Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Количественная оценка мозгового кровотока и повреждения головного мозга по данным МРТ и динамической РКТ у больных с артериальной гипертензией в динамике лечения

На правах рукописи

ёг

Федоренко Елена Вениаминовна

КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА МОЗГОВОГО КРОВОТОКА И ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПО ДАННЫМ МРТ И ДИНАМИЧЕСКОЙ КТ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ДИНАМИКЕ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТОМСК-2008

003450994

Работа выполнена в ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук Усов Владимир Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор Мордовии Виктор Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Фролова Ирина Георгиевна ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН доктор медицинских наук, профессор Идрисова Елена Михайловна ГУВО Сибирский Государственный Медицинский Университет

Ведущая организация:

ФГУ НИИ кардиологии

им. А.Л. Мясникова КНК МЗ и СР России

Защита диссертации состоится «.¿¿2» ноября 2008 года в «[¿» часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская 111-а.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН.

Автореферат разослан «20» октября 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Ворожцова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, частота которых среди взрослого населения развитых стран превышает 40%. Прогноз заболевания у пациентов с АГ зависит не только от уровня артериального давления (АД), сопутствующих факторов риска и ассоциированных клинических состояний, но и степени поражения органов-мишеней.

Повреждения головного мозга при артериальной гипертензии становятся одной из важнейших причин смертности трудоспособного населения России.

Оценка поражения мозга лучевыми методами проводится уже на стадиях, когда развилось тяжелое осложнение - ишемический или геморрагический инсульт. Контрастированная РКТ и СРКТ головного мозга в настоящее время используется лишь для получения анатомической информации. Магнитно-резонансная томография (МРТ) мозга обеспечивает наиболее высокие чувствительность и диагностическую точность в раннем выявлении дисциркуляторных расстройств. При артериальной гипертонии происходят изменения микроциркуляции в тканях головного мозга и ликвородинамики, показатели которых коррелируют с клинической картиной заболевания. Перивентрикулярная зона белого вещества рассматривается как зона терминального кровоснабжения, что определяет ее особую чувствительность, как к повышенному уровню артериального давления (АД), так и к гипотонии.

Количественные показатели выраженности перивентрикулярного отека и объема боковых желудочков обсуждаются в качестве возможных индексов эффективности антигипертензивной терапии. Функциональные методы исследования мозгового кровотока в повседневной практике ограничиваются ультразвуковыми допплеровскими методиками [Гусев Е.И., Лелюк С.Э.] и различными модификациями перфузионной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) головного мозга [Усов В.Ю., Плотников М.П.]. Между тем возможность точного количественного определения концентраций рентгенконтрастного препарата в сосудах и тканях, присущая ДинРКТ, в сочетании с высоким временным и пространственным разрешением этого метода и использованием количественных моделей внутрисосудистой и внесосудистой кинетики индикаторов, позволяет оценить тканевой кровоток в физиологических единицах (т.е. как мл/мин/100г ткани) [Marks М. P.,Katz D. А.], не ограничиваясь простым контрастированием гемодинамического просвета артерий. Методы ОЭКТ и ПЭТ малодоступны для большинства пациентов в виду высокой стоимости, малой распространенности установок и довольно большой временной длительности собственно исследования.

У пациентов с артериальной гипертензий в настоящее время изучаются возможные ранние маркеры нарушения мозгового кровообращения и оценки церебральной гемодинамической эффективности антигипертензивной терапии.

Одним из таких маркеров или ранним признаком дисциркуляторных нарушений на уровне микроциркуляции является перивентрикулярная отечность белого вещества головного мозга [Lechner Н., Schmidt R.]. В последнее время было показано, что у пациентов с артериальной гипертензией и микроциркуляторными нарушениями в области перивентрикулярного отека по данным МРТ головного мозга достоверно чаще отмечаются лакунарные и кортикальные инфаркты мозга, в

том числе с летальными исходами [Афанасьева H.JL, С. Sierra, 2003г.]. Однако их изменения в ходе антигипертензивной терапии остаются практически неизученными, хотя контрастированная ДинРКТ позволяет проводить рутинную оценку мозгового кровотока по всем бассейнам кровоснабжения, благодаря хорошо разработанным методикам и общедоступным полуавтоматическим пакетам обработки данных перфузионной ДинРКТ. Это и послужило основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования: Разработать комплекс методов лучевой оценки оптимальности медикаментозной антигипертензивной терапии по данным динамической контрастированной перфузионной СРКТ и МРТ, с расчетом показателей мозгового кровотока и количественных индексов тяжести ликвородинамических и микроциркуляторных расстройств.

Задачи исследования:

1. Адаптировать для оценки мозгового кровотока контрастированные методики спиральной рентгеновской компьютерной томографии, позволяющие количественно рассчитать показатели мозгового кровотока, кровенаполнения и времени прохождения контраста

2. Изучить показатели мозгового кровотока по данным динамической контрастированной перфузионной СРКТ при артериальной гипертензии, ишемической и несосудистой патологии головного мозга.

3. Разработать методику оценки тяжести ликвородинамических нарушений у пациентов с артериальной гипертензией и сопутствующей гипертензионной энцефалопатией по данным MP-томографического исследования.

4. Изучить с использованием разработанных методик изменения церебральной гемодинамики и состояние ликворной системы при артериальной гипертензии в динамике антигипертензивной терапии, в аспекте максимального церебропротективного эффекта терапии

5. Изучить состояние эндотелиальной проницаемости церебрального сосудистого русла по данным контрастированной МРТ у лиц с повышенным риском нарушений мозгового кровообращения (гипертензивной энцефалопатией и перивентрикулярным отеком)

6. Изучить возможность использования препаратов - парамагнетиков на основе комплексов марганца с полиацетатами (ЭДТА, ДТПА) для оценки состояния головного мозга

Научная новизна

• Разработана оригинальная методика количественного расчета кровотока и кровенаполнения в нормальных и ишемизированных структурах головного мозга на основе результатов динамической контрастированной рентгеновской компьютерной томографии

• Установлена достоверная связь выраженности перивентрикулярного отека по данным МРТ со снижением кровотока по данным ДРКТ в данных областях - рассматриваемых как области терминального кровоснабжения

• Показана целесообразность методики количественного расчета мозгового кровотока в определении пороговых значений снижения уровня перфузии у больных с гипертензионной энцефалопатией, в том числе с онмк, при которых возникают морфологические изменения головного мозга, отчетливо не визуализируемые методом МРТ и KT

• Показана клиническая и диагностическая значимость расчета кровотока и кровенаполнения в опухолевых структурах в минимальных временных рамках

• Сформулированы показания для применения динамической рентгеновской компьютерной томографии с количественным расчетом кровотока и кровенаполнения при артериальной гипертензии

• Доказана возможность применения комплексов марганца с ДТПА и ЭДТА для исследований нарушений проницаемости микроциркуляторного русла в эксперименте.

• Доказано наличие достоверного повышения проницаемости гематэнцефалического барьера у пациентов с гипертензивной энцефалопатией и перивентрикулярным отеком в области гипоперфузии перивентрикулярных структур.

Практическая значимость

Разработана оригинальная методика количественного расчета кровотока и кровенаполнения в нормальных и ишемизированных структурах головного мозга на основе результатов динамической контрастированной рентгеновской компьютерной томографии, позволяющая получать важную диагностическую информацию без использования сложного и малодоступного оборудования.

Разработана оригинальная методика оценки анатомической распространенности ишемии головного мозга по данным динамической контрастированной PKT.

Определены и рекомендованы для практического применения пороговые значения снижения уровня церебральной перфузии, оцениваемые с помощью программного пакета StrokeTool, при которых развиваются органические изменения, визуализируемые на Т1-и Т2-взвешенных МР-томограммах.

Проведена оценка влияния антигипетензивной терапии на орган-мишень -головной мозг, в частности касательно показателей кровотока, кровенаполнения, а также степени выраженности ликворной гипертензии/проявлений нарушения ликворо динамики.

Показана достоверная корреляция показателей кровотока, полученных с помощью предложенной методики обработки результатов динамической РКТ выполненной по специально подобранному протоколу с данными перфузионной сцинтиграфии головного мозга.

Доказана оптимальность медикаментозного снижения артериального давления на 12-22 мм рт.ст при АГ 2 стадии по критериям максимальной церебропротективной активности (снижения перивентрикулярного отека и улучшения кровотока базальных ядер).

Положения, выносимые на защиту

• Методика количественного расчета кровотока в нормальных, ишемизированных и опухолевых структурах по данным контрастированной спиральной рентгеновской компьютерной томографии является высокоинформативной для диагностики ранних ишемических изменений в структурах головного мозга у пациентов с артериальной гипертензией.

• Полученные показатели (мозговой кровоток, кровенаполнение, время прохождения контраста) могут быть использованы в качестве критериев оценки эффективности лечебных мероприятий, важны прогностически в соответствующих

группах пациентов, и, кроме того методика экономически более доступна для пациентов.

• Сочетанное применение перфузионной СРКТ и контрастированной МРТ является необходимым элементом оценки эффективности антигипертензивных препаратов и позволяет объективно изучить обратное развитие нарушений кровоснабжения мозга и ликвородинамики в ходе терапии АГ.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на конкурсе молодых ученых, проходящего в рамках Всероссийского конгресса «Радиология -2007», г. Москва, с присуждением первой премии; а также многих других всероссийских, международных и региональных конгрессах и конференциях. Диссертация апробирована на заседании экспертного совета ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН (№ 42 ОТ 02.10.2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 работ, среди которых 2 статьи в центральной печати.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, разделов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 10 рисунками и 8 таблицами. Библиографический указатель включает 160 источника, из них 68 отечественных и 117 зарубежных.

МАТЕРИЛЫ И МЕТОДЫ

На базе ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН (директор - академик РАМН Карпов P.C.), отделения артериальных гипертоний (руководитель - д.м.н., профессор Мордовии В.Ф.) и отделения рентгеновских и томографических методов диагностики было обследовано 58 пациентов (мужчин/женщин-18/40), в возрасте от 40 до 61 года (средний возраст 51,7±4,6 года) с верифицированным согласно рекомендациям ЕОГ-ЕОК (2003) диагнозом артериальной гипертонии. Скрининг пациентов проходил с сентября 2005 года по октябрь 2007 года, обследование продолжалось до июня 2008 года. Клиническая характеристика больных представлена в 1 таблице.

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных пациентов с АГ (М ± ш)

Показатели Вся группа (п=58) Женщины (п=40) Мужчины (п=18)

Возраст, годы 51,7±0,64 51,4±0,8 52,7±0,7

Стаж АГ, годы 11,1±2,2 10,3±2,8 11,8±1,9

Индекс массы тела, кг/м2 29,0 ±0,9 29,5±0,5 28,1±1,7

Офисное САД,мм.рт.ст 161,6±1,6 161,5±1,9 162,4±3,0

Офисное ДАД,мм.рт.ст 94,3±1,3 93±1,5 99±0,9*

Среднесуточное САД, мм рт. ст. 145,1±1,8 141,8±2,1 153,8±2,7*

Среднесуточное ДАД, мм рт.ст. 86,2±1,2 84,8±1,4 91,1±1,9*

ИММ,г/м2 117,3±4,2 115,1±4,98 125,5±7,4

Примечание: *- различия между группами статистически значимы при уровне р<0,05.

Всем пациенткам выполнено:

- суточное мониторирование артериального давления (СМАД) для диагностики и оценки эффективности лечения АГ, с расчетом среднесуточных величин систолического и диастолического АД, индекса времени (ИВ, гипертоническая нагрузка, нагрузка давлением, high blood pressure load) вариабельности САД и ДАД, степени ночного снижения (СНС, суточный индекс, СИ) систолического и диастолического артериального давления. Результаты суточного мониторирования АД использовали для определения суточного профиля АД и оценки особенностей антигипертензивного действия терапии. Критериями эффективности антигипертензивной терапии считали снижение офисного ДАД на 10 мм рт.ст. от исходного, целевой уровень ДАД - ниже 80 мм рт.ст., целевыми значениями АД считали значения < 130/80 мм рт.ст.; по данным суточного мониторирования АД- снижение среднесуточного ДАД на 5 мм рт.ст. и более от исходного при целевом АД 140/90 мм рт.ст. для дневных и 125/75 мм рт.ст. для ночных часов. Суточное мониторирование осуществляли системами полностью автоматического измерения артериального давления CardioTens 0364 (Meditech Kft, Hungary).

- магнитно-резонансная томография (MPT) головного мозга для

выявления обратимого и необратимого повреждения мозговой ткани. Анализ томограмм заключался в определении наличия мр-признаков внутричерепной гипертензии (ВЧГ), нарушения ликвородинамики и участков дисциркулятоных расстройств и повреждений вещества мозга ишемического генеза. Признаками ВЧГ являлись: увеличение объема боковых желудочков, плотность перивентрикулярного отёка белого вещества (ПВО), расширение борозд коры головного мозга и нарушение дифференциации белого и серого веществ головного мозга. Нарушение ликвородинамики определялось в оценке линейных размеров ликворопроводящих структур, включавшей в себя измерение в аксиальной

плоскости в режиме Т2 поперечных размеров тел, передних и задних рогов боковых желудочков, третьего желудочка и субарахноидального пространства во фронтальных, париетальных и окципитальных областях, объема боковых желудочков, а также линейный размер перивентрикулярной отечности белого вещества мозга.

Группе пациентов из 13 человек отделения артериальной гипертензии с выраженными клиническими проявлениями внутричерепной гипертензии и наличием перивентрикулярного отека вещества мозга выполнено контрастное Мр-исследование после внутривенного введения парамагнитного контрастного препарата (омнискан в количестве 15 мл). Проведена оценка степени накопления контраста в ткани мозга и в перивентрикулярной области и в области базальных ядер. Исследование проводили на низкопольном магнитно-резонансном томографе Magnetom Open производства Siemens.

- контрастированная динамическая рентгеновская компьютерная томография, с полуавтоматической обработкой данных, с применением программного пакета Stroke Tool и колическтвенным расчетом мозгового кровотока и кровенаполениния по трем бассейнам, в проекции базальных ядер и в области перивентрикулярного отека. Исследование проводили на рентгеновском томографе Siemens Sensation 4.

- перфузионная томосцинтиграфия головного мозга с препаратом «Церетек» для оценки динамических и статических параметров аккумуляции радиофармпрепарата и расчетом тканевого мозгового кровотока.

Для оценки влияния длительной антигипертензивной терапии двумя различными группами препаратов на структурные проявления цереброваскулярной патологии пациентов с АГ было проведено открытое рандомизированное контролируемое исследование общей продолжительностью 6 месяцев.

Этапы исследования

I этап. Клинико-функциональные и биохимические исследования. Исследования проводили до начала терапии и после курса лечения.

II этап. После выполнения предусмотренных протоколом исследований методом случайных чисел пациенты были разделены на две сопоставимые по основным клиническим данным группы. Пациенты 1-й группы (п=30) принимали кардиоселективный бета-блокатор эгилок (Фармацевтический завод ЭГИС, Венгрия) в стартовой дозе 50-100 мг/сут, которую увеличивали до 150 мг/сут. Пациенты 2-ой группы (п=21) получали блокатор медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда - фелодипин (фирма «IVАХ»,Чешская республика) в стартовой дозе 5 мг, которую увеличивали до 10-15 мг/сут.

Клинический осмотр, тонометрию, суточное мониторирование проводили ежемесячно.

III этап. Оценка влияния 6-месячной антигипертензивной терапии на выраженность структурных признаков цереброваскулярной патологии у больных с АГ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка регионального мозгового кровотока у больных артериальной гппертензией.

Всем обследуемым пациентам отделения артериальной гипертензии и 10-ти клинически здоровым мужчинам и женщинам 1:1 была проведена динамическая спиральная рентгеновская компьютерная томография. С использованием специального протокола и инжекторного введения 50 мл контраснорго препарата визипака, - для всех пациентов были рассчитаны количесвенные показатели кровотока, кровенаполнения и среднее время прохождения контраста по трем бассейнам обоих полушарий (СМА, ПМА, ЗМА) и в структурах: кора головного мозга, белое вещество - при поступлении пациента и на фоне проводимой терапии через шесть месяцев клинического наблюдения.

467 У = ¡пЬяпчЫ^ТПл.

Рисунок 1. Входная артериальная функция заданная по передней мозговой артерии у пациента В.

гСВР, мозговой кровоток

гСВУ, мозговое кровенаполнение

МРТ-магнитнорезонансная томография

ДРКТ-динамическая рентгеновская компьютерная томографии

Рисунок 2. Исходное исследование головного мозга пациента Б. с гипертонической болезнью 2 стадии.

МТТ-среднее время прохождения контраста

Ттах-время максимального накопления контраста

гСВР

гСВУ

мтт

Ттах

Рисунок 3. Исследование головного мозга клинически здорового пациента А.

Анализ данных динамической СРКТ выполнялся как «вручную», так и с помощью программного пакета обработки изображений Б^океТоо! (Ог. Н,-■Г.ХУШзаск, Германия). Входная артериальная функция «РП-время» строится по области передней мозговой артерии. На динамическом исследовании выделялась передняя мозговая артерия, обычно видимая на этих срезах из артериальных стволов лучше всего, и по изменению рентгенплотности (РП, ед. Хаунсфильда) изображения в ней строилась зависимость {РП-время}, которая затем при количественных расчетах мозгового кровотока использовалась в качестве входная артериальная функция. По результатам свертки входной артериальной функции и повоксельно полученных таким образом кривых {РП-время} были получены карты пространственного распределения регионального мозгового кровотока (рМК, в абсолютных физиологических единицах, как мл/мин/100 г ткани).

В частности, региональный мозговой кровоток (рМК, мл/мин/100 г ткани) рассчитывался исходя из очевидного соотношения среднего времени прохождения (СВП, сек)болюса контраста через исследуемую область мозга и ее кровенаполнение и кровоток: СВП = рМОК/рМК. Поскольку в то же время величина рМОК соотносится с входной артериальной функцией

в области ткани мозга по определению представляет собой отношение:

как: дПЁ

, а среднее время прохождения рентгенконтраста

МА1

, то по имеющимся данным оказывается возможным

автоматически рассчитать величину рМК.

Расчет величин РМК выполнялся с помощью специально разработанного пакета прикладных программ обработки данных перфузионной СРКТ в формате Dicom3.0 StrokeTool (разработка, кодирование и оптимизация ППП - H.-J.Wittsack [2005], www.digitalsolution.de) Показатели кровотока анализировались раздельно для белого и серого вещества по артериальным бассейнам кровоснабжения головного мозга, и отдельно - для области базальных ядер и области перивентрикулярной отечности.

Для охваченного полем зрения участком мозга были получены карты пространственного распределения регионального мозгового кровотока (рМКмл/мин/100 г ткани), регионального мозгового объема крови (рМОК, как мл/100 г ткани), среднего времени прохождения контраста (mean transit time - МТТ, сек), времени максимального накопления контраста (Ттах, сек). Для представления данных использовалась цветная или серошкальная градуировка в соответствующих абсолютных величинах.

Мы рассчитали нормальные показатели регионального кровотока, кровенаполнения и среднее время прохождения контраста по бассейнам. Полученные величины кровотока в физиологических абсолютных единицах (как мл/мин/100г) представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели мозгового кровотока по бассейнам кровоснабжения у пациентов с гипертонической болезнью до и после терапии

Кора головного мозга

Белое вещество

Бассейн мозгового кровообращения Кровоток исход как мл/мин/100г 6 мес. терапии Кровоток исход как мл/мин/100г 6 мес. терапии

ПМА 48,2 ± 7,6 48,3 ± 8,4 20,1 ± 7,2 20,3 ± 7,8

СМА 56,2 ± 9,6 56,6 ± 10,3 19,4 ±8,9 19,3 ± 9,3

ЗМА 55,3 ± 9,3 55,6 ± 10,2 26,3 ± 5,4 26,4 ± 6,6

Область базальных ганглиев

69 ±22

69 ±22

Кроме того рассчитан кровоток мозговой ткани в области перивентрикулярных зон передних и задних рогов боковых желудочков (таблица 3).

Таблица 3

Мозговой кровоток в области перивентрикулярных зон передних и задних рогов боковых желудочков у пациентов с гипертонической болезнью

В окружении переднего рога. В окружении заднего рога. Среднее значение кровотока как Среднее значение кровотока как

мл/мин/100г

Область измерения мозгового кровотока

Правый боковой

желудочек Левый боковой желудочек

мл/мин/100г

6 мес. терапии исход 6 мес. терапии

26,5±9,9 38,8±12,3 39,1±10,4

27,1±9,7 27,5±8,7 37,7±9,6 37,2±11,5

исход

27,6±10,2

Таким образом, динамическая СРКТ с контрастированием и использование программного пакета STROKE TOOL позволяют рассчитать мозговой кровоток с высоким пространственным разрешением, обеспечивая точную оценку показателей рМК в абсолютных физиологических единицах; при этом предлагаемая нами методика расчета занимает 1-2 минуты, а исследование, непосредственно вместе с подготовкой пациента - около 5-7 минут. При этом важным является стоимость исследования включающая стоимость контраста (визипак 30-50 мл) и стоимость сокращенного КТ-исследования, т.о. с учетом прейскуранта на исследования в разных учреждениях цена предлагаемого нами исследовании в среднем в три раза меньше цены стандартного изотопного исследования головного мозга.

Проблема оценки перивентрикулярного отека у пациентов с артериальной гипертензией. Для пациентов с артериальной гипертензий на сегодняшний изучаются возможные ранние маркеры нарушения мозгового кровообращения и оценки церебральной гемодинамической эффективности антигипертензивной терапии. Одним из таких маркеров или ранним признаком дисциркуляторных нарушений на уровне микроциркуляции является перивентрикулярная отечность белого вещества головного мозга.

По мере прогрессирования артериальной гипертонии происходили изменения микроциркуляции в тканях головного мозга и ликвородинамики, показатели которых напрямую кореллировали с клинической картиной заболевания. Перивентрикулярная зона белого вещества рассматривается как зона терминального кровоснабжения, что определяет ее особую чувствительность как к повышенному уровню артериального давления (АД), так и к гипотонии. Поэтому мы в группе пациентов с артериальной гипертензией изучили выраженность перивентрикулярного отека.

Т2 - изображение - верифицирует степень гидратации тканей, поэтому усиление Т2-сигнала перивентрикулярно отражает развитие отека - признака нарушения микроциркуляции и гиперпродукции ликвора. Оценивая его количественно - по бальной системе у пациентов страдающих неосложненной эссенциальной гипертонией I—II стадии, соответственно до и после курса монотерапии антигипертензивными препаратами, и используя индекс Т2 отека/Т2 ликвора - можно выявить достоверную зависимость между изменением выраженности перивентрикулярного отека и клиническим улучшением течения заболевания на фоне определенной медикаментозной терапии.

В частности, нарушения ликвородинамики были диагностированы у 50 (86%) пациентов. Выраженность этих изменений оценивалась по 3 степеням: 0 -отсутствие НЛД, 1 - расширение боковых желудочков головного мозга или субарахноидальных пространств, 2 - расширение и желудочков и субарахноидальных пространств (САП). МРТ- признаки НЛД отсутствовали у 1 (1,7%) пациента, у 3 (5,2%) пациентов отмечалось изолированное расширение САП (НЛД 1 степени), НЛД 2 степени выявлено у 47 (81%) пациентов, при этом расширение обоих желудочков мозга отмечалось у 43 (74%) пациентов, одного - у 4 (6,8%).

Средние линейные размеры тел боковых желудочков составили 0,87±0,29 см, передних рогов - 0,49±0,20 см, задних рогов - 0,95±0,25 см. САП были расширены преимущественно за счёт фронтальных - 0,25±0,10 см и париетальных - 0,39±0,18 см областей.

Признаками внутричерепной гипертензии (ВЧГ) являлись: перивентрикулярный отёк (ПВО), расширение борозд (РБ) коры головного мозга и нарушение дифференциации белого и серого вещества (НДБСВ) головного мозга. Проявления ВЧГ 1 степени, для которой характерно выявление какого-либо одного из ее признаков, имели место у 8 (13,8%) пациентов, ВЧГ 2 степени (сочетание 2 признаков в любой комбинации) - у 33 (57%) пациентов: у 31 из них было сочетание ПВО и РБ. ВЧГ 3 степени (сочетание всех трех признаков) - у 5 (8,6%) пациентов. У 5 (8,6%) больных не было выявлено каких- либо признаков ВЧГ.

Феномен лейкоареоза (перивентрикулярный отек, ПВО) в области рогов боковых желудочков определялся у 37 (64%) пациентов: 1 степень ПВО отмечена в 43% (п=25) случаев, вторая степень ПВО, когда феномен лейкоареоза наблюдался на передних и задних рогах боковых желудочков, определялась в 19% (п=11) случаев. Перивентрикулярный гиперинтенсивный сигнал не регистрировался у 14 (24%) пациентов. Перивентрикулярный гиперинтенсивный сигнал четвёртой степени был найден у одного пациента.

При анализе перивентрикулярного отека по группам пациентов с гипертонической болезнью рассчитаны средние показатели ликворопроводящей системы; линейный размер перивентрикулярного отека; объема боковых желудочков; кровоток в области перивентрикулярного отека и в области базальных ядер, а также региональный мозговой кровоток по бассейнам передней, средней и задней мозговых артерий. При этом, как в исходных данных, так и в динамике -достоверной зависимости между интенсивностью Т2 сигнала в области перивентрикулярного отека и линейными размерами желудочков, а также между отношением Т2 отека к Т2ликвора и объемом боковых желудочков не наблюдалось (КО,25, р<0,05).

Таким образом, индекс Т2отека/Т2ликвора является независимым показателем, отражающим состояние ткани головного мозга перивентрикулярно, при нарушении ликвородинамики.

При первичном MP-исследовании показатели ликворной системы составляли: линейный размер (ширина) переднего рога боковых желудочков - 5±2,5 мм, тела -7±3 мм, заднего рога 9±3,4 мм; линейная протяженность перивентрикулярного отека 2,2±2,8 мм Величины мозгового кровотока рМК в физиологических абсолютных единицах (как мл/мин/100г) при первичном обследовании составили в частности: бассейн ПМА: кора головного мозга - 48,2 ± 7,6, белое вещество - 20,1 ± 7,2; бассейн СМА: кора головного мозга - 56,2 ± 9,6, белое вещество - 19,4 ± 8,9; бассейн ЗМА: кора головного мозга - 55,3 ± 9,3, белое вещество 26,3 ± 5,4. Кровоток в области базальных ядер составил: 98 ± 22 мл/мин/100г, кровоток в области перивентрикулярного отека 22,4±10,3 мл/мин/100г.

По результатам контрольных исследований анатомические показатели ликворной системы, выраженность перивентрикулярного отека, показатели кровотока и кровенаполнения ткани головного мозга у части пациентов отличались от исходных за счет уменьшения признаков ликворной гипертензии и увеличения кровотока и кровенаполнения в ткани мозга. В ряде случаев отмечались увеличение линейных размеров желудочков мозга и перивентрикулярного отека, а также уменьшение показателей кровотока и кровенаполнения; у ряда пациентов верифицировано отсутствие какой либо динамики по данным МРТ и СРКТ (Результаты представлены в таблице 4).

Таблица4

Динамика размеров ликворопроводящей системы на фоне антигипертензивной _терапии__

Показатели Ср.знач.исход Ср.знач. 6 мес Р

Тело боковых желудочков 0,75 ±0,129 0,742 ±0,127 0,04

Передний рог 0,5 ± 0,057 0,5 ± 0,029 0,039

Задний рог 1± 0,143 1,05 ±0,114 -

3-й жел-к, длинник 2,483 ±0,181 2,48 ±0,162 -

3-й жел-к,поперечник 0,55 ±0,221 0,55 ± 0,086

4-й жел-к, длинник 0,933 ± 0,095 0,917 ± 0,1 <0,04

4-й жел-к, поперечник 1,35 ±0,1 1,33 ±0,133 -

Квадригем - я цистерна^длинник 1,767 ±0,124 1,717 ±0,157 -

Квадригем - я цистерна поперечни 0,547 ±0,105 0,55 ±0,114 -

Большая цистерна, длинник 1,25 ±0,2 1,25 ±0,243 -

Большая цистерна, поперечник 1,233 ±0,181 1,45 ±0,229 -

Интенсивность Т2 ликвора 1233,8 ±81,89 1280,7 ±23,6 -

Интенсивность Т2 ПВО 824,3 ± 154,67 720,5 ± 142,6 -

Т2 ликвора/ Т2 ПВО 1,561 ± 0,396 1,9 ±0,34 0,04

Линейная протяженность пво 0,45 ± 0,086 0,417 ±0,052 <0,042

Объем боковых желудочков 15,55 ±2,185 15,17 ±2,471 <0,039

Оказалось, что спустя 6 месяцев постоянной гипотензивной терапии отмечалось статистически незначимое уменьшение линейных размеров боковых желудочков мозга, а также третьего и четвертого желудочков мозга, цистерн головного мозга и степени перивентрикулярного отека. При этом именно соотношение интенсивности Т2-сигнала в области перивентрикулярного отека к Т2-сигналу ликвора статистически значимо отразило объективную положительную динамику у пациентов. (Табл.), поэтому количественный индекс по интенсивности Т2 сигнала может быть использован в оценке эффективности лечения.

В динамике наблюдения пациентов на фоне преимущественно монотерапии эгилоком и фелодипом статистически значимой динамики показателей кровотока по данным динамической контрастированной РКТ и обработки данных программным пагетом Strokr tool мы не получили, при этом, при дифференцированном анализе имели место случаи уменьшения мозгового кровотока и ухудшение состояния ликвородинамики, снижение показателей ликворных систем мозга и улучшение регионарного мозгового кровотока и улучшение ликвородинамики и отсутствие изменений кровотока (большая часть обеих групп), так и отсутствие какой либо динамики. Основываясь на результатах контрольного обследования через 6 мес после начала лечения, нами были выделены две группы пациентов: 1-я - с положительной динамикой исследуемых параметров (уменьшение линейных размеров желудочков мозга и выраженности перивентрикулярного отека) и 2-я группа - с отсутствием или отрицательной динамикой состояния ликворной системы головного мозга и кровотока как в области базальных ядер, так и в области лейкоареоза (ПВО). При анализе клинических данных оказалось, что у пациентов первой группы в ходе проводимой терапии было достигнуто умеренное снижение САД от 138 до 126 мм рт.ст., а во второй группе на фоне терапии стойкого снижения

артериального давления достигнуто либо не было, либо напротив имело место выраженное снижение цифр САД от 154 до 123 мм рт.ст. При этом, достижение низких цифр артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией не ведет к улучшению мозгового кровотока. На фоне снижения артериального давления по сравнению с исходным САД более чем на 25% в ходе антигипертензивной терапии наблюдаются отрицательные изменения показателей ликворной системы, сопровождающиеся отеком белого вещества головного мозга в перивентрикулярной зоне, а также ухудшением кровотока и кровенаполнения головного мозга (таблица 5).

Таблица 5

Показатели ликворной системы и мозгового кровотока у пациентов с артериальной гипертензией в динамике лечения

! 1 группа (снижение САД от ! 2 группа (отсутствие 138 до 126 мм рт.ст. в ходе , динамики САД или

Расчетные показатели

Поперечник боковых желудочков на уровне тела, мм Линейный размер

ПВО, мм Кровоток в области базальных ядер как

мл/мин/100г Кровоток в области ПВО как мл/мин/100г

Объем боковых желудочков куб. см.

терапии)

| выраженное снижение от 154 до 123 мм рт.ст.

исход

6 месяцев терапии

исход

6 месяцев терапии

7±3

6±2*

7,1±2,2 7,2±3,3

2,2±2,8 2,2±1,2 2,1±2,6 , 2,18±2,7

1±22 97,8 ±20* , 88,6±19 87,6 ±21,6

22,4±10,3 22,4±10,3 22,3±9,9 22,3±10,3

12±5

11±3,5 11,4±5,1

12±5*

В рисунках 4 и 5 продемонстрированы результаты МР - и РСКТ - исследований и полученные карты кровотока, кровенаполнении и среднего времени прохождения контраста в динамике лечения у пациентов различных групп.

Рисунок 4. Положительная динамика показателей размеров ликворной системы по данным МРТ и показателей мозгового кровотока (мл/мин/100г ткани) по данным СРКТ в области перивентрикулярного отека и области базальных ядер в ходе лечения, на фоне умеренного снижения САД у пациента Ш ( САД до лечения 148 мм рт.ст., САД после лечения 134 мм рт.ст.). Справа картина МРТ (верхний ряд) и динамической контрастированной СРКТ (нижний ряд) до лечения, слева - после 6 мес. лечения

Рисунок 5. Увеличение линейных размеров боковых желудочков и перивентрикулярного отека, а также снижение показателей кровотока на фоне значительного снижения САД у пациента С. (САД до лечения 154 мм рт.ст., САД после лечения 123 мм рт.ст.). Справа картина МРТ (верхний ряд) и динамической контрастированной СРКТ (нижний ряд) до лечения, слева - после 6 мес. лечения

Группе пациентов (п=10) с артериальной гипертензией выполнена ОЭКТ с "тТс-ГМПАО, произведен расчет кровотока и выявлена корреляция данных.

Пациентам отделения артериальных гипертензий с наиболее выраженным перивентрикулярным отеком (п=13), для оценки состояния ГЭБ и анализа степени риска развития ОНМК была проведена МРТ повторно с использованием парамагнитного контрастного препарата («Омнискан», 2 мл 0,5М / 10 кг веса тела).

Нарушения мозгового кровообращения представляют собой наиболее частые осложенния аретриальной гипртензии и, как правило, приводят к более высокой степени инвалидизации пациентов, чем нарушения коронарного кровообращения у таких пациентов. Поэтому исследование факторов, способствующих развитию церебральных нарушений кровообращения, их инструментальное выявление у пациентов с артериальной гипертензией, сохраняет свою высокую актуальность.

На сегодняшний день не существует единого подхода к инструментальному выявлению факторов риска развития органных нарушений мозгового кровообращения у пациентов с артериальной гипертензией. Значительные по объему включенных больных исследования ограничивались лиш[> оценквй- уровня артериального давления, при однократном измерении, или при суточном мониторировании. Информативной инструментальной оценки поражения орагнов-мишеней при артериальной гипертензии проводится недостаточно. В последнее время в ходе инструментальных исследований состояния головного мозга при артериальной гипертензии средствами MP-томографии [Семке Г.В. 2004] было показано, что при наличии МРТ-признаков перивентрикулярного отека достоверно повышается частота острых нарушений мозгового кровообращения, в том числе и летальных.

При этом одним из важнейших и не решенным до сих пор вопросом является взаимоотношение перивентрикулярного отека с нарушением гематоэнцефалического барьера в области этого отека. В частности - насколько микроциркуляторные нарушения типа стаза сопровождаются изменениями проницаемости ГЭБ для гидрофильных соединений, которые как правилосопровождаются повышенной вероятностью геморрагий или ишемического инсульта.

Один из важнейших факторов, способствующих развитию ишемического повреждения - поражение эндотелия церебрального русла, проявляется на ранних стадиях в первую очередь усилением проницаемости эндотелия для гидрофильных макромолекул.

Контрастированная МРТ представляет собой один из эффективных методов оценки проницаемости гистогематических барьеров при физиологических исследованиях в норме и при различных патологических состояниях, а также в эксперименте. Поэтому мы выполнили исследование состояния ГЭБ у пациентов с впервые выявленной АГ, сопровождавшейся выраженными изменениями со стороны ликворной системы и перивентрикулярной отечностью различной степени тяжести, с помощью контрастированной МРТ головного мозга.

Ранее в проспективном популяционном исследовании [Мордовии и соавт. 2007] было доказано, что при наличии MP-томографических признаков перивентрикулярных микроциркуляторных нарушений у лиц с АГ достоверно повышается вероятность развития инвалидизирующих и летальных нарушений мозгового кровообращения. Однако, оставалось открытым, происходит ли это в результате локальных микроциркуляторных нарушений в главном органе-мишени артериальной гипертензии - головном мозга, или же это лишь одно из локальных проявлений общесистемных патологических эффектов при АГ?.

При контрастированном MP-томографическом исследовании пациентов с АГ 2 с наиболее распространенным парамагнитным препаратом Омнисканом в нашем исследовании было выявлено умеренное, но достоверное усиление Т1- взвешенного изображения базальных ядер и перивентрикулярных отделов при введении этим пациентам парамагнитного контрастного препарата. Накопление при этом было достаточно минимально-выраженным, составляя 5-12%, и таким образом заметно уступало степени усиления, наблюдаемой при введении контрастов-парамагнетиков пациентам с злокачественными новообразованиями, или при остром ишемическом повреждении, когда интенсивность изображения в Т1-взв. режиме усиливается на 30 - 170%. Однако изменение интенсивности Т1-взв. изображения соверешнно достоверно и указывает на повреждение у этих пациентов гематэнкефалического

барьера в терминальных отделах бассейнов средних мозговых артерий, а также перивентрикулярно, где при энцефалопатии, сопуствтвующей артериальной гипертензии, обычно наблюдаются нарушения микроциркуляции и явления ■интерстициального отека; с формированием типичных для гипертензивной энцефалопатии изменений на Т2- взв. и Т2*-взв. МР-томограммах.

Полученные в настоящей работе данные дают патофизиологическое обоснование клиническому факту повышенной частоты ОНМК при гипертензивной энцефалопатии. Достоверное экстравазальное накопление гидрофильного-парамагнетика - маркера патологической сосудистой проницаемости эндотелия в именно тех регионах, где и происходят наиболее часто ОНМК при АГ доказывает, что у пациентов с гипертензивной энцефалопатией имеет место повреждение эндотелия, с усилением сосудистой проницаемости и экстравазацией гидрофильных макромолекул, что, как было показано в эксперименте на моделях миокардиальной и мозговой ишемии, достоверно связано с риском ишемических нарушений и формирования повреждения ткани.

Наши данные, приведенные в настоящем исследовании, дают все основания для более широкого исследования состояния микроциркуляции головного мозга средствами контрастировав ной MP-томографии, и возможно, широкого проведения у лиц с АГ не только нативной бесконтрастной МРТ, но и контрастированной МРТ, с целью выделения групп пациентов с повышенным риском церебральных осложенний АГ и соответствующей медикаментозной коррекции у них. Это тем более актуально, что, как было доказано с применением МРТ в динамике проспективного наблюдения эффективности антигипертензивной терапии, перивентрикулярная отечность и микроциркуляторные нарушения головного мозга при оптимальной терапии АГ частично обратимы.

Рисунок 6. Картина накопления контрастного препарата-парамагнетика в головном мозга при Т1-взвешенном MP-томографическом контрастированном исследовании у пациента с расширением боковых желудочков и перивентрикулярными микроциркуляторными нарушениями на фоне АГ и гипертензивной энцефалопатии.

При этом, учитывая высокую стоимость контрастированных МР-томографических исследований, реальное проведение такого исследования сегодня маловероятно. Для своей реализации оно требует создания массового общедоступного парамагнитного контрастного препарата для МРТ, который бы

позволил обеспечить необходимый объем исследований, ориентируясь на медико-клинические критерии.

Полученные нами данные требуют дополнительного внимания к оптимизации антигипертензивной терапии по критериям не только нормализации АД, но и максимального церебропротективного эффекта.

Будущие исследования с использованием техники динамического контрастированного МРТ наблюдения позволят определять состояние микроциркуляционного русла и васкуляризации с возможным мониторированием терапии опухолевого процесса, включая антиангиогенную терапию [Delorme S., Knopp M.V., 1998], а применение контрастированной МРТ в кардиологии позволит не только оценить состояние органа-мишени головного мозга, но и контролировать церебропротективный эффект антигипертензивной терапии.

По фармакологическим и фармакокинетическим данным, имеющимся в литературе, препараты на основе Мп-ЭДТА, Gd-ДТПА и Mn-ДТПА практически не отличаются по фармакокинетике и не метаболизируютсяв организме, выводятся практически исключительно почками за счет клубочковой фильтрации.

Возможным решением проблемы практической МР-томографической диагностики - создание массовых, относительно дешевых контрастных парамагнитных препаратов - возможно на основе производства стойких комплексов хелатов типа ДТПА с парамагнитными ионами, присутствующими в качестве микроэлементогв в организме человека, в первую очередь - Мп .

ПВ эксперименте установлено, что Пентаманг - 0,5 М раствор комплекса марганца двухвалентного с этилендиаминтетрауксусной кислотой оказывается вполне пригоден для визуализации по характеристикам, существенным для МР-томографии, практически не уступая Gd-ДТПА. По полученным результатам использования Пентаманга (Mn-ДТПА) в фантомных экспериментах и опытах на животных обоснованно считать, что Пентаманг является малотоксичным парамагнитным контрастным препаратом, показавшим хорошие визуализационные свойства при MP-томографии, достоверно не отличающиеся от традиционных Gd-содержащих парамагнитных контрастных препаратов.

Таким образом, мы наблюдали пациентов отделения артериальной гипертензии в динамике антигипертензивной терапии, анализируя количественно мозговой кровоток, кровенаполнение, показатели ликвородинамики и данные суточного мониторирования. По исходным данным и результатам контрольного исследования выявлены различия эффективности проводимого лечения в отношении проявлений гипертензионной энцефалопатии и в отношении мозгового кровотока. Кроме того, с помощью контрастированной МРТ, мы получили данные свидетельствующие о повреждении гематоэнцефалического барьера в области перивентрикулярной отечности, как в зоне терминального кровоснабжения.

Проведенное нами исследованием выявило доступность и целесообразность проведения динамической РКТ в практике. Сопоставление данных о структурных повреждениях головного мозга, показателей ликворной системы, кровотока, степенью нарушения гематоэнцефалического барьера и клинической и лабораторной эффективностью антигипертензивной терапии диагностически и пргностически важны для клиницистов, с целью адекватной оценки проводимой терапии и для пациентов, что обусловлено достижением снижения риска развития НМК с применением несложного метода и оборудования.

выводы

1. Динамическая контрастированная СРКТ является доступным методом оценки мозгового кровотока, достоверно коррелирующим с результатами перфузионной ОЭКТ и с использованием программного пакета Stroke tool позволяет количественно рассчитать локальный мозговой кровоток, кровенаполнение и время прохождения контраста в норме и при различных формах нарушений мозгового кровообращения

2. Методика оценки тяжести ликвородинамических нарушений у пациентов с артериальной гипертензией и сопутствующей гипертензионной энцефалопатией по данным MP-томографического исследования является доступной и эффективной в оценке степени снижения риска развития осложнений артериальной гипертензии.

3. Показатели кровотока в перивентрикулярной зоне при наличии отечности достоверно ниже, чем при ее отсутствии. Умеренное снижение объема перивентрикулярного отека при антигипертензивной терапии коррелирует с улучшением показателей кровотока в данной области

4. Умеренное снижение САД на фоне антигипертензивной терапии сопрождается улучшением показателей кровотока и уменьшением выраженности ликворной гипертензии. Чрезмерное же снижение АД от исходного приводит к отрицательной динамике показателей мозгового кровотока и усугублению нарушения ликвородинамики.

5. Минимальное накопление парамагнитного контрастного препарата в области перивентрикулярной отечности по данным контрастированной МРТ у лиц с повышенным риском нарушений мозгового кровообращения (гипертензивной энцефалопатией и перивентрикулярным отеком) свидетельствует об изменении эндотелиальной проницаемости церебрального сосудистого русла

6. Использование препаратов - парамагнетиков на основе комплексов марганца с полиацетатами (ЭДТА, ДТПА) для оценки состояния головного мозга и церебропротективного эффекта антигипертензивной терапии в будущем имеет экономические преимущества.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

БЖ - боковой желудочек головного мозга

ВАД - вариабельность артериального давления

ГАЭ - гипертоническая ангиоэнцефалопатия

ГЭ - гипертензивная энцефалопатия

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

ДАД - диастолическое АД

ЕОГ-ЕОК, 2003 - Европейское Общество Гипертонии и Европейское Общество Кардиологии, 2003 г. рМОК - региональный мозговой объем крови рМК - региональный мозговой кровоток ДинКТ - динамическая компьютерная томография

ОЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография РФП - радиофармпрепарат ЗИ - зона интереса

ИВ - временной индекс (индекс времени гипертензии)

ЛА - лейкоареоз

ЛИ - лакунарный инфаркт

МАГ - магистральные артерии головы

МИ - мозговой инсульт

МРТ - магнитно-резонансная томография

МОК - минутный объем крови

КТ - компьютерная томография

НЛД - нарушение ликвородинамики

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПВО - перивентрикулярный отек

РКТ - рентгеновская компьютерная томография

САД - систолическое артериальное давление

СИ АД - суточный индекс, степень ночного снижения артериального давления

СМА - среднемозговая артерия

СМАД (АД-24ч) - суточное мониторирование АД

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ТИА - транзиторная ишемическая атака

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭхоКГ - эхокардиография

BIPS - Bezafibrate Infarction Prevention Study

NO - оксид азота

Список работ, опубликованных по диссертации:

1. Количественная оценка перевентрикулярного отека и объема боковых желудочков по данным Т2-взвешенной МРТ у пациентов с эссенциальной гипертензией в динамике лечения // Выступление с докладом и публикация в материалах конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», посвященной пятидесятилетию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии СибГМУ, Томск, 18-20 сентября 2006 года. С. 226 - 228 (соавт.: Белокопытова Н.В., Сухарева А.Е., Усов В.Ю., Оноприенко A.B., Мордовии В.Ф).

2. Количественный расчет мозгового кровотока в нормальных и опухолевых структурах по данным динамической контрастированной рентгеновской компьютерной томографии // Выступление с докладом и публикация тезисов в конференции молодых ученых ЦНИРРИ, Санкт-Петербург, 19 октября 2006года. С. 24-25. (соавт.: Wittsack H-J, Гуляев В.М., Бородин О.Ю., Белокопытова Н.В., Стализан Е.С.).

3. Магнитно-резонансная томография в оценке ликвородинамических показателей при артериальной гипертензии в динамике лечения карведилолом // Материалы региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» Кемерово, 23-

25 сентября 2006 года. С. 95-96. (соавт.: Белокопытова Н.В., Сухарева А.Е., Оноприенко A.B., Мордовии В.Ф., Усов В.Ю).

4. Автоматизированная оценка объема ликворной системы, нормальных и патологических образований головного мозга по данным классификации интенсивностей Т2-взвешеных изображений при низкопольной MP-томографии // Материалы Всеросийского научного форума «Радиология -2006», Москва, Центр международной торговли, 25-28 апреля 2006 года. С 230-231. (соавт.: Сухарева

A.Е., Усов В.Ю., Бородин О.Ю., Белокопытова Н.В., Оноприенко A.B., Мордовии

B.Ф).

5. Разработка и апробация программы автоматической оценки ликворной системы головного мозга при артериальной гипертензии // Материалы региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» Кемерово, 23-25 сентября

2006 года. С. 85-86. (соавт.: Сухарева А.Е., Усов В.Ю., Бородин О.Ю., Белокопытова Н.В., Оноприенко A.B., Мордовии В.Ф).

6. Количественный расчет мозгового кровотока в нормальных и опухолевых структурах по данным динамической контрастированной рентгеновской компьютерной томографии // Конференция молодых ученых «Современные технологии в диагностике и лечении в клинической медицине» ЦНИРРИ, Санкт-Петербург, 19 октября 2006года.; выступление с докладом, публикация в материалах С. 24-25. (соавт.: H.-J. Wittsack, Гуляев В.М., Белокопытова Н.В., Стализан Е.С. Бородин О.Ю).

7. Количественная оценка мозгового кровотока в нормальных, ишемизированных и опухолевых структурах по данным динамической контрастированной рентгеновской компьютерной томографии // Восьмой ежегодный семинар «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» - выступление с докладом, публикация в материалах, Томск, февраль

2007 С. 32-34. В рамках семинара - конкурс молодых ученых, - 3 место.

8. Принципы количественного определения мозгового кровотока в нормальных, ишемизированных и опухолевых структурах по данным динамической контрастированной рентгеновской компьютерной томографии // Невский Радиологический Форум - 2007 - выступление с докладом, публикация в материалах. С.55. (соавт.: H.-J. Wittsack, H.-J.Wittsack, Гуляев В.М., Белокопытова Н.В., Стализан Е.С. Бородин О.Ю., Лишманов Ю.Б.).

9. Разработка и клинические испытания программы полуавтоматической оценки объема ликворной системы и очагов повреждения головного мозга по данным МРТ // Невский Радиологический Форум - 2007 - публикация в материалах. С.50. (соавт.: Сухарева А.Е., Бородин О. Ю., Белокопытова Н.В., Мордовии В.Ф).

10. Методика динамической контрастированной рентгеновской компьютерной томографии для количественной оценки кровотока и кровенаполнения в нормальных и опухолевых // Выступление с докладом и публикация тезисов в материалах восьмого международного конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», Томск,17,18 мая 2007 года.С.27, 262. (соавт.: H.-J. Wittsack, Гуляев В.М., Белокопытова Н.В., Стализан Е.С., Усов В.Ю.).

11. Количественная оценка мозгового кровотока и кровенаполнения в нормальных, ишемизированных и опухолевых структурах по данным

динамической контрастированной рентгеновской компьютерной томографии // Всероссийский конгресс лучевых диагностов «Радиология 2007», Москва 6-8 июня 2007г. Публикация тезисов в материалох конгресса. С384. В рамках конгресса -конкурс молодых ученых по лучевой диагностике им. И.М Соколова - 1 место, (соавт.: H.-J.Wittsack, Гуляев В.М., Белокопытова Н.В., Стализан Е.С.).

12. Количественная оценка мозгового кровотока в нормальных, ишемизированных и опухолевых структурах по данным динамической контрастированной рентгеновской компьютерной томографии у больных с артериальной гипретензией в динамике лечения // Всероссийский конгресс кардиологов и конгресс кардиологов стран СНГ, Москва 8-11 октября 2007 года -выступление с докладом и публикация тезисов в материалах конгресса С. 320-321. (соавт.: H.-J.Wittsack, Гуляев В.М., Белокопытова Н.В., Стализан Е.С., Мордовии В.Ф., Усов В.Ю.).

13. Методы магнитнорезонансной и контрастированной рентгеновской компьютерной томографии в оценке ликвородинамики и кровотока головного мозга при артериальной гипертензии в динамике лечения карведилолом // Всероссийский конгресс лучевых диагностов «Радиология 2007», Москва 6-8 июня 2007г. Публикация тезисов в материалох конгресса. С. 385. (соавт.: H.-J.Wittsack, Гуляев В.М., Белокопытова Н.В., Стализан Е.С., Мордовии В.Ф., Усов В.Ю).

14. Анализ показателей ликвородинамики головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии на фоне вегето-сосудистой дистонии у детей по результатам 12-ти месячного наблюдения // межрегиональная научно-практическая конференция «Байкальские встречи». Иркутск, 16-17 мая. Публикация тезисов. С. 382-385. (соавт.: Шелковникова Т.А.., Плотникова И.В., Мордовии В.Ф., Сухарева А.Е., Усов В.Ю.).

15. Анализ изменений показателей ликвородинамики головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии на фоне вегето-сосудистой дистонии и эссенциапьной артериальной гипертензии у детей // Всероссийский конгресс лучевых диагностов «Радиология 2008», Москва 26-29 мая 2008г. С.294-295. Публикация тезисов в материалох конгресса, (соавт.: Шелковникова Т.А, Плотникова И.В., Мордовии В.Ф., Сухарева А.Е., Усов В.Ю).

16. Нанодисперсное получение и визуализационные свойства 1М и 1,25 М растворов мангапентетата для парамагнитного контрастирования в магнитно-резонансной томографии // V конференция «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», Томск, 10-12 сентября. С. 78-80. Публикация тезисов в материалах конференции (соавт.: Усов В.Ю., Белянин M.JL, Безлепкин А.И., Чурин A.A., Федущак Т.А., Плотников М.П., Иванова И.В., Бородин О.Ю, ВельбикИ.В., Филимонов В.Д.).

17. Оценка церебральной гемодинамической эффективности антигипертензивной терапии по данным комплексного лучевого (СРКТ) и МРТ исследований // V конференция «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», Томск, 10-12 сентября, 2008г. С. 135-137. Выступление с докладом и публикация тезисов в материалах конференции, (соавт.: Wittsack H.-J., Гуляев В.М., Шелковникова Т.А., Мордовии В.Ф., Усов В.Ю.).

18. Синтез и оценка мангапентетата как парамагнитного контрастного препарата для мр-томографии // Диагностическая и интервенционная радиология, Том 2№1 2008, С.75-85. (соавт.: Белянин M.JL, Првулович М., Карпова Г.В., Безлепкин А.И.,. Чурин А.А, Филимонов В.Д., Усов В.Ю.).

19. Association of cerebrovascular disorder with endothelial dysfunction and microalbuminuria in hypertensive diabetic patients / Ганновер 2008, 6-7 июня, C45-46. Euromedica (соавт.: Falkovskaya A.Y., Mordovin V.F., Belokopytova N.V., Tsymbalyuk E.V).

20. Оценка химико-технологических путей профилактики токсических эффектов высвобождения гадолиния при клиническом использовании парамагнитных контрастов на основе гадопентетата и его аналогов // Материалы конференции Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике посвященной 120 летию лечебного факультета СибГМУ. С13-15. (соавт.: Белянин М.Л., Филимонов В.Д.,Бородин О.Ю., Краснокутская Е.А., Федоренко Е.В., Чурин A.A., Усов В.Ю).

21. Подходы к дифференцированной терапии зависимости от МРТ-изменений у пациентов с артериальной гипертензией. // «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии»: Сборник статей / Под ред. Ю.Б. Лишманова. Томск, 2008г. -С. 51-52.. (соавт.: Русина A.M.).

22. Разработка технологии получения и исследование визуализационных свойств 1М и 1,25Ь мангапентетата для парамагнитного контрастного исследования в магнитно-резонансной томографии // Материалы конференции Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике посвященной 20-летию лечебного факультета СибГМУ. С15-18. . (соавт.: Белянин М.Л.,Чурин A.A., Федущак Т.А.,Бородин О.Ю., Безлепкин А.И., Федоренко Е.В., Плотников М.П., Иванова И.В., Вельбик И.В., Филимонов В.Д., Усов В.Ю.)

23. Оценка церебральной гемодинамической эффективности антигипертензивной терапии по данным комплексного лучевого исследования средствами мр-томографии и перфузионной СРКТ головного мозга // Материалы конференции Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике посвященной 20-летию лечебного факультета СибГМУ. С.101-104. (соавт.: Wittsack H.J., Гуляев В.М., Шелковникова Т.А., Афанасьева НЛ.Мордовин

B.Ф., Усов В.Ю.).

24. Комплексное лучевое исследование средствами MP-томографии и перфузионной СРКТ головного мозга в оценке церебральной гемодинамической эффективности антигипертензивной терапии //Сиб. Мед. Журнал, 2008. №4(2)-

C.17-22. (соавт.: Wittsack HJ., Гуляев В.М., Книпенберг Н.В, Афанасьева НЛ.Мордовин В.Ф., Усов В.Ю.).

25. Оценка церебральной гемодинамической эффективности антигипертензивной терапии по данным комплексного лучевого исследования средствами МРТ и перфузионной СРКТ головного мозга // Материалы научной конференции «От лучей рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадтологического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий» С135-136. (соавт: Wittsack HJ., Гуляев В.М., Русина A.M., Мордовии В.Ф., Усов В.Ю.)

26. Получение методами нанопрошковых технологий и визуализационные свойства 0,75М-1,25М Mn-ДТПА для контрастирования в Мр-томографии // Материалы научной конференции «От лучей рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадтологического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий» С.71-72. (соавт: Белянин М.Л., Чурин A.A., Федущак Т.А., Бородин О.Ю., Безлепкин А.И., Иванова И.В.,Филимонов В.Д., Усов В.Ю.)

Тираж 100. Заказ 360. Томский Государственный Университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, проспект Ленина 40

Актуальность темы. В настоящее время артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, частота которого среди взрослого населения развитых стран превышает 40% [7]. Вместе с тем, прогноз заболевания у пациентов с АГ зависит не только от уровня артериального давления (АД). Степень поражения органов-мишеней, наличие сопутствующих факторов риска и ассоциированных клинических состояний имеет большее значение, чем просто степень повышения АД [14,15,18].

Повреждения головного мозга при артериальной гипертензии становятся одной из важнейших причин смертности трудоспособного населения России. При этом, однако, оценка поражения мозга лучевыми методами проводится уже на стадиях, когда развилось тяжелое осложнение — ишемический или геморрагический инсульт [1,6,158]. Контрастированная РКТ и СРКТ в настоящее время используется лишь для получения анатомической информации, для визуализации стенозов крупных сосудов в т.ч. и при исследованиях мозга. Магнитно-резонансная томография (МРТ) обеспечивает наиболее высокие чувствительность и диагностическую точность в раннем выявлении ликворной гипертензии и повреждения головного мозга [69,109]. При артериальной гипертонии происходят изменения микроциркуляции в тканях головного мозга и ликвородинамики, показатели которых коррелируют с клинической картиной заболевания.

Перивентрикулярная зона белого вещества рассматривается как зона терминального кровоснабжения, что определяет ее особую чувствительность как к повышенному уровню артериального давления (АД), так и к гипотонии [18]. Количественные показатели выраженности перивентрикулярного отека и объема боковых желудочков обсуждаются в качестве возможных индексов эффективности антигипертензивной терапии и могут анализироваться раздельно для бассейнов передней, средней и задней мозговых артерий; в структурах: кора головного мозга, белое вещество, базальные ядра, хвостатое ядро, таламус, внутренняя капсула.

Методы функциональной оценки мозгового кровообращения при контрастированных рентгенологических исследованиях сосудов брахиоцефального бассейна у пациентов с наиболее распространенной патологией сердечно-сосудистой системы — артериальной гипертензией практически не применяются. Функциональные методы исследования мозгового кровотока в повседневной практике ограничиваются ультразвуковыми допплеровскими методиками [7,15] и различными модификациями перфузионной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) головного мозга [34,35,36]. Возможность точного количественного определения концентраций рентгенконтрастного препарата в сосудах и тканях, присущая ДинРКТ, в сочетании с высоким временным и пространственным разрешением этого метода и использованием количественных моделей внутрисосудистой и внесосудистой кинетики индикаторов позволяет оценить тканевой кровоток в физиологических единицах (т.е. как мл/мин/100г ткани) [115,117], не ограничиваясь простым контрастированием гемодинамического просвета артерий.

Общепризнанными методами количественной оценки мозгового кровотока являются различные радионуклидные методы исследования, такие, как однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) с 99тТс-ГМПАО или 99тТс-ЭЦД, либо позитронная эмиссионная томография с Н2150 [17]. Однако, в аспекте широкого практического клинического применения ОЭКТ и ПЭТ оказываются малодоступны для больных с артериальной гипертензий и экономически неподъемны для бюджета больниц и клиник в виду высокой себестоимости, малой распространенности установок и довольно большой временной длительности собственно исследования.

Между тем, количественное исследование кровотока головного мозга у пациентов с артериальной гипертензией является исключительно важным, поскольку именно мозговой инсульт представляет собой одну из главных причин инвалидизации больных с хронической АГ при недостаточно эффективном контроле артериального давления [46,3,4]. У пациентов с артериальной гипертензий изучаются возможные ранние маркеры нарушения мозгового кровообращения и оценки церебральной гемодинамической эффективности антигипертензивной терапии. Одним из таких маркеров или ранним признаком дисциркуляторных нарушений на уровне микроциркуляции является перивентрикулярная отечность белого вещества головного мозга [109]. В последнее время было показано, что у пациентов с артериальной гипертензией и микроциркуляторными нарушениями в области перивентрикулярного отека по данным МРТ головного мозга достоверно чаще отмечаются лакунарные и кортикальные инфаркты мозга, в том числе с летальными исходами. Однако их изменения в ходе антигипертензивной терапии остаются практически неизученными, хотя контрастированная ДинРКТ позволяет проводить рутинную оценку мозгового кровотока по всем бассейнам кровоснабжения, благодаря хорошо разработанным методикам и общедоступным полуавтоматическим пакетам обработки данных перфузионной ДинРКТ.

Цель исследования

Разработать комплекс методов лучевой оценки оптимальности медикаментозной антигипертензивной терапии по данным динамической контрастированной перфузионной СРКТ и МРТ, с количественным расчетом показателей мозгового кровотока и индексов тяжести ликвородинамических и микроциркуляторных расстройств.

Задачи исследования

1. Адаптировать для оценки мозгового кровотока контрастированные методики спиральной рентгеновской компьютерной томографии, позволяющие количественно рассчитать показатели мозгового кровотока, кровенаполнения и времени прохождения контраста в физиологических единицах

2. Изучить показатели мозгового кровотока по данным динамической контрастированной перфузионной СРКТ при артериальной гипертензии.

3. Разработать методику оценки тяжести ликвородинамических нарушений у пациентов с артериальной гипертензией и сопутствующей гипертензионной энцефалопатией по данным МР-томографического исследования.

4. Изучить с использованием разработанных методик изменения церебральной гемодинамики и состояние ликворной системы при артериальной гипертензии в динамике антигипертензивной терапии, в аспекте максимального церебропротективного эффекта терапии

5. Изучить состояние эндотелиальной проницаемости церебрального сосудистого русла по данным контрастированной МРТ у лиц с повышенным риском нарушений мозгового кровообращения (гипертензивной энцефалопатией и перивентрикулярным отеком)

6. Изучить возможность использования препаратов — парамагнетиков на основе комплексов марганца с полиацетатами (ЭДТА, ДТПА) для оценки состояния головного мозга.

Научная новизна

• Разработана оригинальная методика количественного расчета кровотока и кровенаполнения в нормальных и ишемизированных структурах головного мозга на результатов динамической контрастированной рентгеновской компьютерной томографии;

• Установлена достоверная связь выраженности перивентрикулярного отека по данным МРТ со снижением кровотока по результатам ДРКТ в данных • (перивентрикулярных) областях - рассматриваемых как зоны терминального кровоснабжения

• Показана целесообразность методики количественного расчета мозгового кровотока в определении уровня снижения перфузии у больных с гипертензионной энцефалопатией, в том числе с ОНМК, при котором возникают морфологические изменения головного мозга, отчетливо не визуализируемые стандартными исследованиями МРТ и КТ

• Сформулированы показания для применения динамической рентгеновской компьютерной томографии с количественным расчетом кровотока при артериальной гипертензии

• Показана корреляция показателей кровотока, полученных с помощью предложенной методики обработки результатов динамической РКТ выполненной по специально подобранному протоколу с данными перфузионной сцинтиграфии головного мозга.

• Доказано наличие повышения проницаемости гематэнцефалического барьера у пациентов с гипертензивной энцефалопатией и перивентрикулярным отеком в области гипоперфузии перивентрикулярных структур

• Показана возможность применения комплексов марганца с ДТПА и ЭДТА для исследований нарушений проницаемости микроциркуляторного русла в эксперименте

Практическая значимость

Разработана оригинальная методика количественного расчета кровотока и кровенаполнения в нормальных и ишемизированных структурах головного мозга на основе результатов динамической контрастированной рентгеновской компьютерной томографии, позволяющая получать важную диагностическую информацию без использования сложного и малодоступного оборудования.

Сформулирован комплекс методов оценки анатомической распространенности поражения головного мозга при АГ, по данным МРТ, в том числе с контрастированием и динамической контрастированной РКТ.

Определены и рекомендованы для практического применения значения снижения уровня церебральной перфузии, сопутствующие ранним микроциркуляторным расстройствам при АГ, верифицируемые с помощью программного пакета StrokeTool и значения при которых развиваются органические изменения, визуализируемые на Т1-и Т2-взвешенных МР-томограммах.

Проведена оценка влияния антигипетензивной терапии на орган-мишень - головной мозг, в частности в отношении показателей кровотока, кровенаполнения, а также степени выраженности ликворной гипертензии/проявлений нарушения ликвородинамики.

Определена оптимальность медикаментозного снижения артериального давления на 12-22 мм рт.ст в течение 6 месяцев при АГ 2 стадии по критериям максимальной церебропротективной активности (снижения перивентрикулярного отека и улучшения кровотока базальных ядер).

Положения, выносимые на защиту диссертации

• Методика количественного расчета кровотока в нормальных, ишемизированных и опухолевых структурах по данным контрастированной спиральной рентгеновской компьютерной томографии является высокоинформативной для диагностики ранних ишемических изменений в структурах головного мозга у пациентов с артериальной гипертензией.

• Полученные показатели (мозговой кровоток, кровенаполнение, время прохождения контраста) могут быть использованы в качестве критериев оценки эффективности лечебных мероприятий, важны прогностически в соответствующих группах пациентов, и, кроме того, методика экономически более доступна для пациентов и клиник системы здравоохранения.

• Сочетанное применение перфузионной СРКТ и контрастированной МРТ является необходимым элементом оценки эффективности антигипертензивных препаратов и позволяет объективно изучить обратное развитие нарушений кровоснабжения мозга и ликвородинамики в ходе терапии АГ.

Внедрение полученных результатов. Разработанная методика и результаты исследования полученные результаты внедрены в практику ежедневной научной и лечебной деятельности отделения лучевой диагностики и артериальной гипертензии клиник ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены в виде доклада и публикаций в материалах конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», посвященной пятидесятилетию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии СибГМУ, Томск, 2006 г.; конференции молодых ученых ЦНИРРИ, Санкт-Петербург, 2006 г.; - научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» Кемерово, 2006 г.; конференция молодых ученых «Современные технологии в диагностике и лечении в клинической медицине» ЦНИРРИ, Санкт-Петербург, 2006г; восьмом ежегодном семинаре «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» - Томск, 2007г.; Невском Радиологическом Форуме, С-Петербург, 2007г.; Всероссийском конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ, Москва 2007 г.; V конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», Томск, 2008 г.; конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» посвященной 120-летию лечебного факультета СибГМУ, Томск, 2008 г.; научной конференции «От лучей рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадтологического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий», С-Петербург, 2008 г.

Опубликованы в материалах: Всеросийского научного форума «Радиология -2006, 2007, 2008», Москва; восьмого международного конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», Томск, 2007 г.; межрегиональной научно-практической конференции «Байкальские встречи». Иркутск, 2008 г.; в сборнике статей «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» под ред. Ю.Б. Лишманова. Томск, 2008г; в журнале «Диагностическая и интервенционная радиология», Том 2№1 2008; Сиб. Мед. Журнале, 2008. №4(2). в журнале Мед.Визуализация, 2006. №6.

Диссертация апробирована на заседании экспертного совета ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (протокол № 42 от 02 октября 2008 года).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 27 работ, среди которых 2 статьи в центральной печати.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из глав введения, обзора литературы, описания материала и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 14 рисунками, 15 таблицами. Библиографический указатель включает 159 источника, из них в частности 42 отечественных и 118 зарубежных.

выводы

1. Динамическая контрастированная СРКТ является доступным методом оценки мозгового кровотока, достоверно коррелирующим с результатами перфузионной ОЭКТ и с использованием программного пакета Stroke tool позволяет' количественно рассчитать локальный мозговой кровоток, кровенаполнение и время прохождения контраста в норме и при различных формах нарушений мозгового кровообращения.

2. Методика оценки тяжести ликвородинамических нарушений у пациентов с артериальной гипертензией и сопутствующей гипертензионной энцефалопатией по данным MP-томографического исследования является доступной и эффективной в оценке степени снижения риска развития осложнений артериальной гипертензии.

3. Показатели кровотока в перивентрикулярной зоне при наличии отечности достоверно ниже, чем при ее отсутствии. Умеренное снижение объема перивентрикулярного отека при антигипертензивной терапии коррелирует с улучшением показателей кровотока в данной области.

4. Умеренное снижение САД (12-20% от исходного в течение 6 мес.) на фоне антигипертензивной терапии сопрождается улучшением показателей кровотока и уменьшением выраженности ликворной гипертензии. Чрезмерное же снижение САД (28% и более от исходного в течение 6 мес.) приводит к отрицательной динамике показателей мозгового кровотока и усугублению нарушения ликвородинамики.

5. Минимальное накопление парамагнитного контрастного препарата в области перивентрикулярной отечности по данным контрастированной МРТ у лиц с повышенным риском нарушений мозгового кровообращения (гипертензивной энцефалопатией и перивентрикулярным отеком) свидетельствует об изменении эндотелиальной проницаемости церебрального сосудистого русла.

6. Целесообразно клиническое внедрение МРТ с контрастированием парамагнетиками на основе комплекса марганца с ДТПА для оценки состояния головного мозга и церебропротективного эффекта антигипертензивной тер'апии в отношении раннего выявления повреждения ГЭБ и его коррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с артериальной гипертензией целесообразно проведение комплексного лучевого обследования, включающего МРТ и КТ с контрастированием, с количественным расчетом мозгового кровотока и кровенаполнения по бассейнам кровоснабжения, а также в области перивентрикулярного отека.

2. Необходимо контролировать адекватность антигипертензивной терапии по данным количественных показателей мозгового кровотока и ликворной системы головного мозга, как в органе-мишени. При этом интенсивность снижения САД корректировать с учетом количественных показателей мозгового кровотока.

3. В алгоритме наблюдения пациентов с артериальной гипертензий целесообразно контрастное Мр-исследование, которое является высокоинформативным в выявлении ранних нарушений гематоэнцефалического барьера на этапе до появления структурных повреждений вещества мозга.