ, ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭЯКУЛЯТА ПОД ВЛИЯНИЕМ МАГНИ-ТОЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПРОСТАТИТОМ С ИНФЕРТИЛЬНОСТЬЮ ... 82 ГЛАВА VI. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕРТИЛЬНОСТИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПРОСТАТИТОМ ПО НЕПОСРЕДСТВЕННЫМ И ОТДАЛЕННЫМ РЕЗУЛЬТАТАМ ...100 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ... 126 ВЫВОДЫ ...142 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ... 144 ЛИТЕРАТУРА ...146

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Хронический неспецифический простатит в структуре нарушений фертильности занимает 52-76% (Stanislavov R. Et al., 1999; Rinalto S. Et al., 1998), что представляет собой медико-биологическую и социально-экономическую проблему (Bug К. и соавт., 1993). Ведущую роль в патогенезе хронического простатита играют нарушения гемодинамики, дренажной и трофической функции простаты, иммунологического гомеоста-за, которые усугубляются функциональными нарушениями гипофизарно-надпочечиково-тестикулярной системы (Книпенберг Е.В., 1999; Машнин В.В., 2009)

Интенсивность механизмов сперматогенеза включается в физиологический процесс только при достижении половой зрелости, которая зависит от типов половой конституции (Васильченко Г.С., 1999). Узколокальный подход к проблеме инфертильности у больных хроническим простатитом без учета центрального репродуктивного гомеостаза, половой конституции ведет к терапевтической резистентности (Горпинченко И.И., 1991; Агасаров JI.E., 1992). Несмотря на огромный арсенал методов лечения, терапевтическая эффективность инфертильности у больных хроническим простатитом составляет 45-56% (Горпинченко И.И., 1997; Тиктинский O.JI. и соавт., 1999) в связи тем, что фармакологические препараты в большем проценте случаев не проникают в предстательную железу (Щетинкин В.В. и соавт., 2002).

Учитывая высокий процент (52-64%) аллергических состояний у больных хроническим простатитом (Гайворонский В.В., 2003; Трунова О.В., 1995), ряд исследователей (Есенев С.М., 2003; Рузаев M.JL, 2005) при лечении инфертильности рекомендуют использовать физиотерапию, при которой больший терапевтический эффект наблюдается при комбинированном использовании физиотерапевтических факторов, оказывающих влияние на все звенья патогенеза заболевания (Степаненко О.В., 2006; Гурцкой Р.А., 2006). Таким требованиям отвечают сочетанная лазеротерапия (магнитолазерная и

ЛОД-лазеротерапия), оказывающая аналгезирующее, иммуностимулирующее, антигипоксическое, противовоспалительное, нормализующее влияние на гемодинамику предстатальной железы, гипофиарно-надпочечниково-тестикулярную систему и сперматогенез (Неймарк А.И. и соавт., 2003; Ми-хайличенко В.В и соавт., 1997; Путилин В.А., 2009). Немедикаментозное лечение инфертильности у больных хроническим простатитом представлено единичными работами (Бондарев У.Н. 2003; Киларджиев Б.А., 2002), зачастую носящими крайне противоречивый характер, в связи с отсутствием системно-структурного подхода.

Данные литературы о комбинированном использовании магнитолазер-ной и ЛОД-лазеротерапии с позиций системно-структурного подхода у больных хроническим простатитом с инфертильностью отсутствуют, что и явилось целью настоящего исследования.

Цель исследования: разработать и научно обосновать комбинированное использование магнитолазерной и ЛОД-лазеротерапии инфертильности у больных хроническим простатитом с позиций системно-структурного анализа.

Задачи исследования:

1. Изучить клиническую характеристику, функциональное состояние эякулята, гемодинамики предстательной железы, гипофизарно-надпочечниково-тестикулярной системы у больных хроническим простатитом с инфертильностью и их связь с длительностью заболевания.

2. Изучить клиническую характеристику, функциональное состояние эякулята, гемодинамики предстательной железы, гипофизарно-надпочечниково-тестикулярной системы у больных хроническим простатитом с инфертильностью под влиянием магнитолазерной и ЛОД-лазеротерапии.

3. Изучить клиническую характеристику, функциональное состояние эякулята, гемодинамики предстательной железы, гипофизарно-

надпочечниково-тестикулярной системы у больных хроническим простатитом с инфертильностью под влиянием магнитолазерной терапии.

4. Провести сравнительную характеристику комбинированного использования магнитолазерной и ЛОД-лазеротерапии и отдельно магнитолазерной терапии у больных хроническим простатитом с инфертильностью по непосредственным и отдаленным результатам лечения.

5. Разработать показания и противопоказания к применению комбинированного использования магнитолазерной и ЛОД-лазеротерапии у больных хроническим простатитом с инфертильностью.

Научная новизна. Проведено обследование функциональной активности ГНТС у больных ХП, ассоциированных с инфертильностью. Впервые на основании комплексной оценки клинических, эндокринологических, инструментальных методов исследования дана оценка эффективности комбинированного использования магнитолазерной и ЛОД-лазеротерапии и отдельно магнитолазерной терапии. Впервые изучены терапевтический эффект и динамика показателей эякулята, функциональной активности ГНТС под влиянием комбинированного использования магнитолазерной и ЛОД-лазеротерапии у больных ХП с инфертильностью.

Показана детерминантная роль ЛОД-лазеротерапии в комплексном немедикаментозном лечении больных ХП с инфертильностью. Получен более высокий терапевтический эффект у больных ХП с инфертильностью при включении ЛОД-лазеротерапии в комбинированный метод лечения по сравнению с использованием магнитолазерной терапии. Проведена оценка эффективности курса комбинированного использования магнитолазерной и ЛОД-лазеротерапии у больных ХП с инфертильностью.

Доказано, что фертильность падает у больных ХП с инфертильностью после 40 лет с ослабленными вариантами половой конституции по прошествии 12 мес. после лечения. Показана взаимосвязь длительности ХП с проявлениями клинических синдромов, степенью патоспермии и их терапевтиче-

ской эффективностью. Опираясь на системно-структурный анализ, предложен дифференцированный подход к немедикаментозному лечению больных ХП с инфертильностью.

Теоретическая значимость исследования. Раскрытие механизмов са-ногенетического влияния магнитолазерной и ЛОД-лазеротерапии на центральные и периферические механизмы репродуктивной функции у больных ХП с инфертильностью.

Практическая значимость. Разработан способ лечения больных ХП с инфертильностью, заключающийся в комбинированном использовании магнитолазерной и ЛОД-лазеротерапии. Разрабтаны показания, противопоказания и возможные побочные явления.

Установлена высокая эффективность применения магнитолазерной терапии в сочетании с ЛОД-лазеротерапией у больных ХП с нарушением фер-тильности и целесообразность дифференцированного применения терапевтических методик в зависимости от типа половой конституции. Выяснено, что терапевтический эффект комбинированного использвоания магнитолазерной и ЛОД-лазеротерапии сохраняется в течение 9 месяцев у 59,4% больных ХП с инфертильностью.

Высокая терапевтическая эффективность и хорошая переносимость комбинированного использования магнитолазерной и ЛОД-лазеротерапии позволяют использовать этот метод терапии на этапах медицинской реабилитации (санаторно-курортные учреждения, поликлиники, кабинеты репродуктивного здоровья).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научных республиканских конференциях урологов; VII Российском конгрессе с международным участием «Мужское здоровье» (Ростов-на-Дону, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 4 статьи - в центральной печати, 1 монография.

Внедрение результатов лечения. Разработанные методики лечения применяются в лечебном процессе ГБУ «Республиканская клиническая больница им. Ш.Ш. Эпендиева» (г. Грозный), ГБУ Республиканский центр гнойно-септической хирургии (г. Грозный), ГАУ «Республиканское лечебно-диагностическое объединение» (г. Грозный).

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных ХП с инфертильностью выявляются ослабленные варианты половой конституции, нарушения сомато-полового развития и пубертатного периода, гемодинамики предстательной железы, дискоррелятивные взаимоотношения в гипофизарно-надпоченчнико-тестикулярной системе, которые в большей степени усугубляются по мере длительности ХП.

2. Комбинированное использование магнитолазерной и ЛОД-лазеротерапии в большем проценте случаев способствуют нормализации фертильности, функциональной активности гипофизарно-надпочечнико-тестикулярной системы и устранению клинической симптоматики у больных ХНП с инфертильностью, чем их раздельное применение.

3. Л ОД- лазеротерапию как патогенетический метод лечения следует включать в терапевтический комплекс магнитолазерной терапии у больных ХП с инфертильностью.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, методик исследования и лечения, клинико-инструментальной характеристики больных, сравнительной характеристики эффективности лечения, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 225 наименований, в том числе 125 отечественных и 100 зарубежных авторов. Диссертация содержит 62 таблицы и 14 рисунков.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Современные представления об этиологии, патогенезе ин-

фертильности у больных хроническим простатитом

Хронический простатит (ХП) считается одним из наиболее распространенных инфекционных воспалительных процессов мочеполовых органов: им страдают от 30 до 58 % мужчин [80,1,13,74,169,131,195,79]. Однако B.D. Bennet и соавт. [81], выполнившие патологоанатомическое исследование 150 мужчин, умерших в возрасте наивысшей половой активности (от 16 до 42 лет), которые не предъявляли при жизни жалоб, свидетельствовавших о ХП, выявили воспалительный инфильтрат в железистом эпителии предстательной железы в 73 % случаях. Почти у 95 % мужчин в этом возрасте ХП является следствием уретральной инфекции - гонококковых и негонококковых уретритов. ХП может быть результатом не только уретральной, но и гематогенной, лимфогенной инфекции, а также следствием неинфекционных факторов.

Проявлению патогенности банальных обитателей здорового мочеиспускательного канала до известной степени препятствует кислотная защита ее слизистой оболочки. Бактерицидными свойствами обладает и секрет ПЖ. P.W. Fair и соавт. [6] идентифицировали в секрете простатический антибактериальный фактор (ПАФ), являющийся солью цинка. Они установили, что у больных ХП снижена или отсутствует активность ПАФ, а уровень цинка в секрете значительно ниже, чем должен быть в норме.

Блокировка патогенных микроорганизмов осуществляется не только за счет содержащегося в секрете железы и сперме цинкпептидного компонента, обладающего выраженной антибактериальной активностью по отношению к большинству кокков и бацилл (за исключением фекального стрептококка) [138], но и за счет протеаз (в первую очередь лизоцима), секреторных иммуноглобулинов и ряда других противомикробных факторов [77]. При ХП не

только падает содержание в секрете железы цинка, лимонной кислоты, молочной кислоты, но и снижаются интенсивность окислительных процессов, дыхательный коэффициент, окислительно-восстановительный потенциал, что приводит к нарушению биохимических процессов в этом органе и изменению свойств его секрета, ведущих в свою очередь к нарушению секреторной и барьерной функций. Повреждение лизосом сопровождается высвобождением большого количества протеаз, катепсинов, ферментов гликолиза, источником которых являются лизосомы макрофагов и эпителиальных клеток предстательной железы. Активация протеолиза и гликолиза ведет к освобождению большого количества жирных органических кислот цикла Кребса, молочной кислоты, полипептидов, отдельных аминокислот, а также приводит к повышению концентрации водородных ионов [166,132].

М.И. Глузминым [196] для оценки свободнорадикальных процессов перекисного окисления липидов в секрете ПЖ проводилось изучение антиокислительной активности (АОА) секрета ПЖ и сыворотки крови. При этом АОА секрета у больных ХП была почти в два раза ниже, чем у здоровых мужчин, что согласуется с результатами других авторов, установивших у таких больных снижение содержания водорастворимых биоантиокислителей (цинк, лимонная кислота) в секрете железы [85]. АОА секрета со значением меньше нижней границы нормы отмечалась у 31,25 % здоровых мужчин [7, 139]. Известно, что лейкоцитоз ПЖ является отражением происходящих в ней воспалительных процессов, а активация нейтрофильных лейкоцитов в очаге воспаления вызывает продукцию свободных радикалов кислорода, инициирующих липопероксидацию и обусловливающих тканевую альтерацию. Была выявлена обратная корреляция между содержанием лейкоцитов и АОА секрета ПЖ [79,167]. Эта взаимосвязь свидетельствует о роли инфильтрации железы лейкоцитами в местной инициации перекисного окисления липидов и расходе биоантиокислителей. Очевидно, лейкоцитарная инфильтрация предстательной железы наряду с истощением ее антиокисли-

тельных ресурсов может поддерживать процессы липопероксидации, способствуя тем самым развитию вялотекущего ХП.

Инфицирование лимфогенным путем обычно происходит редко, при воспалительных процессах в органах, соседних с ПЖ (проктит, тромбоз геморроидальных вен и др.), а гематогенным путем - при тонзиллите, гайморите, кариозных зубах, пиодермии, холецистите и др. В таких случаях патогенные микроорганизмы попадают в центральную (краниальную) зону железы, находящуюся под влиянием эстрогенов [133, 9]. В последние годы появились работы, авторы которых утверждают, что уретральная инфекция обычно не приводит к первично возникающему ХП, а скорее осложняет предшествующее хроническое воспаление ПЖ [198,86]. Среди патогенетических факторов, предрасполагающих к развитию, О.Л. Тиктинский [134, 14] выделяет, во-первых, врожденные факторы, обусловленные анатомическими и физиологическими особенностями организма, и, во-вторых, приобретенные, связанные с другими заболеваниями и нарушениями.

Поступление секрета ПЖ происходит во время оргазма или эмоционально-сексуального возбуждения и зависит от уровня Т и других половых гормонов в крови, состояния вегетативной нервной системы, тонуса гладкой мускулатуры. Неполное опорожнение выводных протоков ацинусов ведет к задержке и застою секрета, что является условием возникновения ХП. Поступление секрета в уретру в еще большей мере затрудняется при начавшемся воспалении в железе, когда просветы ее протоков закрываются лейкоцитами, клетками слущенного эпителия, слизью, бактериями (иногда образующими пробки).

Другая анатомическая особенность - слабость жомов выводных протоков ацинусов, открывающихся в задней стенки задней части уретры, - способствует тому, что микроорганизмы из задней части уретры могут легко проникать в ПЖ, а через отверстия семявыбрасывающих протоков - в семенные пузырьки. Такой мех