Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-рентгенологическая оценка результатов операции внутрикостной имплантации с поднятием дна верхнечелюстных пазух

На правахрукописи

АДОНИНА Оксана Витальевна

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИИ ВНУТРИКОСТНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ С ПОДНЯТИЕМ ДНА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ

14.00.21- Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Кулаков Анатолий Алексеевич,

доктор медицинских наук, профессор

Рабухина Нина Александровна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Федор Федорович Лосев,

доктор медицинских наук, профессор

Воробьев Юрий Иванович.

Ведущая организация:

Институт повышения квалификации Федерального Управления «Медбиоэкстремх при Минздраве РФ

Диссертационного совета (Д 208.111.01) в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ и СР РФ по адресу: 119992, Москва, ул.Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии (119992, Москва, ул.Тимура Фрунзе, Д.16).

Автореферат разослан £_2___2004г.

Защита состоится

2004г. в 10 часов на заседании

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

Е.Л. Стрекалова

2005-4 12980

/UfSf

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Стоматологическое лечение с

использованием внутрикостных имплантатов в настоящее время вызывает огромный интерес у специалистов и привлекает все большее количество пациентов [P.J.Branemark, 1984; Л.И.Линков, 1993; А.И.Матвеева, 1993; А.А.Кулаков, 1997; Р.Ш.Гветадзе, 2001; В.Н.Олесова, 2001]. Условием проведения успешной имплантации является не только удовлетворительное общее состояние пациента, хорошая гигиена полости рта, но и сохранение достаточного объема костной ткани в месте предполагаемой операции. Анатомо-физиологические условия в дистальных отделах верхней челюсти - губчатая кость, различной степени атрофия альвеолярных отростков после удаления зубов и большой объем верхнечелюстных пазух в большинстве случаев являются препятствием для успешного проведения стандартных операций имплантации в этой области.

С целью получения надежной фиксации несъемных конструкций в дистальных отделов верхней челюсти используются различные альтернативные методы лечения. Наиболее известные из них -субпериостальная имплантация [А.А.Черникас, 1988; О.Н.Суров, 1993; А.А.Кулаков с соавт., 2002], установка имплантатов в скуловую кость [AI.Nawas et al., 2004], увеличение высоты альвеолярного отростка путем остеотомии по Ле-Фор I с установкой костных трансплантатов в образовавшийся дефект [KSailer, 1989; J.Ferri et al., 1997; K.Nelson et al. 2002] или костная пластика за счет пересадки костных аутотрансплантатов в область атрофированного альвеолярного гребня [J.CIeveros, 2003; O.Bahat et al., 2001; De Santis G. et al., 2004]. Однако, самой распространенной методикой увеличения костного объема в области дистальных отделах верхней челюсти в настоящее время

остается операция поднятия дна верхнечелюстной пазухи с использованием костнозамещающих материалов [Markus В. Hurzeler et al., 1997; O.T.Jensen, 1999; СЮ. Иванов с соавт., 2000; Т.Г.Робустова и др., 2000; P.Philippart et al., 2003; G.Corrente, R.Abundo, 2004].

Несмотря на широкое и успешное проведение операций имплантации на верхней челюсти с поднятием дна гайморовой пазухи, при этом виде операции существует ряд нерешенных проблем. Ряд авторов, предоставляя отчеты о проделанной работе, описывают такие осложнения операции, как перфорация слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи во время операции [F.Khoury, 1999; G.M.Raghoebar et al., 2001], ранние или поздние носовые кровотечения, хронические боли [E.Regev et al., 1995], инфицирование пазух с развитием серозного или гнойного синуита [А.А.Никитин с соавт., 1998; J.Wiltfang et al., 2000; Doud Galli S.K. et al., 2001], попадание имплантатов в пазуху [G.M.Raghoebar, A.Vissink, 2003], формирование ороантрального свища [Е.А.Малорян, 2000; В.Л.Параскевич, 2001] и т.д. В настоящий момент, на наш взгляд, существует некоторое несоответствие между той частотой, с которой врачи проводят эти операций в своей повседневной практике и тем количеством вопросов, которые возникают у каждого из нас." Что же происходит внутри пазухи, не наносим ли мы ей вред своими вмешательствами? ", " что происходит с материалом? ", " достигаем ли мы образования кости необходимой плотности для полноценного и длительного функционирования имплантатов?", ". как часто на практике возникают грозные осложнения, описанные в литературе и с чем связано их возникновение?". Возможно, каждый врач, занимающийся имплантологией, уже нашел для себя какие-то ответы на эти вопросы - кто-то, получив осложнения, старается, как можно реже касаться данной области, а кто-то, наоборот, воодушевленный

неплохими результатами, прибегает к неоправданно частому проведению операций имплантации с поднятием дна верхнечелюстных пазух. Однако, тот факт, что в литературе нет четких, достоверных данных по данной проблеме, заставил нас обратиться к этой теме.

Для получения лучших результатов операции и снижения риска возникновения осложнений, необходимо, на наш взгляд, в предоперационный период более полное изучение архитектоники пазухи и выявление анатомических ограничений, которые могут препятствовать полноценному выполнению хирургического вмешательства. Необходимо учитывать реакцию слизистой оболочки пазухи в ответ на оперативное вмешательство, проводить сравнение качества и сроков образования костной ткани при использовании различных костнопластических материалов и т.д.

Таким образом, изучение результатов операции имплантации на верхней челюсти с увеличением объема костной ткани в области дна верхнечелюстной пазухи является важной задачей в дальнейшем совершенствовании данного вида операции.

Цель исследования: проведение комплексной клинико-рентгенологической оценки результатов операций имплантации на верхней челюсти при поднятии дна верхнечелюстных пазух с целью определения наиболее эффективных методов операции и используемых материалов, алгоритма рентгенологического исследования, а также снижение числа осложнений и совершенствования оказания помощи пациентам.

Задачиисследования:

1. На основании клинико-рентгенологических исследований выявить процентное соотношение пациентов, нуждающихся в

проведении операции имплантации на верхней челюсти с поднятием дна верхнечелюстной пазухи.

2. Определить роль СКТ исследований на этапах планирования и контроля операций увеличения объема костной ткани в области дна верхнечелюстных пазух.

3. Разработать оптимальные сроки клинико-рентгенологического контроля при различных типах операций внутрикостной имплантации на верхней челюсти с поднятием дна верхнечелюстных пазух.

4. Провести контроль состояния новообразованной костной ткани в зависимости от использования разных костнозамещающих материалов и оценить состояние верхнечелюстной пазухи в ответ на хирургическое вмешательство.

5. Определить эффективность хирургического лечения пациентов с использованием методики поднятия дна верхнечелюстных пазух.

6. Проанализировать клинические и рентгенологические результаты операции имплантации в дистальных отделах верхней челюсти.

Научная новизна:

1. Разработана схема предоперационного рентгенологического исследования пациентов с дефектами зубных рядов в дистальных отделах верхней челюсти.

2. Проанализированы результаты использования разных костнозамещающих материалов при операции поднятия дна верхнечелюстных пазух.

3. Проведена оценка результатов операции поднятия дна верхнечелюстных пазух при различных методиках операции.

4. Разработан алгоритм послеоперационного рентгенологического контроля в зависимости от типа оперативного вмешательства.

-75. Оценено состояние верхнечелюстной пазухи в ответ на проведение операции внутрикостной имплантации с поднятием дна верхнечелюстных пазух.

6. Разработаны остеотомы с упорной гайкой (заявка на патент № 2004115314^ используемые при операции "мягкого" поднятия дна верхнечелюстной пазухи.

Практическая значимость работы.

1. Показана эффективность проведения спиральной компьютерной томографии (СКТ), как метода дополнительного исследования, для определения плана предстоящей операции у пациентов с недостаточным объемом костной ткани в боковых отделах верхней челюсти.

2. Доказано, что различные костнозамещающие материалы, используемые при операции поднятия дна верхнечелюстных пазух, приводят к образованию новообразованной костной ткани с достаточной плотностью для фиксации и функционирования имплантатов.

3. При клиническом использовании в ходе проведения операций с "мягким" поднятием дна верхнечелюстной пазухи подтверждена эффективность использования разработанных нами остеотомов с упорной гайкой.

4. На основании данных ОПТГ и СКТ подтверждено, что операции внутрикостной имплантации с поднятием дна верхнечелюстных пазух эффективны и не оказывают какого-либо отрицательного воздействия на верхнечелюстные пазухи.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Сочетанное использование ортопантомографии (ОПТГ) и спиральной компьютерной томографии (СКТ) как при предоперационном обследовании, так и для послеоперационного

контроля позволяет уменьшить число осложнений, документировать полученные результаты и проводить динамический контроль состояния тканей, окружающих имплантаты.

2. Проведение операций внутрикостной имплантации с поднятием дна верхнечелюстных пазух позволяет провести ортопедическое лечение несъемными конструкциями у пациентов с атрофией костной ткани в дистальных отделах верхней челюсти, способствует улучшению функциональных и эстетических результатов лечения, что обосновывает целесообразность применения рекомендуемых операций и материалов.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на всероссийской конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний» (Москва, 2003г.), на заседании Московского объединения медицинских радиологов (Москва, 2003г.), на III Всероссийском конгрессе дентальной имплантологии (Москва, 2003г.), на научно-практической конференции ЦНИИС (Москва, 2004г.).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников отделений Клинической и экспериментальной имплантологии, Ортопедической стоматологии и имплантологии, Отделения Рентгенологии Центрального научно-исследовательского института Стоматологии МЗ РФ 20 мая 2004 г.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования используются в лечебном процессе отделения Клинической и экспериментальной имплантологии и отделения Рентгенологии ЦНИИС.

Публикации. По теме исследования опубликовано 6 научных работ, из них 1 - в центральной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 8 глав, выводов, практических рекомендаций, списка

литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 126 рисунками. Указатель литературы состоит из 179 источников (62 отечественных и 117 зарубежных). Содержание работы Материал и методы исследования 2.1. Общая характеристика клинического материала Для решения поставленных задач на основании собственных исследований, анализа архивных материалов и диспансерного наблюдения пациентов в период с 1999 по 2003 гг. на базе отделения Клинической и экспериментальной имплантологии ЦНИИ стоматологии 53 пациентам проведены операции внутрикостной имплантации с поднятием дна верхнечелюстных пазух. Основной целью проведенных операций было получение достаточного объема костной ткани в дистальных отделах верхних челюстей для установки внутрикостных имплантатов, и в дальнейшем - надежной фиксации несъемных конструкций с опорой на эти имплантаты.

Большую часть прооперированных пациентов составили лица старше 40 лет, с диагнозом "частичная вторичная адентия" (табл.1).

При этом в 36% случаев выявлены односторонние включенные дефекты боковых отделов верхних челюстей, односторонние концевые дефекты - в 45% случаев и двухсторонние дефекты верхних челюстей - в 19% случаев. Большее количество операций провели у женщин (60%), так как они чаще отказывались от использования съемных протезов.

Сопутствующая патология, не являющаяся противопоказанием к проведению операции внутрикостной имплантации, выявлена у 77,3 % пациентов. Количество некурящих и курящим пациентов составило 68% к 32% соответственно.

Таблица 1.

Распределение пациентов по полу.

Пол Количество пациентов Средний возраст Вид адентии* Курение Сопутствующая патология (пациенты)

I II + -

Муж 21 43,5 1 20 7 14 15

Жен 32 44,5 1 31 10 22 26

Всего 53 2 51 17 36 41

* Примечание • I - первичная адентия, II - вторичная адентия

Таким образом, в период с 1999 по 2003 гг. 53 пациентам проведено 63 операции поднятия дна верхнечелюстных пазух (так как у 10 пациентов проведены операции с двух сторон) и установлено 134 имплантата.

Планирование операции внутрикостной имплантации с поднятием

дна верхнечелЮСТНОЙ пазухи ОСущеСТВЛЯЛОСЬ на основании данных клинико-рентгенологического обследования.

2.2. Клиническое исследование полости рта

Клиническое исследование полости рта включало в себя такие традиционные методы, как осмотр, пальпация, перкуссия и зондирование. При осмотре полости рта изучались состояние слизистой оболочки полости рта, вид прикуса, уровень гигиены полости рта. Путем зондирования и перкуссии определялось состояние сохранившихся зубов. Однако, основное внимание при обследовании полости рта уделялось исследованию формы и степени атрофии альвеолярных отростков, протяженности дефекта зубного

ряда, необходимого восполнить имплантатами, расстоянию от гребня альвеолярного отростка верхней челюсти до окклюзионной плоскости.

2.3. Рентгенологическое исследование включало в себя ортопантомографию и спиральную компьютерную томографию.

ОртопантомограФия проводилась на ортопантомографе ПМ 2002 СС «Proline» при следующих условиях 60-65 кВ, 7-10 мА, время выдержки 10 сек.

Ортопантомография (ОПТГ) являлась обязательным методом обследования, и выполнялась при первичной консультации всем пациентам. По ортопантомограммам определялась степень восстановления костной ткани в области лунок ранее удаленных зубов, форма альвеолярного отростка, характер трабекулярного рисунка костной ткани, толщина замыкающей пластинки. Количественной оценке подвергалась высота альвеолярного отростка дистальных отделов верхней челюсти в проекции предполагаемой установки имплантатов. Изучалось состояние верхнечелюстных синусов, зубов, состояние височно-нижнечелюстного сустава.

Спиральная компьютерная томография

Мы использовали спиральную компьютерную томографию (СКТ) как метод дополнительного обследования пациентов с дефектами зубных рядов в дистальных отделах верхних челюстей. Это вид исследования использовался с целью количественной оценки состояния альвеолярных отростков в различных плоскостях в месте предполагаемой имплантации, плотностных характеристик костной ткани, а также детализации состояния верхнечелюстных пазух.

Исследование проводилось на рентгеновском спиральном компьютерном томографе со спиральным сканированием «Hi Speed DX/I Plus» фирмы «General Electric» при следующих условиях:

1) интервал между срезами - 1 мм;

2) поле охвата - 18 - 46 см;

-123) стандартное пространственное разрешение - 0,54 мм или 9,3линий/см;

4) пространственное разрешение в режиме высокого разрешения - 0,33мм или 15 линий/см.

СКТ, при планировании операции имплантации в дистальных отделах верхних челюстей, как метод дополнительного исследования, проводилась у 34 пациентов (исследовано 40 верхнечелюстных пазух). У всех пациентов осуществлялось получение как мультипланарных, так и объемных реформатов изображений по программе "DentaScan" и программе, специально разработанной в рентгенологическом отделении ЦНИИС.

По полученным реформатам изучались следующие показатели: высоту, ширину и плотность костной ткани альвеолярных отростков в зоне предполагаемой имплантации, состояние слизистой оболочки и костных стенок верхнечелюстных пазух, наличие и ход костных перегородок в области дна пазух. Все показатели, полученные на реформатах СКТ, соответствовали действительным размерам, так как искажения нивелировались в процессе обработки информации. 2.4. Проведенные операции и динамическое наблюдение После тщательного опроса пациентов и клинико-рентгенологического анализа данных совместно с ортопедом-стоматологом согласовывался план лечения.

Операции внутрикостной имплантации с поднятием дна верхнечелюстных пазух у 53 пациентов, проводились по общепринятым методикам, выбор которых зависел от сохранившейся высоты альвеолярного отростка (табл. 2). Так установку внутрикостных имплантатов проводили одномоментно с операцией поднятия дна верхнечелюстных пазух (38 случаев) при высоте альвеолярного отростка более 4 мм, что достаточно для первичной фиксации имплантатов.

Таблица 2.

Распределение операций внутрикостной имплантации с поднятием дна верхнечелюстных пазух по виду вмешательства

Методика операции Количество операций

абс %

Отсроченная имплантация 23 36,5

Одномоментная имплантация 38 60,3

" Мягкое" поднятие дна пазухи с одномоментной имплантацией 2 3,2

Всего 63 100

При высоте менее 4 мм (23 случая), установке имплантатов предшествовал этап увеличения высоты костного ложа за счет поднятия дна верхнечелюстных пазух. При проведении этих операций использовались различные костнозамещающие материалы: (табл. 3). При высоте альвеолярного отростка более 8-10 мм (2 случая), проводили "мягкое" поднятие дна верхнечелюстных пазух при помощи остеотомов. В этих случаях костнозамещающие материалы, как правило, не использовались.

Установлены внутрикостные винтовые имплантаты следующих систем - "Astra Tech" (Швеция), "Alfa Bio" (Израиль), "Replace Select" (США) и "Лико" (Россия).

Таблица 3.

Распределение операций с поднятием дна верхнечелюстных пазух по виду использованных костнозамещающих материалов.

Используемые материалы Общее количество

абс. %

Натуральные материалы:

аутокость (подбор, отдел), ксеногенный (Osteograf/N) 7 11

Композитные материалы 18 28,6

Pepgen Flow

Комбинированные материалы 36 57,2

Колапол КП-3 (Коллаген + гидроксиапатит) КП-3 + аутокость

Без материала 2 3,2

{при "мягком" поднятии дна пазухи)

Всего 63 100

Пациенты наблюдались в динамике в сроки через 6 месяцев после операции поднятия дна верхнечелюстных пазух - перед установкой имплантатов (в случае отсроченной имплантации), перед 2-м этапом внутри костной имплантации (через 6 месяцев после установки имплантатов) и через 6 месяцев после протезирования. Всего на этапах лечения при операциях поднятия дна верхнечелюстных пазух клинико - рентгенологически обследовано 53 пациента с дефектами зубных рядов в дистальных отделах верхней челюсти. Изучено 207 ортопантомограмм и 101 компьютерная томограмма.

Протезирование на имплантатах в дистальных отделах верхних челюстей производилось, как правило, мостовидными

металлокерамическими конструкциями через 1 месяц после проведения 2-го этапа внутрикостной имплантации.

Всего при динамическом наблюдении изучено состояние 63 верхнечелюстных пазух, реакция их слизистой оболочки на проведенные вмешательства, состояние вновь образованной костной ткани вокруг имплантатов и т.д.

Общий срок отдаленных наблюдений от 1,5 до 5 лет.

Результаты собственных исследований

и их обсуждение

Для решения поставленных задач на основании собственных исследований, анализа архивных материалов и диспансерного наблюдения пациентов в период с 1999 по 2003 гг. выявлено, что на базе отделения Клинической и экспериментальной имплантологии и Рентгенологического отделения ЦНИИ стоматологии проконсультировано и обследовано 3295 пациентов с дефектами зубных рядов различной локализации. Все обратившиеся пациенты желали установить внутрикостные имплантаты с целью последующего проведения несъемного протезирования. В этот же период было проведено 477 операций внутрикостной имплантации или подготовительных операций для последующей установки имплантатов. На верхней челюсти проведена 181 операция, при этом у пациентов со значительной атрофией альвеолярных отростков в дистальных отделах верхней челюсти - 63 операции внутрикостной имплантации с поднятием дна верхнечелюстных пазух. Это составило 2% от общего количества проконсультированных за этот период пациентов, 35% - от проведенных операций на верхней челюсти и 13,2% - от общего количества проведенных операций имплантации. Таким образом, по полученным нами данным, процент пациентов с недостаточным объемом костной ткани в дистальных отделах верхней

челюсти, нуждающихся в проведении операции имплантации, оказался немного меньшим (13,2%), в сравнении с данными исследований С.Ю.Иванова с соавт. (2000г.) - 20 %.

При предоперационном обследовании выявили, что большую часть пациентов составили лица старше 40 лет, с диагнозом "частичная вторичная адентия" (96 %).

При изучении давности удаления зубов в местах предполагаемой установки имплантатов выяснили, что большая часть пациентов (46% случаев) обратилась к имплантации после утраты старых мостовидных протезов, функционировавших более 3-10 лет. Разрушение и удаление зубов, являвшихся дистальными опорами протезов, привело к невозможности проведения несъемного протезирования. В 18% случаев пациенты выжидали 6-12 месяцев -период восстановления костной ткани после удаления зубов. Одномоментно операции поднятия дна верхнечелюстных пазух с удалением зубов или пластиночных имплантатов были проведены в 3% случаев.

При сборе анамнеза выяснилось, что 32% пациентов курит и 77,3% имеет различную сопутствующую соматическую патологию в стадию ремиссии, что не являлось противопоказанием к проведению операций имплантации.

При предоперационном обследовании по данным ОПТГ в 20 из 63 случаев (32%) высота альвеолярных отростков, была недостаточной для первичной фиксации имплантатов (менее 4мм), в 2 случаях - высота их составляла более 8 -10 мм и в 41 случае - от 4 до 8 мм. Эти параметры учитывались при выборе методики операции.

Ширина альвеолярных отростков верхних челюстей, при изучении данных 40 СК томограмм, в большинстве случаев была больше 4 мм,

что достаточно для установки внутрикостных имплантатов диаметром 4 мм и более.

При изучении денситометрических показателей костной ткани в области дефектов зубных рядов в боковых отделах верхней челюсти мы выявили, что плотность кости в 52,5% случаев соответствовала 300-500 ед.Н (единиц по шкале Haunsfield), в 27,5% - более 500 и в 20,0% случаев - была менее 300. Таким образом, денситометрические данные свидетельствуют, что в 80 % случаев плотность костной ткани альвеолярных отростков в области предполагаемой операции вполне достаточна для фиксации внутрикостных имплантатов. Однако у 20% пациентов с более низкой плотностью костной ткани отмечались хорошо выраженные кортикальные пластинки, как альвеолярных отростков, так и в области дна верхнечелюстных пазух, что особенно важно при бикортикальной фиксации имплантатов при операциях поднятия дна верхнечелюстных пазух. Все это позволило провести операции внутрикостной имплантации у данной группы пациентов без каких-либо проблем.

При исследовании верхнечелюстных пазух значительно расширило диагностические возможности сочетанное использование ОПТГ и СКТ. Верхнечелюстные пазухи у всех пациентов соответствовали пневматическому типу строения. При сопоставлении данных ОПТГ и СКТ исследований, в 33 % случаев мы смогли уточнить характер наклона и высоту костных перегородок в области дна пазух. Как правило, эти перегородки были видны и на ортопантомограммах, но в косом положении, что далеко не всегда позволяло определить геометрию их расположения и истинный размер. Таким образом, костные перегородки в области дна верхнечелюстных пазух у обследуемых пациентов были обнаружены в 38% случаев. Данный показатель совпадает с исследованием C.Ulm и P.Solar (1995), которые обнаружили костные перегородки в 34% случаев.

Данные СКТ исследований помогли получить дополнительные сведения о состоянии слизистой оболочки верхнечелюстных пазух, по сравнению с показателями ОПТГ, в 27% случаев. Так неизмененную слизистую оболочку верхнечелюстных пазух выявили в 60% случаев; умеренно утолщенную, без признаков обострения воспаления - в 40%.

Полученные данные совпадают с результатами исследования О.В.Бессонова (1995г.) который показал, что использование КТ на 33,5% помогает улучшить результаты клинико-лучевого обследования верхнечелюстных пазух.

С врачом ортопедом во всех случаях согласовывался план лечения: возможность проведения протезирования на имплантатах, желательное месторасположение и количество устанавливаемых имплантатов.

Из 63 проведенных операций внутрикостной имплантации с поднятием дна верхнечелюстных пазух в 38 случаях, при высоте альвеолярного отростка от 4 до 8 мм, провели одномоментное увеличение костного объема в области дна верхнечелюстной пазухи и установку внутрикостных имплантатов.

Операции поднятия дна пазухи с отсроченной установкой имплантатов провели в 23 случаях. При этом в 20 случаях операции осуществляли при высоте альвеолярной кости до дна верхнечелюстной пазухи менее 4 мм; в 1-ом случае - пластику аутокостью с целью увеличения ширины альвеолярного отростка сочетали с одновременным поднятием дна пазухи; в 2-х случаях -увеличили высоту в области дна пазухи одномоментно с удалением зуба и пластиночного имплантата.

При высоте альвеолярной кости более 8-10 мм - в 2 случаях, провели операцию " мягкого" поднятия дна верхнечелюстной пазухи с помощью остеотомов.

При операциях поднятия дна верхнечелюстных пазух установили внутрикостные имплантаты Astra Tech (Швеция) - в 71 % случаев, Alfa Bio (Израиль) - 20%, Replace (США) - 5% и Лико (Россия) - 4%. При этом наиболее часто устанавливали имплантаты диаметром 4.0 мм (52%) и длиной 13 мм (55%).

При проведении операций увеличения костного объема в области дна верхнечелюстных пазух мы использовали различные костнозамещающие материалы: Колапол КП-3 - 29 случаев, PepGen Р-15 flow - 18 случаев, ксеногенным материалом Osteograf/N - 6 случаев, стружкой аутокости из подбородочной области - 1 случай и сочетание стружки аутокости с Колапол КП-3 - 7 случаев.

Послеоперационное наблюдение. Все применявшиеся нами с целью увеличения объема костной ткани материалы, несмотря на имеющееся сходство, вызвали различные по интенсивности послеоперационные проявления и изменение послеоперационного объема. После операции на 3 - 5 сутки в 49,2% случаев мы наблюдали болезненность, отек мягких тканей щечной, подглазничной областей, незначительное повышение температуры тела. Эти проявления были следствием, прежде всего, реакции организма на операционную травму и введение костнозамещающего материала. Чаще всего подобные случаи возникали после использования Колапол КП-3 или сочетания его со стружкой аутокости, что мы связывали с неконтролируемым увеличением объема материала в этот период времени.

На этапах послеоперационного контроля использовали данные ОПТГ и СКТ, что позволило оценить объем и плотность новообразованной костной ткани, положение имплантатов и реакцию верхнечелюстной пазухи на проведенное оперативное вмешательство. Выработали алгоритм рентгенологического контроля, который определялся характером операции имплантации с поднятием дна верхнечелюстных

пазух. При операциях поднятия дна верхнечелюстной пазухи с одномоментной установкой имплантатов:

1) предоперационное обследование и планирование операции - ОПТГ (при сложных анатомических условиях - СКТ)

2) контроль операции поднятия дна верхнечелюстной пазухи

с одномоментной установкой имплантатов (7-10 сутки) - ОПТГ (СКТ - при использовании костнозамещающих материалов с низкой плотностью)

3) перед 2 этапом имплантации (через 6 месяцев) - СКТ

4) после протезирования через 6 месяцев - ОПТГ.

При операциях поднятия дна верхнечелюстной пазухи с отсроченной установкой имплантатов:

1) предоперационное обследование и планирование операции - ОПТГ (при сложных анатомических условиях - СКТ)

2) контроль операции (7-10 сутки) - СКТ

3) перед имплантацией (через 6 месяцев) - СКТ

4) контроль имплантации - ОПТГ

5) перед 2 этапом имплантации через 6 месяцев - СКТ

6) после протезирования через 6 месяцев - ОПТГ.

Сочетанное использование ОПТГ и СКТ в сроки, предложенные алгоритмом, позволило проследить нам динамику происходящих изменений в тканях верхней челюсти на всех этапах наблюдения.

В результате проведенных операций с использованием различных костнозамещающих материалов, в области дна верхнечелюстных пазух в 98,4 % случаев получили новообразованную костную ткань достаточной плотности для фиксации и дальнейшего функционирования внутрикостных имплантатов. Однако сроки достижения необходимой плотности полученной костной ткани зависели от вида используемого материала. Так, через 6 месяцев после проведения операции, практически все материалы обладали

-2 1 -

достаточной для фиксации и функционирования имплантатов плотностью (более 300 ед.Н), при использовании Колапол КП-3 новообразованная костная ткань приобретала необходимую плотность в более поздние сроки (через 10 месяцев).

По данным ОПТГ и СКТ, в результате всех 63 проведенных нами оперативных вмешательств, в 36,5 % случаев мы получили недостаточную высоту костной ткани - менее 11-13 мм. При изучении этих данных выяснили, что высота вновь образованной кости более зависит от количества используемого материала при разных видах операции, чем от характера самого материала. Так при проведении классической операции поднятия дна верхнечелюстной пазухи с одномоментной установкой имплантатов, удовлетворительную высоту новообразованной костной ткани мы получили в 30 из 38 случаев (84%). При этом во всех 38 случаях во время операции материал был уложен вокруг имплантатов в достаточном количестве. Однако, в 8 случаях произошло уплотнение и уменьшения объема материала (в 4 случаях - Колапол КП-3, в 1 случае - PepGen P-15 flow, в 1 случае -стружка аутокости из подбородочной области и в 2-х случаях -ксеногенный материал OsteoGraf/N). Вершины имплантатов, выстоящие в среднем на 1 - 2 мм над уровнем кости, остались покрытыми неизмененной слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи. При динамическом наблюдении это не повлияло ни на фиксацию имплантатов, ни на состояние верхнечелюстной пазухи.

При проведении операции поднятия дна верхнечелюстной пазухи с отсроченной имплантацией для получения необходимого объема кости использовали больший объем костнозамещающего материала, по сравнению с операцией одномоментной имплантации. Это повлияло при данном типе операции на усадку материала в большей степени. Так, при отсроченной имплантации в 15 из 23 случаев (65 %), полученная высота кости была недостаточна для установки

внутрикостных имплантатов на 1 - 2 мм. Несмотря на это, мы установили имплантаты по типу "мягкого" поднятия дна пазух, увеличивая высоту их ложа при помощи остеотомов с упорной гайкой. Во всех 15 случаях имплантаты были установлены необходимой длины без повреждения слизистой оболочки верхнечелюстных пазух.

Операции "мягкого" поднятия дна верхнечелюстных пазух в 2 случаях с высотой костной ткани альвеолярного отростка более 8 -10мм мы проводили при помощи остеотомов с упорной гайкой. Результаты этих операций были удовлетворительными.

Полное восстановление кортикального слоя передней стенки пазухи при операциях поднятия дна верхнечелюстной пазухи с одномоментной установкой имплантатов происходили, по данным СКТ, в среднем через 1 год. Не выявили существенных различий между случаями с использованием изолирующих мембран или без них.

В послеоперационный период слизистая оболочка верхнечелюстных пазух выглядела отечной и утолщенной. Перед 2-м этапом внутрикостной имплантации (в среднем через 6 месяцев) она в 85% случаев возвращалась в исходное состояние, а через 1 год - в 92 % случаев.

При операциях с поднятием дна верхнечелюстных пазух осложнения отметили в 23 из 63 случаев, что составило 36,5 %. У мужчин процент осложнений оказался в 2 раза выше, чем у женщин -52 % к 26 % соответственно.

Перфорация слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи во время оперативных вмешательств была обнаружена в 9 случаях (14%), что можно объяснить в большинстве случаев анатомическими особенностями пазух (в 4 случаях пациенты имели костные перегородки в области альвеолярной бухты и в 3 случаях - неровное дно пазухи). Данное осложнение только в 1 случае привело к

возникновению острого синуита. В остальных случаях перфорация слизистой оболочки во время операции не повлияло ни на плотность и высоту новообразованной кости, ни на состояние слизистой оболочки пазухи.

Наиболее часто среди послеоперационных осложнений мы отметили расхождение швов (24%), носовое кровотечение (15%), кровотечение из области раны (15%) и воспаление верхнечелюстных пазух (острый синуит - 8%, хронический синуит - 15%), нагноение раны - 15%, нарушение чувствительности мягких тканей подбородочной области в месте забора аутотрансплантата.

При изучении влияния различных костнозамещающих материалов на частоту возникновения послеоперационных осложнений, выявили, что наибольший процент вызывало использование стружки аутокости или ее сочетание с Колапол КП-3 (85,7%). Ксеногенный материал Osteograf/N вызвал осложнения в 33% случаев. Применение Колапол КП-3 и PepGen P-15 flow привело к возникновению осложнений в 27,5% и 27,7% случаев соответственно.

Следует отметить, что все послеоперационные осложнения оказались обратимыми, полностью исчезли еще в период до протезирования и в дальнейшем не напоминали о себе.

Всего лишь в 1 из 63 случаев мы получили отрицательный результат операции - полную резорбцию материала после проведении операции поднятия дна верхнечелюстной пазухи с использованием стружки аутокости и Колапол КП-3. При контрольном обследовании мы не обнаружили даже следов материала, что послужило поводом для отказа пациенту в проведении операции имплантации.

Таким образом, эффективность проведенных нами операций за 5 лет составила 98,4 %. На основании полученных результатов

операция внутрикостной имплантации с поднятием дна верхнечелюстных пазух может считаться достойным альтернативным методом как операции установки скуловых имплантатов (эффективность операции 97% - AI.Nawas et al.,2004), операции по Ле-Фор I (94,6% - Stoelinga P. et al., 2000; 92,8% - K.Nelson et al., 2002; ), так и установки пластиночных имплантатов в данной области (83% -ЕАМалорян, 2000). Полученный удовлетворительный результат операции (98,4 %) сопоставим с результатами обычной установки внутрикостных имплантатов на верхней челюсти без дополнительных вмешательств (98,5% - P.A.Fugazzotto et al. 1993).

Выводы

1. По данным анализа результатов работы отделения Клинической и экспериментальной имплантологии ЦНИИ стоматологии и наших собственных исследований выявлено, что 13,2 % случаях пациенты с дефектами зубных рядов в дистальных отделах верхней челюсти нуждаются в операции поднятия дна верхнечелюстных пазух с целью установки внутрикостных имплантатов и проведения несъемного протезирования.

2. Спиральная компьютерная томография повышает эффективность предоперационного обследования пациентов с недостаточной высотой костной ткани альвеолярного отростка в боковых отделах верхней челюсти, по отношению к традиционным рентгенологическим методам исследования, в частности ОПТГ. Данные СКТ помогают определить точные размеры и плотностные характеристики альвеолярной кости, угол наклона и высоту костных перегородок в области дна верхнечелюстной пазухи, а также состояние слизистой оболочки пазухи, тем самым, уточняя особенности предстоящей операции.

-253. На этапах послеоперационного контроля данные СКТ позволяют оценить объем и плотность новообразованной костной ткани, положение имплантатов и реакцию слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи на проведенное вмешательство

4. Предложенный нами алгоритм рентгенологического контроля определяется характером операции имплантации с поднятием дна верхнечелюстных пазух. Алгоритм позволяет отслеживать динамику происходящих изменений в тканях верхней челюсти на всех этапах наблюдения и вести необходимую документацию результатов операции.

5. Натуральные материалы (стружка аутокости из подбородочной области и ксеногенный материал Osteograf/N), композитный материал PepGen Р-15 flow и комбинированный материал - Колапол КП-3 привели к 100 % успешному результату операции. При использовании комбинации Колапола КП-3 со стружкой аутокости получили положительный результат только в 86 % случаев (в 1 из 7 случаев материал в области дна верхнечелюстной пазухи полностью резорбировался).

6. Степень выраженности послеоперационных проявлений, вид осложнений, а также время достижения желаемой плотности новообразованной кости зависят от вида костнозамещающего материала. Однако на высоту новообразованной кости больше влияет количество используемого материала, что зависит от методики операций.

7. Высота вновь образованной костной ткани в области дна верхнечелюстной пазухи максимальна при операциях с одномоментной установкой имплантатов. В случаях получения недостаточной на 1-2 мм высоты кости (85%), отсроченная установка имплантатов возможна с использованием остеотомов с упорной гайкой.

-268. Слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи при всех видах оперативных вмешательств восстанавливалась до исходного состояния в 85,5 % случаев через 6 месяцев после проведения операции и в 92 % случаев через 1 год.

9. В результате проведенных операций с использованием различных костнозамещающих материалов, в области дна верхнечелюстных пазух в большинстве случаев получили новообразованную костную ткань достаточной плотности для фиксации и дальнейшего функционирования внутрикостных имплантатов. Таким образом, эффективность проведенных операций внутрикостной имплантации с поднятием дна верхнечелюстных пазух за 5 лет составила 98,4 %.

Практические рекомендации

1. Рекомендуется проведение СКТ при предоперационном обследовании пациентов с недостаточным объемом костной ткани в боковых отделах верхней челюсти с целью составления плана предстоящей операции.

2. Рекомендуется следовать предложенному алгоритму рентгенологического контроля на этапах послеоперационного наблюдения с целью изучения динамики происходящих изменений в тканях верхней челюсти и документации результатов операции.

3. При работе с композитным материалом Колапол КП-3 важно учитывать возможное увеличение объема используемого материала в период с 3 по 5 сутки после операции и более поздние сроки достижения необходимой плотности новообразованной кости.

4. При использовании натуральных или композиционных материалов, а также при сочетанном их применении достигается практически одинаковый результат операции.

5. Необходимо при отсроченной имплантации использовать материалы с большей плотностью (аутокость, деминерализованная

кость ксеногенного или аллогенного происхождения и т.д.) для получения достаточного объема новообразованной кости в области дна верхнечелюстной пазухи.

6. При операциях "мягкого" поднятия дна пазухи в случае недостаточной высоты костной ткани необходимо использовать остеотомы с упорной гайкой.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Возможности рентгенологического исследования при ортопедическом лечении с использованием дентальных имплантатов//Труды II Всероссийского конгресса государственного медицинского университета Самары.- Самара, 2002.-С.126-128. (В соавт. с Н.А.Рабухиной, С.А.Перфильевым, Г.И.Голубевой,

A.А.Кулаковым, А.П.Аржанцевым, М.А.Амхадовой, С.В.Подорвановой,

B.А.Семкиным).

2. Рентгенологическое исследование больных на этапе подготовки к протезированию с использованием дентальных имплантатов на верхней челюсти//Вестник рентгенологии и радиологии.- 2003.-№1.-

C.23-25. (В соавт. с Г.И.Голубевой, С.А.Перфильевым, Н.А.Рабухиной, А.А.Кулаковым).

3. Предоперационное обследование пациентов при операции имплантации на верхней челюсти с поднятием дна верхнечелюстной пазухи// Российский вестник дентальной имплантологии.-2003.- №2.-С.36-41. (В соавт. с А.А.Кулаковым, Н.А.Рабухиной).

4. Предоперационное рентгенологическое обследование пациентов при операции имплантации в дистальных отделах верхней челюсти//Сборник тезисов Всероссийской конференции,, "Профилактика основных стоматологических заболеваний",-Москва, 2003.-С.76-79. (В соавт. с А.А.Кулаковым, Н.А.Рабухиной).

-285. Новые рентгенологические методики исследования при подготовке больных к хирургическому этапу внутрикостной имплантации//Материалы 4-го Российского научного форума «Радиология 2003».- Москва,2003.-С.241-242. (В соавт. с Н.А.Рабухиной, Г.И.Голубевой, С.А.Перфильевым, А.П.Аржанцевым, С.В.Подорвановой).

6. Предоперационное рентгенологическое обследование пациентов при операции имплантации в дистальных отделах верхней челюсти//Актуальные вопросы хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и новые организационные формы детской стоматологической службы в РК. Материалы конгресса стоматологов Казахстана,-Алматы,2003.-С.77-80. (В соавт. с А.А.Кулаковым, Н.А.Рабухиной).

Заказ № 413 Подписано в печать 16 09 04 Тираж 100 экз

ООО "Цифровичок", тел 741-18-71, 505-28-72 www cfr ru

»17965

РНБ Русский фонд

2005-4 12980