Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Комбинированное и комплексное лечение рака тела матки IА, IВ и IС стадий



На правах рукописи

ГАЛАЕВА Замира Магометовна

КОМБИНИРОВАННОЕ И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ТЕЛА МАТКИ 1А, 1В и 1С СТАДИЙ

14.01.12- онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ОПТ

Москва-2010 г.

004610452

Работа выполнена в ГОУ ВПО Российском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор - академик РАМН, профессор Н.Н.Володнн) и Учреждении РАМН Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН (директор - академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор С.Б. Петерсон доктор медицинских наук, профессор В.В. Баринов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор К.П. Лактионов доктор медицинских наук М.В. Киселева

Ведущее научное учреждение:

ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ и СР РФ

Защита диссертации состоится ^2010 г.,

в_часов на заседании диссертационного совета Д.001.017.02 при

Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 24.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН.

Автореферат разослан 1, */ ¿¿//¿-¿¿/Ц 2010 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Рак тела матки (РТМ) - широко распространенное злокачественное новообразование и среди злокачественных опухолей женских половых органов занимает первое место.

Жительницы развитых стран болеют чаще, чем жительницы развивающихся, т.е. РТМ - «болезнь цивилизации».

В 1970 г. в России заболеваемость РТМ составляла 6,4 на 100000 женского населения, в 1980 г. - 9,8 (Бохман Я.В., 1985), а в 1992 г. - 14,4 на 100000 женщин (Харитонова Т.В., 1996).

Для РТМ характерно большее ежегодное число новых случаев (188800 в мире), чем смертей, что может объясняться более благоприятным прогнозом. В России ежегодно регистрируется более 17000 больных РТМ. Средний возраст заболевших составлял в 2007 г. 62 года (умерших - 68 лет). В структуре заболевших доля РТМ достигала 7,1%. В России эта патология занимала 2-е ранговое место после рака молочной железы у женщин в возрасте 40-54 (9,1%) и в 55-69 лет (после рака молочной железы и колоректапьного рака) - 9,3%; с увеличением возраста он переходит на 5-е место в 70-84 года и его доля сокращается до 5%. Показатели заболеваемости РТМ в 2007 г. увеличились во всех возрастных группах начиная с 25 лет; максимальными они были в 55-74 года (64-75 °/00оо) (Аксель Е.М., 2009).

В странах Европейского Союза средние показатели ежегодной заболеваемости раком эндометрия составляют 16 наблюдений (интервал 13-24) на 100000 женщин, а смертности - 4-5 на 100000 в год. Риск развития рака эндометрия в течение жизни составляет ~ 1,7-2%, а стандартизированный по возрасту коэффициент заболеваемости продолжает увеличиваться в большинстве развитых стран (Европейское общество медицинской онкологии, 2009).

РТМ чаще встречается у женщин в пре- и постменопаузе (75%) в возрасте старше 50 лет (Kudelka А., 1993; Вишневская Е.Е., 1994; Баринов В.В., 1999).

По данным литературы, более чем у 70% больных РТМ диагностируется в I клинической стадии, когда процесс ограничен телом матки.

Согласно стадированию по системе РЮО, которая была принята в 1988 году, I стадия РТМ подразделяется на 1А - опухоль в пределах эндометрия, 1В -инвазия в миометрий менее, чем на У2 его толщины и 1С - инвазия в миометрий более, чем на 'Л его толщины.

В проблеме планирования индивидуализированной терапии больных раком эндометрия I стадии с учетом разделения ее на 1А, 1В и 1С стадии остается много нерешенных вопросов, а главное, необходимость проведения комбинированного и комплексного лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов лечения больных РТМ 1А, Ю и 1С стадий.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности клинико-морфологических признаков и рецепторного статуса РТМ 1А, 1В и 1С стадий.

2. Определить показания к лучевой терапии и адьювантной гормонотерапии при комбинированном и комплексном лечении больных РТМ 1А, 1В и 1С стадий.

3. Изучить общую пятилетнюю выживаемость больных РТМ 1А, 1В и 1С стадий после применения различных методик комбинированного и комплексного лечения.

4. На основании многофакторного анализа выявить факторы прогноза РТМ 1А, 1В и 1С стадий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На большом клиническом материале определены показания к использованию лучевой терапии при РТМ 1А, 1В и 1С стадий, что позволило определить значение и влияние данного метода на результаты лечения.

Определено значение применения адыовантной гормонотерапии при комбинированном и комплексном лечении больных РТМ 1А, 1В и 1С стадий.

Комплексный анализ полученных данных с помощью многофакторного анализа дал возможность определить факторы прогноза при РТМ 1А, 1В и 1С стадий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате обобщения полученных данных сформулированы и будут внедрены в клиническую практику рекомендации по определению индивидуальной тактики лечения больных РТМ 1А, 1В и 1С стадий, что позволит улучшить результаты лечения.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Апробация диссертации состоялась 25 июня 2009 года на совместной научной конференции кафедры онкологии, кафедры онкологии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, отделения гинекологического, хирургического отделения опухолей женской репродуктивной системы, отделения радиохирургии и отделения амбулаторных методов диагностики и лечения НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

ПУБЛИКАЦИИ: материалы диссертации отражены в 4 научных печатных работах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав (обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения), заключения, выводов, указателя литературы, включающего 69 отечественных и 143 зарубежных источников. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен ретроспективный анализ результатов лечения 817 больных с различными гистологическими формами РТМ IA, IB и 1С стадий, находившихся на обследовании и лечении в отделении гинекологическом НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с 1985 по 2002 гг.

У всех больных диагноз РТМ был подтвержден при гистологическом исследовании. Стадия РТМ определялась в соответствии с классификацией FIGO (1988 г.) (IA, IB и 1С стадии) и по системе TNM (2003 г.) (TlaNOMO, TlbNOMO и TlcNOMO стадии).

Помимо установления гистологического типа аденокарциномы, в каждом наблюдении определяли степень дифференцировки опухоли, производили измерение глубины инвазии опухоли в миометрий в мм, определяли размеры опухоли и локализацию.

В результате проведенного анализа выявлены особенности клинико-морфологических признаков РТМ I стадии в целом и каждой стадии в отдельности.

РТМ с инвазией в миометрий более, чем на Уг его толщины (1С стадия) встречается практически в три раза реже - 118 (14,4%), чем с инвазией в миометрий менее, чем на Уг (IB стадия) его толщины - 453 (55,5%) и практически в два раза реже, чем при IA - 246 (30,1%) стадии (опухоль в пределах эндометрия) (р<0,05) (рис.1).

■ 1С стадия; 14,4%

ES IA стадия; 30,1%

□ IB стадия; 55,5%

Рис.1. Распределение больных РТМ IA, LB и 1С стадий

Средний возраст больных РТМ I стадии составил 57,6±0,9 лет. Отмечено преобладание больных РТМ 1С стадии в возрасте старше 60 лет (59,3%) в сравнении с больными 1А и 1В стадий (26,4% и 41,7% соответственно) (р<0,05) (рис.2).

К до 50 лет □ от 51 до 60 лет II старше 60 лет

100,0 90,0 80,0

I стадия 1А стадия !В стадия 1С стадия

Рис.2. Распределение больных РТМ I стадии в зависимости от возраста

Аденокарцинома эндометрия высокой степени дифференцировки наблюдается чаще при 1А стадии (70,3%) в сравнении с 1В (43,7%) и 1С стадией (24,6%) (р<0,05). Умереннодифференцированная аденокарцинома эндометрия чаще наблюдается при Ю и 1С стадиях (34,2% и 45,8% соответственно) и низкодифференцированная аденокарцинома при 1С стадии (11,8%). Также обращает на себя внимание то, что несмотря на самую раннюю стадию заболевания - 1А, достаточно часто встречается аденокарцинома эндометрия низкой степени дифференцировки (5,7%), а также редкие, агрессивно протекающие формы РТМ (2,1%) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных РТМI стадии в зависимости от гистологической формы опухоли

Гистологическая форма опухоли I стадия 1А стадия 1В стадия 1С стадия

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Высокодифференцированная аденокарцинома 400 49 173 70,3 198 43,7 29 24,6

Умереннодифференциро-ванная аденокарцинома 244 29,8 35 14,2 155 34,2 54 45,8

Низкодифференцированная аденокарцинома 48 5,9 14 5,7 20 4,4 14 11,8

Смешанная форма 57 7 12 4,9 39 8,6 6 5,1

Эндометриоидная аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией 56 6,7 7 2,8 35 7,7 14 11,9

Светлоклеточная аденокарцинома 12 1,6 5 2,1 6 1,4 1 0,8

ВСЕГО 817 100 246 100 453 100 118 100

При I стадии РТМ у большинства больных (42,1%) первичная опухоль располагалась в дне матки, у 25,5% больных - в трубных углах, почти у каждой пятой больной (19,9%) первичная опухоль занимала всю полость матки и у 12,5% пациенток опухоль локализовалась на стенках матки. При 1А и 1В стадиях опухоль чаще располагалась в дне матки (45,5% и 44,2% соответственно). Следует отметить, что при 1С стадии опухоль поражала всю полость матки у 50% больных (рис.3).

К.5 11,4

1У ,9 16,8

46 6 50,0 ■■ ЧЛ'

25,5 25 2

1

11 та

1 ■ :

I стадия 1А стадия 1В стадия 1С стадия

Рис.3. Распределение больных РТМ I стадии в зависимости от локализации опухоли в матке

Установлено, что при РТМ I стадии преобладали опухоли размерами до 2 см и от 2 до 5 см (46,6% и 42,5% соответственно). При 1А и 1В стадии -аналогичная картина. При 1С стадии размеры первичной опухоли чаще были от 2 до 5 см и более 5 см (59,3% и 32,2% соответственно) (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных РТМ I стадии в зависимости от размеров опухоли

Размеры опухоли I стадия 1А стадия 1В стадия 1С стадия

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

До 2 см 381 46,6 172 69,9 199 43,9 10 8,5

От 2 до 5 см 347 42,5 60 24,4 217 47,9 70 59,3

Более 5 см 89 10,9 14 5,7 37 8,2 38 32,2

ВСЕГО 817 100 246 100 453 100 118 100

При анализе глубины инвазии опухоли в миометрий при РТМ I стадии выявлено, что ее рост в пределах эндометрия имел место у 30,2% пациенток; инвазия опухоли до 0,5 см - у 37,9%; от 0,5 до 1 см - у 17,5%; более 1 см - у

12,6% и распространение до серозной оболочки тела матки - у 1,8% пациенток. Отсюда следует, что у 68% больных РТМ I стадии глубина прорастания опухолью миометрий не превышала 0,5 см (табл.3).

Таблица 3

Распределение больных РТМ I стадии в зависимости от глубины инвазии опухоли в миометрий

Глубина I стадия 1А стадия 1В стадия 1С стадия

инвазии Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

В пределах эндометрия 246 30,2 246 100 0 0

До 0,5 см 310 37,9 0 310 68,4 0

От 0,5 до 1 см 143 17,5 0 143 31,6 0

Более 1 см 103 12,6 0 0 103 87,3

До серозной оболочки 15 1,8 0 0 15 12,7

ВСЕГО 817 100 246 100 453 100 118 100

При РТМ Ю и 1С стадий превалировала смешанная форма анатомического роста опухоли (90,9% и 61% соответственно), тогда как эндофитная форма роста наблюдалась у 9,1% и 39% пациенток при Ю и 1С стадиях соответственно.

При анализе содержания рецепторов стероидных гормонов в опухоли эндометрия установлено, что при увеличении стадии РТМ отмечается тенденция к снижению средних уровней рецепторов прогестерона (при 1А - 267,07±37,97 фмоль/мг, при 1В - 191,92±17,83 фмоль/мг и при 1С -110,3±18,61 фмоль/мг). Отмечается снижение и средних уровней рецепторов эстрадиола (при 1А - 77,54±11,51 фмоль/мг, при 1В - 60,96±5,76 фмоль/мг и при 1С - 48,90±8,53 фмоль/мг).

В лечении РТМ I стадии преобладало только хирургическое вмешательство (51,5%). Комбинированное лечение (операция в сочетании с лучевой терапией (оп+л/т) и операция в сочетании с адьювантной гормонотерапией (оп+г/т)) проведено 24% и 6,4% больным соответственно, а 10

комплексное лечение (оп+г/т+л/т) - 18,1%. При 1А стадии 74% больным проводено только хирургическое лечение. При 1С стадии 57,6% больным провели комбинированное лечение (оп+л/т) (рис.5).

¡операция ЕЗоперация+ЛТ Поперация+ГТ Иоперация+ЛТ+ГТ

100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0

ш

—I___т__£

I стадия

!А стадия

Ш-

8,8

ША-

тк

18 стадия

1С стадия

Рис.5. Распределение больных РТМ I стадии в зависимости от методов лечения

При изучении распределения больных РТМ I стадии, получавших комбинированное лечение, установлено, что большинству больных РТМ при 1А, Ю и 1С стадии проводилось хирургическое лечение в комбинации с лучевой терапией (62,1%, 73,3% и 98,6% соответственно) (табл.5).

Таблица 5

Распределение больных РТМ I стадии в зависимости от метода комбинированного лечения

Метод лечения 1А 1В 1С

Абс. % Абс. % Абс. %

Операция + л/т 18 62,1 110 73,3 68 98,6

Операция + г/т 11 37,9 40 26,7 1 1,4

ВСЕГО 29 100 150 100 69 100

При анализе распределения больных раком эндометрия I стадии, с учетом степени дифференцировки опухоли установлено, что при 1А стадии у 27,8% и

22,1% диагностирована умеренно- и низкодифференцированная аденокарцинома, а у 5,6% - светлоклеточный рак, что послужило причиной проведения комбинированного лечения (оп+л/т). При 1В и 1С стадии чаще диагностирован умереннодифференцированный рак у 38,2% и 55,8% больных соответственно (табл.6).

Таблица 6

Распределение больных РТМ I стадии при комбинированном лечении (операция+лучевая терапия) в зависимости от гистологической формы опухоли

Гистологическая форма 1А 1В 1С

опухоли Абс. % Абс. % Абс. %

Высокодифференцированная аденокарцинома 7 38,9 30 27,2 9 13,2

Умереннодифференцированная аденокарцинома 5 27,8 42 38,2 38 55,8

Низкодифференцированная аденокарцинома 4 22,1 9 В,2 8 11,8

Смешанная форма 1 5,6 17 15,5 5 7,4

Аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией 0 0 11 10 7 10,3

Светлоклеточный рак 1 5,6 1 0,9 1 1,5

ВСЕГО 18 100 110 100 68 100

В группе больных РТМ I стадии, получавших комбинированное лечение (оп+гт), при 1А стадии у половины пациенток (54,5%) диагностирована высокодифференцированная аденокарцинома. При 1В стадии одинаково часто встречалась высокодифференцированная и умереннодифференцированная аденокарцинома (42,5% и 42,5% соответственно) (табл.7).

Таблица 7

Распределение больных РТМ I стадии при комбинированном лечении (операция+гормонотерапия) в зависимости от гистологической формы опухоли

Гистологическая форма 1А 1В 1С

опухоли Абс. % Абс. % Абс. %

Высокодифференцированная 6 54,5 17 42,5 0 0

аденокарцинома

Умереннодифференцированная 1 9,1 17 42,5 1 100

аденокарцинома

Низкодифференцированная 0 0 1 2,5 0 0

аденокарцинома

Смешанная форма 2 18,2 3 7,5 0 0

Аденокарцинома с 0 0 2 5 0 0

плоскоклеточнои

метаплазией

Светлоклеточный рак 2 18,2 0 0 0 0

ВСЕГО 11 100 40 100 1 100

В группе больных, получавших комбинированное лечение (оп+л/т), при 1А стадии чаще первичная опухоль располагалась в дне матки (33,3%) и/или в трубных углах (33,3%); при 1В стадии в основном локализовалась в дне матки (31,8%) и примерно одинаково поражала стенки (23,6%) и всю полость матки (26,4%); а при 1С стадии больше, чем у половины больных (54,4%) занимала всю полость матки.

В группе больных после хирургического лечения в комбинации с гормонотерапией при 1А стадии у большинства больных первичная опухоль локализовалась в трубных углах (36,3%) или/и в дне матки (27,3%) и занимала всю полость матки у 27,3% пациенток; при 1В стадии наиболее часто первичная опухоль занимала всю полость матки (40%); и при 1С стадии у одной больной локализовалась в трубном углу.

Проведя анализ распределения больных РТМ I стадии, которым проводили комбинированное лечение (оп+л/т), в зависимости от размеров опухоли установлено, что у пациенток при 1А, 1В и 1С стадии размеры опухоли были от 2 до 5 см у 44,5%, 60,9% и 54,4% соответственно и более 5 см у 22,2%, 15,5% и 33,8% соответственно (табл.8).

Таблица 8

Распределение больных РТМ I стадии при комбинированном лечении

(операция+ лучевая терапия) в зависимости от размеров опухоли

Размер опухоли 1А 1В 1С

Абс. % Абс. % Абс. %

До 2 см 6 33,3 26 23,6 8 11,8

2-5 см 8 44,5 67 60,9 37 54,4

Более 5 см 4 22,2 17 15,5 23 33,8

ВСЕГО 18 100 110 100 68 100

В группе пациенток после комбинированного лечения (оп+г/т) у большинства больных размеры опухоли соответствовали от 2 до 5 см (72,7% -при 1А стадии и 52,5% - при 1В стадии) (табл.9).

Таблица 9

Распределение больных РТМ I стадии при комбинированном лечении (операция+ гормонотерапия) в зависимости от размеров опухоли

Размер 1А 1В 1С

опухоли Абс. % Абс. % Абс. %

До 2 см 2 18,2 10 25 0 0

2-5 см 8 72,7 21 52,5 1 100

Более 5 см 1 9,1 9 22,5 0 0

ВСЕГО 11 100 40 100 1 100

Изучение распределения больных РТМ I стадии с комбинированным лечением (оп+л/т) в зависимости от глубины инвазии опухоли в миометрий выявило, что при 1В стадии больше, чем у половины больных (52,7%)

установлена инвазия до 0,5 см, а у 47,3% пациенток от 0,5 до 1 см. При 1С стадии превалировала инвазия опухоли в мнометрий более 1 см (83,8%).

В группе больных после комбинированного лечения (оп+г/т) при 1В стадии инвазия в миометрий до 0,5 см установлена у 47,5% больных, а от 0,5 до 1 см - у 52,5% пациенток. При 1С стадии выявлено распространение опухоли до серозной оболочки тела матки у одной больной.

Проведя анализ распределения больных РТМ I стадии, которым проведено комплексное лечение (оп+г/т+л/т), установлено, что при 1С стадии превалировали больные в возрасте старше 60 лет (41,7%) (табл.10).

Таблица 10

Распределение больных РТМ I стадии при комплексном лечении в

зависимости от возраста

Возраст 1А 1В 1С

Абс. % Абс. % Абс. %

До 50 лет 11 31,4 15 19,5 8 22,2

51-60 лет 17 48,6 40 51,9 13 36,1

Более 60 лет 7 20 22 28,6 15 41,7

ВСЕГО 35 100 77 100 36 100

При анализе распределения больных РТМ I стадии при комплексном лечении (оп+г/т+л/т) в зависимости от степени дифференцировки опухоли выявлено, что аденокарцинома эндометрия высокой степени дифференцировки чаще встречается при 1А стадии (68,6%) в сравнении с 1В (41,6%) и 1С (50%) стадиями. Умереннодифференцированная аденокарцинома в основном наблюдается при 1В стадии (41,5%). Обращает на себя внимание наличие достаточно высокого процента встречаемости низкодифференцированной аденокарциномы при 1А стадии (14,3%) (табл.11).

Таблица 11

Распределение больных РТМ I стадии при комплексном лечении в зависимости от гистологической формы опухоли

Гистологическая форма 1А 1В 1С

Абс. % Абс. % Абс. %

Высокодифференцированная аденокарцинома 24 . 68,6 32 41,6 18 50

Умереннодифференцированная аденокарцинома 4 11,4 32 41,5 10 27,8

Низкодифференцированная аденокарцинома 5 14,3 4 5,2 5 13,9

Смешанная форма 0 0 0 0 0 0

Аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией 2 5,7 8 10,4 3 8,3

Светлоклеточный рак 0 0 1 1,3 0 0

ВСЕГО 35 100 77 100 36 100

При 1А стадии при комплексном лечении (оп+г/т+л/т) у большинства больных первичная опухоль располагалась в дне матки (34,3%). Обращает на себя внимание то, что у 40% больных опухоль занимала всю полость матки. При 1В стадии у 46,7% больных первичная опухоль макроскопически расположена в дне матки. При 1С стадии практически у половины пациенток первичная опухоль поражала всю полость матки (47,2%) (табл.12).

Таблица 12

Распределение больных РТМ I стадии при комплексном лечении в

зависимости от локализации опухоли в матке

Локализация опухоли 1А 1В 1С

Абс. % Абс. % Абс. %

Дно 12 34,3 36 46,7 9 25

Трубный угол 5 14,3 15 19,5 2 5,6

Стенки 4 П,4 11 14,3 8 22,2

Вся полость 14 40 15 19,5 17 47,2

ВСЕГО 35 100 77 100 36 100

При изучении распределения пациенток раком эндометрия, получавших комплексное лечение (оп+г/т+л/т) в зависимости от размеров опухоли, установлено, что при 1А, 1В и 1С стадиях больше, чем у половины больных размеры опухоли были от 2 до 5 см (51,5%, 66,2% и 66,7% соответственно). При этом, у 30,6% больных РТМ 1С стадии размеры опухоли превышали 5 см (табл.13).

Таблица 13

Распределение больных РТМ 1 стадии при комплексном лечении в зависимости от размеров опухоли

Размеры опухоли 1А 1В 1С

Абс. % Абс. % Абс. %

До 2 см 11 31,4 23 29,9 1 2,7

От 2 до 5 см 18 51,5 51 66,2 24 66,7

Более 5 см 6 17,1 3 3,9 11 30,6

ВСЕГО 35 100 77 100 36 100

Проведя анализ распределения больных РТМ с комплексным лечением (оп+г/т+л/т) в зависимости от глубины инвазии опухоли в миометрий, выявлено, что при 1В стадии данный морфологический признак наиболее часто (62,3%) ограничивался 0,5 см, а при 1С стадии - более 1 см (97,2%).

Общая 5-летняя выживаемость больных РТМ I стадии составила 90,9+1,2%. При 1А и 1В стадии общая 5-летняя выживаемость одинаковая (93,8+1,7%, 93,2+1,3% соответственно), тогда как при 1С стадии была достоверно ниже - 73,7+5,3% (р<0,05).

100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0

шш^шшя

90,9 ■■ИНН 93,8

■■■

■■■

шшш

I стадия

!А стадия

!В стадия

1С стадия

Рис. 6. Общая пятилетняя выживаемость больных РТМ I стадии

При анализе данных о выживаемости в зависимости от методов лечения больных РТМ I стадии, выявлено, что при сравнении групп больных, которым провели только хирургическое лечение и комбинированное лечение (оп+г/т), выживаемость практически одинаковая (94,2±1,8% и 92,5±3,8% соответственно). Также отмечается практически одинаковая выживаемость у больных, которым провели комбинированное лечение (оп+л/т) и комплексное лечение (оп+г/т+л/т) (85,9±6,1% и 87,3±5,4% соответственно) (табл.14).

Таблица 14

Общая 5-летняя выживаемость (%) больных РТМ I стадии в зависимости от методов лечения

Вид лечения I 1А 1В 1С

число больных 5-летняя выживаемость число больных 5-летняя выживаемость число больных 5-летняя выживаемость число больных 5-летняя выживаемость

Операция 421 94,2±1,8 182 97,1±1,4* 226 94,4±2,1* 13 54,9±6,7*

Операция +г/т 52 92,5±3,8 11 85,7±5,2 40 96,7±1,8 1 -

Операция +л/т 196 85,9±6,1 18 86,7±5,8 110 90,8±4,5 68 76,3±8,9

Операция +г/т+ л/т 148 87,3±5,4 35 82,7±6,1 77 91,5±5,2 36 80,1 ±5,2

* Различия между группами статистически достоверны (р<0,05).

При изучении 5-летней выживаемости больных РТМ I стадии в зависимости от гистологического строения опухоли отмечено достоверное снижение выживаемости по мере уменьшения степени дифференцировки опухоли, при этом при высокодифференцированной аденокарциноме эндометрия общая 5-летняя выживаемость составила 95,5±1,2%, при умеренно-и низкодифференцированной аденокарциноме - 85,7±1,3% и 77,8±1,2% соответственно (р<0,05).

Общая 5-летняя выживаемость при смешанной форме составила 93,4±4,1%, а при эндометриоидной аденокарциноме с плоскоклеточной метаплазией и светлоклеточном раке - 92,3±3,8% и 83,3±4,5% соответственно.

При 1А стадии показатели общей 5-летней выживаемости в группе больных с высокодифференцированной аденокарциномой эндометрия достоверно выше, чем в группе больных с умеренно- и низкодифференцированной аденокарциномой (98,4±1,2%, 84,4±3,8% и 62,5±8,9% соответственно). При эндометриоидной аденокарциноме с плоскоклеточной метаплазией и светлоклеточном раке пять лет живы 85,7±4,2% и 80±5,3% больных соответственно.

При 1В стадии общая 5-летняя выживаемость при высокодифференцированной аденокарциноме эндометрия незначительно выше в сравнении с группой больных с умеренно- и низкодифференцированной аденокарциномой (95,7±1,2%, 89,2±4,3% и 87,6±6,2% соответственно).

Показатели общей 5-летней выживаемости при смешанной форме составили 96,2±4,2%, а при эндометриоидной аденокарциноме с плоскоклеточной метаплазией и светлоклеточном раке - 97,1±ЗД% и 83,3±3,9% соответственно.

При 1С стадии пять лет живы при высокодифференцированной, умеренно- и низкодифференцированной аденокарциноме эндометрия 75,8±8,3%, 75,8±5,8% и 77,5±4,3% больных соответственно. При смешанной форме и аденокарциноме эндометрия с плоскоклеточной метаплазией общая 5-летняя выживаемость составила 61,3±8,7% и 27,1±10,1% соответственно.

Проведя анализ результатов лечения больных РТМ I стадии в зависимости от глубины инвазии опухоли в миометрий, установлено, что чем больше глубина инвазии опухоли в миометрий, тем ниже показатели выживаемости. При этом общая 5-летняя выживаемость снижается до 77,7±9,5% при глубине инвазии опухоли в миометрий более 1 см и только 51,2±12,7% больных живы 5 лет при инвазии опухоли в миометрий до серозной облочки (табл.22).

Таблица 22

Общая 5-летняя выживаемость (%) больных РТМ I стадии в зависимости от глубины инвазии опухоли в миометрий

Глубина инвазии I 1А 1В 1С

число больных 5-летняя выживаемость число больных 5-летняя выживаемость число больных 5-летняя выживаемость число больных 5-летняя выживаемость

В пределах эндометрия 246 93,7±3,1 246 93,7±3,1

До 0,5 см 310 92,3±4,2* 310 92,3±4,2

0,5-1 см 143 95,4±2,8* 143 95,4±2,8

Более 1 см 104 77,7±9,5* 104 11,1 ±9,5

До серозной оболочки 14 51,2±12,7* 14 51,2±12,7

* Различия между группами статистически достоверны (р<0,05).

Анализируя выживаемость больных РТМ I стадии в зависимости от глубины инвазии опухоли в миометрий и метода лечения, установлено, что при 1А стадии достаточно только хирургического лечения, так как общая 5-летняя выживаемость высокая (97,1±1,4%). При сравнении больных РТМ Ю стадии с инвазией опухоли в миометрий до 0,5 см, которым провели хирургическое лечение и комбинированное лечение (оп+г/т), выявлено, что показатели выживаемости одинаковые (93,7±2% и 93,5±9,6% соответственно), точно так же, как при использовании операции в комбинации с лучевой терапией и комплексного лечения (оп + г/т + л/т) (90,8±4,4% и 88,5±5,4% соответственно). Из этого следует, что целесообразность назначения адьювантной гормонотерапии вызывает большие сомнения. При РТМ 1С стадии с инвазией опухоли в миометрий более 1 см общая пятилетняя выживаемость выше в группе больных, которым провели комбинированное лечение (оп+л/т) (84,1±6,4%), в сравнении с больными, которым провели хирургическое и комплексное лечение (оп + г/т + л/т) (50±16,8% и 78,8±10,6% соответственно). 20

Из 817 больных РТМ I стадии рецидив и метастазы диагностированы у 27 (3,3%) пациенток. Из них у 7 (0,9%) пациенток выявлен рецидив заболевания, у 14 (1,7%) больных - метастазы и у 6 (0,7%) пациенток - сочетание рецидива и метастазов. Таким образом, при I стадии РТМ метастазы возникают почти в два раза чаще, чем рецидив.

Средний срок возникновения рецидива при РТМ I стадии составил 16,3±4,3 месяцев, метастазов - 10,3±2,1, а средний срок одновременного развития рецидива и метастазов составил 9,3±6,1.

При 1А стадии РТМ рецидив был диагностирован у 4 (1,6%) больных, метастазы - у 3 (1,2%) пациенток, а сочетание последних - у 2 (0,8%) больных. При 1В стадии рецидив был выявлен только у одной (0,2%) больной, метастазы - у 4 (0,9%) пациенток и их сочетание - у одной (0,2%) больной. При 1С стадии рецидив отмечен у 2 (1,7%) больных, что практически в три раза меньше, чем частота метастазов - у 7 (5,9%) пациенток, а сочетание последних - у 3 (2,5%) больных. Отсюда следует, что при 1С стадии чаще возникают рецидив и метастазы, в сравнении с 1А и 1В стадией (табл.26).

Таблица 26

Распределение больных РТМ I стадии в зависимости от прогрессировання заболевания

Прогрессирование заболевания I 1А 1В 1С

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Рецидив 7 0,9 4 1,6 1 0,2 2 1,7

Метастазы 14 1,7 3 1,2 4 0,9 7 5,9

Сочетание 6 0,7 2 0,8 1 0,2 3 2,5

В результате проведенного нами многофакторного анализа с использованием оценок всего объема информации были отобраны факторы, позволяющие прогнозировать благоприятное течение или прогрессирование заболевания.

Наиболее значимыми прогностическими факторами для больных РТМ 1А стадии являются (по убывающей): степень дифференцировки опухоли, метод

лечения, размеры опухоли, локализация опухоли, количество родов, сопутствующая патология, менструальный статус (рис.7).

степень дифференцировки опухоли метод лечения размеры опухоли локализация опухоли количество родов сопутсвующая патология менструальный статус

0,377 |

0,256 |

0,185 |

0,166 |

0,135 |

0,13 |

0,107 |

0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4

Рис.7. Коэффициенты информативности прогностических признаков

РТМ ТА стадии

Наиболее значимыми прогностическими факторами для больных РТМ 1В стадии являются (по убывающей): форма роста опухоли, степень дифференцировки опухоли, глубина инвазии опухоли в миометрий, объем операции, размеры опухоли, метод лечения (рис.8).

форма роста опухоли 0,0209 |

■

степень дифференцировки опухоли 0,0202 |

■

глубина инвазии опухоли в миометрий 0,012 |

обьем операции 0,0098 |

-

размеры опухоли 0,0088 |

метод лечения ]0,0006

) 0,005 0,01 0,015 0,02 0,025

Рис. 8. Коэффициенты информативности прогностических признаков

при 1В стадии

В результате многофакторного анализа были отобраны 6 наиболее значимых прогностических факторов для больных РТМ 1С стадии (по убывающей): степень дифференцировкм опухоли, глубина инвазии опухоли в миометрий, объем операции, размеры опухоли, метод лечения, форма роста опухоли (рис.9).

степень дифференцировки опухоли глубина инвазии опухоли в миометрий объем операции размеры опухоли метод лечения форма роста опухоли

0,0297

0.0209

0,0164

0,0132

0,0092

0,0058

—|-1-1-1-1-1-

0 0,005 0,01 0,015 0,02 0,025 0,03 0,035

Рис. 9. Коэффициенты информативности прогностических признаков

при 1С стадии

Таким образом, имея в наличии числовые градации прогностических признаков, практический врач-онколог сможет с указанной выше вероятностью прогнозировать возникновение рецидивов и метастазов у больных РТМ 1А, 1В и 1С стадий.

выводы

1. Рак тела матки 1А стадии выявлен у 30,1% больных, Ю - у 55,5% и 1С -у 14,4% пациенток.

При 1А стадии чаще наблюдается аденокарцинома высокой степени дифференцировки (70,3%) и достаточно высокая встречаемость аденокарциномы эндометрия низкой степени дифференцировки (5,7%) и светлоклеточного рака (2,1%). Умереннодифференцированная аденокарцинома эндометрия чаще наблюдается при Ю и 1С стадии (34,2% и 45,8% соответственно), а низкодифференцированная аденокарцинома - при 1С стадии (11,8%).

При Ю стадии более, чем у Уг больных (68,4%) инвазия опухоли в мышечную оболочку матки не превышала 0,5 см, а у 31,6% пациенток - от 0,5 до 1 см. Инвазия опухоли в мышечную оболочку матки при 1С стадии у 87,3% больных была более 1 см и у 12,7% до серозной оболочки.

2. Лучевая терапия (дистанционная гамма-терапия) в плане комбинированного и комплексного лечения показана больным РТМ:

• 1А стадии - при аденокарциноме низкой степени дифференцировки, светлоклеточном раке, поражении всей полости матки.

• 1В стадии - всем пациенткам, за исключением высокодифференцированного рака тела матки с глубиной инвазии опухоли в миометрий до 0,5 см, размерами опухоли до 2 см.

• 1С стадии - всем больным РТМ, независимо от степени дифференцировки опухоли и глубины инвазии опухоли в миометрий.

3. Гормонотерапия в плане комбинированного и комплексного лечения больных РТМ I стадии не оказывает влияния на отдаленные результаты терапии.

4. Пятилетняя выживаемость больных раком тела матки I стадии составила 90,9±1,2%, при 1А стадии - 93,8±1,7%, при 1В стадии - 93,2±1,3%, при 1С стадии - 73,7±5,3% (р<0,05).

Рецидив и метастазы выявлены у 3,3% больных РТМ I стадии, при этом у 0,9% пациенток отмечен рецидив заболевания, у 1,7% - метастазы и у 0,7% больных - сочетание рецидива и метастазов. Рецидив и метастазы чаще выявлены у больных РТМ 1С стадии (10,1%), из них у 1,7% пациенток -рецидив, у 5,9% - отдаленные метастазы и у 2,5% - сочетание рецидива и метастазов. При 1А стадии РТМ рецидив был диагностирован у 4 (1,6%) больных, метастазы - у 3 (1,2%) пациенток, а сочетание последних у 2 (0,8%) больных. При 1В стадии рецидив был выявлен только у одной (0,2%) больной, метастазы - у 4 (0,9%) пациенток и их сочетание - у одной (0,2%) больной.

5. Многофакторный анализ клинико-морфологических признаков РТМ I стадии, влияющих на отдаленные результаты лечения, позволил выявить наиболее информативные факторы. Наиболее важными были: при 1А стадии -степень дифференцировки опухоли, метод лечения, размеры опухоли, локализация опухоли, количество родов, сопутствующая патология, менструальный статус; при 1В стадии - форма роста опухоли, степень дифференцировки опухоли, глубина инвазии опухоли в миометрий, объем операции, размеры опухоли, метод лечения; при 1С стадии - степень дифференцировки опухоли, глубина инвазии опухоли в миометрий, объем операции, размеры опухоли, метод лечения, форма роста опухоли.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Баринов, В.В. Диагностика и лечение рака эндометрия / В.В. Баринов, В.П. Козаченко, Н.Е. Кушлинский, М.А. Чекалова, В.И. Пескова, Л.И. Бокина, Е.А. Мустафина, З.М. Накастоева // Вестник РГМУ. — 2004. — № 6(37). — С. 67-74.

2. Баринов, В.В. Особенности клинико-морфологических признаков рака тела матки II стадии. / В.В. Баринов, Е.А. Мустафина, М.А. Шабанов, В.П. Козаченко, Л.И. Бокина, В.И. Пескова, З.М. Накастоева, И.И. Бокин // XVIII Международный конгресс с курсом эндоскопии

«Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». — М., 6-9 июня 2005 г. — С. 307.

3. Баринов, В.В. Прогностическая значимость адьювантной гормонотерапии в многофакторном анализе отдаленных результатов лечения больных раком тела матки. / В.В. Баринов, Д.С. Огай, Л.И. Бокина, В.П. Козаченко, В.И. Пескова, Е.А. Мустафина, З.М. Накастоева // IV съезд онкологов и радиологов СНГ. - 1 октября, 2006 г., Баку. — С.218.

4. Баринов, В.В. Морфологическая характеристика первичной опухоли у больных с рецидивами и метастазами рака тела матки II стадии. / В.В. Баринов, Е.А. Мустафина, М.А. Шабанов, В.П. Козаченко, Л.И. Бокина, В.И. Пескова, З.М. Накастоева //Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. — Ташкент, 14-16 мая 2008 г. — С. 70.

Подписано в печать 17. Об. ю Формат 60X84/16 Бумага офисная «5уе1оСору». Тираж 100 экз. Заказ № 557 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. За последние годы частота заболеваемости раком тела матки (РТМ) неуклонно увеличивается. Если в 1970 году он встречался у 6,4 на 100000 женщин, в 1980 — у 9,8 (Бохман Я.В., 1985), то к 1992 году частота составила 14,4 на 100000 женщин (Харитонова Т.В., 1996).

РТМ I стадии, по данным разных авторов, встречается в 72-85% наблюдений (ZurainL, 1996; Баринов В.В., 1999).

По сравнению с 1990 г., заболеваемость РТМ в нашей стране увеличилась на 28% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2002).

В России ежегодно регистрируется более 4 тыс. больных РТМ (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2002).

Для РТМ характерно большее ежегодное число новых случаев (188800 в мире), чем смертей, что может объясняться более благоприятным прогнозом. В России ежегодно регистрируется более 17000 больных РТМ. Средний возраст заболевших составлял в 2007 г. 62 года (умерших — 68 лет). В структуре заболевших доля РТМ достигала 7,1%. В России эта патология занимала 2-е ранговое место после рака молочной железы у женщин в возрасте 40-54 (9,1%) и в 55-69 лет (после рака молочной железы и колоректального рака) — 9,3%; с увеличением возраста он переходит на 5-е место в 70-84 года и его доля сокращается до 5%. Показатели заболеваемости РТМ в 2007 г. увеличились во всех возрастных группах начиная с 25 лет; максимальными они были в 55-74 года (64-75%ооо) (Аксель Е.М., 2009).

В странах Европейского Союза средние показатели ежегодной заболеваемости раком эндометрия составляют 16 наблюдений (интервал 1324) на 100000 женщин, а смертности — 4—5 на 100000 в год. Риск развития рака эндометрия в течение жизни составляет -1,7-2%, а стандартизированный по возрасту коэффициент заболеваемости продолжает увеличиваться в большинстве развитых стран (Европейское общество медицинской онкологии, 2009).

РТМ преимущественно встречается в постменопаузе. У пациенток с кровотечением в постменопаузе он выявляется в 10% случаев (Тигкоую Б., ОгиЬоескК., 1998).

5-летняя выживаемость колеблется от 79,2% до 94,1% наблюдений (Баринов В.В., 1999; РейегеопР., 1995).

Наиболее адекватной с практической точки зрения из существующих классификаций стадийности РТМ является морфо-хирургическая классификация Б 1С}О (1988 г). Ее сущность заключается в разделении I стадии на под стадии 1А, 1В, 1С: 1А — отсутствие инвазии в миометрий, 1В — глубина инвазии опухоли в миометрий меньше Уг и 1С — инвазия больше Уг толщины мышечной оболочки тела матки. Следует отметить, что такое разделение играет существенное значение для выработки тактики лечения.

РТМ относится к гормонально-зависимым опухолям, т.е. обусловлен эндокринно-метаболическими нарушениями, часто сочетается с миомой матки, эндометриозом половых органов, гиперплазией ткани яичника. Особое место в развитии РТМ занимают предраковые заболевания. Все эти факторы подтверждают теорию о гормональной обусловленности РТМ.

Важное значение имеет определение уровней рецепторов стероидных гормонов в опухоли и ее чувствительности к гормонотерапии. Не до конца изучено влияние содержания стероидных гормонов в опухоли на выживаемость и прогноз в зависимости от клинико-морфологических характеристик РТМ.

Остаются недостаточно изученными, также, вопросы о значении лучевой терапии в качестве компонента комбинированного и комплексного лечения больных РТМ 1А, 1В и 1С стадий.

Широкое применение методов раннего выявления и углубленной диагностики РТМ, усовершенствование хирургического, лучевого и гормонального лечения диктуют необходимость периодического пересмотра принципов и методов терапии. При этом необходимо основывать свои взгляды на уже имеющемся клиническом опыте, учитывая одновременно эволюцию взглядов по вопросам, касающимся патогенеза, биологических свойств опухоли и метастазирования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных РТМ 1А, Ш и 1С стадий. В соответствии с этим в работе поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности клинико-морфологических признаков и рецепторного статуса РТМ 1А, 1В и 1С стадий.

2. Определить показания к лучевой терапии и адьювантной гормонотерапии при комбинированном и комплексном лечении больных РТМ 1А, 1В и 1С стадий.

3. Изучить общую пятилетнюю выживаемость больных РТМ ТА, 1В и 1С стадий после применения различных методик комбинированного и комплексного лечения.

4. На основании многофакторного анализа выявить факторы прогноза РТМ 1А, 1В и 1С стадий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

На большом клиническом материале определены показания к использованию лучевой терапии при РТМ 1А, 1В и 1С стадий, что позволило определить значение и влияние данного метода на результаты лечения.

Определено значение применения адьювантной гормонотерапии при комбинированном и комплексном лечении больных РТМ 1А, 1В и 1С стадий.

Комплексный анализ полученных данных с помощью много факторного анализа дал возможность определить факторы прогноза при РТМ 1А, 1В и 1С стадий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В результате обобщения полученных данных сформулированы и будут внедрены в клиническую практику рекомендации по определению индивидуальной тактики лечения больных РТМ 1А, 1В и 1С стадий, что позволит улучшить результаты лечения.

выводы

1. РТМ 1А стадии выявлен у 30,1% больных, ГО — у 55,5% и 1С — у 14,4% пациенток.

При 1А стадии чаще наблюдается аденокарцинома высокой степени дифференцировки (70,3%) и достаточно высокая встречаемость аденокарциномы эндометрия низкой степени дифференцировки (5,7%) и светлоклеточного рака (2,1%). Умереннодифференцированная аденокарцинома эндометрия чаще наблюдается при Ю и 1С стадии (34,2% и 45,8% соответственно), а низкодифференцированная аденокарцинома — при 1С стадии (11,8%) .

При ГВ стадии более, чем у !/2 больных (68,4%) инвазия опухоли в мышечную оболочку матки не превышала 0,5 см, а у 31,6% пациенток — от 0,5 до 1 см. Инвазия опухоли в мышечную оболочку матки при 1С стадии у 87,3%) больных была более 1 см и у 12,7% до серозной оболочки.

2. Лучевая терапия (дистанционная гамма-терапия) в плане комбинированного и комплексного лечения показана больным РТМ:

• 1А стадии — при аденокарциноме низкой степени дифференцировки, светлоклеточном раке, поражении всей полости матки.

• 1В стадии — всем пациенткам, за исключением высокодифференцированного РТМ с глубиной инвазии опухоли в миометрий до 0,5 см, размерами опухоли до 2 см.

• 1С стадии — всем больным РТМ, независимо от степени дифференцировки опухоли и глубины инвазии опухоли в миометрий.

3. Гормонотерапия в плане комбинированного и комплексного лечения больных РТМ I стадии не оказывает влияния на отдаленные результаты терапии.

4. Общая пятилетняя выживаемость больных РТМ I стадии составила 90,9±1,2%, при 1А стадии — 93,8±1,7%, при Ю стадии — 93,2±1,3%, при 1С стадии —73,7±5,3% (р<0,05).

Рецидив и метастазы выявлены у 3,3% больных РТМ I стадии, при этом у 0,9% пациенток отмечен рецидив заболевания, у 1,7% — метастазы и у 0,7% больных — сочетание рецидива и метастазов. Рецидив и метастазы чаще выявлены у больных РТМ 1С стадии (10,1%), из них у 1,7% пациенток — рецидив, у 5,9% — отдаленные метастазы и у 2,5% — сочетание рецидива и метастазов. При 1А стадии РТМ рецидив был диагностирован у 4 (1,6%) больных, метастазы — у 3 (1,2%) пациенток, а сочетание последних у 2 (0,8%) больных. При ГО стадии рецидив был выявлен только у одной (0,2%) больной, метастазы - у 4 (0,9%) пациенток и их сочетание — у одной (0,2%) больной.

5. Многофакторный анализ клинико-морфологических признаков РТМ I стадии, влияющих на отдаленные результаты лечения, позволил выявить наиболее информативные факторы. Наиболее важными были: при 1А стадии — степень дифференцировки опухоли, метод лечения, размеры опухоли, локализация опухоли, количество родов, сопутствующая патология, менструальный статус; при 1В стадии — форма роста опухоли, степень дифференцировки опухоли, глубина инвазии опухоли в миометрий, обьем операции, размеры опухоли, метод лечения; при 1С стадии — степень дифференцировки опухоли, глубина инвазии опухоли в миометрий, обьем операции, размеры опухоли, метод лечения, форма роста опухоли.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Более чем у 70% больных РТМ диагностируется в I клинической стадии, когда процесс ограничен телом матки. Согласно системе FIGO стадирования, которая принята в 1988 году, I стадия РТМ подразделяется на LA — опухоль в пределах эндометрия, IB — инвазия в миометрий менее, чем на Vi его толщины и 1С — инвазия в миометрий более, чем на '/г его толщины.

В 1970 г. в России заболеваемость РТМ составила 6,4 на 100000 женского населения, в 1980г. — 9,8 (Я.В. Бохман, 1985), а в 1992г. составила 14,4 на 100000 женщин (Т.В. Харитонова, 1996).

Для РТМ характерно большее ежегодное число новых случаев (188800 в мире), чем смертей, что может объясняться более благоприятным прогнозом. В России ежегодно регистрируется более 17000 больных РТМ. Средний возраст заболевших составлял в 2007 г. 62 года, умерших — 68 лет. В структуре заболевших доля РТМ достигала 7,1%. В России эта патология занимала 2-е ранговое место после рака молочной железы в возрасте 40-54 (9,1%) и в 55-69 лет (после рака молочной железы и колоректального рака) — 9,3%; с увеличением возраста он переходит на 5-е место в 70-84 года и его доля сокращается до 5%. Показатели заболеваемости РТМ в 2007 г. увеличились во всех возрастных группах, начиная с 25 лет; максимальной она была в 55-74 года (64-75%ооо) (Е.М. Аксель, 2009).

В странах Европейского Союза средние показатели ежегодной заболеваемости РТМ составляют 16 наблюдений (интервал 13-24) на 100000 женщин, а смертности — 4-5 на 100000 в год. Риск развития рака эндометрия в течение жизни составляет ~1,7—2%, а стандартизированный по возрасту коэффициент заболеваемости продолжает увеличиваться в большинстве развитых стран (Европейское общество медицинской онкологии, 2009). остается много нерешенных вопросов, а главное, необходимость проведения дополнительно лучевой терапии.

В основу работы положен ретроспективный анализ результатов лечения 817 больных с различными гистологическими формами РТМ 1А, 1В и 1С стадий, находившихся на обследовании и лечении в отделении гинекологическом ПИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с 1985 по 2002 год.

У всех больных диагноз РТМ был подтвержден при гистологическом исследовании. Стадия РТМ определялась в соответствии с классификацией БЮО (1988 г.) (1А, 1В и 1С стадии) и по системе ТКМ (2003 г.) (Т1аМ)М0, Т1ЬМ)М0 и Т1сМ)М0 стадии).

Помимо установления гистологического типа аденокарциномы в каждом наблюдении определяли степень дифференцировки опухоли, производили измерение глубины инвазии опухоли в миометрий в мм, определяли размеры опухоли и ее локализацию.

В результате проведенного анализа выявлены особенности клинико-морфологических признаков РТМ I стадии в целом и в каждой стадии в отдельности.

РТМ с инвазией в миометрий более, чем на Уг его толщины (1С стадия) встречается практически в три раза реже 118 (14,4%), чем с инвазией в миометрий менее, чем на Уг (1В стадия) его толщины 453 (55,5%) и практически в два раза реже, чем при 1А 246 (30,1%) стадии (опухоль в пределах эндометрия).

Средний возраст больных РТМ I стадии составил 57,6+0,9 лет. Отмечено преобладание больных РТМ 1С стадии в возрасте старше 60 лет (59,3%), в сравнении с больными 1А и 1В стадии (26,4% и 41,7% соответственно).

При I стадии аденокарцинома эндометрия высокой степени дифференцировки наблюдается чаще при 1А стадии (70,3%) в сравнении с Ю (43,7%) и 1С стадией (24,6%). Умереннодифференцированная аденокарцинома эндометрия чаще наблюдается при 1В и 1С стадии (34,2% и 45,8% соответственно) и низкодифференцированная аденокарцинома при 1С стадии (11,8%). Несмотря на самую раннюю стадию заболевания — 1А, достаточно часто встречается аденокарцинома эндометрия низкой степени дифференцировки (5,7%), а также редкие, агрессивно протекающие формы РТМ (2,1%).

При I стадии РТМ у большинства больных (42,1%) первичная опухоль располагалась в дне матки, у 25,5% больных опухоль располагалась в трубных углах, почти у каждой пятой больной (19,9%) первичная опухоль занимала всю полость матки и у 12,5% пациенток опухоль локализовалась на стенках матки. При 1А и 1В стадии опухоль чаще локализовалась в дне матки (45,5% и 44,2% соответственно). Следует отметить, что при 1С стадии опухоль поражала всю полость матки у 50% больных.

Установлено, что при РТМ I стадии преобладали опухоли размерами до 2 см и от 2 до 5 см (46,6% и 42,5% соответственно). При 1А и 1В стадии отмечалась аналогичная картина. При 1С стадии чаще размеры первичной опухоли были от 2 до 5 см и более 5 см (59,3% и 32,2% соответственно).

При анализе глубины инвазии опухоли в миометрий при РТМ I стадии выявлено, что ее рост в пределах эндометрия имел место у 30,2% пациенток; инвазия опухоли до 0,5 см — у 37,9% больных; от 0,5 до 1 см — у 17,5% больных; более 1 см — у 12,6% больных и распространение до серозной оболочки тела матки — у 1,8% пациенток. Отсюда следует, что у 68% больных РТМ I стадии глубина прорастания опухолью миометрия не превышала 0,5 см.

При РТМ ГО и 1С стадии превалировала смешанная форма анатомического роста опухоли (90,9% и 61% соответственно), тогда как

Проведен анализ содержания рецепторов стероидных гормонов в опухоли эндометрия. Из 817 больных, включенных в исследование, уровни РП в опухоли эндометрия определены у 363 пациенток, что составило 44,4%. Уровни РП колебались от 0 до 2357,8 фмоль/мг белка. Среднее значение РП составило 199,0±64,6 фмоль/мг белка. Уровень РП до 10 фмоль/мг (РП-) выявлнен у 55 (15,1%) пациенток, от 10 до 100 фмоль/мг — 111 (30,6%), более 100 фмоль/мг — 197 (54,3%) больных. Уровни РЭ определены у 404 больных (49,4%) и колебались от 0 до 981,9 фмоль/мг. Среднее значение рецепторов эстрогена в опухоли составило 63,4±26,3 фмоль/мг. Уровень рецепторов эстрогена до 10 фмоль/мг (РЭ-) выявлен у 84 (20,8%) больных, у 152 (37,6%) — от 10 до 50 фмоль/мг, у 168 (41,6%) — более 50 фмоль/мг.

Установлено, что при увеличении стадии РТМ отмечается тенденция к снижению средних уровней рецепторов прогестерона (при 1А — 267,07±37,97 фмоль/мг, при 1В — 191,92±17,83 фмоль/мг и при 1С — 110,3±18,61 фмоль/мг). Отмечается снижение и средних уровней рецепторов эстрадиола (при 1А — 77,54±11,51 фмоль/мг, при 1В — 60,96±5,76 фмоль/мг и при 1С — 48,90±8,53 фмоль/мг).

В лечении больных РТМ I стадии преобладало только хирургическое вмешательство (51,5%). Комбинированное лечение (операция в сочетании с лучевой терапией и операция в сочетании с гормонотерапией) проведено 24% и 6,4% соответственно, а комплексное лечение (оп+г/т+л/т) — 18,1% больных. При 1А стадии 74% больным проводено только хирургическое лечение. При 1С стадии 57,6% больным провели комбинированное лечение (оп+л/т).

При изучении распределения больных РТМ I стадии, подвергшихся комбинированному лечению, установлено, что большинству больных РТМ при 1А, 1В и 1С стадии проводилось хирургическое лечение в комбинации с лучевой терапией (62,1%, 73,3% и 98,6% соответственно).

Установлено, что операция в комбинации с лучевой терапией выполнялась реже в возрасте до 50 лет (при 1А стадии — 22,2%, при 1В — 10% и при 1С стадии — 8,8%) и чаще в возрасте более 60 лет (47,3% и 66,2% при ГО и 1С стадии соответственно).

Операция в комбинации с гормонотерапией чаще выполнялась больным в возрасте от 51 до 60 лет при 1А стадии (45,4%) и в возрасте старше 60 лет при ГО и 1С стадии (45% и 100% соответственно).

При анализе распределения больных раком эндометрия I стадии, с учетом степени дифференцировки опухоли при 1А стадии установлено, что у 27,8%) и 22,1%) диагностирована умеренно- и низкодифференцированная аденокарцинома, а у 5,6% — светлоклеточный рак, что послужило причиной проведения комбинированного лечения (оп+л/т). При 1В и 1С стадии чаще диагностирован умереннодифференцированный рак у 38,2% и 55,8% больных соответственно.

В группе больных РТМ I стадии, подвергшихся комбинированному лечению (оп+гт): при 1А стадии у половины пациенток (54,5%) диагностирована высокодифференцированная аденокарцинома. При ГО стадии одинаково часто встречалась высокодифференцированная и умереннодифференцированная аденокарцинома (42,5% и 42,5% соответственно).

При РТМ I стадии в группе больных, подвергшихся хирургическому лечению в комбинации с лучевой терапией при 1А стадии, чаще первичная опухоль располагалась в дне матки (33,3%) и/или в трубных углах (33,3%); при 1В стадии чаще локализовалась в дне матки (31,8%) и примерно одинаково поражала стенки (23,6%) и всю полость матки (26,4%); а при 1С стадии чаще занимала всю полость матки (54,4%).

В группе больных подвергшихся хирургическому лечению в комбинации с гормонотерапией при 1А стадии чаще первичная опухоль локализовалась в трубных углах (36,3%) или/и в дне матки (27,3%) и занимала всю полость матки у 27,3% пациенток. При ГО стадии первичная опухоль чаще занимала всю полость матки (40%) и при 1С стадии у всех больных локализовалась в трубных углах.

Проведя анализ распределения больных РТМ I стадии, подвергшихся операции в комбинации с лучевой терапией в зависимости от размеров опухоли нами установлено, что у пациенток при 1А, 1В и 1С стадии размеры опухоли были от 2-х до 5 см у 44,5%, 60,9% и 54,4% соответственно и более 5 см у 22,2%, 15,5% и 33,8% соответственно.

В группе пациенток после операции в комбинации с гормонотерапией у большинства больных размеры опухоли были от 2 до 5 см (72,7% — при 1А стадии и 52,5% — при 1В стадии).

Изучение распределения больных РТМ I стадии, подвергшихся оперативному лечению в комбинации с лучевой терапией в зависимости от глубины инвазии опухоли в миометрий выявило, что больше, чем у половины больных (52,7%) установлена инвазия до 0,5 см, а у 47,3% пациенток инвазия от 0,5 до 1 см. При 1С стадии превалировала инвазия опухоли в миометрий более 1 см (83,8%).

В группе больных, подвергшихся хирургическому лечению в комбинации с гормонотерапией при 1В стадии инвазия в миометрий до 0,5 см установлена у 47,5% больных, а от 0,5 до 1 см — у 52,5% пациенток. При 1С стадии выявлено распространение опухоли до серозной оболочки тела матки — у всех больных.

При проведении анализа распределения больных РТМ I стадии, подвергшихся комплексному лечению (оп+г/т+л/т) установлено, что при 1С стадии превалировали больные в возрасте старше 60 лет (41,7%).

При анализе распределения больных РТМ I стадии при комплексном лечении выявлено, что аденокарцинома эндометрия высокой степени дифференцировки чаще встречается при 1А стадии (68,6%) в сравнении с 1В (41,6%) и 1С (50%) стадиями. Умереннодифференцированная аденокарцинома чаще встречается при 1В стадии (41,5%). Обращает на себя внимание наличие достаточно высокого процента встречаемости низкодифференцированной аденокарциномы при 1А стадии (14,3%).

При 1А стадии при комплексном лечении у большинства больных первичная опухоль располагалась в дне матки (34,3%) и у 40% больных опухоль занимала всю полость матки. При 1В стадии у 46,7% больных первичная опухоль макроскопически расположена в дне матки. При 1С стадии практически у половины пациенток первичная опухоль поражала всю полость матки (47,2%).

При изучении распределения пациенток раком эндометрия, получавших комплексное лечение, в зависимости от размеров опухоли установлено, что при 1А, 1В и 1С стадиях больше, чем у половины больных размеры опухоли были от 2 до 5 см (51,5%, 66,2% и 66,7% соответственно). При этом у 30,6% больных РТМ 1С стадии размеры опухоли превышали 5 см.

В группе больных, которым проводилось комплексное лечение при ГВ стадии превалировала смешанная форма роста опухоли (83,1%), а при 1С стадии эндофитная форма (55,5%).

Проведя анализ распределения больных РТМ, получавших комплексное лечение, в зависимости от глубины инвазии опухоли в миометрий нами выявлено, что при 1В стадии данный морфологический признак наиболее часто (62,3%) ограничивался 0,5 см, а при 1С стадии чаще более 1 см (97,2%).

Общая 5-летняя выживаемость больных РТМ I стадии составила 90,9±1,2%. При 1А и 1В стадии общая 5-летняя выживаемость одинаковая (93,8±1,7%, 93,2±1,3% соответственно), тогда как при 1С стадии значительно отличалась и была 73,7±5,3%.

Анализируя данные о выживаемости в зависимости от метода лечения больных РТМ I стадии, нами выявлено, что при сравнении групп больных, которым провели только хирургическое лечение и хирургическое лечение в комбинации с гормонотерапией, выживаемость практически одинаковая (94,2±1,8% и 92,5±3,8% соответственно). Также отмечается практически одинаковая выживаемость больных, которым провели комбинированное лечение (оп+л/т) и комплексное лечение (оп+гт+лт) (85,9±6,1% и 87,3±5,4% соответствен но).

При изучении 5-летней выживаемости больных РТМ I стадии в зависимости от гистологического строения опухоли отмечена тенденция к снижению выживаемости по мере уменьшения степени дифференцировки опухоли, при этом при высокодифференцированной аденокарциноме эндометрия общая 5-летняя выживаемость составила 95,5±1,2%, при умеренно- и низкодифференцированной аденокарциноме — 85,7±1,3% и 77,8±1,2% соответственно. При 1А и ТВ стадиях сохранялись такие же тенденции. При 1С стадии независимо от степени дифференцировки опухоли результаты лечения практически одинаковые (75,8±8,3%, 75,8±5,8% и 77,5±4,3%). У пациенток с эндометриоидной аденокарциномой с плоскоклеточной метаплазией выживаемость выше при 1А и 1В стадиях в сравнении с таковой при 1С стадии (100%, 96,2±4,2% и 61,3±8,7% соответственно). При светлоклеточном раке общая 5-летняя выживаемость составила 80±5,3% и 83,3±3,9% при 1А и 1В стадии соответственно.

Проведя анализ общей 5-летней выживаемости больных РТМ I стадии в зависимости от гистологического строения опухоли и метода лечения, нами получена статистически достоверная разница в выживаемости больных при высокодифференцированной аденокарциноме эндометрия, между больными, которым провели только операцию (97,9±1,0%) и операцию в комбинации с лучевой терапией (81,5±6,4%) (р<0,05).

Оценивая отдаленные результаты лечения больных РТМ 1А стадии с учетом гистологического строения опухоли и метода лечения нами установлено, что при высокодифференцированной аденокарциноме эндометрия результаты лечения практически одинаковы как при выполнении только операции, так при комбинированном лечении (оп + лт) и комплексном лечении (98,8±1,1%, 100% и 100% соответственно). После только операции при низкодифференцированной аденокарциноме эндометрия общая 5-летняя выживаемость составила 66,7+27,2%, а при использовании лучевой терапии в комбинации с операцией общая 5-летняя выживаемость составила 100%.

При проведении анализа общей 5-летней выживаемости больных РТМ ГО стадии в зависимости от гистологического строения опухоли и метода лечения выявлено, что при сравнении групп больных, которым провели только операцию и комбинированное лечение (оп + гт) выживаемость практически одинакова, что свидетельствует о нецелесообразности использования гормонотерапии.

Сравнительное изучение отдаленных результатов лечения больных РТМ 1С стадии в зависимости от гистологического строения опухоли и метода лечения из-за малого числа больных в каждой группе и отсутствия достоверной разницы не позволяет сделать какое-либо заключение.

Сопоставляя показатели общей 5-летней выживаемости больных РТМ 1А, 1В и 1С стадий, с учетом гистологического строения и метода лечения, статистически достоверной разницы не получено.

При анализе показателей общей 5-летней выживаемости больных РТМ I стадии в целом в зависимости от локализации опухоли в матке статистически достоверная разница получена в группе больных, которым провели только операцию, при этом показатель выживаемости хуже при поражении всей полости матки в сравнении с пациентками, у которых опухоль локализована в дне матки, трубном углу и стенках (67,7%+10,8%, 96,6+1,3%, 94,3+2,3% и 100% соответственно) (р<0,05). При 1А, 1В и 1С стадии статистически достоверной разницы в показателях выживаемости не получено.

Анализ результатов лечения больных РТМ I стадии в зависимости от глубины инвазии опухоли в миометрий показал, что чем больше глубина инвазии опухоли в миометрий, тем ниже результаты лечения. При этом общая 5-летняя выживаемость снижается до 77,7+9,5% при глубине инвазии опухоли в миометрий более 1 см и только 51,2±12,7% больных живы 5 лет при поражении серозной оболочки матки.

При оценке выживаемости больных РТМ I стадии в зависимости от глубины инвазии опухоли в миометрий и метода лечения установлено, что при 1А стадии достаточно только хирургического лечения, так как общая 5-летняя выживаемость достаточно высокая (97,1±1,4%). При сравнении больных РТМ 1В стадии с инвазией опухоли в миометрий до 0,5 см, которым провели хирургическое лечение и комбинированное лечение (оп + г/т) выявлено, что показатели выживаемости одинаковы (93,7±2% и 93,5±9,6% соответственно). Аналогичные результаты получены при использовании операции в комбинации с лучевой терапией и комплексного лечения (оп + г/т + л/т) (90,8±4,4% и 88,5±5,4% соответственно). Из этого следует, что целесообразность назначения адыовантной гормонотерапии вызывает большие сомнения. При РТМ 1С стадии с инвазией опухоли в миометрий более 1 см общая пятилетняя выживаемость выше в группе больных, которым провели комбинированное лечение (оп + л/т) (84,1±6,4%), в сравнении с больными, которым провели хирургическое и комплексное лечение (оп + г/т + л/т) (50±16,8% и 78,8±10,6% соответственно).

Из 817 больных РТМ I стадии рецидив и метастазы диагностированы у 27 (3,3%) пациенток. Из них у 7 (0,9%) пациенток выявлен рецидив заболевания, у 14 (1,7%) больных метастазы и у 6 (0,7%) пациенток сочетание рецидива и метастазов. Таким образом, при I стадии РТМ метастазы возникают почти в два раза чаще, чем рецидив.

Средний срок возникновения рецидива при РТМ I стадии составил 16,3±4,3 месяцев, метастазов — 10,3±2,1, а средний срок одновременного развития рецидива и метастазов составил 9,3±6,1.

При 1А стадии РТМ рецидив был диагностирован у 4 (1,6%) больных, метастазы — у 3 (1,2%) пациенток, а сочетание последних у 2 (0,8%) больных. При ПЗ стадии рецидив был выявлен только у одной (0,2%) больной, метастазы у 4 (0,9%) пациенток и их сочетание у одной (0,2%) больной. При

1С стадии рецидив отмечен у 2 (1,7%) больных, что практически в три раза меньше чем метастазов — у 7 (5,9%) пациенток, а сочетание последних у 3 (2,5%) больных. Отсюда следует, что при 1С стадии чаще возникают рецидив и метастазы, в сравнении с таковыми при 1А и 1В стадиях.

При I стадии РТМ после применения одной только операции метастазы выявлены у 5 (1,2%) пациенток и сочетание рецидива и метастазов у 5 (1,2%) больных. После операции в сочетании с гормонотерапией рецидив был выявлен у 2 (3,8%) пациенток. После операции в комбинации с лучевой терапией рецидив отмечен у 3 (1,5%) больных, метастазы у 2 (1,0%), а их сочетание только у одной (0,5%) больной. В результате комплексного лечения (операция+гормонотерапия+лучевая терапия) рецидив выявлен у 2 (1,4%), что в три раза меньше, чем частота метастазирования — у 7 (4,7%) пациенток.

Установлено, что рецидив чаще выявлен после операции у больных в сочетании с гормонотерапией — у одной (9,1%) пациентки, в сравнении с больными, которым провели комбинированное лечение (операция+лучевая терапия) — у одной (5,6%) больной и комплексное лечение (операция+гормонотерапия+лучевая терапия) — у 2 (5,7%) пациенток. Метастазы чаще выявлены в группе больных, которым провели комплексное лечение (операция+гормонотерапия+лучевая терапия) — у 2 (5,7%) больных в сравнении с больными, которым провели только операцию — у одной (0,5%) пациентки. Сочетание рецидива и метастазов диагностировано у 2 (1,1%) больных.

При ГВ стадии рецидив отмечен только у одной (2,5%) больной, которой провели комбинированное лечение (операция+гормонотерапия). Метастазы выявлены у 2 (0,9%) больных после хирургического лечения, у одной (0,9%) больной после комбинированного лечения (операция+лучевая терапия) и у одной больной (1,3%) после комплексного лечения (операция+гормонотерапия+лучевая терапия). Сочетание рецидива и метастазов отмечено у одной больной (0,4%).

При 1С стадии рецидив выявлен у 2 (2,9%) пациенток. Метастазы чаще диагностированы в группе больных, которым выполнили только хирургическое лечение — у 2 (15,4%) больных в сравнении с теми, кому провели комплексное лечение — у 4 (11,1%) и комбинированное лечение (операция+лучевая терапия) — у одной (1,5%) больной. Рецидив и метастазы одновременно возникли у 2 (15,4%) пациенток после только операции и у одной (1,5%) больной после операции в комбинации с лучевой терапией.

В результате проведенного нами многофакторного анализа с использованием оценок всего обьема информации были отобраны факторы, позволяющие прогнозировать благоприятное течение или прогрессирование заболевания.

Наиболее значимыми прогностическими факторами для больных РТМ 1А стадии являются (по убывающей): степень дифференцировки опухоли, метод лечения, размеры опухоли, локализация опухоли, количество родов, сопутствующая экстрагенитальная патология, особенности менструального статуса.

Наиболее значимыми прогностическими факторами для больных РТМ 1В стадии являются (по убывающей): форма роста опухоли, степень ее дифференцировки, глубина инвазии опухоли в миометрий, обьем операции, размеры опухоли, метод лечения.

В результате многофакторного анализа были отобраны 6 наиболее значимых прогностических факторов для больных РТМ 1С стадии являются (по убывающей): степень дифференцировки опухоли, глубина ее инвазии в миометрий, обьем операции, размеры опухоли, метод лечения, форма роста опухоли.

Таким образом, имея в наличии числовые градации прогностических признаков, практический врач-онколог сможет с указанной выше вероятностью прогнозировать возникновение рецидива и метастазов у больных РТМ 1А, 1В и 1С стадии.