Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Комбинированная эндлимфатическая терапия в комплексном лечении больных с разлитым перитонитом.

MiHiCTEPCTBO ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я YKPAÏHH ЛЬВ1ВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ ШСТИТУТ

Pf 5 он

о !'М1

i ° ' На правах рукопису

ШПРЯХА Ярослав Степанович

УДК 616.381-002-089

dmbîhobaha ендол1мфатична терагия

в комплексному л1куванн1 хворих

í3 розлитим перитон1том

14.01.03 -xipyprifl

АВТОРЕФЕРАТ

дисертац» на здобутгя наукового ступеня кандидата медичнихнаук

JIbBtB -1996

Диоертадзею в рукопио

Робота виконана на кафедр! факультетоъко1 ххрургй' Ужгородсько го державного ун!вераитету.

Науковяй квр1вник:

доктор медичних надк, лрофеоор ШЕРЕМЕТ Пехро Федорович

0ф1ц1йН1 одонанти:

доктор медичних наук АВДРЩЕНКО Вхктор Петрович

доктор медичних надк, профеоор ШЕВЧУК Михзй^о Григорович

Пров1даа останова:

Харкхваький ВД1 эагальнох та невхдкладно; х1рургхх

Захиот вибудатьоя " ° 1996 року о_годинх

на заохданнх олецхалхэовавох вченох ради Д 04.19.04 при Львхвоьком; державному медичному ¿нотитут! (290010, м.Львхв, вул.Пекараька, 69!

3 диаартац1ею можна ознайоыитяоя в бхблхотвцх Льв1воького державного ыедичного 1нотитуту (230008, м.Львхв, вул. Охчових Отрхлыцв, 6).

Автореферат роэголаний " Уэ " <:ГЧ 1996 року.

Вчений оэ^етар оцецхалхзованох ачэнох ради

С.М.ЧУКШ

ЗАГШЙА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуадьнхоть проблема. Сучаонх оаератавнх метода втручання, анестезхологхчне та рвангмацгйне забезпечення не вирхшиш проблема лхкування розлитого перитон1ту (РЕ) . Паригонхт i над ал i залишаеть-оя одним хз найбхльа грхзнях ускладнань гострих запальних захворю-вань га травматичних дошкоджень орган¿з чаревнох дорожнини /е.Д.Мо-люк, А.В.ПроцюкДЭЭЗ; В.Т.Зайцев и ооавт.,1995; З.С.Кривогуз а соавт.,1995; уепааззеп et aL.,I989/.

При РП спостерхгазться це ваоока латальнгсть. Як овхдчать до-слхдження рхзнах авторхв, вона знаходдться з медах вхд 10 до 70% Ал.И.Кузин и соавт.,1994; З.П.Андрющанно та ся1вавт.,1995; М.П.ПавловоькиЗ та спхвавг.,1995; А.П.Радзиховский а ооавт.,1995; В.Ф.Саенко а соавт.,1995; кегп,1986; ?Ugger et э1.,1988/. У тервй-нальнхй фазх пердтонхту смзртнхоть мохе досягати навхть 80% /В.П.Зи-нввач, Л.В.Санищш,1984/.

Серед причин летальная наслхдкхв при napaToaiii основною на оьогодяi вваяаеться арогрэсуюча ендохенна хнтонсикащя /И.А.Ерюхин и соавт.,1989/. Вона являе собой окладний багатокошонентний про-цао, обумовлениЁ паталогхчною бхологхчною активнхзтю ендогенних тохсичнах продуктхв. Найб ыьа значку частияу осганнхх становлять токсина середньомолекулярнох маси вхд 500 до 5000 дальтон, якх разом з 1нши!.ш компонентами ендоганно1 хнтоксакацхi вакяакають пору-иення водно-сольового та бмкового odMiaia, киолотно-лужяох рхвно-ваги i т.д. /А.О.Зладыка и соавт.,1987; П.й.Шелестюк,1988; Ю.Н.Белокуров, В.В.Рыбачхов,1991; А.Н.Кабанов а ооавт.,1993/.

Перебхг та насладок паритонхту також залезть зад стану за-хаснах сил органхзму. 7 цЫомз рядх доолхджань вказуеться на дору-шення хмунолоГ1чнох реакгианост1 у цього контингенту давдвнгхв /К.Д.Тоскин a ooasr.,I9Sa; М.Д.£аневач,1991; А.Г.Бебуршавяли и соавт., 1992; К.Г.дэсткоа и соавт. ,1993; Billing et al.,1989/.

1з метою покращення результатов у комплексному лхкуваннх хво-рих is PU багатыла авторами почала'використовуватась андолЛыфатич-на терапхя. Вона Оазузться- на дослхдяеннях вченях про безяосередкш участь лхмфатичнох састаии у розповоидкеннх бактархй та ендотокси-нхв хз дяерела деструкцхх до кровоиооного руола /Е.В.Николаева, 1985; Д.Н.Кавкало,1993; кшш et aL.,1983/. Як правило, ендолхмфа-тично вводять антибактаряальнi арадарати, i ефективнхсть такого заотосувааня пов'язують ia гцлеспряыованою дхею медикаментia на

- 3 -Г

збудвак, блокуванкям шляххв розповоадяенвя хвфекцхх, отвореввяа ваоокнх i довгосгроковях ховцеитращй препарат íb 3 лхи$х /Р.Г.Пав-ченков и ооавт.,1984; В.И.Коваленко, 1986; О.С.Кочнев а соавт.,1992; В.4.Стадук,1994/.

В оотаннх рока з' явились повхдомдення про вакораатання 3 xi-pypri^aax хворях ниэькоенергетичвого гелхй-веонового лазерного вл-проихиювання для внутрхшньооздивного опромхвювання лхыфа /В.А.Ахуд-хавов и ооавт. ,1990; Е.Б.Колеснашв и соавт.,1991; Е.А.Лагода в соавг.,1995; И.И.Мвтхж я соавт.,1995/. Але ui давi небагаточаслен-Bi xa оуперечшш. У достуший niieparypi ма не знайшш опвЦ1алхзо-вавих досяхдяень атооовно поедвання евдшмфатачнох лазерное та антибаетерхальноi repaniE. Тому уав вщеоказаве i визначало вибхр теша давох робота та обуыовило oobobhí вапряшда дослхдкенвя.

Meta га завданвя доолхдзвнвя. Покращита результата ххрзргхчно-го лхкування хворих хз Ш ва оовов: застооуванвя комбхвованох евдо-лхы^ахачнох тераахх (КЕТ).

Для досягнення цхех мети були оформулъован1 наступи i завданвя: Z. Вивчатя та сиотеыатиэзватн юлнхчнх прояви оандрому евдогеввох 1нтокоякащх у хворях is 7П.

2. Розробвти методаку КЕТ, яка ааредбачао ввутршньооудавне гелхй-веовове дазерве опроыхнызання лх(уфа в доеднаннх з ендолхифатач-ною аятябактерхальнов терадхею.

3. Вавчвта динаыхку хийн1чних та лабораторнах показнакхв евдогеввох iHTOKOKKanii пра HI внаолхдок вакораотанвл Ш.

4. Доолхдита вшшв КЕТ ва деякх доказникв хцувологх%ю1 рзактав-воотх opraBistQT оавдеатхв is урахуванням фаза вахворювавня.

5. Довести вфекгаввмть заотооування КЕТ у кодалековоад ххрургхтао-«у лхкуванвх HI у порхваяннх з градшцйиам ваденняы пхоляоиера-дхйвого периоду.

Ндткова иовазва. Робота tii стать ряд еледев?1в вовазва, якх ве эвайшш воображения в иу0лхкац1ях is даао! проблема. Oohobhí 3 вах полягають j наотудноау:

1. Вперша розроблзно новей метод - КЕТ, яка включав галхй-веовове дав ера е опрошааованая лхмфа в доедаавн1 з ендод1и$атачвсш анти-бактерхальною ?врацхвв.

2. Проведено коыплехсну ооднку ефехтиввостх КЕТ ва nisorasi оучао-нвх 1нфорыатявних теотхв.

3. Вотаноалено шномодулюючу, даз шгоксикацхйну та протизалальну дх! задропонованох лхкзвашт методики, в тому часлх в залех-ностх 31д фаза захворювання.

4. ОбгрунтоЕано доцгльнхсть заатосування К£Т у коьшлеконоыу лхку-ваннх хворах хз РП.

Практична значения робота.

У клШчну практику вдроваджено нову методику вндадхмфатачно1 тарапхх - КЕТ х застосовано и у пхсляоперашйному пер ¿од г у хворах хз РП. Завдяхи вахонаноыу дослхдженню доведано, що КЕТ е оуттзво важливач компонентом в комплексному лхкувашп РП. Показано, що вона сприяз покршденню результат¿в ххрургхчного лххувания. 2$ективн1сть аякораатаняя КьТ ыохна оцхнввати за простима та достатньо хнформа-тавшша критерхями. Запролонована методика е загальнодоатупнов х модлавою для заотооування а лхкувальнах закладах сиотеии практично! охорона здоров'я.

Впровадяення результат?¿в робота у практику охорони здоров'я.

Результата дослхдаень впровадаенх в практику га викориатовузть-оя у комплексному лхкуваннх хворах хз Ш у нл1нхцх факультетськах Х1рург11 У&городського державного унгзвралтегу (Ужгородська центральна мхська клШчна лхкарня), обласнхй кдтчнхй лхкарнх М.Ужгорода, центральна районнхй лхкарнх а.Мукачева, ыхськхй клШчнхй лхкарнх а I м.Гвано-Франкхвська, у ли^вальних зшшадах м.Вхннацх.

Ооновнх положения дисертадх! вакористовуютьоя в навчальному процеох на медатаоыу факультет! Ужгородського держуН1взрсатету.

• Уходх ваконання робота в клШчну практику впроваджэно 3 рац-пропозацх1.

Апробадхя робота. Матерхала дисертавд.! доповхдалась та обгово-рювалаоь на гпдсуаковнх наукових конфаранцхях ыедичного факультету Ужгородського деркавного ун!вераитету (Уягород, 1991-1995), на за-С1данн1 облаоного тозараства ххрургхв Заяарпатськох областх (Ужгород, 19Э4) , на Ыиснароднхй конференцп "Актуальнх аатання фхзхоло-Г1чних аспектхв гравхтацхйнох ххрургхх, детокоикацхх та пэритоне-ального дхалхзу в клШчнхй прашвд" (Хыельаицьхий,1994), 1-му (ХУЛ) з' 1здх Х1рзрг4в Укради (Льв1в,19Э4). мхжкафедральнхй науко-во-практичахй конфаренщ! УдДУ (1995).

Дубд1кад1х. 1з тема диозртацх1 опубликовано 7 робхт у науко-вах ду риалах, збхрнаках драць конферендхй та з'гздхв.

Об'ем та структура робота. Дисергацхя викдадена на 170 oiopiH-ках (в тому числх 123 сторонках друкованого тексту), окладаеться з вступу, 4 роздШв. обговорення результат, вдсновкхв, практичнее рекомендаций. Робота ¿гшетрована 21 таблицею та 30 рисунками. Список лхтератури ихстать 396 джерел.

Оообиотай внаоок даоеотанта.

Автор дисертащйнох робота особисто юинхчно о0отеяив.120 хво-рих 13 Ш. Брав акгивву участь у виконанкх in ххрургхчних втручань, проведение лабораторных оСсгежень. Самостхйно ним зроблено облхк та aBasia воього огриманого матерiafly, офорыульовано основнх положения та висновки роботи.

Результата дослхджень виквденх у статтях, представлен! ва за-ехданнях наукових товариств xipypriB, конференцхях, з'хэдах.

Родоаенвя. що виносятьоя на захкет.

1. HI судроводадегься прогресуючою ендогенною 1нтокоикацхио та звачними поручениями ывхавхзмхв iwyксзахисгу, що обумовдюе незадовхлыи результата ххрургхчного лхкувавня даяого контингенту хворих.

2. Запропонована методика КЕТ як складова частана комплексного лхкування РП.забездечуе виразний детоксикацхйний та хиуноыоду-лшичий ефекти.

3. Засгосувавня КЕТ пмдращуе результата лхкування хворих i3 РП, сприяючи скороченню строкхв лхкування, зыевшенню гисляопера-цхйно! летальноотх та числа niaraonepauitossx уокладнень.

- б -ЗЯСТ РОВЭТИ

Матерхада та метода яоадхдаення.

В основ? робота покладенх результата доолхдаення 120 хворах РП, якх булм щ>ооперован1 в 1991-1995 рр. у ххрургхчноыу в1ддх-леннх мхоьво! лхкарнх «.Ужгорода. У<п пац1внти «Зуда роздодхленх на двх груди. Полована хворах (60 чоловхя) а кладала контрольну груду, лпсування яках проходило за традщцйниыи схемами. 1вшх 60 чоловхк -основна груда, в недалеко дхкування яках було включено КЬТ, тобто лазерне ощкшнювавая Л1«фа та ендолхыфатячне введения антибакте-рхальнях цредаратхв.

Розподхл хворнх за статую та вхком, а такоа в залехностх вхд даерела перятонхту доказано в табл. 1,2.

Таблица I

Розподхл хворнх за статтю та вхкои

Група | йать 1 | До 20 рокхв {вхд 21 до ; ;40 -рокхз ¡Вхд 41 до ;60 рок1в ¡Старше ¡60 вокхв

{ { 1 абс. 1 % ! число! !абс. ! % 'число! !або. ! % !число! !абс. ! % ¡число!

контрольна чоловхки жхнки 6 2 10 3,3 18 3 30 5 12 6 20 10 3 10 5 16,7

Всього 8 13,3 21 35 18 30 13 21,7

основна Ч0Л0В1КИ I 1.7 18 30 16 26,7 5 8,3

Ж1НКН I 1,7 5 8,3 7 П.7 7 П,7

Всього 2 3,3 23 за.з 23 ЗЬ,4 12 20

Серед пацхенгхв кожнох груди 45 (75$) знаходилось у токснчнгЗ $азх деритон1ту та 15 (25?) у терыхвалънхй. У токсачнхй фазх дери-тонхту в строки до 24 годан вхд початку захворювання в основнхй груах постудило 40 (38,9$) хворше, у контрольной групх - 34 (75,6?). У строки бхльше 24 годан -вхдповадно 5 (11,1?) та II (24,4#). а такол усх хворх з обох груд термхнальноЕ фаза.

У пащентхв основнох груш вотановлена така частота супутн1х захворювань: у токсачнхй фазх у 38,8* хворах, а у териинальнхй -у 70,9?. По частотх на первому ьгёсдх були ШС, атеросклеротичняй кард10склероз (вхддовхдно 15,га 33,355), дот хм гхдертонхчна хвороба (6,7^ та 2055), хронхчнай бронхи (11,1? та 13,3?}, хронхчняй глоыерулонефрит (4,4? та 13,3?). У пацхенгхв контрольно! груаи була додхбна частота судутнхх захворювань.

Таблиця 2

Розводхл хворих в залежиоат! вхд причини та $ази перитонхту Дхерело перитонхту ! Кхлыасть хворих. абс. число

т

; Термхнальна Фаза

Токсична ц^аза _ .

¡контрольна} основна!контрольнаТ основва ! пипа ! груда ! груда ! груда

Гострий деструктивней апевдицит 15 14 3 5

Перфоративна внразка шлунку га 12-ти палог кишки 12 13 2 3

Гострий деструктивнвй холецистхт 4 2 I I

Вхдкрита та за^фига травма живота з пошсод-хевняи порогнастих оргавхв 6 7 2

Спайсова кишкова вепро-хинхсть 2 2 3 2

Еанкреонекроз - 3 2 I

Гнхйний аднехсат 4 I - -

1шх 2 3 2 ?

Воього 45 45 15 15

Шсдя вставовлення дхагиоэу та ароведенвя необххднох доопера-цхйно! ахдготовкк всш хворай будо 8Д1йснено одеративне втручаввя, дхд час якого ретаяьно дхквхдувалось дхерело перитонхту, проводились санацхя га дренування черевнох доролешни, В основнох хрупи аавдентхв з токсичною фазою дернгонхту дхд чао операдх! у 42,2? знаходили фхбр1нозно-гн1йни2 вили, у 23,9? - гнхйний, у 22,255 -серозник га у 6,755 - ховчовий. У терьйнальнхй - у 602 був гнхйнай видхт, у 33,- ф1бр1озно-гн1Ёний та у 6,7£ ховчовий. У контрольной грудх характер вилоту був подхбний. У вохх витадяят вивчали фвору ексудату хз черевнох аорокнани та И чутливхсть до автвбхо-тикхв.

У й1сляоперацхйюиу пер ход 1 у 48,3/» хворих основнох грухш га у 68,35« контрольно! груди буди дхсляодёраийй ускладнення. У ток-сачнхй фазх дератонхту вхдповадво 41,051 та €7,02, у терыхналыйй -по 73,йайбхльш частями ускладненнями в основной грудх були

- 8 -

ватноення дхсяяопараадйша: рая (вхдповадно по фазах 26,7% та 33,3*)» даях пхсляопврацхйнх пвввыонх! (6,7,2 га 13,ЗЯ), гостра наркова аедо-статнхсть {2,2% та 13,ЗЯ, ахсляоперадхйнх абсцеси черавнох порожва-на (2,22 та 6,7$). У контрольна rpyai нагвоення пхоляоперацхйних ран зуотрхчалось у 44,4$ га 40',», пнавыонх! у 3,9^ та 13,3*, пхоля-операцхйнх абсцеси черезнох поролшня у 6,7> та 13,32, надоататнхсть анастомозу 4,4л та 6,7^.

Лхкуванвя хворих проводили традищйво. Хворил призначали даток-сикацхйну та ангнбакгерхальну терапхх, парентеральве харчуванвя, вхташнотерапхю. Також проводалл корекцхс водво-електродхтаого балансу, квслотно-лужного отаву, вводили серцаах гд1Яозада, ваконувала стааулящю перистальтики каикхвнака, за доказали - стамуляцхв д1урезу. У 60 хворих, KpiM загальнопрайнятах ыетодхв, заотосуваш ХЕГ.

Бфектавн1сть лхкувания дослдазваних аацхентхв оцхнювала за нлШко-даборагорнаш методами. Серед клхнхчнах показ никхв вавчала: температуру тхла, частоту пульсу, наявнхсть свштомхв подразнзнвя очереаана, характер перистальтика. Поряд i3 загальнопрайнятииа лабораториями методами дослхдаання такозс проводила сдецхальях дослхд-хення. Загадь ну токсичность кроах визначала за лейковдтарнии хндек-соы ¿нтоксякадх! (III) (формула Я.Я.Хатаф-Калхфа,1Э41; у мода$1ка-цхх Б.А.Рейса,1989), геыатолоГ1Чний доказник гктоксшшвд i (ПИ) (формула В.С.Васильева та B.I.Ko«apa,I98ö), середньоыолекудярнi пептади (СШ) кровх га сечх (спр1Н1Нговяй метод Ы.1«Габраеляна, 19а5). Показнаки 1ыунологхчного статусу: абсолютная выхст Л1мфоцн-тхв Чернупанко,I3ÖI/, царкулюючх хиуннх комплекса (ЩК), холодов! 1ыуннх комплекса (XIX) та сироватковай супресорнай фактор (ОС»), csiBBхдвошвнвя Т-субдопуляцхй (за методикою v.Haakowa,1978; в иода-фхкаци В.В.Желтвая, 1989,1991).

Усх лабораторих та клхнхчах дослхдгевня проводилась в давамнц ва 1-5, 7 та 9 досЗа дхаал одарахйх.

Отражаях результата ойробленх .традащЗним иетодоы вархацхёвох статастака з вакорастанаяы кратерыв вхрогхдностх та рхзааць йыь дента.

Методааа проведения комбхновааох андолхифатячаох терадх!.

У дхаяяодерацхйночу пзрходх хворх oouomoi груда одеряувала з перло! або другох дсхЗа КЕТ. Яндодхмфатачна тарапгя проводилась за методикою, розробдевою в lüiiHiax. i полягала у иаступноыу:

Шсжя введения в перший мишаяьдевай проихжок барвинка та об-робки одераахйвого поля взконувала иосхрзо-ащшхрау авестезхк

5-5 ил 1-2%-розчлну нововахну. На рхвнх середвьох третивя дорзаль-нох noBepzBi cry он i в дхлявд! першого та другого ихжшгосневих дро-iiixxiB поперечно розгавала швхру ва лротязх 1,5-2,0 си. Пхд шкхрол знаходшш колееторнх дхыфатачш судшш, якх ддя катетеризацИ видх-дяла во довхввх ва 2 ом. Взяту ва двх ziгатури судиву у поперечному вапряш вадрхзали. Через отвхр вводили катетер ва глибану 1,0-1,5 cu. Катетер вихотовдяли is стандартно! аолхегвлевовох трубки з зовихш-нхы дхаыетрои I ш, ыодвлюшчи його до эовнхшнього дхаиетру 0,5 ш (для моаяивосг! проведения лазерного свхтловоду). Катетер ф1ксували до судили лхгагураш та додагковия швом до mtipa. Рану зашивала.

Злочагку проводили сеанс ендол1ы$атично! лазернох терапхх. Для цього спецхальний стерильная qbítjiobía вводила через катетер у лхи-фатичну Судану э таким розрахувкои, щоб вхн вастуаав ва 0,5-1,0 си хз внугрхшнього отвору полхеталевовох трубка. У ваших дослхдженнях ыи користувались тонкий свхтловодои хз дхаметрои 0,25 ш, якай через специальная фокуоуючий npacrpiü (вабхр лхнз) ахдюшчався до ви-ххдного гнхзда ааарата АЛ0К-1. EorysHictb видроыхнюваыня на xiaui свхтловоду сгановила 0,8-1,0 кВт. Усхм хвориы проводили вхд 3 до 5 сеансíb травадхстп 60 хвклин 2 раз ва день.

Пхсля зак1вчення оеавоу лазернох tepanii свхтдовхд видаляли, а до катетера пхд'едяували иариц Í3 лхкараыши препаратом. Останнхй вводила за допоыогою автоматичного хн'«агора хз шввдкхсгс 0,25-0,5 цд/хв. Максимальна кхльвхсть щоденних хвфузхй в один катетер була не <йльше 3-5.

Лая андолхмфатичиох автибавтерхальвох Tepaaií приз начали pisai засоби. 2х вабхр залахав Bin причини перитониу, чутливост i бакта-piaKbHoi флора, иояливостей коыбхнавд! медикаментхв, оеобливосгей оргавхзцу хворого. У бхльшостх випадкхв застосовували гентамхцан 0,08 г, ашпхклхн 0,5-2,0 г, цзфаывз1В або клафоран 2,0 г, варбе-вхцалхв 2,0 г, метронхдазол 20-20 ш.

Усющдвеаь вхд KST ве було. Для попаредкення хх антибхотика розчиншш у 4-6 ил фхз 1ологхчвого роз чину або 0,25% розчшзх нововахну.

РЕЗУШАТЙ ДЮЩКЗЕЬ

Заотосуванвя КВТ ? токсичней fest деэдтовиу.

Авалхз результат íb дослхдаення показав, цо у токсачнхй фазi HI bgi пащентж поступали в стацхонар Í3 чинами проявами ендогеннох хнтоксикацхх. Upo це свхдчило тйдвацення у хворих температура тхла, тахх'Хардхя, дозагявнх ознаки подраэневня очеревини, порушення фу на-

uiî кшпйвника. У дроцесх л^вазня ендотокснкоз зваадвавоя шввдие у -тих дащвнтхв, яким застосовдвали Ю2Т. Так, у хворах oobobhoï груди сдостерхгали достов1рне зменшення температура Tina вха з 2 Д1сля-операц1йнох добв С37,6+0,04; р <-0,001) i нориалхзувалась вова - па 5 добу (36,8+0,09; р> 0,05). У хворах контрольно: груди доотовхрн1 зихна температура тхла в:дбуваласъ на 2 доби ai3Hime. Хдентичну ди-aatiirçy ф1ксували при вавченнх у дацхентхв обох груд частота пульсу. Досговхрне знинення таххкардп вхдбувалось шввдие у хворах oobobhoï груди. •

Вазначзныя оичптоцу ¡»¿отына-лшаберга у хворах осноанох груди показало його швадке знадення у пхслнодераихвноиу пер10дх. Вха на 3 добу в yoix nauícHTiB вв було цього симптому. У контродьнхй грудi на цю добу цв s II (24,5%) хворях даний сиштоы був слабо позитивная та HaaiTb ва 7 добу вхв знайдений у 4 (8,92) дацхгнтхв. Вхдновлення цоторики юшйвааха у хворах основное груди проходило з 2-3 доба, прачому на останшо у bcíx дацхентхв цхвх груда функцхя шлунково-хаш-кового тракту (¡Ш) була не порушена. У контрольна rpyni аа 3 добу 29 (64,4?) хворах мала в'ялу перистальтику. Навхть на кхнець дослад-хевня, тобто ва 9 добу пхсля сшерадхх, у ихй rpyni цв 2 (4,4?) па-цхевтхв перистальтика була в*ялов.

Настушшмя кратер1яци сдраятливого впладу КЬТ у токсачн1а фаз i дератовхту у доследовано! груди хворих в достоверно гшидша вориа-лхзацхя лабораториях 1Нтоксикац1йнжх показншсхв. Так, кихькхсть лейкоцит íb та падичкоядеряях вайрофхлхв сягала норма ва 7 добу ахсля onepauiï (вхддозхдно - 7,7&tO,II та 3,78+0,15; р<0,05). У той яе час у контролыпй rpyni вказанх показникд залшались ыдвшденшш (вхдповхдво - 9,26±0,1Ь та 7,44^0,61; р< 0,001). Нормалышмя эоая ставали лгав ва 9 добу.

Лейкоцит арний хндекс хнтоаанкавд! в основно! хрупа пахцввтхв зшаався вха з 3 добв дхсля onepauiï 43,65+0,24; р-с 0,05) i сягав нормально! взличанд на 7 добу (1,48+0,29; р>0,05). У rpyni контроле достов1рне звахевня починалось двше ва 7 добу (2,26±0,19; р<0,001), а до нормально! величина bíb наблнжавоя на 9 добу (I,48jp,27; р> 0,05). Геиатоксачний доказник хнтоксикацх! у хворах i3 KSI починав зиеншуватись з 2 доби (8,92+0,34; р< 0,001) i як i ЛИ нормалхзувався у цхвх груои пащентхв на 7 добу (1,54±0,15; р> 0,05). у soBtpoai Ш був норыаяьниы яа 9 добу (1,48^0,1; р Х),05). Рхвень саредньомолекулярних пептид i в геровх в обох доолхд-хуваннх грудах був ихдвищений на I добу niaia операдхх у 2,7-2,9 ра-зхв (р< 0,001). його зшхвввя з ооновнхй груах сдостерхгали з 4 до-

би (0,252^0,017; р<0(00I). На 9 добу пхсля onepaaii ШЦ не вхд-р13Нялаоь-в:д нории (0,150+0,006; р^0,05). У контрольна rpyai ней аоказнак гидавдувався до 5 добя (0,543+0,013; р-¿0,001). Знияення його вхдбувалось з 7 доби (0,3^6+0,010; р <0,001) i на 9 добу вхн ще парзвищував норму в 2,6 раэхв (pcO.QOI). Ккакрехця СШ з сечею вхддовхдала хх рхвневх у кровх. У nanieHris основнох групп найвитий вмхст СШ в сечх був на 3 добу (1,074*0,012; р<0,001). толя чого bíh flcctobipao заихуваася i на дев'яту добу вхдрхзвявся вхд норма лиие в 1,8 разхв (р>0,001). У пац1енгхв контрольно! труди максимум рхвня СШ був на 5 добу (0,980+0,016; рс0,05). Дал1 bíh знияувався, а на кхнець дослхдхевня переиадував норну в 2,2 рази (р<0,001).

Дослхдаення ставу захисиих сил у гоксачнхй фаз i яеритонхту вка-зало на негативнх зрусеняя хх рхвнхв. У хворях виз начали зыеншення вхдносного та абсолютного вшсту лхыфоцатхв, була пхдваденх рхвнх ЩК, XIK, JC&, захншалось спхввздаоаеная Тх до TQ. Застосуванвя КЕТ давало моаишвхсть у пхсляодерац12ному aepiofli шаадае стабхлхзу-вата стал дослхдхувааих хворих. Так, збыьшення вхдносного выхсту niwpouaTia у сашентхв основнох груди проходило з 3 доби пхсля оле-радхх (В1дпаахдно 12,8+0,34; р<0,01). На 7 добу вони вхдповхдали нормальней величанх (21,2+0,51; р т-0,05). У rpyai контроль цен ш>-казник зменшувався з 7 доба (р<0,001) i лише на 9 добу досягав нормально! величина (20,4+0,18). Абсодютнай вахст лхм^оцитхв в обох грудах збыЕьщувався з 3 доба (контрольна - 0,96+0,071; р<-0,001; основна - 1,21^0,041; р<0,05), але на кхнець дослхдаення лише в пахцгнтхв основнох груди спостерхгала хх нормальней вмхст (1,68+0,023; р>0,05), а у контрольнхй - вхн ще був достоверно ниж-чии (1,40+0,18; р<0,001). PiBeab цирздлшчах та холодових хмувних кошлексхв звихувався у аацхентхв основнох група э 3 доба (Bizyio-В1ДН0 - 29,7+0,82 i 42,3+1,11; р<0,05) i на 9 добу дорхвнював нор-маяынй величин i (I3,8£0,3I i 18,2+0,67; р>0,05). У rpyni контроля знижання вхдбувалось з 4 доба (29,2+0,48 i 39,7+1,51; р«с0,01) i на кхнець дослхдкення защитились вищимд вхд норми (18,5+0,39 i 25,1+0,44; р<0,001). ¿ироваткоаий супресорнай фактор зназувався у основы i 2 rpyni гаках з 3 доби (8,2+0,81; р<0,05) i вхе на 5 добу довертався до нормального значения (4,6+0,42; р;> 0,05). У контрольной ч?удх lú зыхни вхдбувались дхзнхше, тобто з 4 доба (9,8¿0,68; р <0,01). На кхнець дослхдхевня ООй залипався вд вищим вхд норка (5,9±0,57; р<0,05). Сдхвзхдношення Т-хвлдерхв та Т-cynpecopiB у пацхентхв основнох груои стабШзувалось з 3 доби ахсля onepanií (2,5+0,162; р<0,05) на piBHi оптимального значения. / контральахй

rpyni пхсля тривалого зникевня цього показннка до 4 доба ¿2f0j0f071; р <0,001) вхдбувалось його дрогресавне збхлыпення, яке перввиадвадо нораальну величину протягол ycix дхб досдхдаення (P-C0.00I).

Таким чавои, вакористаиня КЬТ у пацхенгхв з токсачвою фаз orí nepzTOBiTy дас мохливхсть ивадяе знигувата piBSHb ендогенно: íbtox-сакащ! та стиаулювати хцувсиогхчну В1ДП0ВХДЬ, ио сприятлаво позна-чаетьоя на додальшм леребхгу лхоляоперадхйного перходу.

Застосування КЕТ у теры1нальнхй фазi двритонхту.

У результат! доалхахеная всгановяено, що bcí хворх у терминальна фаз i поступали з ознакаии ваяко! эндогенноï ¿нтоксакацП. Бона вазвачалась наявнхст« високох темдерагури, таххкардхею, ознакаыи подразнення очеревина, поруаевням Функцх! ¡¡КГ. У хЦоляшерацхйиоиу дерходх у хворях обох груд достов!рне зняження тешература тьла в1д-ихчала з 5 доба (освовна - 37,4+0,03; контрольна - ЗЗД+р.П; р<0,01). Ва кхвець дослхдхенвя в освовнхй rpyai температура ставала нормальною, а в контрольной - заладилась ще субфебраяьно», <37,4^0,08; р<0,001). Таххкардхя зиенаувалаоь у oceobhí2 ipyai такое з 5 доба (104,4+1,7; р<0,05), а в контрольнхй лише ва 9 добу (96,2^1,37; р<0,001). На к1вець дослхджаная значения частота пульсу в обох грудах було бхльшш вхд нории, хоч у хворах хз застосував-пяи КЕТ soso дорхвнювало иевххй величиях (82,2+0,99; р <0,001).

Симптом LjoTxiBa-Бзюиберга зникав швидае у оацхевтхв основнох груди ухе з 4-х доба i ва кхнець дослхдкевня був вегатавнай у всхх хворах. У контрольна rpyni у цей час ще у 2 хворах cnocTepirara слабо дозитавне подразнення очеревивк. У 5 {20%) дацхентхв основнох груда вхе з 2-х доба спостерхгала в'ялу перистальтику. Вхдвовяення ï! вхдбувалось швидше ва фонi засгосувания К2Т. На К1недь дослхдхенвя ще у I хворого з контрольно! групп залигааяась в'яла перастальтн-ка, а у освовнхй rpyni вхе функцхя ШТ була вхдвовлена у всхх naoi-chtíb.

- Сввдченняы ендогенно! ¿втоксакоцхх у терыхналыий фазi розлито-го ператонхту були такох лабораторвх доказнаки. У пащенгхз спосте-piraJtacb васохх рхвнх лейкоцитíb та палвчкоядервах нейтрофхлхв, ЛИ, ПИ, СШ кровх та сечх. Знихення лейкоцитозу у дродасх лхкуванвя основнох груда вхдбуваяось з 2 добя п!сля операцх! (I2.0IfQ.3I; р< 0,05), i на К1нець дослхдхенвя кхльхдсзть лейкоцитíb поверталаоь до норма (7,81чО,19; р> 0,05). У rpyai контролю достовхрне знажевня цього показника починалось лише з 5 добв (H,62¿p,2I; р<0,05), а ва кхнець доолхддення Bia eje перевлцував вориальву велачиву (9,81+0,15;

р< 0,001). Паличкоядернх вейярофхла зменшувадась у основное трупа з 3 доби (19,37^,91; р<0,001), а в контрольна - з 4 доби I22.34tl.29; р<0,01). На дев'яту добу у хворах з лхкуваниям КлТ вони мала нормально значения (3,94+0,72; р^0,05) тодх, як у хншхй rpsui - кхлыксть нейгрофШв була видок (8,4±0,9ô; р <0,001). Л11 знихувався в основной rpyni вже з 4 доби (5,64+0,37; р<0,01), а на 9 яобу ов перевишував норыальне значения в 1,7 раза (рс0,01). У ховтрольнхй грудi Bis почав зиеншуватись лише з 7 доба (5,22+0,21; р<0,01), а аа кхнець дослдаення був вицам вхд норма в 3,2 разхв (р <0,001). Знихення ПИ вхдбувадось у основыiü rpyai з 3 доба (14,0+0,74; р<0,05), а у контрольна, так як i ill, лише з 7 доба (9,56+0,34; p<.0,0QI). На 9 добу вхн перевааував у контрольна гру-пх норму в 4,2 раза (р<0,001), а основнхй - лише у 2,5 рази (р<0,001). Оередньоцодекулярнх педтидв кровх на I добу пхсля опера-ai î в обох групах перевищувала норму в 5,0-5,2 разхв (р<0,0001). Ix рхвень дочинав зиеншуватись у основнхй rpyni з 4 доба (0,743+0,019; р <0,001). На 9 добу ахсля одерацхх ОШ були вицами вхд норми у 2,2 раза (р<0,01). У контрольной rpyni дани а показ ник дродовдував аадшцуватись до 5 доба пходя оаерацх! (0,889+0,015; р<0,05), а знихення його починалось лише з 7 доби (0,594+0,018; р <0,001). На кхнець досл1лдення вхн був видай за норму в 3,1 раза (р<0,001). Ди-иамхка СИП буда ¿дввтачною ïx данамххц у кровх. На 9 добу екскрецхя цех цапгвдхв з сечен ще буда високсю (оснозна - 0,41^0,019, контрольна - 0,646±0»016; р<0,001).

Бивчвиня iuyB<wori4Hax показникхв доказало глабокх зыхна з боку захисних cas. Так, на початгу дослдаення s обох групах сдосте-рхгалось звачве зменшення вхдвосного та абсолютного вмхсту лхмфооа-тхв, високх значения Д1К, XIK, СОИ, порушення спхввхдношення Тх до Тс'. У результаг1 лхкувааня спостерхгалось бхльш швидте збхльшення вхдноонох та абсолютно! кхлькостх лш$оцитхв у пац1внтхв ochobhoï груди. Достовхрнх рхзнищ Mix групами астановленх з 5 доба (р<0,05) для вадносно! kío>koctí та з 9 доба (р<0,001) для абсолютно! кхль-костх лхм$оцит1в. PiseHb цирку joqíú чих та холодових хмуыних кошлек-схв змешувався у naiíiñhtib ochoshoî груди з 4 доба (вхдоовхдно 35,4*1,97 та 45,9+2,46; р<0,01) i на 9 добу вони ш були бившими вхд нормального значения (20,2^1,18 та 25,2+1,74; р<0,001). У контрольной груд i позитивна динашка пах показникхв спостер1Галась на I добу ai3Hiae (p<Q,05), а на kíhquó дослхджания Ц1К та XIK залиша-лась ща достатньо васокими у дорхвняянх з грудою, де застосоаували Ш (27,3+1,24 та 41,4+1,98; р<0,001). Динам1ка сироваткового

судресорного фактору була здентична i3 динашксш попереднхх покаэ-hhxíb. На 9 добу bíh залишавоя достатньо ваооким, аде бхльш набли-хениы до норм у пац1ектхв ochobhoï груди (вхдповхдно 7,1+0,48 та 9,6+0,57; р <0,001). Позитивна достовхрва динамiха сдхввхдношення Тх до TQ вхдмхчалась з 4 доби (1,6+0,091 ; р<.0,05) у основшй rpyni та лише з 7 доби (1,2+0,076; р<0,05) - у контрольна. Причому про-тягоы усього перходу доследжбння у контрольвхй rpyni cnocTepirami низькх значения 1£>ого показника, i навпь на 9 добу bíh досягав лише дочаткового значения (1,4+0,064; р<0,001). В ochobhîë rpyni вхе на 7 добу сдхввадношення регулюючих субдопуляцхй було остималь-ним (2,5+0,082; р<0,001).

Таким чином, використання K¿T у nauismiB з терихнальною фазою перигонхту дае достатньо твидке зниження ендогеннох хнтоксикащх та сдрляе актдвацхх хмувнох BijpioBifli.

Шдсуыовуючи результата дроведених дослхджень, можна констату-вата, що включения КЕТ до комплексного лхкузання хворях is PB су-дроводжуеться вирахенням протизадальниы, детоксикац1йнш та iMyHo-стимулшзчим ефектом, що сприятливо позначаеться на деребхгу П1сля-операшйного nepiosy. Так, в результатi застосування КЕТ ми вотаво-вили зменшення пхеляоперавдйних ускладвень у токсичней фаз! перито-HiTy на 26?, в твры1нальнхй - вони залшались на тому ж рхвнх, а в хилому по обох фазах на 20?. Дегальнхсть у nauieHTiB з токсичною фазою ГО була в основшй rpyni 4,4? (померла 2 чоловхк внасуйдок прогресування деритонхгу), а у контрольна rpyni - 11,1% (померли 5 чоловхк). У терм^альихй фазi вадкшдно 20? (3 чоловхк внаслхдок поява полхорганнох ыедостатностх) та 33,3? (5 чоловхк). Сдриятливий перебхг пхедяоперацхйного перходу у дад1евтхв ochobhoï групи дозволив скоротита аагалышй лххкодень у токсичнхй фазi перитонхту на 5,74 добя, a s твршнальнхй - sa 3,41 добя.

- Отхе, використання у хворях хз ЕЕ КЕТ дае ыоаиявхсть пов^ащити результата дхкування uieï катвгорхх двцхентхв, прискорити хх вдувания та реабШтахйю.

висвогки

1. Гострий розлнтий перитонхт аудроводзуеться виоокиы рхввем ендогеннох ¿нтокоякадiх та значшш порушенняы механхзмхв хцуно-захисту.

2. Ступхнь хнтоксикацхï у хворих хз розяатим деритонхтом flocTOBipao об'октивхзують лейкоцитарний хндекс та гематологi4Ha& показник

хнтоксакаци, середньомоденуллрнх иептиди, а захни захисних оил оргаыхзад - рхвень циркудюючих та холодових ¿мунних комплексхв, сироваткового супресорного фактору, одхввхдношення Тх до Тс.

3. Коыбхнована ендодхмфатачна тераихя - поеднання лазерного одромх-шоЕання Л1ыфи та ендолхмфатичного введения антибактер хальних препарат¿в - е ефективним та аатоганетично обгрунтовавнм компонентом у комплексному ххрургхчному лхкувавнх.хворих хз разлитии деритонхтоы.

4. Викориотання комбхновавог ендолхмфатичнох теради оупроъоджуеть-оя бхльш швидким зникенням рхвня ендогеннох ¿нтоксикаахх та лхк-вхдуванням запалышх явит, на то вказуе нормалхзацхя лейкоцитарного хндекоу та геыагологхчвого показника штоксикаци, концент-рацхх середньомслекудярнах пептидхв.

5. Включения коыбхнованох ендолхмфатичнох тераахх до лхкування хворих хз розлитиы перигонхтоц сприяе корекц« показ ¡шив хыуН1тету, про цо овадчать зннхення концентрацхх циркулвючих та холодових хмунних коыллеко1В, сироваткового супреоорного фактору, вхднов-лення оптимального сахввхдношення субповдляцхй Т-лхмфоцитхв.

6. Заотооувавня коыбхвованох ендолхмфатичнох терапхх значво покра-щуз результата лхкування хворих 13 розлигам ператонхтоы внаслх-док зыеншення числа гнхйю-септичшос ускдаднень, значения ле-тальноогх, скорочення строкхв лхкування.

ПРАКГИЧЕ1 РЕК0МЕНДАШ1

1. У комплексному лхкуваннх хворих хз розлитии перитониом доцхльно застооовувата комбхновану ендсиймфатичну терапно, як компонент, який ефективно доповнюе адекватна одеративне втручання.

2. Комбхновану андолхмфатичну тзрапха сл1д вакориотовувата у перш дн1 ах сляоцерацхйного перходу, уда а гоксачнхй фазх розлитого ператонхгу.

3. Для визначвння показань та критерххв диагностика ефектавност1 детоксикацхйнох та ¿иунокорвгуючох Д1'х ендолхифатично! терап11 у хворих хз розлитим ператонхтоы доцхльно кориотуватиоь лейко-цитарним вдексом та гематологхчннм показником хнтоксикацп, рхвнем оередньомодвкулярних пептидхв 1фовх та оач1, а також цир-кулюючиы та холодовам хиунним комплексам, оироватковим оудреоор-ним фактором та опхввхдноиенням Тх до Т0.

4. Для проведения коыбхновано! ендол1мфатично1 терши! рекоыендова-Hi такх параметра лазерного опроыхненняг потухнхсть проыеня на Topni о'вхтловоду - 0,8-1,0 мВт, екодознцхя аапроихнювання -60 хвалан, оуыарна кхлькхоть oeaHois - вхд 3 до 5.

ОШООК (ШУБШОВАШ Р0Б1Г 13 ШМ ДИСЕРТАЦ11

1. Детоксикацхйва дхя коыбхновано! е н до л i одат и чн о ! тарапх! у хворах 13 розлитим ператонйом / Ц.Ф.Шеремет, 1.Ы.£урянаця, Д.В.Крива-нич, Я.С.Шдряха JJ Теза доп. 47 пхдсумк. наук. конф. проф.-викл. складу медачного ф-ту УяДУ. - Ужгород, 1933. - 0.39-40.

2. До питания Kouöiноваяого лхкування обтурац1йно! жовтянида / П.Ф.Шеремет, Д.В.Криванич, Ы.В.Воронич, З.З.Корсак, Л.С.Шпряха // Теза доп. Пердого (ХУД) а'хзду xipypriB Укра!ни. - Льв1в, 1994. - С.148.

3. Шеремет П.Ф., Туряница И.М., Шпряха Я.С. Комбинированная эндо-лам$атачеекая терапия у больных о разлитым перитонитом // Клхн. xip. - 1994. - Ü 4. - С.28-30.

4. Шеремет ПЛ., Краваннч Д.В., Шпряха Я.С. Ыхоце коыбхновано! ен-долхмфатачнох Tepanii у комплексному л1куваннх розлатого перито-нхту // Актуальные вопросы фазаологаческих аспектов гравитационной харургаа, детокоакацаи и дернговеального двалаза в клинической практике: Материалы науч.-практ. конф. - Хмельнацкай, 1994. - С.53-55.

5. Шеремет П.Ф., Шпряха Я.С. Ендолхмфатачна тзрапхя у xipypri4Hiä клШцх // Наук, вхоник Ужгород, ун-ту: Cepia Медицина. - Ужгород, 1995. - Вал. 2. - C.II0-II2.

6. Сучасвай пхдххд до ххрургхчного лгкування механхчно! жовтянацх / П.®.Шеремет, Д.В.Криванич, В.В.Корсак, Л.З.Воронач, Я.С.Шпряха // Там же. - C.I09-II0.

?. Шпряха Я.С., Шеремет П.Ф. Сучаоне заотосування ендол1Ифатачво! Tepanii у xipypriiHifi клхнщх // Молодь - У^ахнх: Науковх записка ыолодах учвнах Ужгород, дврж. ун-ту. - Ужгород, 1995. -Т. 7. - С. 59-61.

АННОТАЦИЯ

Шпряха Я.С. Комбинированная эндолимфатическая терапия в комплексном леченая болтах о разлитым перитонитом.

Диссертация на соискание зченой. степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Львовский государственный медицинский институт, Львов, 1996.

В работе приведены результаты обследования 120 больных о разлитым перитонитом. С помощью общеклиначе.сках, лабораторно-баохимиче-ских а специальных тестов доказана эффективность и целесообразность применения а комплексном послеоперационном лечении у 60 из них комбааарованной эндодимфатической терапии. Она включает сочетание облучения периферической лимфы низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером в эндолииратическое введение антабактзраальных препаратов. Получены хорошие противовоспалительные, детоксакационные и иммуностимулирующие воздействия этой терапии, способствуйте сокращении сроков лечения больных, уменьшения послеоперационной детальности а числа послеоперационных осложнений.

Shprysha fa-s. co»hi»ed endolymphatic therapy in cooplex treatment of the patientes with, diffusse peritonitis.

Dissertation for competition oi getting the scientific degree of the candidat of the medical sciences, âpeciality 14.01.03 -Surgery. Lviv state yedical Institute, iviv, 1996.

in the той the i«aulta of the investigation of 120 patients with diffueee peritonitis are given, pith the help of clinical, biochemical end special teats the effeclency and expediency of using the combined endolymphatic therapy in complex post-operation treatement in 60 of them, ia proved, jt includes the combination of low-power heiiuBuneon lafler lymph irradiation and the endolymphatic injection oî the antibacterial préparations, we have got good antiinflammatory detoxicating and Immunity stimulating influences of this therapy. This promotes ehorteaing of treatment tenta and dimi-nutioa of the paet_o.peratiori3 letality and the number of poat-ope-ration. complications. .

Ключовх олова: розлятий перегони, гелхй-неонова лазеротера-П1я, евдолхмфатачве введения препаратis, зшиення хнтоксикащ!, 3MiHa 1мунолог1чнох реакгавностх организму.