Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинико-психологические аспекты первичной открытоугольной глаукомы

На правах рукописи

КОЗИНА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ

14.00.08. -Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Красноярск 2004

Работа выполнена на кафедре глазных болезней факультета повышения квалификации и постдипломной переподготовки специалистов Красноярской государственной медицинской академии и в Красноярской краевой офтальмологической клинической больнице

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор В.Т. Гололобов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.В. Запускалов заслуженный деятель науки РФ, академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Е.С. Либман доктор медицинских наук, профессор О.И. Лебедев

Ведущая организация:

Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца.

Защита диссертации состоится 2004 года в /часов

на заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при Красноярской государственной медицинской академии (660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярской государственной медицинской академии (660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

Автореферат разослан

2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Л. В. Кочетова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

БИОС - биологическая обратная связь

ВГД - внутриглазное давление

ВГЖ - внутриглазная жидкость

ДАД - диастолическое артериальное давление

КБ - коэффициент Беккера

КЖ - качество жизни

МДА - малоновый диальдегид

МОШ-ГБ - многофакторная оценочная шкала психосоциальных изменений

у больных гипертонической болезнью НВР - нейроваскулярная реакция

ПНС - парасимпатическая нервная система

ПОЛ — перекисное окисление липидов

ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

ПРТ — психорелаксационная терапия

ПФР - психофизиологическая реактивность

ПФТ — психофармакотерапия

РК - реографический коэффициент

РОГ — реоофтальмография

РЭГ - реоэнцефалография

САД — систолическое артериальное давление

САС - симпатоадреналовая система

СМОЛ - сокращенный многофакторный опросник для исследования личности

СНС - симпатическая нервная система

УСК - уровень субъективного контроля

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЦНС - центральная нервная система

ЦПЗ - центральное поле зрения

ЭЭГ — электроэнцефалография

с - коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости

F - минутный объем вырабатываемой внутриглазной жидкости

HOS - методика определения уровня враждебности

Ро — истинное внутриглазное давление

«16 PF» - тест «16 личностных факторов» Р. Кэттела

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Первичная открытоугольная глаукома занимает значительное место в структуре глазных болезней [П.Г. Макаров, 1970; К.И. Заря, 1980; Г.А. Ульда-нов, 1980; В.Т. Гололобов, 1984; Е.С. Либман с соавт., 1998; С.Ф. Синяпко, 1999; Dienstbier Е, 1959], является одной из основных причин слепоты, слабо-видения, инвалидности по зрению [Г.А. Ульданов, 1980; Е.С. Либман с соавт., 2000; Е.В. Кремкова, 2000; Л.М. Жумаева с соавт., 2003], что обуславливает поиск новых подходов к профилактике и лечению этого заболевания.

Несмотря на имеющиеся успехи, достигнутые в изучении этиопатогене-тических механизмов глаукоматозного процесса, вопросов его диагностики и лечения, некоторые аспекты этой проблемы остаются малоизученными, в частности роль психологического фактора в развитии, течении и лечении глаукомы. В офтальмологической литературе сущность «психического влияния» трактуется либо как эмоциональное напряжение, являющееся пусковым механизмом развития глаукомы в уже пораженном болезнью глазу [АП.Нестеров, 1982], либо как эмоциональная неустойчивость в качестве предрасполагающего фактора развития первичной глаукомы [F.M. Grignolo et al., 1977; B.Y. Shily, 1987].

Рассматривая первичную открытоугольную глаукому как общий патологический процесс, и ставя ведущим в патогенезе заболевания дисфункцию кор-ково-подкорковых структур центральной нервной системы.А.Я Виленкина [1968], Т.И. Брошевский с соавт., [1981] и др. патогенетическую терапию глаукомы предлагали начинать с нормализации высшей нервной деятельности, регуляции нейродинамических корковых процессов.

Одним из методов, снижающих уровень психологической и физиологической реакции на стресс, является психорелаксация. При применении релаксационных способов лечения происходит снижение повышенной активности лимбической и гипоталамической областей мозга, сопровождающееся уменьшением тревожности, психологической и физиологической реакции на стресс [Everly Y.S., Rosenseld R., 1985].

О возможности благоприятного влияния на течение глаукомного процесса, в частности о снижении внутриглазного давления с помощью психотропной фармакотерапии высказывались: ИЛ. Гольдовская [1987]; О. Mentz [1965]; Y. Hermans [1972] et al., безмедикаментозной, в том числе биологической обратной связи Д. Трахтман [1993], E.S Silvia et al. [1984], A. Halperin, В. Yolton [1986]. Однако до настоящего времени нет данных о соотношении развития и течения глаукомы с психологическими характеристиками больных, влиянии психотерапии на гидро- и гемодинамические показатели, психофизиологическую реактивность больных первичной открытоугольной глаукомой. Мало освещены методы борьбы с эмоциональной лабильностью, способы выведения глаукомных больных из фрустрирующей ситуации, как в профилактических, так и лечебных целях.. Остается открытым вопрос о том, связан ли гипотензивный эффект вмешательства с действием релаксации, либо является результатом других неспецйфическйх факторов. В связи с этим особое значение при изуче-

нии эффективности психологической коррекции приобретает использование строгих методических подходов, учитывающих психологические характеристики больных, состояние их общей и регионарной гемодинамики, гидродинамики с учетом установки больного на положительный эффект вмешательства.

Не разработаны показания как для изолированного, так и сочетанного с местной гипотензивной терапией использования психотерапевтических методов лечения при различном течении первичной открытоугольной глаукомы и различном психологическом статусе больного. Отсутствуют работы, позволяющие оценить место психотерапии в лечении первичной открытоугольной глаукомы, по данным длительного наблюдения, на основе не только динамики уровня внутриглазного давления, но и других показателей, объективно отражающих особенности течения заболевания. Недостаточность сведений о механизмах гипотензивного действия психотерапевтических вмешательств определяет дальнейшее их изучение и уточнение.

Не изучена проблема участия больных в лечебных мероприятиях с использованием психологического вмешательства. Вместе с тем исследование факторов, влияющих на степень участия больных в этих мероприятиях, позволило бы не только прогнозировать результаты вмешательства, но могло бы явиться основой для разработки методов профилактики отказа от данного вида лечения. С решением этой задачи тесно связано и исследование предикторов эффективности психотерапии при первичной открытоугольной глаукоме.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Актуальность проблемы психотерапевтического лечения больных ПОУГ, недостатки ее практического решения определили цель настоящей работы - па основе контролируемого комплекса клинико-функциональных, психологических и психофизиологических исследований разработать теоретическую базу по дифференцированному использованию методов психологической коррекции в лечении больных первичной открытоугольной начальной глаукомой.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. На основе изучения актуального психологического состояния, особенностей личности больных первичной открытоугольной глаукомой, кровных родственников больных ПОУГ, лиц с подозрением на глаукому дать оценку влияния психологических факторов на развитие и течение глау-комного процесса.

2. Провести комплекс исследований, позволяющих изучить характер клини-ко-психологических соотношений у больных с первичной открытоуголь-ной начальной глаукомой.

3. Изучить действие психорелаксационной терапии с использованием биологической обратной связи, психофармакотерапии на гидродинамику глаза, различные уровни гемодинамики, психофизиологическую реактив-

ность, активность процесса перекисного окисления липидов у лиц с первичной открытоугольной начальной глаукомой.

4. Оценить эффективность изолированного и сочетанного с местной гипотензивной терапией способов психологического вмешательства при первичной открытоугольной начальной глаукоме.

5. Изучить предикторы эффективности и разработать показания к применению психологических методов лечения в терапии больных первичной от-крытоугольной начальной глаукомой.

6. Определить факторы, влияющие на участие больных с первичной откры-тоугольной начальной глаукомой в лечебных мероприятиях, с использованием методов психологической коррекции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработана концепция участия психологических факторов в развитии и течении первичной открытоугольной глаукомы.

2. Создан теоретический базис по дифференцированному использованию методов психологической коррекции в лечении больных первичной от-крытоугольной начальной глаукомой.

3. Выявлены соотношения клинического офтальмологического статуса больных первичной открытоугольной начальной глаукомой с их психологическими характеристиками.

4. Установлено, что гипотензивный эффект изолированного и сочетанного с местной гипотензивной терапией применения психологического лечения у больных первичной открытоугольной глаукомой начальной стадии обусловлен его влиянием на гемодинамику глаза, уровень процессов пере-кисного окисления липидов, психофизиологическую реактивность больных.

5. Выделены предикторы эффективности методов психологической коррекции в лечении больных первичной открытоугольной начальной глаукомой.

6. Определены факторы, формирующие отказ больных первичной открыто-угольной начальной глаукомой от психологического вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основе изучения предикторов эффективности различных методов психологической коррекции, разработаны показания к их дифференциальному применению в лечении больных первичной открытоугольной начальной глаукомой, что позволяет повысить его эффективность.

Выявленные факторы, влияющие на отказ больных первичной открыто-угольной начальной глаукомой от психотерапии, являются основой для разработки методов профилактики отказа от данного вида лечения.

Психологическое тестирование лиц с подозрением на глаукому позволяет выявить психологические факторы риска ее развития, сократить сроки постановки диагноза.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В патогенетической цепи первичной открытоугольной глаукомы психологические факторы выступают в качестве факторов риска развития и течения глаукомного процесса.

2. Психологический статус больных ПОУГ оказывает влияние на их клиническое офтальмологическое состояние.

3. Изолированное и сочетанное с местной гипотензивной терапией применение психологических методов лечения положительно влияет на состояние внутриглазного давления больных первичной открытоугольной начальной глаукомой за счет повышения оттока внутриглазной жидкости, улучшения местной гемодинамики, снижения уровня процессов перекис -ного окисления липидов, снижения уровня психофизиологической реактивности, нормализации их психологического статуса.

4. Эффект лечения в значительной мере обусловлен типом нейроваскуляр-ной реакции сосудов глаза, характером и степенью выраженности психологических нарушений у больных первичной открытоугольной начальной глаукомой.

5. Высокий уровень психофизиологической реактивности является основным предиктором эффективности психологической коррекции у больных первичной открытоугольной начальной глаукомой.

6. Участие больных с первичной открытоугольной начальной глаукомой в лечебных психотерапевтических мероприятиях зависит, в основном, от их психологических характеристик.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 4-м Российско-Японском медицинском симпозиуме (Иркутск, 1996), на 5-й конференции офтальмологов Восточной Сибири (Иркутск, 1998), на 12-й научно-практической конференции офтальмологов Красноярского края (Красноярск, 1998), на региональной научно-практической конференции офтальмологов и эндокринологов «Вопросы офтальмоэндокринологии и сосудистой патологии глаза» (Красноярск, 1999), на 7-м Российском съезде офтальмологов (Москва,

2000), на Дальневосточной региональной научно-практической конференции с международным представительством (Владивосток, 2000), на научной конференции офтальмологов с международным участием (Одесса, 2000), на научно-практической конференции (Ижевск, 2000), на 7-м национальном конгрессе по офтальмологии «Актуальные проблемы в офтальмологии» (София, 2000), на юбилейной конференции «Офтальмология на рубеже веков» (Санкт-Петербург,

2001), на конференции, посвященной 70-летию Казахского ПИИ глазных болезней (Алматы, 2003), на конференции, посвященной 60-летию Кемеровской области (Кемерово, 2003), межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы офтальмологии (Ижевск, 2003), на межрегиональной научно-практической конференции (Красноярск, 2003), на заседаниях научно-практического общества офтальмологов Красноярского края (1995-2003), на

проблемной комиссии по офтальмологии диссертационного совета Д 208.037.02 при КрасГМА - 2003 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 27 работ, из них 15 в центральных журналах, трудах съездов и международных конференции. Материалы диссертации отражены в методических рекомендациях.

ОБЪЕМ РАБОТЫ И ЕЕ СТРУКТУРА

Текст диссертации на русском языке изложен на 226 страницах машинописи, иллюстрирован 37 таблицами, 9 рисунками. Указатель литературы содержит 357 источников информации, в том числе 226 публикаций отечественных и 131 зарубежных авторов. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал исследования. Базу исследования составили 479 женщин в возрасте 40-65 лет. Из них:

- 321 пациентка с первичной открытоугольной глаукомой;

- 80 пациенток с подозрением на глаукому;

- 48 кровных родственниц больных первичной открытоугольной глаукомой;

- 30 условно здоровых женщин.

Все пациентки обследованы терапевтом, эндокринологом, невропатологом и, по показаниям, другими специалистами. В общей сложности все исследуемые составили 6 групп.

Характеристика больных первичной открытоугольной глаукомой.

Все больные ПОУГ в соответствии с задачами проводимого исследования разделены на три группы.

Первую группу (А) составили 225 женщин, обратившихся в поликлинику Красноярской краевой офтальмологической клинической больницы в период с 1995 по 2001 г., страдающих первичной открытоугольной глаукомой с нормальным или умеренно повышенным ВГД. Среди них было 138 пациенток с начальной стадией глаукомы и 87 - с развитой и далекозашедшей стадиями болезни. Стадия процесса учитывалась по «худшему глазу». По различным причинам больные с начальной глаукомой ранее не получали какой-либо гипотензивной терапии. Больные со 2-й и 3-й стадиями болезни либо получали традиционную местную гипотензивную терапию (инсталляции либо ранее были опериро-

ваны (36 больным была проведена субсклеральная склериридэктомия). По показаниям 17 больным была проведена антиглаукомная операция в течение периода наблюдения (до и после оперативного вмешательства оценивался их психологический статус).

У больных группы А изучали психологические характеристики, проводили оценку взаимосвязи их психостатуса с возрастом, уровнем образования, длитель-

ностью заболевания, стадией болезни, типом проводимого лечения. Анализировали качество жизни исследуемых.

Во вторую группу (Б) вошли 96 женщин, жительниц г. Красноярска с первичной открытоугольной глаукомой с нормальным или умеренно повышенным ВГД, находящихся на диспансерном учете у окулиста по месту жительства. У больных этой группы определяли наличие «дефектов воспитания и окружения», как фактора риска развития психосоматических заболеваний, к которым относится и первичная открытоугольная глаукома [Л.Е. Казачкова, 2002].

Третью группу (В) составили 138 больных начальной субкомпенсирован-ной ПОУГ, которые входят в состав описанной выше группы А. У больных этой группы, изучали офтальмопсихологические соотношения, определяли степень активности процесса ПОЛ, уровень психофизиологической реактивности, а также проводили оценку эффективности психологической коррекции, входившей в их лечебный комплекс. С учетом психологических характеристик методом случайного отбора больные этой группы разделены на пять подгрупп (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных начальной ПОУГ в зависимости _от проводимого способа лечения_

Подгруппа Число больных Способ лечения

В1 30 Курс БИОС-терашш с последующими поддерживающими замшами в течение года

В2 30 Курс психофармакотерапии

ВЗ 30 Курс БИОС-терашш с последующими поддерживающими занятиями в течение года в сочетании с двукратными инсталляциями (5-блокаторов

В4 30 Курс психофармакотерапии в сочетании с двукратными инсталляциями р-блокаторов

В5 18 Ежедневные двукратные инсталляции Р-блокаторов

Вышеназванные подгруппы больных сопоставимы по возрасту, уровню образования, длительности заболевания, состоянию зрительных функций, гемо-и гидродинамическим показателям, психофизиологической реактивности, активности перекисного окисления липидов плазмы крови, характеру актуального психологического состояния.

Анализировались исходные данные комплексного офтальмопсихологиче-ского обследования, а также результаты обследования полученные по окончанию основного курса лечения и через год после проводимой терапии.

По данным лиц с подозрением на глаукому и кровных родственников больных ПОУГ уточнялась роль психологических характеристик в патогенетической цепи развития ПОУГ. Эти исследуемые составили, соответственно, груп-пыГиД.

Характеристика лиц с подозрением на глаукому - группа Г. В группу Г вошло 80 женщин, с подозрением на глаукому направленных окулистом по месту жительства в Красноярскую краевую офтальмологическую больницу.

Основанием для углубленного клинического офтальмологического и психологического обследования служило то, что у всех представителей этой группы имело место повышение ВГД до 28-32 мм рт. ст. при трехкратном его измерении. Кроме повышенного ВГД, у этих лиц имели место характерные для глаукомы жалобы на периодическое затуманивание зрения, боли в глазу, быструю утомляемость глаз при зрительной нагрузке, мелькание мушек перед глазами, периодическое кратковременное слезотечение, головные боли. При биомикроскопии переднего отрезка глаза, офтальмоскопии была обнаружена асимметрия в состоянии переднего отдела глаза и на глазном дне.

Характеристика группы кровных родственников больных первичной открытоугольной глаукомой - группа Д. Данная группа сформирована методом случайного отбора из 48 жительниц г. Железногорска Красноярского края, состоящих в кровном родстве с больными ПОУГ. Представители данной группы ранее не подвергались офтальмологическому и психологическому обследованию. Комплексное офтальмопсихологическое обследование проводилось дважды: исходно и через год наблюдения.

Характеристика группы условно здоровых лиц - группа Е. В эту группу вошли 30 пациенток идентичного больным ПОУГ возраста, обратившихся в поликлинику ККОКБ для подбора очков в связи с аметропией слабой степени, пресбиопией, а также пожелавших пройти офтальмологическое обследование с профилактической целью. У лиц этой группы отсутствовали клинические признаки, характерные для глаукомы, наследственные факторы относительно глаукомы.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинические офтальмологические. В комплекс клинического офтальмологического обследования вошли:

- определение остроты зрения вдаль с помощью таблицы Головина-Сивцева, помещенной в аппарат Рота, по общепринятой методике;

- офтальмобиомикроскопия переднего отдела глазного яблока;

- прямая офтальмоскопия с помощью электрического офтальмоскопа ОР-2М;

- гониоскопия при помощи трехзеркальной линзы Гольдмана по общепринятой методике;

- исследование рефракции субъективным и объективным методами (последний с помощью авторефрактометра);

- исследование периферического зрения на сферопериметре фирмы «Carl Zeiss Jena» в условиях мезопического освещения, объектом 3 мм, яркостью III. Оценивалось суммарное поле зрения по 8 меридианам;

- исследование центрального поля зрения с помощью тестера центрального поля зрения (ТЦПЗ-01) по общепринятой методике;

- определение носового запаса поля зрения на периметре ПРП [А.Н. Горбань, 1982];

- компьютерная кампиметрия [А.М. Шамшинова с соавт., 1994];

- офтальмотонометрия тонометром Маклакова (тонометрическое ВГД) и с помощью бесконтактного тонометра Pulsair-2000 фирмы Keeler» (истинное ВГД);

- определение показателя трофики внутренних оболочек глаза по Т.И. Шло-пак(1977);

- электротонография с помощью тонографа глазного ТНГ-6М для определения гидродинамических показателей глаза (методическое руководство по клинической тонографии МШ2.068.000ПС от 09.02.1999);

- реоэнцефалография FM, реоофтальмография (проводили с помощью автоматизированного реографического комплекса АРОК, разработанного в Красноярской краевой офтальмологической клинической больнице и состоящего из реографа Р4 - 02, датчика Чибирене). Для определения функционального состояния интраокулярных сосудов, типа НВР применяли холодовую реооф-тальмографическую пробу И.М. Корниловского (1982).

Биохимические. Для оценки интенсивности перекисного окисления ли-пидов, как неспецифического маркера метаболических нарушений у больных ПОУГ, исследовали содержание малонового диальдегида плазмы крови методом, основанным на взаимодействии с тиобарбитуровой кислотой [B.C. Асатиани, 1965]. Данные исследования проведены совместно с Г.И. Боровковой, СБ. Горшковой (Красноярский государственный университет).

Психологические. Психологическое обследование проводили с помощью многофакторной оценочной шкалы психосоциальных изменений у больных ГБ (МОШ-ГБ), сокращенного многофакторного опросника для исследования личности (СМОЛ), теста «16 личностных факторов» («16 PF»), методик определения уровня субъективного контроля (УСК), уровня враждебности (HOS), методики «Качество жизни».

МОШ-ГБ [В.П. Зайцев, Т.А Айвазян, 1988] разработана для стандартизованной, формализованной клинико-психологической оценки личностных характеристик пациентов, структуры взаимоотношений с социальной средой и отношений к врачебным мероприятиям.

СМОЛ - разработан В.П. Зайцевым, ТА. Айвазян (1988) на основе методики Mini-Mult, являющейся сокращенным вариантом теста MMPI.

Тест «16 личностных факторов» представляет собой адаптированный вариант теста «16 PF» Р. Кэттела [Cartel R. В. et al., 1970].

Определение уровня субъективного контроля - тест представляет собой стандартизованный вариант теста «Локус-контроля» и ориентирован на выявление типа контроля над ситуацией - в какой степени индивид рассматривает события как результат его собственного поведения, то есть каков уровень его интернальности [Б.Ф. Бажин с соавт., 1984].

Шкала враждебности - является одной из шкал теста MMPI, направленной на диагностику различных аспектов враждебности (цинизма, враждебности, агрессивности, злобы, невротизма), а также оценку ее суммарного уровня [Barefoot Y., et al., 1989].

Методика «качество жизни» (КЖ) [Т.А. Айвазян, В.П. Зайцев, 1989] — позволяет проводить количественную оценку качества жизни больных, которая определяется как удовлетворенность человека своим физическим, психическим и

социальным благополучием. Индекс качества жизни в норме составляет от -5 до + 1.

Полученные результаты психологического обследования интерпретировали совместно с руководителем лаборатории психотерапии и психокоррекции Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ д.м.н., профессором, Т.А. Айвазян.

Социально-психологические. Для социально-психологического исследования использовали опросник Т.В. Коробициной (2002). Его основные замеры позволяют определить соответствие социальной и социально-психологической «ниши» периода детства и той, в которой личность находится после достижения совершеннолетия. Работа проводилась совместно с к.м.н. Л.Е. Казачковой.

Психофизиологическое. Психофизиологическое обследование заключалось в регистрации ряда физиологических параметров (ВГД, АД, частоты сердечных сокращений, частоты дыхательных движений) в покое и в условиях эмоциональной нагрузки (счет в уме при дефиците времени). Психофизиологический тест состоял из следующих этапов: 1) регистрация физиологических параметров в покое - 3 измерения, 2) предъявление эмоциональной нагрузки, по окончании которой производилось измерение этих же параметров, 3) 15-минутный отдых, на протяжении которого через равные интервалы времени регистрировались изучаемые параметры. Продолжительность временного интервала между измерениями составляла 1,5 мин. Оценивались значения прироста ВГД и время восстановления исходного уровня ВГД.

Самообучающиеся искусственные нейронные сети. С целью более тонкого определения предикторов эффективности психологического вмешательства при первичной открытоугольной глаукоме использованы самообучающиеся искусственные нейронные сети «Мультинейрон», разработанные НПО «Нейрокомп» [ВЦ СО РАН, Красноярск, 1987].

Статистическая обработка данных, полученных в ходе клинических офтальмологических, психологических, психофизиологических обследований (среднее арифметическое, квадратическое отклонение, величина ошибки, частота распределения, критерий Стьюдента, корреляционный анализ) проведена на ЭВМ IBM PC AT. Был использован пакет программ «Stat Base» на кафедре медицинского страхования, менеджмента и маркетинга Красноярской государственной медицинской академии.

Методы психологической коррекции. В качестве методов психологической коррекции применялась психорелаксационная терапия с использованием БИОС и психофармакотерапия в соответствии с ведущим психопатологическим синдромом.

При проведении БИОС-терапии использовали устройство, обеспечивающее биологическую обратную связь по электрическому сопротивлению кожи УПТ-БОС-01 («БОС-ИП»). Устройство разработано в КБ точного машиностроения г. Москвы [№ 95/311-80; Государственный реестр медицинских изделий, 1996].

Датчик, зафиксированный липкой лентой на двух пальцах руки, регистрирует величину электрического сопротивления кожи. Больные во время занятия постоянно получают звуковую информацию об изменении этого показателя. При проведении тренинга больным предлагается релаксироваться и добиться урежения частоты и снижения тона звука, что соответствует повышению кожного электрического сопротивления и тем самым отражает снижение уровня психоэмоционального напряжения.

Назначение психотропных препаратов осуществляли в соответствии с рекомендациями, отраженными в программе «Психоневролог» (1993-1995), разработанной д.м.н., проф. В.П. Зайцевым, д.м.н. проф. Т.А. Айвазян на базе научно-медицинского центра «Радикс» г. Москва.

Работа выполнена на базе Красноярской краевой офтальмологической клинической больницы, кафедры глазных болезней ФПК и ППС Красноярской государственной медицинской академии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Психологическая характеристика больных ПОУГ. При исследовании психологического статуса больных ПОУГ с использованием теста СМОЛ установлено, что в сравнении с лицами контрольной группы, у них повышен уровень профиля как в целом, так и преимущественно по шкалам 2 (тревоги), 3 (демостративности), 6 (ригидности), 7 (психастении), 8 (аутизма) (табл. 2, рис. 1), что свидетельствует о наличии у этих больных повышенного уровня тре-

Таблица 2

Усредненные профили СМОЛ больных ПОУГ

Шкалы СМОЛ Гр уппы Статистическое различие, р

основная контрольная

1 57,31±1,05 51,40±1,53 <0,05

2 58,72±0,84 48,12±1Д7 <0,001

3 55,48±0,86 50,44±1,46 <0,05

4 54,38±0,99 49,04*1,76 <0,05

6 58,06±1,19 51,31 ±1,76 <0,05

7 55Д4±1ДЗ 48,24±1,41 <0,05

8 58,89±1,23 50,40±1,35 <0,05

9 54,72±1,19 51Д4±1,69 -

Рис 1. Усредненные профили СМОЛ больных ПОУГ и лиц контрольной 1руппы

вожности, недоверчивости, угрюмости, некотором затруднении социализации, легкости возникновения декомпенсаций. Эти изменения носят ригидную окраску.

Анализ личностных особенностей больных ПОУГ по данным теста «16 личностных факторов» в сравнении с лицами контрольной группы выявил более высокие показатели по шкалам Е, Ь, О и более низкие - по шкале С (табл. 3), что характеризует их как лиц менее устойчивых к стрессовым ситуациям, склонных к повышенному вниманию к себе и своим ощущениям. В стрессовых ситуациях у них велика возможность развития соматических симптомов. Этим людям присуща большая степень «доминирования». Они независимы, упрямы, агрессивны.

Таблица 3

Показатели теста «16 личностных факторов» больных ПОУГ _и лиц контрольной группы, в стенах_

Факторы Ги шпы Статистическое различие, р

основная контрольная

А б,16Ю,45 5,6610,29 -

В 5,05±0,47 5,2010,40 -

С 2.61±0,32 4,0010,28 <0,01

Б 6,8810,29 5,83Ю,27 <0,05

Р 3,5010,33 3,08Ю,33 -

О 5,3810,23 5,3310,27 -

Н 6,11±0,31 5.62Ю.26 -

I 6,66±0,31 6,1610,45 -

Ь 8,5010,29 5.74ЮД8 <0,01

м 3,7010,44 4,1610,32 -

N 6,6610,44 5,87Ю,38 -

О 7,67+0,39 5,4510,30 <0,01

01 5,6110,26 5,ЗЗЮ,46 -

02 5,8310,37 6,6610,34 -

<2з 6,3810,37 5,7010,39 -

<24 6,5510,44 5,9510,28 -

При анализе индивидуальных профилей СМОЛ выявлено, что у 89,3% больных ПОУГ встречаются признаки социально-психологической дезадаптации (в контрольной группе в 43,3%). У 39,5% из них показатели по одной или нескольким шкалам были более 60 Т-баллов, у 35,5% - более 70 Т-баллов и у 14,22% более 80 Т-баллов, т.е. превышали верхнюю границу статистической нормы на 20-25 Т-баллов. Это свидетельствует о наличии у подавляющего большинства больных ПОУГ выраженных психологических изменений. Не выявлено психологических нарушений у 10,1% больных.

У лиц контрольной группы в индивидуальных профилях СМОЛ превышение верхней границы статистической нормы (60 Т-баллов) имело место в 433% случаев, в 56,7% - профиль располагался в пределах нормы.

Клинически у 39,34% больных ПОУГ с психологическими отклонениями выявлен синдром тревоги, 22,40% - тревожно-депрессивный синдром, 12,58% - ипохондрический, 10,38% - обсессивно-фобический, 9,84% - истерический синдром. У 5,46% больных выявлено состояние анозогнозии.

Клинически выраженные психологические изменения отмечены у 25,7% больных, умеренные - 37,7%, и у 36,6% больных психологические изменения характеризовались как легкие.

В контрольной группе выраженная степень психологических изменений клинически отмечена у 6,6% обследуемых (у всех представителей данной группы ведущим являлся истерический синдром). Изменения средней степени имели место у 23,3% пациенток. У остальных, имеющих те или иные психологические расстройства, определена их легкая степень.

При исследовании уровня враждебности у больных ПОУГ, в сравнении с лицами контрольной группы, было выявлено его повышение. Суммарный показатель уровня враждебности у больных ПОУГ составил 58,4±1,72 Т-балла, у лиц контрольной группы - 46,11±1,07 Т-балла (р<0,001). У больных глаукомой высокими были уровни цинизма и агрессивности 64,55±1,49 и 58,11±1,24 Т-балла соответственно. Несколько менее был выражен уровень невротизма -55,55±1,13 Т-балла. У лиц контрольной группы значения отдельных параметров враждебности не превышал 50 Т-баллов. У больных первичной открытоуголь-ной глаукомой выявлена прямая корреляционная связь уровня враждебности с уровнем тревожности, демонстративности (г=0,45-0,47; р<0,05), а также со степенью выраженности таких личностных особенностей как подозрительность (со шкалой L теста «16PF» г=0,57; р<0,01), тревожность (со шкалой О теста «16 PF» г=0,53; р<0,05), независимость при групповой деятельности (со шкалой Q2 теста «16 PF» г=О,58; р<0,01).

Все пациенты, страдающие ПОУГ, отмечали, что в результате этого заболевания в их жизни произошли те или иные изменения разной степени выраженности. Показатель «качество жизни» в этой группе обследуемых был снижен и равен -7,2±0,40 балла. Наиболее частыми причинами неприятных переживаний, ведущих к снижению этого показателя были: необходимость лечиться (67,5%), необходимость избегать ситуаций, ведущих к эмоциональному напряжению (64,44%), ограничение трудовой деятельности (57,33%).

Большинство больных ПОУГ (64,0%) имели низкий уровень субъективного контроля. Среднее значение общей интернальности в группе больных ПОУГ составило 3,45±0,34 балла, в группе контроля 7,15±0,32 балла (р<0,001). Минимальный уровень интернальности отмечен в области достижений (3,15±0,34), неудач (3,45±0,38), производственных (3,55±0,32) и межличностных отношений (4,22±0,23). Снижение качества жизни больных глаукомой, о чем говорилось выше, отчасти обусловлено и низким уровнем субъективного контроля над теми или иными жизненными ситуациями (г=О,56; р<0,01). Отсут-ствиеустановки на активный контроль над ситуацией и самоконтроль, восприятие большинства событий как результат случая формируют основу для развития невротических реакций (г=-0,68; р<0,001 со шкалами невротической триады

СМОЛ), обусловливают «социальную неопытность» личности (г=0,64; р<0,001 со шкалой N теста «РВ>).

Установлено, что психологический статус больных ПОУГ помимо их личностных особенностей, носящих стабильный характер, во многом обусловлен возрастом, уровнем образования, стадией болезни, типом лечения.

Наиболее уязвимыми для развития психопатологических состояний являются больные старших возрастных групп.

В возрастной группе 40-49 лет (средний возраст 48,5+0,23 года) усредненный профиль СМОЛ располагался в пределах нормы. На первый взгляд, этот результат является неожиданным, т.к. логично предположить, что люди молодого возраста, заболевшие ПОУГ должны более остро реагировать на возможную перспективу в связи с болезнью. По нашему мнению, объяснение этого явления кроется в личностных особенностях больных этой возрастной группы. Они отличаются низким уровнем напряженности, высоким порогом фрустрации, «нормальным» уровнем личностной тревожности, дисциплиной эмоций, интеллектуальным подходом к ситуации (низкие значения шкалы р4, высокие значения шкалы N нормальные значения шкалы О теста 16 «РВ>) в сравнении с таковыми больных старших возрастных групп (р<0,01).

У пациентов средней (50-59 лет, средний возраст 54,75+0,87 года) и старшей (60 лет и старше, средний возраст 61,28+0,14 года) возрастных групп, при сопоставимых личностных особенностях, профили СМОЛ неидентичны.

В средней возрастной группе профиль СМОЛ повышен по шкалам 4 (социальной адаптации), 6 (ригидности), 8 (аутизма), 9 (активности). Это говорит о затруднении их социальной адаптации, угрюмости, недоброжелательности по отношению к окружающим, возможных вспышках агрессии, что мы объясняем пред- и пенсионным возрастом. Косвенно подтверждают наш вывод результаты анализа причин снижения показателя «качество жизни» в этой группе больных. Причиной снижения качества жизни у 65,85% из них было изменение отношений с друзьями и сослуживцами.

В группе больных старшего возраста наблюдается подъем профиля СМОЛ в целом, а также повышение значений шкал невротической триады (1,2, 3), 6 (ригидности), 7 (психастении), 8 (аутизма), которые либо приближаются, либо превышают 60 Т-баллов (верхнюю границу статистической нормы).

Это свидетельствует о наличии у больных данной возрастной группы выраженной психопатологической симптоматики, признаков социально-психологической дезадаптации.

Имеется определенная зависимость психологического состояния больных от их уровня образования.

Больные ПОУГ с семилетним образованием отличаются повышенным уровнем ригидной тревожности и ипохондрии в сравнении с больными, имеющими более высокий образовательный ценз. Их усредненный профиль СМОЛ в целом, выше такового лиц со средним, средним специальным, высшим и незаконченным высшим образованием и превышает верхнюю границу статистической нормы (60 Т-баллов) по шкалам ипохондрии (I), тревоги (2), социальной

адаптации (4), ригидности (6) и психастении (7). Кроме того у этих больных определено низкое значение шкалы В теста «16 РБ» - 3,33+1,78 (абстрактное / конкретное мышление). Это говорит о том, что у лиц с низким уровнем образования уменьшается способность меняться под влиянием факторов внешней среды. Больные, входящие в эту группу буквально интерпретируют возможные последствия развившегося у них заболевания (ПОУГ). Для них характерен низкий интеллектуальный контроль поведения (г=-0,56; р<0,05 со шкалой 4 СМОЛ). Помимо этого их отличает высокая тревожная сенситивность, приводящая к стрессу и вторичным невротическим расстройствам (среднее значение фактора I теста «16 РБ» женственность / мужественность составило 9,67+1,21 стена).

Профили СМОЛ больных с высшим и незаконченным высшим, средним и средним специальным образованием хотя и находятся в пределах статистической нормы, но несколько отличаются по своей качественной характеристике. У лиц с высшим и незаконченным высшим образованием имеют место слабо выраженные изменения тревожно-депрессивного характера. Для больных со средним и средним специальным образованием характерны тревожно-ипохондрические настроения с некоторым ригидным оттенком.

На характер актуального психологического состояния больных ПОУГ значительное влияние оказывает стадия болезни.

При начальной стадии заболевания имеет место несколько повышенный уровень тревожности, внутренней напряженности, более повышенное внимание к себе и своим ощущениям, пессимистическая окраска перспективы (повышение профиля по шкалам невротической триады 1, 2, 3 и шкале психастении). При выраженных стадиях болезни на первый план выступает повышение значений шкал 6 (ригидности), 8 (аутизма) и 9 (активности), что свидетельствует, по видимому, об адаптации больных к своему новому состоянию. Однако повышенная активность, энергичность и предприимчивость являются некой защитой от ранимости, ригидности, скрытых собственных переживаний.

Адаптацию к болезни больных с развитой и далекозашедшей стадиями открытоугольной глаукомы подтверждает более высокое значение показателя их качества жизни (-5,62+0,74) в сравнении с таковым у пациентов с начальной стадией болезни (-7,85+0,47), р<0,05. Лица со второй и третьей стадиями заболевания почти в два раза чаще относятся к изменениям в жизни, вызванных болезнью «безразлично» (22% случаев) в сравнении с выбором такого ответа больными, имеющими начальную стадию ПОУГ (12,1% случаев).

Низкое качество жизни больных с начальной стадией ПОУГ объясняют особенности их психологического состояния. Об этом говорят корреляционные связи этого показателя со значениями шкал невротической триады (1-й: г=-0,25, 2-й: г=-0,43; 3-й: г=-0,41; р<0,01), ригидности (г=-0,43; р<0,01), психастении (г= -0,37; р<0,001) теста СМОЛ.

Наиболее выраженное влияние на психологический статус больных глаукомой оказывает тип проводимого лечения.

В ходе исследования установлено, что хирургическое вмешательство (в частности фистулизирующая операция) при первичной открытоугольной глаукоме обладает определенным психотерапевтическим эффектом. Вывод сделан на основании того, что усредненные профили СМОЛ оперированных и неопе-рированных больных различны по шкалам 1,2,7,8,9 (6-14 Т-баллов). При этом показатели теста СМОЛ в группе оперированных больных за исключением пика на девятой шкале находились в пределах нормы. Выявленный пик профиля СМОЛ по шкале гипоманиакальных тенденций (9) отражает чрезмерную активность, повышенное настроение, появление большого количества планов и идей у прооперированных по поводу глаукомы больных. У неоперированных больных выявлен более высокий уровень тревожности, ипохондрии, снижена активность (табл. 4).

Таблица 4

Усредненные профили СМОЛ оперированных

Клинические шкалы СМОЛ Группы больных ПОУГ Статистическое различие, р

оперированные больные неоперированные больные

1 51,11±0,87 60,00±3,12 <0,001

2 56,11±1,45 62,97±1,70 <0,05

3 53,41±1,48 57,66±2,63 -

4 53,83±1,48 55,00±1,55 -

6 56,41±2,37 56,83+2,87 -

7 51,00±1,41 58,16±2,41 <0,05

56,91 ±1,45 65,50±2Д1 <0,01

9 66,93±1,76 52,83±2,95 <0,001

С целью подтверждения нашего вывода о благоприятном влиянии хирургического лечения на психологический статус больных ПОУГ у группы больных со второй и третьей стадиями болезни (17 женщин), которые по возрасту, социальному статусу соответствовали остальным больным, исследованы психологические характеристики до хирургического вмешательства и через 6 месяцев после фистулизирующей операции. В результате у исследуемых отмечена нормализация актуального психологического состояния после хирургического лечения (табл. 5).

Таблица 5

Усредненные профили СМОЛ больных ПОУГ до- и после

Клинические Дооперационный Послеоперационный Статистическое

шкалы СМОЛ период период различие, р

1 2 3 4

1 64,5012,34 55,5012,00 <0,01

2 65,5012,16 58,5011,13 <0,01

3 62,2511,12 53,0011,56 <0,001

4 57,00±2,92 51,75±2,46 -

б 62,2511,13 53,0011,75 <0,001

Из бесед с больными этой группы выяснено, что они считают антиглау-комную операцию «более существенной для благоприятного прогноза заболевания», «единственным средством стабилизации глаукомного процесса».

По нашему мнению, такую ситуацию можно объяснить чертами личности, присущими этой группе больных. По данным теста «16 РБ», у них более низкая, чем у остальных больных глаукомой, устойчивость к стрессу (С=1,92±0,15; 0=8,91±0,22; (24=7,84+0,15). Они недостаточно самостоятельны, но стремятся к независимости, склонны к интроспекции и мечтательности, капризны, нетерпеливы, упрямы, имеют значительную потребность в помощи (Р=2,15±0,22; 1=7,89+0,12; Ь=9Д5±0,16; N=7,8510,22; (}2=7,21±0,26).

Какого-либо влияния длительности болезни на психологический статус больных первичной открытоугольной глаукомой не выявлено.

С целью ответа на вопрос, являются ли психологические особенности больного ПОУГ реакцией не имеющееся у него заболевание или психологический фактор является одним их патогенетических звеньев развития ПОУГ, изучен психологический статус лиц с подозрением на глаукому.

Психологическая характеристика лиц с подозрением на глаукому

Сравнительный анализ усредненных профилей СМОЛ больных ПОУГ и лиц с подозрением на глаукому показал отсутствие в них различий, что свидетельствует о подобии актуального психологического состояния сравниваемых групп.

Результаты тестирования по методике «16РБ» лиц с подозрением на глаукому и больных ПОУГ различны по значениям факторов Е (независимость / пассивная подчиняемость), Н (социальная смелость / сдержанность) и Ь (подозрительность / доверчивость) (табл. 6). Это характеризует лиц с подозрением на глаукому, как людей, менее склонных к самоутверждению, независимости, упрямству и агрессивности, а также как людей сдержанных, осторожных, неуверенных. Необходимо отметить, что фактор Н имеет наследственную и биологическую окраску. Его значительное снижение связано с парасимпатикотонией.

В контексте возможного влияния психологического фактора на развитие глаукомного процесса мы считаем более важным наличие аналогии значений факторов С и О у лиц с подозрением на глаукому и больных ПОУГ. Низкие значения первого и высокие второго говорят об эмоциональной незрелости, высоком уровне личностной тревожности, то есть малой устойчивости обследованных обеих групп к стрессу. Необходимо отметить, что значение фактора С достоверно ниже (р<0,05-0,01), а фактора О - достоверно выше (р<0,01-0,001) у больных с ПОУГ и подозрением на глаукому, чем у лиц контрольной группы. В связи с этим нам представляется возможным отнести лиц с подозрением на

глаукому в группу риска возникновения пограничных психологических расстройств.

Таблица 6

Показатели теста «16 личностных факторов» больных ПОУГ _и лиц с подозрением на глаукому, в стенах_

Личпостиые факторы Группы Статистическое различие, р

больные ПОУГ лица с подозрением на глаукому

А 6,16±0,45 5,60±0,19 -

В 5,05±0,47 5,70±0Д8 -

С 2,61 ±0,32 2,96±0,23 -

Е 6,88±0,29 5,77±0,23 <0,01

Р 3,50±0,33 4,00±0,24 -

в 5,38±0,23 5,87±0,17 -

Н 6,11±0,31 4,70±0ДЗ <0,001

I 6,66±0,31 6,33±0,24 -

ь 8,50±0,29 7,07±0,27 <0,05

м 3,70±0,44 4,46±0,23 -

N 6,66±0,44 6,90±0,26 -

О 7,67±0,39 7,50±0,21 -

0) 5,61±0Д6 5,43±0Д5 -

02 5,83±0,31 5,73±0,19 -

Оз 6,38±0,37 5,76±0Д6 -

04 6,55±0,44 6,43+0,18 -

Действительно, результаты анализа индивидуальных профилей СМОЛ лиц с подозрением на глаукому показали, что среди них признаки психологической дезадаптации встречаются в 86,25% случаев. Превышение профиля 60 Т-баллов по одной или нескольким шкалам выявлено у 40% пациентов, 70 Т-баллов - 31,25%, 80 Т-баллов у 15% пациенток. Эти результаты сопоставимы с таковыми больных первичной открытоугольной глаукомой.

Клинически и при психологическом тестировании определены следующие клинические синдромы, встречающиеся у лиц с подозрением на глаукому: - синдром тревоги - 20.29%; - истерический синдром - 14,49%; - ипохондрический синдром - 14,49%; - состояние анозогнозии - 14,49%; - тревожно-депрессивный синдром -13,04%; - обсессивно-фобический синдром - 13,04%; -параноидальные реакции -10,14%.

По характеру, количественному соотношению эти синдромы сопоставимы с таковыми больных ПОУГ, однако в качественном плане они более агрессивны. Так, выраженность психологических расстройств слабой степени у лиц с подозрением на глаукому выявлена в 13,04% случаев, умеренной степени - в 42,03%, ярко выраженной - в 44,93% случаев. У больных ПОУГ эти значения, как говорилось выше, соответственно 36,6%, 37,7% и 25,7%. Если слабовыра-женные психологические расстройства у лиц с подозрением на глаукому представлены истерическим синдромом, то нарушения выраженной степени состав-

ляют в равных долях ипохондрический, обсессивно-фобический и тревожный синдромы.

Суммарный уровень враждебности у лиц с подозрением на глаукому сопоставим с таковым больных ПОУГ и составляет 54,60+0,93 Т-балла. У них на первое место выступают цинизм (64,56+1,8), агрессивность (58,2210,98) и враждебность (57,19+1,04). Косвенно более высокий уровень психологических нарушений у лиц с подозрением на глаукому, в сравнении с больными ПОУГ, подтверждает показатель, характеризующий их качество жизни. Негативные изменения в жизни после начала наблюдения отмечали 37,5% лиц с подозрением на глаукому. Значения показателя «качество жизни» у этой категории лиц составили -8,86+0.21 балла. У больных ПОУГ он равен -7,21+0,4 балла (р<0,05).

Причины снижения показателя «качество жизни» по качественным и количественным параметрам в целом сопоставимы с таковыми больных первичной открытоугольной глаукомой.

Сопоставим с больными ПОУГ и уровень общей интернальности лиц с подозрением на глаукому - 3,45+0,34 и 3,70+0,34 балла соответственно (р>0,1).

Влияние возраста, уровня образования на психологический статус лиц с подозрением на глаукому по своему характеру аналогично таковому больных ПОУГ. При этом уровень их усредненных профилей СМОЛ независимо от возраста и образования находятся в пределах статистической нормы

Как и у больных первичной открытоугольной глаукомой сроки наблюдения (менее года- 4,03+0,15 месяцев и более одного года - 46,57+13,39 месяцев) не оказывают значительного влияния на психологический статус лиц с подозрением на глаукому. Сопоставимость психологического статуса лиц с подозрением на глаукому с различными сроками наблюдения позволяет расценивать имеющиеся психологические нарушения не только как реакцию на предполагаемую у них патологию, но и как фактор, способствующий развитию состояния, сопровождающегося офтальмогипертензией.

Через один год наблюдения лиц с подозрением на глаукому у 17,5% из них выставлен диагноз первичной открытоугольной глаукомы, у 10% установлена симптоматическая (эндокринная) офтальмогипертензия, у 28,75% глаукома была отвергнута. Остальные пациенты продолжали наблюдаться по поводу подозрения на глаукому. Нужно отметить, что в группе лиц снятых с диспансерного учета по поводу подозрения на глаукому в отличие от групп лиц с подтвержденным диагнозом ПОУГ, симптоматической офталь-могипертензией и подозрением на глаукому уровень усредненного профиля СМОЛ, в целом, ниже, а признаки психологической дезадаптации встречаются реже - в 43,48% и, соответственно, в 71,43%, 50%, 82,86% случаев.

В контексте влияния психологических факторов на развитие и течение глаукомного процесса важно, что уровень психологических нарушений у лиц, которые были сняты с диспансерного учета по поводу подозрения на глаукому ниже чем у больных ПОУГ и лиц с подозрением на глаукому.

Психологическая характеристика кровных родственников больных ПОУГ

Считая первичную открытоугольную глаукому психосоматическим заболеванием, мы акцентировали внимание на дефектах внутри- и отчасти внесемейного воспитания личности в детском возрасте. Дефекты воспитания в этот период времени способствуют формированию хронической фрустрирующей ситуации у взрослой личности, находящейся вне приготовленной ей этими дефектами социальной ниши. Частые или длительные психотравмирующие факторы «текущего периода» являются пусковым механизмом развития болезни и могут привести к развитию психосоматического заболевания, в частности, к ПОУГ.

Действительно, при сравнении условий воспитания, динамики образовательного ценза, социального статуса в семьях 96 больных первичной открытоугольной глаукомой, 141 больного хроническими терапевтическими психосоматическими заболеваниями, 75 больного хроническими терапевтическими заболеваниями не психосоматической природы было выявлено почти полное совпадение параметров, характеризующих «социальную нишу» детского возраста всех трех групп больных и значительное различие таковых «взрослого» периода жизни.

С учетом вышеизложенных результатов было проведено психологическое обследование кровных родственников больных, страдающих ПОУГ. Результаты психологического тестирования с помощью методики «16 РБ» свидетельствуют о том, что лица, находящиеся в родственной связи с больными ПОУГ, характеризуются как люди с высокой восприимчивостью к стрессу, не всегда выбирающие оптимальные пути для удовлетворения своих потребностей (С=3,09+0,16). Они имеют повышенный уровень личностной тревожности (О=7,56+0,20) и вместе с тем склонны к самоутверждению и независимости, упрямству и агрессивности (Е=6,83+0,25). Последняя черта, по всей вероятности, носит компенсаторный характер в отношении устранения чувства тревоги. Повышенные значения фактора Ь (8,28+0,20) также свидетельствуют о малой способности к адаптации, склонности к ревности и конкуренции, погружении в себя. Таким образом, среди лиц данной группы нельзя исключить определенный недостаток социализации, развитие психического конфликта при условии возникновения той или иной стрессовой ситуации.

Клиническая оценка психологического состояния и результаты тестирования с помощью методики СМОЛ свидетельствуют о наличии признаков психологической дезадаптации у 72,91% лиц данной группы. Несмотря на то, что усредненный профиль СМОЛ рассматриваемой группы в целом находится в пределах нормы, его уровень и характер совпадают с таковыми больных ПОУГ и достоверно выше такового лиц контрольной группы.

Важно отметить, что повышенные значения шкал невротической триады и психастении у кровных родственников больных ПОУГ коррелируют (г=0,44 и г=-0,54; р<0,001) соответственно со значениями шкал О

(личностной тревожности) и Н (смелость / робость в сфере социальных контактов) теста «16 PF». Формирование особенностей личности, включенных в шкалу Н, связано с наследственностью, генотипом, биологическими факторами и отражает плохое парасимпатическое сопротивление стрессу, что, возможно, способствует формированию характера актуального психологического состояния обследуемых.

Таким образом, у всех групп обследованных нами лиц выявлены сопоставимые психологические расстройства, однако каких-либо специфических психологических нарушений, характерных только для ПОУГ, не выявлено. По-видимому, разделяя мнение Ю.А. Александровского (1993), в развитии глаукомного процесса как и при развитии психосоматического заболевания, срабатывает фиксированная генетически или закрепленная прошлым опытом ответная соматическая реакция на внешний сигнал или субъективное состояние, заключенное в этом сигнале, которая у каждого индивида стереотипна.

Как говорилось выше, первичную открытоугольную глаукому в это-логическом понимании рассматривают как психосоматическое заболевание, в развитии которого важную роль играют факторы внешней среды, степень адаптации к ним, наличие неврозов, неврозоподобных состояний. При этом дефекты воспитания и окружения, психотравмирующие ситуации раннего детства, которые способствуют формированию хронической фру-стрирующей ситуации у личности, находящейся вне приготовленной ей дефектами воспитания социальной ниши мы рассматриваем как базовую основу для возможного развития ПОУГ в виде частного проявления сосудистой патологии с выраженным нарушением вегетативной иннервации местного и общего характера. При частых или длительных психотравми-рующих факторах текущего периода, с течением времени происходит повышение уровня тревоги, агрессии. Происходит стойкая потеря реципрок-ных соотношений между эрго- и трофотропной системами с преобладанием эрготропной Everly, 1985]. Сочетание изменений в организме больного глаукомой с физиологическими изменениями, возникающими при психоэмоциональных стрессах Niklewski, 1982; Л.Е. Казачкова, 2003 и др.) говорит об их сопоставимости на физиологическом уровне. Преобладание симпатикотонии (Р.А. Батарчуков, 1950) на фоне нарушения равновесия между двумя отделами вегетативной нервной системы, возможно, и является механизмом воздействия психологического фактора на развитие ПОУГ, а вторичное его воздействие (психологическая реакция на болезнь) усиливает гипоталамическую дисфункцию, создавая замкнутую систему, способствующую прогрессированию глаукомного процесса.

Это позволяет высказаться о так называемом «порочном замкнутом круге», возникающем при первичной открытоугольной глаукоме или ее формирующем (рис. 2).

Рис. 2. Схема «порочного замкнутого круга» при первичной открытоугольной глаукоме.

О влиянии психологических факторов на течение глаукоматозного процесса говорят тесные соотношения клинического офтальмологического и психологического статусов больных первичной открытоугольной начальной глаукомой.

Клинико-офтальмологические и психологические соотношения у больных первичной открытоугольной начальной глаукомой.

В ходе клинического офтальмологического исследования больных начальной ПОУГ установлено, что у них имеются гидро- и гемодинамические нарушения, страдает состояние зрительных функций. Об этом свидетельствуют средние величины результатов соответствующих исследований. У них же выявлено повышение средних значений показателя, характеризующего активность процессов ПОЛ, определен высокий уровень психофизиологической реактивности. Однако для формирования дифференцированного подхода к использованию методов психологической коррекции этих сведений недостаточно. Необходимо определить характер офтальмо-психологических соотношений у больных ПОУГ, имеющих различные психологические характеристики.

Результаты клинического обследования и анализ индивидуальных профилей СМОЛ больных с начальной стадией ПОУГ показали, что у 34,06% из них выявлены нарушения тревожного характера, у 18,13% - тревожно-депрессивного, у 11,59% - ипохондрического, у 10,14% - обсессивно-фобического, у 10,14% - истерического характера. У 7,97% больных определе-

но состояние анозогнозии. Не имели каких-либо психологических расстройств 7,97% больных начальной ПОУГ («психологическая норма»).

Для сравнительной оценки состояния зрительных функций, гемо- и гидродинамических показателей, содержания малонового диальдегида в плазме крои, уровня психофизиологической реактивности у больных начальной глаукомой в зависимости от их психологического статуса, использованы результаты аналогичных исследований больных начальной ПОУГ с нормальным психологическим статусом.

Различий по остроте зрения, суммарному полю зрения у больных ПОУГ с изменениями в психологическом состоянии и у больных без таковых нами не выявлено. При этом у больных с тревожными, тревожно-депрессивными и истерическими расстройствами определено превышение размеров слепого пятна в сравнении с таковыми у больных с «психологической нормой» (7,19°±0,21; 7,93°±0,47; 7,34°±0,35 и 4,69°±0,54 (р<0,05) соответственно). У них же уменьшен носовой запас поля зрения: соответственно 18,25°±0,41; 17,1°±0,12; 15,5°±0Д7 и 22,00°±0,59 (р<0,01), увеличено количество скотом в ЦПЗ: 7,14+0,38; 7,50+0,47; 8,33±О,56 и 3,71+0,43 (р<0,05).

Среднее значение тонометрического ВГД у больных начальной ПОУГ с обсессивно-фобическими и анозогнозическими нарушениями выше, чем у больных с отсутствием психологических изменений: 30,33+0,23 мм рт. ст. (р<0,01); 29,43+0,19 мм рт. ст. (р<0,05) и 27,81+0,17 мм рт. ст. соответственно.

Исследование гидродинамики глаз показало, что величина истинного внутриглазного давления у больных начальной ПОУГ с обсессивно-фобическим синдромом и анозогнозией также превышает таковую у больных группы сравнения (табл. 7).

Таблица 7

Показатели гидродинамики глаз больных начальной ПОУГ с различными

4> Группы Тонографические показатели

К обследованных Ро С мм'/м на 1 мм. ? КБ

V мм рт. ст. мм3/мин.

Тревожный 22,01 ±0,59 0,21 ±0,014* 1,52±0Д4" 100,00±8,85

Тревожно-депрессивный 21,91 ±0,79 0,19±0,02" 1,57±0Д5* 101,40±10,18

Ь Й Истерический 22,05+0,66 0,21±0,016* 1,61±0,17" 95,90±7,13

1 Ипохондрический 23,34+0,37" 0,24±0,03 2,43±0,35 90,50+5,76

Обсессивно-фобический 25,2040,22*"* 0,22±0,06 2,72±0,18" 105,40±5,13*

Анозогнозический 25,11 ±0,35"" 0Д2±0,03 2,67+0,21" 105,00±3,33"

Группа сравнения 22,05±0 4Х 0,25±0,02 Л , . ++- ^пг 2,12±0,1б ■4+ Л, 86,50±7,36

Примечание. Статистическое различие:

-р<0,01; ^-р<0,001.

Это опосредовано более высокой продукцией внутриглазной жидкости, что подтверждает положительная корреляционная связь показателей Р0 и Б (г= 0,84; р<0,001) у лиц с обсессивно-фобическим и (г=0,72; р<0,001) лиц с анозог-нозическим синдромами. В нарушении гидродинамического равновесия у лиц с этими синдромами значительную роль играет также уровень продукции водя-

нистой влаги (корреляция показателей КБ и Б у больных с обсессивно-фобическим синдромом - г=0,56; р<0,01, анозогнозией — г=0,52; р<0,01).

У больных начальной ПОУГ с тревожными, тревожно-депрессивными и истерическими изменениями значения истинного внутриглазного давления сопоставимы с таковым лиц группы сравнения. Параллельно этому отмечается тенденция к снижению как секреции внутриглазной жидкости, так и легкости ее оттока из глаза.

У больных ПОУГ с обсессивно-фобическими и анозогнозическими расстройствами значения показателя Шлопак (0,43+0,01 и 0,40+0,01 соответственно) выше, чем у больных с другими психологическими нарушениями (р<0,01) и у больных группы сравнения (0,36+0,01; р<0,01). Его величина находится в прямой корреляционной зависимости с показателем минутного объема ВПК у больных ПОУГ с обсессивно-фобическим синдромом (г=0,32; р<0,05) и анозогнозией (г=0,41; р<0,05). Однако какой-либо взаимозависимости состояния зрительных функций со значениями показателя Шлопак у больных с различными психопатологическими синдромами не обнаружено.

В сравнении с больными, не имеющими психологических изменений, у больных ПОУГ с тревожным, тревожно-депрессивным и истерическим синдромами отмечена тенденция к повышению систолического и диастолического артериального давления. У больных с другими психологическими расстройствами уровень АД сопоставим с таковым у больных группы сравнения.

Показатели, характеризующие состояние регионарной и местной гемодинамики больных начальной ПОУГ представлены соответственно в таблицах 8 и 9.

У больных с тревожным, тревожно-депрессивным, истерическим и отчасти ипохондрическим синдромом в сравнении с лицами, имеющими нормальный психологический статус отмечено ухудшение церебрального и интраокулярно-го кровотока. Оно обусловлено снижением эластичности сосудистой стенки и спазмом сосудов (снижение значений реографических коэффициентов, повышение значений дикротического, диастолического индексов, увеличение времени быстрого и медленного наполнения сосудов, повышение значений показателя замедления кровенаполнения). Недостатку кровоснабжения мозга и внутриглазных структур способствует и повышение системного АД, прежде всего диастолического, о чем говорят отрицательные корреляционные связи уровня ДАД (г=-0,67 и г=-0,82; р<0,01) со значениями реоэнцефало- и реоофтальмо-графического коэффициентов, а также положительные корреляционные связи (г=0,53 и г=0,77; р<0,001) дикротического и диастолического индексов РЭГ и РОГ, показателя замедления кровенаполнения сосудов мозга и глаза с уровнем системного АД.

Показатели состояния церебральной и интраокулярной гемодинамики у больных начальной ПОУГ с обсессивно-фобическим и анозогнозическим синдромами свидетельствуют о наличии у них более низкого тонуса как крупных сосудов, так и сосудов микроциркуляторного русла глаза в сравнении с таковыми у больных, не имеющих психологических расстройств. Можно предположить, что имеющемуся характеру кровотока при обсессивно-фобическом

Таблица 8

Показатели, характеризующие интрацеребральный кровоток больных начальной ПОУГ с различным психологическим статусом и лиц группы сравнения

Таблица 9

Показатели, характеризующие внутриглазной кровоток у больных начальной ПОУГ с различным психологическим статусом и лиц группы сравнения

Показатели реоэнцефалограммы Группы обследованных с психологическими синдромами Группа сравнения

тревожный тревожно-депрессивный истерический ипохондричес кий обсессивно-фобический анозогнозичес кий

Рео графический коэффициент (%о) 2,09±0,064++ 2,1110,058" 2,1210,060* 2,3210,088 2,3410,101 2,3510,084 2Д5Ю.062

Дикротический коэффициент (%) 79,33±0,74++++ 81,0210,96++++ 79,85±1,12++++- 65,2711,02~ бб,30Ю,81'м' 71,2310,98 69,1111,03

Диастолический коэффициент (%) 77,83Ю,42++++ 76,07±0,33++++ 70,1511,28 68,2311,01 69,1410,21 68,1510,26

Время быстрого наполнения (с) 0,2410,009^" 0,2210,006^ 0,2310,008" 0,1910,007 ОЛбЮ.ООв^ О.ПЮ.ООб*** 0,2010,007

Время медленного наполнения (с) 0,117±0,006+ о,изю,ооз О.тЮ.ООб"" 0,10810,007 0,10110,005 0,09810,002 0,10010,003

Время запаздывания рео волны 0,118±0,008 0,120±0,007 0,118Ю,004+ 0,132Ю,009 0,13410,006 0,13910,009 0,12910,002

Показатель замедления наполнения 2,76±0,02++++ 2,72±0,04+++ 2,7410,07* 2,5410,02 2,5310,022 2,5110,03 2,5510,02

Примечание. Статистическое различие * - р<0.1;++ - р<0,05; - р<0,01; - р<0,001

синдроме у больных с начальной ПОУГ способствует выраженное психологическое дистанцирование (длительность времени быстрого и медленного наполнения сосудов мозга и глаза, коррелирует со значениями шкалы 8 теста СМОЛ, соответственно г=-0,64, р<0,01; г=-0,71, р<0,01; г=-0,98, р<0,001; г=-0,72, р<0,01).

У больных с анозогнозией, по нашему мнению, состояние гемодинамики обусловлено высоким уровнем жизненной активности (обратная связь значений времени быстрого и медленного наполнения мозговых и внутриглазных сосудов со значениями шкалы 9 теста СМОЛ: г=-0,57, р<0,01; г=-0,63, р<0,01; г=-0,81, р<0,01; г=-0,74, р<0,01 соответственно).

И психологическое дистанцирование (уход в себя), и повышенный фон настроения в сочетании с активной деятельностью у больных глаукомой можно рассматривать как варианты разрешения внутриличностного конфликта, которые на физиологическом уровне проявляются «нормализацией» сосудистого тонуса.

Необходимо отметить, что среди больных начальной ПОУГ с тревожными, тревожно-депрессивными и истерическими нарушениями превалируют лица с гипертоническим и нормотоническим типами нейроваскулярных реакций. Среди больных с обсессивно-фобическим, анозогнозическим синдромами, а также ипохондриков и лиц группы сравнения преобладает гипотонический тип НВР (табл. 10).

Таблица 10

Распределение больных начальной ПОУГ с различным психологическим

статусом в зависимости от типа нейроваскулярной реакции

Группы обследованных с различными психопатологическими синдромами Типы нейроваскулярных реакций, % Всего

гипертонический нормотони-ческий гипотонический

Тревожный 27,6 57,4 14,9 100,0

Тревожно-депрессивный 24,0 68,0 8,0 100,0

Истерический 14,2 35,7 50,0 100,0

Ипохондрический - 25,0 75,0 100,0

Обсессивно-фобичсский - 14,2 85,7 100,0

Алозогнозический - 18,1 81,8 100,0

Группа сравнения 9,9 18,1 72,8 100,0

Содержание МДА в плазме крови больных начальной ПОУГ с различными психологическими расстройствами сопоставимо с таковым у больных группы контроля, за исключением некоторого различия этого показателя у лиц с истерическим синдромом. У больных с истерией содержание МДА в плазме крови составляет 0,09±0,05-10"4 мкмоль/кл (у больных группы контроля -ОДИЛ.ОЫО"4 мкмоль/кл, р<0,1). Это согласуется с данными Ю.А Александровского (1991) о том, что для истерического невроза типично более низкое содержание конечных продуктов ПОЛ в плазме крови. Однако повышение степени выраженности истерических расстройств способствует усилению процесса ПОЛ, выражающегося повышением содержания МДА в плазме крови. Действи-

тельно, у лиц с невротической реакцией истерического типа легкой степени содержание МДА в плазме крови составляет О.ОТ^Ю.ОЫО"4 мкмоль/кл при умеренной степени выраженности - 0,12±0,0Ы0"4 мкмоль/кл.. Высокая интенсивность ПОЛ, являясь одним из звеньев метаболической дезадаптации, сопряжена с состоянием гемодинамики мозга и глаза, уровнем трофических процессов во внутренних оболочках глаза. У больных с тревожным, тревожно-депрессивным синдромами выявлена положительная корреляционная связь между содержанием МДА в плазме крови и состоянием зрительных функций (с размерами слепого пятна г=0,88, р<0,001; количеством скотом в центральном поле зрения г=0,79, р<0,001) и отрицательная корреляционная связь с показателем носового запаса поля зрения (г=-0,59; р<0,01).

Результаты проведенного исследования говорят о том, что одним из факторов активации процессов ПОЛ является развитие психопатологических состояний, сопровождающихся высоким уровнем тревожных тенденций (повышением уровня профиля СМОЛ по шкалам 1 (г=0,88; р<0,001), 2 (г=0,81; р<0,001), 7 (г=0,89; р<0,001).

Необходимо отметить, что у больных ПОУГ с тревожными, тревожно-депрессивными, истерическими нарушениями и у лиц с «психологической нормой» прослеживаются вазоконстрикторные эффекты продуктов ПОЛ (г=0,65, р<0,01). Кроме этого избыточное накопление МДА в плазме крови ведет к снижению эластичности стенки сосудов (г=0,71, р<0,001). У больных с другими рассматриваемыми нами психологическими расстройствами каких-либо связей между содержанием конечного продукта ПОЛ - малонового диальдегида в плазме крови - и показателями гемодинамики всех уровней не выявлено.

Уровень психофизиологической реактивности больных ПОУГ с различными психопатологическими синдромами и без таковых сопоставим. У всех больных время восстановления ВГД после предъявления психоэмоциональной нагрузки тем меньше, чем выше были его исходные значения. Прирост ВГД во время проведения пробы был тем больше, чем ниже был его уровень в начале пробы.

У больных с истерическими и ипохондрическими настроениями прирост ВГД в ответ на действие эмоционального стрессора тем более выражен, чем сильнее у них проявляются тревожная и ригидная окраска имеющегося психопатологического состояния (г=О,88; р<0,001 и г=0,63; р<0,01). У этой же группы больных изучаемый показатель зависит и от выраженности таких личностных особенностей, как малая устойчивость к стрессу, впечатлительность (г=-0,60; р<0,05 с факторлм С и г=-0,98; р<0,001 с фактором Б теста «16 РБ»).

У лиц с тревожными и тревожно-депрессивными тенденциями степень прироста ВГД и время его восстановления во время проведения психофизиологического теста напрямую зависят от степени выраженности психологических изменений (г=0,56; р<0,01). Усугубляют результат психофизиологического исследования имеющиеся у них признаки социальной дезадаптации, демонстративная окраска поведения (повышение по шкалам 3 и 4 теста СМОЛ - г=0,74; р<0,01 и 0,71; р<0,01) при этих нарушениях. Выше прирост ВГД и при нараста-

нии признаков астении (повышение по шкале 7 теста СМОЛ г=0,82; р<0,001) и депрессии (снижение по шкале 9 теста СМОЛ г=-0,78; р<0,01).

В отличие от больных начальной ПОУГ с истерией, ипохондрией, тревожным и тревожно-депрессивным синдромами, психологически здоровых лиц, у больных с обсессивно-фобическими настроениями и состоянием анозогнозии психологический статус не влияет на показатели их психофизиологической реактивности.

О патологическом значении «психологических расстройств» при первичной открытоугольной глаукоме позволяют говорить результаты применения методов психологической коррекции в ее лечении.

Психологическая коррекция в лечении больных первичной открытоугольной начальной глаукомой

Для проведения сравнительной оценки эффективности психологической коррекции и местной гипотензивной терапии в лечении больных начальной ПОУГ методом случайного отбора сформировано 5 групп.

В ходе динамического наблюдения выяснено, что 21 больной (8 из первой, 4 из второй, 6 из третьей и 3 из четвертой группы) прервал самостоятельный курс лечения. Это были больные либо с обсессивно-фобическим синдромом, либо с анозогнозией. Четырем пациенткам (одной из первой, одной из второй и двум из пятой группы) потребовалась дополнительная гипотензивная терапия.

Таким образом, полные курсы лечения без дополнительного вмешательства получили 63,3% больных из первой группы, по 80% из второй и третьей групп, 90% из четвертой, 88,9% из пятой группы.

На фоне психологического лечения отмечено улучшение субъективного состояния больных начальной ПОУГ. У 72% лиц, предъявлявших до лечения жалобы на чувство дискомфорта в глазах, последнее стало менее выраженным. У 44,2% больных прекратилось слезотечение, у 60,3% уменьшились или прекратились головные боли.

Лечение биологической обратной связью в целом положительно повлияло на состояние зрительных функций у больных начальной ПОУГ. Наиболее выражено влияние психорелаксационной терапии непосредственно после основного курса лечения. Значительно уменьшилась площадь слепого пятна в сравнении с исходными показателями (р<0,01), увеличился носовой запас поля зрения (р<0,05), сократилось количество скотом в центральном поле зрения (р<0,01). Эффект лечения сохранялся на протяжении всего срока наблюдения. Такая же тенденция состояния зрительных функций прослеживается у больных, получавших местную гипотензивную терапию. Однако уменьшение площади слепого пятна, увеличение носового запаса поля зрения, сокращение количества скотом в центральном поле зрения у них в сравнении с больными, лечившимися БИОС, менее выражено.

Психофармакотерапия оказывает аналогичное БИОС, но более выраженное положительное влияние на состояние зрительных функций у больных на-

чальной ПОУГ. У больных второй группы, в сравнении с пятой, на протяжении всего срока лечения сохраняется более значительное, чем у лиц первой группы, уменьшение площади слепого пятна (р<0,01), сокращение количества скотом в центральном поле зрения (р<0,01), увеличение носового запаса поля зрения (Р<0,01).

За весь период лечения больных начальной ПОУГ ни в одном случае не отмечено снижения ВГД, до так называемого «давления цели» (Е.А. Егоров с соавт., 2001) - на 30%. Среднее значение этого показателя к концу срока наблюдения у пациенток, использовавших в лечении психорелаксационную терапию, составило 17,2%. Снижение внутриглазного давления на 20-25% наблюдалось у 31,9% больных, 15-19% - 44,3% и 10-14% - у 16,5% больных. Менее чем на 10% внутриглазное давление снизилось у 8,2% женщин.

У больных, использовавших в лечении только местную гипотензивную терапию, среднее значение показателя, характеризующего снижение внутриглазного давления, составило 16,6%. Более чем на 15% оно снизилось у 75% больных, 10-15% - 18,75%, менее чем на 10% - у 6,25% больных.

Несмотря на то, что в зависимости от метода лечения внутриглазное давление в среднем, о чем говорилось выше, снизилось на 17,2% и 16,6%, его величина стала укладываться в рамки толерантного давления по Шлопак, что говорит о нормализации трофических процессов внутренних оболочек глаза. У больных первой группы показатель трофики внутренних оболочек в конце срока наблюдения составил О,ЗО8±О,О2, до лечения - 0,371+0,01 (р<0,01), у больных второй группы соответственно, 0,293+0,01 и 0,3 91 +0,01 (р<0,001), третьей - 0,301+0,02 и 0,389+0,02 (р<0,01), четвертой - 0,282+0,02 и 0,381+0,01 (р<0,001), в пятой группе - 0,302+0,02 и 0,396+0,02 (р<0,01).

У лиц всех групп на протяжении всего срока наблюдения отмечается сопоставимое снижение истинного внутриглазного давления. При этом снижение ВГД у лиц первой группы проходит за счет улучшения оттока внутриглазной жидкости из глаза и некоторого снижения ее продукции, что ведет к гидродинамическому равновесию, о чем говорят нормальные значения коэффициента Беккера.

Аналогичное, но более выраженное, чем у лиц первой группы, влияние на гидродинамику глаза больных начальной ПОУГ оказывает изолированное психофармакологическое лечение.

Иной характер снижения внутриглазного давления при сочетанном использовании биологической обратной связи с местной гипотензивной терапией.

Если у больных начальной ПОУГ, лечившихся изолированным применением БИОС, снижение ВГД обусловлено в основном улучшением оттока внутриглазной жидкости из глаза, то у больных, лечившихся БИОС в комплексе с местной гипотензивной терапией - снижением продукции внутриглазной жидкости.

Подобное по характеру, но более выраженное, чем у лиц третьей группы, влияние на гидродинамику глаза оказывает сочетание психофармакотерапии с местной гипотензивной терапией.

Снижение ВГД в группах больных начальной глаукомой, применявших психологическое вмешательство, происходило на фоне изменений в системной, регионарной и местной гемодинамике.

У больных первой-четвертой групп на протяжении всего периода наблюдения отмечено снижение в сравнении с исходным уровнем систолического и диастолического артериального давления, особенно непосредственно после основного курса лечения. У больных пятой группы снижение АД не выявлено.

Полученные при изучении влияния психотерапии на состояние регионарной и местной гемодинамики данные оказались сопоставимыми. Это позволило объединить больных 1,2, 3, и 4 групп в одну группу больных, в лечении которых использовались психологические методы (основная группа). Пятая группа служила контролем.

Установлено, что влияние психологической коррекции и местной гипотензивной терапии на состояние мозгового и внутриглазного кровотока у больных начальной первичной открытоугольной глаукомой различно (табл.

Непосредственно после проведения основного курса психотерапии у больных начальной ПОУГ основной группы отмечалось увеличение суммарного кровотока мозга и глаза, проявляющееся повышением значений РК РЭГ и РОГ. Изменения гемодинамики мозга произошли в основном за счет снижения тонуса сосудов крупного калибра, о чем свидетельствует увеличение времени запаздывания реоволны.

Изменения в интраокулярной гемодинамике обусловлены снижением Тонуса микроциркуляторного отдела сосудистого ложа глаза. Об этом говорит снижение показателя, характеризующего время медленного наполнения сосудов глаза.

Наиболее выражен гемодинамический эффект у лиц с гипертоническим типом нейроваскулярной реакции. У них в конце срока наблюдения выявлен наибольший прирост значения РК РОГ в сравнении с ростом этого показателя у лиц с гипотоническим типом HBP (40,48±0,001°/оо и -Н),26±0,001и/оо; р<0,01).

При нормотоническом типе нейроваскулярных реакций эффект психорелаксационной терапии также сопровождался увеличением суммарного кровенаполнения сосудистого ложа глаза. Он выше такового у лиц с гипотоническим типом НВР (+0,37±0,0027оо и +0,26±0,00l7oo; р<0,05) и сопоставим с РК РОГ больных с гипертоническим типом нейроваскулярных реакций (р<0,1). Снижение показателя, характеризующего тонус стенок сосудов среднего и мелкого калибра, также было более выражено у лиц с гипертоническим типом НВР в сравнении с таковым у лиц с гипотоническим и нормотоническим вариантами НВР. Динамика составила соответственно Д=-0,011 ±0,0003 с и Д=-0,004±0,0001

11.12).

с (р<0,01); Д=-0,011±0,0003 си Д=-0,007±0,0

Таблица 11

Состояние интрацеребрального кровотока больных первичной открытоугольной начальной глаукомой

в зависимости от метода лечения, в динамике

- Показатели реоэнцефалограмм ы Сроки обследования

до лечения в конце основного курса лечения через 12 месяцев лечения

группа стат. разл.,р группа стат. разл.,р группа стат. разл.,р

основная контрольна я основная контрольна я основная контрольна я

Реографический коэффициент (°/оо) 0,67Ю,029 0,72±0,031 - 0,83±0,021 0,69±0,027 <0,01 0,79±0,017 0,6110,033 <0,001

Реографический индекс (у.е.) 0,62±0,05 0,5410,07 - 0,5910,06 0,56+0,05 - 0,6410,07 0,5810,05 -

Дикротический коэффициент (%) 80,11±1,98 74,41 ±2,68 - 67,1311,21 73,5811,52 <0,1 65,7412,13 75 Д512,17 <0,05

Диастолический коэффициент^) 79,81 ±2,76 84,11±3,12 - 72,1412,18 82,72±U9 <0,05 73,0112,03 84,1711,81 <0,05

Время быстрого наполнения (с) 0,107±0,027 0,093±0,018 - 0,11210,033 0,108±0,049 - 0,10910,023 0,10410,043 -

Время медленного наполнения (с) 0,12410,010 0,11810,004 - 0,11910,009 0,12410,012 - 0,12610,005 0,13710,004 <0,1

Время запаздывания рео волны (с) 0,103±0,002 0,108±0,004 - 0,11310,001 0,10510,002 <0,05 0,1110,002 0,10410,001 <0,1

Показатель замедления наполнения (у.е.) 1,49±0,03 1,41 ±0,05 - 1,3710,04 1,4210,05 - 1,4010,04 1,45+0,05 -

Таблица 12

Состояние интраокулярной гемодинамики больных первичной открытоугольной начальной глаукомой

в зависимости от метода лечения, в динамике.

Показатели реоофтальмограм мы Сроки обследования

до лечения в конце основного курса лечения через 12 месяцев лечения

группа стат. разд., р группа стат. разл..р группа стат. разл., р

основная контрольна я основная контрольна я основная контрольна я

Географический индекс (у.е.) 0,32±0,01б 0,27±0,018 - 0Д9Ю.011 0,32±0,013 - 0,33±0,017 0,29±0,022 -

Реографический коэффициент (°/00) 2,12±0,063 2,21 ±0,052 - 2,57±0,053 2,20±0,041 <0,01 2,43±0,034 2,09±0,049 0,001

Дикротический индекс (%) 70,41±1,12 0,73±1,28 - 65,2511,07 71,53±1,09 <0,05 64,77±1,14 74,11 ±1,05 0,01

Диастолический индекс (%) 69Д5±1,43 72,03±1,54 - 64,28±ив 71,47±1,82 <0,05 63,12±2,05 73,27±1,75 0,05

Время быстрого наполнения (с) 0,2010,005 0,23±0,009 - 0,2410,007 0,21 ±0,003 <0,1 0,2310,004 0,21 ±0,005 0,1

Время медленного наполнения (с) 0,12110,005 0,125±0,004 - 0,111±0,003 0,124±0,004 <0,01 0,113±0,003 0,130±0,003 0,001

Время запаздывания реоволны (с) 0,133±0,007 0,МОЮ,006 - 0,137±0,005 0,139±0,003 - 0,132±0,006 0,137±0,005 -

Показатель замедления наполнения (у.е.) 2,43±0,09 2,52±0,07 - 2,40±0,08 237±0,07 - 2,44±0,06 4,49±0,08 -

Сравнение результатов реоэнцефало- и реоофтальмографических исследований у больных начальной ПОУГ основной и контрольной групп свидетельствует об отсутствии у вторых утучшения кровообращения структур мозга и глаза. Мы объясняем этот факт известным действием р-блокаторов на сосудистую систему, сопровождающимся ухудшением кровотока, но обладающим гипотензивным действием, обусловленным снижением продукции водянистой влаги, что и отмечено в нашем исследовании.

Содержание конечного продукта перекисного окисления липидов - малонового диальдегида в плазме крови больных начальной ПОУГ (группы 1-4), получавших психологическое лечение и лечившихся только местными гипотензивными средствами (группа 5) различно. У больных пятой группы содержание МДА в плазме крови за весь период наблюдения не изменилось. У больных 1-4 групп в конце срока лечения его содержание сократилось по отношению к исходному уровню на 18-21%. Более выражено это сокращение у лиц второй и четвертой групп, в лечении которых использовали психотропные препараты.

По результатам психофизиологического теста, в группах больных, применявших психологическое вмешательство, за год наблюдения выявлено уменьшение времени восстановления ВГД после предъявления эмоциональной нагрузки (исходно - 6,5±0,15 мин., через год - 3,8±0,1 мин., р<0,01). В группе больных, не применявших такое вмешательство время восстановления ВГД осталось без изменения (исходно - 6,8±0,24 мин., через год - 6,6±0,17 мин., р>0,1). Величина прироста ВГД в ответ на предъявляемую психологическую нагрузку в первых четырех группах в среднем до начала курса лечения составила 4,55+0,18 мм рт. ст., через год наблюдения - 2,39+0,15 мм рт. ст. В пятой группе эти значения составили 4,33+0,35 и 4,77+0,37 мм рт. ст. соответственно.

Таким образом, через год наблюдения у больных, применявших психологическое лечение по данным психофизиологического теста величина прироста ВГД в ответ на эмоциональную нагрузку уменьшилась на 2,3+0,19 мм рт. ст., что достоверно отличается (р<0,001) от изменений в группе больных ПОУГ, использовавших для лечения только местную гипотензивную терапию (+0,41+0,36 мм рт. ст.).

Степень влияния БИОС-терапии, психофармакотерапии как в изолированном, так и в сочетанном с гипотензивной терапией виде, на уровень и динамику психофизиологической реактивности оказалась сопоставимой (р>0,1).

Проведение БИОС-терапии и психофармакотерапии позволило улучшить психологические характеристики больных применявших эти методы лечения. Установлено, что через год наблюдения у 26,2% больных, использовавших в лечении психологическую коррекцию произошла нормализация их психологического состояния. Напротив, у 6,25% больных, лечившихся только местными гипотензивными средствами, развился синдром тревоги (табл. 13).

Динамика психологического статуса больных начальной ПОУГ (основная группа), в лечении которых использовались психотерапевтические методы и больных, лечившихся только местными гипотензивными средствами (контроль-

Таблица 13

Степень выраженности актуального психологического состояния больных первичной открытоугольной начальной

глаукомой до (группа А) и через год (группа Б) после лечения психотропной и местной гипотензивной терапией, в %

Психологические синдромы или их отсутствие Время обследования К-во б-ых Группы

лечение с использованием ПРТ лечение местной гипотензивной терапией

1* 2 3-4 1 2 3-4

Тревожный А 46 43,9 (18ч) 34,1 (14ч) 21,9 (9ч) 40,0 (2ч) 40,0 (2ч) 20,0 (1ч)

Б 31 72,0 (18ч) 20,0 (5ч ) 8,0 (2ч) 50,0 (Зч) 50,0 (Зч) -

Тревожно-депрессивный А 25 39.1 (9ч ) 34,8 (8ч) 26,1 (6ч) 50,0 (1ч) - 50,0(1ч )

Б 18 68,701ч) 25.0 (4ч) 6,3(1,) 50,0 (1ч) 50,0 (1ч )

Истерический А 13 33,3 (4ч ) 41,6 (5ч) 25,0 (Зч) - 100,0 (1ч)

Б 8 57,1 (4ч) 28,6 (2ч) 14,3 (1ч ) - 100,0 (1ч)

Ипохондрический А 14 33.3(44) 41,6 (5ч) 25,0 (Зч) 50,0 (1ч) - 50,0 (1ч)

Б 20 50,0 (9ч) 22,2 (4ч ) 27,8 (5ч ) 50,0 (1ч) - 50,0(1ч)

Анозогнозический А 2 - - - - 50,0 (1ч) 50,0 (1ч)

Б 2 - - - - 50,0 (1ч ) 50,0 (1ч)

Обессиэно-фобический А 2 - - - 50,0 (1ч) 50.0 (1ч) -

Б 2 - - - 100,0 (2ч) •

Психологическая симпточатика отсутствует А 11 9 человек 2 человека

Б 32 31 человек 7 человек

* Степень выраженности синдрома. 1 -легкая, 2 -умеренная, 3-4 - сильная и сильно выраженная.

ная группа) отражена в таблице 14.

В течение года наблюдения в основной группе по сравнению с контрольной отмечается снижение профиля СМОЛ по 1-й (р<0,001), 2-й (р<0,001), 3-й (р<0,001), 4-й (р<0,001) и 6-й (р<0,001) шкалам и повышение профиля по 9-й (р<0,01) шкале. Эти изменения показателей, характеризующих актуальное психологическое состояние больных начальной ПОУГ, свидетельствуют об уменьшении у них под влиянием психологической коррекции уровня тревожности, напряженности, ригидности переживаемого эффекта, повышении настроения, уровня психологической и социальной адаптации.

Таблица 14

Усредненные показатели СМОЛ, больных начальной ПОУГ, лечившихся с использованием психорелаксационной терапии и только местными

Сроки Группы Стат.

Шкалы обследования основная контрольная разл., р

а» 61,28*0,97 63,14*1,02 -

б 54,26*0,6 50,25*1,82 <0,001

1 в 51,9*0,54 59,7*1,2 <0,001

б-а -6,84*0,8 -2,61*1,4 <0,001

в-а -9,76*0,76 -3,01*1,09 <0,001

а 61,5*0,64 61,94*1,09

б 55,67*0,6 59,08*1,63 <0,05

2 в 53,6*0,68 59,9*1,15 <0,001

б-а -5,2*0,51 -1,04*1,44 <0,01

в-а -7,84*0,58 -2,2*1,14 <0,001

а 59,56*0,87 58,0*1,81

б 55,43*0,55 56,08*1,76 -

3 в 52,7*0,72 57,4*1,37 <0,01

б-а -6,4±0,62 -1,6*0,44 <0,05

в-а -3,840,71 -1,06*0,38 <0,001

а 53,9*1,13 52,68*1,44 -

б 50,84*0,58 54,0*1,29 <0,05

4 в 49,4*0,84 55,05*1,14 <0,001

б-а -3,35*1,11 2,16*0,72 <0,01

в-а -4,38*0,9 2,02*0.69 <0,001

а 55,98*1,09 56,26*1,8 -

б 52,91*0,77 56,08*1,54 <0,05

б в 48,6*0,92 52,1*1,88 <0,1

б-а -3*0,86 -0,2*0,34 <0,05

в-а -6,13*0,82 -3,62*1,02 <0,1

а 58,45*1,23 59,4*2,43

б 53,91*0,98 58,58*1,38 <0,01

7 в 55,8*0,76 57,18*1,42 -

б-а -5,18*1,07 -1,12*1,66 <0,05

в-а 467*0,81 -2,16*1,98

а 55,52*1,05 54,08*2,74 -

б 51,43*0,87 54,85*1,78 <0,1

8 в 54,7*0,74 55,4*1,42 -

б-а -5,64*0,96 0,811,36 <0,01

в-а -1,21*0,82 0,96*1,7

а 48,72*1,24 48,18*1,17 -

б 49,95*0,89 47,06*1,72

9 в 52,3*0,68 43,24*1,16 <0,001

б-а 1,01*0,96 -1,12*0,52 <0,001

в-а 3,42*0,94 -5,04*1,16 <0,001

Примечание. А -до лечения; Б - спустя месяц с начала лечения; В - через год после начала лечения.

Снижение уровня психологической дезадаптации, улучшение офтальмологического статуса положительно влияет на показатель «качество жизни» больных первичной открытоугольной начальной глаукомой.

До лечения значение показателя «качество жизни» у лиц, которым проводились психотерапевтические мероприятия, составило -8,4±0,31, получавших лишь местную гипотензивную терапию - -7,9±0,65 (р<0,1). Через год наблюдения эти показатели стали равными соответственно -4,5±0,26 и -7,8+0,55 балла (р<0,01).

Предикторы эффективности психотерапии при начальной ПОУГ

Как показали результаты исследования, психологическое вмешательство при начальной ПОУГ в ряде случаев оказалось неэффективным.

Для уточнения предикторов эффективности психологического вмешательства проведен сравнительный анализ исходных показателей состояния зрительных функций, внутриглазного давления, гидро- и гемодинамики, содержания продуктов перекисного окисления липидов в плазме крови, психофизиологической реактивности, актуального психологического состояния, особенностей личности 34 больных, у которых в результате психорелаксационной терапии получен выраженный гипотензивный эффект (ЭФ), и 14 больных, у которых он был не выражен (НЭФ). Выделенные группы больных были сопоставимы по возрасту, длительности заболевания, образованию, состоянию зрительных функций, внутриглазному давлению, гемо- и гидродинамическим показателям, содержанию МДА плазмы крови, но отличались по уровню психофизиологической реактивности, актуальному психологическому состоянию, личностным особенностям. По данным психофизиологического теста у больных в подгруппе ЭФ отмечен более выраженный прирост ВГД (5,43+0,21 мм рт. ст.) в условиях эмоциональной нагрузки в сравнении с больными группы НЭФ (2,97+0,17 мм рт. ст.) (р<0,01). При повышенной психофизиологической реактивности больных группы ЭФ восстановление ВГД после психоэмоциональной нагрузки происходило быстрее (2,47+0,14 мин.), чем в группе НЭФ (4,7410,17 мин.)(р<0,01).

Сравнительный анализ исходных показателей психологического состояния больных начальной ПОУГ с эффективным и неэффективным результатами психотерапии, полученных с помощью нескольких видов тестовых методик, выявил у них различие значений 2-й и 6-й шкал теста СМОЛ. В подгруппе ЭФ они были несколько выше (р<0,1 и р<0,05 соответственно). Исследование личностных особенностей с помощью теста «16 PF» у больных подгруппы ЭФ выявило у них более низкие значения факторов С (р<0,05), Е (р<0,001), G (р<0,05), Q2 (р<0,05), Q3 (р<0,01) и более высокие по шкале О (р<0,001). Результаты оценки уровня субъективного контроля свидетельствуют о наличии более высокой интернальности в отношении здоровья (р<0,01) у больных с выраженным эффектом лечения. У них более низкий уровень невротической враждебности (р<0,05), по данным теста HOS.

Таким образом, применение психологического вмешательства более эффективно у больных начальной ПОУГ, отличающихся выраженной и непродолжительной реакцией на воздействие психоэмоциональных стрессоров. Для больных этой группы характерными являются эмоциональная неустойчивость, податливость, корректность и точность, честолюбие, импульсивность, наличие внутриличностных конфликтов, повышенный уровень тревожности.

Необходимо учитывать, что выделенные факторы или часть из них могли быть предикторами спонтанного снижения или стабилизации ВГД и не иметь отношения к прогнозу эффективности психорелаксационной терапии. Для решения этого вопроса проведен анализ результатов аналогичных исследований у 12 больных, которым проводилась только местная гипотензивная терапия с хорошим лечебным эффектом на протяжении всего срока наблюдения. У этой группы лиц до лечения были сопоставимы с больными, эффективно применившими изолированное психологическое лечение, показатели, характеризующие состояние зрительных функций, внутриглазного давления, гидро- и гемодинамики, содержание конечных продуктов ПОЛ в плазме крови, актуального психологического состояния, но они отличались личностными особенностями, уровнем психофизиологической реактивности. У этих больных определены более низкие показатели О и р4 теста «16 РБ» (р<0,01 и р<0,05 соответственно), что говорит об отсутствии у них напряженности, тревожности. Прирост ВГД в условиях эмоциональной нагрузки составил 3,75+0,13 мм рт. ст. (р<0,05), время восстановления ВГД равнялось 3,27+0,12 мин. (р<0,05).

Таким образом, аналогичный эффект от лечения психологическими методами и местной гипотензивной терапией больных с сопоставимыми клинико-офтальмологическими характеристиками, но различными особенностями личности, уровнем психофизиологической реактивности, по нашему мнению, дает основание считать, что психологический статус, уровень психофизиологической реактивности являются предикторами эффективности психотерапии у больных начальной ПОУГ.

Дня определения значимости выделенных показателей в прогнозировании эффективности психотерапевтического лечения проведен математический анализ с использованием самообучающихся искусственных нейронных сетей.

Анализ проводили на данных, полученных в ходе исследования 34 больных начальной ПОУГ с выраженным эффектом психорелаксационной терапии и 14 больных с невыраженным эффектом лечения.

Средние коэффициенты значимости в прогнозировании эффективности психологического лечения у больных начальной ПОУГ составили: психофизиологические характеристики 0,304+0,01; группа офтальмологических показателей 0,213+0,032; психологические характеристики 0,141+0,024; показатели системной, регионарной гемодинамики 0,113+0,024; содержание малонового диальдегида плазмы крови (как маркера интенсивности процесса ПОЛ) 0,074+0,01.

Из вышеизложенного следует, что наиболее значимыми для прогноза эффективности психотерапевтического лечения являются психофизиологические характеристики больного и его офтальмологический статус (р<0,01 и р<0,1 соответственно). Значимость психологических характеристик менее выражена. Уровень системной и регионарной гемодинамики, интенсивность процессов ПОЛ не оказывают определяющего влияния на предполагаемые результаты лечения. При анализе значимости каждого отдельно взятого параметра клинического офтальмологического и психологического состояния больного ПОУГ установлено, что основную роль при прогнозировании эффекта психотерапии играют время медленного кровенаполнения сосудов глаза - 0,419, гипертонический и нормотонический тип нейроваскулярных реакций сосудистого ложа глаза - 0,417, значения фактора в теста «16 РБ» (сформированные / несформиро-ванные морально-этические нормы) - 0,412. При исследовании предикторов эффективности БИОС-терапии и психофармакотерапии установлено, что значимость изучаемых факторов для этих двух видов вмешательства неодинакова.

Выраженность гипотензивного действия БИОС-терапии (в отличие от ПФТ) оказалась взаимосвязанной с показателями по шкалам Б (г=0,35; р<0,05), М (г=0,48; р<0,01), N (г=0,41; р<0,01), О (г=0,5; р<0,001) теста «16 РБ», а также значениями шкалы 1 (г=0,33; р<0,05,), 4 (г=0,38; р<0,05) и 6 (г=0,41; р<0,01) теста СМОЛ. Снижение ВГД на фоне ПФТ коррелировало с показателями по шкалам Ь (г=-0,68; р<0,001), N (г=0,59; р<0,01), О (г=-0,63; р<0,001), (г=0,48; р<0,05) теста «16 РБ» и значениями шкал 2, 3 и 6 теста СМОЛ (г=-0,53, р<0,01; г=-0,45, р<0,05; г=-0,51, р<0,05 соответственно).

Вероятно, личностные особенности и характер имеющихся психологических расстройств влияют на формирование отношения к тому или иному методу лечения. Помимо этого нельзя исключить влияние на это отношение различий в самих методах лечения. БИОС-терапия требует от больного некоторых временных затрат, определенных усилий для обучения методике и необходимости самостоятельных тренировок. Возможно, поэтому этот тип лечения более эффективен у больных, умеющих сдерживать эмоции, обладающих ясным и четким мышлением, сдержанных, неторопливых, точных, тщательных, заботящихся о деталях, с умеренным уровнем личностной тревожности. Перед лечением у них выявляется небольшая ригидность имеющегося патологического аффекта, сохраняются признаки социальной адаптации. В противовес этому больные, у которых эффективно применение психотропных препаратов, не требующее приложения никаких усилий и временных затрат, характеризуются как люди социально неопытные, агрессивные, с низким волевым контролем поведения, с повышенным уровнем патологического аффекта, выражающимся высокой степенью тревоги и демостративности.

Одним из вопросов в свете определения предикторов эффективности психотерапии больных первичной открытоугольной начальной глаукомой является выбор метода психологического вмешательства в зависимости от степени выраженности их психологических нарушений, психологической дезадаптации. Установлено, что БИОС-терапия и ПФТ одинаково эффективны в случаях

с легкой степенью психологических расстройств. При умеренно и значительно выраженных психологических нарушениях более существенно влияние ПФТ на внутриглазную гемодинамику, динамику зрительных функций.

Известно, что у большинства больных существует собственная модель заболевания, которая определяет тактику его поведения при лечении.

Как говорилось выше, вопреки врачебным рекомендациям 21 больная (17,5% от всех больных) прервала или отказалась от самостоятельного лечения, включающего психорелаксационную терапию (у 12 человек из них основной курс лечения включал БИОС-терапию, у 9 - психофармакотерапию). В течение года они получали местную гипотензивную терапию.

Исходно офтальмологический статус всех больных был сопоставимым, однако психологические характеристики больных ПОУГ, прервавших и продолжавших самостоятельное психологическое лечение, были различны. При этом пациенток, прервавших лечение, по их психологическому состоянию можно разделить на две группы. Одну (группа А) составили 9 человек с анозог-нозией (по МОШ-ГБ). У 77,8% из них отсутствовала психопатологическая симптоматика. Другую (группа Б) составили 12 человек с выраженной степенью психопатологических расстройств обсессивно-фобического характера.

У больных группы А усредненный профиль СМОЛ, в целом на 6-13 Т-баллов был ниже такового больных, окончивших полный курс лечения. Наиболее низкие значения были по шкалам 1,2,6,7 и 8 (р<0,01-0,001), что свидетельствует об отсутствии у них признаков невротизации, тревоги, ригидности, психопатических нарушений. При рассмотрении индивидуальных профилей СМОЛ оказалось, что у 33,3% лиц этой группы он ниже 45 Т-баллов. У них в сравнении с больными, регулярно лечившимися, выявлены более высокие показатели по шкалам В (р<0,001), Е (р<0,001), F (р<0,05), Н (р<0,01) и более низкие по шкале О (р<0,001) теста «16 PF». Для больных этой группы характерен низкий уровень враждебности (р<0,05) (тест HOS). У них более высокие показатели, характеризующие качество жизни (р<0,01), уровень субъективного контроля относительно своего здоровья (р<0,001). Это говорит о том, что больные первичной открытоугольной начальной глаукомой и анозогнозией в сравнении с лицами, регулярно лечившимися, независимы в принятии решений, упорны и настойчивы в достижении поставленных целей. Не любят однообразия. Рискованны, хорошо переносят различные жизненные коллизии. Их отличает уверенность в себе, независимость в принятии решений, способность самостоятельно справляться с различными трудностями.

Вероятно, эти психологические особенности личности позволяют им нивелировать возникшую проблему со здоровьем, считая, что они решат ее самостоятельно. О том, что больные с начальной ПОУГ и анозогнозией могут принять такое решение, говорит высокий показатель их интернальности в области здоровья (8,5±0,34 балла).

У больных группы Б индивидуальный профиль СМОЛ выше 50 Т-баллов. Наиболее высокие значения шкал 2, 6, 7 (р<0,01-0,001), что говорит о тревожности, ригидности, развитии у них психастении.

В сравнении с регулярно лечившимися, у больных с первичной открыто-угольной начальной глаукомой и обсессивно-фобическим синдромом более низкие показатели по шкалам В (р<0,01), F ф<0,01), I ф<0,05), Q (р<0,05) и более высокие по шкалам N (р<0,05), Q2(p<0,01) теста «16 PF».

Для этой группы людей характерен высокий уровень враждебности (р<0,05), невротизации (р<0,05) (тест HOS). У них более низкий показатель, характеризующий качество жизни. Это говорит о том, что больные первичной от-крытоугольной начальной глаукомой и психологическими нарушениями обсес-сивно-фобического характера в сравнении с лицами, регулярно лечившимися, более самостоятельны, независимы, со скептическим отношением к некоторым аспектам жизни, желающие во всем идти своим путем. Консервативны, терпимы к трудностям. У них низкий интеллектуальный уровень. Вероятно, присущие описываемой группе больных психологические особенности личности «мешают» им воспользоваться предлагаемой лечебной помощью в полном объеме. В результате отказа от предлагаемого лечения выраженность внутрилич-ностного конфликта растет, увеличивается степень психологической дезадаптации, возникает так называемый замкнутый порочный круг в отношении психологического здоровья. Свойственная им терпимость к трудностям, недооценка возможных последствий, вызываемых глаукомой, обусловливает довольно высокий показатель интернальности в области здоровья (6,11±0,27 балла).

В отличие от больных групп А и Б больные первичной открытоугольной начальной глаукомой, регулярно лечившиеся, имеют низкие показатели по шкалам 2, 4, 6 и 7 (р<0,001) теста СМОЛ, низкие показатели по шкалам С (р<0,05), О (р<0,01) и Q4(p<0,01) теста «16 PF». Это свидетельствует о высоком уровне ситуационной и личностной тревожности, напряженности, ригидности имеющегося аффекта и затруднении социализации, характеризуя их как личности конформные, покорные, склонные к интроспекции. Они более впечатлительны, как правило, избегают ситуаций, требующих принятия самостоятельных решений, склонны к депрессии, аутоагрессии.

Несмотря на то, что результаты исследования позволяют говорить о положительном решении некоторых аспектов проблемы повышения качества лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с помощью психотропной терапии, мы не склонны считать, что все проблемы решены.

Задачами настоящего этапа развития рассматриваемого нами научно-практического направления по психологическим аспектам ПОУГ являются определение «материального субстрата» психологического влияния на развитие глаукомного процесса; уточнение механизмов взаимодействия гидро- и гемодинамики, обеспечивающие гипотензивный и гемодинамический эффекты психотропной терапии; разработка мероприятий по профилактике отказа больных ПОУГ от психотерапевтических методов лечения; усовершенствование процесса психологического тестирования; разработка новых методик экспресс -диагностики при оценке выделенных предикторов эффективности психологического вмешательства.

В заключение необходимо отметить, что в настоящее время есть все предпосылки к тому, чтобы психотерапия в лечении больных первичной от-крытоугольной глаукомой заняла прочное место в системе охраны общественного здоровья, сохранении трудоспособности и социального статуса российских граждан.

ВЫВОДЫ

1. Наличие сопоставимых по содержанию, но различных по степени выраженности психологических особенностей личности больных первичной откры-тоугольной глаукомой, кровных родственников больных первичной открыто-угольной глаукомой, лиц с подозрением на глаукому дает основание включить психологические характеристики как фактор риска в патогенетическую цепь развития глаукомного процесса. Совокупность психологических и социальных факторов формирует актуальное психологическое состояние, влияющее на течение заболевания.

2. Признаки психологической дезадаптации у больных ПОУГ и лиц с подозрением на глаукому встречаются в два раза чаще, чем у лиц без какой-либо патологии внутриглазного давления, и составляют соответственно 89,3% и 86,25%.

3. Больные с первичной открытоугольной начальной глаукомой в зависимости от клинико-офтальмологического статуса, имеющихся у них психопатологических расстройств делятся на две диаметрально противоположные группы. Первую составляют лица с тревожными, тревожно-депрессивными и истерическими нарушениями. Среди них преобладают лица с гипер- и нормотоническим типами нейроваскулярной реакции сосудов глаза, несколько сниженным уровнем продукции внутриглазной жидкости, затруднением ее оттока, более низкими зрительными функциями. Вторую - с обсессивно-фобическим синдромом и состоянием анозопюзии. Для них характерен гипотонический тип нейроваску-лярной реакции, несколько повышенный уровень секреции водянистой влаги, более высокие зрительные функции.

4. Эффективность психологической коррекции зависит от личностных характеристик больных, их актуального психологического состояния и степени выраженности имеющихся психологических расстройств, клинических офтальмологических показателей:

- изолированное применение БИОС-терапии и психофармакотерапии при открытоугольной начальной глаукоме у лиц с легкой степенью психологических расстройств способствует снижению внутриглазного давления в 1,4 раза у 31,9%, в 1,2 - у 43,3%, в 1,1 раза - у 16,5%, менее чем в 1,1 раза - у 8,2% больных с тревожным, тревожно-депрессивным, истерическим и ипохондрическим синдромами, гипер- и нормотоническим типами нейроваскулярной реакции глазных сосудов. Уменьшает длительность и выраженность гипертензии в условиях эмоционального стресса. Нормализует содержание продуктов перекис-ного окисления липидов в плазме крови. Положительно влияет на психологический статус человека;

- психофармакотерапия эффективнее БИОС-терапии при умеренно выраженных и высоких степенях психологических нарушений;

- применение психотерапии сочетанной с местными гипотензивными препаратами повышает эффект лечения;

- психологическое лечение неэффективно у больных первичной открыто-угольной начальной глаукомой с отсутствием психопатологической симптоматики..

5. Основным предиктором эффективности психологической коррекции у больных первичной открытоугольной начальной глаукомой является уровень психофизиологической реактивности. Его рост зависит от личностных особенностей индивидуума и свидетельствует о готовности организма к стрессу, является интегративным началом возникновения нарушений в системах гемо- и гидродинамики, биохимических показателях крови, опосредованно влияющих на состояние зрительных функций.

6. Отказ больных первичной открытоугольной начальной глаукомой от психологического вмешательства обусловлен характером психологического состояния, их качеством жизни. Этих больных отличает либо отсутствие невротических расстройств при состоянии анозогнозии и высокий показатель «качество жизни», либо выраженная степень психологических нарушений обсессив-но-фобического характера, низкий показатель «качество жизни».

Список опубликованных работ

1. Биологическая обратная связь по электрическому сопротивлению кожи в лечении первичной открытоугольной начальной глаукомы // Удостоверение на рацпредложение № 2307, выданное БРИЗ КрасГМА от 30.03.2004 г. (совместно с В.Т. Гололобовым).

2. Казачкова, Л.Е. Влияние патогенетически ориентированной комплексной немедикаментозной психотерапевтической программы на гемо- и гидродинамические показатели у больных первичной открытоугольной глаукомой / Л.Е. Казачкова, Е.В. Козина / Краснояр.мед.акад. - Красноярск, 2001. - 8 с-Деп. в ГЦНМБ 3.07.2001, Д- 26830.

3. Казачкова, Л.Е. Данные психологического тестирования больных первичной открытоугольной глаукомой / Л.Е Казачкова, Е.В. Козина // Актуальные вопросы охраны здоровья населения. - Красноярск, 2000. - С. 290-291.

4. Козина, Е.В. Биологическая обратная связь в лечении первичной открыто-угольной глаукомы у больных с нормотоническим типом нейроваскулярной реакции / Е.В. Козина, В.Т. Гололобов // Актуал. проблемы офтальмологии: Сб.' науч. тр. междунар. конф. - Алмааты, 2003. - С. 72-73.

5. Козина, Е.В. Влияние аутотренинга с использованием биологической обратной связи на эффект лечения первичной открытоугольной глаукомы / Е.В. Козина // Матер, конф. офтальмологов, посвящ. 40-летию детской глазной службы Краснояр. края. - Красноярск, 2003. - С.149-150.

6. Козина, Е.В. Влияние перекисного окисления липидов на сосудистое русло больных первичной открытоугольной глаукомой / Е.В. Козина // Актуал. проблемы офтальмологии: Материалы конф. - Ижевск, 2003. - С. 173-174.

7. Козина, Е.В. Внутриглазное давление и психологический статус больных / Е.В. Козина // Краснояр. мед. акад. - Красноярск, 2002. - 8 с. -Деп. в ГЦНМБ 1.08.02, Д-27143.

8. Козина, Е.В. Гидродинамические эффекты психорелаксационной терпии с использованием биологической обратной связи / Е.В. Козина, Л.Е. Казачкова // Офтальмология на рубеже веков: Тез. докл. юбилейной конференции. -СПб, 2000.-С. 294.

9. Козина, Е.В. Качество жизни больных первичной открытоугольной глаукомой / Е.В. Козина //Клинич. офтальмология. - 2003. - №3. - С. 137-139.

Ю.Козина, Е.В. К вопросу о возможности использования БИОС в офтальмологии / Е.В. Козина // Современные аспекты офтальмологии: Матер, науч.-практ. конф. - Красноярск, 1998. - С. 260-261.

П.Козина, Е.В. / Клинико-психологическая характеристика больных первичной открытоугольной глаукомой с нормальным и повышенным внутриглазным давлением / Е.В. Козина, В.Е. Вятскин // Матер, конф. офтальмологов, посвящ. 40-летию детской глазной службы Краснояр. края. - Красноярск, 2003.-С.146-147.

12.Козина, Е.В. Личностные особенности больных первичной открытоугольной глаукомой / Е.В. Козина, Л.Е. Казачкова // Проблемы офтальмологии в Дальневосточном районе: Тез. докл. науч.-практ. конф. офтальмологов Дальнего Востока. - Владивосток, 2000. - С. 24-25.

1 З.Козина, Е.В. Методы психологической коррекции в лечении первичной открытоугольной глаукомы: Метод, рекомендации / Е.В. Козина / Краснояр. мед. акад. - Красноярск, 2004. - 20с.

Н.Козина, Е.В. О возможности применения биологической обратной связи для лечения больных с повышенным внутриглазным давлением / Е.В. Козина // Тезисы научной конф. офтальмологов, посвящ. 125-летию акад. В.П. Филатова, Одесса, 2000. - С. 161-162.

15.Козина, Е.В. О некоторых особенностях актуального психологического состояния лиц с повышенным офтальмотонусом / Е.В. Козина // Тезисы докладов 4-го Российско-Японского междунар. мед. симпозиума. - Иркутск, 1996. -С. 74.

16.Козина, Е.В. О немедикаментозной коррекции офтальмотонуса / Е.В. Козина // Современные методы лечения близорукости и других заболеваний глаз. -Ижевск, 2000. - С. 42-43.

17. Козина, Е.В. О реакции офтальмотонуса на эмоциональную нагрузку / Е.В. Козина // Вопросы офтальмоэндокринологии и сосудистой патологии глаз: Матер, науч.-практ. конф. офтальмологов и эндокринологов, Красноярск, 1999.-С. 149-150.

18.Козина, Е.В. О связи психоэмоционального стресса и пшерофтальмотонуса / Е.В. Козина // Тезисы докладов VII съезда офтальмологов России. - М., 2000.-С. 144-145.

19.Козина, Е.В. Об эффектах психорелаксационной терапии у лиц с подозрением на глаукому / ЕЛ. Козина, В.Т. Гололобов // Актуал. Проблемы офтальмологии: Тезисы докладов междунар. науч.-практ. конф. - Кемерово, 2003. -С. 129-130.

20.Козина, Е.В. Перекисное окисление липицов, внутриглазное давление, психологические характеристики больных первичной открытоугольной глаукомой / Е.В. Козина // Краснояр. мед. акад. - Красноярск, 2002. - 8 с. - Деп. в ГЦНМБ 1.08.02, Д-27144.

21.Козина, Е.В. Психологические аспекты развития первичной открытоуголь-ной глаукомы / ЕЛ. Козина // Краснояр. мед. акад. - Красноярск, 2002. -Деп. во ВНИИМИ РФ 23.01.02, Д-26949.

22.Козина, Е.В. Психологическая характеристика больных первичной открыто-угольной глаукомой / Е.В. Козина // Вестн. офтальмологии. - 2002. - №3. -С. 37-40.

23 .Козина, Е.В. Психологическая характеристика «кровных родственников» больных первичной открытоугольной глаукомой / Е.В. Козина, В.Е. Вятскин // Краснояр. мед. акад. - Красноярск, 2002. - 8 с. - Деп. во ВНИИМИ РФ 23.01.02. Д-26950.

24.Козина, Е.В. Психологические характеристики лиц с повышенным офталь-мотонусом / Е.В. Козина, В.Т. Гололобов // Сб. науч. тр., посвящ. 35-летию ФУВ Краснояр. мед. акад. - Красноярск, 1996. - С.228.

25.Козина, Е.В. Психологическая характеристика лиц с подозрением на глаукому / Е.В. Козина // Сиб. мед. журн. - 2002. - №6. - С. 59-61.

26.0 первичной открытоугольной глаукоме как психосоматическом заболевании / В.Т. Гололобов, ЯЛ. Гирич, Л.Е. Казачкова, Е.В. Козина // Сиб. мед. журн. - 2003. - №6. - С. 59-61.

27.Kozina E.V. Psychological effects ofprimary open-angle glaucoma / E.V. Kozina, G.I. Borovkova, S.B. Gorshkova, V.T. Gololobov // 7th national congress on ophthalmology. - Sofia, 2000. - S.82.

Изготовлено в ООО «Печатные технологии» 660017, г.Красноярск, ул. Ленина 113, оф.416 т. (3912) 23-52-73,29-63-58 Тираж 120 экз.

• - 75 Об

Первичная открытоугольная глаукома занимает значительное место в структуре глазных болезней [53, 61, 82, 124, 126, 130, 181, 195, 246, 264], является одной из основных причин слепоты, слабовидения, инвалидности по зрению [53, 61, 75, 113, 124,125, 195, 246], что обусловливает поиск новых подходов к профилактике и лечению этого заболевания.

Несмотря на имеющиеся успехи, достигнутые в изучении этиопатогене-тических механизмов глаукоматозного процесса, вопросов его диагностики и лечения, некоторые аспекты этой проблемы остаются малоизученными, в частности роль психологического фактора в развитии, течении и лечении глаукомы. В офтальмологической литературе сущность «психического влияния» чаще трактуется либо как эмоциональное напряжение, являющееся пусковым механизмом развития глаукомы в уже пораженном болезнью глазу [144], либо как эмоциональная неустойчивость в качестве предрасполагающего фактора развития первичной глаукомы [257, 323].

Рассматривая первичную открытоугольную глаукому как общий патологический процесс, в патогенезе которого важная роль отводится дисфункции корково-подкорковых структур центральной нервной системы, патогенетически ориентированную терапию глаукомы А.Я. Виленкина [45], Т.И. Брошевский с соавторами [69], Н.И. Затулина [83] предлагали начинать с нормализации высшей нервной деятельности, регуляции основных нейродинамических корковых процессов.

Одним из методов, снижающих уровень психологической и физиологической реакции на стресс, является психорелаксация. При применении релаксационных способов лечения происходит снижение повышенной активности лимбической и гипоталамической областей мозга, которое сопровождается уменьшением тревожности, психологической и физиологической реакции на стресс [241].

Целесообразность применения этого метода лечения при первичной от-крытоугольной глаукоме может заключаться в непосредственном влиянии на патогенетические звенья заболевания с последующей нормализацией ВГД, улучшением общей, регионарной и местной гемодинамики за счет снижения активности САС, нормализацией метаболических процессов в тканях глаза. Помимо этого использование методов психологической коррекции может способствовать как снятию эмоционального стресса у больных, у которых прослеживается его выраженное влияние на уровень офтальмотонуса, так и, непосредственно не влияя на течение глаукомного процесса, нормализации психологического статуса человека, улучшая тем самым общее состояние организма.

О возможности благоприятного влияния на течение глаукомы, в частности, о снижении ВГД на фоне применения психотропных препаратов высказывались И.Л. Гольдовская [54], О. Mentz [291], G. Hermans [262], W. Leydhecker [283, 284]. О немедикаментозных вариантах лечении, в том числе, терапии с использованием принципа биологической обратной связи сообщали Д. Трахт-ман [190], Е. Halperin [258], E.S. Silvia [324].

Однако до настоящего времени нет данных о соотношении развития и течения глаукомы с психологическими характеристиками больных, влиянии психотерапии на гидро- и гемодинамические показатели, психофизиологическую реактивность больных первичной открытоугольной глаукомой. Мало освещены методы борьбы с эмоциональной лабильностью, способы выведения глаукомных больных из фрустрирующей ситуации как в профилактических, так и лечебных целях. Остается открытым вопрос о том, связан ли гипотензивный эффект вмешательства с действием релаксации либо является результатом других неспецифических факторов. В связи с этим особое значение при изучении эффективности психологической коррекции приобретает использование строгих методических подходов, учитывающих психологические характеристики больных, состояние их общей и регионарной гемодинамики, с регулярной регистрацией состояния офтальмотонуса, гидро- и гемодинамических показателей с учетом установки больного на положительный эффект вмешательства.

Не разработаны показания как для изолированного, так и для сочетанно-го использования психотерапевтических методов лечения при различном течении первичной открытоугольной глаукомы и различном психологическом статусе человека. Отсутствуют работы, позволяющие оценить место психотерапии в лечении первичной открытоугольной глаукомы по данным длительного наблюдения на основе не только динамики уровня внутриглазного давления, но и других показателей, объективно отражающих особенности течения заболевания. Недостаточность сведений о механизмах гипотензивного действия психотерапевтических вмешательств определяет дальнейшее их изучение и уточнение.

Не изучена проблема участия больных в лечебных мероприятиях с использованием психологического вмешательства. Вместе с тем исследование факторов, влияющих на степень участия больных в этих мероприятиях, позволило бы не только прогнозировать результаты вмешательства, но могло бы явиться основой для разработки методов профилактики отказа от данного вида лечения. С решением этой задачи тесно связано и исследование предикторов эффективности психотерапии при первичной открытоугольной глаукоме.

Цель и задачи исследования

Актуальность проблемы психотерапевтического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой, недостатки ее практического решения определили цель настоящей работы - на основе контролируемого комплекса кли-нико-функциональных, психологических и психофизиологических исследований разработать теоретическую базу по дифференцированному использованию методов психологической коррекции в лечении больных первичной открыто-угольной начальной глаукомой

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. На основе изучения актуального психологического состояния, особенностей личности больных первичной открытоугольной глаукомой, кровных родственников больных ПОУГ, лиц с подозрением на глаукому дать оценку влияния психологических факторов на развитие и течение глау-комного процесса.

2. Провести комплекс исследований, позволяющих изучить характер кли-нико-психологических соотношений у больных с первичной открыто-угольной начальной глаукомой.

3. Изучить действие психорелаксационной терапии с использованием биологической обратной связи, психофармакотерапии на гидродинамику глаза, различные уровни гемодинамики, психофизиологическую реактивность, активность процесса перекисного окисления липидов у лиц с первичной открытоугольной начальной глаукомой.

4. Оценить эффективность изолированного и сочетанного с местной гипотензивной терапией способов психологического вмешательства при первичной открытоугольной начальной глаукоме.

5. Изучить предикторы эффективности и разработать показания к применению психологических методов лечения в терапии больных первичной открытоугольной начальной глаукомой.

6. Определить факторы, влияющие на участие больных с первичной открытоугольной начальной глаукомой в лечебных мероприятиях, с использованием методов психологической коррекции.

Научная новизна результатов исследования

1. Разработана концепция участия психологических факторов в развитии и течении первичной открытоугольной глаукомы.

2. Создан теоретический базис по дифференцированному использованию методов психологической коррекции в лечении больных первичной открытоугольной начальной глаукомой.

3. Выявлены соотношения клинического офтальмологического статуса больных первичной открытоугольной начальной глаукомой с их психологическими характеристиками.

4. Установлено, что гипотензивный эффект изолированного и сочетанного с местной гипотензивной терапией применения психологического лечения у больных первичной открытоугольной глаукомой начальной стадии обусловлен его влиянием на гемодинамику глаза, уровень процессов пе-рекисного окисления липидов, психофизиологическую реактивность больных.

5. Выделены предикторы эффективности методов психологической коррекции в лечении больных первичной открытоугольной начальной глаукомой.

6. Определены факторы, формирующие отказ больных первичной открытоугольной начальной глаукомой от психологического вмешательства.

Практическая значимость результатов исследования

На основе изучения предикторов эффективности различных методов психологической коррекции, разработаны показания к их дифференциальному применению в лечении больных первичной открытоугольной начальной глаукомой, что позволяет повысить его эффективность.

Выявленные факторы, влияющие на отказ больных первичной открыто-угольной начальной глаукомой от психотерапии, являются основой для разработки методов профилактики отказа от данного вида лечения.

Психологическое тестирование лиц с подозрением на глаукому позволяет выявить психологические факторы риска ее развития, сократить сроки постановки диагноза.

Положения, выносимые на защиту

1. В патогенетической цепи первичной открытоугольной глаукомы психологические факторы выступают в качестве факторов риска развития и течения глаукомного процесса.

2. Психологический статус больных ПОУГ оказывает влияние на их клиническое офтальмологическое состояние.

3. Изолированное и сочетанное с местной гипотензивной терапией применение психологических методов лечения положительно влияет на состояние внутриглазного давления больных первичной открытоугольной начальной глаукомой за счет повышения оттока внутриглазной жидкости, улучшения местной гемодинамики, снижения уровня процессов пе-рекисного окисления липидов, снижения уровня психофизиологической реактивности, нормализации их психологического статуса.

4. Эффект лечения в значительной мере обусловлен типом нейроваскуляр-ной реакции сосудов глаза, характером и степенью выраженности психологических нарушений у больных первичной открытоугольной начальной глаукомой.

5. Высокий уровень психофизиологической реактивности является основным предиктором эффективности психологической коррекции у больных первичной открытоугольной начальной глаукомой.

6. Участие больных с первичной открытоугольной начальной глаукомой в лечебных психотерапевтических мероприятиях зависит в основном от их психологических характеристик.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 4-м Российско-Японском медицинском симпозиуме (Иркутск, 1996), на 5-й конференции офтальмологов Восточной Сибири, посвященной 10-летию ИФ МНТК «Микрохирургия глаза» (Иркутск, 1998), на 12-й научно-практической конференции офтальмологов Красноярского края, посвященной 75-летию со дня рождения профессора. П.Г. Макарова и 35-летию детской офтальмологической службы края (Красноярск, 1998), на региональной научно-практической конференции офтальмологов и эндокринологов «Вопросы офтальмоэндокриноло-гии и сосудистой патологии глаза» (Красноярск, 1999), на 7-м Российском съезде офтальмологов (Москва, 2000), на Дальневосточной региональной научно-практической конференции с международным представительством, посвященной актуальным проблемам офтальмологии (Владивосток, 2000), на научной конференции офтальмологов с международным участием, посвященной 125-летию со дня рождения академика В.П. Филатова (Одесса, 2000), на научно-практической конференции, посвященной 75-летию профессора М.В. Зай-ковой (Ижевск, 2000), на 7-м национальном конгрессе по офтальмологии «Актуальные проблемы в офтальмологии» (София, 2000), на юбилейной конференции «Офтальмология на рубеже веков» (Санкт-Петербург, 2001), на конференции, посвященной 70-летию казахского ордена «Знак почета» научно-исследовательского института глазных болезней (Алматы, 2003), на конференции, посвященной 60-летию Кемеровской области (Кемерово, 2003), межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы офтальмологии», посвященной 80-летию офтальмологической службы Удмуртии и 25-летию клиники (Ижевск, 2003), на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию детской офтальмологической службы (Красноярск, 2003), на заседаниях научно-практического общества офтальмологов Красноярского края (1995-2003), на проблемной комиссии по офтальмологии диссертационного совета Д 208.037.02. при КрасГМА (2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 27 работ, из них 15 в центральных журналах, трудах съездов и международных конференций. Материалы диссертации отражены в методических рекомендациях. Оформлено рационализаторское предложение. Результаты исследования внедрены в 9 регионах Российской Федерации - в практическом здравоохранении, в лекционных курсах медицинских академий, университетов.

Объем и структура работы

Диссертация написана на русском языке, изложена на 226 страницах, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Иллюстрирована 37 таблицами и 9 рисунками. Библиография содержит 357 источников информации, в том числе 226 публикаций отечественных и 131 зарубежных авторов.

156 ВЫВОДЫ

1. Наличие сопоставимых по содержанию, но различных по степени выраженности психологических особенностей личности больных первичной открытоугольной глаукомой, кровных родственников больных первичной открытоугольной глаукомой, лиц с подозрением на глаукому дает основание включить психологические характеристики как фактор риска в патогенетическую цепь развития глаукомного процесса. Совокупность психологических и социальных факторов формирует актуальное психологическое состояние, влияющее на течение заболевания.

2. Признаки психологической дезадаптации у больных ПОУГ и лиц с подозрением на глаукому встречаются в два раза чаще, чем у лиц без какой-либо патологии внутриглазного давления, и составляют соответственно 89,3% и 86,25%.

3. Больные с первичной открытоугольной начальной глаукомой в зависимости от клинико-офтальмологического статуса, имеющихся у них психопатологических расстройств делятся на две диаметрально противоположные группы. Первую составляют лица с тревожными, тревожно-депрессивными и истерическими нарушениями. Среди них преобладают лица с гипер- и нормотоническим типами нейроваскулярной реакции сосудов глаза, несколько сниженным уровнем продукции внутриглазной жидкости, затруднением ее оттока, более низкими зрительными функциями. Вторую - с обсессивно-фобическим синдромом и состоянием анозогнозии. Для них характерен гипотонический тип нейроваскулярной реакции, несколько повышенный уровень секреции водянистой влаги, более высокие зрительные функции.

4. Эффективность психологической коррекции зависит от личностных характеристик больных, их актуального психологического состояния и степени выраженности имеющихся психологических расстройств, клинических офтальмологических показателей:

- изолированное применение БИОС-терапии и психофармакотерапии при открытоугольной начальной глаукоме у лиц с легкой степенью психологических расстройств способствует снижению внутриглазного давления в 1,4 раза у 31,9%, в 1,2 - у 43,3%, в 1,1 раза - у 16,5%, менее чем в 1,1 раза - у 8,2% больных с тревожным, тревожно-депрессивным, истерическим и ипохондрическим синдромами, гипер- и нормотоническим типами нейроваскулярной реакции глазных сосудов. Уменьшает длительность и выраженность гипертензии в условиях эмоционального стресса. Нормализует содержание продуктов перекис-ного окисления липидов в плазме крови. Положительно влияет на психологический статус человека;

- психофармакотерапия эффективнее БИОС-терапии при умеренно выраженных и высоких степенях психологических нарушений;

- применение психотерапии сочетанной с местными гипотензивными препаратами повышает эффект лечения;

- психологическое лечение неэффективно у больных первичной открыто-угольной начальной глаукомой с отсутствием психопатологической симптоматики.

5. Основным предиктором эффективности психологической коррекции у больных первичной открытоугольной начальной глаукомой является уровень психофизиологической реактивности. Его рост зависит от личностных особенностей индивидуума и свидетельствует о готовности организма к стрессу, является интегративным началом возникновения нарушений в системах гемо- и гидродинамики, биохимических показателях крови, опосредованно влияющих на состояние зрительных функций.

6. Отказ больных первичной открытоугольной начальной глаукомой от психологического вмешательства обусловлен характером психологического состояния, их качеством жизни. Этих больных отличает либо отсутствие невротических расстройств при состоянии анозогнозии и высокий показатель «качество жизни», либо выраженная степень психологических нарушений обсессив-но-фобического характера, низкий показатель «качество жизни».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Объективная необходимость настоящего исследования продиктована тем, что первичная открытоугольная глаукома является одной из основных причин слепоты, слабовидения, инвалидности по зрению. Существующие методы лечения этого заболевания направлены прежде всего на компенсацию внутриглазного давления либо за счет увеличения оттока внутриглазной жидкости из глаза, либо уменьшения ее секреции, а также на улучшение трофики тканей глаза и всего организма. На практике это осуществляется применением гипотензивных, так называемых функциональных медикаментозных средств, различных способов хирургического вмешательства. Однако местная гипотензивная терапия, в частности Р-блокаторами, по меткому выражению А.П. Нестерова [142], обнажает скелет клетки структур глаза, что обусловливает прогресси-рование в них дистрофических процессов. Хирургическое вмешательство отрицательно влияет на регионарную и местную гемодинамику, способствует развитию и прогрессированию катаракты. В связи с этим необходимо разрабатывать новые и усовершенствовать известные методы немедикаментозного лечения, положительно влияющие на течение глаукомного процесса.

Рассматривая первичную открытоугольную глаукому как общий патологический процесс и ставя ведущим в патогенезе заболевания дисфункцию кор-ково-подкорковых структур центральной нервной системы, А.Я. Виленкина [45], Т.И. Брошевский с соавторами [69], Н.И. Затулина [83] патогенетическую терапию глаукомы предлагали начинать с нормализации высшей нервной деятельности, регуляции нейродинамических корковых процессов.

Одним из методов, снижающих уровень психологической и физиологической реакции на стресс, является психорелаксация. При применении релаксационных способов лечения происходит снижение повышенной активности лимбической и гипоталамической областей мозга, сопровождающееся уменьшением тревожности, психологической и физиологической реакции на стресс [241].

Целесообразность использования этого метода в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой может заключаться не только в возможности непосредственного влияния на патогенетические звенья глаукомного процесса, нормализуя внутриглазное давление за счет снижения активности симпа-тоадреналовой системы, уменьшая тем самым спазм сосудов и улучшая системное и местное кровоснабжение, нормализуя метаболические процессы в тканях глаза, но и возможности, непосредственно не влияя на течение глаукомы, улучшить психологический статус человека, тем самым положительно повлиять на общее состояние организма. Однако использование психорелаксационной терапии при ПОУГ должно быть основано на определении участия психологических факторов в развитии и течении глаукомного процесса, учете психологических характеристик больных.

Ранее в ряде работ [135, 245, 301] указывалось на наличие разного рода психологических нарушений у больных первичной открытоугольной глаукомой. Одними авторами [Успенский Б.А., цит. по Михеевой Е.Г., 1981 г.] они расценивались как период атеросклероза или гипертонической болезни, как психогенная реакция на заболевание глаукомой. Другими — как психологическая форма гипоталамического синдрома [Михеева Е.Г., 1981 г.] или как «пусковой механизм, вызывающий развитие приступа глаукомы в глазу, уже поврежденного глаукомой» [140, 144] и др.

О возможности благоприятного влияния на течение глаукомного процесса, в частности о снижении внутриглазного давления с помощью психофармакотерапии высказывались И.Л. Гольдовская [54], О. Mentz [291], Y. Hermans [262], W. Leydhecker [283], безмедикаментозной, в том числе биологической обратной связи, Д. Трахтман [190], Е. Halperin [258], E.S. Silvia [324].

Однако недостаточность и разрозненность знаний об участии психологических факторов в развитии и течении глаукоматозного процесса, клиникоофтальмологических и психологических соотношениях у больных ПОУГ, механизмах и эффективности различных психорелаксационных методов лечения при первичной открытоугольной глаукоме не позволяют успешно решить проблему их использования в широкой практике.

Цель работы - на основе контролируемого комплекса клинико-функциональных, психологических и психофизиологических исследований разработать теоретическую базу по дифференцированному использованию методов психологической коррекции в лечении больных первичной открыто-угольной начальной глаукомой

Для достижения поставленной цели необходимо было решить ряд задач: а) изучить особенности личности и актуальное психологическое состояние больных ПОУГ, их кровных родственников, лиц с подозрением на глаукому. По нашему мнению, наличие у этих групп лиц характерных личностных особенностей позволяет отнести их к одному из факторов, формирующих или предрасполагающих к развитию глаукомного процесса, а актуальное психологическое состояние позволяет выявить влияние самого заболевания, видов лечения, социальных факторов на течение глаукоматозного процесса; б) изучить клинический офтальмологический статус; в) изучить состояние процессов пе-рекисного окисления липидов по содержанию его конечных продуктов в плазме крови, уровень психофизиологической реактивности больных ПОУГ. Оценку результатов произвести с учетом психологических характеристик больных, которые имели место до и после изолированного или сочетанного с местной гипотензивной терапией психологического лечения, что позволило бы нам у изучаемой категории больных определить показания к тому или иному виду терапии.

Анализ результатов психологического исследования позволил установить, что личностные особенности больных ПОУГ идентичны таковым, но более выражены чем у лиц с подозрением на глаукому и кровных родственников больных первичной открытоугольной глаукомой. Для всех изучаемых групп лиц характерны эмоциональная незрелость, высокий уровень тревоги, наличие недостаточной парасимпатической сопротивляемости к стрессу. Им свойственна высокая степень доминирования, значительный уровень притязаний. В межличностных отношениях имеет место склонность придерживаться собственных законов, правил поведения. Выявлена несколько повышенная степень враждебности, подозрительности, недоверчивости. Психологический статус больных ПОУГ помимо их личностных особенностей, носящих наследственно-врожденный характер, во многом обусловлен факторами возраста, образования, стадией болезни, типом проводимого лечения. Ведущими клиническими психопатологическими синдромами, выявленными при исследовании актуального психологического состояния у больных ПОУГ, их кровных родственников, лиц с подозрением на глаукому, являются синдром тревоги, тревожно-депрессивный, ипохондрический, обсессивно-фобический, истерический и ано-зогнозический синдромы.

Установлено, что признаки психологической дезадаптации у больных ПОУГ и лиц с подозрением на глаукому имеют место в два раза чаще, чем у лиц, не имеющих какой-либо патологии внутриглазного давления, и составляют соответственно 89,3% и 86,25%.

Наличие идентичных личностных особенностей больных первичной от-крытоугольной глаукомой, лиц с подозрением на глаукому, кровных родственников больных ПОУГ дает возможность говорить об участии психологических факторов в формировании глаукомного процесса. Наличие идентичных качественных и количественных соотношений психопатологических синдромов, признаков психологической дезадаптации у больных ПОУГ и лиц с подозрением на глаукому говорит о влиянии самой болезни, интегрированной с рядом социальных факторов, на психологический статус человека.

Однако, несмотря на наличие у вышеназванных категорий пациентов психологических расстройств, каких-либо специфических психологических нарушений, характерных только для ПОУГ, нами не выявлено. По-видимому,

разделяя мнение Ю.А. Александровского [7], в развитии глаукомного процесса, как при развитии психосоматического заболевания, срабатывает фиксированная генетически или закрепленная прошлым опытом ответная соматическая реакция на внешний сигнал или субъективное состояние, заключенное в этом сигнале, которая у каждого индивида стереотипна.

Нами первичная открытоугольная глаукома рассматривается как психосоматическое заболевание в этологическом понимании, в развитии которого важную роль играют факторы внешней среды, степень адаптации к ним, наличие неврозов, неврозоподобных состояний. При этом как базовую основу для возможного развития ПОУГ в виде частного проявления сосудистой патологии с выраженным нарушением вегетативной иннервации местного и общего характера мы рассматриваем дефекты воспитания и окружения, психотравми-рующие ситуации раннего детства, которые способствуют формированию хронической фрустрирующей ситуации у личности, находящейся вне приготовленной ей дефектами воспитания социальной ниши. При частых или длительных психотравмирующих факторах текущего периода, с течением времени происходит повышение уровня тревоги, агрессии. Происходит стойкая потеря реципрокных соотношений между эрго- и трофотропной системами с преобладанием эрготропной [222]. Сочетанность изменений в организме больного глаукомой с физиологическими изменениями, возникающими при психоэмоциональных стрессах [91, 92, 294] говорит об их сопоставимости на физиологическом уровне. Преобладание симпатикотонии [18] на фоне нарушения равновесия между двумя отделами вегетативной нервной системы, возможно, и является механизмом воздействия психологического фактора на развитие ПОУГ, а вторичное его воздействие (психологическая реакция на болезнь) усиливает ги-поталамическую дисфункцию, создавая замкнутую систему, способствующую прогрессированию глаукомного процесса. Разрушив эту систему (ликвидировав или уменьшив влияние психологических факторов), в частности с помощью психотропной терапии, мы можем положительно повлиять на течение глаукомы.

Анализ фактов, полученных в ходе исследования, довольно разноречивых литературных данных о влиянии острого или хронического психоэмоционального стресса, дефектов воспитания и окружения на развитие глаукоматозного процесса, влиянии самого глаукомного процесса на психологический статус человека позволяет высказаться о так называемом порочном замкнутом круге, возникающем при первичной открытоугольной глаукоме или ее формирующем рис. 9).

Рис. 9. Схема «порочного замкнутого круга» при первичной открытоугольной глаукоме.

О влиянии психологических факторов на течение глаукоматозного процесса говорят тесные соотношения клинико-офтальмологического и психологического статуса больных первичной открытоугольной начальной глаукомой. Установлено, что больные ПОУГ в соответствии с их клиническим офтальмологическим статусом и психологическими характеристиками делятся на две диаметрально противоположные группы. У представителей первой группы более низкие зрительные функции, несколько снижен уровень секреции и затруднен отток внутриглазной жидкости, определено преимущественно гипертоническое состояние сосудов всех уровней гемодинамики. Им свойственен нормо-и гипертонический тип нейроваскулярных реакций. У больных другой группы - более высокие зрительные функции, продукция внутриглазной жидкости имеет тенденцию к росту. Им свойственен гипотонический тип нейроваскуляр-ной реакции. Психологические характеристики также противоположны. Для первых характерно преобладание лиц с тревожным, тревожно-депрессивным и истерическим синдромами, для вторых — с обсессивно-фобическими нарушениями и состоянием анозогнозии. В связи с этим, дифференцированно корректируя психологическое состояние больных начальной открытоугольной глаукомой с помощью психотропной терапии, влияя на регионарную и местную гемодинамику возможно добиться гидродинамического равновесия, сохранить или улучшить зрительные функции.

О патогенетическом значении «психологических расстройств» при первичной открытоугольной глаукоме позволяют говорить результаты применения методов психологической коррекции в ее лечении.

На примере 12-месячного наблюдения за результатами лечения этими методами пациенток с начальной ПОУГ было установлено, что изолированное психологическое вмешательство сопровождается снижением уровня внутриглазного давления, положительным гемодинамическим эффектом. Параллельно этому произошло улучшение общего состояния больных, их психологического статуса в виде уменьшения уровня невротизации, тревоги, повышения активности. Это повысило толерантность к воздействию психоэмоциональных стрессоров и проявилось уменьшением выраженности и длительности гипертензивной реакции в условиях стрессовой ситуации.

Несмотря на то, что гипотензивное действие изолированного психологического вмешательства не достигло «давления цели» и составило в среднем несколько более 17%, величина внутриглазного давления стала укладываться в рамки толерантного по Шлопак, о чем говорили нормальные значения показателя трофики внутренних оболочек глаза. Максимальный гипотензивный эффект вмешательства отмечался в конце основного курса лечения. Степень его выраженности несколько уменьшалась к 12-му месяцу наблюдения, но в целом сохранялась в течение всего срока наблюдения. Снижение уровня ВГД сопровождалось некоторым улучшением оттока внутриглазной жидкости и незначительным снижением уровня ее секреции.

Положительное гемодинамическое действие психологической коррекции при первичной открытоугольной начальной глаукоме на протяжении года наблюдения заключалось в нормализации тонуса внутриглазных сосудов среднего и мелкого калибра вследствие ликвидации их спазма, некотором увеличении суммарного кровотока.

Гемодинамический эффект психотерапии при начальной ПОУГ наиболее выражен у лиц с тревожным, тревожно-депрессивным и истерическим синдромами. Несколько ниже он у лиц с ипохондрией. Помимо психологических факторов эффект психотерапии во многом зависит от типа нейроваскулярной реакции сосудов глаза. Применение БИОС-терапии и психотропных препаратов наиболее оправдано у больных с гипертоническим, а также с нормотоническим типом НВР. Влияние психологических факторов на глазной кровоток, нормализацию его при воздействии психотерапии у лиц с гипертоническим типом нейроваскулярной реакции мы объясняем тем, что при сохранной способности сосудов к вазодилятации, общая, регионарная и местная гемодинамические системы у них, по данным E.H. Комаровских [103], находятся в тесной связи. Известно, что психологические нарушения оказывают влияние на уровень системного кровотока, который в свою очередь связан с гемодинамикой глаза [57, 101, 105, 184, 191, 213, 240, 280]. Психотерапия, положительно влияя на уровень системного кровотока, улучшает гемодинамику глаза. Действительно, у изучаемого нами контингента лиц выявлены высокие корреляционные связи между показателями, характеризующими психологическое состояние больного и показателями состояния системной, регионарной, местной гемодинамики до и после психотерапевтического вмешательства.

Нейропротекторное» действие психологического вмешательства может быть связано с его способностью снижать интенсивность процессов перекисно-го окисления липидов в организме человека [7]. При психологических расстройствах различного характера усилены процессы ПОЛ, что проявляется, в частности, согласно мнению многих авторов повышением содержания его конечных продуктов в плазме крови при ПОУГ [9, 35, 63]. Н.И. Курышева с соавторами [178] обнаружила высокое содержание продуктов ПОЛ помимо плазмы крови и в водянистой влаге. Обладая повреждающим действием на сосудистую стенку, вазоконстрикторным действием, продукты ПОЛ способствуют затруднению кровотока в микроциркуляторном русле глаза и определяют развитие ишемии его переднего и заднего отделов. Накопление аномальных метаболитов в тканях глаза приводит к деструкции и ослаблению остова диска зрительного нерва и решетчатой пластинки, приводя в итоге к значительному снижению зрительных функций. Результаты нашего исследования показали, что под влиянием психотропной терапии происходит снижение интенсивности процессов ПОЛ у больных начальной ПОУГ, что, согласно приведенным выше данным, положительно влияет на гемодинамику глаза.

Вследствие положительного гемодинамического и «нейропротекторного» действия психотерапии у больных ПОУГ улучшается состояние зрительных функций, что проявляется уменьшением количества скотом в центральном поле зрения, уменьшением площади слепого пятна. Помимо влияния на офтальмологические характеристики больных ПОУГ, психотерапевтическое лечение способствует снижению уровня психофизиологической реактивности, что опосредованно уменьшает выраженность гипертонической реакции сосудистой системы глаза, являющейся следствием эмоциональных нарушений.

Сравнительный анализ эффективности БИОС-терапии и применения психотропных препаратов выявил сопоставимость их гипотензивного и гемодина-мического эффектов на протяжении всего срока наблюдения. Сопоставимо и состояние зрительных функций.

Не все больные первичной открытоугольной начальной глаукомой согласно врачебным рекомендациям продолжали самостоятельное лечение. С одной стороны это не позволяет в полной мере определить выраженность эффекта психотерапевтического вмешательства, с другой — разрабатывать мероприятия по исключению отказов от самостоятельного лечения в виде дополнительных тренировок. Были изучены факторы, влияющие на участие больных в психотерапевтических мероприятиях. Установлено, что основным фактором является психологический, который формирует две группы «отказников» с сопоставимыми клинико-офтальмологическими характеристиками. Одну составляют больные с состоянием анозогнозии, т.е. отрицающие болезнь. Другую — с выраженными психологическими расстройствами обсессивно-фобического характера. Первые отличаются большей способностью к разумному контролю своего поведения, высокой склонностью к независимости, принятию самостоятельных решений. Хорошо переносят экстремальные ситуации. Вероятно, эти особенности характера позволяют им не принимать во внимание возникшую проблему со здоровьем, с которой, как они считают, справятся самостоятельно. У них определен высокий уровень интернальности в области здоровья, высокий показатель качества жизни, которые могут формировать еще один фактор сомнительного отношения к предлагаемым врачебным рекомендациям. У второй группы больных частично присутствуют черты, характерные для первой группы, - независимость, самостоятельность, склонность идти собственным путем, но им присуще скептическое отношение к некоторым аспектам жизни, консерватизм. Их отличает низкий интеллектуальный уровень, средний уровень интернальности в отношении здоровья, низкие значения показателя «качество жизни». По всей вероятности, эти факторы мешают им воспользоваться предлагаемой помощью. В результате отказа выраженность внутриличностного конфликта растет, степень психологической дезадаптации увеличивается, и возникает так называемый замкнутый порочный круг в отношении своего психического здоровья.

Пациенты, продолжающие самостоятельное лечение после основного курса БИОС-терапии более податливы, покорны, комформны. Они склонны к исповеданию, интроспекци, а также к тревожности, депрессии, аутоагрессии. Они неторопливы и точны. В области отношения к здоровью их отличает минимальный уровень интернальности. Качество жизни снижено.

Как отмечалось ранее, у больных начальной ПОУГ при применении изолированного психологического вмешательства «давления цели» достигнуто не было. В связи с этим психотерапевтическое лечение мы дополнили однократными инсталляциями р-блокаторов, что позволило добиться большего гипотензивного эффекта. При сочетанном виде лечения отмечены изменения гемо- и гидродинамических показателей, содержания перекисного окисления липидов плазмы крови, психофизиологической реактивности, психологического статуса, аналогичные по характеру и степени выраженности при изолированном использовании психотерапевтических методов.

В ходе исследования было определено, что БИОС-терапия и ПФТ одинаково эффективны в лечении больных начальной ПОУГ с легкой степенью психологических расстройств. В этом случае гипотензивный, гемодинамический эффекты, динамика состояния зрительных функций, степень влияния на процессы ПОЛ и степень снижения психофизиологической реактивности в целом сопоставимы. В связи с этим при легких психологических нарушениях у больных первичной открытоугольной глаукомой начальной стадии целесообразно применение БИОС-терапии как немедикаментозного метода лечения. При высоких степенях психологических нарушений более существенное влияние на внутриглазную гемодинамику, динамику зрительных функций оказывает психофармакотерапия. ПФТ является мощным фактором, снижающим выраженные ипохондрические, тревожные, истерические проявления, повышает активность, настроение, социальную адаптацию больных, уменьшает депрессивные настроения. Отмечена более выраженная в сравнении с БИОС-терапией эффективность в отношении снижения уровня психофизиологической реактивности. Именно при высоком уровне психологических расстройств более выражено тормозящее влияние ПФТ на интенсивность процессов ПОЛ. В связи с этим проведение психофармакотерапии может быть методом выбора в лечении больных первичной открытоугольной начальной глаукомой с выраженными синдромом тревоги, тревожно-депрессивным, ипохондрическим и истерическим синдромами. При умеренно выраженной степени психологических нарушений лечение целесообразно начинать с применения БИОС-терапии. В случае отсутствия эффекта от проведения последней обоснованным является переход к лечению психотропными препаратами. По результатам нашего исследования указанная ситуация чаще встречается у больных начальной ПОУГ с тревожно-депрессивными расстройствами.

В связи с тем, что психологическое вмешательство эффективно не у всех больных первичной открытоугольной начальной глаукомой, было проведено изучение предикторов эффективности психотерапии.

Установлено, что применение методов психологической коррекции более эффективно у больных, отличающихся выраженной, но непродолжительной реакцией на воздействие психоэмоциональных стрессоров. При этом у больных с отсутствием психопатологической симптоматики эффект лечения отсутствовал. Напротив, наличие у больных таких личностных особенностей, как эмоциональная неустойчивость, податливость, точность, честолюбие, импульсивность, а также наличие внутренних конфликтов и повышенный уровень тревожности, определяют действенность психологического вмешательства.

Необходимо учитывать, что выделенные факторы или часть из них могут быть предикторами спонтанной положительной или отсутствия отрицательной динамики, снижения или стабилизации ВГД и не иметь отношения к прогнозу эффективности психорелаксационной терапии. Однако проведенное исследование показало, что спонтанное снижение внутриглазного давления чаще происходит у больных первичной открытоугольной начальной глаукомой с низкими показателями личностной тревожности и напряженности, низким уровнем психофизиологической реактивности.

На основе анализа данных полученных с помощью самообучающихся искусственных нейронных сетей были установлены параметры, позволяющие достоверно прогнозировать эффективность психотерапии у больных ПОУГ. При оценке значимости каждого отдельно взятого параметра выявлено, что эффективность лечения не может быть определена какой-либо одной группой или каким-либо одним параметром, представляющим одну группу тематических признаков. Прогнозировать эффективность лечения возможно при оценке оф-тальмо-психолого-психофизиологического комплекса данных больных ПОУГ. Тем не менее, наиболее значимым для прогноза эффективности психологического лечения у больных открытоугольной начальной является высокий уровень психофизиологической реактивности.

Предикторы эффективности исследуемых методов лечения (БИОС-терапии и ПФТ) оказались различными.

По всей видимости, личностные характеристики и характер имеющихся психологических расстройств влияют на формирование отношения к тому или иному методу лечения. Помимо этого, сами методы лечения предполагают различное их восприятие. БИОС-терапия требует от больного некоторых временных затрат, определенных усилий для обучения методики и необходимости самостоятельных тренировок. Возможно, поэтому этот тип лечения более эффективен у больных, умеющих сдерживать эмоции, обладающих ясным и четким мышлением, сдержанных, неторопливых, точных, тщательных, заботящихся о деталях, с умеренным уровнем личностной тревожности. Перед лечением у них выявляется невысокий уровень ипохондрических настроений, небольшая ригидность имеющегося патологического эффекта, сохраняются признаки наличия социальной адаптации. В противовес этому больные, для которых оказался эффективен путь применения психотропных препаратов, не требующий приложения никаких усилий и временных затрат, характеризуются как люди с высокой степенью личностной тревоги, социально неопытные, агрессивные, с низким волевым контролем поведения, а также как лица с повышенным уровнем имеющегося патологического аффекта, выражающегося высоким уровнем тревоги и демонстративности.

Степень выраженности психологических расстройств также может быть предиктором эффективности того или иного метода психологической коррекции.

Таким образом, необходимо дифференцированно подходить к назначению методов психологического вмешательства, эффективность которых во многом зависит от личностных характеристик больных, их актуального психологического состояния и степени выраженности имеющихся психологически расстройств, клинико-офтальмологических показателей.

Несмотря на то, что результаты исследования позволяют говорить о положительном решении некоторых аспектов проблемы повышения качества лечения больных первичной открытоугольной глаукомой, необходимы дальнейшие научные исследования по совершенствованию форм и методов профилактики и лечения этого заболевания.

Задачами настоящего этапа развития рассматриваемого нами научно-практического направления по психологическим аспектам ПОУГ являются определение «материального субстрата» психологического влияния на развитие глаукомного процесса; уточнение механизмов взаимодействия гидро- и гемодинамики, обеспечивающие гипотензивный и гемодинамический эффекты психотропной терапии; разработка мероприятий по профилактике отказа больных ПОУГ от психотерапевтических методов лечения; усовершенствование процесса психологического тестирования; разработка новых мето дик экспресс-диагностики при оценке выделенных предикторов эффективности психологического вмешательства.

В заключение необходимо отметить, что в настоящее время есть все предпосылки к тому, чтобы психотерапия в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой заняла прочной место в системе охраны общественного здоровья, сохранении трудоспособности и социального статуса российских граждан.