Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Каудальная эпидуральная анестезия комбинацией бупивакаина и промедола у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ и МП РФ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ - „ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

[ Б __

ч тй ^

^ На правах рукописи

УДК 616,- 053.3- 616.36.615.211

Агавелян Эрик Гарникович.

чаудальная энидуральная анестезия комбинацией бупивакаина и

промедола у детей.

10.37- "анестезиология и реаниматология".)

Автореферат

диссертации на соискание ученой ст епени кандидата медицинских наук.

Москва-1996

Работа выполнена на кафедре детской хирургии и ортопедии Российского Государственного медицинского университета.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Л.Е. Цыпин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.Р. Гельфанд доктор медицинских наук, профессор А.У. Лекманов

Ведущая организация:

НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравмедпрома РФ.

Защита состоится _"_ 1996 года

на заседании специализированного Ученого Совета № Российского Государствен] медицинского Университета по адресу: 117869, Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государствен! университета.

Автореферат разослан "_"_ 1996 года.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

А.П.Чадяев

Актуальность исследования.

Современная концепция лечения острой боли рассматривает центральные нейроаксиалъные блокады в качестве одних из наиболее эффективных способов прерывания или торможения аксональной передачи ноцицептивной информации к спинному мозгу или на спинальном уровне. (Лунд П.К., ¡975, Михайлович и соавт., 1990, Cousins M., 1988, Dolens B.J. 1990).

Центральная нейроаксилярная блокада у детей представлена в основном эпидуральной анестезией, выполняемой на торакальном, люмбальном и каудальном уровнях, в зависимости от зоны оперативного вмешательства. Современная практика интра- и послеоперационного обезболивания не рассматривает лечение острой боли как простое применение методов подавляющих восприятие боли или прерывающих ноцицептивную афферентную импульсацию от поврежденных тканей. Наиболее эффективный подход к лечению острой боли должен включать также методы аналгезии предотвращающие развитие постгравматической гиперчувствительности спинальных нейронов. (Coderre T. J.. 1993, Kehlet H., 1993.)

Полученные в последние годы данные о патофизиологии острой боли достаточно четко определили возможные направления повышения эффективности эпидуральной блокады. Превентивное выполнение регионарной блокады местными анестетиками или опиатами, т.е. до начала оперативного вмешательства, позволяег предупредить активизацию болевых рецепторов спинного мозга и возбуждение спинальных нейронов, что повышает порог перцепции боли и значительно сокращает потребность в послеоперационном назначении апалгетиков (Woolf С., 1989, Kehlet H., 1989, Mitchell R.W.D., 1989, Dahl J.B. ueoaem., 1993, KatzJ. и соавт.,1992).

Все шире используется принцип мультимодального лечения острой боли, что подразумевает использование комбинации различных апалгетиков. Комбинированное введение в эпидуралыюе пространегво местных анестетиков и опиоидов позволяет контролировать боль как па уровне спинномозговых нервов, так и на уровне опиатных рецепторов желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга обеспечивая более эффективную и пролонгированную аналгезию (Dahl J.B. и соавт., 1994, Kehlet H., 1993., Dolens В.J., 1990, Krane E.J. и соавт., 1989. ).

Каудалытя эпидуральная анестезия у детей является наиболее широко используемым ценгральным регионарным блоком при операциях в области люмбо-сакральных сегментов (DolensB.J., 1989, St. Maurice.. 1990. McClain В.,1990).

Анализ современной литературы показал отсутствие данных об использовании в педиатрической анестезиологии каудальной эпидуральной блокады комбинацией местного анестетика бупивакаина и отечественного опиоидного аналгетика промедола. В связи с этим, целью данной работы явилась разработка метода каудальной эпидуральной

анестезии комбинацией 0.25% раствора бупивакаина с адреналином (1: 200 ООО) и промедола, что позволило бы обеспечить эффективное обезболивание как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде.

Основные этапы данного исследования были связаны с решением следующих

задач:

оценить анальгегическую эффективность однократного каудалыюго эпидурального введения 0.25% раствора бупивакаина в объеме 0.3 мл/кг массы тела;

- изучить влияние на гемодинамику используемой дозы бупивакаина при каудальном эпидуральном введении;

- изучить возможность пролонгирования анальгетического эффекта при комбинированном каудальном эпидуральном введении 0.25% раствора бупивакаина с различными дозами опиоидного анальгетика промедола;

- исследовать возможный эффект рекомендуемых доз промедола на газообмен и вентиляцию больных в ближайшем послеоперационном периоде, на основании изменения показателей пульсовой оксиметрии и капнографии.

Научная новизна.

Впервые в отечественной педиатрической анестезиологии описан метод каудальной эпидуралыюй блокады у детей с помощью однократного введения амино-амидного местного анестетика бупивакаина и также, при комбинации последнего с отечественным опиоидным аналгетиком промедолом.

Изучены гемодинамичсские эффекты однократной каудальной эпидуралыюй инъекции 0,25% бупивакаина и его комбинации с различными эпидуральными дозами промедола.

Показана возможность значительного потенцирования и пролонгирования аналгетического действия однократной каудальной эпидуралыюй инъекции бупивакаина при добавлении к раствору местного анестетика опиоидного аналгстика промедола.

В исследовании показано отсутствие риска респираторной депрессии при однократном каудальном эпидуральном введении рекомендуемых доз наркотического аналгетика промедола в сочетании с амиио-амидным местным анестетиком бупивакаином.

Практическая значимость.

Оценка эффективное! и однократного каудалыюго эпидурального введения 0,25% раствора бупивакаина в объеме 0.3 мл/кг позволяет создавать эффективную зону регионарной блокады в пределах люмбо-сакральных сегментов у дегей в возрасте от 3 до

14 лет. Однократная каудалъная инъекция указанной дозы бупивакаина может быть использована в сочетании с поверхностной общей анестезией для более эффективного контроля острой боли во время операций на дисталыюй уретре, в области perineum и нижних конечностях. При этом рекомендуемая эпидуральная доза бупивакаина не вызывает достоверных изменений гемодинамики.

Однократное каудальное эпидуральное введение 0.25% бупивакаина и опиоидного аналгетика промедола создает более длительную и эффективную послеоперационную аналгеэию.

Рекомендуемые в работе дозы эпидурально вводимого промедола не создают риска респираторной депрессии у пациентов в течении первых суток послеоперационного периода, а также не повышают частоту таких побочных эффектов, как тошнота, рвота и др., по сравнению с другими методами анестезии.

Внедрение результатов в практику:

Предложенная в диссертации методика каудальной эпидуральной анестезии комбинацией бупивакаина и промедола внедрена в клиническую практику в отделениях анестезиологии ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова и Республиканской детской клинической больницы.

Апробация работы.

Основные результаты исследования по теме диссертации доложены и одобрены на совместной научно- практической конференции сотрудников кафедр: детской хирургии, детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ Российского государственного медицинского университета, проблемной научно- исследовательской лаборатории детской хирургии и анестезиологии РГМУ, академической группы академика РАМН, профессора Ю.Ф.Исакова, сотрудников ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова (1996).

Обьем н структура работы.

Работа изложена на .106 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация содержит 4 рисунка и 11 таблиц.

Диссертация выполнена в клинике детской хирургии и ортопедии РГМУ (зав. кафедрой- академик РАМН, профессор Ю.Ф.Исаков) на базе ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова (гл. врач- кандидат медицинских наук Г.И. Лукин).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал н методы исследования.

Общая характеристика больных.

В данном исследовании, каудальная эпидуральная анестезия использовалась у 82 детей в возрасте от 3 до 14 лет оперированных в области люмбо- сакральных сегментов. Все больные были разделены на 2 группы в зависимости о г комбинации препаратов однократно вводимых в каудальное эпидуральное пространство. Создание каудальной блокады у детей первой группы осуществлялось введением 0.25% раствора бупивакаина с адреналином в разведении 1:200 ООО. Во второй группе больных использовалась комбинация 0,25% бупивакаина с адреналином 1:200 ООО и промедола.

Распределение детей по возрасту и характеру оперативных вмешательств представлено в таблице № 1. Все больные относились к I и II группам риска общей анестезии по шкале ASA. Дети с выраженными функциональными нарушениями различных органов и систем организма, изменениями кожи и мягких тканей в области пункции каудального эпидурального пространства, задержкой психомоторного развития в исследования не включались.

Первую группу составили 40 больных. Каудальная эпидуральная анестезия использовалась при хирургической коррекции различных форм гипоспадии и эписпадии у 32 (80%) детей, у 2 (5%) детей- при болезни Гиршпрунга (операция Соаве, II этап); при пластике анального сфинктора, по поводу недержания кала- у 3 (7.5%) детей; при резекции добавочных пальцев (полидактилия) обеих стоп- у 1 (2.5%) больного; фаллопластика, при пороках развития полового члена- у 2 (5%) пациентов. Всем детям осуществляли однократное болюсное введение стандартной дозы 0.25% раствора бупивакаина с адреналином из расчета 0.3 мл/кг массы тела.

Вторую группу составили 42 ребенка в возрасте от 3 до 14 лет. Все больные этой группы были разделены на 2 подгруппы в зависимости от дозы промедола добавляемой к стандартной дозе 0.3 мл/кг 0.25% раствора бупивакаина с адреналином 1:200 000. Для первой подгруппы (II А) доза промедола составляла 0.1 мг/кг, а для второй (II Б)- 0.2 мг/кг. Каудальная эпидуральная анестезия комбинацией 0.25% раствора бупивакаина с адреналином (1:200 000) и промедола в дозе 0.1 мг/кг применялась у 21 ребенка при '

Таблица №1. Распределение больных по возрасту и характеру оперативных вмешательств.

Возраст Оперативное вмешательство 1 группа Группа Группа

(годы) (диагноз) НА ПБ

3-6 Пластика уретры 15 6 б

(гипоспадия, эписпадия)

Сфинктеропластика 2 1 1

(недержание кала)

Операция Соаве, II этап 1 1 1

(болезнь Гиршпрунга)

Фаллопластика 1

(скрытый половой член)

Резекция уретрального синуса 1 _

(sinus urogenital)

6-10 Пластика уретры 10 4 5

(гипоспадия)

Сфинктеропластика 1 1 _

(недержание кала)

Резекция добавочных пальцев стоп 1

(полидактилия обеих стоп)

Резекция уретрального синуса 1

(sinus urogeni(alis)

Операция Соаве, II этап 1

(болезнь Гиршпрунга)

Фаллопластика 2

(скрытый половой член)

10-14 Пластика уретры 7 4 4

(гипоспадия)

Операция Соаве, II этап 1

(болезнь Гиршпрунга)

Фаллопластика 1 1

(гемангиома промежности и полового

члена)

Резекция уретрального синуса 1 _

(sinus urogenitalis)

Ревизия раны промежности 1

(травма промежности)

Всего 40 21 21

где: Группа I- пациепты получившие 0.25% бупивакаин с адреналином 1:200 ООО. Группа IIА- пациенты получившие комбинацию 0.25% бупивакаина с адреналином 1:200 ООО и промедола в дозе 0.1 мг/кг. Группа ПБ- пациенты получившие комбинацию 0.25% бупивакаина с адреналином 1:200 ООО и промедола в дозе 0.2 мг/кг.

следующих оперативных вмешательствах в области люмбо- сакральных сегментов: у 14 (57%) детей при хирургической коррекции различных форм гипоспадии и эписпадии; у 2 (5%) детей с диагнозом болезнь Гиршпрунга, которым выполнялась операция Соаве (II этап); у 2 (5%) детей- при пластике sfinctor ani по поводу недержания кала; у 2 (5%) детей с диагнозом- sinus urogenitalis; и у 1 (2.5%) ребенка с пороком развития полового члена, которому выполнялась фаллопластика. Каудальная эпидуральная блокада комбинацией 0.25% бупивакаина с адреналином (1:200 ООО) в стандартной дозе 0.3 мл/кг и промедола в дозе 0.2 мг/кг применялась у 21 ребенка, со схожим спектром оперативных вмешательств: у 15 (71%) детей, с диагнозом- гипоспадия (стволовая, венечная, мошоночная и др. формы) и эписпадия, которым выполнялась пластика уретры; у 1 (2.5%) ребенка - при пластике анального сфинктера по поводу недержания кала; у 2 (5%) детей с болезнью Гиршпрунга, во время II этапа операции Соаве; у 2 (5%) детей с диагнозом- скрытый половой член; и у 1 ребенка (2.5%)- при ревизии промежности после полученной травмы.

У всех больных пункция каудального эпидурального пространства выполнялась после индукции анестезии и интубации трахеи, но до начала оперативного вмешательства.

Методы исследования.

Для решения поставленных задач использовались методы исследования представленные в таблице № 2.

Вид исследования Методы исследования Количество

больных

I .Оценка аналгетичес- А. Неинвазивный монито-

кого эффекта каудаль ринг гемодинамики:

ного эпидурального а/ сердечный выброс 21

блока. б/ ударный объем 21

в/ частота сердечных

сокращений 82

г/ артериальное давление

(сист. диаст. ,сред.) 82

Б. Термометрия кожная и 82

ректальная

В. "Шкала боли" 82

2,Оценка эффекта а/ частота дыхания 42

используемых доз проме- б/ капнометрия

дола на газообмен и венти- (ЕТС02) 42

ляцию детей в послеопера- в/ пульсовая оксиметрия

ционном периоде. (5аНЬ02) 42

В данной работе, эффективность используемой расчетной дозы 0.25% раствора

бупивакаина для интра - и послеоперационной аналгезии при операциях в области люмбо- сакральных сегментов оценивалась на основании отсутствия симптомов ноцицептивной гемодинамической реакции. С этой целью, у 21 больного первой группы в возрасте от 3 до 14 лет, проводился неинвазивный мониторинг параметров центральной

гемодинамики: артериальное давление (АД) (систолическое, диастолическое, среднее), частота сердечных сокращений (ЧСС), минутный объем сердца (МОС), ударный объем (УО). Расчет общего периферического сопротивления (ОПС) производили по формуле:

Рср. х 1333

ОПС =-

МОС:бО

где: Рср.- среднее артериальное давление (мм.рт.ст.)

1333- коэффициент перевода единиц давления в единицы силы.

МОС: 60- объём крови выбрасываемый сердцем за 1 секунду (мл).

Мониторинг МОС, УО и ЧСС выполнялся с помощью неинвазивного компьютера сердечного выброса NCCOM3 (BOMED, США); для регистрации неинвазивного артериального давления (систолическое, диастолическое, среднее.) использовали CARDIOCAP II (DATEX, Финляндия).

Показатели центральной гемодинамики определялись перед операцией, после премедикацни, на 20 минуте от момента введения бупивакаина в каудальное эпидуральнос пространство, в динамике на протяжении всей операции. Неинвазивный монитор сердечного выброса NCCOM3 позволял регистрировать средние значения УО, МОС и ЧСС для каждых 10 сердечных сокращений. Увеличение каждого из перечисленных гемодинамических параметров более чем на 10% по сравнению с исходными данными расценивалось как проявление ноцицептивной гемодинамической реакции связанной с неэффективным регионарным блоком.

Для оценки состояния тканевой перфузии, как одного из показателей адекватности аналгезии, у исследуемых больных проводили измерения кожной (Тк) и ректальной температур (Тр), а также рассчитывали градиент между ними (КРГТ). Электротермометрйя выполнялась с помощью двух терморезисторов (электродов) LN 1944 фирмы YSI (США), один из которых фиксировался в межпальцевом промежутке II и III пальцев кисти, а второй вводился в прямую кишку на расстояние 8- 10 см. Этапы фиксирования термометрических показателей совпадали по времени с определением показателей центральной гемодинамики.

А. Оценка эффективности каудальной эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде.

Мониторинг показателей центральной гемодинамики, отражающих эффективность нейрональной блокады после болюсного введения бупивакаина с эпинефрином в разведении 1:200 000 (первая группа), осуществлялся с интервалом в 1 час, на протяжении первых часов послеоперационного периода до появления признаков неэффективности регионарной аналгезии. Проявления ноцицептивной гемодинамической

реакции оценивались на основании изменений минутного объема сердца, ударного объема, частоты сердечных сокращений, артериального давления (систолическое, диастолическое, среднее) и общего периферического сопротивления. У детей второй группы (бупивакаин+ промедол), мониторинг центральной гемодинамики осуществлялся на протяжении 20 часов послеоперационного периода с интервалом в 5 минут, и ограничивался показателями артериального давления (АД систолическое, АД диастолическое, АД среднее.) и частоты сердечных сокращений. Превышение показателей центральной гемодинамики на 10% и более по сравнению с исходными данными, у больных обеих групп, расценивалось как ноцицептивная гемодинамическая реакция.

Измерения кожной и ректальной температур с последующим расчетом градиента между ними, продолжались в послеоперационном периоде с интервалом в 1 час.

Изменение КРГТ служило дополнительным критерием оценки сосгояния сердечного выброса и периферического тканевого кровотока, что позволяло исключить влияние на гемодинамику ряда факторов ведущих к вазоконстрикции, например, гиповолемии и гипотермии.

Б. Оценка эффективности послеоперационной аналгезни с помощью "шкалы боли"_.

В настоящем исследовании эффективноегь каудальной эпидуральной анестезии оценивалась на основании "шкалы боли" предложенной НаппаНаЬ Я.Б. и соавторами (1987). Авторы использовали данную "шкалу боли" для сравнительной оценки эффективности обезболивания при каудальной анестезии и блокады п. Шо)1уро£а$1г1си$ у детей.

Динамическая оценка каудальной эпидуральной аналгезии с помощью выбранной "шкалы боли" (таблица № 3) проводилась с момента перевода больного в палату пробуждения и на протяжении 20 часов послеоперационного периода с интервалом в 1 час или при появлении изменений в состоянии больного. Оценка адекватности обезболивания с помощью "шкалы боли" проводилась врачом анестезиологом и палатной сестрой. Общая сумма баллов менее 4 расценивалась как удовлетворительная аналгезия.

Таблица №3. Шкала боли для оценки эффективности каудальной эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде.

Показатель Критерий Количество баллов

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ - +10% от предоперационного уровня - >20% от предоперационного уровня - >30% от предоперационного уровня 0 1 2

КРИК - ототствие крика - кричит, но реагирует на прикосновение, вопрос - кричит, нет реакции 0 1 2

ДВИЖЕНИЯ - тело расслаблено, не двигается - мышечная ригидность, вынужденное положение - беспокойные хаотичные движения 0 1 2

ВОЗБУЖДЕНИЕ - больной спит или находится в спокойном состоянии - легкая степень возбуждения - выраженное возбуждение 0 1 2

ВЕРБАЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ - спит или не жалуется на боль - нелокализованная боль - локализованная боль 0 1 2

Общее количество баллов 10

В. Оценка эффекта используемой дозы промедола вводимого » каудальное эпидуральное пространство на показатели капнографии и сатурации.

Влияние используемых доз эпидуралыю вводимого промедола на вентиляцию и газообмен оценивалось на основании регистрации показателей капнометрии, ■ капнографии и пульсовой оксиметрии на протяжении первых 20 часов послеоперационного периода. Регистрация показателей проводилась с использованием полифункционального монитора САЯОЮСАР II (ОАТЕХ, Финляндия). Оценивали частоту дыхания, концентрацию углекислого газа в выдыхаемом воздухе (ЕТС02) и насыщение гемоглобина кислородом (5аНЬ02). Мониторирование ЕТС02 в альвеолярном воздухе проводилось в течение каждого дыхательного цикла больного. Предел максимально допустимого парциального напряжения С02 в альвеолярном воздухе (сигнал тревоги) был установлен на уровне 43 мм. рт. ст.

Снижение показателя 5аНЬ02 ниже 94%, при повышенном ЕТС02 (> 43 мм.рт.ст.) в выдыхаемом воздухе, расценивалось как развитие гиперкапнии и гипоксемии вследствие неадекватной спонтанной вентиляции. Исследуемые параметры регистрировались графическим принтером с интервалом в 5 минут. Однако, сигнал тревоги, установтенный на нижней границе (94°,о), позволял осуществлять постоянный контроль показателя сатурации.

Статистическая обработка материала.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на IBM PC с использованием компьютерной программы "Statgrafics". За статистически достоверные различия принимались такие, для которых значение "р", найденное в таблице Стьюдента, было в пределах меньших, чем 0.05.

Результаты исследований и их обсуждение.

А. Каудальная эпидуральная анестезия 0.25% бупйваканном с адреналином

1:200 000.

Эффективность однократной дозы 0.3 мл/кг бупивакаина с адреналином (1:200 000) введенного в каудалыюе эпидуральное пространство оценивалась на основании появления симптомов ноцицептивной гемодинамической реакции (тахикардия, артериальная гипертензия, увеличение ударного объема и сердечного выброса) и изменения показателей термометрии (Тк, Тр, и КРГТ). Динамика средних значений показателей центральной гемодинамики и КРГТ у 21 больного первой группы, от момента введения бупивакаина и до 7 часа, представлены в таблице №4.

После премедикации, у всех больных происходило достоверное снижение средних показателей УО на 23.8%, и увеличение ЧСС на 22.1%, связанные с М-холинолитическим эффектом атропина. При этом показатели артериального давления и МОК практически не изменялись.

Перед началом операции и на 20-ой минуте после каудального эпидурального введения 0.25% раствора бупивакаина с адреналином в разведении 1:200 000, УОС оставался сниженным на 21.4%, ЧСС по-прежнему оставалась выше исходной на 15.4%. Показатели артериального давления снижались незначительно, в среднем на 2%- 3%. Снижение ОПС по сравнению с исходными данными составляло 4%.

Поскольку показатели среднего АД и МОК в этот момент достоверно не изменялись (р > 0.05) можно утверждать, что данная доза бупивакаина, при введении в каудалйюе эпидуральное пространство, не оказывает существенного влияния на гемодинамику, а минимальные изменения остальных показателей можно объяснить влиянием общих анестетиков на начальном этапе анестезии.

л

Таблица №4. Показатели гемодинамики и КРГТ у детей после однократного введена» 0.25% раствора бупивакаииа в каудалыюе эпидур».чл»е пространство.

Показггели Исход После Через 1 2 3 4 5 6 7

премед. 20 мин. час час час час час час час

АД сист. 106.8 104.9 102.8 101.7 101.9 103.5 104.8 107.4 109.6 117.3*

мм.рт.ет. + 9.4 ±9.3 ±7.4 ±7.0 ±7.4 ±8.0 ±9.4 ±8.3 ±8.6 ±8.0

АД диает. 60.0 58.4 56.9 58.5 59.2 59.8 59.3 60.4 61.7 71.4*

мм.рт.ст. + 7.4 ±7.2 ±7.4 ±6.4 ±5.9. ±6.4 ±7.7 ±7.7 ±8.1 ±8.5

АД сред. 75.3 73.9 71.9 72.3 73.1 74.2 74.1 76.1 77.4 92.7*

мм.рт.ст. ±7.6 ±7.6 ±6.9 ±6.0 ±5.6 ±6.3 ±7.3 ±7.7 ±7.9 ±8.5

ЧСС 89.0 108.8* 102.8 87.9 81.9 81.0 81.1 84.6 87.7 109.6*

мин. ±10.7 ±14.5 ±12.9 ±13.2 ±8.7 ±10.4 ±10.0 ±10.3 ±11.5 ±11.7

УО 44.1 33.6» 34.6 38.4 41.7 42.0 43.3 46.5 47.8 54.2*

мл. ±15.2 ±11.7 ±12.6 ±17.3 ±12.8 ±13.3 ±14.2 ±15.8 ±18.3 ±18.1

МОК 3.58 3.61 3.55 3.37 ~ 3.41 3.40 3.51 3.64 4.03 5.44*

л/мин. ±0.9 ±0.9 ±0.9 ±0.9 ±0.9 ±0.9 ±0.9 ±1.0 ±1.2 ±1.2

ОПС 1682.6 1637.5 1620.1 1716.0 1714.5 1745.7 1688.7 1672.4 1548.1 1363.6*

дии.х с х см-5 ±194.7 ±211.7 ±198.8 ±175.8 ±175.2 ±170.7 ±166.3 ±181.6 ±165.0 ±206.6

КРГТ 3.5 3.3 3.3 3.8 3.9 4.0 3.7 3.5 3.8 4.3

С° ±0.3 ±0.4 ±0.4 ±0.4 ±0.4 ±0.3 ±0.4 ±0.3 ±0.7 ±0.9

Примечание: * - достоверность отличия по сравнению с исходными данными (р < 0.05)

После выполнения кожного разреза, у всех детей отмечалась стабильность исследуемых гемодинамических параметров. Отсутствие ноцицептивной гемодинямической реакции в этот момент свидетельствовало об эффективности созданного каудального эпидуралыюго блока.

На протяжении шпраоперационного периода (первые 2- 3 часа), комбинация каудального блока с поверхностной общей анестезией характеризовалась достаточно стабильными показателями гемодинамики достоверно не отличающимися от исходных значений (р > 0.05). Ни одному ребенку не требовалось дополнительное назначение внутривенных болюсных инъекций фенганила или увеличения концентрации ингаляционного анестетика.

После пробуждения больные не предъявляли жалоб на боль в области операции, не вызывал беспокойства и позывов на мочеиспускание уретральный катетер. У 15 исследуемых больных (72%) адекватная аналгезия наблюдалась на протяжении первых

3 часов послеоперационного периода, что подтверждалось стабильными показателями центральной гемодинамики. Однако, через 7 часов от момента каудального введения бупивакаина (4-ый час послеоперационного периода) отмечалось достоверное увеличение показателей АД сист. на 10%, АД диаст. на 19%, АД сред, на 15%; УОС и МОК превышали исходные величины на 25-30%; ОПС компенсаторно снижалось в среднем на 20%. Сравнение гемодинамических показателей проводилось с исходными данными. Эти изменения расценивались как ноцицептивная гемодинамическая реакция в ответ на неадекватную нейрональную блокаду. Появление признаков неэффективной аналгезии служило основанием для внутримышечного назначения ненаркотических анальгетиков. У

4 больных (19%) сходная гемодинамическая реакция наблюдалась в интервале между 8 и 10 часом от момента каудального введения бупивакаина. У 2 детей (9%) в возрасте 5 и 7 лет, оперированных по поводу стволовой формы гипоспадии, эффективная аналгезия сохранялась до 20 часа послеоперационного периода. Таким образом, на основании данных исследования центральной гемодинамики, отражающих эффективность нейрональной блокады, средняя продолжительность адекватного обезболивания составила 6.74 (± 1-46) часа.

Изменения КРГТ происходили в основном за счет кожного температурного компонента. После премедикации, на фоне ускоренного кровотока, обусловленного М-холинолитическим эффектом атропина, отмечалось увеличение Тк и уменьшение КРГТ. После выполнения каудального эпидурального блока 0.25% бупивакаином с адреналином, и в течение первого часа операционного периода происходило постепенное, но незначительное снижение Тк и рост КРГТ, что согласуется с известными данными о влиянии обшей ансасзин на терморегуляцию. К исходу 1 часа от начала операции показатель Тк составлял в среднем 32- ЗЗоС (исходно - 33- 34оС) при относительно

стабильном показателе Тр. На протяжении всего шгграоперационного периода КРГТ не превышал 4оС, что свидетельствовало о стабильности показателей центральной гемодинамики и удовлетворительном периферическом объемном кровотоке.

После операции, по мере согревания ребенка, происходило повышение кожной температуры и уменьшение КРГТ, и к исходу 2 часа послеоперационного периода показатели термометрии приближались к исходным данным. Через 7 часов от момента введения бупивакаина в каудальное эпидуральное пространство, на фоне развития гипердинамической реакции кровобращения и снижения ОПС в среднем на 20% , мы не отмечали достоверных изменений КРГТ. Отсутствие изменений кожной температуры и КРГТ на всем протяжении исследования эффективности каудального блока указывает, на наш взгляд, на отсутствие в послеоперационном периоде ряда факторов (гиповолемия, гипотермия) способных уменьшить объемный тканевой кровоток и вызвать тахикардию.

Оценка эффективности используемой дозы бупивакаина с помощью "шкалы боли" у 40 больных, в возрасте от 3 до 14 лет, показала наличие адекватной аналгезии (сумма баллов менее 4) в течении первых трех часов послеоперационного периода.

В течении 7 часа от начала каудальной инъекции бупивакаина у 92% больных количество баллов превышало 5- 6 и дети старше 5 лет предъявляли жалобы на боль локализованную в области операции.

Таким образом, на основании проведенного исследования можно утверждать, что однократная болюсная инъекция 0.25% бупивакаина в дозе 0.3 мл/кг с адреналином (1:200 000) позволяет обеспечить эффективную аналгеэию на протяжении первых 6- 7 часов от момента введения в каудальное эпидуральное пространство.

Б. Клиническая оценка каудальной эпидуральной анестезии комбинацией. бупивакаина и промедола.

- Наркотические анальгетики избирательно угнетают проведение ноцицепции на уровне спинного мозга, без влияния па симпатическую нсрвну*о систему. Учитывая данный факт, мониторинг показателей центральной гемодинамики в интра- и послеоперационном периоде у детей 2-ой группы ограничивался только регистрацией артериального давления (систолическое, диастоличсское, среднее) и частотой сердечных сокращений. Такой несколько упрощенный гсмодинамичский мониторинг проводился для определения времени развития болевой гсмодинамичсской реакции, а не для выявления гемодинамических эффектов эпидуралыюго промедола. Как и в первой группе больных регистрация КРГТ позволяла объективно судить об отсутствии в течении периода наблюдения других факторов способных изменять частоту сердечных сокращений и капиллярный кожный кровоток.

Показатели центральной и периферической гемодинамики оценивались у 21 пациента каждой подгруппы на протяжении 20 часов от момента введения в каудальное пространство комбинации бупивакаина и лромедола.

Субъективная оценка эффективности и длительности обезболивания в послеоперационном периода проводилась у всех 42 больных второй группы на основании "шкалы боли" до появления изменений в состоянии больного.

Длительность операций у 34 больных (81%) составила 2- 3 часа, у остальных (19%)- не превышала 1.5 часов. Инфузионная терапия проводилась в течение всей операции в соответствующих возрасту детей объемах.

Как видно из таблицы №5, на 20 минуте после создания каудального эпвдурального блока комбинацией 0.25% бупивакаина и промедола происходили незначительные изменения показателей артериального давления: в подгруппе, где доза промедола составляла 0.1 мг/кг (II А), АД сист. снижалось на 4.5%, АД диаст. на 2.7%, АД сред, на 3.3%. У детей, получивших промедол в дозе 0.2 мг/кг (II Б) АД сист. снизилось на 5.9%, АД диаст. на 3.3%, АД сред, на 4.9%. ЧСС оставалась выше исходных значений в обеих подгруппах на 15.5% и 17.3% соответственно (эффект премедикации). На основании полученных данных можно утверждать, что используемые дозы промедола добавляемые к раствору местного анестетика (как 0.1 мг/кг так и 0.2 мг/кг) не приводят к достоверным изменениям показателей центральной гемодинамики по сравнению с полученными у детей, которым каудальная эпидуральная блокада создавалась только бупивакаином (р > 0.05).

В дальнейшем отмечалась тенденция к приближению показателей АД и ЧСС к исходному уровню.

Интраоперационный период у всех больных 2 группы протекал без признаков неэффективности каудальной эпидуралыюй анестезии, что подтверждалось стабильностью показателей артериального давления и частоты сердечных сокращений. Колебания средних значений гемодинамических показателей не превышали 5% - 8% исходные данные. Показатели термометрии также не претерпевали существенных изменений в течение операционного периода, за исключением умеренного снижения кожной температуры, как следствие эффекта используемых анестетиков и в определенной степеда охлаждения детей во время операции. При этом КРГТ оставался в пределах Нормальных значений и не превышал 4оС.

Таблица №5. Показатели гемодинамики и сумма баллов по шкале боли у детей 2-ой группы.

Показатель Под- Исход После 20 мня. 1 час 2 час 3 час 4 час 8 час 12 час 16 час 20 час

группа премед.

чсс ПА 92.4±13.5 114.6112.8» 106.8 +12.4 94.4+11.8 90.3Ц1.7 89.6 Ц0.4 92.6Ц2.3 93.8113.0 95.4Ц3.0 117.5114.2» 109.8Ц2.9

МНИ.-1 II Б 86.6+11.7 110.3+12.8» 101.6+10.5 88.5+12.4 80.8+11.2 80.4+10.8 82.4+11.4 86.8+11.5 88.2+10.8 87.4+12.2 112.7+12.6»

АД среднее НА 76.3±7.8 75.418.3 73.817.6 74.717.4 75.017.5 76.217.7 77.2.18.0 77.518.3 77.918.2 92.419.2* 82.719.0

им.ртлт. II Б 77.9+7.7 76.5+8.1 74.1 +8.2 74.3+9.1 75.3+8.0 75.8+7.2 77.9 ±5.6 78.5 ±6.2 77.6+5.7 • 78.4+5.6 93.5+7.2»

КРГТ НА 3.5+0.5 3.2+0.5 3.3 +0.4 1.5 +0.3 3.710.3 3.9+0.4 3.810.5 3.4+9.5 3.6+0.5 4.3 +0.8 4.1 +0.7

Со II Б 3.4 ±0.3 3.0+0.4 3.1 +0.2 3.4 ±0.3 3.7 ±0.4 3.8 ±0.3 3.7 ±0.3 3.5 ±0.4 3.3 ±0.5 3.4 ±0.5 4.2 ±0.8

Сумма НА - - - - - - <4 <4 <4 >4 >4

баллов

по II Б - - - - • - <4 <4 <4 <4 >4

"шкале

боли"

Примечание:*-достсверность отличия по сравнению с исходными данными ( р < 0.05).

Длительность аналгетического эффекта у пациентов 2-ой группы была значительно выше чем у пациентов получавших только бупивакаин с адреналином.

К исходу 4 часа послеоперационного периода только 1 больной (4.7%) из группы детей получивших бупивакаин с промедолом в дозе 0.1 мг/кг (II А) предъявил жалобы на боль в области операции. На протяжении последующих 5 часов постоперационного периода (12 часов от момента введения комбинации бупивакаина и промедола) еще 3 детей (14.2%) получивших промедол в дозе 0.1 мг/кг и 1 ребенок получивший промедол в дозе 0.2 мг/кг (II Б) потребовали дополнительного обезболивания. По истечении 15 часов от момента создания каудального эпидурального блока, число детей получивших промедол в дозе 0.1 мг/кг, с симптомами ноцицептивной гемодинамической реакции, достигло 16(76.1%).

Показатели АД и ЧСС у этих детей превысили исходные значения на 10%- 20%, а сумма баллов по "шкале боли" составила от 6 до 8. Показатели термометрии не претерпевали достоверных изменений в период наблюдения и в момент гипердинамической реакции кровообращения, что позволяло связывать регистрируемые изменения с неэффективной аналгезией и болью.

В подгруппе II Б, с явлениями неэффективной эпидуральной аналгезии на этот час, было только 2 детей (9.5%).

Только у 5 детей (23.8%), получивших промедол в дозе 0.1 мг/кг, по сравнению с 19 детьми (90.5%) получивших 0.2 мг/кг промедола, эффективная аналгезия наблюдалась после 20 часа от момента введения.

Таким образом, средняя продолжительность обезболивания при добавлении промедола в дозе 0.1 мг/кг (И А) к стандартной дозе 0.3 мл/кг 0.25% бупивакаина с адреналином (1:200 000), при операциях в области люмбо- сакральных сегментов у 21 ребенка, составила 14.8 ± 1.63 часа. Добавление промедола в дозе 0.2 мг/кг (II Б) обеспечивала эффективную аналгезию у такого же количества детей, в среднем 20.3 ± 2.57 часов.

Безопасность используемых доз промедола, как опиоидного аналгетика обладающего потенциальным депрессивным эффектом на газообмен и вентиляцию детей, оценивалась на основании регистрации показателей капнометрии (ЕТС02), пульсовой оксиметрии (5аНЬ02) и подсчета частоты дыхания на протяжении первых суток после операции.

Таблица №б. Показатели вентиляции н газообмена детей 2- ой группы (бупивакаин + промедол 0.1 мг/кг) полученные на 1,4, 8,12,16 и 20 часах послеоперационного периода.

Показатель 1 час 4 час 8 час 12 час 16 час 20 час

чд 24.5 25.8 26.8 26.4 32.4* 28.6

в мин. +3.4 ±3.0 +3.1 +2.9 +3.3 +3.5

ЕТС02 36.2 36.4 36.8 36.5 37.6 37.3

мм. рт. ст. +1.2 + 1.1 + 1.0 +1.1 + 1.2 + 1.4

БаНЬОг 97.0 97.3 97.4 97.5 96.8 97.4

% +0.9 +0.7 +0.9 + 1.0 + 1.2 + 1.3

Таблица №7. Показатели вентиляции и газообмена детей 2- ой группы (бупивакаин + промедол 0.2 мг/кг) полученные на 1,4, 8,12,16 и 20 часах послеоперационного периода.

Показатель 1 час 4 час 8 час 12 час 16 час 20 час

ЧД 24.3 24.5 24.0 23.8 25.8 32.8»

в мин. +3.0 +2.9 +2.9 +3.0 +2.7 + 1.6

ЕТС02 37.6 37.1 37.5 37.7 37.8 38.5

мм. рт. ст. + 1.3 + 1.1 + 1.1 +1.4 + 1.6 + 1.7

ваньог 96.5 96.6 96.8 97.2 97.4 97.0

% ; +0.6 +0.6 +0.9 +0.8 +0.7 +0.7

Примечание: * - различия достоверны при р < 0.05.

Анализ полученных результатов не выявил существенного влияния используемых доз промедола на данные показатели у детей. Ни у одного ребенка не отмечалось снижения частоты дыхания < 16 в одну минуту, а показатели ЕТС02 и сатурации оставались в пределах нормы. Более выраженные изменения показателей капнометрии и сатурации наблюдались у детей получивших промедол в дозе 0.2 мг/кг массы тела, однако они также оставались в пределах нормальных значений и достоверно не изменялись (р> 0.05).

Число побочных эффектов, связанных с эпидуральным использованием наркотических аналгетиков (тошнота, рвота, кожный зуд), не превышали допустимые границы и соответствовали литературным данным. В послеоперационном периоде у 11 (27.5%) детей из группы получивших только бупивакаин с адреналином наблюдалась тошнота и однократная рвота. Во второй группе, данный побочный эффект наблюдался у 6 (28.5%) детей получивших промедол 0.1 мг/кг (II А) и у 7 (33.3%) детей получивших 0.2 мг/кг 01 Б). Повторная рвота была у 3 больных из первой группы и у 4- из второй. Какой-либо временной зависимости появления тошноты и рвоты мы не отмечали. По данным литературы, тошнота и рвота наблюдается у 20%- 30% больных получавших эпидурально морфин, причем, данный побочный эффект проявлялся, в основном, в пределах первых 60 минут после инъекции, и у 30% больных получавших опиаты парентерально.

Учитывая, что характер оперативных ' вмешательств предусматривал катетеризацию мочевого пузыря практически у всех больных, мы не определяли врем(( задержки мочеиспускания, возможного, как при выполнении каудального блока только местными анестетиками, так и при их комбинации с наркотическими анальгетиками. По данным литературы, данный побочный эффект встречается в 30- 40% случаев при эпидуральном использовании опиатов.

Ни у одного больного мы не наблюдали симптомов выраженной моторной блокады и снижения двигательной активности. Один больной из первой группы и 1 больцой из 2-й группы, оперированные по поводу мошоночной формы гипоспадии в течении 3 часов, предъявили жалобы на боли в мышцах нижних конечностей, которые появились на следующие сутки после операции. Данное явление можно объяснить особенностями длительного положения больных на операционном столе при хирургической коррекции различных форм гипоспадии (по типу акушерского кресла). Такие же проявления имели место и у детей оперированных под общей анестезией без использования каудальной эпидуральной блокады.

Кожный зуд имел место только у больных 2 группы: у 2 детей (9.5%) из первой подгруппы и у 3 детей (14.2%) из второй. Как сообщается, интенсивный постоперационный кожный зуд (чаще всего лица) наблюдается у 10% - 30% пациентов, как детей так и взрослых, получавших мофин в эпидуральное пространство.

Случайное попадание в сосуд не имеет каких-либо последствий, если не произведено введение препарата. Частота попадания в сосуды каудального пространства варьирует достаточно широко. Сообщается, что это происходит в 10-15% случаев при проведении каудального блока у взрослых и в 7-10% случаев- у детей. В наших наблюдениях, у 82 детей оперированных с использованием каудального эпидурального блока, однократная пункция сосудов каудального пространства имела место в 8 (6.5%) случаях. Повторного попадания в сосуды эпидурального каудального пространства не было. '

Выводы.

1. Каудальная эпидуральная блокада 0.25% раствором бупивакаина в объеме 0.3 мл/кг (с адреналином 1:200 000), выполненная до начала операции, обеспечивает эффективную аналгезию в области люмбо- сакральных сегментов на протяжении не менее 6 часов. .

2. У детей в возрасте от 3 до 14 лет однократное каудальное эпидуральное введение 0.3 мл/кг 0.25% раствора бупивакаина с адреналином 1:200 000 характеризуется отсутствием достоверных изменений гемодинамических показателей в течение всего периода эффективной аналгезии.

3. Добавление опиоидного апа.и стика промедола в дозе 0.1 мг/кг к стандартной дозе 0.3 мл/кг 0.25% бупивакаииа позволяет потенцировать и пролонгировать аналгетический эффект в среднем до 14 часов; в дозе 0.2 мг/кг- до 20 часов послеоперационного периода.

4. Рекомендуемые дозы промедола лосле однократного эпидурального каудалыюго введения не вызывают изменений показателей капнометрии и пульсовой оксиметрии, что указывает на отсутствие риска респираторной депрессии при использовании данной методики опидуральной анестезии у детей в возрасте 3- 14 лет.

Практические рекомендации.

1. Соблюдение правил асептики включающей обработку кожи в месте пункции эпидурального пространства, отграничение обработанной поверхности стерильным материалом, использование одноразовых шприцов, игл и перчаток является обязательным.

2. Пункцию каудального эпидурального пространства для однократного введения местного анестетика или его комбинации с наркотическим аналгетиком необходимо выполнять внутримышечной иглой 21- 23 в в зависимости от возраста ребенка.

3. Максимальная доза бупивакаииа для однократного каудалыюго эпидурального введения не должна превышать - 2 мг/кг без адреналина и 2.5 мг/кг с адреналином в разведении 1:200 000, что обеспечивает пиковую плазменную концентрацию препарата ниже минимального токсического уровня.

4. Объем раствора вводимого в каудальное эпидуральное пространство прямо влияет на распространение зоны регионарной блокады. Обьем 0.3 мл/кг 0.25% раствора бупивакаииа достаточен для создания зоны эффективной апалгезии в области люмбо-сакральных кожных сегментов.

5. После пункции каудалыюго эпидурального пространства выполняется аспирационная проба на цереброспинальную жидкость и кровь для исключения пункции твердой мозговой оболочки или попадания иглы в сосуд. Повторение аспирационной пробы проводится несколько раз по ходу введения всего объема раствора.

6. В условиях общей анестезии введение тест- дозы раствора местного анестетика с адреналином является дополнительным критерием своевременного распознавания внутрисосудистого введения препаратов.

7. Латентный период, т. е. время от момента введения до достижения эффективной концентрации местного анестетика в нервных волокнах, должен составлять не менее 10 минут у детей младшего возраста и 15-20 минут у детей старшего возраста.

8. У детей ог 3 до 14 лет однократное каудальное введение 0.3 мл/кг 0.25% бупивакаииа с адреналином 1:200 ООО, а также его комбинации с промедолом в дозах 0.1

мг/кг и 0.2 мг/кг не вызывает достоверных изменений показателей центральной и периферической гемодинамики на всем протяжении периода эффективной аналгезии.

9. Сочетание общей анестезии с каудальной эпидуральной блокадой позволяет значительно снизить дозировки ингаляционных анестетиков и наркотических аналгетиков, что позволяет использовагь менее токсичную модель анестезии с меньшим влиянием на физиологические функции организма и обеспечивает более быстрое пробуждение больного.

10. Период эффективной аналгезии после однократного каудального эпидурального введения рекомендуемой дозы бупивакаина можно значительно пролонгировать используя для этого комбинацию местного анестетика с наркотическим аналгетиком промедолом. Добавление к стандартной дозе бупивакаина наркотического аналгетика промедола в дозе 0,2 мг/кг обеспечивает эффективную аналгезию в течении первых послеоперационных суток.

11. Однократное каудальное введение наркотического аналгетика промедола в дозе 0,1 -0,2 мг/кг не создает риска респираторной депрессии и показатели пульсовой оксимегрии и капнографии остаются в пределах нормальных значений в течение первых 24 часов от момента введения.

Список научных работ опубликованных по теме диссертации.

1. Цыпин Л.Е., Агавелян Э.Г., Ражев C.B., Попова Т.Г. "Каудальная эпидуральная блокада у детей"./ Материалы конференции факультета усовершенствования врачей.,Москва, 1994, стр. 107.

2. Цыпин J1.E., Ражев C.B., Агавелян Э.Г. "Методика каудальной анестезии при хирургической коррекции гипоспадии у детей"./ Материалы научно- практической конференции посвященные 10- летшо Республиканской детской клинической больницы, Москва, 1995 г., èrp. 94.

3. Цыпин Де., Ражев C.B., Агавелян Э.Г., Геодакян О.С. "Каудальная анестезия при хирургической коррекции гипоспадии у детей"./ Журнал "Вестник интенсивной терапии", №2, 1996.

4. Цыпин Л.Е„ Ражев C.B., Агавелян Э.Г. "Каудальная эпидуральная анестезия комбинацией бупивакаина и промедола у детей" /Материалы V Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов, Москва, 1996, стр.46-47.