Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-патохимические, иммунологические изменения и их терапевтическая коррекция у больных эпилепсией

I

На правах рукописи

Знньковскнй Константин Александрович

КЛИНИКО-ПАТОХИМИЧЕСКИЕ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ И PIX ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ

14.00.13. - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» МЗ РФ; отделении клинической и экспериментальной иммунологии ГУЗ ГКБ №29 Департамента здравоохранения г. Москвы

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор . Николай Алексеевич Яковлев

доктор медицинских наук,

профессор Сергей Георгиевич Морозов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Леонид Ростиславович Зенков

доктор медицинских наук Марат Галиевич Узбеков

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится « ¿о » декабря 2004 г. в /Ц часов на заседании Диссертационного совета Д.208.040.07. при Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова. Адрес: 119992, ул. М.Трубецкая д.8, стр.3. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова. Адрес: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан « /7 » ноября 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Доктор медицинских наук,

профессор Игорь Владимирович Дамулин

3 Общая характеристика работы

Актуальность темы

По данным статистики, распространенность эпилепсии в развитых странах составляет 5-10 случаев на 1000 населения, а заболеваемость - 50 на 100 000 населения в год, на том или ином отрезке своей жизни ею страдает по меньшей мере 100 млн. человек (Карлов В.А., 2001, 2003; Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996; Зенков Л.Р., 2002; Марсон А., 2003). Популяция больных эпилепсией в нашей стране составляет свыше 800 тыс., а заболеваемость за 5 лет (19972001гг.) увеличилась на 38,3% (Федин А.И., 2003).

Среди больных эпилепсией преобладают лица молодого трудоспособного возраста, значительная часть которых не получает адекватного лечения (Казаковцев Б.А., 1999; Гехт А.Б., 2000). У 10-30% пациентов в наиболее развитых странах и до 60-90% в России не удается добиться контроля над припадками и адекватной социальной адаптации, что приводит к росту прямой стоимости эпилепсии и непрямых затрат, обусловленных трудовой незанятостью, потерями рабочего времени, связанными с болезнью, травматизмом, аварийностью (Зенков J1.P., 2003).

Хотя клиническая картина различных форм эпилепсии в настоящее время описана достаточно подробно, многие аспекты патогенеза, диагностики и лечения этого заболевания остаются недостаточно изученными. В процессах эпилептизации нейронов и формирования эпилептического очага . (ЭО) существенную роль играют нейрохимические сдвиги, включающие в себя нейротрансмиттерные расстройства, патобиохимические каскады, активацию перекисного окисления липидов (ПОЛ), дестабилизацию нейрональных мембран, нарушение ионного гомеостаза и метаболизма нервных клеток, способствующие их эпилептизации (Поздеев В.К.,1983; Дамбинова С.А., 1989, 2000, 2001; Карлов В.А., 1990; Зенков Л.Р., 2001; Meldrum B.S.,1982). Несмотря на то, что изменения нейрональных мембран являются одним из центральных механизмов формирования структурно-функциональных нарушений в мозге при эпилепсии (Крыжановский Г.Н.,1997), многие аспекты мембранной патологии, особенно гомеостаз мембранных фосфолипидов (ФЛ), у этой категории больных требуют дальнейшего изучения. Именно ФЛ, составляя структурно-функциональную основу клеточных мембран, активно участвуют в метаболизме, трансмембранном транспорте ионов и поддержании внутриклеточного гомеостаза, определяя уровень функционирования нервных клеток в норме и при патологии (Крепе Е.М., 1981; Берридж М.Дж., 1985; Зиньковский А.К., 1992 - 2001; Каргаполов A.B.,1996; Узбеков М.Г., 2001; Bishop W.,1988; Gunderman К., 1993).

Иммунологические исследования последних лет касаются в основном продукции аутоантител (аАТ) к глутаматным АМРА-рецепторам нервных клеток при эпилепсии; показана целесообразность определения уровня этих сывороточных аАТ для диагностики и изучения патогенеза этого заболевания (Дамбинова С.А.,1989,2001; Громов С.А. и соавт.,1997; Одинак М.М. и соавт., 1997, 2000). В последние годы выявлено изменение уровня сывороточных

:>ная

3

первичных (идиотипических) аутоантител (аАТ) и их «функциональных противовесов» - антиидиотипических аутоантител (АИАТ) к ряду нейроспецифических антигенов мозга у больных эпилепсией, указывающее на возможность повреждения нейроглии (Полетаев А.Б., 1988; Асанова JI.M.,1996; Морозов С.Г., 1996 - 2002). Однако патогенетическая роль и диагностическая значимость аутоантител к белкам мозга нуждаются в дальнейшем исследовании.

Современные стандарты лечения эпилепсии предусматривают внедрение в клиническую практику новых антиэпилептических препаратов (АЭП), которые обладали бы способностью не только активно воздействовать на ключевые звенья эпилептогенеза, но и проявлять нейропротекторное действие (Гехт А.Б., Авакян Г.Н., 2002).Вместе с тем продолжается изучение нейрометаболических средств (антиоксиданты, антигипоксанты, пептидные регуляторы), повышающих эффективность стандартной терапии АЭП (Михайленко A.A. и соавт.,1992; Говорин Н.В., 19%; Одинак М.М. и соавт., 1997). Поэтому уточнение клинической эффективности и оценка мембранопротекторного действия современных пептидных регуляторов полимодального действия (кортексин, имунофан и др.) в комплексном лечении больных эпилепсией представляются целесообразными с точки зрения оптимизации патогенетической терапии.

Цель исследования

Изучение диагностической значимости и патогенетической роли изменения уровней сывороточных фракций мембранных фосфолипидов и аутоантител к белкам мозга при различных типах течения височной эпилепсии и обоснование целесообразности использования пептидного регулятора кортексина для коррекции выявленных метаболических и иммунологических расстройств.

Задачи исследования

1. Уточнить особенности неврологических, когнитивных и психопатологических расстройств у больных с различными типами течения височной эпилепсии.

2. Исследовать содержание фракций фосфолипидов - сфингомиелинов (СФМ) и фосфатидилхолинов (ФХ) в сыворотке крови больных эпилепсией.

3. Определить уровни сывороточных идиотипических и антиидиотипических аутоантител к белку мозга SlOOb; глиальному фибриллярному кислому белку (GFAP); фактору роста нервов (NGF); фракции мембранных протеинов мозга (МР-С) при различных типах течения эпилепсии.

4. Выяснить значимость изучаемых патобиохимических и иммунологических нарушений в формировании различных вариантов течения эпилептического процесса.

5. Оценить целесообразность применения пептидного биорегулятора кортексина для коррекции выявленных патобиохимических и иммунных нарушений.

Научная новизна

На основании результатов комплексного обследования больных уточнены некоторые метаболические и иммунологические характеристики типов течения эпилепсии (медленнопрогредиентный, среднепрогредиентный и прогредиентный). Показано, что одним из существенных звеньев метаболических нарушений при эпилепсии является изменение гомеостаза основных фракций ФЛ мозга - сфингомиелинов и фосфатидилхолинов; установлена зависимость содержания этих фракций в сыворотке крови больных от типов течения заболевания. Обоснована возможность оценки степени дестабилизации клеточных мембран у больных эпилепсией по показателям поглощения инфракрасного излучения кровью больных, отражающим состояние химических связей фосфолипидных и белковых фракций, входящих в состав клеточных мембран. Установлены различия уровней сывороточных иди атипических и антиидиотипических аутоантител к белкам мозга у здоровых лиц и больных эпилепсией с наличием у последних иммунологического дисбаланса (нарушения соотношения первичных аАТ и их «функциональных противовесов» - антиидиотипических антител). Показано, что наиболее высокие уровни аАТ к вРАР, МР-С и 8100Ь в сочетании с дисбалансом в системе аАТ -АИАТ характерны для прогредиентного типа течения височной эпилепсии. Установлено мембраносгабилизирующее и иммуномодулирующее действие пептидного биорегулятора кортексина при эпилепсии.

Практическая значимость

Уточнение патобиохимических и иммунологических характеристик типов клинического течения эпилепсии расширяет возможности диагностики и целенаправленной патогенетической терапии этого заболевания. Показана целесообразность использования в клинической практике показателей содержания в сыворотке крови больных сфингомиелинов и фосфатидилхолинов как индикаторов состояния клеточных мембран и типа течения эпилептического процесса. В качестве скринингового биофизического метода выявления дестабилизации мембран и оценки тяжести течения эпилепсии апробирована и предложена инфракрасная спектроскопия крови больных. Установлено, что иммунологическим критерием прогредиентности эпилептического процесса может служить высокий уровень аутоантител к белкам мозга вРАР, БЮОЬ, фракции МР-С в сыворотке при одновременном нарушении балансов в системе аАТ - АИАТ для антител с направленностью к указанным антигенам. Показано, что дополнительное введение больным эпилепсией пептидного регулятора кортексина (10 мг/сут. внутримышечно в течение 2 нед.) улучшает клиническое состояние пациентов и сопровождается тенденцией к нормализации биохимических и иммунологических показателей. Обоснована возможность использования метаболических и иммунологических маркеров для оценки эффективности проводимого лечения с учетом типа течения эпилептической болезни.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинические характеристики основных типов течения эпилепсии целесообразно дополнить патохимическими и иммунологическими показателями, отражающими наличие и выраженность изменений гомеостаза мембранных фосфолипидов и аутоантител к белкам мозга.

2. Увеличение содержания в крови больных эпилепсией основных фракций мембранных фосфолипидов (сфингомиелинов и фосфатидилхолинов) является показателем степени структурно-функциональных изменений нейрональных мембран при различных типах течения заболевания.

3. Повышение содержания аутоантител к белкам мозга в сыворотке, не компенсируемое продукцией соответствующих антиидиотипов, может служить иммунологическим индикатором повреждения астроцитарной глии и прогредиентности эпилептического процесса.

4. Пептидный регулятор кортексин целесообразно использовать в составе комплексной терапии больных эпилепсией в качестве мембраностабилизирующего и иммуномодулирующего средства.

Реализация работы

Основные положения диссертационной работы используются в клинической практике Тверского областного психоневрологического диспансера, Тверской областной клинической психиатрической больницы №1 им. М.П. Литвинова, неврологического отделения ГКБ №4 г.Твери, используются в учебном процессе на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии с курсом психиатрии ФПДО, а также на кафедре нервных болезней ФУВ Тверской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы обсуждены на совместном заседании кафедр нервных болезней ФУВ, психиатрии, наркологии и медицинской психологии с курсом психиатрии ФПДО, кафедры общей и бионеорганической химии ТГМА. Диссертация апробирована и рекомендована к защите на конференции кафедры нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова.

Публикации. Результаты исследований и основные положения диссертации изложены в 12 печатных научных работах.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературных источников, характеристики обследованных больных и методов исследования, результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 341 источник (259 - на русском и 82 - на иностранных языках). Работа содержит 18 таблиц и 6 рисунков.

Основное содержание работы Общая характеристика обследованных больных и методы исследования

На базе Тверского областного клинического психоневрологического диспансера и Тверской областной клинической психиатрической больницы №1 им. М.П. Литвинова обследовано 120 больных мужского пола в возрасте 18-49 лет (табл.1) височной формой эпилепсии с достоверно установленным диагнозом в соответствии с Международной классификацией эпилепсии (1989), эпилептических припадков (1981, Киото, Япония) и критериев МКБ-10. Контрольную группу составили 50 здоровых лиц мужского пола в возрасте от 18 до 49 лет.

Таблица 1

Общая характеристика обследованных больных_

Показатель Основная группа

(больные эпилепсией

п =120)

Пол мужской

Средний возраст, годы 33,5 ± 12,4

Средний возраст начала болезни, годы 19,3 ±7,43

Длительность заболевания, %:

до 10 лет 40,8

11-15 лет 34,2 •

16 лет и более 25,0

Характер припадков, %:

мономорфные (простые, сложные парциальные, 34,2

генерализованные) 65,8

полиморфные (сочетание парциальных и

генерализованных)

Частота припадков, %:

частые (1 и более в неделю) 30,8

средней частоты (1 - 3 в месяц) 49,2

редкие (1-2 в год) 20,0

Среди больных преобладали лица молодого возраста: 90 человек (75%) были в возрасте до 40 лет. У подавляющей части обследованных (70,0%) заболевание началось до 20 лет. Средний возраст начала болезни составил 19,31 ±7,43 года, 75% больных имели длительность заболевания до 15 лет. У большинства пациентов (65,8%) отмечались полиморфные припадки, в 80% случаев они были частыми или средней частоты.

В соответствии с классификацией Э.Л. Максутовой, А.И. Болдырева (1993) выделено 3 типа течения отражающих степень прогредиентности эпилептического процесса: медленнопрогредиентный, среднепрогредиентный и прогредиентный.

В первую группу (медленнопрогредиентный тип течения эпилепсии) было включено 36 больных (30%) с преимущественно мономорфными припадками,

длительными (не менее 6 месяцев) и стойкими ремиссиями, отсутствием выраженных когнитивных и личностных расстройств на протяжении 10 лет течения болезни.

Вторую группу составили больные (51 человек, 42,5 %) со среднепрогредиентным типом течения, который характеризовался полиморфизмом припадков (уже в первые 5 лет заболевания), быстрым темпом формирования когнитивных расстройств, более короткими (менее 6 месяцев) терапевтическими ремиссиями. В этой группе больных прослеживалась тенденция к серийности пароксизмов и обнаруживались клинически выраженные личностные нарушения.

В третью группу (прогредиентный тип течения заболевания) вошло 33 (27,5%) больных, которые характеризовались полиморфизмом пароксизмальных расстройств, проявившимся уже в первые 2-3 года болезни, более отчетливой тенденцией к серийному течению припадков (у ряда больных со статусными эпизодами), нарастанием тяжести постприпадочного периода, а также межприступных расстройств с наличием выраженных когнитивных, личностных и психотических нарушений.

Методы исследования

Клиническое обследование включало: подробный анализ жалоб, анамнеза, характера и частоты припадков, длительности заболевания; оценку объективного соматического, неврологического и психического статусов, данные КТ/МРТ головного мозга; определение типа течения эпилепсии по критериям Э.Л. Максутовой, А.И. Болдырева (1993). Для детального анализа анамнестических, клинических данных и результатов лабораторно-инструментального обследования была разработана и применялась «Карта обследования больного эпилепсией», а также шкала общего клинического впечатления CGI (подшкала: степень улучшения в процессе терапии).

Электроэнцефалографическое исследование. Стандартную ЭЭГ бодрствования регистрировали в межприступном периоде с использованием электроэнцефалографического комплекса ЭЭГЦ-2401 «Телепап» с применением функциональных проб (гипервентиляция, фотостимуляция). Качественно-количественную оценку ЭЭГ проводили по Е.А.Жирмунской (1989).

Нейропсихологическое исследование. Для уточнения состояния когнитивной сферы больным проводилась эксперементально-психологическое исследование с помощью «Краткой шкалы оценки психического статуса» - тест MMSE по M.F. Folstein et al. (1975).

Биохимическое исследование. Фракции фосфолипидов (ФЛ) в сыворотке крови больных исследовали методом тонкослойной хроматографии (ТСХ). Идентификация фракций ФЛ проводилась с использованием стандартных растворов Количественное содержание отдельных липидных фракций определялось методом денситометрии (сканирующий денситометр CS - 9000 «Shimadzu», Япония). После предварительной оценки степени изменения у обследованных больных всех фракций ФЛ последующий клинико-биохимический

анализ и сопоставления проводили по двум основным фракциям ФЛ мозга -сфингомиелинам (СФМ) и фосфатидклхолинам (ФХ), обнаружившим наибольшие отклонения от нормы при эпилепсии.

Биофизическое исследование. Для объективной оценки степени дестабилизации мембран у больных эпилепсией проводили инфракрасную спектроскопию (ИКС) сыворотки крови с использованием спектрофотометра модели 270-30 («Hitachi», Япония), а также отечественного 9 канального инфракрасного анализатора, входящего в состав аппаратно-программной системы «Икар (9/1)». ИКС проводили в статическом режиме, определяя коэффициент поглощения сыворотки крови по диапазонам: 3500-3100, 30852732, 2120-1880, 1831-1623, 1729-1533, 1543-1396, 1470-1330 1170-1057, 1087963 см-1, что позволило судить об изменениях химических связей веществ белковой и липидной природы, входящих в состав биологических мембран.

Иммунологическое исследование. Определение сывороточных аутоантител первого (идиотипические аутоантитела - аАТ) и второго порядка (антиидиотипические аутоантитела - АИАТ) к нейроспедифическим белкам S100b, GFAP, NGF и фракции МР-С проводили с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (фотометр «Dynateck», Швейцария) с использованием тест-системы ELI - N (Морозов С.Г., 1997; Полетаев А.Б. и соавт., 2000). Уровни исследуемых аАТ и АИАТ у больных эпилепсией, полученные в единицах оптической плотности пересчитывали в условные единицы (усл.ед.) по специальной формуле (Полетаев А.Б., Морозов' С.Г., Ковалев И.Е., 2002). «Нормальная иммунореактивность» для исследуемых аАТ и АИАТ находилась в пределах от -15 до +40 усл.ед. относительно реакции эталонной сыворотки. Иммунореактивность, превышающую 40 усл.ед. считали повышенной; а превышающую 70 усл.ед. - значительно завышенной. Заниженными считались значения менее 15 усл.ед., значительно заниженными -менее 40 усл.ед. от эталонной сыворотки. Индекс (I) иммунореактивности (аАТ/АИАТ) для исследуемых белков рассчитывали по формуле (Морозов С.Г. с соавт., 1996):

(значениеусл.ед. + 100%)реакция с AT (значениеусл.ед. + ]<Ю%)реакция с АИАТ

Нормальные значения I = 0,8 - 1,2

Статистическая обработка данных осуществлялась методами мультивариционной статистики с помощью программы Matlab.

Результаты исследования Клинический анализ результатов обследования больных

По данным анамнеза (включая опрос родителей, родственников и сослуживцев пациентов), анализа амбулаторных карт, неврологического и психиатрического исследованй с учетом результатов КТ/МРТ-обследования, были выявлены следующие возможные этиологические факторы развития эпилепсии у наблюдавшихся больных: перинатальная патология (гипоксия, родовая травма) - у 38% больных; постнатальные черепно-мозговые травмы,

часто повторные, - у 30,2%, перенесенные менингиты и менингоэнцефалиты - у 7,5%. Наследственная предрасположенность в сочетании с другими возможными этиологическими факторами отмечена у 11% пациентов, причин заболевания выявить не удалось у 32% больных.

Заболевание у большинства наблюдавшихся больных характеризовалась полиморфизмом появлений, что соответствует данным литературы (Карлов В.А.,1990; Одинак М.М., Дыскин Б.Е., 1997; Зенков Л.Р., 1999, 2002; Мухин К.Ю., 2003). Число больных эпилепсией с полиморфными припадками было почти в 2 раза больше, чем больных с мономорфными приступами (соответственно 65,8% и 34,2%). Среди полиморфных припадков преобладали простые или сложные парциальные со вторично генерализованными судорожными приступами, причем последние возникали или учащались под влиянием провоцирующих факторов (прием алкоголя, депривация сна, отмена приема антиэпилептических препаратов и др.). Изолированные простые парциальные припадки наблюдались редко, что, возможно, связано с особенностями контингента обследованных больных, имевших в большинстве своем длительность заболевания, превышавшую 10 лет.

Ауры отмечались у 43% обследованных пациентов, чаще у больных со сложными парциальными (60,2%), и реже (39,85%) - со вторично генерализованными припадками. Наиболее часто (35,5%) регистрировались вегетативно-висцеральные ауры - эпигастральные (23,2%), реже кардиапьные ощущения (12,3%), а также чувство страха и тревоги (18,6). Менее часто (16,5%) отмечались психосенсорные ауры. Сенсорные ауры (вкусовые, обонятельные) выявлялись редко (6,2%).

При анализе частоты эпилептических приступов установлено, что частые припадки (1 и более в неделю) отмечались у 37 (30,8%) больных, в т.ч. до 4 раз в неделю - у 21 (17,5%), а ежедневные - у 16 (13,3%); у 14 (11,7%) пациентов имели место серийные приступы и статусные эпизоды. Припадки средней частоты (I 3 в месяц) наблюдались у 55 (49,2%), а редкие (1 - 2 в год ) - всего у 24 (20%) больных. В среднем частота припадков составила 9,4±4,2 в месяц, что свидетельствовало о достаточно неблагоприятном течении заболевания у обследованного контингента.

При анализе характеристик припадков в группах больных с различными типами течения эпилепсии отмечено увеличение частоты и усложнение структуры пароксизмов по мере нарастания прогредиентности эпилептического процесса. Если при медленнопрогредиентном типе течения в 75% случаев отмечались редкие припадки, то при среднепрогредиентном преобладали припадки средней частоты (59%), а при прогредиентном - частые (83%), причем в 52% случаев парциальные и генерализованные приступы сочетались. По мере прогредиентности течения эпилепсии наблюдалось увеличение удельного веса полиморфных припадков.

Изменения в неврологическом статусе выявлены у 51,6 % обследованных (табл.2). У большинства пациентов клинические признаки очагового поражения головного мозга либо отсутствовали, либо у них наблюдались единичные стигмы или рассеянная неврологическая симптоматика, не имеющая латерализующего значения. Лишь у 19,5% пациентов имелись признаки легкой односторонней пирамидной недостаточности, чаще на противоположной эпилептическому очагу стороне.

Таблица 2

Частота неврологических симптомов и синдромов у обследованных больных эпилепсией в межприступном периоде, %_

Симптом (синдром) %

Отдельные неврологические симптомы (парез конвергенции, центральный парез VII или XII пар нервов, нистагм и др.) 26,2

Синдром рассеянной микроорганической симптоматики 13,8

Синдром легкой односторонней пирамидной недостаточности 11,6

Отсутствие изменений в неврологическом статусе 48,4

Отмечены определенные различия в характере и представленности неврологической симптоматики у больных с различными типами течения эпилепсии. Так, у больных с медленно-прогредиентным типом течения неврологическая симптоматика либо отсутствовала (72%), либо отмечались отдельные неврологические симптомы или (реже) рассеянная неврологическая симптоматика (12%), тогда как у больных с прогредиентным типом течения эпилепсии признаки органического поражения головного мозга отмечались у большинства обследованных (77%). По-видимому, это отражало не только наличие у больных резидуальной органической церебральной недостаточности вследствие ранее перенесенных заболеваний и травм, но и нарастание мозговой дисфункции при часто повторяющихся полиморфных эпилептических припадках.

Наличие органических изменений головного мозга у части обследованных больных подтверждалось результатами КТ/МРТ исследований. При нейровизуализации у обследованных больных эпилепсией в основном выявлялись диффузные изменения вещества мозга, преимущественно в височно-лобных отведениях - расширения арахноидальных щелей, нечеткая демаркация между серым и белым веществом, подчеркнутость борозд и извилин (38,3%), расширение боковых желудочков мозга (9,6%). Они чаще встречались у пациентов с прогредиентным типом течения эпилепсии. Значительно реже (в 10,2% случаев) выявлялись латерализирующие признаки (височный склероз, локальные атрофии и кистозные изменения), которые не всегда соответствовали локализации эпилептического очага, на что обращали внимание и другие исследователи (Скрябин В.В., Бейн Б.Н., 1989). Отсутсвие нейровизуализационных изменений было выявлено у 1/3 обследованных.

П

Изменения в психическом статусе, в основном непсихотического уровня, выявлены у 42,5 % обследованных больных эпилепсией. Наиболее часто обнаруживались астенические состояния (40,3%), замедленность и тугоподвижносгь психических процессов (15,8%), характерологические отклонения и ухудшение памяти - (11,7%). Анализ психических изменений у больных с разными вариантами течения эпилепсии показал, что для медленнопрогредиентного течения эпилепсии не свойственны характерологические отклонения и мнестические расстройства. При среднепрогредиентном течении в 4,75 раза чаще, чем при медленнопрогредиентном и в 7,5 раза чаще, чем при прогредиентном, встречаются астенические состояния. При прогредиентном типе течения преобладают характерологические отклонения и ослабление памяти. У них соответственно в 2,5 и в 2,0 раза чаще встречаются замедленность и тугоподвижносгь психических процессов, по сравнению с медленно- и среднепрогредиентными типами течения соответственно.

Изменения когнитивных функций. По данным тестирования когнитивной сферы (шкала ММБЕ), преддементные нарушения выявлены у 24,3 %, деменция легкой степени выраженности - у 19,6 %, деменция умеренной степени выраженности - у 11,2% обследованных больных эпилепсией. В группе больных с медленнопрогредиентным типом течения заболевания средний балл когнитивных нарушений составил 26,85±2,35, при среднепрогредиентном -23,85^1,55, при прогредиентном - 18,25±4,05.

Электоэнцефалографическое исследование. В стандартной ЭЭГ, зарегистрированной в межприступном периоде, эпилептическая электрическая активность (спайки, острые волны, комплексы спайк-волна или острая волна -медленная волна) зарегистрирована у 54,4% больных. Фокальная эпилептическая активность отмечена у 58,3% обследованных, преимущественно в височной (56,6%), реже в лобно-височной (23,3%) и височно-теменной (9,8%) областях. У 38,7% больных фокальная активность была билатеральной. При клиническом анализе этой подгруппы больных (с двусторонней эпилептической активностью) были выявлены некоторые особенности, позволяющие предполагать у них формирование битемпоральных эпилептических очагов: наличие в анамнезе перенесенных в детском возрасте нейроинфекций и повторных черепно-мозговых травм; большая (свыше 10 лет) длительность заболевания; наличие изменений в психической сфере; преобладание в клинической картине генерализованных припадков с характерной их эволюцией (в дебюте - простые или сложные парциальные припадки с аурой и вторичной генерализацией, в последующем - утрата ощущения ауры и постепенная утрата очагового компонента в структуре припадков, которые все чаще были генерализованными, без четких латерализирующих симптомов).

Выявлены определенные различия в локализации и выраженности эпилептической активности головного мозга у больных с различными типами течения эпилепсии. У пациентов с медленнопрогредиентным типом течения заболевания преобладала локальная (чаще в височной или в височно-лобной

области) эпилептическая активность на фоне легких или умеренных диффузных изменений ЭЭГ, в то время как в группе больных с прогредиентным типом течения преобладала билатеральная фокальная активность, локализующаяся в основном в височной и височно-лобно-теменной областях на фоне выраженных диффузных изменений электрической активности головного мозга.

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что для основных типов течения эпилепсии характерны определенные особенности неврологических, психопатологических, когнитивных и электроэнцефалографических изменений.

Результаты биохимического, биофизического и иммунологического

обследования

Методом ТСХ изучено содержание основных фракций мембранных ФЛ -фосфатидилхолинов (ФХ) и сфингомиелинов (СФМ) в сыворотке крови 24 больных эпилепсией и 50 практически здоровых лиц группы сравнения (табл.3).

Таблица 3

Показатели содержания сфингомиелинов (СФМ) и фосфатидилхолинов (ФХ) в сыворотке крови больных эпилепсией (% от общей фракции фосфолипвдов; М ± т).

Фракции фосфолипидов Сфингомиелины М±т Фосфатидилхолины М±т

Контингент обследованных

Здоровые лица (п = 50) 20,7 ±2,1 37,3 ±3.1

Больные эпилепсией ( п = 24) 30,6 ±2,6* 41,8 ± 3.7 л '

Примечание:

• * (р<0,01) - достоверность различий в содержании СФМ у больных эпилепсией по сравнению со здоровыми лицами.

• л (р<0,05) - достовернос!ь различий в содержании ФХ у больных эпилепсией по сравнению со здоровыми лицами.

| ео Г - ]

Рис.1. Показатели содержания СФМ и ФХ в сыворотке крови больных эпилепсии с различными типами течения заболевания (в % от общей фракции ФЛ).

Установлено достоверное увеличение содержания этих фракций у больных эпилепсией: СФМ - в 1,5, а ФХ - в 1,12 раза. При анализе содержания изучаемых фракций у больных с различными вариантами течения заболевания выяснено, что у пациентов с медленно- и среднепрогредиентными типами течения эпилепсии характерно достоверное (р<0,01) увеличение уровня СФМ

при незначительных (рХ),05) изменениях ФХ, тогда как при прогредиентном течении этого заболевания в сыворотке крови больных статистически значимо возрастало содержание обеих фракций ФЛ (рис.1). Обнаружены достоверные межгрупповые различия в содержании СФМ и ФХ с нарастанием их уровней в сыворотке крови больных от медленнопрогредиентного к прогредиентному течению эпилепсии. Достоверных различий в содержании ФХ у больных с медленно- и среднепрогредиентными типами течения заболевания не выявлено.

Полученные данные подтверждают мнение ряда исследователей (Каргаполов В.А., 1990; Крыжановский Г.Н., 1997) о наличии дестабилизации нейрональных мембран при эпилепсии и повышении проницаемости ГЭБ при этой патологии, облегчающем переход фракций мембраных ФЛ из мозга в кровь (Бредбери М., 1983; Асанова Л.М. с соавт., 1995). Выявленное нарастание уровней СФМ и ФХ в сыворотке крови больных по мере увеличения темпа прогредиентности эпилептического процесса, по-видимому, правомочно рассматривать как патобиохимический индикатор нарастающей тяжести поражения нейрональных мембран. Последние содержат до 65% СФМ, выполняющих роль «строительных блоков» и активно участвующих метаболических процессах, протекающих в мембранах (Albertus В. Et al., 1989). Уровень СФМ в сыворотке крови, вероятно, является более значимым индикатором структурно-метаболических изменений нервных клеток, так как значительная часть СФМ связана не только с плазматической мембраной, но находится во внутриклеточных органеллах (лизосомы, эндосомы, митохондрии, аппарат Гольджи) и поэтому неуклонное нарастание содержания в крови этой фракции ФЛ может указывать на повреждение цитоскелета нейронов.

При анализе результатов ИКС крови установлено, что коэффициенты поглощения ИК излучения у больных эпилепсией достоверно отличались от показателей контрольной группы по всем диапазонам частот (табл.4).

Таблица 4

Показатели коэффициентов поглощения у больных эпилепсией по 9

диапазонам (каналам) ИК-спектра (%, М ± ш).

Канал Границы Здоровые лица Больные эпилепсией

ИК- диапазона ( п = 50) (п = 120)

спектра ИК-спектра

1 3500-3100 см"1 1,54 ±0,7 10,99 + 0,6*

2 3085 - 2732 см 1 36,68 ± 1,3 66,12 ± 1,5*

3 2120- 1880 см"' 51,68 ± 1,6 81,84 ± 1,6*

4 1831 - 1623 см"' 49,12 ±2,3 71,31 ± 1,8*

5 1729- 1533 см"1 11,66 ± 1,1 33,65 ±1,2*

6 1543- 13% см' 30,86 ± 1,2 61,34 ±1,7*

7 1470 - 1330 см"1 26,21 ±2,5 48,42 ±1,6*

8 1170- 1057 см"' 29,84 ±2,1 54,53 ±1,9*

9 1087-963 см' 26,82 ± 1,6 55,71 ± 1,7*

*- р < 0,001 - достоверность различий по сравнению со здоровыми лицами.

У больных эпилепсией наиболее существенными оказались увеличения показателей поглощения ИК-спектров на 5-м канале - в 2,89 раза по сравнению со здоровыми лицами, где на изменение структуры водной основы биологических жидкостей существенное влияние оказывает СФМ; на 6-м канале (увеличение в 1,98 раза), на котором тестируются связи, присущие всем фосфолипидным компонентам клеточных мембран; на 8-м канале (в 1,83 раза), отражающем изменение водной структуры в основном за счет ФХ.

При сопоставлении показателей ИКС у больных с различными вариантами течения эпилепсии наиболее существенные различия в спектрах обнаружены у пациентов с полярными типами течения (медленнопрогредиентным и прогредиентным) по 5, 6, и 8-м каналам (рис.2). Достоверно значимое отличие составило по 5-му каналу в 1,23 раза, по 6-му - 1,18 раза, по 8-му - 1,17 раза. Также статистически значимые отличия отмечены при сопоставлении показателей поглощения ИК-спектра между всеми анализируемыми группами.

г ! | 80 т I

I ™ } ': Прогредиентчый

, 60-1------J ^ Ш~г--Г^г—-----I

50 -I------1 ^^^В - | - — ■ Средне- 1

40 |_________I НИ__| _ прогредиентным

' 30 < ' МЬн--HS —1 Г Медленна ,

НЯ| ^ВВ ^^Н прогредиентным

^ ^^Н Здоровые

0 4--L. — 1- _L 1--L ШМ j .-------j

5 6 8 I

Каналы ИКС j

Рис.2. Показатели поглощения ИК-спектра у больных с различными типами течения эпилепсии по 5,6 и 8-му каналам.

Таким образом, результаты ИКС крови больных в целом подтверждают данные ТСХ о существенных нарушениях гомеостаза мембранных ФЛ у больных эпилепсией и о нарастании указанных нарушений по мере прогредиентности процесса. Известно, что при анализе липидов биологических мембран для получения более точных результатов целесообразно сочетать хроматографический и спектрофотометрический методы (Вербалович В.П., 1977; Дворкин В.И., 1991).

Результаты определения в сыворотке уровней аАТ и АИАТ к белкам мозга S 100b, GFAP, NGF и фракции МР-С у больных эпилепсией (п =38) и здоровых лиц (п = 30) представлены в табл.5.

Таблица 5

Частота изменений уровней аАТ и АИАТ к белкам Б1ООЬ, вРАР, ЫСР и фракции МР-С у больных эпилепсией (в %)

SlOOb GFAP МР-С NGF

аАТ АИАТ аАТ АИА Т аАТ АИА Т аАТ АИАТ

« 6,06 3,03 3,03 3,03 12,12 3,03 6,06 9,1

< 3,03 (2,7) 3,03 3,03 (3,2) 3,03 (2Л) 0.8) 3,03 (1,4) 6,06 (1,8) 3,03 (1,1)

N 3636 (95,9) 42,42 (97,2) 9,1 (95,9) 18,18 (96,8) 39,39 (98,2) 27,27 (97,4) 60,6 (96,4) 3636 (963)

> 18,18 (1,4) 15,15 (2,6) 12,12 (0,9) 15,15 (1,1) 3,03 12,12 (1,2) 6,06 (1,8) 12,12 (2,6)

» 36,36 36,36 72,72 60,6 45,45 54,55 21,21 39,39

Примечание.

N - нормальные значения сывороточной иммунореактивности, < - заниженные, « - сильно заниженные, > - завышенные,» - сильно завышенные.

В скобках - значения частотного распределения иммунореактивности здоровых лиц.

Как следует из приведенных в таблице 5 данных, частота встречаемости изменений уровней аАТ и АИАТ к каждому из исследуемых белков нервной ткани у больных эпилепсией достоверно (р<0,001) превышала частоту отклонений, наблюдаемых у здоровых лиц. Значительное увеличение содержания аАТ к GFAP наблюдается у 72,7%, к МР-С - у 45,5%, к белку SlOOb - у 30,4%, к NGF - у 21,2% больных эпилепсией. Повышение уровня АИАТ имело место в 60,6%, 54,5%, 36,6%, 39,4% случаев соответственно. Аномальное снижение уровня иммунореактивности незначительно варьировало, выявляя свой минимум по аАТ к МР-С в 12,12% случаев.

При всех типах течения заболевания наибольшее повышение уровня аАТ достоверно (р<0,01 - 0,001) выявлялось к глиофибриллярному кислому белку (GFAP) и к белку S100Ь, тогда как повышенные уровни аАТ к МР-С и NGF отмечали только у пациентов с прогредиентным и среднепрогредиентным типами течения заболевания (рис.За).

Рис. За

□ приредиеитый

■ средней роградиенгный

■ медленнопрогредиентаый

NGF (аАТ) МР-С (аАТ)

GFAP (аАТ)

SlOOb (аАТ)

NGF (АИАТ)

МР-С (АИАТ)

GFAP (АИАТ)

S100b (АИАТ)

Рис 36

Г □ прогредивнтный | ■ среднепрогредиентный Ш медленнопрогредиентаый

О 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

20 40 60 80 100 120 140

Рис 3. Показатели уровней аАТ к белкам SlOOb, GFAP, МР-С, NGF (рис.За) и соответствующих АИАТ (рис. 36) у больных эпилепсией в зависимости от типа течения заболевания (в усл.ед.).

По мере нарастания тяжести течения эпилепсии выявлено достоверное (р<0,01 - 0,001) увеличение содержания аутоантител к SlOOb, GFAP и МР-С при переходе от группы с медленнопрогредиентным к группе со среднепрогредиентным и прогредиентным. Следует отметить, что увеличение содержания в сыворотке крови больных эпилепсией идиотипических аАТ к белкам мозга, особенно при прогредиентном и среднепрогредиентном течении заболевания, не сопровождалось адекватным ростом уровней их функциональных противовесов - АИАТ (рис.Зб). По данным литературы (Полетаев А.Б. с соавт., 1998; Морозов С.Г., 2001), подобные изменения могут свидетельствовать о наличии у этих категорий больных дисбаланса в идиотип/антиидиотипической системе, когда недостаточная (по отношению к первичным аАТ) продукция блокирующих АИАТ способствует аутоиммунной агрессии по отношению к ткани мозга.

Заслуживает внимания наибольшее повышение титра аАТ к GFAP, что ассоциируется с повреждением астроцитарной нейроглии (Березин В.А., Велик Я.В., 1990; Mecocci Р. et al., 1995). Поскольку повреждение астроглии приводит к активации глутаматергических и гипофункции ГАМК-ергических нейронов, избыточному накоплению глутамата и другим патохимическим процессам, способствующим формированию ЭО и генерации эпилептических разрядов (Grisar I., 1998; Одинак М.М., Дыскин Д.Е., 1997; Завалишин И.А., Захаров М.Н., 1999), можно предположить, что избыточная продукция аАТ к GFAP играет определенную патогенетическую роль в развитии и прогрессировании эпилепсии. Повышение продукции аАТ к белкам SlOOb и NGF, которые обладают нейротрофическими свойствами, может также способствовать эпилептогенезу, облегчая развитие структурно-функциональных изменений астроцитарной нейроглии (Полетаев А.Б., 1988; Положий Б.С., 1993; Грудень М.А.

17

и соавт., 2002) и дедифференциации нейронов, создающих очаги патологически усиленного возбуждения (Крыжановский Г.Н., 1997).

Таким образом, в результате анализа проведенных исследований выявлены определенные различия биохимических, биофизических и иммунологических показателей у больных с различными типами течения эпилепсии.

Для медленнопрогредиентного типа течения эпилепсии характерено:

• увеличение СФМ в среднем в 1,35 раза по сравнению с нормой, при незначительных (р > 0,05) изменениях ФХ;

• увеличение показателей поглощения ИК-спектров на 5, 6, 8-м каналах соответственно в 2,63; 1,8; 1,67 раза по сравнению со здоровыми лицами;

• повышение титров аАТ к белку GFAP на 37 усл.ед. от уровня здоровых лиц с компенсаторным повышением синтеза АИАТ без существенного нарушения идиотип/антиидиотипичсского соотношения (1=1,08).

Среднепрогредиентный тип характеризуется следующим

патобиохимически- иммунологическим паттерном:

• увеличение СФМ в 1,5 раза по сравнению с нормой при незначительных изменениях ФХ;

• увеличение показателей поглощения ИК-спектров на 5, 6, 8-м каналах соответственно в 2,88; 2,0; 1,82 раза

• увеличение титров аАТ к белкам S100b, GFAP, МР-С соответственно на 19, 111, 55 усл.сд. с компенсаторным повышением синтеза АИАТ и нарушением идиотип/антиидиотипического соотношения по GFAP (1=1,65) и в отношении белка NGF (1=0,55).

Для прогредиептного типа течения эпилепсии характерно:

• увеличение СФМ (в 1,63 раза) и ФХ (в 1,23 раза) по сравнению с нормой;

• увеличение показателей поглощения ИК-спектров на 5, 6, 8-м каналах соответственно в 3,14; 2,12; 2,0 раза по сравнению со здоровыми лицами;

• увеличение титров аАТ к белкам SI00b, GFAP, МР-С, NGF соответственно на 34, 128, 68, 14 усл.ед. с компенсаторным повышением синтеза АИАТ и нарушением идиотип/антиидиотипического соотношения по глиофибриллярному кислому белку - GFAP (1=1,41) и фракции мембранных протеинов - МР-С (1=1,31).

Показанные в работе клинико-патобиохимические и клинико-иммунологические взаимосвязи между уровнем фракций мембранных ФЛ и содержанием аАТ АИАТ аутоантител к белкам мозга, с одной стороны и типами течения эпилепсии - с другой, демонстрируют сопряженность патобиохимических и иммунологических изменений с тяжестью эпилептическо1 о процесса.

Выявление сопряженных нарушений клинических, биохимических, биофизических и иммунологических показателей у больных эпилепсией на фоне проводимой стандартной терапии послужило основанием для поиска дополнительных патогенетических средств, способных уменьшать частоту и тяжесть эпилептических припадков, а также проявлять мембранопрсггекторное и

иммуномодулирующее действие. С этой целью был использован пептидный регулятор отечественного производства кортексин.

Оценка эффективности применения кортексина Кортексин представляет собой полипептид с экспериментально и клинически доказанным противосудорожным (за счет повышения ГАМК и таурина в ЦНС), антиоксидантным, церебропротекторным, ноотропным действием, отличается хорошей переносимостью и отсутствием токсических эффектов (Рыжак Г.А. и соавт., 2001).

Препарат применяли у 24 больных эпилепсией, на фоне лечения ранее назначенными АЭП (финлепсин, вапьпроаты) вводили в мышцу в дозе 10 мг в сутки в течение 10 дней. Клинический эффект кортексина оценивали по динамике частоты, тяжести эпилептических припадков и шкалы общего клинического впечатления CGI (подшкала: степень улучшения в процессе терапии) До и после курса лечения проводили биохимические, биофизические и иммунологические исследования по описанным выше методикам.

Рис.4а. Рис.4б

тдгмнио - вреди* - прогрвдиаитмый

прогредиентный прогредиентный

медленно - вредна - прогредиентный

прогредиентный прогредиентный

I АЭП <_j АЭП + Кортексин — норма

I АЭП ._'АЭП + Кортексин

норма }

Рис.4. Показатели содержания сфингомиелина (рис. 4а) и фосфатидилхолина (рис. 46) в сыворотке крови больных эпилепсией в зависимости от типа течения заболевания до и после терапии Кортексином (% от общей фракции фосфолипидов).

80,0000 60,0000 40,0000 20,0000 0,0000

■

к

! □ Прогредиентный

I

■ Средне' прогредиентный' ш Медленно-

прогредиентный || ■ н Здоровые 11

Каналы ИКС

Рис. 5. Показатели коэффициента поглощения ИК-излучения сыворотки больных эпилепсией в зависимости от типа течения заболевания после терапии Кортексином по 5,6, 8-му диапазонам (каналам) ИК-спектра (%).

Рис. 6а

Рис. 66

NGF (аАТ)

МР-С (аАТ)

GFAP (аАТ)

S100& (аАТ)

□ прогредиенгныи ■ с реднепрогредиектый М медленнолрогредиенгный

□ прогредиетныи

■ срад нелрогредиентный

■ медленнолрогредиешный

N6F (АИАТ)

25 50 75 100 125 150 175

S100b (АИАТ)

75 100 125 150 175

Рис. 6. Показатели уровней аАТ (рис. 6а) к белкам вЮОЬ, О Г АР, МР-С, N0? и соответствующих АИАТ (рис. 66) у больных эпилепсией в зависимости от типа течения заболевания после терапии кортексином (в усл.ед.)

По шкале CGI выраженное улучшение наблюдалось у 14 из 24 больных (58,3%), незначительное улучшение - у 8 (33,3%), без динамики - у 2 пациентов (8,4%), ухудшения состояния не наблюдалось ни в одном случае.

Содержание СФМ и ФХ в сыворотке крови больных эпилепсией, показатели ИКС, сывороточные уровни аАТ и АИАТ после курса лечения кортексином представлены на рис. 4 - 6. У больных с наиболее тяжелым прогредиентным течением эпилепсии содержание СФМ и ФХ в сыворотках крови достоверно снижалось, что, возможно, могло быть следствием антиоксидантного и нейротрофического действия препарата, способствующего стабилизации нейрональных мембран, и снижению проницаемости ГЭБ.

Тенденции к повышению содержания изучаемых фракций мембранных ФЛ сразу после окончания курса лечения кортексином у пациентов с более благоприятным течением заболевания, по-видимому, отражала усиление синтетических процессов в ЦНС вследствие деблокирования ферментов, участвующих в синтезе ФЛ. Это предположение в определенной степени подтверждается увеличением показателей ИКС в диапазонах, в которых тестируются химические связи фосфолипидных фракций (рис.5).

После курса лечения кортексином снизился уровень аАТ к белкам GFAP и NGF, тогда как содержание их противовесов - АИАТ достоверно (р<0,05) увеличилось (рис.6), что свидетельствовало о нормализации идиотип/антиидиотипических соотношений и ограничении антиидиотипами агрессивности первичных нейротропных аутоантител.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о наличии у кортексина определенного противосудорожного действия, мембранопротекторных и иммуномодулирующих свойств.

Выводы

1. При оценке широкого спектра неврологических, когнитивных и эмоционально-личностных расстройств и планировании лечения больных эпилепсией целесообразно учитывать тип течения заболевания, основываясь как на его клинико-динамических характеристиках (продолжительность болезни, характер и частота припадков, длительность ремиссии, темп формирования и выраженность когнитивных и психопатологических нарушений), так и на результатах биохимических и иммунологических исследований.

2. Одним из вспомогательных критериев является нарушение гомеостаза основных фракций фосфолипидов мозга в сыворотке крови больных. Увеличение содержания ФХ (в 1,23 раза) отмечена при прогредиентном течении заболевания. Содержание СФМ возрастает при медленнопрогредиентном течении эпилепсии - в 1,35 раза, при среднепрогредиентном - в 1,5 раз, при прогредиентном - в 1,63 раза. Повышение содержания данной фракции ФЛ в периферической крови при всех вариантах течения эпилепсии позволяет использовать этот показатель в диагностических целях.

3. Изменения коэффициентов поглощения инфракрасного излучения кровью больных в диапазонах длин волн 1729-1533, 1543-1396, 1170-1057 см"1 отражает степень дестабилизации и повреждения клеточных мембран и может быть использовано для диагностики эпилепсии.

4. У большинства больных эпилепсией выявляются изменения уровней идиотипических и антиидиотипических сывороточных антител к нейроспецифическим белкам. Значительное увеличение содержания аутоантител к GFAP выявляется у 72,7%, к белку SlOOb - у 30,4%, МР-С - у 45,5%, больных. Снижение уровня соответствующих антиидиотипических антител, свидетельствующее о наличии иммунологического дисбаланса, имеет место соответственно у 60,6%, 36,6% и 39,4% пациентов.

5. Наиболее высокие уровни аутоантител к белкам мозга, прежде всего к GFAP, в сочетании с нарушениями в системе аАТ - АИАТ определяются при прогредиентном течении эпилепсии.

6. Для повышения эффективности лечения больных с любым типом течения эпилепсии в дополнение к АЭП целесообразно назначать пептидный регулятор полимодального действия кортексин, обладающий противосудорожным, мембраностабилизирующим и иммуномодулирующим действием (по 10 мг внутримышечно в течение 10 дней повторными курсами с интервалом 3-6 месяцев).

Практические рекомендации

1. Для комплексной оценки состояния больных эпилепсией наряду с анализом основных клинических показателей прогредиентности эпилептического процесса рекомендуется:

— исследование содержания в сыворотке крови больных основных фракций фосфолипидов мозга (сфингомиелинов и фосфатидилхолинов) методом тонкослойной хроматографии;

— определение коэффициентов поглощения инфракрасного излучения кровью больных в диапазонах длин волн 1729-1533, 1543-1396, 1170-1057 см"1 методом ИКС;

— исследование уровней аутоантител в сыворотке крови к белкам мозга S 100b, GFAP, МР-С, NGF методом твердофазного ИФА с определением идиотип-антиидиотипического соотношения.

2. В комплексном лечении эпилепсии для повышения эффективности терапии и коррекции биохимических и иммунологических расстройств целесообразно использовать полипептид с полимодальным действием кортексин (10 мг/сут. внутримышечно однократно ежедневно в течение 10 дней).

3. Для оценки эффективности проводимой комплексной терапии больных эпилепсией рекомендуется использование метода инфракрасной спектрофотометрии сыворотки крови в качестве экспресс-метода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зиньковский К.А. Особенности показателей ИКС крови у больных эпилепсией // Тезисы докладов XLII межвузовской конференции. -Тверь- 1996, -С.121.

2. Zinkovskiy A., Kargapolov A., Slusar N., Zinkovskiy К. New Approach in Clinic-Biochemical Diagnostics of Psychiatrie Diseases // X World Congress of Psychiatry.- Madrid- 1996,-Vol.№2.-s. 117.

3. Zinkovskiy A., Kargapolov A., Zinkovskiy K. The Dynamics of infra-red spectrometry indices in epilepsy // European congress of the World Psychiatrie Association. - Geneva- 1997,-Vol.12.-supl 2.-P. 218.

4. Зиньковский K.A., Покровский Д.Г. Сравнительная динамика содержания сфингомиелина в крови у больных с психическими расстройствами // Тезисы докладов XLIV межвузовской конференции. - Тверь - 1998, -С.14.

5. Зиньковский А.К., Каргаполов А.В., Зиньковский К.А. Использование ИКС для изучения патобиохимических нарушений у больных эпилепсией // Материалы XIII съезда психиатров России. - М. - 2000, - С.137.

6. Зиньковский К.А. Особенности изменения обмена фосфолипидов у больных эпилепсией // Материалы III Международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам». - Суздаль - 2001, - С.65.

7. Яковлев Н.А., Зиньковский К.А. Оценка эффективности применения пептидного регулятора кортексина в комплексном лечении височной эпилепсии // Материалы научной конференции «Нейроиммунология». -СПб. - 2002,-С.313-314.

8. Яковлев H.A., Зиньковский К.А. Применение имунофана для коррекции нарушений эмоциональной сферы, иммунного и оксидантного статуса у больных эпилепсией // Сборник тезисов докладов IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М. - 2002, - С.534.

9. Яковлев H.A., Зиньковский К.А. Применение пептидных регуляторов для коррекции метаболических и иммунных нарушений у больных эпилепсией И Сборник тезисов докладов V Конгресса «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении».- М. - 2003, - с.134.

10. Асанова Л.М., Морозов С.Г., Яковлев H.A., Зиньковский К.А., Гнеденко Б.Б. Изучение содержания сывороточных аутоантител к белкам нервной ткани у больных эпилепсией // Сборник тезисов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М. - 2003, - С. 101— 102.

11. Асанова Л.М., Морозов С.Г., Яковлев H.A., Зиньковский К.А., Сывороточные аутоантитела к глиоспецифическим антигенам мозга у больных эпилепсией // «Нейроиммунология». - Спб. - 2003, - Т. 1. - №2. -С. 57-58.

12. Яковлев H.A., Зиньковский К.А. Особенности изменения обмена фосфолипидов у больных эпилепсией до и после терапии кортексином // Материалы Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» - М. - 2004, - С.194 - 195.

Рационализаторские предложения:

1. № 2598 от 27.06.04. Способ диагностики эпилепсии.

2. № 2600 от 27.06.04. Способ прогнозирования течения эпилепсии.

3. № 2601 от 27.06.04. Способ иммунологической диагностики тяжести течения эпилепсии.

Патент на изобретение № 2218569, г. Москва, 10 декабря 2003 г. по заявке №

2002108749. Способ выявления групп риска развития нейропсихических

заболеваний (соавт. Морозов С.Г., Гнеденко Б.Б., Полещук В.В., Клюшник

Т.П., Иванова-Смоленская И.А., Усанова М.П., Беседина М.В., Грибова И.Е.).

Список использованных сокращений

аАТ - ауто антитела

АИАТ - антиидиотипические аутоантитела

АЭП - антиэпилептические препараты

СФМ - сфингомиелины

ИКС - инфракрасная спектрофотометрия

ИФА - иммуноферментный анализ

ТСХ - тонкослойная хроматография

ФЛ - фосфолипиды

ФХ - фосфатидилхолины

CGI - clinical global impression scale

- шкала общей клинического впечатления GFAP - глиалный фибрилярный кислый белок NGF - фактор роста нервов

МР-С - фракция мембранных протеинов мозга MMSE - mini-mental state examination

- краткая шкала оценки клинического статуса

Для заметок:

Подписано в печать 05.10.2004 г. Формат 60 ><84 1/16. Бумага типографская № 1. Печать офсетная. Усл.иечл. 1,75. Уч.-язд.л. 0,94. Тираж 100 экз. Заказ №552. Копн-цевтр «Красный печатияк» Адрес: г. Тверь, ул. Советская, д. 29, тел.: 35-89-62

РНБ Русский фонд

2006-4 3099

Актуальность проблемы. Согласно «Терминологическому словарю по эпилепсии» (ВОЗ, Женева, 1975), эпилепсия - хроническое заболевание головного мозга различной этиологии, характеризующееся повторными эпилептическими припадками, возникающими в результате чрезмерных нейронных разрядов и сопровождающимися разнообразными клиническими и параклиническими симптомами. При этом припадки не должны быть следствием текущего заболевания головного мозга (опухоль, менингоэнцефалит, абсцесс и др.), в этих случаях они расцениваются как эпилептический синдром (Карлов В.А., 2001). В определении экспертов Международной противоэпилептической лиги (International leaque antiepileptigue - ILAE), представленном в новом глоссарии эпилепсии, - это состояния, характеризующиеся повторными (2 или более) эпилептическими припадками, не спровоцированными какими-либо непосредственными причинами.

Распространенность эпилепсии в развитых странах составляет 5-10 случаев на 1000 населения, а заболеваемость - 50 на 100 000 населения в год. Эпилепсию диагностируют у 1-3% населения, на том или ином отрезке своей жизни ею страдают по меньшей мере 100 млн. человек (Жариков Н.М., 1977; Карлов В.А., 1990, 2001, 2003; Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996; Марсон А., 2003). Эпилепсия - самое распространенное из серьезных мозговых расстройств: в Западной и Центральной Европе эпилепсией болеют 6 млн. человек, 15 млн. будут страдать эпилепсией в какой-то период их жизни (Европейская декларация по эпилепсии, 1998; цит. по Л.Р.Зенкову, 2002). В России точных данных о распространенности эпилепсии пока нет: для получения реальных цифр требуется завершение работы по Всероссийскому регистру больных эпилепсией. По ориентировочным данным, популяция больных эпилепсией в нашей стране составляет свыше 800 тыс., а заболеваемость за 5 лет (1997 - 2001гг.) увеличилась на 38,3% (Федин А.И.,

2003). В настоящее время эпидемиологические исследования в ряде регионов продолжаются Российской противоэпилептической лигой под руководством Е. И. Гусева и А. Б. Гехт.

Медико-социальная значимость проблемы обусловлена и тем, что среди больных эпилепсией значительна доля лиц трудоспособного возраста, большая часть которых не получает адекватного лечения (Гехт А.Б., 2000). У 10-30% пациентов в наиболее развитых странах и до 60-90% в России не удается добиться контроля над припадками и адекватной социальной адаптации, что приводит к росту прямой стоимости эпилепсии и непрямых затрат, обусловленных трудовой незанятостью, потерями рабочего времени, связанными с болезнью, травматизмом, аварийностью, социальными проблемами, и составляющих 50-70% от прямых расходов. По ориентировочным оценкам, только прямая годичная стоимость эпилепсии для России составляет 134 млн. долларов США, а непрямые затраты - не менее 4 миллиардов рублей в год (Зенков JI.P., 2002, 2003). Таким образом, высокие показатели заболеваемости эпилепсией, тяжесть ее основных клинических проявлений с тенденцией к хроническому, прогрессирующему течению и нарушениям психики, известная резистентность к терапии ставят эпилепсию в ряд наиболее сложных и социально-значимых проблем современной медицины (Громов С.А., Лобзин B.C., 1993; Гусев Е.И. с соавт., 1994; Громов С.А. с соавт., 1995; В.А.Карлов, 2003).

Несмотря на то, что клиническая картина различных видов эпилепсии в настоящее время описана достаточно подробно, многие аспекты патогенеза, диагностики и лечении этого заболевания остаются недостаточно изученными. В настоящее время общепризнано, что патофизиологической основой заболевания является эпилептизация нейронов серого вещества мозга и формирование эпилептического очага (ЭО), состоящего из определенного количества так называемых эпилептических нейронов, патогномоничной чертой которых является пароксизмальный деполяризационный сдвиг их мембранного потенциала. Именно эпилептические нейроны, характеризующиеся нестабильностью мембран и выраженной тенденцией к их деполяризации, продуцируют гиперсинхронные эпилептические разряды, без чего невозможны дальнейшие стадии эпилептогенеза (Степанова Т.С., Грачев К.В., 1968, 1971; Карлов В.А, 1990; Зенков J1.P., 2002). Во всех этих патофизиологических процессах существенную роль играют нейрохимические сдвиги, включающие в себя нейротрансмиттерные расстройства, патобиохнмическне каскады, активацию перекисного окисления липидов (ПОЛ), дестабилизацию нейрональных мембран, нарушение ионного гомеостаза и метаболизма нервных клеток, дефицит нейротрофического обеспечения нейронов, способствующий их эпилептизации (Поздеев В.К., 1981; Зенков JI.P., 2001; Meldrum B.S., 1982). Наибольшее внимание в настоящее время уделяется нейротрансмитерным нарушениям при эпилепсии - избыточному выбросу глутамата из глутаматергических нейронов ЭО в экстрацеллюлярное пространство, что приводит к перевозбуждению глутаматных АМРА — рецепторов, тесно связанных с гипервозбудимостыо нервных клеток и изменением проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), а также активации ПОЛ и повреждению нейрональных мембран, которое в свою очередь индуцирует продукцию аутоантител к глутаматным АМРА — рецепторам нервных клеток. Избыточная продукция аутоантител к глутаматным рецепторам способствует вовлечению в эпилептический процесс соседних нейронов с развитием дестабилизации и деструкции нейрональных мембран и поддержанию процесса эпилептизации головного мозга (Громов С.А. и соавт., 1997; Одннак М.М. с соавт., 1996, 1997; Дамбинова С.А. с соавт., 2001).

Несмотря на то, что изменения нейрональных мембран являются одним из центральных механизмов повреждения мозга при эпилепсии, многие аспекты мембранной патологии, особенно обмен фосфолипидов (ФЛ), у этой категории больных остаются недостаточно изученными. Между тем именно ФЛ, составляя важнейшую структурно-функциональную часть клеточных мембран, активно участвуют в метаболизме, трансмембранном транспорте ионов, в первую очередь кальция, а также в поддержании внутриклеточного гомеостаза и оптимального уровня функционирования нервных клеток (Крепе Е.М.; 1981; Берридж М.Дж., 1985; Зиньковский А.К., 1992-2001; Каргаполов А.В., 1996; Узбеков М.Г., 2001; Bishop W., 1988; Gunderman К., 1993).

Недостаточно изученными остаются и иммунологические аспекты патогенеза эпилепсии, что сдерживает разработку и внедрение в клиническую практику новых информативных методов диагностики, патогенетической терапии и прогнозирования течения этого заболевания. Пока не получило должного развития новое направление в изучении аутоиммунных расстройств при эпилепсии — исследование идиотипических и антиидиотипических аутоантител (аАТ) белкам нервной ткани: уровни аАТ к этим мозгоспецифическим антигенам, их патогенетическая и диагностическая значимость нуждаются в дальнейшем исследовании (Полетаев А.Б., 1988; Морозов С.Г., 1996, 1997; Полетаев А.Б. с соавт., 2002). Это связано с тем, что в последние годы активно изучается роль не только нейронов, но и нейроглии в патогенезе эпилепсии. Доказано, что повреждение астроцитарной глии приводит к активации глутаматергических нейронов, развитию глутамат-кальциевого каскада, гипофункции ГАМК-ергических нейронов и формированию ЭО, который клинически проявляется судорожными припадками (Завалишин И.А.', Захарова М.Н., 1996). Изучение аАТ к глиоспецифическнм белкам важно для понимания механизмов повреждения при эпилепсии астроцитарной глии и ГЭБ, а также совершенствования способов лечения этого заболевания. Известно, что современная стратегия лечения эпилепсии предусматривает внедрение в клиническую практику новых антиэпилептических препаратов (АЭП), которые обладали бы способностью не только активно воздействовать на ключевые звенья эпилептогенеза, но и проявлять нейропротекторное действие. К числу таких АЭП относятся ламотриджин и топирамат, которые успешно применяются и при фармакорезистентных эпилепсиях (Карлов

В.Л., 2001,2002; Карлов В.А. с соавт., 2000; Лобов М.А., Борисова М.Н, 2003; Мухин K.IO. с соавт., 2003; Федин А.И., 2003). Однако ущипывая высокую стоимость новых АЭП с возможным нейропротекторным действием, в нашей стране изучается клиническая эффективность при эпилепсии более доступных отечественных нейрометаболических средств: олифен, N — ацетилцистеин, никотинамид, пептидные регуляторы и др. (Ахундов Р.А. с соавт., 1992; Михайленко А.А. и соавт., 1992; Захаров В.В., Яхно В.В., 2003). Поэтому уточнение клинической эффективности и оценка мембранопротекторного действия современных пептидных регуляторов полимодального действия (кортексин,( имунофан и др.) в комплексном лечении больных эпилепсией представляются целесообразными с точки зрения оптимизации патогенетической терапии.

Цель исследования Изучение диагностической значимости и патогенетической роли изменения уровней сывороточных фракций мембранных фосфолипидов и аутоантител к белкам мозга при различных типах течения височной эпилепсии и обоснование целесообразности использования пептидного регулятора кортексина для коррекции выявленных метаболических и иммунологических расстройств.

Задачи исследования

1. Уточнить особенности неврологических, когнитивных и психо. патологических расстройств у больных с различными типами течения височной эпилепсии.

2. Исследовать содержание фракций фосфолипидов - сфингомиелинов (СФМ) и фосфатидилхолинов (ФХ) в сыворотке крови больных эпилепсией.

3. Определить уровни сывороточных идиотипических и антиидиотипических аутоантител к белку мозга S 100b, глиальному фибриллярному кислому белку (GFAP), фактору роста нервов (NGF), фракции мембранных протеинов мозга (МР-С) при различных типах течения эпилепсии.

4. Выяснить значимость изучаемых патобиохимических и иммунологических ' нарушений в формировании различных вариантов течения эпилептического процесса.

5. Оценить целесообразность применения пептидного биорегулятора кортексина для коррекции выявленных патобиохимических и иммунных нарушений.

Научная новизна

На основании результатов комплексного обследования больных уточнены некоторые метаболические и иммунологические характеристики типов течения эпилепсии (медленнопрогредиентный, среднепрогредиентный и прогредиентный). Показано, что одним из существенных звеньев метаболических нарушений при эпилепсии является изменение гомеостаза основных фракций ФЛ мозга - сфингомиелинов и фосфатидилхолинов; установлена зависимость содержания этих фракций в сыворотке крови больных от типов течения заболевания. Обоснована возможность оценки степени дестабилизации клеточных мембран у больных эпилепсией по показателям поглощения инфракрасного излучения кровыо больных, отражающим состояние химических связей фосфолипидных и белковых фракций, входящих в состав клеточных мембран. Установлены различия уровней сывороточных идиотипических и антиидиотипических аутоантител к белкам мозга у здоровых лиц и больных эпилепсией с наличием у последних иммунологического дисбаланса (нарушения соотношения первичных аАТ и их «функциональных противовесов» -антиидиотипических антител). Показано, что наиболее высокие уровни аАТ к GFAP, МР-С и SlOOb в сочетании с дисбалансом в системе аАТ — АИАТ характерны для прогредиентного типа течения височной эпилепсии. Установлено мембраностабилизирующее и иммуномодулирующее действие пептидного биорегулятора кортексина при эпилепсии.

Практическая значимость

Уточнение патобиохимических и иммунологических характеристик типов клинического течения эпилепсии расширяет возможности диагностики и целенаправленной патогенетической терапии этого заболевания. Показана целесообразность использования в клинической практике показателей содержания в сыворотке крови больных сфингомиелинов и фосфатидилхолинов как индикаторов состояния клеточных мембран и типа течения эпилептического процесса. В качестве скринингового биофизического метода выявления дестабилизации мембран и оценки тяжести течения эпилепсии апробирована и предложена инфракрасная спектроскопия крови больных. Установлено, что иммунологическим критерием прогредиентности эпилептического процесса может служить высокий уровень аутоантител к белкам мозга GFAP, SlOOb, фракции МР-С в сыворотке при одновременном нарушении балансов в системе аАТ - АИАТ для антител с направленностью к указанным антигенам. Показано, что дополнительное введение больным эпилепсией пептидного регулятора кортексина (10 мг/сут. внутримышечно в течение 2 нед.) улучшает клиническое состояние пациентов и сопровождается тенденцией к нормализации биохимических и иммунологических показателей. Обоснованна возможность использования метаболических и иммунологических маркеров для оценки эффективности проводимого лечения с учетом типа течения эпилептической болезни.

Выводы

1. При оценке широкого спектра неврологических, когнитивных и эмоционально-личностных расстройств и планировании лечения больных эпилепсией целесообразно учитывать тип течения заболевания, основываясь как на его клинико-динамических характеристиках (продолжительность болезни, характер и частота припадков, длительность ремиссии, темп формирования и выраженность когнитивных и психопатологических нарушений), так и на результатах биохимических и иммунологических исследований. ,

2. Одним из вспомогательных критериев является нарушение гомеостаза основных фракций фосфолипидов мозга в сыворотке крови больных. Увеличение содержания ФХ (в 1,23 раза) отмечено при прогредиентном течении заболевания. Содержание СФМ возрастает при медленнопрогредиентном течении эпилепсии - в 1,35 раза, при среднепрогредиентном - в 1,5 раза, при прогредиентном — в 1,63 раза. Повышение содержания данной фракции ФЛ в периферической крови при всех вариантах течения эпилепсии позволяет использовать этот показатель в диагностических целях.

3. Изменения коэффициентов поглощения инфракрасного излучения кровью больных в диапазонах длин волн 1729-1533, 1543-1396, 1170

1057 см"1 отражает степень дестабилизации и повреждения клеточных мембран и может быть использовано для диагностики эпилепсии.

4. У большинства больных эпилепсией выявляются изменения уровней идиотипических и антиидиотипических сывороточных антител к нейроспецифическим белкам. Значительное увеличение содержания аутоантител к GFAP выявляется у 72,7%, к белку SlOOb - у 30,4%, МР-С - у 45,5%, больных. Снижение уровня соответствующих антиидиотипических антител, свидетельствующее о наличии иммунологического дисбаланса, имеет место соответственно у 60,6%, 36,6% и 39,4% пациентов.

5. Наиболее высокие уровни аутоантител к белкам мозга, прежде всего к GFAP, в сочетании с нарушениями в системе аАТ - АИАТ определяются при прогредиентном течении эпилепсии.

6. Для повышения эффективности лечения больных с любым типом течения эпилепсии в дополнение к АЭП целесообразно назначать пептидный регулятор полимодального действия кортексин, обладающий противосудорожным, мембраностабилизирующим и иммуномодулирующим действием (по 10 мг внутримышечно в течение 10 дней повторными курсами с интервалом 3-6 месяцев).

Практические рекомендации

1. Для комплексной оценки состояния больных эпилепсией наряду с анализом основных клинических показателей прогредиентности эпилептического процесса рекомендуется:

• исследование содержания в сыворотке крови больных основных фракций фосфолипидов мозга (сфингомиелинов и фосфатидилхолинов) методом тонкослойной хроматографии;

• определение коэффициентов поглощения инфракрасного излучения кровью больных в диапазонах длин волн 1729-1533, 1543-1396, 11701057 см"1 методом ИКС;

• исследование уровней аутоантител в сыворотке крови к белкам мозга SlOOb, GFAP, МР-С, NGF методом твердофазного ИФА с определением идиотип-антиидиотипического соотношения.

2. В комплексном лечении эпилепсии для повышения эффективности терапии и коррекции биохимических и иммунологических расстройств целесообразно использовать полипептид с полимодальным действием кортексин (10 мг/сут внутримышечно однократно ежедневно в течение 10 дней).

3. Для оценки эффективности проводимой комплексной терапии больных эпилепсией рекомендуется использование метода инфракрасной спектрофотометр и и сыворотки крови в качестве экспресс-метода.