Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-семантическое исследование сеностопатий

На правах рукописи

ДАВТЯН Елена Николаевна

КЛИНИКО-СЕМАНТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕНЕСТОПАТИЙ

Специальность 14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицииских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена на кафедре психиатрии с курсом детской психиатрии ФУВ Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Б.Е. МИКИРТУМОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор H.H. ПЕТРОВА доктор медицинских наук Л.П. КОЦЮБИНСКИЙ

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия

Защита состоится 19 июня 2002 года в 13.15 на заседании диссертационного совета Д.208.090.06 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан 17 мая 2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

М.Д.ДИДУР

0Б1ЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. С начала XX века проблемы психофизических корреляций активно разрабатывались психиатрией, психологией, нейрофизиологией и анатомией сенсорных систем (Head Н., 1908; Сеченов И.М., 1935; Лурия P.A., 1944; Woodworth R.S., 1947; Gibson J.J., 1956 и др.). Несмотря на накопленный к настоящему моменту обширный экспериментальный, теоретический и клинический материал, единой общепринятой концепции о механизмах телесного восприятия и проприоцептивной чувствительности нет. Подход к проблеме сенестопатий -клинической разновидности патологических телесных сенсаций (сенсопатий, в понимании A.A. Меграбяна (1984), как большой группы патологии сенсорно-перцептивной сферы), имеет несколько аспектов, каждый из которых нуждается в обозначении.

1. Модель. Ввиду отсутствия единой общепринятой концепции, изучение феноменов внутренней чувствительности требует от исследователя четкого определения позиции, в рамках которой будет проводиться исследование (Ясперс К., 1991; Остроглазов В.Г., 1975; Ануфриев А.К., 1979; Смулевич А.Б. и соавт., 1992). К настоящему времени в психиатрии существует несколько концептуальных моделей генеза сенестопатий - центральная (поражение головного мозга, в частности диэнцефальной области), периферическая (поражение «интероцептивного анализатора») и многоуровневая (концепция протопатической чувствительности).

2. Проблема восприятия. Современный подход к изучению любого когнитивного опыта (в том числе и телесного) требует отказа от представления о наличии непосредственных, простых сенсорных феноменов (Osgood С.Е., 1953; Леонтьев А.Н, 1975; Вертоградова О.П., 1976). Телесный опыт индивида возникает для нег о только в матрице категориальных илтрацелтивных значений. Любое именование ощущения, подбор слова будет являться по существу актом отнесения его к определенной категории этой матрицы, в которой личный опыт чувствования, эмоционального переживания, интеллектуальной переработки ощущения как целостного акта восприятия неразрывно связан с социо-языковым обозначением ощущений, как культурной традицией данной языковой среды (Bruner 3.S., 1957).

3. Методология. Исследование феноменов телесного опыта связано с решением довольно сложных методологических проблем. Область внутренней телесности имеет весьма специфический характер, где нет противопоставления субъекта объекту и, как следствие, нет возможности достаточной объективизации чувственного опыта. Соответственно, невозможно четко отграничить телесную чувствительность из общего континуума восприятия и

представить в сознании как объект внешнего мира (Зейгарник Б.В., 1976; Тхостов А.Ш., 1993). Феномены внутреннего мира недоступны непосредственному наблюдению исследователя, поэтому многие эмпирические исследования схемы тела, телесного самовосприятия имеют серьезные методологические недостатки (Röhricht F, Priebe S, 1997). Изучение телесного восприятия требует разработки адекватного диагностического инструмента для возможно более точной объективизации данных, последующего сравнения и анализа полученных результатов.

4. Точная дефиниция. Введение в клиническую практику международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) связано отчасти с проблемой единого «психопатологического языка». В свете этого «жестко детерминированная дефиниция каждого психопатологического феномена становится необходимым условием для исследовательской работы» (Смулевич А.Б. и соавт., 1992). Однако, даже выделение отдельных рубрик, таких как соматоформные и соматизированные, хронические соматоформные болевые и конверсионные расстройства, не добавило ясности в понимание феноменов телесной чувствительности. А исключение термина «сенестопатия» из словаря современных международных классификаций не устранило саму проблему сенестопатий.

В свете вышесказанного попытка заново осмыслить накопленный к настоящему времени теоретический и клинический материал, касающийся феноменов внутренней чувствительности, в частности, сенестопатий, представляется особенно актуальной.

Последние десятилетия перспективным направлением в исследовании психопатологических феноменов стало изучение особенностей речевого поведения больных, рассматриваемых с позиций патопсихологии, нейропсихологии, нейролингвистики и психолингвистики (Роговин М.С., 1973; Рубинштейн С.Я., 1974; Лурия А.Р., 1975; Вассерман Л.И., 1978; Черниговская Т.В., Деглин В.Л., 1984; Петренко В.Ф., 1988). Концепция патоидиолекта (Микиртумов Б.Е., 1993) легла в основу нового направления изучения речевого поведения больных - клинической семантики. В рамках данного подхода высказывания больных рассматриваются как проявления специфического патологического варианта индивидуальной речи при протопатическом уровне реагирования. В свою очередь, применение методов семантического анализа при психических нарушениях помогает разрешить сложную методологическую проблему объективации субъективного опыта. Эффективность нового направления была продемонстрирована в ряде ранее проведенных работ по исследованию персекуторного бреда, деперсонализации, депрессивных идей и бреда инсценировки (Микиртумов Б.Е., 1993, 1994, 2000; Макаров И.В., 1996; Глухарева А.Н., 2000; Ильичев А.Б., 2001).

Цель исследования заключалась в изучении общих закономерностей речевого поведения больных с сенестопатиями________________ ____ - ___________

Задачи исследования.

1. Выявление основных лексико-семантических параметров, характеризующих описания сенестопатических переживаний.

2. Выделение первичного семантического компонента высказываний.

3. Анализ субъективных механизмов симптомообразования при сенесто-патиях.

4. Анализ особенностей описания сенестопатий в зависимости от нозологической принадлежности и локализации патологических ощущений.

5. Анализ сопутствующих сенестопатиям патологических телесных феноменов, выявление особенностей описания сенестопатий в структуре сложных сенсопатических синдромов.

Научная новизна исследования. В работе представлен новый подход к изучению сенестопатий. Впервые исследовано речевое поведение больных с сенестопатиями методами анализа языка на лексико-семантическом уровне (метод лексико-семантических групп и метод компонентного анализа). Изучены основные лексико-семантические особенности речевого поведения при сенестопатиях, установлено их первичное смысловое значение и выявлены субъективные (речевые) факторы семантогенеза при сенестопатиях. Изучено влияние различных клинических факторов на особенности речевой организации при сенестопатиях, в зависимости от нозологии, локализации патологических ощущений и включения их в структуру сложных сенсопатических синдромов.

Практическая значимость результатов работы.

Результаты исследования имеют значение для улучшения диагностики сенестопатий, в частности, для лучшего отграничения их из круга патологических феноменов сенестетически-коэнестопатического ряда. Выделенные лексико-семантические группы являются специфическими образованиями для речи больных. В работе показаны различия в описании патологических ощущений при соматических заболеваниях и при сенестопатиях. Выявлены корреляции между использованием слов из различных лексико-семантических групп, локализацией сенестопатий и нозологическими формами заболеваний.

Особенности употребления понятий, принадлежащих выделенным нами двум тематическим рядам (гиперпатическому и гипопатическому) являются относительно специфическими для отдельных нозологических групп и сложных сенсопатических синдромов, что позволяет проводить диагностику, основываясь на дополнительных (лингвистических) характеристиках. Сравнительная структура речевых актов, часто выражающаяся в метафорической форме, может рассматриваться в качестве семиологического

признака сенестопатий. В работе представлен словарь лексики больных с сенестопатиями, данные которого могут использоваться в практической деятельности врачей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Речевое поведение при сенестопатиях характеризуется относительно специфической семантической организацией. • • •

2. Элементарной составляющей смысловой структуры высказываний при сенестопатиях является категория «реальности», которая определяет структуру лексики, формируя семь лексико-семантических групп: тяжесть, жжение, давление, объем, плотность, форма, движение.

3. Лексико-семантические группы образуют два тематических ряда -гиперпатический и гипопатический, отличающиеся по степени выраженности протопатического компонента патологических сенсаций.

4. Употребление лексики как гиперпатического, так и гипопатического тематических рядов является относительно специфичным признаком для описания сенестопатий, в отличие от соматических болей, описываемых преимущественно лексикой гиперпатического ряда. Употребление слов только гипопатического тематического ряда при описании сенестопатий является характерной особенностью больных шизофренией.

5. На основании критерия «реальности» сенестопатии сближаются с висцеральными галлюцинациями, соматопсихической деперсонализацией и сенестопатическими автоматизмами, образуя единый спектр постепенного перехода сенестопатий в сложные сенсопатические синдромы.

Апробация результатов работы. Материалы работы были доложены на дискуссионной российско-французской встрече психиатров в Санкт-Петербурге 13 июня 2000 года и на заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии СПбГПМА 28 февраля 2002 года. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ. Их список приведен в конце автореферата.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав с результатами исследования и краткими резюме, заключения с обсуждением результатов работы, выводов, списка литературы и приложения. Объем диссертации составляет 169 страниц компьютерного текста (158 страниц главной части и 11 страниц приложения). Работа иллюстрирована 8 таблицами, 16 диаграммами и 5 рисунками. Список литературы включает 198 источников (128 на русском, 70 на иностранных языках).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика больных. Основную группу обследованных составили 105 больных, в клинической картине заболевания которых были зарегистрированы сенестопатии.

В контрольную группу вошли 64 человека с соматическими заболеваниями, сопровождавшимися - болезненными телесными ощущениями (пациенты кардиологического, хирургического, неврологического и нейрохирургического отделений). Признаков психических расстройств, обращений к психиатру в анамнезе у этих пациентов не было.

В основную группу вошли больные с патологическими телесными ощущениями, соответствовавшими следующим критериям:

1. Ощущения возникают без какой-либо реальной физической основы -описание, локализация и другие характеристики ощущений не укладываются в клиническую картину известных соматических заболеваний; физикальные обследования не выявляют у больного физических повреждений, соответствующих тяжести его состояния.

2. Ощущения сопровождаются специфической акцентуацией самосознания на процессах соматической сферы, что клинически проявляется стойким доминированием в сознании необычных, странных, чужеродных, крайне мучительных, с трудом описываемых ощущений необычной локализации, с несвойственной обычным телесным сенсациям чувственной насыщенностью и интенсивностью.

В соответствии с первым критерием вне рамок основной группы оказались больные как с соматическими, так и с соматопсихическими расстройствами.

Для исключения из материала исследования больных, патологические телесные ощущения которых соотносились с рубрикой соматоформных и конверсионных расстройств (рубрики Р44 и Р45, МКБ-10), не учитывались все случаи, где в анамнезе отмечались реактивные влияния на начало психических нарушений, и все больные, у которых выявлялась «некоторая степень истерического поведения» (МКБ-10). Для минимизации ошибки в первую очередь отбирались больные с психотическим уровнем нарушений.

Предварительный анализ отобранного материала исследования показал, что патологические телесные ощущения, удовлетворявшие критериям диагностики сенестопатий, представляли собой довольно неоднородную группу расстройств. В подходе к оценке клинического материала мы действовали в согласии с рядом авторов, рассматривающих патологические телесные феномены («симптоматику сенестетически-коэнестопатического ряда»; Дубницкая Э.Б., 1992), как этапы формирования все более глубоких нарушений соматопсихического «Я», как единый спектр постепенного перехода от слабодифференцированного отчуждения телесных ощущений до оформленных психопатологических синдромов, вплоть до формирования висцеральных галлюцинаций и сенсорных автоматизмов (Аствацатуров М.И., 1939;

Остроглазов В.Г., 1975; Вертоградова О.П., 1976; Снежневский А.В., 1983; Меграбян А.А., 1984).

Основную группу составили 105 больных (47 мужчин и 58 женщин). Средний возраст 43,1 (±1,36), средняя длительность заболевания - 10,1 (±0,87). Больные основной группы были разделены на три подгруппы. Диагностика заболеваний проводилась в соответствии с критериями МКБ-10 (ВОЗ, Женева, 1992 год).

1) Шизофренический спектр. В подгруппу вошли больные, страдающие различными формами шизофрении, шизоаффективным и шизотипическим расстройством (рубрики F20 - F25). Эти заболевания были объединены вместе на основании представлений о едином генетическом спектре шизофрении (Baron M., Rich N., 1987; Коцюбинский А.П., 1999). Подгруппу составили 58 человек (30 мужчин и 28 женщин): F20 - 49 больных, F21 - 7 больных, F22 - 1 больной, F25 - 1 больной.

2) Органические психические расстройства. Эта подгруппа включала пациентов со всеми формами психических расстройств, расстройств личности и поведения вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, либо вследствие физической болезни (рубрики F00-FÛ9). Подгруппу составили 32 человека (13 мужчин и 19 женщин): FOI - 1 больной, F02 - 1 больной, F06 - 24 больных, F07 - 6 больных.

3) Аффективные расстройства. Эта подгруппа включила больных с аффективными расстройствами, соответствующими рубрикам F30 - F39. Подгруппу составили 15 человек (4 мужчин и 11 женщин): F32 - 4 больных, F33 - 2 больных, F34 - 4 больных, F38 - 5 больных.

Разделяя больных на подгруппы по нозологической принадлежности, мы не учитывали ведущий синдром, определявший клиническую картину обострения в момент обследования, поскольку это не входило в задачи нашей работы. У подавляющего большинства больных сенестопатии встречались в структуре (сочетании) депрессивного или ипохондрического синдромов. У подгруппы больных с аффективными расстройствами снижение настроения разной степени выраженности встречалось в 100% случаев. У больных шизофренического спектра и больных с органическим поражением головного мозга сенестопатии встречались в структуре как депрессивного, так и бредового синдромов, а также часто сосуществовали с деперсонализационными расстройствами.

Сенестопатии являлись ведущим симптомом и послужили непосредственной причиной обращения к врачу у 48 из 105 обследованных (45,7%). Из них сенестопатии являлись ведущей жалобой у 60% больных с аффективными расстройствами (9 человек) и у 50% больных с органическим поражением головного мозга (16 человек). Больные шизофренического спектра

предъявляли жалобы на сенесгопатии как на основную причину страдания реже - только в 39,7% случаев (23 человека). ------------------------- ---------------

По анамнестическим данным длительность существования сенестопатий в клинической картине заболевания составляла в среднем 7,8 (±0,80) лет (от нескольких недель до 25 лет, в одном случае - 41 год). При анамнестическом исследовании учитывалось первое упоминание о жалобах на патологические телесные ощущения в медсведениях о предыдущих госпитализациях, либо непосредственное указание на время первого появления сенестопатий самим пациентом. При этом часть патологических телесных ощущений, возникнув в начале заболевания, сохранялась на всем его протяжении до момента обследования; часть имела ремиттирующий характер с периодами полного исчезновения в состоянии ремиссии и появлением при обострении заболевания; часть сенестопатий присоединялась к клинической картине через много лет после дебюта психического заболевания. Средняя продолжительность сенестопатий, существовавших к моменту обследования и явившихся непосредственным объектом исследования, составила 2,0 (±0,32) года.

Среди больных с сенестопатиями разных нозологических групп не было найдено достоверных статистических различий по соотношению мужчин и женщин, длительности заболевания, длительности существования сенестопатий в клинической картине заболевания, длительности существования исследуемых сенестопатий. Отличался возрастной состав. Специальные сравнения показали, что возраст испытуемых не влияет на семантические характеристики описания сенестопатий.

В контрольную группу вошли 64 человека (25 мужчин и 39 женщин) с различными соматическими заболеваниями. Средний возраст обследованных больных составил 55,9 (±1,84) лет. При сравнении пациентов контрольной группы с больными основной группы достоверных различий по соотношению мужчин и женщин выявлено не было. Однако пациенты с соматическими заболеваниями оказались значительно старше (р<0,001).

При сравнении семантических характеристик высказываний в «младшей» (30 человек в возрасте моложе 60 лет) и «старшей» (34 человека в возрасте старше 60 лет) группах удалось показать, что возраст больных контрольной группы не влияет на исследуемые особенности описания болезненных ощущений.

Методы исследования.

Для анализа речевых структур был использован комплексный клинико-семантический подход, состоявший из двух этапов.

На клиническом этапе с согласия больного производилась подробная запись высказываний, описывающих сенестопатические переживания, на аудиокассеты при помощи диктофона. В дальнейшем записи расшифровывались

и вводились в персональный компьютер. Из общей записи беседы вычленялись описания отдельных сенестопатических ощущений со всеми возможными характеристиками (качество ощущения, размеры, форма, подвижность, локализация и т.д.).

Всего было собрано и проанализировано 241 описание сенестопатий и 72 описания патологических ощущений у пациентов контрольной группы.

При анализе локализации патологических ощущений регистрировались только три возможных варианта: в голове, в туловище или в конечностях. Фиксировалась также глубина переживаемого ощущения: выделялись ощущения, располагающиеся на поверхностности тела - кожно-подкожные, в мышцах и костях - костно-мышечные и сенестопатии, ощущаемые во внутренних органах - висцеральные.

При тщательной расшифровке самоописаний обращало на себя внимание присутствие, наряду с типичными сенестопатиями и другими вполне сформировавшимися психопатологическими телесными синдромами, множества слабодифференцированных, клинически неоформленных феноменов, имевших лишь неотчетливую тенденцию к формированию ряда отличных от сенестопатий, хотя и родственных им симптомокомплексов. К таким феноменам нами были отнесены ощущения, обнаруживающие сходство с соматопсихической деперсонализацией, с висцеральными галлюцинациями и с сенсорными автоматизмами. Эти описания не соответствовали диагностическим критериям классификации психических болезней (МКБ-10) и не могли быть квалифицированы как оформленные психопатологические синдромы. Тем не менее, эти ощущения существовали, регистрировались нами и в дальнейшем так же подвергались клиническому анализу. Клинически завершенные, вполне сформированные синдромы, имеющие отношение к нарушению телесного восприятия (соматопсихическая деперсонализация, психические автоматизмы и висцеральные галлюцинации) также учитывались и оказались включены в дальнейший анализ клинического материала.

На семантическом этапе обработка высказываний производилась при помощи методов компонентного анализа и лексико-семантических групп.

При пршопатическом сдвиге из-за нарушения витальных функций происходит перенос первичных компонентов смысловых значений и актуализируются потенциальные смыслы (семы). Как следствие, в речи больных начинает доминировать дополнительный смысл, лексика становится специфичной для переживаемого патологического состояния - т.е. формируется патоидиолект (Микиртумов Б.Е., 1994,2000).

Первоначально из высказываний выделялись отдельные слова, характеризующие основные признаки сенестопатии. Для каждого слова выделялись основные компоненты значения. Смысловые составляющие

уточнялись при помощи материалов словарей. Выделенные слова объединялись

в лексико-семантические группы (или "тематические ряды), т.е/" ряды слов,--------

близко совпадающих по смысловому содержанию, принадлежащих одному семантическому полю. В нашей работе мы, в согласии с рядом авторов (Медникова Э.М., 1969; Кузнецова Э.В., 1989), рассматриваем термины лексико-семантическая группа и тематический ряд как синонимы.

Объединение слов в лексико-семантическую группу (Л С Г) происходило вокруг интегрального семантического компонента, слова-доминанты, обладающего наиболее важным смысловым признаком, характерным для всей группы в целом, - общего семантического признака, ОСП. (Медникова Э.М., 1969).

Выделение ОСП производилось на основе семантико-логического принципа идентификации, т.е. на основе подбора слова-идентификатора, выражающего основную смысловую категорию ряда в наиболее общей абстрактной форме. Семантико-логический принцип является интуитивным по своей сути, но опирается на коллективную смысловую интуицию носителей данного языка, собранную в словарях.

Дифференцирующая функция компонентного анализа позволила выделить семь лексико-семантических групп (ЛСГ), используемых больными для характеристики сенестопатий.

На следующем этапе использовалась объединяющая функция компонентного анализа, которая позволила за основными объединениями слов (ЛСГ) «увидеть» первичный специфический смысл высказываний больного и выделить два тематических ряда - гиперпатический и гипопатический.

Полученные при помощи клинико-семантического анализа результаты подверглись формализации и статистической обработке с использованием СУБД FoxPro, электронных таблиц Excel и пакета математического анализа «Статистика».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

АНАЛИЗ ЛЕКСИКО-СЕМАНТИЧЕСКИХ ГРУПП

Выделено 7 ЛСГ: тяжесть, жжение, давление, овьем, плотность, форма, движение. Каждое высказывание, как правило, включало в себя понятия из двух-трех ЛСГ.

ЛСГ тяжесть (встречается в 23% высказываний). Описания сенестопатий со значением муки, сильного физического страдания, сопровождающего первичное переживание боли (патологические телесные ощущения, традиционно называемые сенесталгиями). ОСП - понятие «тягости» («бремени»), родственное по смыслу словам «гибель», «вред».

ЛСГ жжение (24,5%). Сенестопатии со значением «теплоты» (жара, огня, льда, холода). ОСП - «теплота».

ЛСГ давление (56,8%). Сенестопатии получали значение давления, укола, зуда, перебирания, свербения, першения, щекотания, царапанья, сжимания, растяжения, спазма, раздражения кожи путем касания, надавливания. В эту же группу вошли ощущения, связанные с потерей чувствительности к давлению - онемением. ОСП - понятие «тяжесть».

ЛСГ давление делится на четыре смысловые подгруппы: собственно «давление», «укол», «растяжение», «касание».

ЛСГ объем (8,3%). Высказывания, содержащие указание на изменение размера по трем измерениям (длина, ширина, высота) путем распирания, набухания, надувания, ссушения, уменьшения и т.д. ОСП - «протяженность», предметное свойство, имеющее пространственное значение (обладание протяжением).

ЛСГ плотность (16,6%). Метафорические описания сенестопатий, где основной смысловой акцент делался на физическом состоянии вещества (газообразное, жидкое, твердое). ОСП - «плоть».

ЛСГ форма (29,5%). Лексические единицы имели значение внешнего вида, облика, очертания (метафорические описания, в которых ощущениям либо придавалась форма, либо они сравнивались с предметом). ОСП - «черта».

ЛСГ движение (29,5%). Высказывания указывали на перемещение, линию движения сенестопатий. ОСП - «перемещение».

В таблице № 1 показано распределение понятий из каждой ЛСГ в высказываниях основной и контрольной групп.

Таблица №1.

Распределение ЛСГ в основной и контрольной группах. _

Тяжесть Жжение Давление Объем Плотность Форма Движение Всего выск.

Контрольная группа 56 11 36 1 6 12 7 72

Основная группа 56 59 137 20 40 71 71 241

Подгруппа шизофрении 28 28 75 14 24 42 43 142

Подгруппа органических р-в 21 16 42 5 11 19 17 67

Подгруппа аффективных р-в 7 15 20 1 5 10 11 32

В основной группе в речевых высказываниях при описании патологических телесных ощущений были отмечены все 7 ЛСГ. В контрольной группе патологические ощущения преимущественно описывались при помощи

слов ЛСГ тяжесть (в 77,8% случаев против 23% в основной группе) и давление (в 50% случаев при 56,8% в основной группе), редко использовались слова из ЛСГ жжение и практически не использовались слова, принадлежащие ЛСГ объем, плотность, форма и движение.

Большинство исследованных сенестопатий локализовалось преимущественно в туловище, несколько реже - в голове и, значительно реже -в конечностях. Исключение составили сенестопатии, описываемые через ЛСГ объем (преобладавшие в области головы) и жжение (редко встречавшиеся в конечностях и особенно в голове).

По глубине локализации сенестопатии, описываемые при помощи ЛСГ жжение, чаще регистрировались в кожно-подкожной области (особенно в группе эндогенных больных); давления - в кожно-подкожной и костно-мышечной областях (особенно у больных шизофренией и органическими расстройствами); объема - в костно-мышечной и висцеральной областях (независимо от нозологии). Среди «движущихся» сенестопатий оказался выражен приоритет костно-мышечных сенсаций над висцеральными (особенно у больных шизофренией и органическими расстройствами).

В подгруппе шизофрении сенестопатии располагались преимущественно в туловище и голове; в подгруппе аффективных расстройств - преимущественно в туловище; в подгруппе органических расстройств существенных различий в локализации выявлено не было.

Больные с аффективными расстройствами отличались высоким удельным весом использования при описании сенестопатий слов, принадлежащих ЛСГ жжение (почти в половине высказываний - 46,9%), причем чаще всего указывали на их локализацию в туловище и в кожно-подкожной области. Эта категория больных, помимо нехарактерной для пих локализации сенестопатий в голове, существенно отличалась от больных шизофренией и органическими расстройства.™ также и способом описания краниальных сенестопатий: практически во всех зарегистрированных случаях они описывались с опорой на слова, принадлежащие только двум ЛСГ - тяжесть и давление.

Выделена простейшая смысловая составляющая высказываний при сенестопатиях, первичный компонент смысла - категория «реальность».

Слова, описывающие телесные ощущения и эмоциональные состояния имеют родственную этимологию. Помимо слов, принадлежащих ЛСГ тяжесть, имеющих очевидное семантическое родство со словами, описывающими эмоциональное состояние (боль физическая и боль душевная), показана аналогичная, хотя и менее очевидная, взаимосвязь между парами слов, описывающих ощущения и эмоции, принадлежащих ЛСГ жжение (например: печь - печаль, гореть - горе, греть - 1рех) и давление (например: стеснять -тоска, грызть - грусть, колоть - сожалеть).

АНАЛИЗ ТЕМАТИЧЕСКИХ РЯДОВ, ОТРАЖАЮЩИХ СТЕПЕНЬ

ВЫРАЖЕННОСТИ ПРОТОПАТИЧЕСКОГО КОМПОНЕНТА

В зависимости от степени выраженности протопатического компонента патологических телесных ощущений выделены два тематических ряда: гиперпатический (ЛСГ тяжесть, жжение, давление) и гипопатический (ЛСГ объем, плотность, форма, движение).

Испытуемые как основной, так и контрольной группы для описания патологических ощущений использовали слова гиперпатического тематического ряда достоверно чаще, чем слова гипопатического ряда (р<0,001 во всех группах испытуемых). Больные основной группы описывали сенестопатии при помощи гипопатического тематического ряда достоверно чаще (слова гипопатического ряда зарегистрированы в 55% высказываний), чем больные контрольной группы (35%; р<0,01).

Подгруппа шизофрении отличалась от остальных подгрупп больных относительно меньшей частотой использования при описании сенестопатий слов гиперпатического тематического ряда (р<0,01 во всех случаях межгруппового сравнения). Употребление слов только гипопатического ряда при описании сенестопатий - характерный признак этой группы больных.

Сенестопатии, описываемые при помощи гиперпатического тематического ряда, в подгруппах больных шизофренией и органическими расстройствами отмечались преимущественно в области головы и туловища, а в подгруппе с аффективной патологией - в области туловища. У больных шизофренией и аффективных больных гиперпатические сенестопатии во внутренних органах встречались чаще (34% и 26% высказываний соответственно), чем у больных с органическими расстройствами (13%; р<0,05 в обоих случаях). Больные шизофренией (38% высказываний) и органическими расстройствами (47%) описывали гиперпатические сенестопатии в костно-мышечной области чаще, чем аффективные больные (19%; р<0,05 и р<0,01 соответственно).

Краниальные сенестопатии, описываемые при помощи гипопатического тематического ряда, чаще отмечались в подгруппах больных шизофренией (47% высказываний) и органическими расстройствами (45%). В туловище и во внутренних органах аффективные больные (68%; 40% высказываний соответственно) и больные шизофренией (49%; 29%), гипопатические сенестопатии отмечали чаще, чем больные с органическими расстройствами (32%; 10%; р<0,05 при сравнении с локализацией во внутренних органах у аффективных больных; р<0,01 в остальных случаях). В костно-мышечной области больные шизофренией (47%; р<0,01) и органическими расстройствами (49%; р<0,01) отмечали гипопатические сенестопатии чаще, чем аффективные больные (15%).

КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕНЕСТОПАТИЙ В СТРУКТУРЕ СЛОЖНЫХ СЕНСОПАТИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ

Полученные вербальные характеристики сенестопатий соотносились с клинической картиной заболевания, в которой учитывались только проявления сенсопатического круга: соматопсихической деперсонализацией, сенсорными автоматизмами и висцеральными галлюцинациями. Кроме того, учитывался фактор полноты клинической сформированное™ указанных расстройств. В соответствии с этим, отдельно анализировались сенестопатии, выявленные как моносимптом патологической телесной чувствительности - изолированные сенестопатии, и сенестопатии, оказавшиеся включенными в сложные сенсопатические синдромы - промежуточные формы сенестопатий.

Промежуточные формы сенестопатий встречались чаще (132 высказывания), чем изолированные сенестопатии (109 высказываний; %2~-4,4', р<0,05). При описании изолированных сенестопатий чаще использовалась лексика гиперпатического ряда - из 109 высказываний слова гиперпатического ряда использовались в 98 (89,9%; р<0,05 в сравнении с промежуточными формами сенестопатий). При промежуточных формах - гипопатические: из 132 описаний гипопатические характеристики зарегистрированы в 81 случае (61,4%; р<0,05 в сравнении с изолированными сенестопатиями).

Сенестопатии в структуре деперсонализационных расстройств встречались значительно чаще (65,9%), чем сенестопатии в структуре сенсорных автоматизмов (13,6%; р<0,001) или висцеральных галлюцинаций (21,9%; р<0,001).

Изолированные сенестопатии, а также сенестопатии в структуре деперсонализации и сенсорных автоматизмов описывались совершенно одинаково, в отличие от сенестопатий, входящих в структуру висцеральных галлюцинаций. Только в описании сенестопатий в структуре висцеральных галлюцинаций гипопатические характеристики ощущений использовались чаще (89,7% случаев), чем гиперпатические (62,1%).

Включение сенестопатий в сложные сенсопатические синдромы зависело как от клинических форм последних, так и от степени их клинической зрелости. Сенестопатии, сопровождающиеся выраженной деперсонализацией, встречались реже (6,2% промежуточных форм сенестопатий), чем сенестопатии в сопровождении легких форм деперсонализации (29,9%; р<0,001). При сенсорных автоматизмах сенестопатии встречались в структуре завершенного синдрома чаще (5,8% промежуточных форм сенестопатий), чем в сопровождении рудиментарных форм синдрома (1,7%; р<0,05). При висцеральных галлюцинациях сенестопатии отмечались в структуре

завершенных (4,6%) и незрелых (7,5%) клинических вариантов примерно с одинаковой частотой.

При шизофрении промежуточные формы сенестопатий встречались чаще, чем изолированные сенестопатии (69% и 31% высказываний соответственно; р<0,001), а неоформленные телесные феномены чаще, чем сформированные (49,3% и 19,7% соответственно; р<0,001). При промежуточных формах сенестопатий гипопатические характеристики использовались в описании чаще (61,2% высказываний), чем при изолированных сенестопатиях (36,4%; р<0,01).

При органических расстройствах изолированные сенестопатии встречались чаще (62,7% высказываний), чем промежуточные формы сенестопатий (37,3%; р<0,01), а сформированные и незрелые феномены - с одинаковой частотой; изолированные и промежуточные формы сенестопатий описывались одинаково.

При аффективных расстройствах изолированные сенестопатии встречались чаще (71,9% высказываний), чем промежуточные формы сенестопатий (28,1%; р<0,01), а незавершенные феномены чаще (25% высказываний), чем оформленные (3,1%; р<0,05). Промежуточные формы сенестопатий описывались через гипопатические характеристики чаще (88,9% высказываний), чем изолированные сенестопатии (43,5%; р<0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И АНАЛИЗ ПРОЦЕССОВ СМЫСЛООБРАЗОВАНИЯ ПРИ СЕНЕСТОПАТИЯХ

1. Результаты проведенного исследования подтвердили данные о принципиальной неоднородности и сложности систематизации сенестопатий в структуре психопатологических расстройств различных нозологических групп. Помимо отсутствия отчетливой нозоспецифичности сенестопатий, они способны включаться в самые разнообразные варианты синдромов, имеющих разную степень структурированности и феноменологической определенности, затрудняющей их четкую клиническую квалификацию.

Методологической основой проведенного исследования и теоретическим обоснованием интерпретации его результатов стало обобщение воззрений в понимании психоза как протопатического сдвига, означающего изменение в структуре психических процессов соотношения протопатической и эпикритической чувствительности. В соответствии с концепцией о патоидиолекте (Микиртумов Б.Е., 1993), протопатическому уровню реагирования сопутствует искажение процессов смыслообразования, выражающихся семантической транспозицией, в основе которой лежит изменение соотношения интуитивно-чувственных и высших рефлексивных актов, направленных на раскрытие смысла нового патологического опыта.

2. Компонентный анализ лексики исследованных больных показал, что

структура высказываний имеет сравнительный характер и формируется с - _______

опорой на относительно небольшое число классифицирующих понятий, в соответствии с которыми оказалось возможным выделить следующие семь лексико-семангических групп (ЛСГ): тяжесть (23%), жжение (24,5%), давление (56,8%), объем (8,3%), плотность (16,6%), форма (29,5%), движение (29,5%). Каждое законченное высказывание включало, как правило, слова из двух-трех ЛСГ. В зависимости от выраженности протопатического компонента патологических сенсаций на основании объединяющей функции компонентного анализа и кластерного анализа семь ЛСГ были сведены к двум тематическим рядам: гиперпатическому (ЛСГ тяжесть, жжение, давление) и гипопатическому (ЛСГ объем, плотность, форма, движение).

При сравнении вербальных характеристик сенестопатий с описанием болезненных ощущений в контрольной группе выяснилось, что больные контрольной группы обычно использовали одно обозначение патологических ощущений - «боль» (77,8% высказываний). Иногда в описаниях появлялись дополнительные характеристики патологических ощущений, выражавшиеся понятиями из ЛСГ давление и жжение. Описания же с использованием слов из ЛСГ объем, плотность, форма и движение в контрольной группе встречались существенно реже.

Больные основной группы активно использовали при описании патологических телесных ощущений все 7 ЛСГ. Причем употребление слов, принадлежащих семантическому полю тяжесть (боль, страдание) уступало по частоте характеристикам ощущений из ЛСГ давление и жжение. Доминирование в описаниях слов из ЛСГ жжение прямо коррелировало с ведущей аффективной патологией и с локализацией в туловище и кожно-подкожной области.

Больные шизофренией отличались от остальных психически больных относительно меньшей частотой использования при описании сенестопатий слов гиперпатического тематического ряда, а употребление слов только гнпопатнческого тематического ряда при описании сенестопатий оказалось типичным признаком этой группы больных.

3. При протолатическом уровне реагирования нарушения сенсориума и эмоциональности неразделимы, поэтому сенестопатии всегда сопровождаются теми или иными проявлениями патологического аффекта. Предположение о генетическом родстве телесной и аффективной чувствительности, помимо клинического обоснования, находит свое подтверждение и на семантическом уровне - при этимологическом анализе ключевых переживаний больных с сенестопатиями. В таблице №2 приведены словесные обозначения эмоциональных переживаний и этимологически родственные им обозначения

телесных ощущений (анализ проведен на материале этимологических словарей М. Фасмера, 1986 и П.Я. Черных, 1999). В третьей колонке физические ощущения соотнесены с выделенными в нашей работе ЛСГ гиперпатического ряда.

Таблица № 2.

Этимологические связи между эмоциональными переживаниями и физическими воздействиями, сопровождаемыми телесными ощущениями._

Эмоциональный компонент Физический эквивалент ЛСГ

Печаль Печь Жжение

Горе Гореть, жечь Жжение

Грех Греть Жжение

Стыд Студить (но сгорать от стыда) Жжение

Мучение, мука Мять, давить Давление

Тоска, гнет Давить, теснить Давление

Грусть Грызть Давление

Сожаление Жалить, колоть Давление

Средний ряд представлен словами, обозначающими физическое воздействие на тело, несущее угрозу его существованию или наносящее вред здоровью (слово «давление» этимологически восходит к словам «душить», «умерщвлять», а «жжение» - «уничтожать огнем»). Кроме того, каждый из вышеописанных глаголов обозначает воздействие, способное причинять как физическую, так и душевную боль. Физическая боль, сама по себе, также способна причинять душевное страдание.

Семантический анализ сложных разнообразных значений речевых высказываний при сенестопатиях позволяет свести их к простейшей составляющей - первичному компоненту смысла, соответствующему «витальным основам функциональной активности организма» (Микиртумов Б.Е., 2000) - категории «реальность». Высказывания больного сводятся к указанию: 1) на реальность существующего страдания и 2) на латентную угрозу, исходящую из измененного телесного самовосприятия.

Изменения соматопсихического «Я», вызывающие душевные страдания (горе, печаль, тоску и т.д.), трансформируются в описания физических ощущений (боли, жжения или давления). Одним из возможных направлений развития патологического процесса может стать путь описания страдания в категориях представлений больного о боли (боль - «физическое' или нравственное страдание»), В качестве носителя скрытой угрозы и мучителя в представлении больного выступает его собственное тело, предопределяя преимущественно телесную, сенсопатическую модальность страдания, и соответственно - специфику патологической лексики больного.

4. Клинический анализ показал, что сенестопатии, входящие в структуру сложных сенсопатических синдромов, встречались чаще (54,8% случаев), чем сенестопатии как моносимптом измененной телесности (45,2% случаев). При описании изолированных сенестопатии больными чаще использовались вербальные характеристики гиперпатического тематического ряда, а при описании промежуточных форм - гипопатического. При сравнительном анализе не удалось выявить статистически значимых различий между описаниями изолированных сенестопатий, сенестопатий в структуре деперсонализации и сенсорных автоматизмов. Лишь патологические ощущения, сопутствовавшие висцеральным галлюцинациям, чаще описывались с опорой на лексику гипопатического тематического ряда.

Включение сенестопатий в структуру сложных сенсопатических синдромов и высокий удельный вес лексических единиц гипопатического ряда в их описании оказалось отличительным качеством сенестопатий при шизофрении, а включение сенестопатий в клинически незавершенные сенсопатические феномены - отличительным качеством шизофрении и аффективных расстройств.

Можно предположить, что сенестопатии представляют собой промежуточное звено в развитии психозов от легких форм соматопсихической деперсонализации в направлении формирования все более глубоких нарушений соматопсихического «Я». Иначе говоря, сенестоиатия представляет собой промежуточную форму, с одной стороны, по отношению к соматопсихической деперсонализации (развивающейся в направлении локального изменения телесной чувствительности), а с другой - к элементарным эндосоматическим галлюцинациям. Как показали результаты нашего исследования, развитие висцеральных галлюцинаций сопряжено с резким возрастанием удельного веса характеристик гипопатического тематического ряда в описании сенестопатий, в то время как включение сенестопатий в состав сенсорных автоматизмов принципиально не меняет способы их описания в сравнении с изолированными сенестопатиями.

5. В процессе се.маптогенсза сенестопатий можно выделить несколько этапов. На начальном э'гапе изменения соматопсихического «Я» протопатический сдвиг выражает себя как неопределенное ощущение витальной опасности, недоступной для понимания, но идущей изнутри, из собственного тела. Понимание смысла сенестопатии ограничено простой констатацией страдания. На этом этапе субъективно воспринимаемые изменения соматопсихического «Я» сравниваются с уже известными из опыта телесными ощущениями и с физическими свойствами предметов окружающего мира, способными вызывать испытываемые больным ощущения. Возникающие ассоциации классифицируются и относятся больным к гиперпатичсскому (боль.

жжение, давление) или, что существенно реже на этом этапе, гипопатическому {объем, плотность, форма, движение) тематическим рядам.

Смысл высказываний на этом этапе сводится к убежденности в реальности существующих телесных ощущений и к утверждению их мучительности для больного. Этот этап, по Б.Е.Микиртумову (2000), соответствует стадии семантической инкогеренции и клинически выражается в прикованности сознания к измененным сенсорным ощущениям, всегда сопровождающимся патологическим аффектом, обычно квалифицируемым как протопатическая тревога и в ряде случаев (до. 36%, по данным нашего исследования) - различной степени выраженности деперсонализационными расстройствами.

На втором этапе семантогенеза - семантического конституирования, больному открываются причины телесного неблагополучия. Неопределенные по значению переживания собственной измененности трансформируются в специфические представления о причинах страдания. Обычно указание на источник мучений происходит в рамках ипохондрической трактовки (сверхценных либо бредовых идей). Но возможно также формирование персекуторных идей (сенсорные автоматизмы) и висцеральных галлюцинаций.

Процесс семантического ■ конституирования движется в рамках привычных представлений больного об угрозе, для полного прояснения смысла которой выстраивается цепь взаимосвязанных звеньев: объект -» воздействие -» субъект -» результат воздействия, выступавших на этапе семантической инкогеренции в недифференцированном слиянии.

По нашему мнению, в основе дифференциации клинической картины психоза на этом этапе лежит степень отчуждения больным собственных телесных сенсаций, зависящая от глубины поражения соматопсихического «Я». При умеренных его степенях, объект и субъект воздействия в представлении больного остаются слитными, а источником угрозы в таком случае выступает собственное тело («селезенка выпячивается», «желудок скручивается», «мозг шевелится» и т. д.). Клинически в данном случае можно видеть формирование ипохондрических идей.

Развитие персекуторного бреда на основе сенсорных (сенестопатических) автоматизмов имеет своей основой полное отчуждение объекта воздействия от субъекта, т.е. от самого больного с акцентуацией сознания не столько на объекте, сколько на самом факте угрожающего воздействия. Анализ высказываний таких больных показал, что они в своей речи чаще и охотнее прибегают к словам гиперпатического тематического ряда («как давление с улицы на мозг», «как будто лучом жжет», «выжгли зуб» и т. д.). Описание таких сенестопатий в категориях жжения и давления содержит в себе некоторое указание на причину и способ воздействия (больно, потому что жгут лучами).

Третьим вариантом развития семантического конституирования может быть углубление отчуждения сенсопатий, при котором патологические ощущения полностью выносятся за рамки соматопсихического «Я», однако продолжают оставаться внутри тела больного в качестве инородного предмета. Сознание больного при этом акцентируется не столько на факте воздействия, сколько на самом воздействующем объекте. Речь таких больных изобилует характеристиками гипопатического тематического ряда («как палочки в сердце ломаются», «в затылке жидкость переливается», «перегородка в животе», «в заднем проходе кто-то сидит» и т.д.).

На третьем, последнем этапе семантогенеза на основе сформированных смысловых соотношений в речи больного появляются конкретные описания переживаний, знаменующих собой стадию семантической эксплицитности.

Основным семиологическим признаком сенестопатий можно считать сравнительную структуру речевых актов. При включении сенестопатий в структуру сложных сенсопатических синдромов сравнительный тип лексики трансформируется в предположительный, либо утвердительный тип, что отражает меру убежденности больного в наличии: 1) тяжелого заболевания (сенесто-ипохондрический синдром), либо 2) воздействия (сенсорные автоматизмы), либо 3) чужеродного объекта внутри тела (висцеральные галлюцинации).

ВЫВОДЫ

1. Клинико-семантическое исследование лексики больных с сенестопатиями показало, что ведущим фактором субъективного звена семантогенеза является специфическое нарушение функции речевых структур.

2. Лексический состав всего разнообразия высказываний при сенестопатиях образует семь лексико-семантических фупп (ЛСГ): тяжесть, жжение, давление, объем, плотность, форма, движение.

3. Элементарной составляющей смысловой структуры высказываний при сенестопатиях является категория «реальности».

4. Выделены два тематических ряда, отражающие степень выраженности протопатического компонента патологических сенсаций: гиперпатический (ЛСГ тяжесть, жжение, давление) и гипопатический (ЛСГ объем, плотность, форма, движение).

5. На основании специфического критерия «реальности» сенестопатии сближаются с висцеральными галлюцинациями, соматопсихической деперсонализацией и сенестопатическими автоматизмами, образуя единый спектр постепенного перехода сенестопатий в сложные сенсопатические синдромы.

Патологические ощущения при висцеральных галлюцинациях чаще описываются с опорой на лексику гипопатического тематического ряда (ЛСГ объем, плотность, форма, движение).

6. Сравнительная структура речевых актов, часто выражающаяся в метафорической форме, может рассматриваться в качестве семиологического признака сенестопатий. При включении сенестопатий в структуру сложных сенсопатических синдромов сравнительный тип лексики трансформируется в предположительный, либо в утвердительный тип.

7. Лексическая структура высказываний при сенестопатиях, в отличие от патологических ощущений при соматических заболеваниях, формируется с опорой на категории как гиперпатического (ЛСГ тяжесть, жжение, давление), так и гипопатического (ЛСГ объем, плотность, форма, движение) тематических рядов.

Употребление слов только гипопатического тематического ряда является относительно специфичным признаком для больных шизофренией.

8. Доминирование в высказываниях больных понятий ЛСГ жжение коррелирует с локализацией сенестопатий в туловище и кожно-подкожной области. Краниальные сенестопатии более характерны для больных шизофренией и органическими расстройствами.

9. Тематический словарь, отражающий специфические характеристики речевого поведения исследованных больных, может служить основой для применения дополнительного (лингвистического) критерия диагностики различных форм сенестопатий и их дифференцированной квалификации в обширном спектре сенсопатических расстройств.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кулакова E.H. Компонентный анализ лексики при сенестопатиях // Психологические и психиатрические проблемы клинической медицины. Сборник научных трудов, посвященный 100-летию кафедры психиатрии и наркологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова / Под общей редакцией проф. Н.Г.Незнанова, проф. В.И.Крылова.- СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2000. - С. 63.

2. Mikirtoumov В.Е., Koulakova E.N. La semantique clinique des senestopathies // La Reunion Russe-France: Des Episods, des Illusions et realite de la Psychiatrie et de la Psychotherapie Contemporaines. Les Resumes des Rapport. - S.-Petersburg, 2000. - P. 8-10.

3. Кулакова E.H. Клинико-семантический анализ сенестопатий (вербальное исследование речи больных) // Актуальные проблемы детской и подростковой психоневрологии / Под ред. проф. В.Т.Лекомцева, проф. H.A. Кирюнова. - Ижевск, «Экспертиза», 2001. - С. 72-78.

4. Давтяя E.H. Клинико-семантический анализ сенестопатий. Часть 1: постановка проблемы // Проблемы и перспективы современной психиатрии. Сборник научных трудов, посвященный 40-летию Пятой психиатрической больницы Санкт-Петербурга / Под. ред. проф. Н.Н.Петровой, проф. Б.Е.Микиртумова. - С-Пб., «Фолиант», 2002. - С. 106-109.

5. Микиртумов Б.Е., Давтян E.H. Клинико-семантический анализ сенестопатий. Часть 2: вербальное исследование речи больных // Там же. - С. 110-113.

6. Давтян С.Э., Давтян E.H. Клинико-семантический анализ сенестопатий. Часть3: симптомогенез//Там же.-С. 114-118.

7. Давтян С.Э., Давтян E.H. Как понимать больного, обратившегося к врачу с единственной жалобой на грызущую боль в здоровом пальце? // Там же.-С. 121-124.

ЛицензияЛР№040815 от22.05.97

Подписано в печать с оригинал - макета i4.05.2Wl. Объем 1 усл. п. л. Гарнитура тайме. Бумага офсетная. Печать ризогр. Тираж \20 экз. Заказ 311 Отпечатано в отделе оперативной полиграфии НИИХ СПбГМУ. (СПб., Университетский пр., 2).