Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Клинико-психологические аспекты формирования зависимости от алкоголя

Академия медицинских каук России • Томский научный центр Р I 3 ОД Научно-исследовательский институт психического здоровья

- О Д>111

на правах рукописи

ЗАЕЬПГШ Вгадаоф Ерьеиич

УДК 316. 89-088. 441.13

гшзпшо-иака-огнчшшЕ лсшгги ®ор!£{ршання ажсгшссга от мшгсля

Специальность: 14.00.-45 - наркология

автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск 1993 г.

Работа выполнена на кафедре психиатрии Новсскбирсгаго Ордена Трудового Красного Знамени медицинского института.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор },!иневич К Б.

Доктор медицинских наук, прс$£сеор Уманский С. 11

Доктор медицинских наук, профессор Яцков Л П.

Еедуцее учрездение: ЕЦ наркологии РАМН

Защита состоится 21 ' декабря 1993 г. в 10 часол на заседании Специализированного Совета Д 001.32. 01 при ШМ психического здоровья ТНЦ РАМН по адресу: 630014, г. Томск, Сосновый бор.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотек института.

Автореферат разослан 20 ноября 1933 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медищшских наук

Л. Д. Рахьззова

. '.тгл.тжггет.:* теп. Концепция алкоголизма как болезки лолу-чша з настоящее время достаточное пгирогае пркзнангз во веем ».cipo, ' - как в научных кругах, так и среди сироких масс населения. Алкоголизм р12С1;а.?р:п?азгоя как прогресс:фукя»эе заболевание п яа-кокомэршгм чередованием стадий и фаз развития, на которых покз-ллктся п трансформируется определенные симптомы и синдромы, ?.оа-пикаитт изменения личности пькг,его, нарушается его поведение и социзльпея адаптация (С. г. КНслчн, 1936; А. А. Портной, 1962; Т'. R. Иятнкпкая, 1571; Г. Е 2епо"лч, Е. К Гузгс-сов, 1968; П. И Короле ¡-¡ко, 1368, IG75,1973,1933,1S91; TL Ii Дукогггай, 1370; И. Ii Стрель-чук, 1973; Г. 3. !'эрозов, А. К. Качзев, 1S71; IL Л. С'лчп.с;?:*, 1.972; И. Г. Урэков, В. Б. Куликов, 1977; КХ П. Лисицын, Н. Я. Копит, 1933; 11 IL Иганец, Ii 1G3Q; Jellinek Е. , 1950; Biene Н. ,1333; Ноге

В., 197G; Bnatia Р. ,1979; Patt i son Е. , 1979; Lettiori D. at al¡,1980; Sadava S. , 1987; G'ah.alan D. , 1P88; Ror.ian P. ,1983; Sepal B. ,1983 ).

«альнеДхез развитие рзнной концепция, однако, требует более гнрокого и гамплеконого подхода с современных позиций. Сто осо- * Зенко е?.ггю при составлении конкретных программ .течения и профилактики алгагожзка, реабилитации больных алкоголизмом, помощи семьям, члены которых являются алкоголккали (терапия созазнсп-мзети).

Конец зесыкдеслтех и начало девяностых годов, нес».ютря на впечатляюще успехи в применении на практике концепции алкоголизма гак болезни характеризуйся именно таким сдвигом исследовательской перспективы з наркологии: преодоление "туннельного видения"' проблемы алкоголизма, т.е. преодоление узконаучкого, преимущественно клинического направления исследований (3. Е. Еех-тель, 1983; ЕЯ. Копит, Е И. Сидоров, 1985; Г. Г. Заиграев, 1985; Ц. П. Короленко, ЕЮ. Завьялов, 1987; А. ЕВальдман, 3. А. Бабаян, Э. Э. Звартау, 1938; Б. К Гузиков, А. А. Кзйрояп, 1S88; Н Н Пванеп, ÍÜR Валентин, 1988; Е Е Шихирев, 1988 и др.).

Как показывает клиническая практика последних лет, медико-биологический подход к решению проблемы алкоголизма не охватывает все значимые аспекты данной проблемы и в целом оказывается

неэффективным, особенно б профилактике алкоголизма и других видов аддиктивного поведения, а такж при проведении долговременных программ социально-психологической реабилитации больных алкоголизмом.

Анализ литературы по клинике и психологии алкоголизма показывает, что наиболее адекватным объектом исследования с точки зрения комплексного, системного н гуманного подхода к проблеме алкоголизма, когда пьющий человек рассматривается целостно, является синдром алкогольной зависимости (САЗ). Три главные посылки обусловили выбор этого синдрома в качестве главного объекта системного исследования:

1) САЗ является осевым синдромом алкоголизма, обнаруживается в той или иней форме на всех стадиях процесса развития алкоголизма, включая продромальную или донозологическую фазу;

2) САЗ является основным синдромом алкоголизма, развитие которого детерминирует другие ("вторичные" и "третичные") проявления алкоголизма, включая признаки токсического поражения головного мозга;

3) САЗ проявляется на разных уровнях - клеточном, организмен-ном, личностном и социальном, следовательно, понятие "алкогольная зависимость" относится к сложюму системному процессу, признаки и фазы которого фиксируются понятийным аппаратом той или иной научной дисциплины, устанавливающей свои концептуальные рамки исследования алкоголизма _

Еыбор такого сложного и многомерного объекта исследования предполагает и выбор адекватного ему метода познания. Этот метод определен нами как клинико-психологический подход. Он объединяет разные способы видения и моделирования проблемы алкоголизма, позволяет рассматривать алкоголизм в шрокой социально-культурной перспективе развития личности человека, не отрываясь при этом от юшнических реалий болезненного процесса.

Клинико-психологическому анализу алкоголизма открываются такие аспекты проблемы, от которых приходится абстрагироваться при сугубо клиническом подходе: мотивы потребления алкоголя, психологическое содержание потребностей личности, реализуемых в состоянии опьянения, коммуникативный стиль и особенности осознания собственных проблем у больных алкоголизмом. Детальное знание этих

аспектов алкогольной зависимости отвечает запросам практики лечения и реабилитации алкоголизма, когда необходимо вмешиваться в процессы личностного развития н проводить реконструкцию личности.

Всякое моделирование сложного явления действительности, как известно, неизбежно приводит к редукции полной картины наблюдаемого, утрате части информации о конкретных проявлениях изучаемого процесса (Г. Герц, 1932). В условиях продолжающейся дифференциации наук необходимо ресать задачу объединения различных концептуальных моделей, которые описывают и объясняют феномен алкоголизма. В настоящем исследовании подробно изучены 4 модели:

11 Каузальная модель (причинно-следственное моделирование а-чкоголизма как опасной для здоровья и социального благополучия "привычки", установление связей между событиями, которые обозначаются как "причина" и "следствие");

2) Динамическая клиническая модель (симптомо-синдромное моделирование алкоголизма как "болезни",классификация признаков болезни, предсказание последствий);

3) Динамическая личностная модель (моделирование алкоголизма как "личностной проблемы" с помощью развернутых психологических метафор, описывашеих разные стадии реакции личности на потребление алкоголя);

4) Многовариантная модель (прагматическое моделирование алкоголизма .как "жизненной проблемы", требующей серьезного и профессионального вмешательства).

' Каждая их этих моделей позволяет рассматривать алкоголизм под разным углом, собирать различную информацию и использовать различные' интеллектуальные системы принятия решений. Любая программа помощи при алкоголизме (детоксикация, прерывание запоя, лечение медицинских последствий хронической алкогольной интокскса-ции, семейная терапия, реабилитационные мероприятия, вторичная профилактика и т.д.) представляет собой инструмент принятия того или иного решения. Опыт лучших лечебно-реабилитационных про^гамм показывает, что эффективность лечения алкоголизма во многом ьавп-сит от того, насколько понятно и желательно то или иное решение самому больному и близким ему людям, от того, насколько ати решения конгруентпы психического складу личности больного, т. е. соответствуют индивидуальной конфигурации психических свойств личное-

тн конкретного пациента. Из этого следует, что разработка технологи! объединения мнолзстЕа модельных описаний б систему является весьма актуальной задачей, решение которой будет означать реализацию комплексного ("холистического", гуманного, ориентированного на личность человека) подхода к проблеме алкоголизма.

В то жв время анализ литературы по вопросам формирования синдрома алкогольной зависимости, клиническим и психологическим аспектам диагностики, интерпретации, терапии и профилактики алкоголизма показывает, что интеграция различных подходов к алкоголизм/ идет очень медленно и трудно, в многочисленных исследованиях чая;.'; всего анализируется отдельные звенья процесса развития алкоголизме, формулируются очень узкие, чрезмерно специализированные модельные описания и гипотезы относительно к отдельно взятье моментам развития САЗ, которым приписьгъаетсл -этиологическая или патогенетическая роль. Специальные психологические исследования алкоголизма зачастую проводятся з отрыве от клинической оценки или даме противопоставляются клинической, медицинской модели алкоголизма, что,конечно, не способствует необходимой интеграции-наук. •-.

Таким образом, выбранная исследования относится к мало изученному разделу современной нарг-алогип, разработка которой актуальна как в теоретическом, таге и в практическом отношении.

Цолг> ase zazo ъзяиа. Целью настоящего исследования является создание новой методологии в наркологии - клинико-психологического моделирования синдрома алкогольной зависимости, изучение возможностей научно-практического применения этого подхода к алкоголизму в психодиагностике, психотерапии и социально-психологической реабилитации больных алкоголизмом.

Впt;.?c.v.),r3 wj •,':.".

1. Анализ способов отображения знаний в наркологии, применения этих знаний при идентификации алкоголизма, формулирование методологии клинико-психологического подхода к алкоголизму.

2. Клинический и психологический анализ основных симптомов алкоголизма и, главным образом, синдрома алкогольной зависимости (САЗ), в рамках заявленной методологии - множественное модельное описание алкоголизма

3. Анализ форм, динамики и психологического содержания синдоома алкогольной зависимости на разных этапах развития алкоголизма.

4. Изучение мотивов потребления алкоголя, смыслового и эмоционально-личностного отношения к состоянию алкогольного опьянения у больных алкоголизмом и здоровых людей.

5. Изучение возможных путей психотерапевтического вмешательства в процессы, обусловливающие развитие зависимости от алкоголя. и преодолений психологической резистентности больных алкоголизмом к лечению.

Научная новизна исследования. Клинико-психологический анализ синдрома алкогольной зависимости, в рамках которого применен метод множественного моделировании и оценки одного и того лее наблюдаемого феномена с разных концептуальных позиций, ранее не использовался.

Разработанная методология изучения феномена алкоголизма» относится к такому познавательному уровню, на котором объектом познания является не только изучаемый, внешний по отношению к исследователю, феномен, но и само отражение этого феномена в интеллектуальной системе специалиста. Такой метод познания максимально приближается к методологии практической психотерапии, которой пользуются эффективные психотерапевты: в процессе терапии конкретного больного врач "подгоняет" свою концептуальную схем> под индивидуальный уровень знаний, понимания и резерва гибкости пациента, приспосабливает свою теорию и практику к личностному стилю пациента и тем самым постоянно корректирует специфические цели и средства терапевтического вмешательства, не навязывая всем больным одну и ту же "схему лечения".

Таким образом, проведенное исследование в некотором смысле раскрывает ("рассекречивает-") внутреннюю технику психотерапевта, дает научное обоснование методологии индивидуализации лечебно-реабилитационного воздействия на больного человека и позволяет приблизить достаточно абстрактные клинические представления о болезни к нувдам, потребностям и реальным возможностям конкретных людей.

Принципиально новым в данной работе является то, что основополагающим понятием в клинико-психологическом анализе алкоголизма

выбрано понятие "потребление", а не "потребность", являющееся фундаментальным понятием практически го всех психологических разработках отечественных авторов. Этот выбор значительно изменил взгляд на алкоголизм, выведя анализ из плоскости абстрактных обобщений (трансформация естественных потребностей человека в искусственные через механизм "сдвига мотива на цель") е поле конкретных поступков и принятия решений.

Елервые подробно .описана внутренняя структура алкогольной зависимости - через мотивы потребления алкоголя, воспоминания об эффектах опьянения, через семантику опьянения и логико-семантические и эмоционально-личностные оценки эффектов 'алкоголя. При этом обнаружено, что в основе синдрома алкогольной зависимости и так называемого "аддиктивного цикла" (самомотивирования приема алкоголя) лежит механизм оппозициснальной организации поведения, который срабатывает при алкоголизме и на поведенческом, и на личностном, и на биологическом (нейрофизиологическом) уровнях.

Разработана оригинальная, ранее не применявшаяся система психодиагностики и изучения алкогольной зависимости: исследование мотивов потребления алкоголя (МПА-9),' модифицированные для целей наркологического исследования методики психосемантики (семантический дифференциал, Цветовой тест отношений), а таю® методика моделирования и модификации мотивов потребления алкоголя в процессе проведения групповой и индивидуальной психотерапии больных алкоголизмом. , .

На основе проведенных исследований возможно• создание комплексных программ работы центров реабилитации больных алкоголизмом и подготовки персонала, как это сделано уге в компьютерной инфор-. мационко-справочной системе "САНА-Консультант" (Киевское объединение "Социотералия").

Пгхи-сп&гагая аначшлстъ. Результаты проведенных исследований ьогут быть использованы в следуюсих направлениях:

1} Разработка систем психодиагностики алкогольной зависимости, включая скрининг-тестирование, клинические исследования личности аддикта, углубленные исследования для научных целей в наркологии.

2) Разработка конкретных программ лечения и реабилитации больных алкоголизмом, направленных на углубленное воздействие на

личность в целом.

3) Подготовка профессиональных врачей-наркологов, психологов -консультантов, "парапрофессионалов" - тех больных, которые успешно пропли лечение и последующую'реабилитацию и хотели бы помогать другим больным в рамках групп самопомощи (таких как АА) или в программах реабилитации под руководством профессионалов-врачей.

4) Нзу^пюе обоснование социально-психологических программ профилактики аддиктивного позедения, главным образом алкоголизма и наркоманий.

5) Использование полученных данных для пропагачды здорового образа жизни, формирования имидка здорового, компетентного и успешного человека.

Внедрение результатов. По материалам диссертации подготовлены методические рекомендации, внедренные в практику здравоохранения:

- Семейная психотерапия при алкоголизме (1938);

- Методы выявления и коррекции мотивов потребления алкоголя при алкоголизме (1990);

- Психологические аспекты поэтапного преодоления алкоголизма С1990).

- Компьютерная Информационно-Справочная Система "САНА-Кон-сультант" (1991).

Результаты работы используются в преподавании наркологии в Новосибирском, Красноярском, Алтайском, Екатеринбургском, Запорожском медицинских институтах, а также на кафедрах повышения квалификации врачей ЦОЛИУФ (г.Москва), кафедре психотерапии ГИДУЕ (Санкт-Петёрбург).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, из которых 3 монографии.

Апробация работа. Основные результаты исследований долохены на городских и областных конференциях и семинарах врачей-психиатров, врачей-наркологов (1984,1985, 1985, 1987, 1988, 1990, 1991), республиканских конференциях Общества психологов СССР (1984,li>o5, 1985,1987,1988), Всесоюзной конференции "Здоровый образ жизни" (Новосибирск,1987), во время научного обмена с делегациями США (Анкоридж, Миннеаполис, 1989) и во время визита в США (Миннесотс-кий университет, Риверсайдский реабилитационный центр и др.).

- 8 -

Положения. выносимые па защиту:

1. Алкогольная зависимость - это аномальное, патологическое потребление алкоголя, когда человек утрачивает свободу выбора и его эмоциональное состояние зависит от того, находится ли он в состоянии опьянения или нет. Идентификация алкогольной зависимости может осуществляться с различных точек зрения -"болезнь", "патологическая привычка", "личностная проблема", "жизненная проблема", которые являются модельными описаниями одного и того же феномена.

2. Клинико-психологическое описание алкогольной зависимости позволяет с одной стороны дифференцировать разнообразные признаки на области "симптомы" и "отношения", а с другой - интегрировать информацию о человеке в целостное представление. Такое целостное описание позволяет приспособить психодиагностику и терапевтическое вмешательство к конкретному человеку, а не наоборот, живого человека к какой-либо очередной антиалкогольной методике воздействия. Синдром алкогольной-зависимости включает, кроме клинических симптомов, психологические комплексы:

а) спецификация психотропных и социалькыхе эффектов алкогольной интоксикации;

б) оппозиционная структура эффектов потребления алкоголя;

в) поляризация психических процессов и состоянии сознания личности (диссоциация);

г) изменения личности, обусловленные' процессом адаптации к потреблению алкоголя.

3. Нарушение межличностных отношений и неадекватное отношение к самому себе, способствует трансформации определенных психотропных эффектов алкоголя в пусковой механизм развития зависимости от алкоголя, которая в личностном контексте проявляется как клинико-психологический инвариант алкогольной зависимости, отражение личностно-смыслового аспекта злоупотребления алкоголем.

4. Изменения личности, наблюдаемые у больных алкоголизмом, являются результатом не только хронического токсического действия алкоголя, но в значительной мере результатом трансформации и перестройки субъективной картины мира. В мотивах потребления алкоголя наиболее выпукло и отчетливо отражаются эти изменения внутрен-

него мир?, человека. Индивидуально-психологические вариации мотивов потребления алкоголя происходят в округлости определенной "темы" или лоихосемонтичеокого типа могива, ядром которого является предн/ат-действие, т.е. глубинный смысл действия, которое совершается с помощью употребления алкоголя.

.5. Глубккнея структура мотивации потребления алкоголя отражает: 1) стрлмл?нк9 дсстичь в ахгазго.*Ы1СМ опьянении психологически позигивш-лс состоянии; С) адаптацию к психофармакологическим эф;--кгам; 3) исподьгорпн!!» психосоциальных шаблонов и нор\-. потребления и поведения ъ состоянии алкогольного опьгчккя в соответствующей макро и м;;кро социальной среде. Первые ^ва фактора взаимообусловливает- друг друга, образуют систему оппозиций, которая способна к сашразритию и является, очевидно, центральным аспектом аддиктивпого поведения. Поэтому основной "мишенью" психотерапевтического вмешательства при лечении и реабилитации больных алкоголизмом долгий являться мотивы поведения, в частности, моти-РЧ потребления алкоголя.

Стру;сгура н сбъсн дчссертяцни. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, 9 выводов, указателя литературы. Материалы диссертации изложены на 310 стр^шицах машинописного текста, включая 13 таблиц и 15 рисунков. • Указатель литературы содержит 430 наименований: 287 рз^от отечественных и 149 кностранш« авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обвая характеристика материала

Исследовано 365 человек мужского нсла, у которых выявлены признаки алкоголизма Средний Еозраст обследованных 37,2 года. Контрольная группа состояла из 200 здоровых мужчин: 100 человек -взрослые муймины, средний возраст 36,7 лет, и 100 человек - студентов 1 курса университета, средний возраст 17,6 лет.

Исследования проводились в 1981-1985 годах на различных клинических базах г. Новосибирска, что отражено а таблице 1 (с. 12).

Как видно из таблицы 1 контингент обследовг'яных достаточно разнообразен и можг отражать действительное состояние медицинской помощи больным алкоголизмом: большое количестве отказов от обследования и лечения даже в случаях явного заболевания, сопротивление больных признать в себе болезнь и безотлагательно начать лечение, большое многообразие способов привлечения больных алкоголизмом- к лечению и профилактике. Данные отражают весьма непростую ситуацию оказания медицинских услуг при алкоголизме, когда необходимо оказывать помощь тем, кто отказывается эту помощь принять. Наилучшие результаты в плане привлечения пациентов к психологическому обследованию и лечению получены в отделении неврозов психиатрической больницы: больные охотно участвовали в экспериментально-психологическом исследовании, которое являлось составной частью процесса дсихотерапии и реабилитации.

Использование наиболее распространенной в•отечественной наркологии классификации алкоголизма (Глоссарий, 1976; Н. Е Иванец, И.Койман,1988 и др.) позволило установить, что из 365 больных с I стадией алкоголизма было 112 чел., с I-II стадией - 123 чел. с II стадией -110 чел. , II-III стадией - 20 человек. Основу выборки, таким образом составили больные с начальными (235) и развернутыми (110) признаками алкоголизма

Все обследованные больные находились в момент исследования на разных фазах лечебно-реабилитациокного процесса, что отражено в таблице 2 (с. 13). Это обстоятельство существенно влияло на выбор диагностических критериев при оценке состояния больного. Действительно, больной алкоголизмом, находящийся на лечении 2-3 месяца, адаптировавшийся в какой-то степени к новой для себя роли

- и -

трезвого человека, совершено не тот алкоголик, который поступает на лечение после месячного ззпоя. При этом стандартные медицинские -критерии алкоголизма относят эти два разных состояния к одному и тому же "'алкоголизму II стадии". Если созданную выборку считать маленькой моделью популяции алкоголиков, избравших для себя (добровольно или под влиянием обстоятельств) путь в медицинские учреждения за помощью, то тогда надо признать существующие критерии диагностики алкоголизма очень узкими и искать дополнительные критерии, расскрывающне и фиксирующие значимые факторы процесса привыкания и освобождения от алкогольной зависимости в "поперечном" и "продольном" срезах, т. е. по состоянию на ощ г деленный момент времени и по динамике состояний человека в долговременной разверстке. Во многих зарубегаых программах помощи алкоголикам медико-психологические и социальные услуги оказываются им до конца кизни даэке в тех случаях, когда человек десятки лет ведет трезвый образ жизни, но как и многие здоровые люди "имеет проблемы" и решает их с помощью наркологической сети помощи. К этому необходимо добавить то, что популяция алкоголиков не язляется однородной по личностным характеристикам пациентов, что заставляет применять разнообразные подходы, индивидуализировать лечебную и реабилитационную программы.

Методы исследования

В качестве основного в настоящей работе был выбран клинический метод наблюдения и расспроса, который позволяет выявить и оценить всю совокупность проявлений болезни, реакций личности на собственные проблемы, особенности изменений психики и поведения челоърка. Многие сведения и ценная информация о личности были получены в процессе групповой, индивидуальной и семейной психотерапии больных алкоголизмом.

Экспериментально-психологическое исследование алкогольной зависимости в настоящей работе являлось дополнительным методом изучения личиостно-значимого отношения человека к алкоголю, .лиш использованы методы психоеемантики: семантический дифференциал Ч. Ос г уда, 18- шкальный дифференциал <Ъзльдеса, цвето-ассоциативный эксперимент А. Эткинда, модифицированный для ну«д нестоящего исследования, разработанная автором 9-шкальная методика изучения мо-

Таблица 1

Место перЕого контакта, способы выявления алкоголизма, отказы от обследования

Место'первого контакта Способы выявления алкоголизма Количество больных Отказы

1. Наркоотделение на промпредприятик 1)клиническая беседа 2) мед. документация 3)сведения от медиков ПО (30,1%) 12 (4,6%)

2. Дневной наркологический стационар на пром. предприятии 1>клиническая беседа 2) мед. документация 3)сведения от медиков 40 (И,%) 31 (11,6%)

3. Наркологический кабинет (участковой) 1)клиническая беседа 2)мед. документация 3,| сведения от медиков 4)сведения от родственников 30 (8,2%) 52 (19,5%)

4. Наркологический кабинет противоалкогольной лаборатории на про«предприятии 1)клиническая беседа 2) мед. документация 3)сведения от медиков 4)сведения, полученные от администрации 5)сведения, полученные от сотрудников лабс.ратор! 40 (И,%) ш 12 (4,6%)

5. Отделение неврозов психиатрической больницы а) больные, находящиеся на лечении в стационаре б) мужья больных неврозом привлеченные к семейной терапии 1)клиническая беседа 2) мед. документация 3) сведения от медиков 4)сведения от родственников 5)интервьюирование в процессе семейной терапии 6)интервьюирование в процессе психотерапии 85 (23,3%) 25 (6,8%) 2 (0,7%) 115 (43,2%)

6. Психотерапевтический кабинет в соматической поликлинике 1)клиническая беседа 2)интервьюирование в процессе психотерапии 35 (9,6%) 42 (15,8%)

Итого: 365(100%) 256(100%)

Таблица 2

■Вариации лечебно-реабилитационных программ в различных группах основной выборки больных алкоголизмом (365 чел.)

Категории больных, распределенных по клинико-терапевти-ческой дефиниции алкоголизма К- во боль ных Элементы лечебно-реабилитационных программ

Ближайшая терапевтическая цель Основные методы терапии Основные методы реабилитации

1. "Первичны?" алкоголизм т. а. (первичное охранение на лечение) ЮР Выработка установки 1 на трезвость Дезинтоксика-ционная терапия. Активная противоалкогольная терапия Трудотерапия Самоуправление Терапевтическое сообщество

2. "Вторичный" злко-юлиэм" (злоупотребление алкоголем, связанное с депрессивными или невротическими расстройствами) 40 Разрешение эмоционально-личностных проблем Психотерапия Симптоматическое лечение Социотерапия (семейная терапия, группь: социальной поддержки) Улучшение профессиональ ной адаптации

3. Рецидив алкоголизма 109 Возобновление трезвости Восстановление смысла трезвости Купирование запоя и абсти нентного синдрома Дезинтоксика-ционная тераш Терапевтическое сообщество Трудотерапия 1Я

4. "Дискомфорт тре-звости'Ч ре миссия .алкоголизма, сопровождающаяся психосоматически ми и др. расстрой . ствами) 76 Симптоматическая терапия Стабилизация поведения Психотерапия Психофармакотерапия эмоционально-вегетативных расстройств Социотерапия (семейная терапия , группы социальной поддержки) Методы отвлечения Терапевтическое сообщество

5. "Срыв ремиссии" (однократный прием алкоголя в ремиссии с актуализацией патологического влечения к алкоголю) 38 Дезактуализа-ция патологического влечения к алкоголю Психотерапия Психофармакотерапия эмоционально-вегетативных расстройств Методы отвлечения Терапевтическое с. бще-ство Социотерапия (семейная терапия, группы социальной поддержки)

Итого: 355

тивсБ потребления алкоголя, методы Рориаха, TAT, Люшера. Полученные в результате психологического эксперимента данные являлись интегральной частью клинического наблюдения и психотерапии. Эти данные не просто суммировались в сводные показатели, а служили дополнительным инструментом клинико-психологического анализа алкогольной зависимости.

В целях системного и комплексного исследования и анализа синдрома алкогольной зависимости, интеграции клинических и экспе-риментально-психологических данных была предпринята попытка разработать модельные описания алкогольной зависимости, которые

представляют из себя различные концептуальные версии одного и того же феномена. Каждая из версий не только по-своему объяоипот

фдисмзн зависимости и реакцию личности на эго ограничение свободы, но и лежит в основе разного вида помощи зависимому от алкоголя человеку.

РЕЗУЛЬТАТЫ 1КЯ2ЯЕДОНШШ И ИХ ОБСУЩШИЕ

1. Клинико-пеихологические особенности синдрома алкогольной зависимости

Первичная идентификация алкогольной зависимости, как показало настоящее исследование.происходит задолго до начала прерывания пьянства, лечения .тем более - реабилитации, и чаще всего проводится не наркологами, а самыми разными людьми и по самым разнооб-рагным не клиническим критериям диагностики алкоголизма,-врачи только подтверждают наличие алкоголизма, доказывая это клиническими критериями. 220 пациентов (60,3%), исследованных нами, были первично идентифицированы в наркологической сети,' остальные - 145 (39,7%) - в общесоматической сети. Эти данные обобщены в таблице N 3 (с.15). Как видно из таблицы,наркологи используют для доказательства алкоголизма социальные критерии, характеризующие изменение поведения пьющего, и этиологический критерий -"алкоголь", его неумеренное или неуместное потребление. Врачи общесоматической практики (а также психотерапевты) ориентируются на эмоциональные, внутриличностные факторы (переживания, .эмоциональные наоушения и пр.), не обращают внимания на социокультурные факторы (откуда пациент родом, где и как воспитывался, с кем дружит и пр.). ГГракти-

Таблица 3

Вубор предпочтительных критериев первичной идентификации алкогольной зависимости в разных группах обследованных {нчркологическал и психиатрическая сеть - £20 чел. , и об'дееоматическзя сеть обслуживания - 145 чел.)

Ос-нойанчя для выбора критериев первичной идентификации алкогольной зависимости

I 1. Рнугриличчостнче Мкторы

- пол, вссрао^, биологические свойства

- Еоер:1;;'гпьь кризы развития

- психологическая предрасположенность к алк.

- внулри личностный конфликт

2. М?жлт:нсст1<ке, социальна факторы

- социчльный кон'-игик-:' с пью'днм

- ьнутрие^меичнЛ конфликт

- потерч' социальных связей (разрывы отношений

- ясочитишное поведена

3. Патогенные факторы (пр-дполохит. этиология)

- П'Л'реОл^нил- слнртных напитков

- ^к^огенин (инфекции, простуды и пр.)

- психогечин (горе.стресс.несчастья)

- наследственность по алкоголизм

4. Поциокультурнне Акторы

- низкий образовательный и социальный ур-пь

- низкий культурный уровень

- "алкогольная субкультура"

- сходство о "имидлем алкоголика" Г>. Экологические фнкторы

Диапазон средней частотности вг'о-ра критерия

ча| 'косеть .И- 22Ü

+ +

0 4

0 4

0 -:-++

+++ +

++ т Г

+ т 4

f++ -1

4++ 3

-г +

4 (+-Г

+ 4 +

+ 4 0

4 0

++ +

4 + 0

0 0

N= 145

;>им>'Чнний: средняя частотность ьысчитывается по формуле:

P =

где Г- частота выбора критерия, обльнлч»-НК->: - 0,7<р%1,0; ++

м- количество случаев. = 0, 4<.р- 0,7; + = 0<рч0,1

п

чески никто не обращает внимания на этиологические факторы идентификации зависимости.

Как показали исследования, от самых первых попыток уговорить пьющего прекратить пьянство до первого контакта с наркологом, которому удается ввести пациента в лечебно-реабилитационную программу, проходит от 1 до 10 лет. В первичной идентификации алкогольной зависимости, которая заканчивается решением что-то предпринять, вольно или невольно участвует до 25-30 человек, знающих пьющего. Поскольку сам пациент противится идентификации и , самоидентификации, а критерии идентификации очень размыты, многообразны, отражают профессиональные интересы и вкус& "идентификаторов", то неудивительно, что привлечение алкоголика к лечебным программам затягивается на большой срок, а самому алкоголику дается возможность откладывать решение основного вопроса - прекратить потребление алкоголя. Наши данные свидетельствуют об очень важной роли первичной идентификации алкогольной зависимости.

Клинико-психологическая идентификация алкогольной зависимое-ти у обследованных больных проводилась нами в соответствии с'-выдвинутыми принципами клинико-психологического подхода:

1. Допущение "двойного описания" (множественного) синдрома алкогольной зависимости клинического и психологического как равноценных описаний и трактовок феномена;

2. Исследование личности больного в контексте реально существующих социальных, культурных и иных особенностей взаимодействия врача и пациента;

3. Исследование личности человека - это одна из форм психологического вмешательства, поэтому психодиагностика алкогольной зависимости проводится в контексте психотерапии, психологической коррекции и психологической реабилитации;

4. Объектом исследования является не только личность больного и проявления его болезни, но и его внутренняя картина болезни, его внутренняя модель мира, в которой отражается и он сам, и его врач, и "философии помощи";

Б. Определение ценности собираемой информации и то, как она может быть использована для составления индивидуального плана лечебно-реабилитационных мероприятий;

5. Системный подход в сборе, обработке и интерпретации получаемых данных о личности конкретного человека.

■ Данные принципы реализованы в методе множественного моделирования, в котором синдром алкогольной зависимости подвергается исследованию и интерпретации с точки зрения 4 модельных описаний указанного синдрома. Ка рис. 1 показана симптомная и внеоимптомная диагностика алкогольной зависимости с помошью описанных моделей. Каждая модель имеет свой "спектр поглощения информации" и свою "разрешавшую способность" распознавать детали. В центре такой нскходиагчосткч^снои системы находится не болезнь, не личность больного, а две личности - пациента и врача.

Рис. 1

Кдинико-психологический подход (схема)

I Г.ЭТ'ЧЕСШ

[ К;:ЕЛЬ__

Гкз.гинАг 1

Ь "г/Е^н тск-аа кгдгль (^гзпгсха? КС^РД» пони'*! )

!р:С.«е:а ггссЕа?ггг:етса как » з^ ксторт;« "ваагвле^' ей весет стгетстЕенассп ах

исрод кев» : р» ь с:с:;та ГиЗ ссСстнвоид <ежав^в срсавжсяез ¿отанк, девать

в^Сир з сг-дьэ» т:го *ь:го асхсла• 2. К^задиаа ксде.^

Иро'..-га5 ¿гк Чрс^ая правычка" ел ргсиьтат адгсгс/ьвого сила и:н| -

цьпочй* сча:ея. Еацкект счвтаетса "авторса" всего тсгй» чтз св зсгел

сдзлагь• (V лте?ч?8т :а гс, что Сыи с ыи, но не вгсет стгетствеваосп за то» чтс с вка т-е- - иг ¿аьо 1- Ги'чис.стк^а

Предела г;гснлрпа£'!ь2 игк "эалерх^а лчясстрого роста"| т-е» чгшех ехе не гресдо^ев барьеров и прйсбретек*; сео£сды I ответствеЕн^стз- По зтов ссдеге са ¿елгн кесп весь ггз^ сгегтственаоста 1 за саяз еро£т5| ее сроЕасидезве, i котсроа гшгее ерсто ^шает "хагакте;", I за е& е-'^¿ге» т.е« взаевеие характера I изткса сагзацв». 4. Е^гнатич.'скгз вздель

Прядева ра:с»з:ркзгет:а г ирактачеекг! точке зренва! 'Ято с эти де*атъ?я| т.е."Как вер-чадкзоваг- сатуацял"» Ир« зтса г.«всйт не агсет оттствеензств за саг? ирсЗдевз (ве вкзет значке "кто б азов а«")« не до/жев сслиссты отвечать за Сзпнаб тевевп-

2. Клинико-психологический анализ формирования алкогольной зависимости

Ретроспективный анализ инвариантов алкогольной зависимости

Сбор анамнеза - это не только получение необходимых сведений о жизни пациента и развитии болезни, но и очень важная процедура исследования "психобиографии" пациента. Как показывают наши исследования, больные алкоголизмом охотно рассказывают не о фактах собственной "жизни во хмелю", а пытаются изложить собственную версию истории развития своей личности. В рассказах больных часто использовались приемы "онтологизации" (В. М. Сергеев, 1987), которые позволяют не сомневаться в истинности рассказанного:

- экземплификзция (приведение примера, образца, который якобы подтверждает сказанное);

- каузация (установление причинной связи между событиями,которая подтверждает "родство" случайных событий);

- метафоризация (наделение метафоры признаками реально произошедших событий);

- типологизация (использование типологических схем рассказа о "плохой жене", о "влиянии друзей", о "спаивании народа").

"Онтологизация" знаний о себе приводит к созданию смыслов потребления алкоголя, смыслов сохранения выбранного стиля жизни, несмотря на явные признаки саморазрушения, поэтому неправильно было бы отнести э^и.когнитивные приемы самоубеждения в реальности происходящего к проявлениям лживости алкоголиков, анозогнозии и изменениям личности. С точки зрения клинико-психологического подхода онтологизация знаний о себе и создание собовенной психобиографии (образ "Я" в длиннике) - это субъективная реальность, которую можно описать не в форме симптомов и синдромов (медицинская модель), в которые эта реальность не попадает, а в форме "клинико -психологического инварианта" алкогольной зависимости (динамическая личностная модель). Термин "инвариант" означает, что зависимость к алкоголю, проявляющаяся на физиологическом, поведенческом и социальном уровне, имеет свое отражение в сознании и психике самого человека в форме личностного смысла опьянения, одним из аспектов которого является коммуникативный стиль опььенич:

ИНТЕРНАЛЬНОСТЬ 4|1

ИНТРЛВЕРСШ---~Н-1- ЭКСТРАЗЕРСШ

з | г

ЭКСТЕРНАЛЬНОСТЬ

1 Инвариант. Кк гернально-экстравертированная ориентация личностного смысла опьянения. Использование алкоголя с целью самоутверждения, активного протеста против стесняющих рамок норм и правил лизни.

е. Инвариант. Экстернально-экстравертированная ориентация. Пассивный протест с помощью выпивки: демонстрация чувства горя и отчаяния оппонентам, группирование с другими "несчастными".

3 инвариант, скитернально-интравертированнэя ориентация. При-гупленне а исцио калькой чувствительности с помощью алкоголя, "уход" от действительности в 'ир грез, фантазий и кататимных размышлений.

-1 Инвариант. Интервально-интравертированная ориентация. Реализация потребности в персональной неуязвимости и независимости с помощью а.'К'Т'.'лмюго опьянения - повышение самооценки, расширен]'!? границ личных притязаний и поведенческой активности.

Дчинчя классификация не отражает все многообразие личностного смысла опьяни;»!, однако помогает гонять, как именно персональные смыслы потребления алкоголя, отражаиддаеся в приемах онто-логиьации собственной версии биографии,влияют на мотивы поведения пьющего, влияют на особенности проявления алкогольной зависимости.

"Олто'логизация" знаний о себе ведет к значительным искажениям р^аявности и ье позволяет больному алкоголизмом изменить собственное поведение даже тогда, когда он намерен прекратить потребление алкоголя и вести трезвый образ жизни. Однако "отменить" действие данных механизмов невозможно, бороться против них бессмысленно. поатому самой практичней выглядит перспектива использовать яти особенности Оольнкх алкоголизмом в программах лечв! .я и реабилитации. Как показывает опыт организации"Анонимные Алкоголики", обучение алкоголиков рассказывать подробно, красочно,в терапевтическом ракурсе о своем алкогольном прошлом и трезвом настоящем (с использованием приемов ентологизации) - весьма эффективная

и понятная самим больным психотерапевтическая техника.

Память о первом употреблении алкоголя

Путь к алкоголизму отмечен, как считают многие психиатры, сигналами, которые на самых ранних этапах формирования зависимое ти от алкоголя свидетельствуют о патологии. Одним из таких сигналов является память о первом употреблении алкоголя. 3 литературе отмечалось, что данный симптом отражает развитие психической зависимости от алкоголя (Ullman, 1953; Jones, 1963). Среди обследованных пациентов 62% помнили о своей первой выпивке. Из них 26% называли возраст первого контакта с алкоголем 11-14 лет, 36% -19 лет и старше, остальные - в период 15-19 лет. Ча£ё Есего в памяти оставались особенности самой ситуации приема алкоголя ("ритуал посвящения") и токсические проявления опьянения. Только 20% опрошенных помнили об эйфории при первом потреблении алкоголя. Таким образом, само по себе установление факта запоминания самого первого употребления алкоголя, переживание эйфории и запоминание этого не является значимым симптомом формирования зависимости от алкоголя. Большее значение' имеет, как показали наши исследования, сам рассказ о пергом потреблении спиртных напитков.

В рассказе на тему "первая- выпивка" чаще всего отражается повышенная эмоциональность и особое -личностно-значимое отношение к алкоголю. Чаще всего "первой выпивкой" является не самое первое потребление алкоголя, а наиболее запоминающееся из-за особых обстоятельств, либо из-за необычного состояния интоксикации. Больные наделяют "первую выпивку" особым ("судьбоносным") содержанием, изучение которого специальными методами психоесмантики показывает, что в нем отражается-процесс психологического привыкания "решать" эмоциональные проблемы с помощью выпивки. Эмоционально-личностная окраска жизненных событий, которые 'каким-либо образом ассоциируются с алкоголем а алкогольным опьянением, служит в дальнейшем своеобразна еетнгшзл-клшом, провоцирующим аддиктивное поведение: воспоминания об алкогольной эйфории и других эффектах выпивки, желание быстрее подучить доступ к спиртному, фантазирование на тему выпивок, поиск погода длш выпивки и др-

Семантика опьянения

Изучены так называемые коннотативнъе (афф-жш^е, иррациональные, не имеющие объяснения) значения опьянякш^ть' Дг>~етвия ал-

коголя у POO мужчин методом семантического дифференциала Зель-деса (СДФ). Выборка состояла из трех равных групп: 100'человек с иризи^кями алкогольной зависимости, средний возраст 37,2 года;100 мужчин с ..пытом обичного "социального" потребления алкоголя, '»р*дний возраст 35,7 лет; 100 здоровых юношей-студентов, средний ьозраст 17,0 лет. Испытуемые оценивали по 18 ¡жалам СДФ СЕое обычное (трезвое) состояние,а затем - состояние алкогольного опьянения. Анализ семантических различий этих двух состояний и являлся предметом специального исследования.

Таблица 4

Дифференциалы, показывающие степень различия между состоянием трезвости и состоянием опьянения

1 1 ] Группа обследованных| 0 1-12 1 j D 13-24 I D 25-36 | 1 j 1 D |

I 1 | Больные алкоголизмом | I 100 чел. | 1 1 2,84 1 | 2,50 1 1 1 > 1 1,25 1 1 3,99 |

1 1 | Взрослые здоровые | | 100 чел. • | 1,98 .1 0,98' 1 1 1 0,34 ! 1 2,24 1

I 1 | Юноши-студенты 1 | 100 чел. | | ' | 1,52 ! 1 1,64 1 1 I 0,90 1 1 | 2,42 | 1

Примечания: П 1-12 - дифференциал по шкалам фактора Активность (шкалы 1-12); 0 13-24 -дифференциал по шкалам фактора Валентности (шкалы 13-24);Б 25-36 - дифференциал по шкалам фактора Потентности (шкалы 25-36); 0 - по всем шкалам суммарно.

Как ридно из таблицы 4, у больных алкоголизмом семантичесь^е различие между состоянием трезвости и состоянием опьянения значительно больше, чем у здоровых .мужчин и студентов, что свидетельствует о завышенной оценке производимых алкоголем эффектов.

Более подробный анализ полученных результатов показывает, что самооценка состояния алкогольного опьянения по фактору "Активность" сходна во всех трех группах и отражают обыденные представления об "оживляющем" действии алкогольных напитков (мифологема "®вяя года"), $ таш? - универсальную потребность человека

время от времени "растормаживаться", выходить за рамки установленных правил, менять форму контроля над собственным поведением.

Большинство больных алкоголизмом верило в то, что пол^т; реализация всех возможностей алкоголя зависит от внешних условий жизни, создать которые им не удалось. Неисполнившиеся ожидания в отношении эффектов алкоголя не только не останавливав пьянство, но наоборот создавали напряжение поиска "лучших условий" для реализации желаний. Негативная оценка самого пьянства со стороны обследованных больных не ослабляла этого желания добиваться "позитивных" эффектов алкоголя. Более того, положительный ксзфициепг корреляции (0,45) между фактором "Активность" и фактором "Валентность" (бесцеремонность, зловредность, отталкивающее впечатление и другие негативные эмоциональные сценки опьянения) свидетельствует о том, что желанная расторможенность в состоянии ош-ннени/ сопровождается и большей негативной оценкой себя самого. Алкоголик, таким образом, "расплачивается" за желаемые растормаживающие эффекты алкоголя ценой самоунижения, самопорицаний.

Интерес представляют данные о влиянии стажа злоупотрег.л-ьил алкоголем на величину дифференциала по фактору "Активность" (-0,30), что свидетельствует об уменьшении растормаживающего аффекта алкоголя при прогрессировать алкоголизма. Найдгно так;--, что данный фактор отрицательно коррелирует со сроками тернлогических ремиссий (-0,28) - снижение остроты психобиологичеокил аффектов алкоголя и нарастающее осуждение пьянства не влияет на успешность лечения. '.

Семантика опьянения, таким образом, показывает, что развитие алкогольной зависимости связано с формированием системы значении и смыслов алкогольного опьянения. Основное семантическое значение опьянения - нарушение привычного, установленного порядка вещей, изменение стереотипов социального поведения, субъективного времени, проявления чувств и коммуникации. На уровне личностного контроля данное значение "опредмечивается" в конкретный мотив "что-то изменить в себе".

Одной кз характеристик психической зависимости от алкоголя является своеобразный способ оценки всевозможных "позитивных" и "негативных" эффектов потребления алкоголя. Этот аспект изучался с помощью цветоассоциативного эксперимента. 3 качестве "эффектов" потребления алкоголя в данном эксперименте били выбраны пять понятий, с помощью которых больные могли вербально кодировать соответствующий аспект собственного "алкогольного опыта":

1) "эйфория" (Э) - наиболее приятные переживания, повышение настроения в начальной стадии опьянения;

2) "наркотический эффект'ЧЮ - признага и характеристики токсических проявлений алкогольного опьянения;

3) "последствия'ЧП) - разнообразные физиологические, пснхо-логические и социальные последствия алкогольного опьянения;

4) "ожидание'ЧО) - комплекс предполагаемых изменений, связанных с алкогольным опьянением;

5) "трезвость'ЧТ) - состояние преднамеренного или З'шулден-ного непотребления спиртных напитков.

Оценка эйфорических эффектов: эйфория и сопровождающие ее приятные переживания, ассоциируется чаще с зеленым, гзлткм и красным цветом. В соответствии с психологическим значением основных цветов - синий, зеленый, красный, .гглтый, тест ЦТО, который базируется на "функциональной психологии" II Лютера, выявляет три варианта эйфории.

1. Эксцентричный-гетерономный вариант. Эркером эйфории является желтый цвет: направленность психических реакций и поведения кару}*у, поиск раздражителей з окружающей среде, зависимость психических реакций от внешни воздействий.

2. Эксцентричный- автономный вариант. ¡'аркером эйфории яв-гт-ется красный цвет. Автономность означает направленность психических реакций нарушу и стремление влиять на окрузхатаую среду, быть независимым, автономным.

Символика красного: возбуждение, "энергичное проникновение", преобразование, сила и могущественность, целенаправленная активность, деятельность, устремленность на настоящее, на текущее процессы, активизация вегетативных функций - эрготропность, цвет господства и возбуждения.

3. Концентричный - автономный вариант. Маркером эйфории является зеленый цвет. Концентричность означает направленность психических реакций внутрь, к "центру Я", накапливание энергии. Автономности соответствует независимость к окружающему, стремление к самоутверждению.

Обнаруженные в эксперименте три наиболее часто встречающиеся маркировки алкогольной эйфории в некоторой степени соответствуют трем клиническим формам "трансформированной эйфории" при барбчту-романии и других наркоманиях (И. а Пятницкая, 1975): энергизирую-щэй. стимулирующей и тонизирующей.

Оценка эмоционального значения начальной, зйфорической стадии опьянения, результаты которого наглядно отражаются в цветоассоциативном тесте, очевидно, зависит от личного опыта потребления алкоголя (памяти об эффектах), характерологических особенностей пьющего, а тагае от того, как происходит собственно развитие алкоголизма, в том числе изменение картины опьянения.

Например, "алкогольный стаж" в усредненных показателях (число полных лет с момента систематизации выпивок) соотносится с выделенными вариантами 'эйфории следующим образом:

функционально-психологический клинический вариант

вариант эйфории трансформации эйфории

эксцентричный-гетерономный 5,7 лет энергиэирующая эйфория эксцентричный-автономный 6,9 лет активизирующая эйфория концентричный-автономный 8,2 лет тонизирующая эйфория

Следовательно', по мэре прогрессирования алкоголизма, вернее по мэре приобретения "алкогольного стажа" увеличивается вероятность оценки'эйфории в типичном для наркомана направлении трансформации: от знергизирующей'к тонизирующей. Тот факт, что в психологическом эксперименте воспроизводится клинико-психопатологи-ческая закономерность изменения картины опьянения, свидетельствует о далеко не случайном выборе того или иного цветового оттенка в качестве маркера-символа эйфории и других эффектов потребления алкоголя. Цветовая символика тесно связана с эмоциональной ллгнью личности. В данном случае - это индикатор эмоционально-личностного отношения (ценностного) к обсувдаемым аспектам опыта потребления алкоголя.

- 2Б -

Логическая структура оценивания эффектов алкоголя.

Накопленный жизненный опыт, прошлое личности находит свое отражение в системе жизненным обобщений, выводов, определенных правил, которым человек следует. В эту систему входят такте способы оценки текущих событий в окружающем мире и в себе самом, способы репрезентации (представления во внутреннем психологическом пространстве) и планирования будущего, результатов своей деятельности. Все это, как неразрывное целое, составляет так называемую референтную структуру опыта и "личностные конструкты" с помощью которых человек мыслит и контролирует собственое поведение.-Вычислений по методике "репертуарной решетки" Д. Келли рангов взаимной корреляции конструктов "эйфория", "ожидания","наркотические эффекты", "последствия", "трезвость" показали, что больные алкоголизмом пользуются упрощенной и кесткой системой личностных конструктов при осмыслении проблемы потребления алкоголя. Обнаружена простая логическая модель: получать эмоционально-позитивные эффекты алкоголя, оставаясь при- этом "трезвым". Больные не осознают' это когнитивный парадокс. Область,, понятий "трезвость" и '"эйфорическсе опьянение" в мышлении алкоголика пересекается, а по некоторым параметрам, они отождествляются. 1Ь этой причине, очевидно, когнитивный контроль над потреблением у больных алкоголизмом не состоятелен. Границы понятий "трезвый" / "пьяный" и соответственно - состояний, отраженных з этих понятиях, весьма неопределенные, поэтому алкоголики не чувствительны ко многим управляющим сигналам: ' они недооценивают признаки опьянения и теряют контроль, не считает опасным для себя размышлять о выпивке и тем самым планировать ее. Будучи в состоянии легкого эйфорического опьянения, они продолжают считать себя "трезвыми".

Результаты исследований позволяют по-новому подойти к проблеме "алкогольной анозогнозии": отрицание болезни основано ъа особой когнитивной структуризации опыта, когда способ оценки собственного поведения сукает картину мира, ограничивает область осоэнавания и активного внимания. В процессе психотерапии и психологической реабилитации больного алкоголизмом врач мо.тат расширить у больного когнитивно-личностную модель мира и образ себя самого, помогая пациенту реорганизовать свой преяний опыт по-новому, а не пытаться что-то "отсечь" или "ликвидировать".

3. Экспериментально-психологическое исследование мотивов потребления алкоголя

Сталированная оценка системы мотивов

Разработанный в настоящем исследовании метод шкалированной оценки мотивов потребления (ША-9) позволяет формализовать и обобщить сведения о побуждающих причинах потребления алкогольных напитков (В. Ю. Завьялов, 1988). ША-9 измеряет то,, как отражается в психике испытуемого его собственное поведение в осознанных мотивах. МПА-9 дает возможность моделировать мотивационную структур/ аддкктивного поведения. Данная модель состоит из 9 элементов-тем. Каждая "тема" - это относительно устойчивая конфигурация обобщенных признаков , групшфукщнхся вокруг "ядра мотива", предиката-действия:

1. следование традициям (традиционные мотивы),

2. подчинение группе (субмнссивные мотивы),

3. ритуализация выпивки (псевдокультурные мотивы),

4. удовольствие (гедонистические мотивы),

5. успокоение (атараютические мотивы),

6. возбуждение (мотивы гшерактивации),

7. самолечение похмелья (похмельные мотивы), • 8. "жажда выпивки" (аддиктивные мотивы),

9. протест (мотивы самоповреждения).

Всего данной методикой обследовано 500 человек, из которых 356 человек имели подтвержденный диагноз алкоголизма. По результата},! первой выборки, состоящей из 200 больных алкоголизмом и. 100 здоровых, проведена статистическая обработка.

В таблице 5 (с.27) приведены результаты вычислений средних показателей по каждой шкале ША-9. По всем шкалам имеются достоверные различия. Только по шкале 3 результаты сближаются. Величины дисперсии у алкоголиков меньше, чем у здоровых; ото значит, что появление мотивов потребления алкоголя, обозначенных в ¿ЯЛ-9, у алкоголиков - событие более вероятное, чем у здоровых.

Средняя сумма баллов по всем шкала!.! МАП-9 ("индекс мотиваци-онного напряжения") в группе больных составила 56,2, а в группе контроля - 16,6. Разница в показателях статистически достоверна на уровне р<0,001.

Таблица 5

Сравнение средних значений по шкалам ША-9 медцу больными алкоголизмом к здоровыми (I -критерий Стьюдента экспериментальный, Х- средняя арифметическая, Б- дисперсия среднего)

мотивы потребления алкоголя (Шкапы МПЛ-9) больные здороЕые э Ь Р

X 1 2 1 X 2 5 2

1. Традиционные 11.1 2,74 4,50 6,87 16,60 < 0,001

2. Субмиссивные 5,44 3,37 1,35 4,17 10,44 < 0,001

3. Пеедокулътурные 4,85 2,45 3,86 5,42 2,70 < 0,01

4. Гедонистические 7,78 3,59 1,83 6,68 13,84 < 0,001

5. Атарактические 7,42 4,14 1,43 9,08 12,59 < 0,001

5. Гиперактивации 6,39 4,09 0,50 0,67 15,60 < 0,001

7. Похмельные 6,33 4,12 0,53 1,77 14,76 < 0,001

8. Аддиктивные 4,28 4,17 0,12 0,34 11,03 < 0,001

9. Самоповреждения 2,10 2,67 0,13 0,25 6,52 < 0,001

Таблица 6

Матрица феисторного отбра.тлния и .вклад икал МПА-9 в общие Фаоторы мотивации потребления алкоголя Ф 1-3

мотивы потребления алкоголя (Шкалы ША-9) матрица факторов

Ф 1 <5 2 Ф 3

1. Традиционные 0,05 -0,42 0,14

2. Субмиссивные 0,14 -0,20 0,40

з Пеедокулътурные -0,06 -0,28 0,53

4: Гедонистические 0,31 -0,61 0,19

5. Атаректические 0,60 -0,24 0,02

6. Гиперактивации 0,55 -0,44 0,19

7 Похмельные 0,69 -0,09 0,17

8. Аддиктивные 0,79 -0,11 0,08

9. Самоповрелдения 0,41 -0,05 0,45

Структура мотивации

Сравнение "мотивационных профилей"-(усредненных значений по 9 шкалам ЫПА) на разных выборках испытуемых показывает, что структура мотивации потребления алкоголя у здоровых содержи два ьаиболее важных мотива: принятие традиционных предписаний о месте, времени и стиле потребления алкоголя (1) и оценка ритуалов распития алкогольных напитков как элемента культуры и социальной жизни (2). Другие мотивы - получение удовольствия, атараксия, гиперактивация поведения - подчинены этим главным мотивам. Личные мотивы потреоления алкоголя, отображающие стремление что-либо изменить в своем состоянии с помощью алкоголя, появляются у здоровых испытуемых только как определенный этап развития традиционных и псевдокультурных мотивов.

Иная картина у больных алкоголизмом. Персонально значимые мотивы потребления алкоголя и патологические мотивы (похмельные, адциктивгые, самоповреждающие) получают раззитие, а мотивы традиционные и псевдокультурные играют подчиненную роль: предписания о месте, времени и стиле потребления алкоголя "переписываются" так, чтобы оправдать непомерно .разросшуюся систему мотивации пьянства: "традицией" считается, 'например, "расслабление" с помошью выпивки. Сама структура мотивации становится сложной, внутренне противоречивой (алкоголь- и снимает напряжение и увеличивает), что, очевидно, и обусловливает саморазвитие мотивов опьянения у больных алкоголизмом.-

Факторы мотивации потребления алкоголя

Более глубокое исследование структуры мотивации потребления алкоголя проведено с помощью^факторного анализа, результаты которого представлены в таб.6 (с.27). Выделено три общих фактора мотивации, определяющих 41,32% общей дисперсии. Наибольший вклад в суммарную дисперсию дает .фактор Ф 1, который назван фактором "ад-диктивной зависимости" из-за того, что наибольший удельный вес в этом факторе вачимапт ркалы персональных мотивов (4,5,6) и собственно аддиктивные мотивы (7,0,9). Данный фактор обусловливает состояние "необходимости приема наркотика" - искусственно сформированной мотивации в эффэктах опьянения.

Фактор Ф 2 является кротиБСПсложостыо Ф 1 и отрицательно коррелирует с последним (-0,46). Это - фактор "ограничения пот-

ребленкя алкоголя". Он препятствует приятии "питейных" традиций, не позволяет получать удовольствие от еыпиеки ("замора^шает" чувствительность к позитивным эффектам алкоголя), не позволяет расширять объяснительную с*нсте!<у пьянства Ограничитель потребления у здоровых - это мотивы избегания угроз» опозориться перед людьми ? состоянии опьянения, :.отичи сохранения здоровья. У больных алкоголизмом - ото "лгсетой" ограничитель - снкпггптэ толерантности к алкоголю, утрата зЛфор;;з!груг:г,его "ффзкта, страх потери контроля над дозой выпиваемого алкоголя.

Фактор 5 3 шлю содержательно интерпретировать кагс фактор зависимости от групповых норм потребления алкоголя (3,2 и 9 скалы МПА-9). Он отражает идентификацию лячнсеха с алкогольной «лзгрсг-руппой. принятие норм такой группы, подчинение давления членов группы.

•Такторы <5 1 и Ф 3 независимы друг от друга, а '3 1 и 7) 2 -зависимы. Кз этого следует, что главным фактором является <5 1. 2го динамическое развитие связано с внутренним противоречием -фактором '5 2: поиск эффектов алкогольного опьянения (ф 1) рано 'или поздно создает свою противоположность - утрату и трансформации достигнутых эффектов, что проявляется з форыэ огралпчптелл потребления ('5 2). ■¿актор. О 3 является социально-культурным контекстом развития системы мотивов потреблен!'.! алкоголя, который наполняет злоупотребление алкоголем доступным для понкмаяия «йя-лсм. Таким образом, найдена внутренняя, глубинная стрултгура мотивации потребления алкоголя, отр&таопзя порочный круг развтггнл зависимости от алкоголя: поиск нужных сффектоз самомедлкацин приводит к искусственному формированию этих эффектов и искусственной мотивации; это в своя очередь вызывает адаптацию к эффектам и утрату психологической привлекательности опьянения, что по зшсону страдательной обратной связи усиливает поиск эффектов. Так замыкается аддиктивный цикл развития зависимости от алкоголя.

Трансформация мотивов потребления адазголя

в процессе психотерапии Основной "мгелепью" психотерапевтического вмешательства при клинико-психологическом подходе являются мотивы потребления алкоголя. Основной психотерапевтической процедурой - изменение этих

мотивов,-трансформация их в другие мотивы деятельности, в мотивы, ведущие к прекращению использования алкоголя.

Под "трансформацией мотивов" понимается процесс изменения личностного смисла мотива деятельности - личностного смысла опьянения. Психотерапевтическое вмешательство во внутреннюю .газяь пациента может способствовать раскрытию смысла его пьянства: пациент с помощью психотерапевта познает, какие именно специфические потребности он пытается удовлетворить с помощью алкоголя, какие именно цели он преследует на самом деле, стремясь изменить что-то в себе с помощью выпивки, 1;акие психологические ресурсы он пытается реализовать, используя состояние алкогольного опьянения.

Принципиальная схема реконструирования (трансформации) мотивов потребления алкоголя в процессе индивидуальной или групповой психотерапии алкоголизма, реализованная при выполнении настоящего исследования, следующая:

1) Эксплорация

2) Инвентаризация

3) Дифференциация

4) Вербализация

5) Амплификация

1) Эксплорация. С помощью методики МПА-9 оеуществлась эксплорация - выявление и изучение мотивов потребления алкоголя. При этом важно было конкретизировать мотивы потребления алкоголя путем "центрирования на пациенте": обсувдая тог или иной вариант мотива необходимо.было собирать совершенно конкретную психологическую информацию, относящуюся имейно к данной личности, а не "вообще к пьющим людям". Например, выявляя информацию о гедонистических мотивах, необходимо' было расспрашивать пациента о том, как именно он передавал эйфоричеекие эффекты алкогольного опьянения. При исследовании субыиссивных мотивов необходимо было расспрашивать о том, что,именно заставляло пациента подчиняться "алкогольному прессингу" пьющей группы или отдельных людей - чего конкретно он стыдился'или боялся, что с ним могло бы произойти, если бы он отказался от выпив™ и т. д.

2) Инвентаризация. Ка этом этапе важно было наиболее полно выяеить, найти адекватное название и определить значимость мотивов потребления алкоголя. Наиболее слолио при этом было обнару-

- 31 -

лить скрытые, утаиваемые или неосознанные мотивы.

3) Дифференциация. В задачу этого этапа входило отделение целей поведения ст способа их достижения. При алкогольной зависимости универсальным способом достижения психологических целей является потребление алкоголя, а более точно -изменение состояния сознания с помощью алкоголя. "11ктоксккацкон1юе состояние сознания" является для пьющего тем способом, который по его мпешпо л позволяет добиться хздаежй цели - убрать из сознания неприятные представления.(для сознания признаком законченности дела или разреженности проблемы является "очистка" сознания от представлений об этих проблемах и делах, как доказали эксперименты Б. К Зейгар-ник, поэтому искусственная "очистка" памяти и сознания от решает-лений с помощью алкоголя такте успокаивает и дсзт гишшсо законченности) .

Категоризация мотивов потребления апсоголя в 1314-9 отратпзт девать наиболее распространенных целей аддикткзкого поведения, это так называемое "ядро мотива" или "предикат действия". Ядро мотива тесно связано с личностным смыслом поведения человека, с 'его личными целями. Например, следование традициям (1) - зто ядро мотива социализации . - одного из вагяейзих мотивов человеческого поведения, условие того, нто человек будет'принят обществен, другими людьми, "впишется" з коллею гезпи.

Для того, чтобы пациент научился различать эти компоненты внутренней регуляции собственного поведения, очень полезно при сбговаривании того или иного мотива проводить так назнваег.'ьп! "контекст-рефрейминг": предложение действовать-в воображаемой ситуации, в которой исследуемый мотив проявляется в необычном ион-• тексте (необычном окружении других смыслов).

•1) Вербализация. В задачу этого этапа входило обучение папиг ента обговаривать, т.е. находить верную, точную, развернутую (без пропусков) речевую формулировку, давать название, описывать с помощью метафор, зкземплификаций (исторические призеры, случаи из жизни, иллюстрации) дифференцированные на предыдущем этапе компоненты мотива. Способность точно описывать свои шт!пш поведения характеризует ответственное поведение, осознанный выбор, самоконтроль и разумность. Наиболее простая, но емкая структурная схема мотива, помогающая вербализовать мотивы, следующая:

ЦЕЛЬ ПОЕЕДЕШИ- образ уй лаемого будущего, предмет же лани/.;

ДЕЙСТВИЕ - - план того, ' что именно надо делать;

СУБЪЕКТ - гао именно будет действовать ("Я" или "часть

"Я", "субличность",. мое "второе Я");

ОБ'ТКТ - на кого или на что будет направлено плани-

руемое действие;

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА- где, когда, при каких условиях это действие мажет или докис совершиться-)

С1ЮС0Б - каким именно конкретным способом будет осу-

ществлено действие.

13а этом этапе пациент уке способен вербализовать альтернативы собственного алкогольного поведения. Когда альтернативы найдены, продуманы, оформлены словесно и недвусмысленно высказаны делается следующий шаг - "ситуационное подкрепление" найденных альтернатив, т. е. нахождение в прошлой жизни пациента или в его реальной жизнонной ситуации в настоящем таких обстоятельств, которые психологичес!:!! подходят этим альтернативам (шнгруентны). Психотерапевтическая техника в этом случае может быть различной: прямая или скрытая суггестия, анализ жизненных ситуаций, медитирование или визуализация, приемы высшей ступени АТ или внушенные образные представления в состоянии гипноза и пр. Смысл воздействия заключается в том, чтобы выбранным альтернативам был придан волевой импульс - - возмогжость или обязательность исполнения данной модели нового поведения в ближайшее время. '

6) Ахшлифщу.здия мотивов (расширение целей поведения). При работе с мотивами по данной методике наступает момент, когда мотивы потребления алкоголя незаметно для пациента превращаются в мотивы более'широкой деятельности. При этом пациент рассматривает собственное поведение в контексте истории развития своей личности, неповторимой, индивидуальной, потенциальные возможности которой еще не расскрыты полностью.

Таким образом, шаг за шагом можно помочь больному алкоголизмом расширить представления о его собственном поведении, расширить границы осознанной деятельности и реконструировать личностный смысл собственных поступков, помочь ему в нахождении альтернатив поведения, а следовательно, дать ему возможность почувствовать, что у него есть выбор.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ

Проведенные в настоящей работе исследования показывают, что формирование алкогольной зависимости, основного проявления алкоголизма, тесно вплетается в развитие личности человека, задерживает или искажает это развитие, мешает дифференциации высших форм регуляции поведения и деятельности, блокирует совершенствование способностей личности. Лечение и реабилитация при алкоголизме должны не только избавлять человека от болезни, но и давать тол-чек развитию его личности.

Множество отдельных методик лечения и реабилитации больных алкоголизмом являются как бы отдельными "кирпичиками", из которых можно конструировать конкретные программы, учитывая специфические условия, в которых эти программы будут работать. В зависимости от этих условий программы могут быть короткими или долговременными, интенсивными или поверхностными,, затрагивающими самые важные моменты реабилитации или решать только неотложные вопросы.

Если рассматривать процесс преодоления алкоголизма в длинни-ке, на протяжении нескольких лет, внимательно изучая те необходимые и неизбежные трансформации, которые проделывает личность больного, то можно увидеть, что данный процесс идет по определенным фазам или этапам. На каждом этапе имеются специфические проблемы, с которыми сталкивается пациент. Для каждого этапа необходимо выработать свою стратегию и тактику. Ниже приводится перечисление 7 этапов преодоления алкогольной зависимости с точки зрения клинико-психологического подхода к алкоголизму:

1. Идентификация зависимости - на этом этапе выявляется проблема, которая может быть интерпретирована по-разному ("вредная привычка","болезнь","личностная проблема","жизненная проблема") , но наличие которой должно служить сигналом для начала вмешательства в жизнь человека, зависимого от алкоголя.

2. Инициальная фаза терапии - этап, который можно обозначить как вхождение в систему помощи, когда пациент получает первые сведения о своем заболевании (зависимости), о том, что надо делать в первую очередь, получает направление в лечебное или реабилитационное учреждение и т. д.

- а; -

3. Симптоматическая терапия и установление доверия - этап, наиболее важный для формирования' доверия к лечебно-реабилитационной программ, которое легче всего появляется в случае первых обнадеживающих и ощутимых аффектов лечения, чего молю добиться купируя некоторые симптомы алкогольной зависимости.

4. Психологический отрыв от алгаэголя - начало длительного пути познания самого себя и коренного изменения стиля жизни, привыкание к мысли о том, что возврата к потреблению алкоголя не будет, первые сознательные попытки сопротивляться мыслям о выпивке и т.д.

5. Преодоление или коррекция аддиктивного поведения - этап интенсивной переработки психологического содержания зависимости от алкоголя, который включает в себя трансформацию мотивов потребления алкоголя, преодоление защитных построений личности ("анозогнозия"), мешающих вскрыть суть зависимого состояния, осознание истории развития самой зависимости и т.д.

6. Терапия психологических конфликтов и дефектов воспитания - этап переключения внимания с собственно проблемы потребления алкоголя на более глобальные проблемы своей личности, начало длительной работы над собственным характером, - исправление тех черт характера, которые способствовали возникновению пьянства

■ 7. Индивидуация сознания и личности пациента - этап, на котором пациент настолько взрослеет, что становится "профессионалом" в профилактике и реабилитации алкоголизма', учится самостоятельно оказывать помощь и самому себе, и другим больным, не прошедшим лечения и реабилитации, учился организовывать свою среду таким образом, чтобы обеспечить непрерывный рост личности и самосознания.

Чзтырэм модельным описаниям алкогольной зависимости соответствуют четыре основных подхода к помощи больным ( модели помощи): Интервенция ( клиническая динамическая модель),

Персуазия ( каузальная модель),

Понимание ( динамическая личностная модель),

Тренинг .( шогозариактная, прагматическая модель).

Данные модели помощи сжато описывают основные принципы стратегий психотерапии:

ИНТЕРВЕНЦИЯ - вмешательство в жизнь пациента с целью прервать

- 35 -

опасный для здоровья и лизни стиль жизни, объяснение причин аддиктивного поведения, причин болезни, нарушения социальных связей, и др. понимание истиной истории развития личности пациента, понимание собственной психсбиографнк, смена старого понимания жизни на новое ("смена биографии"), приобретение новых навыков общения, саморегулящш, справляющегося поведения и др.

Перспективным, с нашей точки зрения, представляется использование полученных данных з созданиии новых технологий по;:ощи больным алкоголизмом, расчитанных на длительное я коьялекское воздействие.

ВЫВОДЫ

1. Термин "алкогольная зависимость" объединяет разнородные признаки аномального потребления алкоголя, при котором человек утрачивает частично или полностью свободу выбора.

Неопределенность границ г-.екду "нормальным" и патологически?.! потреблением алкоголя обусловливает многоплановость и >д:сгозпач-ность (полисемию) признаков алкогольной зависимости. 'Тдекткфпка-ция алкогольной зависимости - ото процесс уточнения структуры изучаемого феномена з параметрах различных моделей моления: с точки зрения медицинской, клинической ¡.-одели, феномен зависимости представляется как "болезнь";' с точки зрения каузальной' модели феномен- представляется как целенаправленнее, мотивированное поведение - "привычка", за которую владелец расплачивается дорогой ценой; с точки зрения личностной модели - зто история конфликтного развития личности п нарушения социализации личности; с точки зрения многезаркантной модели, феномен зависимости представляется ¡сак "пененная пссблема".

2. Клинико-психологический подход позволяет дифференцировать разнообразные признаки алкогольной гааксиьссти на области "сгся-тсмы" и "отношения", :штегркровать информация о человеке з целостное представление, что помогает приспособить психодиагностику и терапевтическое вмешательство к когасретному человеку. !{кожест-венные описания и интерпретации алкогольной зависимости с помощью

ПЕРСУАЗПЯ -ПОНИМАНИЕ _-

ТРЕНИНГ -

моделей - динамической клинической, каузальной, динамической личностной, многовариантной - позволяют минимизировать иска?кения и потерю значимой информации о болезни, что создает реальные предпосылки для составления действенных программ лечения и реабилитации.

3. Алкогольная зависимость - это устойчивое сочетание признаков, объединяющих специфические психотропные и социальные эффекты алкогольной интоксикации, оппозиционную структуру эффектов потребления алгаголя, в которой одни эффекты относятся к "позитивному", а другие к "негативному" эмоционально-личностным полюсам переливаний, поляризацию психических процессов и состоянии сознания личности во время периодической смены трезвости и алкогольного опьянения, изменения личности и поведения человека в обществе, обусловленные процессом адаптации к такому потреблению алкоголя, которое выходит за рамки общепринятых норм поведения и за пределы сознательного и разумного контроля потребления.

4. Формирование алкогольной зависимости - это не только патология потребления, но и субъективные личностные процессы. Развивается не сама по себе болезнь, патологическое влечение к алкоголю или зависимость, а личность человека развивается таким образом, что в результате формируется зависимость от алкоголя. Первичным является нарушение межличностных отношений и самооценки, что способствует трансформации определенных психотропных эффектов алкоголя в пусковой механизм личностно значимых решщкй и эмоциональных состояний, необходимых человеку для реализации своих психологических потребностей.

5. Личностно-смысловой аспект злоупотребления алкоголем есть клинико-психологический инвариант алкогольной зависимости. Личностный смысл опьянения трансформируется в ограниченную синкретическую психическую структуру и определяет содержание зависимости:

- семантику опьянения;

- эмоционально-личностностное отношение к алкоголю;

- "ключевые сигналы", провоцирующие потребность в опьянении;

- мотивы потребления алкоголя;

- коммуникативный смысл опьянения.

6. Изменения личности у больных алкоголизмом являются результатом не только хронического токсического действия.алкоголя,

но и результатом трансформации и перестройки субъективной ¡спртнпы мира. Происходит переход на архаичны! способ срганизгщп! псЕвдз-иия и ориентировки з сенсоркоперцептизнсм пслэ: Оиполпризацпя психического опыта и психических процессоз. Хог:жо-се:'аптпчсс:сл оппозиция "пьяный/трезий", песет защитную функцш-э, которая пр:г-тизсрочнт познавательней функции человеческого !лаЕзт*я л подэт к магс.:ому разрзсэшао гстаягух перед лмксстъ'э .""ппешк-гс чрсОг'-м,

7. Япдн^идуалькс-псш'о-сгнческ::-! варкац:ш нотиесз псгр:-бЛ2-ния алгоголя происходят з психссемзитическом полэ готпга, ядром которого является предикат-действие:

1) следование традициям;

2) подчинение "алкогольному давлению" группы;

3) ритуализация выпивки;

4) получение удовольствия;

5) реду!сц!я напряжения;

5) стимуляция и реактивация соЕедзшя;

7) самолечение и купирование похмелья;

3) аддгасганые .^отины - ".гада нал}ггьсяи;

9) выпивка з качестве протеста. 3. Разработанная. на!<и методзаа УПА.-9 з модельном отсбраг-лшп: показывает генезис и результат развития всей систем* !.:отн2оа потребления алкоголя у конкретной личности. Зто отражэтея з 3-х факторной модели: 1) стремление достичь з алкогольном спьянзшш психологически позитивных' состояний; 2) адаптация к психофармакологическим эффектам, утрата или самоликитация зизываемлх алкоголем психических изменений, которые человек, до поры до времени утилизирует з свои целях; 3) пспхсссцпалышз -збт.от и лор?« потребления п поведения з состоянии алкогольного опьянения з соответствующей макро и кикро социальной среде, :сотор1.-з с.т/тт ион^ текстом иди внешней моделью для формирования внутренних с^слов потребления аззотоля.

9. Основной "млвэнью" психотерапевтического вмегдтельствз при лечении и реабилитации больных алкоголизмом дол;тт;ы являться мотивы поведения, а частности, мотивы потребления алгаголл. Поэтапная личностно-ориентированная, реконструктивная психотерапия алкоголизма направлена на трансформацию мотивации л деятельности человека в целом, изменение способов самопознания и контроля по-

ведения, изменение личностного смысла самого алкогольного опьянения к смысла коммуникации при потреблении алкоголя.

На каждом этапе психологической реабилитации форма и содержание психотерапевтической работы меняется в направлении постановки все более сложных и кошлексных задач восстановления здорового образа жизни.

С.~:ссг: работ, снуйгсгагапд« тгэ ."угссптгих::!

1. Психологические аспекты формирования алкогольной зависимости. - Новосибирск: Наука. Скб. отд-нпе, 1988. - 198 с.

2. Личность и алкоголь. - Новосибирск: Наука. Спб. отд-пке, 1987. - 168 с. (совместно с Ц. П. Короленко).

3. смоции и воображение. - !1 ,1975. - 221 с. (совместно с ВЛ1 Еанщцковым и Ц. П. Короленко).

4. Некоторые особенности вообрагения у лиц, страдающих алаэ-голизмом//Вопросы алкоголизма. М. ,1973,- с. 142-147 (совместно с

Ц. П. Короленко).

5. Некоторые данные по сравнительному исследованию личности^: особенностей больных алкоголизмом и лиц, злоупотребляющих опийно-морфинными препаратами//Вопросы алкоголизм 11,1973. - 148-152 (совместно с Л. Т. Киселевой).

6. Вопросы терапии алкоголизма с явлениями психологической зависимости от алкеголя//Вопросы алкоголизма?! ,1973.- с. 159-164 '(совместно с Ц. П. Короленко и Л. Д. Х'лтомирскш).

7. Патологическая реакция на фрустрацию как один из механизмов формирования психологической зависимости от аикоголя//Прсбяе-мы алкоголизма, - 11,1973.- Вып. 3. - с. 19-24 (совместно с П. П. Короле нга) .

8. К вопросу о взаимодействии социальных и биологических факторов в клинике алкоголизма// Соотношение биологического и социального з человеке. - 1-1,1975.- с. 831-839 (совместно с В.'М. Ванниковым и Ц. П. Короленко).

9. Экспериментально-психологическое исследование некоторых эмоциональных нарушений при алкоголизме// Эмоцш и сообрагани0/ Сб. статей. - М. ,1975. -с. 57-60.

10. Нарушение эмпатии у больных алкоголизм!.!// омсщгл и воображение/ Сб. статей. - 11,1975. -с. 51-55 (совместно с Ц. П. Короленко) .

11. Клинико-психологическое изучение некоторых механизмов формирования психологической зависимости от алкоголя// Психологические аспекты повышения эффективности трудовой и учебно-воспитательной деятельности/ Тезисы докладов научно-практической конфэ-

. - ¿o -

ренции. - Новосибирск, 1C31. - с. 110-111 (совместно с Ц. П. Короленко) .

12. К вопросу о бессознательном аспекте патологического влечения к алкоголи//Якчность в система общественных отношений. -Часть 2/Tes. научных сообщений советски}: психологов к YI Всесоюзному съезду Общоитва психологов ССОР, - L7.1983. - с. 302 (совместно с Ц. П. Королонко).

13. Игга-^эдзгфовакие п мета-познание б пскхотерапки//Оптк-tcisадя чеюйечоского фактора/Tes. доя к научно-практическому секнаар/ 12-1S сентября 2.G83 г. - Швоскбирск: Общество психологов СССР, Еозоскбйрсзюе отделение, 1SB9. - с. 54.

14. Мотивация лечения и трезвости у больных алкоголиз-момУ/Псгаолого-педагогическпе проблемы мотивации учебной и трудовой деятельности/Тев. док. научно-практической конференции 25-28 каая 1S35 г. - Новосибирск: Общество психологов СССР, Новосибирское отделение, 1S8S. - с. 251-252.

15. Особенности штивацш: потребления алкоголя у здоровых и больхых алксговшмо1.!//1Ьк:олого-педагогическне проблемы мотивации учебной и трудовой деятелькости/Тез. док. научно-практичесгай кон-¡»аренцш: 26-28 кшя 1S85 г. - Новосибирск: Общество психологов СССР.ЕЬвоскбкрекое отделение, 1985. - с.251-262 (совместно с НЕ Короленко и А. Е Гусаковсгаш).

16. Личностный с;.ксл опьянения и его изменение в процессе псяхотарашш алкоголизмл//11сихологическая нау^ и практика/Тез. док. к иаучно-прг.мической конференции 17-19 июня 1937 г. - Ково-спбрск: Общество психологов СССР,Новосибирское отделение, 1937,-с. 315.

17. Различия з мотиваций" трудовой деятельности у больных алкоголизмом и неьрозами//Гуманитарные основы подготовки инженера и психологическое обеспечение эффективности прокзводства/Теа. дек. научно-практической крнференции. - Новосибирск: Общество психологов СССР,Новосибирское отделение, 1983. - с. 63-65.

18. Ыикросоциалькые аспекты раннего выявления алкоголиз->да//Гумашггаркыэ основы подготовки кнжэнера й психологическое обеспечение эффективности производства/Тез.док. научно-практической конференции. - Новосибирск: Общество психологов СССР, Новосибирское отделение,1983. - с. 69-71 (совместно с Ц. П. Короленко).

19. Коммуникативный стиль и личностный сшел опьянения у больных алкоголизмом// Медицинские и социально-психологические аспекты алкоголизм . - Новосибирск: Новосибирский Ордена Трудового Красного знамени медицинский институт, 1968. - Научные труды.-Тем 132.- с. 44-48.

20. Психологические аспекты профилактики алкоголизма// ;*эди-цинские и социально-психологические аспекты алкоголизма . - Новосибирск: Новосибирский Ордена Трудового Красного ¡знаг.зн:! кэдмщшс-кий институт, 1S33. - Научныэ -труды. - Тем 132. - с. 48-51

21. /Мотивация потребления алкоголя у больных алкогосга^си и здоровье/Психологический журнал, 1985, том N 7, вып. 5. - с. 102-111.

22. Международный опыт преподавания нар1С0Л0г:1и//.^стуа.тьнкэ проблемы выспей медицинской сколы/Тез. док. 111 региональной учебно-методичесгай конференции 29-30 января 1391г.- Новосибирск,1391 - с. 53 (совместно с Ц. П. Короленко).

23. Clinical-Psychological Approaches to Alcoholism iailtiplo Versions of Alcohol Dependence/ZAddictive Disorders in Arctic CIi.rates: Theory, Research and Practice at the Novosibirsk 'Institute/Drugs a Society, Vol игле 4, i.'urbers 3/4, 1GS0. - p. 15-29.

Объем Tup.