Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Колоноскопия в дифференциальной диагностике и контроле лечения шигеллезов

Актуальность работы

За последние годы отмечается рост заболеваний толстой кишки. Болезни, осложняющиеся кишечным кровотечением, занимают значительное место среди последних (48,54,55). Полиморфизм болезней толстой кишки, требует проведения дифференциальной диагностики с инфекционными заболеваниями, сопровождающимися развитием колити-ческого синдрома и гемоколита, в первую очередь, с шигеллезами.

Необходимость всестороннего изучения иммунопатогенеза, клинических проявлений, вопросов диагностики и лечения шигеллезов определяется их повсеместным распространением (86,115,118,123,127), высоким уровнем заболеваемости, возрастанием количества осложнений и летальных исходов (7,105,118,119).

Рост заболеваемости и изменение клинической картины шигеллезов связывают с новыми социальными и эпидемическими условиями, сложившимися в последние несколько лет в нашей стране и, несомненно, влияющими на ход инфекционного процесса. При этом, прежде всего, подразумевается снижение жизненного уровня значительной части населения, появление прослойки лиц, страдающих социально-обусловленными болезнями - алкоголизмом, наркоманией, отсутствие должного медицинского контроля и реабилитационных мероприятий в отношении малоимущих слоев населения, имеющих хроническую патологию различных органов и систем. В то же время больные хроническими заболеваниями, алкоголизмом, люди пожилого и старческого возраста должны рассматриваться как пациенты с вторичным (вследст-вии сопутствующих заболеваний) иммунодефицитом на фоне которого шигеллез протекает тяжелее (47,126,127).

Множественные работы последних лет существенно пополнили имеющиеся знания об основных этапах развития шигеллезного процесса, охарактеризовали влияние факторов патогенности возбудителя на макроорганизм, изучили особенности формирования иммунного ответа (14,82,108,118,119,124,127,176,270).

Значительная часть работ позволила оценить взаимосвязь между изменениями кишечной микрофлоры и клиническим течением шигел-лезов (16,30,31,42,49,71,76,119,205). Разработаны основные принципы этиотропной и патогенетической терапии данной инфекции.

Однако недостаточно изученными остались вопросы, касающиеся изменений слизистой толстой кишки у больных с различными клиническими вариантами и тяжестью течения болезни. Не изучена взаимосвязь между изменениями слизистой толстой кишки и степенью нарушений кишечной микрофлоры. Не разработаны показания и противопоказания к проведению фиброколоноскопии у больных шигеллезами. Отсутствуют данные о влиянии различных этиотропных и патогенетических препаратов, применяемых в лечении шигеллезов на репаративные процессы слизистой толстой кишки. Требует совершенствования эндоскопическая дифференциальная диагностика шигеллезов и заболеваний толстой кишки, сопровождающихся гемоколитом.

Все вышеизложенное явилось основанием для проведения собственного исследования.

Цель работы. Усовершенствовать результаты комплексной диагностики, дифференциальной диагностики и лечения шигеллезов с использованием колоноскопии.

Задачи исследования

1.Изучить современные клинические особенности течения шигеллезов.

2.Изучить изменения слизистой толстой кишки у больных с различными клиническими вариантами и тяжестью течения шигеллезов.

3.Оценить взаимосвязь между глубиной изменений слизистой толстой кишки и степенью нарушений кишечной микрофлоры.

4.Установить взаимосвязь между уровнями факторов патогенности ши-гелл, циркулирующих в кровотоке, состоянием иммунитета и степенью изменений слизистой толстой кишки.

5.0ценить возможности фиброколоноскопии в дифференциальной диагностике шигеллеза и других заболеваний толстой кишки и прогностическую значимость.

6.Разработать показания и противопоказания к фиброколоноскопии у больных шигеллезами.

7.Дать эндоскопическую оценку динамическим изменениям слизистой толстой кишки в зависимости от применяемых этиотропных и патогенетических средств и совершенсвовать лечение больных шигеллезами.

Научная новизна

Впервые на большом материале охарактеризованы морфологические изменения слизистой толстой кишки у больных с различными клиническими вариантами и тяжестью течения шигеллезов. Показано, что при шигеллезе Флекснера глубокие деструктивные изменения захватывают подслизистую основу толстой кишки более чем у 30% больных. Установлены более глубокие поражения слизистой у больных с колитическим вариантом течения болезни по сравнению с гастроэнте-роколитическим.

Впервые показано, что при тяжелом и среднетяжелом течении шигеллезов, вызванных шигеллами Флекснера изменения слизистой толстой кишки распространяются не только на прямую и дистальную часть сигмовидной кишки, но и на всю левую половину толстой кишки, а у 1,4% больных встречается тотальное поражение толстой кишки.

Впервые дана оценка прогностической значимости фиброколоно-скопии у больных шигеллезами, позволяющая изначально оценить возможную тяжесть дальнейшего течения и на ранних этапах заболевания определить адекватную этиопатогенетическую терапию.

Впервые установлена прямая связь между степенью нарушения кишечной микрофлоры и тяжестью морфологических изменений слизистой толстой кишки.

Впервые показана взаимосвязь между изменениями слизистой толстой кишки и уровнями специфической шигеллезной эндотоксинемии.

Впервые на основании эндоскопических данных о характере изменений слизистой толстой кишки обосновывается целесообразность назначения различных этиотропных и патогенетических препаратов.

Практическая значимость

Полученные в процессе выполнения работы результаты исследований позволили систематизировать данные о морфологических изменениях слизистой толстой кишки формирующихся у больных шигеллезами. Показано, что массивность инвазии шигелл определяет глубину и распротраненность патоморфологических изменений слизистой толстой кишки. Установлены различия в тяжести изменений слизистой толстой кишки в зависимости от клинического варианта течения болезни. Показано влияние представителей нормальной микрофлоры кишечника: бифидо- и лактобактерий на репаративные процессы слизистой толстой кишки. Данные, полученные при фиброколоноскопии, позволили выделить объективные критерии прогноза тяжести течения шигеллезов, которые особо значимы для формирования групп больных высокого риска в развитии осложнений при этой инфекции. Разработаны показания и противопоказания к проведению фиброколоноскопии. Установлена высокая диагностическая значимость фиброколоноскопии при отсутствии лабораторной верификации шигеллеза и ее дифференциально-диагностическая ценность при заболеваниях не шигеллезной этиологии, сопровождающихся гемоколитом.

С учетом особенностей изменений слизистой толстой клшки у больных шигеллезами усовершенствованы схемы этиотропного лечения. В зависимости от морфологических изменений и степени их выраженности, вида доминирующего возбудителя и тяжести клинических проявлений дисбактериоза кишечника разработаны показания для коррекции нарушенной микроэкологии препаратами пробиотиками и сорбентами.

Положения, выносимые на защиту

1 .Тяжесть течения шигелезов, риск развития осложнений определяется глубиной и распространенностью патоморфологических изменений слизистой толстой кишки.

2.Глубокие, деструктивные, распространенные изменения слизистой толстой кишки свидетельствуют о массивной инвазии шигелл, что обусловливает высокий уровень циркуляции факторов патогенности шигелл в кровотоке и сопровождается тяжелым течением болезни.

3.Сопутствующие нарушения нормальной кишечной микрофлоры снижают репаративные процессы в слизистой толстой кишки, способствуют более длительному сохранению специфической эндотоксинемии и персистенции возбудителя.

4.Обосновывается необходимость проведения фиброколоноскопии больным с клиническими проявлениями шигеллеза при отсутствии бактериологического подтверждения и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями толстой кишки.

5.Данные фиброколоноскопии о характере изменений слизистой толстой кишки, наряду с клиническими данными, являются определяющими в выборе адекватной этиотропной и патогенетической терапии у больных шигеллезами.

Теоретическое значение результатов работы Определяется новым направлением в изучении шигеллезов - комплексной оценки влияния изменений слизистой толстой кишки, нарушении кишечной микрофлоры, состоянии специфической эндотокси-немии на клинические проявления, течение, прогноз и исход болезни.

Внедрение полученных результатов

Результаты проведенных научных исследований внедрены и используются в лечебной работе Инфекционной клинической больницы №3 г.Москвы, в учебном процессе и научно-исследовательской работе Института повышения квалификации ФУ «МедбиоЭкстрем» МЗ РФ.

Апробация работы

Отдельные фрагменты и основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

Юбилейной конференции посвященной 40-летию ИКБ №3 г.Москвы (Москва, декабрь 1996); на заседании ученого совета ИПК «МедбиоЭкстрем» МЗ РФ; на Международной выставке «Аптека - 2001» (Москва, декабрь 2001); на 7-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2000); на Московском научном обществе инфекционистов (Москва, сентябрь 2000); на научно-практических конференциях с расширенным участием по хирургии в ИКБ №3 г.Москвы (Москва, 2000, 2002);

6-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2002);

8-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, ноябрь 2002).

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 28 научных работах.

Выводы

1 .Тяжесть течения шигеллезов зависит от распространенности и глубины поражения слизистой толстой кишки. Эрозивные и эрозивно-язвенные изменения слизистой соответствуют среднетяжелому и тяжелому течению болезни, катаральные - легкому. Наиболее выражены деструктивные изменения слизистой толстой кишки при шигеллезе Флекснера 2а.

2.Для колитического варианта течения шигеллезов характерны более глубокие и распространенные изменения слизистой толстой кишки, по сравнению с гастроэнтероколитическим вариантом.

3.Тяжесть инфекционного процесса определяется массивностью инвазии шигелл в кишечный эпителий, что обусловливает как деструктивные изменения слизистой, так и высокие уровни специфической эдотоксине-мии.

4.Деструктивные изменения слизистой толстой кишки и нарушения нормальной кишечной микрофлоры взаимосвязаны. Тяжелое течение шигеллезного процесса приводит к значительным нарушениям в составе кишечной микрофлоры, которые в свою очередь поддерживают патологические изменения слизистой толстой кишки.

5.Колоноскопия у больных шигеллезами позволяет по визуальным признакам характеризовать нарушения макроструктуры слизистой оболочки, их распространенность, а при морфологическом исследовании био-псийного материала - глубину.

6.Соответствие между степенью патологических изменений слизистой толстой кишки и тяжестью течения шигеллезного процесса определяет прогностическую значимость колоноскопии и позволяет назначить адекватную терапию на ранних этапах.

7.Колоноскопия имеет основное диагностическое значение, позволяющее верифицировать диагноз в случаях отсутствия лабораторного подтверждения, и является основным методом в дифференциальной диагностике заболеваний не шигеллезного генеза, сопровождающихся гемоко-литом.

8.При шигеллезах необходимо осматривать не только прямую кишку и дистальную часть сигмовидной кишки, но и проксимальные отделы толстой кишки, так как патологические изменения слизистой толстой кишки нередко встречаются в проксимальных отделах ободочной кишки, при отсутствии изменений в прямой кишке.

9.Этиотропными препаратами выбора в лечении больных тяжелым течением шигеллеза являются фторхинолоновые препараты, назначение которых способствует более ранней элиминации возбудителя и регрессу клинических проявлений.

Ю.Применение препаратов-пробиотиков, содержащих бифидо- и лактобактерин в лечении больных шигеллезами улучшает состояние кишечной микрофлоры и ускоряет репаративные процессы в слизистой толстой кишки.

Практические рекомендации

1 .Колоноскопия должна проводиться всем больным шигеллезами, не имеющими бактериологического и/или серологического подтверждения диагноза, при этом осмотру подлежат не только днетальные, но и проксимальные отделы толстой кишки.

2.Колоноскопия показана больным с лабораторным (бактериологическим и/или серологическим) подтверждением диагноза шигеллеза в случае затяжного течения болезни и резистентности к проводимой специфической терапии.

3.Экстренная колоноскопия в условиях инфекционного стационара показана больным с кишечным кровотечением, направленным на госпитализацию с диагнозом «острая дизентерия», для исключения кровотечения нешигеллезной природы.

4.С целью контроля эффективности проводимой терапии контрольная колоноскопия показана больным с тяжелым и затяжным течением болезни для коррекции проводимого лечения и оценки состояния слизистой толстой кишки.

5.Показаниями к применению препаратов фторхинолоиового ряда у больных шигеллезами является отсутствие эффективности при использовании нитрофурановых производных, при эрозивно-язвепных, распространенных изменениях слизистой толстой кишки, свидетельствующие о тяжелом или среднетяжелом течении болезни. Рекомендуется применять, при отсутствии рвоты, таблетированные фторхинолоновые препараты - ципрофлоксацин, цифран, цнпролет, и т.п. в дозе 0,5 - 2 раза в сутки в течение 3-5 суток в зависимости от тяжести течения и сроков купирования основных клинических синдромов болезни.

6.Показаниями к исследованию состояния защитной нормальной микрофлоры кишечника у больных шигеллезами являются: эрозивные, язвенные изменения слизистой толстой кишки; тяжелое, среднетяжелое, затяжное течение процесса; применение с терапевтической целью антибактериальных средств и в первую очередь фторхинолонов; сохранение по окончании приема этиотропных средств симптомов желудочно-кишечной диспепсии, характеризующих клинические проявления дисбактериоза: кашицеобразного пенистого стула, болезненности по ходу толстой кишки, урчания и шума плеска в илеоцекальном углу, метеоризма, слизи в стуле.

7.Показаниями к назначению препаратов пробиотиков служат деком-пенсированные и субомпенсированные изменения нормальной кишечной флоры. Коррекция нарушений кишечной микрофлоры осуществляется индивидуально у каждого больного с учетом изменений популяци-онного уровня индигенпых симбионтов - бифидобактерий, лактобактерий, эшерихий и увеличения уровня представителен условно-патогенной флоры. Оптимальным препаратом, коррегирующим нарушенную микрофлору, является бифидумбактерин-форте, обеспечивающий более эффективное восстановление в кишечнике бифидобактерий, подавление высокого уровня условно-патогенной флоры, по сравнению с обычным бифидумбактерином. Указанный препарат следует принимать от 30 доз и выше в сутки, не менее 7 суток по окончании этиотропной терапии. В случае выраженного угнетения или полного отсутствия в толстой кишке лактофлоры показан прием лактобактернна от 30 доз и выше в сутки, не менее 7 суток.