Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-терапевтические аспекты нарушения межполушарной латерализации головного мозга у больных параноидной шизофренией

На правах рукописи

ФИЛИППОВА Наталья Валерьевна

КЛИНИКО - ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НАРУШЕНИЯ МЕЖПОЛУШАРНОЙ ЛАТЕРАЛИЗАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА У БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ

14 00 18 - «Психиатрия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗиьиооо

Москва - 2007

003060868

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, доцент Вильянов Владимир Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета Овсянников Сергей Алексеевич

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник ГУ «Научный Центр психического здоровья РАМН» Абрамова Лилия Ивановна

Ведущая организация:

Московский НИИ психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится /ТУ &£сМлМ)/Ш/гОО^тода в /В часов на заседании диссертационного совета Д 2б8 041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (115419, Москва, 1-ый донской проезд, д 43, корп 5) Почтовый адрес- 127473, Москва, ул. Делегатская, д 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан Л/ 200&

год.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент Гаджиева У X.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность работы

Результаты нейропсихологического и электроэнцефалографического исследования больных шизофренией могут рассматриваться как предикторы течения и эффективности различных вариантов терапии данного заболевания (Andreassen N С , 1981,1997, 2001, Murray R, Lewis S , 1987, Crow T J, 1989, Jenkins W M et al, 1990; Cassens G et al, 1990, Baily С H, 1993, Mündt С et al, 1995; Fnth CD, 1996, Kandel ER., 1998, Weinberger D.R, 1981, 1987, 1998, Г В Козловская и соавт, 1999, Кабанов С О с соавт, 2002; Вильянов В Б , 2003, Вильянов В Б, Цыганков Б.Д., 2005)

Одной из современных научных предпосылок, позволяющей дать интегративную клинико-патогенетическую оценку эффективности психофармакотерапии больных шизофренией является концепция нарушения межполушарной латерализации у данной категории лиц, базирующаяся на изучении нейропсихологических, морфологических и электрофизиологических характеристик.

В настоящее время существует несколько моделей, объясняющих особенности межполушарной асимметрии при данном заболевании (Асадова М С , 1985; Flor-Henry Р, 1981,1983, Taylor М А, Abrams R, 1984, Kolakowska Т, et al, 1985, Gaebel W. et al, 1987, 1988, Davidson R.J , 1991; Andreassen N.C et al, 1992, Gold J M, Harvey P D , 1993, Petty R.J et al, 1995, Kulynych J J et al, 1995, Flaum M et al, 1995, Lewine RR.J et al, 1996, Gruzeher J , 1996, Gallhofer B. et al, 1996, Goldstein J M et al, 1998, Hoff A L et al, 1998, Certer С S et al, 1998, Arango с et al, 1999).

Обнаружены как дефицит функции правого полушария при депрессии (FlorHenry Р., 1983), так и его гиперактивация (Асадова MC, 1985, Davidson R.J, 1991) Большинство исследователей склоняются к мысли о том, что возникновение маниакального состояния и шизофрении связано с дисфункцией левого полушария (Асадова М С , ,1985, Flor-Henry Р , 1983) Однако остается

неясным, какой именно тип дисфункции - угнетение или гиперактивация - имеет место. WGaebel (1987) считает, что одни и те же проявления динамической асимметрии могут быть обусловлены как повышенной активацией ипсилатерального полушария, так и дезактивацией контрлатерального Это существенно затрудняет интерпретацию полученных результатов

Таким образом, на сегодняшний день невозможно связать патофизиологические механизмы шизофрении с дисфункцией определенного полушария Остается недостаточно изученной связь нарушения межполушарной латерализации с типом течения и длительностью шизофрении, ведущим психопатологическим синдромом, результативностью различных вариантов терапии

По поводу оценки нарушений ЭЭГ при шизофрении у исследователей не выработаны единые критерии, однако большинство авторов считает, что ЭЭГ больных шизофренией более патологична, чем ЭЭГ больных МДП (Монахов К К., 1972; Itil Т.М. et al, 1974, 1976, Kemah D, 1981, Shagass С et al., 1982, 1984, Llinas RR et al., 1991, 1993, Bennet MR, 1997; Lopes da Silva FN, 1991, Singer W, 2001, Судаков KB и соавт, 1980, Панюшкина C.B, 1981, Немцов AB., Калинин В В , 1981; Монахов К К. и соавт., 1983, Алфимова М.В и соавт, 1998; СтрелецВ.Б и соавт, 2001)

При шизофрении большинство авторов регистрировали изменения ЭЭГ в левой височной доле, тогда как у больных с аффективными нарушениями - в правой (Teylor М et al, 1979, Goldstern L, 1980, Flor-Henry P, Koles Z, 1981, Shagass С Et al, 1982, Buchshbaum M et al, 1982, Weinberger D, Berman К, 1986, Свидерская H E и соавт., 1997, Стрелец В Б. и соавт, 2005 и др)

Накопленные данные о формировании у больных шизофренией определенных стилей мышления и переработки информации, степени выраженности когнитивного дефицита совместно с данными об электрофизиологических нарушениях позволяет составить более полное представление о патогенетических механизмах развития тех или иных

психопатологических синдромов, оценить их значимость в прогнозе заболевания и эффективности психофармакотерапии

Цель исследования

Цель настоящей работы заключалась в оптимизации результативности лечения острых психопатологических состояний у больных параноидной шизофренией, на основе комплексного изучения их особенностей динамики межполушарной латерализации

Задачи исследования

1 Определение доминирующей стратегии мышления как способа переработки информации у больных параноидной шизофренией с различными психопатологическими проявлениями и оценка ее значения для прогноза эффективности терапии

2. Выявление корреляционной связи между тяжестью психопатологических проявлений, нейрокогнитивным дефицитом и доминирующей на данный момент «право»- или «левополушарной» стратегией мышления у исследуемой категории больных

3 Изучение изменения стратегии мышления у больных параноидной шизофренией с острыми психотическими состояниями при приступообразном и непрерывном течении заболевания в процессе психофармакотерапии

4 Исследование показателей межполушарной асимметрии по данным электроэнцефалографического исследования - ЭЭГ-корреляты различных психопатологических синдромов в период обострения шизофрении, в состоянии покоя и при выполнении когнитивной пробы, как дополнительного компонента дифференциальной диагностики

5.Разработка дифференцированных показаний для психофармакотерапии больных шизофренией, интегрирующих данные клинической оценки их

состояния, динамику когнитивных нарушений и электроэнцефалографических параметров

Научная новизна работы

Впервые дана сравнительная оценка особенностей проявления различных стратегий мышления у больных параноидной шизофренией с различными вариантами течения болезненного процесса и психопатологическими синдромами Впервые показана связь особенностей стратегии мышления с выраженностью нейрокогнитивного дефицита, определяемого с помощью теста Рейвена Впервые изучены и определены количественные нейропсихологические и электрофизиологические характеристики нейрокогнитивного дефицита и межполушарной латерализации у больных с острыми и хроническими психотическими состояниями Разработаны дифференцированные показания к назначению атипичных антипсихотиков с учетом преобладающей стратегии мышления и особенностей электрофизиологических показателей.

Практическая значимость

Полученные данные о характере изменения стратегии мышления и формировании определенных стилей переработки информации у больных параноидной шизофренией с острыми и хроническими психотическими состояниями в комплексе с клинической оценкой состояния больных и данными электроэнцефалографического исследования помогут выбрать оптимальный вариант психофармакотерапии, прогнозировать результативность лечения и реабилитации данной категории пациентов

Личный вклад автора

Все клинические наблюдения, методы исследования освоены автором и большинство из них выполнялись им лично. Клиническое, нейропсихолошческое

и электроэнцефалографическое обследование больных, анализ ЭЭГ с целью определения особенностей межполушарной латерализации, статистическая обработка полученных данных проведены лично автором

Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования используются в учебных программах на кафедре психиатрии Саратовского государственного медицинского университета Разработанные методы обследования и лечения внедрены в лечебную работу психиатрических отделений МУЗ «Городская клиническая больница №2 им. В И Разумовского»

Основные положения диссертации доложены на 2 Всероссийской конференции «Актуальные вопросы функциональной межполушарной асимметрии» (Москва, 2003), на 2 научно-практической конференции психиатров и наркологов южного федерального округа с международным и всероссийским участием (Ростов-на-Дону, 2006), на областной научно-практической конференции психиатров, наркологов и психотерапевтов (Саратов, 2004,2007)

Положения диссертации, выносимые на защиту

1 Комплексное изучение нейропсихологических и электроэнцефалографических особенностей нарушения межполушарной латерализации у больных параноидной шизофренией может способствовать повышению качества диагностики типа течения заболевания и ведущего психопатологического синдрома

2 Особенности нарушения межполушарной латерализации, выявленные с помощью нейропсихологических методов и по данным регистрации ЭЭГ обнаруживают выраженную зависимость от типа течения болезненного процесса и характера психопатологических проявлений

3. Патогенетически иным и прогностически более благоприятным в отношении восстановления когнитивных функций является нарушение

межполушарной латерализации у больных с приступообразным типом течения заболевания (у больных с острым бредом), в отличие от стабильного нарушения функций доминантного полушария у больных с непрерывной шизофренией (при галлюцинаторно-параноидном и парафренном синдроме)

4 Результаты сопоставления клинических, нейропсихологических и электроэнцефало1рафических данных позволяют оптимизировать применение различных антипсихотиков в период обострения у больных параноидной шизофренией при приступообразном и непрерывном типе течения заболевания с учетом выявленных преимуществ их влияния на показатели нарушения межполушарной латерализации

Объем и структура работы

Работа изложена на 183 листах, состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных характеристике больных, методам и результатам исследования, а также заключения, выводов и приложений Список литературы включает 80 отечественных и 145 зарубежных" источников Диссертация иллюстрирована 52 таблицами, 20 рисунками, 4 клиническими примерами с представленными цветными картами асимметрии спектральной мощности исследуемых ритмов По теме диссертации опубликовано 13 работ

Материал исследования

Настоящее исследование проводилось с 2001 по 2006 год в психиатрических отделениях МУЗ «Городская клиническая больница № 2 им В И Разумовского» г Саратова Обследовано 223 больных параноидной шизофренией, поступивших в указанное учреждение по поводу обострения заболевания У 122 испытуемых (75 женщин и 47 мужчин) течение болезни было приступообразным (Р 20 01), у 101 - (37 женщин и 64 мужчины) - непрерывным (Б 20 00) Длительность заболевания варьировала в интервале от полугода до 17 лет, средний показатель составил 8,3 года 166 пациентов (87 женщин и 79 мужчин) — основная группа - получали атипичные нейролептики (рисперидон,

кветиапин, оланзапин), а 57 больных (25 женщин и 32 мужчины) - контрольная группа - принимали галоперидол. Все препараты назначались в виде монотерапии в адекватных терапевтических дозах Максимальная доза рисперидона составляла 6 мг/сут., кветиапина - 800 мг/сут, оланзапина - 20 мг/сут; средняя - 4,05±1,18 мг/сут. для рисперидона; 438,45±17б,54 мг/сут. для кветиапина, 14,5±6,15 мг/сут для оланзапина и 29,75±8,4 мг/сут. для галоперидола

В группе больных с приступообразным течением средняя продолжительность стационарного лечения составляла 49,7 ±1,1 дней, а в группе с непрерывным - 49,9 ± 1,4 дней.

Все испытуемые были соматически здоровыми правшами без указаний в анамнезе на черепно-мозговые травмы, воспалительные заболевания или иного рода органическую патологию ЦНС

Методы исследования

Психическое состояние больных определялось с помощью клинико-психопатологического метода Психическое состояние пациентов с приступообразным течением заболевания было квалифицировано в рамках трех синдромов (Жариков Н М, Либерман Ю И, 1970)

1) синдрома острого бреда (острое бредовое (параноидное) состояние);

2) двух вариантах бредового синдрома, с гипо- и гипертимным характером аффективных включений

Среди пациентов с непрерывным течением заболевания были выделены 2 группы больных-

1) с галлюцинаторно-бредовыми переживаниями в рамках бредового или галлюцинаторного вариантов синдрома Кандинского-Клерамбо;

2) с парафренным синдромом, включающим проявления галлюцинаторной или конфабуляторной парафрении.

Нейропсихологическое обследование проводилось с использованием следующих методик:

1 «Исключение третьего лишнего предмета» для определения

доминирующей стратегии мышления (Вассерман Л.И. и соавт, 1997), 2. Тест Рейвена для получения количественных данных о состоянии

когнитивных возможностей (Ьегак М Б, 1995) Электрофизиологическое исследование проводилось методом ЭЭГ-картирования при исследовании больных и здоровых (группа контроля) испытуемых с помощью электроэнцефалографа «МИЦАР-ЭЭГ-201» (фирмы Мицар, Россия) с полосой пропускания от 0 до 30 Гц и постоянной времени 0,3 с Записи проводились от 21 электрода по международной системе 10—20 (Рр1, Гр2 ,Р7, БЗ, Тг, ¥4, Бв, ТЗ, СЗ, С г, С4, Т4, Т5, РЗ, Рг, Р4, Т6, 01, О г, 02) по монополярной усредненной схеме с референтными ипсилатеральными ушными электродами после угасания ориентировочной реакции в состоянии спокойного бодрствования при закрытых глазах (состояние 1) и при выполнении когнитивной пробы (счета по Крепелину - состояние 2) с последующим статистическим анализом полученных первичных ЭЭГ-данных

Исключение глазодвигательных и электромиографических артефактов осуществлялось визуально в режиме ручного редактирования ЭЭГ-файла С целью исключения низкочастотных артефактов в анализ показателей ЭЭГ не включен дельта-диапзон.

Спектральная мощность ЭЭГ вычислялась методом быстрого Фурье-преобразования для эпох длительностью 2 секунд отдельно для состояния покоя и функциональной нагрузки с последующим усреднением результатов по всем подобным эпохам (не менее 40-45) Затем проводилось построение индивидуальных и усредненных по группам карт спектральной плотности ЭЭГ -карты спектров диапазонов мощности и асимметрии в тета (4,0-7,5 Гц), альфа (8,0-13,0 Гц) и бета (13,5-29,5 Гц) диапазонах ЭЭГ В работе использовали результаты исследования спектральной плотности по этим четырем диапазонам, усредненные по группам испытуемых для каждого из состояний (покоя и когнитивной пробы)

В работе использовался анализ показателя коэффициента межполушарной асимметрии (КА), вычисляемый по формуле

КА=(Л-П)/(Л +11)100%, где Л и П - показатели спектральной мощности частотных диапазонов в симметричных точках левого и правого полушария

Эффективность терапии нейролептиками оценивалась по выраженности психоза при рецидиве и результативности его купирования Оценка данного параметра производилась по шкале CGI-S (Clinical Global Impression) и CGI-C (Clinical Global Impression - Change)

Результаты исследования обрабатывались при помощи статистической программы Statistica 7 0

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты изучения латерализации доминирующей стратегии мышления, показателей когнитивного функционирования у больных с различными психопатологическими проявлениями при лечении атипичными нейролептиками и галоперндолом. ,-г

С помощью теста «Исключение третьего лишнего предмета», перед началом терапии были определены 2 группы больных с доминированием право- и левополушарной стратегии мышления (ПравПСМ и ЛевПСМ соответственно) В первую были включены пациенты, которые при исключении «третьего липшего предмета» исходили не из его категориальных свойств, а несхожести формы В ряду предъявляемых предметов «лампочка, свеча, груша» испытуемые исключали как лишний предмет свечу, так как она по форме отличалась от лампочки и груши Результаты исследования пациентов, исключавших из данного ряда грушу и объединявших лампочку и свечу как осветительные приборы, были расценены как показатели сохранности у них стратегии мышления доминантного (левого) полушария головного мозга (ЛевПСМ) ПравПСМ преобладала среди больных с острым бредом, парафренным синдромом и у части лиц с галлюцинаторно-бредовым синдромом Сопоставление итогов обследования по

методике Рейвена с особенностью латерализации доминирующей стратегии мышления показало, что пациенты с Прав ПСМ демонстрировали меньшую результативность, чем больные с ЛевПСМ В процессе терапии восстановление ЛевПСМ произошло у всех больных с приступообразным течением и у некоторых - с непрерывным Сравнение результативности выполнения теста Рейвена на начальном и завершающем этапах терапии больных, получавших атипичные антипсихотики (основная группа) или галоперидол (контрольная) с различными психопатологическими состояниями и вариантами латерализации доминирующей стратегии мышления представлены в таблицах 1 и 2

Таблица 1

Влияние терапии на результативность выполнения теста Рейвена больными с ЛевПСМ и

Психопатологические синдромы Средние показатели результативности выполнения теста Рейвена (оценка в баллах) у больных: Р

с ЛевПСМ с ПравПСМ

до лечения после лечения до лечения после лечения

Острый бред п=1 109,6±1,3 (п = 30) 70,6±1,6 (п = 29) п = 0

Аффективно-бредовые 81,4±1,4 (п = 59) 107,4±1,3 (п = 62) п = 3 п = 0

Галлюцииаторно-параноидный 62,5±1,3** (п = 26) 94,4±1,4* (а = 32) 59,0±1,5# (п = 10) 77,4±1,4* п = 4 *.* < 0,01

Парафренный п = 2 82,3±1,4 (п= 10) 55,5±1,1# (п = 36) 60,5±1,3# (п = 28)

Р *-*<0,01 *-* <0,01 #-#<0,01 *-# < 0,01

Таблица 2

Влияние терапии галоперидолом на результативность выполнения теста Рейвена больными с ЛевПСМ и ПравПСМ при различных психопатологических состояниях

Психопатологические синдромы Средние показатели результативности выполнения теста Рейвена (оценка в баллах) у больных: Р

с ЛевПСМ • с ПравПСМ

до лечения после лечения ДО лечения после лечения

Острый бред п = 0 109,3=Ы,5 (п-10) 75,0±1,8 (и =10) п = 0

Аффективно-бредовые 72,2±1,6 (п=19) 100,1±1,5* (п = 20) п=1 п = 0

Галлюцинаторно-парапоидный 66,8*1,5** (п-8) 93,4±1,6* (п = 12) 59Д±1,6# (п-7) 75,2±1,5* (п = 3) *-* < 0,01

Парафренный п = 0 п = 3 58,3±1,3# (п=12) 60,3±1,5# (п = 9)

Р ♦-♦<0,01 ♦-♦<0,01 #-#<0,01 ♦-#<0,01

Примечание к таблиц 1: п - количество наблюдений В группах, где п составляло 1 - 3 наблюдения средние показатели результативности выполнения тестового задания не подсчитывались

Результативность выполнения теста Рейвена как в основной, так и в контрольной группах была выше у больных с ЛевПСМ Среди пациентов с непрерывным течением процесса самые низкие показатели были получены у лиц с ПравПСМ и парафренным синдромом как на начальном, так и на заключительном этапах терапии. Сравнительный анализ эффективности влияния исследуемых препаратов на динамику показателей когнитивного функционирования (Рис.1) при различных психопатологических синдромах показал наличие значимых различий между сравниваемыми группами больных.

Рис 1 Средние показатели результативности выполнения теста Ревена у больных с различными психопатологическими синдромами при лечении атипичными нейролептиками (основная группа) и галоперидолом (контрольная группа)

в До лечения ОТ □ После лечения ОГ б До лечения КГ ■ Плсле лечения КГ

Группы больных с различными психопатологическими синдромами ОБ ■ острый бред, БГипоТА - бредовый с гипотимным аффектом, БГиперТА ■ бредовый с гипертимным аффектом, ГП - галлюцинаторно-параноидный, Пф - парафренный

Показатели выполнения теста Рейвена после лечения были существенно ниже при лечении галоперидолом пациентов с гипертимными включениями в структуре бреда, галлюцинаторно-бредовым и парафренным синдромами, чем в группах больных, получавших атипичные антипсихотики

Пациенты с острым бредом перед лечением показывают самую низкую результативность выполнения тестового задания среди лиц с приступообразным течением Учитывая, что почти у всех них, кроме 1 испытуемого, была констатирована ПравПСМ, можно предположить, что данный тип латерализации стратегии мышления определяет более низкие показатели когнитивного функционирования и у лиц с приступообразным течением шизофрении несмотря на последующую полную обратимость данного нарушения

Результаты изучения влияния терапии каждым из рассматриваемых препаратов на показатели когнитивного функционирования больных с галлюцинаторно-бредовым и парафренным синдромами, с учетом особенностей доминирующей стратегии мышления, представлены в таблицах 3 и 4

Таблица 3

Влияние терапии рисперидоном, кветиапином, оланзапином и галоперидолом на результативность выполнения теста Рейвена при ЛевПСМ и ПравПСМ у больных с

Препарат Этап терапии Доминирующая стратегия мышления Р

ЛевПСМ ПравПСМ

Оценка в баллах Оценка в баллах

Рисперидон до лечения 66,3±2,1# 42,1*(п = 4)

после лечения 95,7±1 ,т Нет наблюдений

Кветиапин до лечения 69,7±2,3# 47,0* (п = 3)

после лечения 85,4±1,6## 77,5* (п = 2)

Оланзапин до лечения 62,1±2,8# 51,3* (п = 3)

после лечения 90,7±1,9## 60,5* (п = 2)

Галоперидол до лечения 68,9±2,9# 51,6* (п = 7)

после лечения 82,8±2,5## 68,0* (п = 3)

Р #-## < 0,01

Примечание к таблице 3: учитывая малочисленность групп, помеченных*, среднее квадратичное отклонение в них не подсчитывалось

Итоги тестирования на заключительном этапе терапии были несколько

ниже у пациентов, получавших галоперидол Лица с ПравПСМ показывают

низкие результаты тестирования, независимо от вида терапии Атипичные

антипсихотики менее эффективны в отношении коррекции когнитивных

нарушений у больных с ПравПСМ, чем у лиц с ЛевПСМ

Таблица 4

Влияние терапии рисперидоном, кветиапином, оланзапином и галоперидолом на результативность выполнения теста Рейвена при ЛевПСМ и ПравПСМ у больных с парафренпым синдромом __

Препарат Этап терапии Доминирующая стратегия мышления Р

ЛевПСМ ПравПСМ

Оценка в баллах Оценка в баллах

Рисперидон до лечения Нет данных п = 0 43,3±1,8

после лечения 71,4* 69,2±1,9#

Кветиапин до лечения 51,0*(п = 1) 38,3±2,0

после лечения 73,6* (п = 5) 68,9±2,3#

Оланзапин до лечения 60* (п = 1) 36,1±1,5

после лечения 68,5* (п = 2) 66,7±1,4#

Галоперидол до лечения Нет данных п = 0 39,5±2,2

после лечения 61,2* (п = 3) 57,1±1,1##

Р #-##<0,01

Примечание к таблице 4: учитывая малочисленность групп, помеченных, среднее квадратичное отклонение в них не подсчитывалось

После лечения атипичными нейролептиками больные демонстрируют более

высокие показатели тестирование, чем после применения галоперидола.

Особенности латерализации доминирующей стратегии мышления не оказывают

здесь значимое влияние на уровень когнитивного функционирования, регистрируемого на завершающем этапе терапии.

Таким образом, можно констатировать наличие связи между особенностями психопатологических проявлений и характером нарушения познавательных функций, а также влияние этих факторов на результативность лечения больных. У больных с непрерывным течением заболевания интенсивность и стабильность ПравПСМ коррелирует с тяжестью идеаторных расстройств

Атипичные антипсихотики ре всегда превосходят по эффективности галоперидол, а при использовании их у больных с приступообразным течением не имеют преимуществ перед ним в плане влияния на когнитивные функции

Исследование показателей межполушарной латерализации БЭА головного мозга при различных психопатологических состояниях.

Числовые показатели коэффициента асимметрии (КА) спектральной мощности (СМ) у больных с приступообразным типом течения заболевания и различными психопатологическими проявлениями приведены в таблице 5.

Таблица 5

Показатели КА СМ исследуемых ритмов у больных с приступообразным течением параноидной шизофрении__

Группа Диапазон Отведения

Fpl F3 сз РЗ Ol F7 ТЗ Т5

Здоровые испытуемые Tema 2.6* 23«* -8 5 -3_2**** 5 5" 2,5** 73 -10,7*

Альфа -0,3' 63" 10,8* -6,7** -2,4" 16,7** -163" -19,7**

Бета 2,6* 9,8** -193*** 4,5**** 2 8* 0,0* -2,0* 0,0"

Синдром острого бреда Tema 1,9* -13 60 13 !•*** 8Д" -11,0" 1зз 6,9*

Альфа 03 -3,5 21,1 18,6 13,6** 3,8 1зз** 15,4"

Бета 103 94* 9,5* 5,5**** -5,9 -1,9* 43* 3,6"

Бредовый с ГипоТА Tema 0,5 -5,5 0,3 11.1 1,1" 1,7 -2,1 73

Альфа 0,5 1,4» 4,0 7,0" -11.9 43 оз" -8,4

Бета 0 6* 1 7" S6 -1 7* -2,3« 7,8 -83 -8 4*

Бредовый с ГиперТА Tema 0,0 1 1 08 -6,1 ** 53" 8,7 -6,8 -4,0*

Альфа -1.6* 3 7** -8,9* -1,6 -7.2 73*« 0,7 -16,9

Бета М.О 1,7** -3 9" 9,6*" 7,5 89 -91 -12,1

Примечание к таблице 5. Достоверность коэффициентов асимметрии *р<0,1, ** - р<0,05, *** -р<0,01,****-р<0,001

У пациентов с синдромом острого бреда в фоновой записи было отмечено отчетливое преобладание активности правого полушария в медленно-волновом диапазоне - в лобных и лобно-височных областях коры больших полушарий (ТЗ, Р7), в диапазоне альфа-ритма - во всех корковых зонах, кроме лобных (ТЗ), бета-

активность отмечалась в лобно-височных, передне-височных и затылочных регионах коры (F7, ТЗ, 01) В подгруппе больных с бредовым синдромом и гипотимным характером аффективных включений активность правого полушария в фоне в диапазоне тета-ритма преобладала в лобных и передне-височных регионах коры (F3, ТЗ), в альфа-диапазоне - в задне-височных и затылочных регионах (Т5, 01), в диапазоне быстрых волн - в височных, теменных и затылочных областях коры больших полушарий (РЗ, ТЗ, Т5, 01) Среди пациентов с бредом и гипертимным характером аффективных включений преобладание активности правого полушария было отмечено в диапазоне тета-ритма в височных и теменных областях коры (РЗ, ТЗ, Т5), в альфа-диапазоне - в передне-лобных, центральных, задне-височных, теменных и затылочных корковых зонах (F1, СЗ, Т5, РЗ, 01), в диапазоне бета-ритма правополушарная активность преобладала в центральных и височных регионах коры больших полушарий (СЗ, ТЗ, Т5)

В таблице 6 представлены числовые показатели КА СМ в фоновой записи ЭЭГ у пациентов с различными психопатологическими синдромами в рамках непрерывного течения болезненного процесса

Таблица 6

Значения КА СМ у здоровых испытуемых и больных непрерывной шизофренией с различными психопатологическими проявлениями в фоновой записи_

Группа Диапазон Отведения

Fpl КЗ СЗ РЗ Ol F7 ТЗ TS

Здоровые испытуемые Tema 2.6 25« -8,5" -3,2" 5,5" 2,5 7,2" -10,7"

Альфа -0,3 6.5» 108* -6,7" -2 4* 16,7* -16,2" -19,7*

Бета 2,6* 9,8*» -19,2"* 4,5 2,8" 0,0* 2,0* 0,0

Галлюцинаторно- параноидныЯ синдром Tema 2,7 -0,3 -13,7" 14,1" 6J2 -8,7 -3,9 0,0

Альфа -0,5 0,4 -107* -2,3" -11,1* 8 1 3,1" 78

Вета M 14,3 -16,3 -14,2м 16,3 4,2 -21Д

Парафренный синдром Tema 6,4 2,3 -3 5 -6 3" 1,4 4,9 -8,6* -2 6**

Альфа 41 -5.5* 6,9 115 64 -4,8* 0,0" 12,1*

Sema 08 3,0" 3,5"* -5,1 -12,1* 0,0* 49 -63

Примечание к таблице 6: Достоверность коэффициентов асимметрии *р<0,1, ** - р<0,05, *** - р<0,01, **** - р<0,001

В подгруппе больных с преобладанием в картине болезни гашпоцинаторно-

бредовых расстройств смещение БЭА в сторону правого полушария было

отмечено в медленно-волновом диапазоне в лобных, лобно-височных, передне-

височных и центральных областях коры (РЗ, ¥7, СЗ, ТЗ), в диапазоне альфа-ритма

- в передне-лобных, центральных, теменных и затылочных корковых зонах (Рр1, СЗ, РЗ, 01), в бета-диапазоне - в центральных, задне-височных, теменных и затылочных регионах коры больших полушарий (СЗ, Т5, РЗ, 01).

В подгруппе больных с парафренным характером бредовых переживаний медленно-волновая активность в правой гемисфере преобладала в центральных, теменных и височных корковых областях (СЗ, РЗ, ТЗ, Т5) В диапазоне альфа-ритма правополушарная латерализация БЭА была отмечена передне-лобных, лобных и лобно-височных областях коры (Рр1, БЗ, VI), в остальных корковых зонах было зарегистрировано отчетливое преобладание активности левого полушария В бета-диапазоне БЭА в правой гемисфере была отмечена в теменных, височных и затылочных регионах коры (РЗ, ТЗ, Т5,01).

Сравнительный анализ фоновой альфа-активности у данных больных дает основание отметить, что по характеру нарушений межполушарной латерализации данные синдромы почти не имеют схожих черт В группе лиц с галлюцинаторно-параноидным синдромом совпадение в знаке КА с контрольной группой отмечено по 6 отведениям (01, РЗ, VI, БЗ, Рр1), а с парафренной симптоматикой - по 2 (СЗ и Рр1) Это позволяет констатировать признаки патогенетической разнородности рассматриваемых психопатологических состояний и более выраженную тяжесть нарушений межполушарной латерализации у лиц с парафренным синдромом

Количественные показатели КА СМ при выполнении когнитивной пробы (счет по Крепелину) пациентами с приступообразной шизофренией представлены в таблице 7

, Таблица 7

Значения КА СМ у здоровых испытуемых и больных приступообразной шизофренией с различными психопатологическими проявлениями при выполнении когнитивной пробы,

Группа Диапазон Отведения

Fpl F3 СЗ РЗ Ol F7 ТЗ Т5

Здоровые испытуемые Tema 4,8* -3 0 -5 0 -7,4 W" 2,7 44 6,9**

Альфа -1 1 15 6* 11,7 -2 I*** -ззд 4 0** -9,6** -28 6*

Бета 31 183' -169 -17,2** 23,3*** -7,7** -125

Синдром острого бреда Tema •2,6» ■44 -65 •3,4 3.3 76 -3,0 .114*

Альфа 28 -1.6 11,8 48 -2 2 4 8** 2 8** -14,6

Еета -91 103« 87 9,8 -131 00 -2 0«* 86

Бредовый синдром с ГипоТА Tema 25 -0,7 4.2 34 -10,0** 12,7 -5 6 -12,5**

Альфа ■оа 0,3' -2,0 4,5"* -13,0 1,1 -16,6 -17 0*

Бета 3,0 35 40 7,7 45 -301*** -67 -4 1

Бредовый синдром с Tema 1,8 10,1 -11,1 7.1 3.2 14 9 -15,3 -200*

ГиперТА Альфа -89 -64 | -8 7 6,7 23,8 2,9 -5,6 -23,9

Бета 08 4 8 | 1,5 9,5 4,9 1Д* 1,3 38

Примечание к таблице 7* Достоверность коэффициентов асимметрии *р<0,1, ** - р<0,05, *** -р<0,01,»***-р<0,001

При выполнении когнитивного задания у пациентов с синдромом острого бреда было отмечено отчетливое преобладание медленно-волновой активности в правой гемисфере во всех областях, кроме лобно-височных и затылочных (Р7, 01). В альфа-диапазоне правополушарная асимметрия регистрировалась в передне-лобных, лобных, задне-височных и затылочных регионах коры (Рр1, БЗ, Т5, 01), в лобно-височных, передне-височных, центральных и теменных корковых зонах преобладала активность левого полушария (Б7, ТЗ, СЗ, РЗ) В диапазоне бета-волн было отмечено отчетливое преобладание левополушарной активности во всех диапазонах, кроме передне-лобных, передне-височных и затылочных (Рр1, ТЗ, 01)

В подгруппе больных с бредом и гипотимным характером аффективных включений в диапазоне медленных волн преобладание активности правого полушария было зарегистрировано только в лобных, височных и затылочных областях коры (БЗ, ТЗ, Т5, 01), в альфа-диапазоне - в передне-лобных, центральных, височных и затылочных корковых зонах (Бр1, СЗ, ТЗ, Т5, 01), в диапазоне бета-ритма — в лобно-височных, височных и затылочных регионах коры (ВТ, ТЗ, Т5,01).

У пациентов с бредом и гипертимным характером аффективных включений в диапазоне тета-волн была отмечена отчетливая левополушарная латерализация по всем корковым зонам, кроме центральных и височных регионов (СЗ, ТЗ, Т5) В альфа-диапазоне, напротив, преобладала правополушарная асимметрия БЭА - КА СМ в сторону левой гемисферы был смешен только в лобно-височных и теменных областях коры (Р7, РЗ) В диапазоне быстрых волн по всем корковым зонах отмечалось отчетливое доминирование левополушарной активности

В таблице 8 представлены количественные показатели КА СМ при выполнении когнитивной пробы (счет по Крепелину) у больных шизофренией с непрерывным типом течения болезненного процесса.

Таблица 8

Значения КА СМ у здоровых испытуемых и больных непрерывной шизофренией с различными психопатологическими проявлениями при выполнении функциональной пробы___

Группа Диапазон Отведения

Fpl F3 СЗ РЗ Ol F7 ТЗ T5

Здоровые испытуемые Tema 4,8« -3,0 -5,0 -74* 1,5* 2,7 -6,4 69"

Альфа -1,1" 15,6« 11.7* -2,1*** -33.2* 4,0**** -9,6** -28,6**

Бета 3,1 18,3* -1,9* -16,9** -17,2* 233" -7,7* -123"

Галлюцинаторно- параноидвый синдром Tema -13,8* 1,5 -14,2 13,9 47 Ii -103 -9,9»*

Альфа -17« -86 -15.5 -2,7" -9,4* 43 -3,7* -5,9

Бета 5,5 5,1 -2,0* -13,9" -2,9 105 49 -15,9"

Парафренный синдром Tema 11.1 •0,8 -6,8 -оз 7,4 73 -73 10**

Альфа -г,о ■6,4 -6.9 21,2 4,4 -5 1 -5,6* 18,8"

Бета ■2Л 2,0* 4,7 00 -41 0 0" -79 0.0

Примечание к таблице 8: Достоверность коэффициентов асимметрии *р<0,1, ** - р<0,05, *** -р<0>01,****-р<0>001

В подгруппе пациентов с преобладанием галлюцинаторно-параноидной симптоматики в клинической картине болезни в диапазоне тета-ритма активность правого полушария преобладала в передне-лобных, центральных, височных и затылочных корковых областях (Рр1, СЗ, ТЗ, Т5,01), в альфа-диапазоне - во всех областях коры, кроме лобно-височных (Р7), в диапазоне бета-ритма - в центральных, теменных, височных и затылочных корковых зонах (СЗ, ТЗ, Т5, РЗ, 01)

В группе пациентов с парафренным характером болезненных переживаний правополушарная асимметрия БЭА по тета-ритму была отмечена в лобных, центральных, височных и теменных областях коры больших полушарий (Ю, СЗ, РЗ, ТЗ, Т5), в альфа-диапазоне — во всех регионах коры, кроме задне-височных, теменных и затылочных (Т5, РЗ, 01), в диапазоне быстрых волн, напротив, преобладала левополушарная латерализация БЭА во всех корковых зонах, кроме передне-лобных, передне-височных и затылочных (Рр1, ТЗ, 01)

Отличительной чертой групп испытуемых с острым бредом, галлюцинаторно-параноидным (с ПравПСМ) и парафренным синдромами является преобладание альфа-активности в доминантной (левой) гемисфере в затылочных (О) и височных (Т) отведениях Так, у больных с острым бредом правополушарная латерализация альфа-активности при фоновой регистрации была констатирована в затылочных, задне-височных, передне-височных

отведениях, у лиц с галлюцинаторно-параноидным и парафренным синдромами и ПравПСМ - также был получен положительный знак КА СМ в затылочных и височных отведениях У пациентов с бредом и гипо- и гипертимным характером аффективных включений, галлюцинаторно-параноидным синдромом с ЛевПСМ в указанных отведениях всегда был констатирован отрицательный знак КА СМ, что указывает на преобладание альфа-активности в этих зонах коры недоминантного (правого) полушария

Исследование влияния сравниваемых вариантов терапии на динамику межполушарной литерализации БЭА головного мозга.

В таблице 9 приведены данные сравнения количества совпадений в знаке КА СМ альфа-ритма после лечения больных с выделенными синдромами во время фоновой регистрации ЭЭГ и при выполнения функциональной пробы

Таблица 9.

Сравнение количества совпадений в знаке КА СМ альфа-ритма больных с различными психопатологическими синдромами при лечении рисперидоном, кветиапином, оланзапином и галоперидолом

Синдромы Сравниваемые варианты терапии

Рисперидон Кветиапин Оланзапин Галоперидол

фон нагрузка фон нагрузка фон нагрузка фон нагрузка

ОБ 4 3 6 б 3 7 7 7

БГипоТА 5 5 5 5 4 4 0 4

БГиперТА 2 4 6 3 6 5 3 4

ГП 2 2 6 5 2 5 5 2

ПФ б 3 8 1 б 6 4 3

Всего совпадени й 19 17 31 20 21 27 19 20

Обобщенная оценка числа совпадений КА СМ, полученных при

регистрации фоновой ЭЭГ и при выполнении больными функциональной пробы показывает, что у пациентов с острым бредом наиболее эффективно восстановление межполушарной латерализации происходило при лечении галоперидолом и, несколько уступая этому препарату в эффективности, кветиапином У лиц с бредом и гипотимным аффектом - при использовании рисперидона и кветиапина, с гипертимными включениями - кветиапина и оланзапина Коррекция межполушарной латерализации БЭА головного мозга у

больных с галлюцинаторно-бредовым синдромом была наиболее полной при терапии кветиапином, а с парафренным синдромом - оланзапином. В суммарной оценке наибольшее число совпадений знака КА СМ с показателями, полученными при обследовании здоровых лиц, отмечались при назначении кветиапина

Следующий этап анализа полученных данных заключался в установлении связи между уровнем результативности выполнения теста Рейвена, определяемого после завершения терапии, и влияния каждого из используемых препаратов на восстановление латердлизации альфа-активности

Наиболее выраженное влияние на латерализацию альфа-ритма у больных с острым бредом было отмечено при лечении галоперидолом Значимое увеличение показателей результативности тестирования, по сравнению с лицами, получавшими другие препараты, здесь отмечено не было Не были получены существенные различия и при лечении пациентов с бредом и аффективными включениями, хотя и были выявлены преимущества в плане влияния на латерализацию БЭА головного мозга на фоне применения рисперидона и кветиапина

У больных с галлюцинаторно-бредовым синдромом при лечении кветиапином можно отметить заметную связь между успешностью коррекции указанным препаратом латерали^ации альфа-активности и результатами тестирования - здесь был получен самый высокий в подгруппе результат (95,4 балла) При этом у всех больных, получавших кветиапин произошло восстановление ЛевПСМ

Анализ данных, полученных при лечении больных с парафренным синдромом не выявил отчетливую между степенью влияния каждого из использованных препаратов на латерализацию альфа-ритма и результативность выполнения теста Рейвена

В группе больных с галлюцинаторно-параноидным синдромом высокие или низкие итоги решения теста Рейвена сопровождались большей или меньшей степенью влияния препарата на восстановление латерализации альфа-активности, регистрируемой при выполнении больными функциональной пробы Это

подчеркивает связь результатов нейропсихологаческого обследования и регистрации БЭА головного мозга

Полученные нами данные свидетельствуют о патогенетической неоднородности бредовых синдромов, так как при приступообразном типе" течения заболевания нарушения межполушарной латерализации носят обратимый характер (у больных с острым бредом), а у лиц с непрерывным течением -преимущественно стабильный Это дает основание рассматривать особенности нарушения межполушарной латерализации у больных шизофренией как значимый критерий оценки характера психопатологических проявлений, их тяжести и прогноза эффективности терапии

Выводы

1 Изучение нейропсихологических и электроэнцефалографических особенностей нарушения межполушарной латерализации у больных параноидной шизофренией способствует более надежному определению типа течения процесса и ведущего психопатологического синдрома.

2 Особенности нарушения межполушарной латерализации, выявленные с помощью нейропсихологических методов и по данным регистрации ЭЭГ обнаруживают выраженную зависимость от характера психопатологических проявлений. Для больных с острым бредом и парафренным синдромом в период обострения заболевания типичным' является доминирование «правополушарной» стратегии мышления и усиление альфа-активности в левой гемисфере У лиц с бредом и аффективными включениями, как правило, сохраняется «левополушарная» стратегия мышления и отсутствуют выраженные признаки усиления альфа-активности в левом полушарии

3. Редукция психотических переживаний у пациентов с острым бредом всегда сопровождается восстановлением «левополушарной» стратегии мышления и снижением интенсивности альфа-активности в левой гемисфере Редукция психопатологических проявлений у больных с непрерывным течением не всегда сопровождается восстановлением нормальной латерализации альфа-активности и

доминирующей стратегии мышления Для лиц с парафренным бредом наиболее характерным является малая обратимость «правополушарной» стратегии мышления и левосторонней асимметрии альфа-активности

4 Особенности нарушения межполушарной латерализации коррелируют с результативностью выполнения теста Рейвена на начальном и заключительном этапах терапии. Больные с доминированием «правополушарной» стратегии мышления и усилением альфа-активности в левой гемисфере демонстрируют более низкие итоги тестирования, по сравнению с пациентами, у которых указанные нейропсихологические характеристики и параметры регистрации ЭЭГ определяют относительную сохранность функции доминантного полушария

5 Полученные данные являются основанием для разработки дифференцированных показаний применения различных антипсихотиков с учетом выявленных преимуществ их влияния на показатели нарушения межполушарной латерализации Для больных с острым бредом показано применение галоперидола, для купирования бредовых переживаний с гипотимными включениями - рисперидона или кветиапина, гипертимными -кветиапина или оланзапина Кветиапин показан пациентам с галлюцинаторно-бредовым синдромом, а оланзапин - с парафренным

Практические рекомендации

1. Определение доминирующей стратегии мышления с помощью теста на «Исключение третьего лишнего предмета» у больных с обострением приступообразной параноидной шизофрении позволит более успешно проводить дифференциальную диагностику между синдромами острого бреда и бредовыми переживаниями с аффективными включениями

2 Больным с острым бредом показано назначение терапии галоперидолом или кветиапином, пациентам с гипотимными включениями в структуре бредовых переживаний - рисперидон или кветиапин, с гипертимными включениями -кветиапин или оланзапин.

3 У больных с непрерывным течением параноидной шизофренией характер нарушения межполушарной латерализадии свидетельствует об относительно неблагоприятном прогнозе течения и терапии психопатологического состояния. Наличие ПравПСМ указывает на целесообразность назначения кветиапина пациентам с галлюцинаторно-бредовым синдромом, оланзапина - с парафренным синдромом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Материалы диссертации нашли отражение в имеющихся публикациях1

1. Филиппова НВ., Омороков БМ, Раснюк В А Динамика показателей когнитивных расстройств в процессе психофармакотерапии больных шизофренией. // Журнал «Успехи современного естествознания». - №5. — 2003 -С. 93

2 Филиппова Н В, Вильянов В Б Особенности латерализации межполушарной дисфункции у больных шизофренией с аффективными и дефицитарными проявлениями // Материалы 2 всероссийской конференции «Актуальные вопросы функциональной межполушарной асимметрии». - Москва -

2003 г - С 65-66

3. Филиппова Н В, Вильянов В Б Тендерный фактор и особенности когнитивных нарушений у больных приступообразной и непрерывной шизофренией // Альманах «Саратовский научно-медицинский вестник», №2(5). -

2004 г.-С. 115-118.

4 Филиппова Н В., Вильянов В Б Влияние психофармакотерапии на динамику показателей когнитивных функций и характер межполушарной латерализации у больных шизофренией с приступообразным и непрерывным типом течения // Материалы 2 научно-практической конференции психиатров и наркологов южного федерального округа с международным и всероссийским участием. - Ростов-на-Дону - 2006. - С 423-425.

5 Филиппова Н В , Вильянов В Б Электрофизиологические особенности межполушарной латерализации у больных параноидной шизофренией с острыми

и хроническими психотическими состояниями // Материалы Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» —Москва — 2006. —С.416

6 Филиппова Н.В, Вильянов В Б Влияние психофармакотерапии на динамику показателей межполушарной латерализации у больных с приступообразной и непрерывной шизофренией. // Материалы Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» -Москва -2006 -С34-35.

7. Филиппова Н В , Вильянов В Б Прогностическое значение восстановления когнитивных функций у больных шизофренией как фактора реабилитации и социальной адаптации // Сборник II национального Конгресса по социальной и клинической психиатрии «Психическое здоровье населения в период социальных преобразований (эпидемиологические, клинические, профилактические и организационные аспекты)» - Москва - 2006 - С 54-55

8. Филиппова Н.В., Вильянов В.Б. Динамика показателей нейрокогнитивного дефицита в процессе психофармакотерапии больных параноидной шизофренией с различными психопатологическими проявлениями. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. — Томск. -№4. - 2006. — С.73-78.

9 Filippova N, Vilyanov V. The influence of psychophaimacotherapy of cognitive abilities dynamic and character of interhemisphenc lateralization that patients which continuous and paroxysmal schizophrenia have // «Европейский журнал национальной истории»; «European Journal of natural history» - №5 — 2006. - P 89

10 Филиппова Н В , Вильянов В Б Динамика электроэнцефалографических показателей когнитивной патологии у больных шизофренией с приступообразным и непрерывным типом течения заболевания под влиянием психофармакотерапии. II Материалы научно-практической конференции «Избранные вопросы неврологии, нейрохирургии и психиатрии» - Саратов -2007 -С 137-139

11 Филиппова Н.В., Вильянов В Б Динамика электроэнцефалографических коррелятов когнитивной патологии у больных шизофренией с приступообразным

и непрерывным течения заболевания под влиянием психофармакотерапии // Материалы областной научно-практической конференции психиатров, наркологов и психотерапевтов. - Саратов - 2007. - С 158-160

12. Филиппова НВ ЭЭГ-корреляты когнитивной патологии у больных шизофренией с приступообразным и непрерывным типом течения заболевания // Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Саратов - 2007. - С 44-45

13. Филиппова НВ. Электрофизиологические особенности когнитивных нарушений и межполушарной латерализации у больных параноидной шизофренией с острыми и хроническими психотическими состояниями // Материалы юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире». - Санкт-Петербург. - 2007 -С.125-126

Заказ №457. Объем 1 п л Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru