Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Клинико-ультразвуковое исследование ксенобиопротезов аортального клапана сердца в митральной позиции



, 3 да ей»

На правах рукописи

АБАЛМАСОВ Владимир Георгиевич

КАИНИКО-УАЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КСЕНОБИОПРОТЕЗОВ АОРТАЛЬНОГО КААПАНА СЕРДЦА В МИТРАЛЬНОЙ ПОЗИЦИИ

14.00.19-лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.06. - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Кемеровском кардиологическом центре и Кемеровской государственной медицинской академии

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В. А. САНДРИКОВ, доктор медицинских наук, профессор Л. С. БАРБАРАШ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор О. Ю. АТЬКОВ, доктор медицинских наук, профессор С. П. МИРОНОВ, доктор медицинских наук, профессор Ю. И. БУЗИАШВИЛИ.

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов.

у/, у/*9

Защита состоится „ / ' « ¿-> _¡997 г 3 г /г « Час_

на заседании Диссертационного Совета Д.074.04.01

при Российской медицинской академии Последипломного обучения

(Москва; 2-й Боткинский проезд, 7, Радиологическая клиника, 2 эт.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии Последипломного обучения.

Автореферат разослан" /¿^¿у&р 1996 г_

Ученый секретарь Диссертационного Совета, д.м.н., профессор

Р. Б. Мумладзе.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы

Около 30% имплантируемых сегодня искусственных клапанов сердца имеет биологическую природу (Бокерия Л.А. с соавт., 1995, Taylor K.M., 1991). Удовлетворительная коррекция нарушений гемодинамики в короткие сроки после импланташши отсутствие необходимости в пожизненной антикоагулянтной терапии (Фурсов Б.А.,1982, Кайдаш А Н , 1983, Дзе-мешкевич C.JI.,1984, Соловьев Г.М., 1984, Барбараш Л С.,1986, Малиновский H.H. с соавт.,1988, Цукерман Г.И. с соавт.,1988, Константинов Б.А. с соавт., 1990, Семеновский М.Л. с соавт., 1990) обеспечивают более высокое качество жизни больных, которым имплантированы биопротезы, по сравнению -с пациентами, получившими механические клапаны (Волколаков Я В с соавт.,1988, Семеновский М.Л.,1995, Jemieson W.R.E.,1993).

Однако имплантация биопротезов сопровождается высоким риском развития первичной тканевой дегенерации, являющейся основной причиной ограничения сроков службы данного вида клапанных заменителей и проведения повторных операций ( Малиновский H.H. с соавт., 1988, Нарсия Б.Е., 1991, Барбараш Л.С. с соавт.,1995, Bortolotti U. et al.,1991, Jamieson W.R.E., et al., 1992).

Накопление более чем 10-летнего опыта наблюдения за реципиентами биопротезов (Кудрина Л.Л.,1992, Эльгудин Я.Л..1995, Frater R. et al.,1991, Jamieson W.R.E. et al., 1993, Edwards T. et al.,1995) требует корректной оценки функции клапанов. Таким требованиям отвечает эхокардиография, являющаяся безопасной для больного и обладающая высокой воспроизводимостью результатов. При этом работы, посвященные ультразвуковой диагностике, ограничиваются, как правило, диагностикой дисфункций. Практически не встречается проспективных наблюдений и не определены параметры нормальной функции биопротезов в различные сроки после имплантации (Аксюк М. А.,1989, Сандриков В.А. с соавт,,1991. Chambers J. et al., 1988,1990,1992, Reisner S.A., Meitzer RS.,1988, Weintraub WS. et al.,1990, Melacini P. et al.,1992)

Высокий риск развития дисфункций биопротезов ведет к активному поиску возможностей подавления кальцификации ткани, как основного механизма нарушения функции протезов. Появились сообщения о 6-8-летнем опыте применения второго поколения биопротезов различных моделей Однако использование для фиксации глутарового альдегида и возрастные

ограничения не освобождают пациентов от первичной тканевой дегенерации (ВашИ-Воув В в. ег а!., 1991,1993, ^пиевоп W.R.E., 1995).

Одним из перспективных направлений является использование в качестве основного консерванта эпоксисоединений (1шашига Е. е( а1.,1989, XI Т. et а1.,1992). Однако длительного опыта клинического применения консервантов этой группы пока нет.

Актуальность настоящей работы определяется значительным количеством реципиентов биологических протезов и необходимостью разработки критериев их нормальной функции в разные сроки после операции, а также принципов диагностики дисфункций для выбора правильной тактики лечения.

Цель:

Оптимизация диагностики нормальной функции ксеноаортальных биопротезов, отдаленных результатов их имплантации в митральную позицию и гемодинамическое обоснование клинического внедрения протезов нового поколения на основе стандартизации ультразвукового исследования.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты имплантации традиционных отечественных ксеноаортальных биопротезов в митральную позицию и закономерности их функционирования в отдаленные сроки после операции на основе проспективного ультразвукового исследования.

2. Оценить информативность допплерографии в оценке внутрисер-дечной гемодинамики.

3. Определить вероятность безотказной работы традиционных биопротезов на основании изучения их биомеханических свойств в различные сроки после имплантации.

4. Экспериментально оценить функциональные возможности биопротезов нового поколения.

5. Оценить клинико-гемодинамические результаты применения новой модели биологических протезов.

Научная новизна исследования

Впервые на основе клинического и проспективного ультразвукового наблюдения в работе проведен анализ отдаленных результатов протезирования митрального клапана отечественным биопротезом, выявлены закономерности функционирования биопротезов на разных сроках после имплантации и

дана оценка гемодинамики в зависимости от исходного типа митрального порока в отдаленные сроки после операции.

Проведена оценка гемодинамических показателей различных модификаций биопротезов на основе базовой консервации в глутаровом альдегиде, показавшая, что основной консервант определяет функциональные характеристики протезов

Показаны ультразвуковые особенности дисфункции биопротезов в отдаленном послеоперационном периоде.

Впервые проведено исследование изменений биомеханических свойств клапанов в различные сроки после имплантации и доказана не только возможность усталостных повреждений биоткани, но и рассчитана теоретическая вероятность безотказной работы традиционных биопротезов в сроки до 15 лет.

Впервые дана оценка состояния каркасов после имплантации с использованием магнитно-резонансной техники, не выявившая гемодинамически значимых изменений, несмотря на уменьшение триангулярной площади, в отдаленные сроки после операции.

Впервые дана расширенная доимплантационная оценка функциональных возможностей биопротезов, обработанных диэпоксидом, с использованием оригинального стенда пульсирующего потока под контролем ультразвука.

Впервые оценены клинико-гемодинамические результаты биопротезирования митрального клапана протезом нового поколения в отдаленные сроки после имплантации.

Практическая значимость работы

Выявленные закономерности изменений послеимплантационной функции биопротезов в сочетании с клиническими данными позволяют объективно оценивать результаты хирургической коррекции митрального порока.

Исследование биомеханических свойств клапанов в отдаленные сроки после операции объясняет характер послеоперационных изменений гемодинамики и позволяет рассчитать вероятность безотказной работы традиционных биопротезов.

Разработанная модель пульс-дупликатора и принципы экспериментальной оценки функции клапана используются для доимплантационной апробации новых модификаций биопротезов.

Дана клииико-гемодинамическая оценка адекватности функционирования нового поколения биопротезов в сроки до четырех лет включительно.

Апробация работы

Результаты работы были представлены и обсуждены на втором съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г. Москва, 1995 г.), на конференции "Современные проблемы кардиологии" (г. Томск, 1995 г.), на сессии "Современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учетом их естественного развития (проблемы и решения)" (г. Новосибирск, 1995 г.), на научно-практической конференции "100 лет открытия рентгеновских лучей" (г. Кемерово, 1995 г.), на симпозиуме с международным участием "Биопротезы в сердечно-сосудистой хирургии" (г. Кемерово, 1995 г.), на конференции "Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов" (г. Москва, 1996 г.), на Ш Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 1996 г.), на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедры внутренних болезней N 2, кафедры пропедевтики внутренних болезней, кафедры хирургических болезней N 1 Кемеровской государственной медицинской академии , коллективов отделений кардиологии и кардиохирургии Кемеровского кардиологического центра и областной клинической больницы N 1 (г. Кемерово, 1996 г.).

Внедрение

Результаты исследования используются в работе Кемеровского кардиоцентра. областной клинической больницы (г.Кемерово), Кемеровского диагностического центра, при чтении курса лекций и проведении практических занятий на кафедре лучевой диагностики Кемеровской медицинской академии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 222 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, изложения результатов собственных исследований с их обсуждением, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиография включает 112 отечественных и 206 зарубежных источников литературы. Диссертация иллюстрирована 44'таблицами и 82 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

С 197В г. по 1996 г. находилось под наблюдением 206 пациентов с имплантированными в митральную позицию оригинальными биологическими протезами, разработанными в Кемеровском кардиологическом центре. В настоящем разделе представлены результаты наблюдения за пациентами в отдаленном послеоперационном периоде.

На момент операции возраст пациентов был от 16 до 60 лет, средний возраст составил 40,2±1,4 года.

Основным этиологическим фактором развития митрального порока был рецидивирующий ревмокардит (96,1%).

Длительность существования порока у оперированных пациентов составила 12,8+2,6 лет. При этом более 10 лет пороком страдали 82,7% больных. Длительность существования ревматического анамнеза и порока митрального клапана обусловили и значительное количество осложнений (таблица 1),

Таблица I.

Частота основных осложнений митрального порока

Осложнения Количество паци- % от числа наблю-

ентов даемых пациентов

Мерцательная аритмия 152 73,8

Тромбоз левого предсердия 19 9,2

Тромбоэмболия в анамнезе 23 11,2

Кальциноз митрального кла- 96 46,6

пана

Распределение больных по характеру преобладающего поражения митрального клапана было следующим: у 69 (33,5%) пациентов выявлен преобладающий митральный стеноз, у 100 (48,5%) - стеноз и недостаточность и у 37(18,0%) - преобладающая недостаточность.

Длительность заболевания и наличие осложнений явились причиной достаточно высокого функционального класса у больных до операции, который составил в среднем 3,67±0,0б по ^НА.

Количество больных, находящихся под наблюдением в разные сроки после имплантации биопротезов представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Количество больных, наблюдаемых в разные сроки после операции.

Сроки после операции Количество больных % Средний срок

До 5 лет 54 26,2 2,9±0,4

от 6 до 10 лет 108 52,4 7,6±0,2

более 10 лет 44 21,4 12,7±0,3

В делом более пяти лет наблюдалось 152 человека, что составило 73,8% или почти 3/4 от всех больных, наблюдаемых после операции. При этом средний срок наблюдения по всей группе составил 7,45±0,28 года, а общий -1534 пациенто-лет.

Таким образом, достаточный срок послеоперационного наблюдения за носителями биопротезов позволяет с высокой степенью вероятности судить о характере функции протеза и распределении специфических осложнений в отдаленные сроки после имплантации.

Методы исследования.

Оценка клинических и функциональных результатов биопротезирования проводилась на основе сравнения клинического статуса больных и динамики данных объективных методов исследования до операции и в различные сроки после нее.

Обследование пациентов в стационаре и амбулаторно в условиях кардиоцентра, наряду с применением рутинных методик, включало в себя непосредственную оценку состояния и функции биопротезов при проведении внутрисердечного исследования с электроманометрией (38 пациентов), а на протяжении последних 10 лет - с помощью применения ультразвуковых методов исследования (192 больных), сочетающих М- и В-эхокардиографию, постоянноволновую и импульсную допплерографию и цветное картирование кровотока.

Внутрисердечное исследование путем катетеризации левых и правых отделов сердца проводилось на аппаратуре фирмы "Siemens" по общепринятой методике (Ю.С. Петросян, 1969).

Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах "Aloka" моделей 720 и 650, "Ultramark 9" (ATL), "Sonos 2500" (HewlettPackard).

Кроме того, 12 пациентам было выполнено исследование сердца на магнитно-резонансном томографе "Magnetom Open" фирмы "Siemens".

Исследование физико-механических свойств биоткани эксплантирован-ных биопротезов проводили на разрывной машине "Чшиоп 1113", а также было выполнено электронно-микроскопическое исследование эксплан-тированных образцов.

Экспериментальная оценка функциональных возможностей биопротезов проводилась на оригинальном стенде пульсирующего потока с помощью ультразвуковой методики.

Статистическая обработка клинических результатов ¡1 данных динамического инструментального наблюдения проведена на компьютерах типа ЮМ РС АТ 286 и 586.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Информативность допплерографии в оценке гемодинамики.

Значительное количество носителей оригинальных биопротезов заставило нас провести собственное изучение информативности ультразвуковой оценки функции биоклапанов.

Показатели давления и гемодинамики, полученные при прямом внутри-сердечном измерении, являются общепринятым эталоном, хотя мы и понимаем вероятность определенной ошибки, связанной, прежде всего, с тем, что ангиографическое исследование является агрессивным. С целью нивелирования возможной погрешности, связанной с различными условиями проведения измерений параметров гемодинамики, было проведено динамическое пятилетнее наблюдение. 43 пациента находились под ультразвуковым контролем, из них 28 пациентам были выполнены ангиографические исследования. В исследование включены пациенты с нормальной функцией биопротеза и интактными остальными клапанами.

Основными показателями, характеризующими собственную функцию протеза, являются перепад давления на клапане и эффективная площадь открытия.

Данные сопоставления ультразвукового и внутрисердечного методов исследований при оценке функции биопротезов представлены в таблице 3.

Нами получены достаточно стабильные результаты при использовании разных методик определения основных параметров функции биопротезов. Перепад давления на клапане на протяжении практически всего периода наблюдения достоверно не отличается. А площадь эффективного открытия

одинакова при определении ее двумя способами и колеблется от 1,7 до 3,2 см: при внутрнсердечном исследовании, и от 1,7 до 2,9 см2 - при доппле-рографическом определении.

Таблица 3.

Результаты сопоставления перепада давления на мамане и эффективной

площади открытия.

Показатели Годы после операции

1 2 3 4 5

Рср 1, мм рт.ст. 6,7 ±0,8 6,6 ±0,6 7,1+0,4* 6,9 ±0,7 7,0±0,7

Рср 11. мм рт.ст. 5,5 ±0,7 5,1±.0,6 5,2±0,5* 5,4±0,6 5,5±0,7

ЭП 1. см: 2,7 ±0,3 2,4 ±0,2 2,3±0,3 2,2±0,4 2,3±0,2

ЭП И. cm- 2,2±0,2 2,3±0,2 2,1 ±.0,1 2,2±0,2 2,1 ±0,1

Примечание: 1 -результаты, полученные при внутрнсердечном исследовании, И - ре зультаты полученные при ультразвуковом исследовании, Рср -перепад давления на тапане, ЭП - эффективная площадь протеза, * - отмечены достоверно отличные данные (р~ 0,05).

Среднее давление в легочной артерии, рассчитанное по формуле, предложенной A.Kitabatake et al. (1983), сравнивали с давлением, определенным прямым способом. Результаты представлены в таблице 4.

Таблица -4.

Результаты сопоставления среднего давления в легочной артерии.

Способ опр-я До Годы после операции

давления в операции 1 2 3 4 5

ЛА

В/серд. ис- 41,8±5,7 23,7 20,5 19,7 21,7 22,8

след. ±2,3 ±3,4 ±3,6 ±4,3 ±3,2

Допплеро- 39,5±4,0 21,9 22,0 22,3 23,4 22,2

графия ±1,9 ±2,5 ±2,3 ±3,1 ±2,3

Примечание: различие между величинами среднего давления в легочной артерии недостоверно (р 0,05).

Полученные данные показывают достоверное (р<0,01) и стойкое снижение среднего давления в легочной артерии после коррекции митрального порока. При этом динамика давления не только одинакова при его определении разными способами, но и достоверно не отличается ( р > 0,05 ) при сопоставлении по годам.

Результаты сопоставления данных внутрнсердечного исследования и допплерографии позволяют нам предположить, что использование доппле-рографии возможно не только для динамического наблюдения за состоянием гемодинамики у пациентов после имплантации искусственного митрального клапана, но и для одномоментной оценки.

Клинико-ультразвуковая характеристика традиционных биопротезов в отдаленные сроки после имплантации.

В отдаленном послеоперационном периоде было зарегистрировано 58 случаев специфических осложнении, что составило 28,16% или 3,78°о на больного в год. Более половины от всех случаев осложнений ( 31 или 53.4°о ) пришлось на первичную тканевую дегенерацию биоткани, что составило 15,0% или 2,02% на больного грд. При этом основное количество случаев было выявлено в сроки от 6 до 10 лет - 21 или 67.7% от всех зарегистрированных ПТД, К характерным особенностям развития данного осложнения следует отнести тот факт, что зарегистрированные в первом пятилетии случаи развития ПТД связаны с ранним развитием калышфикацпп, в то время как в сроки 11 и более лет причиной дегенерации сгворок явились их разрывы и перфорации вследствие несостоятельности коллагена рис 1 и 2

Такие осложнения, как инфекционный эндокардит и тромбоэмболии, являются осложнениями преимущественно первого пятилегпя Причем наибольшее количество тромбоэмболии приходится на первый послеоперационный год, хотя в настоящем исследовании и отмечены единичные случаи в более поздние сроки (ТЭ на 1 1-ом году, а ИЭ - до <>-го года после операции) Паравальвулярная фистула встречалась в нашем исследовании в 0,07°о на больного в год. Этот процент не является значительным и не отличается от данных литературы.

Годы после операции

Рис. I. Актуарное отсутствие ЛТД с ксаьцификацией

Годы после операции

Рис. 2. Актуарное отсутствие ЛТД без кспьцификации

и

Всего в отдаленном периоде умер 21 пациент, что составило 10,2% или 1,37% на больного в год. Основными причинами летальных исходов явились первичная тканевая дегенерация - 8 случаев (38,1% или 0,52% на больного в год) и инфекционный эндокардит - 7 случаев ( 33,3% или 0,46% на больного в год ) (таблица 5). На первое пятилетие послеоперационного наблюдения пришлось 12 случаев из 21.

Таблица 5.

Причины летальных исходов

Причины Число случаев % от числа случаев % на больного в год

Первичная тканевая дегенерация 8 38,1 0,52

Инфекционный эндокардит 7 33,3 0,46

Тромбоэмболия 1 4,8 ' 0,07

Паравальвулярная фистула 1 4,8 0,07

Тромбоэмболия легочной артерии 1 4,8 0,07

Внезапная смерть л 3 14,2 0,20

В различные сроки после имплантации биопротезов было выполнено 24 повторных операции, что составило 11,65% или 1,56% на больного в год. С 7 по 10 год было выполнено 11 реопераций (45,8% ),из них 9 по поводу развития первичной тканевой дегенерации. Всего же по поводу ПТД было выполнено 18 реопераций ( 75% ). Если проследить риск повторных операций, то следует отметить, что он сохраняется на уровне 10,2% - 13,6% на протяжении всего периода наблюдения. Однако, анализируя риск реопераций по поводу развития тканевой дегенерации биоткани, видно, что он прогрессивно возрастает с каждым пятилетием от 3,7% до 13,6% (таблица 6).

Таблица 6.

Риск повторных операции (а % к числу больных, наблюдающихся в соответствуют не периоды).

до 5 лет 6- 10 лет более 10 лет

К-во К-во % К-во К-во % К-во К-во %

реопер. б-ых реопер. б-ых реопер. б-ых

Общее количество и риск повторных операций

7 54 13, 0 11 108 10, 2 6 44 13,6

Количество и риск повторных операций по поводу первичных дисфункций

2 54 3,7 9 108 8,3 6 44 13,6

Таким образом, одним из наиболее тяжелых и опасных осложнений, приводящих к необходимости проведения повторной операции, является тканевая дегенерация биопротезов.

С помощью эхокардиографии было проведено наблюдение послеоперационных изменений гемодинамики в сроки до десяти лет в зависимости от исходного поражения митрального клапана. До операции были выявлены характерные для каждого порока изменения, с общим для всех пациентов увеличением размеров левого предсердия и правого желудочка, различной степенью увеличения левого желудочка при наличии гемодинамически значимой недостаточности и уменьшением последнего при преобладании стеноза митрального клапана. После операции отмечена положительная динамика отделов сердца с умеренно выраженным улучшением показателей центральной гемодинамики. Следует признать, что значительный разброс показателей центральной гемодинамики не позволяет использовать их для индивидуальной оценки.

Наибольший интерес, на наш взгляд, представляет динамика размеров левого предсердия, средние величины которого сохраняются на уровне ниже исходного на протяжение всего периода наблюдения во всех группах больных, однако с 5 - 7 года величина левого предсердия достоверно не отличается от дооперационной. Аналогичная зависимость отмечена и для размеров правого желудочка - статистически значимая разница также исчезает с 5 - 9 года после операции.

При проведении анализа показателей функции самого протеза была выявлена зависимость от времени функционирования показателей перепада давления на клапане и площади эффективного открытия. Так, с 7 года по-

еле операции выявлено достоверное увеличение градиента давления по сравнению с первым послеоперационным годом, на седьмом году он составил 5,5 мм рт. ст., увеличиваясь в сроки более 10 лет до 5,87 мм рт. ст. При этом коэффициент корреляции величины градиента давления с временем функционирования протеза составил 0,868 (рис.3). В свою очередь площадь эффективного открытия находится в обратной зависимости от времени. Коэффициент корреляции составил - 0,961, а величина площади к 10-му году -1,85 см2. При этом с шестого послеоперационного года также отмечена статистически достоверная разница по сравнению с показателями первого года (рис.4).

Учитывая трудности, связанные с оценкой пограничных показателей площади биопротеза и градиента давления, был предложен и апробирован коэффициент стенозированпя, определяемый как отношение площади протеза к средне-диастолическому градиенту, что позволяет исключить влияние трансклапанного кровотока на эти показатели. Коэффициент менее 0,24 считали признаком стеноза.

Таким образом, несмотря на достаточно стабильный положительный ге-модинамическии эффект имплантации биопротеза, при сопоставлении послеоперационных изменений гемодинамики и функции искусственного клапана с риском развития специфических осложнений обращает на себя внимание совпадение по времени (с 6 - 8 года) наибольшей частоты развития первичной тканевой дегенерации и достоверного увеличения жесткости створок, проявлением чего является увеличение перепада давления на клапане и уменьшение эффективной площади протеза, а следствием - тенденция к увеличению левого предсердия и правого желудочка.

Хотелось бы подчеркнуть, что в данном случае рассматривается гемодинамика нормально функционирующего биопротеза. С появлением признаков поражения протеза, либо с присоединением нарушении гемодинамики на других клапанах, пациенты из данного наблюдения исключались. Следовательно, выявленные изменения функции биологического протеза в отдаленном послеоперационном периоде являются отражением закономерной динамики изменении функционирующей в организме реципиента биоткани. Увеличение жесткости створок, а, следовательно, и механического напряжения в них во время работы, способствует ускорению развития дегенерации биоткани.

мм рт.ст.

Годы после операции

Рис. 3. Зависимость изменения перепада давления па клапане от длительности функционирования биопротеза в организме реципиента.

см2

Годы после операции

Рис. 4. Зависимость измепеия эффективной площади от длительности функционирования биопротеза в организме реципиента.

Учитывая значительную роль механического стресса в процессе развития первичной тканевой деструкции, вполне закономерно предположить, что одной из причин учащения ПТД в сроки более 7-8 лет является "естественное" увеличение жесткости створок биопротеза.

Было проведено сравнительное ультразвуковое исследование традиционных биопротезов различных модификаций- стандартных, консервированных в открытом состоянии, с целью улучшения механики движения створок, консервированных с дополнительной обработкой дифосфонатом, с целью предупреждения развития кальциноза. Отсутствие достоверных различий функции протезов во всех группах может свидетельствовать об одинаковой жесткости створок, определяемой основным консервантом. Поскольку именно основной консервант придает имплантируемой ткани изначальные биомеханические свойства, мы полагаем, что, независимо от модификаций базовой обработки глутаровым альдегидом, вероятность развития ПТД подобных протезов будет повышаться в сроки более 7-8 лет.

Изменение механических свойств биопротезов после операции

Обоснованием увеличения жесткости створок с течением послеоперационного времени явилось экспериментальное исследование физико-механических свойств биоткани эксплантированных протезов, проведенное совместно с НЦХ РАМН.

Характер изменения прочности створок биопротеза и изменение дефор-мативной способности биоткани в зависимости от времени нахождения протеза в организме реципиента представлены на рисунках 5 и 6 соотвест-венно.

Проведенное морфологическое исследование позволяет рассматривать материал створки, как трехкомпонентную композитную систему, представляющую собой гомогенную матрицу, армированную коллагеновыми и эластическими волокнами. С точки зрения механики композитных материалов процесс плазматического пропитывания, начинающийся после включения биопротеза в кровоток, равносилен введению дополнительного связующего в матрицу при неизменной армировке. Это повышает жесткость и прочность за счет некоторого снижения запаса деформативной способности. В последующем прочность материала начинает снижаться, составляя к 5 году 71° о от исходной величины и лишь 22% к 10 году имплантации.

г/мм2

700

600

О

500 е

Дни после операции

Рис. 5. Изменение прочности створок биопротеза в отдаленные сроки после имплантации

Дни после операции

Рис. б. Изменение деформатквнон способности биоткани в отдаленные сроки после имплантации

При этом запас деформативиои способности также снижается, составляя к тому же времени соответственно 52% и 33% от исходной величины. Эти процессы определяются главным образом нарушением армировки -"дегенерацией" коллагеновых волокон, происходящей вследствие усталостных разрушений и повреждении, вызываемых структурными изменениями зон плазматического пропитывания, становящихся в ряде случаев зонами калъцифнкации.

Если уменьшение деформативной спосбности биоткани отражает увеличение жесткости створок, то изменение прочности створок при сопоставлении с величиной эксплутационного напряжении« позволяет рассчитать вероятность безотказной работы биопротеза в отдаленном послеоперационном периоде (рис. 7).

5 лет

10 лет

15 лет

Рис. 7. Вероятность безотказной работы биопротезов.

Таким образом, теоретическая вероятность безотказной работы биопротезов составила к пятому году после операции 99,6%, к 10 году - 98,5,о, к

15-78,8%.

Актуарное отсутствие первичной тканевой дегенерации в связи с несостоятельностью коллагена на 5 году после операции составило 100%, на 10 -97,1°'о и на 15 - 71,0%.

Близкое совпадение теоретически рассчитанных величин безотказной работы биопротезов и клинических результатов показывают высокую значимость усталостных повреждений биоткани, особенно в третьем пятилетии функционирования.

Кроме того, было проведено изучение изменения триангулярной площади опорных каркасов биопротезов (8 эксплантированных и 12 при проведении магнитно-резонансной томографии) в сроки до 14 лет после имплантации. Учитывая небольшое общее количество биопротезов, для включения в исследование всех каркасов ( т.е. диаметром 30 мм и 32 мм) использовали не абсолютные значения площади, а процент изменения площади к исходной. Площадь для протезов диаметром 30 мм - 2,34+ 0,02 см2, и для протезов диаметром 32 мм 2,54±0,03 см'. При этом площадь для "чистых" каркасов составила 2,35 ^0,03 см" и 2,54±0,03 см2 соответственно. Различия между плошадью каркасов и площадью стоек биопротезов, подготовленных для имплантации, не являются статистически достоверными (р<0,05), что свидетельствует о правильном формировании клапанного аппарата на каркасе, не вызывающем его деформацию.

При математической обработке полученных результатов выявлена зависимость изменения площади от времени функционирования клапана в организме реципиента - Я = 0,753. Ни в одном случае не было выявлено тяжелой степени схождения стоек ( т.е. более 40% ), при которой появляются повреждения стоек в виде микротрещин, что позволяет нам считать полипропилен адекватным материалом в течение исследуемого периода времени.

Ультразвуковая диагностика дисфункций биопротезов

Отдельно следует остановиться на состоянии гемодинамики при обострении основного заболевания. В нашем исследовании мы наблюдали 14 случаев рецидивов основного заболевания. Клинические проявления активности ревматизма сопровождались по данным эхокардиографии умеренно выраженными снижением сократительной функции миокарда и увеличением размеров левого предсердия (таблица 7). При этом у 6 больных была зарегистрирована нерезко выраженная регургнтация на аортальном клапане в пределах выходного тракта левого желудочка, сопровождавшаяся увеличе-

нием интенсивности свечения створок. Регургитация на биопротезе, как правило, не превышала 1 степени ( максимальная составила 20,5% от площади левого предсердия по данным цветного картирования кровотока).

Таблица 7.

Изменении морфометрнческих показателеи сердца при обострении ревматизма.

Показатели Вне обострения В период обострения

КСР, см 3,4+0,1 3,6+0,2

КДР, см 5,0±0,2 5,1+0,2

ЛП, см 4,6±0,2 4,9±0.3

ПЖ, см 1,8+0,1 1.8±0,2

УО, мл 70,9±1.3 69,2+1,6

ФВ 0,59±0,02 0,55+0,03

Примечание: /<( Т' - конечно-систолический размер, КДР - коиечно-диастолическии размер левого желудочка, . 1П - левое предсердие, ПЖ - правый желудочек, УО -ударный объем, ФВ - фракция выброса.

После купирования активности ревматизма у всех больных отмечена положительная динамика. При этом только у двух пациентов сохранялась незначительная регургитация на аортальном клапане, а на биопротезах ни в одном случае остаточная регургитация не превышала 10%.

Преходящая регургитация на аортальном клапане, вероятно, связана непосредственно с обострением основного заболевания В свою очередь, увеличение регургитации на биопротезе связано с ухудшением сократительной функции миокарда и повышением конечно-дпастолического давления в левом желудочке.

В отличие от обострения ревматического процесса, дисфункция биопротезов сопровождается вполне определенными нарушениями гемодинамики (таблица 8).

Таблица 8.

Изменения гемодинамики при стенозе и недостаточности биопротезов.

Показатели Функция протеза до развития осложнений п = 22 Стеноз п = 12 Недостаточ ность п= 10

КСР, см 3,4+0,1 3,5±0,1 3,7±0,2

КДР, см 5,1+0,2 5,1±0,2# 5,8±0,3*#

ЛП, см 4,8+0,1 5,6±0,3* 6,1±0,3**

ПЖ, см 1,9+0,1 2,6±0,2*# 2,0±0,2#

Рср, мм рт ст 5,42+0,34 9,78±0,86** 9,32±1.03**

ЭП, см2 2.00+0,04 1,26±0,08**# 2,00±0,12#

Кст. 0,48±0,04 0,12±0,02**# 0,21 ±0,03 *#

Примечание: КСР и КДР - систолический и диастолическинразмеры левого желудочка, ЛП - левое предсердие, ПЖ - правый желудочек, Рср - перепад давления на клапане, ЭЛ - эффективная п.кпцаоь протеза. Кет, - коэффициент стенозирования, * и ** - отмечены показатели, достоверно отличные от аналогичных с)о развития дисфункции, соответственно р О,05 и р 0,01, И - отмечены достоверно различные показатели при стенозе и недостаточности.

Развитие стеноза биопротеза сопровождается достоверным увеличением размеров левого предсердия и правого желудочка без выраженного изменения размеров левого желудочка. При этом значительно возрастает градиент давления на клапане за счет уменьшения площади функционирующего протеза. Развитие недостаточности, наряду с увеличением размеров левого предсердия, сопровождается и увеличением левого желудочка преимущественно за счет диастолического размера (объемной перегрузки). Средне-диастолический градиент давления возрастает вследствие увеличения объемного кровотока через протез при практически неизменной его эффективной площади.

Характерно для обеих групп снижение коэффициента стенозирования протеза, в первом случае свидетельствующее об абсолютном стенозе, во втором - об относительном, при этом в первой группе отмечено его снижение во всех наблюдениях (100%), во втором - в четырех случаях снижение, в трех-'около нижней границы нормы (0,24), и в трех - более 0,30.

Постепенное увеличение жесткости и снижение прочности биоткани, увеличение перепада давления на клапане с седьмого года, уменьшение эффективной площади открытия с шестого года, тенденция к увеличению размеров левого предсердия и правого желудочка с 4 - 8 года после операции характеризуют закономерности функционирования биопротезов в отдаленные сроки после имплантации. Это, в сочетании с клиническими данными об особенностях развития первичной тканевой дегенерации, позволяет определить критические сроки для нормально функционирующих биоклапанов.

Первым критическим сроком следует считать 6-8 лет после операции. В это время появляется возможность разрыва створок вследствие снижения прочности биоткани в сочетании с кальцификацией. Так, в настоящем исследовании зарегистрировано семь случаев разрыва створок из 22 кальцинированных бпопротезов, находящихся под наблюдением. Во всех семи случаях регургитация выявлена не ранее шести лет после имплантации.

Второй критический срок приходится на конец третьего пятилетия. Актуарное отсутствие первичной тканевой дегенерации в связи с несостоятельностью коллагена составило к 15 годам 70,6%, а вероятность безотказной работы биопротеза - 78,8%. Таким образом, в этот срок даже при отсутствии кальциноза возрастает вероятность дисфункции протеза вследствие усталости биоткани.

Совокупность результатов клинико-ультразвуковых и экспериментальных исследований позволила нам систематизировать данные о проявлении основных дисфункций биопротезов с целью оптимизации выбора тактики дальнейшего ведения таких пациентов (таблица 9).

Таким образом, первый тип дисфункций является органическим и требует проведения повторной операции в зависимости от клинических проявлений. Причем, как показывают наши данные, скорость развития дисфункции выше в третьем пятилетии и составляет в среднем 0,70±0,12 года от первых признаков появления до реолерацли против 1,90±0,68 и 2,19±0,38 года в первом и втором пятилетиях соответственно, что диктует необходимость использования более активной хирургической тактики в сроки 10 и более лет после операции. Второй тип - является следствием проявления "естественных" процессов увеличения жесткости створок с увеличением времени функционирования протеза в организме реципиента, либо обострения основного заболевания и требует терапевтического наблюдения и лечения.

Таблица 9.

Клиника-ультразвуковая классификация основных форм дисфункций кснебиопротезов клапанов серО-

ца.

Клинические формы Тип Ультразвуковая характеристика створок протеза Гемодинамика на клапане Причины Сроки формирования

Стеноз 1 И Кальциноз створок Неизменные створки Уменьшение эффективной площади и увеличение перепада давления. Кст. < 0,24 Пограничные значения показателей, Кст. > 0,24 ПТД с кальцинозом Увеличение естественной жесткости биоткани 2-е пятилетие Более 7 лет

Недостаточность I II Наличие вегетации Разрывы створок Парапротезный кровоток- Неизменные створки Регургитация Н, 11-111 ст. Регургитация !, 11, III ст Преходящая регургитация в пределах I, I-I1 ст. Инфекц. эндокардит ПТД без кальциноза Прорезывание швов Активность ревматизма 1-е пятилетие 3-е пятилетие 1 -2 год после операции В течении всего периода

Ультразвуковая оценка функции биопротезов до имплантации

Характер и особенности развития специфических осложнений, а также полученные теоретические и гемодинамические данные побуждают искать новые пути совершенствования консервации биоткани Одним из них явилась замена основного традиционного консерванта на днглицедиловый эфир этиленгликоля. Экспенриментальные исследования, выполненные ранее в Кемеровском кардиоцентре, показали высокую структурную стабильное!ь биоткани, обработанной диэпоксидом. повышение ее прочности в сравнении с тканью, обработанной традиционным способом, и. главное преимущество - абсолютную резистентность к кальцификации.

Экспериментальное исследование функции искусственных клапанов особенно важно при создании новых моделей клапанных заменитетелей Исследуя функцию клапана с помощью ультразвука, мы стремились максимально приблизить к физиологическому поток через клапан в митральной позиции, что и побудило нас включить имитацию систолы предсердии в режим работы пульс-дул л икатора. По этой же причине в качестве рабочей жидкости была использована нитратная кровь.

Для изучения динамической функции протезов было проведено исследование зависимости показателей функции протезов при увеличении "силы сокращений", что в эксперименте имитировали увеличением длительности систолы от 0,1 до 0,2 и 0,3 длительности цикла. Результаты представлены в таблице 10.

¡аатца 10.

Функция бионроте юв в зависимости от "силы сокрашсшш"

Вид протеза и показатели Длительность систолы !

0.1 0,2 0.3 1

ГА 1

Рср, мм рт ст. 2,44+0,2 4,!8±0.36* 18 м>.:" :

Уср.,см/с 68,2±2,3 84.5±3.7 100.9.4.:

УТ1, см 28,6±1,2 40.1 + 1.4 1 «г.

ЭП, см2 2,09+0,06* 2,23+0.15* 2.43-0.13*' :

Уоткр.,см/с 28,4+0,6 30,4*1.9* 33.1 ±2.2* ;

УО, мл 59,8+3,9 89.2+4,4* 125.7:3.4х :

МО, мл/мин 4482+295 6690*331 * 9425-255*

Таблица 10 (продолжении).

Вид протеза и показатели Длительность систолы

0,1 0,2 0,3

ДЭ

Рср, мм рт ст. 2,14±0,06 2,77±0,02* 3,95±0,13*

Vcp.,см/с 65,0±1,6 73,0±1,4 83,4±2,2

VTI, см 30,6±1,0 38,1±1,6 48,1±1,1

ЭП, см2 2,62±0,07* 2,88±0,15* 2,98±0,05*

VOTKp.,CM/C 31,5±1,6 38,7±0,7* 42,4±1,9*

УО, мл 80,0±0,9 110,9±4,0* 143,4±4,3*

МО, мл/мин 6003±63 8195±225* 10755±328*

Примечание: ГА - протезы, обработанные глутаровым альдегидом, ДЭ - протезы, обработанные диэпоксидом, Рср - перепад давления на клапане, Vcp. - средняя скорость трансклапашюго кровотока, VTI - интеграл линейной скорости кровотока, ЭП - эффективная площадь протеза, Уоткр. - скорость открытия створки, УО - ударный объем, МО - минутный объем, * - отмечены показатели достоверно отличные в группах протезов с различной обработкой.

Уменьшение ударного объема имитировали уменьшением длительности систолы путем увеличения частоты пульсации, так как при установлении систолы на 0,1 цикла она автоматически уменьшается при увеличении частоты пульсации (таблица 11).

Таблица //.

Функция биопротезов при различной частоте пульсации

Вид протеза и Частота ударов в минуту

показатели 50 80 110

ГА

Рср.,мм рт ст 3,16±0,11* 2,28±0,06* 1,91±0,12*

Vcp.,см/с 84,9±2,2 70,8±1,6 59,5±2,0

VTI, см 43,17±2,54 29,3±1,78 23,42±0,96

ЭП, см2 2,49±0,11* 2,11±0,04* 1,99±0,05*

УО, мл 108,4±10,9 62,1±4,0 46,5±1,5*

МО, мл/мин 5420±547 4966±319 5112±167*

Таблица 11 (продолжение).

Вид протеза и Частота ударов в минуту

показатели 50 80 110

дэ

Рср.,мм рт ст 2,44±0,05* 2,13+0,15* 1,07+0,11*

Уср.,см/с 74,2+2,1 66,4+1,9 47,6+2,0

УТ1, см 42,9+1,76 28,3+1,81 21,7+0,72

ЭП, см2 2,90+0,07* 2,59+0,09* 2,50+0,11*

УО, мл 124,0+2,1 73,2+5,2 54,1+2,2*

МО, мл/мин 6201+104 5856+418 5947+246*

Примечание: обозначения те же, что и к таблице К).

Проведенные сравнительные гемодинамические испытания новых протезов на стенде пульсирующего потока с использованием ультразвука в качестве контрольно-измерительной методики, показали улучшение их функциональных характеристик, что проявилось в меньшей потере давления на клапане и большей эффективной площади вследствие лучших эластических свойств створок. Биопротезы нового поколения показали также лучшую пропускную способность в различных режимах работы, что свидетельствует о более широком диапазоне их адекватной функции.

Клинико-ультразвуковая характеристика биопротезов нового поколения.

Итогом развернутых экспериментальных исследований явился четырехлетний опыт клинического применения новых биопротезов. В качестве контрольной группы были взяты пациенты с традиционными протезами, оперированные примерно в тот же период времени. Исходный клинический статус пациентов в двух сравниваемых группах практически не отличался.

В группе пациентов с имплантированными стандартными биопротезами у двух больных с длительно существовавшей мерцательной аритмией в течение первого года была отмечена тромбоэмболия в сосуды головного мозга с явлениями умеренно выраженного неврологического дефицита, успешно купированными после лечения. У одной из двух больных отмечена повторная тромбоэмболия на четвертом году после операции. Кроме того, через год у одного больного развился инфекционный эндокардит биопротеза, приведший к реоперации.

В группе больных, получивших биопротезы, обработанные диэпокси-дом, у одного пациента на втором году после операции выявлена параваль-

вулярная фистула, подтвержденная при внутрисердечном исследовании. Клинические обследования, а также многократные посевы крови не выявили данных за наличие инфекционного эндокардита. Учитывая удовлетворительное самочувствие пациента, отсутствие эхокардиографических признаков поражения протеза, а также то, что при цветном картировании кровотока площадь максимальной регургитации не превышает 20% площади левого предсердия ( т.е. в пределах I степени ), больной выписан из стационара для динамического наблюдения. У одной больной было отмечено преходящее нарушение мозгового кровообращения на 9-й день после операции после отказа от приема антикоагулянтов.

Послеоперационная динамика морфометрических показателей отделов сердца и среднего давления в легочной артерии была идентична в обеих группах и отражала положительное влияние коррекции митрального порока на внутрисердечную гемодинамику. Отмечено, что при динамическом наблюдении за функцией протеза в течение четырехлетнего периода сохраняются выявленные в стендовых испытаниях отличия, т.е. протезы нового поколения имеют стабильно более низкий перепад давления на клапане и большую эффективную площадь (таблица 12).

Таблица ¡2.

Функция биопротезов в разные сроки после операции

Показатели Годы после операции

1 2 3 4

Рср I. мм рт ст 4,35±0,34** 4,45±0,33* 4,24±0,26* 4,25±0,54

Рср П. мм рт ст 2,88±0,21 ** 3,28±0,31* 2,85±0,46* 3,25±0,17

ЭП 1, 2,23±0,08# 2,19±0,14* 2,28±0,07* 2,23±0,09*

ЭП и, см2 2,88±0,10# 2,61±0,09* 2,62±0,09* 2,67±0,04*

Vcp 1, м/с 0,91±0,04* 0,94±0,04* 0,88±0,05 0,94±0,04*

Vcp.ll. м/с 0,73±0,04* 0,77±0,06* 0,78±0,06 0,77±0,02*

Примечание: I - первая группа, 11 - вторая группа, * - отмечены статистически Ооспюверные различия между I и П группами (р 0,05), ** -отмечены статистически Ооспюверные различия (р ~0,01), п- - отмечены статистически Ооспюверные различия (р 0,001).

Таким образом, первый опыт использования биопротезов нового поколения в течение четырех лет после операции показал не только их гемоди-намическую адекватность, но и превосходство этих протезов над традиционными моделями по ряду показателей функции самого клапана. Получен-

ные результаты в сочетании с проведенными ранее экспериментами позволяют не только рассчитывать на удовлетворительную функцию протезов в более поздние сроки, но и рекомендовать их применение, как разумную альтернативу традиционным протезам.

ВЫВОДЫ:

1. Специфические осложнения биологического протезирования митрального клапана в виде первичной тканевой дегенерации являются основной причиной летальности и повторных операции, риск последних прогрессивно возрастает с течением времени после имплантации Длительность развития дегенерации короче в третьем пятилетни и составляет в среднем 0,70±0,12 года от первых признаков проявления до реоперацпи, против 1,90±0,68 и 2,19±0,38 года в первом и втором пятилетиях соответственно.

2. На основе базовой консервации в глутаровом альдегиде внедрение различных модификаций, направленных на улучшение механических свойств биоклапана и подавление кальцификации, улучшает клинические результаты биопротезирования, не исключая развития первичной дегенерации в более поздние сроки. При этом гемодннамические показатели функции модифицированных протезов достоверно не отличаются от традиционных.

3. Показатели работы биопротеза зависят от длительности их функционирования в организме реципиента. Средне-диастолический градиент давления в сроки до 7 лет составляет от 3,0 до 6,3 мм рт ст, в сроки 7 и более лет - от 4,0 до 7,0 мм рт.ст. Эффективная площадь открытия протеза в сроки до 7 лет составляет от 1,8 до 2.8 см*, в сроки 7 и более лет - от 1,6 до 2,2 см2.

4. Для объективизации оценки функции протеза следует использовать коэффициент стенозированпя (Кет ), определяемый как отношение эффективной площади к средне-диастолпческому градиенту, минимальное значение которого для нормально функционирующих биопротезов не ниже 0,24.

5. С увеличением периода времени после операции запас дефор-мативной способности и прочность биоткани снижаются, составляя к 5 году 52% и 71%, а к 10 году - 33% и 22% от исходной величины соответственно.

6. Срок удовлетворительного функционирования биопротезов ограничен не только развитием кальцификации, но и "усталостью" биоткани Вероятность безотказной работы протеза через 10 и 15 лет после операции составляет 98,5% и 78,8% соответственно.

7. Комплексное использование одно- и двумерной эхокардиографии, допплерографии и цветного картирования кровотока позволяют провести одномоментную оценку состояния гемодинамики после имплантации биопротеза.

8. Нарушение функции протеза, независимо от причин ее вызвавших, сопровождается увеличением средне-диастолического градиента на клапане и прогрессирующим увеличением размеров левого предсердия. При стенозе градиент повышается вследствие патологического уменьшения эффективной площади открытия, при недостаточности - за счет увеличения объемного кровотока через протез.

Диагноз дисфункции протеза без видимых изменений створок, а также присоединение порока других клапанов должен основываться на выявлении стабильных гемодинамических нарушений вне обострения ревматизма.

9. Полипропиленовые каркасы адекватны в сроки до 14 лет после имплантации (изменение триангулярной площади каркасов не превышает 36%).

10. Использование диэпоксида в качестве основного консерванта улучшает функциональные возможности биопротезов - уменьшается потеря давления на клапане, увеличиваются площадь его эффективного открытия и пропускная способность.

11. Новые биопротезы адекватно коррегируют нарушения гемодинамики при митральном пороке в сроки до 4-х лет включительно, превосходя традиционные по таким показателям, как средне-диастолический градиент давления и эффективная площадь.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Развитие специфических осложнений в третьем пятилетии функционирования биопротезов требует активной хирургической тактики в связи с быстрым развитием декомпенсации.

2. Применение традиционных глутаральдегид-обработанных протезов следует ограничить с учетом предположительной продолжительностью жизни больного, в связи с высоким риском развития недостаточности биоткани вследствие несостоятельности коллагена в сроки более 9 лет лет после имплантации.

3. Для оценки состояния гемодинамики и раннего выявления дисфункции биопротезов следует использовать сочетание одно-, двумерной эхо-кардиографии, допплерографии и цветного картирования кровотока. Оценку нормальной функции биопротеза необходимо проводить с учетом

длительности его функционирования в организме реципиента и степени компенсации основного заболевания.

4. Градиент давления и эффективная площадь открытия являются адек-тватными маркерами функции клапана, при этом для объективизации оценки функции биопротеза в отдаленные сроки после операции следует использовать коэффициент стенозирования (Кст.).

Показатели центральной гемодинамики и размеры отделов сердца можно использовать лишь при динамических наблюдениях.

5. Клинико-ультразвуковое наблюдение за реципиентами биопротезов должно осуществляться ежегодно, а в сроки десять и более лет после имплантации - не менее двух раз в год.

6. Предимплантацнонную оценку новых моделей биопротезов следует проводить на стенде пульсирующего потока в условиях, приближенных к физиологическим, используя для контроля ультразвуковое исследование, позволяющее корректно оценить гемодинамику в широком диапазоне.

7. Адекватность функционирования в отдаленном послеоперационном периоде биопротезов с улучшенными гемодинамическими характеристиками (консервированных в диэпоксиде) позволяет рекомендовать их к широкому клиническому применению как разумную альтернативу традиционным.

Список опубликованных работ

1. Информативность допплерографии при оценке функции биологических клапанов сердца. // 2-й Съезд специалистов ультразвуковой диагностики в медицине,- Москва, 1995. - Тезисы докладов - С. 42. ( Соавт. Мураш-ковский А.Л., Ковалкин А.М.)

2. Влияние биопротезирования митрального клапана на гемодинамику в отдаленном послеоперационном периоде. // 2-й Съезд специалистов ультразвуковой диагностики в медицине,- М.,1995,- С. 42. ( Соавт. Сизова И.Н)

3. Гемодннамические и клинические результаты применения ксеноаор-тальных бпопротезов с противокальциевой защитой.// Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 1995 - N 4,- С. 57-61. ( Соавт. Барбараш Л.С., Нехорошее Б.К., Кокорин С.Г., Попов В В.,. Федоров Б.А., Эльгудин Я.Л.)

4. Допплерографическая оценка функции биопротезов клапанов сердца различных модификаций,// Тезисы .докладов научной конференции "Современные проблемы кардиологии",- Томск, 1995,- С,9-10. ( Соавт. Эльгудин Я.Л., Кокорин С.Г., Попов В.В., Нехорошее Б.К.)

5. Ультразвуковая диагностика дисфункций биопротезов клапанов сердца.// Тезисы докладов научной конференции. - Томск, 1995,- С. 10-11. ( Соавт. Эльгудин ЯЛ., Кокорин С.Г.)

6. Клинический опыт применения биопротезов с противокальциевой зашитой.// Материалы сессии "Современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учетом их естественного развития."- Новосибирск, 1995,- С. 74. ( Соавт. Эльгудин Я.Л., Кокорин С.Г.)

7. Первичная дисфункция биопротезов клапанов сердца. // Материалы сессии. "Современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учетом их естественного развития."- Новосибирск. - 1995,- С.75. (Соавт. Эльгудин Я.Л.)

8. Информативность эхокардиографии и допплерографии при оценке гемодинамики у больных с биопротезами. // Тез. докл. научно-практической конференции,-Кемерово - 1995,-С. 79. ( Соавт. Мурашковский А.Л., Ковалкин А.М.)

9. Сравнительная ультразвуковая характеристика различных моделей бпопротезов.// В кн.: Биопротезы в сердечно-сосудистой хирургии.

(Материалы симпозиума с международным участием). —Кемерово, 1995.-С. 140- 145.

10. Ультразвуковая диагностика первичной тканевой дегенерации биопротезов клапанов сердца.//Тезисы доклада конференции с международным участием «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов». -Москва, 1996.-С. 110. (Соавт. Бураго А. Ю., Эльгудин Я- Л.).

11. Ценность допплерографии для оценки давления в легочной артерии у больных с биопротезами клапанов сердца. //Тезисы доклада конференции с международным участием «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов». - Москва, 1996-С. 163-164. (Соавт. Сизова И. Н., Мурашковский А. Л.).

12. Состояние спорных каркасов ксенобиопротезов в отдаленные сроки после операции. // Тезисы доклада конференции «Роль техногенного загрязнения окружающей среды в формировании патологии в Сибири». - Кемерово, 1996. - С. 3 - 4.

13. Ультразвуковая оценка функции биопротезов на стенде пульсирующего потока.//Тез. докл. конференции. - Кемерово, 1996. - С. 4 - 5. (Соавт. Бондаренко А. В.).

14. Комплексная ультразвуковая оценка биопротезов клапанов сердца. // 3-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 1996. - С. 68.

15. Клинические результаты применения биопротезов клапанов сердца. // 3-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. -Москва, 1996.-С. 42 (Соавт. Барбараш Л. С., Журавлева И. Ю., Кокорин С. Г.).

16. Использование биологических протезов клапанов сердца нового поколения.//Анналы хирургии. - 1997. - № 1.-С. 54-57. (Соавт. Кокорин С. Г., Бондаренко А. В., Барбараш Л. С.).

17. Механическая долговечность биопротезов клапанов сердца. //Анналы хирургии. - 1997. - № 2. - С. (Соавт. Дземеш-кевич С. Л., Ненюков А. К-, Мнлованова 3. П., Кудрина Л. Л., Бураго А. Ю., Барбараш Л. С.).

18. Экспериментальная оценка гемодинамической функции биопротезов клапанов сердца нового поколения.// Трансплантология и искусственные органы. - 1997. - № 1. - С. 62 - 64. (Соавт. Бондаренко А. А.).

ГИППК-90-1480.