Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-прогностическое значение мочевого синдрома у новорожденных

На правах рукописи

Панина Ольга Сергеевна

КЛШШКО-ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МОЧЕВОГО СИНДРОМА У НОВОРОЖДЕННЫХ

14.00.09 - педиа грип

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САРАТОВ - 2007

003061403

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинским университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Энберман Александр Семенович. Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Болотова Нина Викторовна; доктор медицинских на>к, профессор Логинова Ия Ивановна.

Ведущая организация - ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перина голощи 1'осмсдтехнологий.

диссертационного совета д ¿иа иу-4 их при 1иу иии «саратовский ГМУ Росздрава» по адресу 4100] 2, Саратов, ул Большая Казачья, 1 ] 2

С диссертацией мо»но ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Защита состоится

заседании

Автореферат разослан с <х- У » 2007 1 ода

Учень1"* секретарь д1,ссерт&цнонного совета доктор медицинских наук, профессор

Елисеев Ю ГО.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В патологии детского возраста заболевания мочевой системы занимают одно из ведущих мест Их частота за последнее десятилетие увеличилась в 2 -3,5 раза (Байбарина Е Н, 2000, Шабапов Н П, 2004) и, по данным массового обследования на различных территориях, колеблется от 2,5 до 15% (Стручкова НЮ и соавт, 2001) В структуре общей заболеваемости микробно-воспалительная патология органов мочевой системы занимает второе место, уступая в этом отношении лишь острым инфекциям дыхательных путей (Кузнецова НА и соавт, 1997, Майданник В Г и соавт.> 2002) Начало заболевания часто приходится на первый год жизни и, как правило, протекает в виде острого пиелонефрита Частота инфекции мочевых путей (ИМС) у доношенных новорожденных составляет 1%, у недоношенных детей она значительно возрастает - до 4-25% (Папаян А В и соавт, 2002, ЕЬакпп А, 1996, ОищпагсиР, 1999)

Общепризнанным является положение о том, что ведущим фактором в формировании патологии новорожденного служит гипоксия, в условиях которой происходят перераспределение плодового кровотока с преимущественным кровоснабжением жизненно важных органов и спазм периферических сосудов в первую очередь, сосудов почек (ПальчикА Б, Шабалов Н П, 1997, 1999)

Последствия поражения почек настолько значимы, что своевременное их выявление имеет не только важное медицинское, но и большое социальное значение (Папаян А В , Стяжкина И С , 2002, Пыков МИ и соавт, 2003, Игнатова М С , 2005, Чугунова О Л , 2006) Все это обуславливает актуальность и необходимость настоящего исследования

Цель исследования

Разработать алгоритм ранней диагностики заболеваний мочевой системы у новорожденных от матерей из групп перинатального риска

Задачи исследования

1 Установить частоту встречаемости мочевого синдрома у доношенных и недоношенных новорожденных от матерей из групп перинатального риска

2 Определить ведущие факторы риска развития заболеваний мочевой системы у новорожденных от матерей из групп перинатального риска

3 Сопоставить результаты микробиологического исследования мочи, крови и буккального соскоба у новорожденных, мочи, крови и мазков из влагалища матерей из групп перинатального риска и группы сравнения

4 Провести сравнительный анализ динамики мочевого синдрома и пиелоэктазии у новорожденных от матерей из групп перинатального риска

5 Установить критерии формирования и разработать алгоритм ранней диагностики заболеваний мочевой системы у новорожденных от матерей из групп перинатального риска

Научная новизна

На достаточном клиническом материале подтверждена связь между наличием инфекционно-воспалительных заболеваний матери, патологического течения беременности, перинатальной пиелоэктазии и развитием заболеваний мочевой системы в неонатальном периоде

Определены ведущие факторы риска развития заболеваний мочевой системы у новорожденных от матерей из групп перинатального риска.

Выявлена динамика мочевого синдрома у доношенных и недоношенных новорожденных и пиелоэктазии у детей первого года жизни от матерей из групп перинатального риска

Установлены клинико-лабораторные критерии формирования заболеваний мочевой системы у новорожденных Установлена зависимость между нарушениями фетоплацентарного комплекса (ФПЮ, указывающими на гипоксию плода, и развитием мочевого синдрома у новорожденного

Разработан алгоритм обследования и наблюдения новорожденных (доношенных, недоношенных), рожденных от матерей из групп перинатального

риска, с использованием антенатальных данных о состоянии уродинамики плода, что позволит выявить заболевания мочевой системы на ранних этапах, снизить процесс хронизации, а в последующем - и инвалидизацин детей

Практическая значимость

Выявлены особенности течения периода неонатальной адаптации у новорожденны* от матерей из групп перинатального риска и течения постнатальной пиелоэктазии в течение первого года жизни детей

Проведен сравнительный анализ состояния мочевой системы у новорожденных от матерей из групп перинатального риска

Предложен алгоритм обследования новорожденных от женщин из групп перинатального риска, включающий более раннюю диагностику, а также предотвращение развития заболеваний мочевой системы в период новорожденное™

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Мочевой синдром выявляется у большинства новорожденных от магерей из rpjnn перинатального риска, причем достоверно чаще у новорожденных от матерей с осложненным течением беременности

2 Основными факторами риска развития мочевого синдрома и заболеваний мочевой системы новорожденных являются гестацнонный возраст, хроническая внутриутробная гипоксия плода асфиксия новорожденного и перинатальные расстройства уродинамики Формированию заболеваний мочевой системы у детей первого года жизни в наибольшей степени способствуют фетоплацентарная недостаточность, вирусно-бактериальная контаминация, срок гестации при рождении, оценка по шкале Ат ар

3 Алгоритм обследования и наблюдения новорожденных от матерей из групп перинатального риска позволяет выявить заболевания мочевой системы на этапе родильного дома, что будег способствовать снижению процента хронизации и дальнейшей инвалидизацин детей

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования используются в материалах лекций и на практических занятиях по курсу неонатологии на кафедре госпитальной педиатрии Саратовского государственного медицинского университета Методы и результаты исследования внедрены в лечебную практику родильного дома ММУЗ «Городская клиническая больница № 8» и ММУ «Детская городская больница № 4»

Апробация работы

Результаты исследований были представлены на V Российском форуме «Мать и дитя» (Москва 2003), VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005), научно-практических конференциях молодых ученых (Саратов, 2004, 2005, 2006, 2007), межрегионарной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука итоги и перспективы» (Саратов, 2006), областной научно-практической конференции, посвященной актуальным вопросам урологии и нефрологии (Балаково, 2006) Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр госпитальной педиатрии, пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологни, факультетской педиагриу, поликлинической педиатрии и неонатологии, акушерства и гинекологии педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета (2007)

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 14 работ, из них 1 - в центральной печати

Стр\ ктура и объем работы

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, имеет 17 таблиц и 41 рисунок Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Список литературы содержит 123 отечественных и 87 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии (зав кафедрой — доктор медицинских наук, профессор А С Эйберман) Саратовского государственного медицинского университета Исследования проводились в отделениях родильного дома № 4, специализирующегося по ведению женщин из групп перинатального риска, в лаборатории вирусологии п клинической микробиологии, патологоанатомическом отделении ММУЗ «Городская клиническая больница» № 8, в ММУ «Детская городская больннца» № 4, детских поликлиниках г Саратова Собственные наблюдения охватывают период с 2003 по 2005 гг

Сведения о соматическом, акушерско-гинекологическом, инфекционном анамнезах матерей были полечены при анализе медицинской документации обменных карт беременных (ф № 111-у), историй родов (у /ф № 096), а также анкетировании женщин

Для изучения анамнестических и катамнестических данных проводилась оценка регистрируемой > четно-отчетной документации историй развития новорожденных (ф № 097-}), амбулаторных карт развития ребенка (форма № 112-у), стационарных историй болезни (форма № 003-у) утвержденных МЗ РФ, выписных документов из родильных домов, отделений патологии новорожденных и стационаров В процессе обследования все дети были осмотрены в динамике педиатром, урологом, нефрологом, невропатологом, офтальмологом, отоларингологом

В основу настоящей работы положены клинические наблюдения за 170 парами «мать - новорожденный» В соответствии с целью и задачами были выделены 2 группы наблюдения (группа сравнения и основная группа, которая была разделена на 3 подгр\ ппы)

Группа сравнения состояла из 20 пар «мать - новорожденный» Основными критериями отбора пар в группу сравнения были физиологическое течение беременности и родов, отсутствие пороков развития мочевой системы плода и новорожденного (по данным УЗ-исследования)

В основную группу вошли новорожденные от магерей групп перинатального риска (150 пар «мать - новорожденный») Для анализа в данной группе пары «мать - новорожденный», в зависимости от соматического, акушерского, инфекционного анамнеза матери, характера патологических изменений со стороны мочевыделительной системы у плода (данные антенатального УЗИ-исследования) и новорожденного, были разделены на 3 подгруппы

В первую подгруппу были включены 50 пар «мать - новорожденный» Основным критерием отбора явилось наличие у новорожденных антенатально выявленных изменений со стороны мочевыводящих путей (пиелоэктазия, гидронефроз)

Во вторую подгруппу вошли 50 пар «мать - новорожденный» Основным критерием включения в данную группу являлось наличие у матерей новорожденных заболеваний урогенитального тракта, гестационного пиелонефрита, обострений хронического пиелонефрита

Третью подгруппу составили 50 пар «мать - новорожденный» Основными критериями отбора являлись осложненное течение беременности (феюплацентарная недостаточность, длительно текущие гестозы, угроза прерывания беременности) и отсутствие пороков развития плода

При выполнении данной работы нами были проведены традиционные лабораторные исследования общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (мочевина, рН, креатинин, общий белок, электролиты), микробиологическое исследование мочи, крови и буккального соскоба у новорожденных, мочи, крови и мазков из влагалища матерей из групп перинатального риска, инструментальные методы исследования (ультразвуковое исследование мочевой системы) через 48 часов после рождения, затем в возрасте 1, 3, 6 и 12 месяцев, гистологическое исследование плаценты, а также диагностические тесты (ИФА с использованием моноклональных антител)

Биохимические методы исследования включали в себя определение общего бетка альбумина, эндогенного креатинина по методу Яффе на приборе ФЭК и мочевины с помощью спектрофотометра СФ-26 использованием набора реактивов «bio-la-test» в сыворотке крови, электролитов (натрия и калия) в плазме методом ион-селективных электродов на аппарате «Microlyte-б» (фирма rKONE», Финляндия)

Для подтверждения корреляционной зависимости между заболеваниями матери и новорожденного использовалось исследование последа Для нашею исследования использовались данные гистологического исследования плаценты (окраска материала эозином и гематоксилином, пикрофуксином, азокармином по Маллори), бактериологический и вирусологический анализы кусочков плаценты и оболочек

Статистическая обработка полученных данных (134 параметра общей информации, связанной с матерью и новорожденным) проведена методом вариационной статистики с применением современных пакетов компьютерных программ Statistica 5,5 А и Epi Info 6,0 с применением параметрических и непараметрнческих методов статистики, корреляционного анализа При изучении достоверности различий между параметрами использовали расчет стандартного коэффициента Стьюдента Поскопьку поставленные задачи относились к распознаванию (классификации) образов и прогнозированито, то для их решения применяли дискриминантный анализ

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Мочевой синдром был выявлен у новорожденных от матерей из групп перинатального риска (основная группа обследуемых) в 61% случаев (92 ребенка), в группе сравнения - у 2 (10%) новорожденных В первой подгруппе (новорожденные с внутриутробно выявленной пиелоэктазией) мочевой синдром был отмечен у 27 (54%) детей, во второй подгруппе (новорожденные от матерей с инфекционным анамнезом) - у 26 (52%), в третьей подгруппе

(новорожденные от матерей с осложненным течением беременности) - у 39 (78%) детей

У детей из группы сравнения изменения в моче отмечались однократно в течение первой недели и были расценены как «транзиторный» мочевой синдром В дальнейшем, на первом году жизни, повторных изменений в общем анализе мочи не отмечалось

Установлено, что у 88% обследованных новорожденных имело место сочетание неблагоприятных анте- и интранатальных факторов риска развития заболеваний мочевой системы

Средняя оценка по шкале Апгар у новорожденных от матерей из групп перинатального риска характеризовалась меньшими значениями по сравнению с детьми группы сравнения составляя на первой минуте после рождения соответственно 6,52±1,23 балла и 7,бб±1,28 балла, 7,44±1,21 балла и 8,2±0,55 балла — на пятой минуте

Одним из факторов внутриутробного инфицирования плода являлись заболевания почек и мочевыводящих путей (хронические пиелонефриты, циститы) у матерей, ошеченные во второй подгруппе обследованных у 88% женщин, что было достоверно чаще (р<0,001), чем у матерей в третьей (23% случаев) и первой (10%) подгруппах

Длительное пребывание матери во время беременности в лечебном учреждении является фактором риска для развития у новорожденного бактериурии, обусловленной Klebsiella pneumoniae, Candida albicans, Enterococcus iaecahs Протозойно-вирусные инфекции в анамнезе матери ассоциировались у новорожденных с наличием лейкоцитурии и бактериурии, контаминацией новорожденных Herpes simplex, Cytomegalovirus, Chlamidia trachomatis, Ur urealyticum Значения коэффициента корреляции для данных зависимостей располагались в области устойчивой тенденции (0,4<г<0,6), а не прямой зависимости (табл 1)

Таблица 1

Коэффициенты корреляции (г), характеризующие зависимость признаков у новорожденных основной группы

Прнзгзк Пиело- экгта-зия Урогенн-тальные ибо 1£-вания матери Иротозой и>-внрускые кнфекшгн матери Ф1И1 Срок гсстацин Асфиксия Лейко-щгт>рня Гематурия

Пиеложгашя - 0,6 0,5 06 0,8 0,7 0,6

Урогсшгга тьиые заболевания матери 06 - 0,8 0,7 0,6 0,7 05 0,4

ПротозоГно-вир>сные !гофек1г<1н матери 05 - 0,5 0,5 0,6 0,5 0,4

ФПН 0,6 0,7 0,5 - 0,8 0,8 0,5 0,7

Срок гестацин 0« 0,6 0,5 0,8 - 0,8 0,6 0,7

Асфиксия - 0,7 0,6 0,8 0,8 - 0,5 0,8

ЛсГгкощпурия 0,7 0,5 0,5 0,5 0,6 0,5 - -

Гематурия 0,6 0,4 0,4 0,6 0,7 0,8 - -

При гистологическом исследовании плаценты были выявлены воспалительные изменения во второй подгруппе - у 35 2% женщин, в первой и третьей, соотве! ственно, у 10% и у 24% женщин (р<0,001) В структуре воспалительных изменений наиболее часто был представлен децидуит — у женщин во второй подгруппе в 66,6% случаев, в первой подгруппе - в 12% случаев (р<0,001), в третьей подгруппе - в 45% случаев (р<0,05) Хориоамнионит достоверно большими значениям» (р<0,05) был представлен у женщин во второй подгруппе - в 22% случаев, в первой и третьей подгруппах, соответственно, в 3% и 12% случаях Интервилл> зит у женщин во второй подгруппе имел место в 11% случаев, в первой и третьей, соответственно, в 1% и 7% случаях (р<0,05) При микроскопическом исследовании фетоплацентарного комплекса у матерей основной группы выявлены плацентарная недостаточность, нарушения магочно-плацентарного кровообращения нарушение плацентарно-плодиого кровообращения, инфаркты и петриф икаты

У 86% матерей с нарушениями фетоплацентарного комплекса 60% детей имели мочевой синдром Была зафиксирована прямая корреляционная зависимость (г<0,8) между сочетанием воспалительных изменений в плаценте и нарушениеми фетоплацентарного комплекса у матерей и развитием мочевого синдрома у новорожденных в виде протеинурии, лейкоцитурии, гематурии, бактериурии (рис 1)

1-ая 2-ая 3-я -

подгруппы

Рис 1 Факторы риска развития мочевого синдрома у новорожденных от матерей из групп перинатального риска

При исследовании этиологической структуры инфекции мочевой системы выявлены различия в видовом составе возбудителей у детей в подгруппах основной группы У новорожденных в первой подгруппе обнаружение Е coli составило 48% случаев, у детей во второй подгруппе - 65% (р<0,05), в третьей подгруппе данный возбудитель был выделен у 15,2% новорожденных (р<0,001) Klebsiella pneumonia у новорожденных в первой подгруппе высевалась в 16,2% случаев, во второй -у 18,2% детей, в третьей подгруппе - у 45% детей (р<0,001) Реже других выделялись такие возбудители, как Pseudomonas auriginosa, Enterococcus spp, Staphylococcus aureus, Candida albicans и Enterobacter (от 1 до 11%)

Установлены различия микробного пейзажа при заболеваниях мочевой системы в группах доношенных и недоношенных младенцев, находившихся на втором этапе выхаживания, и их матерей У доношенных детей и их матерей спектр возбудителей был представлен Escherichia coli (43,2%), Klebsiella pneumonia (24,3%), Pseudomonas auriginosa (5,4%), Enterococcus spp (4%),

□ Восгалительные изменения

плаценты ПНарушение ФПК

□ Мочевой синдром у новорожденных

Staphylococcus aureus (5%), Enterobacter (3%) и Candida albicans (2%) У недоношенных детей и их матерей микробный пейзаж отличался от вышеуказанной этиологической структуры Высевались Klebsiella pneumonia (59%), Candida albicans (15%), Escherichia coli (15%), Enterococcus spp (12%), Enterobacter (9%), Staphylococcus aureus (2%) и Pseudomonas auriginosa (1,5%)

У обследованных новорожденных из мочи достоверно чаще выделялась грамотрицательная флора по сравнению с грамположителыюй флорой, соответственно, в 84,8% и 27% случаев, что является особенностью неонатального периода и требует учета при назначении эмпирической антибактериальной терапии

Методом ИФА с помощью моноклональных антител у новорожденных и матерей из групп перинатального риска практически с одной частотой выявлялись Herpes simplex 1, 2-го типов, Cytomegalovirus, Chlamidia trachomatis, Ur urealyticum и M hominis Налтше данных возбудителей у матерей с отягощенным соматическим (заболевания мочевой системы) и гинекологическим анамнезами с неблагоприятным течением беременности и ролов являлось дополнительным фактором риска развития инфицирования и формирования заболеваний мочевой системы новорожденных В группе сравнения указанные возбудители идентифицировались только у матерей, причем в 5-6 раз реже, чем в основной группе

Выявлены различия при изучении мочевого осадка у новорожденных в подгруппах основной группы Частота встречаемости лейкоцитурии у детей в первой и третьей подгруппах отмечалась на одном высоком уровне, составляя соответственно 92,5% и 93,7% наблюдений, несколько реже наблюдалась лейкоцитурия у новорожденных во второй подгруппе - 88,4% случаев Уровень протеинурии составпял в среднем 0 033± 0,33 г/л у младенцев во всех группах исследования Наиболее часто протеинурия отмечалась у новорожденных во второй подгруппе (76 9% случаев) а в первой и третьей подгруппах - в 66% и 50% наблюдений, соответственно Отмечалась прямая корреляционная зависимость между морфофункциональнои зрелостью новорожденного при

рождении и продолжительностью протеинурии Увеличение частоты гематурии у новорожденных в третьей подгруппе исследования (до 28% случаев) мы связываем с проявлениями ишемической нефропатии Гематурия у детей в первой и второй подгруппах отмечалась, соответственно, в 11,1% и 7,6% случаях (р<0,001) Кристаллурия достоверно чаще (р<0,001) наблюдалась у новорожденных в первой и второй подгруппах, составляя соответственно 85% и 76,9% случаев, по сравнению с частотой обнаружения кристаллурии в третьей подгруппе - 37,5% случаев

Выявлена достоверная прямая корреляционная взаимосвязь (г<0,7) между гестационным возрастом новорожденных при рождении и наличием у них мочевого синдрома У доношенных новорожденных мочевой синдром отмечался в 33% наблюдений, у недоношенных - в 67% случаев При этом у недоношенных новорожденных мочевой синдром диагностировался в 13% случаев при I степени недоношенности (срок гестации - 35-37 нед), в 35% -при II степени недоношенности (срок гестации -32-34 нед ) и в 71% случаев -при III степени (срок гестации - 29-31 нед )

Пренатально выявленная пиелоэктазия (первая подгруппа основной группы) была подтверждена постнатально у 21 (42%) новорожденного По данным ультразвукового исследования пренатально и постнатально выявленной пиелоэктазии, установлено, что в 23,8% случаев пиелоэктазия носила обструктивный характер, в 76,2% случаев была функциональной

При анализе динамики постнатальной пиелоэктазии выявлено, что при повторных УЗ-исследованиях доношенных дегей в Еозрасте 3 месяцев пиелоэктазия сохранялась у 18 (85,7%) детей, в возрасте 6 месяцев - у 8 (38%) и в возрасте 12 месяцев - у 4 (19%) детей У недоношенных новорожденных при обследовании в возрасте 3, 6 и 12 месяцев пиелоэктазия сохранялась соответственно у 22 (92,6%), у 12 (42%) и у 6 (20%) младенцев (рис 2)

120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%

•доношенные недоношенные

1 нед 3 мес 6 мес 12 мое

Рис 2 Динамика частоты пиечоэктазии у новорожденных и детей первого года жизни

При контроле общего анализа мочи у доношенных новорожденных в первой подгруппе на фоне пиелоэктазни мочевой синдром был выявлен в возрасте 3 месяцев у 16,6% детей, в 6 месяцев -у 37,5%, в 12 месяцев —у 100% У недоношенных новорожденных мочевой синдром сохранялся в возрасте 3, 6 и 12 месяцев соответственно у 68%, у 50% и 65% (р<0,01) (рис 3)

120 100 80 60 40 20 0

-7о

у к „

[сношенные «НЭ Недоношенные

3 мес

6 мес

12 мес

Рис 3 Динамика частоты мочевого синдрома на фоне пиелоэктазни у детей первого года жизни

Увеличение и сохранение частоты вычвления мочевого синдрома мы связывали с развитием обструктивного пиелонефрита Установлено, что продолжительность мочевого синдрома, представленного протеинурией,

лгйкоцитурией и гематурией, на первом месяце жизни у новорожденных в первой подгруппе (дети от матерей с внутриутробно выявленной пиелозктазией) составляла от 3 до 5 дней (в среднем 3,2 дня) У новорожденных второй подгруппы (дети от матерей с инфекционным анамнезом) мочевой синдром наблюдался в течение 3-7 дней (в среднем 3,5 дня) у новорожденных в третьей подгруппе (дети от матерей с осложненным течением беременности) - от 7 до 10 дней (в среднем 8 дней)

При изучении катамнеза детей с наличием мочевого синдрома в неонатальном периоде отмечено, что в первой подгруппе обследованных детей диагноз «инфекция мочевой системы» был установлен у 12 (24%) детей При этом 10 из них диагноз был выставлен в неонатальном периоде, 3 имели повторные эпизоды инфекции в течение первого года жизни Трем детям этой подгруппы был выставлен в возрасте до 8 месяцев диагноз «острый пиелонефрит», у 5 человек (25%) подтвердилось наличие пороков развития в виде пиелоэктазии - у 3 (20%) детей и гидронефроза - у 2 (5%) детей

Во второй подгруппе у 8 (16%) детей диагностирована инфекция мочевой системы, из них 7 (14%) новорожденным диагноз был поставлен в неонатальном периоде Трое детей этой подгруппы в течение первого года жизни имели повторные эпизоды инфекции в виде мочевого синдрома без клинических проявлений, у двух детей был диагностирован острый пиелонефрит

В третьей подгруппе инфекция мочевой системы (ИМС) была дна1 ностирована у 14 (26%) детей Из 32 недоношенных новорожденных, перенесших в раннем неонатальном периоде ишемическуго нефропатию. диагноз ИМС был установлен у 7 детей в течение первого года жизни У 4 детей данной подгруппы был диагностирован острый пиелонефрит, протекавший с выраженной клинической картиной и мочевым синдромом в виде лейкоцитурки, протеирурии и кр"сталлурч"

Нами были установлены критерии развития мочевого синдрома и заболеваний мочевой системы у новорожденных и детей первого года жизни

Наиболее значимыми для прогнозирования развития мочевого синдрома являлись следующие клинико-лабораторные данные срок гестаиии (х, =45,084), низкая оценка по шкале Апгар (х,=1,782), постнатальная пиелоэктазия (к=0,765), анамнестические данные ФПН (\=68,408), контаминация вирусами Herpes simplex 1, 2-го типов и Cytomegalovirus в ассоциации с Chlamidia trachomatis, Ur urealyticum и M hominis (\=46,532), воспалительные изменения в плаценте (х.=0,876) (табл 2 )

Таблица 2

Коэффициенты дискриминирующих функций для мочевого синдрома

Переменные Коэффициенты для детей с мочевым синдромом Коэффициенты для детей без мочевого сиидрома

bo -263,145 -245 065

ФПН X, 68,408 65,304

Контаминация вирусами Herpes simplex 1,2-го типов и Cytomegalovirus в ассоциации с Chlamidia trachomatis, Ur urealyticum и M hominis X; 46,532 44,321

Срок гестации Х3 45,084 41,685

Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте х4 1,782 2,173

Воспалительные изменения в плаценте х5 0,876 0,654

Постнатальная пиелоэктазия Х6 0,765 0,543

На основе оценки клинико-прогностического значения мочевого синдрома у новорожденных нами был разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм ранней диагностики заболеваний мочевой системы По данному алгоритму нами обследованы 130 новорожденных У 48% обследованных детей удалось выявить патологию мочевой системы на этапе родильного дома, из них 15% новорожденных были направлены на лечение в детскую хирургическую клинику, у 13% обследуемых детей на первом году жизни был выставлен диагноз «острый пиелонефрит» Раннее выявление заболеваний мочевой системы, несомненно, позволило снизить процент хронизации и дальнейшей инвалидизации детей

Предложенный алгоритм обследования и наблюдения новорожденных от матерей из групп перинатального риска включал в себя УЗ-исследование мочевой системы с допплерографией через 48 часов после рождения, исследование общего анализа мочи в течение первой недели жизни При выявлении патологических изменений в общем анализе мочи - обязатечьное проведение бактериологического исследования мочи новорожденных При отсутствии патологических изменений в общем анализе мочи на первой неделе жизни это исследование почторяют в возрасте 1, 3, 6 и 12 месяцев

Все дети от матерей из групп перинатального риска по формированию заболеваний мочевой системы состояли на диспансерном учете у нефролога и уролога до года жизни с исследованием общего анализа мочи и УЗ-контролем изменений в мочевой системе в клинически значимые сроки (1, 3, 6 и 12 месяцев) (рис 4 5. 6)

Рис 4 Алгоритм обследования и наблюдение новорожденных с внутриутробно выявленной пиелоэктазией

Рис 5 Алторитм обследования и наблюдения новорожденных от матерей

с осложненным течением беременности (УПБ, тяжелый гестоз, ФПН)

Рис 6 Алгоритм обследования и наблюдения новорожденных от матерей

с заболеваниями орогенитального тракта, обострением хронического пиелонефрита, гестационным пиелонефритом

Разработанный алгоритм обследования и наблюдения новорожденных от матерей из групп перинатального риска с использованием антенатальных данных о состоянии уродинамики плода способствует проведению своевременных лечебно-диагностических мероприятий новорожденным с целью снижения инвалидизации и перинатальных потерь

ВЫВОДЫ

! Мочевой синдром был выявлен у 61% новорожденных от матерей из групп перинатального риска, причем достоверно чаще (в 78% случаев) у новорожденных от матерей с осложненным течением беременности Установлена обратная корреляционная зависимость между гестационным возрастом новорожденных при рождении и наличием у них мочевого синдрома

2 Основными факторами риска развития заболеваний мочевой системы новорожденного являлись срок гестации, хроническая внутриутробная гипоксия плода как результат фетоплацентарной недостаточности, асфиксия новорожденного и перинатальные расстройства уродинамики

3 У новорожденных и матерей из групп перинатального риска практически с одинаковой частотой методом ИФА определялись Herpes simplex 1, 2-го типов, Cytomegalovirus, Chlamidia trachomatis, Ur urealyticum, M hominis и др В группе сравнения данные возбудители идентифицировались только у матерей, причем в 5-6 раз реже, чем в основной группе

4 Изучение микробного спектра мочи у доношенных новорожденных и их матерей выявило преобладание культуры Escherichia coli (43,2%), Klebsiella pneumonia (24,3%), в то время как у недоношенных детей и их матерей наиболее часто выделяли культуры Klebsiella pneumonia (59%), Candida albicans (15%), Escherichia coli (15%), Enterococcus spp (12%) и Enterobacter (9%) Титр бактериурии при этом составляй 104и более бактерий/мп

5 Мочевой синдром у новорожденных от матерей из групп перинатальною риска характеризовался высокой частотой лейкоцитурии (88,4 - 93,7% наблюдений) и прогеинурии (до 76,9% случаев у детей от матерей с

инфекционным анамнезом) Гематурия наиболее часто определялась у новорожденных от матерей с патологическим течением беременности - в 28%, реже у новорожденных с пиелоэктазией — в 11% случаев У новорожденных с пиелоэктазией и у новорожденных от матерей с заболеваниями урогенитального тракта чаще отмечалась кристаллурня - в 85% и 76,9%

6 Катамнестические наблюдения обнаружили достоверное влияние гестационного возраста на продолжительность сохранения на фоне пиелоэктазии мочевого синдрома, который наиболее часто выявлялся у недоношенных детей (в 3 месяца - в 68% случаев, в 6 месяцев - у 50% детей) по сравнению с показателями у доношенных новорожденных (в 3 месяца - у 16 6 % детей, в 6 месяцев в 37,5% случаев) Независимо от срока гестации наблюдалась пиелоэктазия (в 3 месяца — у 85-93 % детей, в 6 месяцев — в 3842%, в 12 месяцев - у 20% новорожденных)

7 Для формирования заболеваний мочевой системы у новорожденных и детей первого года жизни наиболее значимыми были фетоплацентарноя недостаточность, контаминация вирусами Herpes simplex 1, 2-го типов и Cytomegalovirus в ассоциации с Chlamidia trachomatis, Ur urealyticum, M Hominis, срок гестации при рождении, оценка по шкале Апгар на первой минуте жизни

8 Разработанный алгоритм обследования и наблюдения новорожденных от матерей из групп перинатального риска позволил выявить заболевания мочевой системы на этапе родильного дома у 48% обследуемых новорожденных Из них 15% младенцев были направлены на лечение в детскую хирургическую клинику, у 13% обследуемых детей на первом году жизни был выставлен диагноз «острый пиелонефрит» Раннее выявление патологии мочевой системы позволило снизить процент хронизации и дальнейшей инвалидизации детей

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Проведение своевременного эффективного лечения осложнений беременности и противовоспалительного лечения матерей, включая этап прегравидарной подготовки, способствует улучшению условий развития и созревания мочевой системы плода, снижает риск ее патологического формирования и является реальной мерой профилактики пороков развития мочевой системы новорожденных

2 У женщин, страдающих хроническими заболеваниями мочевой системы и заболеваниями урогснитального тракта, беременность должна быть планируемой, с обязательным выявлением в первом триместре беременности антигенов Herpes simplex 1, 2-го типов, Cytomegalovirus, Chlamidia trachomatis и Ur urealyticum, что позволит сформировать группу риска и определить дальнейшую тактику обследования и лечения

3 Клиническая диагностика позволяет выявить менее 25% патологии мочевой системы у детей до одного года, в связи с чем следует уделить большее внимание пренатальной ультразвуковой диагностике патологии мочевой системы, имеющей чувствительность до 80% Математический метод прогнозирования заболеваний мочевой системы у новорожденных рекомендуется для использования в практической деятельности неонатологов и педиатров

4 Алгоритм обследования и наблюдения новорожденных от матерей из групп перинатального риска должен включать УЗ-исследование мочевой системы с проведением допплерографии через 48 часов после рождения, исследование общего анализа мочи в течение первой недели жизни Всем детям от матерей из групп перинатального риска по формированию заболеваний мочевой системы рекомендуется диспансерное наблюдение у нефролога и уролога, специалиста по УЗ-диагностике до одного года жизни с исследованием общего анализа мочи и УЗ-контролем изменений в мочевой системе в 1, 3, 6 и 12 месяцев

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Прогностическая ценность пренатально выявленной пиелоэктазии плода / Л А Дерюгина, JI Г Бочкова, О С Панина АС и др // Охрана здоровья матери и ребенка Материалы 5-го Российского научного форума - М , 2003 -С 37-38

2 Панина О С Пренатальная пиелоэктазия /ОС Панина // Молодые ученые - здравоохранению региона Материалы научно-практической конференции -Саратов, 2004 - С 23-24

3 Панина, О С Оценка функции мочевого пузыря плода при развитии инфекции мочевой системы у новорожденного /МЛ Чехонацкая, Г И Хрипунова, О С Панина // Мать и дитя Материалы VII Российского научного форума -М , 2005 - С 66-67

4 Прогнозирование развития инфекции мочевой системы у новорожденного/ М Л Чехонацкая, П В Глыбочко, О С Панина и др // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии Материалы IV Российского конгресса - М , 2005 - С 76-77

5 Пагшна, О С Мочевой синдром у новорожденных /ОС Панина '/ Молодые ученые - здравоохранению региона Материалы науч -практ конф -Саратов, 2005 - С 142

6 Панина, О С Этиологическая структура мочевого синдрома у новорожденных /ОС Панина, А С Эйберман, Л Г Бочкова // Саратовский медицинский вестник -2005 -№ 1 -С 27-30

7 Панина, О С Частота распространения острой почечной недостаточности у новорожденных с респираторным дисстресс-синдромом I типа /ОС Панина, И В Генбач, Л Г Бочкова // Саратовский медицинский вестник, 2005 -№1 -С 97-103

8 Хроническая фетоплацентарная недостаточность как фактор риска развития патологии »"очево" системы у новорожденных/ М Л Чехонацкая, п в Глыбочко, Г И Хрипунова, О С Панина // Актуальные вопросы урологии и нефрологии - Балаково, 2006 - С 48-49

9 Особенности беременности и родов в развитии патологии мочевыводящих путей у новорожденных /МЛ Чехонацкая, П В Глыбочко, О С Панина и др // Актуальные вопросы урологии и нефрологии — Балаково, 2006 -С 72-74

10 Панина, ОС Использование ТОРОЦЕФА в лечении инфекции мочевых путей у новорожденных /ОС Панина // Молодежь и наука итоги и перспективы Материалы межрегионарной науч -практ конф студентов и молодых ученых с международным участием —Саратов, 2006 - С 45

11 Панина, О С Катамнез детей с внутриутробно выявленной пиелоэктазией /О С Панина, М В Ершова, Е Н Калинина // Молодежь и наука итоги и перспективы Материалы межрегионарной науч -практ конф студентов и молодых ученых с международным участием - Саратов, 2006 - С 46-47

12 Панина, О С Роль пренатального ультразвукового обследования почек плода в ранней диагностике заболевания/ О С Панина, М В Ершова, Е Н Калинина// Молодежь и наука итоги и перспективы Материалы межрегионарной науч -практ конф студентов и молодых , ученых с международным участием - Саратов, 2006 - С 47

13 Панина, О С Характеристика ведущих факторов развития заболеваний мочевой системы у новорожденных от матерей из групп перинатального риска / О С Панина, А С Эйберман, Л Г Бочкова // Вопросы клинической урологии Сб науч тр -Рязань, 2007 - С 201-204

14 Панина, О С Этиологическая структура заболевании мочевой системы у новорожденных от матерей из групп перинатального риска / О С Панина, Л Г Бочкова // Российский медико-биологический вестник им академика И П Павлова-2007 -№3 -С 24-26

Список принятых сокращений

имс - инфекция мочевой системы

кос - кислотно-основное состояние

ОАА - осложненный акушерский анамнез

ОГА - осложненный гинекологический анамнез

ППК - плацентарно-плодное кровообращение

ПН — плацентарное кровообращение

ПРОМ - преждевременный разрыв околоплодной мембраны

СДР I типа - синдром дыхательных расстройств I типа

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

ХВГП - хроническая внутриутробная гипоксия плода

ХПН - хроническая плацентарная недостаточность

ЦМВ - цитомегаловирус

Подписано к печати 10 07 07 Объем - 1 печ л Бумага офсетная Формат 60*84 1/16 Печать офсетная Гарнитура «Тайме» Тиране 100 Заказ № 83

Отпечатано в типографии издательства ГОУ ВПО «Саратовская государственная академия права» 410056, Саратов, ул Вольская, 1

Актуальность темы

В патологии детского возраста заболевания почек занимают одно из ведущих мест. Согласно данным литературы, частота заболеваний мочевой системы среди различных болезней детского возраста за последнее десятилетие увеличилась в 2 - 3,5 раза (Шабалов Н.П., 2004). В структуре общей заболеваемости микробно-воспалительная патология органов мочевой системы занимает второе место, уступая в этом отношении лишь острым инфекциям дыхательных путей (Кузнецова H.A. и соавт., 1997, Майданник В.Г. и соавт., 2002).

Анализируя данные 2002 года, Francisco J. Garcia с соавторами пришли к заключению, что причиной лихорадки у детей первых месяцев жизни в 5-11% случаев является инфекция мочевой системы (ИМС). В структуре причин повышения температуры тела у детей грудного возраста эта цифра возрастает уже до 51%. Отечественная статистика также подтверждает широкую распространенность этой патологии, согласно которой такая форма ИМС как пиелонефрит регистрируется у 24-32 из 1000 (Игнатова М.С., 2001). По данным Т.А. Schlager, (2003), риск повторного эпизода ИМС в течение 6 месяцев после предыдущего составляет 35%. Частота заболеваний мочевой системы, по данным массового обследования на различных территориях, колеблется от 2,5 до 15% (Стручкова Н.Ю. и соавт., 2001). Начало заболевания часто приходится на первый год жизни и, как правило, протекает в виде острого пиелонефрита. Частота ИМС у доношенных новорожденных составляет 1%, у недоношенных детей она значительно возрастает - до 4-25% (Eliakim А., 1996; Guignard J.P., 1999; Папаян A.B. и соавт., 2002). По суммарным сведениям наблюдений в разных странах Европы и Америки, патология почек составляет 5,5 - 6% от общей заболеваемости (Шабалов Н.П., 2004). У детей с аномалиями развития мочевой системы частота ИМС составляет от 50 до 80% (Столова Э.Н., 1999; Bergman D.А., 1999).

Возросло число детей в возрасте до 1,5 лет с хроническими заболеваниями почек (Самсыгина Г.А., 1998). По данным С.С. Пауновой (2002), к 7-летнему возрасту 7-9% девочек и 1,6-2% мальчиков уже имеют, как минимум, один эпизод инфекции мочевой системы, подтвержденный бактериологически.

Среди аномалий мочевыделительной системы, занимающих третье место по частоте среди врожденных пороков развития, наибольший удельный вес имеют различные варианты обструктивных уропатий. Нарушение уродинамики чаще всего происходит в важных уродинамических узлах: чашечно-лоханочном, лоханочно-мочеточниковом и пузырно-уретральном сегментах. Среди них особое положение занимает пиелоэктазия, нередко являющаяся первичным звеном в цепи уродинамических нарушений, наступающих в результате различных пороков развития, либо дисфункциональных изменений (Стручкова Н.Ю. и соавт., 2001; Гельдт В .Г., 1999).

Ежегодно в США по поводу жалоб, связанных с инфицированием мочевого тракта, за медицинской помощью обращается около 7 млн. пациентов, а экономические затраты на весь комплекс клинико-диагностического обследования составляют один миллиард долларов (Харрисон Т.Р., 2003). При этом проблемы инфекций мочевой системы не ограничиваются только ранними проявлениями болезни. В большей мере они связаны с долгосрочным прогнозом хронического пиелонефрита, в частности, с реальной возможностью развития в последующем гипертонической болезни и хронической почечной недостаточности (ХПН).

С учетом анатомофизиологических особенностей периода новорожденности, можно с уверенностью сказать, что любой воспалительный процесс ведет к раннему склерозированию почек, а значит к инвалидизации (Папаян A.B., Савенкова Н.Д., 1997). Последствия поражения почек настолько значимы, что своевременное их выявление имеет не только важное медицинское, но и большое социальное значение (Папаян A.B., Стяжкина И.С., 2002; Пыков М.И. и соавт., 2003; Игнатова М.С., 2005; Чугунова O.JL, 2006). Всё это обуславливает актуальность и необходимость настоящего исследования.

В последние годы уделяется повышенное внимание антенатальной диагностики пороков развития плода, и пиелоэктазия является наиболее частой находкой при ультразвуковом исследовании (Эрман М.В., Марцулевич О.И., 2000). Оптимизация современных методов пре - и неонатальной диагностики позволила бы приблизиться к пониманию механизмов развития заболеваний мочевыделительной системы. Разработать критерии обследования плода и новорожденного, от женщин из групп перинатального риска, с целью более ранней диагностики патологического состояния, а также предотвращения развития заболевания в период новорожденности, способствовать более раннему проведению соответствующих лечебных мероприятий. Своевременная постановка такого ребенка на диспансерный учет позволила бы снизить процент перехода ИМС в хроническое течение, сохранить функцию органа, что повлекло бы за собой улучшение качества жизни ребенка.

Цель работы

Разработать алгоритм ранней диагностики заболеваний мочевой системы у новорожденных от матерей из групп перинатального риска.

Задачи исследования

1. Установить частоту встречаемости мочевого синдрома у доношенных и недоношенных новорожденных от матерей из групп перинатального риска.

2. Определить ведущие факторы риска развития заболеваний мочевой системы у новорожденных от матерей из групп перинатального риска.

3. Сопоставить результаты микробиологического исследования мочи, крови и буккального соскоба у новорожденных, мочи, крови и мазков из влагалища у матерей из групп перинатального риска и группы сравнения.

4. Провести сравнительный анализ динамики мочевого синдрома и пиелоэктазии у новорожденных от матерей из групп перинатального риска.

5. Установить критерии формирования и разработать алгоритм ранней диагностики заболеваний мочевой системы у новорожденных от матерей из групп перинатального риска.

Научная новизна

На достаточном клиническом материале подтверждена связь между наличием инфекционно-воспалительных заболеваний матери, патологического течения беременности, перинатальной пиелоэктазии и развитием заболеваний мочевой системы в неонатальном периоде.

Определены ведущие факторы риска развития заболеваний мочевой системы у новорожденных от матерей из групп перинатального риска.

Установлены клинико-лабораторные критерии формирования заболеваний мочевой системы у новорожденных. Установлена зависимость между нарушениями фетоплацентарного комплекса (ФПК), указывающими на гипоксию плода, и развитием мочевого синдрома у новорожденного. Так у 86% матерей с нарушениями ФПК 60% детей имели мочевой синдром.

Установлена частота встречаемости в динамике мочевого синдрома у доношенных и недоношенных новорожденных от матерей из групп перинатального риска. Достоверно чаще мочевой синдром отмечался у новорожденных от матерей с патологическим течением беременности (тяжелые гестозы, ФПН, угроза прерывания беременности).

Установлена корреляционная зависимость между гестационным возрастом новорожденных при рождении и наличием у них мочевого синдрома.

Проведено сопоставление результатов микробиологического обследования новорожденных и матерей из групп перинатального риска.

Впервые проведено наблюдение за динамикой пиелоэктазии у детей до 12 месяцев жизни.

Определены клинико-лабораторные критерии формирования заболеваний мочевой системы у новорожденных.

Разработан алгоритм обследования и наблюдения новорожденных (доношенных, недоношенных), рожденных от матерей из групп перинатального риска с использованием антенатальных данных о состоянии уродинамики плода, что позволит выявить заболевания мочевой системы на ранних этапах, снизить процесс хронизации, а в последующем - и инвалидизации детей.

Практическая значимость

Определены ведущие факторы риска и клинико-лабораторные критерии формирования заболеваний мочевой системы у новорожденных.

Разработан алгоритм обследования и наблюдения новорожденных от матерей из групп перинатального риска с использованием антенатальных данных о состоянии уродинамики плода.

Данный алгоритм делает возможным выявление заболеваний мочевой системы уже на этапе родильного дома, что снижает процент хронизации и позволяет оказать своевременные лечебно-диагностические мероприятия новорожденному с целью снижения инвалидизации и перинатальных потерь. Предложенный алгоритм предполагает участие в диспансерном наблюдении за детьми от матерей из групп перинатального риска урологов, нефрологов, отоларингологов, специалистов по УЗ - диагностики.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Мочевой синдром выявляется у большинства новорожденных от матерей из групп перинатального риска, причем достоверно чаще у новорожденных от матерей с осложненным течением беременности.

2. Основными факторами риска развития мочевого синдрома и заболеваний мочевой системы новорожденных являются гестационный возраст, хроническая внутриутробная гипоксия плода, асфиксия новорожденного и перинатальные расстройства уродинамики. Формированию заболеваний мочевой системы у детей первого года жизни в наибольшей степени способствуют: фетоплацентарная недостаточность, вирусно-бактериальная контаминация, срок гестации при рождении, оценка по шкале Апгар.

3. Алгоритм обследования и наблюдения новорожденных от матерей из групп перинатального риска позволяет выявить заболевания мочевой системы на этапе родильного дома, что будет способствовать снижению процента хронизации и дальнейшей инвалидизации детей.

Формы внедрения

Результаты диссертационного исследования используются в материалах лекций и на практических занятиях по курсу неонатологии на кафедре госпитальной педиатрии ГОУ ВПО Саратовского государственного медицинского университета. Методы и результаты исследования внедрены в лечебную практику родильного дома ММУЗ «Городская клиническая больница № 8», ММУ «Детская городская больница № 4». По теме диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ, из них 1 - в центральной печати.

Апробация

Результаты исследований были представлены на V Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2003); VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005); научно-практических конференциях молодых ученых (Саратов, 2004, 2005, 2006, 2007); межрегионарной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2006); областной научно-практической конференции, посвященной актуальным вопросам урологии и нефрологии (Балаково, 2006). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр госпитальной педиатрии, пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии, факультетской педиатрии, поликлинической педиатрии с курсом неонатологии, акушерства и гинекологии педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета (2007).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, имеет 17 таблиц и 41 рисунок. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 123 отечественных и 87 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Мочевой синдром был выявлен у 61% новорожденных от матерей из групп перинатального риска, причем достоверно чаще (в 78% случаев) у новорожденных от матерей с осложненным течением беременности. Установлена обратная корреляционная зависимость между гестационным возрастом новорожденных при рождении и наличием у них мочевого синдрома.

2. Основными факторами риска развития заболеваний мочевой системы новорожденного являлись срок гестации, хроническая внутриутробная гипоксия плода как результат фетоплацентарной недостаточности, асфиксия новорожденного и перинатальные расстройства уродинамики.

3. У новорожденных и матерей из групп перинатального риска практически с одинаковой частотой методом ИФА определялись Herpes simplex 1, 2-го типов, Cytomegalovirus, Chlamidia trachomatis, Ur.urealyticum, M.hominis и др. В группе сравнения данные возбудители идентифицировались только у матерей, причем в 5-6 раз реже, чем в основной группе.

4. Изучение микробного спектра мочи у доношенных новорожденных и их матерей выявило преобладание культуры Escherichia coli (43,2%), Klebsiella pneumonia (24,3%), в то время как у недоношенных детей и их матерей наиболее часто выделяли культуры Klebsiella pneumonia (59%), Candida albicans (15%), Escherichia coli (15%), Enterococcus spp. (12%) и Enterobacter (9%). Титр бактериурии при этом составлял 104и более бактерий/мл.

5. Мочевой синдром у новорожденных от матерей из групп перинатального риска характеризовался высокой частотой лейкоцитурии (88,4 - 93,7% наблюдений) и протеинурии (до 76,9% случаев у детей от матерей с инфекционным анамнезом). Гематурия наиболее часто определялась у новорожденных от матерей с патологическим течением беременности — в 28%, реже у новорожденных с пиелоэктазией - в 11% случаев. У новорожденных с пиелоэктазией и у новорожденных от матерей с заболеваниями урогенитального тракта чаще отмечалась кристаллурия - в 85% и 76,9%.

6. Катамнестические наблюдения обнаружили достоверное влияние гестационного возраста на продолжительность сохранения на фоне пиелоэктазии мочевого синдрома, который наиболее часто выявлялся у недоношенных детей (в 3 месяца - в 68% случаев, в 6 месяцев - у 50% детей) по сравнению с показателями у доношенных новорожденных (в 3 месяца - у 16,6 % детей, в 6 месяцев в 37,5% случаев). Независимо от срока гестации наблюдалась пиелоэктазия (в 3 месяца - у 85-93 % детей; в 6 месяцев - в 3842%, в 12 месяцев-у 20% новорожденных).

7. Для формирования заболеваний мочевой системы у новорожденных и детей первого года жизни наиболее значимыми были: фетоплацентарная недостаточность; контаминация вирусами Herpes simplex 1, 2-го типов и Cytomegalovirus в ассоциации с Chlamidia trachomatis, Ur. urealyticum, M. hominis; срок гестации при рождении; оценка по шкале Апгар на первой минуте жизни.

8. Разработанный алгоритм обследования и наблюдения новорожденных от матерей из групп перинатального риска позволил выявить заболевания мочевой системы на этапе родильного дома у 48% обследуемых новорожденных. Из них 15% младенцев были направлены на лечение в детскую хирургическую клинику; у 13% обследуемых детей на первом году жизни был выставлен диагноз «острый пиелонефрит». Раннее выявление патологии мочевой системы позволило снизить процент хронизации и дальнейшей инвалидизации детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение своевременного эффективного лечения осложнений беременности и противовоспалительного лечения матерей, включая этап прегравидарной подготовки, способствует улучшению условий развития и созревания мочевой системы плода, снижает риск ее патологического формирования и является реальной мерой профилактики пороков развития мочевой системы новорожденных.

2. У женщин, страдающих хроническими заболеваниями мочевой системы и заболеваниями урогенитального тракта, беременность должна быть планируемой, с обязательным выявлением в первом триместре беременности антигенов Herpes simplex 1, 2-го типов, Cytomegalovirus, Chlamidia trachomatis и Ur.urealyticum, что позволит сформировать группу риска и определить дальнейшую тактику обследования и лечения.

3. Клиническая диагностика позволяет выявить менее 25% патологии мочевой системы у детей до одного года, в связи с чем следует уделить большее внимание пренатальной ультразвуковой диагностике патологии мочевой системы, имеющей чувствительность до 80%. Математический метод прогнозирования заболеваний мочевой системы у новорожденных рекомендуется для использования в практической деятельности врачей-неонатологов и педиатров.

4. Алгоритм обследования и наблюдения новорожденных от матерей из групп перинатального риска должен включать: УЗ-исследование мочевой системы с проведением допплерографии через 48 часов после рождения; исследование общего анализа мочи в течение первой недели жизни. Всем детям от матерей из групп перинатального риска по формированию заболеваний мочевой системы рекомендуется диспансерное наблюдение у нефролога и уролога, специалиста по УЗ-диагностике до одного года жизни с исследованием общего анализа мочи и УЗ-контролем изменений в мочевой системе в 1, 3, 6 и 12 месяцев.