Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клиническая семантика аутизма



На правах рукописи

ЗАВИТАЕВ Петр Юрьевич

КЛИНИЧЕСКАЯ СЕМАНТИКА АУТИЗМА

Специальность: 14.00.18 - Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург . «

2008 1 2 ш 2008

003456771

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава».

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Б.Е. Микиртумов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор А.П. Коцюбинский доктор медицинских наук, профессор А.Ю. Егоров

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургский государственный университет.

Защита диссертации состоится 25 декабря 2008 года в 13.00 на заседании диссертационного совета Д 208. 093. 01 по защите докторских диссертаций при ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (129019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института им. В.М. Бехтерева, ул. Бехтерева, д.З.

Автореферат разослан 25 ноября 2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы. В настоящее время, несмотря на всеобщее признание взглядов E.Bleuler, наблюдается тенденция к пересмотру ряда его концептуальных положений. Концепция E.Bleuler, обладая подлинной глубиной понимания, имеет, как считает ряд авторов, относительно невысокую диагностическую ценность (Kim Y.,1992; Klosterkotter I.,1998; Ceccherini-Nelli A., Crow T.J.,2003; Pruter C., Kawohl W., Hoff P.,2004).

Критики традиционного понимания шизофрении считают концепцию E.Bleuler в определенном смысле вынужденной, основанной, главным образом, на потребности «достижения согласия об определениях» (Andreasen N.C., Carpenter W.T. Jr.,1993). Существуют мнения о необходимости радикального пересмотра и деконструкции понятия шизофрении (Moriyama К.,1995). Термин «шизофреник» рассматривается как ненаучный и недоказуемый, вышедший из словаря современной психиатрии (Howard J.S. 3rd., 1996). Высказываются предложения об отказе от термина «шизофрения» в пользу «dementia praecox», поскольку «текущие данные поддерживают этиологическую роль ЦНС» (Adituanjee, Aderibigbe Y.A., Theodoridis D., Yieweg V.R., 1999).

В то же время современная психопатология не всегда учитывает важный для ранней диагностики субъективный опыт и, прежде всего, речевую организацию патологического сдвига при шизофрении. Это обусловлено эпистемологически мотивированным недоверием к расстройствам субъективности (Pamas J., Handest P.,2003; Parnas J., Handest P., Saelbye D., Jansson L.,2003). В стандартных психиатрических подходах отсутствует концепция личного существования (Fuchs Т.,2002; Meares R.,2003). Исследование субъективного патологического опыта при шизофрении «затемнено статистически и диагностически ориентированным DSM-движением» (Compton W.M., Guze S.В.,1995; Yip K.S.,2004).

Понятие аутизма было введено Е. Bleuler (1911) для обозначения одного из важнейших симптомов шизофрении - отрыва от реальности и сосредоточенности на внутренних, по большей части аффективных, переживаниях и

представлениях. Общее признание и широкое использование термина «аутизм» привели к возникновению «целого лексического семейства» и переходу термина в словарный запас обыденного языка (Garrabe J.,2000). Тем не менее, до настоящего времени проблема аутизма - его психопатологический смысл, клинические границы и диагностическое значение - остается недостаточно изученной. В специальной литературе встречаются только отдельные работы, посвященные исследованию аутизма и родственных понятий - артистического мышления, аутистического бреда (Викторов И.Т.1980; Воловик В.М.,1980; Красильников Г.Т.,1995; Смулевич А.Б.,1999).

Вместе с тем, в последнее время отмечено появление значительного интереса к концепции аутизма (Sass L. А.,2001; Коцюбинский А.П. и соавт., 2004; Rejon Altable С., Martinez Pastor С., Virseda Antoranz А.,2004; Снедков Е.В.,2005; Barthélémy J.M.,2006). Понимание шизофрении как специфического индивидуального опыта, связанного с аутистической трансформацией, может иметь, как полагают, существенные последствия для исследования и лечения (Bovet P., Parnas J.,1993; Nakaja M., Kusomoto К., Ohmori К.,2002; SchmidtDegenhard M., Feldmann H.,2003). Одной из важных задач при этом является исследование патологических переживаний у пациентов с аутизмом, поскольку их содержание «еще не было разъяснено» (Inoue Y., Mizuta 1.Д998).

Теория E.Bleuler, направленная на постижение сложности шизофренической личности, не теряет своей актуальности и в настоящее время (Benedetti G.,1995). Концепция аутизма как фундаментального признака шизофрении сохраняет свое значение благодаря обращенности к повседневной клинической практике (Wyrsch J.,1949; Личко А.Е.,1988; Ramos Gorostiva P., Villalba Yellan P., 1998).

В связи с вышесказанным исследование аутизма представляется актуальным и соответствующим современным тенденциям психопатологии. Однако, позитивное изучение проблемы аутизма, в первую очередь анализ субъективных механизмов образования аутистического «Я», требует применения дополнительных, в частности, лингвистических методов исследования. Интегративный клинико-семантический подход является перспективным ме-

тодом, позволяющим изучить специфический характер речевой организации патологического опыта, выявить наиболее общие закономерности, регулирующие употребление слов субъектом патологии, и тем самым показать участие речевых структур как ведущих факторов субъективного патогенеза аутизма (Микиртумов Б.Е.,2004).

Цель исследования: выявить общие закономерности речевого поведения и субъективные механизмы семантогенеза специфической лексики у больных с аутизмом.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачн:

1. Изучить субъективные механизмы патогенеза аутизма.

2. Проанализировать особенности лексико-семантической структуры тематического ряда аутизма и выделить относительно специфические симптомы.

3. Выявить первичные смысловые значения, свойственные всем тематическим рядам аутизма.

4. Выделить стадии семантогенеза аутизма.

5. Составить тематический словарь аутистической лексики.

Научная новизна. Впервые изучены структурно-динамические характеристики аутизма и его важнейшего аспекта - аутистической трансформации личности. В исследовании речевого поведения больных с аутизмом применена, в дополнение к традиционному клинико-психопатологическому исследованию, модифицированная лингвистическая методика компонентного анализа, в сочетании с экспериментальным психолингвистическим исследованием структуры значений слов, а также методами многомерной математической статистики. Нарушения речевых структур рассмотрены как ведущий субъективный фактор патогенеза аутизма. Выявлены основные лексико-семантические особенности речевого поведения и механизмы патологического смыслообразования при аутизме. Выделены новые специфические симптомы аутизма (гиперономность лексики, симптом аллонима, интерсубъективная и интрасубъективная аутистические установки) и этапы семантогенеза (стадии семантической инкогеренции, семантического консти-туирования и семантической эксплицитности).

Практическая значимость. Результаты исследования имеют значение для диагностики шизофрении в клинической практике. Тематический словарь аутистической лексики и выделенные специфические лексико-семантические характеристики аутизма позволяют распознать и выявить ау-тистический феномен в процессе клинического диалога, а также провести дифференциальный диагноз с иными психопатологическими феноменами. Выявленные лексико-семантические особенности речевой деятельности способствуют более глубокому пониманию больных с аутизмом, что имеет существенное значение при разработке системы реабилитационных мероприятий для таких больных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Речевое поведение при аутизме характеризуется относительно специфической лексико-семантической структурой.

2. Элементарными смысловыми составляющими структуры высказываний при аутизме являются категории «новизна», «свой/чужой» и «призвание». На их основе формируются три тематических ряда аутизма: «Перерождение», «Иное существование» и «Предназначение».

3. Аутистические высказывания имеют утвердительный характер, при этом способ утверждения принимает категорическую форму.

4. Относительная специфичность лексики и, прежде всего, тематический ряд «Иное существование», дает основание рассматривать аутистиче-скую трансформацию личности в качестве основного компонента аутизма.

5. Тематический словарь аутистической лексики может быть использован в качестве дополнительного лингвистического критерия диагностики аутизма.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на врачебной конференции в психиатрической больнице № 3 им. Скворцова-Степанова 06 марта 2007 года и на заседании кафедры психиатрии и наркологии СПбГПМА 28 августа 2008 года. Материалы работы используются при преподавании курса психиатрии в СПбГПМА. По результатам исследования опубликовано 9 научных работ. Их список приведен в конце автореферата.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, двух глав с результатами исследования, обсуждения результатов, выводов, списка литературы и приложения. В приложении даны тематический словарь аутистиче-ской лексики и анкета, использовавшаяся при ассоциативном эксперименте в контрольной группе.

Объем диссертации составляет 190 страниц компьютерного текста (185 страниц основной части и 5 страниц приложения). Работа иллюстрирована 6 таблицами, 7 диаграммами и 3 рисунками. Список литературы включает 291 источника (199 на русском, 92 на иностранных языках).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Характеристика больных. Клинико-семантический анализ лексического материала проводился у 79 больных, вошедших в основную группу исследования (22 женщины и 57 мужчин). Обследование проводилось в период с 2005 по 2007г. на базе трех дневных стационаров ГПНДС №7, в дневных стационарах ПНД Московского и Фрунзенского районов Санкт-Петербурга, а также в городской психиатрической больнице №3 им. Скворцова-Степанова.

Основным критерием отбора больных явились отчетливо выраженный аутизм и наличие в речевой продукции аутистических высказываний. Под аутистическим высказыванием имелось в виду выражение на уровне речи ау-тистической трансформации внутреннего «Я». Специфические лексические единицы отбирались в процессе клинической беседы с помощью полуструктурированного интервью.

Исследовались больные в возрасте от 19 до 60 лет. Средний возраст больных составил 32,99 лет (стандартное отклонение ±11,46 лет). Продолжительность заболевания составила от 1 до 34 лет. Средняя продолжительность заболевания - 10,46 лет (стандартное отклонение ±8,27 лет).

В соответствии с МКБ-10 у пациентов наблюдались: параноидная шизофрения с непрерывным типом течения (F 20.00) - у 36 больных, параноид-

ная шизофрения с эпизодическим типом течения (F 20.01, F 20.02) - у 16 больных, кататоническая шизофрения (F 20.1) - у 1 больного, гебефрениче-ская шизофрения (F 20.2) - у 1 больного, простая шизофрения (F 20.6) - у 13 больных, шизоаффективное расстройство (F 25) - у 4 больных, шизотипиче-ское расстройство (F 21) - у 8 больных.

Психическое состояние квалифицировалось как формирующаяся или стабилизирующаяся ремиссия или этап относительной стабилизации заболевания. В исследование не включались больные, находившиеся в состоянии обострения симптоматики и получавшие активную медикаментозную терапию.

Суммарная оценка состояния по шкале PANSS составила в среднем 90,66 балла (от 74 до 105 баллов, стандартное отклонение ±9,71 балла). Выраженность продуктивной симптоматики (субшкала Р) равнялась в среднем 20,00 баллам (от 13 до 29 баллов, стандартное отклонение ±3,69 балла), а негативной симптоматики (субшкала N) - 26,29 балла (от 16 до 36 баллов, стандартное отклонение ±4,14 балла).

Контрольную группу составили 60 студентов пятого курса СПбГПМА. Выбор в качестве контрольной группы совокупности здоровых лиц позволил подтвердить предположение о специфичности психопатологической лексики и особом характере речевой организации патологического опыта при аутизме, а также исключить влияние на речевое поведение ряда экстраморбидных факторов (возраст, образование, профессия, индивидуально-психологические особенности и других).

Методы исследования. Клиническая картина исследовалась с помощью клинико-психопатологического метода. В качестве инструмента, объективизирующего клиническую симптоматику, использовалась шкала оценки позитивных и негативных симптомов - PANSS. Шкала заполнялась в день обследования больного.

Материал клинической беседы, полученный с помощью полуструктурированного интервью, - ответы на вопросы, а также спонтанная речевая продукция, фиксировался письменно. Анализировалась также медицинская

документация (истории болезни, амбулаторные карты) и письменная продукция больных (самоописания, дневниковые записи).

Полученные аутистическис высказывания явились материалом для клинико-семантического исследования. Отобранные лексические единицы анализировались с помощью клинико-семантического и математико-статистического методов.

Клинико-семантический метод включал компонентный анализ высказываний, а также психолингвистическое исследования структуры значений слов «перерождение» и «призвание».

Компонентный анализ, представляя собой разновидность дифференциального анализа, является одним из наиболее известных лингвистических методов, позволяющих исследовать смысловую структуру языковых единиц (слов, предложений, высказываний). Исходным материалом для компонентного анализа является смысловое значение слова. Цель компонентного анализа заключается в вычленении минимальных смысловых компонентов (сем) исследуемых лексических единиц с помощью методики бинарных оппозиций -последовательного сопоставления всех исследуемых слов друг с другом (Тар-ланов З.К.,1995). В результате компонентного анализа изучаемое подмножество слов описывается посредством относительно небольшого набора сем.

Был использован модифицированный вариант компонентного анализа. В каждом из аутистических высказываний были выделены ключевые, обладающие наибольшей семантической значимостью, слова. Путем сравнительного анализа словесных значений были выделены минимальные смысловые компоненты (семы). Каждое ключевое слово было описано как определенный набор смысловых признаков (сем). На основе тождества сем лексические единицы были объединены в родственные смысловые подсистемы - тематические ряды. В каждом тематическом ряду было выделено первичное смысловое значение - наиболее общее, категориальное понятие (общий семантический признак). Для объективизации полученных семантических признаков использовался анализ словарных дефиниций и этимологических характеристик лексических единиц. Каждый из общих семантических признаков и тематических рядов

получал наименование, наиболее полно отражавшее их смысловые значения.

С целью детального анализа смысловой структуры аутистической лексики метод компонентного анализа был дополнен экспериментально-психологическим исследованием в контрольной группе. Применялся модифицированный вариант психолингвистической методики направленного ассоциативного эксперимента. Проводился анализ различий в структуре предпочтительной актуализации смысловых значений ключевых для аутистической лексики слов «перерождение» и «призвание». Для этой цели была разработана специальная анкета, представлявшая собой расширенный, за счет выделенных в группе больных компонентов смысла, набор словарных дефиниций понятий «перерождение» и «призвание» Испытуемым предлагалось письменно отметить наиболее значимые для них значения указанных понятий. Полученный набор значений подлежал статистической обработке с применением корреляционного анализа и вычисления достоверности разности показателей в контрольной и основной группах. Результаты ассоциативного эксперимента использовались для объективизации смысловых значений выделенных общих семантических признаков и тематических рядов.

С целью создания объективной классификации исследуемых высказываний и реконструкции семантической структуры аутистической лексики был применен клинико-статистичсский метод. Использовались методы многомерной статистики - многомерное шкалирование и кластерный анализ. Применение многомерных методов способствовало решению проблемы объективизации результатов начальных этапов компонентного анализа (данные попарного сравнения лексических единиц) и объединения отдельных высказываний в тематические ряды. Статистическая обработка материала производилась с помощью пакетов прикладных статистических программ SPSS 11.5 и Statistica 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом клинико-семантического исследования явились 383 законченных в семантическом отношении аутистических высказывания, отобран-

ные из исходного речевого материала, полученного у 79 больных посредством полуструктурированного интервью. В результате компонентного анализа аутистической лексики было выделено три тематических ряда (ТР). Они составили общий тематический ряд аутизма, на основе трех семантических признаков (ОСП).

1. ТР «Перерождение» - 132 лексические единицы (34,5% от тематического ряда аутизма), объединенные ОСП «Новизна».

2. ТР «Иное существование» - 140 лексических единиц (36,6% от тематического ряда аутизма), объединенных ОСП «Свой/чужой».

3. ТР «Предназначение» -111 лексических единиц (28,9% от тематического ряда аутизма), объединенных ОСП «Призвание».

Для каждого ТР был составлен словарь патологической лексики, содержащий типичные примеры высказываний и их смысловые значения, составившие в совокупности лексический словарь аутизма.

ТР «Перерождение» включил в себя лексические единицы, выражающие уверенность в обновлении, перерождении, подлинном осуществлении внутренней трансформации. Лексические единицы содержат как общую констатацию свершившегося «перерождения», так и его отдельных сторон. Характерным является пассивное переживание происходящих перемен -субъект патологии застает себя «в новом качестве», указывает на сверхъестественный, чудесный источник «перерождения». ТР «Перерождение» составляют две подгруппы.

ТР «Ожидание» (13,6% от ТР «Перерождение») объединил слова, выражающие предвосхищение и готовность к субъективно благоприятной внутренней перемене.

ТР «Обновление» (86,4% от 1Р «Перерождение») составили лексические единицы, имеющие значение «повторного рождения», «сызнова созданного». В высказываниях получали выражение качественные характеристики возникшего «нового облика».

В смысловом контексте лексика ТР «обновление» составила четыре подгруппы: «собственно обновление», «активность», «радость» и «совершенство».

ТР «Собственно обновление» - повторное рождение; то, что создается сызнова.

ТР «Активность» объединил слова, значения которых относятся к высшей степени насыщенности энергией, обладания полнотой жизненной силы.

Основное значение лексики ТР «Радость» выражает чувство внутреннего удовлетворения, соединенное с переживанием ничем не омраченной радости.

ТР «Совершенство» составили лексические единицы, имеющие значение высокой степени физического, умственного и нравственного развития.

Семантическая структура и примеры высказываний ТР «Перерождение» представлены в табл. 1.

Таблица 1

Семантическая структура тематического ряда «Перерождение»

Подгруппы ТР «Перерождение» Подгруппы ТР «Обновление» Примеры высказываний

1. ТР «Ожидание» «Находилась в состоянии ожидания - ожидала новую жизнь, внутри уже не было жизни».

2. ТР «Обновление» ТР «Собственно обновление» «Новая жизнь с белого листа».

ТР «Активность» «Какая-то энергия, как будто возмужал, повзрослел».

ТР «Радость» «Моменты духовной радости перекрывают всю земную радость, даже когда была матерью, любимой».

ТР «Совершенство» «У меня нет грехов, недостатков».

Лексика ТР «Иное существование» выражает переживания утраты собственного единства и самоидентичности, имеющие значение распада «Я». «Обретение» новых качеств «Я» происходит наряду с «утратой» его прежней сущности. Окончательное закрепление нового статуса личности находит выражение в лексических единицах, имеющих отношение к акту переименования - наделения иным собственным именем. Лексика ТР «Иное существование» по своему значению составляет четыре подгруппы.

Лексические единицы ТР «Обретение нового «Я»» (38,6% от ТР «Иное

существование») получают значение иной личности, отличной от прежней. Процесс обретения иного «Я» отражается на уровне речи в типизации формирующегося личностного склада, наделении его наиболее общими свойствами, характеризующими определенную категорию лиц. Новый «образ» получает значение «персоны», носителя других свойств, имеющих отношение к разного рода социальным, профессиональным, тендерным признакам и свойственньм им манерам.

Лексика ТР «Уничижение» (29,3% от ТР «Иное существование») имеет значение полной или частичной утраты, как правило, высоких нравственных качеств «Я», внутреннего содержания, духовности. Изменение основных структурных элементов сознания «Я» отражается в высказываниях как переживание «остановки», «распада» и «умирания». Отчуждение прежнего образа «Я» достигает степени полного опустошения, уверенности в «смерти «Я»» и его субстанциональных свойств.

Лексические единицы ТР «Раздвоение» (17,8% от ТР «Иное существование») имеют значение двойничества, двойственной личности в едином образе своего «Я». Переживание «раздвоения» выражается в высказываниях как присутствие «другого», «второго» «Я».

Значение слов, составляющих ТР «Переименование» (14,3% от ТР «Иное существование»), - изменить название, именовать свое «Я» по-иному, другим, чужим именем, отличным от прежнего, даваемого при рождении. В акте переименования находит конечное выражение процесс аутистической трансформации «Я». Новое имя обретает значение постоянной, инвариантной характеристики аутистического образа «Я» и обладает непреложной фактической достоверностью.

Патологическая номинация была обозначена нами как патогномонич-ный для процессуального изменения личности симптом аллонима (греч. аИоэ - другой + опуша - имя) - устойчивое использование иного собственного имени в качестве личного имени, автонима.

Семантическая структура и примеры высказываний ТР «Иное существование» представлены в табл. 2.

Таблица 2

Семантическая структура тематического ряда «Иное существование»

Подгруппы ТР «Перерождение» Примеры высказываний

1. ТР «Обретение нового «Я» «Примеряла на себя личины людей».

2. ТР «Уничижение» «Пустота на месте Я».

3. ТР «Раздвоение» «Второе что-то присутствует».

4. ТР «Переименование» «Я - Лора, чистая как Лотос».

Лексические единицы ТР «Предназначение» имеют значение «положения, выпавшего на чью-то долю, судьбу» (Даль В.И., 1996). На уровне внутреннего «Я» формируются представления об ином жизненном предопределении, назначении. ТР «Предназначение» составили три подгруппы.

Словесный ряд ТР «Помощь» (32,4% от ТР «Предназначение») получал значения «оказания помощи», «принесения пользы и добра». Содержательная сторона альтруистической активности выражалась как в «милосердном участии», совершении «хороших поступков» (подача милостыни, забота о родных и малознакомых людях, животных и т.п.), так и в более дифференцированных формах поведения, определяемых с содержательной стороны «профессиональными» свойствами аутистической «персоны» («исцеление», «научение истине»).

В лексических единицах ТР «Творчество» (21,6% от ТР «Предназначение») субъективное «Я» получает значение сочинителя, художника, исполнителя, изобретателя или ученого. В целом, в собственном смысле «автора» -создателя «новых» по замыслу научных, культурных и «духовных» ценностей, полагающего в творчестве высокое назначение, которое направляет к единой цели «дело» всей жизни.

Лексика ТР «Духовное совершенствование» (46,0% от ТР «Предназначение») часто имеет религиозное значение. В высказываниях находит выражение становление иного жизненного пути, основанного на справедливых и благочестивых началах, строгом соблюдении нравственных и религиозных

правил. Аутистическое «Я» получает значения «праведного» и «святого» («мученика», «страстотерпца» и т.д.), достигая высшей степени духовного развития, свободного от «мирской суеты».

Специфической характеристикой аутистической лексики при оценке нового образа «Я» является гиперономность. Выделяются наиболее значимые слова, указывающие па одобряемые обществом и отвечающие ожиданиям нравственные качества.

Вектор аутистической активности имеет двоякую направленность. При его ориентации вовне формируется интерсубъективная аутисттеская установка. В высказываниях находит выражение альтруистическая мотивация. Лексические единицы получают значения оказания милосердной «помощи» и бескорыстного «доброделания». При направленности вектора аутистической активности вовнутрь формируется интрасубъективная аутисттеская установка. Смысловая специфичность высказываний определяется, как правило, религиозным содержанием лексики. Путь «духовного совершенствования», внутренний поиск праведной и нравственно чистой жизни выражаются в пафосе религиозного подвижничества. Аутистический «уход» представляет собой доминирование интрасубъективной аутистической установки. Отрицание практической, «мирской» нормы деятельности приводит к отрицанию ценности «внешнего», «суетного и греховного» мира.

Семантическая структура и примеры высказываний ТР «Предназначение» представлены в табл.3.

Таблица 3

Семантическая структура тематического ряда «Предназначение»

Подгруппы ТР «Предназначение» Примеры высказываний

1. ТР «Помощь» «Смысл моей жизни - в помощи людям».

2. ТР «Творчество» «Заставляю себя погружаться в творчество, в благодатные темы - чтение стихов, прозы, посещение литературно-художественных клубов».

3.1Р «Духовное совершенствование» «Уйти в монастырь, чтобы обрести новые качества - терпение, спокойствие, кротость, как Амвросий Оптинский».

Результаты клинико-психологического исследования предпочтительной актуализации предметных значений слов «перерождение» и «призвание» представлены в табл. 4.

Таблица 4

Результаты экспериментально-психологического исследования

ТР Лексико-семантические подгруппы Больные (79 чел.) Студенты (60 чел.)

Перерождение Ожидание 13 Л

Обновление 19 38

Активность 15 36

Радость 21 12

Совершенство 14 9

Иное существование Обретение нового «Я» 57 18

Уничижение 22 13

Раздвоение 15 0

Переименование 19 0

Предпазначение Помощь 26 42

Творчество 18 10

Духовное совершенствование 25 15

Примечание. Подчеркнуты результаты, достоверно (при р<0,01) различающиеся между группами.

Как видно из табл. 4, в основной и контрольной группах обнаруживаются значительные различия в структуре предпочтительной актуализации значений. Отсутствие межгруппового сходства подтверждается корреляционным анализом (р>0,05).

Достоверно более редкая встречаемость в контрольной группе смысловых компонентов ТР «иное существование» (лексико-семантаческие подгруппы «обретение нового «Я»», «раздвоение», «переименование») позволяет предположить их наибольшую специфичность в структуре лексического состава аутизма. Высокая степень субъективности речевого поведения с формированием концептуальных представлений об аутистическом «Л»

соответствует наибольшей специфичности смысловых компонентов ТР «иное существование» в структуре аутистической лексики. Процесс формирования иного, патологического значения внутреннего «Я», очевидно, не имеет соответствия в жизни здоровых индивидуумов и определяет предпочтительность актуализации значений исследуемых лексических единиц.

На заключительном этапе компонентного анализа были выделены три первичных семантических компонента аутистической лексики: «новизна», «свой/чужой», «призвание». Первое из них является общим семантическим признаком ТР «Перерождение», второе - ТР «Иное существование», третье -ТР «Предназначение». Эти категории объединяют всю совокупность высказываний, выражающих содержание патологического опыта.

Категория «новизна» выражает новое качество «Я», его «повторное рождение». Значение высказываний исходит из аутистической оценки своего «Я» как носителя новых, отличных от прежних, духовных и физических качеств. Оппозиционная категория «свой/чужой» является смысловой основой динамического единства признаков «присвоения» и «отчуждения», характеризующих происходящую личностную трансформацию. Аутистическое «Я» получает значение иного существования, превращается в персону, по виду и облику кого-то другого, наделенного не только другими внутренними свойствами, но и другими внешними признаками поведения. Категория «призвание» выражает субъективную уверенность в предназначении, необходимости достижения новой жизненной цели, следовании «духовному призыву». Аутистическое «Я» вмещает в себя образ духовного совершенства, такие качества, как готовность жертвовать своими интересами во имя общего блага, высокие нравственные или религиозные принципы, созидательное, творческое начало.

Аутистические высказывания имеют характер утверждения, при этом способ утверждения, как правило, принимает категорическую форму. Высказанные суждения в одно и то же время получают как значение некоторой «возможности», так и значение реальности. В высказываниях с высокой степенью постоянства присутствуют слова, значения которых выражают внутреннюю уверенность в благополучном исходе дела, хотя реальные основания для этого отсутствуют.

Анализ процессов смыслообразования аутистической лексики. В

процессе семантогенеза - патологического смыслообразования и формирования специфической аутистической лексики - было выделено три этапа.

На начальном этапе - стадии семантической инкогеренции, витальные нарушения сознания «Я» имеют неопределенное значение внутреннего распада. Витальные нарушения не вызывают сомнений в своей очевидности и становятся для субъекта знаком надвигающейся опасности, смысл которой остается скрытым для рефлексивного мышления. Пережитый опыт находится для субъекта на грани понимания и в клиническом плане рассматривается в качестве варианта инициальной растерянности с характерными проявлениями в виде неспособности собраться с мыслями и понять значение насыщенных угрозой изменений элементарных представлений о самом себе.

На второй стадии — этапе семантического конституирования, устанавливается характер и смысл изменений структуры «Я». Повышается активность интуитивных актов, что доступно для клинического подтверждения («прозрение», по Е.К. Краснушкину; «чудесная переделка», по A.M. Халец-кому). На основе категорий «новизна», «свой/чужой», «призвание» формируются специфические высказывания об ином, аутистическом значении образа «Я». На клиническом уровне перестройка образа «Я» обусловлена процессами «отчуждения» и «присвоения».

На стадии семантической эксплицитности аутистические представления о перестройке образа «Я» получают свое внешнее выражение в речевых актах. Специфическая аутистическая лексика образует тематические ряды «Перерождение», «Иное существование» и «Предназначение».

Сущность и проявления аутизма тесно связаны с патологией смыслообразования при шизофрении. Изменение словесных смыслов, по нашему мнению, происходит под влиянием двух основных взаимосвязанных факторов - аутистической направленности мышления и аутистической трансформации «Я».

Происходящая аутистическая трансформация является для субъекта патологии качественно новым опытом «переживания себя», не имеющим аналогии в прошлом опыте самосознания. Патологические переживания ле-

жат в основе актуализации соответствующих им смысловых компонентов в семантическом ноле аутистичсских высказываний.

Аутистическая направленность мышления обусловлена, по-видимому, нарушением основной характеристики мыслительного акта - интенции, направленности мысли па предмет. Можно полагать, что характерные для шизофрении расстройства интенциональности опосредуют снижение способности указания на предмет, связи мысли с предметом. Слова не употребляются в их основном назначении - указании на предмет, явление или событие и утрачивают вследствие этого отношение к реальности, перестают обозначать ее предметы и явления. Речевое поведение сводится, преимущественно, к актам именования, называния аутистического «Я» и его свойств.

Преобладание речевых актов именования над речевыми актами указания обусловливает, вероятно, процессы десемантизации и парасемаптиза-ции лексики - утраты и искажения присущего словам смысла. Семантическое значение слова смещается и конституируется формирующимися аутистиче-скими качествами «Я». На клиническом уровне эти процессы находит выражение в формировании «инакого», «аутистического» стиля речи.

Аутистические высказывания не имеют отношения к реальности и именуют не столько конкретные, сколько отвлеченные (абстрактные) свойства аутистического «Я». Позитивная аутистическая оценка внутреннего изменения («обновление», «прозрение», «доброта», «благочестие») не имеет реального отношения к субъектам речи. Патогномоничное для аутизма качество «иного» образа мыслей заключается в несоответствии смысла сказанного реальности.

Результаты клинико-семантического анализа аутизма подтверждают правомерность концепции о специфичности психопатологической лексики (Микиртумов Б.Е., 2004). Специфический характер речевой организации патологического опыта позволяет рассматривать аутистическую лексику в качестве патоидиолекта - патологического варианта индивидуального языка.

Лексические единицы, составляющие патоидиолект, обладают смысловым тождеством и выступают в качестве специфических знаков патологических изменений. В аутистических высказываниях сложная многозначная

смысловая структура слова получает смысл следующих первичных понятий (общих семантических признаков) - «новизна», «свой/чужой» и «призвание». На основе этих первичных категорий в лексическом составе патоидиолекта дифференцируются следующие специфические тематические ряды аутистиче-ской лексики: «перерождение», «иное существование» и «предназначение».

Редукция смысловой структуры языка с последующим образованием патоидиолекта обусловлена, как можно полагать, деструктивным влиянием протопатической эффективности. Значение и смысл протопатических реакций до определенного предела доступны для рефлексивного мышления.

В своей основной части лексический состав патоидиолекта не выходит за пределы общеупотребительного языка. Однако, привнесенный субъектом патологии дополнительный специфический смысл ограничивает доступность аутистической лексики для понимания. Полное раскрытие семантической организации аутистической лексики требует, таким образом, учета результатов клинико-семантического исследования и их использования в клиническом диалоге с больным.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-семантическое исследование лексики больных с аутизмом показало, что ведущим фактором субъективного звена семантогенеза является специфическое нарушение функции речевых структур.

2. Лексический состав всего разнообразия высказываний при аутизме образует три тематических ряда: «Перерождение», «Иное существование» и «Предназначение». Элементарными смысловыми составляющими смысловой структуры высказываний при аутизме являются категории «новизна», «свой/чужой» и «призвание».

3. Относительную специфичность в лексическом составе аутизма имеет тематический ряд «Иное существование»: подгруппы «обретение нового «Я»», «раздвоение» и «переименование».

4. Специфическими семантическими характеристиками аутистической лексики являются патологическая номинация (симптом аллонима) и пгаерономность.

5. Утвердительная структура речевых актов, выражающаяся в кагегориче-

ской форме, может рассматриваться в качестве лексико-семантического признака аутизма.

6. Выявление тематического ряда «Иное существование» в качестве относительно специфичного для лексики аутизма позволяет рассматривать аугасти-ческую трансформацию личности в качестве основного компонента аутизма.

7. Тематический словарь аутистичсской лексики, отражающий специфические особенности речевого поведения больных, может быть использован в качестве дополнительного (лингвистического) критерия диагностики аутизма и его дифференциальной диагностики с иными психопатологическими феноменами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации диагностики шизофрении в клинической практике следует использовать тематический словарь аутистичсской лексики и выделенные специфические лексико-семантические характеристики аутизма (гиперономность лексики, симптом аллонима, утвердительная структура речевых актов и др.).

2. При формировании индивидуальных программ по проведению реабилитационных мероприятий больным шизофренией целесообразно учитывать выявленные лексико-семантические особенности речевой деятельности при аутизме (типология аутистической трансформации личности, интерсубъективная и интрасубъективная аутистические установки и др.).

3. Результаты клинико-семантического исследования целесообразно использовать в лекционном процессе и педагогической деятельности кафедр психиатрии системы последипломного образования и высших учебных заведений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Завитаев П.Ю. Исторические аспекты клиники и динамики аутизма / П.Ю. Завитаев, Б.Е. Микиртумов // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и мед. психологии: Материалы 8-й межрегиональной научно-практической конференции. - Воронеж, 2006. - Вып.8. - С. 178-184.

2. Завитаев П.Ю. Исследование семантогенеза аутизма / П.Ю. Завитаев, Б.Е. Микиртумов // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и мед.психологии: Материалы 8-й межрегиональной научно-практической конференции.-Воронеж, 2006. -Вып.8. - С. 184-189.

3. Завитаев П.Ю. Клинико-семаятические аспекты аутизма / П.Ю. Завитаев, Б.Е. Микиртумов // Вторая международная конференция по когнитивной науке, Санкт-Петербург, 9-13 июня 2006 г.: сб. тезисов. - СПб, 2006. - Т. 2.-С. 366-367.

4. ""Завитаев П.Ю. Аутизм: клинико-семантическое и экспериментально-психологическое исследование / П.Ю. Завитаев // Российский психиатрический журнал. - 2007. - № 5. - С. 44-48.

5. *3авитаев П.Ю. Клинико-семантическое исследование аутизма / П.Ю. Завитаев, Б.Е. Микиртумов // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. - 2007. -№ 1. - С. 19-20.

6. Завитаев П.Ю. Аутистическое мышление (исторические аспекты) / П.Ю. Завитаев, Б.Е. Микиртумов // Актуальные проблемы психиатрии и наркологии. - 2007. - ТЛ 0. - № 1. - С. 87-91.

7. Завитаев П.Ю. Аутизм: результаты клинико-семантического исследования / П.Ю. Завитаев, Б.Е. Микиртумов // Мнухинские чтения. Успехи детско-подростковой психиатрии и психотерапии (исторический и междисциплинарный подход). - СПб, 2007. - С. 88-92.

8. 'Завитаев П.Ю. Клиническая структура и динамика аутизма / П.Ю. Завитаев, Б.Е. Микиртумов // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. - 2008. - № 2. - С. 10-12.

9. Завитаев П.Ю. О субъективных механизмах патогенеза аутистической трансформации «Я» / П.Ю. Завитаев, Б.Е. Микиртумов // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и мед.психологии: Материалы 10-й юбилейной межрегиональной научно-практической конференции. - Воронеж, 2008. -Т.11, № 1.-С. 85-93.

* Статья в соответствии с Перечнем ведущих журналов и изданий ВАК, выпускаемых в Российской Федерации, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.

Подписано в печать 21.11.2008. Формат 60x84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В.М.Бехтерева Печать ризографическая. Заказ № 29/08. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им В.М.Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева д.З, тел. 365-20-80

Актуальность работы

В настоящее время, несмотря на всеобщее признание взглядов E.Bleuler, наблюдается тенденция к пересмотру ряда его концептуальных положений. Концепция E.Bleuler, обладая подлинной глубиной понимания, имеет, как считает ряд авторов, относительно невысокую диагностическую ценность (Kim Y.,1992; Klosterkotter I., 1998; Ceccherini-Nelli A., Crow T.J.,2003; Pruter C., Kawohl W., Hoff P.,2004).

В существующих диагностических системах прослеживается постепенный отход от клинической психопатологии. Диагностические критерии DSM-IV и ICD-10, по существу, представляют собой частичное восстановление описательной психиатрии E.Kraepelin. Идеи последнего, и, прежде всего, прогредиентное течение с исходом в апато-абулическое состояние, «лишь немного модифицированные», вновь появились в ICD-10 (Musalek М.,2005). Значительное влияние концепции E.Kraepelin в последнее время отражается в возникновении понятия «нео-крепелинизм», неокрепелиновской переоценке шизофрении (Compton W.M., Guze S.В.,1995; Hell D.,1995; Kohl F.,1999).

Критики традиционного понимания шизофрении считают концепцию E.Bleuler в определенном смысле вынужденной, основанной, главным образом, на потребности «достижения согласия об определениях» (Andreasen N.C., Carpenter W.T. Jr., 1993). Существуют мнения о необходимости радикального пересмотра и деконструкции понятия шизофрении (Moriyama К., 1995). Термин «шизофреник» рассматривается как ненаучный и недоказуемый, вышедший из словаря современной психиатрии (Howard J.S. 3rd., 1996). Высказываются предложения об отказе от термина «шизофрения» в пользу «dementia ргаесох», поскольку «текущие данные поддерживают этиологическую роль ЦНС» (Adituanjee, Aderibigbe Y.A., Theodoridis D., Vieweg V.R.,1999).

Успехи психофармакологии обусловили почти полную замену клинических психопатологических исследований операциональным диагнозом с использованием шкальных оценок, что привело к значительной недооценке психопатологии и «к обнищанию психиатрии» (Hojaij C.R.,2000; Huber G.,2002; Andreasen N.C.,2007). Авторы видят выход в необходимости укрепления клинической психопатологии в качестве основы для исследования шизофрении, поскольку «болезнь расщепления все еще остается вызовом биологической психиатрии».

Вместе с тем, современная психопатология не всегда учитывает важный для ранней диагностики субъективный опыт и, прежде всего, речевую организацию патологического сдвига при шизофрении. Это обусловлено эпистемологически мотивированным недоверием к расстройствам субъективности (Parnas J., Handest P.,2003; Parnas J., Handest P., Saelbye D., Jansson L.,2003). В стандартных психиатрических подходах отсутствует концепция личного существования (Fuchs Т.,2002; Meares R.,2003). Исследование субъективного патологического опыта при шизофрении «затемнено статистически и диагностически ориентированным DSM-движением» (Compton W.M., Guze S.B.,1995; Yip K.S.,2004).

В то же время подчеркивается, что психическая жизнь в ее субъективном измерении, независимо от прогресса нейробиологии, должна оставаться специфической областью интереса в психиатрии (Benedetti G.,1995; Slosarczyk М.,2005). В этой связи по-прежнему актуален тезис M.Bleuler (1980) о том, что шизофрения требует изучения жизни и индивидуальности больных.

Понятие аутизма было введено E.Bleuler (1911) для обозначения одного из важнейших симптомов шизофрении — отрыва от реальности и сосредоточенности на внутренних, по большей части аффективных, переживаниях и представлениях. Общее признание и широкое использование термина «аутизм» привели к возникновению «целого лексического семейства» и переходу термина в словарный запас обыденного языка (Garrabe J.,2000). Тем не менее, до настоящего времени проблема аутизма - его психопатологический смысл, клинические границы и диагностическое значение - остается недостаточно изученной. В специальной литературе встречаются только отдельные работы, посвященные исследованию аутизма и родственных понятий - аутистического мышления, аутистического бреда (Викторов И.Т.1980; Воловик В.М., 1980; Красильников Г.Т.,1995; Смулевич А.Б.,1999).

Доминирующее положение заняла тенденция к сужению понятия аутизма, оценке в качестве аутистических различных процессуальных состояний, характеризующихся утратой социальных связей и стремлением к изоляции (Осипов В.П.,1931; Перельман А.А.,1944; Кузнецов О.Н., Лебедев В.И.,1972; Логвинович Г.В., Семке А.В., Бессараб СЛ.,1992; Shader R.J.,1998 и др.). Широкое распространение получили понятия аутизации и шизоидизации, выражающие преимущественно негативную процессуальную симптоматику и являющиеся, по существу, отказом от блейлеровского представления об аутизме (Меграбян А.А.,1938; Мазаева Н.АД970; Цуцульковская М.Я., Абрамова ЛЛ.,1981; Merz-Ammann A., Corboz R.J.,1985; Личко А.Е.,1989; Marocchino R., Arnaud P., 1990).

Вместе с тем, в последнее время отмечено появление значительного интереса к концепции аутизма (Sass L. А.,2001; Коцюбинский А.П. и соавт., 2004; Rejon Altable С., Martinez Pastor С., Virseda Antoranz A.,2004; Снедков E.B.,2005; Barthelemy J.M.,2006). Понимание шизофрении как специфического индивидуального опыта, связанного с аутистической трансформацией, может иметь, как полагают, существенные последствия для исследования и лечения (Bovet P., Parnas J., 1993; Nakaja М., Kusomoto К., Ohmori К.,2002; Schmidt-Degenhard M., Feldmann H.,2003). Изучение субъективного опыта представляется многообещающей областью для исследований шизофрении (Estroff S.E.,1989; Parnas J.,2005). Одной из важных задач при этом является исследование патологических переживаний у пациентов с аутизмом, поскольку их содержание «еще не было разъяснено» (Inoue Y., Mizuta I., 1998).

Главная заслуга E.Bleuler, по мысли G.Stolz-Ingelath (2000), состоит в индивидуальном понимании пациента, стоящем недалеко от правды тонком объяснении шизофрении, что способствует уменьшению алиенации больных. Теория E.Bleuler, направленная на постижение сложности шизофренической личности, не теряет своей актуальности и в настоящее время (Benedetti G.,1995). Концепция аутизма как фундаментального признака шизофрении сохраняет свое значение благодаря обращенности к повседневной клинической практике (Wyrsch J., 1949; Красильников Г.Т.,1995; Ramos Gorostiva P., Villalba Yellan P.,1998; Коцюбинский А.П. и соавт., 2004). Аутистический мир E.Bleuler «продолжает существовать, несмотря на все попытки затемнить его» (Корсунский С.М.Д934).

В связи с вышесказанным исследование аутизма представляется актуальным и соответствующим современным тенденциям психопатологии. Однако, позитивное изучение проблемы аутизма, в первую очередь анализ субъективных механизмов образования аутистического «Я», требует применения дополнительных, в частности, лингвистических методов исследования. Интегративный клинико-семантический подход является, по нашему мнению, перспективным методом, позволяющим изучить специфический характер речевой организации патологического опыта, выявить наиболее общие закономерности, регулирующие употребление слов субъектом патологии, и тем самым показать участие речевых структур как ведущих факторов субъективного патогенеза аутизма.

Цель и задачи исследования

Основная цель работы состояла в исследовании общих закономерностей речевого поведения и анализе субъективных механизмов семантогенеза специфической лексики у больных с аутизмом.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Анализ субъективных механизмов патогенеза аутизма.

2. Выявление особенностей лексико-семантической структуры тематического ряда аутизма.

3. Анализ первичных смысловых значений, свойственных всем тематическим рядам аутизма.

4. Выделение стадий семантогенеза аутизма.

5. Составление тематического словаря аутистической лексики.

Научная новизна.

Впервые изучены структурно-динамические характеристики аутизма и его важнейшего аспекта — аутистической трансформации личности. В исследовании речевого поведения больных с аутизмом применена, в дополнение к традиционному клинико-психопатологическому исследованию, модифицированная лингвистическая методика компонентного анализа, в сочетании с экспериментальным психолингвистическим исследованием структуры значений слов, а также методами многомерной математической статистики. Нарушения речевых структур рассмотрены как ведущий субъективный фактор патогенеза аутизма. Выявлены основные лексико-семантические особенности речевого поведения и механизмы патологического смыслообразования при аутизме. Выделены новые специфические симптомы аутизма (гиперономность лексики, феномен полинимии, симптом аллонима, аутистическая кристаллизация, интерсубъективная и интрасубъективная аутистические установки) и этапы семантогенеза (стадии семантической инкогеренции, семантического конституирования и семантической эксплицитности).

Практическая значимость.

Результаты клинико-семантического исследования аутизма имеют значение для диагностики шизофрении. На основе выделенных тематических рядов аутизма составлен толковый словарь специфической лексики. Данные словаря могут быть использованы в лечебно-диагностической и экспертной работе. Выделенные специфические лексико-семантические характеристики аутизма позволяют распознать и выявить аутистический феномен в процессе кинического диалога, а также провести дифференциальный диагноз с иными психопатологическими феноменами. Описанные лексико-семантические особенности речевой деятельности способствуют более глубокому пониманию больных с аутизмом, что имеет существенное значение при разработке системы реабилитационных мероприятий для таких больных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Речевое поведение при аутизме характеризуется относительно специфической лексико-семантической структурой.

2. Элементарными смысловыми составляющими смысловой структуры высказываний при аутизме являются категории «новизна», «свой/чужой» и «призвание». На их основе формируются три тематических ряда аутизма: «Перерождение», «Иное существование» и «Предназначение».

3. Аутистические высказывания имеют утвердительный характер, при этом способ утверждения принимает категорическую форму.

4. На основании относительной специфичности в лексическом составе аутизма тематического ряда «Иное существование» аутистическая трансформация личности рассматривается в качестве основного компонента аутизма.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на врачебной конференции в психиатрической больнице №3 им. Скворцова-Степанова 06 марта 2007 года и на заседании кафедры психиатрии и наркологии СПбГПМА 28 августа 2008 года. Материалы работы используются при преподавании курса психиатрии в СПбГПМА. По результатам исследования опубликовано 9 научных работ. Их список приведен в конце автореферата.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, двух глав с результатами исследования, обсуждения результатов, выводов, списка литературы и приложения. В приложении даны тематический словарь аутистической лексики и анкета, использовавшаяся при ассоциативном эксперименте в контрольной группе.

Выводы.

1. Клинико-семантическое исследование лексики больных с аутизмом показало, что ведущим фактором субъективного звена семантогенеза является специфическое нарушение функции речевых структур.

2. Лексический состав всего разнообразия высказываний при аутизме образует три тематических ряда: «Перерождение», «Иное существование» и «Предназначение». Элементарными смысловыми составляющими смысловой структуры высказываний при аутизме являются категории «новизна», «свой/чужой» и «призвание».

3. Относительную специфичность в лексическом составе аутизма имеет тематический ряд «Иное существование»: подгруппы «обретение нового «Я»», «раздвоение» и «переименование».

4. Специфическими семантическими характеристиками аутистической лексики являются патологическая номинация (симптом аллонима) и гиперономность.

5. Утвердительная структура речевых актов, выражающаяся в категорической форме, может рассматриваться в качестве лексико-семантического признака аутизма.

6. Выявление тематического ряда «Иное существование» в качестве относительно специфичного для лексики аутизма позволяет рассматривать аутистическую трансформацию личности в качестве основного компонента аутизма.

7. Тематический словарь аутистической лексики, отражающий специфические особенности речевого поведения больных, может быть использован в качестве дополнительного (лингвистического) критерия диагностики аутизма и его дифференциальной диагностики с иными психопатологическими феноменами.

161